CARRERA DE MEDICINA NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
Fecha: 10/03/2013
Hora: 5:00 pm
Nombre: Leonel Ramírez Vázquez Se trata de paciente Masculino de 48 años de edad que ingresa por los siguientes problemas básicos: Problemas: 1. Dolor torácico. 2. Fiebre 3. Tos Db ( datos básicos) (antecedentes de importancia para padecimiento actual). Sin DM, ni cardiopatías, ni hipertensión; último registro de la presión arterial en 2003. Tabaquismo + dejo hace 2 años de fumar, comenzó hace 10 c0n cigarrillos sin filtro. y alcoholismo + que dejo hace 2 años y comenzó a consumir alcohol a los 12 años de edad., niega toxicomanías, no es alergioco aningún medicamento. El familiar del paciente manifiesta que fueron a Mcallen en el mes anterior. Cartilla de vacunación completa. Antecedentes de ginecobstetricias: S: (subjetivo) padecimiento padecimiento actual 1. Dolor torácico de 1 semana de evolución de tipo pulsatil en el reborde costal del himtorax derecho, se agrava con la tos y disminuye al sentarse, acostarse y descansar. En la escala del dolor del 0-10 el paciente manifiesta que tiene un dolor de 7 que se incrementa al anochecer y al amanecer. Se acompaña de tos, fiebre y expectoración. 2. Tos es aompañante del dolor torácico, de 2 semanas y media de evolución te tipo sub aguda que inició siendo hialina y luego se ha convertido en una expectoración amarilla mucopurulenta, se agrava a los cambios de temperatura y no se alivia con nada. Es fácil y húmeda, la tos es estruidolosa, por accesos se aumenta en los ocasos que es muy abundante. Y sin ningún olor caracteristíco. 3. Fiebre acompañanate del dolor torácico que inicio hace una semana que se registra en 40° que mayormente en las mañanas pero es permanente se alivia al tomar medicamentos.
O (objetivo) Exploración física SIGNOS VITALES Presión arterial Temperatura 160/100 mmHg 40° Frecuencia Peso respiratoria 40 rpm 50kg
Pulso 120 lpm Talla 1.60 mts
Frecuencia cardiaca 120 IMC 19.5
O: HABITUS EXTERIOR Masculino de 48 años, de edad aparente mayor a la cronológica. Marcha no evaluada porque el paciente se encuentra en cama. Constitución media, de conformación mediolinea, con peso peso adecuado, en actitud forzada, posición semifowler, consciente, intranquilo.Su condición de
hidratación es pobre y se ve cianosis en piel y tegumentos Facie vultuosa. Lenguaje sin evaluar ya que el paciente estaba conectado para poder respirar, con movimientos normales. Aroma normal, vestido adecuadamente para la ocasión. Bien orientada en las 3 esferas (tiempo, espacio y persona) y se muestra cooperadora a la elaboración de esta nota. Exploración física del área afectada: Enla inspección se nota respiraciones superficiales, tiraje intercostales, cianosis, expansión torácica disminuida, movilidad diafragmática disminuida Estretores crepitante y roncantes basales Palpación reducción de la expansión pulmonar y aumento de las vibraciones vocales sobre el área comprometida, dolor a la compresión Percusión matidez o submatidez en el área afectada Auscultación desaparición del murmullo vesicular, reemplazado por un soplo turbatorio, en la asucultación de la voz broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia afona y en ocasiones agofonía
A: (análisis) Dx nosológico: neumonia Dx diferenciales: Bonquitis, bronconeumonía, bronquiolitis. - Dx etiológicoPronostico: -
Resultados de Exámenes de laboratorio y Gabinete Oximetría: 82%
Tinción de gram y cultivo de esputo: demuestra Haemophilus influenzae Radiografía de torax infiltración en hemitorax izquierdo y consolidación en hemitorax derecho en el semento derecho del lóbulo superior.
P: (plan de tratamiento): a. Médico
Tomar líquidos en abundancia, en especial infusiones (tés). Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Reposo en cama. El enfermo debe estar en un ambiente ventilado. Dieta nutritiva a base de frutas, vegetales y carnes blancas, como pescado y pollo. 1.
Farmacológico e
Un lactámico beta [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (2 g IV od); ampicilina-sulbactama (2 g IV q8h)] y además Azitromicina o una fluoroquinolona
Nombre y firma del responsable de esta H.C
Bibliografía
http://www.slideshare.net/guest67f4d37/sindrome-de-consolidacin-neumona-y-atelectasia http://www.slideshare.net/Jucape33/sindromes-clinicos-semiologicos http://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/sin_cli_res.pdf http://www.bupasalud.com/es/salud-bienestar/vida-bupa/bronconeumon%C3%ADa-enni%C3%B1os#Diagnóstico de la bronconeumonía http://www.wisegeek.com/what-is-bronchopneumonia.htm# http://www.bupasalud.com/es/salud-bienestar/vida-bupa/bronconeumon%C3%ADa-enni%C3%B1os http://www.saludymedicinas.com.mx/centros-de-salud/asma-y-epoc/temasrelacionados/bronconeumonia.html Semiología medica de Bárbara Bates. Harrison de Medicina interna.
