Blangko Surat Permohonan Penggantian Ijazah

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO Kampus

I

Kampus

II

: Jl. Raya Dukuhwaluh P.O. Box 202 Purwokerto 53182 Telp. (0281) 636751, 630463 Fax. (0281) 637239 : Jl. Letjen Sopardjo Roestam Km 7 P.O. Box 229 Sokaraja Purwokerto 53181 Telp. (0281) 6844252, 6844253 Fax. (0281) 637239

PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Kepada Yth.

: Rektor Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………..

NIM

: ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. …………………………….. Program Studi

: ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………..

Fakultas

: ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………..

Tanggal Lulus

: ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………..

Nomor Seri Ijazah

: ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………..

Alamat & Nomor HP

: ………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. …………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah Asli dikarenakan ……………………………….

Bersama ini saya lampirkan : 1. FC ijazah yang telah dilegalisir; 2. FC transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir; 3. Ijazah asli (apabila ijazah rusak) atau surat keterangan kehilangan dari kepolisian setempat (apabila ijazah hilang); 4. FC KTP; 5. Pas photo hitam putih ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar. Demikian surat permohonan ini saya ajukan. A tas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Purwokerto, ……………………………………

Yang mengajukan,

………………………………………………………..