CEKLISTKRITERIATRANSFER PASIEN PASIEN INTRA RUMAH SAKIT Hari
:
Tanggal
:
Unit asal
:
No . 1. 2. 3.
Unit Tujuan : Pelaksanaan
Ceklist!"
ACC dokter primer penanggung jawan pasien (DPJP) ACC konsulan pasien Komu Komuni nika kasi si dokt dokter er denga dengan n tem tempat pat tuju tujuan an tran transf sfer er • • •
!ersedia !ersedia fasilitas fasilitas (tempat" alat" penunjang ). ). #asilitas $ang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer %dentitas pasien" diagnose" kondisi terak&ir" DPJP $ang merawat"
*.
alas an transfer 'aktu 'a ktu akan dilakukann$a transfer • amanama tim $ang akan melakukan transfer • Persiapan tim transfer
0.
Dokter umum+,P (-ila perlu) Paramedi / transporter • Pers Persia iapa pan n per peral alat atan an trans ransfe ferr •
dll) 5ksigen porta-le Alke Alkess $ang $ang melek melekat at pada pada pasi pasien en %9 ann annul ule" e" urin urinee at& at&et eter er""
4$ringpump+infuspump" drain" spalk" dll !ransfer stret&er+patslide • Konf Konfir irma masi si pas pasa a tra trans nsfe ferr pasie pasien n dan kon kondi disi si ter terak ak&i &irr ke DPJ DPJP P Konfirm Konfirmasi asi pasa pasa tran transfe sferr pasie pasien n dan dan kondi kondisi si terak&i terak&irr ke dokter dokter kons konsula ulan n Pend Pendok okum umen enta tasi sian an dal dalam am rek rekam am med medis is pasi pasien en
ama petugas !ransfer
Dokter
Perawat
!ransporter
!anda tangan
Hari : Tanggal : RS#Unit Asal : No. 1. 2. 3.
CEKLISTKRITERIATRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT RS#Unit Tujuan: Pelaksanaan
ACC dokter primer penanggung jawa- pasien (DPJP) ACC dokter konsulen pasien Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer • • •
!ersedia fasilitas (tempat" alat" penunjang) #asilitas $ang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer %dentitas pasien" diagnose" kondisi terak&ir" DPJP $ang merawat
*.
alasan transfer 'aktu akan dilakukann$a transfer • amanama tim $ang akan melakukan transfer • Persiapan tim transfer
#orm rujukan $ang ditanda tangani dokter primer penanggung jawa-
•
pasien (DPJP) Cop$an penting rekam medis $ang diperlukan (lem-ar o-ser=asi"
&asil2 pemeriksaan" dll) Pers$aratan asuransi • asil penunjang la-+foto+spesimen • Konfirmasi pasa transfer pasien dan kondisi terak&ir ke DPJP Konfirmasi pasa transfer pasien dan kondisi terak&ir ke dokter konsulan Pendokumentasian dalam rekam medis pasien / surat jalan am-ulans
