Bloqueo de Rama

BLOQUEOS DE LAS RAMAS DEL HAZ DE HISS 2013 PLUS MEDIC A

ELECTRO CARDIOGRAFÍA Bloqueos de las ramas del haz de Hiss

2013 “Herramientas para el estudiante estudiante de Medicina Humana ” 2013 Curso “Herramientas

Ramón Flores Valdeiglesiaswww. José Castro Zevallos

-medica.com

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Trastornos de la conducción Conducción intracardiaca Los trastornos de la conducción pueden interesar los tres niveles: auricular, auriculoventricular y ventricular .

La conducción se transmite exclusivamente por la rama izquierda.

La cara izquierda del tabique interventricular es la primera que se activa, en su parte medial y superior igual que en la activación ventricular normal.

La conducción intracardiaca se da a través de formaciones específicas bien conocidas: nodo aurículo-ventricular (AV), tronco y ramas del fascículo de His.

Bloqueos de rama -Son más frecuentes que los trastornos del nivel auriculoventricular propiamente dicho. -Las repercusiones clínicas a veces son idénticas. -Facilita la comprensión de los trastornos del nivel auriculoventricular.

Fig 1 Bloqueo de la rama derecha

Bloqueo de rama derecha Bloqueo completo

Activación auricular

El vector 1 repre senta la activación septal izquierda inicial. (Fig. 1)

NO SE AFECTA El nodo sinusal sigue siendo un marcapaso fisiológico.

Transmisión auriculoventricular NO SE AFECTA Solamente si existe un trastorno de conducción asociado a dicho nivel se puede ver afectada.

La actividad auricular se transmite normalmente, primero al primero al nodo de AV, después al tronco del fascículo de His, de éste a las dos ramas, derecha e izquierda y finalmente a las rmas de Purkinge.

Activación septal izquierda (Vector 1) La conducción se encuentra bloqueada en la rama derecha. Estará totalmente interrumpida si el bloqueo es completo.

Fig 2 Vector 1 (activación septal izquierda)

El vector 1 se orienta hacia adelante y a la derecha y produce, como en condiciones normales: -una positividad inicial en VI -una negatividad inicial en DI y V6 La primera parte de la activación ventricular NO está modificada en el bloqueo de rama derecha. 2

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Activación ventricular izquierda (Vector 2) La activación ventricular izquierda sucede inmediatamente a la activación septal, del endocardio al epicardio. Está representada por el vector 2 que se orienta hacia atrás y a la izquierda por lo que genera: -En V6. una positividad amplia , que se sitúa inmediatamente después de la negatividad inicial. -En VI, una negatividad , que sigue a la positividad inicial registrada.

Activación septal retardada (Vector 3) La onda de activación pasa acto seguido del tabique izquierdo al derecho, de izquierda a derecha, y llega hasta la porción distai de la rama derecha. En este preciso momento cuando se produce el principal retraso de activación, que va a condicionar et alargamiento de la duración global de la despolarización ventricular, es decir, la duración del complejo QRS. -En VI, una nueva positividad que sigue a la negatividad -En V6, una negatividad que se registra a continuación de la onda positiva..

Fig 3 Vector 2 (activación ventricular izquierda)

Fig 5 Activación septal retardada

Activación ventricular derecha (Vector 4) Finalmente, la activación llega hasta la pared libre del ventrículo derecho, desde el endocardio hacia el epicardio , y la excitación de este ventrículo termina la activación ventricular global, registrándose: Fig 4 Ondas formadas por los vectores 1 y

En VI el final de la positividad En V6 el final de la negatividad

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Bloqueo incompleto

La activación ventricular es esquemáticamente la misma:

-Activación modificada;

septal

izquierda

inicial

no

-Activación ventricular izquierda no modificada; -Asincronismo y retraso de activación del ventrículo derecho. La diferencia radica en el hecho de que la rama derecha no se encuentra totalmente bloqueada y sólo se produce en ella una disminución de la conducción. En consecuencia:

Fig 6 Activación ventricular derecha

En resumen: -El vector 1 corresponde a la activación septal inicial, de izquierda a derecha, no modificada. -El vector 2 corresponde a la activación ventricular izquierda, igualmente no modificada. -El vector 3 corresponde a la segunda activación septal de izquierda a derecha, recardada, que se efectúa por una vía muscular y no por la vía de conducción normal, siendo la causa principal del alargamiento del complejo QRS. -El vector 4 corresponde a la activación de la pared libre ventricular derecha a partir de la porción distal de la rama derecha; esta activación se registra con retraso después de la activación ventricular izquierda. En conclusión en el bloqueo de rama derecha: La parte inicial de la activación ventricular (activación septal inicial de izquierda a derecha) no se ve modificada, lo que explica el mantenimiento de una onda r en VI y de una onda q en V6; La parte terminal de la activación ventricular , en cambio, sí está modificada, dando lugar a una segunda positividad terminal en VI y a una negatividad terminal en V6 , más amplia que en la activación normal

-Asincronismo ventricular menos acentuado. -Retraso ventricular derecho menos intenso. -Segunda positividad tardía en VI menos amplia. -Duración menor del complejo QRS, aunque superior a la duración normal.

Fundamentales del bloqueo de rama -Conservación de la regulación supraventricular, con mantenimiento del ritmo sinusal y de la transmisión auriculoventricular (excepto cuando se presenta un bloqueo AV asociado). -Alargamiento de la duración del complejo QRS a expensas de la pane terminal de la activación ventricular. -Asincronismo de activación ventricular, con precesión del ventrículo no bloqueado con respecto al ventrículo bloqueado. -Inversión del sentido de repolarización ventricular enfrente del ventrículo bloqueado, con la consiguiente onda T negativa en las derivaciones correspondientes. Criterios de bloqueo de rama derecha -QRS prolongado Completo > = 0.12 segundos Incompleto = 0.11 segundos -Desviación derecha del eje del complejo QRS -Doble positividad en VI-2, con aspecto rsR' o rSR" (Patrón “M”) caracterizada por una positividad terminal amplia en el bloqueo completo, no tan acentuada. en el bloqueo incompleto. -Onda S ancha y mellada en V5-6 (Patrón “W”) -Onda T negativa asimétrica en VI o V2 -TDI prolongado (Tiempo de deflexión intrinsecoide). 4



Además: -Ritmo sinusal -Intervalo PR conservado, normal o alargado. Nemotecnia:

A cada una de estas tres porciones puede corresponder una variedad diferente de bloqueo izquierdo: -Bloqueo izquierdo troncular; -Hemibloqueo izquierdo anterior; -Hemibloqueo izquierdo posterior.

Activación auricular NO SE AFECTA Patrón “M” en V1-2 : rSR’ Patrón “W” en V5-6: S ancha o mellada

Se desarrolla normalmente, regulada por el nodo sinusal.

Transmisión auriculoventricular Se desarrolla normalmente a través del nodo de AV y por el tronco del fascículo de His hasta el punto en el que se localiza la interrupción del tronco de la rama izquierda TRONCO Y SUBDIVISIONES DE LA RAMA IZQUIERDA

1.Tronco de la rama izquierda 2.Hemirrama anterior 3.Hemirrama posterior

Activación septal izquierda (vector 1) Bloqueo de rama izquierda

En el bloqueo izquierdo, la activación ventricular se desarrolla de manera más compleja que en el bloqueo derecho.

La conducción se encuentra bloqueada en el tronco de la rama izquierda y sólo se efectúa a través de la rama derecha. La rama derecha activa inicialmente el tercio anterior de la cara derecha del tabique interventricular.

Rama izquierda: Es más corta que la derecha, se ramifica en varios fascículos: -Un grupo ante ros up er ior destinado a la pared anterolateral del ventrículo izquierdo. -Un grup o post eroinfer ior, para la pared posteroinferior de dicho ventrículo. Existen en el caso de la rama izquierda: -un tronco corto -una rama anterior o hemirrama izquierda anterior -una rama posterior o hemirrama izquierda posterior

Fig 7 Activación septal izquierda 5



Como puede verse en la Fig. 7 el vector 1 designa la activación septal, que se orienta hacia adelante y a la izquierda, y produce:

-Una primera positividad a la izquierda, en V6 -Una primera negatividad a la derecha, en VI La activación septal inicial está, pues, invertida desde un principio, a diferencia de lo que ocurre en el bloqueo de rama derecha.

Activación ventricular derecha (vector 2)

El retraso en la activación que condicionará el alargamiento principal de la duración del complejo QRS . El vector 3 resultante de los tres vectores de activación septal y del principio de activación de la pared libre del ventrículo izquierdo, se orienta hacia la izquierda y atrás, y produce:

-Una negatividad protunda a la derecha, en VI -Una positividad imoortante a la izquierda, en V6

La activación ventricular derecha se produce inmediatamente después, iniciándose en la pared anterior, cerca del tabique interventricular. Está representada por el vector 2, orientada hacia adelante, que produce:

-Una positividad a la derecha . que sigue a la negatividad . -Una negatividad a la izquierda (2), que sigue a la positividad . Esta parte de la activación tiene en la mayoría de los casos poco voltaje y queda de hecho enmascarada por la porción de activación siguiente.

Fig 9 Activación septal retardada

Activación de la pared libre del VI (vector 4) La activación de la pared libre del ventrículo izquierdo se produce luego de la activación septal retardada desde el endocardio hacia el epicardio y termina la activación ventricular izquierda.

Fig 8 Activación ventricular derecha

Activación septal retardada (vector 3) La onda de activación atraviesa acto seguido el tabique interventricular de derecha a izquierda, lentamente, por una vía muscular, miocárdica. y no por una vía específica de conducción, lo que da lugar a un retraso principal de la activación.

Fig 10 Activación de la pared libre del VI 6



El vector 4 produce:

QRS > = 0,12”

--La última positividad de V6 (4);

Indica bloqueo completo de rama (en la figura el QRS tiene una duración de 0.14”(3 ½ cuadraditos)

-La última negatividad de VI (4). En resumen: Vector 1: Corresponde a la activación septal inicial, que se efectúa por la rama derecha y de manera invertida con respecto a la activación normal.

Nemotecnia:

Vector 2: Corresponde al comienzo de la activación ventricular derecha, no modificada con respecto a la normal. Vector 3: Corresponde a la activación lenta del tabique interventricular, de derecha a izquierda, y al principio de la activación ventricular izquierda. Vector 4: Corresponde a la totalidad de la activación parietal izquierda, no modificada.

Criterios de bloqueo de rama izquierda -QRS prolongado Completo > = 0.12 segundos Incompleto = 0.11 segundos -Doble positividad en V5-6, con aspecto rsR' o rSR" (Patrón “M”) Caracterizado por una positividad terminal amplia en el bloqueo completo, no tan acentuada en el bloqueo incompleto. -Onda S ancha y mellada en V1-2 > 0.04 segundos (Patrón “W”)

Patrón “M” en V5-6 : rSR’ Patrón “W” en V1-2: S ancha o mellada

Bloqueos de rama izquierda e IMA Los bloqueos de rama izquierda (BRI) acuasan un trastorn en la repolarización que se expresa en le EKG como alteraciones en el punto J(incio del segmento ST) los cuales son normales hasta acierto grado.

Sgarbosa y col (N England J Med 1996 Feb. 2; 334 (8): 481-7 Sgarbosa y col. Desarrollaron unos criterios en 1996 los cuales orientan a pensar que un EKG de 12 derivaciones es sugestivo de IMA en presencia de un BRI.

-Desviación izquierda del eje del complejo QRS -Onda T negativa asimétrica en VI o V2 -TDI prolongado (Tiempo de deflexión intrinsecoide)

Fig 11 Criterios de Sgarbosa

. 3 puntos: BRIHH

con IMA . 2 puntos: sospecha de BRIHH

Con IMA

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Discordante (normal-

mente discordante) la elevación del ST ocurre en dirección opuesta al QRS

Concordante

(anormalmente concordante) el descenso del ST ocurre en la misma dirección del QRS, es anormal.

Anormalmente concordante

Hemibloqueo anterior izquierdo La activación se encuentra bloqueada en el fascículo anterior de la rama izquierda del haz de Hiss, por lo que sólo se transmite inicialmente por el fascículo posterior, que activa en primer lugar la pared posterolateral del ventrículo izquierdo, representada por el vector 1, orientado hacia abajo, que produce:

Normalmente concordante

-Una positividad inicial en la cara inferior del corazón (DII-DIII y AVF) -Una negatividad inicial en la cara lateral alta (V5-6)

En el siguiente ejemplo tenemos: 1.Elevación del segmento ST > 1mm 2.Desnivel del ST < 1mm, elevación del ST > 5mm

Fig 11 Activación A-lateral (Hemibloqueo anterior de la rama izquierda del HH –vector 1) 8



Secundariamente, se produce la activación de la pared anterolateral, representada por el vector 2, orientada hacia arriba, que produce: -Una negatividad terminal en la cara inferior. -Una positividad terminal en la cara lateral alta.

CRITERIOS de HBAI

-Eje del QRS de -45º o más negativo -Onda S igual o mayor que la onda R en AVF -Complejos qR en AVL -Complejo rS en DII, III y AVF( o QS si hay un IMA)

Hemibloqueo posterior izquierdo Activación inicial por el fascículo anterior de la rama izquierda del HH , con el vector orientado hacia arriba (vector 1) que genera: -Positividad en la parte alta -Negatividad en la baja

Fig 12 Activación Póstero-lateral (Hemibloqueo anterior de la rama izquierda del HH -vector 2)

El eje del QRS se desvía a la izquierda La desviación izquierda del eje del complejo QRS. se produce a expensas de la activación terminal opuesta a la activación inicial.

Las morfologías de las derivaciones precordiales no son las de un bloqueo troncular. sino que presentan un aspecto casi normal.

Fig 13 Activación por el fascículo anterior

Activación terminal dirigida hacia la pared posteroinferior, es decir, hacia abajo.

Nemotecnia: En el hemibloqueo anterior izquierdo tenemos:

Fig 13 Activación póstero-lateral (Vector 2) 9



Lo cual explica los aspectos siguientes: -En DI : positividad inicial, negatividad terminal (aspecto rS) -En D3: negatividad inicial, positividad terminal (aspecto qR); -Aparente desviación derecha del eje del complejo QRS a expensas de la activación terminal. -Derivaciones precordiales no modificadas.

CRITERIOS de HBPI

-Eje del QRS > = +120ºº -QRS < 0.12” -Complejos qR en DII, III y AVF -Complejo rS en DI

-QRS = 0.12 segundos -R ancha en V1 y R ancha y mellada en V2 (Patrón “M”) -Onda S ancha en V5 y 6 = 0.06 segundos ( -Desviación izquierda del eje del complejo QRS (-60º , la isoeléctrica está en AVR) (NO es criterio) -Onda T negativa asimétrica en VI y V2 - TDI: 0.06” Conclusión : BCRDHH (Bloqueo completo de la rama derecha del has de Hiss) 10



-QRS = 0.12 segundos -R ancha en V1 y V2 -Onda S ancha en V5-6 -Desviación izquierda del eje del complejo QRS (-40º ) -Onda T negativa asimétrica en V5 y V6 - TDI: 0.06” Conclusión : BCRIHH (Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de Hiss)

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-Eje del QRS : -45º -QRS = 0.12” -Complejos rSR´en V1 y V2 -Complejos QS en DII, DIII y AVF -S ancha en V5 y V6 -R altas en DI y S profundas en DIII Conclusión: BCRDHH y HBAI

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-Eje del QRS : + 130º -QRS < 0.12” -Onda P pulmonar y positiva en V1 -rS en DI -qR en DII, III y AVF -R / S > 1 Conclusión: HVI, HAI y HBPI

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ELECTROCARDIOGRAFÍA -Ejercicios

-Eje del QRS: -Ritmo: -Frecuencia cardiaca: -Onda P (Duración, morfología):

amplitud

y

-Intervalo PR: -QRS (Duración): -Onda R (Amplitud) : -QT (Duración): -ST: -Onda T: -Diagnóstico: 14



Diagnóstico:


amplitud

y

-Intervalo PR: -QRS (Duración): -Onda R (Amplitud) : -QT (Duración): -ST: -Onda T: 15



-Eje del QRS: -Ritmo: -Frecuencia cardiaca: -Onda P (Duración, amplitud y morfología): -Intervalo PR: -QRS (Duración): -Onda R (Amplitud) : -QT (Duración): -ST: -Onda T: Diagnóstico:

-

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amplitud

y

-Intervalo PR: -QRS (Duración): -Onda R (Amplitud) : -QT (Duración): -ST: -Onda T: Diagnóstico:

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Bloqueo de Rama

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