CHECK LIST ELEMEN PENILAIAN BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN No
DOKUMEN DIPUSKESMAS
1
SK tentang kewajiban praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.& Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis&Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala berkala indikator mutu mutu klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis ( notulen minlok ) Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis& Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ya
Check list Kurang Tidak
Keterangan
√
√
Lengkapi dokumen telusur
√ √ √
Lengkapi dokumen telusur Belum dibuat
√
Lengkapi dokumen telusur Lengkapi dokumen telusur
√ √ √
Kerangka acuan, Perencanaan program keselamatan pasien, Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
√
Belum dibuat Belum dibuat
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan ( self ( self evaluation, evaluation, peer review) review) terhadap perilaku petugas klinis & Bukti pelaksanaan evaluasi Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
√
Lengkapi dokumen telusur
√
SK & SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
√
Lengkapi dokumen telusur Lengkapi dokumen telusur
14
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
√
Belum dibuat
15
Kerangka acuan, Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi dan tindak lanjut
√
Belum dibuat
16
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Bukti pelaksanaan, Bukti Monitoring, Bukti evaluasi dan tindak lanjut. Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan mempertimbangkan 3 H + 1 P, Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias, Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
√
Belum dibuat
√
Belum dibuat
17
No 18 19 20 21
DOKUMEN DI PUSKESMAS Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Keputusan Kepala Puskesmas tetnang pelayanan prirotias & Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan prioritas
Ya
Check list Kurang Tidak
Keterangan
√
Bukti lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti adanya Program mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan ( dalam Minilokakarya )
√
Belum dibuat Lengkapi dokumen telusur Lengkapi dokumen telusur
√
Lengkapi dokumen telusur
24
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
√
Lengkapi dokumen telusur
25 26 27 28 29 30 31
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop & Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
√
Sk tentang penetapan Acuan/Referensi untuk menyusun SOP layanan klinis
√
√
Lengkapi dokumen telusur Lengkapi dokumen telusur Belum dibuat Belum dibuat
√
Belum dibuat
√
Belum dibuat Belum dibuat Belum dibuat Belum dibuat
22 23
32 33 34 35
√ √
√
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis & Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas SK tentang indikator mutu layanan klinis& Bukti pertemuan penyusunan indiaktor SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien SK penentapan indicator mutu dengan target pencapaian mutu klinis yang rasional dan jelas Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
√
Belum dibuat
√ √
√ √ √
No 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
DOKUMEN DI PUSKESMAS
Ya
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi Bukti laporan hasil monitoring mutu klinis dan keselamatan pasien secara periodik Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis masalah mutu klinis Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakanm SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti Sosialisasi &Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Check list Tidak Kurang √ √
√ √
√ √ √ √
Keterangan Belum dibuat Lengkapi dokumen telusur Belum dibuat Lengkapi dokumen telusur Lengkapi dokumen telusur Belum dibuat Lengkapi dokumen telusur
√
Belum dibuat Beluj dibuat Belum dibuat Belum dibuat Belum dibuat
√
Lengkapi dokumen telusur Lengkapi dokumen telusur Belum dibuat
√ √ √ √
√ √
√
Belum dibuat Belum dibuat Belum dibuat Belum dibuat
√
Belum dibuat
√
Belum dibuat Belum dibuat
√ √ √
√
√
