PLANTEL 13 “TUXTLA -ORIENTE”
2016, Año de Don Ángel Albino Corzo
CEDULA DE IDENTIFICACIÓN MÉDICA Estimado Padre o Tutor . Es de suma importancia contar con información confiable acerca del estado de salud de su hijo(a) lo que permitirá en determinado momento poder brindarle una atención médica pronta y adecuada. Le agradezco su colaboración y lo saludo respetuosamente. Atentamente Mtro. José Francisco Rebolledo Constantino Director
Nombre Completo del Alumno________________________________________________ Grado y Grupo_____________ Fecha de Nacimiento (ddmmaa)______/_______/_______ CURP__________________________ Sexo: Masculino____________ Femenino______ Estatura______________ Peso______________ Tipo de Sangre___________________ Servicio Medico que posee : IMSS________ISSSTE___________ISSSTECH__________ Seguro Popular__________ Otro_________ Cual________________________________ Numero de Seguridad Social_________________________________________________ Domicilio:________________________________________________________________ _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ____________ ______ Teléfono Part.____________________________Celular___________________________ Alergias_________ Alergias_______________ _____________ _____________ ___________. _____. En caso de tener algún padecimiento, por favor menciónelo: _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ____________ ______ _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ____________ ______ _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ ______________ _____________ _____________ ______________ ____________ _____ Medicamentos prescritos y dosis: _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ____________ ______ _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ____________ ______ _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ____________ _____ Bajo protesta de decir verdad, la información proporciona es verídica y es mi compromiso afiliar a mi hijo (a) al servicio médico del IMSS que la institución le proporciona. ATENTAMENTE _____________ ____________________ _____________ _____________ __________ ___ NOMBRE Y FIRMA DE PADRE O TUTOR
Se anexa copia del IFE. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. a _________del mes de___________________el año_______
Prolongación Calz. Cd. Deportiva S/N Col. Electricistas C.P 29040 Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. (961) 61430 59 CORREO:
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