Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario Universitario Metropolitano Metropolitano Facultad de Ciencias Médicas Tercer Año U.D Patología Año 2017 Dr. Otto Pérez
CCP4 Grupo: B2 Subgrupos: 3 y 4 Hoobert Alexander Chin Guillén Clave 02 201210403
Katherine Katherine Mercedes Noriega Clave 03 201310477
Louis Antonio Antonio Ramírez Ramírez Girard Clave 04 201400006
Nury Lisseth Catalán González Clave 07 201400135
Walter Jhonnatan Calderón Clave 12 201400202
Silvia Raquel Gómez Clave 13 201400204
Luis Edmundo López Méndez Clave16 201400242
Tanya Alexandra Escobar Morán Clave 17 201400284
Liza Mariel Estrada Castillo Clave 18 201400298 Jaime José Aguilar Batres Clave 22 201407361
Gabriela Alejandra Alarcón Clave 21 201407354
Guatemala, 18/09/2017
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CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA NO.4 Datos generales Género: Femenino Edad: 14 años Alfabeta Estado Civil: Soltera Ocupación: Estudiante Procedencia: San Pedro Yepocapa Residencia: Chimaltenango Motivo de consulta Fiebre, epistaxis, malestar general y artralgias de 72 horas de evolución Historia de la enfermedad Hace 40 días presentó cuadro catarral, inflamación bucofaríngea y amigdalitis DISCUSIÓN 1. ¿Cuál/es el/los problema/s (diagnóstico/s) que debe/n detectarse en el paciente? 2. ¿Cuáles son los resultados de los laboratorios que confirma/n el/los problema/s (diagnósticos) detectado/s? 3. ¿Qué otro análisis de gabinete solicitaría para confirmar los problemas (diagnósticos) detectados? PREGUNTA 1 ¿Cuál/es el/los problema/s (diagnóstico/s) que debe/n detectarse en el paciente? Diagnósticos más probables 1. Fiebre reumática 2. Dengue hemorrágico 3. Enfermedad de Chagas
Diagnóstico No. 1 Fiebre reumática Datos subjetivos: Paciente femenina de 14 años de edad, desde los 5 años trabaja en el área agrícola de café. Refiere que presentó enfermedades eruptivas en la infancia. Hace dos años reside en la cabecera de Chimaltenango. Refiere haber tenido epistaxis, fiebre, artralgias y malestar general. También relata que hace 40 días presentó un cuadro catarral, inflamación bucofaríngea y amigdalitis por lo cual un facultativo le recetó antibiótico terapia. Datos objetivos: Temperatura oral: 39.5°C Pulso parvus F/C: 110-115 LPM (taquicardia) F/R: 20-22 RPM (taquipnea) P/A: 110/60 mmHg Paciente desorientada Piel: lesiones enrojecidas que palidecen a la digitopresión en tórax, abdomen y muslos Ojos: Conjuntivas hiperémicas y con secreción purulenta Boca: Caries en segundo y tercer molar inferior del lado derecho Osteomuscular: Artralgia de hombros, codos, rodillas y maléolos Cuello: Ingurgitación yugular moderada Cardiaco: Arritmia cardíaca Extrasístoles Frote pericárdico audible en foco mitral Soplo holosis tólico grado II PIM en 6to espacio intercostal izquierdo Análisis: El diagnóstico más probable en este caso es Fiebre reumática. Esto se argumenta debido a la edad de la paciente, la cual se encuentra en el grupo etario vulnerable en que la forma crónica afecta el 20% de los pacientes entre 5 y 15 años después de la infección inicial. Se admite que tras una infección faríngea estreptocócica se liberan componentes del germen parecidos a los tejidos humanos, iniciándose el proceso autoinmune con afectación de corazón, sistema nervioso y articulaciones. Considerando los criterios de Jones, el caso cumple con criterios mayores y menores considerando los mayores como la artritis, carditis y
entre los criterios menores se consideran el síndrome febril, artralgias, reactantes de fase aguda. otro posible diagnóstico menos probable es una Estenosis Aórtica, pero probablemente los pacientes con estenosis aórtica no manifiestan síntomas hasta que la enfermedad está avanzada, y en el caso de ella la aparición se dio en etapas tempranas de vida o se puede haber hecho un diagnóstico cuando el proveedor de salud escuchó un soplo cardíaco y llevó a cabo exámenes, actividades pueden provocar fatiga lo que no hay en este caso. Considero como el diagnostico menos probable una artritis infecciosa ya que manifiesta síntomas como dolor intenso en la articulación, enrojecimiento e hinchazón de la articulación, escalofríos y fiebre, pero los síntomas aparecen posterior a una infección en vejiga, uretra o en vagina en el caso de mujeres, también por contacto sexual, por lo que se descarta. Plan inicial: Plan diagnóstico: ● 1. Diagnóstico diferencial: - Fiebre Reumática - Estenosis aórtica - Insuficiencia cardiaca - Artritis infecciosa 2. Nuevos datos: - Criterios de Jones - Laboratorios: - Cultivo de garganta - Pruebas de detección rápida - Anticuerpos estreptocócicos ●
Plan terapéutico: - Actividad: Se recomienda a la paciente que tenga un reposo en cama, sobre todo si se encuentra en fase aguda, ya que esto se asocia a una complicación como carditis. - Dieta: Elevar el consumo de alimentos ricos en vitamina C, almendras, ajo, entre otros. Además controlar el consumo de alimentos ricos en purinas, como por ejemplo carnes grasas, vísceras, mariscos, etc. - Medicamentos: penicilina benzatínica con el fin de eliminar el agente causal. También se pueden utilizar s alicilatos por su función antiinflamatoria. - Controles específicos: Monitoreo constante del efecto inflamatorio para evitar secuelas secundarias a esta.
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Plan educacional: Educar a la familia a cerca de los factores de riesgo de esta enfermedad y así ellos puedan detectarlos como por ejemplo: edad entre 5-15 años, antecedentes de IRA o IRC, antecedentes de faringoamigdalitis a repetición en los últimos dos años, desnutrición.
Diagnóstico No.2 Dengue hemorrágico Datos subjetivos: Mujer de 41 años de edad que consulta por presentar cuadro de fiebre, epistaxis, malestar general y artralgias de 72 horas de evolución. Paciente refiere que hace 40 días presentó cuadro catarral, inflamación bucofaríngea y amigdalitis, por lo que consulto con un facultativo el cual le receto antibióticos y aspirina. Refiere malestar general, piel con lesiones enrojecidas que palidecen a la digitopresión; fiebre y sudoración en los últimos 3 días; náusea y disminución del apetito en la última semana y prurito anal. Datos Objetivos: P/A: 110/60 mmHg Temperatura: 39°C Pulsaciones por minuto: 110-115 Respiraciones por minuto: 20-22 Ojos: Conjuntivas hiperémicas con secreción fibrinopurulenta leve. Cuello: Ingurgitación yugular moderadas Corazón: Arrítmico, soplo holosistólico grado II, extrasís toles cada 0 o 10 latidos. Abdomen: plano, hepatomegalia 3 cms por debajo del reborde costal derecho. Extremidades: Con dolor en las articulaciones de hombros, codos, rodillas y maléolos. Piel: Máculas rosadas con centro pálidos de 1.5 x 1 cm (palidecen con la presión) ubicada s en tórax, abdomen y muslos regionales anteriores, además lesiones por rascado en pliegues de antebrazos, región axilar, línea de sostén y región poplítea. Análisis: Es posible que la paciente presente un dengue hemorrágico (DH), puesto que la sintomatología que presenta al momento de consultar concuerda con la que generalmente presenta un paciente con dicha afección; así mismo, se le brindó un tratamiento con aspirina
que fue dado por otro facultativo el cual pudo haber acrecentado la hemorragia, ya que el dengue tiende a afectar la trombocitopenia y la disminución del fibrinógeno ocasionando mayores daños en la cascada de la coagulación. De igual manera, los hallazgos al examen físico que presenta la paciente también concuerda n con los característicos del DH, entre ellos: las conjuntivas hiperémicas con secreción fibrinopurulenta leve; la ingurgitación yugular moderada, que, junto al corazón arrítmico con soplos holosistólicos de grado II y las extrasístoles pueden ser causadas por hemorragias del tabique interventricular, lo cual es frecuente en el dengue hemorrágico; la hepatomegalia 3 cms por debajo del reborde costal derecho ya que el virus del dengue presenta un marcado tropismo por los órganos del sistema reticuloendotelial; las artralgias que presentaba en hombros, codos, rodillas y maléolos así como también las máculas que se extendían a lo largo del cuerpo. Plan inicial Plan diagnóstico ● - Dengue Hemorrágico (DH) Nuevos datos ● - Hematologia - Hemoglobina - Hematocrito - Recuento leucocitario y fórmula - Velocidad de sedimentación - Sodio y potasio - IgM dengue - Eco abdominal - Electrocardiograma Plan terapéutico ● - Actividad: Reposo absoluto - Control de signos vitales cada 6 horas - Vigilar fiebres y convulsiones - Dieta libre - Dar soluciones orales Plan educacional ● - Se le informa al paciente acerca de la naturaleza de su sintomatología, de los estudios de laboratorio por realizarle y la importancia del tratamiento y su apego al mismo con el fin de conseguir su completa recuperación.
Diagnóstico No. 3 Enfermedad de Chagas Datos subjetivos: Paciente de 14 años de edad, residente de Chimaltenango, que consulta por fiebre, epistaxis, malestar general y artralgias de 72 horas de evolución. Hace 40 días presentó cuadro catarral, inflamación bucofaríngea y amigdalitis. Antecedente de enfermedades eruptivas en la infancia. Fiebre y sudoración en los últimos 3 días. Diges tivo: náusea, disminución del apetito en la última semana. Datos objetivos: Taquipnea Taquicardia Hepatomegalia Artralgias en hombros, codos, rodillas y maléolos Soplo holositólico grado II Extrasístoles cada 9 o 10 latidos Fiebre (39.5 °C) Diaforesis Conjuntivas hiperémicas con secreción fibrinopurulenta Ingurgitación yugular moderada Análisis El diagnóstico más probable en este caso es la Enfermedad de Chagas. Esto se argumenta debido a la edad de la paciente, la cual se encuentra en el grupo etario vulnerable, además de pertenecer a un área de pobreza y las condiciones del mismo. Debido a que la paciente presenta signos característicos de la enfermedad de chagas, se argumenta que padece esta patología. Los síntomas que presentó fueron la fiebre, lesiones en la piel y diaforesis, los cuales no son del todo específicos, pero podrían orientar a una fase aguda de la enfermedad. Las lesiones por el rascado podrían hacer pensar que la chinche picuda que ocasiono la picadura le haya producido la afección cutánea. Por otro lado la paciente presenta signos y síntomas que orientan a una patología cardíaca producida por la enfermedad de chagas en una etapa un poco más avanzada, como lo son; ingurgitacion yugular moderada, soplo holosis tolico grado II, extrasístoles cada 9 o 10 latidos, PIM 6to espacio intercostal, ya que teniendo en cuenta que la cardiopatía chagásica se produce en personas jóvenes; es decir que, teniendo un organismo relativamente sano, presentan invalidez para la vida normal debido a la lesión del corazón. La disfunción gastrointestinal es la manifestación más
frecuente en 2do. lugar y se encuentra en un 5 a 20% de pacientes con cardiomiopatía. La gravedad del proceso es variable, pero lo que le da la característica alarmante es la frecuencia con que el daño cardíaco se produce. Plan inicial Plan diagnóstico 1. Diagnóstico Diferencial - Enfermedad de Chagas - Ataque agudo de malaria - Tripanosomiasis africana
2. Nuevos Datos - Extensiones sanguíneas finas y gruesas - Biopsia de ganglios linfáticos, hígado, bazo o médula ósea (fase amastigote) - Hemocultivo o inoculación en animales de laboratorio
Plan terapéutico - Actividad: Reposo absoluto - Dieta: Dieta libre - Medicamentos: Benznidazol y nifurtimox, para el tratamiento en la fase aguda. Un fármaco alternativo es el alopurinol - Se recomienda realizar 2 controles de laboratorio (hemograma, urea o creatinina, y 35 hepatograma): pretratamiento e intratratamiento (día 15-20). Además se deberá realizar un examen de laboratorio ante la presencia de eventos adversos que sugieran alteración en alguno de los parámetros mencionados. Plan Educacional - Tiene una gran importancia la formación de la población sobre la enfermedad, su transmisión a través de insectos y la función de reservorio de los animales salvajes. También son esenciales el control de las chinches, la erradicación de sus nidos y la construcción de viviendas que impidan la entrada de las mismas.
PREGUNTA 2 ¿Cuáles son los resultados de los laboratorios que confirma/n el/los problema(s) (diagnósticos) detectado(s)? Diagnóstico No. 1 – Fiebre Reumática Los laboratorios que ayudarían a confirmar este diagnóstico y que se mencionan en el caso proporcionado son los siguientes: Prueba de antiestreptolisina O positiva, la cual verifica la presencia de infecciones repetitivas por estreptococos Conteo sanguíneo completo, el cual incluye conteo de glóbulos rojos, conteo de glóbulos blancos, hemoglobina, hematocrito y/ conteo de plaquetas Electrocardiograma Tasa/velocidad de sedimentación, el cual puede ayudar a medir los niveles de inflamación en el cuerpo
Diagnóstico No. 2 – Dengue Hemorrágico Conteo sanguíneo completo, enfocándose sobre todo en estudios de coagulación, hematocrito, conteo de plaquetas y algún rastro de signos del virus en sangre. Electrolitos Enzimas hepáticas Estudios serológicos de muestras tomadas durante la fase aguda de la enfermeda d y luego de ésta Radiografía de tórax, que podría mostrar una acumulación de líquido en pulmones y tórax
Diagnóstico No. 3 – Enfermedad de Chagas Hemocultivo para buscar signos de infección Radiografía del tórax Ecocardiografía Electrocardiograma, para examinar la activi dad eléctrica en el corazón
PREGUNTA 3 ¿Qué otros diagnósticos de gabinete solicitaría para confirmar los problemas diagnósticos detectados? a) Para el diagnostico No. 1: Fiebre Reumática Se podrían realizar además de los exámenes mencionados anteriormente, son el factor reumatoideo, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC), asi como un análisis de líquido sinovial y radiografías de las articulaciones afectadas.
b) Para el Diagnostico No. 2: Dengue Hemorrágico Se pueden realizar además de lo mencionado anteriormente es el conteo de pl aque tas, tiempos de coagulación. c) Para el Diagnostico No. 3: Enfermedad de Chagas A demás de los exámenes anteriormente mencionados se les puede realizar enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Dr. Otto Pérez, Caso Clínico Modificado. Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Ciencias Médicas, Unidad de Patología; 2017. 2. Baño A, Sáenz de Urturi A, Lázaro R. Fiebre Reumática. Pediatría Integral 1996; 2: 3344 3. 1. Worley C, Physician S, Alberto Bueso Lara J. FIEBRE REUMÁTICA AGUDA. [cited 2017 Sep 16]; Available from: http://www.emedicine.com/PED/topic2006.htm 4. Dr. Modesto González Cortiñas, Dr. Durlan Vidal González, Dr. Jesús Cepero Cordero y Dra. Magdalena Leysis Lashley Oliveras. Dengue Hemorrágico, Estudio Clínico de 200 pacientes. [En Línea] http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475231999000100003. Guatemala. 15/09/2017. 5. OPS/OMS. Guía de Atención Integral del Paciente con Dengue. [En Línea] http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&categor y_slug=publicaciones-ops-oms-colombia&alias=1214-guia-para-la-atencion-clinicaintegral-del-paciente-con-dengue&Itemid=688. Bogotá, 2010. 6. Institute for international cooperation in animal biologics. (2010). Enfermedad de Chagas. [online]. [Consultado 17.09.2017]. Available at: http://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/es/trypanosomiasis_american-es.pdf 7. Molina, I. Salvador, F. Sánchez-Montalvá, A. (2016). Actualización en enfermedad de Chagas. [En línea]. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. [Consultado 18.09.2017]. Available at: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedadesinfecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-actualizacion-enfermedad-chagasS0213005X16000045 8. Ministerio de la Salud de la Nación. (2012). Guías para la atención al paciente con enfermedad de Chagas. [En línea]. [Consultado 18.09.2017]. Available at: http://www.msal.gob.ar/chagas/images/stories/Equipos/Guia_Nacional_Chagas_vers ion_27092012.pdf 9. Murray Patrick, Rosenthal Ken y Michael A. Pfaller. Microbiología Médica: Trypanozoma Cruzi. 7ma ed. España: Elsevier; 2014. Capítulo 82