DATA UMUM PKK TIM PENGGERAK PKK KOTA MADIUN TAHUN :
NO
JUMLAH TP PKK KELURAHAN
NAMA KECAMATAN
1
2
3
JUMLAH KELOMPOK PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
4
5
6
JUMLAH KK
JUMLAH JIWA
7
JUMLAH KADER PKK
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT KET
ANGGOTA TP PKK
UMUM
HONORER
BANTUAN
9
10
11
12
8
13
DATA UMUM PKK TP PKK KECAMATAN : KOTA : TAHUN : JUMLAH KELOMPOK NO
1
NAMA KE KELURAHAN
2
J UM UM LA LA H K AD ADE R P KK KK
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
3
4
5
J UM UM LA LA H T EN ENA GA GA S EK EK RE RE TA TA RI RI AT AT KET
JUMLAH KK
JUMLAH JIWA
ANGGOTA TP PKK
UMUM
HONORER
BANTUAN
6
7
8
9
10
11
12
DATA UMUM PKK TP PKK KELURAHAN : KECAMATAN : TAHUN : JUMLAH KELOMPOK NO
1
NAMA WILAYAH
2
J UM LA H K ADE R P KK
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
3
4
5
J UM LA H T ENA GA S EK RE TA RI AT KET
JUMLAH KK
JUMLAH JIWA
ANGGOTA TP PKK
UMUM
HONORER
6
7
8
9
10
BANTUAN 11
12
ALAMAT
PENDIDIKAN
KETERANGAN
7
8
9
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO 1
NAMA 2
JENIS KELAMIN
JABATAN
3
4
TANGGAL / BULAN / TAHUN LAHIR
NIKAH
5
6
DATA UMUM PKK TP PKK KELURAHAN : KECAMATAN : TAHUN : JUMLAH KELOMPOK NO
NAMA WILAYAH
1
J UM LA H K ADE R P KK
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
3
4
5
2
J UM LA H T ENA GA S EK RE TA RI AT KET
JUMLAH KK
JUMLAH JIWA
ANGGOTA TP PKK
UMUM
HONORER
6
7
8
9
10
BANTUAN 11
12
ALAMAT
PENDIDIKAN
KETERANGAN
7
8
9
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO
NAMA
1
JENIS KELAMIN
JABATAN
3
4
2
TANGGAL / BULAN / TAHUN LAHIR
NIKAH
5
6
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK TIM PENGGERAK PKK : KELURAHAN TAHUN :
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
1
2
3
KEDUDUKAN / FUNGSI
TANGGAL / BULAN / TAHUN
DALAM KEANGGOTAAN TP PKK
KADER UMUM
KADER KHUSUS
LAHIR
NIKAH
4
5
6
7
8
ALAMAT
PENDIDIKAN
KET
9
10
11
BUKU INVENTARIS TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO
NAMA BARANG
DITERIMA / DIBELI DARI
TANGGAL PENERIMAAN / PEMBELIAN
J UML AH
TEMPAT PE NYI MPAN AN
KET ERA NG AN
1
2
3
4
5
6
7
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO
NAMA
1
JENIS KELAMIN
JABATAN
3
4
2
TANGGAL / BULAN / TAHUN LAHIR
NIKAH
5
6
ALAMAT
PENDIDIKAN
KETERANGAN
7
8
9
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK TIM PENGGERAK PKK : KELURAHAN TAHUN :
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
1
2
3
KEDUDUKAN / FUNGSI
TANGGAL / BULAN / TAHUN
DALAM KEANGGOTAAN TP PKK
KADER UMUM
KADER KHUSUS
LAHIR
NIKAH
4
5
6
7
8
ALAMAT
PENDIDIKAN
KET
9
10
11
BUKU INVENTARIS TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO
NAMA BARANG
DITERIMA / DIBELI DARI
TANGGAL PENERIMAAN / PEMBELIAN
J UML AH
TEMPAT PE NYI MPAN AN
KET ERA NG AN
1
2
3
4
5
6
7
BUKU KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : NO
NAMA
JABATAN
URAIAN KEGIATAN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO
JUMLAH KADER
NAMA WILAYAH
PP BN 1
2
JUMLAH KELOMPOK SIMULASI
3
POLA KA DAR KU M ASUH 4
5
PP BN
K AD ARK UM
POLA ASUH
6
7
8
GOTONG ROYONG
JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN PP BN 9
JUMLAH KELOMPOK
KET
K AD AR KU M
POLA ASUH
KERJA BHAKTI
RUKUN KEMATIAN
KE AGA MA AN
J IMP ITA N
A RI SAN
LA NSI A
10
11
12
13
14
15
16
17
18
BUKU INVENTARIS TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO
NAMA BARANG
DITERIMA / DIBELI DARI
TANGGAL PENERIMAAN / PEMBELIAN
J UML AH
TEMPAT PE NYI MPAN AN
KET ERA NG AN
1
2
3
4
5
6
7
BUKU KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : NO
NAMA
JABATAN
URAIAN KEGIATAN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO
1
JUMLAH KADER
NAMA WILAYAH
2
JUMLAH KELOMPOK SIMULASI
GOTONG ROYONG
JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN
JUMLAH KELOMPOK
KET
PP BN
KA DAR KU M
POLA ASUH
PP BN
K AD ARK UM
POLA ASUH
PP BN
K AD AR KU M
POLA ASUH
KERJA BHAKTI
RUKUN KEMATIAN
KE AGA MA AN
J IMP ITA N
A RI SAN
LA NSI A
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO
NAMA WILAYAH
1
2
JUMLAH KADER
JUMLAH KELOMPOK SIMULASI
JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
3
4
5
6
7
8
9
10
11
KETERANGAN
12
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO
JUMLAH KADER
NAMA WILAYAH
1
2
JUMLAH KELOMPOK SIMULASI
GOTONG ROYONG
JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN
JUMLAH KELOMPOK
KET
PP BN
KA DAR KU M
POLA ASUH
PP BN
K AD ARK UM
POLA ASUH
PP BN
K AD AR KU M
POLA ASUH
KERJA BHAKTI
RUKUN KEMATIAN
KE AGA MA AN
J IMP ITA N
A RI SAN
LA NSI A
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO
NAMA WILAYAH
1
2
JUMLAH KADER
JUMLAH KELOMPOK SIMULASI
KETERANGAN
JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BUKU BIDANG GOTONG ROYONG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I GOTONG ROYONG NO
NAMA WILAYAH
1
JUMLAH KADER
JUMLAH KELOMPOK
KEAGAMAAN
LAINNYA
KERJA BHAKTI
3
4
5
2
RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN 6
JIMPITAN
ARISAN
LANSIA
8
9
10
7
JUMLAH JUMLAH KEGIATAN KEGIATAN KERJA BHAKTI KEAGAMAAN 11
JUMLAH
12
13
KET
14
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
NO
NAMA WILAYAH
J M L
PAKET A K
PAKET B
PAKET C
J B M E L L K A E A L
J M B L E L K A E J L
J M P L E T R A P M U A S
BKB
J M
J M L
J M
KADER KHUSUS J M L
P T
K
KADER UMUM
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA
JML LATIHAN KADER
UP2K PKK
KOPERASI BERBADAN HUKUM J M
J M
KET
BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO
NAMA WILAYAH
1
2
JUMLAH KADER
JUMLAH KELOMPOK SIMULASI
KETERANGAN
JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BUKU BIDANG GOTONG ROYONG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA I GOTONG ROYONG NO
JUMLAH KADER
NAMA WILAYAH
1
JUMLAH KELOMPOK
KEAGAMAAN
LAINNYA
KERJA BHAKTI
3
4
5
2
RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN 6
JIMPITAN
ARISAN
LANSIA
8
9
10
7
JUMLAH JUMLAH KEGIATAN KEGIATAN KERJA BHAKTI KEAGAMAAN 11
JUMLAH
12
13
KET
14
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
NAMA WILAYAH
NO
1
J M L W 3 A B R U G T A A Y A N G
2
3
PAKET A K L P B B W E E L L A A A R J J G A A A R R
4
5
PAKET B K L P B E L A J A R 6
PAKET C
B W E L A A R J G A A R
K L P B E L A J A R
B W E L A A R J G A A R
7
8
9
J B M E L L K A E A L R O P M A P U O D K
J M B L E L K A E L J O A R M K P F O K
J M P L E T R A P M U A S N T A B K A A C A A N A N /
10
11
12
BKB
KADER KHUSUS
J M L K E L O M P O K
J M L I B U P E S E R T A
J M L A P E ( S E T )
J M L K L B P K S B I M U L A S I
13
14
15
16
T P U A T K O E R T A K E / B J / C A R
17
B K B
18
KADER UMUM JML LATIHAN KADER
K E T R A M P I L A N
K O P E R A S I
19
L P 3 P K K
20
21
22
KOPERASI BERBADAN HUKUM J M L K E L O M P O K
UP2K PKK
D A M A S P K K
T P K 3 P K K
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA
J M L K E L O M P O K
23
A N G J G M O L T A
24
25
J M L A N G G O T A
26
27
KET
28
BUKU BIDANG PENDIDIKAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II PENDIDIKAN NO
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
NAMA WILAYAH
1
JUMLAH KADER
JUMLAH WARGA YG 3 BUTA
3
4
2
PAKET A / KF
PAKET B
PAKET C
PAUD
KBU
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
JUMLAH KLP
JUMLAH PESERTA
JUMLAH TUTOR
JUMLAH KLP
JUMLAH PESERTA
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH TAMAN BACAAN / PERPUS TAKAAN 16
KET
17
BUKU BIDANG KETRAMPILAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II KETRAMPILAN BINA KELUARGA BALITA ( BKB ) NO
NAMA WILAYAH JUMLAH JML IBU KELOMPOK PESERTA
1
2
3
4
KADER KHUSUS
JUMLAH APE ( SET )
JML KLP SIMULASI BKB
TUTOR KEJAR PAKET A/B/C/KF
5
6
7
BKB
8
KOPERASI
9
KADER UMUM KETRAM PILAN 10
JML KADER YANG DILATIH LP3 PKK
TPK3 PKK
11
12
JUMLAH PELATIHAN
JUMLAH PENYULUH AN
14
15
DAMAS 13
KET
16
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
NAMA WILAYAH
NO
1
J M L W 3 A B R U G T A A Y A N G
2
3
PAKET A K L P B B W E E L L A A A R J J G A A A R R
4
5
PAKET B K L P B E L A J A R 6
PAKET C
B W E L A A R J G A A R
K L P B E L A J A R
B W E L A A R J G A A R
7
8
9
J B M E L L K A E A L R O P M A P U O D K
J M B L E L K A E L J O A R M K P F O K
J M P L E T R A P M U A S N T A B K A A C A A N A N /
10
11
12
BKB
KADER KHUSUS
J M L K E L O M P O K
J M L I B U P E S E R T A
J M L A P E ( S E T )
J M L K L B P K S B I M U L A S I
13
14
15
16
T P U A T K O E R T A K E / B J / C A R
B K B
17
18
JML LATIHAN KADER
K E T R A M P I L A N
K O P E R A S I
19
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA
KADER UMUM
20
21
22
J M L K E L O M P O K
UP2K PKK J M L K E L O M P O K
D A M A S P K K
T P K 3 P K K
L P 3 P K K
KOPERASI BERBADAN HUKUM
23
A N G J G M O L T A
24
25
J M L A N G G O T A
26
27
KET
28
BUKU BIDANG PENDIDIKAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II PENDIDIKAN JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
NAMA WILAYAH
NO
1
JUMLAH KADER
JUMLAH WARGA YG 3 BUTA
3
4
2
PAKET A / KF
PAKET B
PAKET C
PAUD
JUMLAH TAMAN BACAAN / PERPUS TAKAAN
KBU
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
KELOMPOK BELAJAR
WARGA BELAJAR
JUMLAH KLP
JUMLAH PESERTA
JUMLAH TUTOR
JUMLAH KLP
JUMLAH PESERTA
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
KET
17
BUKU BIDANG KETRAMPILAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II KETRAMPILAN BINA KELUARGA BALITA ( BKB ) NO
NAMA WILAYAH JUMLAH JML IBU KELOMPOK PESERTA
1
2
3
KADER KHUSUS
JUMLAH APE ( SET )
JML KLP SIMULASI BKB
TUTOR KEJAR PAKET A/B/C/KF
5
6
7
4
BKB
8
KADER UMUM
KOPERASI
KETRAM PILAN
9
JML KADER YANG DILATIH LP3 PKK
TPK3 PKK
11
12
10
JUMLAH PELATIHAN
JUMLAH PENYULUH AN
14
15
DAMAS 13
KET
16
BUKU BIDANG PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI NO 1
NAMA WILAYAH
JUMLAH KADER KOPERASI
2
3
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA ( UP2K PKK )
KOPERASI BERBADAN HUKUM
KET
JUMLAH PENYULUHAN
JML KELOMPOK
JML ANGGOTA
JML KELOMPOK
JML ANGGOTA
4
5
6
7
8
9
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III JUMLAH KADER
NO
NAMA WILAYAH
P A N G A N
S A N D A N G
P E R U M A H A N
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
PANGAN MAKANAN POKOK B E R A S
N O N B E R A
JUMLAH RUMAH
PEMANFAATAN PEKARANGAN H P A K T N K I Y A
P E T E R N A K
P E R I K A N A
W H A I DR U U P N G
T O G A
T K A E N R A A M S A
P A N G A N
S A N D A N G
K O N V E K S I
J A S A
L A I N L A I N
W A J R U U NM G L A P H K K
S E H A T
K U R A N G S E H A
J M L P E N Y U L U H A N
KET
BUKU BIDANG KETRAMPILAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II KETRAMPILAN BINA KELUARGA BALITA ( BKB ) NO
NAMA WILAYAH JUMLAH JML IBU KELOMPOK PESERTA
1
2
3
KADER KHUSUS
JUMLAH APE ( SET )
JML KLP SIMULASI BKB
TUTOR KEJAR PAKET A/B/C/KF
5
6
7
4
BKB
8
KADER UMUM KETRAM PILAN
KOPERASI
9
JML KADER YANG DILATIH LP3 PKK
TPK3 PKK
11
12
10
JUMLAH PELATIHAN
JUMLAH PENYULUH AN
14
15
DAMAS 13
KET
16
BUKU BIDANG PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA II PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI NO
NAMA WILAYAH
JUMLAH KADER KOPERASI
2
3
1
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA ( UP2K PKK )
KOPERASI BERBADAN HUKUM
KET
JUMLAH PENYULUHAN
JML KELOMPOK
JML ANGGOTA
JML KELOMPOK
JML ANGGOTA
4
5
6
7
8
9
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III JUMLAH KADER
NO
NAMA WILAYAH
1
2
P A N G A N
S A N D A N G
P E R U M A H A N
3
4
5
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
PANGAN MAKANAN POKOK
JUMLAH RUMAH
PEMANFAATAN PEKARANGAN
B E R A S
N O N B E R A S
H P A K T N K I Y A
P E T E R N A K A N
6
7
8
9
P E R I K A N A N 10
W H A I DR U U P N G
11
T O G A
T K A E N R A A M S A N
12
13
P A N G A N
S A N D A N G
K O N V E K S I
J A S A
14
15
16
17
L A I N L A I N
W A J R U U NM G L A P H K K
18
19
K U R A N G S E H A T
S E H A T
20
J M L P E N Y U L U H A N
21
KET
22
23
BUKU BIDANG PANGAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III PANGAN NO
NAMA WILAYAH
1
JUMLAH KADER PANGAN 3
2
MAKANAN POKOK
JML INDUSTRI RUTA
PEMANFAATAN PEKARANGAN
BERAS
NON BERAS
HATINYA PKK
PETERNAK AN
4
5
6
7
PERIKANAN
WARUNG HIDUP
TOGA
TANAMAN KERAS
8
9
10
11
LOKASI PMT- AS 12
MA KA NAN 13
M IN UMAN
JML PENYULUH AN
KET
15
16
14
BUKU BIDANG SANDANG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III SANDANG NO
1
NAMA WILAYAH
2
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA JML KADER
3
SANDANG
JASA
KONVEKSI
BATIK
TENUN
BORDIR
4
5
6
7
JML WARUNG PKK
JML PENYULUH AN
12
13
KETERANGAN
LAINNYA
JAHIT
SALON
CATERING
8
9
10
11
14
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III JUMLAH KADER
NO
NAMA WILAYAH
1
2
P A N G A N
S A N D A N G
P E R U M A H A N
3
4
5
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
PANGAN MAKANAN POKOK
JUMLAH RUMAH
PEMANFAATAN PEKARANGAN
B E R A S
N O N B E R A S
H P A K T N K I Y A
P E T E R N A K A N
6
7
8
9
P E R I K A N A N 10
W H A I DR U U P N G
11
T O G A
T K A E N R A A M S A N
12
13
P A N G A N
S A N D A N G
K O N V E K S I
J A S A
14
15
16
17
L A I N L A I N
W A J R U U NM G L A P H K K
18
K U R A N G S E H A T
S E H A T
19
20
J M L P E N Y U L U H A N
21
KET
22
23
BUKU BIDANG PANGAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III PANGAN NO
NAMA WILAYAH
1
JUMLAH KADER PANGAN 3
2
MAKANAN POKOK
JML INDUSTRI RUTA
PEMANFAATAN PEKARANGAN
BERAS
NON BERAS
HATINYA PKK
PETERNAK AN
4
5
6
7
PERIKANAN
WARUNG HIDUP
TOGA
TANAMAN KERAS
8
9
10
11
LOKASI PMT- AS
MA KA NAN
12
M IN UMAN
13
JML PENYULUH AN
KET
15
16
14
BUKU BIDANG SANDANG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III SANDANG NO
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
NAMA WILAYAH
1
JML KADER
2
SANDANG
3
JASA
KONVEKSI
BATIK
TENUN
BORDIR
4
5
6
JML PENYULUH AN
12
13
KETERANGAN
LAINNYA
JAHIT
SALON
CATERING
8
9
10
7
JML WARUNG PKK
11
14
BUKU BIDANG PERUAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III PERUMAHAN DAN TATALAKSANA RUMAH TANGGA NO
JUMLAH RUMAH
NAMA WILAYAH
JUMLAH KEGIATAN
JUMLAH KADER
1
2
SEHAT
KURANG SEHAT
JUMLAH SEMUA
PENYULUHAN TENTANG RUMAH LAYAK HUNI
4
5
6
7
3
KETERANGAN
PEMUGARAN RUMAH 8
9
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KESEHATAN JUMLAH KADER KESEHATAN
NO
NAMA WILAYAH
P O S Y A N D
G I Z I
K E S E H A T A
N P A E RN K Y O U L B U
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
JUMLAH POSYANDU L A I N L A I N
P R A T A M
M A D Y A
P U R N A M
M A N D I R
J M L S E M U
J M L P O S Y A N D U
JML RUMAH YG MEMILIKI K E J L A U M A B R A G N
S P A L
P E S M A B M U P A A N H G
J U M L A H M C K
PERENCANAAN SEHAT
JML KK YANG MENGGUNAKAN AIR
P D A M
S U M U R
S U N G A I
L A I N L A I N
K A D E R K B
J U M L A H P U S
J U M L A H W U S
J M L A A K K S T E I F P T O R
J M T L A K B K U NM G E A M N I L I K
KET
BUKU BIDANG SANDANG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III SANDANG NO
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
NAMA WILAYAH
1
JML KADER
2
SANDANG BATIK
TENUN
BORDIR
4
5
6
3
JASA
KONVEKSI
JML PENYULUH AN
12
13
KETERANGAN
LAINNYA
JAHIT
SALON
CATERING
8
9
10
7
JML WARUNG PKK
11
14
BUKU BIDANG PERUAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA III PERUMAHAN DAN TATALAKSANA RUMAH TANGGA NO
JUMLAH RUMAH
NAMA WILAYAH
JUMLAH KEGIATAN
JUMLAH KADER
1
2
SEHAT
KURANG SEHAT
JUMLAH SEMUA
PENYULUHAN TENTANG RUMAH LAYAK HUNI
4
5
6
7
3
KETERANGAN
PEMUGARAN RUMAH 8
9
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KESEHATAN JUMLAH KADER KESEHATAN
NO
NAMA WILAYAH
P O S Y A N D U
2
3
1
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
JUMLAH POSYANDU
G I Z I
K E S E H A T A N
N P A E RN K Y O U L B U A H
L A I N L A I N
P R A T A M A
M A D Y A
P U R N A M A
M A N D I R I
J M L S E M U A
4
5
6
7
8
9
10
11
12
J M L P O S Y A N D U
JML RUMAH YG MEMILIKI K E J L A U M A B R A G N A
S P A L
P E S M A B M U P A A N H G A N
14
15
16
13
PERENCANAAN SEHAT
JML KK YANG MENGGUNAKAN AIR
J U M L A H M C K
P D A M
17
18
L A I N L A I N
S U N G A I
S U M U R
19
20
21
J U M L A H P U S
K A D E R K B
22
23
J U M L A H W U S
24
J M L A A K K S T E I F P T O R
J M T L A K B K U NM G E A M N I L I K I
25
26
KET
27
BUKU BIDANG KESEHATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KESEHATAN NO
NAMA WILAYAH
1
JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU
GIZI
PENYULUH NARKOBA
3
4
5
2
JUMLAH POSYANDU LAIN LAIN
PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
6
7
8
9
10
JML SEMUA
JML POSYANDU LANSIA
JML PENYULUHAN
11
12
13
KET
14
BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP NO
1
JUMLAH
NAMA WILAYAH
2
JUMLAH KADER
JML KK YANG
JML RUMAH YG MEMILIKI
RUMAH
KK
KLH
LAINNYA
JAMBAN KELUARGA
SPAL
PEMBU ANGAN SAMPAH
3
4
5
6
7
8
9
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH MCK
10
JUMLAH PENYULUHAN
PDAM
SUMUR
SUNGAI
LAINNYA
11
12
13
14
15
JML KAWASAN BERSIH
KET
16
17
DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KESEHATAN JUMLAH KADER KESEHATAN
NO
NAMA WILAYAH
P O S Y A N D U
2
3
1
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
JUMLAH POSYANDU
G I Z I
K E S E H A T A N
N P A E RN K Y O U L B U A H
L A I N L A I N
P R A T A M A
M A D Y A
P U R N A M A
M A N D I R I
J M L S E M U A
4
5
6
7
8
9
10
11
12
J M L P O S Y A N D U
JML RUMAH YG MEMILIKI K E J L A U M A B R A G N A
S P A L
P E S M A B M U P A A N H G A N
14
15
16
13
PERENCANAAN SEHAT
JML KK YANG MENGGUNAKAN AIR
J U M L A H M C K
P D A M
17
18
L A I N L A I N
S U N G A I
S U M U R
19
20
21
J U M L A H W U S
J U M L A H P U S
K A D E R K B
22
23
J M L A A K K S T E I F P T O R
J M T L A K B K U NM G E A M N I L I K I
25
26
24
KET
27
BUKU BIDANG KESEHATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KESEHATAN NO
NAMA WILAYAH
1
JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU
GIZI
PENYULUH NARKOBA
3
4
5
2
JUMLAH POSYANDU LAIN LAIN
PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
6
7
8
9
10
JML SEMUA
JML POSYANDU LANSIA
JML PENYULUHAN
11
12
13
KET
14
BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP NO
1
JUMLAH
NAMA WILAYAH
2
JUMLAH KADER
JML KK YANG
JML RUMAH YG MEMILIKI
RUMAH
KK
KLH
LAINNYA
JAMBAN KELUARGA
SPAL
PEMBU ANGAN SAMPAH
3
4
5
6
7
8
9
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH MCK
JUMLAH PENYULUHAN
PDAM
SUMUR
SUNGAI
LAINNYA
11
12
13
14
10
JML KAWASAN BERSIH
KET
16
17
15
BUKU BIDANG PERENCANAAN SEHAT TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV PERENCANAAN SEHAT NO
NAMA WILAYAH
JUMLAH KK
1
2
3
JUMLAH KADER KB
LAINNYA
4
5
JUMLAH PUS
JUMLAH WUS
6
7
BARU
AKTIF
SEMUA
JML KK MEMILIKI TABUNGAN
8
9
10
11
JUMLAH AKSEPTOR
JUMLAH PENYULUHAN 12
KETERANGAN
1`3
BUKU CATATAN KELUARGA TAHUN : CATATAN KELUARGA DARI
:
KRITERIA RUMAH
SEHAT
KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
:
JAMBAN KELUARGA
ADA
TIDAK ADA
RT :
:
SUMBER AIR
PDAM
SUMUR
RW :
KELURAHAN
DLL
KEGIATAN PKK NO
NAMA ANGGOTA KELUARGA
TAHUN STATUS LAHIR / UMUR
PENDI DIKAN
PEKERJA AN
KEGIAT AN
POKJA I
POKJA II
P & P KEGIAT AN PANCA ARISAN JIMPIT KEAGA AN SILA
KEJAR PAKET
POKJA III
POKJA IV KET
BKB PAUD
KF A
B
C
UP2K
PTP
IN DUS TRI
POS YAN DU
KB
TA KLH BUNG AN
BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP NO
1
JUMLAH
NAMA WILAYAH
2
JUMLAH KADER
JML KK YANG
JML RUMAH YG MEMILIKI
RUMAH
KK
KLH
LAINNYA
JAMBAN KELUARGA
SPAL
PEMBU ANGAN SAMPAH
3
4
5
6
7
8
9
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH MCK
JUMLAH PENYULUHAN
PDAM
SUMUR
SUNGAI
LAINNYA
11
12
13
14
10
JML KAWASAN BERSIH
KET
16
17
15
BUKU BIDANG PERENCANAAN SEHAT TIM PENGGERAK PKK : TAHUN : POKJA IV PERENCANAAN SEHAT NO
NAMA WILAYAH
JUMLAH KK
1
2
3
JUMLAH KADER KB
LAINNYA
4
5
JUMLAH PUS
JUMLAH WUS
6
7
BARU
AKTIF
SEMUA
JML KK MEMILIKI TABUNGAN
8
9
10
11
JUMLAH AKSEPTOR
JUMLAH PENYULUHAN 12
KETERANGAN
1`3
BUKU CATATAN KELUARGA TAHUN : CATATAN KELUARGA DARI
:
KRITERIA RUMAH
SEHAT
KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
:
JAMBAN KELUARGA
ADA
TIDAK ADA
RT :
:
SUMBER AIR
PDAM
SUMUR
RW :
KELURAHAN
DLL
KEGIATAN PKK NO
1
NAMA ANGGOTA KELUARGA
2
TAHUN STATUS LAHIR / UMUR
3
PENDI DIKAN
4
PEKERJA AN
5
6
KEGIAT AN
POKJA I
POKJA II
P & P KEGIAT AN PANCA ARISAN JIMPIT KEAGA AN SILA MAAN
KEJAR PAKET
7
8
9
10
POKJA III
POKJA IV KET
BKB PAUD
11
12
13
A
B
C
14
15
16
KF
UP2K
PTP
IN DUS TRI
17
18
19
20
POS YAN DU
KB
21
22
TA KLH BUNG AN 23
24
25
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA : KELURAHAN : TAHUN : KADER NO
RT:
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA
1
2
UMUM
3
4
KHU SUS
SELU RUH NYA
5
6
BALITA PUS / PAUD WUS 7
8
9
KF
SEHAT
KU RANG SEHAT
13
14
15
KEJAR PAKET A
B
C
10
11
12
JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA JA JA JA JA LAIN I II III IV
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI
NAMA KELUARGA ANGGO TA TP PKK
RW :
PDAM
SU MUR
SU NGAI
16
17
18
19
20
21
22
23
24
KET
25
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN : TAHUN :
NO
1
NAMA DASA WISMA
2
KADER
JML KK
3
ANGGO TA TP PKK
UMUM
4
5
RW :
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA
KHU SUS
SELU RUH NYA
6
7
BALITA PUS / PAUD WUS 8
9
10
KF
SEHAT
KU RANG SEHAT
14
15
16
KEJAR PAKET A
B
C
11
12
13
JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA JA JA JA JA LAIN I II III IV
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI PDAM
SU MUR
SU NGAI
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KET
26
BUKU CATATAN KELUARGA TAHUN : CATATAN KELUARGA DARI
:
KRITERIA RUMAH
SEHAT
KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
:
JAMBAN KELUARGA
ADA
TIDAK ADA
RT :
:
SUMBER AIR
PDAM
SUMUR
RW :
KELURAHAN
DLL
KEGIATAN PKK NO
NAMA ANGGOTA KELUARGA
1
TAHUN STATUS LAHIR / UMUR
2
3
PENDI DIKAN
4
PEKERJA AN
5
6
KEGIAT AN
POKJA I
POKJA II
P & P KEGIAT AN PANCA ARISAN JIMPIT KEAGA AN SILA MAAN
KEJAR PAKET
7
8
9
10
POKJA III
POKJA IV KET
BKB PAUD
11
12
13
A
B
C
14
15
16
KF
UP2K
PTP
IN DUS TRI
17
18
19
20
POS YAN DU
KB
21
22
TA KLH BUNG AN 23
24
25
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA : KELURAHAN : TAHUN : KADER NO
RT:
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA
1
2
UMUM
3
4
KHU SUS
SELU RUH NYA
5
6
BALITA PUS / PAUD WUS 7
8
9
KF
SEHAT
KU RANG SEHAT
13
14
15
KEJAR PAKET A
B
C
10
11
12
JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA JA JA JA JA LAIN I II III IV
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI
NAMA KELUARGA ANGGO TA TP PKK
RW :
PDAM
SU MUR
SU NGAI
16
17
18
19
20
21
22
23
24
KET
25
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN : TAHUN :
NO
NAMA DASA WISMA
1
KADER
JML KK
2
3
ANGGO TA TP PKK
UMUM
4
5
RW :
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA
KHU SUS
SELU RUH NYA
6
7
BALITA PUS / PAUD WUS 8
9
10
KF
SEHAT
KU RANG SEHAT
14
15
16
KEJAR PAKET A
B
C
11
12
13
JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA JA JA JA JA LAIN I II III IV
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI PDAM
SU MUR
SU NGAI
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KET
26
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN : TAHUN : KADER NO
1
NAMA RT
2
JML DASA WISMA
3
JML KK
4
ANGGO KHU TA TP UMUM SUS PKK 5
6
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA
7
SELU RUH NYA 8
BALITA PUS / PAUD WUS 9
10
11
KF
SEHAT
KU RANG SEHAT
15
16
17
KEJAR PAKET A
B
C
12
13
14
PDAM
SU MUR
SU NGAI
18
19
20
BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK DASA WISMA : RT : KELURAHAN :
JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA JA JA JA JA LAIN I II III IV
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI
21
22
RW :
23
24
25
26
KET
27
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN : TAHUN :
NO
NAMA DASA WISMA
1
KADER
JML KK
2
3
ANGGO TA TP PKK
UMUM
4
5
RW :
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA
KHU SUS
SELU RUH NYA
6
7
BALITA PUS / PAUD WUS 8
9
10
KF
SEHAT
KU RANG SEHAT
14
15
16
KEJAR PAKET A
B
C
11
12
13
JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA JA JA JA JA LAIN I II III IV
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI PDAM
SU MUR
SU NGAI
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KET
26
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN : TAHUN : KADER NO
NAMA RT
1
2
JML DASA WISMA
3
JML KK
4
ANGGO KHU TA TP UMUM SUS PKK 5
6
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA
7
SELU RUH NYA 8
BALITA PUS / PAUD WUS 9
10
11
KF
SEHAT
KU RANG SEHAT
15
16
17
KEJAR PAKET A
B
C
12
13
14
JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA JA JA JA JA LAIN I II III IV
JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI PDAM
SU MUR
SU NGAI
18
19
20
BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK DASA WISMA : RT :
21
22
23
24
25
RW :
KELURAHAN : Bul! :
T"u! :
NO
NAMA SUAMI NAMA IBU
1
2
NAMA BAYI 3
4
TANGGAL LAHIR BAYI 5
TANGGAL MENINGGAL KET BAYI
IBU
6
7
8
26
KET
27
BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK DASA WISMA : RT :
RW :
KELURAHAN : Bul! :
T"u! :
NO
NAMA SUAMI NAMA IBU
1
2
NAMA BAYI 3
TANGGAL LAHIR BAYI
4
5
TANGGAL MENINGGAL KET BAYI
IBU
6
7
8
KETERANGAN !
J"#$%& I'" H%#$
*%+,
2
J"#$%& B% L%&*
*%+,
3
J"#$%& B% M.++,,%$
*%+,
J"#$%& A+,,0% D%1% W1#%
*%+,
J"#$%& I'" H%#$ I'" M.$%&*4%+ 5%+ N6%1 %+, #.++,,%$
*%+,
BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN : Bul! : NO
RW :
T"u! : NAMA KELOMPOK DASA WISMA
NAMA IBU
2
3
1
NAMA BAYI
TANGGAL LAHIR BAYI
4
TANGGAL MENINGGAL
5
KET BAYI
IBU
6
7
8
KETERANGAN !
J"#$%& I'" H%#$
*%+,
2
J"#$%& B% L%&*
3
J"#$%& B% M.++,,%$
*%+,
J"#$%& K.$#74 D%1% W1#%
J"#$%& I'" H%#$ I'" M.$%&*4%+ 5%+ N6%1 %+, #.++,,%$
*%+, K.$#74 *%+,
BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK PKK RW : Bul! :
T"u! :
NO NAMA RT 1
KELURAHAN :
NAMA IBU
2
3
NAMA BAYI
TANGGAL LAHIR BAYI
4
5
TANGGAL MENINGGAL BAYI
IBU
6
7
KET 8
KETERANGAN !
J"#$%& I'" H%#$
*%+,
2
J"#$%& B% L%&*
3
J"#$%& B% M.++,,%$
*%+,
J"#$%& K.$#74 PKK RT
J"#$%& I'" H%#$ I'" M.$%&*4%+ 5%+ N6%1 %+, #.++,,%$
*%+, K.$#74 *%+,
BUKU AGENDA
SURAT MASUK TANGGAL NO
1
TERIMA SURAT
SURAT
2
3
NOMOR SURAT YG DITERIMA
DARI
PERIHAL
LAMPIRAN
4
5
6
7
DITERUSKAN KEPAD A 8
SURAT KELUAR NO
NOMOR SURAT
TANGGAL SURAT
KEPADA
PERIHAL
LAMPIRAN
TEMBUSAN
9
10
11
12
13
14
15
BUKU KAS BULAN :
PENERIMAAN NO
TANGGAL
URAIAN
NOMOR KWITANSI
JUMLAH
1
2
3
4
5
PENGELUARAN NO
TANGGAL
URAIAN
NOMOR KWITANSI
JUMLAH
6
7
8
9
10
BUKU NOTULEN % '
T%+,,%$ R%7%0 / P.*0.#"%+ W%40" / J%# M"$% R%7%0 / P.*0.#"%+
:
8
T.#7%0 R%7%0 / P.*0.#"%+
:
5
M%8%# R%7%0 / P.*0.#"%+
:
.
U*%%+ J%$%++% R%7%0 / P.*0.#"%+
:
- P#7+%+ R%7%0
:
- J"#$%& %+, 5"+5%+,
:
- J"#$%& %+, &%5*
:
SUSUNAN ACARA
9
:
M%5"+ P.#'"%0 N0"$.+ S.4*.0%*1
D1%&4%+ T%+,,%$ K.0"%
BUKU INVENTARISASI
NO
NAMA BARANG
DITERIMA / DIBELI DARI
1
2
3
TANGGAL PENERIMAAN / PEMBELIAN 4
JUMLAH
5
TEMPAT PENYIMPANAN 6
KET
7