Campos de La Epidemiologia

MODULO: CAMPOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

CONTENIDO 1.

LOS LOS CAM CAMPO POS S DE DE LA EPID EPIDEM EMIO IOLO LOGIA GIA........................................................2

2.

INSTRU INSTRUME MENT NTOS OS PARA PARA EL ANÁLIS ANÁLISIS IS CAUSAL CAUSAL..............................................6 2.1. 2.2.

3.

TRIADA EPIDEMIOLÓGICA....................................................................................6 CADENA EPIDEMIOLÓGICA...................................................................................8

BREVE BREVE INTROD INTRODUCC UCCIÓN IÓN A LA BIOEST BIOESTA ADÍSTICA DÍSTICA..........................................15 3.1. 3.2.

LAS VARIABLES SEGÚN SU MEDICIÓN...................................................................15 ESCALAS DE MEDICIÓN DE LAS VARIABLES...........................................................16

3.2. 3.2.1. 1. 3.2. 3.2.2. 2. 3.2. 3.2.3. 3.

4.

Varia ariabl bles es Cate Categó góri rica cas s o Cua Cuali lita tati tiva vas s ......................................................16 Varia ariabl bles es Numé Numéri rica cas s o Cuan Cuanti tita tativ tivas as.............. ..................... .......................................17 ................................17 Las vari variab able les s seg según ún su relac elació ión n ............................................................17

ESTA ESTADÍSTIC DÍSTICA A APLICA APLICADA DA A LA LA EPID EPIDEM EMIOL IOLOGÍA OGÍA..........................................18 4.1.

MEDIDAS DE RESUMEN DE UNA DISTRIBUCIÓN............... ...................... ............... .................................18 .........................18

4.1. 4.1.1. 1. 4.1.2 .1.2..

4.2.

MEDIDAS DE FRECUENCIA.................................................................................20

4.2.1.

4.3. 4.4.

Medid edidas as de tend tenden enci cia a cent centra ral l ................................................................19 ................................................................19 Medid edida as de dispe spersió sión ..........................................................................19 Medidas bsicas ................................. ................................. ................. 20

PREVALENCIA E INCIDENCIA............... ...................... .............. ............... ............... ...................................... .................................. ... 22 MEDIDAS DE ASOCIACIÓN.................................................................................24

5.

VIGI VIGILA LANC NCIA IA EN SALU SALUD D PUB PUBLI LICA CA............................................................29

6.

INVE INVEST STIGA IGACI CIÓN ÓN EPID EPIDEM EMIO IOLÓ LÓGIC GICA AD DE E CAMPO CAMPO..........................................38

7.

EVA EVALUACIÓ LUACIÓN N DE DE LOS LOS SISTEM SISTEMAS AS DE VIGILA VIGILANCIA NCIA........................................51

.

EPIDE PIDEM MIOL IOLOG OGIA IA CLI CLIN NICA ICA.....................................................................66 .1. .2. .3.

ANTECEDENTES............................. ................................. ............................. ... 68 UTILIDAD DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA..............................................................71 CONTE!TO SOCIAL DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA.............. ...................... ...................................72 ...........................72

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1. L"# $%&'" $%&'"## () *% )'+( )'+()&+ )&+"*" "*",+% ,+% Los campos de la epidemiología vinculados a la organización de los servicios de salud, salud, consti constituy tuyen en el elemen elemento to integr integrado adorr de temas temas centra centrales les como como la Clínica, la Administración de Salud, y la propia Epidemiología. La Orga Organi niza zaci ción ón Mund Mundia iall de la Salu Salud d desd desde e hace hace aos aos prom promoc ocio iona na el !ortalecimiento de los Sistemas Locales "asados en la Atención #rimaria a partir de estrategias $ue incrementen su poder resolutivo. Esta Esta reorie reorienta ntació ción n de los servic servicios ios como como estrat estrategi egia a de tra"a% tra"a%o o conlle conllevó vó al desarrollo e implantación de nuevos modelos en la Atención #rimaria de Salud los $ue re$uieren contar con un m&dico de "ase amplia, capaz de estudiar y en!rentar los pro"lemas de salud y en!ermedad de !orma integrada, con un en!o$ue clínico epidemiológico y social. E'isten di!erentes modelos para en!ocar y a"ordar la situación del proceso salud en!ermedad en grupos po"lacionales coincidiendo la mayoría de los autores en $ue un elemento $ue de"e de"e estar presente es la Organización Organización de los servicios de salud consider(ndolo como !actor determinante $ue condiciona el comportamiento de los distintos componentes $ue integran el Estado de Salud de la #o"lación. #or ello el m&dico ha de estar preparado para atender al individuo, la !amilia y la comunidad partiendo de los e!ectos $ue so"re la salud e%ercen los !actores determ determina inante ntess pro'im pro'imale aless y distal distales, es, a sa"er) sa"er) "iogen "iogen&ti &ticas cas,, estilo estilo de vida, vida, organización de los servicios servicios de salud, medio am"iente, socioeconómicos. socioeconómicos. La Epidemiología ha sido tradicionalmente la disciplina $ue asume el estudio de las relaciones entre las condiciones de vida y la situación de salud en di!erentes grupos de po"lación y su vinculación con la organización de los servicios de salud ha sido "(sica para la !undamentación de los es!uerzos sociales por trans!ormar positivamente la situación de salud. El desa desarr rrol ollo lo perm perman anen ente te del del m&to m&todo do epid epidem emio ioló lógi gico co y su cuer cuerpo po de conocimientos ha permitido diversi!icar sus usos y aplicaciones y desde la d&cada de los noventa noventa se ha hecho m(s evidente $ue la Epidemiología cu"re un vasto campo dentro de los servicios de salud)

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1. L"# $%&'" $%&'"## () *% )'+( )'+()&+ )&+"*" "*",+% ,+% Los campos de la epidemiología vinculados a la organización de los servicios de salud, salud, consti constituy tuyen en el elemen elemento to integr integrado adorr de temas temas centra centrales les como como la Clínica, la Administración de Salud, y la propia Epidemiología. La Orga Organi niza zaci ción ón Mund Mundia iall de la Salu Salud d desd desde e hace hace aos aos prom promoc ocio iona na el !ortalecimiento de los Sistemas Locales "asados en la Atención #rimaria a partir de estrategias $ue incrementen su poder resolutivo. Esta Esta reorie reorienta ntació ción n de los servic servicios ios como como estrat estrategi egia a de tra"a% tra"a%o o conlle conllevó vó al desarrollo e implantación de nuevos modelos en la Atención #rimaria de Salud los $ue re$uieren contar con un m&dico de "ase amplia, capaz de estudiar y en!rentar los pro"lemas de salud y en!ermedad de !orma integrada, con un en!o$ue clínico epidemiológico y social. E'isten di!erentes modelos para en!ocar y a"ordar la situación del proceso salud en!ermedad en grupos po"lacionales coincidiendo la mayoría de los autores en $ue un elemento $ue de"e de"e estar presente es la Organización Organización de los servicios de salud consider(ndolo como !actor determinante $ue condiciona el comportamiento de los distintos componentes $ue integran el Estado de Salud de la #o"lación. #or ello el m&dico ha de estar preparado para atender al individuo, la !amilia y la comunidad partiendo de los e!ectos $ue so"re la salud e%ercen los !actores determ determina inante ntess pro'im pro'imale aless y distal distales, es, a sa"er) sa"er) "iogen "iogen&ti &ticas cas,, estilo estilo de vida, vida, organización de los servicios servicios de salud, medio am"iente, socioeconómicos. socioeconómicos. La Epidemiología ha sido tradicionalmente la disciplina $ue asume el estudio de las relaciones entre las condiciones de vida y la situación de salud en di!erentes grupos de po"lación y su vinculación con la organización de los servicios de salud ha sido "(sica para la !undamentación de los es!uerzos sociales por trans!ormar positivamente la situación de salud. El desa desarr rrol ollo lo perm perman anen ente te del del m&to m&todo do epid epidem emio ioló lógi gico co y su cuer cuerpo po de conocimientos ha permitido diversi!icar sus usos y aplicaciones y desde la d&cada de los noventa noventa se ha hecho m(s evidente $ue la Epidemiología cu"re un vasto campo dentro de los servicios de salud)

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E#-%*)$)/ *% &%,0+-(  (+#-/+$+0 () L"# '/"*)&%# () #%*( )#-(+" () #+-%$+0 () #%*( Es un !in "(sico, uno de los o"%etivos de la Epidemiologia y $ue !undamenta los dem(s !ines y aplicaciones. Medir lo $ue sucede en la colectividad tratando de valorar cuantitativa, pero tam"i&n cualitativamente, los !enómenos relacionados con la salud y la en!ermedad. Esta parte descriptiva de la epidemiologia trata de mostrarnos, como un map mapa, "ien los pro"lemas de salud lud o las en!ermedades, "ien los comportamientos humanos relacionados con la salud, "ien las condiciones sociales, económicas, am"ientales, $ue in!luyen en dichos pro"lemas de salud. *uienes+, a $ue tipo de po"lación a!ecta, onde esta ocurriendo+, en unas u otras zonas de la ciudad, en $ue (reas geogr(!icas, en $ue ciudades o pue"los. Cuando+, en $ue periodo del tiempo, estación del ao o días de la semanas. #reguntas $ue responden a las varia"les de persona, lugar y tiempo y $ue !orma parte de la llamada Epidemiologia escriptiva.

I()0-++$%/ *"# ()-)/&+0%0-)# () *% #%*( -unto con el anterior anterior es otro !in de la epidemiologia esencial esencial y $ue igualmente suel suele e !orm !ormar ar part parte e de la may mayoría oría de sus sus de!i de!ini nici cion ones es.. Es la llam llamad ada a Epid Epidem emio iolo logi gia a anal analít ític ica, a, por$ por$ue ue trata trata de rela relaci cion onar ar el esta estado do de salu salud d en!erm en!ermeda edad d de una comun comunida idad d con con sus posi"l posi"les es causas causas.. / ha"lam ha"lamos os de causas o !actores de riesgo $ue serian a$uellos aspectos $ue tienen in!luencia en un pro"lema de salud determinado, en una o varias en!ermedades, pero tam" tam"i& i&n n ha"l ha"lam amos os de las las caus causas as de las las caus causas as,, de los los dete determ rmin inan ante tess o condicionantes de la salud. #odemos ha"lar de consumo de ta"aco y alcohol, de alimentación e$uili"rada, de salud y "ienestar en el lugar de tra"a%o, pero estos !actores est(n muy in!luenciados por las condiciones de vida de las personas y de sus oportunidades de elección. La Epidemiologia estudia los por$ues, las causas en di!erentes conte'tos y relacion(ndolos para e'plicar la perdida o ganancia de salud de la po"lación $ue esta estudiando.

C"&'*)-%/ *"# $%(/"# $*0+$"# El estu estudi dio o clín clínic ico o del del paci pacien ente te re$u re$uie iere re no solo solo de la hist histor oria ia clín clínic ica, a, la e'ploración !ísica y los resultados de las prue"as diagnosticas, sino tam"i&n de las características personales 0las varia"les de persona1, los !actores de riesgo 3


y las condiciones de vida y la"orales 0incluido el tipo de pro!esión $ue se e%erce1 para ayudar en el diagnostico y completar y tipi!icar el cuadro clínico de la en!ermedad. 2gualmente las o"servaciones y diagnósticos clínicos son esenciales para el epidemiólogo para completar el estudio de las en!ermedades in!ecciosas o crónicas y los pro"lemas de salud así como las sospechas de posi"les !actores de riesgos.

I()0-++$%/ 0)8%# )0)/&)(%()# La especial agrupación temporoespacial de los su%etos con unos síntomas similares y peculiares orienta al estudio de nuevas en!ermedades. El caso del S2A es el m(s paradigm(tico cuando los primeros casos de la nueva en!ermedad en los Estados 3nidos aparecieron en varones $ue se caracteriza"an por sus practicas homose'uales con varias pare%as se'uales.

V%*"/%/ *%# '/)%# (+%,0#-+$%# La evaluación o valoración de las di!erentes prue"as diagnosticas es un re$uisito imprescindi"le para o"%etivar la adecuada clasi!icación entre las personas en!ermas de las $ue no est(n a!ectas de una en!ermedad particular. A trav&s del m&todo epidemiológico, de una serie de mediciones, podemos determinar lo veraz o verdadera 04AL2E51 $ue es la prue"a diagnostica. 6o se de"e olvidar $ue los criterios $ue tenemos so"re una en!ermedad o pro"lema de salud para su detección y diagnostico cam"ia a lo largo del tiempo con los cam"ios en el conocimiento $ue se va ad$uiriendo esa en!ermedad. istinguimos dos tipos de validez) 71 4alidez interna, es la ha"ilidad de la prue"a de identi!icar o discriminar los casos en!ermos de los sanos. #ara su determinación se suele compro"ar en relación con un m&todo de re!erencia $ue nos da el diagnostico de certeza, a trav&s del me%or test disponi"le 0"iopsia, autopsia, ecogra!ía, prue"as complementarias1. 81 4alidez e'terna, es la ha"ilidad de la prue"a de o"tener resultados similares en condiciones di!erentes 0en am"ientes o pro!esionales di!erentes1. 9am"ien llamada e'actitud, precisión, a%uste 0ha"itualmente de un instrumento de medida1 o reproduci"ilidad.

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D)#$/++/ *% 9+#-"/+% 0%-/%* () *% )0)/&)(%(  *"# ()-)/&+0%0-)# () # $/#" 6ecesitamos conocer la historia de las en!ermedades en sus di!erentes !ases y sus posi"les determinantes y causas, ha"itualmente a trav&s de los estudios epidemiológicos de cohortes. En el periodo prepatogenico, esto es, antes de $ue aparezca la en!ermedad, llamado tam"i&n periodo de inducción tienen lugar los di!erentes !actores iniciadores de riesgo o protección de la lesión, $ue aceleran o enlentecen la posi"ilidad de aparición de la en!ermedad y $ue puede seguir actuando en el primer tramo del periodo patog&nico o asintom(tico.

E8%*%/ *% )+$%$+% () *%# +0-)/8)0$+"0)# #%0+-%/+%# A trav&s del m&todo epidemiológico podemos evaluar las di!erentes intervenciones sanitarias, de los programas de salud o medidas a nivel individual 0prevención primaria1, de las intervenciones de detección precoz, programadas o no programadas 0prevención secundaria1 y de las intervenciones o tratamientos en el (m"ito clínico 0prevención terciaria1. La evaluación de la e!icacia y e!iciencia de los servicios sanitarios y de sus intervenciones se realiza por medio de di!erentes tipos de estudios y de indicadores especí!icos.

P*%0++$%$+0 #%0+-%/+% El estudio de las necesidades y características, incluidos los pro"lemas de salud, de la po"lación es !unción y o"%eto de la Epidemiologia $ue a trav&s de indicadores demogr(!icos, socioeconómicos, de recursos sociales y sanitarios y de salud negativa 0mortalidad, mor"ilidad e incapacidad1 representan las primeras !ases en la implantación de un plan o programa de salud.

F"/&%$+0 ) +08)#-+,%$+0 En de!initiva, la epidemiologia y sus m&todos ayudan a la !ormación e investigación de los pro!esionales sanitarios para emprender estudios especí!icos de su disciplina o especialidad, para sistematizar criterios de calidad de esos estudios 0revisiones sistem(ticas o metanalisis1 y aportando los

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posi"les diseos de estudios, los procedimientos para evitar los sesgos y la valoración causal.

2. I0#-/&)0-"# '%/% )* %0:*+#+# $%#%* E'isten varios instrumentos para el an(lisis de determinantes en epidemiología de estos dos son los m(s ampliamente utilizados y ad$uieren mucha importancia en el an(lisis epidemiológico de determinantes) la triada epidemiológica y la cadena de transmisión.

2.1.

T/+%(% )'+()&+"*,+

%$El tri(ngulo epidemiológico causal de las en!ermedades est( !ormado por)

MEDIO AMBIENTE •

AGENTE

•

;U
y en las en!ermedades transmitidas por vectores para $ue se produzca la in!ección es necesario un vector

Ambiente

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3n cam"io en cual$uiera de estos tres componentes alterar( el e$uili"rio e'istente para aumentar o disminuir la !recuencia de la en!ermedad, por lo tanto se pueden llamar !actores causales o determinantes de la en!ermedad. -ohn Sno:, considerado el precursor de la epidemiología contempor(nea, !ormuló la hipótesis de la transmisión del cólera por el agua y lo demostró con!eccionando un mapa de Londres, en donde un reciente "rote epid&mico ha"ía matado m(s de ;<< personas en un período de 7< días. Marcó las localizaciones de los hogares de a$uellos $ue ha"ían muerto. #or las marcas so"re el mapa pudo ver $ue todas las muertes ha"ían ocurrido en el (rea de =olden S$uare. La m(s marcada di!erencia entre este distrito y el resto de Londres era la !uente de su agua pota"le. La compaía de agua privada $ue suministra"a a la vecindad de =olden S$uare esta"a o"teniendo su agua de una sección del río 9(mesis donde era conocido $ue esta"a especialmente contaminado. Cuando se cam"ió la o"tención del agua de la !uente de un sector del río m(s arri"a y menos contaminado cedió la epidemia de cólera. 3n progreso muy importante en el siglo >>, pu"licado en 7?;@ con los resultados del estudio de m&dicos "rit(nicos, !ue la relación entre el ta"a$uismo como !actor de riesgo del c(ncer de pulmón.

2.2.

C%()0% )'+()&+"*,+

%$7


La cadena epidemiológica es el resultado de la interacción entre un agente, la vía de transmisión y el hu&sped, donde el medio am"iente tiene una in!luencia m(s o menos importante, por$ue o"viamente tanto la gente como el hu&sped est(n insertos en un medio am"iente y la vía de transmisión se hace tam"i&n en el medio am"iente. Esta cadena se estudia con o"%eto de conocer cada uno de los esla"ones de la cadena de en!ermedades in!ecciosas, de identi!icar cu(les son esos elementos de la cadena para poder prevenir y controlar las en!ermedades in!ecciosas. A pesar de $ue hace muchos aos atr(s, < aos antes de $ue se descu"riera el agente del cólera, -ohn Sno: pudo controlar la en!ermedad sólo identi!icando la vía de transmisión, y aBn es m(s, hoy en día la cadena del cólera se conoce en detalle y a la per!ección, sin em"argo sigue siendo una causa de mor"ilidad y de mortalidad en muchos países del mundo. #or lo tanto, si "ien es cierto $ue es necesario conocer cada uno de los esla"ones de la cadena epidemiológica para poder prevenir y controlar las en!ermedades, a veces conoci&ndola no se pueden evitar dichas en!ermedades. Los elementos de la cadena epidemiológica son el reservorio, el agente, la puerta de salida, la vía de transmisión, la puerta de entrada, y el hu&sped

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suscepti"le. 9odos estos !orman una cadena, se van uniendo uno al lado del otro y dan como resultado una en!ermedad.

A,)0-) El agente es un elemento, un ser vivo, cuya e'cesiva presencia o relativa ausencia puede producir una en!ermedad. E'cesiva presencia por$ue tiene $ue estar presente una cantidad de microorganismos para $ue se produzca la en!ermedad, y relativa ausencia por$ue hay en!ermedades $ue se producen por la !alta de, por e%emplo todas las carencias vitamínicas. ay $ue hacer una di!erencia entre lo $ue es la in!ección y la en!ermedad. La in!ección es la introducción del microorganismo al hu&sped suscepti"le, pero no siempre se traduce en una en!ermedad. #ara $ue haya en!ermedad tiene $ue ha"er una serie de re$uisitos $ue va a producir el estallido de la en!ermedad, es decir, va a producir la en!ermedad a toda or$uesta, con sus signos y síntomas, de tal manera $ue tanto el m&dico como la persona misma puede identi!icar la en!ermedad $ue padece ese hu&sped suscepti"le. La in!ección es la introducción al cuerpo y su multiplicación, pero no produce signos y síntomas de en!ermedad. #ara $ue haya en!ermedad hay $ue tener algunos re$uisitos, para $ue aparezca la en!ermedad tienen $ue considerarse  aspectos) •

#atogenicidad ) capacidad de producir en!ermedad y $ue se mide en una relación, $ue son el nBmero de personas $ue se en!erman clínicamente partido por el nBmero de personas e'puestas a la in!ección. Ese es uno de los re$uisitos $ue de"e tener la in!ección de un determinado microorganismo para $ue se produzca la en!ermedad.

•

4irulencia) mide la agresividad $ue tiene el microorganismo y $ue se traduce en $ue una en!ermedad sea m(s o menos grave.

•

2n!ectividad) es la cantidad de micro"ios necesaria para provocar la in!ección en los suscepti"les. / ahí tenemos un concepto $ue es la

("#+# +0)$-+8%, $ue es la cantidad mínima de microorganismos $ue de"e introducirse al hu&sped para producir la en!ermedad. 9


e tal manera $ue si todos estos !actores est(n presentes, el agente puede traducirse, en ese hu&sped, en una en!ermedad a toda or$uesta.

R)#)/8"/+" Es el h("itat natural, la casa $ue tiene el microorganismo, donde &l puede vivir rela%adamente y se puede multiplicar. Este reservorio puede ser el hom"re, un animal o un !oco am"iental. ay un reservorio muy importante en epidemiología $ue es el en!ermo no clínico, es decir, es una persona in!ectada, tiene el microorganismo en su organismo pero no produce la en!ermedad y eso se llama portador. La importancia del portador en epidemiología se de"e a $ue es un !oco, los $ue rodean a la persona no sa"en $ue est( en!ermo, ni &l mismo sa"e y sin em"argo puede ir contagiando al resto de las personas $ue est(n a su alrededor, o sea, el portador en epidemiología es un concepto $ue lo de"en tener muy claro por$ue es muy importante. ay varios tipos de reservorio) •

El )0)/&" $*0+$" o"viamente si est( su!riendo la en!ermedad, el microorganismo est( alo%ado en su interior, se multiplica, se desarrolla, est( en su h("itat.

•

El )0)/&" #$*0+$") $ue tam"i&n esta Den!ermo, con síntomas vagos $ue pueden ser atri"ui"les a varias en!ermedades, pero est( en!ermo por lo tanto de alguna manera tam"i&n se aísla, se sale del resto del grupo de personas.

Esos 8 reservorios son relativamente peligrosos por$ue como el en!ermo est( en!ermo, sea su"clínico o con una en!ermedad ya identi!icada propiamente tal como en!ermedad clínica, el en!ermo de alguna manera se aísla por sí mismo o lo puede aislar el m&dico. •

#ero hay otros reservorios, como es el '"/-%("/ #%0", $ue es a$uel $ue tiene el microorganismo en su cuerpo pero no desarrolla la en!ermedad, no tiene ni signos ni síntomas $ue uno pueda decir $ue la persona est( en!erma.

•

P"/-%("/ )0 $"08%*)$)0$+%) es el en!ermo $ue tuvo la en!ermedad y se me%oró y se est( recuperando. 10


•

P"/-%("/ )0 ')/+"(" () +0$%$+0) persona $ue tiene los microorganismos en su cuerpo pero todavía no ha producido signos de en!ermedad, est( en período latente.

Entonces, los dos primeros, el en!ermo clínico y el su"clínico son en!ermos $ue del punto de vista epidemiológico no tienen tanta importancia como los  portadores, el sano, en convalecencia y en periodo de incu"ación, por$ue esas personas son las $ue andan deam"ulando por la calle, contagiando sin $uerer, y la gente se relaciona con esos portadores y pueden contraer la en!ermedad.

V% () -/%0#&+#+0 Es el medio por el cual el agente via%a hasta encontrar una puerta de entrada $ue le sea !avora"le. #ueden ser directas o indirectas

V% (+/)$-%) es la transmisión inmediata entre el agente y el hu&sped, hay varios tipos, se necesita un contacto íntimo)  2nyección de droga  Felación se'ual  #rocedimientos m&dicos  =otitas de !lugee  #artos  9os  9rans!usión  Contacto, etc Las gotitas de !lugee son pe$ueas partículas de secreción nasal y de saliva $ue se producen cuando tu conversas, cuando toses o estornudas, dentro de esas gotitas se alo%an microorganismos, y es la vía m(s ha"itual para contagiarse de todas las en!ermedades de origen respiratorio, de ahí sale como norma de "uena educación tener un pauelo a mano cuando estornudas, pero la conversación es inevita"le, y a veces es tan cercana so"re todo en las 11


pare%as !(cilmente se transmite la en!ermedad de uno a otro, ahora, si la pare%a es un portador sano y no sa"e $ue esta en!ermo, o en periodo de incu"ación o esta en periodo de convalecencia, va a ser mucho m(s peligroso para el $ue est( al lado.

V% +0(+/)$-%) tiene $ue ha"er un medio entre el agente y el hu&sped, para $ue &l via%e, se transporte hasta el hu&sped. Las m(s ha"ituales son) por vehículo, por vector y aire a larga distancia a1 #or vehículos) alimentos contaminados, utensilios de cocina, la cama o sea las s("anas, la ropa, los %uguetes, es un vehículo por el cual de un hu&sped en!ermo o portador sano va el microorganismo y lo toma un hu&sped sano pero suscepti"le e introduce ese microorganismo a su cuerpo. "1 #or vector) puede ser mec(nico o "iológico. 4ector es generalmente un insecto, un animal, $ue transporta el microorganismo en su persona. Giológico ) cuando el microorganismo hace alguna etapa de su multiplicación o desarrollo en &l Mec(nico) cuando sólo lo lleva en sus patas, por e%emplo , la mosca lleva en sus patas e'crementos, mugre, $ue contiene microorganismos, pero sólo la transporta. En cam"io el dengue hace una etapa de su desarrollo, de su vida, en un mos$uito, y el mos$uito al picar pasa, introduce el microorganismo al hu&sped suscepti"le. c1 Aire a larga distancia) es un poco como las gotitas de !lugee pero m(s a distancia aun. Especialmente los microorganismos se u"ican en pe$ueas partículas de polvo, entonces via%an un poco m(s all(, y el sólo hecho de via%ar lo hace indirecto por$ue utiliza las partículas de polvo, las pelusitas, lo $ue "otan los (r"oles, via%an hasta otro hu&sped, no es un contacto directo !rente a !rente.

P)/-%# () )0-/%(%  #%*+(%

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Corresponden siempre al aparato digestivo, respiratorio, a la piel y a las mucosas, por$ue esos son los ori!icios naturales $ue uno tiene, digestivo y respiratorio, y la piel y mucosas a trav&s de la salida de algunas gl(ndulas salivales, a trav&s de alguna herida, piel m(s delgada en un momento dado, sirve para $ue el microorganismo se introduzca al hu&sped suscepti"le, la puerta de entrada y salida siempre son esas ) ap. digestivo, respiratorio, piel o mucosas, no hay otra alternativa.

;=#')( ##$)'-+*) Es el Bltimo elemento antes de $ue se cierre la cadena. Es un ser vivo, el hom"re es el $ue interesa en epidemiología, $ue reci"e la acción patógena del agente, $ue proporciona un lugar adecuado para $ue &ste crezca y se desarrolle en condiciones naturales, en ese momento el hu&sped, si es una en!ermedad clínica, evidente, se trans!orma en un en!ermo clínico $ue va a ser un reservorio de la en!ermedad, y si no desarrolla la en!ermedad clínica va a ser un portador, y ahí se cierra el ciclo de la cadena epidemiológica. #uede reaccionar de varias !ormas, una manera puede ser desarrollar la en!ermedad de manera inaparente, pero tam"i&n la puede desarrollar de manera clínica, evidente y ahí puede ser leve o grave. esde el minuto en $ue entra el microorganismo al hu&sped no es instant(nea la aparición de la en!ermedad, tiene $ue ha"er un periodo de incu"ación $ue varía de una en!ermedad a otra. ay algunas en!ermedades $ue son relativamente r(pidas como la salmonelosis> $ue se demora entre ; a H días, pero hay otras como el S2A $ue se demora aos, periodo de latencia es el periodo de incu"ación entre $ue entra el microorganismo y aparecen los signos y los síntomas. Este hu&sped para $ue se produzca la en!ermedad tiene $ue ser suscepti"le, o sea $ue tenga la capacidad de desarrollar la en!ermedad, y eso tam"i&n va a depender de la resistencia o de la inmunidad $ue pueda tener este hu&sped, y esta resistencia !rente a una determinada en!ermedad puede ser natural o ad$uirida)

13


 2nmunidad natural) cuando el hu&sped tiene contacto con el microorganismo, hay in!ección, el microorganismo se multiplica y &l desarrolla anticuerpos $ue impiden $ue aparezca la en!ermedad a toda or$uesta.  2nmunidad ad$uirida) puede ser la placentaria, $ue es el caso de las em"arazadas $ue le transmiten al nio hasta los @ meses o un ao una serie de anticuerpos para $ue el nio no en!erme de una determinada en!ermedad, o puede ad$uirirla a trav&s de la vacunación. Entonces depender( de las condiciones de este hu&sped si el va a reaccionar con sólo una in!ección o si va a producir la en!ermedad, y para $ue &sta aparezca tiene $ue estar presente una serie de !actores $ue son propios del agente $ue se nom"raron al comienzo, y otros !actores. I#or $u& es necesario $ conozcamos las vías de transmisión y las características $ue tiene este hu&sped+, para poder hacer las medidas de prevención y control, por$ue por e%emplo, depender( de la vía de transmisión $ue tenga la en!ermedad si nosotros vamos a actuar so"re el !oco in!ectante, o podemos actuar so"re el medio am"iente en general, si hay una transmisión directa se aísla a la persona y se est( actuando so"re el !oco in!ectante, pero si es indirecta tiene $ue actuar so"re el medio am"iente) desecar pantanos, usas $uímicos para matar a los vectores, usar mos$uiteros, re!rigeradores, condiciones sanitarias me%ores, de ahí $ue en las en!ermedades $ue se transmiten por vía indirecta es mucho m(s alto el costo para prevenir y controlar, por$ue hay $ue invertir mucha plata para me%orar las condiciones sanitarias de la po"lación, y es una la"or muy lenta el educar a la po"lación para $ue tome medidas con respecto a aislarse un poco de los !ocos in!ecciosos. E%emplo de cadena epidemiológica del cólera o

Agente ) vi"rión o vi"rio cólera

o

Feservorio) humano

o

#uerta de salida) digestiva 0acu&rdense $ue era agua contaminada con heces humanas1

o

4ía de transmisión) indirecta 0a trav&s del agua1 14


o

#uerta de entrada) digestiva 0por$ue se toma el agua1

o

u&sped suscepti"le) humano

/ este mismo hu&sped suscepti"le se trans!orma en reservorio o

Feservorio ) humano

3. B/)8) +0-/"($$+0 % *% +")#-%(#-+$% Estadística viene de la pala"ra italiana JStatistaJ $ue signi!ica Je'presiónJ y !ue introducida por primera vez a 2nglaterra en el siglo >4222. La Estadística es la ciencia cuyo o"%etivo es reunir una in!ormación cuantitativa concerniente a individuos, grupos, series de hechos, etc. y deducir de ello gracias al an(lisis de estos datos unos signi!icados precisos o unas previsiones para el !uturo. La estadística, en general, es la ciencia $ue trata de la recopilación, organización presentación, an(lisis e interpretación de datos num&ricos con el !in de realizar una toma de decisión m(s e!ectiva. 9am"i&n se de!ine la Estadística como DLa ciencia $ue tiene por o"%eto aplicar las leyes de la cantidad a los hechos sociales para medir su intensidad, deducir las leyes $ue los rigen y hacer su predicción pró'ima.

3.1.

L%# 8%/+%*)# #),?0 # &)(+$+0 V%/+%*)# "@)-+8%# Son propiedades, características o atri"utos $ue se dan en las unidades de estudio 0personas, grupos, etc.1 o por derivación de ellasK siempre de"en ser medi"les. Las varia"les individuales corresponden a las unidades de estudio individuales, e%m. el nivel de instrucción de las personas. Las varia"les colectivas son propiedades de grupos y su medición se "asa en las propiedades individuales $ue poseen sus miem"ros, por e%emplo el índice de anal!a"etismo.

15


U0+(+&)0#+"0%*)# Cuando las varia"les no presentan ninguna di!icultad para su identi!icación se dice $ue tienen indicadores directos 0la misma varia"le es su propio indicador1 o unidimensionales. El an(lisis estadístico de las varia"les individuales y

las varia"les

colectivasK incluso dentro de un mismo o"%etivo, no siempre es el mismo.

V%/+%*)# #@)-+8%#. El constructo es una propiedad $ue se supone posee una persona 0unidad de estudio individual1, es un concepto teórico. E%m. la inteligencia, la motivación, la creatividad, las actitudes, etc. Los constructos se de!inen como propiedades su"yacentes, $ue no pueden medirse de manera directa, sino mediante indicadores $ue corresponden a sus dimensiones. Los instrumentos utilizados para medir varia"les su"yacentes, de"en tener una validez de constructo $ue corresponde su de!inición operacional.

M*-+(+&)0#+"0%*)# Siendo $ue las varia"les su"yacentes no se pueden medir directamente se re$uieren de indicadoresK de manera $ue cada uno de los indicadores se convierte en una dimensión. Las varia"les su"yacentes 0constructos1 $ue no pueden medirse de manera directa, re$uieren de tantas dimensiones como indicadores $ue permitan su medición.

3.2.

E#$%*%# () M)(+$+0 () *%# 8%/+%*)#

3.2.1. V%/+%*)# C%-),/+$%# " C%*+-%-+8%# E#$%*% NOMINAL 0ningBn atri"uto1 #osee categorías a las $ue se asigna un nom"re sin $ue e'ista ningBn orden implícito entre ellas. E%emplos) =&nero) Masculino  emenino Estado Civil) Soltero  Casado  Conviviente

E#$%*% ORDINAL 0un atri"uto  Orden1

16


#osee categorías ordenadas, pero no permite cuanti!icar la distancia entre una categoría y otra. E%emplos) 2ntensidad del dolor) Leve  Moderado  2ntenso 2nstrucción) #rimaria  Secundaria  Superior

O#)/8%$+"0)# icotómicas) 9ienen solamente dos categorías. #olitómicas) 9ienen m(s de dos categorías.

3.2.2. V%/+%*)# N&=/+$%# " C%0-+-%-+8%# E#$%*% () INTERVALO 0dos atri"utos  Orden y istancia1 9iene intervalos iguales y medi"les. 6o tiene un origen real, por lo $ue puede asumir valores negativos. E%emplos) 9emperatura) 7
E#$%*% () RAÓN 0tres atri"utos  Orden, istancia y Origen1 9iene intervalos constantes entre valoresK adem(s de un origen real. El cero signi!ica la ausencia del individuo. E%emplos) #eso) <<.<<g, 7<.8Pg, 8<.<<g, etc. 6Bmero de i%os) 3no, os, 9res, etc.

O#)/8%$+"0)# Continuas) #rovienen de medir y se pueden representar con nBmeros enteros o !raccionarios iscretas) #rovienen de contar y solamente pueden ser representados con nBmeros enteros.

3.2.3. L%# 8%/+%*)# #),?0 # /)*%$+0

17


Esta clasi!icación de las varia"les se !undamenta en la "Bs$ueda de o"tener e'plicación causal

$ue puede ser o"servacional o e'perimental y

correspondiente al nivel investigativo e'plicativo. Su estructura responde a la necesidad de realizar el control metodológico yQo estadístico de la relación causae!ecto.

V%/+%*) ()')0(+)0-) En este sistema de varia"les representa a la varia"le de inter&s o varia"le de estudio, es la $ue para su e'istencia y desenvolvimiento depende de otra independiente, su modo de ser, est( condicionada por otros aspectos de la realidad. Es la $ue mide o descri"e el pro"lema $ue se estudia.

V%/+%*) +0()')0(+)0-) Es a$uella cuya e'istencia es autónoma, no depende de otra, m(s "ien de ella dependen otras, representa los !actores $ue constituirían la causa, siendo $ue previamente ha demostrado ser !actor de riesgo para el pro"lema $ue se estudia. En este sistema de varia"les se plantea solamente una varia"le independiente.

V%/+%*)# +0-)/8+0+)0-)# V%/+%*) +0-)/&)(+% Esta varia"le aparece de manera incalculada durante el proceso de una o"servación o inesperada dentro de un e'perimento, entre el !actor causal y el e!ecto. Ocurre cuando no ha ha"ido una "uena elección de los !actores de riesgo. El procedimiento m(s idóneo para su neutralizar su participación es el an(lisis multivariado.

V%/+%*) () $"0-/"* Es una varia"le con una !uerte in!luencia so"re la varia"le dependiente, pero ningBn e!ecto reconocido so"re la varia"le independienteK ha"itualmente se reconoce su participación en el momento de la planeaciónK por ello su control se realiza metodológicamente mediante los criterios de e'clusión.

V%/+%*)# () $"0#+0 18


Su participación puede intensi!icar o antagonizar la relación aparente entre el pro"lema y una posi"le causa, creando con!usión en el investigador. Su in!luencia se da tanto so"re la varia"le independiente como en la dependiente. Su control se de"e realizar mediante an(lisis estrati!icado.

4. E#-%(#-+$% %'*+$%(% % *% )'+()&+"*",% 4.1.

M)(+(%# () /)#&)0 () 0% (+#-/+$+0

4.1.1. M)(+(%# () -)0()0$+% $)0-/%* M)(+% Media aritm&tica, es la $ue se o"tiene sumando los datos y dividi&ndolos por el nBmero de ellos. Se aplica por e%emplo para resumir el nBmero de pacientes promedio $ue se atiende en un turno. Otro e%emplo, es el nBmero promedio de controles prenatales $ue tiene una gestante.

M)(+%0% Corresponde al percentil ; es dos hi%os. Otro e%emplo es el nBmero medina de atenciones por paciente en un consultorio.

M"(% 4alor o 0valores1 $ue aparece0n1 con mayor !recuencia. 3na distri"ución unimodal tiene una sola moda y una distri"ución "imodal tiene dos. til como medida resumen para las varia"les nominales. #or e%emplo, el color del uni!orme $uirBrgico en sala de operaciones es el verdeK por lo tanto es la moda en colores del uni!orme $uirBrgico.

4.1.2. M)(+(%# () (+#')/#+0 D)#8+%$+0 E#-:0(%/ Llamada tam"i&n desviación típicaK Es una medida $ue in!orma so"re la media de distancias $ue tienen los datos respecto de su media aritm&tica, e'presada en las mismas unidades $ue la varia"le.

L% 8%/+%0% Es el valor de la desviación est(ndar al cuadradoK su utilidad radica en $ue su valor es re$uerido para todos los procedimientos estadístico.

E//"/ -'+$" Llamado tam"i&n error est(ndar de la media. Se re!iere a una medida de varia"ilidad de la mediaK sirve para calcular cuan dispersa estaría la media de realizar un nuevo c(lculo.

4.1.3. M)(+(%# () "/&% 19


A#+&)-/% una distri"ución es sim&trica cuando su mediana, su moda y su media aritm&tica coinciden. E'isten varias medidas de la asimetría de una distri"ución de !recuencias. 3na de ellas es el Coe!iciente de Asimetría de #earson) Su valor es cero cuando la distri"ución es sim&trica, positivo cuando e'iste asimetría a la derecha y negativo cuando e'iste asimetría a la iz$uierda.

Asimetría erecha 0T1

Sim&trica 0<1

Asimetría 2z$uierda 01

A'0-%&+)0-" " C/-"#+# la curtosis es una medida de la !orma $ue "usca cuanti!icar la mayor o menor concentración de !recuencias alrededor de la media y en la zona central de la distri"ución. Se mide con el coe!iciente de apuntamiento o curtosis) Su valor es cero cuando la distri"ución es mesocBrtica, positivo cuando es leptocBrtica y negativo cuando es platicBrtica

LeptocBrtica 0T1

4.2.

Mesocurtica 0<1

#laticurtica 01

M)(+(%# () /)$)0$+%

La epidemiología tiene entre uno de sus o"%etivos primordiales el estudio de la distri"ución y los determinantes de las di!erentes en!ermedades. La cuanti!icación y la medida de la en!ermedad o de otras varia"les de inter&s son elementos !undamentales para !ormular y testar hipótesis, así como para permitir comparar las !recuencias de en!ermedad entre di!erentes po"laciones o entre personas con o sin una e'posición o característica dentro de una po"lación determinada.

4.2.1. M)(+(%# :#+$%#

20


La medida m(s elemental de !recuencia de una en!ermedad, o de cual$uier otro evento en general, es el nBmero de personas $ue la padecen o lo presentan. Sin em"argo, dicha medida por sí sola carece de utilidad para determinar la importancia de un pro"lema de salud determinado, pues de"e re!erirse siempre al tamao de la po"lación de donde provienen los casos y al periodo de tiempo en el cual estos !ueron identi!icados. #ara este propósito, en epidemiología suele tra"a%arse con di!erentes tipos de !racciones $ue permiten cuanti!icar correctamente el impacto de una determinada en!ermedad) •

P/"'"/$+0 ) Es un cociente en el $ue el numerador est( incluido en el denominador. #or e%emplo, si en una po"lación de 8;.<<< ha"itantes se diagnostican 7.;<< pacientes con dia"etes, la proporción de dia"etes en esa po"lación es de 7.;<
•

R%0) En este cociente el numerador no !orma parte del denominador. En el e%emplo anterior, la razón entre la po"lación con dia"etes y la po"lación no dia"&tica es de 7.;<
El valor de una odds puede ir de < a in!inito. o

El valor < corresponde al caso en $ue la en!ermedad nunca ocurre.

o

El valor in!inito correspondería teóricamente a una en!ermedad $ue est& siempre presente.

21


•

En realidad, una proporción y una odds miden el mismo evento pero en escalas di!erentes, y pueden relacionarse mediante las !órmulas siguientes)

•

T%#%) El concepto de tasa es similar al de una proporción, con la di!erencia de $ue las tasas llevan incorporado el concepto de tiempo. El numerador lo constituye la !recuencia a"soluta 0nBmero de veces $ue ocurre1 de casos del pro"lema a estudiar. A su vez, el denominador est( constituido por la suma de los períodos individuales de riesgo a los $ue han estado e'puestos los su%etos suscepti"les de la po"lación a estudio. e su c(lculo se desprende la velocidad con $ue se produce el cam"io de una situación clínica a otra.

4.3.

P/)8%*)0$+% ) +0$+()0$+%

En epidemiología, las medidas de !recuencia de en!ermedad m(s comBnmente utilizadas se englo"an en dos categorías) P/)8%*)0$+% e I0$+()0$+%. La '/)8%*)0$+% P cuanti!ica la proporción de individuos de una po"lación $ue padecen una en!ermedad en un momento o periodo de tiempo determinado 0Estudios transversales1. Su c(lculo se estima mediante la e'presión)

•

Caracteristicas) 

6unca toma valores menores de < ó mayores de 7.



6ormalmente se e'presa en porcenta%e.

22




Suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto.

La +0$+()0$+% se de!ine como el nBmero de casos nuevos de una en!ermedad $ue se desarrollan en una po"lación durante un período de tiempo determinado. ay dos tipos) 71 La +0$+()0$+% %$&*%(% IA

Es la proporción de individuos sanos $ue



desarrollan la en!ermedad a lo largo de un período de tiempo concreto. Estima la pro"a"ilidad de $ue un individuo desarrolle una en!ermedad durante un periodo 0segBn el estudio1. Se calcula segBn)

•

Caracteristicas)

•

En t&rminos de porcenta%e.

•

Es imprescindi"le $ue se acompae del periodo de o"servación para poder ser interpretada.

•

Asume $ue la po"lación entera a riesgo, al principio del estudio, ha sido seguida durante todo un período de tiempo determinado, sin em"argo, en la realidad lo $ue sucede es $ue) •

Las personas o"%eto de la investigación entran en el estudio en di!erentes momentos en el tiempo.

•

El seguimiento de dichos su%etos o"%eto de la investigación no es uni!orme

•

A"andono de algunos pacientes

81 9%#% () +0$+()0$+% o ()0#+(%( () +0$+()0$+% DI



Es una estimación

m(s precisa. Se calcula como el cociente entre el nBmero de casos nuevos de

23


una en!ermedad ocurridos durante el periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos individuales de o"servación)

•

Caracteristicas) o

6o es una proporción, sino una tasa.

o

Su valor no puede ser in!erior a cero pero no tiene límite superior.

o

Condiciones) 

*ue el riesgo de contraer la en!ermedad sea constante durante todo el periodo de seguimiento.



La tasa de incidencia entre los casos $ue completan o no el seguimiento es similar. En caso contrario se o"tendría un resultado sesgado.



El denominador es adecuado a la historia de la en!ermedad.

#eriodo latencia

I0$+()0$+% %$&*%(%

D)0#+(%( () +0$+()0$+%

Corto

Largo 0En!ermedades

en!ermedad

crónicas1

Otros conse%os) •

6o de"en incluirse en el denominador casos prevalentes o su%etos $ue no est&n en condiciones de padecer la en!ermedad a estudio. / por tanto, sólo de"e incluir a a$uellas personas en riesgo de contraer la en!ermedad

24


•

En segundo lugar, adem(s, es importante aclarar, cuando la en!ermedad pueda ser recurrente, si el numerador se re!iere a casos nuevos o a episodios de una misma patología.

4.4.

M)(+(%# () %#"$+%$+0

J9odo estudio epidemiológico puede resumirse en una ta"la dos por dosJ. En muchos estudios epidemiológicos, la e'posición y el evento de salud en estudio pueden caracterizarse como varia"les "inarias o dicotómicas 0por e%emplo, JsiJ o JnoJ1. Así, la relación entre la e'posición y la en!ermedad pueden ser sometidas a ta"ulación cruzada en una ta"la dos por dos. Se denomina así por$ue tanto la e'posición como la en!ermedad tienen solamente dos categorías 09a"la V81. 3no puede colocar el estado de la en!ermedad 0por e%emplo, en!ermo versus sano1 a lo largo de la parte superior y el estado de la e'posición a lo largo del lado lateral. Epi2n!o, un programa para microcomputadoras escrito para uso en el campo, tam"i&n sigue esta convención, aun$ue algunos li"ros de te'to de epidemiología no lo hagan 0ver el capítulo 781. La intersección de una !ila y una columna en la cual se registra el conteo se conoce como una celda. Las letras a, ", c y d dentro de las cuatro celdas de la ta"la se re!ieren al nBmero de personas con el estado de en!ermedad indicado en el enca"ezado de la columna y el estado de e'posición, indicado a la iz$uierda. #or e%emplo, c es el nBmero de personas no e'puestasQen!ermas o casos de estudio. Los totales de !ila horizontal est(n rotulados como h 7 y h < 0o h81 y los totales de la columna vertical est(n rotulados como v7 y v< 0o v81. El nBmero total de personas incluídas en la ta"la de dos por dos se encuentra escrito en la es$uina in!erior derecha y est( representado par la letra t o n. A veces se proporcionan las tasas de ata$ue 0la proporción de un grupo de personas $ue desarrollan la en!ermedad durante un intervalo de tiempo especi!icado1 a la derecha de los totales de la !ila. istri"ución de los datos y anotación en una ta"la de dos por dos E6EFMO E>#3ES9OS a

SA6O

9O9AL

"

h7

25

9ASA E A9A*3E aQh7


6O c E>#3ES9OS 9O9AL v7

d

h<

cQh<

v<

t

v7Qt

En la 9a"la V se presentan datos de una investigación de "rote en Carolina del Sur. La ta"la "rinda una ta"ulación cruzada del consumo de pavo 0la e'posición1 por la presencia o ausencia de Salmonella gastroenteritis 0el resultado1. Las tasas de ata$ue 0;@.PR para los $ue consumieron pavoK 78.8R para los $ue no lo hicieron1 aparecen a la derecha de la ta"la. Consumo de #avo y En!ermedad =astrointestinal, Grote de Salmonella

E6EFMO

SA6O

9O9AL

9ASA A9A*3E

ICOM2W

S2

77;

V?

8
;@.PR

#A4O+

6O

;

@

P7

78.8R

78<

78;

8P;

P?.
9O9AL

3na medida de asociación cuanti!ica la !uerza o magnitud de la asociación estadística entre la e'posición y el pro"lema de salud de inter&s. Las medidas de asociación a veces son denominadas medidas de e!ecto por$ue cuanti!ican el e!ecto de tener la e'posición en la incidencia de la en!ermedad si la e'posición est( relacionada de manera causal con la en!ermedad. En estudios de cohorte, la medida de asociación m(s comBnmente empleada es el riesgo relativo. En estudios de caso control, la razón de momios es la medida de asociación m(s comBnmente usada. En estudios de corte transversal, se puede calcular la razón de prevalencia o la razón de momios de prevalencia.

26

E


R+)#," R)*%-+8" R%0 () R+)#," El riesgo relativo es el riesgo en el grupo e'puesto dividido entre el riesgo del grupo no e'puesto.

Fiesgo Felativo 0FF1 U

riesgo en los e'puestos U 0aQh71 riesgo en los no e'puestos 0cQh o1

El riesgo relativo re!le%a el riesgo en e'ceso en el grupo e'puesto comparado con el grupo no e'puesto 0riesgo de !ondo o esperado1. El e'ceso se e'presa como una razón. En situaciones de "rote agudo, el riesgo est( representado por la tasa de ata$ue. Los datos presentados en la 9a"la V muestran $ue el riesgo relativo de la en!ermedad, dado el consumo de pavo, eran de <.;@PQ<.788 U P.@. Es decir, las personas $ue consumieron pavo tenían P.@ veces m(s de posi"ilidad de en!ermarse $ue las $ue no consumieron pavo. O"servar $ue el riesgo relativo ser( mayor a 7.< cuando el riesgo es mayor en el grupo e'puesto $ue en el grupo no e'puesto. El riesgo relativo ser( menor de 7.< cuando el riesgo en el grupo e'puesto es menor $ue el riesgo en el grupo no e'puesto, tal como usualmente sucede cuando la e'posición "a%o estudio es la vacunación.

R%0 () M"&+"# R%0 () P/"($-"# C/%("#> M"&+"# R)*%-+8"# En la mayor parte de estudios de casocontrol, de"ido a $ue uno no conoce el verdadero tamao de los grupos e'puestos y no e'puestos, no cuenta con un denominador con el cual calcular la tasa o riesgo de ata$ue. Sin em"argo, empleando los datos de un estudio casocontrol, el riesgo relativo puede ser apro'imado por una razón de momios. La razón de nomios se calcula de la siguiente manera) Fazón de Momios 0OF1 U adQ"c En un "rote de in!ecciones de heridas $uirBrgicas causadas por Streptococcus =rupo A 0S=A1 en un hospital comunitario, han ocurrido 7< casos durante un período de 7H meses. Los investigadores usaron una ta"la de nBmeros 27


aleatorios para seleccionar los controles de los 8,@<< procedimientos $uirBrgicos realizados durante el período epid&mico. Como muchos grupos de in!ecciones de lesiones $uirBrgicas por S=A pueden relacionarse a un portador de S=A en la sala de operaciones, los investigadores estudiaron a todo el personal del hospital asociado con cada paciente. Se ela"oró una ta"la de dos por dos para la e'posición de cada miem"ro del personal y se calcularon las razones de momios. La ta"la del dos por dos para e'posición de la en!ermera A aparece en la 9a"la VP. La razón de momios se calcula como 0V ' P?1Q08 ' ;1 U ?.8. Estrictamente ha"lando, esto signi!ica $ue entre los casos, el momio de estar e'puesto a la en!ermera A !ue ? veces m(s alto $ue entre los controles. Asimismo, es razona"le decir $ue los momios de desarrollar una in!ección de herida $uirBrgica S=A !ueron ? veces m(s altos entre los $ue se e'pusieron a la en!ermera A comparados a $uienes no se e'pusieron. #ara en!ermedades poco comunes 0digamos con prevalencia menor $ue ; por ciento1, la razón de momios se apro'ima al riesgo relativo. Así, en esta situación, con solamente 7< casos de 8,@<< procedimientos podría interpretarse $ue la razón de momios indicando $ue el riesgo de desarrollar una in!ección de herida $uirBrgica S=A !ue ? veces mayor entre los $ue se e'pusieron a la en!ermera A $ue entre los $ue no se e'pusieron.

2n!ecciones de eridas *uirBrgicas e 2n!ección y E'posición de la En!ermera.

IE'posición a en!ermera a+

la

CASO

CO69FOL

9O9AL

S2

V

;

7

6O

8

P?

;7

9O9AL

7<

;P

@P

La razón de momios es una medida sumamente Btil de asociación en la epidemiología por una variedad de razones. Como se o"servó anteriormente, cuando la en!ermedad es poco comBn, un estudio de caso control puede producir una razón de momios $ue se apro'ima estrechamente al riesgo relativo de un estudio de cohortes. esde una perspectiva estadísticoteórica 28


0m(s all( del (m"ito de este li"ro1, la razón de momios tam"i&n cuenta con algunas propiedades estadísticas desea"les y se deriva !(cilmente utilizando t&cnicas de modelamiento multivariado. Fazón de #revalencias y Fazón de Momios de la #revalencia Los estudios o encuestas de corte transversal generalmente miden la prevalencia 0casos e'istentes1 de una condición de salud en una po"lación en lugar de la incidencia 0casos nuevos1. La prevalencia est( en !unción, tanto de la incidencia 0riesgo1 como de la duración de en!ermedadK así $ue las medidas de asociación "asadas en casos prevalentes re!le%an tanto el e!ecto de la e'posición en la incidencia como tam"i&n su e!ecto en la duración y so"revivencia. Las medidas de asociación de la prevalencia an(logas al riesgo relativo y la razón de momios son la razón de prevalencia y la razón de momios de la prevalencia, respectivamente. En la ta"la de dos por dos 09a"la V;1, la razón de prevalencia U <.8
IES934O E>#3ES9O + 9O9AL

S2

I#FESE69A LA CO62C2W6+ S2 6O 8< V<

9O9AL 7<<

#FE4ALE6C2A <.8<

6O

8<

V<

P<<

<.<;

P<

P@<

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5. V+,+*%0$+% )0 #%*( '*+

%$29


En el aspecto individual y clínico, el t&rmino vigilancia implica un estado de alerta responsa"le, con o"servaciones sistem(ticas y tomando las acciones $ue correspondan en cada caso, cuando est(n indicadas. En la es!era correspondiente a la po"lación, el concepto reci"e el nom"re de vigilancia epidemiológica y !ue introducido inicialmente en 7?;; por el Centro de En!ermedades 9ransmisi"les del Servicio de Salud #B"lica de los Estados 3nidos, en reemplazo de inteligencia epidemiológica, y de!inido como el con%unto de actividades $ue permite reunir la in!ormación indispensa"le para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la en!ermedad 0o los pro"lemas o eventos de salud1, detectar o prever cual$uier cam"io $ue pueda ocurrir por alteraciones de !actores condicionantes, con el !in de recomendar oportunamente, so"re "ases !irmes, las medidas indicadas, e!icientes, $ue lleven a la prevención y el control de la en!ermedad 0o de los pro"lemas o eventos de salud1. M(s recientemente, el uso del t&rmino vigilancia en salud pB"lica 04S#1 ha venido en ascenso. Esto es de"ido a $ue &ste t&rmino es m(s glo"al a incorpora no solamente a la vigilancia epidemiológica sino a otros componentes $ue necesariamente de"en ser vigilados en el campo de la salud pB"lica, ya sea por ser parte del sistema o por$ue son po"lación y por tanto su monitoreo es parte !undamental.

P/"'#+-"#  #"# () *"# (%-"# () 8+,+*%0$+% )0 #%*( '?*+$% Los datos de la 4S# son utilizados como insumos para) •

contri"uir a me%orar el nivel de salud de la po"laciónK

•

de!inir prioridades de salud pB"licaK evaluar programasK

•

conducir investigaciones.

En la pr(ctica, am"os conceptos 0vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud pB"lica1, re$uieren de un tra"a%o multidisciplinario activo a implica control y evaluación permanente de todas las acciones en salud. 9ienen un (m"ito

30


intersectorial en la medida en $ue la evaluación y control de los riesgos de en!ermar y morir en la po"lación re$uieren de acciones $ue comprometen a todos los sectores.

V+,+*%0$+% )'+()&+"*,+$% El proceso de la vigilancia epidemiológica se inicia en la percepción $ue la po"lación tiene de sus pro"lemas y se hace m(s e!icaz en la medida en $ue la misma po"lación participa en la evaluación y control de los mismos. V+,+*%0$+% )'+()&+"*,+$%

Es un proceso lógico y pr(ctico de o"servación sistem(tica, activa y prolongada y de evaluación permanente, de la tendencia y distri"ución de casos y de!unciones y de la situación de salud de la po"lación. #ermite utilizar la in!ormación para tomar decisiones de intervención mediante el seguimiento de a$uellos eventos o !actores determinantes o condicionantes $ue puedan modi!icar el riesgo de ocurrencia, a !in de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias.

O@)-+8"# •

Actualizar de !orma permanente el conocimiento del comportamiento de las en!ermedades en un país, región o localidad.

•

Esta"lecer la suscepti"lidad y el riesgo de la po"lación a las en!ermedades "a%o vigilancia.

•

#lantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolución y evaluar su impacto.

•

•

Apoyar la plani!icación y prestación de los servicios de salud. eterminar necesidades de investigación en salud. 31


La vigilancia epidemiológica no es m(s $ue una de las aplicaciones del m&todo epidemiológico y de un con%unto de t&cnicas y estudios en la pr(ctica rutinaria de los servicios de salud y pasó a ser de!inida como in!ormación para la acción, un proceso integral de conocimiento de la pro"lem(tica sanitaria, indispensa"le para la optimización de las acciones en salud, increment(ndose m(s sus relaciones con los sistemas de in!ormación y, por su propio car(cter de elemento "(sico en la descripción yu an(lisis de la situación de salud, imprescindi"le en el planeamiento y programación local e institucional. Si "ien su o"%etivo sigue relacionado con la en!ermedad, amplía su campo hacia el con%unto de las determinaciones de los procesos, de una manera m(s integrada e integral.

C%/%$-)/#-+$%# #ara el esta"lecimiento inicial de la vigilancia epidemiológica se utilizan los datos e'istentes) •

datos de mor"ilidad, de mortalidadK

•

in!ormación demogr(!ica de la po"lación en estudioK

•

en casos necesarios, se determinar(n otras !uentes.

Son características a considerar para la in!ormación de la vigilancia epidemiológica) •

4alidez) grado en $ue una condición o"servada re!le%a la situación real. Sus componentes son)

•

sensi"ilidad) pro"a"ilidad de identi!icar correctamente a$uellos su%etos $ue han padecido una determinada en!ermedadK

•

especi!icidad) pro"a"ilidad para identi!icar correctamente a a$uellos su%etos $ue no han su!rido una patología determinada o en estudioK

•

oportunidad) para $ue sea Btil la in!ormación de"e estar disponi"le en el momento preciso, ya $ue las medidas de acción de"en tomarse so"re datos actualizados. 32


•

integridad) de"e contener todos los datos y varia"les necesarias para cumplir con la !inalidad de la vigilancia epidemiológica.

•

compara"ilidad) de"e permitir la con!rontación actual, pasada y su proyección al !uturo. e"e ser compara"le con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional.

•

M&todos de an(lisis) e'isten diversas metodologías para el an(lisis cualitativo y cuantitativo, sugiri&ndose dos t&cnicas sencillas de an(lisis y evaluación)

•

an(lisis de pro"lemas) metodología del Ipor $u&+ y el Icómo+ estudio y an(lisis de casos o procesos) mediante la utilización del m&todo deductivo, donde a partir de un pro"lema se de!inen sus causas, e!ectos y solucionesK

•

An(lisis de la situación epidemiológica)

•

construcción de tendencias)

•

representación gr(!ica de la presentación de un evento a trav&s de un período de tiempo, con el o"%eto de evaluar su comportamiento en t&rminos de !recuencia. La unidad de tiempo varía con el suceso a vigilar o los o"%etivos de la vigilanciaK

•

ela"oración de mapas de riesgo)

•

permiten a trav&s de una r(pida visualización, evaluar y comparar la distri"ución espacial del evento a vigilar. El espacio puede variar desde territorios delimitados hasta países, continentes.

•

uentes de in!ormación)

•

registros de antecedentes demogr(!icos) son los datos del registro civil y comprenden los nacimientos, de!unciones, matrimonios, etc. #resentan limitaciones en sus co"erturas ya $ue su !uncionamiento no es satis!actorio en la mayoría de los países, to $ue hace $ue de"an "uscarse otras !uentes complementariasK

33


•

censos de po"lación y vivienda) su utilidad para la vigilancia es limitada ya $ue los censos se realizan cada diez aos. Se puede a%ustar la in!ormación para actualizarla, utiliz(ndose otras !uentes de in!ormaciónK

•

registros de los servicios de salud)

•

son Btiles para ayudar a determinar la mor"ilidad y mortalidad y se o"tienen de los registros de actividades desarrolladas por los programas. En muchos casos, es incompleta y su utilización es muy po"re ya $ue el volumen de datos es grande, el personal es poco y est( poco adiestrado y no hay control de su calidadK

•

encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad 0sitios centinela1) se utilizan para complementar in!ormación de los servicios de salud especialmente de la comunidad $ue no accede a los servicios. El hogar suele ser la unidad de o"servación y puede ser realizada por miem"ros de la misma comunidadK

•

registros de en!ermedades) sirven para calcular la prevalencia e incidencia de en!ermedades consideradas importantes y estudiar su evolución.

•

Fecolección de la in!ormación) esto implica un proceso de noti!icación, la e'istencia de canales de comunicación y un sistema de registro para la in!ormación, a los di!erentes niveles resolutivos del sistema de salud. e"e considerarse no solamente la in!ormación del propio sistema de salud, sino de otras !uentes o instituciones $ue contri"uyan a su integralidad.

Es importante la e'istencia de "uena comunicación entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiológico y el del procesamiento del dato, su ela"oración y toma de decisión. El dato de"e producir in!ormación su!iciente para el nivel donde se tomar(n las medidas de intervención. •

An(lisis a interpretación de la in!ormación) es utilizado "(sicamente para)

•

investigación de "rotesK 34


•

estudios epidemiológicos de las principales patologíasK

•

investigaciones operativas, para esta"lecer medidas de control así como para su evaluaciónK

•

alerta !rente a situaciones especiales de endemícidad o epid&micasK

•

!ormulación de políticas, planes y programasK

•

implementación de medidas de acción.

•

lu%o de in!ormación) de"e transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y al nivel nacional, utiliz(ndose en cada nivel la in!ormación Btil para la toma de decisiones.

Cada una de estas instancias procesa segBn la !inalidad re$uerida y segBn sus recursos. En el nivel local se realiza el an(lisis correspondiente, mientras $ue la in!ormación $ue llega al nivel nacional de"e ser consolidada, analizada a interpretada con !ines de conocimiento para el país y rea%ustar las políticas a implementar. e"e ha"er un do"le !lu%o de in!ormación desde el nivel local hasta el central para su consolidación y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y compara"ilidad con otros lugares. Los organismos encargados del sistema de vigilancia epidemiológica tienen tres grupos de actividades de!inidas) •

la vigilancia epidemiológica propiamente dichaK

•

la evaluación de las actividades de control de los pro"lemas de saludK

•

el control del !uncionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica.

E-%'%#

35


•

GBs$ueda y recolección de datos actualizados) esta in!ormación de"e ser precisa, completa, oportuna y reci"irse con una regularidad y continuidad determinada. En esta etapa, se de"en descri"ir los criterios de diagnósticos estandarizados con el !in de $ue la in!ormación a recolectar pueda ser interpretada de manera uni!orme por di!erente personal en di!erentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta $ue las !uentes de in!ormación son mBltiples tanto al interior del sector salud como las procedentes de otros sectores o de la comunidad.

La unidad de vigilancia epidemiológica de"e) •

seleccionar los datos necesarios para cada una de las en!ermedades a vigilarK

•

de!inir la periodicidad de recolección de los datos y sus mecanismosK

•

identi!icar las !uentes de in!ormaciónK

•

reci"ir las noti!icaciones a in!ormes previamente esta"lecidas con los criterios antes sealadosK

•

realizar investigaciones especiales complementarias, $ue contri"uyan al pro"lema en estudioK

•

reunir toda la in!ormación disponi"le, para el an(lisis a interpretación del pro"lema en estudio, incorporando nuevos indicadores $ue amplíen la capacidad de an(lisis de cada situación y sus posi"les determinantes K

•

reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el !uncionamiento del sistema de in!ormación.

•

#rocesamiento

de

la

in!ormación)

comprende

la

ta"ulación,

consolidación e integración de los datos. Esta etapa comprende) •

ela"oración de ta"las y gr(!icosK

•

c(lculo de tasas y otro tipo de indicadoresK

•

esta"lecimiento de patrones de comparaciónK 36


•

an(lisis de la in!ormación y comparación con los patrones esta"lecidos para su de"ida interpretaciónK

•

redacción, presentación y di!usión a las di!erentes instancias de in!ormes $ue reBnan todos los elementos de %uicio de la situación en estudio, los pro"lemas identi!icados y su interpretación.

•

#olíticas de acción) el producto de un sistema de vigilancia epidemiológica no es un indicador en sí mismo, sino el cam"io logrado en la situación de salud con relación al pro"lema vigilado. La vigilancia de"e proporcionar in!ormación continua y acumulada so"re la situación de salud de la po"lación y los !actores $ue en ella in!luyen. Esa in!ormación de"e servir de "ase para las decisiones, de!ini&ndose y operativiz(ndose las acciones de acuerdo a los recursos disponi"les, to $ue implica $ue e'isten di!erentes niveles de intervención segBn la comple%idad del pro"lema y, por tanto, la responsa"ilidad de su e%ecución podr( ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa de"en considerarse)

•

actualización y evaluación de la situación epidemiológica, para medir el impacto de las acciones segBn los o"%etivos y metas propuestasK

•

evaluación de la e!icacia y e!iciencia del sistema a trav&s de indicadores de calidad de atención y de costo "ene!icioK

•

a%ustes necesarios a los o"%etivos, metas y estrategias y a las medidas de intervención.

M"(%*+(%()# "')/%$+"0%*)# Estructura) la implementación de los sistemas de vigilancia epidemiológica se relaciona con la in!raestructura de salud en cada país, por lo $ue las estrategias ser(n di!erentes de acuerdo a la estructuración de los servicios de salud, del grado de desarrollo alcanzado, de las en!ermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control $ue puedan ser utilizadas.

37


e manera glo"al, se de!inen las di!erentes !unciones para cada uno de los siguientes niveles) local, regional y nacional. normas para el control del sistema y los distintos niveles de responsa"ilidades con las !unciones y actividades correspondientes. Complementa las acciones de control, apoyando a los niveles in!eriores. La in!ormación reci"ida a este nivel es condensada, procesada y analizada para tener la in!ormación r(pida de la evaluación de salud del país. El resultado de esta evaluación de!ine y a%usta las políticas para ciertos pro"lemas de salud pB"lica. A este nivel, la in!ormación es Btil para) •

analizar la situación del país en relación a la vigilancia epidemiológica y mantener actualizado el conocimiento so"re la estructura de mor"ilidad y mortalidadK

•

normar

so"re

los

procedimientos

generates

de

la

vigilancia

epidemiológicaK esta"lecer prioridades en el a"orda%e de los principales pro"lemas de salud del paísK •

!ortalecer y orientar la investigación en todos los nivelesK

•

esta"lecer los mecanismos de comunicación para divulgar la in!ormación a todos los nivelesK

•

in!ormar a otras instituciones del país y organismos internacionales so"re la situación de salud del país y sus prioridades de atención.

La in!ormación suministrada por el sistema de vigilancia puede ser de utilidad en los distintos niveles en !unción de las circunstancias locales. e a$uí, $ue to importante de la estructura de los servicios de salud permita una descentralización y $ue la in!ormación est& a disposición de las autoridades para $ue puedan tomar las decisiones correspondientes y de manera oportuna. e!inición de caso)

38


Con el o"%eto de o"tener in!ormación estandarizada, una de las de!iniciones de importancia !undamental es la de!inición de caso. Esta puede "asarse en los síntomas, en los resultados de la"oratorio o en am"os. Con!irmación del diagnóstico y utilidad del la"oratorio) La estructuración de una red de la"oratorios a di!erentes niveles organizativos es !undamental y permite integrar y coordinar las actividades del diseo de sistemas. La red de la"oratorios de"e permitir la con!irmación diagnóstica, contri"uir a la identi!icación de las !uentes de in!ección, el desarrollo investigativo y el estudio de "rotes y epidemias, y de"e responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiológica esta"lecido por el país. etección de "rotes) 3n sistema de vigilancia epidemiológica permite detectar la presencia de un "rote epid&mico. e"e tenerse en cuenta $ue el estado epid&mico es un momento de la historia natural de la en!ermedad en una comunidad, o sea, es una situación din(mica y transitoria aun$ue su duración pueda ser prolongada. icho estado se caracteriza por la e'istencia de un nBmero elevado, inusual, de casos en un momento y lugar determinados. Los aspectos !recuencia, tiempo, lugar, agente y !actores de riesgo son esenciales y sin su consideración no puede esta"lecerse en !orma !idedigna la presencia de un "rote. El poder esta"lecer el car(cter desusado de la !recuencia de casos en tiempo y lugar determinados, e'ige el conocimiento ha"itual 0recolección y an(lisis de datos1 de los mismos casos y de la tendencia en el pasado en el mismo lugar. 2nvestigación de "rotes) La investigación epidemiológica de campo se constituye en uno de los elementos

de

mayor

dinamismo

dentro del

sistema

de

vigilancia

epidemiológica. La investigación oportuna de los primeros casos en una epidemia puede permitir identi!icar y corregir tempranamente el pro"lema.

39


6. I08)#-+,%$+0 )'+()&+"*,+$% () $%&'" Los iez #asos de una 2nvestigación de Campo 7. eterminar la e'istencia de la epidemia. 8. Con!irmar el diagnóstico. . e!inir el caso y contar los casos. P. Orientar los datos en t&rminos de tiempo, lugar y persona. ;. eterminar $uien est( en riesgo de en!ermarse. @. esarrollar una hipótesis e'plicando la e'posición especí!ica $ue causó la en!ermedad y pro"ar esta hipótesis mediante los m&todos estadísticos apropiados. H. Comparar la hipótesis con los hechos esta"lecidos. V. #lani!icar un estudio m(s sistem(tico. ?. #reparar un in!orme escrito. 7<. E%ecutar las medidas de prevención y control.

#ara un %oven e ine'perto m&dico epidemiólogo empapado en la tradición de determinaciones moleculares y milimolares, las medidas Dapro'imadas del epidemiólogo de campo inicialmente pueden representar grandes o"st(culos para una investigación de campo e'itosa. Sin em"argo, a pesar de la !alta de precision $ue estos datos puedan tener, a menudo son los Bnicos datos disponi"les y de"en ser recogidos, analizados e interpretados con cuidado, imaginación y cautela. Adicionalmente, usted puede no ha"er visto el m&todo epidemiológico !uncionando en la vida real. En contraste con la medicina clínica, donde en cuestión de minutos a unas cuantas horas el reconocimiento !ísico generalmente re!uerza la historia m&dica y los resultados de la"oratorio generalmente re!uerzan am"as, a menudo no hay un re!uerzo inmediato de los procesos de pensamiento y actividades de uno en el campo. =eneralmente demora varios días y hasta una semana antes $ue los datos comiencen a llegar para reasegurarnos $ue estamos en el camino correcto.

40


D)-)/&+0) *% )+#-)0$+% () 0% )'+()&+% Las autoridades locales de salud usualmente sa"r(n me%or si est( ocurriendo m(s casos $ue lo $ue normalmente se esperaría. Como la mayor parte de departamentos locales de de salud tienen registros actualizados actualizados de en!ermedades trans transmi misi si"l "les es y cier cierta tass cond condic icio ione ness no in!e in!ecc ccio iosa sas, s, comp compar aran ando do dato datoss semanales, mensuales y anuales se puede determinar si la cantidad de casos o"servados so"repasa el nivel esperado. Aun$ue posi"lemente todavía no haya con!irmación la"oratorial en este momento, un incremento en los casos report reportado adoss por el m&dic m&dico o local local es su!ici su!icient ente e eviden evidencia cia para para %usti! %usti!ica icarr una investigación. Sin em"argo, hasta este momento. Evite el uso de t&rminos como Depidemia o D"rote por$ue estas pala"ras son "astante su"%etivas. Las autoridades locales de salud tienen di!erentes opiniones so"re el incremento y la dism dismin inuc ució ión n norm normal al de caso casoss y so"r so"re e si el cam" cam"io io del del patr patrón ón amer ameritita a investigación o no. 3sted de"e estar al tanto de las causas arti!iciales del incremento o descenso del nBmero de casos reportados, tales como cam"ios en las pr(cticas locales de repo eporte rte, may mayor inter nter&s &s hac hacia ciert ierta as en!er n!erme med dade ades de"id "ido a la alertaQatención local o nacional, un m&dico nuevo o una clínica nueva en el pue"lo, o cam"ios en los m&todos de diagóstico. 3n e'celente e%emplo de reporte arti!icial ocurrió en el suroeste del estado de lorida en 7?HH cuando un m&dico nuevo en la comunidad reportó muchos casos de ence!alitis en su cons consul ulto tori rio. o. esp espu& u&ss de un e'te e'tens nso o tra" tra"a% a%o o de camp campo o desa desarro rrollllad ado o por por epidemiólo epidemiólogos gos locales, locales, estatales estatales y !ederales, !ederales, resultó resultó claro $ue no ha"ía una epidemia sino simplemente un diagnóstico e$uivocado del m&dico. Sin em"argo, algunas veces, puede ser di!ícil documentar la e'istencia de una epidemia r(pidamente. 3sted puede necesitar ad$uirir registros de las !altas al colegio o al tra"a%o, o registros de las visitas a consultorios am"ulatorios y hospita hospitaliz lizaci acione ones, s, regist registros ros la"ora la"orator toriale ialess o certi!i certi!icad cados os de de!unc de!unción ión.. 3na simple encuesta a m&dicos documentar( sólidamente la presencia de una epidemia, de la misma manera $ue lo haría una encuesta r(pida de casas en la comunidad. En evaluaciones tan r(pidas, se puede preguntar por signos y síntomas y no por diagnósticos especí!icos. #regunte a los m&dicos y clínicas si est(n tratando a m(s pacientes $ue lo normal con dolor de garganta, 41


gastroenteritis o !ie"re con sarpullido, por e%emplo, a !in de o"tener un índice de la incidencia de en!ermedades. ichas encuestas a menudo pueden esta"lecer la e'istencia de una epidemia aun$ue no son especí!icas a alguna en!ermedad en partic particula ular. r. Algunas Algunas veces veces es sumame sumamente nte di!íci di!ícill deter determin minar ar si hay una epidemia. Sin em"argo, de"ido a presiones locales, el e$uipo tendr( $ue continuar con la investigación aBn si cree $ue no e'iste ningBn pro"lema signi!icativo de salud.

C"0+/&) )* (+%,0#-+$" Con!irme el diagnóstico clínico por t&cnicas est(ndar de la"oratorio, tales como serolo serología gía yQo aislamie aislamiento nto y caract caracteri erizac zación ión del agente. agente.

6o trate de usar usar

prue"a prue"ass de con!i con!irma rmació ción n reci&n reci&n introd introduci ucida, da, e'peri e'perimen mental tal o sin un amplio amplio reconocimiento, al menos no en este punto de la investigación. Si !uera posi"le, visite visite el la"oratorio la"oratorio y veri!i$ue veri!i$ue los hallazgos hallazgos de la"orator la"oratorio io en persona. persona. #or e%emplo, converse con el la"oratorista, revise los li"ros de registro y mire la coloración de =ram usted mismo. 6o todo caso reportado tiene una con!irmación por la"oratorio. Si l a mayoría de pacientes presenta signos y síntomas compati"les con el diagnóstico de tr a"a%o y tal vez, 7; a 8< por ciento son con!irmados por la"oratorio, no necesita mayor con!irmación en esta instancia. 3sualmente esto constituye amplia evidencia con!irmatoria. 4ea y e'amine diversos casos representativos de la en!ermedad tam"i&n, si !uera posi"le. 6o de"en hacerse supuestos clínicosK el diagnóstico de"e ser veri!icado por usted o por un m&dico cali!icado %unto a usted. 6ada convence m(s a los superiores y autoridades de salud $ue una con!irmación de en!ermedad clínica realizada por usted y el e$uipo de investigación !rente a testigos.

D)+0% 0 $%#"  $)0-) $%#"# Ahora trate de crear una de!inición de caso operativa, decida como encontrar los casos y cu&ntelos. Los criterios m(s simples y o"%etivos para una de!inición de caso son generalmente los me%ores 0por e%emplo, !ie"re, rayos ', como evidencia de neumonía, gló"ulos "lancos en el lí$uido espinal, nBmero de deposiciones por día, presencia de sangre en las heces o erupción cut(nea1. 42


En su de!inición de caso, sin em"argo, d&%ese guiar por la presentación usual y acep acepta tada da de la en!e en!erm rmed edad ad,, con con o sin sin con! con!irm irmac ació ión n esta estand ndar ariz izad ada a del del la"oratorio. En situaciones en las $ue el tiempo puede ser un !actor crítico en una invest investiga igació ción n de campo campo $ue se desarr desarroll olla a r(pida r(pidamen mente, te, emplee emplee una de!inición simple y !(cilmente aplica"le, reconociendo $ue se van a perder algunos casos y se van a incluir algunos nocasos. #or e%emplo, en una epidem epidemia ia de hepat hepatiti itiss A, los antece anteceden dentes tes de icteri ictericia cia,, !ie"re !ie"re y result resultado adoss anormales de las prue"as de enzimas hep(ticas son lo "astante adecuado para comenzar. #osteriormente, se puede re!inar la de!inición. Algunos !actores $ue pueden ayudar a determinar los niveles de sensi"ilidad y especi!icidad de la de!inición de caso son los siguientes) •

ICu(l es la razón entre el nBmero de casos clínicos aparentes y casos no aparentes+

•

ICu( ICu(ll es la pato patogn gnom omon onía ía m(s m(s impo import rtan ante te u o"vi o"via a o los los sign signos os y síntomas clínicos m(s !recuentenente sugerentes de la en!ermedad+

•

I*u& t&cnicas de aislamiento micro"iológico o $uímico, identi!icación y serología son m(s !(ciles, pr(cticas y con!ia"les+

•

ICua ICuan n acce accesi si"l "les es est( est(n n los los paci pacien ente tess o la po"l po"lac ació ión n en riesg riesgo+ o+ I#ueden ser u"icados nuevamente despu&s de la investigación inicial para preguntas de seguimiento, e'amen o serología+

•

En caso $ue la investigación re$uiera de un seguimiento a largo plazo, Ilas de!iniciones de caso podr(n ser aplicadas !(cil y consistentemente por otras personas $ue no est&n en el e$uipo actual de investigación+

•

IEs a"solutamente necesario $ue todos los pacientes sean identi!icados durante la investigación inicial o solamente a$uellos $ue son atendidos por m&dicos u hospitalizados serían su!icientes+

La de!inición de caso se de"e aplicar por igual y sin sesgo a todas las personas "a%o estudio, sin importar $u& criterios se est(n usando. Los Los m&to m&todo doss para para enco encont ntra rarr caso casoss varí varían an cons consid ider era" a"le leme ment nte e segB segBn n la en!ermedad en cuestión y la situación de la comunidad. La mayoría de "rotes 43


involucra ciertos grupos en riesgo claramente identi!ica"les. #or lo tanto, encontrar casos es relativamente autoevidente y !(cil. El contacto activo y directo con m&dicos seleccionados, hospitales, la"oratorios, escuelas o industria seleccionada. Empleando alguna !orma de anuncio pB"lico encontrar( la mayoría de los casos restantes no reportados. Sin em"argo, algunas veces puede ser necesario realizar es!uerzos m(s intensos para encontrar casos, tales como encuestas a m&dicos, por tel&!ono, de puerta en puerta, cultivos o prue"as serológicas. Sin importar el m&todo a usar, se de"e esta"lecer algBn sistema o sistemas para encontrar casos durante la investigación y tal vez despu&s de la misma Sa"er solamente el nBmero de casos no "rinda la in!ormación adecuada. Las medidas de control y prevención dependen de sa"er la !uente y modo de transmisión de un agente, así como las características de los pacientes en!ermos. #or lo tanto, encontrar casos comprende recolectar la in!ormación pertinente $ue pueda "rindar datos so"re la historia natural de la epidemia y, particularmente, características relevantes de los en!ermos. En primer lugar, reco%a in!ormación "(sica so"re la edad, g&nero, residencia y ocupación del paciente, así como la !echa de inicio de síntomas, por e%emplo, para de!inir los aspectos "(sicos y descriptivos de la epidemia. Luego, o"tenga signos y síntomas pertinentes, y los datos del la"oratorio. Si la en!ermedad en investigación es transmitida por alimentos o por agua, haga preguntas so"re la e'posición a diversas !uentes de alimentos o de agua. Si se transmite por contacto de persona a persona, pregunte so"re la !recuencia, duración y naturaleza de los contactos personales. Si se desconoce la naturaleza de la en!ermedad o no se puede suponer con seguridad razona"le, usted tendr( $ue hacer una variedad de preguntas cu"riendo todos los aspectos posi"les de la transmisión de la en!ermedad y del riesgo. Asimismo, prep(rese mentalmente para la posi"ilidad de tener $ue aplicar un segundo cuestionario si el primer an(lisis no es de utilidad.

O/+)0-) *"# (%-"# )0 -=/&+0"# () -+)&'"> *,%/  ')/#"0% Ahora el e$uipo de"e contar con un nBmero razona"lemente preciso de casos para descri"irlos. Es el momento de caracterizar la epidemia en t&rminos de

44


cuando se en!ermaron los pacientes, donde vivían o donde se en!ermaron y $ue atri"utos especiales tuvieron los pacientes 0ver capítulo @ para o"tener mayores detalles1. 3sted puede $uerer esperar hasta $ue la epidemia haya terminado o hasta $ue todos los casos posi"les hayan sido reportados antes de realizar dicho an(lisis. 6o lo haga. Cuanto m(s pronto desarrolle ideas so"re por $u& se inicio la epidemia, m(s pertinentes ser(n los datos $ue usted recolecte. Agregar un nBmero proporcionalmente pe$ueo de casos luego por lo general no a!ectar( el an(lisis o las recomendaciones.

T+)&'". Caracterice los casos di"u%ando un gr(!ico $ue muestre el nBmero de casos 0e%e y1 so"re el tiempo de inicio de la en!ermedad empleando un intervalo de tiempo apropiado 0e%e '1 Esta Jcurva epid&micaJ "rinda una apreciación "astante pro!unda de la magnitud del "rote, su posi"le modo de transmisión y la duración pro"a"le de la epidemia mucho m(s $ue un simple Jlistado linearJ de casos. A menudo se puede deducir una gran cantidad de in!ormación de una simple presentación de los tiempos de inicio de los síntomas. Si se conoce el período de incu"ación de la en!ermedad, se pueden hacer deducciones relativamente sólidas so"re la posi"ilidad de e'posición a una !uente puntual, transmisión de persona a persona o una mezcla de los dos. / tam"i&n al rev&s, si 3d. conoce cuando tuvo lugar la e'posición, puede determinar el periodo de incu"ación. Esto es particularmente importante si no sa"e de $ue en!ermedad se trata. 9am"i&n, si la epidemia est( en curso y 3d. tiene un conocimiento de la en!ermedad, se puede predecir cuantos casos m(s pueden ocurrir. inalmente, una curva epid&mica "rinda una e'celente herramienta para la comunicación

inmediata

con

pro!esionales

no

epidemiólogos,

con

administradores y otros $ue necesitan comprender de alguna manera la naturaleza y magnitud de la epidemia.

45


L,%/. Algunas veces las en!ermedades ocurren o se ad$uieren en lugares Bnicos de la comunidad, lugares $ue si puede visualizarlos pueden "rindar !uertes evidencias con relación a la !uente del agente yQo la naturaleza de la e'posición. El suministro de agua, las rutas de distri"ución de la leche, !lu%o e'terno de desechos sanitarios, la dirección principal del viento, los patrones de !lu%o de aire en los edi!icios y los h("itats ecológicos de los vectores pueden desempaar un papel importante en la diseminación de agentes micro"ianos o am"ientales y determinar $uien est( en riesgo de ad$uirir en!ermedades. Si uno gra!ica casos geogr(!icamente, puede aparecer un patrón de distri"ución $ue se apro'ima a estas !uentes y rutas conocidas de e'posición potencial. A su vez, esto puede ayudar a identi!icar al vehículo o modo de transmisión.

P)/#"0% inalmente, de"e e'aminar las características de los pacientes mismos, en t&rminos de variedad de atri"utos, tales como edad, g&nero, raza, ocupación o virtualmente cual$uier otra característica $ue pueda ser Btil para retratar la particularidad de la po"lación caso. Si o"serva un atri"uto especial o singular, &ste !recuentemente "rinda un "uen indicador del grupo de riesgo y hasta de una idea de la e'posición especí!ica. Algunas en!ermedades a!ectan principalmente ciertos grupos et(reos o razas. recuentemente la ocupación es un atri"uto clave de personas con ciertas en!ermedades. La lista de características humanas $ue constituyen riesgos y e'posiciones potenciales es 46


casi intermina"le. Sin em"argo, cuanto m(s sepa so"re la en!ermedad en cuestión 0el reservorio del agente, modo o modos de transmisión, personas generalmente en mayor riesgo1, se de"er( "uscar in!ormación m(s especí!ica y pertinente para determinar si alguna de estos riesgos de e'posición predispone a la en!ermedad.

D)-)/&+0) +=0 )#-: )0 /+)#," () )0)/&%/ 3d. sa"e cu(l es el nBmero de personas en!ermas, cu(ndo y dónde esta"an cuando se en!ermaron y cu(les eran las características generalesK de esta manera, el e$uipo generalmente tendr( un diagnóstico !irme o un "uen diagnóstico operacional. Estos datos !recuentemente "rindan su!iciente in!ormación para determinar con seguridad razona"le cómo y por$u& se inició la epidemia. #or e%emplo, una descripción de tiempo, lugar y persona de la epidemia va a sugerir !uertemente $ue solamente las personas en una comunidad en particular a"astecida por un sistema de agua especí!ico estuvieron en riesgo de en!ermar o $ue sólamente ciertos alumnos en una escuela o tra"a%adores de una sola !("rica se en!ermaron. 9al vez !ue sólamente un grupo de personas $ue asistieron a un restaurante local $uienes reportaron la en!ermedad. Sin em"argo, sin importar lo o"vio $ue parecería $ue sólamente un grupo de personas estuvo en riesgo, uno de"e mirar cuidadosamente a la comunidad entera para asegurarse $ue no hay otras personas a!ectadas. Algunas veces es muy di!ícil sa"er $ui&n est( en riesgo, particularmente en epidemias $ue cu"ren grandes (reas geogr(!icas e involucran a muchos grupos et(reos sin características Bnicas o"vias. En estas circunstancias, el e$uipo puede tener $ue hacer una encuesta de algBn tipo para o"tener mayor in!ormación especí!ica so"re las personas en!ermas y tener alguna idea so"re $ui&n est( en riesgo.

D)#%//"**) 0% 9+'-)#+# )'*+$%0(" *% )'"#+$+0 )#')$+$% ) $%#% *% )0)/&)(%(  %0%*+$) )#-% 9+'-)#+# &)(+%0-) *"# &=-"("# )#-%(#-+$"# %()$%("#. Este siguiente paso, el primer an(lisis epidemiológico verdadero de la 47


investigación de campo, es a menudo el m(s di!ícil de realizar. En este momento usted de"e tener un e'celente conocimiento de la epidemia y una sensación general de cual es la !uente y modo de transmisión m(s pro"a"le. Sin em"argo se de"e determinar la e'posición $ue causó la en!ermedad. 3n e%emplo simple es la investigación de una epidemia de nausea, vómitos y diarrea durante 7?V? en 8< personas $ue comieron en una pizzería en Mceesport, #ensilvania. P Como la en!ermedad posi"lemente !ue ad$uirida al comer algo 0de"ido a los signos y síntomas1 y como no ha"ía ocurrido otro grupo de casos similar en la comunidad, los epidemiólogos concentraron su atención solamente en $uienes ad$uirieron alimentos en la pizzería. La hipótesis lógica era $ue la e'posición necesaria para desarrollar nausea, vómitos y diarrea era el consumo de algunos alimentos contaminados con agentes micro"ianos y $uímicos. #or lo tanto, se aplicó un cuestionario preguntando por "e"idas, alimentos y tipos de pizzas consumidos a las personas $ue ad$uirieron y consumieron alimentos de la pizzería el día en $ue se presume se dio la transmisión, es decir a $u& alimentos ha"ían estado e'puestos. El an(lisis inicial mostró $ue el 7<< por ciento de los en!ermos 0casos1 ha"ían comido championes en la pizza. e"ido a $ue tantas personas en!ermas ha"ían comido estas pizzas, se puede asumir r(pidamente $ue el pro"lema !ue de alimentos contaminados. #ero, el hallazgo de 7<< por ciento simplemente representa lo popular $ue es la pizza de championes entre los asistentes en!ermos. #or sí sola, no "rinda apoyo epidemiológico adecuado a la hipótesis de $ue la e'posición a este alimento 0por e%emplo, comer la pizza con championes1 causó la en!ermedad. Lo $ue ha"ía $ue hacer era determinar la historia de alimentación de $ui&nes comieron pizza y esta"an sanos 0controles1 y comparar sus antecedentes con los de las personas en!ermas. Cuando se hizo esta comparación, los antecedentes de alimentos en los dos grupos, !ueron muy similares e'cepto por un alimento, las pizzas de championes. Solamente el R de los asistentes sanos comieron la pizza cu"ierta de championes. La hipótesis era $ue la di!erencia en las tasas de e'posición 07<

con en!ermarse. La di!erencia o"servada entre las tasas ocurriría si la pizza de championes no estuviera asociada al riesgo de en!ermarse una vez en 7<,<<< de dichas instancias. #or lo tanto, la evidencia estadística, así como otra in!ormación 0aislamiento del S. aureus de latas de championes1 apoya"a la hipótesis de $ue comer pizza de championes !ue la e'posición $ue causó la en!ermedad. 6uevamente, esta !ase de la investigación claramente representa el desa!ío m(s grande. Los epidemiólogos de campo de"en revisar los hallazgos cuidadosamente, sopesar las características clínicas, la"oratoriales y epidemiológicas de la en!ermedad e hipotetizar posi"les e'posiciones $ue podrían ha"er causado la en!ermedad. En otras pala"ras, usted de"e "uscar en las historias de los pacientes antecedentes de e'posición $ue pudieran de manera conce"i"le predisponer a la persona a la en!ermedad. Si los antecedentes de e'posición en los en!ermos y personas sanas no son signi!icativamente di!erentes, se de"e desarrollar una nueva hipótesis. Esto va a re$uerir imaginación, perseverancia y algunas veces, reencuestar al grupo en riesgo para o"tener in!ormación m(s pertinente.

C"&'%/) *% 9+'-)#+# $"0 *"# 9)$9"# )#-%*)$+("# En este punto de la investigación, las deducciones epidemiológicas y estadísticas han "rindado in!ormación al e$uipo de campo so"re la e'posición m(s pro"a"lemente responsa"le de la epidemia. Sin em"argo, usted de"e JcuadrarJ la hipótesis con los hallazgos epidemiológicos, clínicos y la"oratoriales de la investigación. En otras pala"ras, la e'posición propuesta, modo de transmisión y po"lación a!ectada enca%an "ien con los hechos conocidos so"re la en!ermedad+ #or e%emplo, si en el "rote de gastroenteritis al cual nos hemos re!erido anteriormente se incriminó un alimento rico en proteínas y "a%o contenido de (cido $ue pudiera apoyar el crecimiento de organismos de esta!ilococos y producción de enteroto'ina 0como es el caso de los championes1, la hipótesis enca%aría "ien con lo $ue sa"emos so"re la contaminación de alimentos por esta!ilococos. Sin em"argo, si el an(lisis incriminara al ca!& o al agua, !uentes poco pro"a"les de la enteroto'ina de los esta!ilococos, usted tendría $ue reevaluar los hallazgos, tal vez conseguir m(s in!ormación, reconsiderar el diagnóstico clínico y ciertamente plantear y 49


analizar hipótesis nuevas. esa!ortunadamente, &sto suceder( en algunas ocasiones y 3d. de"e estar preparado. Las siguientes investigaciones ilustran el empleo de epidemiología analítica y descriptiva simple, cómo algunos an(lisis pueden ser poco Btiles, cómo puede ser necesario plantear hipótesis nuevas, cómo los hechos de"en enca%ar de manera lógica y cuan importante es la persistencia para llegar a una conclusión sustenta"le. Entre el 7 de marzo y el 7 de setiem"re de 7?V7 en diversas provincias costeras del Canad( ; ocurrieron P casos de listeriosis perinatal y H casos en adultos. Estos casos representa"an un incremento varias veces mayor al nBmero de casos diagnosticados en aos previos, sugiriendo alguna !orma de e'posición comBn. Aun$ue la L. monocytogenes es causa comBn de a"orto y de en!ermedad del sistema nervioso central en ganado vacuno, ove%as y ca"ras, la !uente de in!ección humana no es clara. 6o se pudo relacionar los casos entre sí por un contacto de persona a persona) ellos no compartieron una !uente de agua comBn y la e'posición a alimentos especí!icos, segBn lo indicó la historia de alimentación general, no !ue di!erente entre los casos y los controles. Sin em"argo, una segunda historia de alimentación con mayor detalle y la consiguiente entrevista minuciosa de los casos y controles reveló $ue hu"o una di!erencia estadísticamente signi!icativa entre los casos y los controles, con relación a la e'posición a la ensalada de repollo. Aun$ue este alimento nunca antes ha sido incriminado como !uente de Listeria, !ue el Bnico alimento positivamente asociado con la en!ermedad y esencialmente la Bnica pista $ue los investigadores tenían en el momento. Armados con esta ayuda, el e$uipo posteriormente encontró una muestra de ensalada de repollo en el re!rigerador de uno de los pacientes, de la cual creció el mismo tipo de cepa de Listeria aislada de los casos epid&micos. 6ingBn otro alimento de la re!rigeradora !ue positivo para Listeria. La ensalada de repollo ha"ía sido preparada por el !a"ricante regional, $uien o"tuvo los repollos y las zanahorias de diversos vendedores mayoristas y de agricultores locales. Aun$ue los cultivos am"ientales de la planta de ensalada de repollo no revelaron organismos de Listeria, dos pa$uetes sin a"rir de la planta si presentaron un crecimiento posterior de L. monocytogenes del mismo 50


serotipo de la epidemia. Se hizo una revisión de las !uentes de los ingredientes vegetales y se identi!icó a un solo agricultor $ue cultiva"a coles y mantenía un re"ao de ove%as. os de sus ove%as ha"ían !allecido anteriormente a causa de listeriosis en 7?H? y 7?V7. Asimismo, tenía la costum"re de usar a"ono de ove%a para !ertilizar sus repollos. Esta in!ormación no prue"a $ue esta parcela agrícola era la !uente de los organismos de listeria $ue causaron la epidemia. Sin em"argo, la hipótesis de $ue la ensalada de repollo !ue la !uente y la prue"a estadística $ue soporta esta hipótesis proporcionaron el ímpetu necesario para continuar con la investigación. inalmente, se descu"rió una !uente Bnica y altamente pro"a"le de la "acteria. Estos hallazgos sugieren !uertemente $ue la listeriosis es una in!ección zoonótica transmitida de animales in!ectados a seres humanos a trav&s de verduras contaminadas. En enero y !e"rero de 7?V<, una epidemia de V; casos de salmonelosis en el estado de Ohio inició una e'tensa investigación de campo, liderada por avid 9aylor y sus colegas 0 @1. 9odos los casos !ueron causados por un serotipo poco comBn de salmonela, S. muenchen. Este hallazgo, aunado al hecho de $ue todos los casos ocurrieron entre adolescentes y adultos %óvenes sugerían de manera muy !uerte una !uente comBn de e'posición. Sa"iendo $ue los reservorios naturales para casi todos los serotipos son la carne de aves, huevos de pollo y otros animales dom&sticos de gran%a y $ue la mayoría de las epidemias de Salmonella pueden relacionarse al consumo de carne de aves, productos derivados o a ha"er tenido contacto con estos animales, 9aylor y colegas entrevistaron a los casos y a controles adecuados. Sus preguntas incluyeron antecedentes de alimentación y contacto con animales de gran%a. 6o sorprendió $ue los investigadores encontraron $ue signi!icativamente mas casos presentaron antecedentes de ha"er ingerido %amón $ue los controles. Super!icialmente, esta evidencia incrimina"a !uertemente al %amón como el vehículo de in!ección. Sin em"argo, al tratar de de!inir la !uente del %amón contaminado, 9aylor se enteró $ue el %amón consumido por los pacientes provino de cinco distri"uidores di!erentes. ICu(l era la posi"ilidad de $ue un serotipo poco comBn venga de cinco distri"uidores di!erentes, $uienes a su vez, o"tenían el %amón de productores di!erentes+ La lógica era a"rumadora) a 51


pesar de contar con una !uente alimenticia razona"le de Salmonella y de estadísticas convincentes, el %amón no !ue la !uente del "rote y se tuvo $ue hacer m(s preguntas. En esa &poca, se reportó otro "rote epid&mico de Salmonella en el estado de Michigan. Con mas casos para tra"a%ar y concentr(ndose en características particulares de la po"lación adolescente y adulto %oven, el e$uipo hizo muchas mas preguntas a los casos y controles, incluyendo preguntas so"re el consumo de drogas. #ara su gran sorpresa, los epidemiólogos encontraron una asociación altamente signi!icativa entre la en!ermedad y !umar marihuana. A pesar de $ue esta asociación parecía tan poco plausi"le como la del %amón, se cultivaron muestras de marihuana !umada por los casos y resultaron positivas para S. muenchen, incriminando !uertemente a la marihuana como el vehículo de in!ección.

P*%0++) 0 )#-(+" &:# #+#-)&:-+$" Ahora ya se ha terminado la investigación de campo y los an(lisis, re$uiriendo solamente preparar un in!orme escrito 0ver a continuación1. 3sted puede desear realizar estudios m(s detallados o e%ecutados m(s cuidadosamente para encontrar m(s casos, de!inir me%or el alcance de la epidemia o evaluar un nuevo m&todo de la"oratorio o una t&cnica para encontrar casos. Con un poco menos de presión so"re la investigación, considere la posi"ilidad de encuestar la po"lación en riesgo de di!erentes !ormas para tratar de me%orar la calidad de los datos y responder algunas preguntas especí!icas. 9al vez las razones m(s importantes para realizar dichos estudios son me%orar la sensi"ilidad y especi!icidad de la de!inición de caso y esta"lecer con mayor precisión el verdadero nBmero de personas en riesgo, esto es, me%orar la calidad de los numeradores y denominadores. #or e%emplo, las encuestas serológicas %unto con historias clínicas detalladas a menudo pueden a!inar la precisión del conteo de casos y de!inir mas claramente $uienes est(n verdaderamente en riesgo de desarrollar la en!ermedad. Adicionalmente, mBltiples entrevistas a los pacientes con en!ermedad con!irmada pueden permitir o"tener una cuanti!icación gruesa de los grados de e'posición o los patrones dosisrespuesta, in!ormación Btil para comprender la patog&nesis de 52


ciertas en!ermedades.

P/)'%/) 0 +0"/&) )#$/+-" Con !recuencia, su responsa"ilidad !inal es preparar un in!orme escrito para documentar 7a investigación, los hallazgos y las recomendaciones 0ver el capítulo 7<1. E'isten diversas razones importantes so"re por $u& un in!orme de"e ser escrito y presentado lo m(s antes posi"le.

7. E8%*%$+0 () *"# #+#-)&%# () 8+,+*%0$+% La evaluación de los sistemas de vigilancia epidemiológica tiene como propósito, promover el me%or uso de los recursos de salud pB"lica a trav&s del desarrollo de sistemas de vigilancia e!icientes y e!ectivos. Ello puede servir como una guía para a$uellas personas $ue realizan su primera evaluación y como una re!erencia para a$uellos $ue ya est&n !amiliarizados con el proceso de evaluación. La evaluación de los sistemas de vigilancia de"e promover el me%or uso de los recursos de salud pB"lica, asegurando $ue est&n "a%o vigilancia solo los programas importantes y $ue los sistemas !uncionen e!icientemente. En la medida de lo posi"le, la evaluación de los sistemas de vigilancia de"e incluir recomendaciones para me%orar la calidad y la e!iciencia, por e%emplo, eliminando la duplicidad innecesaria. ABn m(s importante, la evaluación de"e valorar si el sistema est( desempeando una !unción Btil para la salud pB"lica y si est( cumpliendo sus o"%etivos. e"ido a $ue los sistemas de vigilancia varían ampliamente en cuanto a metodología, alcance y o"%etivos, las características $ue son importantes para un sistema pueden ser menos importantes para otro. Los es!uerzos para me%orar ciertos atri"utos, tales como la capacidad de un sistema para detectar un evento de salud 0sensi"ilidad1, pueden disminuir otros, como por e%emplo, la simplicidad o la oportunidad. Así, el &'ito de un sistema de vigilancia individual depende del propio "alance de las características y la !uerza de la evaluación depende de la ha"ilidad del 53


evaluador para valorar dichas características con respecto a los re$uerimientos del sistema. En un es!uerzo por a%ustarse a estos o"%etivos, cual$uier en!o$ue de evaluación de"e ser !le'i"le. Con estos elementos, los lineamientos $ue se presentan a continuación descri"en muchas medidas $ue pueden ser aplicadas a los sistemas de vigilancia, con la clara comprensión de $ue todas las medidas no ser(n adecuadas para todos los sistemas.

T%/)%# '%/% *% )8%*%$+0 () 0 #+#-)&% () 8+,+*%0$+% () *% #%*( 9area. escri"ir la importancia del evento para la salud pB"lica. e!inición. La importancia de un evento para la salud pB"lica y la necesidad de su vigilancia puede ser descrita de diversas maneras. Los eventos de salud $ue a!ectan a muchas personas re$uieren grandes gastos de recursos $ue claramente tienen importancia para la salud pB"lica. Sin em"argo, los eventos $ue a!ectan relativamente a pocas personas tam"i&n pueden ser importantes, especialmente si se agrupan en tiempo y espacio, por e%emplo, un "rote limitado de una en!ermedad severa. En otras ocasiones, las preocupaciones de la po"lación pueden dirigir la atención hacia un evento de salud particular, creando o elevando el sentido de su importancia. Las en!ermedades $ue actualmente son raras, por las medidas de control $ue han sido e'itosas, pueden ser perci"idas como no importantes, pero de"e ser valorado su nivel de importancia a la luz de su potencial para resurgir. inalmente, la importancia para la salud pB"lica de un evento de salud est( in!luenciada por la posi"ilidad de su prevención. Medidas. Los par(metros para medir la importancia de un evento de salud, y por consiguiente del sistema de vigilancia mediante el cual es monitoreado, incluye)

P%/:&)-/"# 54


N?&)/" -"-%* () $%#"#> +0$+()0$+%  '/)8%*)0$+%. I0(+$)# () #)8)/+(%(> '.)@.> *% *)-%*+(%(. T%#% () &"/-%*+(%(. I0(+$) () '/"($-+8+(%( ')/(+("> '.)@.> (%# () +0$%'%$+(%( )0 $%&%. I0(+$) () &"/-%*+(%( '/)&%-/%> %"# () 8+(% '"-)0$+%*&)0-) ')/(+("#> AVPP. C"#-"# &=(+$"#. E8+-%+*+(%( " '"#++*+(%( () '/)8)0$+0. Estas importantes mediciones no toman en cuenta el e!ecto de las medidas de control e'istentes. #or e%emplo) el nBmero de casos de en!ermedades preveni"les por vacunas ha disminuido despu&s de la implementación de leyes de inmunización en las escuelas y la importancia de estas en!ermedades para la salud pB"lica se su"estimaría si se considerara solamente el nBmero de casos. En tales circunstancias, puede ser posi"le estimar el nBmero de casos $ue se esperarían en ausencia de los programas de control. La posi"ilidad de prevenir puede de!inirse a diversos niveles, desde la prevención de la ocurrencia de la en!ermedad 0prevención primaria1, hasta la detección precoz y la intervención con el o"%etivo de revertirla, detenerla o al menos retardar el progreso de una condición 0prevención secundaria1 o minimizar los e!ectos de la en!ermedad y la incapacidad entre a$uellos ya en!ermos 0prevención terciaria1. esde las perspectivas de la vigilancia, la evita"ilidad o posi"ilidad de prevención e'presa el potencial para la intervención e!ectiva de salud pB"lica a cual$uiera de estos niveles. Se han hecho intentos para cuanti!icar la importancia de varias en!ermedades y condiciones de salud para la salud pB"lica. ean y cola"oradores, descri"en 55


este en!o$ue utilizando un punta%e $ue toma en cuenta las tasas de mortalidad y mor"ilidad por grupos de edad, así como los costos de la atención m&dica.

D)#$/+'$+0 ()* #+#-)&% 9areas) •

enunciar los o"%etivos del sistemaK descri"ir los eventos de salud "a%o vigilanciaK

•

esta"lecer la de!inición de caso para cada eventoK

•

descri"ir los componentes y la operación del sistemaK

•

trazar el diagrama de !lu%o del sistemaK

M&todos. Los o"%etivos pueden incluir la detección o monitoreo de los "rotes, monitoreo de las tendencias, identi!icación de contactos y administración de pro!ila'is, inclusión de casos en un estudio y la generación de hipótesis so"re una etiología. Los o"%etivos del sistema de!inen un marco para evaluar los componentes especí!icos. La pró'ima tarea consiste en descri"ir los componentes de un sistema de vigilancia. Esto puede realizarse al responder a las siguientes preguntas) •

I$u& po"lación est( "a%o vigilancia+

•

I$u& período de tiempo a"arca los datos recogidos+

•

I$u& in!ormación se recoge+

•

I$ui&n suministra la in!ormación de vigilancia, cu(l es la !uente de los datos+ Icómo se trans!iere la in!ormación+

•

Icómo se guarda la in!ormación+

•

I$ui&n analiza los datos+

•

Icómo son analizados los datos y con $u& !recuencia+

•

Ise realizan ta"ulaciones preliminares y !inales, an(lisis a in!ormes+ 56


•

Icon $u& !recuencia se envían los in!ormes+

•

Ia $ui&nes se les distri"uyen los in!ormes+

•

Icómo son distri"uidos los in!ormes+

Con !recuencia resulta Btil sealar los pasos dados por el sistema para el procesamiento de los in!ormes y luego representar estos pasos en un diagrama de !lu%o.

N+8)* () -+*+(%( 9areas) •

descri"ir las acciones $ue se han tornado como resultado de los datos del sistema de vigilanciaK

•

descri"ir $ui&n ha utilizado los datos para la toma decisiones y acciones

•

enumerar otros usos esperados de los datos.

e!inición. 3n sistema de vigilancia es de utilidad, si contri"uye a la prevención y control de los eventos adversos a la salud, incluyendo una me%or comprensión de las implicaciones de dichos eventos para la salud pB"lica. 9am"i&n puede ser Btil si ayuda a determinar $ue un evento adverso a la salud, $ue previamente haya sido considerado como no importante, actualmente sí lo sea. M&todo. La valoración de la utilidad de un sistema de vigilancia de"e comenzar con una revisión de los o"%etivos del sistema y considerar la dependencia de las decisiones políticas y las medidas de control so"re la vigilancia. ependiendo de los o"%etivos de un sistema particular de vigilancia, este puede ser considerado Btil si de manera satis!actoria responde al menos una de las siguientes preguntas) #uede el sistema) •

Idetectar las tendencias $ue sealan los cam"ios en la ocurrencia de la en!ermedad+

57


•

Idetectar epidemias+

•

Iproporcionar estimados de la magnitud de la mor"ilidad y mortalidad relacionadas con el pro"lema de salud "a%o vigilancia+

•

Iestimular las investigaciones epidemiológicas con pro"a"ilidad de conducir al control o la prevención+

•

Iidenti!icar los !actores de riesgo $ue est(n asociados con la ocurrencia de la en!ermedad+

•

Ievaluar los e!ectos de las medidas de control+

•

Iconducir el per!eccionamiento de la pr(ctica clínica por los proveedores de la atención m&dica, $uienes son componentes del sistema de vigilancia+

iscusión. La utilidad puede ser a!ectada por todos los atri"utos de la vigilancia. La sensi"ilidad incrementada puede proporcionar una mayor oportunidad para poder identi!icar epidemias $ue sur%an y comprender el curso natural de un evento adverso para la salud en una comunidad. La oportunidad en el sistema permite $ue las actividades de control y prevención sean iniciadas m(s precozmente. El incremento en el valor predictivo positivo posi"ilita $ue los !uncionarios de salud pBlica centren su atención en actividades productivas. 3n sistema de vigilancia representativo me%orar( la caracterización epidemiológica de un evento de salud en una po"lación de!inida. Los sistemas $ue son simples, !le'i"les y acepta"les tam"i&n tienden a ser m(s Btiles.

A-/+-"# ()* #+#-)&% T%/)% Evaluar el sistema para uno de los siguientes atri"utos) Simplicidad le'i"ilidad 58


Acepta"ilidad Sensi"ilidad 4alor predictivo positivo Fepresentatividad Oportunidad

S+&'*+$+(%( e!inición. La simplicidad de un sistema de vigilancia se re!iere tanto a su estructura como a la !acilidad de la operación. Los sistemas de vigilancia de"en ser tan simples como sea posi"le, en tanto alcancen sus o"%etivos. M&todos. 3n diagrama $ue descri"a el !lu%o de in!ormación y las líneas de respuesta en un sistema de vigilancia puede ayudar a valorar l a simplicidad o la comple%idad del mismo. Las siguientes medidas pudieran ser consideradas para evaluar la simplicidad de un sistema) •

cantidad y tipo de in!ormación necesaria para esta"lecer el diagnósticoK

•

nBmero y tipos de !uentes de in!ormaciónK

•

m&todo0s1 de transmisión de datos e in!ormación de casosK

•

nBmero de organizaciones participantes en la recepción de la noti!icación de casosK

•

re$uerimientos para el entrenamiento del personalK

•

tipo y e'tensión del an(lisis de los datosK

•

nBmero y tipo de los usuarios de la in!ormaciónK

•

m&todo de distri"ución de los in!ormes o de la in!ormación de casos a estos usuariosK

•

tiempo dedicado a las siguientes tareas)  mantenimiento del sistemaK  recolección de in!ormaciónK 59


 transmisión de la in!ormaciónK  an(lisis de la in!ormaciónK  preparación y distri"ución de los in!ormes de vigilancia. iscusión. #uede ser Btil pensar en la simplicidad de un sistema de vigilancia desde dos perspectivas) el diseo del sistema y el tamao del sistema. 3n e%emplo de un sistema simple en cuanto a diseo es a$uel cuya de!inición de caso sea !(cil de aplicar y en el cual la persona $ue identi!ica el caso sea tam"i&n la $ue analice y utilice la in!ormación. 3n sistema m(s comple%o pudiera incluir algunos de los siguientes aspectos) •

prue"as especiales de la"oratorio para con!irmar el casoK

•

contacto tele!ónico o visitas a las casas por en!ermeras para recolectar in!ormación detalladaK

•

niveles mBltiples de in!ormación 0por e%emplo, con el sistema de in!orme de en!ermedades noti!ica"les de los Estados 3nidos, la noti!icación de casos suele comenzar por el m&dico $ue hace el diagnóstico y pasa por el condado y por los departamentos de salud de los estados antes de ser enviada a los centros para el control de en!ermedades1.

La simplicidad est( estrechamente relacionada con la oportunidad y a!ectar( la cantidad de recursos re$ueridos para poner en !uncionamiento el sistema.

F*)++*+(%( e!inición. 3n sistema de vigilancia !le'i"le puede adaptarse a las necesidades de in!ormación cam"iantes o a las condiciones de operaciones con "a%o costo adicional en tiempo, en personal o en !ondos asignados. Los sistemas !le'i"les pueden a%ustarse a nuevas en!ermedades y condiciones de salud, a los cam"ios $ue se produzcan en las de!iniciones de casos y a las variaciones en las !uentes de in!ormación. M&todos. La !le'i"ilidad pro"a"lemente es me%or %uzgada de !orma retrospectiva al o"servar cómo un sistema ha respondido a una nueva 60


demanda. #or e%emplo, cuando surgió el síndrome de inmunode!iciencia ad$uirida 0S2A1 en 7?V7, el sistema e'istente de in!ormación para las en!errnedades noti!ica"les de los departamentos de salud de los estados !ue utilizado para noti!icar casos. Luego la vigilancia del S2A ha sido adaptada al conocimiento de la en!ermedad, $ue avanza r(pidamente, su diagnóstico y sus !actores de riesgo. Otro e%emplo es la capacidad del sistema de vigilancia de gonorrea para a%ustarle un sistema de vigilancia especial para la neisseria gonorrehae productora de penicilinasa. iscusión. A menos $ue se hayan hecho es!uerzos para adaptar un sistema a otra en!ermedad, puede resultar di!ícil valorar la !le'i"ilidad de ese sistema. En ausencia de e'periencia pr(ctica uno puede o"servar el diseo y el !uncionamiento de un sistema. #or to general, los sistemas m(s simples ser(n m(s !le'i"les y se necesitar( modi!car menos componentes cuando se adapte el sistema para emplearlo con otra en!ermedad.

A$)'-%+*+(%( e!inición. La acepta"ilidad re!le%a la voluntad de los individuos y de las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. M&todos. En t&rminos de evaluación de un sistema de vigilancia, la acepta"ilidad se re!iere al inter&s de utilizar el sistema por) •

personas !uera de la entidad patrocinadora, por e%emplo a$uellos a $uienes se les pide $ue hagan algo para el sistemaK

•

personas en la entidad patrocinadora $ue opera el sistema.

#ara evaluar la acepta"ilidad de"en considerarse los puntos de interacción entre el sistema y sus participantes, incluyendo las personas con la condición y a$uellos $ue constituyen casos noti!icados. Los indicadores cuantitativos de la acepta"ilidad incluyen)

61


•

tasas de participación de la entidad o de los su%etosK

•

si la participación rapidez se logróK

•

tasas de entrevistas completadasK

•

modelos de in!ormes completados y tasa de rechazo de las preguntas 0si el sistema incluye entrevistas con su%etos1

•

tasas de in!ormes so"re los m&dicos, la"oratorios a hospitales, a instalacionesK

•

oportunidad de los in!ormes.

Algunas de estas medidas pueden o"tenerse a partir de una revisión de los modelos de in!ormes de vigilancia, mientras $ue otras re$uerirían de estudios o encuestas especiales. iscusión. La acepta"ilidad constituye un atri"uto, su"%etivo en gran medida, $ue a"arca la voluntad de personas de las cuales el sistema depende para proporcionar datos e'actos, consistentes, completos y oportunos. Algunos !actores $ue in!luyen en la acepta"ilidad de un sistema particular son) •

la importancia del evento para la salud pB"licaK

•

reconocimiento por el sistema de la contri"ución de las personasK

•

respuesta del sistema a las sugerencias o comentariosK

•

carga de tiempo con respecto al tiempo disponi"leK

•

restricciones legislativas estatales y !ederales so"re la recolección de datos y la seguridad de la con!idencialidadK

•

re$uerimientos legislativos estatales y !ederales para noti!icar.

S)0#++*+(%( e!inición. La sensi"ilidad de un sistema de vigilancia puede ser considerada en dos niveles.

62


#rimero) a nivel de noti!icación de casos puede evaluarse la proporción de casos de una en!ermedad o condición de salud detectada por el sistema de vigilancia. Segundo) el sistema puede ser evaluado por su ha"ilidad para detectar epidemias. M&todos. La sensi"ilidad de un sistema de vigilancia es a!ectado por la pro"a"ilidad de $ue) •

personas con ciertas en!ermedades o condiciones de salud "us$uen atención m&dicaK

•

las en!ermedades o condiciones de salud sean diagnosticadas, re!le%ando la ha"ilidad de los proveedores de salud y la sensi"ilidad de las prue"as diagnósticasK

•

el caso sea noti!icado al sistema una vez hecho el diagnóstico.

Estas tres condiciones pueden e'tenderse por analogía a los sistemas de vigilancia $ue no se a%ustan al modelo tradicional de atención a las en!ermedades. #or e%emplo, la sensi"ilidad de un sistema de vigilancia de la mor"ilidad o !actores de riesgo, "asado en la vía tele!ónica es a!ectada por) •

el nBmero de personas $ue poseen tel&!onos, $uienes se encuentran en casa cuando se realice la llamada, y $ue est(n de acuerdo en participar

•

la ha"ilidad de las personas para comprender las preguntas a identi!icar correctamente su estadoK

•

la voluntad de los $ue responden a las preguntas para in!ormar su estado o condición.

El grado en $ue estos aspectos son e'plorados, depende del sistema y de los recursos disponi"les para la evaluación. La medición de la sensi"ilidad de un sistema de vigilancia re$uiere) •

la validación de la in!ormación recolectada por el sistemaK 63


•

la recolección de in!ormación e'terna al sistema para determinar la !recuencia de la condición en una comunidad.

esde un punto de vista pr(ctico, el &n!asis primario al valorar la sensi"ilidad, asumiendo $ue la mayoría de los casos noti!icados han sido correctamente clasi!icados, consiste en estimar la proporción del nBmero total de casos en la comunidad detectados por el sistema. iscusión. 3n sistema de vigilancia $ue no tenga alta sensi"ilidad puede aBn ser Btil en el monitoreo de las tendencias en la medida en $ue la sensi"ilidad permanezca constante. Las preocupaciones relacionadas con la sensi"ilidad en los sistemas de vigilancia, la mayoría de las veces, surgen cuando se o"servan cam"ios en la ocurrencia de la en!ermedad. Los cam"ios en la sensi"ilidad pueden precipitarse por acontecimientos tales como una elevación en el grado de conciencia so"re una en!ermedad determinada, la introducción de nuevas prue"as diagnósticas y los cam"ios en la !orma de conducir la vigilancia. La "Bs$ueda de tales arte!actos en la vigilancia, con !recuencia constituye un paso inicial en las investigaciones de "rotes.

V%*"/ '/)(+$-+8" '"#+-+8" e!inición. El valor predictivo positivo 04##1 es la proporción de personas identi!icadas como casos $ue realmente tienen la condición "a%o vigilancia. M&todos. Al valorar el 4##, se hace un &n!asis inicial primario en la con!irmación de casos in!ormados a trav&s del sistema de vigilancia. Su e!ecto so"re el uso de los recursos de salud pB"lica pueden ser considerados en dos niveles. A nivel de un caso individual el 4## a!ecta la cantidad de recursos utilizados para las investigaciones de casos. #or e%emplo, en algunos estados cada caso noti!icado de hepatitis tipo A es investigado r(pidamente por una en!ermera de salud pB"lica, y los miem"ros de la !amilia en riesgo son remitidos para tratamiento pro!il(ctico con

64


inmunoglo"ulina. 3n sistema de vigilancia con "a%o 4## y por consiguiente con in!ormes !recuentes de !alsos positivos conducirían a malgastar recursos. El otro nivel consiste en la detección de la epidemia. 3na alta tasa de in!ormes de casos erróneos puede provocar una investigación de "rote inadecuada. #or consiguiente, la proporción de epidemias identi!icadas por el sistema de vigilancia como verdaderas epidemias resulta necesario para evaluar este atri"uto. Calcular el 4## puede re$uerir $ue se mantengan los registros de todas las intervenciones iniciadas a causa de la in!ormación o"tenida del sistema de vigilancia. 3n registro del nBmero de investigaciones de casos realizado y la proporción de personas $ue realmente tuvieron la condición "a%o vigilancia, permitiría calcular el 4## a nivel de detección de casos. Los in!ormes de actividad personal, los registros de via%e y los diarios tele!ónicos pueden ser Btiles para estimar el 4## a nivel de detección de epidemia. iscusión. El 4## es importante por$ue un valor "a%o signi!ica $ue) •

los nocasos est(n siendo investigadosK

•

pueden identi!icarse epidemias e$uivocadamente.

Los in!ormes de !alsos positivos pueden conducir a una intervención innecesaria y, adem(s, las !alsas epidemias detectadas pueden conducir a investigaciones costosas y a una preocupación inde"ida de la comunidad. 3n sistema de vigilancia con alto 4## conducir( a menor nBmero de acciones de salud innecesarias y despil!arro de recursos. 3n e%emplo de evaluación de vigilancia $ue e'aminó el 4## !ue dado a conocer por GarXer y cola"oradores. Ellos revisaron los gr(!icos del hospital con vistas a determinar la proporción de personas ingresadas con diagnóstico de ata$ue cardíaco y a las cuales se les con!irmó el diagnóstico. e 7.@

65


urgencia, con diagnóstico relacionado con un ata$ue cardíaco, ?< 04## U ;@R1 !ueron posteriormente con!irmados con la en!ermedad. El 4## para un evento de salud est( estrechamente relacionado con la claridad y especi!icidad de la de!inición del caso. La "uena comunicación entre las personas $ue in!orman casos y la entidad $ue las reci"e tam"i&n puede me%orar el 4##. El 4## re!le%a la sensitividad y la especi!icidad de la de!inición del caso y la prevalencia de la condición en la po"lación. El 4## aumenta con el incremento de la especi!icidad y la prevalencia.

R)'/)#)0-%-+8+(%( e!inición. 3n sistema de vigilancia $ue sea representativo descri"e de manera e'acta) Y

la

ocurrencia

de

un

evento

de

salud

en

el

tiempoK

Y su distri"ución en la po"lación segBn lugar y persona. M&todos. La representatividad es valorada por la comparación de las características de los eventos in!ormados con todos los eventos reales. Aun$ue por lo general la Bltima in!ormación no es conocida, resulta posi"le esta"lecer algBn %uicio so"re la representatividad de los datos de vigilancia, "asado en el conocimiento de) •

características

de

la

po"lación

0E%emplo)

edad,

situación

socioeconómica, u"icación geogr(!ica1K •

historia natural de la condición 0E%emplo) período de latencia, modo de transmisión, resultados !atalesK

•

pr(cticas m&dicas prevalecientes 0E%emplo) lugares para realizar prue"as diagnósticas, patrones m&dicos de re!erencia1K

66


•

!uentes mBltiples de datos 0E%emplo) tasas de mortalidad para comparar con los datos de incidencia, in!ormes de la"oratorio para comparar con los in!ormes m&dicos1.

La representatividad puede ser analizada a trav&s de estudios especiales dirigidos a identi!icar una muestra pro"a"ilística de todos los casos. La calidad de los datos es una parte importante de la representatividad. 3na gran parte de la discusión en este documento est( dirigida a la identi!icación y clasi!icación de casos. Sin em"argo, la mayoría de los sistemas de vigilancia dependen de algo m(s $ue simple conteo de casos. La in!ormación comBnmente recogida incluye las características demogr(!icas de las personas a!ectadas, los detalles so"re eventos de salud y la noti!icación de la presencia o ausencia de !actores de riesgo potencial. La calidad, utilidad y representatividad de esta in!ormación dependen de $ue sea completa y v(lida. La calidad de los datos est( in!luenciada por la claridad en los modelos para la vigilancia, la calidad del entrenamiento y supervisión de las personas $ue llenan dichos modelos y el cuidado e%ercido en el mane%o de los datos. 3na revisión de estas !acetas del sistema de vigilancia "rinda una medida indirecta de la calidad de los datos. Es preciso e'aminar el porcenta%e de respuestas desconocidas o en "lanco en los modelos de vigilancia. La evaluación de la con!ia"ilidad y la validez de las respuestas re$ueriría estudios especiales como revisiones de los gr(!icos o reentrevistas a los encuestados. iscusión. Con el o"%etivo de generalizar los hallazgos a partir de los datos de la vigilancia a toda la po"lación, los datos del sistema de vigilancia de"en re!le%ar las características de la po"lación $ue son importantes para sus !ines y o"%etivos. Estas características por lo general est(n relacionadas con el tiempo, el lugar y la persona. 3n resultado importante de la evaluación de la representatividad de un sistema de vigilancia es a identi!icación de los su"grupos de la po"lación $ue pueden ser sistem(ticamente e'cluidos del sistema de in!orme. Este proceso permite la 67


modi!icación adecuada en la recolección de datos y una proyección m(s e'acta de la incidencia del evento de salud en la po"lación o"%eto. #or e%emplo, una evaluación del in!orme de hepatitis en un condado del estado de Zashington, E3A. Sugirió $ue ha"ía su"registro de casos de hepatitis tipo G entre homose'uales masculinos y de casos de hepatitis 6o A6o G entre personas $ue ha"ían reci"ido trans!usiones de sangre. La importancia de estos !actores de riesgo como contri"uyentes en la ocurrencia de estas en!ermedades aparentemente esta"a su"estimada por el su"registro selectivo de ciertos tipos de casos de hepatitis. En cual$uier etapa de un sistema de vigilancia pueden aparecer errores y sesgos. e"ido a $ue los datos de vigilancia son utilizados para identi!icar grupos de alto riesgo y para identi!icar y evaluar las intervenciones, resulta importante estar conscientes de las venta%as y limitaciones de la in!ormación en el sistema. asta a$uí, la discusión de los atri"utos ha estado dirigida a la in!ormación recolectada para los casos, pero en muchos sistemas de vigilancia son calculadas tasas de mor"ilidad y mortalidad. Los denominadores para estos c(lculos con !recuencia se o"tienen de un sistema de datos completamente independiente y mantenido por otra entidad, por e%emplo la o!icina de censos. e"e pensarse en la compara"ilidad de las categorías 0por e%emplo) raza, edad, residencia1 en las cuales se "asan los numeradores y los denominadores para los c(lculos de ta:s.

O'"/-0+(%( e!inición. La oportunidad re!le%a la velocidad o demora entre los pasos de un sistema de vigilancia. M&todos. En un sistema de control y vigilancia, el primer intervalo considerado es el tiempo entre la aparición de un evento adverso para la salud y su 68


noti!icación a la agencia de salud pB"lica responsa"le de implementar las medidas de control y prevención. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo re$uerido para la identi!icación de las tendencias, los "rotes o el e!ecto de las medidas de control. Con las en!ermedades agudas es comBn emplear el comienzo de los síntomasK algunas veces se utilizan las !echas de e'posición. Con las en!ermedades crónicas puede ser m(s provechoso o"servar el tiempo transcurrido desde el diagnóstico en lugar de estimar una !echa de comienzo. iscusión. La oportunidad de un sistema de vigilancia de"e ser evaluada en t&rminos de disponi"ilidad de in!ormación para el control de la en!ermedad, ya sea mediante es!uerzos para el control inmediato o por la plani!icación de un programa a largo plazo. #or e%emplo, un estudio de un sistema de vigilancia para las in!ecciones por Shigella indicó $ue el caso típico de Shigellosis llamó la atención de los !uncionarios de salud once días despu&s de aparecer los síntomas, un período su!iciente para la aparición de la transmisión secundaria y terciaria. Esto sugiere $ue el nivel de oportunidad no !ue realmente satis!actorio para el control de la en!ermedad. En contraste, cuando e'iste un largo período de latencia entre la e'posición y la aparición de la en!ermedad, la identi!icación r(pida de casos puede $ue no sea tan importante como la r(pida disponi"ilidad de datos de e'posición $ue suministren una "ase para interrumpir o prevenir la e'posición $ue conduciría a la en!ermedad. La necesidad de una r(pida respuesta en un sistema de vigilancia, depende de la naturaleza del pro"lema de salud "a%o vigilancia, y de los o"%etivos del sistema. Fecientemente, ha sido integrada la tecnología de la computación a los sistemas de vigilancia, lo $ue puede promover una mayor oportunidad.

. E'+()&+"*",+% $*+0+

%$69


La epidemiología clínica sirve para realizar predicciones 0las m(s precisas posi"les1 en pacientes individuales, mediante el recuento de acontecimientos clínicos ocurridos en pacientes similares y conocidos a trav&s de artículos de analizada solvencia cientí!ica.

Estas predicciones y vaticinios $ue la

epidemiología proporciona al m&dico son muchas veces la me%or respuesta $ue el clínico puede dar al en!ermo y su !amilia en el trascurso de una consulta o una ronda hospitalaria, contri"uyendo así al consentimiento in!ormado $ue da seguridad y con!ianza a los pacientes y aumenta su adherencia al tratamiento. A trav&s de la epidemiología el m&dico puede contestar de manera cientí!ica preguntas $ue son importantes para el en!ermo y sus !amiliares tales como) Estoy en!ermo+ Es grave lo $ue tengo+ Si estoy en!ermo, cu(les son las causas de mi en!ermedad+ 9engo tratamiento+ Cu(l es la me%or opción terap&utica+ *u& tengo $ue hacer y durante cu(nto tiempo+ Cuanto me va a costar+ La epidemiología clínica se vale del m&todo cientí!ico para desarrollar herramientas de o"servación $ue le permiten a los pro!esionales de la salud o"tener conclusiones v(lidas en temas $ue son del inter&s de los clínicos y sus pacientes, tratando siempre de minimizar la in!luencia del azar y las desviaciones sistem(ticas. Otro tipo de preguntas $ue son de mucho inter&s para los clínicos y $ue ayuda a contestar de manera cientí!ica la epidemiología son las siguientes)

ICu(l es la /)$)0$+% con la $ue se presenta una en!ermedad en una región o en un país+ La respuesta se puede dar con proporciones de incidencia acumulada 0o riesgo a"soluto1, prevalencias o tasas de incidencia. I*u& !actores se asocian con un mayor o menor /+)#," de una determinada en!ermedad+

Se puede responder con riesgos relativos o razones de

disparidad 0odds ratios1. ICu(l es la )-+"*",% y cu(les los &)$%0+#&"# '%-",=0+$"# de la en!ermedad+

e ipócrates a Sydenhan los m&dicos siempre se ha"ían

interesado por la causa de las en!ermedades, pero sólo cuando la medición de su ocurrencia sustituyó a la re!le'ión so"re sus causas, el conocimiento so"re la causalidad de ellas avanzó enormemente.

70


Cuando se intervienen su%etos sanos se '/)8+)0) la aparición de la en!ermedad+ Si se ()-)$-% y se interviene '/)$"&)0-) la condición me%ora el curso de la en!ermedad+ ICu(l es el /)0(+&+)0-" (+%,0#-+$" de las distintas prue"as 0derivadas de la historia clínica, el la"oratorio clínico, la imaginología o procedimientos especiales1 $u& se usa para diagnosticar la en!ermedad+ En cada una de estas prue"as se puede calcular la sensi"ilidad, especi!icidad, valores predictivos positivos y negativos, índice de pro"a"ilidades o liXelihood ratio, curvas de operadorreceptor0FOC1 ICual es la e!ectividad de las distintas opciones de -/%-%&+)0-" y cómo cam"ia el tratamiento el curso de la en!ermedad+ Se puede responder mediante el c(lculo de las reducciones a"solutas o relativas del riesgo o por el nBmero necesario para tratar 06691. ICu(l es la pro"a"ilidad de )8)0-"# %(8)/#"# relacionados o producidos por el tratamiento+ Se puede calcular con el nBmero necesario para daar 0661 ICu(l es el '/"0#-+$" de la en!ermedad en cuanto a la pro"a"ilidad de muerte, discapacidad, cronicidad, recaídas y deterioro de la calidad de vida+ E'presado por el azard Fatio ICu(l es el $"#-" de la asistencia y cu(l la relación de costo"ene!icio y costo e!ectividad para los distintos actores sociales+ ICu(l es la me%or '"*-+$% de salud para una po"lación+

.1.

A0-)$)()0-)#

La medicina clínica y la epidemiología empezaron %untas, siendo los !undamentos de la epidemiología en su mayor parte clínicos. En un principio la epidemiología tuvo su m('ima e'presión en el intento desesperado $ue hicieron algunos individuos pertenecientes a grandes grupos humanos para conocer la causa de las epidemias $ue los diezma"an. Las epidemias eran a$uellas en!ermedades in!ecciosas $ue se propaga"an de un individuo a otro y $ue alcanza"an a comprometer r(pidamente grandes grupos po"lacionales. ace uno siglos !ueron graves la amenaza de la peste, el cólera, la sí!ilis y en 71


el siglo >>2 lo son el Sida, el [ntra', los virus de \"ola, 4alle del 6ilo y anta, la 6eumonía Atípica, tam"i&n e'tendiendo el concepto de epidemia a en!ermedades no in!ecciosas como los pro"lemas cardiovasculares o la o"esidad.

La toma de decisiones en la salud pB"lica muchas veces ha

dependido del liderazgo de epidemiólogos, tales como -ohn Sno: 0para evitar la diseminación del cólera1, -oseph =old"erger 0dietas para la pelagra1, Zalter Feed 0medidas para controlar el mos$uito vector de la !ie"re amarilla1, -anet Eliza"eth LaneClaypon 0prevención en salud de nios y mu%eres1, Zade ampton rost 0agua pota"le1 y -onathan Mann0Sida1. Antes del siglo >> se llevaron a ca"o algunos estudios epidemiológicos e'celentes, pero tan solo durante las Bltimas tres o cuatro d&cadas del siglo >> comenzó

a

tomar

!orma

un

cuerpo

de

principios

epidemiológicos

sistematizados con los cuales !ue posi"le %uzgar a$uellos estudios anteriores y planear otros. Luego de terminar la segunda guerra mundial comenzaron en Estados 3nidos grandes estudios epidemiológicos $ue tienen hoy día una gran in!luencia so"re la salud de las personas, como !ueron por e%emplo los ensayos comunitarios de !luoración de las aguas en relación con la prevención primaria de las caries dentales, el estudio de ramingham, para el estudio de los !actores de riesgo de la en!ermedad cardiovascular y la vacunación de casi un millón de nios norteamericanos con la vacuna SalX, para la contención de la poliomielitis. urante el siglo >> la epidemiología y la medicina clínica se independizaron y

tuvieron

!ormaciones

acad&micas,

pu"licaciones

y

oportunidades la"orales separadas. En la Bltimas dos d&cadas, clínicos y epidemiólogos se volvieron a %untar, reuni&ndose cada vez m(s con los practicantes

de

otras

disciplinas

cientí!icas

0educación,

estadística,

matem(ticas, comunicación, economía, ciencias sociales1K los pro!esionales de di!erentes (reas han tomado conciencia de $ue sus di!erentes disciplinas se enri$uecen mutuamente y se han dado cuenta de $ue las unas sin las otras tienen limitaciones, produciendo gran cantidad de estudios Depidemiológicos de mucho impacto en la opinión pB"lica tales como los de la reserpina y el c(ncer de mama, la neumonía de los legionarios, las radiaciones ionizantes de "a%o nivel y la leucemia, medicamentos durante el em"arazo y teratog&nesis, tampones y síndrome del cho$ue tó'ico, terapia de reemplazo hormonal y 72


riesgo de en!ermedad cardiovascular, !umadores pasivos y a$uellas relativas al síndrome de inmunode!iciencia ad$uirida. A pesar de la importancia creciente $ue la epidemiología clínica ha ido ad$uiriendo, todavía e'isten desacuerdos y con!usiones en aspectos "(sicos y metodológicos de esta ciencia $ue han di!icultado su uso general, han retardado su introducción en los currículos de las !acultades de medicina y e'plican $ue la epidemiología no haga parte de la %erga m&dica de uso diario. Son e%emplos de alguna con!usión conceptual y de de"ate, el uso de los intervalos de con!ianza como alternativa de la p, la de!inición de tasas, la di!erencia entre asociación y causalidad de !actores en una determinada en!ermedad, la determinación de las varia"les de con!usión, el papel del place"o en los estudios clínicos, etc. e manera tradicional y durante muchos siglos, los m&dicos clínicos tuvieron un en!o$ue individualista de los en!ermos puestos "a%o su cuidado)

los

conocían "ien, les lleva"an historias individuales, les realiza"an e'(menes !ísicos cuidadosos y acepta"an una intensa responsa"ilidad personal por todo $ue se relacionase con el "ienestar de cada uno de ellos. Este tipo de e%ercicio pro!esional se !i%a"a muy "ien en lo $ue era singular de cada paciente, se resistía a clasi!icar a los pacientes en categorías "rutas de riesgo, diagnóstico o tratamiento y era reacio a e'presar las categorías mor"osas como !unción de una pro"a"ilidad.

La !ormación clínica esta"a dada por el estudio de los

mecanismos "io$uímicos, anatómicos y !isiológicos $ue producían la en!ermedad y suponía $ue el conocimiento detallado de la en!ermedad en cada uno de los pacientes e$uivalía a comprender la medicina y dota"a a cada clínico de la !acultad de predecir el curso de la en!ermedad y poder seleccionar los tratamientos apropiados.

Este tipo de medicina descansa"a en gran

medida en la capacidad $ue tenía el clínico de acumular e'periencias personales, con poca o ninguna sistematización y con evidentes limitaciones en el momento de determinar todos los !actores $ue podían intervenir en el largo plazo de las en!ermedades, especialmente de las crónicas. Apareció entonces la epidemiología clínica, hoy en día considerada una de las ciencias "(sicas de la medicina moderna, Btil para entender las siguientes realidades del tra"a%o clínico diario) 73


En la mayoría de las situaciones clínicas, el diagnóstico de una en!ermedad, su tratamiento m(s e!ectivo, el pronóstico de la condición y sus costos en un paciente determinado y especí!ico, se desconocen en mayor o menor medida, est(n rodeados de una gran incertidum"re y de"en e'presarse como pro"a"ilidades. La pro"a"ilidad para un paciente concreto se estima me%or si se tienen a la mano e'periencias $ue han tenido otros clínicos con grupos de en!ermos similares #uesto $ue las investigaciones clínicas se hacen en individuos $ue son li"res de hacer o de no hacer muchas cosas y $ue participan en los estudios de manera voluntaria, y teniendo en cuenta adem(s, $ue ellas son realizadas por clínicos e investigadores con pre%uicios y ha"ilidades varia"les, la in!ormación $ue de ellas se desprende puede ser engaosa o errónea, por estar a!ectada por errores de diseo, distintos tipos de sesgos o el simple azar. #ara evitar al m('imo las interpretaciones erróneas de las investigaciones clínicas, los m&dicos $ue atienden en!ermos de"erían con!iar en o"servaciones "asadas

en

principios

cientí!icos

sólidos,

incluyendo

las

t&cnicas

epidemiológicas $ue disminuyen los sesgos y estiman el papel $ue %ugó el azar en cada una de esas e'periencias.

.2.

U-+*+(%( () *% )'+()&+"*",+% $*+0+

%$La epidemiología clínica, usando el m&todo cientí!ico, proporciona respuestas $ue son Btiles, importantes y necesarias para el mane%o de los pro"lemas del día a día del clínico. La epidemiología permite la recolección de in!ormación v(lida, ensea a comprender los alcances de los estudios y a %uzgarlos, me%ora la capacidad diagnóstica, ayuda a seleccionar los me%ores tratamientos, acredita las instituciones, es una herramienta de recerti!icación pro!esional,de evaluación de protocolos y guías terap&uticas, ayuda en la !ormación del recurso humano en salud y da prestigio personal e institucional. 2dealmente los elementos "(sicos de la epidemiología clínica de"erían ser ad$uiridos por los pro!esionales de la salud a lo largo de su !ormación universitaria de pregrado. Si la enseanza y pr(ctica de la epidemiología no hacen parte del currículo m&dico o su enseanza se produce mucho antes del 74


contacto con los pacientes, ha"r( muchas posi"ilidades de $ue el pro!esional no le sa$ue el gusto $ue su mane%o proporciona. La epidemiología clínica es un elemento !undamental de educación continuada para los m&dicos $ue e%ercen su pro!esión) les permite detectar las virtudes y los de!ectos de los resultados de las investigaciones clínicas $ue leen, lo actualiza e!icientemente en distintos campos de la actividad clínica 0m(s conocimientos v(lidos en un menor tiempo de lectura1, le proporciona satis!acciones intelectuales y con!ianza para el e%ercicio pro!esional en situaciones de incertidum"re o de !alta de claridad, le permite participar en discusiones acad&micas con otros integrantes del e$uipo asistencial, lo de!iende en investigaciones por actuaciones de aparente mala pr(ctica, lo ayuda a cómo hacer o cómo participar en la sistematización de los aprendiza%es de su vida pro!esional o a conocer me%or el entorno de salud en el $ue tra"a%a. esgraciadamente, a trav&s de varios estudios se ha visto cómo el m&dico contempor(neo hace su pr(ctica sin aplicar elementos "(sicos de an(lisis epidemiológico. Se puede a!irmar $ue los dos aspectos !undamentales para los cuales la epidemiología clínica se usa hoy son el me%oramiento continuo de la calidad de las decisiones clínicas $ue el m&dico toma y adem(s, la ayuda $ue proporciona en la "Bs$ueda e!iciente y en la evaluación crítica de la literatura m&dica $ue lee.

.3.

C"0-)-" #"$+%* () *% )'+()&+"*",+% $*+0+

%$La epidemiología es una e'celente herramienta social, capaz de identi!icar los pro"lemas de salud menos estudiados pero $ue producen la mayor carga de en!ermedad, Btil para estudiar temas claves para el desarrollo cientí!ico local, regional y mundial, inductora de estudios transdisciplinarios, $ue dota a sus practicantes de elementos para la negociación de acuerdos políticos, y $ue adem(s, !acilita estrategias $ue a"ordan y solucionan pro"lemas concretos de salud. Los costos de la asistencia m&dica est(n aumentando hasta el punto de $ue, incluso las sociedades m(s desarrolladas y ricas, no tienen como pagar toda la asistencia $ue los individuos desean. Muchos estudios epidemiológicos han puesto de mani!iesto amplias variaciones en los costos de las pr(cticas m&dicas, sin la correspondiente variación en el me%oramiento de los resultados

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de la asistencia, lo cual sugiere $ue no todas las pr(cticas $ue se han cam"iado son de utilidad. Se est(n desarrollando m&todos m(s rigurosos de evaluación de las prue"as diagnósticas y de los distintos tratamientos m&dicos, lo cual servir( a los responsa"les de tomar decisiones en las distintas empresas de la salud. La epidemiología clínica ha servido para crear el concepto de $ue las pr(cticas sanitarias grupales de"en "asarse en las enseanzas derivadas de las me%ores investigaciones

clínicas,

evaluarse

sus

resultados

periódicamente

y

compararse en sus costos. La pr(ctica m&dica moderna cada vez mira los pacientes individuales en relación con el grupo m(s amplio del cual son miem"ros, tanto para hacer predicciones precisas so"re ellos, como para ayudar a decidir como se utilizar(n los limitados recursos $ue de"en estar destinados a servir al mayor nBmero de individuos.

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Campos de La Epidemiologia

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