Disebutkan sebagai Pihak Ke II Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Ke I telah menjual kolam + tanah darat seluas : + ____ m2 (+ _____ bata) yang terdaftar Persil No. (NOP) : ________________________ yang berlokasi di Blok _____________ RT. ___ RW. ___ Desa _______________ Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis dengan harga per bata @Rp. ________ ,- (____________________________________). Dengan batas-batas: 1. Dari Utara
: ________________
2. Dari Selatan
: ________________
3. Dari Barat
: ________________
4. Dari TImur
: ________________
Pada waktu menjual tanah ini saya (Pihak Ke I), dalam keadaan sehat, juga telah bermufakat dengan ahli waris saya , serta mohon diketahui oleh pemerintah setempat. Jika dikemudian hari ada ahli waris saya yang menggugat tanah tersebut, maka oleh yang berwajib harap diabaikan (ditolak). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak lain.
