*) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir. IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
1
Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan 2
1
-
No
V.
3
Nama Negara / Instansi Yang Memberi 4
-
-
Tahun Perolehan
PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri
No
Negara
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang Membiayai
1
2
3
4
5
VI.
KETERANGAN KELUARGA
1.
ISTRI / SUAMI *)
No
Nama
1
2
1
ASNAH
Klungkung
*) Coret yang tidak perlu. 2.
Tempat Lahir 3
ANAK
4
Tanggal Nikah 5
18-10-1965
20-07-1990
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Keterangan
6
7
PNS
-
No
Nama
1
2
1.
Alfrizal Rizqillah
2
Dyah Ratna Rifa’atun Nisa
3.
Jenis Kelamin 3
Tempat Lahir 4
Tanggal Lahir 5
Laki-Laki
Semarapura
Perempuan
Semarapura
Pekerjaan
Keterangan
6
7
06-09-1991
-
-
11-11-1993
Kuliah
-
Pekerjaan
Keterangan
6
7
Bapak dan Ibu Kandung
No
Nama
1
2
1.
Sujono
2.
Kasiyatun
4.
Jenis Kelamin 3
Tempat Lahir 4
Tanggal Lahir 5
Laki-laki
Sidoarjo
-
-
Almarhum
Perempuan
Sidoarjoa
-
-
Almarhum
Jenis Kelamin 3
Tempat Lahir 4
Tanggal Lahir 5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
Laki-laki
Klungkung
75 Tahun
-
-
Perempuan
Subagan
70 Tahun
Dagang
-
Jenis Kelamin 3
Tempat Lahir 4
Tanggal Lahir 5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
Laki-laki
Sukodono
55 tahun
Petani
-
Bapak dan Ibu Mertua
No
Nama
1
2
1.
H. Abdul Hanan
2.
Hj. Nurjanah
5.
Saudara Kandung
No
Nama
1
2
1.
Sukari
2.
Yatmani
Perempuan
Sukodono
53 tahun
Petani
-
3
Miana
Perempuan
Sukodono
51 tahun
Dagang
-
VII.
KETERANGAN ORGANISASI
1.
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.
No
Nama Organisasi
1
2
2.
Kedudukan dalam Organisasi 3
Dalam Th s/d Th. 4
Nama Pimpinan Organisasi 6
Tempat 5
Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.
No
Nama Organisasi
1
2
3.
Kedudukan dalam Organisasi 3
Dalam Th s/d Th. 4
Nama Pimpinan Organisasi 6
Tempat 5
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.
No
Nama Organisasi
1
2
1.
Kedudukan dalam Organisasi 3
Dalam Th s/d Th. 4
Anggota
2006 – sekarang
PGRI Klungkung
VIII.
Nama Pimpinan Organisasi 6
Tempat 5
I Dewa Gde Darmawan
Klungkung
KETERANGAN SURAT KEPUTUSAN
No
Nama Keterangan
Nama Pejabat 3
1 1. 2. 3.
2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKORA
4.
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :
Keterangan Nomor
Tanggal
4
5
6
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Semarapura, 23 Mei 2013 Yang Membuat, Materai Rp. 6.000
( ______________________ ) PERHATIAN : 1. 2. 3.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. Kolom yang kosong diberi tanda : – ″
