Book

คูม มืือ

ก การซัซักประวั ป วัติ ตรวจ ต จรางงกาย ย แลละกาารสือสารท ่อ ทางก การแพ พทยย เพื พื่อการสสอบวิชาชี ช พเวชกรรรม

บรรรณาธิการ า นายยแพทยฉั ฉต ั รชัย กรี ก พละ คณ ณะแพทยศาสสตร มศว

i

คํานํา คูมือนี้จัดทํา ขึ้นเพื่ อเปนการทบทวน เตรียมความพรอม ในการสอบภาคปฏิบัติเพื่อสอบอนุมัติ วุฒิบัตรวิชาชีพเวชกรรม (Thai National Licensing examination) ขั้นตอนที่ 3 ประจําปการศึกษา 25532554 นิสิตควรทําการศึกษาเพิ่มเติมตามขอกําหนดของศูนยการประเมินและรับรองความรูความสามารถในการ ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ตามขอกําหนดของแพทยสภา ป 2546 อยางไรก็ตามไมสามารถสรุปการ ซักประวัติและตรวจรางกายไดทั้งหมด ดั้งนั้น นิสิตควรใหความสําคัญกับการนัดสอนเสริมตามตารางเรียน ที่ งานแพทยศาสตรศึกษากําหนด ในส ว นการซัก ประวัติแ ละหัต ถการของงานสู ติศ าสตร-นรีเ วชวิท ยาและกุม ารเวชศาสตร ใหนิสิ ต ทบทวนจากคูมือหัตถการ ซึ่งจัดทําโดยภาควิชาทั้งสอง เมื่อเรียนในชั้นป 4 และ 5 นอกจากนี้นิสิตสามารถ ฝกปฏิบัติหัตถการนอกเวลาในหองปฏิบัติการ clinical skill บริเวณชั้น 15 ศูนยการแพทยสมเด็จพระเทพฯ โดยสามรถติดตอขอรับกุญแจนอกเวลาไดที่ อาจารยฉัตรชัย กรีพละ ขอสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายในสากลโลก บุญบารมีของหมอมหลวงปน มาลากุล ดลบันดาลใหนิสิต แพทย มศว ประสบความสําเร็จในการสอบและการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในอนาคตตอไป

นพ.ฉัตรชัย กรีพละ แพทยศาสตรศึกษา 1 กันยายน 2553

ii

สารบัญ เรื่อง

หนา

บทนํา

1

หมวดการซักประวัติ (History taking) o History 1: ไข o History 2: ผื่นผิวหนัง o History 3: อาการไอ o History 4: อาการไอเปนเลือด o History 5: อาการคลื่นไส อาเจียน o History 6: อาการปวดทอง (abdominal pain) และ จุกแนน แสบทอง (Dyspepsia) o History 7: อาการตัวตาเหลือง o History 8: อาการถายดําหรืออาเจียนเปนเลือด o History 9: อาการถายเปนเลือดสด o History 10: อุจจาระรวงเฉียบพลัน o History 11: อุจจาระรวงเรื้อรัง o History 12: ปสสาวะเปนเลือด (Hematuria) o History 13: ปสสาวะแสบขัด (Dysuria) o History 14: อาการบวม (Edema) o History 15: อาการปวดศรีษะ (Headache) o History 16: อาการซีด (anemia) o History 17: อาการเลือดออกผิดปกติ (bleeding disorder) o History 18: อาการเจ็บหนาอก o History 19: อาการหอบเหนื่อย o History 20: อาการไข ปวดขอ ในเด็ก o History 21: เด็กอวน o History 22: เด็กเลี้ยงไมโต (failure to thrive: FTT) , น้ําหนักตัวนอย o History 23: ภาวะเลือดออกผิดปกติทางชองคลอด o History 24: ภาวะตกขาวผิดปกติทางชองคลอด ( Abnormal leukorrhea ) o History 25: ภาวะขาดประจําเดือน ( secondary amenorrhea ) o History 26: อาการปวดทองนอยเฉียบพลัน ในสตรี

8

iii

iv

หมวดการตรวจรางกาย (Physical examination) • PE 1: อาการปวดทอง แนนทอง ทองอืด • PE 2: ปวดทองเฉียบพลัน • PE 3: การมองเห็นไมชัด ตาบอด • PE 4: เลือดออกผิดปกติ เลือดออกตามไรฟน • PE 5: กลามเนื้อออนแรง • PE 6: ชา กลามเนื้อกระตุก • PE 7: หูไมไดยิน • PE 8: เตานม • PE 9: อาการบวม • PE 10: มือสั่น • PE 11: ความผิดปกติในนรีเวชวิทยา

44

หมวดทักษะการสื่อสาร (Communication skills) บทนํา การใหคําปรึกษาและการบอกขาวราย การสื่อสารดวยวาจา • Communication I: การใหคําแนะนํา-สาธิต • Communication II: การแจงขาวราย • Communication III: การใหคําแนะนําเพื่อการตัดสินใจทําหัตถการ การสื่อสารดวยเอกสารทางการแพทย • รายงานทางการแพทยสําหรับผูปวยคดี

67

บทนํา

บทนํา ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 ตามที่แพทยสภา ไดกําหนดไววาผูที่เขาศึกษาในหลักสูตรแพทยศาสตรของทุกสถาบัน ตั้งแตป การศึกษา 2546 จะตองผานการสอบเพื่อรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภาจึงไดมอบหมายใหศูนย ประเมิน และรับรองความรูความสามารถ ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) เปนผูดําเนินการโดยไดตั้ง เกณฑผูที่จะไดรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมจะตองผานการสอบทั้ง3 ขั้นตอน ดังนี้ คือ ขั้นตอนที่ 1 (Basic science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 3 ขั้นตอนที่ 2 (Clinical science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 5 ขั้นตอนที่ 3 (Clinical competency skill – MEQ ,Long cases และ OSCE) ซึ่งจะสามารถเขารับการ ประเมินผลไดเมื่อผานขั้นตอนที่ 1 และ 2 แลว ในการสอบขั้นตอนที่ 3 (OSCE) ศูนยประเมินและรับรองความรูความสามารถในการประกอบวิชาชีพ เวชกรรม (ศ.ร.ว.) ไดกําหนดลักษณะขอสอบที่จะใชในการสอบขั้นตอนที่ 3 ทั้งหมด 20 ขอ แบงเปน - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการซักประวัติ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการตรวจรางกาย 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการทําหัตถการ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดทักษะการสื่อสาร 3 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ 5 ขอ ขอสอบทั้งหมดในแตละหมวดจะอางอิงตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา

1

คูมือการซักประวัติ ตรวจรางกาย และการสื่อสารทางการแพทย เพื่อการสอบวิชาชีพเวชกรรม

ขอสอบในหมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1 นักศึกษาตองสามารถซักประวัติ และตรวจรางกายไดอยางเหมาะสม เมื่อพบผูปวยที่มีอาการ สําคัญ ดังตอไปนี้ 1. ไข 2. ออนเพลีย ไมมแี รง 3. ภาวะผิดรูป 4. อวน น้ําหนักตัวลดลง 5. อุบัติเหตุ สัตวมีพิษกัดตอย 6. ปวดฟน เลือดออกตามไรฟน 7. ปวดทอง แนนทอง ทองอืด 8. ตาเหลือง ตัวเหลือง 9. เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน อาเจียนเปนเลือด 10. สะอึก สําลัก กลืนลําบาก 11. ทองเดิน ทองผูก อุจจาระเปนเลือด อุจจาระ 12. กอนในทอง 13. ปวดศีรษะ มึนศีรษะ เวียนศีรษะ หนามืด เปนลม 14. กลามเนื้อออนแรง ชัก สั่น กระตุก ชา ซึม ไมรูสติ 15. ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเมื่อย ปวดกระดูก ปวดขอ ปวดแขน ปวดขา 16. เจ็บคอ คัดจมูก น้ํามูกไหล จาม เลือดกําเดาออก 17. ไอ ไอเปนเลือด หอบเหนื่อย หายใจขัด หายใจไมอิ่ม เจ็บหนาอก ใจสั่น เขียวคล้ํา 18. บวม ปสสาวะลําบาก มีปสสาวะขัด ปสสาวะบอย ปสสาวะสีผิดปกติ กลั้นปสสาวะไมได 19. ปสสาวะมีเลือดปน ปสสาวะเปนกรวดทราย 20. หนองจากทอปสสาวะ 21. แผลบริเวณอวัยวะเพศ 22. ผื่น คัน แผล ฝ สิว ผิวหนังเปลี่ยนสี ผมรวง 23. กอนที่คอ กอนในผิวหนัง กอนที่เตานม 24. ซีด ตอมน้ําเหลืองโต 25. ตั้งครรภ แทงบุตร ครรภผิดปกติ ไมอยากมีบุตร มีบุตรยาก 26. ตกขาว คันชองคลอด 27. เลือดออกทางชองคลอด 28. ประจําเดือนผิดปกติ ปวดประจําเดือน 29. คลอดกอนกําหนด เกินกําหนด 30. เคืองตา ตาแดง ปวดตา มองเห็นไมชัด ตาบอด ตาโปน ตาเหล 31. หูอื้อ การไดยินลดลง 32. หงุดหงิด คลุมคลั่ง ประสาทหลอน นอนไมหลับ เครียด วิตกกังวล ซึมเศรา ติดสารเสพติด ฆาตัวตาย 33. ถูกลวงละเมิดทางเพศ 34. การเจริญเติบโตไมสมวัย

2

บทนํา

ขอสอบในหมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1 นักศึกษาตองสามารถทําไดดวยตนเอง ในหัตถการพื้นฐานทางคลินิกตอไปนี้ 1. Venepuncture 2. Capillary puncture 3. Intravenous fluid infusion 4. Injection : IM, IV, ID, SC 5. Blood and blood component transfusion 6. Arterial puncture 7. Lumbar puncture 8. Endotracheal intubation 9. Local infiltration and digital nerve block 10. Advanced CPR 11. Oxygen therapy 12. Aerosal bronchodilator therapy 13. Anterior nasal packing 14. N-G intubation, gastric lavage, gavage and irrigation 15. Urethral catheterization 16. Incision and drainage 17. Debridement of wound 18. Wound dressing 19. Excision of benign tumor and cyst of skin and subcutaneous tissue 20. Suturing and desaturing 21. Stomal care 22. Stump bandaging 23. First aid management of injured patient 24. Measurement of central venous pressure 25. Normal labor 26. Amniotomy 27. Episiotomy and perineorrhaphy 28. Pap smear preparation 29. Removal of foreign body from vaginal in adult 30. Phototherapy

3


ขอสอบในหมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7 นักศึกษาตองมีความสามารถในการสื่อสารดังตอไปนี้ ทางการบันทึก 1. เขียนใบรับรองแพทย/หนังสือรับรองความพิการ 2. บันทึกขอมูลผูปวยคดี 3. การออกความเห็นทางนิติเวช 4. ใบสงผูปวย 5. ใบตอบรับผูปวย 6. รายงานการผาตัด 7. บันทึกรอยโรคตางๆ 8. บันทึกลักษณะบาดแผล 9. ขอมูลการซักประวัติและตรวจรางกาย ทางวาจา 1. การแจงโรคและการรักษา 2. การใหเลือกการรักษา 3. การแจงขาวราย 4. การแจงขาวตายและการเตรียมญาติ 5. การสาธิต การแนะนําการปฏิบัติตัว 6. Counseling 7. การใหกําลังใจ 8. การขอ autopsy 9. การพูดแนะนําชุมชน 10. การขอคํายินยอมการรักษา/ผาตัด

4

บทนํา

ขอสสอบในหมวดกการอานและแแปลผลขอมูลตตางๆ ตามเกกณฑมาตรฐาน นแพทยสภา ขขอ 3.2 - 3.4 นักศึกษาตองสามาารถอานและแปปลผลการตรวจ /รายงานการตรวจไดถูกตอง ดังตอไปนี้

การฝกฝนการตรวจร ก รางกายและหัต ถการบางอยาง โดยดู VDO on demand ผผานทาง wwww.med.cmu.acc.th หัวขอ “สารรสนเทศทางกาารศึกษา” หรือ “หัตถการทางงคลินิก” และ “กการตรวจรางกกาย เบื้องงตน” หรือผานทาง www.med.swu.ac.th ส วน MODDLEE E-learning ในนหัวขอ ความรูรู พื้นฐานทางคลินิก และกการเตรียมสอบบวิชาชีพเวชกรรรม

5


เกณฑผานการประเมินผล 1.การผานในภาพรวม (over all) ตองมีจํานวนขอผานมากกวา 12 ขอ จากจํานวนขอสอบทั้งหมด 20 ขอ 2.ตองผานในเกณฑขั้นต่ํา ( minimal passing score) ในแตละหมวด ตามตารางโดยเกณฑการผานในแตละขอ อาจอางอิงคะแนนกลุมนิสิต/นักศึกษาที่สอบ ในรอบนั้นหรือใชเกณฑ minimal passing score ที่คณะกรรมการ ศรว. กําหนดโดยเฉพาะ ตามความเหมาะสม หมวด ซักประวัติ ตรวจรางกาย หัตถการ สื่อสาร LAB

จํานวนขอสอบ 4 4 4 3 5

จํานวนขอที่ตองสอบผาน 2 2 2 1 1

จะเห็นไดวาการผานเกณฑในลักษณะนี้เกิดขึ้นไดไมยากนัก เนื่องจากนิสิตและนักศึกษาแพทยทั่วไป มักทําคะแนนไดใกลเครียงกัน กลาวคือ ขอยากก็มักทําไดนอยเกือบทุกคนอยูแลว ถานิสิตไมไดทําคะแนนนอย มากชนิดหลุดโลก ก็มักผาน ที่สําคัญคือไมควรตกซ้ําในหมวดเดียวกันเพราะจะทําใหโอกาสผานนอยลง

6

บทนํา

วิธีการสอบ ใหนิสิตไปถึงสถานีสอบกอนอยางนอย 1 ชั่วโมครึ่ง เพื่อรายงานตัวและเก็บตัวกอนการสอบ โดยนิสิต ที่สอบรอบเชา ( 9.00น.-12.00น.) ควรไปถึงสถานีสอบประมาณ 7.30 น. และนิสิตที่สอบในรอบบาย (13.0016.00 น) ตองมารายตัวกอนที่นิสิตรอบเชาสอบเสร็จ โดย ศรว.กําหนดใหตองรายงานตัวกอน 11.00 น หลังจากนี้อาจไมไดรับอนุญาต ใหเขาสอบ ปญหาที่พบ คือนิสิตที่ไมไดไปสอบกับรถคณะ อาจเดินทางมา ชา หรือหาหองสอบไมเจอ ขอแนะนําควรไปสถานีสอบเนิ่นๆ ศึกษาเสนทางลวงหนา ถามีปญหาควร ติดตอผูประสานงานของคณะ ใหเตรียมบัตรประจําตัวประชาชน เอกสารที่ ศรว สงใหเพื่อแจงการสอบ ปากกา แตยางลบไมจําเปน เนื่องจากในการสอบหากตองการเปลี่ยนแปลงคําตอบ ใหขีดฆา และเขียนคําตอบใหมลงพรอมลงชื่อกํากับ จะ เหมาะสมกวา ที่สําคัญคือตองเขียนคําตอบใหอานออกดวย ขอสอบมีจํานวน 20 ฐาน และอาจมีขอพัก ประมาณ 10-13 ฐาน แตละฐานมีเวลา 5 นาที จะมีกริ่งสัญญาณสั้นเตือนที่ 4 นาที และ กริ่งสัญญาณยาวเมื่อ หมดเวลา อยางไรก็ตาม ศรว อาจ มีการเปลี่ยนแปลงการปลอยอานัตสัญญาณ ตามความเหมาะสมในแตและป ซึ่งจะมีการซักซอม กอนทําการสอบกอนทุกครั้ง เมื่อรายงานตัวและเขาสูหองสอบ ไมอนุญาตใหใชอุปกรณสื่อสารทุกชนิดเชนเดียวกับ part 1 และ 2 แตสามารถนํา stetoscope เขาไปได กรรมการคุมสอบ จะแจก sticker แสดงชื่อนิสิตแตละคน เมื่อเขาสอบใน แตละขอ ใหนิสิตยื่นsticker แสดงชื่อนิสิต กับอาจารยคุมสอบ 1 ใบ (ในบางครั้งอาจารยคุมสอบอาจขอมากกวา หนึ่งใบ เนื่องจากใบประเมินผลของอาจารยคุมสอบมีมากกวาหนึ่งหนาก็ได) ใหนิสิตขอ sticker ที่เหลือคืนทุก ครั้งหลังการสอบในแตละขอ เพื่อนําไปแสดงตัวกับอาจารยคุมสอบขอถัดไป ในขอที่เปน LAB สามารถติดชื่อที่ หัวกระดาษคําตอบไดเลย สอบเสร็จแลวอยาเพิ่งวุนวาย ครองสติ แลวมา disscuss ในรถ หรือ ที่คณะ จะดูสํารวมกวาครับ ขอใหตั้งใจเตรียมสอบ เพราะเมื่อสอบไมวาผานหรือไม เราก็ไดทําดีที่สุดแลว การสอบขั้นตอนที่ 3 นี้ นับตั้งแตปการศึกษา 2552 เปนตนมา ศรว.ไดทําการแบงสอบเปน 3 ครั้ง นิสิตเลือกสอบในวันเวลาที่นิสิตพรอมที่สุด หากสอบตกในครั้งแรก จะสามารถสอบซอมแกตัวไดอีกหนึ่งครั้ง (เทากับวามีสิทธิ์สอบและสอบแกตัวรวมกันไดสองในสามครั้ง) คาสมัครสอบ 5000 บาท ในแตละครั้ง หากสอบ ไมผานภายหลังการเขาสอบสองในสามครั้ง นิสิตสามารถสอบแกตัวอีกหนึ่งครั้ง ในรอบเดือนมีนาคม ซึ่งศรว. มักจะเปดใหกลุมนิสิตที่เพิ่งผานการสอบ ศรว.1และ 2 และมีคุณสมบัติในการสอบศรว.ขั้นตอนที่ 3 เขาสอบ พรอมกัน เปนกรณีพิเศษไดอีก

7


History taking skill ในการวัดผลทักษะการซักประวัติ คะแนนที่นิสิตจะไดรับจะเกิดจากสองสวนคือ สวนที่หนึ่ง คณะกรรมการจะสังเกตทักษะการซักประวัติในภาพรวม โดยดูจากปฏิสัมพันธ ภาษาและทาที ที่ผูเขาสอบ ปฏิบัติตอผูปวยจําลอง ( Communication process and Interview structure) และสวนที่สองจะไดมาจากขอมูล ในการซักประวัติผูปวยและการวินิจฉัยโรค ( Knowledge content) ดังปรากฏในตัวอยางใบใหคะแนนตอไปนี้ นิสิตพึงใหความสําคัญกับคะแนนในสวนที่หนึ่งดวย เนื่องจากคะแนนในสวนนี้จะมีสูงถึง 15-20% ของคะแนน การวัดผลในหมวดการซักประวัติทั้งหมด การซักประวัติ สถานีสอบที่ แบบประเมินการปฏิบัติ

ชื่อ...................................เลขที่สอบ............

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะการซักประวัติ 0 1. แนะนําตนเองแกผูปวย 0 2. แจงวัตถุประสงค 0 3. เริ่มตนซักขอมูลดวยคําถามปลายเปด 0 4.ทวนความ/สรุปความเปนระยะๆ เพื่อสํารวจความถูกตองของขอมูล 0 5. มีวิธีการแจงผูปวย เมื่อเปลี่ยนหัวขอการซักถาม 0 6.ขออนุญาต/ขออภัยผูปวย เมื่อซักถามขอมูลที่เปนเรื่องสวนตัว (กรณีซักประวัติในเรื่องที่อาจเกี่ยวของ) 0 7.ไมพูดวกวน 0 8.ไมใชศัพทแพทย/ภาษาอังกฤษ 0 9.แสดงภาษากายเหมาะสม(ทาทีสนใจ/สบตา/หยักหนา/ตอบรับ) 0 10.ใหโอกาสผูปวยเลาสิ่งที่ไมไดซักถาม 0 11.เรียกชื่อผูปวยบางระหวางการซักถาม สวนที่ 2 ขอมูลในการซักประวัติผูปวย 1. 2. รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร รวม 100 คะแนน เกณฑผาน .. คะแนน ลายเซ็นผูประเมิน ............................................

8

History taking skill

History 1: ไข Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการไข ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยไข ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุม ผูปวยดังตอไปนี้ 1. อาการไขเปน systemic infection เชน มาลาเรีย ไขเลือดออก การติดเชื้อไขหวัดใหญ เปนตน 2. อาการไขเปนโรคที่มี specific organ involvement เชน UTI ,liver abscess ,pneumonia เปนตน 3. ผูปวยเปน immunocompromised host หรือ immunocompetent host ในกรณีที่การซักประวัติเบื้องตนมีแนวโนมวาเปน systemic infection นิสิตตองเอา duraion of fever มา ประกอบเพื่อชวยในการวินิจฉัย ดังนี้ a. acute fever; หมายถึงไข 1-7 วัน ใหวินิจฉัย กลุมไข ที่มีสาเหตุจาก viral infection เปนสําคัญ ไดแก acute viral syndrome ,influenza ,DHF b. sub acute fever; หมายถึงไข ที่มีระยะ 7-14 วัน ใหวินิจฉัย กลุมไข ที่มีสาเหตุจากเชื้อ ไดแก enteric fever ,scrub typhus ,leptospirosis c. prolong fever; หมายถึงไข มากกวา 21 วัน (ใชคําจํากัดความของ fever of unknown origin; FUO) ใหวินิจฉัย กลุมไข ที่มีสาเหตุจาก connective tissue disease ,malignancy , และกลุม infection กลุม TB และ systemic fungal infection ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

มีไขมานานเทาไหร มีไขหนาวสั่นหรือไม ลักษณะเปนไขแบบใด เปนตลอดเวลา เปนๆหายๆ เปนตน มีน้ํามูกไหล ไอ เจ็บคอ มีเสมหะ หอบหรือไม มีกอนสีหนอง ตอมน้ําเหลืองขึ้นตามตัวที่ใดหรือไม มีปสสาวะแสบขัด ปวดหลังหรือไม มีปวดทอง แนนทอง หรือทองเดินหรือไม มีตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม มีผื่นขึ้นตามตัวหรือไม ผื่นหรือแผลที่ขาหนีบหรือในผามีหรือไม ประวัติไปตางจังหวัด ประวัติเขาปา ประวัติลุยน้ํา ประวัติอาชีพทํานา ประวัติการมีเพศสัมพันธที่มคี วามเสี่ยงตอการติดโรคติดตอทางเพศสัมพันธ ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม มีผูใกลชิดไดรับ เลือดหรือสวนประกอบของเลือดหรือไม มีคนในบานหรือคนใกลชิด มีอาการอยางผูปวยหรือไม อาการรวมอื่นๆ เชน ปวดขอ ผื่นแพแสง น้ําหนักลด (ควรถามดวยคําถามปลายเปดเพื่อใหผูปวย เลาอาการรวมอื่นๆออกมาเองมากที่สุด)

III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัวและยาที่ใชประจําทั้งหมดเชนเปนโรคเบาหวาน เปนพิษสุราเรื้อรัง ไดรับยา steroid เปนโรค AIDS หรือไม

9


History 2: ผื่นผิวหนัง Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการผื่นผิวหนัง ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยผื่นผิวหนังใหนิสิตพยายาม แยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. อาการผื่นผิวหนังที่ปรากฏเปนอาการเดี่ยวหรือมีอาการรวมอื่นๆ เชน ไข ปวดขอ ผมรวงหรือไม 2. ใหซักประวัติและขอดูลักษณะผื่นไปพรอมกัน ขอใหสังเกตุตําแหนงที่เกิดขึ้นเฉพาะเชน ผื่นนั้นเกิดขึ้นที่ฝา มือ ,ฝาเทา ,ผื่นที่สัมพันธกันไข ,ผื่นและลมพิษที่สัมพันธกับการแพยาและอาหาร ผื่นที่เกิดรวมกับไข อาการคอ แข็งหรือความผิดปกติทางระบบประสาทเปนตน ทั้งนี้ขอมูลดังกลาว ลวนมีประโยชนในการชวยวินิจฉัย ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ผื่นเริ่มเมื่อไหร 2. คันหรือไม 3. ผื่นเริ่มที่ไหน 4. ลักษณะการกระจาย 5. การเปลี่ยนแปลงของผื่น 6. ปจจัยที่มาสงเสริมการเกิดผื่น 7. การรักษาที่ไดรับมากอน 8. การซักประวัติตามระบบ โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีที่สงสัยระบบนั้น ๆ เชน มีไข ปวดขอ ผืน่ แพแสง ประวัติการไดรบั ยา และอาการแพยาแพอาหาร 9. ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัวและยาที่ใชประจําทั้งหมด และประวัติการแพยา แพอาหาร

10


History 3: อาการไอ Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการไอ ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. เปนมานานเทาใด 2. เปนบอยแคไหน 3. มีภาวะอะไรที่กระตุนการไอหรือทําใหการไอนอยลง 4. มีเสมหะหรือไม เสมหะสีอะไร กลิ่นเหม็นหรือไม ลักษณะเปนอยาไร จํานวนมากแคไหน 5. มีไอเปนเลือกรวมดวยหรือไม 6. มีน้ํามูกไหล เจ็บคอรวมดวยหรือไม เสียงเปลี่ยนหรือไม 7. มีไขรวมดวยหรือไม เปนมานานเทาไร 8. มีเหนื่อยหอบและแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 9. มีอาการเจ็บหนาอกรวมดวยหรือไม หากมี อาการเจ็บนั้นสัมพันธกับการหายใจ หรือไม หรืออาการเจ็บนั้นราวไปที่ใด 10. สูบบุหรี่หรือไม 11. มีหอบหืดรวมดวยหรือไม 12. มีอาการน้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 13. มี orthopnea PND รวมดวยหรือไม 14. กรณีผูปวยใหประวัติ negative ตอคําถามขางตนควรซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับ อาการเจ็บรอนบริเวณลิ้นปหรือประวัติเพื่อโรค GERD III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัวและยาที่ใชประจําทั้งหมด โดยเฉพาะยาในกลุม ACE I

11


History 4: อาการไอเปนเลือด Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการไอเปนเลือด ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการเหนื่อยใหนิสิต พยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. แยกวาไอเปนเลือดหรืออาเจียนเปนเลือด 2. ใหตรวจวามีรอยโรคในชองปาก โพรงจมูก หรือ pharynges หรือไม 3. ใหแยกวาอาการไอเปนเลือดที่ปรากฏเปนโรคที่เฉพาะตอทางเดินหายใจหรือเปนโรคที่มีความผิดปกติของ การแข็งตัวของเลือดทั้งระบบ ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. เลือดออกมาปนเล็กนอย เปนกอน หรือจํานวนมาก 2. เลือดออกมาจากการไอ หรือจากการอาเจียน หรือมาจากชองปาก 3. เปนมานานเทาไร 4. มีอาการไอเรื้อรังรวมดวยหรือไม 5. มีอาการไอมีเสมหะจํานวนมากรวมดวยหรือไม 6. มีไข น้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 7. มีประวัติสูบบุหรี่หรือไม 8. มี orthopnea PND รวมดวยหรือไม 9. มีอาการเจ็บหนาอกรวมดวยหรือไม 10. คลําไดกอนหรือตอมน้ําเหลืองบริเวณรักแรหรือเหนือไหปลาราหรือไม 11. ประวัติการไดรับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุบริเวณทรวงอกหรือประวัติไดการรับหัตถการทาง การแพทยที่มีการสองกลองในทางเดินหายใจหรือไม III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว เชน เลือดออกงายหยุดยาก หรือมียาพวกตานการแข็งตัวของเลือด หรือไม

12


History 5: อาการคลื่นไส อาเจียน Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการคลื่นไส อาเจียน ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการคลื่นไส อาเจียน ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. แยกวาเปนโรคในระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะหรือความผิดปกตินอกระบบทางเดินอาหาร อันไดแก ยา บางชนิด ภาวะ increase intracranial pressure และการตั้งครรภเปนตน ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ระยะเวลาที่มีอาการ 2. ความถี่และความรุนแรงของอาการ 3. ลักษณะและปริมาณของการอาเจียน 4. อาการเปนแบบเฉียบพลันหรือคอยเปนคอยไป 5. ชวงเวลาที่มีอาการ เชน morning sickness มักอาเจียนในชวงเชา 6. อาการสัมพันธกับการกินอาหารหรือไม เกิดหลังรับประทานอาหารนานเทาไหร 7. อาการรวมอื่นๆ ไดแก อิ่มงาย แนนทองหลังกินอาหาร ปวดทอง ถายเหลว ไข น้ําหนักลด อาเจียนพุง เวียนศีรษะ บานหมุน ปวดศีรษะ คอแข็ง แขนขาชาหรือออนแรง 8. ประจําเดือนครั้งสุดทาย 9. ยาที่ใช III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว

13


History 6: อาการปวดทอง (abdominal pain) และ จุกแนน แสบทอง (Dyspepsia) Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการปวดทอง ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการปวดทอง ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. แยกวาเปนโรคในระบบทางเดินอาหารโดยใชตําแหนงที่ปวด (Location) เพื่อบอกอวัยวะที่อยูขางใต วาเปนอวัยวะใด 2. ตองใหไดวาเปน surgical , gynecological หรือ medical condition 3. ใหใชประวัติรวมอันไดแก ไข เหลือง ซีด ภาวะทองมาน chronic liver stimata 4. หากผลการซักประวัตินั้นพบวา ผูปวย มีอาการจุกแนนทองหรือแสบทองมากกวาอาการปวดทอง ควรซักประวัติเพิ่มเติมเพื่อแยกภาวะ simple dyspepsia ออกจากโรคของทางเดินระบบน้ําดี (bilinary colic) , โรคลําไสแปรปรวน (irritable bowel syndrome) รวมถึง GI malignancy โดยอาศัยการ ประเมิน alarm features ไดแก ลักษณะในขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ A. ประวัติ - อาการครั้งแรกเมื่ออายุมากกวา 40 ป - Night pain จนตองตื่นนอนกลางดึก - มี significant weight loss (น้ําหนักลดลงมากกวา 5% ในระยะเวลา 1 เดือน หรือ มากกวา 10% ในระยะเวลา 3 เดือน) - อาเจียนเปนเลือดหรือถายดํา - อาเจียนบอยหรือกลืนลําบาก - มีประวัติทองผูกสลับทองเสีย - มีประวัติโรคมะเร็งของระบบทางเดินอาหารในครอบครัว - ไมตอบสนองตอการรักษา B. ตรวจรางกาย - pale conjunctiva - jaundice - left supraclavicular lymph node enlargement (Virchow’s node) - hepatosplenomegaly - fever - palpable abdominal mass - abdominal distension ซึ่งหากประวัติหรือผลการตรวจรางกายพบความผิดปกติขอใดขอหนึ่งจําเปนตองสงตรวจ เพิ่มเติมตามความเหมาะสมไดแก gastroscopy , upper GI study , colonoscopy หรือ ultrasound abdomen เปนตน ขึ้นกับวาผลการตรวจบงชี้ใหคิดถึงโรคใด 5. หากประวัติหรือการตรวจรางกายบงไปทางอาการปวดทอง (abdominal pain) ไมใชจุกแนน แสบทอง (dyspepsia) ใหซักประวัติโดยอาศัยแนวทาง ดังนี้ ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ

14


II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ระยะเวลาที่มีอาการ 2. ลักษณะอาการปวดทอง 3. ความรุนแรงของอาการปวดทอง 4. อาการปวดเปนพักๆ หรือเปนตลอดเวลา 5. อาการเปนแบบเฉียบพลันหรือคอยเปนคอยไป 6. ความถี่ของอาการ เปนบอยแคไหน 7. สิ่งที่ทําใหอาการดีขึ้นหรือแยลง 8. มีอาการปวดราวไปตําแหนงใด 9. การดําเนินโรคเปนอยางไร ถาปวดทองบริเวณลิ้นป ควรซักประวัติเพิ่มเติมดังนี้ 1. อาการรวม ไดแก ตัวตาเหลือง ไข คลื่นไส อาเจียน การถายอุจจาระ น้ําหนักลด 2. ประวัติอดีต เชน แผลในกระเพาะอาหาร การสองกลองทางเดินอาหารหรือการผาตัดชองทอง 3. โรคประจําตัว เชน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง 4. การใชยาแกปวดขอหรือกลามเนื้อ 5. การดื่มสุรา สูบบุหรี่ ถาปวดทองบริเวณ right upper quadrant ควรซักประวัติเพิ่มเติมดังนี้ 1. อาการรวม ไดแก ตัวตาเหลือง ออนเพลีย คลื่นไส อาเจียน ไข การถายอุจจาระ น้ําหนักลด ไอ เจ็บ หนาอกเวลาหายใจแรงๆ ปสสาวะแสบขัดหรือเปนเลือด 2. การับประทานอาหารพวกปลาเกล็ดขาว 3. ภูมิลําเนา ถาปวดทองบริเวณ right lower quadrant ควรซักประวัติเพิ่มเติมดังนี้ 1. ไข 2. ปสสาวะแสบขัดหรือขุน 3. ประจําเดือนครั้งสุดทาย 4. ตกขาว 5. การผาตัด โดยเฉพาะการผาตัดไสติ่ง 6. ประวัติอดีต เชน โรคหนองใน, เริม

15


History 7: อาการตัวตาเหลือง Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการตัวตาเหลือง ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการตัวตาเหลือง ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. แยกวาเปนโรคในระบบทอทางเดินน้ําดีหรือโรคทางโลหิตวิทยา 2. หากประวัติบงไปในกลุมโรคทอระบบทางเดินน้ําดี ตองซักประวัติเพื่อแยกวาเปน Obstructive jaundice หรือไม ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. มีอาการเหลืองมากตั้งแตแรกหรือคอยๆ เปนมากขึ้น 2. อาการรวม ไดแก คลื่นไส อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดทอง คัน อุจจาระสีซีด สีปสสาวะ น้ําหนักลด ไข 3. โรคประจําตัว 4. ประวัติอดีต โรคตับและทางเดินน้ําดี โรคตับออน การผาตัด 5. การใชยาหรือไดรับสารพิษ 6. การดื่มสุรา 7. ประวัติการไดรับเลือด เพศสัมพันธ 8. ประวัติโรคตับในครอบครัว 9. ผลเลือดการทํางานของตับกอนหนานี้ 10. มีอาการซีดลงหรือไม ขณะตัวเหลืองตาเหลือง 11. มีไขรวมดวยหรือไม อาการไขมพี รอมกับประวัติ ตัวเหลืองตาเหลือง หรืออาการไขทุเลาแลว ตอมาจึงมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง 12. ประวัติการเขาปา และมีไขพรอมเหลือง 13. ประวัติปสสาวะสีผิดปกติ เชน สีเหลืองเขม หรือสีดําคลายโคกหรือน้ําปลา III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว

16


History 8: อาการถายดําหรืออาเจียนเปนเลือด Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการถายดําหรืออาเจียนเปนเลือด ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการถายดําหรืออาเจียน เปนเลือด ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. นิสิตตองแยกวาอาการอาเจียนเปนเลือด เกิดจากแผลในทางเดินอาหาร หรือเปนจากระบบการแข็งตัวของ เลือดที่ผิดปกติ ซึ่งตองซักประวัติการใชยาและประวัติตับแข็งรวมดวย 2. หามลืมการซักประวัติและตรวจรางกายเพื่อแยกภาวะเลือดออกในชองปากดวย หากไมพบความผิดปกติจงึ ซักประวัติตามแนวทางที่ปรากฎนี้ ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ในกรณีที่อาเจียนเปนเลือด ตองแยกจากไอเปนเลือด 2. ลักษณะและปริมาณ 3. ปวดทอง 4. อาเจียนแรงๆ นํามากอน 5. แสบรอนหนาอก เรอเปรี้ยว 6. กลืนเจ็บ 7. ตัวตาเหลือง ทองโต 8. ปสสาวะครั้งสุดทายและปริมาณ ลุกนั่งแลวหนามืด ออนเพลีย กระหายน้ํา ปากคอแหง ซึมลง 9. ประวัติอดีต เคยมีอาการมากอนและการรักษาที่ไดรับ แผลในกระเพาะอาหาร โรคตับแข็ง เลือดออก งาย หยุดยาก โรคมะเร็ง เลือดกําเดาไหลหลายครั้ง การผาตัดหลอดเลือดแดงใหญ 10. การใชยาแกปวดขอหรือกลามเนื้อ 11. ดื่มสุรา 12. ประวัติการกินกรดหรือดาง 13. ประวัติครอบครัว ถายดําหรืออาเจียนเปนเลือด เลือดกําเดาไหล III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว เชน เลือดออกงายหยุดยาก หรือมียาพวกตานการแข็งตัวของเลือด หรือไม

17


History 9: อาการถายเปนเลือดสด Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการถายเปนเลือดสด ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) A. การถายอุจจาระ 1. เปนมานานเทาใด 2. ถายเปนเลือดลวนๆหรือเปนเลือดปนอุจจาระ เลือดเคลือบอุจจาระ มีเลือดหยดเวลาถาย อุจจาระหรือไม (ตองถามใหครบทั้ง 4 ลักษณะ) 3. ลักษณะสีเลือด เปนเลือดสด เลือดเกา(แดงคล้ํา) เลือดดําเหมือนสียางมะตอย 4. อุจจาระมีมูกปนหรือไม 5. ลักษณะการขับถายกอนหนานี้ - กอนหนานี้เคยถายเปนเลือดหรือไม - อาการทองผูก หรือทองเสีย หรือทองผูกสลับทองเสียหรือไม - ลําและขนาดอุจจาระเปลี่ยนแปลงเล็กลงหรือไม 6. ปวดรูทวาร/ปวดเบง/ปวดหนวงบริเวณกนเหมือนอุจจาระไมสุด B. บริเวณรูทวาร 1. มีกอน ติ่งเนื้อ 2. มีกอนยื่นออกมาหรือไม 3. มีหรือเคยมีฝอักเสบ หรือตุมหนอง C. อาการรวมหรือประวัติอื่นๆ 1. เบื่ออาหาร/น้ําหนักลด 2. ปวดทอง/ทองอืด/อาเจียนเปนเลือด 3. ไข 4. มีอาการหนามืดเปนลม 5. มีประวัติไดรับบาดเจ็บบริเวณชองทองหรือรูทวาร D. ประวัติสวนตัวและครอบครัว 1. ดื่มเหลาหรือเคยเปนหรือเปนโรคตับอยูกอนหรือไม 2. เคยมีเลือดออกงาย เลือดหยุดยาก หรือจุดจ้ําเลือดตามตัว 3. ยาที่กินประจําตองระบุวาเปนยาที่ทําใหเลือดออกงาย เชน ยาแกปวดขอ ยา aspirin ยา กันเลือดแข็งตัว 4. มะเร็งลําไสในครอบครัว

18


โรคที่นิสิตแพทยควรรูจัก ที่มี present ดวยอาการถายเปนเลือดสดไดแก neoplasm of rectum or anus (cancer or polyp) , external and internal hemorrhoid , anal fissure , angiodysplasia ,ulcerative colitis , diverticulosis History 10: อุจจาระรวงเฉียบพลัน Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อุจจาระรวงเฉียบพลัน ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย อุจจาระรวงเฉียบพลัน ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ระยะเวลาที่มีอาการ จํานวนครั้ง ลักษณะอุจจาระ ปริมาณ 2. การขับถายเดิม ประวัติอุจจาระรวงเปนๆหายๆ มากอน 3. การดําเนินโรครุนแรงมากขึ้นหรือนอยลง 4. อาการรวม ไดแก ไข ปวดทอง ปวดเบงที่ทวาร คลื่นไสอาเจียน อุจจาระรวงเดนกวา หรืออาเจียนเดน กวา 5. รับประทานอาหารหรือน้ําดื่มหรือแหลงน้ําที่ไมสะอาด อาหารที่ตั้งทิ้งไวนานๆ อาหารทะเล อาหาร จําพวกเคก ขนมปง แยม 6. มีคนใกลชิดที่มีอาการเชนเดียวกับผูปวยหรือไม 7. ปสสาวะครั้งสุดทายและปริมาณ ลุกนั่งแลวหนามืด ออนเพลีย กระหายน้ํา ปากคอแหง ซึมลง 8. โรคประจําตัว ภาวะภูมิคุมกันบกพรอง 9. การใชยา ยาสมุนไพร 10. เปนที่บาน หรือในโรงพยาบาล หรือในสถานสงเคราะหที่มีการอยูอยางแออัด III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว

19


History 11: อุจจาระรวงเรื้อรัง Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อุจจาระรวงเฉียบพลัน ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย อุจจาระรวงเฉียบพลัน ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. ใหแยกภาวะ irriteble bowel syndrome ออกกอนตาม Rome II criteria Rome II Criteria for IBS = At least 12 weeks or more, which need not be consecutive, in the preceding 12 months, of abdominal discomfort or pain that has 2 out of 3 features: • • •

Relieved by defecation Onset associated with a change in frequency of stool Onset associated with a change in form (appearance) of stool

1. เพื่อใหการวินิจฉัยเปนไปโดยงาย ควรซักประวัติเพื่อแยก Host วาเปน immunocompromise host เชน HIV หรือไม หาก ผูปวยมีประวัติ immunocompromise ดังกลาว สาเหตุของทองเสียเรื้อรัง จะเปนกลุม โรค opportunistic infection ไดแก Cryptosporidium , Microsporidia , Isospora , Mycobacterium Avium Complex (MAC) , Salmonella , Campylobacter jejuni , Cytomegalovirus (CMV) Infection , Herpes Simplex Virus (HSV) และ non-infectious disease เชน GI lymphoma

ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ระยะเวลาที่มีอาการ อาการเปนเฉียบพลันหรือคอยๆเปน จํานวนครั้ง ปริมาณ ลักษณะ อาการเปนๆ หายๆ 2. การถายชวงกลางคืน 3. อาการสัมพันธกับการกินอาหาร อาหารที่ทําใหมีอาการ 4. อาการรวม ไดแก ปวดทองหรือปวดเบงคลายถายไมสุด ไข น้ําหนักลด คลื่นไส อาเจียน ผายลมบอย 5. อาการของ malnutrition ไดแก ซีด เพลีย บวม มีจ้ําเลือดตามตัว 6. อาการ extraintestinal manifestation ของ IBD ไดแก ปวดขอ ตาอักเสบ แผลในปาก ตุมนูน/แผล 7. อาการของ hyperthyroidism ไดแก ใจสั่น หงุดหงิด ขี้รอน คอโต 8. อาการของ DM ไดแก ปสสาวะบอย กินจุ ดื่มน้ําบอย 9. การกลั้นอุจจาระ 10. unsafe sex, IVDU 11. โรคประจําตัว เชน เบาหวาน ธัยรอยดเปนพิษ การผาตัด การฉายแสง วัณโรค 12. ประวัติครอบครัว เชน มะเร็ง 13. การใชยา 14. การถายอุจจาระเดิม 20


21


History 12: ปสสาวะเปนเลือด (Hematuria) Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย ปสสาวะเปนเลือด ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย ปสสาวะเปนเลือด ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. โรคที่เกิดขึ้นเปนโรคของทางเดินปสสาวะโดยเฉพาะหรือไม หรือเปนความผิดปกติ ในระบบการแข็งตัวของเลือด 2. หากเปนโรคในระบบทางเดินปสสาวะนิสิตตองซักประวัติเพื่อแยกวาพยาธิสภาพเปน Glomerular หรือ non-glomerular hematuria ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. มีอาการนี้มากี่วัน 2. ประวัติรับประทานยาที่ทําใหไปปสสาวะเปลี่ยนเปนสีคลายสีเลือด เชน ยาระบาย 3. ลักษณะปสสาวะเปนสีน้ําลางเนื้อ หรือสีแดงสด หรือสีโคคาโคลา 4. ปสสาวะเปนเลือด สวนแรก สวนกลาง หรือสวนทาย 5. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน มีอาการปวดทองแบบ colicky pain, ปสสาวะแสบขัด , back pain , suprapubic pain ถาเปนผูปวยหญิง มีอาการตามรอบประจําเดือนหรือไม 6. มีประวัติเปนนิ่วมากอนหรือไม หรือ มีประวัติปสสาวะ กรวด ทราย ปนมากับปสสาวะ 7. มีประวัติบวม มี ปสสาวะเปนฟองรวมดวย หรือไม หรือความดันโลหิตสูง รวมดวยหรือไม 8. มีไข ปสสาวะขัด หรือไม การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนักตัว เชนน้ําหนักขึ้นจากอาการบวม น้ําหนัก ลดลงผิดปกติ จาก TB and malignancy of KUB 9. กอนหนา มีประวัติไขเจ็บคอ หรือผื่น ฝผิวหนัง ในระยะเวลาที่ผานมา สองถึงสามสัปดาหหรือ ขณะนี้มีไขเจ็บคอรวมดวยหรือไม 10. โรคประจําตัว เชน SLE , โรคมะเร็งของไต หลอดไต กระเพาะปสสาวะ ,โรคที่มีเลือดออกงาย , การใชยาที่ทําใหเลือดออกงายเชน NSAIDs , warfarin 11 . ประวัติ อุบัติเหตุ บริเวณ หลัง ชองทอง หรือ ทอทางเดิน ปสสาวะ เชน การกระแทก เจาะไต ผาตัด III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว

22


History 13: ปสสาวะแสบขัด (Dysuria) Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย ปสสาวะแสบขัด ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย ปสสาวะแสบขัด ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. มีอาการนี้มากี่วัน 2. ลักษณะปสสาวะเปนสีน้ําลางเนื้อ หรือสีแดงสด หรือสีโคคาโคลา หรือ ขุนขนคลายหนอง 3. มีไขไหม ปสสาวะขัด หรือไม ,มีหนองไหลจากทอปสสาวะไหม 4. ถาไมปสสาวะมีอาการขัดในทอปสสาวะ หรือในลํากลองหรือไม 5. มีประวัติเปนนิ่วมากอนหรือไม หรือ มีประวัติปสสาวะ กรวด ทราย ปนมากับปสสาวะ 6. ประวัติสวนตัว **(ใหขออนุญาตผูปวยกอนถามประวัติในสวนนี้กอนเสมอ) อาการของคุณ เปนหลังมีเพศสัมพันธหรือไม คุณมีประวัติมีเพศสัมพันธ กับคนที่ไม สามีหรือ ภรรยา และไมได ปองกันหรือไม คูนอนของคุณ มีอาการแบบคุณหรือไม กรณี ผูปวยหญิง – มีตกขาว คันหรือเปนฟองหรือมีกลิ่น เหม็น หรือ มีกอน ตอมน้ําเหลืองที่ ขาหนีบโตหรือไม มีแผลบริเวณ ชองคลอด ทอปสสาวะ หรือเปนเริม บริเวณดังกลาวหรือไม กรณี ผูปวยชาย – มีความผิดปกติของลูกอัณทะ หรือ มีกอน ตอมน้ําเหลืองที่ขาหนีบโต หรือไมมีแผลบริเวณ ชองคลอด ทอปสสาวะ หรือเปนเริม บริเวณดังกลาวหรือไม III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว

23


History 14: อาการบวม (Edema) Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อาการบวม ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย อาการบวม ใหนิสิตพยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. เปน localized หรือ generalized edema 2. หากเปน localized edema โรคที่พบบอยไดแก deep venous obstruction , lymphatic obstruction , ภาวะ infection เชน cellulitis , mass , swelling จาก angioedma ที่เกิดจาก hypersensitivity หรือ swelling จาก migratory creeping eruption ซึ่งตองซักประวัติใหครอบคลุมโรคที่กลาวมาทั้งหมด โดยลักษณะทาง clinic ที่แยกอาการบวมเฉพาะที่ไดแก - deep venous obstruction : บวมกดบุมเล็กนอย มักเปนขางเดียว ยกเวน ผูปวยมี mass ในทอง มากด common iliac vein ซึ่งจะทําใหบวมได 2 ขาง มักมีอาการปวดนอง หากเปนนานผิวหนังจะมีสีเขม การ ตรวจ Homam’s sign ใหผลบวก ทั้งนี้นิสิตควรซักประวัติภาวะที่เชื่อมโยงกับ Hypercoagulable stage ไดแก โรคทางโลหิตวิทยาเชน Myeloproliferative disorder และโรคมะเร็งดวย ** กรณี SVC obstruction ผูปวยจะบวมครึ่งตัวดานบน ผูปวยมักใหประวัติมะเร็งปอด ตรวจรางกาย พบ superficial vein dilatation บริเวณหนาอก เสนเลือดดําบริเวณหลังมือจะโปงพองผิดปกติและเมื่อยกมกือบ ริเวณขางดังกลาวสูงกวาระดับหัวใจจะพบวาเลือดเลือดนั้นยังโปงพองอยูเชนเดิม ใหซักประวัติและตรวจ รางกายเพื่อหาตอมน้ําเหลืองบริเวณคอและรักแรเพิ่มเติม ** กรณีผูปวย stroke จะพบวา ผูปวยจะบวมไดงายในสวนที่เปน dependent part เนื่องจาก vascular tone ของ venous system ลดลงกวาปกติ นอกจากนี้ หากบวมที่ upper extremities เพียงขางเดียว ควรซักประวัติ vascular injury เชนการใส venous catheter ของ subclavian vein , ประวัติการทํา cut down บริเวณ cubital fossa เปนตน - lymphatic obstruction : บวมกดไมบุม มักเปนที่ขาขางเดียว ผิวหนังมีลักษณะคลายผิวสมถาเปน เวลานาน โรคที่นิสิตควรรูจักคือ elephantiasis กรณีบวมที่ upper extremitis ควรซักประวัติ โรคมะเร็งเตานม ประวัติการฉายแสงและการผาตัดตอม น้ําเหลืองบริเวณรักแร - Infection and skin tumor : ลักษณะที่ตรวจพบ จะพบ sign of inflammation ในกรณีที่เปน infection สวนกรณีที่เปน skin mass ก็มีลักษณะกอนชัดเจน 3. หากเปน generalized edema ตองซักประวัติเพื่อแยกแยะโรคที่เกิดจาก cardiogenic cause , renal cause , chronic liver disease และ ภาวะ malnutrition ในที่นี่จะแสดง knowledge content เฉพาะการซักประวัติเพื่อแยกโรคใน generalized edema ดังนี้คือ

24


ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. มีอาการหอบเหนื่อย (dyspnea) นอนราบไมได (orthopnea) นอนแลวตองลุกขึ้นมาหอบกลางคืน (PND) หรือไม 2. อาการบวมเกิดขึ้นที่ขาทั้งสองขางหรือไม กดบุมหรือไม 3. มีอาการทองโตรวมดวยหรือไม 4. มีโรคประจําตัวเชนโรคไตหรือโรคตับหรือไม หรือภาวะขาดสารอาหาร 5. อาการบวมเกิดขึ้นที่ใดอีกนอนจากที่ขา เชน มีหนังตาบวมในตอนเชา (Puffy eyelids) อาการบวม บริเวณกนกบเมื่อนั่งหรือนอนนานๆ หรือตื่นมาพบในตอบเชา (presacral edema) 6. ประวัติการใชยาพวก NSAIDS , calcium channel blocker 7. ภาวะรวมอื่นๆ เชน - Hypothyroidism ใหถามประวัติอาการรวมเชน ทองอืด ทองผูก น้ําหนักเพิ่ม เสียงแหบ - SLE ใหถามประวัติ ผื่น ผมรวง แพแสง ประวัติการไดรับ steroid หรือยาลูกกลอน III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว

25


History 15: อาการปวดศรีษะ (Headache) Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อาการปวดศรีษะ ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย อาการปวดศรีษะ ใหนิสิตพยายาม แยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. อาการปวดศีรษะเปนโรคที่มีความผิดปกติดานโครงสราง(structure) บริเวณศรีษะ หรือสมอง หรือเปนกลุม ที่ไมพบการผิดปกติชัดเจน(functional headache) 2. ควรซักประวัติอาการที่พบรวมเชน ไข คอแข็ง ยา และสิ่งกระตุน การมองเห็นภาพซอน แสงที่ผิดปกติ เปนตน 3. ใหจัดกลุมอาการปวดศีรษะ เปน 3 ประเภท 3.1. Acute onset (เปนนาที ชั่วโมง หรือภายใน 2-3 วัน) ใหนึกถึงกลุมโรคหลอดเลือดสมอง เลือดออกใน subarachnoid เยื่อหุมสมองอักเสบ การติดเชื้อ หรือภาวะอักเสบบริเวณศีรษะและใบหนา เชน Herpe zoster, acute glaucoma, sinusitis, เปนตน 3.2. Subacute onset (ตั้งแต 1-6 เดือน) ไดแก กลุมโรคเนื้องอกหรือฝในสมอง ซึ่งกอนโตขึ้นชาๆ รวมไป ถึง temporal arteritis ดวย 3.3. Chronic onset (ตั้งแต 6 เดือนขึ้นไป) ผูปวยมักใหประวัติปวดศีรษะเรื่อรังมาเปนปๆ อาการเปนๆ หายๆ ไดแก กลุมโรค function headache เชน migrane, tension headache, cluster headache ตัวอยาง ผูปวยหญิงอายุ 25 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดศีรษะ 3 วัน จงซักประวัติเพื่อใหไดขอมูลที่ชวยใน การวินิจฉัยและคนหาสาเหตุ

26


ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. Age of onset (อาการเปนแบบเฉียบพลัน คือเกิดขึ้นทันที, กึ่งเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง) 2. ความถี่ของอาการปวดศีรษะ(จํานวนครั้งตอวัน/สัปดาห/เดือน) 3. ระยะเวลาของอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นในแตละครั้ง(นาที/ชั่วโมง/วัน) 4. ชวงเวลาหรือกิจกรรมที่กาํ ลังปฏิบัติขณะเกิดอาการ เชน อาการเปนในชวงบาย ขณะทํางาน, ขณะไอ หรือจาม, หรือตองตื่นนอนกลางดึกเพราะปวดศีรษะ 5. อาการนํากอนปวดศีรษะ เชน หิวมาก ทานมาก หาวบอย งวงนอนมากผิดปกติ 6. Aura เชน กอนมีอาการ มีการเห็นภาพ หรือ แสงผิดปกติ อะไร หรือไม 7. บริเวณที่มีอาการปวดศีรษะและบริเวณที่มีอาการปวดราว เชน ปวดทั่วทั้งศีรษะ, ปวดครึ่งซีก, ปวด บริเวณขมับ, ปวดรางรอบกระบอกตา, หรือ ปวดทายทอยลงมายังตนคอ 8. ลักษณะของอาการปวดศีรษะ เชน ปวดตุบๆ(throbbing pain), ปวดเหมือนถูกมีดหรือเข็มแทง (stabbing pain), ปวดทันทีเหมือนมีอะไรระเบิดในศีรษะ(thunderclap headache), หรือปวดแบบ ตื้อๆ 9. อาการอื่นที่มีรวมเชน คลื่นไส อาเจียน, ถายเหลว, ปวดหรือแสบตาดานเดียวกับที่ปวดศีรษะ, ชา บริเวณรอบปากและแขน, เวียนศีรษะบานหมุน, เดินเซ, ปวดเมื่อยตามตัว 10. ปจจัยที่กระตุนใหเกิดอาการปวดศีรษะ เชน ความเครียด, สุราหรือยาบางชนิด, กาแฟ, ออกกําลังกาย , การมีเพศสัมพันธ 11. ปจจัยที่ทําใหอาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้น เชน ไอ, จาม, เบง หรือ การเปลี่ยนทาทาง 12. ปจจัยที่ชวยบรรเทาอาการปวดศีรษะ เชน การประคบเย็น หรือ บีบนวด III. ประวัติอดีต; ใหถามโรคประจําตัว, การบาดเจ็บบริเวณศีรษะ, และการแพยา,ประวัติการรักษา และยาที่เคยไดรับ,ประวัติโรคทางพันธุกรรมและความผิดปกติในครอบครัว ,ขอมูลสวนบุคคลและขอมูลทาง สังคมของผูปวย เชน อาชีพ, สถานะทางการเงิน, ปญหาการหยาราง, นิสัยสวนตัว และอารมณ

27


History 16: อาการซีด (anemia) Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อาการซีด ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย อาการโลหิตจาง ใหนิสิตพยายาม แยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. ใหแบงแยกตามกลไกของภาวะซีด ไดแก 1.1. การสรางเม็ดเลือดแดงนอย เชน โรคของไขกระดูก (marrow disease), โรคของภาวะทุพ โภชนาการ ไดแก iron deficiency, vitamin B6 or B12 deficiency 1.2. การทําลายเม็ดเลือดแดงมาก เชน acute or chronic blood loss, ภาวะ hemolysis 2. หรืออาจแบง จําแนกตามขนาดของเม็ดเลือดแดง ไดแก 2.1. Microcytic anemia (MCV<80fl) ไดแก iron-deficiency anemia, thalassemia, lead poisoning 2.2. Macrocytic anemia (MCV>100fl) ไดแก megaloplastic anemia, chronic liver disease, aplastic anemia, reticulocytosis 2.3. Normocytic anemia (MCV=80-100fl) มักพบใน anemia of chronic disease, anemic in acute blood loss 3. นิสิตควรซักประวัติครอบครัว พี่นอง ประวัติซีดตั้งแตเด็ก การคลําไดกอนในทอง การรับเลือดแตเด็ก เพื่อแยกโรค hereditary ออกจาก acquire disorder หมายเหตุ ในกรณีผูปวยหญิงใหซักประวัติประจําเดือนทุกราย เปนจุดที่นิสิตมักลืม ที่สําคัญเรื่องนี้เปน เรื่องสวนตัว ใหขออนุญาติผูปวยกอนซักประวัติเสมอ ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1.ประวัติการเสียเลือด เชน การถายดํา, ถายเปนเลือดสด, ไอหรืออาเจียนเปนเลือดสด ประวัติ เกี่ยวกับประจําเดือน 2. ประวัติเกี่ยวกับ hemolysis ควรถาม ตาเหลือง, ตัวเหลือง, ปสสาวะสีเขม คลายสีน้ําปลา ประวัติ ซีดตอนเด็ก ประวัติการติดเชื้อมาลาเรีย 3. ประวัติที่บงถึงโรคไขกระดูก เชน มีจ้ําเลือดตามตัว ซึ่งบงถึงมีเกล็ดเลือดต่ํารวมดวย 4. ประวัติเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร โภชนาการ และสุขบัญญัติ ไดแก ไมชอบกินผัก กินอาหาร มังสวิรัต ประวัติการผาตัดกระเพาะอาหาร ประวัติถา ยอุจจาระพบพยาธิ ประวัติ creeping eruption ของพยาธิตามผิวหนัง 5. ประวัติโรครวมอื่นๆ ไดแก • โรคประจําตัว • การคลํากอนผิดปกติ ในตําแหนง ตอมน้ําเหลือง เชน คอ รักแร ขาหนีบ • ประวัติคลําไดกอนในทองบริเวณตับ และมาม • ประวัติการรับยา เชน dapsone • ประวัติ B symptom ไดแก ไขเหงื่อออกตอนกลางคืน น้ําหนักลด

28


History 17: อาการเลือดออกผิดปกติ (bleeding disorder) Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อาการเลือดออกผิดปกติ ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย อาการเลือดออกผิดปกติ ใหนิสิต พยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. ใหแยกวาการผิดปกติที่เกิดขึ้น เปนความผิดปกติของเกล็ดเลือด หรือหลอดเลือด หรือความผิดปกติ ของcoagulation system ดังนี้คือ 1.1. ลักษณะทางคลินิคของ platelet disorder – petechiae, ecchymosis, small or discrete ecchymosis, mucosal bleeding 1.2. ลักษณะทางคลินิกของ vascular disorder – palpable purpura, symmetrical distribution, located at dependent parts 1.3. ลักษณะทางคลินิกของ coagulation disorder – large and deep ecchymosis, hematoma, hemarthrosis ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ถามถึงจํานวนเลือดที่ออก ระยะเวลาที่ออก อาการหนามืดวิงเวียน เปนลม หรือ ออนเพลียเพื่อ ประเมินความรุนแรงของเลือดที่ออกผิดปกติ 2. ถามลักษณะของเลือดที่ออกผิดปกติ เพื่อจําแนกชนิดของความผิดปกติ petechiae- จุดเลือดออก รีดไมจาง ecchymosis- จ้ําเลือดเขียวมวงใตผิวหนัง mucosal bleeding- เลือดในเยื่อบุชองปาก ตามไรฟน purpura- จ้ําเลือดออกขนาดใหญใตผิว หนัง hemarthrosis- เลือดออกในขอ 3. ประวัติที่ใชประจํา เชน aspirin, warfarin, NSAIDs 4. ประวัติสุรา และโรคตับ 5. ประวัติเลือดออกงายหยุดยากในครอบครัว หรือตอนเด็ก 6. ประวัติการกระทบกระแทก อุบัติเหตุ

29


History 18: อาการเจ็บหนาอก Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อาการเจ็บหนาอก ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวย อาการเจ็บหนาอก ใหนิสิตพยายาม แยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. ใหแยกใหไดวาเปน cardiovascular chest pain or non-cardiovascular chest pain โดย cardiovascular chest pain ไดแก angina pectoris, pericarditis, acute aortic dissection เปนตน สวน non-cardiovascular chest pain สาเหตุที่พบบอยไดแก pleuritic chest pain, pneumothorax, esophageal pain, costochondritis และ herpe-zoster 2. ใหถามรายระเอียดใหครอบคลุมหรือใชกฏ “LODCRAF” = Location, Onset, Duration,Character (quality, intensity), Radiation, Associated symptom, Factor (Aggrevate/relieve) 3. ควรถาม โรคประจําตัวเพื่อหา risk factor ในการชวยวินิจฉัยโรค DM , HTN ,DLDÆ arterosclerotic disease Æ MI Smoking , COPD, trauma Æ pneumothorax DVT ,Malignancy Æ pulmonary embolism ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ลักษณะเจ็บอยางไร, ใหถามดวยคําถารมปลายเปดกอน หากผูปวยไมเขาใจ อาจยกตัวอยาง เชน ปวดแบบบีบรัดหนักๆ เหมือนมีของหนักกดทับ หรือปวดเหมือนถูกจิ้มดวยของแหลม 2. อาการปวด เกิดขึ้นขณะทําอะไร เชน ขณะออกกําลังกาย หรือขณะรับประทานอาหาร ทําอะไรอาการ ปวดจึงจะดีขึ้น 3. เคยมีงูสวัส บนหนาอกหรือไม 4. ประวัติเรอเปรี้ยว 5. ประวัติการยกของหนักหรือ อุบัติเหตุบริเวณหนาอก 6. อาการเจ็บ สัมพันธกับการหายใจ, อาการไอแรงๆ, การขยับแขน หรือออกแรง หรือไม 7. ประวัติโรคประจําตัวที่สัมพันธกับ artherosclerotic disease เชน DM, hypertension, dyslipidemia, smoking 8. อาการปวดเปนอยูนานเทาไหร 9. ตําแหนงที่เจ็บสามารถบอกไดชัดเจน ชี้ไดเปนจุด หรือไมสามารถบอกขอบเขตไดชัดเจน 10. มีอาการปวดราวไปบริเวณอื่นหรือไม III. ประวัติอดีต ;ถามโรคประจําตัว เชน ischemic heart disease, valvular heart disease โดยเฉพาะ mitral valve prolapse และ aortic stenosis, นอกจากนี้ควรใหความสนใจถึงโรคประจําตัวอื่นดวยไดแก COPD, GERD เปนตน

30


History 19: อาการหอบเหนื่อย Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวย อาการหอบเหนื่อย Setting: จงซักประวัติ ผูปวยซึ่งมาดวยอาการเหนื่อย ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการเหนื่อยใหนิสิต พยายามแยกแยะกลุมผูปวยดังตอไปนี้ 1. ใหนิสิตเนนการซักประวัติเพื่อแยกแยะอาการเหนื่อยจาก 4 กลุมโรคไดแก heart-lungs-metabolicpsychogenic 2. เพื่อแยกแยะกลุมโรคที่เปนสาเหตุไดแลว ใหซกั ประวัติตอเนื่องเพื่อหาสาเหตุเฉพาะของอาการนั้น ตัวอยางเชน หากอาการเหนื่อยเปนจาก • Heart o myocardium เชน MI ,myocarditis o endocardium เชน valvular heart disease o pericardium เชน pericardium effusion • Lungs - ใหแยกวาเปน o Lung parenchymal disease เชน pneumonia o Airway disease เชน asthma ,COPD o Pulmonary vascular disease เชน pulmonary embolism , pulmonary hypertention o Pleural disease เชน pleural effusion o Respiratory muscle และ diaphragm disease เชน โรคกลามเนื้อออนแรงจาก MG o Metabolic-ไดแก severe metabolic acidosis ,salicylate intoxication o Psychogenic-ไดแก hyperventilation syndrome ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. Onset – อาการเหนื่อยเกิดขึ้น อยางเฉียบพลัน หรือคอยเปนคอยไป 2. อาการรวมสําคัญ ไดแก การหายใจเสียงดัง อาการบวม อาการหอบเหนื่อยตอนกลางคืน ประวัติการ ซีด ประวัติมีไข ประวัติไอ หรือไอเปนเลือด สภาวะเครียดวิตก กังวลอยางรุนแรง 3. ความสัมพันธกับการออกแรง ความสามารถในการทํางานเดิมที่ผูปวยทําได 4. ประวัติหนุนหมอนหลายใบ 5. ทาทางที่ทําใหผูปวยหอบเหนื่อยมากขึ้นหรือลดลง 6. สิ่งที่ทําใหอาการเหนื่อยดีขึ้น เชนการพนยาขยายหลอดลม หรือสิ่งที่ทําใหอาการหอบเหนื่อยแยลง เชนกินยา B-blocker และประวัติฝุนละออง 7. มีอาการเจ็บหนาอกรวมดวยหรือไม 8. ยาที่รับประทาน ที่อาจมีผลทําใหเกิด acidosis เชน metformin, alcohol, ยาตานไวรัสเอดสบางชนิด 9. ประวัติอุบัติเหตุบริเวณทรวงอก III. ประวัติอดีต ;ถามโรคประจําตัว ไดแก ischemic heart disease, renal disease, hyperthyroid, anemia, smoking, COPD, asthma, lung cancer

31


History 20: อาการไข ปวดขอ ในเด็ก Setting: จงซักประวัติ ผูปวยเด็กจากญาติ ซึ่งมาดวยปญหาไข ปวดขอ ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติญาติของผูปวยเด็ก ที่มาดวย อาการ ผิดปกติดังนี้ เด็กชายไทยอายุ 6 ปมาพบแพทยดวยเรื่อง ไขมา 1 สัปดาห ปวดขอเทาขวามากมา 3 วัน 7 วันกอนมา รพ. มีไขสูง ปวดขอเทาขวา บวมแดงเล็กนอย เดินลําบาก ไมมีประวัติไดรับอุบัติเหตุใดๆ PE: V/S: BT 38.8 C, PR 122 /min, BP 100/70 mmHg, RR 20 /min BW 20 Kg. , Ht 115 cm. Good consciousness, not pale, no jaundice Lungs : normal Abdomen: Soft, not tender, Liver and spleen cannot be palpated จากโจทยนิสิตพึงใหการวินิจฉัยแยกโรคในใจเพื่อใหการซักประวัติครอบคลุมโรคดังนี้ คือ A. Infectious process,ไดแก systemic infection โดยเฉพาะกลุมไขออกผื่นจาก virus,Infectious mononucleosis ,subacute endocarditis ที่มีembolic หรือ/และ immunologic phenomena เปนตน B. Non-Infectious process ไดแก reaction จากการแพยา, immunologic reaction ที่ปรากฏ ใน post streptococcal infection, connective tissue disease เชน SLE ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ วัคซีน พัฒนาการ และการเรียน II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1.ประวัติลักษณะอาการปวดขอ • จํานวนครั้ง • ตําแหนง • ลักษณะปวดยายขอ 2.ประวัติการติดเชื้อ Gr.A Streptococcus • ประวัติการเจ็บคอ • ประวัติการรักษา 3.ประวัติผื่นตามตัว • ลักษณะผื่น • ตุมนูนแข็ง กดไมเจ็บ ตามหลังมือ 4.ประวัติทางระบบประสาท • การเคลื่อนไหวรางกายผิดปกติ

32


5.ประวัติอาการหัวใจลมเหลว • เหนื่อยงาย • นอนราบไมได • บวม 6.ประวัติไขและ pattern ของไข 7.ประวัติยาที่ไดรับ 8.ประวัติการแพยา 9.ประวัติการเจ็บปวยในอดีต(รวมถึงประวัติโรคประจําตัว) 10.ประวัติครอบครัว 11.ประวัติเกี่ยวกับSLE • ผมรวง • Malar rash หรือ ผื่นแพแสง • Painless oral ulcer หรือแผลในปาก

33


History 21: เด็กอวน Setting: จงซักประวัติ ผูปวยเด็กจากญาติ ซึ่งมาดวยปญหาอวนหรือน้ําหนักเกิน ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ วัคซีน พัฒนาการ และการเรียน II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) 1. ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับอวน, เบาหวาน, HT, coronary artery disease, cerebrovascular disease เพื่อประโยชนในการประเมินความเสี่ยงที่ผูปวยจะมีโรคแทรกซอน 1. อายุที่เริ่มอวน 2. Feeding : การใหอาหารตั้งแตเด็ก, อาหารที่รับประทานประจําวันทั้งชนิดและปริมาณ และลักษณะ, นิสัยในการรับประทาน เชน น้ําอัดลม น้ําหวาน ขนมจุบจิบ หรือรับประทานอาหารมื้อหลักครั้งละ มากๆ, การซื้ออาหาร, ผูเตรียมอาหาร 3. กิจกรรมตางๆ ไดแก การออกกําลังกาย การใชเวลาในแตละวัน การเลน การดูโทรทัศน 4. ทัศนคติของบุคคลในบานตอน้ําหนักเด็ก 5. โรคประจําตัว แพยา 6. ยาที่ใชประจํา

34


History 22: เด็กเลี้ยงไมโต (failure to thrive: FTT) , น้ําหนักตัวนอย ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติ เด็กเลี้ยงไมโต (failure to thrive: FTT) , น้ําหนักตัวนอย มี หลักการดังนี้ FTT: เด็กมีอัตราการเจริญเติบโตโดยเฉพาะน้ําหนักนอยกวาเปอรเซ็นตไทลที่ 3 หรือ 5 หรือมีอัตราการ เจริญเติบโตลดลงขามผานเสนเปอรเซ็นไทลหลัก (P3, 10, 25, 50, 75, 90 และ 97) ตั้งแต 2 เสนขึ้นไปใน ชวงเวลาสั้นๆ แบงเปน 2 ชนิดคือ 1. organic FTT: มีสาเหตุจากโรคทางกาย 2. nonorganic FTT หรือ psychosocial FTT: หมายถึงเด็กอายุนอยกวา 5 ป ที่มีการเจริญเติบโตชา โดยไมมีสาเหตุของโรคทางกายชัดเจน สาเหตุของ FTT จําแนกตามอายุ ทารกแรกเกิด - การใหนมมารดาลมเหลว - การเตรียมหรือผสมนมไมเหมาะสม - Psychosocial FTT - กลุมอาการที่เปนตั้งแตกําเนิด - การติดเชื้อขณะตั้งครรภ - การสัมผัส teratogen วัยทารกตอนตน - psychosocial FTT เด็กที่ถูกทอดทิ้ง มารดามีภาวะซึมเศรา - การเตรียมหรือผสมนมไมเหมาะสม - โรคหัวใจพิการแตกําเนิด มีความผิดปกติทางระบบประสาท มีการติดเชื้อ บอยๆ วัยทารกตอนปลาย - แพอาหาร - เด็กที่ถูกทอดทิ้ง - เริ่มใหอาหารที่เหมาะสมตามวัยชา - ภาวะที่มีการติดเชื้อบอยๆ ตั้งแตวัยเตาะแตะ - โรคเรื้อรังที่มาเปนภายหลัง - เด็กที่วอกแวกงาย (highly distractible child) - สภาพแวดลอมขณะกินอาหารไมเหมาะสม - กินอาหารไมเพียงพอ - ภาวะที่มีการติดเชื้อบอย แนวทางการวินิจฉัยภาวะ FTT จากลักษณะทางคลินิก ประวัติหรือตรวจรางกาย

การวินิจฉัยแยกโรค

แหวะ อาเจียน ปฏิเสธอาหาร ถายอุจจาระเหลว หรืออุจจาระลักษณะเปนไขมัน นอนกรน นอนอาปากหายใจ ตรวจรางกายไดยิน recurrent wheezing การติดเชื้อบอยๆ เดินทางไปยังประเทศกําลังพัฒนา

โรคกรดไหลยอนจากกระเพาะอาหาร ตอมทอนซิลอักเสบเรื้อรัง แพอาหาร แพโปรตีนนมวัว ภาวะดูดซึมบกพรอง พยาธิในลําไส ตอมอะดีนอยดโต ตอมทอนซิลโต ภาวะทางเดินหายใจสวนตนอุดกั้น หอบหืด สําลัก ติดเชื้อในปอด แพอาหาร โรคเอดส โรคภูมิคุมกันบกพรองแตกําเนิด โรคติดเชื้อปรสิตหรือแบคทีเรียในทางเดินอาหาร

35


ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) การซักประวัติควรซักเกี่ยวกับ • ปจจัยที่มีผลตอการเจริญเติบโตตั้งแตกอนคลอด ขณะคลอด และหลังคลอด • ประวัติการใหอาหารและกินอาหารอยางละเอียด โดยเฉพาะการจดบันทึกรายการอาหาร 3 วัน (three-day food diary) ไดแก ชนิดของอาหาร การผสมนมหรือการเตรียมอาหาร ความถี่ของการกิน อาหาร • ผูที่ดูแลการใหอาหารเด็กตลอดวัน การตอบสนองของบิดามารดาเมื่อเด็กปฏิเสธอาหาร ปฏิสัมพันธ ระหวางบิดามารดากับเด็กระหวางการใหอาหาร การดูด เคี้ยว และกลืนอาหารของเด็ก อาการ อาเจียน ถายเหลว หรือปญหาการดูดซึม • ลักษณะทางคลินิกตามระบบตางๆ จะชวยในการวินิจฉัยสาเหตุของ FTT ไดงายขึ้น (ตามตาราง ดานบน) ปจจัยที่มีผลตอการใชพลังงานมากขึ้นไดแก ประวัติโรคประจําตัว โดยเฉพาะ โรคติดเชื้อ โรคเรื้อรังตางๆ หรือกรณีที่ไดรับการรักษาในโรงพยาบาลหลังคลอด เชน การใสทอชวยหายใจ การ ทําหัตถการตางๆ ซึ่งเด็กอาจเชื่อมโยงประสบการณใหมขณะเริ่มกินอาหารกับเหตุการณที่เคยอยูใน โรงพยาบาล ซึ่งทําใหเด็กปฏิเสธอาหารในที่สุด ซึ่งอาจเปนอาการแสดงของพฤติกรรมการกินอาหารที่ ผิดปกติซึ่งเกิดภายหลังจากไดรับประสบการณที่รุนแรง (post-traumatic feeding disorder) • ประวัติการเจริญเติบโตและโรคประจําตัวในครอบครัว รวมทั้งประวัติทางดานสังคม การตรวจรางกาย ควรตรวจทุกระบบเพื่อหาโรคทางกายที่อาจเปนสาเหตุของการเจริญเติบโตที่ลาชา โดยเฉพาะ • ระบบประสาทและพัฒนาการ เพื่อตรวจหาการกลืนที่ผิดปกติ หรือภาวะสมองพิการ (CP) • ตรวจผิวหนัง หู หัวใจ หรือชองทอง เพื่อวินิจฉัยโรคทางกายที่ไมมีอาการชัดเจน ไดแก โรคหู น้ําหนวกเรื้อรัง โรคหัวใจพิการแตกําเนิด กอนในชองทอง เปนตน • ลักษณะทางรางกายที่ผิดปกติ (dysmorphic feature) อาจชวยในการวินิจฉัย syndrome บางชนิดได เชน Russell-Silver syndrome , Fetal alcohol syndrome ในแมที่ดื่มแอลกอฮอลขณะตั้งครรภ • น้ําหนัก สวนสูง วัดเสนรอบศีรษะ สัดสวนของรางกาย (body proportion) upper ตอ lower segment ratio รวมทั้งประเมินภาวะโภชนาการ • ตรวจหาหลักฐานของการทําทารุณกรรมเด็ก (child abuse) ตลอดจนสังเกตพฤติกรรมของเด็กขณะ ดูดนม กินอาหารเองหรือถูกปอน พฤติกรรมของผูเลี้ยงดูขณะใหอาหารเด็ก ปฏิสัมพันธระหวางบิดา มารดากับเด็ก จะชวยใหแพทยเขาใจถึงปจจัยดานตางๆ ที่มีผลตอการกินอาหารของเด็กอยางรอบ ดาน

36


History 23: ภาวะเลือดออกผิดปกติทางชองคลอด ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยเลือดออกผิดปกติทางชอง คลอด มีหลักการดังนี้ สาเหตุจําแนกตามอายุ - ทารกแรกคลอด จากภาวะ estrogen withdrawal - วัยกอนมีระดู Foreign bodies Trauma Precocious puberty Hormone-producing ovarian tumor - วัยเจริญพันธุ Pregnancy-related condition : threaten abortion, incomplete abortion, molar pregnancy, ectopic pregnancy, missed abortion Dysfunctional uterine bleeding Vaginitis, cervicitis, endometritis Trauma Foreign body ex. IUD Hormone-producing ovarian tumor Cervical polyp Myoma uteri Cancer : cervical cancer, endometrial cancer, vaginal cancer Coagulaopathy Exogenous hormone - perimenopause Anovulation Myoma uteri, adenomyosis, endometrial polyp Cancer : cervical cancer, endometrial cancer, vaginal cancer - วัยหมดประจําเดือน Atrophy Cancer Hormone replacement therapy

37


ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) I. ประวัติทั่วไป ; ถามชื่อผูปวย อายุ อาชีพ II. อาการหลักของโรคที่ปรากฏ (presenting history) - ประวัติของเลือดที่ออก เชน ระยะเวลาที่เกิดขึ้น ลักษณะของเลือด ( สี กลิ่น กอนเลือด ชิ้นเนื้อ ) ปริมาณของ เลือดที่ออก - ปจจัยที่เกี่ยวของ เชน ออกหลังมีเพศสัมพันธ อุบัติเหตุ ความเครียด การออกกําลังกาย - อาการรวมอื่น เชน อาการคลื่นไสอาเจียน ความแปรปรวนทางอารมณ อาการคลื่นไสอาเจียน อาการปวด ทอง มีไข อาการขนดก มีสิว อาการคัดตึงเตานม มูกทางชองคลอด การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนัก - ประวัติการไดรับยา เชน ฮอรโมนเสริม - ประวัติเกี่ยวกับระดู เชน ระดูครั้งสุดทาย ปริมาณ ระยะเวลา ลักษณะกระปดกระปรอย - ประวัติการตั้งครรภ และการคุมกําเนิด - ประวัติโรคประจําตัว โดยเฉพาะโรคเลือด ควรถามเจาะจงโรคที่เกี่ยวของเลย เชน เลือดออกงายหยุดยาก - ประวัติครอบครัว โดยเฉพาะโรคมะเร็ง - ประวัติการมีเพศสัมพันธ โรคติดตอทางเพศสัมพันธ หมายเหตุ: นิสิต ควรขออนุญาตผูปวย หากการซักประวัติ ตองถามเรื่องสวนตัวมาก หรือเกี่ยวการมี เพศสัมพันธ

38


History 24: ภาวะตกขาวผิดปกติทางชองคลอด ( Abnormal leukorrhea ) ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยภาวะตกขาวผิดปกติทางชอง คลอด มีหลักการดังนี้ Candidiasis

Bacterial vaginosis

Trichomoniasis

อาการแสดง

Itching dyspareunia Erythema at vulvar

Foul smell no dyspareunia Sticky discharge

สีตกขาว

White

Grey

Foul smell dyspareunia Erythema of vagina Pus-like discharge Grey yellow

consistency

floccular

homogeneous

homogeneous

pH

4.0 – 4.5

> 4.5

5.0 – 7.0

Wet smear

pseudohyphae

Clue cell positive

Motile trichomonas 60%

อาการ

Amine test < whiff test Negative Positive > 10% KOH Positive pseudohyphae Negative Treatments

- Clotrimazole 100mg vagina for 7 days - fluconazole 150 mg oral single dose

- metronidazole 500 mg oral bid for 7 days

Possible positive Negative - metronidazole 2 gm oral single dose or 500 mg bid 7 days for couple

ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) - วัยเด็ก มักเกิดจากความสกปรก ทําความสะอาดไมถูกวิธี หรือใสสิ่งแปลกปลอมเขาไปในชองคลอด วัยเจริญพันธุ มักเกิดจากโรคติดตอทางเพศสัมพันธ วัยหมดประจําเดือน สัมพันธกับการขาดฮอรโมนเอสโตรเจน หรือจากมะเร็ง - ประวัติการมีเพศสัมพันธ คูนอน - ประวัติที่เกิดรวมกับอาการตกขาว เชน อาการคัน ปวดแสบเวลาปสสาวะ หรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ - ลักษณะของตกขาว ปริมาณ และระยะเวลาที่เกิด - ประวัติการรักษาตกขาว โรคติดตอทางเพศสัมพันธของทั้งผูปวยเองและสามี - ประวัติโรคประจําตัว เชน เบาหวาน โรคที่เกี่ยวเนื่องกับภูมิคุมกันบกพรอง - ประวัติการใชยา เชน ยากดภูมิคุมกัน - ประวัติการคุมกําเนิด โดยเฉพาะยาเม็ดคุมกําเนิด เนื่องจากอาจเพิ่ม colonization ของเชื้อราในชองคลอด หวงอนามัย การใชฟองน้ําหรือไดอะแฟรมในการคุมกําเนิด - ประวัติการใชยาปฏิชีวนะ เชน penicillin tetracycline ซึ่งทําให lactobacilli ในชองคลอดลดลงมีโอกาสติด เชื้อรามากขึ้น หมายเหตุ: นิสิต ควรขออนุญาตผูปวย หากการซักประวัติ ตองถามเรื่องสวนตัวมาก หรือเกี่ยวการมี เพศสัมพันธ 39


History 25: ภาวะขาดประจําเดือน ( secondary amenorrhea ) ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยภาวะขาดประจําเดือน มีหลักการดังนี้ สาเหตุของการขาดประจําเดือน 1. มดลูก การตั้งครรภ ภาวะพังผืดในโพรงมดลูก ( Asherman’s syndrome ) ซึ่งมักเกิดภายหลังการทําหัตถการในโพรง มดลูก เชน การขูดมดลูกอยางรุนแรง 2. รังไข รังไขลมเหลวกอนกําหนด ( premature ovarian failure ) ซึ่งอาจเกิดจากโรคทางอายุรกรรม เชน ภาวะภูมิคุมกันผิดปกติ หรือความผิดปกติของโครโมโซม เนื้องอกรังไข ภาวะรังไขถูกทําลาย เชน การผาตัด เคมีบําบัด 3. ความผิดปกติที่ตอมใตสมอง โปรแลคตินในเลือดสูง ( hyperprolactinemia ) เชนเนื้องอกของตอมใตสมอง ( prolactinoma ) ภาวะที่ตอมใตสมองถูกทําลาย เชน จากการเสียเลือดมากฉับพลันทําใหเกิด Sheehan’s syndrome 4. ความผิดปกติของ hypothalamus ไมทราบสาเหตุ ความเครียด จากยา เชน กลุมยาคลายเครียด การออกกําลังการอยางหนัก การมีน้ําหนักลดหรือเพิ่มอยางรวดเร็ว ภาวะการไมตกไขเรื้อรัง เชน polycystic ovarian syndrome ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) การซักประวัติ - ประวัติทั่วไปของผูปวย : ชื่อ อายุ อาชีพ - ประวัติเกี่ยวกับอาการ ระยะเวลาที่ขาดประจําเดือน อาการเลือดออกกระปดกระปรอย ตกขาวผิดปกติ น้ําหนักลดหรือเพิ่ม ภาวะเครียด - อาการที่เกี่ยวของ การมองเห็น น้ํานมไหล สิว มีขนขึ้นดกผิดปกติ อาการคลื่นไสอาเจียน เวียนศีรษะ อาการรอนวูบวาบ เหงื่อออกงาย

40


- ประวัติทางสูตินรีเวช การตั้งครรภและการคลอด การตั้งครรภ ภาวะแทรกซอนจากการตั้งครรภ การคลอด การเสียเลือดหลังคลอด ประวัติการขูดมดลูก การติดเชื้อในอุงเชิงกราน การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ การเจริญเติบโต สวนสูง secondary sex characteristic ประวัติการตรวจภายใน และการตรวจมะเร็งปากมดลูก - ประวัติประจําเดือน ประจําเดือนครั้งสุดทาย และกอนครั้งสุดทาย ( LMP, PMP ) อายุที่มีประจําเดือนมาครั้งแรก ความสม่ําเสมอของประจําเดือน ( interval, duration ) อาการปวดประจําเดือน - ประวัติการเจ็บปวยในอดีต โรคประจําตัว โดยเฉพาะโรคตอม thyroid ผิดปกติ การใชยาและรักษา ระยะเวลาในการเจ็บปวย ยาที่ใชเปนประจํา - ประวัติครอบครัว โรคในครอบครัว โรคมะเร็ง ประวัติประจําเดือนในครอบครัว อายุที่เริ่มเปน อายุที่หมดประจําเดือน หมายเหตุ: นิสิต ควรขออนุญาตผูปวย หากการซักประวัติ ตองถามเรื่องสวนตัวมาก หรือเกี่ยวการมี เพศสัมพันธ

41


History 26: อาการปวดทองนอยเฉียบพลัน ในสตรี ขอควรปฏิบัติ: โจทย จะกําหนดใหนิสิตซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการปวดทองนอยเฉียบพลัน ในสตรี มีหลักการคลายกับที่กลาวไวในการซักประวัติอาการปวดทอง ทั่วไป กอนหนา แตมีจุดเนนที่ควรให ความสําคัญดังนี้ ความสําคัญ และสาเหตุที่เกี่ยวของ - พบเปนอาการนํารอยละ 12-15 ของสตรี สาเหตุ 1. โรคจากอวัยวะสืบพันธ สัมพันธกับการตั้งครรภ เชน การแทง การตั้งครรภนอกมดลูก ภาวะกอนที่รังไขที่อาจจะมีภาวะแทรกซอน เชนการบิดขั้วหรือแตก การติดเชื้อในอุงเชิงกราน ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การเสื่อมสภาพของเนื้องอกของกลามเนื้อมดลูก 2. ปญหาภายนอกระบบสืบพันธ ไสติ่งอักเสบ ลําไสอักเสบ ทะลุ หรืออุดตัน การอักเสบ หรือการติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะ โรคของหลอดเลือด หรือการติดเชื้อที่ผนังหนาทอง ทักษะการซักประวัติ ( knowledge content ) การซักประวัติ - ประวัติทั่วไปของผูปวย : ชื่อ อายุ อาชีพ - ประวัติเกี่ยวกับอาการ ตําแหนงที่ปวด อาการปวดราว ระยะเวลาที่ปวดทอง เริ่มตนเมื่อใด กิจกรรมที่ทําอยูขณะปวด ปวดทันที หรือคอยๆ ปวดมากขึ้น ลักษณะอาการปวด เชนปวดตื้อ เปนพักๆ ปวดหนวงทองนอย อาการดีขึ้น หรือแยลงเนื่องจากอะไร อาการปวดสัมพันธกับสิ่งใด เชน การกินอาหาร ทาทาง ลักษณะปกติ หรือผิดปกติของการปสสาวะ อุจจาระ - อาการที่เกี่ยวของ อาการคลื่นไสอาเจียน เวียนศีรษะ อาการตกขาวผิดปกติ อาการเลือดออกกระปดกระปรอย อาการไข - ประวัติทางสูตินรีเวช การตั้งครรภและการคลอด การตั้งครรภ ภาวะแทรกซอนจากการตั้งครรภ การคลอด การเสียเลือดหลังคลอด การติดเชื้อในอุงเชิงกราน การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ การเจริญเติบโต สวนสูง secondary sex characteristic ประวัติการตรวจภายใน และการตรวจมะเร็งปากมดลูก

42


- ประวัติประจําเดือน ประจําเดือนครั้งสุดทาย และกอนครั้งสุดทาย ( LMP, PMP ) อายุที่มีประจําเดือนมาครั้งแรก ความสม่ําเสมอของประจําเดือน ( interval, duration ) อาการปวดประจําเดือน - ประวัติการเจ็บปวยในอดีต โรคประจําตัว การใชยาและรักษา ระยะเวลาในการเจ็บปวย ยาที่ใชเปนประจํา - ประวัติครอบครัว โรคในครอบครัว โรคมะเร็ง หมายเหตุ: นิสิต ควรขออนุญาตผูปวย หากการซักประวัติ ตองถามเรื่องสวนตัวมาก หรือเกี่ยวการมี เพศสัมพันธ

43


Physical examination skill การวัดผลทักษะการตรวจรางกาย คะแนนที่นิสิตจะไดรับจะเกิดจากสองสวนคือ communication process and interview structure และ knowledge content เชนเดียวกับ History taking skill แตสัดสวน คะแนนของ communication process and interview structure จะนอยกวาคือมีประมาณ 10-15 % จาก คะแนนทั้งหมด นิสิตอาจคุนเคยกับการตรวจรางกายในการสอบ longcase เมื่อลงกองอายุรศาสตร แตการตรวจ รางกายใน longcase ดังกลาวนั้นมีลักษณะที่เรียกวา “การตรวจรางกายตามระบบ” กลาวคือไมวานิสิตซัก ประวัติไดอยางไรหรือผูปวยให chief complaint อยางไร ก็ตอ งทําการตรวจรางกายทุกระบบอยางมีระเบียบ แบบแผน ทั้งนี้เนื่องจากอาจารยผูสอบตองการดูทักษะการตรวจรางกายของนิสิตเปนหลัก แตในการสอบ ศรว 3 นั้น ตองทําการตรวจรางกายในลักษณะที่เรียกวา “การตรวจรางกายตามปญหา” หมายความวา ผูปวยให chief complaint อยางไรก็ใหตรวจรางกายตามระบบที่เกี่ยวของกับปญหานั้นกอน หากพบวาอาจมี ระบบอวัยวะอื่นเขามาเกี่ยวของจึงตรวจเพิ่มเติมโดยไมจําเปนตองตรวจใหครบทุกระบบ การตรวจรางกายใน ลักษณะดังกลาวจะสอดคลองกับการที่แพทยตรวจผูปวยจริงที่ OPD มากกวาการตรวจรางกายในแบบแรก เชน ผูปวยมาดวยอาการวิงเวียนศรีษะนิสิตอาจไมจําเปนตองตรวจทางทวารหนักผูปวยรายนั้น เวนเสียแตวาทําการ ตรวจเยื่อบุเปลือกตาแลวพบวาซีดจึงขอตรวจทวารหนักเพื่อแยกภาวะ UGIB เปนตน ทั้งนี้การสอบใน ศรว นิสิตมีเวลาจํากัดตองทําการตรวจรางกายใหแลวเสร็จพรอมการวินิจฉัยโรคที่เปนไปไดมากทีส่ ุดภายใน 5 นาที การตรวจรางกายตามระบบอยางครบถวนจะทําใหเสียเวลาและอาจไมชวยในการวินจิ ฉัยโรค สําหรับแบบประเมินการใหคะแนนการตรวจรางกายมีลักษณะดังตอไปนี้ คือ

44

Physical Examination skill

การตรวจรางกาย/การทําหัตถการที่มีผูปวยอยูดวย สถานีสอบที่ แบบประเมินการปฏิบัติ

ชื่อ...................................เลขที่สอบ............

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 Doctor-Patient Relationship 0 1. แนะนําตนเองแกผูปวย 0 2. ขออนุญาต 0 3. มีการแจง/สื่อกับผูปวยเปนระยะถึงหัตถการที่จะกระทํา 0 4. ทาทางสุภาพและตอบสนองกับปฏิกิริยาของผูปวย สวนที่ 2 ขั้นตอนในการตรวจรางกายผูปวย/ทําหัตถการ 1. 2. 3. รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร รวม 100 คะแนน เกณฑผาน

..

คะแนน ลายเซ็นผูประเมิน ............................................

45


ทบทวนการตรวจทักษะรางกายพื้นฐาน

Medicine 1. Vital Signs : Temperature, BP, PR , RR 2. Cardiovascular system 1. ดู general appearance (edema, cyanosis, clubbing,etc.) 2. คลํา pulse o คลําครบทั้ง 4 extremities o คลํา pulse ทั้งซายและขวาไปพรอมกัน o คลํา radial และ femoral pulse พรอมกัน 3. คลํา carotid pulse o กอนคลํา carotid pulse ตองฟงหาดูวามี carotid bruits ไหม? โดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุ o คลําทีละขาง, หามคลําพรอมกัน 4. ดู JVP o ดูในทา 30 – 45 เพื่อตรวจหาระดับของ JVP โดยเทียบระดับกับ sternal angle o ดูในทาใดก็ได เพื่อตรวจหาลักษณะและความแรงของ a และ v waves ทั้งนี้ตองแสดง ทาทางเปรียบเทียบกับ carotid pulse หรือ heart sound 5. การตรวจ precordium o ดูเพื่อสังเกตรูปรางและความผิดปกติในรูปราง หรือ impulse ที่แรงหรือผิดตําแหนง o คลําโดยวางมือขวาบนทรวงอกดานซายใตตอราวนม เพื่อหา apical impulse หรือ PMI, abnormal impulse หรือ heart sound o ตรวจตําแหนงของ apical impulse ใหแนนอนโดยใชปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางแยงที่ตําแหนง นั้นใน ทานอนหงาย o ตรวจแบบเดียวกับ 5.3 เพื่อหาลักษณะของ apical contour วาเปน normal thrust, tap, slap, heave หรือ double apical impulse หากคลําไมไดชัดเจน ใหผูปวยนอนตะแคงไป ทางซาย (left lateral decubitus) แลวคลําดูใหม o ตรวจ RV heaving โดยวางฝามือขวาที่บริเวณ sternum ใหลําแขนตั้งฉากกับฝามือและออก แรงกดเล็กนอย o ฟงโดย stethoscope ทั้ง precordiumเริ่มที่ apex หรือ base รวมทั้งบริเวณ Lt parasternal area ฟงโดยใช bell หรือ diaphragm ตามความเหมาะสม ฟงในทาที่ผูปวยนอนตะแคงซาย ฟงในทาที่ผปู วยลุกนั่งโนมตัวไปขางหนา

46


3. Respiratory System Inspection 1. Cyanosis ลิ้นและปลายมือปลายเทา 2. Clubbing นิ้วมือนิ้วเทา 3. Plethora, venous distension ของบริเวณใบหนาและลําคอ 4. Chest contour ใหถอดเสื้อและตรวจในทานั่งดูความผิดปกติโดยรอบ 5. Breathing movement ดู rate. depth. rhythm, equality presence of paradox. accessory muscle use Palpation 1. Lymph node คลําที่บริเวณคอและรักแร(ในกรณีสงสัยมะเร็ง) 2. Trache คลําบริเวณ supasternàl fossa โดยใหหนาตรงและคางอยูในแนวกลางใชนิ้งชี้ทั้งสองขางกับ นิ้วกลางคลําจากดานหนาหรือดานหลัง 3. Chest expansion a) Apical วางนิ้วมือบนไหปลาราใหนิ้วหัวแมมือสองขางมาชิดกันในแนวกลางขณะหายใจออก สุด b) Base ทําเหมือนกันแตกางนิ้วไปตามแนวชี่โครง ตรวจทั้งหนาและหลัง. c) Vocal fremitus วางฝามือแนบกับทรวงอกในตําแหนง เหมือนตรวจ expansion แลวให คนไขนับ 1 2 3 4. อื่นๆเชน subcutaneous emphysema Percussion 1. ดานหนาเคาะไหลจากบนไหปลาราลงมาตามชองซี่โครงเปรียบเทียบ 2 ขาง 2. ดานหลังเคาะไลจากดานบนระหวางสะบักลงมาดานลางเปรียบเทียบ 2 ขาง Auscultation 1. Breath sound ฟงเทียบกัน 2 ขาง มีการลดลงในตําแหนงใดหรือไม 2. มี abnormal bronchial breathi sounds ในตําแหนงใดหรือไม 3. ฟงวามี adventitious sounds ในตําแหนงใดหรือไม ไดแก crackles, wheezes. stridor. pleural rub. mediastinal crunch 4. Voice-generated sounds - Vocal resonance (นับ1.2.3ฟงเปรียบเทียบ 2 ขางวามีตําแหนงใดเสียงดังหรือเบากวากันหรือไม) - Whispering pectoriloquy (พูดเบาๆแลวฟง 2 ขางเปรียบเทียบกันวามีตําแหนงใดฟงไดชัดกวา หรือไม) - Egophony (ออกเสียง E ฟงไดเปน A ในตําแหนงใดหรือไม)

47


4. Gastroenterology 1. Observation: - general appearance including leg edema - ตา (anemia. jaundice) - oral cavity - signs of chronic liver disease (spider nevi. palmar erthrerna. gynecomastia etc.) - signs of hepatic encephalopathy(flapping fetor hepaticus) - abdominal contour and superficial dilated veins (หนาและหลัง) 2. 2.ฟง - bowel sound - (bruit or venous hum) 3. คลํา-เคาะ - light palpation (all quadrants) - deep palpation (all quadrants) - examination of liver (describe size. span liver dullness, consistency, edge surface, tender. etc.) - examination of spleen (supine and right lateral decubitus ) - bimanual palpation of kidney - examination of hernia 4. ExamInation of ascites - fluid thrill - shifting dullness 5. Rectal examination

48


5. วิธีการตรวจ Cranial Nerve CN I -

อธิบายใหผูปวยปดรูจมูกทีละขางสูดลมหายใจเขาทางจมูกอีกขางสลับกันเพื่อตรวจสอบวารูจมูกไมอุด ตัน เลือกวัตถุที่ใชทดสอบ(เลือกกาแฟ, ยาเสน)ใหผูปวยอุดรูจมูกขางหนึ่ง ถามผูปวยวาไดกลิ่นหรือไมและ เปนกลิ่นอะไร ใหผูปวยสูดกลิ่นทางรูจมูกอีกขาง โดยมีวิธีเดียวกัน ถามวาผูปวยไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นเดียวกัน หรือไม

CN II 1. Visual acuity (Pocket near vision chart) - ถือ chart หางตาผูปวยประมาณ 14 นิ้ว - ใหผูปวยใชมือปดตาทีละขางแลวใหอานตัวเลขบน Chart ตั้งแตแถวแรก 2. Visual field (Confrontation test) - ใหผูปวยและผูตรวจหันหนาเขาหากันโดยอยูหางกันประมาณ 1 เมตร ระดับสายตาเทากัน - ตรวจ VF ทีละขางโดยใหผูปวยและผูตรวจปดตาขางที่อยูตรงขามกัน - ใหผูปวยมองที่ตาผูตรวจ - เลื่อนนิ้วมือของผูตรวจจาก peripheral field เขามาทดสอบทีละ quadrant โดยกะระยใหนิ้วมืออยู หางจากผูตรวจและผูปวยระยะเทาๆกัน 3. Fundoscopic examination - ใหผูปวยมองไปขางหนา จองมองวัตถุที่อยูไกลๆ ถาผูปวยใสแวนใหถอดออก - ผูตรวจปรับ lens ใหเหมาะสม ถาผูตรวจใสแวนใหถอดกอน* ถาผูตรวจใสแวนใหบันทึกดวย - แนบ ophthalmoscope เขากับกระบอกตาแลวตรวจตาผูปวยขางเดียวกันถือ ophthalmoscope ดวย มือขางเดียวกับตาที่ใช ใหนิ้วชี้อยูที่ disk ปรับ refraction และนิ้วกลางแตะใบหนาผูปวย ดู potic fundi ใหทั่วโดยเปลี่ยนมุมมอง* ถาผูสอบทําสิ่งตอไปนี้ใหบันทึกไวดวย(ไมเหมาะสม) - ผูตรวจปดตาผูปวย โดยที่ผูปวยไมไดมีหนังตาตก* - -ผูตรวจวางมือบนศีรษะของผูปวย* CN III. IV. VI 1. Exophthalmos - สังเกต exophthalmos โดยการมองจากดานบนของศีรษะผูปวยแลวเปรียเทียบกัน 2. Puplliary - ใหผูปวยมองตรง เปรียบเทียบขนาด pupil สองไฟฉายขางทางดานขาง - สังเกต direct reflex ของตาขาวนั้น และ consensual reflex ของตาอีกขาง 3. Extraocular movement - ใหผูปวยมองตามวัตถุไปทิศทางตางๆ: ซาย ขวา บน ลาง โดยแตละทิศทางใหผูปวยมองคางนิ่งในทิศ นั้นอยานอย 5 วินาที 49


4. Ptosis - สังเกตเปรียบเทียบระดับหนังตา 2 ขางแลวบอกผลที่เห็น 5.Accommodation - ใหผูปวยมองตามวัตถุที่เลื่อนเขาหาผูปวยในแนวกลาง: สังเกต convergence และ miosis CN V 1. Motors 1.1 Temporalis muscle - สังเกต temporal fossa 2 ขางเพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกรามโดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.2 Masseter muscle - สังเกตบริเวณ mandible 2 ขาง เพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกราม โดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.3 Latefal pterygoid muscle - ใหผูปวยอาปากและหุบปากหลายๆครั้งเพื่อดูวามี jaw deviation ไปดานที่ออนแรงหรือไม - ใหผูปวยอาปาก โดยผูตรวจพยายามดันคางไว ใชมือหนึ่งวางบนศีรษะผูปวยโดยตองขอโทษกอน เสมอ - ใหผูปวยโยคางไปดานขางทีละดานโดยผูตรวจพยายามตานแรงไว 2 Facial sensation 2.1 skin sensation - ผูตรวจทดสอบความรูสึกดวย เข็มและสําลีที่บริเวณหนาผาก(V1) แกม(V2) และคาง(V3) เปรียบเทียบ กัน 2 ขาง 2.2 corneal reflex วิธีการตรวจ - อธิบายวัตถุประสงคและวิธีการตรวจ - ผูตรวจใชสําลีปนปลายใหแหลม แตะที่ cornea อาจตองใหผูปวยมอง upward, medial 3. Jaw jerk - ใหผูปวยอาปากหยอนเล็กนอย ผูตรวจวางนิ้วชี้ลงบนคางผูปวย โดยใชไมเคาะ reflex เคาะลงทางดาน ลาง

50


6. Motor Function 1. Observe : มองหา abnormal movement muscle wasting. fasciculation. กระตุนใหเกิด fasciculation โดย เคาะลงบนกลามเนื้อ 2. Pronator drift : ใหเหยียดแขนตรงยื่นมาขางหนาระดับไหล forearm flexion และ pronation. finger flexion แลวลอง ตบบนมือ 2 ขางเร็วๆดู rebound 3. Muscle tone ใหผูปวยนั่งตามสสบายไมเกร็ง ทํา passive movement ของ joint ตางๆ - Shoulder joint มือหนึ่งจับใหลอีกมือหนึ่งจับบริเวณ forearm ขยับตนแขนไปขางหนา-ขางหลังหมุนรอบขอไหล - -Elbow joint ใชมือหนึ่งจับไหล อีกมือหนึ่งจับทา shake hand ใหงอ-เหยียดศอก - Radio-ulnar joint ใชทาเดิมใหคว่ํามือ-หงายมือ - -Wrist joint มือหนึ่งจับ forearm อีกมือจับทา shake hand กระดกมือขึ้น-ลง. 4. ตรวจ power ทีละแขนเปรียบเทียบกัน - deltoid ตรวจพรอมกันทั้งสองขาง - biceps - triceps - brachioradialis - pronator - supinator - wrist flexion - -wrist extension - hand grip (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) - -finger extension - finger abduction (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) - finger adduction - opponens 5. Deep tendon reflex - Biceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ ใชนิ้ววางบน biceps tendon เคาะบนนิ้ว - -Triceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ เคาะบน triceps tendon (2” เหนือศอก) - Brachioradialis เคาะบน brachioradialis tendon (2 ” เหนือขอมือ) - Finger วางนิ้วบนมือของผูปวยระดับ PIP joint เคาะบนนิ้วมือผูตรวจ 6.ตรวจ Hoffmann หรือ Trommer sign ทีละมือ - จับมือผูปวยให extend wrist MCP. PIP joint ของนิ้วกลางดีด distal phalanx ลงหรือขึ้นเร็วๆดู palmar flexion ของนิ้วอื่นๆโดยเฉพาะนิ้วหัวแมมือ

51


ขา ตรวจในทานอน 1. Observatlon ควรถลกขากางเกง มองหา wasting. fasciculation etc. 2.Muscle tone ใหผูปวยนอนตามสบายไมเกร็ง - roll วางมือบนตนขาผูปวยแลวexternal และ internal rotate ตนขา สังเกตดู movement ของปลายขา - lift สอดมือ 2 ขางใตเขาทีละขางจับยกเขาขึ้นมาเร็วๆ สังเกตmovement ของปลายขา 3.ตรวจ power ทีละขา - hip flexion - hip extension - hip abduction - knee flexion - knee extension - ankle dorsiflexion - ankle plantar flexion - -eversion - inversion - toe dorsiflexion - toe flexion 4. ตรวจ deep tendon reflex ทีละขา - Knee สอดแขนซายพยุงใตเขาของผูปวยใหอยูในทา flex เคาะบน patellar tendon - -Ankle ใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา external rotation ใชมือซายแตะฝาเทาผูปวยเพื่อทํา dorsiflexion เลกนอยเคาะบน Archiles tendon 5.ตรวจ plantar reflex ขีดฝาเทาไปตาม lateral aspect ของฝาเทาจนถึงใตนิ้วหัวแมเทา 6. ตรวจ ankle clonus มือหนึ่งจับเหนือขอเทา อีกมือดันฝาเทาเพื่อทํา dorsiflexion เร็วๆ 7. ตรวจ gait

52


7. Deep Tendon Reflex ในทานอน • การแนะนําผูปวย o ขอใบอนุญาตและบอกวาจะตรวจอะไร o บอกผูปวยใหนอนราบตามสบายไมตองเกร็ง • Bicetp jerk o -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation o -ผูตรวจวางนิ้วหัวแมมือหรือนิ้วชี้ลงบน biceps tendon • Brahiosradialis jerk o -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation o -ใชไมเคาะ เคาะ ปลายลางของกระดูก radius ที่ตําแหนงประมาณ 2 นิ้วเหนือขอมือ • Triceps jerk o -จัดทาใหแขนของผูปวยวางบนลําตัว o -ใชไมเคาะ เคาะ triceps ใชไมเคาะที่ตําแหนงประมาณ 2” เหนือขอศอก • Finger jerk o -ใหผูปวย supinate แบมือและปลอยใหนิ้วมืองอตามสบาย o -ผูตรวจวางมือบนนิ้วผูปวย ใชไมเคาะเคาะบนนิ้วผูตรวจ • Knee jerk o -ผูตรวจใชแขนขางซายสอดและพยุงใตเขาของผูปวยซึ่งอยูในทา flexion เล็กนอย o -ใชไมเคาะ เคาะ pateliar tendon • Ankle jerk o -จัดทาใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา externa; rotation o -ผูตรวจใชมือขางซายแตะที่ฝาเทาของผูปวยเพื่อ dorsiflex ขอเทาเล็กนอย o -ใชไมเคาะ เคาะที่ Archilles tendon • การใชไมเคาะรีเฟล็กซ(ประเมินรวม) o -การจับไมเคาะ o -ใชขอมือเหวี่ยงไมเคาะโดยการใชน้ําหนักของไมเคาะเปนการกําหนดความแรงของการเคาะ

53


8. Cerebellar Function 1. Nystagmus ใหผูปวยกลอกตาไปมาทางซาย-ขวา, บน-ลาง 2. Tone ของกลามเนื้อ - shoulder joint - elbow joint - radlo—ulnar joint - wrist joint 3. Co-ordination ของแขน(วิธีใดวิธีหนึ่ง) - Finge-to-finger ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้ทั้ง 2 ขางมาแตะกันตรงกลาง - Finger-to-nose ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้มาแตะปลายจมูกตนเอง - Finger-to-nose-to-finger ใหผูปวยลืมตาเอานิ้วแตะนิ้วชี้ผูตรวจแลวกลับไปแตะปลายจมูกผูปวยเอง 4. Co-ordination ของขา Heel-to-knee ใหผูปวยกสนเทาขึ้นวางบนหัวเขาดานตรงขามแลวไถสนเทาไปตามสันหนาแขง 5. Alternate movement ของแขน(วิธีใดวิธีหนึ่ง) - ใหผูปวยใชปลายนิ้วชี้แตะปลายนิ้วหัวแมมืออยางเร็วหรือแตะทุนิ้วเรียงกันไปอยางเร็วพรอมกัน 2 มือ - .ใชมือขางหนึ่งตบคว่ํา-หงายบนมืออีกขางหนึ่งหรือเขาของตนเองเปนจังหวะ 6. Alternate movement ของขา ใหผูปวยตบปลายเทาลงบนพื้น(ทานั่ง)หรือมือของผูปวยตรวจ(ทานอน)เปนจังหวะ 7. Tandem walking ใหผูปวยเดินตอเทาเปนเสนตรงโดยผูตรวจตองระวังไมใหผูปวยหกลม

54


9.Sign of Meningeal Irrigation 1.Stiff neck(nuchal rigidity)

-

บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต ใชมือสอดใตศีรษะผูปวยบริเวณทายทอยและคอยๆยกศีรษะใหคางแตะกับอก ใชมือจับศีรษะของผูปวยหันไปทางซาย-ขวา จับไหล 2 ขางของผูปวยยกขึ้น โดยไมตองยกศีรษะตามสังเกตวาคอหงายไปดานหลังไกหรือไม แปลผล Positive เมื่อเจ็บตึงตนคอ ดานหลัง หรือ กลามเนื้อ Extensor ของคอเกร็ง กมหรือเงยไมได 2.Kernig’s Sign

-

บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต งอสะโพกและขอเขาของผูปวยทีละชางใหทํามุมประมาณ 90o คอยๆเหยียดขอเขาของผูปวยจนตึง แปลผล Positive เมื่อ ยึดเขาทั้ง 2 ขาง ไดไมเต็มที่(หรือนอยกวา 135 o)หรือเจ็บตึงกลามเนื้อ Hamstring ทั้ง 2 ขาง

10.Vibration and Position Sensation (Lower Extremities) การตรวจ Vibration sensation 1.พฤติกรรมทั่วไป

-

เลือกสอมเสียงขนาดความถี่ 128 Hz จับสอมเสียงที่ดาม อธิบายใหผูปวยทราบวาความรูสึกจากสอมเปนอยางไร(เชนเอาโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะที่กระดูก sternum หรือ clavicle ของผูปวย) 2.การตรวจ Vibratory ของขอเทา

-

ใหผูปวยหลับตาและใชโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะที่ดานหลังของกระดูกนิ้วหัวแมเทา โดยใหผูปวยบอกวาสั่นหรือไม หยุดสั่นเมื่อใดเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง ทดสอบวาคําตอบของผูปวยเชื่อถือไดหรือไม โดยทําใหสอมเสียงสั่งและหยุดสั่นสลับกันอยางสุมเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง)

การตรวจ position sensation พฤติกรรมทั่วไป

-

อธิบายวิธีตรวจใหผูปวยเขาใจกอน ใชนิ้วมือจับดานขางกระดูก proximal phalanx ของนิ้วหัวแมเทาใหแนน และใหนัวมืออีกขางหนึ่งจับที่ดานขางกระดูก distal phalanx นิ้วนั้นคอยๆ extend หรือ reflex ขอนิ้วเทาทีละนอยแบบสุมโดใหผูปวยบอกวาปลายนิ้วเทาเคลื่อนขึ้น หรือลง ทดสอบดังกลาวหลายๆครั้งเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง

55


PE 1: อาการปวดทอง แนนทอง ทองอืด Setting: ผูปวยชายไทยอายุ 40 ป มีอาการปวดจุกแนนลิ้นปเปนๆ หายๆ มา 3เดือน ครั้งนี้ปวดจุกแนนที่ทอง ดานขวาบนมาก และมีไขมา 3 วัน จงแสดงการตรวจรางกายผูปวยรายนี้ พรอมทั้งใหการวินิจฉัย ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวกับผูปวยและขออนุญาตวาจะตรวจทอง พรอมทั้งให คําอธิบายในแตละขั้นตอนที่จะตรวจ II. Knowledge content : - เริ่มจากการตรวจ conjunctivae ดูวาไมมีภาวะซีดและตาตัวเหลือง - แสดงทาการตรวจดวยการดูทองโดยตองเปดเสื้อขึ้นมาถึงลิ้นปและดึงกางเกงลงถึงระดับขาหนีบหรือ upper thigh (ควรใชผาคลุมที่ขาทั้งสองขางของผูปวยดวย) - รายงานการตรวจวา shape of abdomen?, no surgical scar, no visible peristalsis, no superficial vein dilatation, no abnormal bulging - ฟง bowel sound โดยฟงใหครบทั้งสี่ Quadrant ***อาจารยจะถามเองวาตองฟงนานเทาไร (ตอบ อยางนอย 1 นาที) - คลําทองโดยตองถามผูปวยกอนวาเจ็บตรงไหน ***ตองเลี่ยงไปคลําบริเวณที่ไมเจ็บกอนคลําบริเวณ ที่เจ็บเปนที่สุดทายและเริ่มคลํา light palpation กอนหลังจากนั้นคลํา deep palpation และแสดงการคลําตับ มาม โดยไลคลําจาก groin ขึ้นมาเรื่อยๆตามการหายใจ - ตรวจเพิ่มเติมโดยการทํา Murphy’s signมีสองวิธี (เลือกตรวจวิธีเดียว) คือ I. ใชนิ้วหัวแมมือขางซายวางบนตําแหนง gall bladder (RUQ) ขณะที่ผูปวย หายใจออกและ สังเกตวาขณะผูปวยหายใจเขา gall bladder จะมาชนนิ้วหัวแมมือ ผูปวย จะเจ็บและหายใจสะดุด II. ใชฝามือขวาคลําบริเวณ gall bladder ขณะที่ผูปวย หายใจออกและสังเกตวาขณะผูปวย หายใจเขา gall bladder จะมาชนฝามือผูปวยจะเจ็บและหายใจสะดุด - เคาะทองทั่วๆทองฟงเสียงโปรงหรือทึบผิดปกติเลี่ยงไปเคาะตําแหนงที่ไมเจ็บกอน+ เคาะหา liver span - รายงานผลการตรวจทั้งหมดตามลําดับขั้น III. การวินิจฉัย : วินิจฉัยโรคใหตอบโรคเดียว Acute cholecystitis (30คะแนน) Acute cholangitis (10 คะแนน), Liver abscess (10 คะแนน)

56


PE 2: ปวดทองเฉียบพลัน Setting: ผูปวยชาย อายุ 20 ป มาตรวจปวดทองนอยดานขวา 2 วัน จงแสดงการตรวจรางกาย ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล II. Knowledge content : - general appearance of abdomen : Scar , Visible peristalsis - auscultation : Bowel sound , Abdominal Bruit - palpation : ถามวาเจ็บตรงไหนที่สุด ใหคลําสวนอื่นกอนโดยคลํา light palpation ทั่วๆเพื่อดู clinical sign ของ peritonitis พรอมสังเกตุ Guarding ถามีใหผูปวยงอขาเพื่อแยกวาเปน Voluntary guarding หรือไม หลังจากนั้นจึงทํา Deep palpation เพื่อหาความผิดปกติใน intra abdomen จากนั้น ใหทําการตรวจ Sign เฉพาะกรณี RLQ pain - McBurney point - Psoas sign - Obturator sign - rebound tenderness - Rovsing sign - Digital rectal examination ผลการตรวจรางกาย : RLQ pain with positive of Psoas sign Obturator sign rebound tenderness Rovsing sign III. การวินิจฉัยโรค : Acute appendicitis ( 10คะแนน )

57

คูมือการซักประวัตติ ตรวจรางกาย และะการสื่อสารทางการแ รแพทย เพื่อการสอบบวิชาชีพเวชกรรม

PE 3: การมองเห็นไม น ชัด ตาบอด Settinng: ผูปวยหญิงไทยคู ง อายุ 40 ป ภูมิลําเนากกทม.มาพบแพททยดวยอาการตามองไมชัดมมาประมาณ 4 เดื เ อน ผลการรตรวจตาพบวา VA 20/20 ผลการตรวจทา ผ งระบบประสาททพบวา EOM full จงแสดดงการตรวจ Visual 1. V Field ในนผูปวยรายนี้ 22. จงอธิบายสิ บ ่งที่ตรวจพ พบ 33. จงใหคํคาอธิบายถึงพยาธิสภาพที่เปปนสาเหตุ

ง ทักษะะการตรวจรางกาย I.. Communicaation process : แนะนําตัวเอง สอบถามชืชื่อและทักทายผผูปวยอยางสุภภาพกอนตรวจรัรักษา ซักถามผูปวยอยางเปนมิตรตลลอดการตรวจ อธิบายและตรรวจรางกายผูปวยอย ว างนุมนววล III. Knowledgee content : A. การตรวจเบื้องตนโดดยเปดตาทั้งสสองขาง 1. ใหผูปวยมองงตาผูปวยตรงๆๆขณะทําการตตรวจ 2 ยื่นแขนออกไไปทั้งสองขางพพรอมกัน 3 ยื่นแขนออกไไปดานขางในระะดับสายตา 4 สุมตรวจวาผูปป วยมองเห็นนิ้ว มือของแขนขขางใดขยับ 5 ขยับนิ้วมือเพือทดสอบทํ ่ าซ้ํา้ วาผูปวยมองเห็นหรือไม ขางละ า 2-3 ครั้ง 6 ทดสอบการมมองเห็นโดยเคลืลื่อนจากดานนอกสุดแขนเขามาตรงกลาง 7 ทําการทดสอบทั้ง 2 ตาแบบบเดียวกัน 8 ใหผูปวยมองตรงตลอดเวลาาไมใหหันตามกการตรวจ 9 ทําการทดสอบทั้ง 4 quadraant B. การตรวจโดยปดตาท ทีละขาง 1 ใหผูปวยปดตาให ต สนิททีละขขาง 2 ปดตาของผูตรวจดานตรงขา มกับผูปวย 3 ใหผูปวยมองตาผูปวยตรงๆๆขณะทําการตรรวจ 4 ยื่นแขนออกไไปจนสุดแขนที ละขาง 5 ถามผูปวยวานิ้วดานใดขยับ 6 ขยับนิ้วมือเพือทดสอบทํ ่ าซ้ํา้ วาผูปวยมองเห็นหรือไม ขางละ า 2-3 ครั้ง 7 ทําการทดสอบทั้ง 2 ตาแบบบเดียวกัน 8 ใหผูปวยมองตรงตลอดเวลาาไมใหหันตามกการตรวจ 9 ทําการทดสอบทั้ง 4 quadraant III. กาารอธิบายควาามผิดปกติที่ตรวจพบวา : พพบความผิดปกกติของลานสายตาแบบ bitemmperal hemiannopia (10 คะแนน) และเกิดจากพยาธิ ด สภาพที ภ ่บริเวณ ooptic chiasm (10 คะแนนน) 58


PE 4: เลือดออกผิดปกติ เลือดออกตามไรฟน Setting: หญิงอายุ 30 ป มีจา้ํ เลือดขึ้นตามแขนขาและลําตัว พรอมกับมีเลือดออกตามไรฟนมาประมาณ 1 เดือน เดือนที่แลวประจําเดือนออกมากแตก็หยุดไดเอง ไมมีถายดําหรือเลือดออกที่อื่น ไมเคยกินยาอะไร เปนประจํา 1.แสดงพรอมทั้งอธิบายการตรวจรางกายเพื่อวินิจฉัยสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติในผูปว ยรายนี้ 2.บอกผลการตรวจพบที่สําคัญ 3.บอกการวินิจฉัยโรคที่นาจะเปนไปไดมากทีส่ ุดมา 1 โรค ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : 1 ทักทายแนะนําตนเองและขออนุญาตผูปวยเพื่อตรวจรางกาย 2 Exposure บริเวณหนาทอง ใหเหมาะสม (ดานบนเปดเสื้อขึ้นไปถึงระดับใตราวนมดานลางใชผาคลุมถึงระดับหัวหนา วเปนอยางนอย) 3 มีการแจง/สื่อสารกับผูปวยเปนระยะๆ ขณะทําการตรวจ 4 ตรวจดวยความนุมนวล สุภาพ ตอบสนองตอปฏิกิริยาของผูปวย II. Knowledge content : A.ขั้นตอนการตรวจ 1 ตรวจวาซีดหรือไม 2 ตรวจผิวหนังดูจ้ําเลือด/ตรวจชองปากดูวายังมีเลือดออกหรือไม 3 คลําตรวจตอมน้ําเหลืองวาโตหรือไม ( cervical, axillary, inguinal LN) 4 ตรวจหนาทอง 4.1 ตรวจตับวาโตหรือไม (คลําและเคาะ liver span) 4.2 ตรวจมามวาโตหรือไม (คลําทั้งทานอนหงายและตะแคงขวาและ splenic dullness) B. ผลการตรวจรางกาย 1 Superficial ecchymosis at extremities 2 No anemia, no lymphadenopathy, no hepatosplenomegaly III. การวินิจฉัยโรค : Idiopathic or autoimmune thrombocytopenic purpura ( ITP หรือ ATP) 10 คะแนน Thrombocytopenia 5 คะแนน

59


PE 5: กลามเนื้อออนแรง Setting: ผูปวยชายอายุ 35 ปมาโรงพยาบาล ดวยอาการแขนขาออนแรง1 วันกอนมาโรงพยาบาล ผูปวยเคย มีอาการแขนและขาออนแรงเชนนี้เมื่อ 5 ปกอน เปนอยู 1 วันก็หายไปไดเอง จงตรวจรางกาย บอกผลการตรวจที่พบ ใหการวินิจฉัยโรค ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล II. Knowledge content : A. ขั้นตอนการตรวจตามปญหา A. Muscle tone Upper extremities : elbow , wrist Lower extremities : knee , ankle B. Power Pronator drip Motor Upper - Shoulder adduction/abduction - Elbow flex/extension - Wrist flex/extension - Hand grip Motor Lower - Hip flex/extension - Hip Adduction/Abduduction - Knee flex/extension - Ankle flex/extension C. Sensory D. Reflex E. Neck muscle power F. Thyroid gland G. Heart pulse H. Cranial nerves B. ผลการตรวจรางกาย : proximal mucle weakness III. การวินิจฉัยโรค : periodic paralysis

60


PE 6: ชา กลามเนื้อกระตุก Setting: ผูปวยหญิงอายุ 40 ป แพทยนัดมาผาตัดตอม Thyroid ที่มีขนาดใหญมาก หลังผาตัดรูสึกชาบริเวณ ปลายมือและมีอาการกระตุกที่หนาและแขนเปนชวงๆ จงตรวจรางกายเพื่อหาสาเหตุ ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล II. Knowledge content :

A. การตรวจ Trousseau B. การตรวจ Chvostek C. Motor power D. Cranial nerves F. Sensory and Reflex ผลการตรวจรางกาย : Trousseau gr.V Chvostek gr.III III. การวินิจฉัยโรค : Hypocalcemia ( 10คะแนน ) จากภาวะขาด Parathyroid ( 1Oคะแนน) จากการผาตัด มี Injury ตอ Parathyroid gland ที่อยูขางเคียง ( 10 คะแนน )

61


PE 7: กอนที่คอ Setting: ผูปวยหญิงอายุ 40 ป มาดวยมีกอนที่คอ มีอาการใจสั่น น้ําหนักลด จงตรวจรางกายเพื่อการ วินิจฉัยโรค ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล II. Knowledge content :

A. การตรวจ Thyroid Gland โดยละเอียด(อานเพิ่มในทักษะการตรวจรางกาย) ผูตรวจ ตองสั่งใหผูปวยกลืนน้ําลายและสังเกตุการเคลื่อนของกอนดวย B. ตรวจระบบที่เกี่ยวของ – lid lag , lid retraction , pulse 4 extriemities , pulse deficit(AF) , Moise skin , Pretibial edema , bowel sound , muscle power & tone , nail(clupping of finger) , Hair (ผมบาง ขนรวงงาย) ผลการตรวจรางกาย : Trousseau gr.V Chvostek gr.III III. การวินิจฉัยโรค : Hyperthyroidism ( 10คะแนน )

62


PE 8: หูไมไดยิน Setting: ผูปวยชายอายุ 60 ป หูไมไดยินขางเดียว 1 วันกอนมาโรงพยาบาล ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล II. Knowledge content :

A. การตรวจ CN VIII - Whisper technique เพื่อทดสอบการไดยินของหูทั้งสองขาง - ทํา Rinne test โดยวางสอมเสียงหางจากหนาหูผูปวยประมาณ 1 นิ้ว และวาง โคนสอมเสียงที่บริเวณ mastoid ถามผูปวยวาไดยินหนาหูหรือหลังหูดังกวากัน - ทํา Weber test วางโคนสอมเสียงที่บริเวณหนาผาก หรือปลายคาง ถาม ผูปวยวาดังในทาง ไหนมากกวากัน หรือดังตรงกลาง - ทํา Bing test วางโคนสอมเสียงที่บริเวณ mastoid ผูปวย และปดหูถามผูปวย วาเปดหูหรือ ปดหูดังกวากัน ทําทั้งซายและขวา - ทํา Schwabach test วางโคนสอมเสียงที่ mastoid ผูตรวจพอหมดเสียงแลวไปวางที่ mastoid ผูปวยถามผูปว ยวาไดยินหรือไม วางโคนสอมเสียงที่ mastoid ของผูปวย ถามผูปวยวาหมดเสียงหรือยัง ถาหมดเสียงแลวมาวางที่ mastoid ของผูตรวจ B. ใช Otoscope ตรวจหูทั้งสองขาง C. Cranial nerve ที่เกี่ยวของ – CN VII , IX , X เนื่องจากตําแหนงของนิวเคลียสอยูใกล กัน ผลการตรวจรางกาย : Conductive defect III. การวินิจฉัยโรค : Impact Cerumen / Foreign body in ear canal ( 10คะแนน )

63


PE 9: อาการบวม Setting: ผูปวยหญิงอายุ 45 ป ขาบวมขาขวา 1 สัปดาหกอนมาโรงพยาบาล จงตรวจรางกายเพื่อหาสาเหตุ ของโรค ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล II. Knowledge content :

A. กดตําแหนงที่บวมวาบุมหรือไม B. ดู severity และ extension ของโรควาบวมถึงระดับใด C. ตรวจเพื่อ rule out DVT อานรายละเอียดในทบทวนการตรวจรางกาย D. ตรวจระบบที่เกี่ยวของ - ทอง คลํากอนใน lower abdomen lymphnode บริเวณขาหนีบทั้งสองขาง E. ตรวจระบบอื่นๆเพื่อหา associate malignancy เชน pale conjunctiva, liver&spleen, LN, Lungs, Breast ตลอดจนขอตรวจ PR & PV ถาจําเปน ผลการตรวจรางกาย : non pitting edema Rt leg with Homan’s sign positive III. การวินิจฉัยโรค : DVT Rt leg ( 10คะแนน ) PE IX เตานม Setting: ผูปวยหญิงไทย อายุ 60 ป มาตรวจดวยคลําไดกอนที่เตานมมา 2 เดือน จงอธิบายและแสดงขั้นตอนการตรวจเตานม รวมทั้งบอกผลการตรวจ ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล

การจัดสถานที่และการจัดทาผูปวย - บอกวาตรวจในสถานที่มดิ ชิด - ขอบุคคลที่สาม - จัดทานั่งเพื่อตรวจ axilla - จัดทาผูปวยนอนราบ หงาย แขนและมือผูปวยขางทีจ่ ะตรวจอยูหลังศรีษะ II. Knowledge content : - ตรวจเตานมทั้งสองขาง โดยใชฝามือขางที่ถนัด - ใชสวนกลางนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนางในการตรวจ - ตรวจครบทั้ง 4 quadrant - บีบดู nipple discharge - ตรวจ axilla ทั้งสองขาง - คลํา supraclavicular lymph node ผลการตรวจรางกาย : Breast Mass III. การวินิจฉัยโรค : Breast Mass ( 10คะแนน )

64


PE 10: มือสั่น Setting: ผูปวยชาย อายุ 60 ป มาตรวจเนื่องจาก ทํางานชาลง รวมกับมือทั้งสองขางสั่น ทํางานไดลําบาก ทักษะการตรวจรางกาย I. Communication process : แนะนําตัวเอง สอบถามชื่อ ทักทายผูปวย และขออนุญาติอยางสุภาพ แจง/ สื่อสารกับผูปวยเปนระยะ ตรวจรางกายผูปวยอยางนุมนวล II. Knowledge content : - สังเกตอาการสั่นของมือขณะพัก (ดู rest tremor) - สังเกตอาการสั่นของมือขณะเหยียดแขนไปดานหนาคางไว (ดู postural tremor) - ตรวจ clinical sign ของ Parkinson’s disease ไดแก o Rigidity (muscle tone) o Bradykinesia (ตรวจ finger tap) o Postural instability ( pull test – ใหผูปวยยืนแลวผลักผูปวยมาดานหลัง) o Gait abnormality : shuffling gait, festinating gait, en bloc turn - สังเกตลักษณะอื่นๆของ essential tremor ไดแก head tremor, voice tremor - ตรวจ clinical sign ของ hyperthyroidism ไดแก ตรวจ thyroid gland, Pulse rate, Lid lag, lid retraction, exophthalmos - ตรวจ cerebellar sign อื่นๆ ไดแก finger to nose test, dysdiadochokinesia, nystagmus ผลการตรวจรางกาย : Bradykinesia, Rest tremor, Rigidity, Postural instability III. การวินิจฉัยโรค : parkinsonism ( 10คะแนน )

65


PE 11: ความผิดปกติในนรีเวชวิทยา 11.1 ภาวะเลือดออกผิดปกติทางชองคลอด การตรวจรางกาย - ตรวจรางกายทั่วไปทุกระบบ รวมทั้งจ้ําเลือดตามตัว - ตรวจภายใน แยกใหไดวาเลือดออกจากอวัยวะสืบพันธภายนอก หรือจากโพรงมดลูก แยกความผอดปกติ อื่นๆ เชน เนื้องอก หรือมะเร็งมดลูก 11.2 ภาวะตกขาวผิดปกติทางชองคลอด ( Abnormal leukorrhea ) การตรวจรางกาย - ตรวจรางกายทั่วไป - ตรวจภายในตั้งแตอวัยวะเพศภายนอก ทอปสสาวะ ดูภายในชองคลอด สังเกตุลักษณะของเยื่อบุชองคลอด และลักษณะของปากมดลูก หมายเหตุ สําหรับการสอบ เพื่อประกอบวิชาชีพเวชกรรมขั้นตอนที่ 3 นี้ การตรวจดังกลาว จะ ทํากับหุน และอาจรวมไวในหมวดหัตถการแทน ซึ่งให นิสิต ไปทบทวน เนื้อหาในหนังสือหัตถการทาง นรีเวชเพิ่มเติม

66

Communication skill

หมวดทักษะการสื่อสาร Communication skills บทนํา ทักษะการสื่อสารที่ใชสอบเพื่อประเมินผลขั้นตอนที่ 3 นี้ ประกอบดวย 1.การสื่อสารดวยวาจา ไดแก การใหคําแนะนําลักษณะการใหกําลังใจ การแจงขาวราย การใหขอมูล ผูปวยเพื่อขอการทําหัตถการ และ การใหคําแนะนํา-สาธิตเกี่ยวกับการใชยา หรือการปฎิบัติตัวเฉพาะโรค 2.การสื่อสารดวยเอกสารทางการแพทย ไดแก การเขียนในรับรองแพทย การเขียนใบ refer การ ลงบันทึกบาดแผล และการใหความเห็นทางการแพทย ซึ่งการสื่อสารในลักษณะดังกลาวนี้ ขอใหนิสิตไป ทบทวนเนื้อหาทางนิติเวชวิทยาประกอบ โดยเฉพาะอยางยิ่งการบันทึกบาดแผล และการใหความเห็นกรณี กระทําชําเรา องคประกอบในการวัดผลจะประกอบดวย communication process และ knowledge content เชนเดียวกันกับการซักประวัติและตรวจรางกาย โดยสัดสวน communication process จะประมาณ 10-20% ของคะแนนทั้งหมด ขอแตกตางจากการซักประวัติและตรวจรางกายคือ ผูปวยจําลองจะมีบทใหแสดงความรูสึก ทางอารมณ เชน เสียใจมาก รองไห โกรธ หรือโวยวาย ซึ่งนิสิตตองควบคุมสติเมื่อตกอยูในสถานการณ ดังกลาว แบบประเมินการวัดผลทางทักษะสื่อสารมีลักษณะดังนี้ คือ

67


การใหขอมูล / คําแนะนําแกผูปวย แบบประเมินการปฏิบัติ

สถานีสอบที่...................... ชื่อ...................................เลขที่สอบ..........

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะในการใหขอมูล / ใหคําแนะนํา 0 1. แนะนําตนเองแกผูปวย 0 2. แจงวัตถุประสงค 0 3. สํารวจความรูเดิมของผูปวยในเรื่องที่จะใหขอมูล/ใหคําแนะนํา ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 4. แกไขขอมูลที่ผิด ใหขอมูล / ความรูเพิ่มเติม (กรณีมีผปู วยจําลอง และมีบทผูปวย) 0 5. ใหผูปวย ทวน และ หรือ สรุป ขอมูล / คําแนะนําที่แจงใหฟง ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 6. เปดโอกาสใหผูปวยซักถาม ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 7. ไมพูดวกวน 0 8. ไมใชศัพทแพทย / ภาษาอังกฤษ 0 9. แสดงภาษากายเหมาะสม (ทาทีสนใจ / สบตา / พยักหนา / ตอบรับ) สวนที่ 2 ขอมูลในการใหคําแนะนํา ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 1. 2. 3. รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร

68

Communication skill

การแจงขาวราย แบบประเมินการปฏิบัติ

สถานีสอบที่ ชื่อ...................................เลขที่สอบ.............

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะในการแจงขาวราย 0 1. แนะนําตนเองแกผูปวย 0 2. ประเมินวารูมากนอยเพียงใดเกี่ยวกับขาวราย ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 3. ใหขอมูลและตอบสนองตอปฏิกิริยาของผูรับแจง ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 4. แสดงความเห็นใจ / ใหกําลังใจ 0 5. สํารวจความคิดเห็นของผูรับแจงตอขาวราย ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 6. ชวยวางแผนในอนาคต (ดานการรักษา แหลงชวยเหลือ ครอบครัว) 0 7. สบตา / พยักหนา / ตอบรับ / สะทอนความรูสึก / เงียบ ไดเหมาะสม สวนที่ 2 ขอมูลในการแจงขาวราย ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 1. 2. รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร

รวม

100 คะแนน

69


การใหกําลังใจ

สถานีสอบที่

แบบประเมินการปฏิบัติ

ชื่อ...................................เลขที่สอบ.............

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะในการใหกําลังใจ 0 1. ทักทาย 0 2. ถามอาการ ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 3. ตองตรวจสอบความคิดของผูปวย ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 4. จับประเด็นปญหา สะทอนความรูสึกเหมาะสม 0 5. พูดใหกําลังใจตรงเรื่อง กระตุนใหคิดเชิงบวก ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 6. สังเกตและตอบสนองปฎิกิริยาของผูรับแจง ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0

0

0 0

7.ชวยวางแผน หนทางแกไข ลดปญหา 8.เปดโอกาสใหผูปวยระบายสิ่งที่ไมไดพูดถึง ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 9.แจงใหทราบถาตองการความชวยเหลือ ใหสถานที่ หมายเลขโทรศัพท เวลาที่ ติดตอสะดวก ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 10.พูดชาๆ ไมตองเร็ว 11.แสดงภาษกายเหมาะสม: เชน สบตา / พยักหนา / ตอบรับ / เงียบ / สัมผัส สวนที่ 2 ขอมูลในการใหกําลังใจ 1. รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร

รวม

100 คะแนน ………………………………………………………..

70

Communication skill

ทักษะการขอ consent แบบประเมินการปฏิบัติ

สถานีสอบที่ ชื่อ...................................เลขที่สอบ............

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะการขอ consent 0 1. แนะนําตนเองแกผูปวย 0 2. ตรวจสอบความเขาใจของผูปวยเกี่ยวกับเรื่องที่จะ ขอคํายินยอม ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 3. แจงผลดี / ผลเสีย 0 4. แจงขั้นตอนในการดําเนินการ 0 5. เปดโอกาสใหผูปวยซักถาม ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 6. เปดโอกาสใหผูปวยตัดสินใจ ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 7. ไมพูดวกวน 0 8. ไมใชศัพทแพทย / ภาษาอังกฤษ 0 9. มีการสังเกตปฏิกิริยาของผูปวย (กรณีมีบทผูปวย) 0 10. แสดงภาษากายที่เหมาะสม / สุภาพ สวนที่ 2 ขอมูลในการ consent 1. 2. 3. รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร รวม 100 คะแนน ………………………………………………………..

71


ทักษะการใหคําปรึกษา



ชื่อ...................................เลขที่สอบ............

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะการใหคําปรึกษา 0 1. แนะนําตนเอง 0 2. ทําความเขาใจปญหาผูมาปรึกษา ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 3. ใหขอมูล และแนวทางดําเนินการโดยไมโนมนาวยัดเยียดความคิด หรือเลือกวิธีให 0 4. ใหผูปวยเลือกวิธี ใหเวลาคิด ไมเรงรัด อาจนิ่งเงียบ ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 5. แสดงความรับรูความรูสึกผูปวย สะทอนความรูสึก 0 6. ใหกําลังใจ 0 7. ใหโอกาสซักถาม ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 8. มีการสังเกตปฏิกิริยาของผูปวย (กรณีมีบทผูปวย) สวนที่ 2 ขอมูลในการใหคําปรึกษา ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 1. 2. รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร รวม

100 คะแนน ………………………………………………………..

72

Communication skill

การสาธิตวิธีการปฏิบัติตัวแกผูปวย / ญาติ สถานีสอบที่ แบบประเมินการปฏิบัติ (แผนที่ 1)

ชื่อ...................................เลขที่สอบ..........

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะในการสาธิตการปฏิบัติตัวแกผูปวย 0 1. แนะนําตนเองแกผูปวย 0 2. แจงประโยชนของการปฏิบัติตามการสาธิต 0 3. สํารวจความรูความเขาใจเกี่ยวกับเรื่องที่จะสาธิต ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 4. สาธิตใหผูปวยดูเปนขั้นตอน 0 5. ผูประเมินสังเกตผูสอบสํารวจวาตาผูปวย/ญาติจองจับอยูที่ กําลังสาธิตและอธิบาย ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 6. ย้ําถามความเขาใจ 0 7. ตรวจสอบความเขาใจโดยใหผูปวย / ญาติ ปฏิบัติใหดูภาย

0 0 0

รวม

100

หลังสาธิต ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 8. ผูสอบสํารวจความถูกตองและแกไขขอบกพรอง 9. ย้ําความจําเปน / ใหกําลังใจใหหมั่นปฏิบตั ิ อยาทอ 10. ใหโอกาสผูปวยซักถามเปนระยะ และเมื่อจบการสาธิต ตองมีบทผูปวยในขอนี้ สวนที่ 2 ขอมูลในการสาธิต ตองมีบทผูปวยในขอนี้ รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร คะแนน ………………………………………………………..

73


การอธิบายโรค และ การรักษา



ชื่อ...................................เลขที่สอบ..........

โจทย คุณ....................................................................................... คําสั่งปฏิบัติ จงให..........................(5 นาที) ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 ทักษะในการใหขอมูล/ใหคําแนะนํา 0 1. แจงโรค/อธิบายเหตุผลการวินิจฉัย 0 2.สํารวจความรูเดิมของผูปวยในโรคที่แจง ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 3. ใหขอมูลในสวนที่รับบริการไมรู หรือ รูไมถกู ตอง 0 4. แจงวิธีการรักษา 0 5.แจงขอดี/ขอเสียของวิธีรักษาที่แนะนําให (ถามีหลายวิธีใหเลือก แจงขอดี ขอเสียของแตละวิธี) 6.สายตาสํารวจผูปวยรับฟงอยางตั้งใจ 0 7. สะทอนความรูสึกไดเหมาะสม 0 8. ไมเรงรัดคําตอบ นิ่ง ใหเวลาผูปวยคิด ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 9. ใหผูปวยทวน หรือสรุปวิธีการกินยาที่จําเปน ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 10.ใหโอกาสผูปวยซักถาม ตองมีบทผูปวยในขอนี้ 0 11. แจงการนัดหมาย การติดตามผลการรักษา 12.อธิบายชาๆ ชัดถอยชัดคํา 13.ไมพูดวกวน 14.ไมใชศัพทแพทย/ภาษาอังกฤษ 15.แสดงภาษากายเหมาะสม (ทาทีสนใจ/สบตา/พยักหนา/ตอบรับ)

รวม

74

สวนที่ 2 ขอมูลในการอธิบายโรคและการรักษา ตองมีบทผูปวยในขอนี้ รวมคะแนนโดยเจาหนาที่งานแพทยศาสตร 100 คะแนน

Communication skill

การใหคําปรึกษาและการบอกขาวราย อาจารย นพ.ปฏิรพ ปองประพฤติ ภาควิชาจิตเวชศาสตร มหาวิทยาลัยศรึนครินทรวิโรฒ การใหคําปรึกษา เปนกระบวนการระหวางบุคคล 2 ฝายที่มีปฏิสัมพันธกันโดย ผูใหคําปรึกษาใช คุณสมบัติสวนตัว ความสามารถ และทักษะ ตางๆ กระตุนใหผูรับคําปรึกษา สํารวจตนเองเขาใจปญหาที่ แทจริง สาเหตุ ความตองการของตนเอง สามารถแกไขปญหาไดเองดวยศักยภาพของตนเอง การให คําปรึกษาที่นํามาใชในวงการแพทย นั้น เชน การใหคําปรึกษาในการเลิกยาเสพติด การใหคําปรึกษาในการ ปรับพฤติกรรมเสี่ยง ลดน้ําหนัก การใหคําปรึกษาในการตรวจรักษา HIV/AIDS รวมถึงนําทักษะดานนี้มาใช ในการบอกขาวรายดวย ทักษะตางๆ เชน การใชคําถามปลายเปด ในกรณีเริ่มตนหรือตองการขอมูลที่ไม เฉพาะเจาะจง การฟง การเงียบ การแสดงความเขาใจ (empathy) การแสดงความเห็นอกเห็นใจ ( การมองการ สัมผัส การยื่น tissue ) การใชทักษะการสะทอนขอความ สะทอนความรูสึก การสรุปความ เปนตน การบอกขาวราย มีปจจัยที่มีผลตอกระบวนการรับรู ความรูสึกและการตอบสนอง จากการบอกขาว รายนั้น อาจแบงไดเปน 3 ปจจัย คือ 1. ผูรับขาวราย ไดแก ผูปวย ญาติ 2. ผูบอกขาวราย ไดแก แพทย ทีมผูรักษา 3. สิ่งแวดลอม ไดแก ปจจัยแวดลอมภายนอกที่จะมีผลตอกระบวนการบอกขาวรายนั้น เชน สถานที่ เวลา ผูรับขาวราย ปฏิกิริยา การตอบสนอง หรือการปรับตัวกับขาวรายนั้นแตกตางกันไปในแตละบุคคล ขึ้นกับพื้นฐานของตัวบุคคลนั้นเอง เชน บุคลิกภาพ ประสบการณ ความรูความเขาใจตอโรค วิธีการปรับตัว หรือแกปญหา ( Coping style ) ภาวะความเจ็บปวยทั้งทางกายและทางจิตใจที่มีอยูเดิม รวมถึงปจจัยอื่นๆที่ แวดลอม เชน คูสมรส ญาติ ( Supporting system ) ภาวะการเงิน การงาน ที่อาจสงผลตอสภาพของผูปวย การศึกษาของ คูเบอร รอส ( Kubler ross ) พบวา ผูรับขาวรายมักจะตอบสนองดวย ลักษณะอาการซึ่งแบงไดเปน 5 ขั้นตอน กระบวนการทั้ง 5 ขั้นตอนนั้นอาจไมเกิดตอเนื่องกันตามลําดับ และ อาจไมเกิดครบทุกขั้นตอน รวมถึงบางครั้งอาจกลับไปในขั้นตอนที่เคยเกิดมาแลวได 1. Denial (Shock) คือการตกใจและปฏิเสธความจริงวามันไมไดเปนอยางนั้นแน ๆผูปวยจะ พยายามไปรักษากับโรงพยาบาลและแพทยที่อื่น ๆ 2. Anger คือความโกรธ โกรธที่ตัวเองกําลังจะตาย โกรธแพทยและทีมผูรักษา ซึ่งไม สามารถรักษาใหหายได ฯลฯ 3. Bargaining เปนความรูสึกที่อยากตอรองกับความตายและความสูญเสียที่กําลังจะมาถึง อยากจะเลื่อนเวลาออกไป เพื่อที่จะปรับปรุงวิถีชีวิตใหม หรือทํ างานอุทิศตัวเพื่อ อุดมการณบางอยางตามความเชื่อของตน 4. Depression ชวงนี้มีอาการซึมเศรา หมดแรง มองโลกในแงลบ เบื่ออาหาร นอนไมหลับ อยากตาย 5. Acceptance เปนระยะที่ยอมรับความจริง พรอมใจที่จะเผชิญกับทุกสิ่งที่จะเกิดขึ้นกับตัว ในระยะนี้พฤติกรรมจะมีความเหมาะสมกวาระยะตาง ๆ ที่ผานมา ผูบอกขาวราย ( แพทย ) ปจจัยที่แพทยตองตระหนักและเตรียมในสวนของตนเองที่เปนผูบอกขาวราย คือ 75


• มีขอมูลที่ถูกตองตามจริงเกี่ยวกับโรคหรือภาวะที่เปนรวมทั้งทางเลือกเกี่ยวกับการรักษาที่มี อยูของผูปวย • มีความรูทางดานการแพทยที่จําเปน และที่ผูปวยหรือญาติอาจมีขอสงสัย • สภาพความพรอมทางรางกายและจิตใจ • ความรูสึกที่เขาใจผูปวยและญาติ ( Empathy ) ทั้งในดานความรูสึกของตนที่มีตอผูปวยและ มีการแสดงออกตอบสนองหลังทราบขาวรายไดอยางเหมาะสม ใหผูปวยและญาติรูสึกได • ทาทีรวมถึง ทักษะในการบอกขาวราย ทักษะในการสื่อสารขอมูล การใชคําพูด การใช ภาษากาย เชน การหลีกเลี่ยงการใชศัพททางการแพทยที่ยากแกความเขาใจ การมีทาที เห็นอกเห็นใจที่เหมาะสม • จิตใจที่มั่นคงหนักแนน รูเทาทันอารมณของตน เชน ไมออนไหวคลอยตามไปกับความ เสียใจของผูปวยจนพูดใหความหวังแกผูปวยเกินความเปนจริง • ระมัดระวังการคิดแทนผูปวย คิดวาผูปวยคงตองการบางสิ่งบางอยางโดยไมไดถามถึงความ ตองการของผูปวยตามจริง เชน คิดวาผูปวยตองการการรักษาแบบหนึ่งแบบใดโดยไมได แจงหรือใหผูปวยมีสวนรวมในการรับรูหรือวางแผนการรักษา สิ่งแวดลอม 1. สถานที่ มีสถานที่เงียบสงบไมมีสิ่งรบกวนสมาธิ สามารถพูดคุย แสดงออกทาง อารมณไดเปนการสวนตัวไมถูกขัดจังหวะ หรือทําใหขอมูลถูกเปดเผยไมเปนความลับ 2. เวลา มีเวลาในการชี้แจงรายละเอียด หรือ เปดโอกาสใหซักถาม ไมมีขอกําหนด แนนอนวาจะตองใชเวลานานเทาใดในการใหขอมูลกับผูปวย และญาติ ความสลับซับซอนรายละเอียดของ ขอมูล หรือ มีประเด็นที่เปนปญหา โดยพิจารณาเปนรายๆไป 3. กาลเทศะ เลือกชวงจังหวะเวลาที่เหมาะสมที่สุดเทาที่พอจะทําได เชน ไมเลือกบอก ในขณะที่ผูปวยกําลังทานอาหารและไมพรอมที่จะรับขอมูล ขั้นตอนในการบอกขาวราย 1. การเตรียมตัว 1. เตรียมขอมูลของผูปวย อาการ อาการแสดง การวินิจฉัย รวมทั้ง แนวทางการดูแลรักษา พยากรณโรค แนวทางเลือกอื่นในการรักษา เตรียมบทสนทนา และขอมูลที่สําคัญที่จะตองบอกผูปวย 2. เตรียมสถานที่ และ เวลา มีสถานที่เงียบสงบสามารถพูดคุยกันเปนการสวนตัวโดยไมถูกขัดจังหวะ 2. บทสนทนาขั้นตนเพื่อสรางสัมพันธภาพและประเมินการรับรูของผูปวยและญาติ 1 . แนะนําตัวเอง 2. การสรางบรรยากาศกอนเริ่มการสนทนาควรสรางบรรยากาศใหคูสนทนารูสึกผอนคลาย และมีความเปนกันเองที่พอเหมาะ 3. ประเมินความรูสึกและการรับรูถึงโรคที่เปนของตัวผูปวยและญาติ 4. ประเมินความตองการของผูปวยและญาติกอน วาอยากรูขอมูลอะไร มากนอยเพียงใด

76

Communication skill

3. การบอกขาวราย 1.การเกริ่นนํา(warningshot)แพทยควรเกริ่นนําเพื่อใหผูรับขาวมีเวลาตั้งตัวและเตรียมใจ เชน ตัวอยางการบอกผล HIV 1.ตอนตรวจบอกหรือไมวาจะตรวจอะไรบาง 2.เตรียมใจมาหรือไม เตรียมมาอยางไร 3.รูสึกอยางไรเมื่อตองมาฟงผล ละขณะนี้ตื่นเตน กลัว กังวลอะไรบางไหม 4.ใหทําใจใหสงบ ไมตองกังวลเกินไป 5.คิดวาผลการตรวจจะออกมาอยางไร บวกหรือลบ เพราะอะไร 6.คิดวาเสี่ยงหรือไม ถาเสี่ยง จากอะไร มากนอยแคไหน 7.ถาผลเปนลบรูสึกอยางไร ถาบวกรูสึกอยางไร 8.ถาผลเปนบวกอยางที่กลัว จะเตรียมตัวอยางไรตอไป 9.ขอใหตั้งใจฟงใหจบกอน อยาตกใจ ถาสงสัยถามได 10.ไมวาผลตรวจจะเปนแบบไหน ทุกอยางมีทางออกและเราพรอมที่จะชวยดูแล 2. การใหขอมูลควรใหขอมูลตามจริง ชัดเจน เขาใจงาย หลีกเลี่ยงการใช ศัพททางการแพทย ที่เขาใจยาก บอกความจริงตามลําดับเหตุการณจากเริ่มตนจนจบ กลาวถึงการ ตรวจสอบขอผิดพลาดตางๆ วาไดระมัดระวังอยางเต็มที่ และสรุปวามีความผิดปกติจริง เปน..... 3. กริยาทาทางและคําพูด ควรแสดงออกถึงความรูสึกจริงใจ ( empathy )เห็นอกเห็นใจ และมี สีหนาทาทางที่ออนโยน 4. สังเกตทาที อารมณ จิตใจของผูฟง อาจมีเวนระยะใหผูปวยไดปรับอารมณ หลีกเลี่ยงการ ใหขอมูลในขณะที่ผูฟงไมพรอม 5. มีจังหวะหยุด ใหโอกาสผูปวยและญาติระบายอารมณและแสดงความรูสึก 6. แสดงใหผูปวยและญาติรับรูวาพรอมที่จะชวยเหลืออยางเต็มที่ 7. บอกถึงแผนการรักษาใหกําลังใจและใหความหวัง การใหความหวังขณะแจงขาวรายมี ความสําคัญมากตอจิตใจของผูปวยและญาติ แตตองเปนความหวังตามจริงที่อาจเปนไปได 8. ควรสอบถามความรูสึก การรับรู ความคาดหวัง จิตใจ คานิยม ความเชื่อ ความตองการ และ ทัศนคติของผูปวย เพื่อใหผูปวยรับรูไดตรงความเปนจริงใหมากที่สุด

77


9. มีการตอบสนองตอปฎิกริยาหลังทราบขาวราย ( Kuber ross )ของผูปวยอยางเหมาะสม เชน 1. Denial (Shock) สะทอนความรูสึก เชน คุณคงรูสึกตกใจ สับสน หรืออาจนิ่งเงียบสัมผัส หรือพูด แบบอื่นๆ เชน ใครที่เจอแบบนี้คงรูสึกเหมือนคุณ หรือสะทอนความรูสึก คุณคงรูสึกไมอยากเชื่อ ไม อยากรับรู คิดไมถึง รับไมได เปนไปไมได 2. Anger สะทอนความรูสึก คุณคงรูสึกไมพอใจ หงุดหงิด ไมสบายใจ ไมเห็นดวย หรือ พูดวา บอก ความจริงใหทราบเพื่อเตรียมแนวทางแกไข ถามีอะไรที่พอจะชวยใหสบายใจขึ้นขอให 3. Bargaining สะทอนความรูสึก คุณคงรูสึกไมแนใจในผลตรวจ คิดวาอาจมีขอ ผิดพลาด ผลการ ตรวจยังไมสิ้นสุด ตองตรวจสอบความถูกตอง กอนจะแจงผลเราตรวจสอบความถูกตองทุกครั้ง ถา คุณไมแนใจในผลการตรวจก็ตรวจซ้ําได แตผลอาจไมตางไปจากเดิม 4. Depression สะทอนความรูสึก คุณคงรูสึกเสียใจ สะเทือนใจ คิดวาไมนาเปนคุณ ทําไมตองเปน คุณ ไมมีใครอยากใหผลการตรวจของคุณออกมาเปนอยางนี้ คุณรูสึกอยางไร สามารถแสดงออกมา ได หรือใชการนิ่งเงียบ สัมผัส 10. มีการทดสอบความเขาใจ โดยกระตุนใหผูปวยถาม พูดซ้ําในประเด็นที่สําคัญที่เคยพูด 11. เปดโอกาสใหผูปวยและญาติไดซักถาม และมีสวนรวมในการวางแผนการรักษา 12. สรุปสิ่งที่พูดคุยกัน เพื่อทบทวน รวมถึงประเมินความเขาใจของผูฟง

78

Communication skill

ขอปฏิบัติเมื่ออยูสถานการณทางจิตวิทยา (บทเรียนจากเหตุการณจริง) อาจารย นพ.ฉัตรชัย กรีพละ ภาควิชาอายุรศาสตร มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ เมื่อผูปวยจําลองแสดงบทบาทที่มีอารมณ ไมวาเสียใจ หรือโกรธ นิสิตควรปฏิบัติตัวดังนี้ 1.ตั้งสติใหมั่น อยาตกใจ 2.ถาผูปวยรองไห หรือแสดงอารมณเสียใจ ใหใช tissue technique โดยนิสิตควรยื่นผาเช็ดหนา หรือกระดาษ ทิชชู ซึ่งอาจมีบนโตะตรวจ กรณีผูปวยจําลอง และผูตรวจเปนเพศเดียวกันอาจสัมผัสผูปวยที่แขนเบาๆ ดวย ความสุภาพ และใชทักษะเงียบ(ครูสั้นๆ เพราะเวลาจะหมด) และควรพูดวา “หมอเขาใจนะครับวาคุณคง เสียใจ หรือ หมอเขาใจนะครับวาคุณคง.....” น้ําเสียงนุมนวล (ใหคิดวาเปนพระเอกหรือนางเอกตลอดเวลา หามเปนตัวโกง หรือนางอิจฉา) ถาผูปวยฟูมฟายใหใชทักษะเงียบกับทักษะทวนความ สะทอนความรูสึก ประกอบ ทั้งนี้หากผูปวยสรางคําถามใหตองตอบ ซึ่งนิสิตไมสามารถตัดสินใจได ใหถามผูปวยกลับดวยคําถาม เดียวกันในลักษณะสะทอนความรูสึก ทําใหนิสิตไมจบมุมกับคําถามของผูปวยจําลอง เชน ผูปวยจําลอง : พอดิฉันจะตายจริงๆหรือคะ? แลวดิฉันจะอยูกับใคร? นิสิต : (ยื่นผาเช็ดหนา) (เงียบ) หมอเขาใจนะครับวาคุณกําลังเสียใจ หรือ หมอเขาใจนะครับวาคุณกําลังตกใจ ผูปวยจําลอง : แลวดิฉันจะอยูกับใคร? ดิฉันจําทําอยางไรดีถาไมมีคุณพอ นิสิต : คุณรักคุณพอคุณมาก และกังวลเมื่อตองเสียทานไป (สะทอนความรูสึก) (ทั้งนี้นิสิตอาจเงียบ เลี่ยงที่จะ ไมตอบคําถาม เพื่อที่จะไมทําใหตนเองจนมุม)

79


การสื่อสารดวยวาจา Communication 1: การใหคําแนะนํา-สาธิต Setting 1. ใหแนะนําสาธิตการทําการบริหารรางกายผูปวย hemiparesis ผูปวยหญิงอายุ 50 ป Lt.hemiparesis 5 days PTA ไดรับการรักษาใน ร.พ. ไดรับการวินิจฉัยเปน Ischemic stroke แพทยเตรียมจําหนายผูปวยกลับบาน PE : Rt. Grade V Lt.hemiparesis upper extremity grade 0 flaccid tone lower extremity grade 0 คําสั่ง จงสอนผูปวยและญาติใหการทําการบริหารรางกายอยางถูกตอง คําตอบ A.Communication process Key point : กรณีคําแนะนําในลักษณะรูปแบบสาธิต ตองใหผูปวยจําลองทําตามดวยเสมอ ซึ่ง คณะกรรมการจะใหคะแนนอาจสูงถึง 20% 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.ใหกําลังใจผูปวยวามีโอกาสที่กลามเนื้อจะฟนกลับคืนปกติ 4.ระหวางสอนแสดงมีพูดชมญาติบาง 5.สอบถามความเขาใจของญาติและผูปวยเปนระยะๆ 6.เปดโอกาสใหญาติไดลงมือทําดวยตัวเอง**** ( คะแนนสวนนี้สูงมาก) 7.อธิบายวาผูปวยเปนอะไร และแพทยจะมาสอนแสดงใหญาติชวยบริหารแขนและขา 8.อธิบายความสําคัญเพื่อปองกันมิใหขอยึดติดขณะรอกําลังกลามเนื้อฟนตัว 9.บริหารไดทั้งในทานอนหงายหรือนั่ง แตจะสอนในทานอน

80

Communication skill

B.Knowledge Content การบริหารแขน 1.จับแขนซายเหยียด อีกมือประคองขอศอกไว ยกแขนขึ้นจนสุดเหนือหัว ตนแขนซายแนบหู แลวนํากลับที่เดิม (shoulder flexion) 2.จับแขนซายกางออกจนสุด อีกมืชวยประคองขอศอกไวใหเหยียดแลวนํากลับที่เดิม (shoulder abduction) 3.จับตนแขนใหกางออกดานขาง 90 องศา พรอมกับงอขอศอกใหแขนทอนปลายตั้งฉากกับตนแขนแลวจับ ปลายแขนยกขึ้นหมุนไปทางศีรษะจนสุด และยกขึ้นแลวหมุนลงไปหาปลายเทาจนสุด (internal/external rotation) 4.จับแขนทอนปลายงอขอศอกเต็มที่แลวเหยียดออกจนสุด (elbow extension) 5.จับขอมือซายกระดกขึ้นและลงจนสุด (wrist extension/ flexion) 6.จับนิ้วมืองอขอทุกขอจนสุด ทําพรอมกันทุกนิ้วหรือทําทีละนิ้วไดแลวจับนิ้วเหยียดออกเต็มที่ (finger flexion/extension) การบริหารขา 1.จับตนขาและขอเทาซายยกขึ้นใหสะโพกงอ และเขาซายงอเต็มที่จนเขาชิดอก แลวจับเหยียดออก (hip flexion/ extension) 2.ยกขาซายใหสะโพกและเขางอประมาณ 90 องศา แลวจับเทาหมุนปลายเทาและขาทอนปลายเขาแลวออกจน สุด จับขาวาง (hip external/ internal rotation) 3.จับเทากระดกขึ้นและลงจนสุด (ankle flexion / extension) 4.ย้ําใหทําการบริหารทาละ 5-10 ครั้ง 5.บริหารอยางนอยวันละ 1-2 รอบ 6.เนนย้ําใหจับแขนขาบริหารอยางนุมนวนล ชวยประคอง ไมฉุดกระชาก 7.แนะนําใหใชหมอนใบเล็กๆ หนุนมือซายใหสูงเล็กนอยเพื่อปองกันมือบวม ซึ่งจะทําใหขอนิ้วมือยึดติด

81


Setting 2 : อธิบาย-แนะนํา OA KNEE ผูปวยหญิงอายุ 55 ป มีอาการปวดหัวเขาขางซายมาประมาณ 5 วันกอนมาโรงพยาบาล เดิน มีเสียงดังกรอบแกรบในเขาขางซาย ปวด บวมรอน เดินไมคอยถนัด เขาติดตอนเชาเล็กนอยจึงมา โรงพยาบาล เพื่อขอการรักษาจากทาน PE Left knee : mild swelling and inflammation, crepitation, varus deformity Film= OA knee คําตอบ A.Communication process 1. แนะนําตัวกับผูปวย ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2. สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3. เปดโอกาสใหญาติ ซักถาม 4. สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่ญาติมีกับโรค หรือ ความผิดปกติที่มีกอนหนา 5. สอบถามความเขาใจของญาติและผูปวยเปนระยะๆ 6. เปดโอกาสใหญาติไดลงมือทําดวยตัวเอง*** 7. แจงโรค/อธิบายเหตุผลการวินิจฉัย 7.1 แจงโรควาเปนขอเขาเสื่อม 7.2 มีอาการปวดเขาและฟลม x-rays เขาได 7.3 มีขอยึดติดตอนเชานอยกวาครึ่งชั่วโมง 7.4 มี crepitus เมื่อตรวจเขา B.Knowledge Content 1 1 แนะนําเรื่องการลดน้ําหนัก 2 แนะนําเรื่องการนั่ง 3 แนะนําการขึ้นลงบันไดและอธิบายไดถูกตอง หลีกเลี่ยงการขึ้นลงบันไดใหมากที่สุด ใชขางดีขึ้นกอน และใชขางไมดีลงกอน 4 แนะนําเรื่องหองน้ํา ลักษณะสวมที่เหมาะสม 5 แนะนําเรื่องการปรับรองเทา ใหใส lateral wedge ที่พื้นรองเทา 6 แนะนําเรื่องการใส knee brace 7 แนะนําเรื่องการใช gait aid ที่เหมาะสมและวิธีการใชที่ถูกตอง ควรเลือกถือ cane และถือดาน ขวามือ 8 คําแนะนําผูปวยเรื่องการออกกําลังกาย a. Isometric exercise และอธิบายการทํา b. Isotonic exercise และอธิบายการทํา c. ประเภทกีฬาที่ควรแนะนํา เชน วายน้ํา, ปนจักรยาน, เดินในน้ํา, เดิน

82

Communication skill

Setting 3 : ใหบอกผลการตรวจสุขภาพประจําป พรอมทั้ง อธิบาย life style modification ใน รักษาโรคไขมันในหลอดเลิอดสูง ชายไทยอายุ 42 ป อาชีพหัวหนาฝายซอมบํารุง สุขภาพรางกายแข็งแรง สมบูรณดี • ในครอบครัวไมมีใครเปน hypertension, DM หรือโรคหัวใจ ไขมันในเลือดของพอแม พี่นองอยูในเกณฑ ปกติ • ไมมีประวัติสูบบุหรี่ แตดื่มเบียรเปนประจํา ตองเดินทาง มีงานเลี้ยง งานสังคมบอย • ดัชนีมวลกาย (BMI) = 24.5 kg/m2 Blood pressure 150/95 mm. Hg • ตรวจรางกายไมพบความผิดปกติใดๆ • การตรวจ FBS ทํางานของไต ตับ และ ไทรอยดอยูในเกณฑปกติ • Chest X-ray และ EKG แพทยอานผลวาปกติ มาปรึกษาทานดวยเรื่องผลการตรวจรางกายประจําป พบผลการตรวจระดับไขมัน ในเลือดเปนดังนี้

ระดับ Cholesterol 270 mg/dl ระดับ HDL 60 mg/dl ระดับ Triglyceride 150 mg/dl คําสั่ง I. ในผูปวยรายนี้มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดกี่ปจจัย และอะไรบาง II. ทานจะใหคําแนะนําการปฏิบัติตัวในผูปวยรายนี้อยางไรบาง

คําตอบ A.Communication process 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.เปดโอกาสใหญาติ ซักถาม 4.สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่ญาติมีกับโรค หรือ ความผิดปกติที่มีกอนหนา 5.สอบถามความเขาใจของญาติและผูปวยเปนระยะๆ B.Knowledge content I.ในผูปวยรายนี้มีเพียงปจจัยเดียว คือ hypertension จากปจจัยเสี่ยงทั้งหมด (อายุเพศชาย 45 ป เพศหญิง 55 ป/ ความดันโลหิตสูง/สูบบุหรี่/ เบาหวาน/ ประวัติครอบครัว/ ระดับ HDL ต่ํา)

83

คูมือการซักประวัตติ ตรวจรางกาย และะการสื่อสารทางการแ รแพทย เพื่อการสอบบวิชาชีพเวชกรรม

II. คําแนะนําการปฏฏิบัติตัว ว ง เชน มันสั ตว แกงกะทิ เนย นม ครีมไอศกรี ม ม ขนนมที่ทําจากแป ปง • ลดอาหารทีทีม่ ีไขมันอิ่มตัวสู • ลดอาหารทีทีม่ ีcholesterool สูง เชนไขแดดง หอยนางรรม เครื่องใน น กรรมกาารกินอาหาร เเชน การกินอาหารนอกบาน กะปริมาณ ณการกิน กินใหหถูก • ปรับเปลี่ยนพฤติ หลัก หลีกเลีลี่ยงของทอด ทํา อาหารทีใ่ ใชน้ํามันที่มีไขมันอิ่มตัวต่าํ เชน น้ํามันถั ่วเหลือง ข นต่ํา เชน ไไก ปลา ถั่ว • รับประทานนโปรตีนที่มีไขมั น • ควรรับประะทานคารโบไฮเดรตเชิงซออน เชน ขาวแลละแปงเปนหลลัก ควรหลีกเลีลี่ยงของหวาน น้ําตาล แ • บริโภคผักและผลไม • งดดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกกอฮอล • ควบคุมความดั ค นโลหิต • หลีกเลี่ยงบริ ง โภคเกลือ หรืออาหารทีที่เค็มหรือมีโซเดี ซ ยมสูง • ออกกําลัังกายอยางนอย อ 3 ครั้งตอสั ปดาห ครั้งละะ 30 นาที

84

Communication skill

Setting 4. มารดาหลังคลอด บุตรคนแรก มาขอรับคําแนะนําจากทานเรื่องการใหนมบุตร คําสั่ง จงใหคําแนะนําการเลี้ยงลูกดวยนมแม คําตอบ A.Communication process

1. แนะนําตัว สรางความคุน เคย 2. ใชคําพูดชัดเจน เขาใจงาย ไมใชศัพทเทคนิคมากเกินไป 3. เปดโอกาสใหมารดาซักถาม B.knowledge content

1. บอกประโยชนของน้ํานมแมไดอยางนอย 5 ขอ 2. สาธิตการใหนมลูกได ทานั่ง / หรือทานอน / หรือจัดทาใหนมบุตรหลังผาคลอด 3. บอกขั้นตอนการใหนมแมไดถูกตอง เนน 3.1 ใชหัวนมเขี่ยริมฝปากลูกใหลูกอาปาก 3.2 ใหปากลูกงับถึงลานเตานม 3.3 ใหดูดจนหมดทีละขางเพื่อใหไดน้ํานมสวนทาย ( ได hind milk ) 4. ควรใหลูกดูดนมบอยๆ ทุก 2 – 3 ชั่วโมง 5. บอกการเก็บนมแมในตูเ ย็นธรรมดา ( 4°C ) ไดนาน 24 – 48 ชั่วโมง 6. เก็บในภาชนะที่สะอาดและปดมิดชิด 7. หากเก็บในชองแข็ง ( – 14 °C ) คงที่เก็บไดถึง 3 เดือน 8. เมื่อจะนํามาใช นําภาชนะบรรจุไปแชนา้ํ อุน / ไมนําไปตม

85


Setting 5. ผูปว ยโรคถุงลมโปงพอง มาขอรับคําปรึกษาเพื่อเลิกสูบบุหรี่ คําสั่ง จงใหแนะนําเพื่อการหยุดสูบบุหรี่ คําตอบ A.Communication process 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.เปดโอกาสใหซักถาม 4.สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่มี 5.สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ B.Knowledge content การบําบัดรักษาผูติดบุหรี่โดยไมใชยา ก. ใหคําแนะนํา 1. อธิบายใหผูปวยรูและเขาใจวาการสูบบุหรี่เปนอันตรายตอสุขภาพทําใหเกิดโรคตาง ๆ เชน โรคหัวใจ โคโรนารี่ , โรคหลอดเลือดสมอง, มะเร็งปอด ,COPD เปนตน 2. แนะนําใหผูปว ยหยุดสูบบุหรี่ทันที ไมจําเปนตองคอย ๆ ลดลง 3. แนะนําวิธีการหยุดบุหรี่ ดวยตนเองใหแกผูปวย - กําหนดวันที่ จะเริ่มหยุดที่แนนอน เชนไมเกิน 2 สัปดาห - ใหผูปวยบอกญาติ เพื่อน วาจะหยุดสูบบุหรี่ เพื่อการสนับสนุนจากคนรอบขาง - ทิ้งบุหรี่ และที่จุดบุหรี่ ไมใหนํามาใชไดอีก - แนะนําใหผูปวยหลีกเลี่ยงปจจัยที่จะใหกลับมาสูบบุหรี่ใหม ไดแก การดื่มสุรา ความเครียด การมีบุคคลอื่นที่ใกลชิดยังคงสูบบุหรี่ เปนตน 4.นัดใหผูปวยมารับการรักษาตอ เพื่อปองกันการกลับมาสูบบุหรี่ 5.ใชยุทธศาสตร STAR Set a quit date นิยมใชวันที่มีความหมายตอผูปวยหรือคนใกลชิด เชน วันเกิด วันครบรอบแตงงาน วันปใหม อยางไรก็ตามควรใหมีวันเลิกบุหรี่ใน 2 สับดา หลังจากตัดสินใจเลิก Tell family and request supportแนะนําใหผูปวยจางคนใกลชิด วาตนตัดสินใจจะเลิกบุหรี่แลว และขอใหคน เหลานี้ชวยเหลือ Anticipate challenges แพทยควรใหความรูเกี่ยวกับนิโคตินโดยกลยุทธ 4D Deep breath สูดหายใจเขากลั้นไวราว หาวินาที แลวหายใจออกชาๆทางปาก Drink water ดื่มนสะอาดวันละแปดแกว Do something อยาใหตนเองวางหางานอดิเรกทําตบอดเวลาเชน เลนกีฬา ออกกําลังกาย Delay พยายามยื้อเวลา แข็งใจ และไมยอมกลับไปสูบบุหรี่อีกแมในขณะที่มีอาการอยากบุหรี่ หลีกลี่ ยงงานสังสรรคที่มีผูสูบบุหรี่มากๆ หากเลี่ยงไมไดพยายามอยาใหมือวางเชนถือแกวน้ําผลไมแทนการนสูบบุหรี่ Remove tobacco product พยายามใหผูปวยทิ้งบุหรี่และอุปกรณการสูบทั้งหมด ไมใหเหลือทั้ง ในบาน ที่ทํางาน และใน รถ

86

Communication skill

Arrange ติดตามอาการครั้งแรกใน หนึ่งสับดาหลังวันเลิกบุหรี่ เมืออาการคงที่ดีแลวตรวจทุก สอง สับดา จาก นั้นเมือหยุดยาชวยเลิกบุหรี่ทุก สามเดือน Setting 6. ผูปวยชายอายุ 55 ป เปนโรคเกาทที่ขอเทา และหัวแมเทาเปนๆ หาย มา 5 ป ปนี้เปน

บอยทุก 1-2 เดือน ทุกครั้งที่ปวดตองไปหาหมอกินยาฉีดยาจึงจะหายตรวจพบ Chronic tophacous gout ผลการตรวจเลือด Creatinine 1.2 มก/ดล Uric acid 9.8 มก/ดล คําสั่ง : เพื่อปองกันไมใหเกิด gouty attack อีกทานจะใหคําแนะนําผูปวยอยางไร ขณะเริ่มใหยา colchicines และ allopurinol คําตอบ A.Communication process 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.เปดโอกาสใหซักถาม 4.สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่มี 5.สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ B.Knowledge content 1. ขออักเสบของโรคเกาทเปนสิ่งที่ปองกันและรักษาได โดยใชการควบคุม อาหารและยา ซึ่งตองกินยา สม่ําเสมอตอเนื่องนานหลายป 2. โรคเกาท เกิดจากมีกรดยูริกคั่งมานานจนตกตะกอนตามขอ ยาที่ใหลดกรดยูริก คือ allopurinol ซึ่งถา ลดระดับกรดยูริกลงมาเหลือ 4-5 (5.5) มก/ดล จะสลายผลึกยูเรทใหหายไปได ซึ่งตองใชเวลาหลายป 3. ผลขางเคียงของ allopurinol คือ ผื่นแพยาควรเริ่มขนาดนอย 100 มก/วัน เพิ่มเปน 300 มก/วัน ใน 1 เดือน ใหยาขนาดนี้จนกระทั่ง ปุมกอนที่สะสมตามขอยุบหายไปหมอ จึงพิจารณาลดหรือหยุดยา - ถาเกิดผื่น คัน ระหวาง รับประทานยาควรหยุดยาแลวมาปรึกษาแพทย - ผลขางเคียงที่พบไมบอยคือตับอักเสบ ซึ่งพบในผูที่ตับไมดีอยูแลว จึงควรหลีกเลี่ยงการดื่มสุรา, ยา ดองเหลา 4.colchicine เปนยาที่ปองกันไมใหขออักเสบควรรับประทานวันละ 1-2 เม็ด ถาขออักเสบใหเพิ่มได 1 เม็ด 5.ผลขางเคียงของ colchicine คือ ทองเสียถามีอาการใหหยุดยา แลวเริ่มยาใหม ใหขนาดนอยลง

87


Setting 7. ผูปวยบาหวานเรื้อรัง มาขอรับคําแนะนําเพื่อปองกัน DM foot คําสั่ง :จงใหคําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลเทาที่ถูกตองแกผูปวยเบาหวาน คําตอบ A.Communication process 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.เปดโอกาสใหซักถาม 4.สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่มี 5.สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ B.Knowledge content 1. การสํารวจเทา แนะนําใหทําทุกวัน สํารวจใหทั่วเทา โดยเฉพาะซอกนิ้วเทา และฝาเทา ดูวามีแผล, รอย ถลอก, พุพอง, หนังแข็ง, ตาปลา หรือมีสีคล้ําผิดปกติหรือไม ถาสายตาไมดีใหผูใกลชิดชวยสํารวจ 2. การทําความสะอาดเทา แนะนําใหทําทุกวัน อยางนอยวันละครั้ง และทันทีเมื่อเทาสกปรก ทําความสะอาด ใหทั่ว รวมทั้งซอกนิ้วเทา ใชสบูออนและน้ําสะอาดทําความสะอาดเทา ไมแชเทาในน้ํานานเกินไป ใชผา เช็ดเทาและซอกนิ้วเทาใหแหงหลังจากทําความสะอาดเสร็จ ไมควรใชน้ํารอน ถาใชน้ําอุนตองมีผูอื่น ทดสอบอุณหภูมิมิใหรอนเกินไป 3. การสวมรองเทา สวมรองเทาเวลาเดินทุกครั้ง ไมเดินเทาเปลา รองเทาตองมีขนาดพอดี ไมหลวมหรือคับ จนเกินไป รองเทาควรทําจากวัสดุที่นุม ไมแข็งกระดางจนทําอันตรายตอผิวหนังงาย ถาสวมรองเทาหุมสน ควรสวมถุงเทาดวยเสมอ และถุงเทาไมควรรัดเกินไป สํารวจภายในรองเทาวามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม กอนสวมรองเทา 4. การดูแลเล็บเทา ตัดเล็บเทาใหเสมอปลายนิ้วเทา ไมตัดจนสั้นเกินไป หรือจนมีเลือดไหล ไมขูดหรือแคะ ซอกเล็บ ใหตัดเปนแนวตรงไมโคงเขาซอกเล็บ และไมตัดเนื้อรอบเล็บ ถาสายตาไมดี ใหผูใกลชิดชวยทํา ให 5. เมื่อมีแผล หรือตาปลา หรือหนังแข็งเกิดขึ้น ควรปรึกษาแพทยไม รักษาดวยตัวเอง 6. หามใชกระเปาน้ํารอน หรือแผนประคบรอนวางที่เทา

88

Communication skill

Setting 8 : ผูปวยถูกสุนัขจรจัด กัดเขาที่นองซายและหนีไป มีบาดแผลลึกและกวาง คําสั่ง: ทานเปนแพทย จะใหการรักษาอยางไร คําตอบ A.Communication process 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.เปดโอกาสใหซักถาม 4.สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่มี 5.สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ

B.Knowledge content 1. ลดจํานวนเชื้อตรงบาดแผลใหนอยที่สุดเทาที่จะทําได โดยใชน้ําสะอาดลางบาดแผล ฟอกดวยสบูทันที หลังจากนั้นลางดวยน้ําสะอาดอีกครั้ง เช็ดแผล ดวย Alcohol 70% ทิงเจอรไอโอดีนหรือ โพวิโดน ไอโอดีน ไมควรเย็บ แผล ถาจะเย็บแผลเพราะมีเลือดออกมากควรเย็บหลังฉีด Rabies Immunoglobulin แลว 2. ใหฉีด vaccine ปองกันพิษสุนัขบา โดยอาจใชวัคซีนที่มีมาตรฐาน ไมทํา จากเซลลประสาทหรือ สมอง ของสัตว อาทิเชน Human diploid cell vaccine หรือ Purified vero vaccine หรือ Purified chicken embryo cell vaccine โดยฉีดเขาที่กลามเนื้อไหล (deltoid muscle) ไมฉีดเขาที่สะโพก โดยฉีด 1 dose วันที่ 0,3,7,14,28 โดยวันที่ 0 เปนวันที่มาพบแพทยหรือวันที่สุนัขกัด 3. ฉีด Rabies immunoglobulin (RIG) เขาใตกนแผลและรอบๆ แผล ถามียาเหลือใหฉีดเขากลามให หมดในบริเวณที่หางไกล จากฉีดวัคซีน 4. ฉีดยาปองกันบาดทะยักเขาที่กลามเนื้อแขนโดยตารางฉีดควรเปน 0, 1, 6 เดือน ตามลําดับ (อยาง นอยตองไดฉีด 2 เข็ม) 5. การใหยาปฏิชีวนะควรใหยาที่ครอบคลุมเชื้อชนิดไมพึ่งออกซิเจน และยาครอบคลุมเชื้อแกรมบวกและ ลบชนิดพึ่งออกซิเจน อาทิ เชน ampicillin หรือ amoxycillin เปนตน 6. ควรทําแผลทุกวันและติดตามการรักษาจนกวาแผลจะหาย 7. ใหคําแนะนําแกผูปวยถึงอาการเริ่มแรกของพิษสุนัขบา อาทิเชน จะมีอาการชาที่บริเวณบาดแผล, ปวด ศรีษะ มีไขต่ําๆ และอาจมีอาการคันบริเวณรอยแผลที่ถูกกัดได ถาผูปวยมีอาการดังกลาว ควรรีบพบ แพทยเพื่อนตรวจรักษาตอไป

89


Setting 9.หญิงไทยคูอายุ 28 ป หลังคลอดบุตรคนแรก 1 สัปดาห มาตรวจดวยไข, ไอ ภาพรังสีทรวงอก พบ โพรงฝ ยอมเสมหะพบ AFB + 3 คําสั่ง : นอกจากใหยาวัณโรคที่เหมาะสมแกผูปวย ทานจะใหคําแนะนําผูปวยอยางไร คําตอบ A.Communication process 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.เปดโอกาสใหซักถาม 4.สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่มี 5.สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ B.Knowledge content 1. ความรูเกี่ยวกับวัณโรคที่ผูปวยเปน 1.1 เปนโรคติดเชื้อ 1.2 ติดตอไดทางการหายใจ 1.3 ผูปวยอยูในระยะที่แพรเชื้อใหผูอื่นได 1.4 โรคอาจแพรกระจายไปสูผูที่อยูใกลชิดได ตั้งแตเริ่มมีอาการจนกวา จะไดรับการรักษาตอเนื่องอีก ระยะหนึ่ง 2. แนวทางการรักษาวัณโรคดวยยา 2.1 สามารถรักษาโรคใหหายขาดได โดยการมาพบแพทยและรับประทาน ยาสม่ําเสมอ (อยางสั้นที่สุด 6 เดือน) 2.2 ตรวจเสมหะ ติดตามผลการรักษา 2.3 อาการขางเคียงที่พบได คือ ตับอักเสบ ผื่น ผิวหนัง ถามีอาการเหลานี้ใหมาพบแพทยกอนกําหนด สามารถให breast feeding ได รับประทานยา rifampicin ปสสาวะจะออกสีแดงสมเปนปกติไมตองตกใจ 3. การปฏิบตั ิตัวทั่วไปของผูปวย 3.1 ปดปากปดจมูกเวลาไอดวยผา 3.2 เสมหะควรบวนเปนที่ เพื่อลดการแพรกระจายเชื้อ 3.3 รับประทานอาหารใหครบสวน 3.4 พักผอนใหเพียงพอ 4. การตรวจและรักษาผูสัมผัสโรค ก. สามี/ผูใหญ ในบาน และเด็กอื่นซึ่งอยูในบานใหมาพบแพทย ซักถามอาการ, ทํา Chest X-ray ข. ใหพาลูกไปใหกุมารแพทยตรวจ เพื่อตรวจหารองรอยหรือ อาการของโรค ทํา Chest X-ray, tuberculin test

90

Communication skill

Setting 10. ผูปวยเด็กชายอายุ 5 ป มารดานําสงดวยเริ่องไขสูง 1 วัน เนื่องจากเด็กละแวกบานปวยดวย ไขเลือดออกหลายคน คําสั่ง : ทานไดทําการตรวจรางกาย คิดวาเปน acute viral syndrome เด็กกินได ไมซึม เลนซนไดตามปกติ แตก็ไมสามารถยืนยันไดวาเปไขเลือดออกหรือไม จงใหคําแนะนําแกมารดา ในการดูแลไขของเด็กรายนี้ คําตอบ A.Communication process 1.แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2.สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3.เปดโอกาสใหซักถาม 4.สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่มี 5.สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ B.Knowledge content I. ควรสอบถามความรูเดิมของแมเด็ก และสรุปเกี่ยวกับความเขาใจโรคที่ถูกตอง อาการของผูที่ติดเชื้อโรคไขเลือดออก หลังจากไดรับเชื้อจากยุงที่เปนพาหะแลว ประมาณ 5 - 8 วัน (ระยะฟกตัว) ผูปวยจะเริ่มมี อาการของโรค ซึ่งมีความรุนแรงแตกตางกันได ตั้งแตมีอาการคลายไขเดงกี ไปจนถึงมีอาการรุนแรง มากจนถึงช็อก และ ถึงเสียชีวิตได โรคไขเลือดออกเดงกี มีอาการสําคัญที่เปนรูปแบบคอนขางเฉพาะ 4 ประการ เรียงตามลําดับการเกิดกอน และ การเกิดหลัง ดังนี้ ไขสูงลอย : ไข 39-40 ทุกรายจะมีไขสูงเกิดขึ้นอยางเฉียบพลัน ซึ่งบางรายอาจมีอาการชัก เกิดขึ้น โดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติการชักมากอน หรือ ในเด็กเล็กอายุนอยกวา 6 เดือน ผูปวย มักจะมีหนาแดง ( Flushed face ) อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx ) ได แตสวนใหญผูปวยจะ ไมมีอาการน้ํามูกไหล หรืออาการไอ ซึ่งชวยในการวินิจฉัยแยกโรคจากหัดในระยะแรก และโรคระบบ ทางเดินหายใจได เด็กโตอาจบนปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา สวนใหญไขจะสูงลอยอยู 2 – 7 วัน ประมาณรอยละ 15 อาจมีไขสูงนานเกิน 7 วัน อาจพบมีผื่นแบบ erythma หรือ maculopapular ซึ่งมี ลักษณะคลายผื่น rubella ได อาการเลือดออก : อาการเลือดออกที่พบบอยที่สุดที่ ผิวหนัง โดยจะตรวจพบวา เสนเลือด เปราะ แตกงายการทํา torniquet test ใหผลบวกไดตั้งแต 2 –3 วันแรกของโรค รวมกับมีจุดเลือดออก เล็กๆ กระจายอยูตามแขน ขา ลําตัว รักแร อาจมีเลือดกําเดา หรือเลือดออกตามไรฟน ในรายที่รุนแรง อาจมีอาเจียน แล ะถายอุจจาระเปนเลือด ซึ่งมักจะเปนสีดํา (malena ) อาการ เลือดออกในทางเดินอาหาร สวนใหญจะพบรวมกับภาวะช็อก สวนใหญจะคลําพบตับโตไดประมาณ

91


วันที่ 3- 4 นับแตเริ่มปวย ในระยะที่ยังมีไขอยูตับจะนุมและกดเจ็บ ตับโต สวนใหญจะคลําพบตับโตไดประมาณวันที่ 3 – 4 นับ แตเริ่มปวยตับจะนุมและกดเจ็บ ความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด หรือ ช็อก : มักจะเกิดชวงไขจะลด เปนระยะที่มี การรั่วของพลาสมา ซึ่งจะพบทุกรายในผูปวยไขเลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะมีประมาณ 24 – 28 ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผูปวย ผูปวยไขเลือดออกเดงกีจะมีอาการรุนแรง มีภาวะการไหลเวียน ลมเหลวเกิดขึ้น เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังชองปอด/ชองทอง มากเกิด hypovolemic shock ซึ่งสวนใหญจะเกิดขึ้นพรอมๆ กับที่มีไขลดลงอยางรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยูกับ ระยะเวลามีไข อาจเกิดไดตั้งแตวันที่ 3 ของโรค (ถามีไข 2 วัน ) หรือเกิดวันที่ 8 ของโรค (ถามีไข 7 วัน ) ผูปวยจะมีอาการเลวลง เริ่มมีอาการกระสับกระสาย มือเทาเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิต เปลี่ยนแปลง ผูปวยไขเลือดออกเดงกีที่อยูในภาวะช็อกสวนใหญจะมีภาวะรูสติดี พูดรูเรื่อง อาจบน กระหายน้ํา ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอยางรวดเร็ว ถาไมไดรับการรักษาผูปวยจะมี อาการเลวลง รอบปากเขียว ผิวสีมวงๆ ตัวเย็นชืด จับชีพจรและ/หรือวัดความดันไมได (profound shock ) ภาวะรูสติเปลี่ยนไป และจะเสียชีวิตภายใน 12 – 24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีภาวะช็อก หากวาผูปวย ไดรับการรักษาช็อกอยางทันทวงที และถูกตองกอนที่จะเขาสูระยะ profound shock สวนใหญก็จะฟน ตัวไดอยางรวดเร็ว

II. บอก วิธีรักษาผูปวย โรคไขเลือดออก เบื้องตน ขณะนี้ ยังไมมียาตานไวรัส ที่มีฤทธิ์เฉพาะสําหรับเชื้อไขเลือดออก และไมมีวัคซีนปองกัน การรักษา โรคนี้ เปนแบบการรักษาตามอาการ และประคับประคอง ซึ่งจะไดผลดี ถาใหการวินิจฉัยโรค ไดตั้งแต ระยะแรก การรักษา มีหลักปฏิบัติดังนี้ 1. ในระยะไขสูง โดยเฉพาะอยางยิ่งเด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในรายที่ปวดศีรษะและปวดเมื่อยตาม ตัว อาจใหยาลดไข ควรใชยาพวกพาราเซตามอล ไมควรใชยาพวกแอสไพริน เพราะจะทําให เกล็ดเลือดเสียการทํางาน และเลือดออกไดงายขึ้น ควรใหยาลดไขเปนครั้งคราว เฉพาะเวลาที่ไข สูงเทานั้น เนื่องจากเปนระยะที่มีเชื้อไวรัสในกระแสเลือด ซึ่งเมื่อหมดฤทธิ์ยาแลว ไขก็อาจขึ้นสูง ไดอีก จนกวาเชื้อไวรัสจะหมดจากกระแสเลือด รางกาย สรางภูมิคุมกันขึ้นมาเอง 2. ใหผูปวยไดน้ําชดเชย เพราะผูปวยสวนใหญมีไขสูง เบื่ออาหาร และอาเจียน ทําใหขาดน้ํา และ ขาดเกลือโซเดียมดวย ควรใหผูปวยดื่มน้ําผลไม หรือสารละลายผงน้ําตาลเกลือแร (โอ อาร เอส) ในรายที่อาเจียน ควรใหดื่มครั้งละนอย ๆ และดื่มบอย ๆ ควรเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีสีเขม ซึ่งทําให

92

Communication skill

3.

4.

5.

6.

สังเกตุอาการอาเจียนเปนเลือดยากขึ้น จะตองติดตามดูอาการผูปวยอยางใกลชิด เพื่อจะไดตรวจพบและปองกันภาวะช็อกไดทันเวลา ภาวะช็อก มักจะเกิดพรอมกับไขลดลง หรือภายใน 24 - 48 ชั่วโมง หลังจากไขลด มักเกิด ประมาณตั้งแตวันที่ 3 ของการปวย ควรแนะนําใหพอแม ทราบอาการนําของช็อก ซึ่งอาจจะมี อาการอันตรายดังตอไปนี้ไดแก อาการซึม เบื่ออาการ ไมรับประทานขาว หรือดื่มน้ํา ติดตอกันหลายวัน อาจมีอาการ ปวดทองใตชายโครงขวา หรือมีอาการปสสาวะนอยลง กระสับกระสาย มือเทาเย็น หรือมีเลือดออกผิดปกติแนะนําใหรีบสงโรงพยาบาลทันที ที่มี อาการเหลานี้ เมื่อผูปวยไปตรวจที่โรงพยาบาล แพทยจะตรวจเลือดดูปริมาณเกล็ดเลือด และ ปริมาณเม็ดเลือด ตอน้ําเลือด หรือเรียกวา ฮีมาโตคริต Hct และอาจนัดมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือด และฮีมาโตคริตเปนระยะ ๆ เพราะถาปริมาณเกล็ดเลือดเริ่มลดลง และฮีมาโตคริตเริ่มสูงขึ้น เปน เครื่องชี้บงวาน้ําเลือด รั่วออกจากเสนเลือด และอาจจะช็อกได จําเปนตองใหสารน้ําชดเชย โดยทั่วไป ไมจําเปนตองรับผูปวย เขารักษาในโรงพยาบาลทุกราย โดยเฉพาะอยางยิ่ง ใน ระยะแรกที่ยังมีไข สามารถรักษาแบบผูปวยนอก โดยใหยาไปรับประทาน และแนะนําให ผูปกครอง เฝาสังเกตอาการตามขอ 3 หรือแพทยนัด ใหไปตรวจที่โรงพยาบาล เปนระยะ ๆ โดย ตรวจดูการเปลี่ยนแปลง ตามขอ 4 ถาผูปวยมีอาการ หรือแสดงอาการช็อก อาเจียนหรือถายเปน เลือด ถึงแมอาการไมมาก ก็ตองรับไวรักษาในโรงพยาบาลทุกราย และถือวาเปนเรื่องรีบดวนใน การรักษา ตองใหคําแนะนําอาการอันตราย หรืออาการกอนช็อกแกผูปกครอง เมื่อผูปวยมีอาการอันตราย ขอใดขอหนึ่ง ตองรีบนําสงโรงพยาบาล

93


Setting 11. ผูปวยเด็กชายอายุ 1 เดือน มารดานําสงดวยปญหาด็กปากแหวงเพดานโหว คําสั่ง : ใหอธิบายโรคและการรักษาผูปวยเด็กปากแหวงเพดานโหว กับแมเด็ก คําตอบ A.Communication process 1. แนะนําตัวเอง ถามชื่อผูปวยและญาติ และถามความเกี่ยวของของญาติ 2. สื่อสารดวยภาษาที่เขาใจงาย ชาๆ และชัดเจน 3. เปดโอกาสใหซักถาม 4. สอบถามถึงขอมูลพื้นฐานที่มี 5. สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ B.Knowledge content I. ควรสอบถามความรูเดิมของแมเด็ก และสรุปเกี่ยวกับความเขาใจโรคที่ถูกตอง ตัวอยาง: ใหสังเกต และศึกษาบทสนทนา นี้ ลูกของแม เปนโรคปากแหวงเพดาน โหว แมคงกังวลมาก หมอเขาใจ (ทําหนาเขาใจ พยักหนาดวย) แมมีความเขาใจอยางไรบางกับโรคนี้ ขอมูลที่แมไดรับก็ถูกตองสวนหนึ่งครับ แตหมออยากใหรายละเอียดเพิ่มเติมครับ โรคปากแหวง เพดานโหวมีสาเหตุที่ทั้งที่เกิดจากพันธุกรรมและปจจัยอื่น 1. พันธุกรรม ไดแก บิดามารดามีความผิดปกติของโครโมโซมที่กําหนดการสราง ปากและเพดาน ซึ่ง สามารถถายทอดความผิดปกตินี้ไปยังรุนลูกรุนหลานได 2. ปจจัย อื่นที่มารบกวนการสรางปากและเพดานขณะอายุครรภ 2-3 เดือน ไดแก มารดาติดเชื้อบาง ชนิด เชน หัดเยอรมัน, มารดาไดรับยาบางชนิด เชน ยากันชัก สเตียรอยด, มารดาอายุมาก, มารดา ขาดสารอาหารหรือวิตามินบางตัว และมารดาที่สูบบุหรี่หรือดื่มสุราเปนประจํา คุณแมไมตองกังวล โรคนี้ รักษาได หากมีปากแหวงอยางเดียว ก็สามารถผาตัดไดเลยถาน้ําหนักตัวมากมากกวา 10 kg แตลูกของแมมี เพดานโหว ดวย จําเปนตองไดรับการผาตัดที่ซับซอนกวา และตองปรึกษากับผูเชี่ยวชาญหลายแผนก การ ผาตัดเปนวิธีเดียวที่จะทําใหหายได และตองทํากอนเด็กจะฝกพูดเพื่อไมใหเสียงพูดผิดเพี้ยนจากธรรมชาติ ดดย ทั่วไปก็ประมาณ หนึ่งขวบ ซึ่งเด็กจะไมเล็กเกินไปสําหรับการผาตัด ในระหวางนี้ หมอจะสงปรึกษาแพทยดานทันตกรรมมาชวยทําเหงือกเทียมทําใหเด็ก กลืนไดและไม สําลัก เนื่องจากลุกมีปากแหวงรวมดวย แมวาใสเหงือกเทียมแลว เนื่องจากริมฝปากเปนกลามเนื้อตอจาก กระพุงแกม เด็กเล็กยังไมมีฟน ปากที่แหวงทําใหกลืนไมสะดวก แมจะตองใหลูกดูดนมจะจุกนมที่มีฐานกวาง เพื่อใหเด็กงับหัวจุกนมไดถนัด แตเด็กก็ควรดื่มนมแมครับ แมก็ใหบีบนมลงขวด แลวตอจุกที่มีฐานกวางขางตน อยางไรก็ตามหากทันตกรรมประเมินวา เพดานโหวมาก ทําเหงือกเทียมไมได อาจตองใสสายใหอาหารไปกอน จนกวาจะผาตัดได เพื่อปองกันการสําลัก หมออยากใหขอมูลเพิ่มอีกนิดครับวา ถาหากบิดามารดาที่มี ลูกคนแรกที่มีปากแหวง เพดานโหว โอกาสลูกคนตอไปจะเปนสูงกวาคนทั่วไป แตถาไมมีประวัติในครอบครัวมากอน โอกาสลูกคนตอไปจะมีปาก แหวงเพดานโหว เพิ่มเปน 4% การตัดสินใจจะมีลูกคนตอไปหรือไม จึงอยูในดุลพินิจของพอแม

94

Communication skill

Communication II การแจงขาวราย ตัวอยาง : ผูปวยชาย อายุ 58 ปแข็งแรงดีมาตลอด ถูกนําสง โรงพยาบาล ดวยเรื่องหมดสติ เมื่อมาถึง รพ. ผูปวยหยุดหายใจ ทานไดใหการชวยเหลือดวยการ CPR และ ใสทอชวยหายใจ และทําการตรวจดวย CT Brain พบ intracranial hemorrhage and trans-tentorial brain herniation ขณะนี้ ผูปวยไมรูสติ GCS 2T และการตรวจรางกายโดยแพทย และ ศัลยแพทยประสาท บงชี้ clinical brain dead คําสั่ง ใหทานแจงขาวกับญาติซึ่งเปนบุตรสาว และเปนญาติใกลชิดที่สุดที่อยูกับผูปวย แตญาติทานนี้ไมได เปนผูนําสง ไมอยูในเหตุการณตอนเกิด stroke แตเพิ่งไดรับแจงจากเจาหนาที่ รพ ใหมาเยี่ยมอาการ คําตอบ: A.Communication process

1. 2. 3. 4. 5. 6.

แนะนําตัวแกญาติผูปว ย ถามชื่อญาติและความสัมพันธกับผูปว ย ประเมินวาผูปว ยรูมากนอยแคไหนเกี่ยวกับขาวราย แสดงความเห็นใจ ใหกําลังใจ ชวยวางแผนในอนาคต (ดานการรักษา แหลงชวยเหลือ ครอบครัว) พูดไมวกวน และไมใชศัพทแพทย แสดงภาษากายอยางเหมาะสม (สบตา/พยักหนา/ตอบรับ/สะทอนความรูสึก/เงียบ) ได เหมาะสม

B. Knowledge Content 1 บอกอาการผูปวยที่มาโรงพยาบาล และการชวยเหลือที่ทางโรงพยาบาลใหแกผูปวย 2 บอกวาไดทํา x-ray คอมพิวเตอรสมอง 3 บอกผล CT แกญาติ หมายเหตุ ขอ 1-3 Key Point : ทักษะการแจงขาวรายในกรณีแพทยเปนบุคคลอื่นซึ่งไมไดใหการรักษา ตั้งแตแรก แตตองมาบอกขาวกับญาติ ซึ่งโจทยจะใหรายละเอียดมาทั้งหมด การใหขอมูลอยาง ครอบคลุม นิสิตสามารถทําไดงายๆ โดยการอานโจทยและ setting ทั้งหมดที่ไดรับใหกับผูปวยจําลอง ฟงนั่นเอง แตใหใชภาษาที่เขาใจงาย รวมกับทักษะการใหคําปรึกษาประกอบ 4 บอกอาการปจจุบันวาสมองตาย 5 ขณะนี้ผูปวยหายใจไดดวยเครื่องชวยหายใจเทานั้น 6 บอกวาผูปวยตองเสียชีวิตในที่สุด 7 ใหตามญาติทานอื่นมาโรงพยาบาล หรือรวมในการตัดสินใจ 8 เปดโอกาสใหญาติตัดสินใจในการรักษาวาจะใหผูปวยกลับบาน หรือใหการรักษาตออยางเต็มที่ 9 ย้ําวาหมอจะใหการรักษาอยางดีที่สุด 10 ขอบริจาคอวัยวะ (แตม bonus 5 คะแนน) 95


ขอควรระวัง : นิสิตไมเขาใจโจทยทั้งหมด หรือสับสนใน knowledge content โจทยขอนี้จุดที่มักผิดพลาด กันคือ นิสิตสวนใหญจะแจงขาวรายวาผูปวยเปนเจาชายนิทรานอนนานๆจะมี bedsore ซึ่งไมถูกตอง ลักษณะ ดังกลาวเปน vegetative stage แตโจทยตองการใหบอกขาวรายวา brain dead key point สําคัญในขอนี้คือบอก วาสมองตาย และผูปวยจะเสียชีวิตในที่สุด อยาลืมถามความสัมพันธของญาติทุกครั้งวาเปนอะไรกับผูปวย และอยาลืมยื่นกระดาษทิชชูใหถาญาติ รองไห

96

Communication skill

Communication III การใหคําแนะนําเพื่อการตัดสินใจทําหัตถการ ตัวอยาง : นายศุภฤกษ แตงงาน และมีบุตรแลวจํานวน 2 คน มาขอคําแนะนําจากทานเพื่อรับการทําหมันชาย คําสั่ง : จงใหคําแนะนํากับผูปวย เพื่อการตัดสินใจในการทําหมันชาย Key point : ตองเปดโอกาสใหผูปวยซักถามเสมอ หากหัตถการมีมากกวา 1 วิธี ตองบอกขอดีขอเสียในแตละวิธี เพื่อใหผูปวยเลือก คําถามที่ควรจะมีเสมอในบทสนทนาคือ “มีขอสงสัยอะไรที่จะใหหมออธิบายเพิ่มเติมไหม ครับ” A.Communication process 1.แนะนําตัว ทักทาย 2 ถามความเขาใจเรื่องการทําหมันชาย กับผูปวย 3 ถามวาอายุผูปวย จํานวนบุตร ที่มี 4 เปดโอกาสใหซักถาม 5 ใชภาษาเขาใจงาย ไมใชศัพททางการแพทย 6 เปดโอกาสใหผูปวยตัดสินใจ และขอคําปรึกษา ความเห็นจากคูสมรส B. Knowledge Content 1. ใหขอมูลทั่วไป - การทําหมันชายเปนการผาตัดและผูกทอทางเดินอสุจิ เพื่อไมใหมีเชื้ออสุจิไหลปนออกมากับน้ํากาม ที่หลั่ง -ทําหมันประเภทนี้เปนการทําหมันแบบถาวร หากตองการมีบุตรภายหลังควรเลือกใชวิธีการ คุมกําเนิดแบบชั่วคราว - การทําหมันชายไมมีผลทําใหพละกําลัง และสมรรถภาพทางเพศลดลงแตอยางใด - คูสมรสที่ตองการทําหมันถาวรตองมั่นใจวาไมตองการมีบุตรอีก เนื่องจากการแกไขไมสามารถทําให ฝายหญิงตั้งครรภได 1oo% 2. ใหขอมูลการเตรียมตัวกอนการทําหัตถการ -ถามประวัติโรคประจําตัวที่สําคัญใหแพทยทราบ เพราะอาจมีผลตอการเตรียมตัวผาตัด - หากมีโรคติดเชื้อบริเวณอวัยวะเพศชาย ควรรับการรักษาใหหายกอนการผาตัด เพื่อปองกันการติด โรคแทรกซอน - เตรียมตัวโกนขนรอบบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอก เพื่อความสะดวกและสะอาดระหวาง - เตรียมตัวโกนขนรอบบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอก เพื่อความสะดวกและสะอาดระหวางการผาตัด -ใชเพียงยาชาเทานั้นขณะทําการผาตัด และสามารถกลับไปรักษาตัวที่บานไดเลยหลังการผาตัดเสร็จ - โดยจะผาบริเวณถุงอัณทะ ทั้งสอง ขาง ขนาดแผลประมาณ 1-1.5 cm เพื่อเปดหาทอําอสุจิ แลวจะ ทําการผูกทอดังกลาวทั้งสองขาง 3. ใหขอมูลการปฏิบัติตัวหลังการผาตัด -ใชน้ําแข็งประคบบริเวณแผลผาตัดที่ถุงอัณฑะในวันแรกหลังการผาตัด -หลีกเลี่ยงการออกกําลังกายอยางหนักหรือยกของหนัก -งดการมีเพศสัมพันธเปนเวลา 1 สัปดาห -ใชการคุมกําเนิดชั่วคราวประเภทอื่นแทนหากตองการมีเพศสัมพันธกระทั่งตรวจพบวาเปนหมันโดย ถาวร

97


-ขอแทรกซอน อาจมีอาจปวดบาง เลือดออกหรือช้ําบริเวณผาตัด ซึ่งจะหายไปไดเองหรือเกิดขึ้นนอย หากใชน้ําแข็งประคบบริเวณแผลผาตัดที่ถุงอัณฑะในวันแรกหลังการผาตัด แตจะไมมีผลตอ สมรรถภาพทางเพศ แตหมอ จะทําให ดีที่สุด

98

Communication skill

การสื่อสารดวยเอกสารทางการแพทย รายงานทางการแพทยสําหรับผูปวยคดี อาจารย พญ.วรัทพร สิทธิจรูญ ภาควิชานิติเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ บทนํา ผูปวยคดี ไดแก ผูเสียหาย และผูกลาวหาวากระทําความผิด รวมถึงผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ถูกทํา รายรางกาย ไดรับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุตาง ๆ ไดรับสารพิษ ถูกลวงละเมิดทางเพศ พนักงานสอบสวน สงมา ขอใหตรวจ อยูในความคุมครองของ พ.ร.บ. ผูประสบภัยจากรถ เปนโรคจากการทํางาน ประสงคจะทํา นิติ กรรมหรือพินัยกรรม ประสงคตรวจยืนยันหรือปฏิเสธความเปนพอแมลูก ผูที่ถูกทอดทิ้งไมไดรับการดูแล ผูปว ย ที่มีขอตอสูวิกลจริต ผูบาดเจ็บทุกรายถือเปนผูปวยคดี เพราะการบาดเจ็บยอมเกิดจากการทําตนเอง ถูกผูอื่นกระทํา หรือ จากอุบัติเหตุ การออกรายงานทางการแพทย มีหลายประเภท และแตละประเภทมีวัตถุประสงคในการนําไปใชแตกตางกัน ไดแก ใบชันสูตร บาดแผล หรือศพของตํารวจ ใบรับรองแพทยเพื่อรับรองการตรวจรักษาประกอบการลางาน ลาเรียน เบิก ประกันชีวิต เบิกประกัน อุบัติเหตุนักเรียน เบิก พ.ร.บ. เบิกประกันสังคม หรือเบิกกองทุนเงินทดแทน ใบรับรอง แพทยลางาน สามารถออกไดหลายใบแตตองออกวันที่ตรวจจริง ออกยอนหลังไมได และตองออกตามความ เปนจริง เทานั้น การบันทึกรายงานทางการแพทย โดยทั่วไปมี 4 สวน คือ การระบุบุคคลและขอมูลทั่วไป ขอเท็จจริง ความเห็น และการลงชื่อแพทยผูออกรายงาน สําหรับความเห็น แพทยมีหนาที่ใหความเห็นการบาดเจ็บตาง ๆ ตามหลักวิชาทางการแพทยเทานั้น ไมใชหนาที่ของแพทยในการวินิจฉัยสิ่งตอไปนี้ การบาดเจ็บสาหัส เสียโฉม ถูกขมขืน คนไรความสามารถ หรือ คนเสมือนไรความสามารถ ตองทราบลักษณะการทํางานของผูปวย เพื่อพิจารณาวาการบาดเจ็บนั้นเปน อุปสรรคตอการทํางานมากนอยเพียงใด และตองออกความเห็นใหตรงวัตถุประสงค ของรายงานทางการแพทย แตละประเภท เชน รับรองการตรวจรักษา ระยะเวลาหยุดพักรักษา ระยะเวลารักษาการบาดเจ็บ และอื่น ๆ ใบชันสูตรบาดแผล ใบชันสูตรบาดแผล หรือใบนําสงผูบาดเจ็บหรือศพใหแพทยตรวจชันสูตร เปนรายงานทางการแพทย ที่พนักงานสอบสวนผูรับแจง สงมาใหแพทยผูทําการตรวจผูที่ไดรับบาดเจ็บหรือผูเสียชีวติ เพื่อรายงานสิ่งที่ ตรวจพบและออกความเห็นทางการแพทย จากนั้นพนักงานสอบสวนจะนําผลการตรวจชันสูตรบาดแผลหรือ ศพของแพทยไปประกอบในสํานวนสอบสวนตอไป

99


สวนของตํารวจ

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

100

สวนของแพทย

หลักทั่วไปในการเขียนรายงานการชันสูตรบาดแผล เปนการเขียนใหพนักงานฝายกฎหมายที่มิใชแพทยอาน ดังนั้น ตองใชภาษาไทย ใชศัพทบัญญัติโดยราชบัณฑิตยสภา หากไมสามารถหาศัพทภาษาไทย ใหเขียนทับศัพทภาษาไทย แลววงเล็บเปนภาษาอังกฤษ เขียนใหเขาใจงายไมเยิ่นเยอ แตครอบคลุม แพทยควรระบุบุคคลดวยตัวเองใหชัดเจนเพื่อไมใหมีความผิดพลาด ไดแก ชื่อ อายุ เลขที่ผูปวย วันและ เวลาที่รักษา ไมตองเขียนประวัติ ยกเวนในกรณี ประวัติที่พนักงานสอบสวนระบุมา มีความแตกตางกับประวัติ ที่ระบุ ในเวชระเบียน หรือกรณีรับรักษาตัวตอจาก ร.พ. อื่น ๆ ไมควรใชเครื่องหมายหรือสัญลักษณยอ เชน • 1x2x3 ซม. ควรเขียนวา บาดแผล.....บริเวณ.....ขนาดกวาง 1 เซนติเมตร ยาว 2 เซนติเมตร ลึก 3 เซนติเมตร หรือ • 5x5 cm. ควรเขียนวา ขนาดเสนผาศูนยกลางประมาณ 5 เซนติเมตร แทน Ø (ในทางปฏิบัติแพทยบางทานอาจใชอักษรยอแทน เชน ซม. สามารถใชโดยอนุโลม แตควรเขียนให ชัด) หากมีการแกไขขอผิดพลาดในรายงาน ใหขีดฆาแลวเขียนใหม และลงชื่อกํากับไวที่ริมกระดาษ หนา บรรทัด หรือทายบรรทัด ถามีการแกไขรายงานในภายหลัง ใหบันทึกวันที่แกไขดวย กรณีขอความตกหลน ตองมีการบันทึกเพิ่มเติม ใหลงลายมือชื่อกํากับไว แยกรายละเอียดของการบาดเจ็บกับความเห็นออกจากกัน เพื่อใหรูปแบบรายงานเปนระเบียบ อาน งาย และผูอานเขาใจวาสวนใดคือขอเท็จจริง และสวนใดคือความเห็น ลงชื่อแพทยใหชัดเจน ถาใชลายเซ็น ควรมีชื่อเต็มกํากับไว อาจระบุตําแหนง หรือสาขาเฉพาะทาง และ ตองลงวันที่กํากับไวทุกครั้ง

Communication skill

หลักในการบันทึกรายละเอียดรายงานการชันสูตรบาดแผล สวนที่ 1 ขอเท็จจริงเกี่ยวกับผูปวย 1. เลขที่ ใหใชเลขที่ทั่วไป (HN) ของผูปวยของแตละสถานพยาบาล กรณีที่มีหนวยนิติเวชรับผิดชอบ ควรใช เลขทะเบียนนิติเวช เพื่องายตอการสืบคน 2. ตําบลที่แพทยตรวจ หมายถึง ชื่อโรงพยาบาล/สถานพยาบาล ที่แพทยตรวจผูปวย 3. ชื่อของผูบาดเจ็บหรือศพ 1.1 กรณีที่ยังไมเสียชีวิต ใหขีดฆาคําวา “หรือศพ” ออก 1.2 ใหบันทึกชื่อโดยมีคําระบุเพศ เชน นาย นางสาว นามสกุล และควรบันทึกอายุของผูปวย โดยเฉพาะผูถูกละเมิดทางเพศ 4. สถานีตํารวจที่สง ดูไดจากดานหนาของใบนําสง (หนาตราครุฑ) วาสถานีตํารวจใดรับผิดชอบ 5. รับไววันที่ ใหลงวันที่และเวลาที่ผูปวยมาตรวจครั้งแรกในการบาดเจ็บครั้งนี้ และตองลงเวลาที่เขาพบ แพทยเปนครั้งแรก สวนที่ 2 รายละเอียดที่แพทยไดตรวจ (ขอเท็จจริง) 1. การบันทึกรายละเอียดที่ตรวจควรบันทึกเปนขอ ๆ โดยมีหลักดังนี้ • ระบุบาดแผลตามชนิด ตําแหนง และขนาดของบาดแผลทุกบาดแผล • เรียงบาดแผลตามหมวดหมูหรือชนิดของบาดแผล หรือ ตามลําดับระบบอวัยวะของรางกาย • บาดแผลชนิดเดียวกันเขียนขอเดียวกันได • บาดแผลที่มีลักษณะเฉพาะ ใหแยกออกมาเขียนใหชัดเจน • เรียงการบาดเจ็บจากรุนแรงมากไปนอย • เรียงการบาดเจ็บจากศีรษะลงไปถึงเทา 2. บันทึกการบาดเจ็บภายนอกรางกายกอน เชน การบาดเจ็บที่ผิวหนัง การหักของกระดูก แลวจึงเขียนการ บาดเจ็บของอวัยวะภายในทีหลัง 3. กรณีที่มีบาดแผลและการบาดเจ็บตออวัยวะภายในใตบาดแผล ควรเขียนใหอยูในลําดับเดียวกันโดย ตอเนื่อง เพื่อใหผูอานเขาใจถึงลักษณะกลไกการบาดเจ็บนั้น 4. การบาดเจ็บภายในหากมีการรักษาโดยการผาตัด ควรเขียนการรักษานั้นดวย เพื่อใหทราบวา เสียอวัยวะ สวนใดไป รวมทั้งวันที่ที่ผาตัด 5. การตรวจทางหองปฏิบัติการ • สารในเลือด เชน แอลกอฮอล ยานอนหลับ หมูเลือด หรือสารอื่น ๆ • สารในน้ําปสสาวะ เชน ยาเสพติด • ตัวและน้ําอสุจิ • พยานหลักฐานอื่นที่พนักงานสอบสวนรอง 6. ระยะเวลาที่นอนรักษาตัวใน ร.พ. อาจเขียนเปนชวงเวลาตั้งแตเขารับการรักษาจนออก หรือจํานวนวันจริง 7. การติดตามการรักษา หรือภาวะแทรกซอน สวนที่ 3 ความเห็น 1. ระยะเวลารักษาการบาดเจ็บ/บาดแผล 101


2. 3. 4. 5.

• ประเมินระยะเวลาที่ใชในการหายของบาดแผลใชหลักวิชาการ (มีตําราอางอิง) • การเขียนระยะเวลาการหายควรเขียนเปนตัวหนังสือ หากเขียนเปนตัวเลข ควรเขียนวงเล็บ เปนตัวหนังสือกํากับไว เพื่อปองกันการเติมตัวเลขขางหนาหรือขางหลัง เชน - บาดแผลดังกลาวใชระยะเวลารักษาประมาณเจ็ดวันหากไมมีภาวะแทรกซอนหรือ - บาดแผลดังกลาวใชระยะเวลารักษานานประมาณ 10 (สิบ) วัน • ในกรณีมีการบาดเจ็บหลายชนิด ไมจําเปนตองประเมินเวลาเสียหายของการบาดเจ็บทุกชนิด แยกกัน ใหประเมินรวมกันไดโดยเขียนเวลาที่หายจากการบาดเจ็บที่นานที่สุด เชน - บาดแผลช้ําฉีกขาดรวมกับกระดูกตนขาหัก การประเมินเวลาหาย ใชระยะเวลาการหาย ของกระดูกตนขาหักเปนตัวประเมิน เพราะใชเวลาหายนานที่สุด • การบาดเจ็บรักษาแลวแตไมสามารถหายเปนปกติได เชน เกิด hemiplegia หลัง head injury การลงความเห็นเขียนระยะเวลาที่ใชในการรักษาเทานั้น แลวเขียนขยายเพิ่มเติมวา หลังจาก รักษา แลวจะมีความพิการตลอดชีวิตของรางกายสวนใดบาง อาวุธที่ทําใหเกิดการบาดเจ็บ/บาดแผล ผลการรักษาที่ไมทันทวงที ระยะเวลาที่อาจทําใหเสียชีวิต การรวมประเวณี : ผาน/นาจะผาน/อาจจะผาน/ไมพบหลักฐาน/ไมผา นการรวมประเวณี

สวนที่ 4 การลงชื่อตอนทาย 1. ระบุชื่อ นามสกุลใหชัดเจน อานงาย อาจบอกตําแหนง/หนาที่/ความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขาตอทายได 2. วันที่เขียนรายงาน และประทับตรา

102

Communication skill

การเขียนบรรยายบาดแผลลักษณะตาง ๆ ลําดับ 1 2 3 4

ลักษณะชนิดบาดแผล/ Abrasion Laceration Contusion Tramline

5 6 7 8

Avulsion Flap wound Crush wound Cut/Incised wound

9 10 11 12 13 14

Stab wound Chop wound Gunshot wound Shotgun wound Burn/Electrocution Other sharp force injuries: bottle/glass inj

ภาษาที่ใช บาดแผลถลอก บาดแผลฉีกขาด บาดแผลฟกช้ํา บาดแผลฟกช้ําลักษณะเปนแนวยาวขนานกัน ขอบแผลมีสีแดงเขม กลางแผลซีด ขอบแผลกวางดานละประมาณ ….กลางแผลกวาง…… บาดแผลฉีกขาดหนังหลุด บาดแผลฉีกขาดหนังเปด บาดแผลผิวหนังถูกบดทับ บาดแผลถูกของมีคมฟน/เฉือน/บาด หรือบาดแผลฉีกขาดขอบเรียบ (เกา) บาดแผลถูกของมีคมแทง บาดแผลถูกของมีคมสับ บาดแผลทางเขา/ทางออก กระสุนปนลูกโดด บาดแผลทางเขา/ทางออก กระสุนปนลูกซอง บาดแผลผิวหนังถูกความรอนไหม/กระแสไฟฟาช็อต บาดแผลฉีกขาดขอบคอนขางเรียบ

103


ตัวอยางรายงานชันสูตรบาดแผลผูเสียหาย ตรวจพบ -

-

บาดแผลถลอกหลายแหงดังนี้ บริเวณใบหนา ตนแขนขวา อก ทอง และขาทั้งสองขาง บาดแผล ขนาดกวางตั้งแต 1 - 10 เซนติเมตร ยาวตั้งแต 2 – 25 เซนติเมตร บาดแผลฉีกขาดหนังเปดบริเวณตนขาขวา ขนาดกวาง 20 เซนติเมตร ยาว 40 เซนติเมตร กลามเนื้อและหลอดเลือดถูกทําลาย กระดูกตนขาขวาหักหลายทอนจากภาพถายรังสี รักษาโดย การผาตัดใสเหล็กดามกระดูก วันที่ 10 กุมภาพันธ 2551 (ใช ก.พ. ได) บาดเจ็บชองทองและมีเลือดออกภายในชองทอง รักษาโดยการผาตัดเปดสํารวจชองทอง พบมาม แตกและตัดมามออก วันที่ 8 กุมภาพันธ 2551 ผูปวยนอนรักษาตัวใน ร.พ. ตั้งแตวันที่ 8 – 15 กุมภาพันธ 2551

ความเห็น - การบาดเจ็บดังกลาวใชระยะเวลารักษาประมาณสามเดือน หากไมมีภาวะแทรกซอน ผูถูกกลาวหาวากระทําผิด

ประเด็น 1. บาดแผลที่ตรวจพบนั้น สัมพันธกับการกระทําผิดหรือไม 2. ระยะเวลาของบาดแผลเขากันไดกับระยะเวลาของการเกิดเหตุการณนั้นหรือไม อาจไมตองประเมิน วาบาดแผลนั้น ใชเวลานานเทาใดจึงจะหาย ดังเชนความเห็นที่ควรระบุในผูเสียหาย 3. ลักษณะของวัตถุที่ทําใหเกิดบาดแผลวาเกิดจากวัตถุชนิดใด มีคมหรือไมมีคม มีลักษณะอยางไร และขนาดประมาณเทาใด 4. ระยะเวลาของการเกิดบาดแผลวาเกิดมากอน ตรวจนานเทาใดโดยอาศัย vital reactions 5. ลงความเห็นอื่นที่พนักงานสอบสวนใหระบุ ตัวอยางรายงานการชันสูตรบาดแผลของผูตองหา ตรวจพบ ความเห็น -

บาดแผลถลอกขีดขวนบริเวณขอมือขวา จํานวน 2 แผล ยาวแผลละ 2 และ 3 เซนติเมตร บาดแผลถูกของมีคมบาดบริเวณนิ้วกลางมือขวา ยาว 1.5 เซนติเมตร เย็บไวดวยไนลอน บาดแผลในขอ 1 เกิดจากของแข็งปลายแหลม ระยะเวลาประมาณ 12 ชั่วโมงถึง 3 วัน กอนตรวจ บาดแผลในขอ 2 เกิดจากของแข็งมีคม ระยะเวลาประมาณ 12 ชั่วโมงถึง 3 วันกอนตรวจ การตรวจผูถูกลวงละเมิดทางเพศ

ประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ.2499 ภาค 2 ความผิดลักษณะ 9 วาดวยความผิดเกี่ยวกับเพศ กฎหมายที่ยกมาเกี่ยวกับการขมขืนกระทําชําเรา คือ พระราชบัญญัติแกไขเพิ่มเติม ประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 19) พ.ศ. 2550 สิ่งที่แกไขคือ มาตรา 276 เปลี่ยนจาก ผูใดขมขืนกระทําชําเราหญิงซึ่งมิใชภริยาตนเปน ขมขืนกระทําชําเราผูอื่น และใหความหมายของการกระทําชําเราอยางชัดเจน ในวรรคสอง รวมถึงการขกระทํา ผิดระหวางคูสมรส ในวรรคสี่และหา และ มาตรา 277 ในเรื่องของเพศและอายุ

104

Communication skill

ประกอบดวย 1. การซักประวัติ ประวัติที่ซักไดแก 1.1 ขอมูลทั่วไป ชื่อ-สกุล อายุ เพศ ที่อยู อาชีพ การศึกษา โรคประจําตัว สถานภาพการสมรส สถานภาพ ของผูปกครอง สถานที่พักอาศัย ประวัติประจําเดือน การตั้งครรภ การแทงบุตร การ คุมกําเนิด ประวัติ การมีเพศสัมพันธโดยสมัครใจครั้งสุดทาย และประสงคจะดําเนินคดีหรือไม มีการ แจงความหรือไม 1.2 ขอมูลเกี่ยวกับการกระทําชําเรา แพทยตองถามคําถามตอไปนี้เสมอ ไดแก ผูก ระทําผิดมีกี่คน ผูกระทํามีความสัมพันธกับผูเสียหายอยางไร วัน เวลาที่เกิดเหตุ สถานที่เกิดเหตุ มีการทํารายรางกาย หรือไม มีการบาดเจ็บ หรือบาดแผลอื่นหรือไม มีการใชอาวุธ หรือวัตถุอื่นรวมดวยในการกระทําผิด มี การไดรับยาหรือสารอื่นหรือไม โดยวิธีใด - ประวัติการชําเรา ไดแก มีการลวงล้ําของอวัยวะเพศชาย หรือวัตถุอื่นใด เขาไปในชองคลอด หรือ ทวารอื่น เชน ปากหรือ ทวารหนักของผูเสียหายหรือไม ผูถูกกลาวหาสําเร็จความใคร ภายใน หรือ ภายนอกชองคลอดหรือไม อยางไร ผูตองสงสัยสวมถุงยางอนามัยหรือไม 1.3 ประวัติการทําความสะอาด หลังจากเกิดเหตุหรือไม ไดแก การสวนลางทําความสะอาดชองคลอด การอาบน้ํา การถายอุจจาระ และการเปลี่ยนเสื้อผาชุดชั้นใน 2. การตรวจรางกาย 2.1 การตรวจรางกายภายนอก - ตรวจสภาพเสื้อผา ขนาดในการถายรูปทุกครั้ง และตรวจหาวัตถุพยานที่อาจติดตามเสื้อผา ไดแก คราบของเหลว ขนเพชร หรือวัตถุแปลกปลอมอื่น เพื่อสงตรวจทางหองปฏิบัติการตอไป - ตรวจรางกายทั่วไป ความรูสึกตัว สัญญาณชีพ รูปรางลักษณะภายนอก นํ้าหนัก สวนสูง การ เจริญเติบโตของรางกายวาสมอายุหรือไม ความพิการ สภาพจิตของผูเสียหาย หรืออยูภายใต ฤทธิ์ยา แอลกอฮอล หรือสารอื่น - ตรวจบาดแผลภายนอก โดยเฉพาะปากและริมฝปาก รอยดูด (suction lesion) รอยกัด (bite mark) รอยขวน บาดแผลอื่น ๆ ไดแก บาดแผลฟกช้ํา ถลอก ฉีกขาด ถูกของมีคมฟนหรือแทง และกระสุนปน ควรถายรูปพรอมระบุเทียบขนาดไวดวย 2.2 การตรวจบริเวณอวัยวะเพศภายนอกและบริเวณใกลเคียง - บริเวณตนขาและทวารหนัก หัวเหนาและขาหนีบ แคมใหญ แคมเล็ก และเยื่อพรหมจารี - การตรวจเยื่อพรหมจารี เพื่อดูวา มีการฉีกขาดหรือไม เปนรอยฉีกขาดเกาหรือใหม ซึ่งรอย ฉีก ขาดใหม สามารถพบไดภายใน 24 ชั่วโมง หากพบรอยฉีกขาด ตองบันทึกตําแหนงที่พบ รอยฉีก ขาด ซึ่งจะระบุตามลักษณะนาฬิกา - รอยฉีกขาดเกาของเยื่อพรหมจารีที่เปนรองลึกลงไป (cleft) ตามตําแหนงตาง ๆ ที่บริเวณ 9-3 นาฬิกา อาจเปน variation แตกําเนิด และไมไดเกิดจากการฉีกขาดจริง แตหากตรวจพบ cleft ที่ ตําแหนง 4-8 นาฬิกา ใหสันนิษฐานวาเปนรอยฉีกขาดเกา และนาจะเกิดจากการมีเพศสัมพันธ

105


2.3 การตรวจบริเวณอวัยวะเพศภายใน แบงตามอายุของผูเสียหาย - หญิงวัยกอนเจริญพันธุ (prepubertal girls) นิยมตรวจ 3 ทา ไดแก the frog-leg, frog-leg while sitting on caretaker's lap, prone knee-chest position - หญิงวัยเจริญพันธุ (pubertal girls) ตรวจทา lithotomy - ตองตรวจตามลําดับไมขามขั้นตอน เพราะอาจทําใหการแปลผลผิดพลาดได อธิบายในการใช เครื่องมือกอนตรวจ มีการบันทึกโดยกลองถายรูป หรือแผนภาพในการแสดงสิ่งผิดปกติ - ใช NSS แทนสารหลอลื่น speculum เนื่องจากอาจทําลายวัตถุพยานที่ตรวจพบได - การตรวจดูผนังชองคลอด ควรจะดูไปเปนระยะ ๆ ตั้งแตเริ่มใส speculum เขาไป ไมตรวจตอน ถอยออก เพื่อใหแนใจวาบาดแผลที่พบนั้นไมไดเกิดจากตัว speculum เอง

106

ความสัมพันธของการตรวจรางกายกับการรวมประเวณี สิ่งปกติและไมมีความจําเพาะจากการมีเพศสัมพันธ มีดังนี้ hyminal tag, labial adhesions, cleft or notches in anterior half of the hymen (9-3 o’clock), vaginal discharge, erythema of genital or anus, perianal skin tag, anal fissures, anal dilatation with stool in ampulla รอยฉีกขาดของเยื่อพรหมจารีไมไดบอกถึงการมีเพศสัมพันธเพียงแตบอกวาเกิดจากการผาน ของวัตถุแข็ง ไมมีคมเขาไปในชองคลอดเทานั้น ซึ่งอาจจะเปนอวัยวะเพศชาย หรือวัตถุใดก็ได หากพบเยื่อพรหมจารี มีรอยฉีกขาดเกาหลายตําแหนง สันนิษฐานวานาจะมีเพศสัมพันธมากอน กรณีมี รอยฉีกขาดเกาเพียง 1 แหงนั้น อาจพบไดในหญิงที่ใชผาอนามัยแบบสอด แมไมเคยมีเพศสัมพันธ หากตรวจไมพบการรอยฉีกขาดของเยื่อพรหมจารีไมสามารถบอกไดวาไมมีการรวมประเวณีมา กอน หญิง บางคนที่ผานการรวมประเวณีมาแลว อาจไมพบการฉีกขาดของเยื่อพรหมจารีเลยก็ได การพบเยื่อ พรหมจารีฉีกขาดจะพบเฉพาะในเด็กหรือหญิงที่มีเพศสัมพันธครั้งแรก ๆ เทานั้น รองรอยการตั้งครรภหรือการคลอด เชน ลักษณะปากมดลูก เตานม และหัวนมที่เปลี่ยนไป หรือการเกิด โรค ติดตอทางเพศสัมพันธ ชวยสันนิษฐานไดวาผูเสียหายเคยมีเพศสัมพันธมากอน เพศสัมพันธที่เกิดขึ้น เกิดชวงเวลาใด ตรงกับชวงเวลาที่สงสัยหรือไม เกิดจากการขมขืนใจ หรือสมัครใจ ยินยอม มีการใชกําลังหรือไม หากตรวจพบอาการบาดเจ็บตามรางกาย หรือบริเวณ อวัยวะเพศอยาง ชัดเจน สันนิษฐานไดวามีการใชกําลังรวมดวย เชน ตรวจพบบาดแผลฟกช้ํา ชองคลอด หรือทวารหนัก ฉีก ขาด บาดแผลดังกลาวไมนาจะเกิดจากการรวมเพศที่สมัครใจยินยอม บ หากตรวจพบรองรอยบาดเจ็บ เพียงเล็กนอย เชน บาดแผลถลอก ก็ไมสามารถบอกไดวา มีการใชกําลัง บังคับ เพราะอาจเปนผลจากอุบัติเหตุ หรือตั้งใจขณะมีเพศสัมพันธปกติได

Communication skill

2.4 การตรวจทางหองปฏิบัติการ เพื่อตรวจหาตัวอสุจิ น้ําอสุจิ และการตรวจอื่น ๆ - การเก็บตัวอยางเพื่อตรวจหาคราบอสุจิ ทําได 1. ทุกสวนของรางกาย 2. Perineum ใช swab ปายสิ่งสงตรวจบริเวณ Introitus คือ บริเวณระหวางแคมใหญกับแคม เล็ก จากบนสูดานลางสุด และรอบ ๆ 3. Posterior fornix บริเวณปากมดลูก และหลังคอมดลูก - การตรวจหาตัวอสุจิ (Spermatozoa) 1. วิธีการตรวจหาตัวอสุจิ มี 2 วิธี ดังนี้ คือ ตรวจสด (wet smear) และการยอมสี 2. วิธีที่ดีที่สุดในขณะนี้ คือ Oppitz Method เนื่องจากสามารถเห็นตัวอสุจิไดงาย โดยสีของตัว อสุจิ จะตัดกับ blackgroud ชัดเจน คือ สวน proximal ของ oval head จะติดสีสมแดง สวน distal half จะใส ในขณะที่ background ซึ่งเปน epithelial cell จะติดสีเขียวออน โดยมี nucleus ติดสีมวง รองมาคือวิธี H&E จะเห็นตัวอสุจิไดงายกวาวิธี Wright’s stain, Gram’s stain หรือ methylene blue - การตรวจหาน้ําอสุจิ (semen) สารที่นิยมตรวจกันมากในทางปฏิบัติ ไดแก 1. Acid phosphatase เปนวิธีที่นิยมใชมากที่สุด เพราะงายและสะดวก ปกติใชตรวจคัดกรอง แตในบางครั้งอาจใชตรวจยืนยันได • AP อาจใหผล false positive ไดแก สารคัดหลั่งจากรางกาย เชน น้ําเมือกในชอง คลอด หญิง น้ํานม ปสสาวะ เนื้อเยื่ออวัยวะตาง ๆ เชน ตับ ไต เซลลเม็ดเลือดแดง สารพิษ บาง ชนิด เชน พิษงู พืชบางชนิด เชน กะหลํ่าปลี กานพลู อัลมอนด ซึ่งมีสารจําพวก phenol แบคทีเรีย )Staphylococcus aureus) และเชื้อรา สารบางชนิด เชน น้ํายา ความสะอาด ชองคลอด

• ระยะเวลาในการตรวจพบ AP จากน้ําอสุจิ ขึ้นกับสภาพเหตุการณและการเก็บรักษาวัตถุ พยาน โดยทั่วไปพบวาใหผลบวกไดภายใน 72 ชั่วโมง 2. Prostatic specific antigen (PSA) หรือ P30 • เปน glycoprotein ซึ่งสรางจาก prostate gland พบไดเฉพาะในนํ้าอสุจิเทานั้น ใชตรวจเพื่อ ยืนยันวาเปนคราบอสุจิ พบทั้งในคนปกติ คนที่มีภาวะ aspermia hyperestrinism รวมทั้ง คนที่ทําหมันแลว • ตรวจในชองคลอดไดนานประมาณ 24 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ

107


Maximum Times Reported for Recovery of Intact Spermatozoa from Body Cavities in living Females Sperm Recovery times (hr) Viability Vagina Cervix Mouth Rectum/Anus Motile Non-motile

6

120 (5-6 d)

8

144

14

408 (17 d)

16

3

9

6

20

5d

5/2 d

48 144 ศพ

3-4 mo

ความสัมพันธระหวางผลการตรวจทางหองปฏิบัติการกับการรวมประเวณี หลักฐานที่ดีที่สุดที่ยืนยันวามีการรวมประเวณี คือการตรวจพบตัวอสุจิหรือนํ้าอสุจิ จากสิ่งสงตรวจ ที่เก็บ จากชองคลอด แมวานํ้าอสุจิอาจจะถูกใสเขาไปในชองคลอดโดยวิธีอื่น แตโอกาสเกิดขึ้นนอยมาก ดังนั้น แพทยสามารถใหความเห็นวา ตรวจพบหลักฐานยืนยันวาผูเสียหาย ผานการรวมประเวณีมาจริง สิ่งที่สนับสนุนวาผูตองสงสัยผานการมีเพศสัมพันธมากอนมากที่สุด คือ การตรวจพบ glycogenated cell จาก penile swab การตรวจไมพบตัวอสุจิ หรือสารในนํ้าอสุจิ ไมสามารถไดยืนยันวา ไมมีการรวมประเวณีเกิดขึ้น เนื่องจาก สาเหตุหลายกรณี เชน ไมมีการสําเร็จความใคร สําเร็จความใครภายนอก สวมถุงยางอนามัย ผูเสียหายทํา ความสะอาดสวนลางชองคลอด เหตุการณเกิดขึ้นนานมากแลว ทําใหตัวอสุจิไหลออกจากชองคลอดตาม แรงโนมถวงโลก

108

Communication skill

การเขียนใบชันสูตรบาดแผล กรณี ผูถูกละเมิดทางเพศ ใชหลักการทั่วไป 10 ขอ เชนเดียวกับการเขียนใบชันสูตรบาดแผล ประกอบดวย 4 สวน คือ การระบุบุคคลและขอมูลทั่วไป ขอเท็จจริง ความเห็น และการลงชื่อแพทยผูออกรายงาน รายละเอียดดังกลาว ขางตน แตขอเนนแตละสวนเพิ่มเติม ดังนี้ สวนที่ 1 ขอเท็จจริงเกี่ยวกับผูปวย - เนนอายุของผูปวย น้ําหนัก สวนสูง รวมถึงสภาพจิตใจของผูปวย สวนที่ 2 รายละเอียดที่แพทยไดตรวจ (ขอเท็จจริง) เขียนครอบคลุม - การตรวจรางกายภายนอก - การตรวจบริเวณอวัยวะเพศ - การตรวจหาตัวอสุจิ - การตรวจหาน้ําอสุจิ - การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ สวนที่ 3 ความเห็น - การรวมประเวณี : ผาน นาจะผาน อาจจะผาน ไมพบหลักฐาน หรือไมผานการรวมประเวณี - ระยะเวลาการรักษาบาดแผล (ถามี) - ตารางสรุปการใหความเห็นของแพทยเกี่ยวกับการรวมประเวณี 2 แบบ ตามลักษณะ

• • • •

1

การตรวจบาดแผลภายนอก การตรวจรองรอยบริเวณอวัยวะเพศ การตรวจพบตัวอสุจิ

การพบน้ําอสุจิ แบบที่ 1 รอยละหรือเปอรเซ็นต (CMU) บาดแผล อวัยวะเพศ ตัวอสุจิ ภายนอก ± + +

น้ําอสุจิ

ความเห็น

+

100%

2

±

+

+

-

100%

3

±

+

-

+

99.99%

4

±

-

+

-

100%

5

±

-

-

+

80-90%

6

±

+

-

-

50-80%

7

+

-

-

-

ไมพบหลักฐาน

8

-

-

-

-

ไมผานการรวม

109


แบบที่ 2 (CU) บาดแผล ภายนอก

อวัยวะเพศ

ตัวอสุจิ

น้ําอสุจิ

ความเห็น

1

+

+

+

+

ผานการรวม

2

+

+

+

-


3

-

+

+

-


4

+

+

-

+

นาจะผาน

5

-

+

-

++

นาจะผาน

6

-

-

-

+

อาจจะผาน

7

-

+

-

-

อาจจะผาน

8

-

-

-

-

ไมผานการรวม/ ไมพบหลักฐาน

สวนที่ 4 การลงชื่อตอนทาย 1. ระบุชื่อ นามสกุลใหชัดเจน อานงาย อาจบอกตําแหนง/หนาที่/ความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขาตอทายได 2. วันที่เขียนรายงาน และประทับตรา

110

Communication skill

ตัวอยางรายงานชันสูตรบาดแผลผูถูกละเมิดทางเพศ (กรณีสมมุติ) เลขที่ R015/53 ตําบลที่แพทยตรวจ ศูนยการแพทยสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี ชื่อผูบาดเจ็บ เด็กหญิงลีลาวดี ลั่นทม อายุ 13 ป สภาพจิตคอนขางเครียด หลบตาขณะซักถาม สถานีตํารวจที่นําสง ภูธรองครักษ รับไววันที่ 13 เดือน มิถุนายน พ.ศ. 2553 เวลา 10.00 น. รายการที่แพทยตรวจและใหความเห็น เด็กหญิง อายุ 13 ป สวนสูง 155 เซนติเมตร หนัก 60 กิโลกรัม สภาพจิตใจเครียด หลบตาขณะซักถาม การตรวจรางกายภายนอก - ตรวจพบบาดแผลฟกช้ําบริเวณหนาผาก ขนาด 5 เซนติเมตร การตรวจบริเวณอวัยวะเพศ - ปากชองคลอดพบแคมในขางซายถลอก - เยื่อพรหมจารีฉีกขาดเกาบริเวณ 4 6 และ 8 นาฬิกา และในชองคลอดมีตกขาวขุนปริมาณมาก - มดลูกโตประมาณ 8 สัปดาห การตรวจทางหองปฏิบัติการ - ตรวจไมพบตัวอสุจิ จากของเหลวบริเวณปากชองคลอดและในชองคลอด - ตรวจไมพบสารประกอบของน้ําอสุจิ จากของเหลวบริเวณปากชองคลอดและในชองคลอด - ตรวจปสสาวะพบการตั้งครรภ และตรวจคลื่นความถี่สูงพบการตั้งครรภ 8 สัปดาห ความเห็น - ผานการรวมประเวณี มีการตั้งครรภ อายุครรภ 8 สัปดาห - การบาดเจ็บดังกลาวใชระยะเวลารักษาประมาณสิบวันหากไมมีภาวะแทรกซอน วรัทพร สิทธิจรูญ (แพทยหญิงวรัทพร สิทธิจรูญ) แพทยนิติเวช 15 ก.ค. 2553

111

Book

Recommend Documents