Arahan: Tandakan ( X ) pada masalah yang berkaitan
Bahagian A: Masalah Terhadap Diri Sendiri
Bil
Masalah Terhadap Diri Sendiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Terlalu lemah dalam beberapa matapelajaran Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara Rasa rendah diri Malu bertanya apa yang tidak faham Sering tidak faham semasa guru mengajar Lemah semangat Mengidap sesuatu penyakit Menghadapi gangguan orang lain Tidak berminat untuk belajar Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna Lemah daya ingatan Kecewa dalam percintaan
Tandakan (x)
Bahagian B : Masalah Dengan Rakan
Bil
Masalah Dengan Rakan
13 14 15 16 17 18 19
Selalu diganggu Menaruh hati pada seseorang Berselisih faham dengan rakan karib Teman karib telah membenci anda Teman seorang penagih dadah,inhalan dan salahlaku seks Tiada teman karib Tiada galakkan atau dorongan dari teman-teman
Tandakan (x)
Bahagian C : Masalah dengan Guru.
Bil
Masalah Dengan Guru
20 21 22 23 24
Terdapat guru yang dibenci Terpikat dengan guru Guru yang garang Sering di abaikan Guru selalumencemuh/menghin selalumencemuh/menghina a
Ibu bapa bercerai Ibu bapa sering bergaduh Bapa sering tidak pulang@pulang lewat Terpaksa buat kerja rumah yang banyak Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga Adik beradik ramai Tidak cukup perbelanjaan harian Sering bergaduh dengan adik-beradik Ada ahli keluarga yang menagih Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri Tiada kemudahan asas Ibu atau bapa telah meninggal dunia Tiada dorongan untuk berjaya dari keluarga Ibu bapa tidak memahami Sering bergaduh dengan ibu@bapa tiri Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas
