BUKU_DATA KELUARGA _ Lampiran III - 14-2a.xlsx

DATA DATA KELUARG KE LUARGA A Dasa Wisma RT 00 / RW 00 / Dusu Dusun/ n/Li Ling/ ng/ Jaga Jaga Desa / Kelurahan Kecamatan Ka/Kota "ama Ke#ala Rumah mah Tangga gga Jumlah $nggota Keluarga

1 2

Jumlah KK KK   Ju Jumlah

a ) : Balita ………. $na&

: …………. : ………. ………... .. : Bentenan Indah : Pusomaen : !inahasa Tenggara : ………………………………………………..... : ………… %r %rang La&i ' la&i ……… %rang Perem#uan …….… %rang : ……….. Ke Ke#ala Keluarga ( KK ) :

b) : P*+ ……… %rang

f) : Iu !enusui ……… %rang

No. 1

c) : W*+ ……… %rang

d) : , Buta ……. %rang

e) : Iu -amil ……… %rang

%rang g) : Lansia ……… %rang

No. Register 2

Nama Anggota Keluarga

&tatus $alam Keluarga

&tatus $alam Perka/inan

4

5

3

-enis Kelamin L

P

6

7

#gl 0 'a+ir 0 mur

Pendidikan

Pekerjaan

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 3 4 5 6 7 8 9 1 11

%akanan Pokok &e+ari+ari *********************. %em)un(ai -aman Keluarga ******************** &umer Air Keluarga ************************.... %emiliki #em)at Pemuangan &am)a+ ************** %em)un(ai &aluran Pemuangan Air 'ima+  &PA'  ***** %enem)el &tiker P4K ********************** Kriteria Ruma+ ****************************  Aktiitas P2K *****************************  Aktiitas Kegiatan Kegiatan sa+a Kese+atan 'ingkungan 'ingkungan *********

!eras "a P$A%  "a  "a "a &e+at  "a "a

Non !eras #idak   &umur &ungai #idak  #idak  #idak   Kurang &e+at #idak, -enis sa+a sa+a #idak  

'ainn(a

D$T D$T$ W$R$ TP. TP. PKK J$$ …….

Dasa Wisma

: ……………………….

Nama Kepala Rumah Tangga

: ………………………………………..

1

No. Register  

: ……………………………………….

2

No. KTP/NIK

: ……………………………………….

3

Nama

: ……………………………………….

4

Jabatan

: ……………………………………….



Jenis Ke Kelamin

:

!

Tempat "ahir  

: ………………………………………

#

Tgl. "a "ahir/$mur  

: ……/ ……../ ……… *mur ……… Tahun ……….

%

&tatus Pe Per'a(inan

:

!eni&ah

)

&tatu atus Dal Dala am Kel Kelua uarg rga a

:

Ke#ala Rumah Tangga

:

Islam

1* +gama

La&i ' la&i

Perem#uan

Laang

+lamat

Duda

$nggota Keluarga

Kristen

Khon Khongh ghuc uchu hu 11

Janda Katoli&

-indu

Budha

Ke#er e#erccaaan aan Lain Lain 1……… 1…………… ……… …………… ……………… ……

: ………………………………………………………………………………………………   ……………………………………………………………………………………………… Desa/Kel/+eenis …………………………….. Kec………………………………. Ka./Kota ……………………………………….. Pro2 …………………………….

12 Pen,i en,i,i ,i' 'an

:

Tida& Tamat +D

+D/!I

+!P/+ederaat

+!$/+!K/+ederaat

De#loma

+3

Petani

Pedagang

+5asta

Wiras5asta

P"+

T"I/Polri

Laina

:

6a

Tida& +eenis $se#tor KB

:

6a

:

6a

Tida&

:

6a

Tida&

ela-ar

:

6a

Tida&

Jenis

:

13 Pe'er-aan 14 +'sept eptor K

:

+4

1 +'ti +'ti Dala Dalam m Kegi Kegiat atan an Pos0an,u

Tida& 7re&uensi/ 8olume ……….. Kali/ …………………..

1! eng engi' i'ut utii Prog Progra ram m ina Keluarga alita 1# emi emili li'i 'i Tab Tabun unga gan n 1% eng engi' i'ut utii Kel Kelom ompo po' '

1) engi' engi'uti uti P+$D / &e-e &e-enis nis

Pa&et $

Pa&et B

:

6a

Tida&

:

6a

Tida&

Pa&et 9

2* I'ut Da Dalam Kegiatan Koperasi

+eenis Ko#erasi

K7

+,