CASO CLÍNICO 4 Masculino 88 años, viudo, fue barnizador, vive con sus hijas, quien niega alergias, con antecedente de bronquitis crónica para lo que aplica salbutamol como terapia de rescate, osteoartrosis degenerativa manejada con AINES con respuesta pobre, con intolerancia a lactosa. Es visitado a su domicilio pues refieren los hijos disminución en sus traslados en casa desde hace 6 meses, posterior a cirugía de recalibraje de columna lumbar por canal lumbar estrecho, exacerbandosé hace 2 semanas por hospitalización de 7 días, debido a una impactación fecal. Depende de su hija para moverse, vestirse, bañarse y comer, además, desde hace 2 semanas muestra una lesión socavada en zona sacra, que no han cerrado a pesar de colocar vitacilina y óxido de zinc. EF: SV normales, caquéctico, con regular estado de hidratación, ubicado en sus 3 esferas, lenguaje normal, hipoacúsico, desdentado, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen en batea, sin masas, extremidades sarcopénicas, úlcera sacra de aprox. 6 cm involucra hasta tejido celular subcutáneo, limpia, además en talones presenta zonas de eritema que no palidecen a la presión, en pies presenta hallux valgus bilateral, y múltiples dedos en martillo.
1. Define el síndrome de inmovilidad y menciona su importancia. ́ ́ El si ndrome de inmovilidad se define como el descenso de la l a capacidad para desempe n ar las actividades de la vida diaria ́ ́ por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por una reducci o n de la tolerancia a la actividad activi dad f i sica que provoca ́ debilidad muscular generalizada y, en casos graves, p e rdida de automatismos y reflejos posturales. 2. Menciona los lugares lugares más más frecuentes frecuentes dónde se desarrollan ulceras por presión. presión.
3. Explica brevemente la fisiopatología de las ulceras por presión. La producción de una úlcera por presión está determinada por la aplicación de presión y por la disminución de la tolerancia tisular mediada por factores intrínsecos y extrínsecos. La presión - Intensidad: debe exceder la presión capilar de los tejidos (32 mmHg), lo que produciría isquemia, muerte celular y ulceración. Duración: relación parabólica inversa entre presión y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicación de la presión, menor es la presión necesaria para generar una úlcera. Efecto: hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación. En orden de severidad, el plano muscular es el más afectado siendo la epidermis la estructura más resistente a la hipoxia prolongada y por ende, la última en mostrar signos de isquemia La tolerancia tisular - Además del mecanismo de isquemia-presión, existen múltiples factores que contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las condiciones para que se genere la úlcera. Estos factores pueden ser extrínsecos o intrínsecos. Los factores intrínsecos son aquellos que forman parte de las condiciones propias del paciente, y se debe evaluar en todo paciente dependiente como: Inmovilidad o movilidad limitada. Hospitalización prolongada. Deterioro del estado de alerta. Enfermedades neuro-degenerativas. Comorbilidades (diabetes, EPOC, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal). Hipotensión. Cáncer. Fractura de cadera. Malnutrición o restricciones dietéticas. Edentulia o mala salud bucal. Fármacos que deprimen el sistema nervioso central. Depresión. Incontinencia urinaria o fecal. Envejecimiento general y cutáneo. o Pérdida de elasticidad cutánea. o Pérdida de grasa subcutánea. Los factores extrínsecos son aquellas condiciones que se relacionan con el entorno del paciente. Estos incluyen: Presión. Fricción Cizallamiento. Humedad
4. Que escala usarías para evaluar riesgo para ulceras por presión en un pacientes con síndrome de inmovilidad. ́ u rgico inmediato y establecer los factores Se recomienda la Escala de Braden. Es una escala que se puede utilizar en el postquir ́ ́ ́ ́ de riesgo para presentar u lceras por presio n y asi poder incidir espec i ficamente de forma preventiva.
5. Cómo pudo haber influido su última hospitalización para la exacerbación de la inmovilidad y la sarcopenia. La exacerbación de la inmovilidad y la sarcopenia del paciente puede estar influida por la cirugía de recalibraje de columna lumbar por canal lumbar estrecho a la que se sometió desde hace 2 semanas debido a una impactación fecal ya que desde entonces depende de su hija para moverse, vestirse, bañarse y comer, además, desde hace 2 semanas muestra una lesión socavada en zona sacra, que no han cerrado lo que imposibilita su movimiento. 6. De acuerdo a los diagnósticos, ¿qué complicaciones puede desarrollar? La compresión aplicada a la piel que sobrepasa la presión arteriolar de 32 mmhg, origina hipoxia, acumulación de productos de degradación metabólica y generación de radicales libres. La presión que excede > 70 mmhg por 2 horas resulta en un daño celular irreversible. La formación de las úlceras ocurre más rápidamente ante presiones mayores y el alivio intermitente de la presión previene el daño. Las úlceras por presión pueden colonizarse o infectarse por organismos resistentes como staphylococcus aureus metilcilinaresistente, enterococo resistente a vancomicina y bacilos gram negativos multirresistentes, actuar como reservorio y ser potencial factor de riesgo para otros pacientes hospitalizados. Otras complicaciones poco frecuentes asociadas a las úlceras por presión se incluyen: Tracto fistuloso que puede comunicar a intestino y vejiga. Calcificación heterotrófica. Amiloidosis sistémica debido a proceso inflamatorio crónico favorecido por la úlcera. Carcinoma de células escamosas. Puede desarrollarse en úlceras por presión crónicas y debe ser considerada en úlceras que no curan.
7. Que tratamiento proponeś para las úlcera (s) de este paciente. ́ ́ ́ En las u lceras en categor i a II, III y IV los cuidados generales deben incluir adem a s de los referidos para la categor i a I: ́ Limpieza de la u lcera. ́ Desbridamiento del tejido necr o tico. ́ ́ ́ Aplicacio n de un material protector terap e utico que prevenga la infecci o n bacteriana. Mantener la humedad en el lecho ulcerado a temperatura corporal.
8. Explica brevemente en que consiste el colapso del cuidador y en caso de sospecharlo que escala utilizarías para diagnosticarlo. ́ ́ El colapso de cuidador es la respuesta multidimensional de la apreciaci o n negativa y estr e s percibido resultado del cuidado ́ ́ ́ de un individuo, usualmente familiar, que padece una condici o n m e dica (Kim H, 2012). Tambi e n se describe como el ́ grado en el que los cuidadores perciben que el cuidado que otorgan tiene un efecto adverso en su funcionamiento f i sico, ́ ́ emocional, social, espiritual o financiero (Zarit SH, 1980). Loś s i ntomas pueden ir desde frustraci o n e irritabilidad por la ́ dificultad para llevar sus roles y tareas que previamente se ten i an, hasta trastorno de ansiedad, depresi o n, empeoramiento ́ de patolog i as pre-existentes y fatiga. Diagnóstico Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit Es un instrumento que cuantifica el grado de sobrecarga que padecen los cuidadores de las personas dependientes. La versión original en inglés, que tiene copyright desde 1983, consta de un listado de 22 afirmaciones que describen cómo se sienten a veces los cuidadores; para cada una de ellas, el cuidador debe indicar la frecuencia con que se siente así, utilizando una escala que consta de 0 (nunca), 1 (rara vez), 2 (algunas veces), 3 (bastantes veces) y 4 (casi siempre). Las puntuaciones obtenidas en cada ítem se suman, y la puntuación final representa el grado de sobrecarga del cuidador. Por tanto, la puntuación global oscila entre 0 y 88 puntos. 9. Menciona al menos 10 sugerencias para el cuidado de este enfermo. Los cuidados generales recomendados son: Alivio de la presión sobre los tejidos ulcerados. Prevención de aparición de nuevas lesiones. Soporte nutricional. Manejo adecuado del dolor. Valoración psico-social. Valoración cognoscitiva. Educación del cuidador principal y el paciente. Cuidados locales de la lesión son: Limpieza de la úlcera. Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado. Desbridamiento. Tratamiento de la infección en la úlcera. Se recomienda instaurar un plan de continencia urinaria/fecal individualizada. Se debe limpiar inmediatamente la piel circundante y la úlcera por presión (si fue expuesta) posterior a cada episodio de incontinencia. Se recomienda mantener la piel limpia y seca. Se debe limpiar la úlcera por presión cada vez que se realice el cambio de apósito que la cubre. La primera intervención es la irrigación con agua estéril o solución salina 0.9% en hospitalización. En los cuidados en domicilio, si no es factible este tipo de soluciones, se puede utilizar agua que se usa para beber. En las úlceras categoría I, los cuidados generales deben incluir: Aliviar la presión de la zona afectada. Uso de medidas locales que disminuyan la presión y que reduzcan la fricción, el cizallamiento y que permitan la visualización de la zona dañada sin lesionarla (apósito transparente). En las úlceras en categoría II, III y IV los cuidados generales deben incluir además de los referidos para la categoría I: Limpieza de la úlcera. Desbridamiento del tejido necrótico. Aplicación de un material protector terapéutico que prevenga la infección bacteriana. Mantener la humedad en el lecho ulcerado a temperatura corporal.
10. Para evitar otra hospitalización por impactación fecal, ¿qué tratamiento recomendarás? En el tratamiento no farmacológico la dieta es igual de importante que los fármacos en el manejo de este síndrome. Los alimentos ricos en hidratos de carbono, altos en grasa, café, alcohol, ricos en histamina, picantes y condimentos son reportados frecuentemente como causantes de síntomas. En el tratamiento nutricional de SII incluye diversas estrategias que han mostrado su utilidad, tales como: Alimentos bajos en hidratos de carbono de cadena corta (FODMAPs: Fermentable, Oligosacaridos, Disacaridos, Monosacaridos, And Polioles), Fibra, restricción de alimentos (café, alcohol y grasa) y probióticos. Los FODMAPs son un grupo de hidratos de carbono de cadena corta que tiene 3 características en común: Baja absorción en el intestino delgado, son rápidamente fermentados por las bacterias colónicas e incrementan el paso deliberado de agua dentro del intestino, debido a su alta actividad osmótica. La dieta baja en hidratos de carbono de cadena corta (FODMAPs) mejora los síntomas del SII, incluyendo distensión, flatulencia, alteración en la motilidad y dolor abdominal en comparación con la dieta estándar. En cambio, la dieta con alto contenido de FODMAP empeora los síntomas y se recomienda evitarlos.
Referencias: CENETEC. DETENCCIÓN Y MANEJO DEL COLAPSO DEL CUIDADOR. MÉXICO. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA; 2015. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-781-15Colapso_cuidador/781GER.pdf . (último acceso 21 marzo 2018).
Álvarez L, González Am, Muñoz P. El cuestionario de sobrecarga del cuidador de Zarit: Cómo administrarlo e interpretarlo. Gac Sanit [Internet]. 2008 Dic [citado 2018 Mar 22] ; 22( 6 ): 618-619. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112008000600020&lng=es.
