Daftar Riwayat Hidup Kosong

1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KET ETER ERA ANGAN GAN PEROR ERORA ANGAN NGAN

1.

Nama Lengkap

:

2.

N I P

:

3.

KARPEG

:

4.

Pangkat dan Golongan Ruang

:

5.

Tanggal Lahir / Umur

:

6.

Te Tempat Lahir

:

7.

Jenis Kelamin

:

8.

Agama

:

9.

Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa

: -

10.

Status Perkawinan

:

11.

Alamat Rumah

12.

13.

Keterangan Badan

a. Jalan

:

b. Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa

:

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten/Kota

: Ba Banjarbaru

e. Propinsi

: Kalimantan Selatan

a. Tinggi (cm)

:

b. Berat badan (kg) (kg)

:

c. Rambut

:

d. Bentuk muka

:

e. Warna kulit

:

f. Ciri-ciri Khas

:

g. Cacat tubuh

:

Kegemaran (hobby)

II.

PENDIDIKAN

1.

Pendi Pendidik dikan an di di dala dalam m dan dan di luar luar Neg Neger eri. i.

:

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.



2

No.

TINGKAT TINGKAT

Nama Pendidikan Pendidikan

JURUSAN JURUSAN

1

2

3

4

1.

S.D

2.

S.L.T.P

3.

S.L.T.A

4.

Akademi a. Tingkat I b. Tingkat II

STTB Tanda Lulus/ Ijazah Tahun

Tempat

5

6

Nama Kepala Kepala Sekolah/ Direktur/Dekan/Promoto r 7

c. Tingkat III

5.

d. Perguruan Tinggi a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d. Tingkat IV e. Tingkat V f. Sarjana / S 1

6. 7. 2.

g. Dokter Pasca Sa Sarjana Doktor

Kursus / Latihan di di da dalam da dan di di lu luar ne negeri.

No.

Nama Kursus/ Kursus/ Latihan

1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. III. III.

RIWA RIWAYA YAT T PEKE PEKERJ RJAA AAN N

Lamanya tgl/bln/ s/d tgl/bln/thn

Lulus

Tempat

Keterangan

3

4

5

6



3

1

2

3

4

5

6

7

8

1. 2. 3. 4. 5. 6.

2.

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan.

No

Pengalaman Bekerja

Mulai dan sampai

1

2

3

Gol. Ruang Penggajian 4

Surat Keputusan

Gaji Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

5

6

7

8

1. 2. 3. 4. 5. IV. TANDA TANDA JASA/P JASA/PENG ENGHAR HARGAA GAAN N

No

Nama Bintang Bintang / Satya Lencana Penghargaan Penghargaan

Tahun Perolehan Perolehan

1

2

3

V.

1.

PENGALAMAN Kunjungan Ke Luar Negeri.

No 1

2.

Nama Negara Negara / Instansi Instansi Yang Memberi 4

Negara 2 -

Tujuan Kunjungan 3

Lamanya 4

Yang Membiayai Membiayai 5

Simposium / Seminar / Panitia.

NO

NAMA

KEDUDUKAN/P ERANAN

BLN/THN PENYELENGGARAAN

INSTANSI PENYELENGGARA

TEMPAT



4

NO

NAMA

1

2

TEMPAT LAHIR 3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL MENIKAH 5

JENIS KELAMIN 3

TEMPAT LAHIR 4

TANGGAL LAHIR 5

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

1. 2.

Anak.

NO

NAMA

1 1.

2 3.

Bapak apak dan dan Ibu Ibu Kan Kandu dung ng..

NO

NAMA

TGL. LAHIR/ LAHIR/ UMUR

PEKERJAAN PEKERJAAN

KETERANGAN KETERANGAN

1 1. 2.

2

3

4

5

TGL. LAHIR/ LAHIR/ UMUR 3

PEKERJAAN PEKERJAAN 4

KETERANGAN KETERANGAN 5

4. NO 1 1. 2.

Bapak apak dan dan Ibu Mer Mertu tuaa. NAMA 2

5. Saudara Kandung NO

NAMA

1

2

JENIS KELAMIN 3

TANGGAL LAHIR/ UMUR 4

PEKERJAAN

KETERANGAN

5

6

PEKERJAAN

KETERANGAN

5

6

1. 2.

6. Saudara Kandung Kandung Istri / Suami Suami NO

NAMA

1

2

JENIS KELAMIN 3

TANGGAL LAHIR/ UMUR 4

1. 2. 3.

VII.

1.

KETERANGAN ORGANISASI

Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA ke bawah.



5

Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

No

Nama Organisasi Organisasi

1

2 -

Kedudukan dalam Organisasi

Dari Tahun s/d Tahun

Tempat

Nama Pimpinan Pimpinan Organisasi

3

4

5

6

Kedudukan dalam Organisasi


Tempat

Nama Pimpinan Pimpinan Organisasi

3

4

5

6

Kedudukan dalam Parpol / Golkar


Tempat

Nama Pimpinan Pimpinan Parpol / Golkar

3

4

5

6

Sesudah Selesai Selesai Pendidikan dan atau Selama Selama Menjadi Pegawai. Pegawai.

No

Nama Organisasi Organisasi

1

2 -

Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR

No

Nama Parpol Parpol / Golkar

1

2 -

VIII. KETERANGAN

No 1 1. 2. 3. 4.

Nama Keterangan Keterangan 2 Keter eteran anga gan n tid tidak ak terl terlib ibat at G30/ G30/S/ S/PK PKII Keter eteran anga gan n berk berkel elak akua uan n baik aik Keter eteraangan ngan be berbada badan n seha sehatt Keter eteran anga gan n lai lain n yan yang g dia diang ngga gap p per perlu lu

Surat Keterangan Pejabat 6

Nomor 7

Tanggal 8

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia bersedia dituntut di muka pengadilan serta serta bersedia menerima menerima segala tindakan yang diambil diambil oleh Pemerintah.

Banjarbaru, Banjarbaru,

Juni 2012

Yang Membuat,

Daftar Riwayat Hidup Kosong

Recommend Documents