Carbapenémicos Dr. Dr. Byron Núñez N úñez Freile
Introducción Los carbapenémicos son antibióticos b-lactámicos bicíclicos que poseen un núcleo común llamado carbapenem. Estos antibióticos derivan de Streptomyces cattleya. En la tienamicina que es producida por el hongo Streptomyces nuestro medio se comercializan el imipenem (desarrollado en 1985), meropenem y el ertapenem.
Estructura química Los carbapenémicos, son antibióticos b-lactámicos que dieren de las penicilinas por la sustitución de un átomo de carbono por un átomo de suluro, así como por la adición de un doble enlace al núcleo pentacíclico de la penicilina. Estos antibióticos derivan de la tienamicina: el imipenem es un derivado Normimidoil, el meropenem es dimetil carbamoil-pirolidinil y el ertapenem un b-metil carbapenem. El imipenem como todas las tienamicinas, es rápidamente metabolizado e inactivado en el riñón por la enzima dehidropeptidasa-I; para evitar esta degradación se administra combinado con la cilastatina sódica, un inhibidor competitivo especíco y reversible de dicha enzima, con una armacocinética similar pero sin actividad antimicrobiana. La estructura química del meropenem y el ertapenem son más estables a la acción de las dehidropeptidasas renales (Figura 1).
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Figura 1 Estructura química del ertapenem, meropenem e imipenem.
Mecanismo Mecanismo de Acción Los derivados de la tienamicina tienen un mecanismo de acción similar al de las penicilinas. Los carbapenémicos se fjan a la mayor parte de las proteínas que ligan penicilinas (PBP). Imipenem tiene mayor afnidad por PBP 1 y 2, meropenem a la PBP 2 y 3 de Pseudomona aeruginosa y ertapenem a la PBP 2 de Escherichia coli . Estos antibióticos son altamente estables a la acción de la mayor parte de b-lactamasas como las penicilinasas y cealosporinasas. Además, estos antibióticos tienen una estructura molecular pequeña que les permite ingresar ácilmente al espacio periplásmico de los bacilos Gram negativos, pasando a través de las porinas cual si uesen nutrientes esenciales. Esta capacidad de ingreso, añadida a la alta fjación a las PBP y la estabilidad rente rente a las betalactamasas, les confere su amplio espectro antimicrobiano.
Espectro antimicrobiano Todos los carbapenémicos tienen excelente actividad contra la mayor parte de las bacterias aerobias y anaerobias Gram positivas y Gram negativas. Su espectro cubre a microorganismos Gram negativos resistentes resistentes a la mayor parte de otros antibióticos. Su cobertura incluye: Staphylococcus aureus (MSSA), Staphylococcus epidermidis (MS),
teus vulgaris, Salmonella spp, Shigella spp, Serratia marcenses, marcenses, Citrobacter spp, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp, Bacteroides ragilis.
En términos generales, en relación a la cobertura de P.aeruginosa, doripenem > que meropenem > que imipenem > que ertapenem. Doripenem tiene mayor actividad rente a Pseudomona y Acinetobacter. El meropenem tiene menor actividad que imipenem rente a bacterias Gram positivas.
Mecanismos de resistencia Algunas bacterias en especial Pseudomona aeruginosa producen carbapenemasas que inactivan al imipenem, ertapenem y de menor manera a meropenem. La bacterias resistentes a los carbapenémicos son: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus y Streptococcus epidermidis resistentes a Oxacilina. Corynebacterium spp, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia y Aeromonas. Pseudomona aeruginosa es resistente a
ertapenem. El uso de carbapems puede inducir la producción de b-lactamasas.
Farmacocinética
Todos los carbapenémicos no son absorbidos por vía oral debido a que tienen cargas eléctricas a un pH siológico. Su volumen de distribución se lo realiza Streptococcus pyogenes, Streptococcus exclusivamente en el espacio extracelupneumoniae, Enterococcus aecalis, lar. lar. Tienen buena distribución en el LCR Clostridium spp, Neisseria gonorrhoeae. de meninges infamadas. El doripenem Neisseria meningitidis, Haemophilus in- tiene un alto volumen de distribución fuenzae, Escherichia Escherichia coli, Klebsiella Klebsiella spp. que le permite penetrar en muchos Enterobacter spp, Proteus mirabilis. Pro- tejidos. No presentan metabolismo
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hepático y su eliminación es predominantemente renal. El imipenem se metaboliza de manera aislada por acción de la dehidropeptidasa-I en el borde en cepillo de las células del túbulo renal renal proximal. Por Por lo que se administra en combinación con la cilastatina, un inhibidor selectivo de esta enzima, en concentraciones equivalentes 1:1 para prevenir la ruptura del anillo b-lactámico del imipenem (Tabla 1).
Efectos Adversos
con deterioro de la unción renal y antecedentes de convulsiones o patología cerebral, tienen mayor riesgo de surir procesos convulsivos con la administración de imipenem/cilastatina.
Usos Clínicos Estos antibióticos son los más potentes disponibles en el mercado. Se recomiendan especialmente en inecciones graves que pongan en peligro la vida del enermo. Se debe reservar su uso a pacientes en quienes se sospecha sean portadores de inecciones por gérmenes multiresistentes. Los carbapenémicos se recomiendan en :
En general los eectos secundarios de los carbapenémicos son escasos. Incluyen náusea, vómito, diarrea, exantemas, prurito, elevación transitoria de las amiBacteremia: toda inección grave que notranserasas y la osatasa alcalina. La provoque invasión hematógena por presencia de trastornos convulsivos se bacterias como en sepsis de oco ha reportado con el uso de imipenem/ desconocido, inecciones intrahoscilastatina del 1 al 10% de los pacienpitalarias por gérmenes multiresistes, con dosis de 0,5 a 1g IV q6h restentes. pectivamente. Los pacientes ancianos, CARBAPENEMICOS Imipenem/ Cilastatina
Meropenem
Ertapenem
Pico Sérico
40mg/L (0,5g)
25-55mg/L(0,5-1g)
150 mg/L (1 ( 1g)
23mg/L (0 (0,5g)
Vida Media
1h
1h
3,8-4,4 h
1,6 h
Fijación Proteica
10%
< 20%
95 %
8,1 %
Volumen de Distribución
0,20 L/kg
0,20 L/kg
0,20 L/kg
16,8 L/kg
Metabolismo
Biotransormación tisular 20%
Biotransormación tisular 20%
Biotransormación tisular 10%
Eliminación
Renal 70%
Renal 70%
Renal 80%
Tabla 1. Características farmacocinéticas de los carbapenémicos. carbapenémicos.
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Doripenem
Biotransormación tisular Dehidropeptidasa Renal 71%
Neumonía: se recomiendan en neumonías comunitarias severas y en neumonía nosocomial asociada al uso de ventilador ventil ador.. Infecciones urinarias complicadas: en pieloneritis o abscesos renales causados por bacterias multiresistentes. Neutropenia febril: como tratamiento empírico previo a los hallazgos microbiológicos. Infecciones intrabdominales: en inecciones polimicrobianas causadas por gérmenes aerobios y anaerobios. Osteomielitis: luego de la identicación de gérmenes intrahospitalarios sensibles al carbapenémico. Meningitis: causada por patógenos resistentes. Tomar precaución con imipenem/cilastatina. Infecciones de piel y tejidos blandos
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graves: causadas por fora polimicrobiana.
Contraindicaciones Se contraindica su uso en pacientes con alergia a los carbapenémicos. carbapenémicos.
Interacciones Medicamentosas Los carbapenémicos tiene acción sinérgica con los aminoglucósidos, glucopéptidos y riampicina. No se recomienda la combinación con otros b-lactámicos ya que estos son inductores de b-lactamasas. El probenecid puede aumentar los niveles séricos de los carbapenémicos.
Dosis, preparados y vías de administración Los carbapenémicos se administran por vía parenteral a intervalos variados para cada de sus representantes (Tabla 2).
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Antibiótico
Presentación
Imipenem/ Cilastatina Tienam® MSD
Frascos 500mg y 1 g
Meropenem Meronem® Astra-Zeneca
Frascos de 500mg y 1 g
Ertapenem Invanz® MSD
Frascos de 1g
Doripenem Doribax®
Frascos de
Jannsen -Cilag
500 mg
CARBAPENEMICOS Grupo Dosis Intervalo Ví V ía Adultos 0,5-1g q 6-8 h IV 40-60 mg/ Niños q 6-8 h IV kg/día Insufcencia Renal 0,5g q8h IV FG > 50 1g q 12 h IV FG 10-50 0,5g q 24 h IV FG < 10 Insufciencia No realizar modifcaciones Hepática Adultos 0,5-1g q 6-8 h IV 10-20 Niños 6-12 años q 6-8 h IV mg/kg/día Insufciencia Renal 0,5-1g q8h IV FG >50 1g q 12h IV FG 10-50 0,5 g q 24h IV FG <10 Insufciencia No realizar modifcaciones Hepática Adultos 1g q 24 h IV o IM Niños No se recomienda su administración Insufcencia Renal 1g q 24h IV o IM FG > 30 0,5 g q 24 IV o IM FG < 30 Insufciencia No realizar modifcaciones Hepática Adultos 500 mg q 8h IV Niños No se recomienda su administración Insufcencia Renal FG > 30 FG < 30 Insufciencia Hepática
250mg 250mg
q 8h q 12
No realizar modifcaciones
Tabla 2. Dosis, preparados y vías de administración de los carbapenémicos.
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IV IV
