CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT Hari
:
Tanggal
:
Unit asal
:
Unit tujuan:
No. Pelaksanaan 1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP) 2 ACC dokter konsulan pasien 3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:
Ceklist (√)
4
- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang) - Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer - Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer - Waktu akan dilakukannya transfer - Nama – nama tim yang akan melakukan transfer Persiapan tim transfer:
5
- Dokter umum /GP (bila perlu) - Paramedis & transporter Persiapan peralatan transfer: -
Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll) Oksigen portable Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter,
6
Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll - Transfer stretcher/patslide Persiapan administratif pasien:
7 8 9
- Rekam medis - Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 .................... - Hasil penunjang lab/foto/spesimen Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan Pendokumentasian dalam rekam medis pasien Nama petugas transfer:
dokter
Ners
Transporter
Tanda tangan:
CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT Hari : Tanggal : RS/Unit asal : No. Pelaksanaan 1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP) 2 ACC dokter konsulan pasien 3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:
RS/Unit tujuan: Ceklist (√)
4
- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang) - Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer - Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer - Waktu akan dilakukannya transfer - Nama – nama tim yang akan melakukan transfer Persiapan tim transfer:
5
- Dokter umum /GP (bila perlu) - Paramedis & transporter - Driver ambulans Persiapan peralatan transfer: -
6
7 8 9
Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll) Oksigen portable Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter,
Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll - Transfer stretcher/patslide Persiapan administratif pasien: -
Form rujukan yang di tanda tangani dokter primer penanggung jawab pasien
-
(DPJP) Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil2
pemeriksaan, dll) - Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 .................... - Hasil penunjang lab/foto/spesimen Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan Pendokumentasian dalam rekam medis pasien & surat jalan ambulans Nama petugas transfer: Tanda tangan:
dokter
Ners
Transporter
Driver ambulans