Consideraciones de la operación cesárea en la perra La operación cesárea es una intervención que la mayoría de veterinarios realiza muchas veces a lo largo de su carrera profesional. La decisión de realizar la cirugía en casos de distocia se toma con frecuencia de manera subjetiva y deben tenerse en consideración todos los aspectos involucrados en busca de los mejores intereses para la perra, los cachorros y el propietario. Recordemos cuáles son esas condiciones, ¿qué dicen las estadísticas y los nuevos enfoques? La operación cesárea es una intervención que la mayoría de veterinarios realiza muchas veces a lo largo de su carrera profesional. La decisión de realizar la cirugía en casos de distocia se toma con frecuencia de manera subjetiva y deben tenerse en consideración todos los aspectos involucrados en busca de los mejores intereses para la perra, los cachorros y el propietario (Gilson, 2003; Wykes y Olson, 2003). Entre el 60 y el 80% de los casos de distocia requieren de intervención quirúrgica, quirúrgica, mientras que del 20 al 40% restante puede ser resuelto mediante tratamiento médico y manipulación externa. Es común la creencia de que se obtienen mayores beneficios para la perra y para los fetos con la operación cesárea programada, pero en estudios realizados en mujeres y en animales de compañía se observó una tasa más alta de complicaciones con esta intervención que con el parto natural. Además el parto es un proceso fisiológico y estimulante para el desarrollo del feto, y su omisión puede ser inapropiada (Linde-Forsberg, 2005;
Gilson, 2003) La gestación de la perra dura 63 días en promedio. El rango normal es de 57-67 días. En general los cachorros son viables a partir del día 56. Algunos criadores prefieren hacer solo un servicio para calcular con más precisión la fecha del parto, si la perra tuvo varios servicios se tendrá en cuenta la fecha del ultimo. Los propietarios suelen preguntar cuáles son los signos inminentes de parto, posiblemente el signo más fidedigno es la marcada pero pasajera disminución de la temperatura corporal, que se produce de 10 a 24 horas antes de la primera etapa del parto, la temperatura puede descender hasta 35.8ºC, y se considera a partir de los 37ºC. Debe recordarse que la temperatura es subnormal los últimos días de la gestación (37.7ºC). Si han pasado 24 horas después de dicho descenso y no se ha iniciado el proceso de parto, se sospechará de inercia uterina primaria. No es un signo de parto inminente la descarga mucoide que suele observarse los últimos días de gestación y que puede desaparecer pocos días antes del parto o persistir hasta que este se produce. Clásicamente el parto se ha dividido en tres tr es etapas: • Primera etapa: relajación y dilatación progresiva del cérvix.
• Segunda etapa: expulsión de los fetos.
• Tercera etapa: expulsión de membranas fetales.
Generalmente se sobrepone con la segunda etapa.
La primera etapa es muy variable en duración y síntomas. En promedio dura de 6-12 horas, pero puede extenderse hasta 24 horas en perras normales. Se han observado perras que expulsan los fetos sin ningún síntoma de esta etapa. La primera etapa se reconoce por los cambios en el comportamiento, la perra aparece inquieta, temblorosa, jadeante, anoréxica, hace nido y puede presentar vómitos ocasionales. La etapa de expulsión fetal suele durar de 6-12 horas, ciertas perras normales pueden tardar hasta 24 horas. En esta etapa se observan contracciones, que se inician con intensidad moderada hasta hacerse más vigorosas. El primer cachorro puede tardar en nacer de 20-60 minutos, luego de comenzar las contracciones. Los nacimientos subsiguientes pueden fluctuar entre 5 minutos y 4 horas. Algunas perras dan a luz 2-3 cachorros en un lapso de 15-30 minutos y luego descansan varias horas. Si han pasado cuatro horas desde el nacimiento del último cachorro y no se han producido más nacimientos, la perra debe evaluarse para distocia. Cuando una perra contrae en forma vigorosa durante 20 minutos o más y no se produce un nacimiento, se presume de distocia obstructiva. Las perras que han padecido distocias obstructivas no resueltas, agotan la musculatura uterina y desarrollan la denominada inercia uterina secundaria, si el clínico resuelve la obstrucción pero aun quedan muchos cachorros por nacer en una perra fatigada, la cirugía esta indicada, cuando solo queda un cachorro por nacer después de solucionar la obstrucción, posiblemente el tratamiento médico tenga éxito (Cruz, 1999). La perra con buen comportamiento lamerá los cachorros, cortará el cordón umbilical y mantendrá limpia la zona de parto. Ocasionalmente las perras primíparas o inexpertas se muestran confusas, en estos casos debe liberarse el cachorro de las envolturas placentarias y con una toalla se frotará vigorosamente para estimularle a respirar. La inercia uterina primaria es una condición patológica del parto en la cual la perra desarrolla la primera etapa en forma normal, pero no pasa a la etapa de contracciones, en la opinión de uno de los autores (JMC), es una de las causas más frecuentes de distocia, no se conoce la etiología de esta condición, se observa con más frecuencia en gestaciones de un solo feto, o gestaciones con muchos cachorros. La inercia uterina primaria no responde a la oxitocina y requiere cesárea. Las membranas fetales normalmente salen durante la segunda etapa, ya que los cachorros suelen estar envueltos en ellas, algunas veces se alterna el nacimiento de algunos cachorros con la expulsión de varias membranas. Una secreción espesa verdosa acompaña la separación placentaria y puede observarse durante las tres etapas del parto, este pigmento se debe a la útero-verdina, la cual resulta de la ruptura de eritrocitos en la placentea. Si se observa útero-verdina y no se han producido contracciones uterinas hace varias horas, se sospechará de distocia, ya que la separación placentaria de al menos un cachorro se produjo y este sufrirá anoxia si no se interviene. En estos casos resulta muy útil el examen ecográfico de los cachorros, cuando existe desprendimiento de placenta en presencia de
bradicardia fetal (lo normal son 200 latidos por minuto) el clínico deberá inclinarse por una alternativa más agresiva que la terapia médica, especialmente si quedan varios cachorros por nacer (Hutchison, 2005). La realización de una operación cesárea esta indicada debido a condiciones maternas o fetales (Linde-Forsberg, 2005; Gilson, 2003; Wykes y Olson, 2003; Fingland, 1996), las causas más frecuentes incluyen: Anormalidades de la presentación. Factores maternos: Pelvis estrecha: inmadurez, fractura. Anormalidades vaginales: Bandas, estenosis, hiperplasia y prolapso. Anormalidades uterinas: Inercia uterina primaria o secundaria. La operación cesárea practicada de forma profiláctica debe cuestionarse éticamente si se realiza para ayudar a la propagación de razas o líneas genéticas que tienen dificultades para su reproducción sin intervención. (Linde-Forsberg, 2005). Ciertas razas como el Chihuahua y el Bulldog inglés, con frecuencia requieren operación cesárea debido a la alta incidencia de distocia, en otras razas como en el San Bernardo, el Greyhoud, el Dachshund, el Scottish terrier y el Poodle miniatura es también frecuente la ocurrencia de distocia (Wykes y Olson, 2003; Fingland, 1996). Para llevar a cabo satisfactoriamente una operación cesárea es de gran importancia un apropiado tratamiento previo de la perra, incluyendo una adecuada estabilización fisiológica, una preparación quirúrgica rigurosa en aspectos como la asepsia y la planeación de una anestesia segura. Cuando se toma la decisión de realizar la cirugía, pueden haber transcurrido varias horas desde el inicio del trabajo de parto, pudiendo estar el animal fisiológicamente comprometido. Las anormalidades pueden incluir agotamiento físico, deshidratación, desequilibrio ácido-básico, hipotensión, hipocalcemia e hipoglicemia. Se debe realizar un adecuado examen clínico acompañado de las pruebas de laboratorio necesarias que indiquen el estado del animal. La preparación para la cirugía se realiza en forma rápida, eficiente y tranquila antes de la inducción anestésica (Linde-Forsberg, 2005; Gilson, 2003). Cuando la distocia es de larga duración es posible encontrar necrosis uterina en uno o ambos cuernos, situación que tradicionalmente se ha corregido con ovariohisterectomía. Si la perra es valiosa existe la alternativa de eliminar solo el cuerno afectado, preservando a si la capacidad reproductiva del animal (Seyrek-intas et al, 2004). Varios protocolos anestésicos han sido recomendados para animales en gestación. El cirujano debe considerar las ventajas y desventajas de cada protocolo de acuerdo a la situación de la perra y los cachorros. Si la camada esta viva y la perra se conserva en buen estado, la prioridad será para ambos y las posibilidades son buenas si se eligen los fármacos adecuados. Cuando la camada murió la perra suele presentar algún grado de deterioro y se convierte en un paciente quirúrgico más delicado.
Puede usarse la administración epidural de anestésicos locales como la Lidocaina, o anestesia general con la combinación de diferentes drogas. La primera elección tiene la desventaja de requerir sedación pesada o anestesia general para poder realizar la punción lumbo-sacra sin molestias para el paciente, si bien, es una alternativa excelente en perras normales o toxemicas con la camada muerta. Uno de los autores (JMC), aplica un bolo de propofol (4mg / kg / IV) y posteriormente realiza la punción lumbo-sacra con 0.7 ml de lidocaína 2 % con epinefrina, por cada 10 cm de columna vertebral, medida desde la articulación atlanto-occipital hasta la primera vértebra coccígea (Figura 1). La premedicación con tranquilizantes es generalmente omitida para minimizar la depresión fetal cuando se utiliza anestesia general (Muir et al 2007; Hutchison 2005), si bien, las benzodiazepinas no se asocian a depresión cardiorespiratoria en el feto (Muir et al, 2007). Se debe reducir al máximo el tiempo desde la inducción hasta la extracción de los fetos, después de retirar los cachorros del útero se pueden utilizar las técnicas de anestesia de rutina (Gilson, 2003; Fingland, 1996). Tres de los protocolos recomendados de anestesia general para la operación cesárea son: Protocolo 1: Meperidina 2 mg / kg / IM. Inducción propofol 3-6 mg / kg / IV, mantenimiento con bolos adicionales de propofol, 30% de la dosis total inicial calculada en la inducción. Protocolo 2: Inducción con Ketamina 5-10 mg/kg y Diazepam 0.25 mg/ kg IV, mezclados la misma jeringa. Mantenimiento con bolos adicionales de la mezcla. Protocolo 3: Inducción con Dizepam 0.25 mg/kg y propofol 3-6 mg / kg / IV
Mantenimiento con isoflurano o sevoflurano. En todos los protocolos se recomienda aplicar un Antiinflamatorio no esteroideo al final de la intervención, si la perra no presenta daño renal. Con frecuencia se utiliza el ketoprofeno 0.2-0.5 mg / kg / IV (Otero, 2004). TÉCNICA QUIRÚRGICA:
en suero fisiológico (Figura 2). Se practica una incisión en el cuerpo de la víscera ya sea en su aspecto dorsal o ventral. Los cachorros se extraen con delicadeza separando cada placenta del endometrio (Figura 3), esto genera una hemorragia más o menos intensa que suele cohibirse aplicando oxitocina una vez se acaba la intervención, para que el útero disminuya rápidamente de tamaño al contraerse. Los cachorros que están en los extremos de los cuernos son más difíciles de extraer, pero mediante presión externa suave se aproximan a los dedos del operador que previamente introdujo por la herida uterina. Se revisa el canal del parto y cada cuerno uterino para comprobar que no queda ningún cachorro. La pared uterina se sutura en dos capas con material sintético absorbible del 3-0 en perras pequeñas y del 2-0 en perras grandes. La primera sutura es del tipo sero-muscular simple continua y no involucra el endometrio (Figura 4), sobre esta se realiza una sutura de Cushing para invaginar la primera (Figura 5). Al realizar las suturas se tendrá en cuenta que conviene tirar con fuerza del hilo ya que la involución uterina es muy rápida y si no se hace de esta forma las suturas quedarían flojas en el postoperatorio inmediato. Luego de suturar el útero este se lava con abundante suero fisiológico y se introduce al abdomen. La pared abdominal se cierra como de costumbre. La resucitación neonatal será realizada inmediatamente por los ayudantes. Se deben pinzar los vasos umbilicales y retirar las membranas amnióticas para limpiar al neonato y estimular la respiración. Los fluidos la cavidad oral y los orificios nasales se eliminan, con torundas de algodón o con un balanceo suave del animal con la cabeza hacia abajo. Si la respiración espontánea no se hace evidente, se instaura respiración artificial a través de intubación endotraqueal o con respiración boca a boca, se puede estimular farmacológicamente con la administración de Doxapram 1-2 gotas PO. Si se usaron opiáceos como parte del protocolo anestésico se puede dar Naloxona 1-2 gotas PO. La oxigenoterapia es instaurada si se presenta cianosis o depresión respiratoria. Después de algunos minutos se remueve la pinza del ombligo y el muñón se sumerge en solución de Yodopovidona 1%. Si la hemorragia persiste se liga el ombligo. El neonato es rápidamente examinado para descartar defectos congénitos (paladar hendido, atresia anal, hernias y deformidades de las extremidades). Se coloca a los neonatos sobre un campo aséptico y temperatura controlada con bolsas de agua caliente (Gilson, 2003; Fingland; 1996, Cruz, 1999). Los neonatos son llevados con la madre una vez estén recuperados de los efectos de la anestesia. Si la perra los rechaza, frotar líquidos placentarios o vaginales en la piel de los cachorros puede facilitar la aceptación. Algunas hembras pueden requerir bozal o ser tranquilizadas. Se debe asegurar la presencia y consumo de calostro por parte de los cachorros (Gilson, 2003; Fingland, 1996).
Las complicaciones quirúrgicas potenciales incluyen hemorragia, hipovolemia e hipotensión, laceraciones uterinas y trauma del los tractos gastrointestinal y urinarios. Cuando la viabilidad de todo el útero es cuestionable, la OVH es realizada conjuntamente con la cesárea, esto no tiene efectos adversos en la producción de leche, pues las encargadas en mantener la lactancia son la prolactina y el cortisol y no las hormonas ováricas. Las complicaciones a largo plazo pueden incluir endometritis, mastitis, infección de la herida y peritonitis (Gilson, 2003; Fingland, 1996). Aunque se pueden efectuar múltiples cesáreas en una hembra, la cicatrización uterina originada en las operaciones puede evitar placentaciones futuras, y las adherencias peritoneales producidas complican las celiotomías subsecuentes (Fingland, 1996).
