The American College of Obstetricians and Gynecologists Gynecologists I WOMEN'S WOMEN'S HEALTHCAREPHYSICIANS
7.a Edicion
CHARLES R.B. BECKMANN Pr
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A LI LI CE CE C H U A N G
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N.P. H
ROBERT CASANOVA
e r b e r t
DOUGLAS W. LAUBE
ALICE R. GOEPFERT N A N C Y A . H U E P P C H EN EN PATRICE M. WEISS
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a
Indice Ind ice de capitul capitulos os
Dedicatoria v Acerca de bs autores autores vii Prologo ix Prefacio xi Agradecimientos xiii
% SEC ClO N I
Ginecologia Ginecologia y obstetrici obstetriciaa general general
1 Exploracion de la salud de la mujer 1 2 El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva 17 3 Etica, responsabilidad y seguridad de de la paciente en ginecologia y obstetric ia 4 Embriologia y anatomia 33
% SEC ClON II 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
XVI XVI
Obstetri Obstetrici ciaa
Fisiologia Fisiologia maternofe tal 47 Atencion previa a la concepcion y prenatal 61 Genetica y trasto rnos geneticos en ginecologia ginecologia y obstetricia 79 Atencion dura nte el parto par to 93 Parto patologico y vigilancia vigilancia fetal dura durante nte el parto 10 105 5 Atencion inmediata del recien nacido 121 Atencion puerpera l 12 1299 He morragia puerper al 13 1377 Gestacion multiple 145 Anomalias del crecimiento fetal: fetal: crecimiento crecimiento intrauterino retardado y macro somia P arto prem aturo 157 Hem orragia del tercer trimestre 16 1633 Rotura prem atura de mem branas 169 Embara zo prolongado 17 1755 Embara zo ectopico y aborto 179
III ’\ j SEC ClON III 20 21 22 23 24 25
25
Trastornos Trastornos medicos y quirurgicos en eell em bara zo
Trastornos endocrino s 189 Complic aciones gastrointestinales, renales y quirurgic as Trastorno s cardiovasculares y respiratorios 205 Complicaciones hematologicas hematologicas e inmunitarias 215 215 Enferm edades infecciosas 22 2233 Trastorn os neurologicos y psiquiatricos 233
Indice de capitulos
151 151
19 197 7
Indice Ind ice de capitul capitulos os
Dedicatoria v Acerca de bs autores autores vii Prologo ix Prefacio xi Agradecimientos xiii
% SEC ClO N I
Ginecologia Ginecologia y obstetrici obstetriciaa general general
1 Exploracion de la salud de la mujer 1 2 El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva 17 3 Etica, responsabilidad y seguridad de de la paciente en ginecologia y obstetric ia 4 Embriologia y anatomia 33
% SEC ClON II 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
XVI XVI
Obstetri Obstetrici ciaa
Fisiologia Fisiologia maternofe tal 47 Atencion previa a la concepcion y prenatal 61 Genetica y trasto rnos geneticos en ginecologia ginecologia y obstetricia 79 Atencion dura nte el parto par to 93 Parto patologico y vigilancia vigilancia fetal dura durante nte el parto 10 105 5 Atencion inmediata del recien nacido 121 Atencion puerpera l 12 1299 He morragia puerper al 13 1377 Gestacion multiple 145 Anomalias del crecimiento fetal: fetal: crecimiento crecimiento intrauterino retardado y macro somia P arto prem aturo 157 Hem orragia del tercer trimestre 16 1633 Rotura prem atura de mem branas 169 Embara zo prolongado 17 1755 Embara zo ectopico y aborto 179
III ’\ j SEC ClON III 20 21 22 23 24 25
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Trastornos Trastornos medicos y quirurgicos en eell em bara zo
Trastornos endocrino s 189 Complic aciones gastrointestinales, renales y quirurgic as Trastorno s cardiovasculares y respiratorios 205 Complicaciones hematologicas hematologicas e inmunitarias 215 215 Enferm edades infecciosas 22 2233 Trastorn os neurologicos y psiquiatricos 233
Indice de capitulos
151 151
19 197 7
XVI XVI
Indice de capitulos
•
S E C C IO IO N I V
G in i n ec e c ol o l o gi gi a
_______ __________ _______ _______ _______ _______ ___
26
Anticoncepcion
27
Esterilizacion
28
Vulvovaginitis
29
Enferm edades de transm ision sexual
30
Defectos del suelo pelvico, pelvico, incon tinenc ia urina ria e infecciones urina rias
31
Endometriosis
32
Dismenorrea y dolor p&vico p&vico cronico
33
Trastorn os de la mam a
34 35
Inte rve ntio ns ginecol ginecologi ogicas cas Sexualidad hum ana 321 321
36
Agresion sexual y violencia familiar o dom estica
j
237 253 259 265
287
SEC ClON V
295 295
301 301 311 329
End ocrinologia reproductiva e infertilidad
37 38
Ciclos reprodu ctivos Pubertad 343
39 40
Am enorrea y hemorragia uterina anomala Hirsutism o y virilization 355 355
41
Menopausia
42
Esterilidad
43
Sindrome premenstrual y trastorno disforico disforico premenstrual
337 337 349 349
363 371
% SECCION VI
381 381
Oncologia Oncologi a gineco gi necolo logi gica ca y leiomiom leiomiom as uterinos
44 45
Biologia Biologia celular y principios del tratam iento contr a el cancer Neoplasia trofoblastica gestacional 393 393
46
Enferm edad y neoplasia vulvares y vaginales
47 48
Neoplasia y carcinom a de cuello de utero Miom a uterino y cancer 423
49
Cancer de utero
50
Patologia Patologia ovarica y de los anejos uterino s
387 387
399
409
427 435
% A P EN E N D IC IC E S A
ACOG Wom ans Health Record
447
B Atencion preventiva de la mujer: evaluacion y recom endac iones
C Ficha prenatal y formu lario puer peral del del ACO G 473
%In d ic e
277
a l f a b e t ic o d e m a t e r ia s
487
465
GINECOLOGlA Y OBS TETRIC1A GENERAL
f Exploracion de la salud de la mujer
Este capitulo trata principalmen te los siguientes tem as edu cat ivo s de la A ss oc ia tio n o f Professors o f Gynecology attd Obstetrics (APGO):
J
ANAMNESIS EXPLORACION FI'SICA CITOLOGfA VAGINAL Y CULTIVOS DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
B'H STJdfc INTERACClON PERSONAL Y TECNICAS "tl DE COMUNICAClON Los estudiantes deben ser capaces de perfeccionar la comunicacion y las habilidades clinicas para realizar una anamnesis pertinen te y completa, e valuando los factores de riesgo y el cumplimiento de la paciente de las recomendaciones para el cuidad o de su salud. De ben ser capaces de reaJizar una exploracion completa, tanto pelvica como mamaria, incluyendo la citologia vaginal y cualquier estudio de detection apropiado, y ser capaces de utilizar esta evaluation para formular un plan de diagnostico y tratamiento, y a su vez explica r los hallaz gos y recomendaciones importantes a la paciente, tomando en c onsid era tion su con texto socioeconomico y cultural.
Caso clinic o
En un dfa de verano, cdlido y agradable, una mujer de 72 anos ac.ide a su consulta acompanada de su hija para su «valoracion anual». Es una mu jer agrad able, alegre y vivaz que lleva un vestido colorido com binad o con un jersey grueso. Su expediente indica que acude a la consulta para el cuidado de su salud ge neral y ginecologica, y que h an pasado 7 anos desde su ultima visita. El resumen de su expediente sugiere que, en general, tiene buena salud. A los 20 anos tuvo dos em barazos a termino exitosos y una ligadura tubarica en el puerperio, seguidos de una laparoscopia diagnostica por dolor pelvico cronico a los 38 anos, donde se encontro un utero con miomas del tamano similar a un embarazo de 18 semanas y endometriosis leve. Posteriormente, se realizo una histerectomia total abdominal sin ooforectom ia y la endometrio sis leve se trato, con buen re-
sultado, con antiinflamatorios no esteroideos hasta la meno pausia a los 49 anos. T odo s los es tudios d e labo ra to rio e im ag en previos fueron n ormale s. Mide 1,72 m y pe sa 75 kg, su pr esion sanguinea es de 112/65 mm Hg y el pulso, la temperatura y la frecuencia respiratoria son normales. Desde su visita anterior, no hay datos importantes en su anamnesis y la revision por sistemas, con excepcion de que siente frio con frec uen cia y recientemente su piel esta mas seca que antes. Su exploracion fi'sica no muestra datos importantes. Mientras espera la revi sion, pide su jersey porque siente frio y me ncion a qu e esta preocupada po r su sobrepeso, ya que ha ganad o a lgunos kilos en los ultimos anos. Su hija comenta que su madre se queja constantemente de que la temperatura d e la habitacion es dem asiado baja.
Originairaente, la obstetricia era una rama independiente de ia medicina y la ginecologia era una division de la cirugia. Con el tiempo, un aumento del conocimiento de la fisiopatologia del
urologicos que afectan al aparato urogenital femenino. Ademas, las tecnicas quirurgicas avanzadas y de m inim a invasion so n comunes en todas las areas de obstetricia v ginecologia, incluyendo
Originairaente, la obstetricia era una rama independiente de ia medicina y la ginecologia era una division de la cirugia. Con el tiempo, un aumento del conocimiento de la fisiopatologia del aparato reprod uctor de la muje r Uevo a la integracion natura l de estos dos campos, v la obstetricia y la ginecologia se fundieron en una unica especialidad. Despues de terminar un programa de residencia aprobado, los ginecologos pueden ejercer la obstetri cia y ginecologia general (trastomos no malignos del aparato reproductor y organos asociados, asi como planificacion fami liar). Tambien pueden elegir un programa de subespecialidad al comp letar una beca en cualquiera de las cuatro areas de subespe cialidad reconocidas dentro de la obstetricia v ginecologia. La medicina matemofetal se enfoca a embarazos de alto riesgo y diagnostico prenatal. La oncologia ginecologica se enfoca en el tratamiento de trastomos malignos del aparato reproductor y organos asociados. La infertilidad, reproduction y endocrinologia tratan problemas relacionados con la conception y enfermedades ginecologicas endocrinas. La medicina pelvica femen ina y la cirugia reconstructiva (a men udo denominada urogitiecologia) estan enfbcadas a la cirugia pelvica avanzada y a los problemas
urologicos que afectan al aparato urogenital femenino. Ademas, las tecnicas quirurgicas avanzadas y de m inim a invasion so n comunes en todas las areas de obstetricia v ginecologia, incluyendo el uso de la cirugia robotica, que avanza con rapidez. Actualmente, muchos ginecologos tambien proporcionan atencion no reproductive a las mujeres durante toda su vida. De este modo, los ginecologos deben poseer conocimientos y tecnicas adicionales en las necesidades de atencion primaria y preventiva de salud de las m ujeres y deb en ser ca pace s de discriminar entre las situaciones donde pued en brind ar la atencion y aquellas en las que es adecuad a la d eriv atio n a o tro e specialista. Las caracteristicas demograficas de las mujeres en Estados Unidos estan experimentando u n pro fund o cam bio. Una m ujer que nazca hoy vivira 81 anos o mas y experimentara la meno pau sia a los 51-52 anos. A di fere nc ia de las ge ne ra ci on es an te ri ores, estas mujeres pasaran mas de un tercio de sus vidas con la menopausia. Se ha pronosticado que la cifra absoluta y el por-
centaje de todas las mujeres mayores de 65 anos aumentaran a un ritmo constante hasta el ano 2040 (fig. 1-1). Estas mujeres esperaran mantenerse sanas (fisica, intelectual y sexualmente)
Prevista
Poblacion prevista de Estados Unidos (millares)
2040
Porcentaje de poblacion
Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer
ante toda su vida, incluyendo los «anos de la menopausia*. yys medicos deben tener presentes las necesidades de esta po-
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cion empatica promueve que el medico co mpre nda me jor la si tuacion de esta, lo que mejora la confianza, la calidad de la
Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer
ante toda su vida, incluyendo los «anos de la menopausia*. yys medicos deben tener presentes las necesidades de esta po blacion cam biante en su eiercic io de la m edic ina, espe cialm ente en la prestacion de atencion primaria v preventiva. En el sigio xx i, la atenci on a la mu jer d ura nte los anos de menopausia se converti rd en un a gran pa rte de la practica en gineco jogid v obstetricia.
Los gmecologos d eben ser capaces de establecer una relacion profesional, emp ati ca y d e confian za con sus pac ientes, y de realizar una anamnesis y exploracion fisica general enfocada a la salud de la mujer, utilizan do esta intorma cion para formular un plan completo de tratamiento. Finalm ente, los gineco logos de ben ente nder a tond o los conceptos de medicina basada en la evidencia e incorp orar los e n sus estu dios v en su practica, en un contexto con un p atro n d e p or vida y bien establecido de aprendizaje y auto evaluac ion. Este capitulo se enfbca de forma directa en la primera visita o en la «paciente de p rim era vez» para el cuidado ginecologico prim ario/preventivo, asi como en la prim era visita del cuidado obstetrico (una «nueva visita obstetrica»). En general, las visitas de seguimiento son mas cortas y dirigidas. La base esencial del cuidado adecuado de la salud consiste en obtener la informa tion completa. La evaluacion de salud apropiada, de acuerdo con el grupo de e dad , asi com o el cuida do prim ario y preventivo de la salud se discuten en el capitulo 2. Un expediente medico actualizado v completo debe incluir la informacion sobre la anamnesis, la exploracion fisica y las pruebas de laboratorio y radiologia. Debe integrase en el expediente medico la informa cion sobre las referencias y otros servicios medicos fuera del ambito del ginecologo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ofrece un formato denominado Woman’s Health Record para ayudar a los profesionales sanitarios en su practica diaria (apendice A). Tambien incluye recomendaciones para el cribado y para codificar la informacion. hi encuen tro con la paciente empieza con un saludo apropiado, que merece especial atencion, ya que la primera impresion es iinportante para establecer la relacion medico-paciente. Ha biiua lmente se utiliz a un ap reton de ma nos. Deben emplea rse los apellidos, pues los nombres propios son mas adecuados para una amistad que para una relacion profesional. Un buen saludo podria ser: «Hola Sra. Sm ith, soy el Dr. Jones. .jCom o pue do ayudarla?» o «^Que la trae a mi consulta?» Este saludo amistoso pero neutral permite que la paciente formule una respuesta que incluya sus problemas, preocupaciones y diversas situaciones, en u n am biente mas comodo.
3
cion empatica promueve que el medico co mpre nda me jor la si tuacion de esta, lo que mejora la confianza, la calidad de la informacion (y por lo tanto, la precision diagn ostica), el cu mp limiento de las decisiones que toman entre los dos y la satisfaccion de ambos. A diferencia de lo que se podria pensa r, al utiliza r la comunicacion empatica duran te el encuentro con la paciente, el tiempo de consulta disminuye, ya que si el m edico no re cono ce sus preocupaciones emocionales, la paciente intentara ex presarlas en multiple s oca siones hasta que sea n reco nocidas, prolongando el tiempo de consulta. Esta com unicacion es un a habilidad aprendida que facilita una bue na relacion me dico -pa ciente, optimizando el tiempo disponible para la consulta.
Otra caracteristica de una buena relacion medico-paciente es que, en la primera media hora de la consulta, el medico se pase aproximadam ente el mism o tiem po es cuc ha nd o qu e ha blando. Este ti po de comunica cio n de no m in ada entrevista mo tivational, reemplaza el esquema tradicional de «da r consejos» y da paso a una «atencion reflexiva», do nde se alienta a la pa ciente a hablar. El medico la escucha activamente y reflexiona sobre lo le que ha dicho. D ebido a que la inform acio n o bten ida es de mejor calidad y se cubren las necesidades de la paciente durante la entrevista, es menos probable que se pre sen ten «pre ocupaciones de ultimo momento» (mencionar puntos importantes despues de haber terminado de discutir los problemas principa les). Es p riori tar io establecer un a relation med ic o- pa cientefirm e y de confianza para brind ar un cuidad o ade cuad o a la salud de la mujer.
Los pasos en este tipo de relacion y en las consultas de segui miento siguen una pauta ordenada que se describe en la ta bla 1-1. v a l o r a c i On d e l a s a l u d
DE LA MUJER: ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA Si se organiza de forma eficiente, la informa cion o bte nida du ra n te la valoracion de la salud de la mujer es clave para facilitar el manejo de la paciente. Actualmente, el almacenamiento de la informacion se lleva a cabo mediante ex pedien tes m edico s electronicos, que tienen la ventaja de eliminar ta nto e rrores d e tran scripcion como informacion ilegible, el seguimiento automatico con recordatorios de pruebas y consultas, la creacion simu ltanea de informacion para el cobro, ademas de la organizacion y el acceso sencillo al expediente com pleto de la paciente.
Anamnesis ESTABLECIENDO UNA RELACION MED ICO-PACIEN TE EFECTIVA La relacion me dico- pacie nte facilita la obtenc ion de resultados de alta calidad en la atenc ion de salud. Una com unicacion donde el medico mu estra em patia y simpatia es caracteristica de esta relacion. Med iante el uso de destrezas de com unicacion e mpa ti ca, el medico se esfuerza en «proyectarse» en la vida de la pa ciente e imag inar la situacion desde el punto de vista de este. Por tanto, la em patia va m as alia de la simpatia; por su parte, el me dico conoce las emoc iones de esta, pero no las mira o las siente unicamente desde la perspectiva de la paciente. Una comunica
La anamnesis incluye el motivo, el problema o la preocupacion principa l de consu lta ; la evolucion de la enf er m ed ad ac tual y una historia que comprende los antecedentes ginecologicos, los obstetricos, los familiares, los sociales y, finalmente, la revision por apa ratos y sistema s (RAS). Motivo principal de consulta El motivo principal de consulta es una declaracion concisa que describe el sintoma, el problema, la afeccion, el diagnostico, el regreso recom endado por el medico u otro factor que constituya la razon de la consulta. Puede que no exista un motivo principal
Secrion I: Gmecoiogw v obctctncia general
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ETAPAS DE UNA CONSUITA ESFOCADA EN LA RELAClON MfiDlCO-PACIENTE
Secrion I: Gmecoiogw v obctctncia general
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Etapas*
ETAPAS DE UNA CONSUITA ESFOCADA EN LA RELAClON MfiDlCO-PACIENTE p a r a LA VALORAClON DE LA SALUD DE LA MUJER
Descripcion
Acciones valiosas que apoyan la com unicac ion y con suita e m pat icas
Id k :to de la consuita (entbeada a la paciente)
Saludo de bienvemda y presentacion d el medico Garanti 2ar la disponibilidad y privacidad de la paciente Eliminar las barreras de comunicacion (apagar o darle a alguien el movil y/o localizador, e indicar de no interrumpir la consuita a exception de una emergencia) Garantizar la comodidad y tranquilidad de la paciente utilizando las habilidades de comunicacion empatica
Identities el motivo principal de consuita, ademas de otros problemas o situaciones (esta parte de la consuha se enfoca a la paciente)
Mencionar el tiempo disponible para la consuita Obtener una lista de todos los problemas y situaciones sobre las que la paciente desee abordar e id entificar los problemas d e salud q ue requ ier an atencion de acuerdo al expediente medico Resumen y cierre de la consuita; Uegue a un acuerdo si hay muchos temas y programe otra visita para revisar los punto s pen dien tes
Motivo principal de consuita o enfermedad actual (el medico debe escuchar atentamente a la paciente)
Realizar preguntas abiertas; utilizar pausas y c om unica cion no verbal Prestar mas atencion a la paciente que al papeleo Obtener informacion detallada sobre el motivo principa l d e co nsuita o enfermedad actual, incluyendo las emociones de la pac iente
Escribir el motivo principal de consuita o enfermedad actual, exploracion fisica, antecedentes personales patologicos y revision por aparatos y sistemas (esta parte de la consuita se realiza por el medico) El encontr ar un hallazgo inesperado en la exploracion fisica puede agregar otro elemento a la consuita, ya sea durante la visita actual o en una posterior
Utilizar una comunicacion dirigida y abierta Prestar especial atencion a la cronologia del problem a o sin tom a es especialmente valioso porque puede representar u n papel i m por tan te en el diagnostico o progreso de la enfermeda d Explicar y pedir permiso para docu mentar la consuita med iante escritu ra o expediente medico electronico Realizar la exploracion fisica, solicitando el per miso de la pac ien te an tes de empezar Si es necesaria la exploracion pelvica, pedir nuevamente el permiso de la paciente y contar con la presencia de un asistente durante la exploracion, asi como un acompanante, con indepe nden cia del gene ro del medico Una regia importante es «hablar antes de tocar»
Identificar los problemas o situaciones en conjunto y llegar a un acuerdo sobre los planes de tratamiento (esta parte de la consuita involucra tanto al paciente como al medico)
Resumir la entrevista y confirmar la precisi6n de la informacion Acordar los planes de tratamiento, incluyendo las consultas de seguimiento
“Estos elementos pueden cambiar de orden de acuerdo con la naturaleza de la consuita del paciente. bUso coherente de las habilidades de comunicacion empatica. Adaptado con autorizacion de ACOG Committee Opinion 423, Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; Enero 2009, Motivational Interviewing: A Tool for Behavior Change
de consuita si la paciente acude al ginecologo en busca de a ten cion prevent iva.
si el inicio de los sintomas es subito, puede identifkarse con facilidad, pero en los que el inicio es insidioso, impide que la pa ciente identifique un tiempo especifico. Cuando el inicio de los
Anamnesis de la enferm edad actual La anamnesis de la enfermedad actual es una des criptio n crono Jogica de la evolution de la enfermedad actual de la paciente. Puede ser importante establecer una cronologia porqu e la organi zation cronologica a m enud o sugiere una enfermed ad espedfica y limita la enfermedad a un aparato determinad o. En ocasiones,
sintomas es lento, a me nud o las pacientes so n incapaces de identi fi ca r con p rec isio n cu an do em pe zd el sint om a. Se p ued e ped ir a la pacie nte que asocie el si nt om a con una f ech a qu e recuerde (p. ej., las vacaciones); esta tecnica permite que recuerde m ejor la infor
macion relacionada con el tiem po y pued e u tilizarse en cualquier anamnesis, no solamente para el motivo principal de consuita.
(a pi tu lo I: txpb racio n dc b salud de la mujer
Antecedentes personates Los antecedentes personaJes tienen informac ion sobre cualquier enfermedad medica, quirurgica o emocional que la paciente hava experim entado, incluido el diagnostico, el tratamiento farmacoiogico y/o qu inirgic o, y los resultados. Las preguntas sobre las interventiones quirurgicas ginecologicas anteriores deben induir el nombre de la intervencion; la indication; cuando y donde se practico la interv encio n y quien la practico, y los resul tados. Las notas quirurgicas pueden contener informacion util, por ejemplo, en relac ion co n las a dh eren cias pelvicas. Si pre viamente un cirujano describe hallazgos que sugieran inflamacion pelvica, el m ed ico de be in te rrog ar a la pacien te de forma especifica acerca del antecedente de enfermedades de transmision sexual (ETS), como gonorrea, herpes, Chlamydia, verrugas genitales (condilomas), hepatitis, sindrome de inmunodeficiencia adquirida, he rpes y sifilis, asi com o vag initis o m olestias vaginales. A menudo se confunde la vaginitis con las ETS, por lo que sera necesario realizar una historic clinica completa para diferenciar la vaginitis o la vulvitis de la enfer med ad inflamatoria pelvi ca. Estas medidas pueden evitar el retraso en la evaluacion y el fraia mien to adecuados, qu e ten drd n un imp acto a largo p laz o sobre la salud reproductiva de la mujer.
Al obtener la historia clinica y explicarle estas diferencias a la paciente, el med ico se enc uen tra ante u na excelente oportunidad de con stru ir y fortalecer su relacion con esta, utilizando hadades de comunicacion empatica y motivacional. Se puede or ner inf orm acio n valiosa al interrogar a la pacie nte sobre los . ccedentes de inm unizac ion, pu es los viajes alrededor del muna
Lo- an teceden tes ginecologicos incluyen los antecedentes m enstruales, que em piezan co n la me na rqu ia, edad en que aparece la menstruacion. Los antecedentes menstruales basicos comprenden: • Fecha de la ultima menstruac ion. • Duracion de las menstruaciones (num ero de dias de hemorragia). • Numero de dias transcu rridos entre menstruaciones. • Cualquier cambio reciente en las mens truaciones. Los episodios hem orragico s que son «leves, pero p untuales» deben anotarse como tales, porque pueden tener importancia diagnostica. Algunas veces las mujeres n o con sideran estos epi sodios cuando son interrogadas sobre su ultima menstruacion, por lo qu e es util preg un tarle espe df icam en te sobre cualqu ier sangrado «leve», que po dria repres entar un ciclo ovulatorio verdadero. Puede ser dificil determinar la fecha de ultima menstrua cion a partir de un episodio de «sangrado menstrual leve». Es util hacer un interrogatorio espedfico para deter mina r si el ultimo ci clo menstrual fu e normal o anomalo.
La cantidad de flujo men strual pu ede calcularse preguntando a la paciente si utiliza compresas o ta mp ones, cu anto s utiliza durante los dias de flujo abun dan te y si estan emp apad os o solo manchados cuando se los cambia. Es normal que las mujeres expulsen coagulos durante la menstruacion , pero no rmalm ente no deben ser mas grandes que una moneda de 10 centavos. Hay que preguntar espedficamente sobre la hemorragia irre
gu lar (hemorragia sin un patron ni una duracio n fijos), las p^rdidas intermenstruales (hemorragia entre menstruaciones) o la hemorragia poscoital (hemorragia durante el coito o iusto despues). Los antecedentes menstruales pueden abarcar sint om as p remenstruales como la ansiedad, retencion hidrica, nerviosismo, fluctuaciones del estado de animo, antojos, alteraciones de los sentimientos sexuales y dificultad para conciliar el sueno. Los calambres y el malestar durante la menstruac ion s on frecuentes, per o no son no rm ales cu an do afectan a las a ctivi dad es co tidia nas o cuando exigen mas analgesia de la que proporcionan los analgesicos opiaceos. El dolor menstrual esta mediado por las prostaglan dina s y de be re sp on de r a los an tiin flam at orios no esteroideos. Las preguntas sobre la duracion (desde cuando nota ese dolor la paciente y cuanto dura cada episodio de dolor), la calidad, la irradiacion del dolor a otras regiones que no son la pelvis y la asociaci6n con la postura corporal o las actividades cotidianas completan los antecedentes de dolor. El term ino menop ausia hace r efe ren da al cese d e la m e n str u a cion durante mas de I ano. La perimenopausia es el periodo de transicion entre la vida menstrual y la vida no m enstrua l, c uan do lafuncio n ovarica empieza a disminuir, que con frec uen cia dur a de 1 a 2 anos. Los sintomas perimeno pausicos im po rtan tes y per-
turbadores generalmente son m uy mo lestos y req uieren especial atencion cuando se identifican a men udo con un trata m ien to en un tiempo espedfico. Con frecuencia, la perimenopausia em pieza con un au men to de la irre gu larida d m en st ru al y con una variacion o disminucion del flujo, que van asociadas a sofocos, nerviosismo, cambios de humor y reduccion de la lubricacion vaginal durante la actividad sexual y alteracion de la libido (v. cap. 41). Los antecedentes ginecologicos incluyen tambien enferme dades ginecologicas previamente conocidas y los tratam iento s que requirieron. Tambien deben contener una lista con las cirugias que ha tenido la paciente, destacand o la fecha, la te cnica quirurgica, la indicacion y el cirujano que las realizo. Est os detalles estan disponibles en las copias de las notas quirurgicas (informe operatorio), que a me nudo proporcionan infor ma t ion crucial.
Los antecedentes ginecologicos tamb ien co m pren den los an tecedentes sexuales. Los co mpo rtam ic nt os , las actitudes y las afirmaciones directas del medico que proyectan una aprobacion neutra y respeto por el estilo de vida de la pac iente fa cilita n la obtencion de los antecedentes sexuales. Una buena pregun ta ini-
cial es: «Hableme de su pareja o parejas sexuales, por favor». Esta pregunta no especifica el sexo de la pareja o parejas, deja abierta la cuestion del numero de parejas y tambien da a la pa ciente una considerable libertad de respuesta. N o obstan te, estas preg un tas de be n in di vi du aliz arse se gu n ca da pa cien te. Los datos que hay que o btener en los antecedentes sexuales son si la paciente es en la actualidad o ha sido alguna vez sexualmente activa, el nu m ero de parejas sexuales que ha tenido durante su vida, el sexo de las parejas y los metodos anticonceptivos actuales y antiguos. Los antecedentes anticonceptivos de una paciente deben abarcar el metodo que utiliza actualmente, cuand o emp ezo a utilizarlo, cualquier problema o complicacion, y la satisfaccion de la pacien te y su pareja co n el metodo empieado. Los metodos anticonteptiYOS antsriorC5 Y
la diabetes, el cancer, la osteo poro sis y las ca rdi op atia s. La inf or T e r m i n o s c o m u n e s q u e s e u ti li z a n p a r a d e s c r i b i r el n u m e r o d e p a r t o s Gravida Mujer que esta o ha estado embarazada PrimigravidaMujer que esta en su primer embarazo o ha experimentado su prim er embarazo Multigravida Mujer que ha estado embarazad a mas de una vez Nuligra vida Mujer que nu nca ha est ado embarazada y ahora no esta embarazada Primipara Mujer que esta embarazada por primera vez o que solo ha dado a luz un hijo Multipara Mujer que ha dado a luz dos o mas veces Nulipara Mujer que nunca ha dado a luz o que nunca ha tenido un embarazo que haya avanzado mas alia de la edad de gestation de un aborto
los motivos po r los cuales dejaron de utilizarse pueden resultar pe rt in en te s. Si n o se to m an med id as antic onceptiva s, hay que averigua r el porque, qu e puede incluir el deseo de quedarse em ba ra zada o la pr eo cu pa ci on po r las opc io ne s an tic on ce ptivas tal com o las entiende la paciente. Finalmente, hay que pregun tar a las pacientes acerca de las conductas de alto riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis u otras infecciones de transmision sexual. Antec cd en te s ob stetr ico s
Los antecedentes obstetricos basicos comprenden el numero de embarazos de la paciente (cuadro 1-1). Un embarazo puede ser un parto de recien nacido vivo, un aborto espontaneo, un parto pr em at ur o (m en os de 37 sem anas de ge st at io n) o un ab or to pro voc ado . Se an ot an los detal les de c ada p ar to de rec ien nacid o vivo, incluido el peso al nace r del neonato, el sexo, el nu m ero d e semanas en el momento del parto y el tipo de parto. Hay que pr eg un tar a la pacie nte po r cu al qu ier co m pl ic at io n du ra nt e el embarazo, como por ejemplo diabetes, hipertension arterial y pre ecl am psi a, y si ha tenido depresion , ya sea a nte s o d es pu es de un embarazo. Los antecedentes de lactancia tambien son una inform ation util. Si una paciente tiene antecedentes de ester ilidad (que suele definirse como el hecho de no quedarse embarazada durante 1 ano con relaciones sexuales suficientem ente frecuentes), las preg un tas e re la ti on co n am bo s m ie m br os dela pa re ja de be n abarcar las enfermedades o intervenciones quirurgicas anteriores que afectan a la fertilidad, la fecundidad anterior (hijos anteriores con la misma pareja u otras parejas), el tiempo que llevan intentando concebir, y la frecuencia y el momento de las relaciones sexuales. En mujeres mayores, consi der and o la d ism inucion de la ferti lida d, se debe indicar la evaluacidn de la esteri lidad antes de que pase 1 ano sin que la pareja haya logrado el embarazo. An tec eden tes famU iar es
Los anteced entes fam iliares deben con tener una lista de las en fermedades de los parientes de prim er grado, como por ejemplo
mation obtenida a partir de los antecedentes fam ilia re s pue de in dicar una predisposition genetica a una enfermedad hereditaria.
Esta information puede guiar la selection de p rue ba s especificas u otras intervenciones para la vigilancia de la p ac ien te y q uiza de otros m iembros de la familia. As esorta y cu id ado s prec once pcio na le s. El cuidado precon-
cepcional puede mejorar el desenlace del embarazo mediante la pla nific acion de la c on cepti on p ro p ia m e n te d ic h a y a tr av es de la identification y el tratamiento de enfermedades previas a la conception. Esto reduce los efectos po tenc ialm en te d anin os de una enfermedad preexistente en la m adr e y el feto. An tece de nt es s oc ia les
Hay que preguntar a las pacientes sobre las con du cta s y las cuestiones relacionadas con el estilo de vida qu e p o dr ia n afe ctar a su salud e incrementar su riesgo. El re su lt ad o d e es ta co nver sa ti on propor cion a un a base sign ifi cativa p ara la o r ie n ta ti o n y la s in te r venciones.
Hay que preguntar a todas las pacientes sobre las siguientes cuestiones: • • • • • • • •
Cons umo de tabaco. Cons umo de alcohol. Consumo de drogas y abuso de m edica m entos de ven ta con receta. Violencia por parte de la pareja. Abusos sexuales. Riesgos sanitarios en el trabajo y en el hog ar; us o de l cintu ron de seguridad. Nutrition, alimentation y ejercicio, incluida la ing estion de acido folico y calcio. Ingestion de cafeina.
Tambien puede preguntarse a la paciente si posee un documento de ultimas voluntades anticipadas y si esta inte resa da en la don ation de organos. Revision po r aparatos y sistemas La RAS es un inventario de los sistemas del organismo que se obtiene a partir de una serie de pregu ntas y bu sca identificar los sintomas que la paciente ha expe rim entad o o esta ex perim enta ndo (cuadro 1-2). Son igualmente im portan tes las neg ativa s pe r tinentes, que es la inf or mation der ivada de pr egun tas dir igid asy enfocadas a la busqueda de la presencia o au sencia de sintomas de enfermedad. Las ne ga tiva s p erti n en te s so n ta n im port a nte s como las respuestas positivas d ura nte la RAS . Por ejemplo, en la evaluation de la infection del tracto u rinar io (ITU ) y la funcion vesical, la RAS puede inc luir las siguien tes p reg unta s: «^Esta usted orinando con mas frecuencia de lo norm al?», «^Con que frecuencia?», «^Siente ard or cua nd o orina? » El au m en to en la frecuencia urinaria y el dolor con la miccion son sintomas fre cuentes de ITU. Las preguntas que pueden detectar problemas con la funcion vesical y el soporte pelvico podrian ser: «^Siente que ha vaciado su vejiga por completo despues de orinar?» «*Pierde orina accidentalmente cu an do se rie, estorn ud a o tose?» (v. cap. 30).
Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer
7
7
Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer
y sistemas
R e v i s io n p o r a p a r a t o s
REVISlbN POR APARATOS Y SISTEMAS 1. CONSTTTUOONAL
2. O JOS
G
G AUM f NTO DE PESO
NFGATVO
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G CANSANCO
Df PESO
G OTROS
NEGATNO
G
G
a i t er a c i O j de l a v i s t a
MAYO* AiTjRA
GAf AS/ IENTES DECON TACTO
OTROS 3. 0400 NARIZ Y GARGANTA
4. CARDIOVASCULAR
5. RESPIRATORIO
6. WGCSTTVO
7 . GENJTOURINARJO
NEGATNO
Q ULCERAS
G ACUFENOS
Hfi* CAOJSiA
G
G OTROS
NEGATIVO
G ORTOPNEA
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G ft MPHAClON
G DOLOR TORACI CO G OTROS
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SIBJLANCIAS
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G
HEAAOPTISIS
O
NEGATIVO
G DIARREA
ESTRENIMJENTQ
NEGATIVO
PCXAOURJRtA
DfS^iEUNiA Dt Sf 'JN OON SEXUAL
8. LOCOMOTOR
9a . P1EL
9b. MAMA
10. NEUROLOGI CO
11. PSIQUIATRICO
12. ENDOCRINO
13. HEM ATOLOGICO/ UNFAT1CO
14. ALERGICO/ INMUNITARIO
SBMUSITIS
G G
NEGATTVO
G G
NEGATIVO
G G
NEGATIVO
G G G G G
O HECES SANGUINOtENTAS O DOLOR
HEMATURIA
O O
DISURIA TENESMO VESICAL
MENSTRUACIONES ANOMAI AS O DOLOROSAS HEMORRAGIA VAGINAL ANOMALA DEB1UDADMUSCULAR
G G G O G G
nauseasa
O^ ^ t o s / i n d o e s t i O n
INCONTINENCIA FECAa
OTROS
INCONTINENCIA FLUJO VAGlNAi. AN CV -W C SiNDROME PREMENSTRUAL (SWA2 OTROS
O OTROS
DOLOR ARTICULAR O MUSCULAR
EXANTEMA
O ULCERAS
LESIONES PIGMENTADAS
G
OTROS
MASTALGIA
SECREClON
G G G
BULTOS
O
OTROS
O
NEGATIVO
G
SiNCOPE
G
CONVULSIONES
G
DIFI CUITAD PARA CAMINAR O PROBLEMAS GRAVES DE MEMGRIA
SEQUEDAD CUTANEA
O
NEGATIVO
G
ANSIEDAD GRAVE
G G
G G
NEGATIVO
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DIABETES
SOFOCOS
O
PERDIDA DEL CABEllO
NEGATIVO
G G
CONTUSIONES
G G
DISNEA DE ESFUERZO
OTROS
FLATULENCIA
VAC1ADO I NCOMPLETO
G
HEMORRAGIA
d e p r e s i Gn
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G
UANTO
G G
HlP0T?«;0i DI>\ '0
G
OTROS
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ENDJMEQMIEN TO OTROS
OTROS
ADENOPATIA
INTC'.ERA'vCiA Al FRlO/ CA OP
G niPSRTiRODlSMO G OTROS
(V PRIMERA PAG )
De Woman's Healt h Record. Copyright 2011 The American College of Obstetrici ans and Gynecologist s, 409 12th Street. SW. PO Box 96920 Wastvngtzyv DC 2009C-692C
Exploracion fisica La explorac ion fi'sica engloba una ev aluacion de la salud gene ral de la paciente ademas de una exploracion mamaria y ginecologica. La explor ac ion f is ic a ge ne ra l sirve pa ra de tec tar las anomalias que dejan entrever los antecedentes personales patologicos, quirurgico s o ginecologicos, ade ma s de probl emas insos pec hados. La informacion especifica que la paciente facilita
durante la anam nesis d ebe guiar al med ico a areas de la explo racion fi'sica que pueden no examinarse en un cribado habi tual. El alcance de la exploracion esta determinado por las molestias de la paciente, por otros tratamien tos medicos y por lo que esta m edicame nte indicado de acuerdo con los antece dentes. El cua dro 1-3 presen ta u na lista de las areas que com pr en de es ta ex pl or ac io n ge ne ra l. En el cuid ado ob st et ri co y ginecologico existen tres areas de especial importancia: la ex pl or ac io n m am ar ia , la ab dom in al y la pelvi ca. Si el medico o la paciente solicitan la presencia de un acompanante durante
Exploracion fisica
(AA322) 12345.5432
la exploracion fisica, debe respetarse su solicitud, sin im po rta r el genero del medico. En caso de que el acom panante este prese n
te durante la exploracion fisica, el medico debe esperar otro momento para entablar una conversation privada con la pa ciente. Signos vitales La exploracion fisica inicia con la to ma de signos vitales como la tem peratu ra, el pulso, la presion sanguinea, la talla, el peso y un valor derivado, el indice de m asa corp oral (v. cap. 2). La prehipertension es una categoria relativamente nueva en la clasificacion de la presion arterial (tabla 1-2). Las pacientes con prehipertension requieren una evaluacion detallada y se sugieren los cambios en el estilo de vida. Puede ser recomendable derivar a la paciente con un internista o medico familiar, puesto que las mujeres con prehipertension son mas propensas a convertirse en hip ertensa s y tienen un riesgo elevado de lesion a un organo diana.
Exploracion fisica
EXPLOR ACION FISICA NA-JIAHCNTO
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G NORMAL G ANOMALA
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DIGESTIVO •
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p r e s en t e
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• HCASO/ 5A2C
G f-JORVAl O ANOm A IO ___________________ G NORMA1 G AN6MAIO
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G POSHIVA
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UNFATI CO . FAi f tClON OE OANGUOSISf lECCONAR IOOOSI OS QUE SEAN FEftl NENTESl
G NORMAIES G NORMAIES G NORMAIES G NORAMUS
CUEliO AXHA iNGtr OTRAS
G ANdlAAAlOS _________________ G ANCm MCS _________________ G ANOMAlOS _________________ G ANOMAlOS
PIEL •
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NEUROLOGICO/PSIQUIATRICO . ORCKTACOn
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GINECOLOGICO (CO MO M iNIM O SIETE)
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Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer
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9
c l a s i f i c a c i O n d e l a p r e s i O n a r t e r i a l
CUsificacion de la presion ar teria l' Normal Prehipertension Hipertension
Presion sistolica (mm Hg)'-
Presion diastolica (mm Hg)"
<120
<80
120-139
80-90
£140
>90
' Esta informacion se basa en el 7th Report Prevention. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, the National Heart, Lung, and Blood Pressure Institute. Diciembre 2003. *La presion sistolica se obtiene en el momento o despues de los primeros dos ruidos cardiacos; la presibn diastolica se obtiene justo despues de la desaparicion de los ruidos cardiacos Se debe tomar la presion arterial despues de 5 min de permanecer sentado tranquilamente, con el brazalete del tamario adecuado: el valor diagnostico es el promedio de dos o mas mediciones tomadas en dos o mas consultas.
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Grasa
Pectoral mayor suspensorios de la mama Costillas
axilar,' / C u a d ra n te / su pe rio r externo
Cuadrante inferior externo
Cuadrante superior interno
Cuadrante inferior
interno
Tejido glandular
B Mama derecha Conductos ;alactoforos
Pectoral mayor Ligamentos suspensorios de la mama
A Vi sta latera l
A re o la
Tejido glandular
Pezon con aberturas de los conductos
Conductos galactoforos
Grasa
C
M a m a d e r e ch a
FIGURA 1-2. Esquema de la anatomia ch'nica y exploracion asociada de la mama.
Exploraci6n mam aria La exploraci6n m am aria realizada por el medico sigue siendo el mejor metodo para la detection precoz del cancer de mama cuando se combina con una mamografia adecuadamente programada y una autoexploracion mamaria (AEM) habitual. Los resultados de la exploracion mamaria pueden expresarse mediante una description o un diagrama, o ambos, normalmente haciendo referencia a los cuadrantes y al proceso axilar o alu-
diendo a la mama com o si se tratara de u na esfera de reloj con el pezo n en el c en tra (fig. 1-2). Primero se realiza una in sp ectio n de las mamas, con los brazos de la paciente a los lados y luego con las manos contra las caderas, y/o con los brazos levantados por encima de la cabeza (fig. 1-3). Si las mamas de la paciente s on es pecialm ente gra nd es y flacidas, se le puede pe dir que se incline hacia d elante par a que cuelguen libremente, lo que facilita la inspection. Con frecuen-
Section
Ginecologia y obstetricia general
10 Inspecd6n
Proceso axilar
E x p o s i c i 6 n l a te r a l V is ua liz ar la a na to m ia
Contraccion del musculo pectoral
T e c n i c a s d e p a l p a c id n d e l a m a m a
Radial
Espiral
Intento de sa ca r li'quido
Bandas
FIGURA 1-3. Exploracion mamaria. Sin importar el metodo DreferiH* I asegurandose de cubrir todo el tejido mamar.o. incluyendo la rcg.on ajular
" * ******
a lraV^s de ,a P oe tic* sistematizada,
Capitulo is Exploracion de la salud de la mujer
cia. los tumores distorsionan las relaciones de estos tejidos, lo que provoca un a alteracio n de la forma, el con torn o o la simetria de la mama o la position del pezon. La presencia de cierta asimetria de las mam as es frecuente, pero las diferencias notables o los cambios recientes merecen una evaluation posterior. Las manchas o ulceras de la piel de la mama, la areola o el pez on, o el ed em a d e los vasos linfa ticos q ue con fiere un aspec to arrugado y aspero a la piel (que se denomin a pi el de narartja ), son observaciones anomalas. La secretion transparente o lechosa suele ser bilateral v estar asociada a la estimulacion o a unas concentraciones elevadas de prolactina (galactorrea). La secretion sanguinolenta de la mama no es normal y suele ser unilateral; normalmente no representa un carcinoma, sino mas bien la infla mac ion de un a es truc tu ra mam aria y con frecue ncia se asocia con la presencia de un papiloma intraductal. Es necesario un estudio para excluir un tumor maligno. El pus suele indicar infection, aunq ue puede que se descubra un tu mor subvacente. Las mamas muv grandes pueden tirar hacia delante y hacia abajo, lo que pro voca d olor e n la region supe rior de la espalda y homb ros caidos. Suele considerarse que el dolor y la postura incapacitantes son indicaciones adecuadas para que el seguro medico autorice una cirugia mamaria reductiva (mamoplastia reductiva). Tras la inspeccion tiene lugar la palpation, primero con los brazos de la pacien te a los lados y luego con los brazos levantados por encim a de la cabeza. Esta parte de la exploracion suele realizarse con la paciente en decubito supino. Tambien puede estar sentada, c on el brazo apoyado en el hombro del examinador o p or e ncim a d e la cabeza de esta, para la exploracion de las partes mas ex tern as de la axila. La palpac ion debe llevarse a cabo con ma niob ras lentas y cuidadosas utilizando la parte pla na de los ded os, n o las yemas. Los dedos se desplazan hacia arri ba y ha cia ab ajo fo rm an do ondas y moviendo los tejid os de debajo hacia arriba y hacia abajo, para poder notar mas facilmente cua lquie r bulto presente en la mama. El examinado r debe elegir el patron especifico de exploracion que le resulte mas sencillo (p. ej., en espiral, radial o band as longitudina les) y que pueda incluir toda la mama, en especial la region axilar. Si se detectan bultos, hay que determinar su tamano, forma, consistencia (blando, duro, firme, quistico) y movilidad, ademas de su position . Las mujeres con mam as gran de s pueden ten er un re borde firm e de tejid o situad o transversa lm ente a lo largo del borde inferio r de la mam a. Se trata del reborde infra mam ario y es un hallazgo norm al. La exploracion concluye con una presion suave hacia dentro y luego hacia arriba a los lados de la areola para saca r liquido. Si se o bserva liq uido du ra nte la in spe ccion o sale liquido al presionar, deb e enviarse pa ra un cu ltivo y antibiograma y para u na citopatologia. As es or am ie nt o sobre la au to ex pl or ac io n m am ari a
Las recomendaciones actuales enfatizan la necesidad de que los medicos alienten a las mujeres a desarrollar mayor autoconciencia mamaria, que para algunas mujeres puede incluir la AEM. La a utoco ncien cia mam ar ia se defin e co mo la consciencia de la mu jer de la apariencia y sensacion norm al de sus ma mas. Se ha enco ntrad o que alred edor del 50-70 % de las mujeres
que se percatan de alguna anomalia tienen cancer de mama.
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Sccddn I: GinecoJogw v obstetric* general
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Por lo tanto, mejorar la autoconciencia mamaria se asocia con una mayor probabilidad de detectar de for m a precoz el cancer de mama.
Esto puede ser especialmente importante para las mujeres que recientemente han tenido una «exploracion m edica m a maria normal* o bien una m amografia negativa, y aun asi tie nen cancer de mama. La promotion de la autoconciencia mamaria puede incluir la AEM si la paciente lo desea v puede ser valioso en pacientes con alto riesgo de cancer de mama (p. ej., familiares de primer grado con cancer mamario). La instrucci6n rutinaria de la AEM ya no se recomienda, pues se asocia con el aumento en la incidencia de hallazgos falsos positivos. Si la m ujer la sol ici ta, se de be re ca lcar la i m port ancia de observar sus mamas en un espejo con sus brazos levantados, en busca de cambios de coloration o en la forma y contorno. Posteriormente, se realiza una palpacion suave v sistematica de las mamas con el pulpejo de los dedos, inclu yen do las axilas, donde descansa la region axilar de la mama. Los ha llazgos anormales son bultos, hundimientos, cambios en la textura mamaria y sensaciones extranas. Debe informarse al medico si hay salida de sangre o pus cua ndo se pre siona suavemente el pezon.
Exploracion pelvica Para realizar una exploracion comoda y completa se requiere que la vejiga este vacia. Si es necesario, se puede obtener una muestra «de orina limpia» a la mitad del chorro urinario, des pues de que la p aciente se haya lavado los g en ita les e xte rn os c on los suministros que le han proporcionado. Las muestras de ori na obtenidas por este metodo pueden ser utilizadas para urocultivo con pruebas de sensibilidad, asi como para analisis quimicos. Las exploraciones abdomina l y ginecolo gica ex igen la relajacion de los musculos. Las tecnicas que ayu dan a la p ac ien te a relajarse comprenden animarla a que inspire por la nariz y espire por la boca, suave y regularmente, antes que aguantar la respiration, y ayudarla a identificar grupos musculares especificos (como la pared abdom inal o el suelo pelvico) que ti en en que estar mas relajados. La comunicacion con la paciente durante la exploracion es importante. Debe explicarse todo lo que va a pasar durante la exploracion pelvica antes de realizarla. A l seg uir el prec ep to «hablar antes de tocar» se puede evitar cua lquier even to inesperado.
Una orden brusca o estricta, como «Ahora relajese; no voy a hacerle dano», puede despertar los temores de la paciente, mientras que una petition como «Intente relajarse al maximo, aunque ya se que es mas facil decirlo que hacerlo» transmite dos mensajes: 1) que la paciente tiene que relajarse y 2 ) que usted reconoce que es dificil, y ambas cosas ponen de manifiesto paciencia y comprension. Decir algo como «Aviseme si algo le resulta molesto, y me parare y prob arem os a ha cerlo de otra manera» indica a la paciente que podria sentir molestias, pe ro qu e ella tie ne el co nt ro l y pue de dete ner la explo ra cio n si siente molestias. Asimismo, dec ir «Ahora la voy a tocar» ayuda a evitar sorpresas. El uso de estas frases pon e de m anifiesto q ue la exploracion es un esfuerzo de colaboracion, que permite una mayor intervention de la paciente a la hora de facilitar la atencion.
12
Sccddn I: GinecoJogw v obstetric* general
FIGURA 1-4. Posicion de litotomia durante la exploracion pelvica.
Posicion de la paciente y del exa mina dor Se pide a la paciente que se siente en el borde d e la mesa de ex ploracion y se le coloca un pa no ex ten did o sobre las rodillas. Si esta pide que no se utilice el pano, hay que respetarlo. La colocacion de la paciente para la exploracion em pieza con la elevacion del cabezal de la mesa de exploracion hasta unos 30° respecto al piano horizontal. Esto sirve para tres propositos: 1) perm ite el contacto visual entre la paciente y el medico, facilitando la comunicacion en tre ellos durante toda la exploracion; 2) relaja los grupos m usculares de la pared abdo minal, facilitando la exploracion pelvica y abdom inal, y 3) permite que el me dico observe la respuesta de la paciente a la exploracion, lo que puede aportar inform acion valiosa (p. ej., una forma de co mu nicacion no verbal es el estremecim iento qu e provoca el malestar durante la exploracion abdo minal y bimanual). El medico o la asistente debe ayudar a la paciente a recostarse, a deslizarse hacia abajo hasta que sus gluteos queden en el borde de la mesa, a colocar sus talones en los estribos, doblar las rodillas y abrir las piernas (posicio n de lito tom ia), com o se muestra en la figura 1-4. Una vez que la paciente esta en esta posicion, puede colocarse un pano sobre sus piernas, acomodandolo para que no impida que el medico vea el perine o pierda el contacto visual con la paciente. El medico debe sentarse a los pies de la mesa de exploracion, con la lampara de exploracion ajustada para a lum brar el perine. La lampara se coloca en posicion optima e nfrente del pecho del medico unos centimetros po r debajo del nivel del men ton, aproximadamente a un brazo de d istancia del perine. El me dico tiene que ponerse guantes en las dos manos. D espues de toca r a la paciente, el contac to con los equipos, com o po r ejemplo la la m para, tiene que ser mi'nimo.
FIGURA 1-5. Posicion de las glandulas vestibu lares m ayore s, uretrales y vestibulares menores. A) Palpacion de las gla ndu las uretrales y vestibulares menores y «estrujamiento>* de la uretra. B) Palpacion de las glandulas vestibulares m ayores. Tornillo de
Valva supe rior
A rt ic u la ci o n del pulga
Especulos de adulto
Inspeccion y exploracion de los gen itales externos La exploracion ginecologica empieza con la inspeccion y la expl o ration de los genitales externos. La inspeccion debe com prende r
el monte del pubis, los labios mayores y los labios menores, el perine y la zona perianal. La inspeccion pro sigue mientras se realiza una palpacion en una secuencia ordenada, empezando por el prepucio del clitoris, q ue puede retirarse para inspeccionar el clitoris propiamente dicho. Los labios se separan lateralmente para permitir la inspeccion del orificio vaginal y la vagina externa. Hay que examinar el meato uretral y las zonas de la uretra y las glandulas vestibulares menores. La secuencia d e ins pection seguida p or la p alpa tio n debe seguirse duran te toda la
Especulos pediatricos
Graves
Pederson
FIGU RA 1-6. Especulo vaginal. A) Partes del especu lo vaginal. B) Ti pos de especulos vaginales.
C*pituk» 1: Exploration dc la salud de la mujer
cxpioraaon de los genttaies extem os El dedo in du e se introduce
unos 2,5 cm en U vagina para presionar suavemente la uretra Hay que realizar un cu ltivo de cualq uier secrecion de la abertura uretral Luego. ei dedo tndice se gira hacia atras para palpa r la zona de la giandula vestibular mayor entre ese dedo y el pulgar Ifig. 1-5). Exploration con d especuio EI stgm ente po se es la ex pl or at io n con ei especuio. 1a figura 1-6
muestra las partes del especuio. Hav dos tipos de especulos dc uso frecuen te para ia explo racion del adulto F.1e spe cuio de Pe derso n esta c omp uesto d e dos valvas planas y estrechas quc apenas se curvan a los lados. Este especuio va bien para la mavoria de las muieres nuliparas y para las mujeres posnienopausicas que tienen una vagina atrofica y estrecha. El especuio de Graves esta com puesto de do s valvas mas anchas, altas y curvadas a los lados; es mas apropiado para la m avoria de las mujeres que han tenido algun hiio. Sus valvas mas ancha s y curvadas m antienen las paredes vaginales mas laxas de las mujeres multiparas separadas para la visualizacion. Para observar el cuello del utero en ias ninas pube res pued e emplearse un especuio de Pederson con valvas espedalmente estrechas. Un aspecto clave para realizar una explora tion co mpleta y com oda es la selection adecuada del ;po de especuio. El especuio debe calentarse con aguja tibia o
:on la mano del examinador. Se calienta para la comodidad de a paciente y para facilitar su introduccion. A l in tr o d u ti r el esp ecu io ha y qu e tener en cuenta las relatio ns anatomic as normales, tal como se ilustra en la figura 1-7. La
ntroduccion del especuio a lo largo del eje de la vagina exige i n a fuerza mmima v proporciona el maximo confort. Hasta nace poco, se evitaba el uso de lubricantes po rque podi'an afectar a la interpretacion citologica, aunque con las tecnicas de citologia vaginal en medio liquido esto no es tan preocupante. Las situaciones que pueden exigir el uso de lubricante son poco frecuentes y comprenden algunas ninas prepuberes, algunas
Especuio
mujeres posmenopausicas y pacientes con irritacion o lesiones vaginales. La mayoria de los medicos observan que el contro l de la pre sion y el movimie nto del especuio son mas faciles si este se sujeta con la mano dom inante. Se sujeta por el mang o con las valvas completamente cerradas. Los dos primeros dedos de la mano contraria se colocan en el perine lateralmente v justo p or de bajo del orificio vaginal; se ejerce presion hacia abajo y ligeramente hacia dentro hasta que el orificio vaginal se abre ligeramente. Si la paciente esta suficientemente relajada, esta presion hacia a ba jo sobre el p erine hace que el orific io va ginal se ab ra , c on lo cual el esp£culo puede introducirse facilmente. El especuio se in tro duce inicialmente en un piano ho rizonta l con el ancho d e las va l vas en position ohlicua respecto al eje vertical del orificio va gin al Luego se dirige posteri orm ente con un ang ulo de ap ro xi mad amente 45° respecto al piano horizontal; el angulo se mod ifica con fo rm e se introduce el especuio para que se deslice hacia la vagin a con una resistencia minima. Si la paciente no esta relajada. a ve-
ces la presion posterior con un dedo introducido en la vagina relaja la musculatura perineal. Mientras se introduce el especuio, se ejerce un a ligera presion continua y hacia abajo a fin de que la distension del perin e h aga espacio para permitir que el especuio vaya avan zan do. Es crucial
aprovechar la distensibilidad del perine y la vagina p or det ras del orificio vaginal para realizar de manera eficiente y com od a la ex ploracion con el especuio (y m as tarde la exp loracion bim anual y rectovaginal). La presion en la parte su perio r prov oca d olo r en la zona sensible de la uretra y el clitoris. El especuio se intr od uc e hasta donde puede llegar, lo que en la mayoria de las mujeres significa la introduccion del especuio en to da su lon gitud . Luego se abre suave y deliberadamente. Con una ligera inclinacion del especuio, el cuello del utero se desliza v se visualiza entre las val vas del especuio. Entonces, el especuio se bloquea en posicion abierta utilizando el tomillo de mariposa. El hecho de qu e no se cncuentre el cuello del utero se debe la mayoria de his veces a quc el especuio no se ha introducido suficientemente, debido al miedo de causarle molestias a la paciente. Mantener el especuio totalmente introducido m ientras se abre no causa mo lestias. Cuando el especuio esta bloqueado en una p osicion , m an te ner en su sitio sin tener que sujetarlo. En la mayoria de las pa cientes, el especuio se abre suficienteme nte utiliza nd o el tom illo de mariposa superior. No obstante, en algunos casos se necesita mis espacio. Este espacio puede conseguirse aumentando sua vemente la distancia vertical entre las valvas del espe cuio co n el tornillo que hay en el mango del especuio. Con el especuio en su sitio, pueden examinarse el cuello del utero y la portion lateral pr ofun da de la cu pu la vagin al, y p ued en to m ar se m ues tr as . A n tes de tomar las muestras de tejido para la citologia vaginal, hay que decir a la paciente que puede que no te una ligera se ns atio n de «raspado», pero no dolor. Las muestras se tom an para analizar completamente la zona de transformacion, donde es mas probable en co ntra r un a ne op lasia in trae pitelial de cu el lo del utero. Las muestr as se t om an del e xo ce rv ix y en do ce rv ix y se pr e par an en portaobjetos qu e se fi ja n in m ed ia ta m en te con un spray fija do r o se colocan en un me dio liquid o pa ra la ob te nc ion de muestras (fig. 1-8). La retirada del especuio t am bien p er m ite e xa m in ar las par ed es
FIGUR A 1-7. Introduccio n del especuio.
vaginales. Despues de avisar a la paciente que se va a re tirar el
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Sec tion I: Ginecologia v obstetricia general
Cepillo endocervical
Cepillo endocervical Muestra del conducto del cuello del utero
B
Muestra de exudado vaginal de la porcidn posterior del fornix
C
FIGURA 1-8. Toma de muestra para citologia vaginal. A) Tomar la muestra endocervical de la citologia vaginal. B) E xtender la m ues tra antes de la fijacion en 10 s. C) Colocar las muestras en un medio liquido para ia obtencion de muestras.
especulo, se abren ligeramente las valvas ejerciendo presion so bre la artic ulati on del pulgar y se afloja por completo el tornillo de mariposa. La abertura de las valvas antes de empezar a retirar el especulo evita que el cuello del utero quede atrapado entre las valvas. El especulo se retira unos 2,5 cm antes de liberar lentamente la presion de la articulation del pulgar. Se hace lo suficientemente despacio como p ara per mitir examinar las paredes vaginales. La presion de las paredes vaginales va cerrando las valvas del especulo de forma natural. Cuando el extremo de las valvas del especulo se acerca al orificio vaginal, no debe ejercerse presion sobre la articulacion del pulgar, de lo contrario la valva anterior puede levantarse y golpear los tejidos sensibles de la vagi na, la uretra y el clitoris.
Exploracion bimanual La exp loraci on bi man ua l utiliza una man o «vaginal» y una mano «abdominal» para atrapar y palpar los organos de la pel vis. Se inicia ejerciendo una presion suave sobre el abdomen
aproximadamente a mitad de distancia entre el ombligo y la Hnea de nacimiento del vello pubico con la mano abdominal, mientras se introducen los dedos indice y medio de la mano vaginal a unos 5 cm en la vagina y se empuja suavemente hacia abajo para dilatar la cavidad vaginal. Se pide a la paciente que sienta como se empujan los musculos y que se relaje todo lo posible. Luego, los dedos indice y medio se introducen hasta el lirnite de la cupula vaginal en la portion posterior del fornix po r detras y po r debajo del cuello del utero. Puede crears e mucho espacio mediante la dilatation posterior del perine. De vez en cuando, solo el dedo indice de la mano vaginal puede introducirse sin molestias. Dura nte esta exploracion, las estructu ras pelvicas se colocan y se palpan entre las manos abdominal y vaginal. El uso de la mano dominante como la mano abdominal o vaginal es cuestion de preferencia personal. Un error frecu ente en esta parte de la exploracion ginecologica es no hacer un uso eficaz de la ma no abdominal. Hay que ejercer presion con la parte plana de los
dedos, no las yemas, empezando a medio camino entre el om bligo y la linea de nacim ien to del vello, y bajan do mientras la
FIGURA 1-9. Exploracion bimanual del uter o y los anejos uterinos.
mano vaginal se mueve hacia arriba. La exploracion bimanual continua con la exploracion del perimetro del cuello del utero para det er m in ar su tam an o, fo rm a, p o sit io n , m ovil id ad y la pre sen cia o ausen cia de dol or c on la p a lp ati o n o le si ones tu m orales (fig. 1-9). La exploracion bim anu al del u tero se lleva a cabo levantando el utero hacia los dedos abdom inales p ara po de r palp arlo entre las manos vaginal y abdo minal. Se evalua p ara de term ina r su tamano, forma, consistencia, configuration y movilidad; la au sencia o presencia de bultos o dolo r con la p alp atio n, y su posi tion. El utero puede inclinarse sobre su eje long itudin al (que va del cuello al fondo, version), lo que da lugar a tres posiciones (anteroversion, position m edia y retrov ersion). Tambien pue de inclinarse sobre un eje mas corto (justo por encima o en la zona del segmento inferior del utero, flexion), lo que da lugar a dos posiciones (anteroflexion y retroflexion) (v. fig. 4-12). El utero en retroversion y retroflexion esta asociado a tres situacio-
Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer
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nes dinica s concretas: 1) resulta especialmente dificil calcular la edad de gest aao n mediante la exploracion bimanual. 2) esta asociado a dispareunia y dismenorrea v 3) su posicion por detras y por debaio del p romon to rio sacro puede llevar a la co mplication obstetnca de inad ecuada palpatio n uteri na. Con frecuencia la posicion de l cuel lo del u ter o esta relacionada la position del utero. Habitu almente, un cuello de utero en position posterior esta asociado a un utero en anteroversion o position media, mientras que en position anterior esta asotiado a un utero en retroversion. No
obstante, la flexion brusca del utero puede alterar estas relacio nes. La tecnica de exp lora tion bim anual varia un poco segun la position del utero. La exploracion del utero en posicion anter ior y media es m as facil de realizar con los dedos vaginales colocados lateralmente v protundamente al cuello del utero en la porcion posterior del forn ix. El ute ro se levanta suavemente hacia los de dos abdominales y se combina un suave movimiento de «busqueda» de lado a lado de los dedos vaginales con una presion y una palpacion constantes de la mano abdominal para determinar las caracteristicas del utero. La exploracion del utero en retroversion puede ser mas difi cil. En algunos casos, los dedos vaginales pueden introducirse por debaio o a la altu ra del fondo del utero, tras lo cual una sua ve presion hacia dentro y hacia arriba provoca la anteroversion del utero, o como minimo su desplazamiento «ascendente», lo que facilita la palpacion. Entonces, la palpacion se realiza como en el utero en anteroversion. Si esto no es posible, hay que com bin ar un mo vimiento ondu lante con los dedos vaginales en la porcion po sterior del fornix con una exploracion rectovaginal amplia para evaluar el utero en retroversion. La exploracion bimanual de los anejos uterinos para eva luar los ovarios, las trompas uterinas y las estructuras de sosten empieza con la colo cation de los dedos vaginales al lado del cue llo del utero, en la profundidad de la porcion lateral del fornix. La mano abdominal se mueve hacia el mismo lado, justo por dentro del ensan cham iento del arco sacro y por encima d e la linea de nacimiento del vello pubico. Luego, se ejerce presion ha cia abajo y hacia la sinfisis con la mano abdominal, levantando al mismo tiempo hacia arriba con los dedos vaginales. Los mismos movimientos de los dedos de ambas manos que se utilizan para evaluar el u ter o se utilizan para ev aluar los anejos uterinos, que se colocan entre los dedos mediante estas maniobras para determinar su tamano, forma, consistencia, configuration, movilidad y dolor con la palpacion, ademas de palparlos en busca de posibles bultos. Hay qu e tener un cuidado especial al exam inar los ovarios, que son sensibles incluso en ausencia de patologia. En las mujeres que tienen una me nstru ati on normal, los ovarios pueden palparse apr oximadam ent e la mita d de las veces, mi en tras que en las mujeres posmenopausicas la palpation de los ova
FIGURA 1-10. Exploracion rectovaginal.
bricante. La explora tion pu ed e realizar se co m odam en te si se sigue la inclination natural del conducto anal: hacia arriba con un angulo de 45° durante alrededor de 1 cm a 2 cm y luego hacia abajo (fig. 1-10). Esto se consigue colocando los dedos de la
mano vaginal en la misma posicion que en la exploracion bi manual, pero con el indice tambien flexionado. Luego, el dedo medio se introduce suavemente por el orificio rectal hasta la «curva» en que el angulo gira hacia abajo. El dedo ind ice (va gi nal) se introduce en la vagina, y ambos dedos se introducen hasta que el dedo vaginal llega a la porcion posterior del fornix po r debajo del cuello del utero y el ded o re ctal ya no puede avanzar mas por el conducto anal. Pedir a la paciente que em puje cu ando se in tro du ce el de do recta l no es nec es ar io y p uede aum entar la tension de esta. Luego se realiza la pa lpa cio n d e las estructuras pelvicas, como en la palpacion vaginal. Tambien se palpan los ligam entos rectout erin os pa ra d ete rm in ar si so n simetricos, lisos y no dolorosos con la palpacion (como sucede normalmente) o si son no dulares, estan flacidos o engro sado s. Se evalua el conducto anal, al igual que la integridad y la fun cion del esfinter anal. Una vez que ha term ina do la palpac ion, se sacan los dedos rapidamente pero a un ritmo constante invirtiendo la secuencia de movimientos que se utilizo al introducirlos. Hay q ue ten er cuida do de no co nt am in ar la va gin a con materia fecal.
Al term inar la exploracion ginecolog ica, se pide a la pac iente que se deslice hacia arrib a y luego se in corpo re.
rios es menos frecuen te.
Exploracion rectovaginal Cuando esta indicado, la explora cion rectovagin al forma parte de la exploracion ginecologica completa en las exploraciones inicial y anual, ademas de las adicionales cuando este clinicamente indicado (p. ej., si se sospecha de un tum or pelvico o en la evaluacion del dolor pelvico cronico). Para la exploracion rectovaginal hay que camb iarse el guante de la mano vaginal y utilizar una cantidad abundante de lu-
DIAGNOSTICO, TR ATAM IENTO Y CON TINUIDAD DE LA ATENCION Segun la razon de la cons ulta de la paciente , ya sea u n p roblem a medico especifico o una exploracion preventiva, pueden esta blecerse otro s exam en es y un plan de trat am ient o. Si existe un problema, la anamnesis y los hallazgos fisicos ayudaran a establecer el diagnostico diferencial (p. ej., una lista de posibles causas subyacentes del problema). Las pruebas auxiliares se
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Section I: Ginecologia y obstetricia general
solicitan para ayud ar a identificar el diagnostic© mas probable. Cu and o se tiene el diagnostic© presuntivo, la paciente y el me dico deb en esta r de acue rdo con el plan de tratamiento. La me jo ri a en lo s sin to m as y ot ro s h al lazg os de ex ito en el tra ta m ie nt o confirm an el diagnostico. De lo contrario , el medico debe hacer una evaluation posterior y considerar nuevas pautas de trata miento. Si la paciente se ha sometido a una exploracion preventiva de salud, hay que explicar los problemas que hayan surgido dura nte la anam nesis y la exploracion fisica v exponer un plan a largo plazo para abordarlos. El medico y la paciente deben estar de acuerdo co n el plan de action, que puede incluir mo difications en la conducta y el estilo de vida, derivation a otro medico, profesional sanitario o trabajador social, o bien la deriv ation a servicios com unitarios, incluyendo la posibilidad de solicitar ayuda financiera. Tambien deben ser consideradas las prueb as de d etectio n y las vacunaciones pertinentes (v. cap. 2).
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Seguimiento clinico
Usted le explica a la paciente que en genera l go za de bu en a salud y le recomienda evaluaciones de detection anual apropiadas pa ra su edad . Trata de tr anq ui li za rl a en re la tio n c o n su peso , utilizando tablas de peso y talla; al principio la paciente no esta convencida, pero queda mas co nform e cu an do le explica que su indice de masa corporal es normal y qu e se trata de un valor mas pre cis o p ar a ev al ua r su pes o. Le s ol ic it a las p ru e b as d e d e te c ti on habituales que deberia tener de acuerd o co n su edad , incluyendo una biometria hematica completa, perfil me tabolico con lipidos y tirotropina (TSH), asi como m am ografia y estu dios de densidad mineral osea. Ademas, le comen ta que e spera p od er ayudarla con la sensation de frio constante. Despue s, la TSH que no se habia realizado estaba significativamente elevada. La ma yo r par te de la sensation de frio desaparece en los sigu iente s me ses, tras la administration de reemplazo tiroideo, con una mejoria im po rt an te en su ca lid ad de vid a.
El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva Este c ap itul o tr at a pr in ci pal m en te los si gu ient es te m as ed uc ativ os de la A ss oc ia ti on o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):
B
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CIT OLO GIA VAGINAL Y CU LT IVOS/SO NDAS DE AD N
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ATE NCION PREV ENTIV A Y M ANTENIM IE NTO DE LA SALUD
Los estudiantes deben ser capaces de asesorar a las pacientes sobre temas de medicina pr ev en ti va y m an te ni m ie nt o de la sal ud, c om o las va cunaciones, la dieta y el eje rci cio . Deb en po der d es cri bi r los p roto co lo s a de cu ad os de detec cion del cancer, la enf er m ed ad ca rd io vas cu la r y la osteoporosis.
Caso clinico Una m ujer de 57 anos, con sobrepeso mo derado, diabetes de p e n d ie n te de in suli na y m en opausia acu de a la co nsu lta pa ra una aten cion ginecolog ica rutin aria. En general se siente bien, p ero ex pli ca q u e ti en e un p ru r it o p e ri neal con st an te . En los ultimos 5 anos la trato otro med ico por candidiasis vulvovagi nal recu rren te con fun gicidas topicos y cremas con esteroides. Fuma un paqu ete diario, que en m uchas ocasiones ha tratado de dejar, sin exito. En la exploracion fisica detecta hifas en la m uestra vaginal preparad a con KOH y nota ademas tres areas de decoloracion en am bos labios mayores. Usted le menciona que le preocu pa la relacion que hay en tre el constante prurito vulvar y el carcinoma, p or lo que le recom ienda una biopsia en sacabocados en una de las regiones vulvares con decoloraci6n. Despues de su consentimiento, se obtienen dos muestras. Tambien le indica un tratam iento an timicotico sistemico y topico, y le sugiere que visite al internista para revisar el tratam iento de la diabetes. Nuevam ente, le aconseja dejar de fumar.
Con el envejecimiento de la poblacion, las necesidades asistenciales de la m ujer cambiaran, po r lo tanto, la prestacion de aten cion primaria y preventiva en el marco de la obstetricia y ginecologia debe evolucionar para satisfacer estas necesidades. El ginecologo se encuentra en una posicion excepcional para pro p orcio n ar un cr ib ad o, una at en cid n pr ev en ti va y un a ori en
% VACUNACIONES
tatio n a la mujer que pueden tener un im pacto positivo sobre la morbimortalidad.
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ATENCION PREVENTIVA
La atencion preven tiva es beneficiosa y rentable con el tiempo. La medicina preventiva engloba tanto la prevenci6n primaria como secundaria. En la preven cion pr im ari a se intenta elimina r los factores de riesgo de las enfermeda des, po r lo tanto, evitar su aparicion o m odificar su gravedad. Esta prevencion puede com pr en de r ed uca ti on sa ni ta ria e int er ve nc io ne s co nd uc tu al es pa ra fomentar un estilo de vida mas saludable, incluido ei estado fisico y la nutritio n, la higiene, dejar de fumar, la seguridad personal y la sexualidad. Tambien incluye las vacunaciones. La preven cion secu ndaria se centra en las prueb as de detecc ion de enfer medades, que se realizan en un estadio tem pran o y norm alm ente asintomatico, lo que permite una intervention inmediata que reduce la m orbim ortalidad. Las pruebas de deteccion se lievan a cabo com o parte de las evaluaciones periodicas de salud (a menudo denominadas «valoraciones anuales>») que ofrecen la posi bi lid ad de ev al ua r y or ie nta r a las pa ci en te s b as an do se en su e da d y sus factores de riesgo. La atencion p rimaria p ara la prevencion de enferm edades de transm ision sexual (ETS) se encuen tra en los capitulos 28 y 29. El cuidado similar para aumentar la calidad de vida del recien nacido y la madre, antes, durante y despues del embarazo, se p uede co nsu lt ar el c api tu lo 6.
unos antecedentes perso nal* patolog.cos, u na ex plo raao n v unas pruehas anal.t.cas mm uc os os . Los da tos ^ 1
1 la
is y la explor
fis
lo resukados * ^
% VACUNACIONES En Estados Unidos, los programas de vacunacion que se centran en los ninos han reducido la aparicion de muchas enfermedades infantiles. No obstante, muchos adolescentes y adultos se ven afectados por enfermedades que pueden evitarse con vacunas, como la gripe, la varicela, la hepatitis A y B, el sarampion, la rubeola v la neumonia neumococica. Se calcula que cada ano la infeccion por neumococos, la gripe v la hepatitis B provocan hasta 45 000 muertes en los adultos. Los ginecologos y otro s clinicos que realizan exploraciones generales a mujeres sanas y proporcionan atencion previa a la co nceptio n tienen la posibilidad de orientarlas sobre la necesidad de vacunarse y pueden administrarselas o derivar a las pacientes a una unidad q ue pueda proporcionarselas. El dinico debe intentar obtener los antecedentes completos de vacunacion de cada paciente, incluidos los factores de riesgo que indican la necesidad de vacuna cion. Los registros previos de vacunacion son particularmente valiosos si la paciente duda acerca de sus antecedente s de vacunacion. En afan de contar con antecedentes veraces, el med ico debe asum ir que la paciente no ha sido vacunada y proceder en consecuencia. En el cuadro 2-1 se indica una lista de las vacunas recomendadas en la mujer. Debido a que las pautas de vacunacion cambian, es util saber que las recomendaciones actuales pueden consultarse en la pagina web del National Im munization Program de los Centers for Disease Control (CDC) (www.cdc.gov/vaccines). La prevention de la neoplasia y el cancer cervical con la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) se expone en el capitulo 47. El American College of Obstetricians and Gynec olo gists (ACOG) recomienda la vacunacion inicial para las ninas de 11-12 anos. Aunque habitualmen te los ginecologos no atienden a ninas de este grupo de edad, son decisivos para el uso extendido de la vacuna en las mujeres de 13-26 anos (periodo p ara ponerse al dia en la vacunacion). Durante una consulta de salud con una nina o una mujer que se encuentren en el intervalo de edad para la vacunacion, hay que preguntar si estan vacunadas contra el VPH y documen tarlo en la historia clinica. La vacuna tetravalente contra el VPH es mas eficaz cuando se administra antes de cualquier exposition a la infeccion con el VPH, pero las mujeres sexualmente activas pueden recibirla y beneficiarse de ella. Debe infortnarse a las mujeres que la vacunacion contra el VPH ha mostrado una efectividad cercana al 100% en la prevention de enfer medades relacionadas con los genotipos que cubre la vacuna en particular. Esto incluye la neoplasia intraepitelial cervicout erina y
la enfermedad por condilomas vulvares. Esta vacuna no debe administrarse durante el embarazo, per o si en la lactancia.
PREVENCION SECUNDARIA: EVALUACION PERIODICA Y CRIBADO Las evaluaciones periodicas realizadas a intervalos regulares (p. ej., cada ano) son una parte esencial de la atencion sanitaria preventiva y com prenden un cribado, una evaluacion y una orientation. Las recomendaciones sobre las evaluaciones pe riod i cas de salud y el cribado difieren de acue rdo con el grupo de edad y se basan en los factores de riesgo, asi como en la informacion epidemiologica (v. apendice B). La evaluacion debe comprender
unos antecedentes perso nal* patolog.cos, u na ex plo raao n v unas pruehas anal.t.cas mm uc os os . Los da tos ^ 1 1 la anamnesis y la exploraaon fis u a y los resukados * ^ pruebas anaUticas ayudan a guiar las m te rv en ao nes y la oriew# cion, y pueden revelar ricsgos adicionales que ex,jar, un cr.bado „ una evaluacion dirigidos.
La. recomendaciones que se presentan en el apendice B se han seleccionado a partir de m ucha s fue ntes . Estas recomenda ciones tienen en consideration factores c om o las ca usas princi pales de mo rbilid ad y m ortalidad en cada g ru p o de edad, asi como las enfermedades cronicas q ue lim itan la ac tivida d de los adultos (p. ej., artritis u otras a lteracio nes mu sculoesq ueleticasv problem as circ ula torios ) qu e se vue lv en m as fr ecuente s conforme la m ujer envejece.
Caracteristicas de las prue bas de de tec cio n El principio sobre el que se basa el c rib ad o siste m atic o es la de teccion de la presencia de una en ferm ed ad en pe rso na s asintomaticas que no tienen factores de riesg o e spec ificos . La deteccion de las enfermedades en este intervalo de latencia puede disminuir al maximo la morbilidad y mo rtalida d. Las enfermedades
para las que se realiza el c ribad o deben se r p re v ale n te s en la po blacion y po de r someterse a una in te rv e n ti o n pre coz. Actualmente, existen pruebas de deteccio n pa ra u n a se rie de canceres, trastornos metabolicos y ETS. Son ejemplos de pruebas de de teccion la citologia vaginal y la mamografia. No tod as las en ferm ed ad es pu ed e n d e te c ta rs e med ia nt e el cribado, y este no es rentable ni factible pa ra to da s las enferme dades. Para describir la eficacia d e las pr ue ba s de detecc ion a la hora de identificar un trastorno se emplean los conceptos de sensibilidad y especificidad. La sensibilida d de un a prueb a esel porcenta je de pe rson as af ec tada s q ue d a n p o sit iv o en la prueba de deteccion. La especificidad es el porcentaje de personas no afectadas que dan negativo en la pru eb a de dete ccio n. Una prue ba de deteccion eficaz tiene que se r sensib le (alt o indic e d e detec tion) y especifica (bajo indice de fal so s po sitivo s). O tr o s criterios
para las prueb as de de tecc io n eficac es c o n c ie rn e n a la poblacion sometida a la prueba y a la propia e nfe rm ed ad (cu ad ro 2-2).
Cribado del cancer La citologia cervical (cancer cerv ical) y la m am og ra fia (cancer de mama) son las unicas pruebas efectivas que han sido reconocidas para la deteccion del cancer gin eco log ico. Ex isten pruebas disponibles para detectar algunos canceres pero no todos. No existe ninguna prueba de deteccio n co n la s ens ibilida d y la espe cificidad necesarias para detec tar el ca nc er d e o vario . Hay que informar a las mujeres sobre los s igno s y s in to m as iniciales del cancer de ovario que pueden ayudar a realizar un diagnostic pre coz (v. cap. 50). Tam po co exis te n p ru e b a s d e dete cci on dis ponible s pa ra el ca nc er en do m etr ia l, v agin al o vul va r. Pueden ser importantes los antecedentes de sangrado posmenopausico (cancer de endometrio) o prurito vulvar cronico y persistente (cancer vulvar), pero para estas neo plasias, asi c om o para el can cer cervical, se requiere una biopsia para identificar ya sea una invasion franca o una lesion precursora. Las biopsias en dom etr ia l vu lv a r y va g in a l n o so n pr ue ba s de deteccion.
Capituio 2: El papel del ginecologo en e! cribado y la atencion preventiva
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Yacunas reco m enda das en la mujer (v. tambien apendice B)
Edad: 13 a 18 anos DTPa Revacunacion (una vez entre los 11 y 16 anos) Hep atitis B Administrar una serie si no estan vacunadas VPH Administrar una serie para las que no estan vacunadas Triple virica Adm inistrar una serie si todavia no estan vacunadas Antigripal Anualmente Antim en ingocod ca Una dosis e ntre los 13-18 anos si no habian sido vacunadas anteriormente (aquellas que recibieron la primera dosis entre los 13-15 anos deb en recibir una dosis de revacunacion entre los 16-18 anos) Varicela Administrar una serie para aquellas que todavia no estan vacunadas Para los grupo s de alto riesgo: Hepatitis A Ne um onia neumococica
Edad: 40 a 64 anos Revacunacion con DTPa Sustituya la dosis unica de DPTa por la revacunacion con DT, posteriormente revacunar con DT cada 10 anos Herpes zdster Una vez para las mujeres de 60 anos o mas Antigripal Anualmente Triple virica Administrar una serie en mujeres de 40-54 anos si todavia no estan vacunadas Varicela Administrar una serie para aquellas que todavia no estan vacunadas Para los grupos de alto riesgo: Hepatitis A Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo de hepatitis A y B Hepatitis B Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo de hepatitis A y B Triple virica Adm inistrar una serie en mujeres de 55 anos o mas Antineumococica Antimeningococica
'■dad: 19 a 39 anos Revacunacion con DTPa Sustituya la dosis unica de DPTa por la revac unacion con DT, posteriormente revacunar con DT cada 10 anos VPH Administrar una serie en mujeres de 26 anos o me nos11 que no hayan sido previamente vacunadas Antigripal Anualmente Triple virica Administrar una serie si todavia no estan vacunadas Varicela Administrar una serie para aquellas que todavia no estan vacunadas
Edad: 65 anos o mas Herpes zoster Una vez si todavia no esta vacunada Antigripal Anualmente Antineumococica Una vez Revacunacion con DTPa Cada 10 anos'’ Varicela Administrar una serie para aquellas que todavia no estan vacunadas
Para los grupo s de alto riesgo: Hepatitis A Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo de hepatitis A y B Hepatitis B Considerar la vacuna com binada en pacientes con riesgo de hepatitis A y B Antimeningococica Antineumococica
Para los grupos de alto riesgo: Hepatitis A Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo de hepatitis A y B Hepatitis B Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo de hepatitis A y B Triple virica Antimeningococica
DTPa, antidifterica, antitetanica, antitosferinica acelular; VPH, virus del papiloma humano. "El «26» que aparece en «26 anos o mas» proviene de la poblacion de investigacion que se utilizo para crear los datos en la primera aplicacion de la Food and Drug Administration (FDA) que se aprobo; el limite superior fueron 26 anos. Se preve que la edad de uso aumentara por encima de los 26 anos cuando se publiquen mas estudios con poblaciones mas solidas y que tambien se aprobara la vacunacion de los varones. 0Las mujeres que han tenido o que piensan tener contacto cercano con un nino menor de 12 meses y que previamente no han sido vacunadas con DPTa, deben recibir una dosis unica de esta vacuna para protegerse contra B. pertussis y reducir la posibilidad de transmision. Modi6cado de American College of Obstetricians and Gynecologists. Influenza Vaccination During Pregnancy, Committee Opinion 468, Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; October 2010.
Section I: Ginecotogu v obstetricia general
masas palpables. La R M esta rec om en da da , a dem ds de la ma » ^
Section I: Ginecotogu v obstetricia general
masas palpables. La R M esta rec om en da da , a dem ds de la ma » ^ grafia anual en las mujeres con riesgo m uy alto (nesgo de m d s^ 20% a lo largo de la vida, c otisideran do la valor acion de los ante-
Criterios para las pruebas de deteccion
ceden tes fa m iliares o cua ndo hay un fam ilia r d e p rim er grado co* la mutacion del gen BRCA1 o BRCA2).
Criterios para la enfermedad • Penodo asintomatico suficientemente largo como para perm itir la deteccion • Pre valence suficiente como para justificar el cribado • Tratable; tratamiento en un estadio asintomatico (preferentemente un tratam iento superior) • Efecto suficiente sobre la calidad y/o la duracicin de la vida
Cancer de cuello de u tero La neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical m. traepithelial neoplasia) es la lesion pr ecu rso ra d el can cer de cue llo de utero. La CIN puede remitir espontaneamente, pero, en algunos casos, la CIN 2 y CIN 3 con el tie m po evolucionan a cancer. La c ito log ia ex fo li ativa , co nc re ta m en te la citologia cer
Criterios para la prueba • Sensible • Especifica • Segura • Asequible • Aceptable para las pacientes
vical (ya sea en portaobjetos o en medio liquido) con o sin identi fica cidn tipo-especifica de VP H , p erm it e re al iz ar un diagnostico precoz en la mayor ia de los casos. La reduccion de la mortalidad
del cancer de cuello de utero desde que se introdujo la citologia cervical en la decada de 1940 da testimonio del exito de este pro gram a de cribado. Las siguientes recom enda cion es p ara el crib ad o de l cancer de cuello de utero en la mu jer se bas an e n la U.S. Pre ve nti ve Services Task Force, la American Cancer Society, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology y la American So ciety for Clinical Pathology. Estas guias se enfocan en la pobla cion general y no en mujeres de alto riesgo (p. ej., mujeres con antecedente de cancer cervical, exposicion a dietilestilbestrol o inmunocompromiso).
Criterio s pa ra la pob lacion que va a analizarse • Alta preva lenda d e la enfermedad • Accesible • Cumplimiento con la prueba v el tratamiento
Cancer de mama El cancer de mama es el cancer mas frecuente entre las mujeres en Estados Unidos, despues del cancer de piel. Tiene un riesgo de por vida del 12,5% y es la segunda causa de muerte relacionada con el cancer en la mujer. Es importante que los clinicos determ inen el riesgo de cancer de m ama de cada paciente mediante una anamnesis minuciosa, porque las recomendaciones para el cr ibad o se basan en los factores d e riesgo. Existe un pr o grama informatico den om inado Breast Cancer Risk Assessment Tool (http://www.cancer.gov/bcrisktool/) para calcular el riesgo que tiene una paciente de padecer cancer de mama (v. cap. 33). En las mujeres que tienen un riesgo medio, existen dos ex ploraciones d e deteccion principales para el cancer de m ama: la exploracion mamaria clinica y la mamografia de deteccion. El ACOG recomienda: •
•
Una exploracion mamaria clinica anual para todas las muje res de 40 anos o mas y en el caso de mujeres entre 20 y 39 anos, una revision cada 1 a 3 ano s (puede consid erarse la revision clinica anual en mujeres con riesgo de cancer de mama entre 20 a 39 anos). Una mam ografia de deteccion al inicio de los 40 anos. La American Cancer Society recomienda:
Una exploracion mamaria clinica cada 1 a 3 anos para las mujeres de 20 a 39 anos con riesgo medio. • Una exploracion mama ria clinica anual y una mam ografia de deteccion a pa rtir de los 40 anos pa ra las mujeres con ries go medio.
•
• •
•
•
•
•
No se recom ien da de form a g eneralizada la au toexploracion mamaria; en su lugar, los medicos deben promoverla y apoyarla. La ecografia y la resonancia magnetica (RM) no tienen ningun papel en el cribad o de las mu jeres con riesgo medio. E stas te cn i cas de diagnostico p or la imagen se utilizan para el estudio de las
• •
Menores de 21 anos: no deb e hac ers e el cr ib ad o con inde pend en cia de la eda d del in ic io d e la vid a se xual u otros fac tores de riesgo. De 21 a 29 anos de edad: se rec om ien da el cribad o cada 3 anos con citologia. De 30 a 65 anos de edad: se reco m ien da el cribado cada 3 anos con citologia o cad a 5 a no s co n citolo gia y prueba de VPH (codeteccion). Mayores de 65 anos: no se reco m ien da el crib ad o en mujeres que han tenido u na detecc ion n egativa ad ec ua da (tres resultados de citologia negativos o dos resultado.s de codeteccion negativos en 10 anos), siempre y cuando no tengan antecedentes de CIN 2 o mayor en los u ltim os 20 ark 's No se debe retomar el cribado por ningun motivo, aim cuando la pa ciente tenga una nueva pa reja sexual. Despues de una histerectom ia con ex trac cio n del cuello uterino por trastom os benignos: n o deb e re aliz e se el cribado de cancer vaginal, siem pre y cua nd o no exista ei antecedente de CIN 2 o mayor. No debe r ean ud arse el crib ad o po r motivo alguno, incluso si hay una nueva pareja sexual. Las mujeres con antecedente de CIN 2, CIN 3 o adenocarcino ma in situ deberan continuar con el cribado durante 20 anos tras la regresion espontanea o el tratamiento apropiado de CIN 2, CIN 3 o adenocarcinoma in situ, aun cuando se prolongue hasta los 65 anos. Vacunacion por VPH: no debe alterar las directrices. La exploracion ginecologica anua l es ap rop iad a aun cuando el cribado no se lleve a cabo en cad a visita.
Carcinoma co lorrectal Con mas de 75000 casos nuevos de can ce r co lorr ec tal al ano en las mujeres y mas de 25000 muertes, el cancer colorrectal es la
Capitulo 2: El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva
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tercera causa de muerte por cancer en la mujer, despues del can cer de pulmon y el cancer de mama. Puesto que la deteccion precoz (estadio preinvasor o invasor inicial) permite el trata miento eficaz en la mayoria de las pacientes, el cribado es apro piado y esta recomendado.
mujeres homosexuales. Muchas personas no son conscientes de que estan infectadas.
Se indica el cribado del cancer colorrectal para todas las muje res con riesgo medio, a partir de los 50 anos. El metodo preferido
meterse a la prueba como minimo una vez en su vida, n o existe consenso en cuanto a la repeticion de esta. Los ginecologos de ben revisar los factores de riesgo de la paciente cada a no y dete r minar si es necesario repetir la prueba. Hay que proponer la repeticion de la prueba del VIH como minimo cada ano a las mujeres que:
es la colonoscopia, que se realiza cada 10 anos. Otras pruebas de deteccion aceptables comprenden: • Prueba de hemog lobina en heces (PHH) anual o prueba inmuno quimica en heces (PIH). . Sigmoidoscopia flexible cada 5 anos. • Enema opaco con doble contraste cada 5 anos. • Estudio del colon por tomografia computarizada (colonos copia virtual) cada 5 anos. . ADN en heces, aunque no hay un intervalo establecido. La sigmoidoscopia flexible no podra identificar lesiones ubicadas en el colon ascendente, que pueden corresponder al 65 % del cancer colorrectal avanzado en las mujeres. Tanto la PHH como la PIH exigen que la paciente recolecte 2 o 3 muestras fecales en su casa y las entregue para el analisis. El cribado me diante PHH de una muestra fecal unica obtenida mediante el tacto rectal realizado por el medico no es suficiente para la de teccion del cancer colorrectal y no esta recomendado. En las mujeres que tienen mayor riesgo y riesgo alto se aplican unas recomendaciones diferentes. rmedades de transm ision sexual £! cribado apropiado de las ETS en las mujeres que no estan cnsb -razadas depende de la edad de la paciente y la evaluacion :i? los factores de riesgo (cuadro 2-3). Debido al riesgo que acarrear; las ETS en el embarazo, en las mujeres embarazadas se rwhza sistematicamente el cribado de la sifilis, el VIH, la clami dia y ia gonorrea (v. cap. 29). • as de la inmunodeficiencia humana Lar>caracteristicas demograficas de la epidemia del VIH han variado durante las dos ultimas decadas. La prevalencia ha aumentado entre los adolescentes, las mujeres, las personas que residen fuera de las regiones metropolitanas y los varones y las
Factores de riesgo de enfermedades de transmision sexual • Antecedentes de multiples parejas sexuales • Pareja sexual con multiples contactos sexuales • Contacto sexual con personas con enfermedades de transmision sexual (ETS) confirmada mediante cultivo • Antecedentes de ETS reiteradas • Asistencia a centros de ETS American College of Obstetricians and Gynecologists. Annual Womens Health Care.http://www.acog.org/ About. ACOG/ACOG_Departments/ Annual,Womens_Health_Care.
Se recomienda la prueba del VIH para todas las mujeres y se recomiendan pruebas dirigidas para las mujeres con factores de riesgo. Aunque las mujeres en edad de procrear tienen que so-
• Son toxicomanas por via intravenosa. • Tienen parejas sexuales que son toxicomanas por via intrav e nosa o estan infectadas por el VIH. • Intercambian sexo por drogas o dinero. • Tienen otra enfermedad de transmision sexual diagnosticada en el ultimo ano. • Han tenido mas de una pareja sexual desde que se hicieron la ultima prueba del VIH. Los ginecologos tambien deben animar a las mu jeres y a sus posibles parejas sexuales a hacerse la prueba an tes de iniciar un a nueva relation sexual. Podria plantearse la repeticion de la prueba periodicamente incluso en ausencia de factores de ries go, segun el criterio clinico y los deseos de la paciente. La prueba de deteccion mas frecuente es el enzim oin mun oanalisis de adsorci on (ELISA, enzyme-linked immunosorbent as say), que se lleva a cabo en una muestra de sangre. Tambien existen pruebas mediante ELISA que emplean saliva u orina. Un ELISA positivo (reactivo) tiene que confirmarse mediante una prueba complementaria, como por ejemplo la inm unotransferencia (Western blot), para establecer un diagnostico positivo. Infeccion por clamidias La infeccion provocada por Chlam ydia tracho matis es la E TS bacteriana que se notifica con mayor frecuencia en Estados Unidos y suele ser asintomatica. En 2010, se notificaron mas de 1,3 millon
de casos a los CDC, una proporcion de 426 por 100000, y se calcula que otros 1,7 millones quedan sin diagnosticar. Si no se trata, la clamidia puede provocar complicaciones significativas a largo plazo, entre ellas esterilidad, embarazo ectopico y dolor pelvico cronico. Es necesario diagnosticar inmediatamente la infeccion por clamidias para evitar estas complicaciones. El A COG reco mienda la deteccion anual para clamidia en mujeres sexualmente activas de 25 anos o menos. Las mujeres asintomaticas de 26 anos o mas que tienen riesgo de infeccion deben someterse a cribado sistematicamente. Las pruebas de amplification del acido nucleico
(PAAN) que se realizan en muestras de exudado endocervical pueden detectar la infeccion con una especificidad y u na sensibilidad altas en las mujeres asintomaticas. Las PAAN realizadas en exudados vaginales y muestras de orina ti enen una sensibilidad y una especificidad comparables. Infeccion po r gonorrea En el 2010 se notificaron cerca de 309000 casos de gonorrea, una proporcion de 100,8 en 100000. Se estima que la mism a cantidad no se notifica. La infeccion puede ser sintomatica con cervicitis y leucorrea o puede ser asintomatica. La gonorrea puede llevar a
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infe ction genital, que esta asociada asociada a morbi lidad a largo plazo dede bid o a d olor ol or pd vi co cron cronico, ico, em bar azo ectopic ecto pico o y esterilid este rilid ad. El AC OG recomien rec omien da el cribado criba do an ual ua l para gonorr go norr ea en mu jeres jer es se xua lment lm ent e activas act ivas de d e 25 anos ano s o meno s. Las ntujeres asintoasint omdticas de 26 anos o mas deben someterse al cribado sistemdtico sistemdtico realizarse mesi tienen alto riesgo de infeccidn. El cribado puede realizarse
diante cultivos del cuello del litero o tecnicas mas recientes, como las PAAN PAAN v las pruebas de hibridacion del acido nucleico, nucleico, que poseen una mejor sensibilidad con una especificidad com para pa rable ble (v. cap. 29). Sifilis La sifilis no es una enfermedad frecuente en Estados Unidos, pe ro su tasa ha au m en ta do en los u lti m os anos. an os. En 201 0 se diagdia gnosticaron cerca de 13 774 casos de sifilis sifilis primaria y secundaria, lo que se traduce en una proportion de 7,9 casos por cada 100000. La mayoria de casos fueron observados en hombres, y en mujeres la tasa es de 1,1 casos por cada 100000. La sifilis es una enfermedad generalizada generalizada provocada por la bacteria Trepo Si no se trata, puede evolucionar de una infec nema pallidum. tio n primaria caracterizada caracterizada por una ulcera indolora indolora (chancro) (chancro) a infecciones secu ndaria s y terciarias. terciarias. Los signos signos y sintomas de la infection secundaria comprenden manifestaciones cutaneas y linfadenopatia; la infection terciaria puede provocar manifesta ciones cardiacas u oftalmicas, anomalias auditivas o lesiones gomosas. Las pruebas serologicas pueden ser negativas en los estadios iniciales de la infection. El ACO AC O G recom re com ienda ien da el cribad cri bado o anua an ua l de la sifilis para l as mu mu jeres jer es con un au me nt o del riesgo ri esgo (v. cuadro 2-3). Hay que realizar
el cribado de todas las mujeres embarazadas lo antes posible y de nuevo en el momento del parto. Debido a la posibilidad de que se obtenga un falso negativo en los estadios iniciales de la infection, las pacientes consideradas de alto riesgo o procedentes de zonas de alta prevalencia d eben volver a hacerse la prueba aJ principio del tercer trimestre. El cribado comprende initialmente prueb as no treponemicas como la prueba de laboratorio laboratorio de inve stigatio n de enferm edades venereas o la prueba de reagina rapida en plasma. Tras estas pruebas se realizan pruebas de confirmation treponemicas como la prueba de aglutinacion de pa rtic rt ic ul as de T. pallid um . La especificidad especificidad de las las pruebas n o tre po ne m ic as pu ed e d is m in u ir en pr es en ci a de ot ro s pr proc oc esos es os como el embarazo, las vasculopatias del tejido conjuntivo, el cancer avanzado, la tuberculo sis, el el palu dism o o las rickettsiosis. rickettsiosis.
Trastornos m etabolicos y cardiovasculares cardiovasculares El cribado sistematico sistematico tam bien pu ede aplicarse a enfermed ades no infeccios infecciosas as y no cancerosas, cancerosas, como por ejemplo los trastorn os metabolicos y las enfermedades cardiovasculares. Hay que evaJuar las cuestiones relacionad as con el estilo de vida y los riesgos de las mujeres basandose en la anam nesis y la exploracion fisica fisica.. En m ucho s casos, casos, la detectio n precoz de los factores factores de riesgo y las intervenciones apropiadas son componentes clave de la pre ven tion d e enfermedade enfermedades. s. Osteopor osis La osteoporosis afecta a un 13-18% de todas las mujeres estadounidenses de 50 anos o mas y otro 37-50% padece osteope
nia , o baia densid ad m ineral 6sea. Las fra ctu ras asociada s a 1* osteoporosis, especialm ente de la ca der a y la col um na vert verteb ebra ral, l, son una de las las princ iple s causas de m orbim ortah dad , y aaum umen en-tan de manera proportional a la edad. La ost eop oro sis es Un a. complic complicacio acion n de la menopa usia en gran p ar te e vitable , con estr a. tegias tegias de deteccion, deteccion, modificacion es del estilo de vid a e intervenei0 intervenei0.. nes nes farmacoldgicas farmacoldgicas disponibles disponibles para evitarl a y tratarla.
La densidad min eral osea (DM O) es un indica dor indir indirec ecto to de la tragilidad de los huesos. Se cuantifica mediante la absorciometria dual de rayos X de la cadera o la columna lumbar. Los resulta resultados dos se se expres expresan an en desviaciones es tand ares en co mp ac tion con una poblacion de referenda estratificada por edad, sexo y rraza aza.. La pu ntu aci on T se ex presa co m o la desviacion estandar respecto a la DMO maxima media de una poblacion joven-adulta sana sana y la pu nt ua cio n Z se ex pres a co m o la desv desvia iaci cion on estandar respecto respecto a la DMO m edia d e u na po bla cio n d e ref refeerenrencia del mismo sexo, raza y edad que la paciente. Las puntuaciones Z y T se utilizan utilizan p ara las cu antif icac ion es de la cadera y la columna vertebral vertebral.. La Or ga niza tion M un dia l d e la Salud (O (OMS) define define una puntuacion T d e DM O no rm al c om o > —1. La os teopenia (baja (baja masa osea) se define com o u na pu ntu acio n T entre -1 y -2,5. -2,5. La osteoporosis osteoporosis se define co m o un a puntuacion T < -2,5. Debido a la varianza d e los valo res ob ten ido s con los distintos equipos comerciales y en diferentes lugares, las puntuacion tuaciones es T y Z no puede n em plearse c om o auten ticas prue pruebbas de dete detecci ccion, on, pero son son buen os in dicad ores pro no stico s del rie ries go de fractura. Cuando estas puntuaciones revelan una densi dad osea osea baj baja, a, puede utilizarse utilizarse la h er ra m ie n ta F RA X (fracture predderisk assessment tool) en m ujeres mayo res d e 40 ano s p ara pre cir el riesgo de fractura en los proximos 10 anos. Esta herra mienta se desarrollo en colaboracion con la OMS y puede utilizarse para guiar las decisiones sobre las intervenciones, incluidas cluidas las las modificaciones del estilo de v ida y el tra tam ien to far farmacologic macologico o para evitar evitar o enlen tecer la pe rd ida osea. El AC O G reco re comi mien enda da la re al iz ac io n de p r u e b a s d e D M O para para todas todas las las mujere mujeress posmenopausicas a pa rtir de los 65 anos. Tam bien bien deben deben realizars realizarsee prueba s de D M O en mu jeres posmenopau posmenopau--
Cuan do realizar el el cribad o de la densidad osea antes de l o s 6 5 anos Debe realizarse el cribado de la densidad osea en mujeres po posm sm enop en op ausi au sica cass m en or es de 65 an os si c u a lq u ie ra de los siguientes siguientes factores factores de riesgo esta p resente : • Antecedent Antecedentes es medicos de fractura po r fragilidad • Peso corporal m eno r a 57 kg • Factore Factoress medicos de perdida osea (farm acos o enfermedades) enfermedades) • Antecedente Antecedentess familiares familiares medicos de fract ura d e cadera • Tabaquismo actual • Alcoholismo • Artritis reumatoide American College of Obstetricians and Gynecologists. O s t e o p o r o s is is , Practice Bulletin Bulletin No. No. 129. 129. Washingt Wash ington, on, DC: Ameri Am eri can College Colle ge of Obstetricians and Gynecologists; September 2012.
Capitulo 2: El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva
Capitulo 2: El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva
sica sicass mas jovenes que tienen como m inimo un factor de ries riesgo go de de osteoporosis (cuadro 2-4). Ademas, las mujeres posmenopausi-
tiroidea tiroidea o autoinmun e (el (el hipotiroidismo subclinico pue de estar relacionado con pertiles lipidicos lipidicos anorma les).
cas que experimentan una fractura tienen que someterse a una pru eba de DM O para pa ra de term te rm in ar si p adece ad ece n osteop ost eop oro sis; sis ; si es asi, asi, se ariad ariadee trata mien to pa ra la osteoporosis al tratamien to de la fractura. Algunas enfermedades o afecciones (p. ej., enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, hipofosfatasia, enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma y leucemia) y ciertos farmacos (p. ej., fenobarbital, fenitoina, corticoe steroides, litio y tamoxifeno) estan asociados a la perdida osea. Puede que las mujeres que padecen estas afecciones o toman estos farmacos tengan que hace rse la prueba con mayor frecuencia frecuencia.. Hay que informar a las mujeres sobre los riesgos de la os teoporosis y las fractu ras relacionad as, y sobre las siguientes medidas preventivas:
Hipertension arterial Se calcula que aproxim adam ente el 30 % de los adu ltos d e 20 ano s o mas padec padecee hiperten sion arte rial, que se defin definee como una pre sion sion arterial arterial sisto sistolic licaa >14 0 m m Hg o una presion arterial diasto lica > 90 mm Hg. La hipertension arterial es uno de los factores de riesgo riesgo mas importantes de cardiopatia y accidente cerebrovas cular, dos de las tres principales causas de mortalidad entre las mujeres. La hipertension arterial tambien es una de las principa les les causas causas de mortalidad. Aproxim adamente u n tercio de las m u jeres jer es con co n hipe hi pe rte nsio ns ion n arte ar teria ria l de sc on oc en q u e p ad ec en esta es ta afeccion. Debido Debi do a qu e con fre cu en cia la hi pert pe rten ensio sio n es a sint si nt om a-
• Con sum o adecuado de calcio calcio (como (como minimo de 1000-1 1000-1 300 300 mg/dia) mediante aporte complementario en la alimenta tion si las fuentes alimentarias son insuficientes. • Con sum o adecuado de vitamina D (600(600-800 800 Ul/dia ) y expo sition a las fuentes naturales de este nutriente. • Ejercicios de carga y fortalecimie nto musc ular con regularidad para red ucir las caidas y e\i tar fracturas. fracturas. • Dejar de fumar. • Consu mo mod erado de alcohol alcohol.. • Estrategias de preven cion de caidas.
Diabetes La diabetes es un gru po de trastorn os cuyo rasgo comun a todos ellos es la hiperglucemia. Aunque no haya sintomas presentes, esta esta enfermed ad p uede provocar complicaciones a largo plazo. plazo. Lo ideal seria detectarla y tratarla en los estadios iniciales. Se recomiend recomienda a realizar una prueba de detecci deteccion on d egluce mia en ayunas en las mujer es a parti r de los los 45 anos y cada 3 anos a parti r de entonces. El cribado debe iniciarse a una edad mas temprana o
con mayor frecuencia en las mujeres con factores de riesgo, que comprenden sobrepeso (indice de masa corporal, IMC > 25), familiare familiaress de prim er grado con diabetes, diabetes, inactividad fisica fisica habi tual, etnia o raza de alto riesgo, haber tenido un bebe con un peso de mas ma s d e 4 kg, antec an tec eden ed ente te d e diab d iab ete s gest g estac acion ional, al, hi pe r tension, niveles de lipoproteinas de alta densidad mayores de 35 mg/dl, niveles de trigliceridos mayores de 250 mg/dl, antece dente de alter ation en la curva de tolerancia a la la glucosa o en la glucos glucosaa en ayunas, sindrom e de ovario poliquistico, antecedente de enfermedad vascular y otras condiciones clinicas asociadas con la resistencia a la insulina. En 2009, la American Diabetes Association respaldo el uso de HgbAlc como la prueba ideal para el diag di ag no stic st ico o de diabete dia betes. s. Enfermedad tiroidea A menudo la enfe rm edad tiroid ea es asintomatic asintomaticaa y sin sin trata miento, miento, pue de co nduc ir a complicaciones medicas serias, incluinclu Debid o a vendo la aparicion de dementia en adultos mayores. Debido que en mujeres mayores el hipotiroidismo hipotiroidismo pued e presentarse presentarse como demencia, se debe solicitar la tirotropina en mujeres sin factores de riesgo cada 5 anos, empezatido a los 50 anos.
Puede ser adecuada la deteccion temprana o mas frecuente en mujeres con claros antecedentes familiares de enfermedad
tica tica,, el ACOG recomienda recomienda el cribado anu al de hipertension en m u jere s y ninas nin as de 13 ano s o mayores, mayo res, in de pe nd ient ie nt em en te del de l niv el de su presion arterial. La preh ipertens ion (120-139/80-90) debe
motivar motivar una revision revision para buscar com orbilidades y realizar una evaluation mas frecuente de la presion arterial. Trastornos de los lipidos La cardiopatia coron aria ( C C ) es una de las principales causas de muerte en el varon y la mujer en Estados Unidos y representa aproximadamente 500000 muertes cada ano. Las concentraciones nes anomalas de coleste colesterol rol se han relacionado con la atero esd erosis y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Los medicos y los pacientes deben recordar que una reduction del 1% de las las concentraciones sericas sericas de colesterol se tra du ce en una reduction del 2% de la tasa tasa de C C . En cuanto a las concen traciones de lipidos, se determinan las lipoproteinas de baja densidad, las las lipopro teinas de alta dens idad y los triglic erid os. Aproximadamente Aproximadamente 1 de cada cada 5 adultos estadouniden ses tiene una concen tration elevada de colesterol colesterol total (> 240 m g/dl). Las directrice direc trice s act ual es reco re co m iend ie nd an re aliza al iza r u n lip id og ra m a en las mujeres sin factores de riesgo riesgo cada 5 anos, a pa rti r de los los el cribado an tes en las m u 65 anos. Puede ser apropiado iniciar el
jere je ress c on facto fa cto res re s d e ries go go.. Los fa ctor ct or es d e ries ri es g o p a ra el c o le s terol elevado son antecedentes familiares de hiperlipidemia famil familia iar, r, antecedentes antecedentes de enfermed ad ca rdiovascu lar pre m atu ra (menos de 50 anos en el el varon y meno s de 60 ano s en la mu jer), diabetes diabetes y multiples multiples factores factores de riesgo riesgo de ca rdiop atia co ron aria (p. ej., consumo de tabaco, hipertension arterial).
I n d i ce ce d e m a s a c o r p o r a l
• I M C • I M C • I M C • I M C • I M C • I M C
<18,5 = peso insuficiente 18,5-24,9 = peso normal 25-29,9 = sobrepeso 30-34,9 = obesidad moderada 35-39,9 = obesidad importante > 40 = obesidad patologica
Nation National al Heart Heart,, Lung Lung,, and Blood Blood Institute Institute and North American American Association for the Study of Obesity. Obesity. The Practical Guide: Identification, Eval Evalua uatio tion, n, and Treat Treatme ment nt of Overwe Overweigh ightt and Obes Obesity ity in in Adults Adults..
Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2000.
neral ion I: Ginecologia y obstetricia gei Seccion
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n s i n l a r o p a d e c a m a r ev ev u el el ta ta , q Ue ^ manana con o rada y que han not notado ado ^ ti c i ( §adaS Ci r m . d ^ d e t 0r 0r m , m i e n tr tr as a s d u e r m e n . El d ia gn os tic qU vn tos en las P * rnaS tud io del sue iio dur an te 1a noch( 'PI se re al W con u n m 0 r m s'PI ve ntila ci6 n m edia nte presi6n
be.es de d e t.po 2, h.pertens. h. pertens.oH oH arte ar te
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S e g u i m i e n t o c l in in i c La p ac ie n te r e g re re s a al c a
Trastornos del sueno
una mejoria mejoria en el el prm 7^ ^ un lige ligero ro ajust ajustee en su p ^
Los trastornos del sueno mas habituales son la apnea ob structiva del sueno (AOS) y el sindrome de las piernas mquietas (SFlj. Ambos son sorprende ntem ente frecuentes y los informes sugi ren que hasta un 10% de las mujeres tienen uno o ambos trastomos. La fatiga asociada con los trastornos del sueno se relaciona con un mayor riesgo de lesion (p. ej., accidentes automovili'sticos) e importantes alteraciones psicosociales. Es proba bie que una mu jer tenga teng a AOS cuan cu ando do ronc roncaa y se despi de spiert ertaa fatigada cada manana. En un 50% de los casos se asocia con obesidad. El SPI se sospecha en mujeres que se despiertan fati-
Point
^
^ sem an as y ex plica que pres presen enu u
^
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i n s u l i n a . D e b i d o a la la consult, CQn tinuo p ru rit0 vulv vulvar ar.. Us-
pre via,, esta previa est a sigu si gu e p re o c P b io p Sias v u lv a r e s m u e s tr a n un ear ear ned le i n f o r m a d e q u e■ e s t a s n ot o t i c i a s , se preocupa; c i n o m a vulv vulvar ar temp r dici ,n do le qu e eSp eSp e ra un buen desenla enlace ce par paraa «te probl problema ema y solicit solicitaa d e inm ed iato un a vista c« 11 necolo necologo go oncologo. oncologo. P os terio rm en te, el on co lo go le mfor forma que trato trato con eexit xito o el carc ino m a vu lva r n o inv as iv e en una et etapa temprana, temprana, y la la deriva deriva nue va m en te a su co n su lta , agrade agradeci ciend endol olee la referencia.
http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
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s u m . d ic Q g e n e r a , ^
Etica, responsabilidad
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Etica, responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecologia y obstetricia Este ca pituio tra ta p ri nc ip al m et ite el sigu ie nt e te m a ed ucativo d e la A ss o cia ti o n o f Pr of es so rs o f Gynecology an d Obstetrics (APGO):
CUESTIONES ETICAS Y LEGALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Los estudiantes deben poder apreciar la importancia legal de la con fiden cialida d y el consentimiento informado. D eben definir los conceptos basicos d e la etica y aplicarlos a los problemas clinicos en obstetricia y ginecologia. Han de en tend er el pa pel d el g ineco logo como defensor de la salud de la mujer.
50 d i n i c o ^ha abogada de 27 anos es derivada po r su m edico g eneralista, be 'e habia proporcionado atencion ginecologica general desla pubertad, ademas de la anticoncepcion. Anteriormente, rx habia tenido ningun problema relevante, pero en los ulti>s 18 meses ha acudido a la consuita cinco veces, refiriendo creci6n vaginal fetida. En su primera visita se le diagnostico richomoms vaginalis y recibio tratamiento; los resultados |>aru otras enfermedades de transm ision sexual fueron n egati ves Ei medico de referencia m enc iona q ue al inter roga rla so bre sus antecede ntes y pr ac tica sexual m ues tr a un a ac tit ud uy reservada, lo que le parece inquietante. La paciente men tions <’ ;e no d eseaba d iscu tir m as sobre este tema. Deb ido al auir ito de la secretion vaginal fetida acude cuatro veces mas a 1?. consuita del m edico general, per o este no pue de llegar a un diagnostico. Ella se mues tra cad a vez mas insatisfecha y solicita una consuita con el especialista, quien podria averiguar la infection que ocasionaba dicha se cretion . Al visitarlo a usted, el especialista, le insiste que tiene un problema importante y que espera que lo pueda resolver. En lugar de entablar una discusion especifica y detallada sobre la descarga vaginal, la pa ciente se mu estra evasiva y vaga sobre sus a ntece dente s sociales y le menciona que ha pedido la baja de su nuevo empleo, sin especificarle el motivo. Ella dice que d eber ia u tilizar el tiemp o de visita para tratar siTsecrecion vaginal, en lugar de hacerle preguntas sobre ot ro s as un tos po co im portan te s y no relacionados.
En ocasiones, los pacientes y sus medicos se enfrentan co n dilemas al elegir o imp lem entar una d ecisi6n en el n ianejo clinico, aun cuando hay suficiente informacion medica para seguir uno o algunos planes logicos de tratamiento. Estas situaciones pu ed en re pre se nt ar un pro ble m a etico, m ora l, econ om ic o o religioso para la paciente, su familia o el medico. Tambien pue den darse problemas p or conflictos entre la ley y la electio n de un tratamiento. Desafortunadam ente, los medico s y los sistemas de salud se sienten presionados ante la res ponsabilidad medica, lo que a menudo ariade otro eleme nto m as a este problema. En algunas circunstancias, estos asuntos pue den dar lugar a prob le mas de omision o comision en relation con la seguridad de la pacien te. E ste ca pitu io se e nf oca en tres ar ea s (etic a, re sp onsa bi lidad m edica y seguridad del paciente) con el objetivo de avu dar a la paciente, al medico y a cualquier persona involucrada en estos dilemas a que tome las mejores opciones de tratamiento.
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ETICA
A menudo los medicos se enfrentan a dilemas eticos en el proceso de la tom a de decisiones clinicas (man ejo clinico). El uso de un marco etico organizado en tales situaciones resulta u til para garan tizar que la evaluacion de las situaciones y la toma de deci siones podrdn realizarse de manera sistemdtica, antes q ue basdndose en las emociones, las preferencias personales o las presiones sociales del medico. En la tabla 3-1 se muestran muchos de los
sistemas eticos existe nte lTln o ae estos sistemas. la £ ik a b ksada UliS
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Seccion I: Ginecoiogia y obstetricia general f t ic a s
T OM A M D E C I S IO H K ABORDAJES CONTEM PORAN EOS EN LA '^ ^ e D d a . n o m a k f ic e n d a Descripcion
Abordaje
•nripios: auto nom y Abordaje sistematico basado en cuatro pnn ------------
£tica basada en principios
v justicia
u simpatia, comp as.on, fidelidad,
Etica de la asistencia
V s del caracter co mo surgen de los rasgo rsonales y en el derecho de la m ujer a re ci te amor y amistad, inherentes a las relaci„„eS
Etica feminista
La atencion se basa en la igualdad de los hom el mismo cuidado y tratamiento
Etica comunitaria
La atencion se basa en valores, metas e ideales q
Las buenas
decisiones
co m pa rtela co m un ida de nlu ga r
del individuo
cientifico ob ten id o de ella,
La atencion se basa en la experiencia previa y el con
Etica basada en los casos
^ nuev2L
entendiendo que puede modificarse con la in orma
^ c ua \i da de s en su cara cter tales
La atencion se basa en el personaje del medico, facilita ^ntpp-r;cjad , mo de st ia y co m pa sio n como honradez, prudencia, justicia, fortaleza, templanza, integ
Etica basada en la virtud
respeto de la autonomia propordona unos solidos hmdamentos morales para el con sen timie nto m form ad o en que un paciente, suficientemente info rm ad o so bre su aleccion
en principios, se utiliza ampliamente por su simplicidad y estructura agradable. La tabla 3-2 describe como pueden aplicarse los cuatro principios de la etica basada en principios.
y los tratamientos disponibles, elige lib rem en te tratamientos especificos o no tratarse. Intentar hacer caso omiso de la autonomia del paciente para pr om ov er lo q ue el clinico percibe co mo los m ejor es in te re se s del p a c ie n te se de no min a pater nalis mo y es una violacion al principio de autonomia. La autonomia no impide que el medico ofrezca una recomendacion de tratamiento basada en la evidencia, en su experiencia y juicio personal, siem pre qu e s e e nt ien da claramente que el medico no espera o ne ce sita q ue el pac iente siga
Etica basada en principios El manejo clinico basado en principios consiste en una revision sistematica del caso utilizando los cuatro principios eticos. Sin embargo, el ACOG senala que no es suficiente el abordaje unicamen te m edia nte la etica basada en principios y no debe reempla za r al resto de los abordajes que se describen en la tabla 3-2.
1. El respeto por la autonomia del paciente reconoce el derecho de una persona a ten er opiniones, tomar decisiones y adoptar medidas de acuerd o con sus creencias o sus valores, sin tomar en consideracion las del medico, el sistema de salud o la sociedad, basandose en un completo entendimiento y libre de influencias controladoras extrinsecas. El
esta recomendacion, sino simplemente que la considere al tomar su decision. 2' —
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ia eS la 0blig aci6n d e P ro m ° v e r el bienestar
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BENEFICENCIA
El deber de prom over el bienestar del paciente AUTONOMIA
y t r a t a m i e n to b a s a d o s
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Respeto por el derecho de autodeterminacion del paciente N O M A LE FI CEN CIA
en *a eyid enc ia
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JUSTICIA
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Capitalo 3: Etica, responsabiiidad y seguridad de la pacien te en ginecologia y obstetricia
acruar en beneftcio dei paciente Al sopesar la beneficencia y ei respeto de la autonomta, el clmico debe definir los mejorcs intereses del paciente de la manera mas objetiva posible.
3. La no m aJeficencia deriva de la benehcencia. obligando al medico a no dariar. causar o permitir una lesion a la pacien te- El precepto bien conocido pr im um non nocere («primero no dan ar-) proviene de este principio etico. Esto tambien mdtiye la obligacion del medico de mantene rse competente a traves del estudio. la aplicacion y la mejora del conocimiento v habilidades medicas, asi como a hacer frente y reivmdicar cualquier comportamiento que disminuya su capacidad para la practica, como el abuse de sustancias. Ademas. el medico debe evitar cualquier discrimination por raza. color, religion, nacionalidad, cree ncia s politicas, situacion finand era o algun otro factor, asi como abstenerse de cualquier contlicto de intereses. La aplicacion de estos principios implica sopesar los beneficios v los da nos, tanto los danos deliberados como los que se preve que pueden surgir pese a las meiores intenciones (p. ej., efectos indesea bles de la m edicacio n o com plic aciones del tratam ien to quiriirgico).
4. La justic ia es el principio de dar a los dem as lo que les corresponde. Es el mas complejo de los principios eticos, en parte porque el medico es el encargado de distrib uir los lim itados recursos medicos. La justicia es la obligacion de trata r equitativamente a aquellos que son iguales o se parecen segun los criterios que se hayan seleccionado. Las pers onas de ben recibir un trat o equitativo, a menos que los datos cientificos y clinicos determine n qu e son dife rentes en aspectos que guardan relaci6n con los tratam ientos en cuestion . Directrices para una tom a de decisiones eticas El uso de un metodo siste matico y p or etapa s pa ra afr on tar una situacion clinica complicada ha beneficiado constantemente a pacientes, familiares, medicos, sistemas de salud (incluyendo al hos pita l) y a la sociedad en general. En el cuadro 3-1 se muestra un
ejemplo de este metodo. Existen seis pasos en el proceso de la toma de dec isiones. 1. Identificar a las person as que han de toma r las decis iones. El prime r paso al tra tar cua lquier pro blem a co nsiste en responder a la siguiente pregunta: ^A quien le corresponde
Un caso: cinco estrategias Aunque varias estrategias para la toma de decisiones eticas pueden ge ne rar la misma respuesta en una situa cion que exige una decision, las estrategias se centraran en aspectos distintos, aunque relacionados, de la situacion y la decision. Considere, por ejemplo, com o distintas estrateg ias p odria n abord ar las intervenciones para el bienestar fetal si una mujer embarazada rechaza las recomendaciones medicas o realiza acciones que pon en al feto en situa cion de riesgo. Una estrategia basad a en los principios intentaria identifi car los principios y las normas pertinentes al caso. fistos po drian comprender la beneficencia-no maleficencia para la mujer embarazada y el feto, la justicia para ambas partes y el respeto de las decisiones aut6nomas de la mujer embarazada. Estos principios no pueden aplicarse de manera mecanica. Al fin y al cabo, puede que no este claro si la mujer embarazada esta tomando una decision autonoma, y puede haber debates sobre el equilibrio de los probables riesgos y beneficios de las intervenciones para todos los interesados, ademas de que prin cipio debe tener prioridad en este conflicto. Los codigos y comentarios profesionales pueden ofrecer cierta orientacion sobre com o resolver este tipo de conflictos. Una estrategia basada en las virtudes se centraria en las lineas de accion a las que las virtudes dispondrian y deben dis pon er al gin eco logo. Por ejem plo, ,jque line a de accion seria la consecuencia logica de la compasion? ,;De la respetuosidad?, etc. Ademas, al ginecologo puede resultarle util formular una pre gun ta mas general: .jQue linea de a ccion expresaria mejor el caracter de un buen medico? Una etica de la asistencia se concentraria en las repercusiones de la virtud del afecto en la relacion especial del gine
cologo con la embarazada y con el feto. En el proceso de deliberacion, generalmente las personas que utilizan esta es trategia se resistirian a considerar la relacion entre la mujer embarazada y el feto como una relacion de confrontacion, y reconocerian que la mayoria de las veces las mujeres estan pa radig matica mente dedic ad as al b iene star del feto y que los intereses maternos y fetales norma lmen te coinciden . N o o bs tante, si existe un conflicto real, el ginecologo tiene que resistirse a tomar partido. En vez de esto, tiene que tratar de encontrar una solucion para identificar y sopesar sus deberes en estas relaciones especiales, situando dichos deberes en el contexto de los valores y las preocupaciones de una mujer embarazada, en lugar de especificar y sopesa r princ ipio s o derechos abstractos. Por mencionar un ejemplo, al considerar un caso en el que una mujer embarazada rechaza el ingreso al hospital para ser tratada con reposo en cama o tocoliticos, Harris combina la atencion o la perspectiva relacional con una perspectiva feminista para tener una «mirada mucho mas amplia» que aquella derivada de la etica basada en principios: El clmico cen trara su atencion en las principale s relac io nes sociales y familiares, el entorno y las restricciones que puedan influir en la toma de decisiones de un a m u jer em baraza da, com o la nece sid ad de cu id ar o tros ni no s en casa o continuar trabajando para mantener a otros miem bros de la familia, o cualqu ier proyecto de vida qu e este ocupando. El medico tratara de brindar alivio en esas areas... (Frecuentemente) se logra el bienestar fetal cuando se alcanza el bienestar materno. Continua
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Sect ion I: Ginecologia y obstetncia general
Un caso: cinco estrategias (cont.)
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Sect ion I: Ginecologia y obstetncia general
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Un caso: cinco estrategias (cont.)
Como el eiemplo sugiere, el abordaie basado en ia erica feminista contem plara las estructuras sociales y los factores que limitan v controlan las opciones y decisiones de la mujer emba razada en esa situacion, y buscara modificar cualquiera que pu ed a camb iarse. Tam bien co nsideraria las implicacio nes que cualquie r intervencion pudiera eiercer para con trolar las acciones y elecciones de la mujer, po r ejemplo, en casos extrem os, el ■educir a la m ujer emb arazada al estado de «contene dor fetal» o «incubadora». Finalmente, una estrategia basada en casos se plantearia si existen casos parecidos que gu ardan relation con el caso actual y que constituyen un precedente. Por ejemplo, un ginecologo pu ed e plan tearse tr at ar de co nseg uir un a or de n jud icial para
tom ar esta decision? Generalmente, se supone que la paciente po see la au to rida d y la ca pa cidad necesarias para dec idir ent re diferentes opciones med icamente aceptables o rechazar el tratamiento. La capacidad depende de la habilidad del pa cien te pa ra co mpr en de r la inf ormacion y en tend er las implicaciones de la informacion presentada, po r lo que puede variar de acuerdo a cada persona. No debe confundirse la capacidad con la competencia (autoridad para tomar deci siones). La competencia se basa en una estricta resolucion juridica que toman pro fesion ales en el cu idad o de la salu d con experiencia en esta determination (psicologos, psiquiatras y otros), un abogado o un juez. Comprender la diferencia entre la capac idad y la competencia de la paciente es crucial en situaciones dificiles y emotivas, donde deben tomarse deci siones clinicas. Si se determina de forma juridica que una
pacie nte es inco mpe ten te o si el medico cree que la pacien te no tiene la capacidad para tomar decisiones, se debe identi ficar a un su stituto en la tom a de decisiones. En ausencia de un poder notarial, se puede solicitar a los familiares que tome n las decisiones del apoderado. En ciertas situaciones, se pu ede solicitar al tribunal qu e no mbr e a un gu ardian . El sustituto en la toma de decisiones debe esforzarse en tom ar la decision que la paciente hubiera querido, y si se no se saben los deseos de la paciente, tomara una decision que promueva sus mejores intereses. En situaciones de emergencia, los medicos pueden tener que asumir este papel por un tiempo limitado, en lo que se identifka a un sustituto en la toma de decisiones. En el amb ito obstetrico, se considera qu e la mu jer embarazada es la persona adecuada para la toma de deci siones relacionadas con elfeto .
2. Recopilar la infor macion de la forma mas objetiva posible. Puede re currirse a otros especialistas para facilitar esta tarea. 3. Iden tificar y eva lua r todas las opciones med icam en te apro piadas. 4. Evalua r sistem aticam ente estas opciones. Despues de eliminar
las opciones sin etica, se revisan las opciones restantes y se elige el «mejor tratamiento». En general, los valores del pa
un par.o Por cesarea que el cree qu e a u m e n f n a las probab,!,. Jad e, de supervivencta para el futu ro h.,o. pe ro qu e la mu,er e m b a r a z a d a sigue rechazando. Al plan tearse qu e hacer. el m e dico puede preguntarse, como han hec ho a lgu no s tn bu na les, * existe un precedente util en el consenso arra.gado de no someter a una persona que no da su co nse nt,m .ento a un a interven. cion quirurgica para beneficiar a un tercero, por ejemplo, mediante la extirpacion de un org ano pa ra u n trasp lante . Harris LH. Rethinking maternal-fetal conflict: g ende r and equality in perinatal ethics. Obstet Gynecol 2000;96:786-91. In Amen can College of Obstetricians and Gynecologists. Ethical Decision Making i n Obstetrics and Gynecology. ACOG Committee Opinion 309. W ash ing ton DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 0/.
ciente seran el factor mas im po rtan te c u an d o se p roc eda a la toma de decisiones. 5. Iden tificar co nflic tos etic os y fija r p r io rid a d e s p a r a el eg ir la op tion que pueda justificarse mejor. 6. Reva lorar la dec ision desp ue s p o ne rl a en p ra c ti c a , d e acuerdo con los resultados clinicos. Si el trata m ien to n o resolv io el pro
blem a de form a ad ecu ada, p u ede re v is a rs e la in fo rm aci on obtenida y optar por otro plan de tra tam ien to. En este mo mento pueden ser preguntas valiosas: ^Se to m o la m ejo r decisi6n posible? ^Que lecciones p ue de n ex tra ers e de la discusion y la resolucion del problema? Es importante que el medico e nc ue ntre o ela bo re un as direc trices para la toma de decisiones q ue pu ed an ap lica rse de manera sistematica al enfrentars e a dilem as etic os . El Am erican College of Obstetricians and G yne colog ists (A C O G ) y muchas otras organizaciones profesionales ofrecen directrices que a menudo facilitan esta importante tarea a los medicos. A pesar de todo, en ocasio nes los resu ltad os do! atamiento medico y quirurgico son adversos o inesperados. Sin duda, es responsabilidad etica del med ico da rle al pa cie nt e (> ■su familia e interesados) la mejor y mas honesta explicacion sobre lo que paso y po r q ue paso. T am bie n es su re s p o n sa b il id a d docu m enta r esta explicacion en el expediente m edico. C ua nd o la ppcienteo sus familiares ponen en du da e sta ex plica cio n, a pa rec e el fantasma de la responsabilidad me dica (en oca sion es c on fun did o con negligencia medica).
RESPONSABILIDAD MEDICA Cuando el paciente percibe que el re su ltad o es in fe rio r a lo esperado, puede sobrevenir una accion de responsabilidad medica (p. ej., una demanda). Estas situaciones pueden prevenirse de mejor forma con la practica de la me dic ina ba sad a en la evidencia, asi como con la comunicacion clara, honesta y c o m p l e t e entre el medico y la paciente. Es muy im po rtan te c on tar con una informacion debidam ente detallada en el ex pe die nte m edico.
Capitulo 3: Etica. responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecologia y obstetricia
Consentimiento informado Soliotar un *consen timiento in form ado* es de hecho un proccso q u e for ma p arte d e la atencion y debe ser realizado por todos los medicos, cada dia yc on cada paciente. Explicado de form a senci-
Ila, consiste en que el medico le informe al paciente sobre las diversas opciones disponibles para el cuidado preventive y los problemas especificos. El proceso del consentim iento informado es responsabilidad del medico v no puede delegarse a otras per sonas. Esta explication debe abarcar tanto los hallazgos y la in
formation disponible en este memento como los estudios subsecuentes que pu eden ser recomendados. m encionando sus indicaciones. riesgos. beneficios y alternativas. Debe mencionarse al paciente que tiene la option de no recibir tratamiento. Si este desea que otro medico intervenga, puede ser de utilidad recurrir a otros especialistas o hacer una referencia. Duran te estas conversaciones, se da la oportunidad al paciente de hacer preguntas, a las que el medic o debe responder ampliamente. Este proceso contempla cada action del medico, desde recetar una aspirina para una cefalea hasta una cirugia mayor. En la practica actual, el co nse ntim ie nto in fo rm ad o es de particular importancia como parte de los principales procedimientos y devjisiones de tratamiento, como el parto y la cirugia. La documenacion adecuada del proceso incluye la firma de la forma de consentimiento informado, que establece que se ha seguido ie proceso y que el paciente accede al plan de tratamiento sudo (o a ning un tratamiento en este momento). El paciente, . .stigo y gene ralm ente el medico firman el docum ento que v iiLnacena en el expediente medico. A menudo se entrega una jpia al pac iente. A pesar de ello, en ocasiones el paciente o su familia siguen ;uc lionando las decisiones y los resultados del tratamiento. Eu estas circunstancias, puede sobreven ir un juicio de responobiiidad.
Medida de respon sabilidad medica Una medida de responsabilidad medica puede representar una fuente significativa de miedo y ansiedad para el medico. Puede ser util conocer los componentes de tales medidas, asi como sa ber que en el sistema actual de jurisp rude nc ia la deman da puede presentarla el pacie nte o el familiar, sin im por tar la verdader a calidad del servicio medico prestado. Es preciso obtener la ayuda de recursos como el "g erente de riesgos» del sistema de salud o de la consulta, asi c omo asesoria legal. Los comp onentes d e una m edida legal varian de un estado a otro, pero en la mayoria de las situacion es existen las siguientes similitudes: • Un certihca do de merito, es una pequena declaration escrita que generalmente hace un m edico que conoce los detalles del acto, argumentando que hay suficiente informacion para respaldar una medida de responsabilidad medica. Para que la dema nda prosiga, el certificado debe ser apro bado p or un tribunal. • Identificar al dem and ante (s) (el paciente o en algunas oca siones sus familiares) y el demandado(s) (el medicofs], el hospital[es] y/o el sistema de salud involucrado en el caso).
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•
El demandante presenta una dem and a especificando que es lo que cree que esta mal y por que. • Los abogados de ambas partes solicitan el expe die nte m e dico y cualquier otra informacion relevante (estudios de laboratorio, cuentas y estados financieros y algunos escritos). Algunos datos se consideran exentos (privilegiados, po r lo que no pu ed en utiliza rse) co m o las en trev ista s co n el abogado. • Ambas partes contratan un perito, quien se espera tenga conocimientos sobre el man ejo medico re lacion ado co n el caso. Las opinion es de estas perso nas son tedricas y se ba sa n unica mente en la informacion medica y su co nocim iento en estas cuestiones. No deben ser influenciados po r quien los con trate
o por el pago que obtengan por sus servicios. En la practica, los peritos a menudo fungen com o abogad os del cliente qu e representa el abogado que los contrato. Much as o rganizaciones profesionales proporcionan directrices para los peritos. El ACOG n o ha publicado estas directrices. Diferencias entre m ala practica y mal resultado Un mal resultado medico se define como un desenlace indeseable que no se relaciona con la calidad del cuidado proporcionado. Para que un resultado sea considerado como una mala practica medica, debe demostrarse que fue el resultado de una negligencia (p. ej., el cuidado p ropo rcion ado fue m en or al estandar de calidad esperado). La ma la pr ac tic a med ic a se diferencia del mal resultado medico demostrando que hubo tiegligencia.
Despues de revisar toda la informacion disponible y las opiniones de los peritos, los abogados del demandante y del demandado tienen tres opciones: 1) llegar a un acu erdo , otorgandole una com pensation economica especifica al dem an dante, que por lo general no se da a cono cer al pu blico gen eral; 2) acordar que el caso de mala practica es imp roced ente, po r lo que la queja es retirada («abandonad a») sin darse a con oc er al pu blico general; 3) estar en desacuerdo acerca de si existe o no mala practica, por lo que se lleva el caso a la corte donde comienza el juicio. De fo rm a errd nea, a m en ud o las directr ice s ba sa da s en la evidencia sobre la atencio n clinica se con sideran est an dares de atencion.
SEGURIDAD DEL PACIENTE El informe del Institute of Me dicine «Errar es hum ano : con struyendo un sistema de salud mas seguro en el 2000» destaco que la seguridad del paciente y los errores m edicos jueg an un papel importante en la lesion y muerte de los pacientes. En consecuencia, la seguridad del paciente y la reduction de los errores se ha vuelto prioritaria p ara los profesionales del cu idad o de la salud y los sistemas de salud.
Definiciones sobre la seguridad del paciente Existen algunas definiciones ampliamente difundidas sobre la seguridad del paciente. Las principales organizaciones sobre la seguridad y sus definiciones se describen a c ontin uation .
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Section I:
Ginecologia v obstetricia general
•
In sti tut e of Medicine: es la ausencia de dano accidental, garantizan do la seguridad del paciente e implica establecer sis temas operativos v procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de detenerlos cuan do ocurran. • National P atient Safety Foundation: impedir, prevenir y mejora r los resultados adversos o lesiones derivados del proceso del cuidado para la salud, incluyendo errores, desviaciones v accidentes. La seguridad deriva de la intera ction de los componentes. • Agency for Healthcare Research and Quality and the Na• tional Q uality Forum: es un tipo de proceso estructurado que reduce la probabilidad de eventos adversos derivados de la exposition al sistema de salud por una v ariedad de enfermedades y procedimientos. A pesar de las diversas definiciones sobre la seguridad del paciente, varios temas estan presentes en ellas, como los sistem as operativos, procesos y estructuras que sirven para minimizar la probabilidad de un error. Estos pueden agruparse para crear una cultura de se guridad. «Alcanzar un a cultura de seguridad requiere la com prension de los valores, creencias y normas sobre lo que es importa nte en una organizacion y que actitudes y comportamientos relacionados con la seguridad del paciente se esperan y son adecuados» (Publication del AHRQ No. 04-0041, sep-
tiembre 2004).
Reduction de los errores al considerar los problemas en la seguridad del paciente Los componentes y problemas clave sobre la seguridad del pa ciente y la reduc tion de los errores son los siguientes: • Errores en la prescription. • Errores quirurgicos. • Mejorar la comunicacion con los miembros del equipo de salud, en especial cuando se trate de presen tar al paciente. • Mejorar la comunicacion con los pacientes. Errores en la prescription La mayoria d e los errores medicos se relacionan con el uso de medicamentos. Una escr itura deficien te o ilegible, el uso de abrevia-
turas no estandarizadas, la falta del conocimiento sobre las alergias o interacciones, las ordenes verbales y el uso de ceros despues de un punto decimal cuando se asignan las dosis son algunas de las principales causas de errores en la prescription. Aunque los sistemas electronicos de recetas medicas puede n reducir algunos de estos errores, quien prescribe la receta debe prestar atencion a estos asuntos para que estos disminuyan. Errores quirurgicos Aunque son menos frecuentes que los errores medicos, los err o res quirurgicos a menudo parecen ser mas graves y pueden c on sists en unacirugia o procedimiento incorrecto, sitio incorrecto de cirugia o paciente incorrecto. Para reduc ir los errores q uir ur gicos se ha disenado un proceso de verification preoperatorio riguroso y estandarizado, que comprende la participation del paciente. Una vez que el paciente se encuentra en el q uiro fano, todo el personal hace una «pausa* para confirmar los aspectos
AM , a5n I a s e g u r i d a d del paciente ta m bie n se trata de la
cuentTadecuada del instrumental quiru rgic o, agu jas v co mpre. sas al final del proced imiento q uir urg ico . Mejorar la comunicacion con el eq uip o de sa lud en la entrega del paciente La entrega del paciente, o la entrega de turno, consiste en transmitir la informacion del paciente de un pr ov ee do r o equi po responsa ble a otro. Las en tr eg as d eb e n s e r in te ra cti v a s, dandole al proveedor que recibe al pacie nte la o p o rtu n id ad de hacer pre gunta s y acla rar los pu nt os de l tra ta m ien to . El u so d e term inologia medica estandarizada pue de ev itar er ro re s e n la comu nicacion. El ambiente en el que se desarrolla la entrega del paciente debe estar libre de distracciones para m ejo rar la co m unic acio n y disminuir las interrupciones. Debe m an te ne rse la con fidencialidad de la paciente y solo aquellos involucrados en su cuidado deben estar al tanto de la informa cion m ed ica pro teg ida . La jerarquia del personal, par ticu larm en te en un ambiente educativo, puede interferir tam bien co n la tra n sm is io n de infor macion importante. Debe alentarse a pa rtic ip ar a ca da miembro presente del equipo de salud. La fo rm a d e c o m u n ic a c io n puede ser una barrera significativa para la tr an sm is io n efec tiva d e in formacion vital. Deben considerarse formas estructuradas de comunicacion como la situacion-antecedentes-evaluacion-recomendacion tecnica. La a tencion critica de todos los as pe ct os d e la en tr eg a del pa ciente es crucial para el desarrollo de un a cu ltu ra d e seguridad.
Mejorar la comunicacion con los pa cie nte s En la relation m edico-paciente es prim or dia l estab lece r una alianza y un dialogo significativo. En cu alq ui er estr ate gia de se guridad del paciente debe me jorarse la c om un ica cio n con los pacientes, escuchar sus preocupaciones y facilitar una alian za activa. Los proveedores deb en hab lar le nt am en te , u tiliza r lenguaje no medico y no solo perm itir sino pr om ov er las preguntas. El consentimiento informado es un proceso de comunica cion y no unicamente una forma o u na h oja de pap el q ue requie re una firma. Con el con sen timie nto in fo rm ad o, el paciente debe entender su diagnostico, el trata m ien to s ug er ido , las com plicaciones po ten ciales y las op cio nes d e tra ta m ie n to . En reali dad, la toma de decisiones clinicas es un proceso continuo donde, por un lado, el medico dirige la discusion y, por el otro, los pacientes toma n las decisiones. Los medicos necesitan in form ar a los pac ien tes co m o le seran entregados los resultados de sus pruebas, tanto si son ambulato ries como hospitalizados. En la cons uita d eb en implementarse estrategias para rastrear los resultados de laboratorio que pue den ser un libro de registro o avisos del ordenador. El objetivo debe ser informar a la paciente sobre el resu ltad o d e fo rm a oportuna. Cuando un paciente esta hospitalizado, el medico esta obligado a utilizar el sistema hospitalario de informacion para explicarle a la paciente sus resultados y lo que significan, en cuanto esten disponibles. Al mejorar la comunicacion con la paciente se fortalece la relacion medico-paciente y aum enta su satisfaccion , la precision diagnostica, el apego a las recomendaciones terapeuticas y calidad de la atencion.
Cap ituio 3: ftic a, responsabiltdad y seguridad de Lapaciente en gine cologia y obstetricia
Seguimiento d i n ic o En la pnm era co nsulta de la paciente, usted de term ine que ella oo utiliza prod ucto s de higien e vaginal, que no ha c am biado sus artKulos de barkx induyendo el jabon y que no tiene alergias. So presenta antec edentes medicos, especialmente diabetes. Su exploracion peh ic a es irreJevante. no tien e secreciones, lesiones, etc. Usted soiicita una serie de pruebas de cribado y diagnosticas. En su siguien te consulta , observa que sus prue bas son negatrvas; sin embargo, aun sigue refiriendo secrecion. Repite la exploracion. ahora co n prepa rados e n fresco, pero c ontinua sin obtener el resultado esperado. Debido a que los sintomas recurrentes de secrecion vaginal fetida, sin un diagnostico asociado, a menudo se relacionan con la posibilidad de abuso sexual e induso de violation, usted utiliza sus habilidades de comunicacion empatica para sondear esta posibilidad mas a fondo. Al inicicx la paciente se muestra resistente y le advierte sobre sus derechos legales y el pelig ro que cor re al con tinua r con ma s preguntas irrelevantes. A unque usted entiend e que esta firme soli cited coincide pe rtecta m ente con el derech o etico de autonorm'a, tamhicn reconoce su propia responsabilidad etica de beneficenda. c^mp rendiendo que seria mas danino no reconocer uno o mas episodios de violencia sexual. De mala gana, la paciente
1 Point
http://tfaepoint.Iww.com /espanol-Beckm ann7e
31
pe rm ite al ases or de co nsulta pa rtic ip ar en la en trev ista y, fina lmente, esta revela que un companero de trabajo abuso sexualmente de ella despues de una fiesta de oficina, 3 dias antes de la pr im era visita con el m edico ge ne ral, cuando se enc ontr o T. va ginalis. Con lagrimas en los ojos, la paciente comenta que no lo habia explicado a nadie porque estaba avergonzada por no ha be r t orna do las p re ca uc ione s pa ra pr eve ni r el ataq ue . Ella insiste en que esta segura de que usted no encuentra la «sucia» infeccion que cree tener. Usted y su equipo inician de inmediato la terapia para el si'ndrome postraumatico por abuso, asegurandole que no tiene la culpa, reafirmand o su deseo de salud. Se pon e a su disposicion y organiza una visita de seg uim iento; sin e m bargo, de spue s de la terapia, ac ce de a acudir es e m is m o dia a una consulta del programa de tratamiento de ab uso que su pe r sonal programo. Usted tambien recibe la autorizacion para reve lar la informacion al programa de tratamiento del trauma por violacion y a su medico general. Po steriorm ente, la pac iente esta de acuerdo en realizar un informe a la policia, que constituye el prim er paso p ara la ev alua cion qu e r eci bi ra en el ce ntr o de a te n cion al trauma. Aunque aun permanece profundamente afligida, tiene confianza en el futuro, pues m uchas p erson as le estan ofreciendo ayuda sin dar ningun indicio de juicio p or «su com po rta m ie nto» .
Embriologia y anatomia Los estudiantes ser an capaces dc descrihir el desarrollo basico del embri on hu m ano en sus etapas initiales, particularmente on lo referente a la anatomia reproductiva. Deben ser capaces de descrihir la anatomia del sistema reproductivo del period o prepuberal, reproductivo y menopausico.
Nota: a lo largo de este capitulo, los terminos «semanas de
Caso d inl co
L’sted esta rea liza nd o un a histerec tom ia total abdom inal con ■;airingooforectomia bilateral en una paciente con diagnostico de -ndom etriosis severa y dolor pelvico cronico incapacitante, ju-. im pide su ad ec uad o de sa rr ol lo pr ofesiona l y pe rson al , sin r e e s t a a analgesicos no opiaceos. Encuentra adherencias pe '1 as fi rm es , e sp ec ia lm en te en la region del forn ix p osterior, istorsionan las relaciones anatomicas normales. Continua a Jjsec cion a trave s del ligamento utero ovarico hasta llegar . ia i.iura de l orificio cervical; sin embargo, le preoc upa provo■^r u a lesion a ccid enta l al urete r por la dificultad en la disec„ion de las adherencias firmes y la posible distorsion de las relaciones anatomicas normales, especialmente las del ureter. La hi-terectom ia supracervical no es una op tion porque la pa ciente tuvo displasia cervical severa y una conization. En la consults prev ia a la cirugia, usted le mencio no que habia la posibilidad de realizarle una histerectomia supracervical si se encontraban adhere ncias firmes, pero la paciente manifesto que deseaba la extirpation del cuello debido al estres que le causo su estudio previo para displasia, su tratam iento y seguimiento actual.
Es importante que los estudiantes comprendan la anatomia ge nital y sus precursores durante el desarrollo para aplicar los prin cipios di ag no stic os y t erap eu tic os bas ico s e n la a te nc io n de la paciente. El conocimiento de la embriologia y la anatomia del aparato genital femenino es util para comprender la anatomia normal y las anomalias congenitas que se dan. La embriologia pu ede ser util en muchos ambitos del ejercicio de la obstetricia y ginecologia. Por ejemplo, en la oncologia ginecologica, la embriologia puede ay ud ar a los clin icos a pr on os tica r la prol ifer at io n y las vias de diseminacion de los canceres ginecologicos; en la uroginecologia y la cirugia reconstructora de la pelvis, puede ayudar a entender los componentes del suelo pelvico y los posibles defectos. Tambien puede tener un papel clave a la hora de com pre nd er y di ag nostica r distinto s asp ec tos de la disfun cion sexual.
gestacion» y «semanas de desarrollo» se utilizan para describir los sucesos embriologicos. Las semanas de gest atio n se basa n en el ultimo periodo men strual, mientras que las semanas d e desa rrollo denotan la edad posterior a la fertilization, p or lo q ue son importan tes la aclaracion y la consistencia.
% EMBRIOLOGIA Los ovarios, las trompas u terinas, el utero y la po rtion supe rior de la vagina provienen del mesoderm o intermedio, m ientras qu e los genitales externos se desarrollan a partir de unas prominencias genitales situadas en la region pelvica (cloaca). A part ir de la cuarta semana (desde la fecundation) de desarrollo, el mesodermo inmediato forma los pliegues urogenitales a lo largo de la pared poste rio r del cue rpo . Co mo su no mbr e implica, est os pli egu es contribuyen a la formation del aparato ur inario y genital (fig. 4-1). Las gonadas, los conduc tos get l i tales y los genitales exte rnos pasan por una etapa in difer ente (indiferenciada) en qu e no es posible determinar el sexo basdndose en el aspecto de estas estructuras.
El sexo genetico de un em brion viene deter m inad o p or el cromosoma sexual (X o Y) que lleva el espermatozoide que fecunda el ovocito. El cromosoma Y contiene un gen denominado SR Y (,sex-determ ining region on Y, region determ inante del sexo en Y) que codifica una proteina denominada factor determinante tes ticular. Cu ando esta proteina esta presente, el embrion desarrolla caracteristicas sexuales masculinas. El gen det erm inan te del ovario es WNT4; cuand o este gen esta presen te y SR Y esta ause nte, el embrion desarrolla caracteristicas femeninas. Las gon adas adquieren una estructura rnasculina ofemenina a la septima semana de desarrollo y los genitales extern os se diferencian a la sem ana 12.
La influencia de los androgenos es crucial en el desarrollo normal de los genitales externos. Cualquier afeccion que incremente el nivel de production de androgenos en un embrion femenino provocara anomalias congenitas. Por ejemplo, la enfermed ad genetica hiperplasia suprarrenal congenita provoca una reduction de la production de cortisol que se traduce en un aumento com pe ns ad or de los a nd ro ge no s. Los g eni tal es d el feto feme nino que presen tan est a en ferm ed ad so n a mbig uos, esto es, no son ni femeninos normales ni masculinos normales.
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Seccion I: Ginecologia y obstetritia general
Desarrollo del ovario Pliegue
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Seccion I: Ginecologia y obstetritia general
Desarrollo del ovario Pliegue genital
Los ovarios son el hom ologo de los testiculo s en el varon. Amboi tipos de gonadas inician su desarrollo com o p lieg ue s gonadales c genitales que se forman durante la quinta semana de gestacion
Portion posterior del intestino Alan totd es
Hales que parecen dedos se proyectan desde la superficie de la gonada hasta cada pliegue gonadal y forman los cordones sexuales prim ario s, q ue son irregulares. El crecim iento de estos cordones en el pliegue gonad al d a lu gar a la form ation de una corteza externa y una medula interna en la gonada indife urogenital Mesonefros
germinales primordiales
3 semanas
Tubulo mesonefrico excretorr. excreto Conducto to mesonefrico
®
\
Glomerulo
Ao rta /
/
Pliegue mesonefrico
Mesenterio dorsal
Pliegue genital 4 semanas
Conducto mesonefrico
renciada. Las celulas germ inale s p rim or di ale s q ue da n lugar a los gametos aparecen en la pared del saco vitelino (ahora denominado vesicula umbilical) durante la tercera semana de desarrollo (fig. 4-1). Desde esta ubicacion, las celulas germinales primor diales migran a lo largo d e la ala ntoid es en el pe dic ulo de fijacion al mesenterio dorsal de la porcio n po ste rio r del intestin o y luego a los pliegues gonadales, d on de se asoc ian a los co rdon es sexua les primarios a la sexta seman a. En la m ujer, las celulas germina les primordiales se convierten en las ovogonias, que se dividen po r m itosis d ura nt e la vi da fetal; d es pues del na ci m ie nto ya nose forma ningu na ovo gonia. Si las celulas g erm ina les primordiales no migra n a los pliegues genitales, el ov ario no se desarrolla. Aproximadamente a la semana 10 de desarrollo, la gonada indiferenciada se ha convertido en un ovario identificable. Los cordones sexuales prima rios d ege nera n y ap arec en los cordones sexuales secundarios o co rdo ne s c or tica les . Estos cordones se extienden desde la superficie del epitelio hasta el mesenquima (fig. 4-2, columna derecha). Aproximadamente a las 16 semanas de gestacion, los cordones corticales del ovario se organizan en foliculos primordiales. Al final, cada foliculo consta de una ovogonia, derivado de una celula germinal primaria, que esta rodeada de una capa unica de celulas escamosas foliculares derivadas de los cordon es co rticales. La m ad ura cio n folicular em pie za c ua ndo las o vo go nias en tr an en la pri m era fase d e division meiotica (mom ento en que p asan a d eno m inars e ovocitos pri marios). Luego , el desarrollo de los ovocitos sc detiene hasta lo pu ber tad , cu an do un o o m as folic ulo s so n es timul ad os pa ra seguir desarrolldndose cada mes (v. cap. 38).
Conducto paramesonefrico
Cordones sexuales primarios
Epitelio celomico proliferador
6 semanas
F I G U R A 4-1. Fase inicial de desarrollo A ) Aproximadamente a partir de las 3
del aparato urogenital. semanas de gestacion, surgen los pliegues urogemtales a lo largo de la pared posterior del celoma. Las celulas germinales primordiales migran a traves de la alantoides a los pliegues genitales. B y C) Estas secciones transversales de la region lumbar del embrion humano muestran el desarrollo de la gonada indiferenciada a partir de los pliegues genitales a las 4 y 6 semanas de gestaci6n. (Modificado de Sadler TW. Ungmaris Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:240-241.)
En el embrion masculino, los cordones sexuales primarios no degeneran; en lugar de esto, se convierten en los cordones sem iniferos (o testicu los) que al final dan lugar a la red testicu lar y los tubulos sem iniferos (fig. 4-2, colum na izquierda). Una capa de tejido conjuntiv o den so (tu n ic a a lbu gin ea) separa los cordones seminiferos del epitelio superficial, que al final seconvierte en los testiculos. En el embrion masculino no se forman cordones corticales. A medida q u e las gonad as se van desarrollando, descienden de su ubicacion inicial en lo alto de la cavid ad co rporal prim iti' va, donde estan ancladas a un a co nde nsation m e s e n q u i m a t o # denominada gubernaculo testicular. Los ovarios descienden hasta situarse justo po r deba jo del b ord e de la pelvis menor jun to a las franjas de la trom pa uterina. P or otro lado, los testiculos siguen desc end iend o y al final m igra n a tra ves d e la pared abdo minal a nter ior justo p or en cim a del lig am en to ing uinal. Al &11 el gubern aculo en el feto feme nino form a los ligamentos prop^ del ovario y redon do del utero (figs. 4-2 y 4-3).
Capitulo 4: Embriologia y anatom 13
testicular
Cordone s sexua les primarios en fase de degenerad on
Cord ones testicu lares
corticales
del ovario Tunica albuginea
mesonefrico
Conducto param esonefrico
Va ro n Onfioo abdominal del conducto uterino
Mujer
Franjas de la trompa uterina
Foliculos
Mesoovario
-— C u e r p o d e l u te r o
Parooforo Ligamento redondo del utero
Mesonefros Conducto mesonefrico
C
Ligamento ovarico
Epooforo
primordiales en desarrollo
Tuberculo paramesonefrico
, Ligamento suspensorio del ovario
Canal Uterovaginal
i
Quiste de inclusion
Cu ello del utero Va gi na
Nacimiento
8 semanas
MUJER
- Ve sicula seminifera
Red testicular
Cordones semimferos - Cord on testicular Tunica albuginea testicular Conducto m esonefrico testicular
T ub er cu lo — paramesonefrico Epididimo E
16 semanas
Nacimiento V A R O N
Desarrollo de las gonadas y migracion a sus ubicaciones en el adulto. Aproximadamente a las 6 semanas de gestacion, las g6nadas se han diferenciado en masculinas o femeninas (A y B). En el embrion femenino, los conductos paramesonefricos se convierten en el utero, las trompas uterinas y parte de la vagina (C y D). En el embrion masculino, los conductos mesonefricos se convierten en el elemento principal del aparato genital (conducto deferente) (E y F). (Modificado de Sadler TW. La ngmans Medic al Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:243, 245.) FIGURA 4-2.
36
Secaon I: Ginecologia y obstetricia general
33
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Secaon I: Ginecologia y obstetricia general
Ovanos pnmordiales
Rinon en desarrollo Conducto mesonetnco
supenor del gubernaculo (el pliegue inguinal se convierte en el ligamento ovarico)
Rinon
Parte inferior del gubernaculo (se convierte en el ligamento del utero)
Ovano
Ureter
Ligamento ovarico Ligamento redondo del utero
inguiriaj profUndc
,n9uinai superb
Labios mayores A
B
2 me ses
15semanas
Muscuio oblicuo intemo Ap on eu ros is oblicua extema Ligamento redondo del utero
inguinal profundo Labios mayores
C
Maduras
Vis tas ante riore s F I G U R A 4-3. Via de migracion de las gonadas en el embrion femenino. A) A los 2 meses, las gonadas iniciales estan situadas en lo alto celoma y unidas al gubernaculo. B) El gubernaculo migra a traves de la pared abdominal anterior justo por encima del ligamento inguinal; este proceso tambien se da en el embrion masculino. C) Los ovarios interrumpen su descenso en la fosa ovarica, que esta situada justo debajc del utero a ambos lados. (De Moore KL, Dailey AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins 2006: Fig. 2-14.)
Desarrollo de los conductos genitales Tanto en el embrion masculino como en el femenin o se desarrollan dos pares de conductos: el condu cto me sone frico y el con ducto paramesonefrico. Como sucede con la gonada, estos conductos pasan por una fase indiferenciada en que ambos pares de conductos estan presentes tanto en el embrion masculino como en elfemenino. La diferenciacion del sistema de cond ucto s feme
nino no depende del desarrollo de los ovarios (fig. 4-4). En el embrion masculino, los conductos mesonefricos, que drenan los rinones mesonefricos embrionarios, acaban formando el epidi'dimo, el conducto deferente y los conductos eyaculadores. En el embrion femenino, los conductos mes one fri cos desaparecen. Los conduc tos paramesonefricos persisten y for man partes importantes del aparato reproductor femenino (las trompas uterinas, el utero y la porcion superior de la vagina).
Los cond uctos para m eson efricos apa rece n co m o invaginaciones del epitelio que reviste los pliegues urogenitales y acabar formando los conductos longitudinales. El extremo superb de cada cond ucto da acceso a la ca vida d c or po ral (la futuracavidad peritoneal). Los conductos crecen hacia abajo hasta q* los dos extremos inferiores entran en contacto con la poster io r del se no ur og eni ta l. Es te con ta cto hac e que la Pa red posterior prolifere y forme la la m ina vag inal, que al da lugar a la porcion inferior de la vagina. Mientras, los e*tre mos inferiores de los cond uctos param eson efricos se fusio^ para fo rm ar la porc io n su peri or de la vag in a, el c ue lio del utefl y el utero. La porcion superior de cada conducto perma^ separada y form a u na tr om pa ute rin a a ca da lado . Confoffl1^ los conductos se van fusionando en la linea media, arras con ellos un pliegue de peritoneo que se convierte en el W mento ancho del utero.
Capitulo 4: Erabrioiogia v anatomia Trompa utenna
D e s a r r o l l o d e l o s g e n i t a le s e x t e r n o s
Tatxque uterioo Punta rnfenor
de tos conductas paramesonefncos
Seno urogenital
La cloaca se forma a partir de una dilatacion del extremo inte rior de la porcion posterior del intestino y esta recubierta exteriormente por la membrana de la cloaca. Con el tiempo, la cloaca se divide en el seno urogenital po r delante y el conducto anorrectal por detras m ediante el tabiqu e u rorrec tal. Este tabique se forma a partir de una acum ulacion de meso dermo en el suelo pelvico que crece hacia abajo entre la quinta y octava se manas de gestacion hasta llegar a la me m bra na d e la cloaca. Al mismo tiempo, se desarrolla el tub ercu lo gen ital en el extremo superior de la membrana de la cloaca, mientras a ambos lados aparecen las prominencias labioescrotales y los pliegues urogenitales (fig. 4-5 A). El tuberculo genital se agranda tanto en el varon como en la mujer (fig. 4-5 B). En presencia de estrogenos y ausencia de androgenos, los genitales externos se feminizan. El tuberculo genital se convierte en el clitoris (fig. 4-5 C). Los plieg ues urog en ita les sin fu sion ar fo rm an los labios m en or es y las prominencias labioescrotales se convierten en los labios m ayores (fig. 4-5 D). Apr ox im ad am en te a las 15 s em an as de g es ta tion, la ecografia transversal puede distinguir entre los dos sexos, aun que no es concluyente.
Punta inferior de los conductos parameso nefricos
% ANATOMIA Pelvis osea
Lamina vaginal B
del utero Fornix de la vagina Vagina Himen
La pelvis osea esta compuesta d e la pareja de hu eso s coxales y el sacro. Los huesos coxales se unen por delante para formar la sinfisis del pubis, y cada uno de ellos se articula po r de tras co n el sacro mediante la articulacion sacroiliaca (fig. 4-6). El sacro esta compuesto de cinco o seis vertebras sacras, que en la edad adulta estan fusionadas. El sacro se articula con el coccix inferiormente y con la quinta vertebra lumbar superiormente. La pelvis se divide en pelvis mayor (pelvis falsa) y pelvis menor (pelvis verdadera), que estan separadas por la linea terminal. La pelvis men or distribuye el peso de los org an os abdominales y sostiene el utero gravido a term ino. La pelvis falsa esta delimitada por las vertebras lumbares p osteriorm entc, una fosa iliaca a ambos lados y la pared abdominal anteriormente. La pelvis menor contiene las visceras pelvicas. entre ellas el utero, la vagina, la vejiga, las trompas uterinas, los ovarios y la po rcion dis tal del recto y el ano. Esta fo rm ada p or el sa cr o y el c6ccix posteriorm ente y por el isquion y el pubis lateral y an te riormente. En ginecologia , es im po rtan te ev al ua r el ta m ano de la p elv is par a de term inar s i tie ne su fic ien te ca pa ci da d par a un par to va ginal. Esta evaluacion se basa en los diametros de la abertura
F1GURA 4-4. Desarrollo de los organos genitales internos a partir de los conductos paramesonefricos en el embrion femenino. A) Inicialmente, los conductos son estructuras separadas que empiezan a ; fusionarse a lo largo en sus extremo s inferiores. B) Esta fusion da lugar a la luz del utero. Simultaneam ente, la vagina se desarrolla en el lugar donde el seno converge con los conductos paramesonefricos, la lamina vaginal. C) Con el tiempo, se forman el utero, el cuello del utero y la vagina. (Modificado de Sadler TW. hangman's Medical Em, bryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:246.)
inferior de la pelvis, la abertura superior de la pelvis y la por cion media de la pelvis. La medicion de estos diametros se denomina pelvimetria y puede realizarse radiologicamente, mediante tomografia computarizada (el metodo mas exacto), o durante una exploracion ginecologica. Una de las mediciones mas importantes es la del conjugado obstetrico (fig. 4-7), que es el espacio fijo mas estrecho a traves del cual tiene que pa sa r la cabeza del feto d ura nte un part o vaginal. El conjuga do obstetrico no pu ede medirse directam ente debido a la presencia de la vejiga.
, 38
.,v
obstetricia general
s « c * » fc fc G u « c° c° k* k* “ y
V A R O N
Tuberculogenital genital
MUJER
Pliegues u r o g e n i t a l
Tuberculo genital
prominencias
Pliegues urogenitaies urogenitaies
labi“ Sfrescrota les)
(pliegues eso prominencias
labioescrotales
An o
Ano
i r U R A 4 ' 5 * C om om pa pa ra ra ci cio n ^ desarrollo de los gen.tales exto^ masculi masculir>os r>os V lem enm os. A) En En fe ^ f in id a i a e U g e s t a a o n , s e ^ rreUa el tuberculo gen.tal a lo L )as prominencias lab.oescrot* v los Pliegues urogenitaies B) ^ desp despu^ u^s, s, el tuberculo tuberculo gemul a u ^ detam ano tanto en el embnon embnon ^ rulino como femenmo. C ) Se tor®, U com isura posterior, que separa^ separa^ eenitales del ano. D) Sin la influent de un cromosoma Y, el tamaho ret tivo del falo disminuye para tons* el clitoris.
7 semanas
Clitoris
Pliegues urogenitaies
Prominencias labioescrotales (pliegues escrotales)
Pliegues urogenitaies urogenitaies (labios menores)
Prominencias labioescrotales (labios mayores)
Surco uretral
Seno urogenital An o
10 seman as
Cast a termino
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Capituio 4: Embriologia y anatomia
iliaca posterosupenor posterosupenor
Apofasis transvers a oe m vertebra L5
Ala de l sacro Pelvis mayor
Esana Aaca
dei sacro
E spina iliac a anterointenor
ysac-riesc-ncsc
iliaca
oe
Cocctx
terur .se Ta
Ligamento iliofemoral
z caos^a i-r c-a -
Hueso coxai
Acetabuto
Isquion del pubis
Memora<-,a obfuratnz
Angulo subpubiano
Sinfisis del pubis Arco del pubis
Sinfis is dei puCxs puCxs
_
..
anterior ~j Pelvis mayor (falsa) (falsa)
Pelvis menor (verdadera) (verdadera)
FIGU RA 4-6 . Pelvis osea. A) Vista anteri or de la pelvis; pelvis; ia pelvis mayor y men or estan codificadas con colores. B) Ligam entos pelvicos Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:Figs. 3-3B en detalle. (De Moore KL Dailey AF. Clinically and 3-2A.)
. . .
Conjugado verdadero > 10 cm
oblicuo
Conjugado verdadero (11,5 cm)
Distancia interespinosa, 10 cm Vi sta su pe rio r
Diametro transverso, 13,5 cm cm
Promontorio del sacro Conjugado anatomico anatomico Conjugado verdadero Conjugado
C Vista medial medial (desde la derecha)
Distancia medida desp ues de retira retirarr la mano (11,5 cm) cm)
Sinfisis del pubis B
Vista medial
(desde la izquierda)
Conjugado diagonal (13 cm)
Plano de la menor dimension de la pelvis
FIGURA 4-7. Diametr os pelvicos pelvicos y calculo del conjugado verdadero. A) Vista supe rior de la pelvis que muestra los diametros que se miden en la pelvimetria. B) Vista medial de la pelvis que pone de manifiesto el conjugado diagonal y el conjugado verdadero. C) Determinacion del conjugado verdadero. El examinador palpa el promontorio del sacro con la punta del dedo corazon. Para obtener el conjugado verdadero, que debe medir como minimo 11 cm, se mide la distancia entre la punta del dedo indice, que es 1,5 cm mas corto que el corazon, y el lugar de la man o en que se not a la sinfisis sinfisis del pubis. (D e Moore Mo ore KL, Dailey Clinically Oriented Ana tomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:Fig. B3-2.) AF. Clinically
40
Scc don I: Gmecologw Gmecologw y oo ste tnc u general
Monte — del pubts
Onficio extern de la uretra Labios mayo^
Glande del ditons Frenillo del clitons
— Onfic nficio io vag^ vag ^
Lab»os menores Ves tib ulo de la vagina Ubicacidn del cuerpo perineal
FIGURA 4-9. 4-9. Genitales Genitales extemo s femeninos. femeninos.
Android e
FIGURA 4-8. Tipos de pelvis pelvis de Caldwell-Moloy. Caldwell-Moloy.
El coniugado obstetrico se calcula de forma indirecta midiendo el con juga do d iago nal, que es la la distancia entre el borde inferior del del pubis ar.teriormente y la porcion inferior del sacro a la altura de las espinas ciaticas. El conjugado verdadero es de 1,5 cm a 2 cm menor. En general, debe ser de 11 cm o mas para albergar una cabeza fetal de tamano normal. Otras mediciones comprenden e! e! diam etro interesp inoso (distancia (distancia entre las las es pina pi nass ciat c iat ica s; v ei d ia m e tr o tr a n s v e rs o (la an c h u ra m as g ra n d e de la abertura superior). La pelvis femenina puede dividirse en cuatro tipos basicos, segun la clasificacion de Caldwell y Moloy (fig. 4-8), aunque una mujer puede tener una mezcla de tipos. El tipo m as ha bi tual es la pelvis ginecoide, que se da aproximadamente en el
hay tejido adip oso subyac ente. El clit o ris , q ue esta situado situado por delante de los labios m eno res, es el h om olo go embriologico embriologico dd pe ne . Es ta c o m p u e st o d e d o s p il ar e s ( q u e c o rr es p o n d en a 1« cuer pos cavern osos e n el va ron ) y el g lan de , q ue esta situad situado o por encim a del pu nto de fusion de los p ilares. En la superfic superficie ie ven tral del glande se halla el fre ni llo , la u n io n fusio na da de los la bios bi os m en or es . El E l v es tib ti b u lo se e n c u e n tr a e n tr e lo s lab l ab ios io s menore menore y esta delimitado anteriormente por el clitoris y posteriormente p po o r el p er in e. La u re tr a y la v ag in a d a n a c c e s o al vestibu ves tibu lo enla linea media. Los condu ctos d e las g lan d ul as vestibulares vestibulares me nore s y las las glan du las v estib ula res m ay ore s tamb ien de desembocan en el vestibulo. Las secreciones de las glandulas vestibulares mayores son responsables de la lubricacion vaginal inducida mediante estimulacion sexual. Los mus culos de la vulva (tran sv ers o sup erficia l del perine. b bu u lb o e sp o n jo so e is q u io c a v e rn o so ) d is c u r r e n superf sup erfici ici ale sab
40-50% de las mujeres. En general, esta forma pelvica es cilin-
drica y tiene suficiente espacio a lo largo y a lo ancho. El tipo an trop oid e se da en un 25 % de las las mujeres y la pelvis pelvis an dr oi de alrededor del 20%. La pelvis platipeloide tan solo se da en el 2-5% de las mujeres.
Clitoris Musculo bu bulb lboe oesp spon on joso jo so
---------
Vulva y perine El pe ri n e com pre nde nd e la zo na de la superfi sup erficie cie del tronco tro nco ent re los muslos y las nalgas, que se extiende desde el coccix coccix hasta el pubis.
Los anatomistas tambien utilizan el termino «perine» para referirse al compartimento llano que se encuentra profundo a esta zona e infer ior al diafragma pelvic pelvico. o. La vulva contiene los labios mayores, los labios menores, el monte de Venus, el clitoris, el vestibulo y los conductos de las glandulas qu e dan acceso al vestibulo (fi (fig. g. 4-9). Lo s'labio s m a yores son pliegues cutaneos con tejido adiposo subyacente que se fusionan po r delante con el mon te de Venus Venus y po r detras en el perin pe rin e. La piel de los labi la bios os ma yores yo res co nt iene ie ne folic fo lic ulo s pilo pi loso so s ademas de glandulas sebaceas y sudoriparas. sudoriparas. Los labios m en o res son unos pliegues cutaneos estrechos que se encuentran dentro de los labios mayores. Los labios menores se fusionan po r dela de lant ntee co n el pr ep uc io y el frenil fre nillo lo del de l clit c litori oris, s, y p o r de tra tr a s con los los labios labios mayores y el perin e. Los labios meno res co ntien en glandulas sebaceas y sudoriparas, pero no foliculos pilosos y no
Bulbo del vestibulo
Musculo isquiocavernoso
Glandula vestibular mayor
FIG UR A 4-10. Dia fragm a u rog en ital en qu e se han e^rn'n e^rn'nei, la piel y la grasa subcutanea. Los musculos, el aporte sanguin la inervacion forman la parte externa del suelo pelvico.
Capitulo 4: Hmbriologia v anatomia
fascia del diairagma urogenital (tig. 4-10). La vulva descansa en el dialragma urogenital triangular, que se encuentra en la pa rte anterior de la pelvis en tre las ramas isquiop ubian as.
Vagina La luz de la vagina esta revestida por un epitelio pavimentoso estratificado y envuelta por tres capas de musculo liso. Deba jo de las capas de m us cu lo liso se en cu en tra un a capa sub m uco sa de tejido conjuntivo que contiene una gran cantidad de venas y vasos linfaticos. En los ninos y las mujeres jovenes, las pared es an te rior y po ster io r de la v agina estan en co ntac to d e bido a la presen cia de rugo sid ades subm uco sas. Puesto que la vagina esta hundida , en una section transversal tiene el aspecto de una H. Las rugosidad es subyacentes se conectan con el arco tendinoso de la fascia pehica, que es el principal sosten de las paredes v aginal es v ayuda a man tene r su arqu ite ctur a norm al. Con la edad y el parto, la union entre las paredes vaginales y la pelvis mus cu lar p ue de debilitarse o deteri orarse, lo que de bilita el suelo pelvico y hace qu e las estructuras circundan tes (vejiga, recto, uretra y utero) pierdan estabilidad. El cuelio de l u ter o se un e a la vagina en un a ngulo de 45° o a 90°. La zona alre ded or del cuelio del utero, el fornix, se divide en cuatro regiones: la porcion anterior, las dos porciones late r a ls y la porcion posterior. La porcion posterior del fornix esta muy cerca del peritoneo que forma el suelo del fondo de saco rectouterino pelvico posterior o saco de Douglas. La abertura cervical en la vagina, el orificio externo del utero, es redonda u oval en las mujeres que no han tenido hijos, pero con frecuencia adquiere una forma de hendidura transversa despues del parto. La porcion del cuelio del utero que se proyecta hacia la vagina esta revestida de epitelio escamoso estratificado, que se parece al epitelio vaginal. El epitelio escamoso de la region vaginal del exocervix se transforma en epitelio cilindrico a nivel de la porcion endocervical en la zona de tra nsfo rm ation , que es la parte mas caudal de la cual se origina la un ion escamo socilindrica original. D urante la adolescencia y la edad re produc tiva , esta un ion se visualiza en el limite su pe rior de la zona de transformation. Conforme el nivel de esteroides sexuales disminuye durante la menopausia, la union asciende al canal hasta volverse apenas visible, en el mejor de los casos (la histologia del cuelio del utero se expone con mayor detalle en el cap. 47). En el extremo inferior, la vagina atraviesa el diafragma uro genital y luego esta rodeada por los dos musculos bulbocavernosos de la vulva. Estos musculos actuan como un esfmter. El himen, un pliegue de tejido conjuntivo recu bierto de mucosa, oculta un poco el orificio vaginal. El himen se fragmenta en restos irregulares con la actividad sexual y la reproduction. El principal aporte san guine o de la vagina pro viene de la a rt eri a vaginal, una rama de la arteria iliaca interna, tambien conocida como Yenas iliaca interna y paralela.
Utero y suelo pelvico El utero se encue ntra en tre el rec to y la vejiga (fig. 4-11). Distintos ligamentos pelvicos ayudan a sostener el utero y otros organos pelvicos. El ligamento ancho del utero recubre las es
tructuras v el tejido conjuntivo inmediatamente advacente al vitero. Puesto que contiene las arterias y venas utennas v los ureteres, es importante identificar el ligamento ancho del utero du ran te la cirugia. El ligamento suspensorio del ovario une el ovario con la pared abdominal posterior y esta compuesto pr in ci pa lm en te de tre s vasos ov aricos . El li g am en to re c to u te rino une el utero al sacro a la altura del cuelio y, por lo tanto , es su principal sosten. El ligamento cardinal se inserta en el lado del utero justo por debajo de la arteria uterina. El ligamento sacroespinoso une el sacro con la espina iliaca y no se inserta en el utero. Con frecuencia, este ligam ento se u tiliza en ciru gia para so sten er las v isc eras pelvicas . Las dos principales porciones del utero son el cuelio y el cuerpo del utero, que estan separadas p or u n istm o m as estrecho. La longitud del cuelio del utero se establece en la pu ber tad . Antes de la pubertad, las longitudes relativas del cuerpo y el cuelio del utero son aproximad ame nte equivalentes; desp ue s de la pubertad, bajo la influencia del aum ento de las co nc en tratio n s de estrogenos, la pro por tion entre el cuerpo y el cuelio del utero pasa a ser de entre 2:1 y 3:1. La union del uter o y las trom pas uterinas (de Falop io) se den om in a cu e rn o . La p arte de l cuerpo del utero que queda por encima del cuerpo uterino se llama fondo del utero. En una mujer que no ha tenido hijos, el utero mide aproximadamente de 7 cm a 8 cm d e long itud y de 4 cm a 5 cm de amplitud en su parte mas ancha. El cuelio del utero tiene una forma relativamente cilmdrica y mide de 2 cm a 3 cm de longitud. En general, el cuerpo del utero tiene forma de pera, con una cara anterior plana y una superficie posterior convexa. En una section transversal, la luz del cu erp o del uter o es triangular. La pared del utero co nsta de tre s capas: 1. La mucosa interna, o en do m etrio , esta comp uesta de epitelio cilindrico simple con tejido conjuntivo subvacente, cuva estructura varia durante el ciclo menstrual. 2. La capa intermedia, o m iom etrio , esta com pue sta de m us cu lo liso. Durante el embarazo, esta capa se vuelve mas disten sible; durante el parto, el m usculo liso de esta capa se co ntra e en respuesta a la estimulacion hormonal. 3. La capa mas externa, o serosa, esta com pue sta de un a fina capa de tejido conjuntivo. Es distinta del p ar am et rio , u na extension serosa del utero situada entre las capas del liga men to ancho del utero. La position del utero puede variar segun la relation de un eje recto que se extiende desde el cuelio hasta el fondo del utero con el piano horizontal. Cuando una mujer esta en position ginecologica, el utero puede inclinarse hacia delante (anteroversion); inclinarse ligeramente hacia delante p ero m anten erse funcionalmente recto (position media), o inclinarse hacia atras (retroversion, RV). La parte superior del u tero tam bien pu ed e dobla rse hacia de lant e (a nte ro fl exio n) o ha ci a atr as (re troflexion, RF). Son posibles cinco combinaciones de estas configuraciones (fig. 4-12). Ademas, el utero puede ser inclinado axialmente hacia la derecha o izquierda. La po sitio n del ute ro tiene importancia clinica. Por ejemplo, el calculo de la edad gestacional al final del primer trimestre puede resultar dificil cuando el utero esta en las posiciones de RVRF o RV. El riesgo de perforation del utero durante intervenciones co mo la dilata-
i o n I : G i n ec o l og i a y o b t f e m c i a g e n e r a l Secdon
Trompa uterina Ampolla
Infundibulo que ag. al orificio J
Istmo Ligamento redond o del utero
de la trompa uter^ Trompa uterina
w
Ovario
Fra nja s de la
tr om pa uterina Fra nja ovarica Ligamento del ovario Istmo del utero
Mesosalpinx Lig am en to an cho del uterc
Cue llo del utero A
Lig am en to suspensonc del ovario
Mesoovario
Va sos o varico s
Mesometrio
V is ta p o st e ri o r
/
Orificio del utero Trompa uterina _________
Cavidad uterina Ligamento Orificio \ redondo del iitero del utero
Epooforo
Franjas de la trompa uterina, ( Ep itelio ' Ape ndic e super ficial vesicula r del ovario
Ligamento ovar ico
Cuerno Fon do uterino del utero Union uterotubarica /
Cuerpo del utero
Perimetrio
Istmo —
M i om e t ri o
p
Orificio externo d el utero
n
c
o
V a s o s o va ric os
Or ificio abdominal
ligam en to
uterina
suspensorio del ovario
Pared anterior de la vagina P r o ye c ci 6n d e l a u re tr a Ve st ib ul o Orificio uretral externo
prepucio
i
Ovario
'
transver,
t\rr,
p
Infundibulo \
w»(-«£r*wr 1 r r
f
U
A m po lla /
/
Endocervix
Labio menor
F I G U R A 4 -1 1
_______
^
Orificio interno del utero ,
Orificio va ginal
Vista po s,erjor, secc ion
Istmo /
^Endometrio
Cuello— del utero
Porcion ' lateral del fornix de la vagina
B
Parte u te rin a
A
n
( De ^
^
Clitoris AF .
ainiCa,,y
Anatomv. ly 5th ed. Baltimore,
Capitulo 4: fcmbriologia y anatomia
43
43
Capitulo 4: fcmbriologia y anatomia
y o b t t e t r t d a
Retroversion (RV)
Anteroversion (AV)
I
g e n e r a l
Cuello del utero
Vag ina
Utero en posicion media (PM)
Anteroversion (AV) y anteroflexion (AF)
Retroversion (RV) y retroflexion (RF)
FIGURA 4-12. Posiciones del utero de ntro de la pelvis. (De Moore KL, Dailey AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:B3-17A-D.)
cion y legrado o la introduccion de un dispositivo intrauterino es mayor en una m ujer que tiene el utero en retroflexion o an teroflexion. La aplicacion de tracc ion en el cuello del utero para colocar la cavidad uterina en linea recta puede re ducir considerablemente este riesgo. El aporte sanguineo del utero proviene principalmente de las arterias uterinas, con la contribucion de las arterias ovaricas, mientras que el plexo venoso drena a traves de la vena uterina.
fuera de la cavidad uterina; la ampolla, o porcion central, y el infundibulo, que esta bordeado por las franjas de la trom pa ute rina, unas estructuras en forma de dedos (fimbrias). Las tro m pas uterinas rodean el ovario y reco gen el ovocito dura nt e la ovulation. Estan irrigadas por las arterias ovarica s y ute rinas. El revestimiento epitelial de las trompas uterinas es epitelio cilin-
En la cirugia pelvica es especialmente importa nte la posicion de la arteria uterina en relation con el ureter.
Las arterias discur ren en direcc i6n lateral a medial a la altura del orificio interno del utero. En el lugar donde convergen con el utero, discurren por encima del ureter. Esta proximidad puede provocar una lesion inadvertida duran te la cirugia pelvica. Los ureteres se encuentran a 1,5 cm a 3 cm de distancia de la pared lateral del utero en este lugar (fig. 4-13).
Las trompas uterinas miden alrededor de 7 cm a 14 cm de longitud y se dividen en cuatro porciones: una porcion intersticial de la trompa que descansa sobre la pared del utero y com unica a la cavidad uterina y a la siguiente porc i6n de la trompa; el istm o, un segmento delgado y recto que constituye la primera porcion
T rompa utenna
Ar ter ia uterina Ar ter ia iliaca interna
Trompas uterinas
s ec c o n :
Ureter
ne co og a y o os e n c a genera
Ligamento rectouterino
FIGURA 4-13. Posicion del ureter en relation con la arte ria uterina . uran e a cirugia pelvica, es importante identificar correcta mente el ureter para evitar lesionar la arteria uterina.
s ec c o n :
ne co og a y o os e n c a genera
T rompa utenna
Utero didelfo
Utero bicorne
Utero bicorne con cue llo unico 1 cuerno rudimentario
vagina doble F I G U R A 4 - 1 4 . Anomalias uterinas y vaginales. Estas anomalias son el resultado de la fusi6n anomala o parcial de los conductos paramesonefricos. con
drico ciliado; los cilios baten hacia el utero y ayuda n e n el trans po rte del ovocito.
Ovarios Cada ovario mide alrededo r de 3 cm a 5 cm de longitud, de 2 cm a 3 cm de ancho y de 1 cm a 3 cm de grosor durante los anos menstruales. El tamario se reduce apro ximad ame nte dos tercios despues de la m enopausia, cuand o se detiene el desarrollo folicular. Ei ovario esta unido al ligamento ancho del utero por el mesoovario, al utero por el ligamento ovarico y al lado de la pelvis p or el lig am en to su sp en so rio del ovario, qu e co ns tit uy e el margen lateral de! ligamento ancho del utero. La corteza externa de! ovario esta comp uesta de foiiculos incrustado s en un estroma de tejido conjuntivo. En termino s embriologicos, este estroma es ia medula que se origino com o pliegue gonadal, mien tras que la corteza se origino como epitelio celomico. La medula contiene fibras de mu sculo liso, vasos sangu ineos, nerv ios y vasos linfaticos. El aporte sanguineo de los ovarios proviene sobre todo de las arterias ovaricas, que son ramas directas de la arteria aorta, pero tambien de la arteria uterina, una ram a de la arteria iliaca inter na. El retorno venoso a traves de la vena ovarica derecha va directamente a la vena cava inferior, y del ovario izquierdo a la vena renal izquierda.
la de los conductos parameso nefricos. La au se nc ia d e u tero se di
cuando los conductos paramesonefricos se degeneran, unaafec. ci6n deno m inada age nesia de M u lle r (fig. 4-1 4). Esta afeccion esta asociada a anomalias vaginales (como la ausencia de vagi na), porqu e el desarro llo vagin al esta e sti m u lad o p or el primordio uterovaginal en desarrollo. Puesto que la vulva y la portion externa de la vagina se desa rrollan a p ar tir de la invagination dri seno urogenital, los genitales exter no s p ue de n pare cer normals en estas mujeres. Cuando las partes inferiores de los conductos para m es onef ri co s no se fu si onan, se d a u n u te ro do ble (utero didelfo); esta afeccion puede estar asociada a una vagina doble o unica. El ute ro bi co rn e (fig. 4-15) s e d a c ua n d o la ausencia de fusion se limita a la po rtio n su per ior del cue: po del utero. S uno de los conductos se desarrolla mal y no se fusiona cond otro conducto, el resultado es un utero bicorne con un cuerno rudim entario. Este cue rno p ued e com un icar se o no con lacavidad uterina. N orm alm ente , en el em b ri o n fe m e n in o lo s conducto s mesonefricos se deg ene ran d ur an te el desa rro llo d el iparato reproductor. No ob stante, p ue de q ue pe rsista n restos , qu e se manifies-
% ANOMALIAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Las anomalias anatomicas son infrecuentes y surgen a raiz de defectos que tienen lugar durante el desarrollo embriologico. La disgenesia ovarica o ausencia congenita de los ovarios es po co co m un salvo e n ca so s de an om al ia s cr om os om ic as . En el sindrom e de T urner (45 X0 ) aparecen cintillas de tejidos ovaricos anomalos en la pelvis. En la paciente con anatomia femenina que tiene un complemento cromosomico masculino (46XY), las gonadas solo descienden parcialmente y pueden encon trarse no rm alm ente en la pelvis o incluso en el conducto inguinal. Son m ucho mas frecue ntes las anomalias paramesonefricas, la mayoria de las cuales provien en de lafus ion incompleta o anoma-
FIGURA 4-15. Reconstruccion del piano coronal de un uttf° bicorne.
Capitulo 4: Embriologia v anatomia
I
Conducto de Gartner Ubtcaoon de tos restos de los conducto s mesonefncos
45
Puesto que el sistema paramesonefrico se desarrolla junto al aparato renal, con frecuencia cuand o uno de los dos se for ma de manera anomala, aparece una anomalia en el otro. Por ejemplo, en una mujer con agenesia renal en un lado. con fre cuencia se observa una trom pa uterina anom ala. A la inversa, pese a la con exi6n funcion al en tre los ovari os y las trom pa s uterinas, la ausencia de uno no indica una probable ausencia del otro.
Seguim iento clm ico V ag in a Q uisles de inclusion
FIGUR A 4-16. Quistes de inclusion. A) Estos quistes son restos de los conductos mesonetricos que no se reabsorben completamente durante el desarrollo. B) Los quistes de inclusion se situan a lo largo de la pared lateral de la vagina y pueden identificarse durante la exploracion ginecologica. tan como quistes de inclusion (fig. 4-16). Estos quistes estan situados a lo largo de la pared vaginal o dentro del ligamento ancho del utero.
!
Point
http://thepoint.lww.coni/espanol-Beckmann7e
Durante la cirugia, usted se gufa al identificar las arterias uteri nas, pues sabe que a la altura del orificio cervical interno estas discurr en en dire ction lateral a medial. Sabe que las arterias ut e rinas pasan por la parte superior del ureter, en el punto dond e ambas se encuentran en el utero, po r lo que es justo en este sitio donde requiere una gran atencion a la anatomia pa ra evitar un a lesion inadvertida en los ureteres. Sabiendo que en este sitio los ureteres se situan entre 1,5 cm a 3 cm de la pared lateral del utero, usted dirige la disection y es capaz de identificar visualmente los ureteres y, por t an to, es capaz de e vitar la lesion d u rante la cirugia.
Capitulo 5
Fisiologia maternofetal Este ca pitulo trat a pr inc ipalm en te los siguientes tem as edu cativ os d e la A sssociati on o f Professors o f Gynecology an d Obstetrics (APGO):
0 2 2 3 1 1 1 FISIOLOGIA m a t e r n o f e t a l ATENCION PUERPERAL Los estudiantes deben ser capaces de describir la fisiologia materna normal y los cambios anatomicos en el embarazo y en el puerperio, asi como la fisiologia fetal norma l. Deben comprende r como se ven afectados los estudios radiologicos y de laboratorio p or estos cambios.
Caso clinico
Usted ha atendido a un a joven pareja durante su primer embarazo, el cual habia transcurrido sin complicaciones, hasta las 38 se manas de edad gestacional. Elios acuden a su consulta para una atencion urgente, alarmados por la vida de la madre, ya que recientemente ha sido diagnosticada con u na enfermedad cardiaca, y le solicitan una derivacion rapida con un buen cardiologo. Tras obtener una anamnesis detallada, averigua que durante el fin de • semana viajaron a un complejo turis tico de montaiia cercano que esta a una altu ra de m as de 600 m sobre el nivel del mar, en com paracion con su lugar de origen. A su llegada, ella siente una nueva y perturbadora disnea, por lo que es enviada a urgencias, donde se le solicita un electrocardiograma, que resulta normal; sin embargo, la radiografia que se lleva a cabo es sumamente anormal, y se le explica que el corazon esta «seriamente agrandado y desviado de su posicion normal», datos consistentes con su nueva y severa enfermedad cardiaca.
f l FISIOLOGIA MATERNA Aparato cardiovascular Las alteraciones mas tempranas y mas significativas que tienen lugar en la fisiologia m aterna son las cardiovasculares. Estas alte
raciones mejoran la oxigenacion y la nutricion del feto. Alteraciones anatomica s Durante el embarazo , el corazon se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda, y adopta una posicion mas horizontal a medida que
su vertice se desplaza lateralmente (fig. 5-1). Estos cambios de posicion son el resultado de la elevacion del diafr agma causa da por el desplazamiento de las visceras abdo minales co mo consecuencia del agrandamiento del utero. Ademas, la masa de m us cu lo ventricular aumenta, y tanto el ventriculo como la auricula izquierdos aumentan de tamano simultaneamente al aumento del volumen de sangre circulante. En una radiografia de torax, los cambios en la posicion del corazon asociados al embarazo pueden confundirse con una enfermedad cardiaca hast a qu e el em bara zo es considerado.
Alteraciones funcionales La principal alteracion funcio na l que tiene luga r en el aparato cardiovascular es un incremento notable del gasto cardiaco. En
terminos generales, el gasto cardiaco aumenta de un 30% a un 50 %, y el 50 % de este aumento se da a las 8 semanas de gesta cion. En la primera mitad del embarazo, el gasto cardiaco au menta como consecuencia del aumento del volumen sistolico, y en la segunda mitad del embarazo, como consecuencia del au mento de la frecuencia cardiaca materna, mientras que el volu men sistolico regresa a unos niveles no gravidos casi normales. Estas alteraciones del volumen sistolico se debe n a alteracione s que se dan en el volumen de sangre circulante y la resistencia vascular periferica. El volumen de sangre circulante empieza a aumentar a las 6 a 8 semanas de gestacion y alcanza un incre mento maximo del 45 % a las 32 semanas de gestacion. La resis tencia vascular periferica disminuye debido a la combinacion del efecto relajante del musculo liso de la progesterona, el incre mento de la produccion de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, oxido nitrico, peptido natriuretico auricular) y la derivacion arteriovenosa a la circulacion uteroplacentaria.
4o
Section II: Obstetricia
del final del embarazo y la presion arterial media aumenta al rededo r de 10 mm Hg. Un d escen so de estas cifras tras la ad m inistratio n de la anestesia epidural deja entrever que muchas de estas alteraciones son c onse cuenc ia del do lor y la aprehension. El gasto cardiaco aumenta de manera significativa inmediatamente despues del parto, porque el retorno venoso al corazon deja de estar bloquead o p or el utero gravido que com prim i'a la ve na cav a y p orq ue el liquid o extr ace lu la r se moviliza con rapidez.
Sintomas Aunque la mayoria de las mujeres no desarrolla hipertension arterial franca en decubito supino, quiza 1 de cada 10 tiene sin tomas que comprenden mareo, aturdimiento y sincope. Estos sintomas, que con frecuencia se denom inan sindro m e de la vena cava inferior, pueden estar relacionados con una derivation ineficaz de la circulaci6n paravertebral cuando el utero gravido ocluye la vena cava inferior.
FIGUR A 5-1. Alteraciones del conto rno del coraz6n, los pulmones y la caja toracica. (Adaptado de Bonica JJ, McDonald IS, eds. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995:47, Fig. 2.)
Datos obten idos en la exploracio n fisica El aparato cardiovascular se encue ntra en un es tado hiperdinamico du rante el embarazo. Los da tos no rm ale s que se obtienen en la exploracion cardiovascular comprenden un au m en to de l des do bl am ie nto del se gu nd o tono ca rd ia co con la ins pira cid n, dis ten sio n de las ve na s de l cue llo y so plo sistol ico /eve, que es de
No ob st an te , al fin al del em ba ra zo , el ga sto ca rd ia co pu ed e disminuir cuando el retorno venoso al corazon queda obstaculizado deb ido a la obs tru ctio n d e la vena cava po r el utero gravido engrosado. A veces, en el embarazo a termino, se produce una oclusion casi completa de la vena cava inferior, sobre todo en decubito supino, y el retorno venoso de las extremidades inferiores se deriva p rincipalm ente a traves de la circulation cola teral paravertebral dilatada. La dis tribu tion del aum ento del gasto cardiaco varia durante el embarazo . El utero recibe alrede dor del 2 % del gasto cardiaco en el primer trimestre, que aumenta hasta el 20% a termino, sobre todo mediante una reduction relativa de la fraction de gasto ca rdiaco que va al lecho visceral y al mus culo esqueletico. Por tanto, cerca del termino, un quinto del gasto cardiaco va directam ent e al utero, aum enta nd o de fo rm a significativa el riesgo de hemorragia puerperal.
No obs tante, el flujo sa ng ui neo ab so lu to qu e llega a estas zonas n o varia, deb ido al aum ento del gasto cardiaco que tiene lugar al final del embarazo. D uran te el embarazo, la presion arterial sigue una pau ta tipica. Cua ndo se tom a la presion en sedestacion o bipedestacion, la presion arterial diastolica disminuye a partir de la septima semana de gestation y alcanza un descenso maxim o de 10 m m Hg ent re las sema nas 24 a 26. Luego, las cifras de pre sion ar te rial re gr esan gr adua lm en te a uno s niveles no gra vidos ai termino del embarazo. El pulso materno en reposo au menta conforme avanza el embarazo, y aumenta 10-18 1pm respecto al valor no gravido al termino del embarazo. A media dos de l em barazo, los cam bio s fisiologicos en la pres ion arterial pu ed en ser mali nterp retado s com o htpoten sion, a menos que se cottsidere l a e dad gestacional.
D uran te el parto, en el m om ento de la contrac tion uterina. d RAStO card iaco aum enta alreded or del 40% respecto a la cifra
suponer que estan asociados a un aum ento del flujo sanguineo a traves de las vdlvulas aortica y pulm onar. M ucha s mujeres emba-
razadas sanas presentan un galope ven tricular, o tercer tono car diaco, a partir de la segunda mitad del embarazo. Los soplos diastolicos no deben considerarse n orm ales en el embarazo. Alguno s soplos sistolicos pued en ser normales en el embarazo, pero los soplos diastolicos siempre requieren una evaluation en busca de una enferme dad cardiaca.
Pruebas diagnosticas La de ter minac ion s eriada de la pre sio n arter ial es un compon ents imprescindible de cada una de las consultas de atencion prenatal.
La posicion de la madre influye en el registro de la presion ar terial durante el embarazo; por lo tanto, durante la atencion pre na tal ha y que ut iliza r sie m pr e la m isma po si cion , lo qu e facilitara la identification de tendencias en la presion arterial du rante el embarazo y su documentation. La presion arterial registrada es mas alta cu ando la mu jer em barazad a esta sentada, algo mas baja cuando esta en decubito supino y mas baja cuando esta en decu bito lateral. En decu bito lateral, la presion registrada
en el brazo supe rior es de unos 10 mm H g mas baja que la regis trada simultaneamente en el brazo inferior. Unas cifras de pre sion arterial mas altas en u na m ujer emb arazada en comparacidn con las de cuan do n o lo estaba deben considerarse anom alas en espera de una evaluation. Las alteraciones anatomicas normales del corazon materno en el embaraz o puede n g enera r alteraciones sutiles, pero insignificantes, en las radiografias d e torax y las elect rocardiografiai En las radiografias de torax. la silueta cardiaca puede tener un aspecto eng rosado, q ue pu ede llevar a ia interpretacion erronea de cardiomegalia. En el electrocardiograma puede ponerse de m an ifesto una ligera desviacion del eje izquierdo.
Capitulo 5: hsiologia matcmofetal
49
Elevacion del diairagma
FIGURA 5-2. Volumenes y capacidades pulmonares en la mujer no embarazada y en la embarazada a termino. Los valores se mu estr an en centi'metros cubicos (cm3). (Adaptado de Bonica JJ, McDonald JS, eds. Principles and Practice of Obstetric Analgesia an d An esthesia. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995:49, Figs. 2-4.)
Aparato respiratorio Las alteraciones que tienen lugar en el aparato respiratorio du rante el embara zo son necesarias deb ido al increm ento de la necesidad de oxigeno de la madre y el feto. Estas alteraciones estan mediadas principalmente por la progesterona. Alteraciones anatomicas El torax mat erno experim enta varias alteraciones morfologicas debido al embarazo. F.1diafrag ma esta elevado u nos 4 cm al final
del embarazo debido al agra ndam iento del utero. Ademas, el an gulo subcostal se ensancha a medida que el diametro y el perimetro toracicos aumentan ligeramente (fig. 5-1). Alteraciones funcion ales El embarazo esta asociado a un incremento del consumo total de oxigeno corporal de unos 50 ml 0 2/m in, una cifra que es un 20% mas alia que en la mujer no embarazada. El utero gravido y su
contenido consumen alrededor del 50% de este incremento; el corazon y los rinones, el 30%; los musculos respiratorios, el 18%, y las mamas, el resto.
Las adaptaciones funcionales que se dan en el apa rato puim onar aumentan la distribution de oxigeno a los pulm ones. La figura 5-2 presenta una lista de los volumenes y las capacidades respiratorios asociados al embara zo. La con secu enc ia de la eleva cion del diafragma es una reduccion del 20% del volumen resi dual y la capacidad residual funcional, adem as de una reduc cion del 5% del volumen pulmo nar total. Aunque la frecuenc ia respiratoria materna basicamente no varia, se produce un aumento del 30% al 40% del volumen corriente o circulante debido a un aumento del 5 % de la capacidad in spiratoria, qu e se tr adu ce en un incremento del 30% al 40% d e la ventilacion p or minuto. Este incremento significativo de la ventilacion po r m inuto d u rante el embarazo esta asociado a alteraciones importantes en el equilibrio acidobasico. La progesteron a provoca u n a um ent o de la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales al CO,, que se tra duce en un aumento de la ventilacion y una reduccion de la PCO , arterial. La alcalosis respiratoria que aparece como consecuencia de la reduccion de la PCO, arterial en el embarazo q ueda com pensada por un aum ento de la excrecion renal de bicarbo nato, que da lugar a unas concentraciones de bicarbo nato n orma les d uran te el embarazo, lo que significa que el pH arterial materno es normal.
50
Se ction II: Obstetricia
Sintomas
Au nque la cond uctan cia de las vias respiratorias y la resistencia p u lm on ar to tal dism in uye n en el em ba ra zo , la disnea es frecuente en las muieres embarazadas. Se cree que la disnea del em bara zo es u na respuesta fisiologica a la baja PCO , arterial. La disnea dura nte el embaraz o pu ede ser «fisiologica»>pero aun requiere una evaluacion, ya que puede indicar una en fermedad cardiaca o respiratoria.
Tambien son frecuentes los sintomas seudoalergicos o los resfriad os leves. La hiperemia de la mu cosa asociada al em bara zo se traduce en una notable congestion nasal y una m ayor cantidad de secreciones nasales. Datos o btenidos en la exploracion fisica Pese a las alteraciones anatom icas y funcionales que tienen lugar en el aparato respiratorio durante el embarazo, la exploracion p ulm o n ar no pone d e man ifi esto al teracion es significativas. Pruebas diagnosticas N or m al m en te , la ga so metria arter ial du ra nt e el emb araz o revela una alcalosis respiratoria compensada. Unas concentraciones de PC O , arterial de 27-32 mm Hg y unas concentraciones de bicar bonato de 18-31 mEq/1 de be n co ns id er ar se no rm ale s. El p H ar terial materno se mantiene en unas concentraciones normales de 7,40 a 7,45 (tabla 5-1). Durante el embarazo normal, la radiografia de torax puede poner de man ifi esto una red va sc ul ar pulm onar pr om in en te de bid o al a um en to del vo lu m en de sang re circulante.
Sistema hematologico Las adaptaciones fisiologicas que se producen en el sistema he matologico materno potencian al maximo la capacidad de transpo rte de oxigeno de la madre para au mentar el transporte de oxigeno al feto. Ademas, reducen al minimo los efectos del retorno venoso deteriorado y la hemorragia asociada al parto. Alteraciones anatomicas La princ ip al ada ptac ion an at om ica d el si ste ma hem atologi co m a terno es un aum ento notable del volumen plasmatico, el volumen de eritrocitos y los factor es de coagulacidn. El volumen plasmati
co m aterno empieza a aum entar ya en la sexta semana de emb a razo y alcanza el nivel ma ximo a las 30-40 sem anas de gestacion, tras lo cual se estabiliza. El aum ento medio del volumen plasma tico es de ap roximad amen te el 50% en las gestaciones unicas y mayor en las gestaciones multiples. El volumen de eritrocitos tambien aumenta d urante el embarazo, aunque en meno r medida que el volumen plasmatico, con un promed io de unos 450 ml. La vo lemia ma ter na au m en ta un 35 % al term ino d el em barazo .
La disponibilidad de hierro suficiente es imprescindible para el aume nto del volumen de eritrocitos materno durante el emba razo. La mujer embarazada sana necesita un total de 1 000 mg de hie rro adicional: 500 mg se utilizan para aume ntar la masa de eri trocitos, 300 mg se transportan al feto y 200 mg se utilizan para compensar la perdida de hierro normal. Puesto que el hierro se tra ns po rta ac tivam ente al feto, las concentracion es de hemoglobina fetal se mantienen con independencia de las reservas maternas de hierro. El obietivo del aporte complementario de hierro dura n
te el emba razo es evitar la ferro penia en la madre , no evitar la fe. rropenia en el feto ni m anten er la concentracion de hem oglobin materna. Para man tene r las necesidades mater nas d e hierro en una mu jer que no esta anemica, se reco miendan 60 m g de hierro al dia,
Debido a que el hierro procedente de la alimentation puede no ser suficiente, la N ational Academy of Sciences recomienda un aporte complementario de hierro de 27 mg (presente en la mayoria de las vitaminas prenatales). En forma de sulfato ferroso, 60 mg de hierro corresponden a una dosis de 300 mg. Las pa ci en te s an em icas deb en re cibi r 60 -120 m g de hi erro . La cifra de leucocitos y las cifras de trom bocito s p ued en variar durante el embarazo. La cifra de leuco citos suele aum enta r ligeramentev regresa al nivel no gravido du ran te el puerperio . D uran te el par to, la cifra de leucocitos puede aumentar todavia mas, sobre todo debido a un aumento de los granulocitos, que se supone que esta relacionado con el aum ento de los leuco citos circulantes asociado al estres, antes que a una respuesta inflamatoria verdadera asociada a u na en ferme dad. Las cifras de trombocitos pu ed en dis m in ui r lige ramen te, per o se m anti enen de nt ro del intervalo norm al no gravido. La concentracion de numerosos factores de coagulacion au menta durante el embarazo. El fibrinogeno (factor I) aumenta un 50 %, como los prod ucto s de la deg rad atio n d e la fibrina y los factores VII, VIII, IX y X. La pro trom bin a (facto r II) y los facto res V y XII no varian. En contraposition a esto, la concentracion de inhibidores clave de la coagulacion, como la proteina C y la pr otein a S activa das, dism inuy e. Alteraciones funcionales Durante el embarazo, las adaptaciones funcionales que tienen lugar en los eritrocitos maternos posibilitan una mayor capta tion de oxigeno en los pulmones, lo que permite aumentar la distribucion de oxigeno al feto y estimular el intercambio de CO , del feto a la madre . El aum en to de la d ist rib uc ion d e oxigeno a los pulmones y la cantidad de hemoglobina en la sangre se tra duce en un incremen to significativo de la capac idad total de trans po rte de oxigeno. Ademas, la alcalosis respiratoria compensada
del embarazo provoca un desplazamiento en la curva de disociacion del oxigeno materno hacia la izquierda por medio del efecto Bohr. En los pulmones maternos, la afinidad de la he moglobina por el oxigeno disminuye, mien tras qu e en la placen ta, el gradiente de CO, entre el feto y la madre aumenta, lo que facilita la transferencia de C 0 2 del feto a la madre (v. pag. 55-57 pa ra una ex po sition mas de tallad a). El riesgo de tro mb oemb oli a se dupli ca du ra nt e el embarazo, que se considera un estad o de h ipercoa gulabilida d, y aumenta a 5,5 veces el riesgo norm al du ran te el puerperio.
Sintom as y datos obten idos en la exploracion fisica En el emb arazo es normal cierto grado d e ede m a, y puede aparecer hinchazon de las manos, la cara, las piernas, los tobillos y los pies. Esto suele em peo rar al final del emb arazo y en verano. Pruebas diagnosticas En el embarazo se alteran varios valores hematologicos. El au mento desproporcionado del volumen plasmatico, en com pa c tion con el volumen de eritrocitos, lleva a u na dism inucion de la concentracion de
hemoglobina y el hematocrito durante el em-
Capitu io 5: Fisiologia maternofetal
VALORES ANALfTICOS FRECUENT ES EN CADA TRIMESTRE DEI FMBARAZO Estado no gravido
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
7,35-7,45
7,40-7,46
PaO. (m mHg )
80*95
75-105
PaCO. (mm Hg )
35-45
26-32
HCO 3 (mEq/1)
22-26
18-26
Hemoglobina (g/dl)
12-15,5
10,8-14,0
10.0-13,2
10,4-14,0
Hem atocrito (%)
36-44
31,2-41,2
30.1-38,5
31,7-40,9
Cifra de tro mb ocitos (x 10*/1)
140-450
149-357
135-375
121-373
Cifra de leucocitos (x 1071)
4,1 -11,2
3,9-11,9
5,0-12,6
5.3-12,9
Aparato respiratorio pH
Sistema hematologico
Fibrinogeno (g/1)
3.13-5,53
1,5-4
Aparato renal Sodio (mmol/1) Potasio (mmol/1) Creatinina (fimol/1) Conc entracion serica de urea (mmol/1)
135-145
131-139
133-139
133-139
3,5-5
3,4-4,8
3,5-4,7
3,7-4,7
50-100
25-79
25-74
23-93
6 , 1 - 12,1
5.4-15,8
6-20 80-350
75-251
118-250
144-360
Albiimina total (g/1)
35-47
33-43
29-37
28-36
Proteinas totales (g/1)
60-80
58-72
56-64
52-65
Fosfatasa alcalina total (U/l)
41-133
22-91
33-97
73-267
Alanina aminotransferasa (ALT)
0-35
4-28
4-28
0-28
Aspartato aminotransferasa (AST)
0-35
4-30
1-32
2-37
Amilasa(U/l)
20-110
11-97
19-92
22-97
Lactato deshidrogenasa (U/l)
88-230
217-506
213-525
227-622
Tiroxina (T4) total (nmol/1)
64-142
61-153
78-150
59-147
Triyodotironi na (T,) total (nmol/1)
1,5-2,9
1,1-2,7
1,4-3,0
1 , 6 - 2,8
varia segun el metodo
8,8-16,8
4,8-15,2
3.5-12,7
0,4-6
0-4,4
0-5,0
0-4,2
Acido urico (|imo l/l) Aparato digestivo
Aparato endo crino
T 4libre (pmol/1) Tirotropina (TSH) (mU/1) Cortisol (nmol/1)
140-550
205-632
391-1407
543-1663
Calcio ionizado (mmol/1)
1,1-1,3
1,13-1,33
1,13-1,29
1.14-1,38
Adaptado de Gronowski AM. H an db oo k o f Cl ini ca l L ab or ato ry Test ing Du rin g Preg nancy . Totowa, NJ: Humana Press; 2004.
barazo, q ue con fre cuencia se de no m in a anemia fisiologica. Al termino del embarazo, la concentracion media de hemoglobina es de 12,5 g/dl, en comparacion con un 14 g/dl en el estado no gravido. Normalmente, las cifras inferiores a 11 g/dl se deben a la ferropenia, pero tales cifras obligan a investigar otros tipos de
anemia que pueden aparecer de forma simultanea a la anemia ferropenica. Hay que administrar tratamiento para cualquier anemia. La cifra de leucocitos puede oscilar entre 5000/1 y 12000/1 y puede aumentar hasta 30000/1 durante el parto y el pu erperio . Ni ngun a d e estas cifras esta a sociada a infeccion.
52
Section II: II: Gbste Gbstetri tricia cia
La alteration mas ilamativa dd sistema de coagulation es un au men to de la concentration de fibrinoge fibrinogeno, no, que oscila oscila en tre 300-600 mg/dl en e! embarazo, en comparation con 200400 mg/dl en el estado n o gravido. gravido. Pese al estado protrom botic o del embarazo, los tiempos de coagulatio n in xntro no vanan.
Aparato renal El aparato renal es el lugar lugar en que au me nta la actividad fun cional durante el embarazo para mantener el equilibrio hidroelectrobtico, de los solutos v atidobasico en respuesta a la gran actividad del aparato cardiorrespiratorio. Alter ation s anatomica anatomicass La pr inc ipa l alter al ter atio at ion n an atom at om ica ic a del de l ap arato ar ato ren al es el e ngrosa ngr osa-miento y la dilatacion de los los rinones y d sistema colector colector urinario.
Los Los rinones rinones se se alargan alargan aproximadam ente 1 cm durante el emb a razo como consecuencia del aumento del volumen interstitial ademas d e la distension de los vasos renales. Los calices renales, renales, las pelvis y los ureteres se dilatan durante el embarazo debido a factores mecanicos y hormonales. Se produce una compresion mecanica de los ureteres cua ndo el utero se agranda y se apoya en ei borde d e la pelvis. pelvis. El El urete r derech o suele estar mas dilatado que el izquierdo, posiblemente debido a la rotation hacia la derecha del utero y a la compresion causada por el plexo venoso del ovario derech o eng rosado. La proge sterona provoca la relaj relajaacion del musculo liso de los ureteres, lo que tambien se traduce en dilatacion. dilatacion. Ademas, debido a que la progesterona tambien re duce el tono vesical, el volum en residual au men ta. A med ida que el utero se agranda mientras evoluciona el embarazo, la capacidad vesica vesicall disminu ye. Alteraciones funcionales La m ay or ia de las alt era cio ne s fu n ci o na le s a socia so cia das al e m ba ra zo que tienen lugar en el aparato aparato renal son consecuencia consecuencia del au m en to del flujo plasmdtico renal renal.. Al comienz o del primer trimestre,
el flujo plasmatico renal empieza a aumentar y, al termino del emb arazo, pue de ser un 75 % mas alto alto que en la mujer no em barazada. Asi mismo, la filtration glomerular (FG) aumenta hasta el 50% respecto a la mujer no embarazada. Este aumento de la FG se traduce en una mayor carga de distintos solutos que se p pre re se n ta n en el ap a ra to rena re nal. l. La el im in a ti o n de gluc gl uc osa os a en la orina aum enta en casi casi todas las pacientes pacientes embarazadas. La pre sencia de un rastro rastro de glucosa glucosa en la prueba prenatal habitual me diante tira reactiva colorimetrica es normal y no suele estar asociad a a intolerancia a la glucosa, pero debe ser vigilada estreestrecha m en te para descartar el progreso progreso a una glucosuria verdadera. verdadera.
Los amino acido s y las vitaminas hidrosolubles, com o la vitavitamina B12 y el folato, tambien se eliminan en mayor medida en com par ation con el estado estado no gravi gravido. do. No obstante, obstante, no se produ ce ningun incremento importante de la perdida de proteinas en la orina, lo q ue significa significa que cualquier proteinuria proteinuria duran te el el em b baa ra z o d e b e h ac e rn o s p en sa r en u n a po sib le en fe rm ed ad . A de mas, el metabolismo del sodio no varia. La posible perdida de este electrolito a causa de un aum ento de la FG FG queda compensada p or un aum ento de la reab reabsor sorci ci6 n tubular renal de sodio. Todos los componentes del sistema renina-angiotensinaaldosterona aumentan durante el embarazo. La actividad de la
renina plasm atica es es hasta 10 veces m as alta que en la mujer mujer ^ embarazada, y el sustrato de la renina (angiotensinogeno) y angiotensina aproximadamente se quintuplican. Las mujeres embarazadas sanas son relativamente resistentes a los efecu* hipertenso res del a um ento de las conce ntraciones de reni renina na--ajj. ajj. giotensin a-aldosterona , m ientras que las mujeres con hipe hipert rten en-si 6 n arterial e hiperten sion arterial gestation al n o lo son son.. Sintomas
Las alteracion es ana tom icas q ue se p rod uc en en el aparato re renal se traducen en varios sintomas comunes durante el embarazo. La com presio n de la vejig vejigaa p or el u tero e ng rosa do se traduce traduce en una polaquiuria que no esta asociada a infection urinaria ni pola quiuna a vesical. A u n q u e a m ed id a q u e a v a n za el e m b a ra zo la polaquiun se convierte en u n m olesto hallazg o no rma l, se debe ten er cui cuida dado do en distingu ir estos cambios d e aq uellos aso ciados con el inic inicio io de una infeccion urinaria. Ademas, el 20% de las mujeres experi-
menta incon tinencia urin aria de e sfuerzo y hay que tene tenerr en cuenta la perdida de orina en el diagnostico diferencial cuando se piensa que puede haberse producido la rotura de la bolsa. Fi nalm ente, la estasis de o rina a lo largo d e to do el sistema sistema cole colecc tor renal predispone a una mayor incidencia de pielonefritis en las pacientes pacientes con b acteriuria asintomatica. Datos obten idos en la explora cion fisica Co nfor m e evoluciona el emb arazo, la presio n q ue ejerce la la par parte te p pre re se n ta da p o r el feto fe to e n la vejig ve jig a m a te rn a p u e d e p ro vo ca r ede ma y protru sion de la base de la vejiga vejiga en la po rcion anterior de la vagina. Durante el embarazo la exploracion renal no pone de m anifiesto alteraciones significativas. Pruebas diagnosticas Las alteraciones funcionales asociadas al embarazo en el aparato renal se traduce n en u na serie de alte racione s en las prueba s hhab abiince ntraci acione one s sericas seri cas d e creatinina creatinina tuales de la funcion renal. Las co ncentr y urea di sm inuy in uy en en el em ba ra zo norm no rmal. al. La creatinina serica pasa pa sa de un a cifra cifr a de 0,8 mg/dl en la mujer no embarazada a una cifra de 0,5-0 ,6 mg/dl en la mujer em barazad a al termin o de dell em em barazo bar azo . El acl a clar aram am ient ie ntoo ddee la c re at in in a a u m e n ta un 30 % respecto a las las cifras cifras norm ales de la mu jer n o em bara zad a, que oscilan entr entree 100-1 100-115 15 ml/min. La con centra tion sanguinea de urea tambien dis dis minuye aproximadam ente el el 25% hasta unas cifras de 8-10 mg/dl al final final del del prim er trim estre y se m antie ne en esto s niveles niveles durant durantee el resto del embarazo . Pue sto que la glucosuria es frecue nte duran te el embarazo, a menudo las determinaciones cuantitativas de glucosa en la orina estan elevadas, pero puede que no signifiquen una glucemia anomala. En com para tion, la elim ination d e prote protei i nas renales no varia dura nte el em bara zo y es valido el intervalo de 100-300 mg por cada 24 h del estado no gravido. Si se obtienen imagenes del aparato renal durante el embara zo, se observa una dilatacion normal del sistema colector renal que parece una hidronefrosis en la pielografia intravenosa o la ecografia.
Aparato digestivo Las Las alteraciones anatom icas y fun cionale s que tienen lugar en en el el aparato digestivo dura nte el emba razo se debe n al efecto efecto combi combi--
Capituio 5: Fisiologia matemofetal nado d d engrosamlento del utero y las acciones acciones hormonales del embarazo. Estas alteraciones provocan una serie de sintomas rd au on ad os con el embarazo que pueden ir desde las molesti molestias as leves leves hasta la discap acidad grave. grave. Alteraciones anatom icas La principal alteracion anatomica relacionada con el embarazo es el el desplazamiento del estomago y el intestino de bido al engrosamiento del utero. Au nque el estomago y los intestinos cambian de posicion, su tamano no \-ana. El tamano del higado y las vias biliares biliare s tam po poco co vana va na,, pero pe ro la ven venaa p or ta se engro en gro sa deb ido al aumento del fluio sanguineo. Alteraciones funcionales Las alteraciones fun cionales que tie nen lugar en el aparato digesdigestivo son consecuen cia de las acciones horm onales de la progesteprogestegeneral izada a del m usculo liso rona y los estrogenos. La rda jacio n generalizad mediada por la progesterona provoca una reduccion del tono del esfinter esofagico, una disminucion de la motilidad digestiva y un deterioro de la contractilidad de la vesicula biliar. A raiz de esto, el
tiempo de transi to en el estomago y el el intestino delgado aumenta sigmlicativamente: del 15-30% en el segundo y el tercer trimestres y mas durante el parto. Ademas, el desequilibrio entre las presio pre siones nes intraes intr aesofa ofagic gicas as bajas v las presione pres ioness intrag int ragastr astr icas ica s altas, combi nad o con el men or to no del esfinter esofagico, esofagico, facilit facilitaa el reflujo esofagico. Sin embargo, al hacer algunos cambios sobre la posicion posicion recostada de la madre, se pue de mejorar el reflujo gastroesofagico leve asociado al embarazo. La reduccion de la con-
tractibilidad de la vesicula bilia biliar, r, comb inada con la inhibitio n del transporte de acidos biliares mediada por estrogenos, lleva a un aumento de la prevalencia de los calculos biliares y la colestasis. Los estrogenos tambien estimulan la sintesis hepatica de proteinas como el fibrinogeno, la ceruloplasm ina y las proteinas trans porta po rtado doras ras de cortic co rtic oester oes teroid oides, es, este roid es sexuales, sexuale s, horm ho rm ona on a tiroidea y vitamina D. Sintomas Algunos Algunos de los sintomas mas precoces y evidentes del embarazo se observan en el aparato digestivo. Aunque las necesidades energeticas varian de una persona a otra, la mayoria de las mujeres aumentan su ingesta calorica unos 200 kcal/dia. Las nauseas y vomitos del embarazo, o «nauseas del embarazo», suelen aparecer entre entre la cuarta y la octava semana de ge station y disminuyen a mitad mitad del del segundo trime stre, nor malm ente en tre las semanas 14 y 16. La causa de estas nauseas se desconoce, aunque parece que esta relacionada con la elevacion de las concentraciones de pro gester gesterona ona,, la gonadotropina corionica hum ana (GCh) y la relaja relaja-cion del musculo liso del estomago. Las nauseas y vom itos graves, graves, que se denominan hiperemesis gravidica, pueden llevar a una perdida perdid a de peso, ceto nem ia y dese d esequ quilib ilib rio hidr hidroele oelectro ctrolitico litico . Muchas pacientes refieren antojos durante el embarazo. Pueden ser el resultado de la perception por parte de la paciente de que un alimento en concreto puede ayudarle con las nauseas. La pica es un ansia especialmente intensa por sustancias como el hielo, hielo, el almidon o la arcilla. Ot ras pacientes desarrollan averaversiones siones alimentarias u olfatorias dura nte el embarazo. El ptialismo es percibido por la paciente como una produccion excesiva de saliva, pero probablemente representa la incapacidad de una
mujer con nauseas para deglutir la la cantidad no rma l de saliva saliva que se produce. Los Los sintomas sintomas del reflujo gastroesofa gico suelen suelen ser mas pronunciados conforme avanza avanza el embarazo y aum enta la presion intraabdominal. El estren imie nto es frecuente frecuente en el embarazo y esta asociado a la obstruction mecanica del colon por el intestino engrosado, la reduccion de la motilidad como en otros lugares del aparato digestivo y el aumento de la absorcion de agua durante el el embarazo. embarazo. El El pr ur ito generalizado puede ser con se cuencia de la colestasis intrahepatica y el aumento de las con centraciones de acidos biliares. Datos obtenido s en la exploracio n fisica Los dos datos mas notables relacionados con el emb arazo qu e se obtienen en la exploracion fisica fisica del del apara to digestivo son la en fermeda d gingival y las las hem orroid es. A unque la incidencia de caries dental no va na con el embarazo, las encias se vuelven m as edematosas y blandas y sangran facilmente con el cepillado vigoroso. goroso. A vece veces, s, aparecen unas lesiones violaceas pedu ncu lada s en la linea gingiva gingival, l, que se deno min an epulis gravidico. E stas le le siones, que en realidad son granulomas piogenos, a veces san gran con mucha facili facilidad, dad, pero norm almente d esaparecen a los 2 meses meses del del parto. Rara vez vez se produce una h em orra gia excesiva, que exige la resection del granuloma. Las hemorroides son frecuentes en el embarazo y estan causadas por el estrenimiento y la elevacion de las presiones venosas que son el resultado del aum ento del flujo flujo sanguineo pelvico pelvico y los efectos del e ngro sa miento del utero. Pruebas diagnosticas Algunos marcadores de la funcion hepatica pueden estar alterados durante el embarazo. embarazo. La concentracion serica total de fosfafosfatasa alcalina se duplica, sobre todo debido al aumento de la
Sem anas de embarazo
FIGURA 5-3. Alteraciones Alteraciones de la la funcion funcion tiroidea m atern a durante el embarazo. Los efectos del embarazo en la madre comprenden un aumento inicial marcado de la produccion hepatica de globulina fijadora de tiroxina (TBG) y la produccion placentaria de gonado tropina corionica corionica hum ana (GCh). El aumento de TBG serica, serica, por su parte, part e, eleva las las concentra conce ntracio ciones nes de ti rox roxina ina serica se rica (T4 (T4); ); la GCh posee una actividad parecida a la de la tirotropina y estimula la secrecion de T 4materna. El El aumento transitorio de la concentracio n serica de T 4 libre provocado por la GCh inhibe la secrecion de tirotropina. (Adaptado de Burrow GN, Fisher DA, Larsen Larsen R. Mater nal and fetal Med. 1994;3 thyroid function. N Engl J Med. 1994;331[ 31[ 16]: 1072-107 1072-1078.) 8.)
pr prod oduc uctio tio n placentari pla centaria. a. Las conc entraci ent racione oness sericas serica s de colesterol cole sterol aumentan. Aunque la albumina total aumenta en el suero, las concentraciones son bajas, principalmente por la hemodilatacion. cion. Las Las concentraciones concentraciones de aspartato am inotransferasa, alanina aminotransferasa, 7 -glutamiltransferasa y bilirrubina en buena parte pa rte se m antiene anti enen n invaria bles o dismin dis minuye uyen n ligera l igerament mente. e. Las de de
se secreta de manera pro po rtio na l a la masa p lace ntaria , lo lo qUe se traduce traduce en una m ayor resistencia insulinica con form e avanz anza el embarazo. La progesterona y los estrogenos tambien pueden contrib uir a la aparicion de resistencia insulin ica. La sintesis y e| almacenamiento de glucogeno hepatico aumentan, y la glucoefec to glo g loba ball d e estas esta s alter aciones acio nes es neogenesis esta inhibida. El efecto
amilasa y lipasa tampoco varian.
la atenuacion de la respuesta materna a una carga de glucosa, l0 que genera hiperglucemia pospra ndial.
Aparato endocrino El embarazo influye en la produccion de varias hormonas endocrinas que controlan las adaptaciones fisiologicas en otros siste mas organicos.
Ademas, la unidad fetoplacentaria sirve de tubo de drenaje gl uc osa os a es el prin cipa ci pa l com constante de la glucemia ma terna. La gluc bustible para la placenta y el fe to y, p or lo tanto, el transp orte de de glucos glucosa a de la madre al fe to se da me dian te d ifusion facilitada. facilitada. A raiz de esto, durante los periodos de ayuno aparece hipoglucemia materna.
Funcion tiroidea El embarazo embara zo genera un estado est ado eu tiro ide o global, global, pese a que se producen varias alteraciones en la regulation tiroidea. La glandula ti
roidea aumenta m oderad amen te de tamafio durante el embarazo, pero per o no provo provoca ca tiromegal tirom egalia ia ni bocio. En el p rim er trim estr e, la GCh, cuya actividad es parecida a la de la tirotropina, estimula la secretion de tiroxina (T ) materna y provoca un incremento transitorio de la conc entrat ion de T 4 libre (fig. (fig. 5-3). El desc enso de la produccion de GCh placentaria despues del del prim er trimestre se traduce en la norm alizatio n de las las concentraciones concentraciones de T ( libre. libre. Desde el comienzo del em barazo, los estrogenos inducen la sintesintesis hepatica de protei'na transportadora de tiroxina (TBG, thyro xin e binding bindi ng globul glo bulin in), lo que se traduce en un aumento de las concentraciones de T 4 total y triyodotironina (T,) total. Las con centraciones de T 4 libre y T 3 libre, las hormonas activas, no varian respecto al al intervalo norm al d e las mujeres no embarazadas. Funcion suprarrena suprarrena l Au nq ue el e mb ara zo no altera el tama ta ma no ni la morf ologta de la glandula suprarrenal, influye en la sintesis de hormonas. Al igual
que sucede con la TBG, los estrogenos inducen la sintesis hepati ca de prote protei'n i'naa tran sportad ora de cortisol, cortisol, lo que tiene com o reresultado una elevacion de las concentraciones de cortisol serico. La conc entration de cortisol cortisol plasmatico libre libre aume nta de forma progresi prog resiva va desde des de el p rim ri m er tri m estre es tre hasta ha sta el t erm er m in o del em ba razo. Las concentraciones de corticotropina (ACTH) aumentan ju n to con el co rtis ol serico. Las conc co nc en tra cion ci on es de ald os tero te rona na aumentan notablemente debido al aumento de la sintesis supra rrenal. Las Las concentraciones maternas de desoxicortisona au m en tan com o resultado de la estimulacion de la sintesis sintesis renal p or los estrogenos estrogenos,, mas que por un aum ento de la produccion suprarre nal. Las concentraciones maternas de sulfato de deshidroepiandrosterona disminuyen debido a un aumento de la captation hepatica y conversion a estrogenos.
Metabolismo Metabolismo de los hidratos de carbono
Metabolismo de los lipidos El embara emb ara zo provoca provo ca un au m en to de las con cen tra cio nes ne s circulantes de todos los lipido lipidos, s, lipoproteinas y apolip oprotem as. Al comien
zo del embarazo predomina el almacenamiento de grasas en los tejidos centrales. Despues predomina la lipolisis, posiblemente desencadenada por la hipoglucemia materna en ayunas. En ausencia de glucosa, las concentraciones plasmaticas elevadas de acidos acidos grasos libres, libres, trigliceridos y colesterol pro po rcio na n ener ener-gia gia a la la madre; madre; esto esto se ha descrito com o i na nic ion acele rada . Tra Trass el parto, las concentraciones de todos los lipidos regresan a unos nivele niv eless no gr gravidos, avidos, un proceso que la lactancia m ate rna acele acelera ra.. Metabolismo de las proteinas El embarazo se caracteriza por la captaci 6 n y la utilization de aproximadamente 1 kg de proteinas mas que en el estado no gravido normal. Al termino del embarazo, el feto y la placenta utilizan el el 50 % de las prote ina s ad icion ales , y el rest o se lo reparten entre el utero, las mam as, la hemo glob ina m ate rna y las las pro teinas plasmaticas.
Otros aparatos aparatos materno s Aparato locomotor A medida que avanza el emb arazo, se hace evidente una lordo sis lumbar compensadora (convexidad anterior de la columna lumbar). lumbar). Esta alteration es util en term ino s func ionales, porque porque ayuda a mantener el centro de gravedad de la mujer sobre las pi erna er na s; d e lo co n trar tr ar io , el u te ro e n g ro sa d o se d e sp la z ar ia hacia delante. delante. No obstante, com o resultado d e este cam bio d e postur postura, a, p pra ra ct ic am en te to d as las m u je re s re fier fi er en lu m b al g ia d u ra n te d embarazo. La presion creciente provocada por el crecimiento intraabdominal intraabdominal del utero utero puede traducirse en un empeoramienempeoramiento de los defectos hemiarios, que la mayoria de las veces se ob os servan en el ombligo y la pared abdominal (diastasis de 1 os rectos, rectos, que es una sep ara tion fisiolo fisiologica gica de los m usculos rect rectos os del abdomen ). D esde el el com ienzo d el em barazo, los efectos efectos de
El emb araz ar az o posee pose e un efecto di abe togeno tog eno sobre el me taboli tab olism smo o de de
la reiaxina v la progesterona se traducen en una relativa laxitud de los ligamentos. La sinfisis del pubis se separa aproximada
los hidratos de carbono, que se caracteriza por una disminucion
refier eren en mente a las 28-30 semanas. Con frecuen cia, las pacien tes refi
de la respuesta respuest a a la t multna mu ltna . hiperin hip erin sulme sul memia mia e htperg lucemta. lucem ta. La
una marcha mest m est able ab le , p o r lo q ue se les de be a dv e rt ir sobre so bre el e l riesgo riesgo
resistencia insulinica se debe princ ipalmente a la accion del lac lac
de cai das du ra nt e el em ba ra zo , qu e ocur oc ur re tanto p o r los cambtos
togeno piacentano o conomamotropina, que aumenta ia rests
en el hdbito hdbito corporal como p or la a lteration en el centra de grart'
tencia de los tnwJ tnwJos os perif erko s a b s efectos efe ctos de ia invulina Este
d a d con c onfor for me pr ogr esa ei em ba ra zo. zo .
Capituio 5: Fisiologia maternofetal
Para propo rcion ar un aporte de calcio suiiciente al esqu deto fetal, se movilizan las res en as de calcio. Los oivdcs en suero de caicio lonizad o no varian respecto al estado no gravido, pero el calcio total materno si disminuye. Se produce un incremento significative de la horm on a paratiroidea, que ma ntiene las concen tracion es sericas de calcio mediante el aumen to de la absorcion en el intestino v la disminucion de la perdida de calcio a traves del rin on. El esqueieto se m antiene bien pese a estas concentraciones elevadas de hormonas paratiroideas. Esto puede deberse al efecto de la cakritomna. Aunque la velocidad de recambio oseo aumenta, la densidad osea no disminuye durante un emb arazo norm al si se proporciona una nutricion adecuada. Piel El em bar azo ge nera vxtrias alteraciones caracteristicas en el aspecto de la piel matema. Aunque no se ha demostrado la etiologia
exacta de estas alteraciones, parece que predom inan las influencias hormo nales. Las aranas vasculares (hemangiomas aracniformes) son mu y frecu entes e n la region supe rior del torso, la cara y los brazos. El er ite m a p al m ar se da en m as del 50% de las pacientes. Am bos estan asociad os a un aum ento de las concentraciones de estrogenos circulantes y desaparecen tras el parto. Las estrias grav idicas se dan en m as de la mitad de todas las mujeres em ba ra za da s y apare cen en la reg ion in fe rior del a bdo m en , las m a mas y los muslos. Al inicio, las estrias pueden ser de color p urp ura o rosa; co n el tie m po , se vu elv en blan cas o plate adas. Estas estrias no estan relacionadas con el aumen to de peso, sino que son simplemente el resultado del estiramiento de la piel normal. No existe ningun tratamiento eficaz para evitar las es trias gravidicas y una vez que han aparecido ya no pueden eliminarse. El embarazo pued e provocar una hiperp igm enta cion caracteristica, que se cree qu e es consecue ncia de la elevacion de las concentraciones de estrogenos y mela notro pina y de una reac tion cruzada con la GCh, que es estructuralmente parecida. Con frecuencia, la hiperpigm entacion afecta al ombligo y al pe rine, aunqu e p uede afectar a cualquier superficie cutanea. La Hnea alba de la region inferior del abdomen se oscurece y se convierte en la linea negra. El cloasma (melasma) tambien es frecuente y puede que n unca desap arezca completam ente. El ta mano y la pigmen tacion de los nevos cu taneo s pueden aumentar, pero los nevos desa parecen tras el embarazo; no obstan te, se recomienda extirpar durante el embarazo los nevos que experimentan cambios rapidos, debido al riesgo de cancer. La sudacion exocrina y la production de grasa aumentan durante el embarazo normal y much as pacientes refieren acne. El crecimiento del cabello d uran te el embarazo se mantiene, aunque hay mas foliculos en fase anagena (crecimiento) y menos en fase teloge na (repo so). Al final del embarazo, el num ero de cabellos en fase telogena es aproximadamente la mitad del 20 % normal, de manera qu e despues del parto el numero de ca bellos que e ntran en fase tel og ena a um en ta ; asi pue s, d e 2 a 4 meses despues del embarazo se produce una alopecia significativa. El crecimiento del cabello suele normalizarse de 6 a 12 meses despues del parto . Con frecuencia, las pacientes estan preocupadas por esta «alopecia», has ta qu e se las tra nq uiliz a aseg urd ndo les que es transitoria y q ue el cabello les volve ra a crecer.
Aparato reprodu ctor Los efectos del embara zo sob re la vulva son parecido s a los efectos sobre otras zonas de la piel. Debido al aumento de la vascularidad, las varices vulvares son frecuentes y suelen desaparecer tras el parto. El au men to en la secrecion vaginal, asi como la es timulacton en el epitelio vaginal provocan un flujo vaginal abundante llamado leucorrea del embarazo, que algunas mujeres pu ed en ma lin ter preta r com o infecc ion o rotura d e mem br an as . El
epitelio del endocerv ix crece hacia el ectocervix, lo que esta as ociado a un tapon de moco. Durante el embarazo, el utero experimenta un enorme au mento de peso desde los 70 g en el estado no gravido a unos 1 100 g al termin o del embarazo, sobre todo por la hipe rtrofia de las celulas del miometrio. Despues del embarazo, el tamano del utero es tan solo ligeramente mayor que antes del embaraz o, ya que el numero de celulas que lo componen apenas ha aumentado. De modo parecido, el tamano de la cavidad ute rina au m enta y alcanza un volumen de hasta 5 1, en comparacion con menos de 10 ml en el estado no gravido. Mamas Las ma ma s au me ntan de ta man o durante el embarazo, rdpidamente en las primeras 8 sem an asy a un ritmo constante a par tir de entonces. En la mayoria de los casos, el aum ento total es del 25 %
al 50 %. Los pezones crecen y se vuelven mas moviles, y la areola crece y adquiere una m ayor pigmentacion, con un engros am iento de las glandulas areolares. El flujo sanguineo de las mamas au menta a medida que van cambiando para prepararse para la lactancia. Algunas pacientes pueden referir mastalgia y hormigueo en la mama o el pezon. La estimulacion estrog enica tam bien lleva a un aum ento de los condu ctos, y la hipertrofia a reolar es el res ul tado de la estimulacion por la progesterona. Du rante la segun da mitad del embarazo, puede observarse un liquido denso y amarillo de los pezones. Se trata del calostro, que es mas frecuente en las mujeres que ya han tenido un hijo. En ultim a insta ncia, la lactancia depende de las acciones sinergicas de los estrogenos, la pro ge sterona, la prolactin a, el lactog eno pl ac en tario y la in su lin a. Aparato oftalmologico El sintoma visual mas frecuente duran te el em bara zo es la vision bo rros a. Esta alt era tion visual es ta ca usa da pri ncip alm en te por un aumento del grosor de la cornea que esta asociado a reten tion hidrica y disminucion de la presion intraocular. Estas alte raciones son evidentes en el prim er trim estre y desap arecen al cabo de 6 a 8 semanas del parto. Por lo tanto, durante el emba razo no hay que fomentar la mo dification de las prescripciones de lentes correctoras. Puede asegurarse a las mujeres que los cam bios en la vision durante el embarazo normal suelen ser transitorios, por lo que no requeriran lentes despues del parto.
•
FISIOLOGIA FETAL Y PLACENTARIA
Placenta La placenta es un «organo del embarazo» imprescindible y unico, que desem pena funciones clave en el intercambio respiratorio y de metabolitos, y en la sintesis y regu lation de ho rmo nas. Es el punto crucial de conexion entre la madre y el feto. La pla
Seccion II: Obstetncta
A rt en a pu lm on ar Cond ucto arterial Capilares pulmonares N o h a y i n t e r ca m b i o g a s e o s o Pulm on n o »nsuflado
V en a ca v a su pe ri or Retorno venoso a la mitad superior del cuerpo
A u ri c u la iz q u ie rd a S a n g r e m e z c la d a , C 0 2 b a jo
A u ri c u la de re ch a Sangre mezclada. C 0 2 alto
V e nt ri cu lo iz q u ie rd o Bomba general
A gu je ro ov al (ab iert o)
V e n tr ic u lo d e re ch o B o m b e a a l o s c i r c u i to s pulmonar y general
V e n a c a v a inf er ior
Conducto venoso
A o rt a d or sa l
Higado Tubo digestivo
Umbilicales: V e n a A n ill o
Ririon Cierto grado de elimination de residuos nitrogenados
A rt er ia s Cordon
Ureter
Recto Se acumula meconio Placenta, pulmon provisional, proveedor de alimentos, principal organo de excretion
A rt e ri as a la s extremidades inferiores
A FIG UR A 5-4. Circu lation fetal al term ino del embarazo (A) y despues del parto (B). Observense las alteraciones de la func ion del conducto venoso, el agujero oval y el conduc to arterial en la tran sitio n de la existencia intrauterina a extraute rina. Rojo, sangre desoxigenada; morado/ rosa, sangre parcialmente oxigenada; azul, san gre desoxigenada.
cen ta per m ite al feto vivir y crecer hasta que esta m adu ro y pue de sobrevivir en el mundo exterior. Todos los gases que intervienen en la respiration fetal atraviesan la placenta m edian te difusion simple. La cap tation d e O, y la elimination de CO, fetales dependen de la capacidad de la sang re de la ma dre y el feto para tra nsp ortar estos gases y de los flujos sangufn eos uterino y umbilical asociados.
El p ri nci pal su st ra to me tabo lic o del m eta bo lism o pla cen tar io es la glucosa. Se calcula que la placenta utiliza hasta un 70% de
la glucosa qu e la ma dre transfiere al feto. La glucosa q ue atraviesa la placenta lo hace m ediante difusion facilitada. O tros solutos que se transfieren de la madre al feto dep end en del gradiente de con centration ademas de su grado de ionization, tam ano y li poso lu bilid ad . Hay un tr an sporte ac tivo de am in oac id os que se
Capitulo 5: Fisiologia materno fetal
57
Capilares pulmonares Entra 0 2, sale C 0 2
Putmon insufiado
A u ri c u la izq ui er da C 0 2 i , 0 2 T
Au ricu la d ere cha
CO,T , O, i Ag uj er o o val (cerrado)
Ve nt ric ul o izq ui er do Bomba general
Ve nt ric ul o d er ec ho Bomba pulmonar
Conducto venoso
Tubo digestivo
Ombligo
Rindn Elimina residues nitrogenados y agua Ureter
Recto A lm a ce n a re si du os intestinales para su eiiminacion
FIGURA 5-4. (Cont.)
traduce en unas concentraciones mas altas en el feto que en la madre. La transferencia placentaria de acidos grasos libres es muy reducida, lo que se traduce en unas concentraciones mas bajas en el feto q ue en la ma dre . La placenta tambien produce estrogenos, progesterona, GCh y lactogeno placentario. Estas horm ona s son impo rtantes para el manten imiento del embarazo, el par to y la lactancia.
Circulation fetal La oxigen acion de la s ang re fe ta l tie ne lug ar en la p la ce nt a ant es que en los pulmo nes fetales. Esta sangre oxigenada (saturada al
80 %) es transpo rtada de sde la placenta al feto po r la vena um bi lical, que entra en el sistema p orta del feto y se bifurca hacia el lobulo izquierdo del higado (fig. 5-4). Luego, la vena umbilical
Scccion II: Obstetricia
sc convierte en el origen del conducto venoso. Otra rama se une al ftuk> sangumeo desde la vena portal en el lobuio derecho del higado. El 50% del aporte sangum eo umbilical pasa por el co n du cto ven oso. El flujo sang um eo de la vena hepatica izquierd a se m ez da con la sangre de la vena cava interior y se dirige hacia el agujero oval. Por consiguiente. la sangre bien oxigenada de la vena umbilical entra en el ventriculo izquierdo. La sangre menos ox igenada d e la vena hepatica derecha en tra en la vena cava infe rior v iuego atraviesa la \-al\-ula tricu spid e hasta el ventriculo derecho . La sangre de la vena cava superior tam bien atraviesa de forma preferente la valvuia tricuspide hasta el ventriculo dere cho. La sangre de la arteria pulmonar atraviesa principalmente el co nd uc to arterial hasta la aorta. Los ventriculos fetales lundonan en un circuito paralelo en que el flujo sang umeo de la derecha y la izquierda se distribuyen de forma desigual hacia los lechos vasculares pulmonar y gene ral. En un intervalo de frecuencia cardiaca de 120-180 1pm, el gasto cardiac o fetal se m an tiene relativamente constante. En term inos generales, men os del 10 % del gasto cardiaco del ventricu lo d erech o va a los pulm one s del feto. El gasto cardiaco restante del ventriculo derecho se deriva a traves del conducto arterial hasta la aorta descendente. El gasto cardiaco del ventriculo iz quierdo a la aorta proximal a porta sangre muy saturada (saturada al 65 %) al cerebro v la porcion supe rior del cuerpo. En cuanto se le une el cond ucto arterial, la aorta d escenden te aporta sangre a la porcion inferior del cuerp o del feto, y una parte mu y importante de esta sangre se distribuye a las arterias umbilicales, que transportan sangre desoxigenada a la placenta. El flujo umbilical representa alrededor del 40% del gasto combinado de ambos ventriculos fetales. En la segunda mitad del embarazo, este flujo es proporcional al crecimiento fetal (unos 300 (ml/m gj/min), de mo do que el flujo sangumeo um bi lical es relativamen te constan te v esta normalizado con respecto al pes o fetal. Esta relacion pe rm ite emplear la determinacion del flujo sangu m eo fetal como med ida indirecta del crecimiento y el b ie n esta r fetal es.
H em oglobina y oxigenacion La hemoglobina fetal, al igual que la hemoglobina adulta, es un tetram ero com puesto de dos copias de dos cadenas peptidicas distintas. Pero a diferencia de la hemoglobina A (Hb A) adulta, que esta co m pue sta de cad enas a y p, la hemoglobina fetal esta com pu est a d e una se rie de dis tinta s pa re jas de ca de na s pe ptidicas que varian a medida que avanza el desarrollo embrionario y fetal. Al final de la vida fetal predom ina la hemoglobina F (Hb F), que esta com pu esta d e dos cadenas a y dos cadenas (3. La diferencia fisiol ogica clave entre la Hb A adulta y la Hb F fetal es que, con cualquier pr es io n d e ox ig en o d et er m in ad a, la H b F tiene una may or afin idad p o r el o xi gen o y un a m a yo r s atur ac ion de oxigeno qu e la H b A. El
p ri n cip al m o ti vo de es ta di fe re nci a fu nc io na l es que la H b A fija 2,3-D PG (difosfoglicerato) con m ayor avidez que la H b F. El efecto B oh r m odu la la capacidad de fijacion de oxigeno de la hemoglobina y tiene un papel importante en el intercambio de O, y CO, entre las circulaciones materna y fetal. Cuando la san gre m atern a en tra en la placenta, la alcalosis respiratoria m a tern a facilita la transferencia de C 0 2 de la circulacion fetal a la m ater na . La perd ida de C O, de la circulacion fetal provoca un
Presion p arcial de oxigeno ( P 0 2, mm Hg) F I G U R A 5-5. Curv a de saturacion de oxigeno de la Hb A frente la Hb F. La curva de saturacion de oxigeno de la hemoglobina fete (azul) aparece desplazada hacia la izquierd a cu and o se compara coi la hemoglobina adulta (rojo), porque la hemoglobina fetal pose una m ayor afinidad por el oxigeno.
increm ento del pH de la sangre fetal, lo que de splaza la curva d disociacion del oxigeno fetal hacia la izquierda y se traduce e una ma yor afinidad po r la fijacion de ox igeno (fig. 5-5). A la in versa, cuand o la circulacion ma terna capta C O,, el pH de la san gre disminuye, lo que se traduce en un desplazamiento de 1 curva de disociacion del oxigeno materno hacia la izquierda) una reduc cion d e la afinidad p or el oxigeno. Por lo tanto, se cre un gradien te favorable, que facilita la difusion de O, de la circu lacion materna a la fetal. Asi pues, aunque la presion parcial de oxigeno en la sangre arter ial fetal es de ta n solo 20-25 m m Hg, ei feto esta suficientemente oxigenado.
Rinon El rinon fetal empieza a funcionar en el segundo trimestre ) pro duce un a orina hip oto nic a diluida. El ri tm o de prod uc cio r de orina fetal varia con el tamano del feto v oscila entre 4001200 ml/dia. La or in a fe ta l se co nv ier te en la p ri m er a f ue nt e dt liquido amnidtico a mediados del segundo trimestre.
Higado El higado fetal ma du ra con lentitud. La capacidad del higado feta' pa ra sintetiz ar glucog en o y co njug ar bi lir ru bi na au m en ta con h edad de gestacion. A consecuencia de esto, durante la vida fetal la bilirru bina se elimina p rincip alm ente a traves de la placenta. La pr od ucc io n he pa tic a de facto res de co ag ula cion es deficiente > pued e es tar aten ua da en la vida del recien na cido de bido a la carencia de vitamina K. La ad mi nis tra cio n si stematica neonatal a dt vitamina K evita los trastomos hemorragicos en el recien nacido.
Glandula tiroidea La glandula tiroidea del feto se desarrolla sin una influencia directa de la m adre y empieza a funcionar al final del primer tri-
Ca pitulo 5: Fisiologia maternofetal
mestre, de modo que, a partir de ese momento, las concentraciones de T,. T 4 v TBG fetales aume ntan hasta el final de la gestacion. La place nta no tra nsporta t imtm pina, y solo cantidadcs moderadas de T. y T4atrariesan la placenta. La madre es la fuente principal de ho rm on a tiroidea para el feto an tes de las 24-28 se manas de gestacion.
Gonadas Durante la octava semana de gestacion, las celulas germinales primordiales migran del e nd od erm o del sac o vite lino al pliegue genital. En ese momento, las gonadas estan indiferenciadas. La diferenciacion testicular se da 6 semanas despues de la concepcion, si el embrion es 46,XY. Parece que la diferenciacion testicular depe nde d e la presencia del antigeno H-Y y el cromosoma Y. No obstante, si el cromosoma Y esta ausente, se desarrolla un ovario a partir de la gonada indiferenciada. El desarrollo del ovario fetal empieza aproximadam ente a las 7 se manas. El desarrollo de otros organos genitales depende de la pre sencia o ausencia de ho rm onas esp ed fic as y es ind ependiente de la diferenciacion gonadal. Si los testiculos fetales es tan presentes, entonces la testosterona y el factor inhibidor de los conductos paramesonefricos inhiben el desarrollo de los genitales externos femeninos. Si estas dos hormonas no estan presentes, se desa rro lla n los genita les feme nin os y los con duc tos mesonefricos desaparecen.
•
INMUNOLOGIA DEL EMBARAZO
Aunque el sistema inmunitario materno no sufre alteraciones durante el embarazo, el feto, que en terminos antigenicos es distinto, puede sobrevivir en el utero sin ser rechazado. Parece que la clave de este aloinjerto satisfactorio es la placenta. La placenta ac tua como un a superficie de conta cto eficaz en tre los com partimen tos vasculares ma terno y fetal evitando que el feto este en contacto directo con el sistema inmu nitario m aterno. La placenta tambie n p rodu ce estrogenos, pro geste rona, G Ch y lac-
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togeno placentario, que contribuyen a inhibir las respuestas mmunitarias de la madre localmente. Ademas, es el lugar don de se originan los anticuerpos bloqueantes y los anticuerpos enmascaradores, que alteran la respuesta inmunitaria. El sistema inmunitario general de la madre perm ane ce intacto, como ponen de manifiesto la cifra de leucocitos, la cifra y la funcion de los linfocitos B y T, y las con cen trac ione s de in m un oglobulina (Ig). Puesto que la lgG es la unica inm uno glob ulina que pue de atrave sar la placenta, la IgC ma tern a c on tie ne u n po rc en ta je m uy imp ortante de inmu noglo bulin a fetal, tant o en el ute ro como al comienzo del periodo neonatal. De este m odo se transfie-
re al feto la inmunidad pasiva. En este entorno, el sistema in mu nitario fetal tiene la posibilidad de desarrollarse gradualmente y estar maduro al termino del embarazo. La produccion de linfocitos fetales empieza ya a las 6 semanas de gestacion. A las 12 sem anas, la IgG, IgM, IgD e IgE estan presentes y se producen en cantidad es cada vez m ayo res hasta el final del embarazo. Al nacer, el feto esta dotado de inmunidad pasiva y de un sistema inmunitario maduro para defenderse contra las enferme dades infecciosas.
Seguimiento clinico Su paciente tiene 20 anos de edad y no presenta antecedentes medicos relevantes. En la exploracion fisica, la presion arterial y el pulso son normales, asi como la auscultation de su corazon y los pulmones. Despues de la exploracion, usted le explica que la falta de aliento (disnea) es normal en el embarazo debido a la disminucion de los niveles de CO,. En este caso, es probable que ella no lo haya notado anteriormente hasta que se desplazo de forma brusca a un medio con una altitud elevada. Tambien le muestra el dibujo de una radiografia de torax dura nte el em ba ra zo, explicandole que su corazon es bastante norm al, sim plem ente se encuentra desplazado hacia arriba y un p oco later alizado por el crecimiento de su bebe. Una vez tranquilizado s, con tinu an con la atencion prenatal y 2 semanas despues nace una hija sana con un parto vaginal normal.
Atencion previa a la concepcion y prenatal Est e c ap ttul o tr at a p ri nci pa lm et it e los s ig ui en te s te m as ed uca tivo s d e la A ss oci at io n o f Professors o f Gynecology an d O bstetrics (APGO):
ATENCION PREVIA A LA CONCEPCION ATENCION PRENATAL Los estudiantes deben ser capaces de describir la forma en qu e las enferm edad es afectan a los resultados del embarazo y asesorar a las pacientes en las intervencio nes ad ecu adas para optimiza r su salud antes de la concepcion. Deben ser capaces de desc ribir la atencion habitual a la paciente embarazada, incluyendo el diagnostico preciso de em barazo, la segurida d en la adm inistracion de farmacos, los factores de riesgo para u n resultado adverso, la evaluacion del bienestar fetal y los requerimientos nutricionales.
Caso clinico Una mujer nuh'para de 36 anos acude a su consulta para su primera visita prenatal. La paciente cree que su ultimo periodo menstrual fue hace 2 meses, aunque no lo recuerda con preci sion y recientemente habia dejado de tomar las pildoras anticonccptivas. D ebido a su edad, esta preocup ada p or si su bebe pu ed a te ner a lg un a an om al ia y ta m bi en es ta in tr an qu ila s ob re la exposition a enfermedades de la infancia, pues imparte clases en los primeros anos de la escuela primaria. Debido a que es «mayor >, le preocup a no po der tener o tro hijo y realmente de sea optim izar el resultado de este embarazo. .jQue haria usted en su primera consulta obstetrica? ^Que pruebas de deteccion le ofreceria? ^Como va a asesorarla respecto a su objetivo para lograr un embarazo saludable?
la carencia de acido folico. La snformaci6n sobre el aporte com pl em en ta rio de aci do folico es u n co m po ne nts e se nc ia l d e la a te n cion previa a la concepcion. Ademas, las mujeres que padecen enfermedades como la femlcetonuria o la diabetes pueden red u cir el riesgo de efectos indeseables en el feto establec iendo un co n trol metabolico estricto antes de ia concepcion y m antem endo lo durante todo el embarazo. Ante la falta de control metabolico pre vio a la co nc ep cion , se sug ier e establ ec er un co nt ro l e n las pr imeras etapas del embarazo y, aunque tiene m enos bene fkios, esto pu ed e m in im iz ar la m or bim or ta li da d en ei em ba ra zo . Todas las consultas de salud durante los anos fertiles de una mujer, especialmente las queforman parte de la atencion previa a la concepcion, deben integrar orientacion sobre la atencion medica yla s conductos apropiadaspara un buen desarrollo de la gestacion. Las siguientes evaluaciones maternas pueden servir de
ba se par a es ta or ie nt ac io n:
% ORIENTACION Y ATENCION PREVIAS A LA CONCEPCION La orientacion y la atencion p recon cepcio nal tien en el objetivo de optimizar la salud de la mujer pa ra el emba razo, y lo ideal es em pez ar an tes de la con ce pc io n, co n un a co ns ul ta previa al e m ba ra zo. Durante esta consulta se obtienen los antecedentes familiares ypersonales minuciosos de la pareja, ademas de realizar una ex plorac ion fisica de la po sible m ad re. El ob jet ivo de es ta co nsulta consiste en reducir al min im o los efectos indeseables sobre la sa lud de la madre y el feto y fomentar un embarazo saludable. Se idottifican y se tratan los problemas preexistentes que pueden Nectar a la concepcion, al embarazo o a ambos. Por ejemplo, las anomalias congenitas del tubo neural (ACTN) estan asociadas a
•
Planificacion familiar y espaciado de los embarazos.
•
Antecedentes personales, quirurgicos, psiquiatricos y neurologicos.
• •
Antecedentes ginecologicos. Antecedentes familiares.
•
Antecedentes geneticos.
•
Medication actual (prescritos, de venta sin receta y medici-
•
nas altemativas). Consumo de drogas (tabaco, alcoh ol, drogas ilicitas y medi-
• •
camentos de venta sin receta). Violencia domestica, acoso. Abuso sexual.
• •
Nutricion. Exposictones ambientales y laborales.
61 • Inmumdad v vacunaciones. • Factores de riesgo de enfermedades de transmision sexual. • Exploracion fisica (especialmente ia presion arterial, pomendo atencion a ia clasiiicacion de prehipertension e hiperten sion., ademas de un peso adecuado basado en ei indice de
• • • •
Ejercicio. Evitar las mod as alimentarias. Evitar quedar embara/ada durante 1 mes despues de hab^r recibido una vacuna de virus vivos atenuados (p. ej., rubeola) Evitar la inf ectio n por VIH.
• • •
• Inmumdad v vacunaciones. • Factores de riesgo de enfermedades de transmision sexual. • Exploracion fisica (especialmente ia presion arterial, pomendo atencion a ia clasiiicacion de prehipertension e hiperten sion., ademas de un peso adecuado basado en ei indice de masa corporal (IMCj). • Evaluation dd context© socioeconomico. educativo y cultural.
• •
Hay que ofrecer vacunacion a las mujeres que se obse rva q ue tienen riesgo de padecer o predisposicion a padecer la rubeola. \-ariceJa v hepatitis B. Todas las mujeres embarazadas deben so-
•
Pueden realizarse otras pruebas para indicaciones especificas: • •
Ha y que o rien tar a las pacientes respe cto a las ventajas de las iguientes actividades: M ante ner un buen contro l de todas las afecciones preexistentes (p. ej., diabetes, hipertension arterial, asma, lupus eritematoso sistemico, convulsiones, trastornos de la glandula tiroidea, e nferm edad inflamatoria intestinal). Tomar 0,4 mg de acido folico al dia mientras se intenta conseguir el embarazo y dura nte el prim er trim estre de em bara zo para prevenir las ACTN; las mujeres que han tenido un emba razo anterior afectado po r AC TN deben consumir 4 mg de a cido folico al dia dura nte el periodo previo a la conception.
(Para alcanzar esta cantidad total, puede anadirse un complemento distinto a un comprimido multivitami'nico indi vidual, pero evitando una ingesta excesiva de vitaminas liposolu bles, qu e pu ede n te ne r efectos indeseables en el feto.) D eterm inar el mo m ento de la conception precisando Ia feha d e su ultim a regia. erder peso antes del embarazo, si la mujer esta obesa; auen tar de peso, si pesa m eno s de lo que deberia.
A T E N C IO N PREN AT AL
Las mujeres que reciben aten cion prenatal de m anera temprana y habitual tienen mayores probabilidades de dar a luz hijos sanos. Los objetivos de la atencion ginecologica son: 1) facilitarel acceso a la atencion, 2) fom enta r la im plic atio n de la paciente v 3) p ropo rcion ar u na estrategia de e quip o para la vigilancia y la education continuadas de la paciente y sobre el teto. Pueden detectarse afecciones de alto riesgo y p ue de establece rse un plan de tratamiento para cualquier com plication qu e surja. La atencion
meterse a la prueba de la infection por d \iru s de la inm unod eficiencia hum ana (VIH ). a men os que rehusen hacersela. La prueba debe ofrecerse a las mujeres que esten planeundo un embarazo.
Cribado de ACTN. Pruebas para detectar enfermedades m aternas basandose en los antecedentes p ersonales patologicos o ginecologicos. • Prueba de la tube rculina con derivado proteico purificado para la t uberc ulo si s co n la te cn ic a de in yec ci on in tr aderm ic a y en lugar del uso d e instru m ento s *puntiagudos>». • Criba do de los trasto rno s geneticos basandose en el origen racial y etnico: • An em ia falciforme (estadou niden ses de raza negra). • Talasemia 3 (person as de ascendencia med iterranea y del sureste asiatico; estadou niden ses de raza negra). • Talasemia a (personas de ascendencia m editerranea y del sureste asiatico; estadoun idense s de raza negra). • En ferm edad de Tav-Sachs (judios asquenazies, canadienses franceses v cajunes). • Enferm edad de Canavan v disautonomia familiar (judios asquenazies). • Fibrosis qui'stica (similar a la atrofia m usc ular espinal, la frecuencia de portadores es mayor entre caucasicos descend ientes d e Euro pa v jud ios asquenazies; sin embargo, el cribad o deb e estar disponible para todas las parejas). • Cribad o de otros trastornos geneticos basandose en los antecedentes familiares.
Ejercicio. Evitar las mod as alimentarias. Evitar quedar embara/ada durante 1 mes despues de hab^r recibido una vacuna de virus vivos atenuados (p. ej., rubeola) Evitar la inf ectio n por VIH. Abstenerse de fumar, beber alcohol y con sum ir drogas antes y durante el embarazo.
pr en at al siste mdt ic a ofrece la posi bil id ad de re alizar pru eba s de detection, llevar a cabo evaluac iones perid dica s y proporcionar inform ation a la paciente.
La vigilancia prenatal comienza con la primera consuita pre natal. En ese mo me nto, el profesional san itario e mp ieza a compilar una base de d atos de inform acion gineco logica. El apendice C contiene un modelo de formato para documentar information. La atencion prenatal comp leta com prend e: • • • • • •
Diagn osticar el em barazo y de term ina r la eda d gestational. Vigilar la evo lutio n del em bar azo con exp lorac iones periodicas y pruebas de detection apropiadas. Evaluar el bien estar de la m ujer y el feto. Prop orcionar informacio n a la pacien te que aborde todos los aspectos del embarazo. Prep arar a la pac iente y a su familia para el tratam ien to de la pac ie nte du ra n te el p arto y el pu erp eri o. De tectar las com plicacion es med icas y psicosociales e iniciar las intervenciones indicadas.
Un aspecto im portante d e la atencion pren atal consiste en in formar a la madre y a su familia de la utilidad del cribado y el tratamiento de las complicaciones imprevistas que pueden surgir. Las afecciones especificas a las que con frecuencia se atribuyen malos resultados pa ra la ma dre y el recien nac ido comprenden el parto prematuro, la infection durante el embarazo, el crecimiento intrauterino retardado, la hipertension arterial y la pre eclampsia, la diabetes, las anomalias congenitas, la gestation multiple y Ia placentacion anom ala.
•
D IA G N O ST IC O D E E M BA RA ZO
En una mujer con ciclos menstruales regulares, la ausencia de una o mas m enstruaciones tras un perio do de actividad sexual sin m etodo s an ticoncep tivos eficaces es altame nte indicativa de un embarazo en fase initial. Con frecuencia, el cansancio, las nauseas/vomitos y la mastalgia son sintomas asociados. La exploracion fisica pone de manifiesto un reblandecimiento y un a gran dam iento del utero gravido al cabo de 6 semanas o mas de la ultima m ens trua tion norm al. Ap roxim adam ente a las 12 semanas de gestation (12 semanas desde la aparicion de la ultima
Capitulo 6: Atencion previa a la conc epcion y prenatal
63
menstruacion ), en general el utero ya se ha agrandado lo suhcicn te como para ser palpable en la region interior del abdomen. Otras observaciones qu e pueden realizarse en el aparato genital al comienzo del embarazo son congestion y coloracion azul de la vagina (signo de Chadwick) y reblandecimiento del cuelio del utero (signo de Hegar). Mas adelante, aumenta la pigmentation
cos que se utilizan de forma habitual pueden detectar los tonos cardiacos fetales aproximadamente a las 12 semanas de gestation (si la madre es obesa pueden escucharse un poco despues).
cutanea y aparecen estnas curvilineas en la pared abdominal, que estan asociadas a los efectos de la progesterona y el estiramiento fisico de la dermis. La palpacion de las partes fetales v la percep tion del movimiento y los tonos cardiacos fetales son diagnosticos de embarazo. pero de una edad gestational mas avanzada. La
En la prime ra consulta prenatal se reaiiza una anam nesis ex hau s tive, que se centra en los embarazos anteriores, los antece dentes ginecologicos, los antecedentes personales con atencion a las infecciones y los problemas medicos cronicos, la info rm atio n p ertinente al cribado genetico y la information sobre la evolution del embarazo actual. Se lleva a cabo una exploracion fisica completa, induida una exploracion mamaria y ginecologica, ademas de los analisis habituales del primer trim estre (tabla 6-1). P ued en reali zarse otros analisis segun este indicado. Se dan instr uctio nes a la pa cien te con respecto a la aten cion pren atal, las sena les d e al er ta de las complicaciones, la persona de co ntacto en caso de p regu ntas o problemas, e inform ation sobre nu trition y servicios sociales. La exploracion ginecologica inicial tambien co m pre nd e un a des crip tion d e los distintos diam etros de la pelvis osea (v. cap. 4), la evaluation del cuelio del utero (incluida su longitud, consistencia, dilatation y borramien to), y el taman o (que suele expresarse en semanas), la forma, la consistencia (de firme a blanda) y la movilidad. Cuando el utero crece hasta e lpu nto de qu e sale de
perc epcio n inic ial del mov im ien to fetal por par te de la pticien te (que se den om ina «pr im er os m ov im ie n to s fe ta le s* ) normalm ente no sc comunica hasta las 16 a 18 semaniis de ges tat ion , v con frecuettcia hasta las 20 se man as en las prim tpa ras.
El emb arazo no pu ede diagno sticarse tan solo basandose en los sintomas y los signos subietivos. Se necesita una prueba de embarazo para con fi rm ar el dia gn os tico . C uando la pru eb a es po sitiv a y a nte s d e o b serv ar act iv id ad ca rd iaca fetal e n la ecografia, el m edico y la pacie nte d eben ser conscientes de los signos y sintomas d e u n em barazo anomalo, en tre ellos los asociados al aborto espontan eo, el embaraz o ectopico y la enfermedad trofo blas tic a. Ex isten var io s tipos de pru ebas de em ba ra zo en orina que determinan la gonadotropina corionica humana (GCh) que se produce en el sincitiotrofoblasto de la placenta en crecimiento. Puesto que la GCh comparte una subunidad a con la Jutropina (LH), la interpretation de cualquier prueba que no gdistinga la LH de la GC h d ebe te ner en cuen ta esta coincidencia ■ stru ctu ral . Por lo tanto, la concentracion de GCh necesaria p ara qu e la pru eba sea positiva tien e qu e se r lo su fic ientem en te alta como para evitar un diagnostico falso de embarazo. Las ru eb as de embarazo en orina habituales de laboratorio dan poitiv o unas 4 seman as despues del primer dia de la ultima m enstruacion. Las pruebas de embarazo en orina caseras tienen un r^lndice bajo de falsos positivos p ero un indice alto de falsos negativos (p. ej., el resultado de la prueba es negativo aunque la pa ciente esta emba razad a). Lo m ej or es realiza r cualqu ier pr ue ba de embarazo en orina con una muestra de la primera orina de la manana, que es la que contiene la concentra tion m as alta de GCh. Las pruebas de embarazo en sangre son mas especificas y
sensibles porque van dirigidas a la subunidad p de la GCh, lo que permite la deteccion del embarazo en una etapa muy inicial de la gestation , con frec uencia an tes de la ausencia de la primera menstruacion de la paciente. Durante las primeras semanas, el estado del embarazo pued e analizarse m ediante el seguimiento de las concentraciones cuantitativas seriadas de GCh y la com pa racion con el in cr em ento pre vi st o se gu n los dato s co rres pon dientes a los embarazos intrauterinos normales. El tie mpo pro me dio en el q ue se du plica la GC h en pa cie ntes con un em ba razo intrauterino viable es de unos 1,5 a 2 dias. C on frecuencia,
este tipo de estudios seriados permiten diferenciar un embarazo normal de uno anom alo o indican que es necesario realizar mas pruebas de otr o tipo a l os m is m os efe ctos. La deteccion de la actividad cardiaca fetal («tonos cardiacos fetales») tambien es casi siempre un indicio de embarazo intrau terino viable. Co n la fetoscopia acustica n o electronica tradicional es posible au scultar los to no s ca rd iaco s feta les en la se m an a 18 a 20 de edad gestacional o despues. Los equ ipos D opp ler electroni-
•
P R IM E R A C O NS UL TA P RE NA TA L
la pelvis, la altura del fon do del utero en centim etros representa la edad gestacional del feto desde ese mom ento hasta a pro xim ad a mente las 36 semanas.
Evaluacion del riesgo La evaluacion del riesgo es un elemento importante del estudio pr en at al inicial. Las pr eguntas sobr e los a nteced entes y las afec cio nes crdnicas son importantes pant poder identificar a la m uje r e m barazada con riesgo de complicaciones y para iniciar un plan de tratamiento en el momento apropiado. Ademas de comprender
los riesgos medicos, es importante entender las circunstancias sociales de cada mujer, algunas de las cuales pueden conferir riesgo de complicaciones fisicas y emocion ales. H ay que pre gu ntar a las pacientes sobre los siguientes aspectos de su estilo de vida que podrian suponer un riesgo y proporcionarles orienta tio n apropiada, si esta indicado: • • • • • •
Orientation sobre nutrition y aumen to de peso. Activida d sexual. Ejercicio. Tabaquismo. Riesgos amb ientale s y laborales. Alcohol.
• • • •
Farmac os habituales. Drogas. Violencia domestica. Abu so sexual.
•
Uso del cintur on de seguridad .
Determinacion inicial de la edad gestacional: fecha prevista de parto La e d a d ge st a ci on al es el n um er o d e se m ana s q ue han tran sc ur ri do entre el prim er dia de la ultim a men struacion (no la supuesta
64
Seccion II: Obstetricia
BEEEDI
PRUEBAS DE LAB ORATORIO
FECHA DE NACIMIENTO
fNOM BRE DEL PACIENTE.
N.° ID
FECHA:
LABORATORIO Y PRU EBAS DE DETECCldN A N A UT IC A INIC1AL
RESULTADO
FECHA
GRUPO SANGUlNEO
/
/
GRUPO D (Rh)
/
/
PRUEBA D£ DETECCION DE ANTICUERPOS
/
/
RECUENTO SANGUlNEO
/
/
A
6
REVISADO
AB
HTC/H b
0
%
g/1
VCM
C O M E N T A R I O S / A N A L lT I C A A D I C I O N A L
Ptequetas VDR L/RP R
/
/
UROCULTIVO/PRUEBA DE DETECCION DE ORINA
/
/
HBsAg
/
/
PRUEBA VtH*
/
/
CLAMIDIA
/
/
GONORR EA (CUAND O ESTE INDICADO}
/
/
POS.
NEG.
RECH AZAD O
OTROS
A N A U T IC A O PC IO N AL
FECHA
HEMOGLOBlNA
/
DPP
/
/
RESULTADO AA
AS
SS
AC
SC
AF
TA ,
POS
NEG.
RECHA ZADO '
/
CHOLOGIA VAGINAL
1
1
FIBROSIS QUISTICA
1
1
1
1
POS.
NEG.
RECHAZADO
TAY-SACHS/ENFERMEDAD DE CANA VAN
1
1
POS
NEG.
RECHAZADO
CRIBADO TEMPRA NO DE LA DIABETES
1
1
POS.
NEG.
RECHAZADO
DISAUTONOMlA FAMILIAR
1
1
POS.
NEG.
RECHAZADO
PRUEBAS DE DETECCION GE NtTIC A (V. MODELO B)
1
1
VPH
OTROS
A N A lJ T I C A A LA S 8 -2 0 S E M A N A S
(CUANDO ESTf INDICADA/ ™0GRAMADA)
ESTUDIO DEL RIESGO DE ANEUPLOIDiA
F I C H A
RESULTADO
FECHA /
/
/
/
/
/
CARIOTIPO
/
/
n
LiQUIDO AMNlOTICO (AFP)
/
/
NORMAL
EN EL 1 ‘’ TRIMESTRE C RIB A D O SERICO E N EL 2 “ TRIMESTRE AM NI O/B IO PS IA DE C ORI ON
OTROS
/
P R E N A T A L
XY/OTRO ANOMALO
( F O R M U L A R I O
/
Co rpr ob a r los re qu»s.tos e sta ta ie s a nte s de re gistra r t os re sult a dos
(cont)
D , p & g . 4 d e
F« M A M L PROfEStONAL SANtTARK) (SI ES NECESAWO)
V« W on 7. Co py n^ fl 2 011 Th e A m er ica n C c*# ge o l O bt ta< na am t n d G y n * c o t o g s t s
(AA129)
1 2 3 4 5/ 5 4 3 21
1 2 )
C apitulo 6: Atencion previa a la concepcion y pre natal
NGM8RE DEL PACIENTE
FECHA DE N ACIM IEN TO
N ° ID
65
FECHA
L A B O R A T O R I O Y P R U E B A S D E D E T E C C l b N (cont.) A N A UT IC A A LA S 24 -2 8 S E M A N A S R E CU E N T O S A N G U W E O C O M P L E T D
FEC HA /
I /
REVISADO
RESUL TADO HTC/Hb
lb
COMENTARIOS/ANALITICA ADICIONAL
a/l
VfM Plaquetas CRIBADO D€ LA DIABETES
/
/
P T G (S I EL C R I B A D O E S A N O M A L O )
/
/
GLUCEM1A FN AYUNA S ______
C R i B A D O D E L A N D C U E R P O D ( Rh )
/
/
1
1
1
!
2 HORAS
1 HORA ______
3 HORAS
(CUANDO ESTE INDICADO) I N M U N O G L O B U U N A A N T H ) ( R Wg )
FIRMA
AD M IN IS TR AD A {2 8 s em an as 0 M AS ) (CUANDO ESTE INDlCADA)
OTROS
AN AL TT IC A A LA S 32-36 SEMANAS
' C U A N D O E S T E I N D l C AD A )
RECUENTO SANGU1NE0 COMPLETO
FECHA /
/
RESULTADO HTC/HMG
%
g/1
V fM Plaquetas E C O G R A F I A ( C U A N D O E S T E I N D lC A D A )
/
/
/
/
VIH (C U AN DO ESTE IN DIC AD O)* V D R lW R (C U AN DO ESTE IN Dl CA DA ) G O N O R R E A ( C U A N D O E ST E I N D l C A D A )
/
/
CLAMJD1A (CUANDO ESTE INDlCADA)
/
/
CRIBADO DE LA DEPRESlON (CU AND O ESTE INDICADO)
/
/
OTRCS
/
/
A N AL fT IC A A LA S 35 -3 7 S E M A N A S ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B PPUEBA DE RESISTENCIA SI ES AlER GlC O A L A PE NICILI NA
FECHA /
/
/
/
RESULTADO
* Comproba r los re qursitos e sta ta le s a nte s de re gistra r los re s ul ta dos.
F I C H A P R E N A T A L
( F O R M U L A R I O D , p a g . 5 d e
1 2 ) V«aon 7 CopyngW 2011 The American College erf Obstetricians and Gynecologists
(AA1 29 )
12345/ 54321
66
Section II: Obstetricia
fec ha de concepcio n) y la fe ch a de pa rto . El establecimiento de
una e dad gestacionaJ aproxima da v una fecha prevista de parto (FPP) precisas es un com ponente im portante de la primera consulta prenatal. Cuestiones como el em barazo prem ature y el em bar az o pro lo ngado y su co nsi guie nte tr ata m ie nto , ad em as del momento oportuno para realizar las pruebas de deteccion (esto es, cribado serico m aterno de la trisomia 21 y las ACTN, deter m ina tion de la madu rez fetal), estan afectados po r la precision de la edad gestacional. La regia de Naegele es una manera tacil de calcular la FPP: sume 7 dias al primer dia de la ultima m enstruacion no rmal v reste 3 meses. En un a paciente con u n ciclo me nstrual ideal de 28 dias, la ovulatio n se da el dia 14; po r lo ta n ta la edad de con cepcion del em barazo es en realidad 38 semanas. Lo habitual es utilizar el prim er dia de la ultima men struacion com o pu nto de p art id a para la edad ges ta ci on al. y se utiliza la edad ge stac iona l, no de co ncepcion. La duracion de un em barazo «normal>» es de 40 ± 2 semanas, v se calcula a partir del p rim er dia de la ultima men struacion no rmal (edad menstrual o de gestacion). Para establecer una edad gestacional exacta, es crucial la fe ch a de apa ri ci on d e la ulti m a m en st ru ac io n nor m al . No ha y qu e
confundir un episodio hemorragico leve con una menstruacion normal. Uno s antecedentes de m enstruacione s irregulares o una m edic ation qu e altera la durac ion del ciclo (p. ej., anticonceptivos orales, otras preparacion es h orm onales y farmacos psicoactivos) pued en co m plica r los an te ced en te s m en st ru al es . Si las relac ion es sexuales son infrecuentes o se program an para concebir basandose en tecnicas de reproduction asistida, la paciente puede saber cuan do es mas probable que se haya qued ado embarazada, con lo que resulta m as facil calcular exactam ente la edad gestacional. Sin embargo, las fec ha s establecidas po r ecografia deben considerarse mejores que las fecha s establecidas por la m enstruacion.
La eco grafia puede d etectar un em barazo al comienzo de la gestacion. En la ecografia abdom inal, el trans du ctor ecografico se coloca sobre el abdomen materno y en un embarazo normal se puede visualizar el saco gestacional despues de 5 a 6 semanas del inicio de la ultima menstruacion normal (lo que corresponde a unas concentraciones de GCh-fJ de 5000 a 6000 mUI/ml). Con frecuencia, la ecografia tran svag inal d etecta el embarazo de 3 a 4 semanas de gestacion (lo que corresponde a unas con centraciones de GCh p de 1000 a 2000 mUI/ml), porque la sonda se coloca en la porcion posterior del fornix de la vagina tan solo a unos centimetros de la cavidad uterina, en co m p ac tion con la distancia relativamente mayor desde la pared ab dominal a la misma ubication. Para descartar un embarazo ectopico, se debe visualizar el saco gestacional cua ndo la G Ch -p alcanz a valores mayores al pu nto de corte de 1 500 m UI/m l. Si la con cen tration de G Ch -p es > 4000 mU I/ml, deberia visualizarse el emb rion y detectarse la actividad cardiaca med iante todas las tecnicas ecograficas.
•
C O N S U LT A S P RE NA TA LE S P O ST E RI OR E S
La vigilancia habitual de la madre y el feto es imprescindible p ara id en ti ficar las co m pl ic ac io ne s q ue pued en su rg ir dura nte el em baraz o y para p ropo rciona r seguridad y apoyo a la mad re y a la familia, especialmente en un primer embarazo o cuando los embarazos anteriores han sido complicados o han tenido un
desenlace desat'ortunado. En una mujer con un embarazo nor mal. en general las consultas prenatales periodicas se progra man a m tervalos de 4 sema nas hasta las 28 semanas, a intervals de 2 a 3 semanas entre las semanas 28 y 36, y cada semana a p arti r de ent once s. N or m al m en te , las p ac ient es con e mba razos de alto riesgo o complicaciones persistentes se visitan con mayo r fre. cuencia, scgiiti las circunstancias clinicas. En cada consulta se
pre gunta a las pac ie nte s co m o se si en te n y si ti enen algu n pro bl em a, co m o por ej em pl o una hein orr agia va ginal, nause as v vomitos, disuria o leucorrea. Despues de los primeros movim ientos fetales, se les preg unta si siguen n ota nd o los movimientos fetales y si se mantienen igual o han disminuido desde la ultima con sulta prenatal. La dis m in uci on de los mov im ientos fetalcs despues de alcanzar la viabilid ad fe ta l es un a serial de alerta que exige un a valoracion adiciona l del bienestar fetal.
Cada una de las evaluaciones prenatales comprende las siguientes determinaciones: • • •
Presion arterial. Peso. Datos obtenid os de la explorac ion obstetrica.
Presion arterial y examen de orina Es importante determinar la presion arterial basal y las concen traciones de proteina en orina en la primera consulta prenatal En general, la presion arterial d ismin uye al final del primer tri mestre y vuelve a aumentar en el tercero. Tras 20 semanas de gestacion, una elevation de la presion sistolica por encima de 140 mm Hg o d e la presion diastolica de m as d e 90 m m Hg sin pro te in uri a su gi eren un a h ip ert e n sio n a rte ria l gesta cio nal (v. cap. 22). La comparacion con las cifras basales es necesaria pa ra dis tinguir co n ex ac titu d la h ip ert ensi on ar teriai preexistente de la hipertension arterial asociada al embarazo.
Peso El peso materno es otra variable importante que hay que seguir durante el embarazo, ya que las recomendaciones respecto al aum ento de peso difieren segun el IMC de cada mu ier antes dd embarazo. Un aumento total de peso de 11 kg a 16 kg solo es apropiado en la mujer que tiene un IMC normal (tabla 6-2). La mu jer emba razad a obesa que tiene un IM C > 30 antes del emba razo corre el riesgo de pade cer m ultiples com plicaciones duran te el embarazo, entre ellas preeclampsia, diabetes gestacional y necesidad de parto por cesarea. Entre las consultas mensuales, generalmente lo apropiado es un aumento de 1,5 kg a 2 kg de pes o en la m uje r q ue tien e un IM C norm al . Una d esviacion con siderable de esta tende ncia pue de exigir un a evaluac ton nutricional y un estudio adicional.
Datos obtenidos en la exploracion fisica Los datos que hay que ob tene r en la explo racion fisica ginecologica en cada consu lta son la medicion de la altura del fondo del utero, la doc um en tatio n de la presencia y la frecuencia de los tonos cardiacos fetales, y la determination de la p re s e n ta c io n del feto. Por lo general, hasta las 16 a 20 semanas, el tamano del utero se expresa en «semanas», como po r ejemplo un tam ano de «12 semanas».
Capitulo 6: Atencidn previa a la conception y prenatal
Q Q Q Q 99I
67
DIRECTRICES DEL INSTITUTE OF MEDICINE PARA EL AUMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
Tasas recomendadas de ganancia de peso0 en el 2.° y 3.wtrime stres (promedio, kg/semana)
Categona de peso pregestacionai
IMC (kg)/ [aitura (m)]J
Aumento de peso total recomendado (kg)
Peso baio
Menos de 18,5
28-40
1 (1-1,3)
Peso normal
18,5-24.9
25-35
1 (0,8-1)
Sobrepeso
25,0-29,9
15-25
0,6 (0,5-0,7)
Obesidad (incluye todos los tipos)
Mas de 30
11-20
0,5 (0,4-0,6)
IM C indicc de m asa corporal. Para calcular el IMC, vease http://www.nhlbisupport.com/bmi. ‘Los calculos consideran un a um ento de peso de 0,5-2 kg en el primer trimestre. Del Am erican Co llege of Ob stetricians and Gynecologists. Guidelines fo r Perinatal Care. 7th ed. Washington, DC: American College of Ob stetricians and Gynecologists; 2012:137.
Medicion de la aitura uterina Despues de las 20 semanas de gestacion (cuando el fondo del utero p uede palparse en el ombligo o cerca del ombligo en una mu jer de cons titution normal y con un em barazo unico en la pr es en ta ci on de ve rt ic e) , el ta m an o d el ut er o pue de med irse con una cinta m etrica, un metodo que se denomina m edicion de la aitura del fondo del iitero. Se identifica la parte superior del fondo del utero y el extremo de la cinta metrica en que esta el cero se coloca en la parte mas alta del utero. Luego, la cinta se tteva hacia delan te a traves del abdo me n ha sta el nivel de la sinfisis del pubis. E ntr e las 16 a 18 sem anas de gestac ion y las 36 se manas de gestacion, la aitura del fondo del utero en centimetros ~ ^med ida desde la sinhsis hasta la parte superior del fondo del titero) equivale aproximadamente al numero de semanas de edad gestacional en los embarazos unicos normales en la preHfcntacion cefalica dentro de un utero anatomicamente normal (fig. 6-1). Hasta las 36 sema na s en el em bar azo uni co nor mal, el jtum ero de sema na s de gesta cion se ap roxim a a la aitura del fo nd o del iitero en centimetros. A pa rtir de entonces, el fet o desciende a la pelvis y sc acomo da debajo d e la sinfisis del pub is (encajamiento de la cabeza en la pelvis menor), de mo do que la me dicidn de la aitura del fon do del utero es cada vez menos fiable.
cuentes. La presentacion del feto tambien pued e variar d e un dia a otro. A l ter min o del em barazo, ma s d el 95 % de los fe to s esta en la presentacion cefalica (cabeza abajo). Alrededor del 3,5 % esta en la presentacion de nalgas (nalgas prim ero) y el 1 % esta en la pr esen tacion de ho m br os pr im er o. A m en os qu e el feto es te en una presentacion transversa (el eje longitudinal del feto no es pa ralelo al eje lo ng itu dina l d e la m ad re ), la p re se nt ac io n se ra de cabeza (vertice, cefalica) o de nalgas.
Frecuencia cardiaca fetal Hay que verificar la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta mediante ausc ultation directa o con el uso de un Doppler fetal. La frecuencia cardiaca fetal no rm al es de 110-160 Ipm, con fre: cuencias mas altas al com ienzo del emba razo. Tambien puede detectarse el pulso m aterno con el Doppler, de m odo que puede que haya que palpar el pulso materno y auscultar el pulso fetal de forma simultanea para diferenciar entre ambos. La desviacion de la frecuencia normal o las arritmias ocasionales deben estudiarse cuidadosamente. Palpacion uterina Varias determinaciones relacionadas con el feto pueden realizarse mediante la palpacion del utero gravido, como la identi fication de la presentaci6n del feto; esto es, que parte del feto entra prim ero en la pelvis. Antes d e las 34 semana s de gestacion, las pr esentac iones de nal gas , ob lic ua o tran sv er sa no so n fre-
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FIGURA 6-1. Aitura del fondo del utero. En un embarazo unico normal en la presentacion de vertice, la aitura del fondo del utero corresponde aproximadamente a la edad gestacional entre las 16 y 36 semanas de gestacion. Una guia practica es que 20 semanas equivalen a 20 cm, lo que corresponde al ombligo en una mujer de complexion normal. Despues de las 36 semanas, la aitura del fondo del utero aumenta mas despacio o de hecho disminuye conforme el utero cambia de forma y/o la cabeza del feto se encaja en la pelvis.
Stccion II: Obstetricia
Presentation fetal
cam ente factible, tamb ien se exa min an el utero y los an ejos uteri-
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Stccion II: Obstetricia
Presentation fetal En la exploracion dimca, la presentation del feto puede identificarse mediante las maniobras de Leopold (v. tig. 9-7). F.n la primera maniobra puede identiticarse la presentation podalica pa lp an do el co nto m o del tond o del utero v de te rm in an do que pa rte es ta pre sente. La cabeza es d ur a v se define bien med ian te el peioteo, espe cialmen te cu and o se mue ve con lib ertad en el ute ro Ueno de liquido; las nalgas son mas blandas, inenos redondas y, por lo ta nt o. su co nto m o es mas diticil de palpar. En la segunda y tercera man iobras, el examin ado r coloca las palmas de las manos a ambo s lados del abdo men materno para determ inar la ubicacion de la espalda del feto y las partes pequenas. F.n la cuarta maniob ra, la prese ntacion se identifica ejercicndo presion sobre la sinfisis del pubis. Si a las 36 y 38 semanas persiste la presentacion de nalgas, hay que comentar con la paciente la posibilidad de realizar una version cefalica externa. Esta tecnica implica darle la vuelta al feto para pasar d e la posicion de nalgas a una posicion de vert ice a tin de pe rm itir un par to vaginal en vez de por cesarea. Esta contraindicada en presencia de gestacion multiple, sufrimiento fetal, anomalias uterinas y anomalias en la placentacion.
•
ECOG RAFfA
En Estados Unidos, aprox ima dam ente el 65% de las mujeres em ba raza da s se ha ce una ecog raf ia. El m om en to dp tim o p ar a reali za r un a ecografia en au senc ia de indicac ion es esp eci fca s para la realizat ion de un estudio en el prime r trimestre es a las 18-20 se manas de gestacion. La ecografia en el primer trimestre puede
realizarse por via transab dom inal o transvaginal. Si la ecografia transabdominal no es concluyente, siempre que sea posible ha bra que re alizar una ec og rafia tran sv ag inal o tran sp er inea l. La ecografia del primer trimestre se utiliza para confirmar la pre sencia de un e mb araz o intrau terino, calcular la edad gestacional, diagnosticar y analizar las gestaciones multiples, confirmar la actividad cardiaca y evaluar las masas pelvicas o las anomalias uterinas (ademas es util en la biopsia de corion, la transferencia embrionaria o la ubicacion y rctirada de dispositivos intrauterinos). Tambien es util para evaluar una hemorragia vaginal, una p re sunta so sp ec ha de em b arazo ecto pic o y el d olo r pelvico. La ecografia p ued e ten er como objetivo ayudar a diagnosticar las anoma lias cromosom icas en cl primer trimestre. Un examen de este tipo es la determ inacion dc la trans lucid ez de la nu ca, la zona translucida que hay en la nuca. El uso de tecnicas no rm ali za das pa ra det er m in ar la tra ns luc idez de la nu ca se ha tra ducid o en unos indices de detection mas altos del sindrome de Down, la triso m ia 18, la trisom ia 13, el sindro me de Tu rner y otras anoma lias anatomicas como defectos cardiacos. Los estudios recientes ponen de manifesto una mejora de la detection del sindrome de Down con unos indices mas bajos de falsos positivos cuando la determi nation de la translucidez de la nuca se combina con marcadores b i o q u i m k o s (v. «Pruebas de deteccion» a continuacion).
Los distinto s tipo s de ecografias que se realizan du rante el segundo o tercer trimestres pueden dasificarse como «rutinarias», «limitadas» o «especializadas». Durante el segundo o tercer tri mestres de embarazo se realiza un estudio rutinario. Este estudio comprende la determinacion de la presentacion del feto, el volumen de liquido amniotico, la actividad cardiaca, la posicion place ntaria, la biom etria fetal y un e studio anatomico. Si es tecni-
cam ente factible, tamb ien se exa min an el utero y los an ejos uterinos. Cuando una cuestion especifica exige una investigation se realiza una ecografia limitada. En una emergencia, por eiempio, pu ed e realizarse un a ecografia lim ita da pa ra dete rm in ar la acth i. dad cardiaca en una p aciente con hem orragia. Se lleva a cabo una ecografia especializada anatomica dirigida o detallada cuando se cree que puede haber una anomalia basandose en la anamnesis, las anomalias bioquim icas o el estudio clinico, o en unos resultados sosp echosos en la ecografia ordina ria o lim itada. Otras prue bas esp ecializa das co m pr en de n la ec ograf ia D op pl er fetal, el perfi] biofisico, la ec ocard iografi a fetal u o tro s estudios biom etrico s. La ev al ua tio n de las an om al ia s pl ac en tarias y de l cuello del utero puede realizarse mediante ecografia. El desprendimiento
pla ce ntario pu ed e i de nt ifi cars e m ed ia nte ec og rafia a proxim ada men te en la mitad de todas las pacientes que acu den al medico con hemorragia y no presentan placenta previa. La ecografia Doppler a color se utiliza para identificar la placenta acreta. La ecografia transvaginal puede visualizar con mucha exactitud el cuello del utero y tambien se emplea para de tectar o descartarla plac en ta previa ad em as de un cu ello de ute ro anormalmen te corto, que se ha correlacionado con un mayor riesgo de parto pre m atu ro cu an do se mid e a las 24 -30 se m an as de gestacion.
•
PR UE BA S DE D E T E C C IO N
Ademas de los analisis habituales que se realizan en la primera consulta prenatal, se efectuan pruebas adicionales a intervalos especificos durante todo el embarazo para detectar anomalias congenitas y otras afecciones. Las pruebas y los intervalos espe cificos de cada prue ba se indican en el apen dice C Las pruebas analiticas adicionales, como por ejemplo las pruebas para las enfermedades de transmision sexual o la tuberculosis, se recomiendan o se ofrecen basandose en la anamnesis y la explora cion fisica de la paciente, los deseo s de los pa dre s o en respuesta a las directrices de salud publica. Existen varias opciones para el criba do de aneu ploid ias fetales (numero anomalo de cromosomas) como las trisomias 18 y 21 (v. tambien cap. 7 para una exposition detallada de cada uno de estos marcado res). Las opciones de crib ado so n las siguientes: •
Crib ado en el prim er trime stre (10-13 sema nas de gesta cion), que com prend e el cribado serico de la protein a plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A, pregn ancy-associated pl as ma pr otein A) y la GCh-|3 asociadas al embarazo, y una ecografia de la translucidez de la nuca. • Crib ado en el segu ndo trim estre (15-20 semana s de gesta cion), que comp rende la prueb a d e triple cribad o o de detec tio n triple (a-fetoproteina en suero m aterno [AFPSM], estriol y GCh) o cuadruple (AFPSM, GCh, estriol e inhibina). • Criba do integra do en el prim er y segun do trimestres, que comprende todas las pruebas de deteccion del primer trimestre que se han mencionado, ademas de la prueba de PAPP-A y la pru eb a d e dete ccion cu ad rupl e, con o sin una ecografia para las ACTN, en el segund o trimestre. Ademas, el crib ad o en el terce r trim es tre incluye la prueba de sobrecarg a de glucosa o test de O ’Sullivan, una prueba de deteccion para la diabetes gestacional que se realiza entre las 24 y 28 semanas, a menos que la mujer embarazada sea obesa o
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( apitulo 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal
tenga un aJto nesgo de padecer diabetes. En estas casos. la prue ba debe realizarse en la p rimera consulta. Si el resultado dc la prueba es ano malo, se reaiiza una prueba de tolerancia a la glucosa para con firmar la diabetes. El crib ado universal del estreptococo del grupo B se lleva a cabo a las 35 a 37 semanas de gestacion, y el tratamiento se basa en los resultados del cultivo. Ademas, la determination de las concentraciones de hemoglo bina v hema toc rito se repiten en el tercer trimestre. En general se recomienda repetir el cribado pa ra anticuerpos Rh negatives y para VIH en todas las pacientes durante el tercer trimestre. e incluso en algunas zonas es obligatorio.
La determination dc la act ivida d fe ta l es una medida indirecta frecuenlc del bienestar fetal. E x i s te n v a n o s m e t o d o s p a r a e u a n t i f ic a r l a a c t i v id a d f e t a l, e n t r e e l l os e l ti e m p o n e c e s a r i o p a r a a l c a n z a r c i e r to n u m e r o d e m o v i m i e n t o s c a d a d ia o e l r e c u e n to d e l n u m e r o d e m o v i m i e n t o s ( « r e c u e n t o d e p a t a d a s f e ta l e s » ) d u r a n t e u n a h o r a d e t e r m i n a d a . E s t e t ip o d e p r u e b a e s f ac il d e r e a l i z a r v h a c e q u e l a p a c i e n t e p a r t i c ip e e n s u s c u id a d o s . Si la m a d r e n o t a m e n o s m o v i m i e n t o s , p u e d e q u e s e a n e c e s a r i o u n a n a l i s is a d i c i o n a l .
Las cardiotocograftas pueden proporcionar inform atio n mds objetiva sobre el bienestar del feto. Estas pruebas son la cardioto
La evaluacion continuada del feto comprende tecnicas para valorar el 1) crecimiento, 2) el bienestar . v 3) la madurez del feto. Estas
cografia en reposo ( C T G R ) , la cardiotocografia con contracciones ( C T G C ) (denominada cardiotocografia con oxitocina | C T G O J si se emplea oxitocina), el perfil biofisico (PBF) y una ecografia de la velocidad del flujo sanguineo de la ar teria um bilical. Aunque no hay un momento optim o para iniciar las pruebas fetales, existen varias indicaciones maternas y relacionadas con el embarazo (cuadro 6-1).
pruebas de ben interpretarse en el contex to clinico y constituyen una base p ara to mar las decisiones de tratamiento.
Cardiotocografia en reposo
•
TECNICAS ESPECfFICAS DE EVALUACION FETAL
Valoracion del crecimiento fetal El crecimiento fetal puede valorarse mediante la medicion de la altura del fo ndo del utero, como me dida inicial, y median te eco, .gratia. F.1 aum ent o de la altura del fondo del utero dur ante el '• e mbarazo es previsible. Si la altura del fondo del utero es signifi•t cativamente mayor de lo previsto (esto es, grande par a la edad gestacional), los posibles factores que hay que tener en cuenta son la determ inatio n incorrecta de la edad gestacional, un em•. barazo multiple, m acrosomia (feto grande), mola hidatiforme o ■ ^c um ula tion excesiva de liquido amniotico (polihidramnios). f- Una altura del fondo del utero m enor de lo previsto, o pequena para la edad gestacional, deja entrever la posibilidad de una ^determination incorrecta de la edad gestacional, mola hidatir forme, retraso del crecim iento fetal, acumulacion insuficiente de liquido amniotico (oligohidramnios) o incluso muerte fetal. La desviacion de la medicion de la altura del fondo del utero debe analizarse mas a fondo. La ecografia es la herramienta mds util para valorar el creci miento fe ta ly tiene muchas posibles aplicaciones para determinar la edad feta l y para identificar cualquier anomalia. Al comienzo
del embarazo, la determination del diametro del saco gestacio nal y de la longitud craneocaudal se correlaciona estrechamente con la edad gestacional. En etapas posteriores del embarazo, la j - medicion del diame tro biparietal del craneo, el perimetro abdo. minal, la longitud del femur y el diametro del cerebelo pueden utilizarse para determinar la edad gestacional y, utilizando distintas formulas, para calcular el peso fetal.
La cardiotocografia en reposo determina la frecuencia cardiaca fetal, patrones y aceleraciones, que se comprueban con un transd uc e r externo durante como mmim o 20 min. S e p i d e a l a p a c i e n t e q u e r e g is t re e l m o v i m i e n t o f et al , n o r m a l m e n t e m e d i a n t e l a p u l s a t i o n d e u n b o t o n q u e h a y e n e l m o n i t o r f e ta l, l o q u e g e n e r a u n a a n o t a cion en la tira de papel del monitor. Se observa el trazado para d e t e c t a r l a s a c e l e r a c i o n e s d e l a f r e c u e n c i a f e t a l (f ig .
6-2).
Los re
s u l ta d o s s e c o n s i d e r a n r e a c ti v o s (o t r a n q u i l i z a d o r e s ) s i s e d a n d o s o m a s a c e l e r a c io n e s d e la f r ec u e n c i a c a r d i a c a fe t a l ( u n m a x i m o d e
15 l a ti d o s p o r e n c i m a d e l v a l o r i n ic i a l y p r o l o n g a d o h a s t a 15 s )
u n p e r i o d o d e 2 0 m i n , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e s i la m a d r e p e r c i bi o o n o m o v im ie n to s fe ta le s. U n tr a z a d o n o r e a c ti v o ( p r e o c u -
5 I n d ic a c io n e s p a r a l a r e a l i z a t i o n M
H p R i
d e p ru e b a s f e ta le s
A f e c c io n e s m a t e r n a s • S indrom e antifosfolipidico • E n f e r m e d a d c a r d i a c a c ia n o g e n a • L upus eritem atoso sistemico • N efropatia cr6nica • D iabetes tratada con insulina • Trastorno s hipertensivos A f e c c i on e s r e la c i o n a d a s c o n e l e m b a r a z o • Hipertension arterial inducida po r el em baraz o • D i s m i n u c i o n d e lo s m o v i m i e n t o s f e ta l e s • O ligohidramnios y polihidram nios • Crecimiento intrauterino retardado • Em barazo prolongado
Valoracion del bienestar fetal La valoracion del bienestar fetal comprende la perception materna subjetiva de la actividad fetal y varias pruebas objetivas que se realizan mediante cardiotocografia y ecografia fetal. Las pruebas del bienestar fetal tien en una amplia gama de aplicacio nes, incluida la evaluacion del estado del feto en un momento determinado y la prevision del bienestar futuro para intervalos de tiempo variables, segun la prue ba y la situa tion clinica.
en
• I s o i n m u n i z a c i o n ( m o d e r a d a a g r a v e) • Muerte fetal previa (sin explication) • G e s t a c io n m u l t i p l e (c o n d i s c r e p a n c i a c o n s i d e r a b l e del crecimiento) • Embarazo gemelar monocorial biamniotico Del American College of O bstetricians an d Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 7th ed. Washington. DC: Am erican College of Obstetricians and Gynecologists; 2012:144-145.
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Seccion II: Obstetricia
pan te) es aquel que no pre sen ta suficientes aceleraciones de la frecuencia cardiaca en un perio do de 40 min. Una CTGR no reactiva debe ir seguida de una e valuati on fet al adicional.
Cardiotocografia con contracciones Mi ent ras qu e la CTGR det erm ina la respuesta de la frecue ncia cardiaca fe ta l a la actividad fetal, la cardiotocog rafia con con traccio nes determin a la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal al esfuerzo de una contraction uterina. Durante una contraction uterina, el flujo sanguineo del utero a la placenta disminuye temporalmente debido a la contraction del miometrio. Un feto sano puede compensar esta disminucion intermitente del flujo sanguineo, mientras que un feto que esta en peligro quiza no pu ed a hacerlo. Para rea iizar un a CTGC, se coloca un toc odinamometro sobre el abdomen materno junto con un transductor de frecuencia cardiaca fetal para obtener un trazado basal du rante 10 min a 20 min. Si no se producen contracciones, se in ducen mediante la autoestimulacion del pezon o con oxitocina (esta prue ba se denomina CTGO). El resultado es negativo (nor mal) si no se produce ninguna alteration respecto a la frecuen cia cardiaca fetal basal ni ninguna desaceleracion de dicha frecuencia. Si aparecen desaceleraciones, el resultado puede considerarse positivo, equivoco o insatisfactorio, segun el patron, la fre cu en cia y la fu er za de la desaceleracion. Estas prueb as del bienestar fetal tienen una inciden cia signifkativ a de falsos positivos (esto es, resultados qu e ind ican que el feto esta en peligro aunqu e en realidad esta sano). Por este motivo, los resultados de estas pruebas tienen que interpretarse con ju nta m en te y las pr ue ba s tie ne n qu e repetirse p ar a verific ar los resultados. Cuan do los resultados de multiples pruebas son tranquilizadores suelen descartar un problema. Cuando todos son pr eo cu pan tes suele n sign ificar la p resenc ia de un prob lem a. Perfii biofisico Si la CTGR no es reactiva, se debe ob tener evidencia que respalde el bi en es ta r fetal, c om o la que ofrece el PBF. El PBF consiste en
la eva luation de cinco variables del bienestar fetal , cada una de las cuales recibe una punt uac idn de 0 (ause nte) o 2 (presente) (ta-
bla 6-3). Las variables son un a CT GR reactiva, la pre sencia de mo vimientos respiratorios fetales, la presencia de movimientos del cuerpo o las extremidad es fetales, el desc ubrim iento de tono fetal (extrem idades flexionadas en op osicion a pos tura flacida) y la presencia de una cantidad suficiente de liquido amniotico. Una puntuacion total de 8 a 10 se considera tranquilizadora y una de 6 es equivoca, y por lo general debe llevar al parto si la pacie nte esta a t ermino. Si no esta a term ino, qu iza s ea apropiado repetir el PBF al cabo de 12 h a 24 h. Una puntuacion de 4 o men os es preoc upan te y justifica reaiizar otra eva luatio n y pensar en la posibilidad de proceder al parto. Independientemente de la puntuacion obtenida, en presencia de oligohidramnios pu ede es tar justificado rea iizar un PBF c on m ay or frecuencia o pe ns ar en la p osibilida d d e p ro ce de r al p arto. El tratam iento basado en el PBF depe nde n o solo de la pun tuacio n ob tenida, sino tambien de la edad gestacional del feto. El PBF tnod ifc ad o c ombina e l uso de una CTG R y la determi nation del indice de liquido amniotico (ILA). El ILA es una de termination semicuantitativa de la profundidad del liquido amniotico en cuatro cuadrantes. La importancia de un volumen de liquido amniotico suficiente esta demostrada. Se cree que la disminucion del liquido amniotico representa una reduction del gasto urinario feta l qu e esta provocada por el estres cronico y la desviacion del flu jo sa nguineo de los rinones. La disminucion del
liquido amniotico implica un m eno r espacio para el cordon um bilical, que pu ed e estar ma s co mprim ido, lo qu e disminuye el flujo sanguineo. El PBF m od ifca do es men os engorroso que el PBF y parece q ue pronostica el bien estar fe ta l en la m isma medida.
Ecografia Doppler de la arteria umbilical La ecografia Do pple r del flujo de la arteria umbilical es una tecnica incru ent a par a de term ina r la resistencia al flujo sanguineo en la placen ta. Puede em ple arse ju nt o con otras pr ue ba s biofisicas en los embarazos de alto riesgo asociados a un presunto retraso del
r
A CTGR re activ a :: d " ..
.
1
B CTGR no reactiva FIGLTRA 6-2. (^ardiott>cografia en repovo. A) Card ioto cografia en rep oso (CT GR) reactiva; obs^rvese la aceleracion de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta al movimiento fetal. B) CTGR no reactiva; observes* la ausencia de acderacion de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta ai movimiento fetal.
Capituio 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal
GSS333
COMPONENTES DEL PERFIL BIOFISICO TRANQU1 LIZADOR
Variable biofisica
Resultado norm al
1. Cardiotocografia en reposo
Puesto que la probabilidad de bienestar fetal es identica (CTGR) con una puntuacion de 10 sobre 10 y de 8 sobre 10
2. Movimientos tetales
Por lo menos uno o mas episodios de movimientos respiratorios tetales ntmicos de 30 s o mas en 30 min
3. Movimiento tetal
Tres o mas movimientos dit'erenciados del cuerpo o las extremidades en 30 min
4. Tono fetal
Uno o mas episodios de extension de las extremidades tetales con restablecimiento de la flexion, o abertura y cierre de la mano en 30 min
5. Cuantificacion del volumen de liquido amniotico
Bolsa de liquido amniotico de como min imo 2 cm en dos pianos perpendiculares entre si
Del A m erican College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines fo r Perinatal Care. 7 th ed. W ashington, DC: A merican College of Obstetricians
and Gy necologists; 2012:149. crecimiento uterino. La velocimetria Doppler del flujo del cordon umbilical se basa en las caracteristicas del flujo sanguineo sistolico y el flujo sangu ineo diastolico. El indice que se utiliza con mayor frecuencia para cuantificar la forma de onda de la velocidad de flujo es el cociente sistolico/diastolico. Conforme aumenta la resistencia periferica, el flujo diastolico disminuye y puede desaparecer o inve rtirse, y el cociente sistolico/diastolico aumenta. En los casos graves de crecimiento intrauterino retardado puede observarse un flujo telesistolico inverso deb ido a insuficiencia uteroplacentaria y puede indicar m uerte fetal inminente.
Valoracion de la madurez fetal Ha y qu e ten er e n cuen ta la m ad ur ez del fe to en todos los casos de pa rto programa do o pr em atur o en em bar azo s de alto riesgo.
Puesto que el aparato respiratorio es el ultimo apa rato fetal que madura funcionalmente, muchas de las pruebas disponibles para valorar la mad ur ez fetal, se c en tran en este sistem a organico. Varios fosfolipidos, que conjuntamente se denominan tensioactivo, entran en el liquido amniotico, de donde pueden extraerse mediante a mnio centesis y cuantificarse. El tensioactivo es necesario para el funcio nam iento no rmal d e los pulmones, ya que mantiene la perme abilidad de los sacos alveolares. Se ha utilizado el cociente de dos fosfolipidos, la lecitina y la esfingomielina, denominado cociente L/S, pa ra de te rm in ar la m ad u rez pu lm on ar fetal, pe ro otras pru eb as estan sustitu ye ndo rapidamente a este cociente. Otro fosfolipido importante que esta prese nte e n el com ple jo tensioac tiv o es el fosfatidilglicerol, un marcador de la madurez pulmonar completa que esta pre sente despues de las 35 semanas de ge station. Los bebes que nacen antes de que sus pulmones hayan madu rado corren el riesgo de padece r el sm dro m e d e di ficu lta d resp i-
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Pruebas para valorar la madure z fetal Cociente tensioactivo/albumina (indice de madurez pulmona r fetal) Cociente lecitina/esfingomielina Fosfatidilglicerol (ndice de estabilidad de la espuma Polarizaci6n de la fluorescencia Densidad optica a 650 nm Recuentos de cuerpos laminares Fosfatidilcolina saturada
ra tor ia (SDR), una afeccion grave potencialmente mortal que estd provocada por una carencia de tensioactivo. El SDR neonatal
se manifiesta mediante signos de insuficiencia respiratoria -re soplidos, retraction de los musculos toracicos, aleteo nasal e hipoxia- que pueden Uevar a acidosis y muerte. El tratamiento consiste en el apoyo de la ventilation y la rep aratio n d e las alte raciones metabolicas asociadas hasta que el recien nacid o pued a respirar sin ayuda. La adm inistratio n de tensioactivo s intetico o semisintetico al recien nacido se ha traducido en un a m ejora d e los resultados en los recien na cidos con SDR. Los resultados de las pruebas de la funcion pulmonar que indican inmadurez no tienen un alto valor diagnostico para el SDR. Puesto que ninguna prueba que indique madurez puede descartar el riesgo de SDR u otras complicaciones neo natales, ha y que sopesar el riesgo de que se produzca un resultado fe ta l a dverso tras el part o y el posible riesgo de dejar cont inu ar el e mbara zo.
% EDUCAClON PRENATAL DE LA PACIENTE Los planes para el periodo prenatal, del parto y puerperal ofrecen la posibilidad de concienciar a la paciente e i nter actu ar con ella. El cuestionario prenatal del apendice C presenta una lista de las cuestiones que hay que comen tar duran te el per iodo de atencion prenatal.
Empleo Una mujer con un embarazo sin complicaciones norm alm ente pu e de seguir trabajando hasta que empiezan las contracciones. En un embara zo normal, h ay pocas limitaciones respecto al trabajo, aun que es beneficioso tener una actividad moderad a y periodos de re poso. Lo mejor es evitar el trabajo agotador (como la bipedestacion
o el levantamiento fisico extenuante v repetitivo). En general, se necesita un pe riodo de 4 a 6 semanas p ara qu e la forma fisica de una m ujer se normalice, pero las circunstancias de ca da paciente pueden ser un fac tor para de term in ar la v uelta al trabajo. La d u ration de la baja por maternidad puede depen der de si surgen o no complicaciones en el embarazo o el parto, el trabajo en cuestion, la actitud del empleador, las norm as del sistema sanitario en que la paciente recibe la atencion y los deseos de la paciente. En Estados Unidos, hay que cons ultar la Federal Family and Medical Leave Ac t y las leyes estatales para determ inar la baja p or m otivos familiares y la baja medica que estan disponibles.
72
Se cd oa II: Obstetricia
Eiercicio
N utr ic io n y a um ento de pe so
En au se ncia d e co m plicac ione s m e d ic o o ginecoldg icas . es acep ta-
La preocupacion por la nutricion y el aumento de peso adecuados du rante el emba razo es frecuente. La mala nu tricion, la obe sidad y las mo das alim entaria s estan asociad as a un mal desenlace perinatal. Con frecuenc ia, In pic a, o la tendenc ia a tomar
bie prac tiear hasta 30 m in de ejercicio moderado al dia la m aw ria de los duis de la semana, p or no de ar todos (cuad ro 6-3). Hay
que revisar los posibles riesgos de cada deporte v evitar las activida des con un alto riesgo de caidas o trauma tismo abdominal. Hay que evitar el eiercicio demasiado agotador, especialmente dur an te pen od os p roiongados. Las pacientes acostumbradas a hace r eiercicio con regu landad no deben iniciar programa* nuevos de ejercicio intens e du rante el embarazo. Hay que suspender los ejercicios en decubito supino despues del primer trimestre para re ducir al n u n im o las alte ra cion es circul atorias qu e provo ca la presion del utero sobre la vena cava. Hay que suspender cual qu ier a ctivida d si aparecen molestias. disnea significativa o dolor toracico o abdominal (cuadro 6-4). Las alteraciones de la silueta y el equ ilibrio corp oral alteraran el tipo de actividad recomendada: hay que evitar e! traumatism o abdominal. Meterse en un ja c u z r i o una sauna despues de hacer ejercicio pre ocu pa a las m uj er es em ba ra za da s. La po sible hip er te rm ia pu ede se r t er at oge na . Se les p o d n a re co m endar razo na bl em en te no permanecer mas de 15 min en una sauna ni mas de 10 min en un iacuzzi. En este u ltim a si no se sumergen la cabeza, los br az os , los hom bro s m la part e su per io r de l to rax, la su perficie par a abso rb er c alo r es men or .
Co ntraindica ciones del ejercicio aerobico dura nte el embarazo Absolutas • Cardiopatia hemodinamicamente significativa • Enfermedad pulmonar restrictive
• • • • • • •
Cuelio de utero/cerclaje incompetente Gestacion multiple con riesgo de parto prem ature Hemorragia persistente en el segundo o tercer trimestres Placenta previa tras las 26 seman as de gestacion Parto prem atur e du rante el em barazo actual Rotu ra de la bolsa amn iotica Preeclampsia/hipertension arterial inducida por el embarazo
Relativas • Anemia grave • Arritm ia cardiaca materna sin evaluar
• • • • • • • • • • •
Bronquitis crenica Diabetes de tipo 1 mal controlada Obesidad extremadamente patologica Peso extrem adam ente insuficiente (IMC < 12) Antecedentes de estilo de vida extremadam ente sedentario Crecimiento intrau termo retardado en el embarazo actual Hipertension arterial mal controlada Limitaciones ortopedicas Trastorno convulsivo mal controlado Hipertiroidismo mal controlado Fumadora empedernida
Del A me rican College of Ob stetricians and G ynecologists. Exercise d u r i n g p r e g n a n c y a n d t h e p o s t p a r t u m p e r io d . A C O G C o m m i t t e e O p i n i o n N o. 2 6 7. W a s h i n g to n . D C A m e r i c a n C o ll e ge o f O b s t e tr i c ia n s an d Gyn ecologists; 2002;99( 1): 171 - 173.
sustancias no n utricionales como el hielo, el almidon alim entary la arcilla o la suciedad, esta asociada a anemia.
Un estudio nutricional completo es un com pon ente importan te de la evaluacion prenatal inicial y com pre nd e los antecedentes de los habitos alimentarios, cuestiones o preocupac iones alimen tarias especiales, y las tendencias del peso. La anorexia y la buli mia aumentan el riesgo de padecer problemas asociados, como por ejem plo arr itm ia s cardiac as, patologia dig estiva y trastornos electroliticos. El calculo del IMC es util porque relaciona el peso con la estatura y proporciona una mejor medida indirecta de la distribucion de la grasa corporal de la que se obtiene solo con el peso. Ad em as, deb id o a la «na turalez a person alizad a» del IMC de una persona, con frecuencia el IMC es mas util para instruir a la pacien te en tem as de alim en tacion y peso q ue un a tabla abstracta. Las recomendaciones sobre el aumento de peso total durante el embarazo y el ritmo de aum ento d e peso al mes que es apropiado para conseguir ese aumento total pueden realizarse basandose en el IMC calculado para el peso pregestacional. En el caso de las mujeres que se encu entr an en los prim eros an os de la adolescencia, quienes aun pueden estar en crecimiento, se debe considerar la ganancia total de peso en los limites superiores de estos rangos con el fin de optimizar tambien el crecimiento fetal. La tabla 6-4 pre senta u na lista de los c o m p o n e n ts qu e integran el aumen to de peso med io en un em ba razo un ico no rm al. El c om po ne nt e ma terno de este incremento de peso empicza en el primer trimestre y aumenta de forma lineal despues del segundo. El crecimiento fetal es mas rapido en la segunda mitad del embarazo, y el feto norm al triplica su peso en las ultimas 12 semanas. Las cantidad es d iarias recom end ada s (CDR) de proteinas, minerales y vitaminas que estan publicadas son aproximaciones utiles. No obstante, hay que tener presente que las CDR son una com binacio n de calcu los y cifras ajustadas cerc a del intervalo su per io r de la norm al id ad pa ra ab ar ca r las ne ce sida de s aproxima-
Senales de alerta para la interruption del ejercicio durante el embarazo Hemorragia vaginal Disnea antes del ejercicio Mareo Cefalea Dolor toracico Debilidad mu scular Dolor o hinchazon de las pantorrillas (descartar tromboflebitis) Parto premature Reduccion de los movimientos fetales Filtracion de liquido amniotico Del Am erican College o f Ob stetricians and Gynecologists. Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee O pinion No. 267. Wash ington, DC: A me rican College of Obstetricians an d Gyn ecologists; 2002;99( 1): 171 -173.
Capitulo 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal
das de la mayoria de las mujeres. Por lo tanto, muchas mujeres tienen una alimentacion adecuada para sus necesidades indi viduates. aunque no proporcione todas las CDR. El aporte complementario de vitaminas es apropiado para indicaciones terapeuticas espedficas, como po r ejemplo cuando una paciente es incapaz de ingerir o no esta dispuesta a ingerir una dieta equilibrada v adecuada. o cuando se demuestra dinic am ente un ries go nutricionaJ espedfico. As im ism a a exception del hierro, cl aporte complementario de minerales tampoco es necesario cn m u jeres que por lo demos estan sanas; la National Academy of Scien
ce recomienda 27 mg de aporte com plementario de hierro. Los problemas economicos, la incapacidad para ir a la tienda de uitramarinos, y los productos alimenticios que son exdusivos del grup o so dal de u na paciente y diheren en aspectos cuantitativos sustanciales de los nutrientes importantes, pueden impedir que algunas mujeres lleven una nutridon adecuada, aunque el volumen de productos alime ntidos parezca suficiente. El Women, Infants an d Children (WIC) Federal Supplemental Food Program, los cupon es alimentarios y Ai d fo r Families with Dependent Chil dren son recursos que pueden ayudar en estas situaciones.
Lactancia materna Los efectos beneficiosos de la lactancia ma tern a son, para el re cien nacido, una excelente nutridon y la provision de proteccion inmunitaria y, para la madre, una involucion uterina mas rapida, un ahorro, un vinculo maternofilial, en cierta medida un metodo anticonceptivo natural y, con frecuencia, una perdida de peso mas rapida que esta asociada a un gasto calor ico adicional. Las contraindicaciones de la lactancia materna comprenden ciertas infecciones maternas y el uso de farmacos. Es importante dar apoyo a la mujer que decide no am amanta r a su hijo. El uso de sacaleches COMPON ENTES DEL AUMENTO DE PESO MEDIO EN UN EMBARAZO UNICO NORMAL Organo, tejido, liquido
Kilogramos (kg)
Actividad sexual Las relaciones sexuales no estan restringidas dura nte u n em bar a zo normal, aunque puede que se agradezcan los consejos sobre posiciones mas com odas en las etapas posteriores del embarazo, por ejemplo lado a lado o la mujer encima . La activid ad sexual puede estar restringida o prohibida en ciertas cir cunstan cias de alto riesgo, como por ejemplo placenta previa confirm ada, r otu ra prematura de la bolsa o contracciones (o parto ) prem aturos en el mom ento actual o en el pasado. Concie nciar a la paciente (y a su pareja) sobre las p racticas sexuales seguras es tan im po rta nt e a n tes del parto como en la atencion ginecologica habitual.
Viajes La mayoria de las aerolineas permiten que las muje res vuelen has ta las 36 semanas. No se recomienda viajar en avion a las mu jeres que padecen complicaciones medicas o ginecologicas, como por ejemplo hipertension arterial, diabetes mal contro lada o dre pa no citosis. Esta recomendacion no se debe a la existencia de u n riesgo importante para la madre o el feto, sino a la probabilidad de que el parto tenga lugar lejos de casa y de los profesionales sanitarios habituales. Si se tiene previsto realizar un viaje largo cerca del termino del embarazo, es util que la paciente Ueve consigo un a c opia de la historia ginecologica por si necesita atencion ginecologica. Durante los viajes, se aconseja a las pacientes que eviten per iodos prolongados de inactividad, como po r ejemplo esta r sentadas. Ca-
minar cada 1h a 2 h, incluso durante periodos cortos, estimula la circulaci6n, sobre todo en las piernas, y reduce el riesgo d e estasis venosa y posible tromboembolia. Ademas, hay que pensar en la posibilidad de utilizar antiem eticos preventivos e n las e mba raza das con aumento de las nauseas. Es especialmente importante pro porcionar informacion sobre el uso sistem atico del cintu ro n de seguridad, que debe colocarse en la parte in ferio r de los h ueso s coxales, entre el abdomen protub erante y la pelvis.
Teratogenos
Utero
1,0
2,2
Mamas
0,4
0,9
Sangre
1,2
2,6
Agua
1,7
3,7
Grasa
3,3
7,3
Subtotal
7,6
16,7
Fetal Feto
3,4
7,5
Placenta
0,6
1,3
Liquido amniotico
0,8
1,8
4,8
10,6
12,4
27,3
Total
y el almacenamiento de la Ieche pueden perm itir a la madr e m antener la lactancia matern a sin dejar de trabajar.
Libras (lb)
Materno
Subtotal
73
Muchas preguntas de las pacientes hacen referencia a la capac idad teratogena de las exposiciones ambientales. Las a nom alt as co ng e nitus graves son evidentes en el momen to del nac imien to en el 2% al 3% de la poblacion general. La posible aparicion de malform acio-
nes o retraso mental fetales es una causa de ansiedad frecuente entre las embarazadas. El 5% de estas malformaciones y retraso mental puede ser el resultado de la exposicion materna a drogas o sustancias quimicas ambientales, y solo un 1% pue de a tribu irse a productos farmaceuticos. Los determ inan tes ma s i mport ant es d e la toxicidad de un farmaco para el desarrollo son el momento de la exposition, la dosisyla sensibilidadfetal. Muchos farmacos poseen
efectos teratogenos solo si se toman mientras se esta formando el sistema organico sensible del feto. El profesional sanitario quiza quiera consultar o derivar a este tipo de pacientes a otro s profes io nales con conocim ientos en teratologi'a y anomah'as co ngenitas . La Organization of Teratology Information Services facilita infor m a cion sobre temas relacionados con la teratologia y las exposicion es durante el embarazo (www.otispregnancy.org).
74
Section II: Obstetncia
Medicacion Se ha demostrado que muy pocos medicamentos son verdaderos terato gen os h um anos (cuadro 6-5). Los medicamentos que se recetan con may or frecuencia son relativamente seguros en el emba razo. La Food and Drug Administration (FDA) les asigna un factor de riesgo para el embarazo basandose en la informacion sobre el medicamento y su relacion riesgo-beneticio. Estos facto res d e riesgo ay udan a guiar el uso apropiado de los medicamentos en el emb arazo (tabla 6-5). La tabla 6-6 proporciona un resumen de la teratogen icidad de muchos m edicamentos comunes. Existe poc a info rm ac ion sob re la seguridad de los medicam entos tradicionale s o po pulares dura nte el embarazo, por lo que cada medico y p aciente d eberan considerar su uso de acuerdo a cada caso. Radiacion ionizante La exp ositio n a la radiacion ionizante es universal; la mayor parte de la rad iatio n proviene del otro lado de la atmosfera terrestre, de la tier ra y de los radionu clidos endogen os. La exposicion total a la radiac ion proceden te de estas fuentes es de unos 125 mrads/ario. Au nqu e la exposicion a la radiacion tiene la capacidad de provocar mutacio nes genicas, retraso del crecimiento, lesiones cromosomicas y cancer, o muerte fetal, se necesitan grandes dosis para prov oc ar efectos fetales perceptibles. Se precisan grandes dosis (10 rads) dura nte las 2 semanas siguientes a la fecundatio n p ara prov oc ar un efecto perjudicial; en el prim er trimestre , 25 rads pa ra cau sar una lesion detec tab le y, mas ade lan te, 100 rad s. Normalmente, la radiacion diagnostica expone al feto a una dosis muy inferior a 5 rads, segun el numero de radiografias realizadas y la region materna que se examina (tabla 6-7). La exposic ion a
menos de 5 rads no se ha asociado con un aumento en las anomalias fetales o perdida del embarazo; po r consiguiente, du ran te el em barazo se recomienda limitar la exposicion fetal acumulada a men os de 5 rails.
Metilmercurio La contamination industrial es la principal fuente de acceso del mercurio en nuestro ecosistema. Los peces grandes, como atun, tiburon y caballa gigante, retienen unas con centrac iones mas altas de mercurio que los peces y los organismos mas pequenos que se consumen. Por lo tanto, las mujeres que comen estos pe scad os alm acen an un as co nc en tra cion es altas de mercu rio . Se debe alentar a las mujeres embaraza das a con sum ir una gran variedad de pescado, hasta 340 g/semana (dos comidas promedio) de pescado y mariscos bajos en mercurio. Cinco de los pescados mas habituales bajos en m ercurio son los camarones, el atun enlatado, el salmon, el abadejo y el bagre. El atun bianco (albacora) tiene mas mercu rio y su consum o debe limitarse a 170 g/semana. Hierbas m edicinales Los productos de herbolario no estan regulados como medica men tos de venta con o sin receta, la iden tidad y la cantida d de sus ingredientes se desconocen, y practicamente no se ha realizado ningtin estudio sobre su capacidad teratogena. Puesto que no es posib le de term in ar su seg uridad , hay q ue ac on sejar a las mujeres embaraza das que eviten estas sustancias. Los reme dios que contienen sustancias con propiedades farmaceuticas que teoricamen te pod rian tener efectos fetales indeseables son: • •
Farmacos o sustancias que se sospecha que pueden ser o se ha demo strado que son teratogenos humanos Acido valproico Aminopterina Androgenos ARA-II Busulfano Carbamazepina Ciclofosfamida Clorobifenilos Cocaina Cumarinas Danazol Dietilestilbestro! Estreptomicina Etanol Etretinato
Fenitoina IECA
Isotretinoina Kanamicina Litio Metimazol Metotrexato Misoprostol Penicilamina Talidomida Tamoxifeno Tetraciclina Tretinoina Trimetadiona Yodo radiactiv o
ARA-II. antagonistas del receptor de angiotensina II; IECA, inhibidores de la enzim a conversora de angiotensina. A da pu do d e B riggs GG. Free man RK, YafFe S| D ru gs in Pr eg na nc y and Lactation: A Reference Guide to Fetal and N eonatal Risk. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott W illiams & W ilkins 2008 De Cunn ingha m GF. I.cveno KJ. Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC. Wenstom KD, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY: McGraw Hill Professional; 2005:TI4-I.
• • • • • •
Equinacea: provoca la fragm entation del esperm a de hams ter en altas concentraciones. Cimi'fuga racemosa: con tiene una sustancia quim ica que actua como un estrogeno. Ajo y corteza de sauce: poseen pro pied ade s anticoagulantes. Ginkgo: pu ede afectar a los efectos de los inhibido res de la mon oamino oxidasa; posee efectos anticoagulantes. Regaliz autentica: posee efectos hip erte nso res v eliminadores de potasio. Valeriana: intensifica los efectos de los pro du cto s de venta con receta que ayudan a dormir. Ginseng: afecta a los efectos de los inh ibid ore s de la mon oa minooxidasa. Lobelia azul y poleo: estim ulan la m usc ulatu ra uterina ; el poleo tambien puede provocar alteraciones hepaticas, insuficiencia renal, coa gulatio n intravasc ular disem inada y muerte materna.
Alcohol El alc oho l es el tera tog eno m as co m un al qu e e sta expu es to el feto, y su co ns um o du ra nt e el e mba ra zo es un a de las pr incip ale s cau sas evitables de retraso men tal, retraso del desarrollo y anomalias congenitas en el feto. Existen prueb as sustan ciales de que la toxi-
cidad fetal esta relacionada co n la dosis y que el perio do de ex po sicion qu e co m port a el m ay or rie sg o es el pri m er trime stre. No h ay u n ni ve lseg uro de mos trad o d e c on su m o d e alcohol du ran te el embara zo. Las mujeres que estan embaraz adas o que corren
el riesgo de quedarse embarazadas no deben beber alcohol. Aunque es improbable que el consum o de pequenas cantidades de alcohol al comienzo del embarazo cause problemas fetales
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Capituio 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal
( P J J 2 5 J J 0 I FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: CLASIFlCAClON DE LA FDA C ategona de los tactores de riesgo
Descripcion
A
E s t u d i o s c o n t r o la d o s r e a li z a d o s e n s e re s h u m a n o s n o p o n e n d e m a n i f e s t o i n d i c io s d e r ie s g o e n el e m b a r a z o en n i n g u n t n m e s t r e . y l a p o s i b il id a d d e d a n o f e ta l p a r e c e r e m o t a
B
E s t u d i o s r e a l i z a d o s e n a n i m a l e s n o h a n r e v e l a d o i n d i c io s d e d a n o f e t a l; n o o b s t a n t e , n o e x i s t e n e s t u d i o s
suhcientes ni
b ie n c o n tr o la d o s e n m u ie re s e m b a ra z a d a s
O Estudios realizados en animales han demostrado un efecto indeseable. pero los estudios adecuados y bien controlados r e a l i z a d o s e n m u i e r e s e m b a r a z a d a s n o h a n p u e s t o d e m a n i t i e s t o u n r i e s g o p a r a el fe t o e n n i n g u n t r i m e s t r e E s t u d i o s r e a l i z a d o s e n a n i m a l e s h a n d e m o s t r a d o u n e f e c to i n d e s e a b le y n o e x is t e n e s t u d i o s a d e c u a d o s y b i e n c o n t r o l a d o s e n m u i e re s e m b a r a z a d a s
O N o se h a n re a li z a d o e s tu d io s e n a n im a le s y n o ex is te n e st u d io s a d e c u a d o s y b ie n c o n tr o la d o s e n m u je re s e m b a r a z a d a s
D
E s t u d i o s a d e c u a d o s b i e n c o n t ro l a d o s o d e o b s e r v a t io n e n m u j e re s e m b a r a z a d a s h a n p u e s t o d e m a n i f e s t o u n r i es g o p a r a el fe to N o o b s ta n te , l o s e fe c to s b e n e fi c io so s de l tr a ta m ie n to p u e d e n se r m ay or e s q u e el p o s ib le ri es go . P o r e je m p lo , el fa rm a c o p u e d e se r a c e p ta b le si e s n e c e sa ri o en u n a s it u a ti o n p o te n c ia lm e n te m o rt a l o e n u n a e n f e rm e d a d g ra v e p a r a la c u a l n o p u e d e n u ti li z a rs e o so n in ef ic a ce s fa rm a c o s m a s se g ur os E s t u d i o s a d e c u a d o s b ie n c o n t r o l a do s o d e o b s e r v a t i o n r e a li z a do s e n a n i m a l e s o m u j e r e s e m b a r a z a d a s h a n r e v e l a d o i n d i c i o s p o s i t i v o s d e a n o m a l i a s o r i es g o s f e ta l e s
El uso del producto esta contraindicado en las mujeres que estan embarazadas o pueden quedarse em barazadas
RESUMEN DE LA TERATOGENICIDAD DE DISTINTOS FARMACOS Efecto L a a p a r ic i o n d e m a n c h a s d e c o l o r a m a r i l l o -m a r r o n e n l o s d ie n t e s d e l ec h e s e h a a s o c ia d o a l u s o d e f a r m a c o s c o m o l a doxiciclina v la m inociclina Evitarlas cerca del parto debido al riesgo de hiperbilirrubinemia provocado por el desplazamiento de la bilirru bina de los lugares de fijacion a las proteinas plasmaticas R i es g o t e o r ic o p o c o c o m u n d e a n e m i a h e m o l i ti c a e n m u j e re s c o n c a r e n c ia d e g l u c o s a - 6 - f o sf a t o d e s h i d r o g e n a s a ( G 6 F D ) . P a r a lo s n i n o s m e n o r e s d e 1 m e s d e e d a d y l os q u e t i e n e n c ar e n c ia d e G 6 F D c o n f i r m a d a , l a n i t r o f u r a n t o i n a e s t a c o n t r a i n d i c a d a p o r p o s i b le h e m o l i s i s Quinolonas
Se han asociado a artropatias irreversibles y erosion cartilaginosa en estudios realizados en animales. No se h an puesto de m anifiesto efectos teratogenos en estudios realizados en animales
Metronidazol
m1 Warfarina
N o ti e n e e fe ct os te ra to g e n o s e n lo s fe tos e xp u es to s e n el p ri m e r tr im e st re Es sumamente teratogena debido a su capacidad para atravesar facilmente la placenta. Si tiene lugar una expo sition entre las semana s 6 y 9, el feto corre el riesgo de desarrollar una em briopatia po r warfarina -hip op lasi a n asal y mediofacial con epifisis vertebrales y femorales punteadas. Las exposiciones poste riores estan a sociad as a an om alias fetales relacionadas con he mo rragia, com o la hidrocefalia
Heparina v heparinas de bajo peso
p o r lo ta n to , no so n te ra to ge na s. La s n ue v as h e p a ri n a s de ba jo p e so m o le c u la r n o e st a n a so c ia d a s a m a lf o rm a c io n e s
molecular
fetales
Fenitoina
Puede provo car facies anom ala, labio leporino o paladar hendido, microcefalia, retraso del crecim iento y unas y falanges distales hipoplasicas en hasta el 10% de los hijos expuestos
Acido valproico
La exp osition d uran te la em briogenesis esta asociada a un 1-2 % de riesgo de esp ina bifida y ano m alias co ngen itas
y carbamazepina
del tubo neural
ISRS
Es el anticoagulante de election para uso en el em barazo. Las mo leculas polares grandes no atrav iesan la place nta y,
Paroxetina: m ayor riesgo de com unicacion intera uricular e interventricu lar Todos los ISRS: la expo sition al final del embaraz o esta asociada a un sindrom e con ductu ai n eon atal (aum ento del tono musc ular, irritabilidad, nerviosismo y dificultad respiratoria)
Continua
76
Q
Seccion II: Obstetncia
g g g i
RESUMEN DE LA TERATOGENICIDAD DE DIS TINT OS FARMACOS (com.)
Famiaco IECA
Efecto E s t a n a s o c i a d o s a n u m e r o s a s a n o m a h a s f e t a le s , e n t r e e l la s r e t r a s o d el c r e c i m i e n t o . c o n t r a c t u r a s d e l a s e x t r e m i d a d e s y a n o m a l i a s d e l d e s a r r o l lo d e l a v e n a c a v a
Diureticos
D i u r e t i c o s ti a z id i c o s : c u a n d o s e a d m i n i s t r a n c e r c a d e l p a r t o . el f e t o p u e d e e x p e r i m e n t a r t r o m b o c i t o p e n i a c o n h e m o r r a g i a y a l t e r a c i o n e s h i d r o e l e c t ro l i ti c a s a s o c i a d a s T o d o s : p u e d e n a f e c t a r a la p r o d u c c i o n d e l e c he m a t e r n a
3-bloqueantes
S e h a n d e s c r i t o a s o d a d o n e s c o n e l r e t r a s o d e l c r e c i m i e n t o f e ta l y l a h i p o g l u c e m i a n e o n a t a l ; l o s r e c i e n n a c i d o s p u e d e n e x p e r i m e n t a r h i p o t e n s i o n a r t e r i a l ie v e tr a n s i t o r i a c o n e l b l o q u e o 3 s m t o m a t i c o
A n t a g o n i s ta s
G e n e r a l m e n t e s e c o n s id e r a n s e g u r o s d u r a n t e e l e m b a r a z o
del cakio M e t i ld o p a e
G e n e r a l m e n t e s e c o n s i d e r a n s e g u r o s d u r a n te e l e m b a r a z o
hidralazma Alquilantes
C i d o f o s t a m i d a : e s t a a s o c i a d a a a u s e n c i a o h i p o p l a s i a d e l o s d e d o s d e l a s m a n o s y l os p i e s c u a n d o e l f e t o e s t a e x p u e s to e n e l p r i m e r t r i m e s t r e ; l a e x p o s i c io n e n e l s e g u n d o s e m e s t r e n o e s t a a s o c i a d a a d e f e c to s
Metotrexato
A l t e r a e l m e t a b o l i s m o n o r m a l d e l a c i d o f o l ic o ; la s d o s i s a l ta s p u e d e n U e va r a r e t r a s o d e l c r e c i m i e n t o , a n o m a l i a s g r av es d e l a s e x t r e m i d a d e s , o r e j a s r o t a d a s h a c i a a t r a s , m i c r o g n a t i a e h i p o p l a s i a d e l o s a r c o s s u p e r c i l ia r e s
Androgenos
L a e x p o s i c i o n a a n d r o g e n o s e x o g e n o s e n t r e l a s s e m a n a s 7 y 12 p u e d e p r o v o c a r m a s c u h n i z a c i o n c o m p l e t a y l a s exposidones posteriores provocan mascuhnizacion parcial
Testosterona y esteroides
P u e d e n l le v a r a u n m a y o r o m e n o r g r a d o d e v i r i li z a c i o n , i n c lu i d a l a f us i o n l a b io e s c r ot a J y e l a u m e n t o f a l ic o , s e g u n d m o m e n t o v el a lc a n c e d e l a e x p o s i c io n
anabolizantes Danazoi
P a t r o n e s d e c l i to r i m e g a l i a , m a l f o r m a c i o n d e l s e n o u r o g e n i t a l y fu s i on l a b i o e s c r o ta l r e l a c i o n a d o s c o n l a d o s i s
A c i d o a c e t i l s a l id l i c o
A c i d o a c e t i ls a l i d l ic o : r i e s g o t e o r i c o d e c i e r r e p r e m a t u r o d e l c o n d u c t o a r t e r i a l
y paracetamol
P a r a c e t a m o l : n o e s t a a s o c i a d o a u n m a y o r r i e sg o d e d e f e c t os
AINE
E n g e n e r a l , n o s o n t e r a t o g e n o s y p u e d e n u t i li z a r s e b r e v e m e n t e e n e l te r c e r t r i m e s t r e , c o n e f e c t o s f e t a l e s r e v e rs i b le s I n d o m e t a c i n a : s e u t i l iz a c o m o r e l a j a n te u t e r i n o ; la c o n s t n c c i o n d e l c o n d u c t o a r t e r i a l f e ta l y la h i p e r t e n s i o n a r t e r i a l p u lm o n a r fe ta l se h a n a s o c ia d o al u so d e in d o m e ta c in a c e rc a de l p a rt o
Seudoefedrina
U n e s t u d i o r e t r o s p e c ti v o o b s e r v o u n m a y o r r i e s g o d e g a s tr o s q u is i s ( u n a a n o m a l ia c o n g e n i t a d e l a p a r e d a b d o m i n a l a n t e r i o r c a r a c t e ri z a d a p o r u n a a b e r t u r a j u n t o a l c o r d o n u m b i l ic a l q u e p e r m i t e q u e e l i n t e s ti n o s o b r e s a l g a j ;
debe
e v i t a r s e e n el p r i m e r t r i m e s t r e
tazepinas
L a te r a t o g e n i c i d a d n o e s t a c la r a m e n t e d e f in i d a ; lo s r e c i e n n a c i d o s e x p u e s t o s d e b e n s o m e t e r s e a o b s e r v a t i o n p o r si aparecen sintomas de abstinencia transitorios E s ta a s o c i a d o a u n a u m e n t o d e m a l f o r m a c i o n e s c a r d io v a s c u l a re s , a u n q u e lo s i n d ic i o s q u e a p u n t a n a u n a u ir . m o s i g m f i c a ti v o s e h a n p u e s t o e n e n t r e d i c h o ; e s r a z o n a b l e l i m i t a r l a e x p o s i c i o n h a s t a d e s p u e s d e l a s 8 s e m a n a s d e g e s t a c io n p a r a p e r m i t ir q u e l as e s t r u c t u r a s c a r d ia c a s t e r m i n e n l a o rg a n o g e n e s is
Vitamina A
L a s d o s i s e x t r e m a d a m e n t e a l t a s d e v i t a m i n a A e s t a n a s o c i a d a s a a n o m a l i a s c o n g e n i t a s , p e r o l a c la s i f i c a c i o n e s t a l im i ta d a p o r el p e q u e n o n u m e r o d e c a s o s c o n f i r m a d o s
Isotretinoina
E s u n p o t e n t e t e r a t o g e n o ; s u u s o e n el p r i m e r t r i m e s t r e e s t a a s o c i a d o a m a l f o r m a c i o n e s y p e r d i d a f e t a l e s s ig n i fi c a ti v a s
Tretino/na
G e l r e t i n o i c o t o p i c o ; fa l ta i n f o r m a c i o n s o b r e s u t e r a t o g e n i c i d a d ; l a s m u j e r e s d e b e n e v i t a r s u u s o d u r a n t e e l e m b a r a z o
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IECA, inhibidores dela enzima conversora de angiotensina; 1SRS. inhibi dores selectivos de la recaptacion de serotonina.
graves, lo mejor es aconsejar a las pacientes que se abstengan totalm ente de beber alcohol. La fetop atia alco holica (FA) es un sindrom e congenito que se caracteriza p or el consumo de alco hol du ran te el em barazo y po r tres observaciones: 1. Retraso del crecim iento (que puede darse en el periodo pre natal, el puerp erio o am bos).
2. An om alias faciales, entre ellas aco rtam ien to d e las fisura* pal pe br al es , or ejas de im p la n ta ti o n baja, hip opla si a mediofacial, filtro liso v labio superior fino. 3 . Disfuncion del sistema nervioso cen tral, incluida la m i c ro c e falia; retraso mental, y trastornos de la conducta, como d trastorn o p or deficit de atencion.
Capituio 6: Atencion previa a la conception v prenatal
El riesgo exacto que acarrea el consumo de alcohol materno es drfiicti de demostrar, porque d complejo patron de sintomas asociados a la FA puede dificultar el diagnostico. EJ consumo de 8 o mas copas al dia durante el embarazo acarrea un riesgo del 30-30% de tener un hijo con FA. No obstante, incluso los niveles bates de consumo de alcohol (2 copas o menos per semana) se han asociado a una mayor conducta agresiva en los nines.
Consumo de tabaco Los riesgos del tabaquismo durante el embarazo estan bien demostrados v compren den riesgos para d feto, como p er ejemplo retraso del crecimiento uterine, bajo peso al nacer y muerte. Es imp ortante qu e d ginecologo aproveche las consultas prenatales par a con cie nciar a las pacientes sobre los riesgos del tab aquism o tanto para ellas como para el recien nacido, y que coordine los recurse s aprop iados pa ra ayudarlas a deiar de fumar. Existen programas de orientacion para ayudar a las pacientes a dejar de fumar. Puede pens arse en la pesibihda d de utilizar sustitutos de la nicotina, aunque su seguridad en d embarazo no esta demostrada. Drogadiccion El consu mo de drogas en mujeres en edad fertil ha llevado a un aum ento del num ero de recien nacidos con exposition intrauterina a distintas d rogas y riesgo consiguiente de efectos indesea-
EXPOSICI0N FETAL APROXIMADA DE CIERTAS TECNICAS RADIOL6GICAS HABITUALES Tecnica
Exposition fetal
lioinografia computarizada (TC) de abdomen y columna lumbar
3,5 rad
Enema opaco o transito del intestino delgado
2-4 rad
Pielografi'a intravenosa (5 placas)
686-1 398 milirad1'
TC craneal o toracica
< 1rad
TC helicoidal del torax (1 o mas pitch )
< 1rad
’jPelvimetria mediante TC
250 milirad
Radiografia de ca dera (2 placas)
103-213 milirad
Radiografia abdominal (2 placas)
122-245 milirad
Serie de columna lumbo sacra (3 placas)
168-359 milirad
Valoracion de la ventilacion/perfusion con tecnecio 99m y gas xenon Mamografia (4 placas) Radiografia de torax (2 placas) Serie de craneo (4 placas) Resonancia magnetica
50 milirad 7-20 milirad 0,02-0,07 milirad < 0,5 milirad
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bles de estas drogas Con frecuencia, la exposicion del feto a drogas pasa inadvertid a debido a la ausencia de sintomas o anomahas estructurales evidentes tras el nacimiento. Las drogas pueden llegar al feto a traves de la transferencia placenta ria o pueden llegar al recien na cid o a traves de la leche materna. El efecto especifico en el feto y el recien nacido varia segun las sustancias respectivas. Un feto expuesto a opiaceos puede e xper im en tar sin tom as de ab sti nencia e n el u tero si la m u jer deja d e co nsum irl os o c ua nd o esta e xp er im en ta la a bs ti ne n cia, ya sea voluntariamente o bajo supervision, o despues del nacimiento cuand o cesa la distribu tion a traves de la placenta. No se rec om ienda el cr ib ad o un ive rsa l del uso de drog as , mediante m uestras biologicas, en las mujeres ni los recien n aci dos. No obstante, hay que preguntar a todas las mujeres emba razadas en la primera consuita prenatal acerca del consumo anterior y actual de alcohol, nicotina y otras droga s, inclu ido el consum o social de medicam entos de venta con rec eta v sin receta. El empleo de cuestionarios de detection especificos puede mejorar los indices de detection. Una mujer que admite que consume estas sustancias debe recibir orientacion sobre las re percu sio nes p eri na tal es del co ns um o d ur an te el pa rt o, y ha y que ofrecerle una derivation a un programa de tratamie nto de dro gadicciones apropiado si se piensa que es adicta a sustancias quimicas. Tambien se recomienda un seguimiento cuidadoso dura nte el puerperio.
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SINTOMAS FRECUENTES
A menudo, la fisiologia norm al del em barazo oca siona sint om as que podrian considerarse patoldgicos si la paciente no estuviera embarazacla. Todos los proveedores sanitarios que atienden a
mujeres embarazadas deben estar familiarizados con los cam bios qu e se consideran no rm ales en el em ba ra zo y deb en se r capaces de educar a la paciente en este sentido.
Cefaleas Las cefaleas son frecuentes al comienzo d el em baraz o y pue den ser intensas. Su etiologia se desconoce. Se recomienda el trata miento con paracetamol en las dosis habituales, que p or lo gene ral es suficiente. Una cefalea persistente que no se alivia con par acetam ol d ebe eva luar se m as de te nida men te.
Edema La presencia de edem a significativo en las extrem idad es infe riores (edema postural) y/o en las manos es muy frecuente en el embarazo y, por si mismo, no es anomalo. No obstante, la reten tion hidrica puede estar asociada a hipertension arterial, de modo que hay que comprobar la presion arterial, ademas del aumento de peso y el edema, en el contexto clfnico antes d e su po ne r q ue las o bser va ciones so n inoc uas.
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Nauseas y vom itos *La cantidad de la exposicion depende del numero de placas tomadas. Modificado del American College of Obstetricians and Gynecologists. Precis: Obstetrics. 4th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2010:31.
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Section II: Obstetricia
La mayoria de las mujeres embar azadas expe rime nta cierto g rad o de sintomas digestivos altos en el primer trimestre de embarazo. Lo tfpico es que estos sintomas sean peores por la mariana (las
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Section II: Obstetricia
denominadas nauseas del embarazo ). No obstante, las pacientes p ueden ex peri m enta r si nto m as en otr os m om en to s del di a o ind u so dur ante todo el dia. La mayoria de los casos leves de nauseas y vomitos puede n solucionarse m ediante modificaciones del estilo de vida o ia alimentacion. entre ellas el aumento del consumo de proteinas, vitam ina B6 o vitam ina B6 con doxilamina. Suelen m ejorar significativamente al final del prime r trimestre. Los trata m ientos eficaces y seguros p ara casos mas graves son los antihistaminicos H, y las fenotiazinas. El tipo mas grave de nauseas y vom itos asociados al em barazo es la hiperemesis gravidica, que se da en menos del 2% de los embarazos. Esta afeccion puede necesitar hospitalization, con reposition del balance hidroelectrolitico y m edication.
Acidez gastrica La acid ez ga stri ca ( reflujo gastrico) es habitual, sobre todo des pues de las co m id as , v co n frec ue nc ia esta asoc iada a la inges tion de comidas abundantes o alimentos picantes o grasos. Es util concienciar a la paciente sobre la conveniencia de ingerir com idas meno s ab undantes y m as frecuentes y alimentos mas suaves, adem as d e n o co me r justo antes de acostarse. Los antiacidos pueden ser utiles si se utilizan con criterio en el embarazo.
Estrenimiento El es tr en im ie nt o en el emb ara zo es fs iologico y esta asociado a un aumento del tiempo de trdnsito, un aumento de la absorcion de agua y con frecuen cia u na d isminucion del volumen fecal. Las mo-
dificaciones alimentarias, entre ellas el aumento d e la ingestion de liquidos y el aumento del volumen de las heces con alimentos com o la fruta y la verdura, suelen ser utiles. Otras intervenciones utiles pueden c om pren der los reblandecedores de heces tensioactivos como el docusato, el aporte complementario de fibra alimenticia como el muciloide hidrofilo de psi lliu m y los lubricantes.
Cansancio Al comie nzo del embarazo , con frecu encia las pacientes refieren un cansancio extremo que no se alivia con el reposo. No existe un tratamien to especifico, aparte de adapta r la agenda en la m e dida de lo posible para tener en cuenta esta carencia tempo ral de energi'a. Hay que tranquilizar a las pacientes asegurandoles que los sintomas desaparecen en el segundo trimestre.
Calam bres en las piernas Los calambres en las piernas son frecuentes durante el em bara zo. Con los anos, se han propuesto varios tratamientos, entre ellos el aporte complementario de calcio oral, de potasio o el agua tonica, ning un o de los cuales es satisfactorio en todos los casos. C on frecuencia se recomiendan masaje y reposo.
Lumbalgia La lumbalgia es frecuente, sobre todo al final del embarazo. La alte ratio n del cen tro de gravedad provocada por el feto en creci miento ejerce una tension poco habitual sobre la columna lum th
Point
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bar y los m usc ul os y liga m en to s as oc iado s. El tr ata m ie nto se centra en el calor, el masaje y el u so red ucid o d e analgesicos. Un cinturon m ate m o ajustable tambien p uede ser de ayuda , al igual que no llevar zapatos de taco n alto.
Dolor del ligamento redondo del utero El dolor inguinal agudo, especialmente a medida que evoluciona el embarazo, es comun y con frecuencia bastante desagradable y molesto para las pacientes. A me nudo este dolor es m as pronunciado en el lado derecho debido a la rotation del utero gravido hacia la derecha. Hay que tranquilizar a la mujer asegurandole que el dolor representa un estiramiento y un espasm o d e los liga men tos redond os del utero. La m od ificatio n de la actividad , espe cialmente realizar un movimiento mas gradual, con frecuencia resulta util; rara vez estan indicado s analgesicos.
Varices y hemorroides Las varices no estan causadas por el embarazo, p ero con frecuen cia aparecen por primera vez durante la gestacion. Aparte del aspecto preocupante para muchas pacientes, pueden provocar una sensa tion de dolor, especialmente cu and o las pacientes permanecen de pie dura nte largos periodos de tiemp o. Las medias elasticas pueden ayudar a reducir las molestias, aunque no tienen ningu n efecto sobre el aspecto de las varices. Las me dias elasticas ba ratas no pr op orc io na n el alivio que pued en ofrec er un as me dias elasticas de venta con receta. Las hemorroides son varices de las venas hemorroidales. Su tratam iento consiste en banos de asiento y preparaciones locales. Las varices y las hemorroides desaparecen despues del parto, aun que pued e que no desaparezcan por completo. Durante aproximadamente los 6 meses siguientes al parto no debe realizarse la reparation quirurgica de las varices o hem orroides a fin de pe rm itir su invo lution natural.
Flujo vaginal Con frecuencia, el medio hormonal del embarazo provoca un increm ento de las secreciones vaginales no rma les. Estas secreciones norm ales deben d iferenciarse de infecciones co m o la va ginitis, que presenta sintomas de prurito y olor desagradable, y la vaginosis bacteriana, que se ha asociado a parto prematuro. La rotura espon tanea de la bolsa, que se carac teriza p or la filtra tion de un liquido transparente, es otra causa posible que hay que tener en cuenta.
Seguimiento clinico De acue rdo co n la ecografia endo vagin al realizada en su consulta, la paciente tiene 8 semanas de embarazo. Realiza una anamnesis y un a explora cion fi'sica com pletas v ob tiene los analisis de sangre prena tales a de cu ad os y lo s c ultiv os cervico vaginales . Usted le ex plica el cr ib ad o di sp on ib le pa ra los tras to rn os gene tic os, incluyendo anomalias cromosomicas y la deteccion de inmunidad contra las enfermedades infecciosas mas habituales. Se instruye a la paciente sobre la importancia del cuidado prenatal regular, el ejercicio adecuado, la nu tritio n y el aum ento de peso, ademas de com o manejar las molestias m as habituales en el embarazo.
Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia Este c api tu lo tra ta p ri nci palm et tt e los si gu ie nt es te m as ed uc at iv os de la A ss oc ia tion o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):
ATENCION PREVIA A LA CONC EPC ION PROCED IMIENTOS OBSTETRICOS Los estudian tes debera n ser capaces de identificar a las pacientes con riesgo genetico y asesorarlas en consecuencia, ademas de explicar las opciones disponibles de cribado genetico. Tambien deben estar familiarizados con la utilidad de la amniocentesis, la biopsia corial y la ecografia para evaluar a las pacientes con probables tra storn os geneticos.
Caso clinico Una nuev a pacien te obstetric a acude a la consulta para obtener su historial clinico. Es hija unica, pero explica que tiene una tia y una prima que han tenido gran cantidad de dificultades en la escuela. Esta tia tiene un hijo con retraso mental y parece recordar que al menos otro primo lejano tambien lo tiene. La pa ci en te quie re est ar s eg ura de q ue su beb e no te nd ra el m ism o pr ob lem a. ^Q ue as eso ra m ie nto y ev alua cion es ad icionales le recomendaria? Los descubrimientos recientes en el campo de la genetica han llevado a una mayor aplicacion de los principios y las tecnicas geneticos en todos los campos de la medicina, entre ellos la obs tetricia y ginecologia. En o bstetricia se realiza sistematicamente el cribado prenatal para detectar trastornos geneticos como el sindro me de D own y la fibrosis quistica. En ginecologia, los clinicos pued en ofrece r prueba s geneticas apropia das a mujeres que se considera que tienen alto riesgo de ser portadoras de genes que aum entan el riesgo de cancer de m ama, de colon o de ovario. En el futuro, los estudios geneticos pu eden llevar a un diagnostico mas precoz y mas preciso de afecciones como la diabetes. La genoterapia tambien puede utilizarse para tratar enfermedades con una mayor especificidad y menos efectos secundarios que los tratamientos tradicionales.
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CONCEPTOS BASICOS EN GENETICA
El conocimiento de los principios elementales de la genetica y la comprension de su aplicacion son imprescindibles en el ejercicio
de la medicina actual. Estos principios constituyen la base del cr i bado, el diagnostico y el tr ata miento de los tras torn os geneticos.
Genes: definicion y funcion Los genes, las unidades basicas de la herencia, son segm entos de acido desoxirribonucleico (ADN) que residen en cromosomas situados en los nucleos de las celulas. El ADN es una molecula helicoidal de doble filamento. Cada filam ento es un p olim ero de nucleotidos formado por tres componentes: 1) una «base», que es una purina (adenina [A] o guanina [G]) o una pirimidina (citosina [C] o timina [T]); 2) un azucar de 5 carbonos, y 3) un en lace fosfodiester. Los filamentos de la helice de ADN discurren de forma antiparalela, la adenina se une a la tim ina y la citosina se une a la guanina. Estos pares de bases, en su num ero casi ilimitado de com binaciones, constituyen el codigo genetico. La informacion que con tiene el ADN debe procesarse antes de que las celulas puedan utilizarla. La transcription es el proceso por el cual el A DN se con vierte en un a m ole cula m ensajera d enominada acido ribonucleico (ARN). Duran te la transcripcion, la molecula de ADN se «lee» de un extremo (denom inado extremo 5 pr im a [5’]) al otro extrem o (denom inado extremo 3 prima [3’]). Se forma una molecula de ARN mensajero (ARNm) que se ex po rta desde el nucleo celu lar hasta el citoplasma. Este ARNm contiene una traduction del codigo genetico en «codones». La transcripcion esta regulada por secuencias promotoras y potenciadoras. Las secuencias promotoras guian la direction de la tra duc cion , desde 5’ a 3’ y estan situad as en el extrem o 5’. Las secuencias potenciadoras desempenan la misma funcion, pero se encuentran mas abajo del extremo 5’ de la molecula de ADN.
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Seccion U: Obstetricia
Una vez que la transcripcion ha term inad a el ARNm se utiliza como plantilla para co nst ru ir los am in oa cidos que so n los compo nentes basicos de las proteinas. En este proceso, denom inado traduccion, cada codon se empareja con su correspondiente aminoacido. El filamento de aminoacido crece hasta qu e encuentra un cod on de -terminacion *. En ese mo men to, la proteina va terminada experimenta un procesamiento adicional y entonces bien se utiliza den tro de la celula o bien se exp orta fuera de la celula para utilizarse en otras celulas, tejidos u organos. Los errores en el proceso de replicacion del ADN pued en darse de diversas maneras y dan lugar a una mutacion, una alteracion de la secuencia genica normal. La mayoria de los errores de replicacion del ADN son reparados rapidamente por enzimas que corrigen y reparan los errores. Los errores de replicacion son de cuatro tipos basicos: i jm u taciones de aminoacido o de sen tido alterado, en que un ami noacido es sustituido por otro; 2) m utaciones de finalizacion en que codones de terminacion prem aturos se introducen en una secuencia; 3) eliminaciones, y 4) inserciones. Un ejemplo de una enfermed ad reconocida causada p or un error de replicacion es la corea de Huntington , en que se produce un nu mero anoma lo de repeticiones CAG en el gen de Hu ntington. Los factores am bientales, como la luz ultravioleta, la radiacion ionizante o las sustancias quimicas, tambien pue de n dan ar el A DN .
Cromosomas La informacion genetica que contiene el genoma humano esta empaquetada en forma de cromatina, dentro de la cual el ADN se une a varias proteinas cromosom icas para formar los cromo somas. Un cariotipo revela la morfologia y el numero de cro mosomas. Las celulas somaticas son las celulas del cuerpo humano que no son gametos (ovulos o espermatozoides). Las celulas germinales, o gametos, contienen una unica dotacion cromosomica (n = 23) y se describen como haploides. Las celu las somaticas contienen dos dotaciones cromosomicas, lo que suma un total de 46 cromosomas. Estas celulas son diploides, que significa que tienen una dotacion c romo somica 2 n (2n = 46). Estos pares de cromosomas estan forma dos po r 22 pares de autosomas, que son parecidos en el varon y la mujer. Cada celula somatica tam bien contiene un pa r de crom osom as sexuales. Las mujeres tienen dos cromosomas sexuales X; los varones tienen un cro mos om a X y un cromosom a Y. Replicacion cromosomica y division celular Los cromosomas experimentan dos tipos de replicacion, la meiosis y la mitosis, que son significativamente diferentes y generan tipos de celulas con capacidades diferentes. La mitosis es la replicacion de los crom osom as en las celulas soma ticas. Va seguida de la citocinesis, o division celular, que se traduce en dos celulas hijas que contienen la misma informacion genetica que la celula madre. La meiosis solo se da en las celulas germinales. Tambien va seguida d e la citocinesis; pero, en este caso, la cito ci nesis se traduce en cua tro celulas hijas con un num ero haploide. Las celulas somaticas experimentan la division celular basandose en el ciclo celular, que tien e cuatr o fases: G,. S, G2y M. G,, o intervalo (gap) 1, tiene lugar inmediatam ente despues de la m ito sis y es un periodo de inactividad en que n o hay replicacion del
ADN. D urante G f, todo el AD N de cada cr om oso m a esta presen te en la forma 2n . La siguiente fase es S, o sintesis, en que lo$ cromosomas se duplican para convertirse en dos cromatidas g*. melas identicas con una dotacion cromosomica 4 n. Durante o intervalo 2, las celulas se p rep aran par a la m itosis. G,, S y Q tambien se deno m inan interfase, qu e es el pe rio do en tre mitosis. M it os is
El objetivo de la mitosis es fo rm ar d os celulas hijas qu e tengan una dotacion completa de informacion genetica. La mitosis se divide en cinco fases: profase, prometafase, metafase, anafase y telofase. Dura nte la profase la croma tina se hincha, o se condensa , y las dos cromatidas herm anas estan m uy juntas. El nucleolo desaparecev se desarrolla el huso mitotico. Las fibras del h us o em piezan a for mar centrosomas, unos centros organizadores de microtubulos que migran hacia los polos de la celula. En la prometafase, la mem brana nuclear desaparece y los cro m os om as e mp iezan a dis persarse. Al final, se u n ir an a l os m ic ro tu b u lo s q u e fo rm an el huso mitotico. La metafase es la fase de m ax im a co nde nsac ion. Los cromosomas estan en formacion lineal en el centro de la celula, entre los dos polos del huso. Durante la metafase es cuando las celulas pueden analizarse con m ayor fac ilidad p ara obte ner un ca riotipo a partir de la amnioc entesis o la biopsia de corion. La ana fase empieza cuando las dos cromatidas se separan. Forman cromo soma s hijos que son atraidos a los po los o pu estos de la ce lula por las fibras del huso. Finalmente, en la telofase la membra na nuclear empieza a formarse de nuevo alrededor de las celulas hijas independientes, que luego entran en la interfase (fig. 7-1). M ei os is La meiosis difiere de la m itosis p or el hec ho de qu e inicialmente
se genera un num ero haploid e de celulas en do s d ivisiones sucesivas. La p r im e ra d iv is io n (m e io sis I) se d e n o m in a di vi si on por reducc ion, debido a la dism inuc ion resulta nte del num ero de cro mosomas al pasar d e diploide a haploide. La m eio sis I tambien se
divide en cu atro fases: prof ase I, m etaf ase I, an afa se I y telofase 1. La profase I se divid e a su vez e n c inc o fases: lep tote no , cigoteno, paq uiten o, dip lo te no y dia cin esi s. E n la p ro fase I, los cromosomas se con den san y se aco rtan y engro san . D ur an te el paquiteno tiene lugar el entrecruzamiento, que da lugar a cuatro gametos distintos. No obstante, la mayor variacion genetica se produce durante la anafase. En la anafase I, l os c r o m o s o m a s s e desplazan a los polos opuestos de la celula m edian te distribucion indepen diente, lo que significa que existen 223, o mas de 8 millones, de variaciones posibles. La a nafa se I e s ta m b ie n el p a so de la meio& ma s propenso a los errores. El proceso de disyuncion, en que l°s crom osom as se desplaza n a los polo s o pu esto s de la celula, puede tener como resu ltado la no d isyun cion cu an do am bos cromoso mas se desplazan al mismo polo. La n o d is yu n cid n es una cauSi fr ec uente de fe to s co n an o m a li a s cr om os om ic as. La s e g u n d a d iv is io n m e io ti c a (m e io s is II ) es pa rec ida ^ mitosis, pero el proceso tiene lugar dentro de una celula con ll" numero haploide de cromosomas. La m eio sis II tam bie n se divi^j en cuatro fases: profase II, metafase II, anafase II y telofase II-
resultado de la meiosis II son cuatro celulas hijas haplo*®* Despues de la anafase II, las po sibilid ad es de varia cion genetK au m en tan un 2U x 223 ad icio na l, lo qu e g ar an tiza la variacio11 genetica (fig. 7-2).
Capitu io 7: Genetica v trastornos geneticos en ginecologia v obstetncia
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47 JY Y, y el mosaicismo (presencia de dos o mas poblaciones celulares con diferentes cariotipos). Las anomalias n umericas de los
cromosomas sexuales pueden ser el resultado de la no disyuncion materna o paterna.
Prometafase
Profase
Cromosoma de estructura doble
El im in at io n La elimination se da cuando se pierde un segmento de un cro mosoma (tabla 7-2). En una elimination terminal, el segmento
ausente del cromosoma esta unido al extremo del brazo largo o corto del cromosoma. Si el segmento ausente del cromosoma esta unido a los brazos largo y corto del mismo cromosoma, pue de formarse un cromosoma anular. La elimination inters ticial se produce cuan do el segmento eliminado carece de centromero, o en los casos que implican una rotura cromosomica.
V Metafase
Anomalias de la estructura cromosomica Las alteraciones estructurales de los cromosomas son menos fr e cuentes que las alteraciones numericas. Las anomalias estructura les que afectan a la reproduct ion se dan en el 0,2 % de la poblacidn.
A n a fa se
lnserciones
Las inserciones se dan cu ando la portio n de un segmento eliminado de manera intersticial se introduce en un cromosoma no homologo. Inve rsio nes Una inversion es el resultado de la rep ara tion d efectuosa de una
Te lofase
Celulas hijas
FIGURA 7-1. Fases de la mitosis. (Modifkado de Sadler TW. Langmans Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:12.)
Anomalias del numero de cromosomas Cualquier alteration del numero de cromosomas se denomina heteroploidia. La heteroploidia puede darse en dos formas distintas: euploidia y aneuploid ia. En la euploidia, el numero haploide de 23 crom oso ma s esta alterado. Un ejemplo de euploidia es la triploidia, en que el numero haploide se ha multiplicado por tres. El cariotipo es 69,XXX o 69,XXY. La triploidia es el resultado de la doble fecun datio n de un ovulo haploide normal o la fecunda tion por un espermatozoide diploide. Este tipo de anomalias suele traducirse en la concepcion de una mola hidatiforme partial y termina espontane amen te en el primer trimestre. En la aneuploidia, el numero diploide de 46 cromosomas esta alterado. Las trisomias son aneuploidias con tres copias de un autosoma en lugar de dos. Los ejemplos comprenden la tri somia 21 (sindrome de Down), la trisomia 18 (sindrome de Edwards), la trisomia 13 (sindrome de Patau) y la trisomia 16. La may oria de las t riso mia s son el resultado de la no d isyuncion meiotica materna, un fenom eno cuya frecuencia aumenta a medida que la muje r envejece (fig. 7-3 y tabla 7-1). Las anomalias de los crom osomas sexuales se dan en I de cada 1000 nacim ientos. Las ma s frecu ente s son 45,X; 47.XXY; 47,XXX;
rotura cromosom ica. F.1 segmento roto se intro duc e en el cro mosoma de manera invertida. La inversion paracentrica se da cuando ambas roturas tienen lugar en el mismo brazo de un cromosoma. Estos tipos de inversiones no incluyen el centro mere, la region donde los pares de cromosomas se unen. Las inversiones paracentricas no pueden identificarse mediante el cariotipo traditional, porque parece que los brazos tienen una longitud norm al. Para detectar este tipo de anoma lia se utiliza la hibridacion in situ con inmunotluorescencia (FISH, fluores cence in situ hybridization) con sondas especificas de locus. La inversion pericentrica implica una rotura en cada brazo. El centromero esta incluido y puede identificarse un aumento o una perdida notables de material genetico en un cariotipo. Para un progenitor con una inversion, el riesgo de tener u n hijo a ndm alo depende del metodo de deteccion, el cromosoma implicado y la magnitud de la inversion. El riesgo observado oscila aproxima-
damente entre el 5-10% si la inversion se identifica despues del nacimiento de un hijo an om ala y entre el 1-3% si se identifica en otro m omento. Una exception es la inversion pericentrica del cromosoma 9. que no esta asociada a defectos geneticos en la descendencia. Translocaciones
Una translocacion implica la transferencia de dos segmentos cromosomicos, normalmente entre cromosomas no homologos (no emparejados). Es el tipo de reordena nuento estructural mas frecuente en el ser humano. Una translocacion se define como equilibrada cuando se intercambia una cantidad equivalente de material genetico entre cromosomas y com o desequilibrada cuando los cromosomas reciben una cantidad desigual de ma terial genetico. Son posibles dos tipos de translocaciones. La
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Seccio n II: Obstetricia
B Empieza el emparejamiento
Emparejamiento d e c ro m o s o m a s
Formacion del quiasma
Separacion d e lo s c r o m o s o m a s de estructura doble
A n a fa se d e la p ri m er a divisibn meiotica
La c elula contiene 23 cromosomas de estructura doble
V
Celulas resultantes de la primera division meiotica
y
C e l u l a s r e s u lt a n t e s d e l a s e g u n d a d i v is i o n meiotica
La ce lula contiene 23 crom osom as individuates
F I G U R A 7 - 2 . F as es d e l a m e i o s is . ( M o d i f i c a d o d e S a d l e r T W . La ngm an's Med ical Em bry olo gy. 1 0 th e d. B a l t i m o r e , M D : L i p p i n c o t t W i l li a m s & W i l k in s ; 2 0 0 6: 13 .)
translocacion robertsoniana solo se da en los cromosomas acroce ntricos -aqu ellos en que el centrom ero esta muy cerca de un e xtrem o (crom osom as 13, 14, 15, 21 y 22). Una person a con una translocacion robertsoniana tiene un fenotipo normal, pero los gam et os que gen er a pued en es ta r d es eq ui libr ad os. Los gametos se traduciran o no en una descendencia anomala en fiincion del tipo de translocacion, los crom osom as implicados y el sexo del progenitor portador. Las translocaciones robertsonianas d inicam ente mas im portan tes son las que afectan al cromosoma 21 y otro cromosoma acrocentrico, la mayoria de las veces el crom osom a 14. Los portad ore s de estas translocacion es corren un mayor riesgo de tener un hijo con trisomia 21. El riesgo de trisom ia 21 es del 15 % si la transloc acion es mate rna y del 2 % o m enos si es paterna. Las translocaciones redpro cas equilibradas pu ed en af ec tar a cualquier cromosoma y son el resultado de un intercambio reciproco de m aterial cromosomico entre dos o m as cromoso mas. Como sucede con las translocaciones robertsonianas, las pers onas que tien en una tran sl oca ci on re ti pro ca eq uilib ra da tambien presentan un fenotipo normal, pero pueden producir
gametos con cromosomas desequilibrados. El riesgo observado de anomalia cromosomica en un hijo es menor que el riesgo teorico, porqu e algunos de estos gam etos tien en c om o resultado conc epciones inviables. En ge neral, los por tad ore s de transloca ciones cromosomicas identificadas despues del nacimiento de un hijo anomalo tienen un riesgo del 5-30% de tener descen dencia con cromosomas desequilibrados. Los nif ios con una translocacion cromosomica desequilibrada tienen un mayor ries go de p adecer retraso men tal, retraso del desarrollo neuroldgicoy otras anomalias congenitas.
Patrones de herencia Los trastornos monogenicos (mendelianos) presen taii unos patr ones de here ncia pr ev isib le s que est an re laci on ad os con la ubicacion del gen (heren cia au toso m ica o ligada a X) y la explo sion del fenotipo (herencia dominante o recesiva). Aunque los trastornos mendelianos fueron el primer tipo de trastornos p ’ neticos que se describio, ahora es sabido que existen muchos factores geneticos y ambientales que modifican estos genes, lo
Ca pitulo 7: Genetica y trastorno s geneticos en ginecologia y obstetricia
Ovocito o espermatocito pnmano tras la duplication del ADN 46 cromo som as de estructura doble
/1ft
t
t
Division meiotica normal
No disyuncion Primera division meiotica
i
No disyuncion Segunda division meiotica
2.1division meiotica
23 cromosomas individuals
2.° divisibn meiotica
24
22
cromosomas
cromosomas
22
24
22
24
FIGUR A 7-3. Comparacio n de la divisi6n meiotica normal y anomala. A) Division meiotica normal. B) No disyuncion en la primera division meiotica. C) No disyuncion en la segunda division meiotica. (Modificado de Sadler TW. Longman's Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:15.)
ANOMA LfAS CROMOSOMICAS DE DIAGNOSTICO FRECUENTE
Anomalia cromosdmica
Incidenc ia en recien nacidos vivos
Caracteristicas
Trisomia 21 (sindrome de Down)
1 de cada 800
Retraso mental de moderado a grave; facies caracteristica; anomalias cardiacas; mayor incidencia de infecciones respiratorias y leucemia; solo el 2% vive mas de 50 anos
Trisomia 18 (sindrome de Edwards)
1 de cada 8000
Retraso mental grave; multiples anomalias organicas; men os del 10% sobrevive 1ano
Trisomia 13 (sindrome de Patau)
1de cada 20000
Retraso mental grave; anomalias neurologicas, oftalmologicas y organicas; el 5 % sobrevive 3 anos
Trisomia 16
0
Anomalia mortal; se da con frecuencia en los abortos espontaneos del primer trimestre; ningun recien nacido tiene trisomia 16
45.X
1de cada 10000
Se da con frecuencia en los abortos espontaneo s del prim er trimestre (sindrome de Turner); esta asociado principalmente a rasgos somaticos especiales; los pacientes no tienen retraso mental, aunque el coeficiente intelectual de los afectados es inferior al de sus hermanos
47,XXX; 47.XYY; 47.XXY (sindrome de Klinefelter)
Cada uno aproximadamente 1de cada 900
Anomalias somaticas minimas; las personas con sindrome de Klinefelter se caracterizan por una complexion alta y eunucoide y unos testiculos pequenos; las personas con 47,XXX y 47,XYY no suelen presentar anomalias somaticas, pero las personas con 47.XYY pueden ser altas
del(5p)
1de cada 20000
Retraso mental grave; microcefalia; rasgos faciales distintivos; sonido caracteristico del «maullido de gato» (sindrome del maullido de gato)
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84
Seccion II: Obstetricia
j j J J J J J J J I
ANOMALIAS DE LA ESTRUCTURA CRO MOSOMICA
An omaha de la estructura cromosomica
Definition
Ejemplo clinico
Elimination
Perdida de un segmento de cromosoma que se traduce en un desequ ilibrio
Distrofia muscular de Duc henne
Insertion
Un segmento eliminado de un cromosoma se inserta en otro cromo soma
Hemofilia A
Inversion
Un cromosoma individual experimenta dos roturas v se reinserta de forma invertida
Inv(9); muy frecuente; no tiene secuelas dinicas
Translocacion robertsoniana
Perdida del brazo corto de dos cromosomas acrocentricos; los cromosomas a croc£ntricos son 13, 14,15,21 y22
t( 14q 21q); una de las po sibles causas de sindrome de Down
Translocacion reciproca
Rotura de cromosomas no homologos con intercambio reciproco
Frecuente (1 de cada 600 recien nacidos); normalmente inocua
que hace que los trastornos mono genicos verdaderos sean relativamente raros. Los pr of esio na les sa nitar io s deb en sa ber qu e cada ano se descubren mu chos trastorn os m onogenicos y que se les puede seguir la pista utilizando bases de datos de Internet, como po r ejemplo Online Mendelian Inheritance in Man (http:// www.nslij-gene-tics.org/search_omim.html ). ■ Herencia autosomica dominante w Cad a gen ocu pa una posicion especifica, o locus, en un cromo soma . En cad a locus, existen dos posibles variantes de los genes, o dos alelos. Si el fenotipo de una enfermedad se basa en un alelo de un a pareja de genes, el gen es dominante. Si el gen esta situado en una celula autosomica, su patron de herencia se des cribe como autosomico dominante. Las per so na s qu e tie ne n un alelo do min an te para u n trastorno (que se describen como he ter o ci gd tica s pa ra cl gen ) expre sar an la en fe rm ed ad y tr an sm iti ra n el gen al 50% de sus descendientes (cuadro 7-1). Los ejemplos de trastornos geneticos con herencia autosomica dominante com p re n d en el si n dro m e de M ar fa n, la ac ond ro pla si a y la co re a de Huntington.
La expresion fenotipica de los genes autosomicos do minan tes no siemp re es sencilla y puede variar segun las caracteristicas especificas del gen. La expresividad variable es la variacion de la expresion de una enfermedad en una persona afectada. Por ejemplo, algunas personas con neurofibromatosis solo tienen manchas de color cafe con leche, mientras que otras poseen grandes tumores. No obstante, la neurofibromatosis presenta una p enetrancia del 100%. La p en etr an cia describe la probabilida d de que una persona portadora del gen se vea afectada. El re tinoblastoma es un ejemplo de penetrancia parcial; no todas las pers o nas afe ct adas expre sa ra n alg un ti po evid en te de la enfe r medad. La anticipacion hace referencia a un aum ento de la gravedad y a la expresion cada vez mas temp rana de la enfermedad con cada gen eration subsiguiente. Un ejemplo de mu tation ge netica que presenta anticipacion es la corea de Huntington, en que una expansion de la repetition de tres nucleotidos, CAG, lleva a una expresion mas temprana de la enfermedad en los hijos afectados.
Herencia autosomica recesiva Una enfermedad au to sd m ic a re ce si va solo se expresa cuando la pe rs on a afectada es p or ta do ra de do s copi as del g en (se describe como ho m oc ig ot ic a pa ra el g en ) (cuadro 7-1). La s personas que son het er oc ig otica s pa ra el ge n ex pr es an u n fe n o ti p o normal. Du rante el embarazo, a m enos que una m ujer p orta do ra de un gen recesivo se haya sometido al cribado de una enfermedad concreta basan dose en su s factores d e riesgo (p. ej., drepanocitosiso fibrosis quistica), no sabra que es portadora hasta que tenga un hijo afectado. Otros ejemplos de trastornos autosomicos recesivos son la enfermed ad de Tay-Sachs y la fenilcetonuria.
CUADRO 7-1
Patrones de herencia
Caracteristicas de los trastorno s au tosom icos dom inantes • La expresion genica casi nunca se salta un a gene ratio n • Una persona afectada transm itira el gen a su descendencia el 50 % de las veces • Tiene que haber una distrib utio n igual po r sexos entre los pa rie ntes afectad os; los v aron es tien en que poder transmitir a los varones y las mujeres a las m ujeres • Un pariente de pr im er grad o no afe ctado no tran sm itira el gen a su descendencia Caracteristicas de los trastornos autosomicos recesivos • Puede pare cer que la expresio n genica se salta generaciones • Afectan tanto a los varones co mo a las mujeres • Norm almente nin gun o de los padres esta afectado; las pe rs on as afectada s no su ele n te ner hijos afectado s • Si el padre o la ma dre son por tado res, el 50% de sus descendientes sera por tad or del gen. Si tanto el padro como la madre son portadores, el riesgo de transmision del trastorno es del 25% • Si se observa qu e el presu nto t ras torn o es poc o habitual, ha) que pensa r en la posibilidad de que haya c o n s a n g u m i d a d
Capitulo 7: Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
Herencia Herencia iigada aJ cromosoma cromoso ma X En las enfermedades ligadas al cromosoma X, el gen afectado esta situado en el cromosoma X. Puesto que los varones solo tienen un crom osom a X. expresaran la enfermedad si su crom o soma X es porta do r del gen afectado. El estado de po rtado r en el el varon se considera hemicigotico, mientras que la mujer casi siempre es heterocigotica. Las Las enfermed ades recesivas ligadas al al cromosom a X son mucho mas frecuentes qu e las enfermedade s dom inantes ligadas al al cromosoma X (cuad ro 7-2). Algu Al gu nos no s ejem plos de enfermed enfe rmed ades reces recesiva ivass ligadas ligadas al crom osoma X son la hemofilia y el daltonismo. La hipofosfatemia es un ejemplo de enfermedad dominante ligada al cromosoma X. El sindrome del cromosoma X fragil es un trastorn o ligado al cromosoma X que provoca retraso mental. Esta causado por una repeticion en la secuencia de citosina-guanina-guanina en t ransun gen especihco qu e esta situado en el cromosom a X. X. La transmision al feto de la m uta tion genetica genetica que provoca provoca la enfermedad enfermedad depende del sexo del progenitor y del nume ro de repetici repeticiones ones presentes sentes en el gen del progenitor. progenitor. Si el numero de repeticiones oscila entre 61 61 y 200, se dice que la person a tiene u na «premutacion». Estas personas tienen un fenotipo normal, aunque las mujeres po rtad rt ad or as d e la p re m u ta cio ci o n tie ne n un ma yor yo r ries go de pad ecer fallo fallo ovarico prem aturo . La mutacion completa se caractericaracteriza por la presencia de mas de 200 repeticiones. Estas personas muestran los signos v sintomas del trastorno. Un varon puede transmitir a su descendencia el gen con la prem pr em utac ut ac ion io n n o ex pa nd ido, id o, p ero er o la exp ansio an sion n a la mu tacion tac ion com co m pleta es po co co m un en un varo va ronn qque ue tie ne el gen co n la pre p rem m uta ut a cion. Una mujer que tiene un gen con la premutacion tambien pued pu edee tr an sm itir it ir el ge n a su desc d esc end encia en cia ; no obstan obs tan te, d uran ur an te la meiosis el el gen con la premu tacion puede expandirse y llevar llevar a una mutacion co mpleta. Hay que ofrecer a las las mujeres con anteceden tes familiares de hijos va rones con retraso del desarrollo, hiperactividad extrema y problemas del habla y el lenguaje, pruebas para determinar si son portadoras del cromosoma X fragil. Las muje res con fallo ovarico o una FSH elevada antes de los 40 anos de
Diferencias entre las enfermedades recesivas recesivas y domin antes ligadas ligadas al cromosoma X Enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X • Mas frecuentes en el varo n que en la mujer • Un varon afectado no tran smit ira la enfermedad a su hijo hijo,, pero tod as las hijas hija s seran s eran po porta rtado dora rass • La enfermed ad se transm ite de mujeres portadoras a varones varones afectados Enfermedades Enfermedades domin antes ligadas al cromosoma X • La enfermedad suele ser el doble de probable en la mujer que en el varon • Un varon varon afectado trans mitir a la enfermed ad a todas sus hijas hijas,, pero a ning n ing un o de d e sus su s hijos hi jos varon v aron es • Las Las mujeres heterocigoticas transm itiran el gen al 50% de sus descendientes, descendientes, m ientras que las mujeres homocigoticas transmitiran el gen a todos sus descendientes
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edad sin una causa conocida conocida deben someterse a cribado pa ra determinar si tienen la premutacion del crom osom a X fragil fragil.. Herencia Herencia mitocondrial La herencia m itocon drial es diferente diferente de de otros patrones de h e rencia ren cia.. Las mitocondrias contienen un ADN unico (den omina do A D N mitoc del ADN pre sente en el nucleo m itoc ond rial) ria l) que difiere del celular celular.. Las mutaciones que se dan e n el ADN m itoco ndria l solo se transmiten de la madre a toda su descendencia y, si un feto masculino masculino se ve ve afecta afectado, do, no transm itira la mutacion a ning uno de sus hijos. hijos. Herencia multifactorial Los trastornos multifactoriales estan causados por una combinacion de factores, algunos geneticos y otros ambientales. Los trastornos multifactoriales son recurrentes en las familias, pero no se transmiten con ningu n patron caracteristi caracteristico. co. M uchas anomalias estructurales congenitas que afectan a un unico sistema son multifactoriales y tienen una incidencia en la poblacion ge neral neral de aproximadamente 1 por cada 100 1000. 0. Los Los ejemplos de rasgos multifactoriales son el labio leporino, con o sin paladar hendido; las cardiopatias congenitas; las anomalias del tubo neural, y la hidrocefalia.
•
FACT FACTOR ORES ES DE RIESG RIESGO O DE TRASTORNOS GENETICOS
Se han identificado identificado varios factores factores que a um entan el riesgo de te ner un hijo con una anomalia cromosomica, entre ellos la edad materna o paterna y la exposicion exposicion a ciertos farmacos. O tros facto res, como p or ejemplo la raza o los antecedente s familiares de u na enfermedad, enfermedad, pueden pueden indicar que una persona es p ortadora de un gen para un trastorno mendeliano. El primer paso para determinar el riesgo riesgo consiste consiste en doc um entar los antecedentes fam iliares y person per son ales ale s de la pac ien te (v (v.. a pend pe ndice ice C). Este Est e ex pe dien di en te es un metodo eficaz para obtener information sobre los antecedentes person per son ales ale s y familiares, famili ares, la exp osici os icion on de los pa dr es a susta su stanc ncias ias poten po ten cia lm ente en te perjud per judici iciale ales, s, u otra ot rass cues cu estio tio ne s qu e p ue de n inin fluir en la determination del riesgo y el tratamiento. Esta infor macion puede obtenerse durante una consulta preconcepcional o durante la primera consulta prenatal en el primer trimestre. Algunas enfermedades infecciosas, entre ellas el citomegalovirus, la rubeola y las enfermedades de transmision sexual (v (v.. cap. cap. 24), adem as de cierto s farm aco s (v. (v. cap. 6), se han relacionado con un mayor riesgo de anomalias congenitas. La diabetes prege pre gesta stacio cio nal na l tam ta m bien bi en pu ed e pr ed isp is p on er al feto a u na an om alia congenita. Puesto que estos defectos no tienen su origen en los genes, genes, no p ueden utilizarse los anteced entes familiares familiares ni las prue pr ue ba s g eneti en etica cas, s, c om o la am a m nioc ni oc en tesi te siss o la biop b iop sia de corio co rio n, pa ra detec de tec tar los. lo s. La ecog ec ograf rafia ia es el p ila r de la v igilan igi lan cia pa ra detectar enfermedades infecciosas y anomalias congenitas inducidas por teratogenos.
Edad avanzada de la madre Au A u nq u e el riesgo ri esgo au m en ta con la ed ad, la m ay oria or ia de los casos c asos de sindrome de Down se producen en mujeres menores de 35 anos
(tabla 7-3) 7-3).. Adem as del sindrom e de Down, hay otras anomalias
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Section II: II: Obste Obstetri trici cia a
cromosomicas cuya frecuencia aumenta con la edad avanzada de la madre (v. tabla 7-1).
TABLA QUE MUESTRA EL RIESGO DEANOM ALiAS CROMOSOMICAS A TERM INO DE ACUERDO CON LA EDAD MATERNA
Em barazo anterior afectado afectado por una anomalia cromosomica Las Las mujeres que han tenido un emb arazo anterior compli complicado cado p o r u n a tr is o m ia 21 , 18 o 13, o c u a lq u ie r o tr a tris tr is o m ia en q u e el feto sobrevivio sobrevivio com o m inim o hasta el segundo trimestre, corren el riesgo de tener otro embarazo complicado por la misma u idi va de un a tris tr isom om ia es de 1,6 a otra trisomia. El riesg o d e rec idiva 8,2 veces veces m ayo r que el riesgo riesgo de la la edad d e la madre, en fun cio n de varios factores: el tipo tipo de trisomia, si el embarazo inicialfue un aborto e sponianeo o no. Li Li edad de la m adre cuando tuvo lugar lugar el el suceso inicial y la edad de la m adre en el m ome nto del diagno diagnosti stico co pr p r en a ta l sub s ub sig uien ui en te. te .
Alg^mas anom alias de los cromo som as sexuale sexuales, s, pero no to das, acarrean un mayor riesgo de recidiva. Un embarazo com pli p li c a d o p o r u n c a ri o ti p o XXX XX X o XXY feta l au m en ta el rie sgo sg o de recidiva un 1,6-2,5% respecto al riesgo de la edad de la madre. El sindrome de Turner (monosomia X; XO) y los cariotipos XYY conhe ren un riesgo riesgo teorico de recidi recidiva. va.
An tecedentes de perdida temprana del del embarazo Co m o m inimo la m itad de todas las las perdidas perdidas de embarazos embarazos que tienen lugar durante el primer trimestre son consecuencia de anomalias cromosomicas. Las mas frecuentes son la monoso mia X; la poliploidia (triploidia o tetraploidia), y las trisomias 13, 16, 18,21 y 22.
F.dad avanzada del padre La ed a d c re cie nte nt e d el pa dr e, espe es pe cia lm en te a p ar tir ti r d e los 5 0 anos, an os, pre p re di sp o ne al feto fe to a u n a u m en to de las mu taci ta cion on es genic ge nic as qu e p u e d e n af ec ta r a los tra sto rn os recesivos reces ivos y au toso to somi mi cos co s do m in an tes ligados al cromosoma X, como la neurofibromatosis, la acondroplasia, droplasia, el sindrome de Ape rt y el sindrome de Marfan.
Origen etnico Muchos trastornos mendelianos se dan con mayor frecuencia en ciertos grupos. Los estadounidenses de raza negra tienen un mayor riesgo de drepanocitosis, la hemoglobinopatia mas frecuente en Estados Unidos. Alrededor del 8% de los esta dounidenses de raza negra son portadores del gen de la hemoglobina S (sickle), que tambien se encuentra con mayor frecuencia en las personas de ascendencia mediterranea, cariberia, latinoamericana o de Oriente Proximo. Los caucasicos de ascendencia del norte de Europa tienen un mayor riesgo de padecer fibrosis quistica, con un porcentaje aproxim ado de po rtadores de 1 de cada 22. 22. La Las enfermedades enfermedades de de Tay-Sachs, Gaucher y Niemann-Pick se dan con mayor fre cu en cia en las las personas de ascend encia judia asquenazi. asquenazi. Otras Otras en ferm eda de s asociadas a ciertos ciertos grupos etnicos son la la talase talase m ia (3, que se observa con una mayor frecuencia en en las perso nas de origen mediterraneo, y la talasemia a en las personas de origen asiatico.
Riesgo de trisomia 21
Riesgo de cualquier anomalia cromosomica*
15
1:1578
1:454
16
1:1572 .
1:475
17
1:1565
1:499
18
1:1556
1:525
19
1:1 544
1:555
20
1:1480
1:525
21
1:1460
1:525
22
1:1440
1:499
23
1:1420
1:499
24
1:1 380
1:475
25
1:1340
1:475
26
1:1290
1:475
27
1:1220
1:454
28
1:1 140
1:434
29
1:1050
1:416
30
1:940
1:384
31
1:820
1:384
32
1:700
1:322
33
1:570
1:285
34
1:456
1:243
35
1:353
1:178
36
1:267
1:148
37
1:199
1:122
38
1:148
1:104
39
1:111
1:80
40
1:85
1:62
41
1:67
1:48
42
1:54
1:38
43
1:45
1:30
44
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1:23
45
1:35
1:18
46
1:31
1:14
47
1:29
1:10
48
1:27
1:8
49
1:26
1:6
50
1:25
Datos no disponibles disponibles
Edad al termino
.
•
' El riesgo de cualquie r anomalia crom osom ica incluye el riesgo riesgo de trisom ia 21 y 18, 18, adem as de triso m ia 13 13,, 47.XXY, 47.XXY, 47 47.XYY .XYY,, sindrom e de Turne r y otras anom alias clinicam ente significat significativas ivas.. N o se in cl uy e al g e n o ti p o 47 .X XX . Modificado de A me rican College of O bstetricians and Gynecologist Gynecologistss Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy Practice Bulletin 88. Washington, DC: A me rican College of Obstetricians and Gynecolog Gynecologist ists; s; Reaffirmed 20 2009. 09.
Capitulo 7: Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
0
CRIBADO CRIBADO PREN PRENAT ATAL AL
87
a
Los Los ginecologos tienen la responsa bilidad de de term inar si una mujer presenta un mayor riesgo de anomalias fetales y de des cribe y ofrecer un cribado o pruebas diagnosticas prenatales apropiados. El objet o bjet ivo del cribad cri bad o gen etic o pr enata en ata l consiste con siste en definirel riesgo de una enfermedad genetica en una poblacion de bajo riesgo. Una prueba de deteccion difiere de una prueba pru ebass dc deteccion- solo poo r el hech he ch o de qu quee las prueba diagnostica p
medad. Si una prueba de deteccion es positiva, se realiza una prueba pru eba diagno dia gno stic a para pa ra de term te rm inar in ar si la enfer en fer me dad da d esta presen prese n te o ausente en el fet o en desarrol desarrollo. lo. Las pruebas de deteccion
genetica se ofrecen sistematicamente a todas las mujeres para determinar anomalias congenitas del tubo neural (ACTN), el sindrome de Down y la trisomia 18. Ademas, las personas de determinados grupos etnicos pueden hacerse las pruebas para detectar si si son porta dora s del gen de un trastorno en concret concreto. o.
Cribado en el primer trimestre Las pruebas de deteccion del primeMgniestre se util^nj>ara dete nn ina r el nesgt^d e sind rome de Down, trisomia y tns tnsc^m ia J3 eiy m ^to^ enjd esarr ollc). F.1 cribado serico serico en el primer trimestre para detectar el sindrome de Down consiste en la realizac lizacion ion de pru ebas para d eterm inar las las concentraciones concentraciones de dos dos marcadores bioquimicos: la gonadotropina corionica corionica huniana huniana (GCh) libre o total y la proteina piasmatica A asociada al embarazo’(PAPP-A, pre gnan gn ancy cy-as -as soc iat ed plas p las ma pro tein A) . Una concentracion elevada de GCh (1,98 de la mediana observada en los embarazos euploides [multiples de la mediana, MoM]) y una disminucion de la concentracion de PAPP-A (0,43 MoM) estan estan asociadas a sin drom e de Down. Un m arcador ecogr ecografi afico co paraa el sin par s in d ro m e de D ow n es el tam ta m an o de la translucidez de la nuca (TN), una acumulacion de liquido detras del cuello del feto que puede visualizarse entre las semanas 10 y 14 de gesta cion (fig. (fig. 7-4). 7-4). Se recon oce qu e un au me nto del tama no de la TN entre las semanas 10 4/7 y 13 6/7 de gestacion constituye un signo signo inicial de distintas ano malias cromosomicas, geneticas geneticas y estructurales. estructurales. Cu and o se utiliza utiliza po r separado, la la determinacion de la la TN tiene u n in dice de detec cion del 64-70 % para el sin dro me de Down. La combinacion de la determinacion de la TN con otros marcadores bioquimicos del primer trimestre lleva a un indice de deteccion del 82-87%, con un indice de falsos positi ves del 5 %, que es igual o ma yor q ue el de las prueb as de de tec mu jeres es en las que se descub d escubre re cion cion del segundo trimestre. A las mujer un m ayor riesgo riesgo con las prueba s de deteccion deteccion del primer trimestre trimestre hay que ofrecerles ofrecerles consejo consejo genetico y la posibilidad d e realizar una biopsia de corion en el primer trimestre o una amniocentesis en el segundo trimestre. Una ventaja del cribgdo en el prim er trimestre trimestre es que las las pru e bas bas se se realizan realizan lo suficienteme nte temprano comb para poder to mar decisiones respecto a la continuation del embargo*si es necesario (tabla 7-4). Los inconvenientes comprenden la necesi
dad de una formacion especializada y de equipos ecograficos apropiados para obtener una determinacion optima de la TN y la disponibilidad de la biopsia de corion. La deteccion de los
Dist = 0.11 cm FIGURA 7-4. Zona de la nuca. La zona translucida de la parte posterior poster ior del cuello (cruz del calibrador) se nude con la punta posterior poste rior del calib rado radorr colocada coloca da justo jus to dentro de ntro de la piel ecogena ecogen a (punta de flecha). No hay que confundir el amnios (Jlecha) con la piel. piel. (De Doubilet D oubilet PM, Benson CB. CB. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams 8c Wilkins; 2003:1 Of.) embarazos con alto riesgo de sindrome de Down en el primer trimestre tiene poca utilidad si no puede realizarse una prueba diagnostica invasiva, esto es, una biopsia de corion o una am niocentesis, para verificar los resultados obtenidos. Se han estudiado otros datos ecograficos del primer trimes tre como posibles marcadores de aneuploidia en el primer tri mestre. El des cub rim iento ien to de una un a ma lfo rm atio at ion n estructu estr uctu ral de uno de los principales organos o estructuras feta les (tabla 7-5) o la observation de dos o mds malformaciones leves (p. ej., un quiste del plexo coroide coroideo, o, polidactilia polidactilia y una arteria umbilical unica) au mentan el riesg riesgo o de aneuploidia lo suficientemente como para justijicar la realizatio n de prueb as geneticas del feto , sea cua l sea la edad dc la m adre o el cariotipo de los padres.
Cribado en el segundo trimestre El cribado en el segundo trimestre puede ser la unica opcion si la mujer es atendida por primera vez durante el segundo trimestre de su embarazo. Las mujeres que se someten al cribado de aneu ploidia plo idiass en e n el pri p rim m er trim tri m estre es tre no deb en som eter et erse se a un crib cr ibad ado o serico iridependiente en el segundo trimestre durante el mismo embarazo. Cua ndo los resultados resultados de estas pruebas se interpretan de man era ind ependiente, los indices de falsos falsos positives positives son aditivos y Uevan a muchas mas tecnicas cruentas innecesarias (del 11-17%). Despues del cribado en el primer trimestre, no esta indicado el cribado subsiguiente del sindrome de Down en el se gundo trimestre, a menos que se realice como parte de una prue pr ueba ba integ int egra rada da (se expl ica a co ntin nt inua ua cion ci on ), u na pr prue ueba ba secuen sec uen-cial escalonada o una prueba secuencial contingente.
88
Sec tion II: Obstetricia
S g g ig g g i
PR UEBA S D E D ET EC CIO N E fN DIC ES D E D ET EC C IO N DEL S fN D R O M E D E D O W N (fNDIC E DE DETECCION POSITIVO DEL 5%) fndice de detecc i6n (%)
Prueba de deteccion
Primer trimestre
Determinacion de la TN
64 -7 011
Determinacion de la TN, PAPP-A, GCh-3 libre o total*
82-87u
Segundo trimestre
Triple (AFPSM, GCh, estriol no conjugado)
69“
Cuadruple (AFPSM, GCh, estriol no conjugado, inhibina A)
81u
Primer y segundo trimestres
Integrada (TN, PAPP-A, prueba de deteccion cuadruple)
94-96-
Integrada serica (PAPP-A, prueba de deteccion cuadruple)
85-88*'
Secuencia escalonada
95"
Secuencia contingente
88-94f
A F P S M , a - f e t o p r o te i n a e n s u e r o m a t e r no ; G C h , g o n a d o t r o p in a c o r i 6 n ic a h u m a n a ; P A P P - A , p r o t e i n a p l a s m d t i c a A a s o c i a d a al embarazo; T N, translucidez de la nuca. J Del ensayo FASTER (M alone F, Can ick JA, Ball RH. ct al. First- and Sec ond -Trim ester E valuation o f Risk [FASTER1 Re searc h C o n s o r t i u m . F i r s t - t ri m e s t e r o r s e c o n d - t r i m e s t e r s c re e n i n g , o r b o t h , f o r D o w n s s y n d r o m e . N E ng l I M e d. 2 005;35 3[ 11:2001-2011. h t t p : / / c o n t e n t . n e j m . o r g / c g i / c o n t e n t / f u l l / 3 5 3 / 1 9 / 2 0 0 1 . C o n s u l t a d o e l 2 0 d e o c t u b r e d c 2 0 0 8 .) h T a m b i e n s e d e n o m i n a p r u e b a d e d e t e c c i 6 n c o m b i n a d a d e l p r i m e r t ri m e s t r e . ■ I n d i c e s d e d e t e c c i o n p re v i s t o s a p a r t i r d e m o d e l o s (C u c k l e H , B e n n P, W r i g h t D . D o w n s y n d r o m e s c r e e n i n g i n t h e f i r s t a n d / o r s e c o n d t r i m e s t e r : m o d e l p r e d i c t e d p e r f o r m a n c e u s i n g m e t a - a n a l y s is p a r a m e t e r s . Semin Perinatol. 2 0 0 5 ; 2 9 : 2 5 2 - 2 5 7 . ) D e t h e A m e r ic a n C o l l eg e o f O b s te t r ic i a n s a n d G y n e c o l og i st s. S c r e e n i n g f o r fe ta l c h r o m o s o m a l a b n o r m a l i t ie s . A C O G P r a c t i c e B u l le t in 7 7 . W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n C o l l e g e o f O b s t e t r i c i a n s a n d G y n e c o l o g i s t s ; 2 0 0 7 ; 1 0 9 ( 2 ) :2 1 7 - 2 2 8 .
R I E S G O D E A N E U P L O I D I A D E LA S P R I N C I P A I. E S A N O M A L I A S
Incidencia en la poblacion
Riesgo
Aneup loidia m as frecuente
ft Higroma quistico
1/20 E I-1/6 000 N
60-75%
45X (80%)
f Hidropesia
1/1 500-1400 N
30-80%u
21,18, 13.XXY
Hidrocefalia
3-8/10000 RNV
3-8%
13,21, 18, 45X
Hidranencefalia
2/1000 ARN
M inim o
13, 18, triploidia
Holoprosencefalia
1/16000 RNV
40-60%
13, 18, 18p-
Defectos cardiacos
7-9/1000 RNV
5-30%
21, 18, 13, 22, 8, 9
40-70%
21
Defecto estructural
Conducto auriculoventricular completo Hernia diafragmatica
1/3500-4000 RNV
20-25%
13, 18, 21, 45X
Onfalocele
1/5000 RNV
30-40%
13, 18
Gastrosquisis
1/10000-15000 RNV
Minimo
Atresia duodenal
1/10000 RNV
20-30%
21
Obstruction del cuello de la vejiga
1-2/1000 RNV
20-25%
13,18
Hendidura facial
1/700
1%
13, 18, elim inacio nes
Reduction de las extremidade s
4-6/10000 RNV
8%
18
Pie equino
1,2/1000 RNV
6%
18, 13, 4p-, 18p-
Arteria umbilical unica
1%
M inim o
ARN, autopsia en recien nacidos; EI, ecografia initial; N, nacimientos; RNV, recien nacidos vivos. * 30% si se diagnostica a las 24 semanas de gestacion o mas tarde; 80% si se diagnostica a las 17 semanas de gestacion o antes. Datos de Shipp TD, Benacerraf BR. The significance of prenatallv identified isolated clubfoot: is amn iocentesis indicated? A m / Obstet Gynecol. 1998;1/ &600-602; Nyberg DA, Crane IP. Chromosome abnormalities. In: Nyberg DA, Mahonv BS, Pretorius DH, eds. Diagnostic Ultraso und o f Fetai A n o m a l i e s : Tc and Atlas. Chicago, IL: Year Book Medical; 1990:676-724; and From the American College of Obstetr icians and Gynecologists. Invasive pren ata l testing** neupk>idy. ACOG Practice Bulletin 88. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007;110(6): 1459-1467.
Capitulo 7: Genetica v trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
Pruebas de deteccion triple y cuadruple En 1984, se describio una asociacion entre las concentraciones sericas maternas bajas de a-fetoproteina (AFP) v el sindrome de Down. En la decada de 1990 se utilizaron la GCh y el estriol no conjugado en combination con la AFP serica materna para meiorar los indices de deteccion del sindrome d e Down y la tri somia 18. La concentration serica materna media de AFP en los embarazos con sindrome de Down se reduce a 0,74 MoM. La GCh intacta esta elevada en los embarazos afectados, con una concentration media de 2,06 MoM, mientras que el estriol no conjugado se redltfe a un a con centra tion media de 0,75 MoM. Cuando se utilizan las concentraciones de los trcs marcadores ( trip le screening o pr u eb a d e dete cc ion tr ip le ) pa ra mod ificar el riesgo de sindrome de D own relaeionado con la edad dela madre, el indice de deuwicr. .;V.' sind rom e de D own es de un 70 °o, un 5 % de todos los embarazos dara positivo en la prueba de deteccion. Nor malm en te, las co nc en trac io ne s de los tre s ma rcadores estan reducidas cua nd o el feto presen ta la trisom ia 18. La adicion d ela inhibina A a la prueba de detec tion triple (cuadruple screening o pr ueb a de de te ct io n cu ad ru pl e) tnejora el indice de deteccion del sindrome de Down hasta un 80%. La mediana de la concen tration de inh ibina A ma terna aum enta a 1,77 MoM en los em barazos c on sindro m e d e Dow n, pe ro la inhibina^A no ^e ja tiliza^ para ca lc ul ar el rie sgo de trisom ja J^ L Estas prue ba s de detec cion bioquimicas se llevan a cabo entre las semanas 15 y 20 de gestation.
Cribado ecografico En el seg undo trimes tre, las an om ali as macroscdpicas, como los defectos cardiacos, ademas de un grupo de marcadores ecograficos (marcadores subjetivos), puede n estar asociados a un mayor ries go de sindrom e de Down en ciertas mujeres (cu adro 7-3). Aunque
el descubrimiento de marcadores subjetivos no aumenta considerablemente el riesgo de sindrome de Down, debe tenerse en cuenta en el contexto de los resultados del cribado del primer trimestre, la edad de la paciente y la anamnesis. Se desconoce cual es la trascendencia de los marcadores ecograficos identificados mediante una ecografia en el segundo trimestre en una pacie nte c on un resu lta do negativo en la pru eb a de detec cio n del pr im er tri mestre. Se con sigu e un mayor indic e de detecc ion con la combination sistematica de los marcadores ecograficos y las anomalias macroscopicas, como por ejemplo un pliegue de la nuca grueso o la presencia de defectos cardiacos. No obstante , el descubrimiento de una anomalia congenita importante en la eco-
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grafia del segundo trimestre aum enta considerablemente el riesgo de aneuploidia y justifica el consejo adicional y ofrece un a tecnica diagnostico.
Cribad o de las anom alias congenitas del tubo neural La AFP serica materna tambien se utiliza para el cribad o de las ACTN, las anomalias estructurales congenitas del cerebro y la columna vertebral. Las A C TN se dan en a pr ox im ad am en te 1,4-2 de cada 1 000 nacimientos en Estados Unidos y son la segunda anoma lia congenita grave mas frecue nte en tod o el mu nd o (las malformaciones cardiacas son las mas frecue ntes). La determi
nation de la AFP serica materna es una prueba de deteccion eficaz para las ACTN y debe ofrecerse a todas las mujeres em barazadas, a me no s que teng an previs to so m eterse a la d ete rm i nation de la AFP amniotica como parte del diagnostico pren ata l pa ra de tectar posib les an om alias cr om os om ic as u otras enfermedades geneticas. La ma yo ria de los em ba raz os afectados puede n identificarse por la presencia de u na concen tra tion elevada de ALP serica materna, que se define como 2,5 MoM para un embaraz o unico. Las mujeres con una prueba de
deteccion positiva deben hacerse una ecografia para detectar las causas identificables de fajsos positivos (p. ej., muerte fetal, gestation multiple, subestimacion de la edad gestacional) y pa ra reaiizar un es tudio dirig ido de la an atom ia fetal en bu sca de posibles ACTN y otros defectos asociados a la elevacion de la AFP serica materna. Alrededor del 90% de los recien nacidos con ACTN son hi jos de madres a las qu e n o se les ofre cio la p os ibili da d de ha ce r se una amniocentesis porque no presentaban antecedentes familiares ni farmacologicos que indicaran que tenian un ma yor riesgo. Se ha demo strado que el acid o folico evita la recidiva y la aparicion d e ACTN. Puesto que la mayoria de las personas que tienen un mayor riesgo no lo saben hasta que tienen un hijo afectado, hay que recomendar a todas las mujeres que tomen como m inim o 0,4 mg de acido folico antes de la conception. Para
las mujeres que han tenido anteriormente un hijo con una ano malia congenita del tubo neural, la dosis recomendada es de 4 mg/dia.
Cribado integrado Los resultados del cribado^y la ecografia del primer y segundo trimestjes pueden combinarse a fin de aum entar su capacidad pa ra d etecta r el smdrum e de Dowfi. Esta e str ateg ia «inte grada» de cribado utiliza los marcadores del prim er y se gundo trimestres
mssmasmem
■■■■■-■■
■ Algunos marcadores ecograficos V; I «subjetivos» de sindrom e de Down Pliegue de la nuca Foco ecogeno intracardiaco Ventriculomegalia leve Intestino ecogeno Acortamiento femoral o humeral Ausencia del hueso propio de la nariz Pielectasia
para ad ap tor el riesgo relae ionado con la ed ad de una mujer de tener un hijo con sindrome de Down. Los resultados se comuni-
can cuando terminan las pruebas de deteccion del primer y se gundo trimestres. El cribado integrado proporciona la mayor sensibilidad con el menor indice de falsos positivos. Este indice mas bajo de falsos positivos se traduce en un menor numero de pr ue ba s invasivas y, por lo tan to, en un m en or nu mero de perdidas de embarazos normales relacionadas con los metodos utilizados. Aunque algunas pacientes valoran el cribado precoz, otras estan dispuestas a esp erar varias semanas si ello se traduce en una mejora del indice de deteccion y menos probabilidades de tener que someterse a una prueba diagnostica invasiva. Las pr eo cu pacion es sobre el criba do int egrado co mprende n la posi-
90
Seccion Ik Obstetricia
ble an sied ad qu e ge ne ra en ia pa cien te el hec ho de te ner que esperar de 3 a 4 semanas entre el inicio y la conclusion del crib a do, y la perdida de la oportunidad de plantearse la posibilidad de realizar una biopsia de corion si el cribado en el primer tri mestre indica un riesgo alto de aneuploidia.
•
D I A G N O S T IC O P RE NA TA L D E L OS T R A S T O R N O S G E N E T I C O S
En los casos en qu e existe un may or riesgo de pa de ce r un a anomalia genetica fetal que puede diagnosticarse mediante uno o ttids metodos, hay que ofrecer el diagnostico genetico prenatal. El cri
bad o o dia gnost ic o pr en at al debe s er vo lu nta ri o e i nf or m ad o. En la mayo ria de los casos. los resultados de las pruebas son norm ales y propo rcio nan a las pacientes la certeza de que un trastorn o concreto no afectara al feto, aunque no hay ninguna garantia de que el feto este sano y no tenga nin guna anomalia. F.1 diagn osti co gen etico pren atal precoz tambien ofrece a las pacientes la po sibilidad de interrum pir un embarazo afectado. Otra posibilidad es que el diagnostico de un trastorno genetico puede p erm itir a la paciente prep ararse pa ra el nacimiento de un hijo afectado y, en algunas circunstancias, puede ser importante para establecer un plan de atencion durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal inmediato.
Estudios de portadores Las p er so na s qu e tie ne n an tec ed en tes fa m il ia re s de un tra sto rno genetico especifico pero que no muestran signos de la anomalia p u ed en so m et er se a es tudios de po rtad or es pa ra det er m in ar el riesgo de transmitir el trastorno a su descendencia. Ademas, las personas de de term inado s origenes etnicos con predisposition a padecer trastomos geneticos pueden someterse a estudios de po rta do re s. Por ejemplo, el American C ollege of Obstetricians
and G ynecologists recom ienda que las personas de ascendencia judia asque nazi se some tan a un estudio antes del emb arazo o al comienzo del embarazo para detectar la enfermedad de Tay-Sachs, la enfermedad de Canavan, la fibrosis quistica y la disautonom la familiar. Tambien existen recom endaciones para otros grupo s etnicos. Los estudios d e p ortado res implican el analisis de celulas obtenidas de una m uestra de saliva o sangre. Ya se han ubicado los genes causantes de muchas enfermedades, y pueden realizarse pruebas directas pa ra dete rm in ar la pr es en cia de una m ut ac io n especifica. Algunos ejemplos de enfermedades para las que exis ten pruebas directas son la enfermedad de Tay-Sachs, la hemofilia A, la fibrosis quistica, la drepanocitosis, la enfermedad de Canav an, la disau tonom ia familiar y la talasemia. P ara los trastornos en que no se han descrito mutaciones causantes de enferm e dad, son necesarias pruebas indirectas. Las pruebas indirectas hacen referencia al proceso p or el cual se determin an las secu en cias de ADN de una longitud especifica que estan vinculadas a una mutacion. Estas secuencias, denom inadas polimorfismos en la longitud d e los fragm entos de restriccion, pued en an al iz ar se mediante la tecnica de Southern. Las pruebas indirectas no son tan exactas com o las pruebas directas. N orm alm ente , p ri m ero se ha ce la p ru eba a un m ie m b ro de la par ej a. Si se obse rv a que es p o rta d o r de un tr asto rn o concr eto ,
entonces se hace la prue ba al otr o m iem bro de la pareja. Si am bo s s on port ad ore s, un ge netis ta pued e fa cilitar m ay or info rma cion respecto al riesgo de transm ision del trastorno.
Tecn icas diagncSsticas fetales El analisis prenatal de ADN exige celulas nucleadas fetales, que actualmente se obtienen mediante amniocentesis, biopsia de corion o cordocentesis. Amniocentesis La amniocentesis es la extraccion guiad a po r ecog rafia de 20 ml a 40 ml de liquido amniotico a traves del abdomen, con una aguja del calibre 20 a 22. La amniocentesis genetica tradicional suele llevarse a cabo en tre las s em ana s 15 y 20 d e gestacion. Es po sible re alizar un an alisis dir ecto del sobre nadante del liquido amniotico para determinar la AFP y la acetilcolinesterasa; este tipo de analisis permiten la deteccion de ACTN fetales y otros defectos estructurales fetales (p. ej., onfalocele, gastrosquisis). Los est udios ha n co nf ir m ad o la se gu ri da d de la amniocentesis ademas de su exactitud diagndstica (>9 9%) . El riesgo de perdida del embarazo es inferior al 1%. Las complicaciones, que son infrecuentes, comprenden oligometrorragia transitoria o filtracion del liquido a m nio tico e n ap rox im ad am ente el 1-2% de todos los casos y corioam nion itis en men os de 1 de cada 1000 casos. El indi ce de su pe rviv en cia p erin ata l en los casos de filtracion de liquido am niotic o tras la am nioc ente sis del segun do trim estre es supe rior al 90%. La am nioc en tes is pr ec oz que se realiza en tr e las sema nas II y 13 de ges tati on tiene unos indices sign ifica tiva me nte mas altos de pe rd id a de l e m ba ra zo y compli ca cion es qu e la amniocentesis tra dicional. Por este m otivo, la a m nioc ente sis no debe llevarse a cabo antes de las 14 semanas de gestacion. Biopsia de corion La biopsia de corion se disen o p ara pr op or cio na r un diagnostico pr en at al en el p ri m er tr im est re . Se re al iz a al ca bo de 10 semanas de gestacion mediante la aspiracion guiada por ecografia de las vellosidades corionicas (placenta inmadura) a traves del cuello del utero o del abdomen. Ensayos clinicos multicentricos recientes han p uesto de m an ife sto qu e la biopsia d e corion transabdo m inal tiene un os indices d e s egu rida d y exa ctitud parecidos a lo> de la am nio ce ntes is tra dic ion al (es to es, rea lizad a a las 15 sema nas de gestacion o despues); la biopsia de corion transcend
acarrea un riesgo mas alto de perdida del embarazo. Los trastor nos q ue ex igen el a nalisis d el li qu ido am nio tico , com o las ACTNno pu ede n d iagn ostic arse m ed ian te la biopsia de corion. Larealizacion de la biopsia d e c orio n tam bien esta asociada a una cur va de aprendizaje considerable. El in di ce de p er did a de l e m b a ra zo aso ci ad o a la biopsia de co rion parec e que es similar, y p ue de ser eq uivalen te, al indict'*-' ciado a la amniocentesis del segundo trimestre. La complicaJ0
mas frecuente de la biopsia de corion es la oligometrorrag^ hem orrag ia vaginal, que se da en hasta el 32,2 % de las pa ci^ tras la reahzacion de un a biopsia d e co rion transcervicalcidencia despues de un a biop sia de corion transabdom i^ ^ meno r. Se ha p ublica do q ue la biopsia de corion realiza^ -- \ de las 10 sem anas de gestacion esta asoc iada a una reduce’-011
Capitulo 7: Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
las extremidades y a defectos bucoman dibulares. A unque estas asociaciones son polemicas, deben comentarse con la paciente al proporcionarle consejo. Has ta que no se disponga de may or informacion, la biopsia de a n io n no deberd realizarse antes de las 10 semanas de gestacion.
Cordocentesis La cordocentesis, u obten cion de un a mu estra de sangre um bi lical por via percutanea, suele realizarse despues de las 20 se manas de gestacion y se ha utilizado tradicionalmente para obtener sangre fetal con el tin de realizar analisis de los com po nentes sangumeos (p. ej., hematocrito, determination del Rh, plaquetas ), ad em as de anali sis citoge netic os v de ADN. Las indicaciones de la cordocentesis se estan reduciendo. Una de las princip ales ventajas de la co rdoc en tesis es la capacidad para obtener cariotipos fetales con rapidez (18-24 h). No obstante, con el advenimiento de la FISH, la cordocentesis ha hecho innecesaria una tecnica con mayores posibilidades de complica ciones. Se ha comunicado que el indice de perdida del embarazo relacionado con la tecnica es menor del 2 %. La cor docentesis casi nun ca es necesaria, pero puede resu ltar util para realizar un estudio adicional de un mosaicismo cromosomico descubierto tras la realizacion de una biopsia de corion o una amniocentesis. Otras tecnicas diagnosticas prenatales comprenden la biop sia de piel fetal, la biopsia de tejidos fetales (muscular, hepatico) y la fetosco pia. Estas tecnicas se utilizan unicam ente para el diagnostico de trastornos poco habituales que no pueden diagnosticarse con metodos menos invasivas. Otras pruebas Una vez que se han obtenido celulas fetales, pueden realizarse distintas prueba s y analisis. Un c ario tipo es una microfotografia de los cromoso mas to mad a du rante la metafase, cuando los cro mosom as se han cond ensado. A partir de esta micrografia se crea una imagen por separado de cada cromosoma. Luego, los cro mosom as se emp arejan con su homologo, de modo que el cario tipo m uestra los pares de cromosom as. Puesto que la mayoria de las celulas fetales presentes en las muestras de liquido amniotico obtenidas mediante amniocentesis no se encuentran en la meta fase, estas celulas primero deben cultivarse para poder realizar un analisis del cariotipo. Una ventaja de la biopsia de corion frente a la am nioce ntesis es que la biopsia pe rmite la realizacion rapida de analisis citogeneticos y de ADN, porque el citotrofoblasto obtenido de la placenta en el primer trimestre tiene mas probabilidades de encontrarse en metafase que las celulas del liquido amniotico. La FISH es una tecnica que implica el marcado fluorescente de sondas geneticas para cromosomas especificos, la mayoria de las veces los cromosomas 13, 18, 21, X e Y. La FISH puede identificar anomalias en el num ero de crom osom as, y los resultados suelen estar disponibles en 48 h. Aunque se ha demostra do que la FISH es precisa, se han c om unica do falsos positivos y falsos negativos. Por lo tanto, la toma de decisiones clinicas debe basarse en la informacion obtenida en la FISH y en un cariotipo tradicional, los datos obtenidos en la ecografia o un resultado positivo en una prueba de deteccion. El ca riotip ad o espectral es parecido a la FISH, pero puede realizarse para to-
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dos los cromoso mas. Esta prue ba es util para de tectar las translocaciones. La hibridacion genomica comparativa (HGC) es un metodo en evolucion que identifica las eliminaciones y duplicaciones cromosomicas submicroscopicas. Este metodo ha resultado util para identificar a personas con retraso del desa rrollo y anomalias fisicas, cuando los resultados de un analisis cromosomico tradicional han sido normales. En la actualidad, el uso de la HGC en el diagnostico prenatal es limitado debido a la dificultad a la hora de interpretar que alteraciones del ADN descubiertas mediante HGC pueden ser variantes de la po blacion no rm al. Ha sta qu e no se disp on ga de mas da to s, no se recomienda el uso de la HGC para el diagnostico prenatal sistematico.
Consejo genetico Muchas parejas que corren un mayor riesgo de tener hijos con trastornos geneticos pueden beneficiarse del consejo genetico, en que el medico de familia, un genetista u otro profesional cua lifkado facilita informacion y opcione s a las persona s o las familias respecto a los trastornos y los riesgos geneticos. Al utilizar un cuestiona rio de antecedentes geneticos y familiares, com o el que puede encontrarse en el Formulario A nteparto del A me ri can College of Obstetrician s and G ynecologists (AC OG ), el proveedor sanitario puede obtener los factores de riesgo que susciten la referencia a un asesor genetico. Habitualmente, los genetistas obtendran un arbol genealogico con al men os tres generaciones, para valorar el modo de herencia y a los individuos especificos en la familia que estan en riesgo de padecer cierta alteration genetica. Lo ideal es que este consejo se proporcione antes de la concepcion. Los e lem ent os clave del consejo gen etico son un diagnostico exacto, la comunicacion y la presentacion de opciones sin imponer ninguna en concreto. La funcion del conse-
je ro no es establec er un as med idas de term in ad as , sino facilitar una informacion que perm ita a las parejas tomar decisiones informad as. F.1 consejo tien e po r objetivo a yud ar a la pacie nte o a la familia en los siguientes ambitos: • Com prender la informacion medica, incluido el diag nos ti co, la probable evolucion del trastorno y el tratam iento dis ponible. • Darse cuenta de como contribuye la herencia al trastorno y el riesgo de aparicion o reaparicion en paciente especificos. • Com prender las opciones para hacer frente al riesgo de rea pa ric ion, incluido el d iagn os tic o ge ne tic o pr enatal. • Elegir las medida s que parecen apro piadas en vista del riesgo y de los objetivos de la familia, y actuar de ac uerd o con esa decision. • Adaptarse lo mejo r posible al tras torn o en un miem bro de la familia afectado y al riesgo de reaparicion del trastorno en otro miembro de la familia. El consejo genetico tambien puede implicar otras opciones reproductivas (p. ej., interruption del embarazo, esterilizacion pe rm an en te , re duct io n selec tiva del em ba ra zo o in se m in at io n de donante). Las pacientes tambien deben com prende r que terceras partes, como las aseguradoras, quiza puedan obtener los resultados de las prueb as geneticas.
92 %
Section II: Obstetricia
L A G E N E T I C A EN G I N E C O L O G I A : CRIBADO DEL CANCER
Las pruebas de BRCA en poblacion de alto riesgo estan indicadas en las siguientes circunstancias:
Ciertos canceres de m am a y cn uh o tienen una predispasickm gene
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tica. Se hzr. dise*iado pruebas geneticos para detectar algunos de estos gem s. Los ginecologos desemp enan una tuncion clave a la
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bor a de iden tin car a las mu ieres con pred ispo sitio n genetica al cance r y de gzrantizar que se les practiquen ias pruebas de detec tion apropiadas. El primer paso mas importante para identificar a las mujeres con alto riesgo de cancer hereviitario es la obtencion de unos antecedentes familiares minutiosos. Las pistas que apuntan a un posibie cancer hereditario comprenden los antece dentes de cancer en p arientes de prim er grado, los canceres que aparecen a un a edad temprana, la presencia de cancer en mu lti ples gene rac iones o ia presencia de muchos canceres distin tos en una misma persona. Basandose en estas observaciones. pueden estar indicados mas pru ebas y conseio genetico.
Can cer de m ama y ovario Se ha n identificado los genes BR CA 1 y BR CA 2 como responsa bles de las form as hered itaria* del cancer de mam a y ovario. Se han descubierto mutaciones chnicamente importantes de BRCA en un 3 % de las muiere s iudias asqu enazies. y se calcula que estas mutaciones se dan en aproximadamente 1 de cada 300 a 800 mujeres en la poblacion estadounidense no judia general. Los criterios elaborado s po r el ACOG para derivar a las pacien tes a pruebas del gen BRC A son: • •
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Mujeres de 40 anos o menos con cancer de mama. Mujeres con can cer de ovario, cancer peritoneal prim ario o cance r de trom pas d e Falopio de alto grado o de tipo histologico seroso de cualquier edad. Mujeres con can cer de mama bilateral (especialmente si el pri m er caso de cancer d e mam a fue diagnosticado a los 50 anos o antes). Mujeres de 50 anos o menos con cancer de mama y un fami liar cercano con cancer de mama a los 50 anos o menos. Mujeres de 50 anos o menos con cancer de mama con ascen dencia judia asquenazi. Mujeres de cualquier edad con cancer de mama y dos o mas familiares cercanos con cancer de mama diagnosticado a cualqu ier edad (especialmente si al menos u no de los casos de cancer de mama fue diagnosticado a los 50 anos o menos). Mujeres sin afectacion con un familiar cercano que cumpla los criterios antes mencionados.
the Point
http://thepointJww.com/espanol-Beckmann7e
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Mujeres con antecedentes personales de cancer de mama y de cancer de ovario. Mujeres con cancer de ovario y un fam iliar cercano con can cer de ovario o cancer de mama antes de la menopausia, o bien. am bos. Mujeres con cancer de ovario y ascend encia judia asquenazi, Mujeres de 50 anos o men os con cance r de m ama y un fami liar cercano con cancer de ovario u hom bres con cancer de mama a cualquier edad. Mujeres con ascendencia judia asquenazi en quiene s se diag nostico cancer de mama a los 40 anos o m enos. Mujeres con un familiar cercano con m utacidn cono cida de BRCA I o BRC A2.
Otros tipos de cancer Ademas del cancer de mama, se ha observad o q ue o tros tipos de cancer poseen un componente hereditario. Un sindrome here ditario denominado cancer colorrectal hereditario no asociado a poliposis de tipo A (CCHNAP de tipo A), o sindrome de Lynch I, aumenta el riesgo de padecer ca ncer d e colon. Los an tecedentes familiares de cancer de colon, end om etrial, ureteral o renal deben alertar al dinic o de que hay que realizar el cribado de los gen es aso ciado s al C CHNA P. F.1 CCHNAP de tipo B, o sindrome de Lynch II, es un sindrome autosom ico dominante hereditario que aumenta el riesgo de pad ecer cu alqu iera de los canceres del sindr om e de Lynch I, adem as del can cer de ovario, gastrico v de pancreas. Las personas o familias que cumplen ciertos criterios, entre ellos la presencia de CC HN AP en dos gcneraciones. sucesivas y el diagnostico de C CH NA P com o mini mo en tres parientes, pueden someterse a pruebas geneticas para det er m in ar si ti en en o no el gen de fectuo so .
Seguimiento clinico Los antecedentes geneticos de su p aciente le hacen sospechar de sindrome de X tragil. L'sted le explica la forma en que se pudo haber heredad o en su tamilia y la deriva p ara ilevar a cabo prue bas de sangre. Le explica qu e si el re su ltad o revela que p odri a ser po rtad ora , existen pr ue ba s fetales ad ic io nales , ad em as de los posib les rie sgos par a el e m bar az o re la ci onados c on es to s procedimientos.
Atencion durante el parto Este capi tu lo tra ta p ri nc ip al men te el sig uien te t em a ed uc ati vo de la A ssociatio n o f Professors o f Gynecology an d Obstetrics (APGO):
Q g jjjm
ATENCION DURANTE EL PARTO
Los estudiantes deben ser capaces de describir la atencion de la paciente durante el parto, incluyendo sus periodos y el diagnostico adecuado. Deben comprender las opciones para el tratam iento del dolor y describir las variantes del parto normal, asi como la vigilancia m aterna y fetal. Deben ser capaces de describir la manera de atender un parto vaginal y enumerar las indicaciones de parto por cesarea.
Caso clinico Una mujer sana de 28 anos acude a la sala de partos a las 39 se manas de gestacion, refiriendo «calambres» durante toda la noche. Sus signos vitales son estables. El registro cardiaco fetal es tranquilizador y no parece tener contracciones regulares. ^Cuales son los pasos siguien tes en la evaluacion de esta paciente? Si pareciera estar d e pa rto , ^como la atenderi'a?
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ALTERACIONES MATERNAS ANTES DE LA APARICION DE LAS CONTRACCIONES
A medida que las pacientes se acercan al termino del embarazo, experimentan co ntraccion es uterina s de una intensidad y una frecuencia crecientes. Durante todo el embarazo se producen contracciones uterina s espon taneas que la paciente no nota. Al final del embarazo, estas contracciones se vuelven mas intensas y mas frecuentes, lo que se tradu ce en la percep tion de molestias po r parte de la pacie nte . No obstante, estas contrac ciones de Br axton Hi ck s (falsas contracciones) no estan asociadas a dilata tion del cuelio del utero y no se ajustan a la definition de periodo de dilatation. Con frecuencia, a la paciente le cuesta diferenciar
estas contracciones a menudo molestas de las contracciones ver daderas. C om o co nsec uen cia de esto, al medic o le resulta difi'cil determinar cuando empieza realmente el periodo de dilatation basand ose solo en la anam nesis. Las contraccion es de Braxton Hicks suelen ser mas breves y menos intensas que las contrac ciones verdaderas, y las molestias se describen como molestias en la region inferior del abdomen y la ingle. No es infrecuente que estas contracciones desaparezcan con la deambulacion, la hidratacion o la analgesia. Las contracciones verdaderas son aquellas que la paciente nota sobre el fo nd o d el utero, con ir radia tion de las molestias a la co lumna lumb ar y la region inferior del abdomen.
Estas contracciones son cada vez mas intensas y frecuentes. Otro acon tecimiento que tiene lugar al final del emba razo se denomina «aligeramiento», en que la paciente comunica un cam bio en la forma de su abd om en y la sensatio n de q ue el bebe pesa menos, que es el resultado del descenso de la cabeza del feto a la pelvis. La pac iente tambien puede referir que el bebe se esta «cayendo». Con frecuencia, esta nota que la region inferior de su abdomen es mas prominente y puede que sienta la necesidad de miccionar con mayor frecuencia, ya que la vejiga esta com prim ida por la cabeza del feto. La paciente tambien puede notar que respira con mayor facilidad, porque hay menos presion sobre el diafragma a medida que el utero disminuye de tamano. Con frecuencia, las pacientes refieren la expulsion de moco sanguino lento por la vagina al final del embarazo. Esta «expulsion del tapon mucoso» se produce cuand o el cuelio del utero em pie za a acortarse (borramiento) con la expulsion concomitante de moco de las glandulas endocervicales y una p eque na he morrag ia de los vasos pequenos de la zona. A menudo , el borram iento del cuelio del utero se produce antes de la aparicion de las contrac cio nes verdaderas, cuando el orificio intern o del utero es arrastrad o con lentitud hasta el segmento inferior del utero. C on frecuencia, el cuelio del utero esta significativamente borra do antes de la apa ricion de las contracciones, en especial en la paciente nulipara. El mecanismo de borra miento y dilatation y los vectores de las fuerzas expulsivas se muestran en la figura 8-1.
•
EVALUACION DEL PARTO
Hay que dar instrucciones a las pacientes de que se pongan en contacto con el profesional sanitario que tienen asignado en cualquiera de los siguientes casos: 1) si se producen contraccio nes aproximadamente cada 5 min durante como minim o 1 h; 2) si se les escapa un chorro de liquido repentino o tienen una filtration constante de liquido vaginal (que hace sospechar ro tura de la bolsa amniotica), 3) si se produce cualquier hem orragia
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94
Seccion II: Obstetricia
Utero gravido a termino. sm dilatacion
Utero gravido, fase inicial del periodo de dilatacion
Segmento activo
Utero gravido, fase inicial del periodo de expulsion
Segmento uterino supenor
Segmento pasivo
Segmento uterino infenor
Cuello del utero Orificio uterino
FIGURA 8-1. Mecanismo dc borramiento, dilatacion y contraccioncs. Con las contracciones uter inas continuadas, el segmento uterino superior (activo) sc engrosa, el segmento uterino inferior (pasivo) se adelgaza y el cuello se dilata. De este modo, cl feto se desplaza hacia abajo, llega a la cavidad vaginal y la atraviesa.
vaginal significativa, o 4) si se produce una disminucion signifi cativa de los movim ientos fetales.
Evaluation initial En la evaluation inicial se revisa la historia prenatal para: 1) identificar las complicaciones del embarazo hasta ese momento; 2) confirmar la edad gestacional para diferenciar un part o pre m at uro de un pa rto a term ino, y 3) revisar los datos analiticos pertinentes. Una anamnesis dirigida ayuda a determi nar la naturaleza y la frecuencia de las contracciones de la pa ciente, la posibilidad de una rotura espontanea de la bolsa am niotic a o una hemo rragia significativa, o la presencia de alte raciones en el estado de la madre o el feto. Una anamnesis sistematica dirigida debe buscar las complicaciones frecuentes del em barazo q ue se traducen en el tratamiento de un parto altera do. Se lleva a cabo una exploracion fisica general limitada (prestando especial atencion a las constantes vitales), junto con las exploraciones abdominal y ginecologica. Si durante esta explo racion fisica se producen contracciones, el medico puede pal pa rla s p ar a d et er m in ar su intensidad y duracio n. La aus cultacion de los tono s cardiacos fetales tambien es de vital importancia, en partic ula r in m ed iatam en te despues de una contraccion, para de ter m ina r la posibilidad de desaceleracion de la frecuencia car diaca fetal. Una ecografia transabdominal tambien puede ser util si hay un problema de situacion fetal o ubicacion de la pla centa, o una disminucion del volumen de liquido amniotico u otras anomalias. Exploracion abdominal La exp loraci on inicial de l abd om en de la p aciente pu ede realizar se utilizand o las m anio bras d e Leopold, una serie de cuatro pal pacio nes del fe to a traves dc la pared abdomin al qu e ayud an a determinar con exactitud la situacion, la presentacion y la posi cion del feto (v. fig. 9-7).
La situacion es la relacion entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudin al de la mad re. Es longitudinal en el 99% de los
casos, de vez en cuan do transversa y casi nunc a o blicua (cuando los ejes se cruzan en un angulo de 45°; normalmente se trans forma en transversa o longitudinal durante el parto). La presen tacion viene determinada por la «parte presentada por el feto», esto es, la po rtion del feto que esta en el pu nto mas caudal de la via del parto y que se palpa du rante la exploracion. Por ejemplo, en una situacion longitudinal, la presen tacion es de nalgas o ce falica. La presentacion cefalica mas frecuente es aquella en que la cabeza esta claramente flexionada contra el torax del feto de tal forma que la parte presentada es el occipucio o vertice. La po sicidn es la relacion en tre la p arte pr es en ta da por el feto y el lado derecho o izquierdo de la pelvis ma terna (fig. 8-2). Las cuatro maniobras de Leopold (v. fig. 9-7) facilitan vanas determinaciones obstetricas y consisten en: 1. Determ inar que ocupa el fondo del utero. En un a situacion longitudinal, la cabeza del feto se diferencia de las nalgas del feto, que son mas grandes y estan menos definidas. 2. Determ inar la ubicacion de las par tes pequ enas . Con una mano se sujeta el feto para qu e no se mue va, y con los dedos de la otra se palpa la colum na ve rtebral del feto, que es firme y larga, o las distintas form as y mov imie ntos q ue de jan entrever las mano s y los pies del feto. 3. Identificar el desc enso de la pa rte pr ese nta da p or el feto. La palpacion su prap ub ica identifica la cab eza del feto, que es relativamente movil, como la parte presentada, o las nalgas, que mueven tod o el cuerpo. El grado en qu e se percibe que la parte presen tada por el feto se e xt iend e por de ba jo de la sinfisisdel pubis indica la posicion. 4. Identificar la promin encia cefalica. Siempre qu e la prominencia cefalica pueda palparse con facilidad, es improbable que el vertice haya desce ndid o a la posicion cero. La palpacion del utero durante una contraccion tambien pued e ser util pa ra det er m in ar la in te ns id ad de esa contraccio n en concreto. La pared uterina no se deforma facilmente con la palpacion firm e d ura nt e un a c ont ra cc io n v erda de ra , p er o puede deformarse durante una «contraccion» de Braxton Hicks.
Capitulo 8: Atencion durante el parto
95
FIGURA 8-2. Distintas p osiciones en la presentacion de vertice. OIA, occipitoiliaca anterior; OIDA, occipitoiliaca derecha anterior; OIDP, occipitoiliaca derecha posterior; OIDT, occipitoiliaca derecha transversa; OIIA, occipitoiliaca izquierda anterior; OIIP, occipitoiliaca izquierda posterior; OIIT, occipitoiliaca izquierda transversa; OIP, occipitoiliaca posterior.
Exploracion vaginal El tacto vaginal pe rmite al exam inador d eterminar la consistencia y el grado de borramiento y dilatacion del cuello del utero. Esta exploracion debe evitarse en las mujeres con rotura prema tura de la bolsa amnio tica o hem orragia vaginal. El borramiento es el acortam iento del cuello del utero, q ue pasa de tener una lon-
Antes de la dilatacion Borramiento 0 %
Borramiento inicial 50%
gitud de aproximadamente 2 cm a convertirse en un m ero agujero circular con unos hordes delgadisimos. El b orra mien to se expresa como el porcentaje de adelgazamiento respecto a un estado de no borramiento percibido (fig. 8-3). Un cuello de utero que no esta
borrado, pero que esta blando, es mas pro bable que ex pe rim en te una alteracion con las contracciones que uno duro, al igual que en una etapa mas temprana del embarazo. Si el cuello del utero no esta significativamente borrado, tambien puede d etermin arse su posicion relativa, esto es, si esta en la porcio n a nterior , m e dia o posterior de la vagina. Un cuello de utero que es palpable en la porcion anterior de la vagina es mas probable que se modifique durante el periodo de dilatacion que u no que se encuentra en la porcion posterior de la vagina. Esto indica que la parte presentad a por el feto ha de scendido a la pelvis, lo qu e ejerce una m ayor presion sobre el cuello del utero y lo hace rota r hacia delante. Con una fuerza mas eficaz sobre el segmento uterino inferior, las contracciones serian mas eficaces en la dilatacion y el borramiento del cuello del utero.
Posicion fetal
Borramiento completo 100%
Dilatacion completa
FIGURA 8-3. Borram iento y dilatacion del cuello del utero.
La posicion fetal se determina mediante la identificacion de la presen tacion fetal en el ca nal del pa rto en relacion co n las espinas ciaticas, que estan ubicadas aproximadam ente a medio camino entre la abertura superior de la pelvis y la abertura infe rio r de la pelvis (fig. 8-4). Si In parte presentada p or el feto ha alcanz ado el nivel de las espinas ciaticas, se denom ina po sition cero. La distancia entre las espinas ciaticas y la aber tura s upe rior
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Section II: Obstetricia
Diametro biparietal
No encajada
Abertura superior de la pelvis; promontorio del sacro y sinfisis del pubis Espina cidtica
Encajada Posicion (position 0 c uand o el vertice fetal esta a la altura de las espin as ciaticas)
FIGURA 8-4. Posicion y encaja mient o de la cabeza fetal. de la pelvis por arriba, y la distancia entre las espinas ciaticas y la abertura inferior de la pelvis por abajo se dividen en cinco part es, y es ta s m ed id as se utilizan pa ra de finir la po sic ion mas detalladamente. Estas divisiones representan los centimetros p o r en cim a y por de ba jo de las espina s ciaticas . Por lo tanto, a medida que la parte presentada por el feto desciende desde la abertura superior de la pelvis hacia las espinas ciaticas, las posiciones se designan como - 5, - 4, - 3, - 2, - 1 y luego 0. La trascenden cia cltnica de la pre senta tion de la cabeza del feto en la pos itio n cero es q ue se su po ne q ue el didm etr o biparietal de la ca beza del feto, el mayo r didm etro transverso del crdneo del feto, ha pa sa do po r la ab ertur a super ior de la pelvis. Por debajo de las
espinas ciaticas, la parte presentada por el feto pasa de +1, +2, +3, +4 a +5, que corresponde a la posicion en que la cabeza del feto es visible en el orificio vaginal o introito. Se dice que en la pos ition cero la cabeza del feto esta encajada, lo que constituye una «referencia anatdmica» fun cion al crucial en el canal del parto. No obs tante, el tum or del pa rto, el cefalohe-
m atom a y el moldead o de la cabeza del feto pueden hacer creer al exam inad or qu e la posicion es mas alta de la obtenida.
% PER IODO S DEL PARTO Aunque el parto es un proceso continuado, se divide en cuatro per io dos func iona les po rq ue ca da uno de ellos im plica distintas actividades fisiologicas y exige un tratamiento distinto. •
El pe rio do de dil ata tio n es el intervalo entre la aparicion de las contracciones y la dilatation completa del cuelio del utero (10 cm). F.1 pe riod o d e dila tatio n se divide a su vez en dos fases: 1) la fase latente, que comprende el borramiento y la dilatation inicial del cuelio del utero, y 2) la fase activa, du
rante la cual se produce u na d ilatatio n mas rapida del cuelio del utero, que suele iniciarse aproximadamente a partir de los 4 cm de dilatation. • El per iod o expulsivo abarca desde la dilata tion comp leta del cuelio del utero hasta la expulsion del recien nacido. • El alum bra m ien to empieza inm ediatam ente despues de la expulsion del recien nacido y acaba con la expulsio n d e la pla centa. • El pe riod o de hem osta sia abarca aproxima dam ente las 2 h siguientes a la expulsion de la place nta, d ur an te las cuales la pacie nte ex pen m en ta un as ad ap taci on es fisiolog icas significativas. La tabla 8-1 da una idea general de la duration de distmtos pe riod os del pa rto , tal co m o los de sc ribio por prim er a vc / Em manuel Friedman en sus investigaciones, y la figura 8-5 representa esta info rm ation de m anera grafica, lo que se cono ce como la curv a de Friedm an. Datos mas recientes, obtenido s desde la introduction de la analgesia epidural en el parto, dejan entrever que la pendiente maxima de la curva de un parto norm al duran te la fase activa puede ser un poco menos pronunciada.
•
M E C AN IS M O DEL PA RTO
Los mecanismos del parto (conocidos tambien como movi mientos cardinales del parto) hacen referencia a los cambios de posicion del feto a m edida qu e pasa p or el cana l del p ar to (fig s 6). Normalmen te, el feto desciend e hasta qu e la reg ion occipital de su cabeza queda en el fondo de la pelvis y rota hacia el segmento pelvico mayor. Puesto que la presentation de vertice se da at d 95% de los partos a termino, los mo vimie ntos cardinales del parto se defnen en relation con esta presentation. Para adaptarsc a to
Capitulo 8: Atencion durante el parto
Q Q Q P Q I
d l r a c i O n m e d i a d e l a s d i s t i n t a s f a s e s y p e r Io d o s d e l
N.# de partos
Fase latente (h)
Fase activa (h)
Dilatacion maxima (cm/h)
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pa r t o
Periodo expulsive (h)
Nulipara
M edia
8,0
12,0
10,0
1,0
20,0
18,0
19,0
2,3
M edia
5,0
6,5
7,4
0,3
L un ite sup erior*
13,0
13,0
Lunite superior1 Multipara
15
1,0
* Perc entil 95.
mientras que en las mujeres que han tenido hijos es mas frecu en te al principio de las contracciones. En cualquier caso, la importancia de este acontecimiento es que indica que la pelvis osea es adecuada para p erm itir un descenso significativo de la cabeza del feto, aunque a partir de esto no puede ded ucirse qu e el feto vava a expulsarse por via vaginal. La flexion d e la cabeza del feto pe r mite que los diametros mas pe quenos de la cabeza fetal se presenten en la pelvis de la madre. Es necesario el descenso de la parte presentad a por el fe to pa ra co nseg uir pa sar por la via del pa rto. El mayor descenso tiene lugar al fin al del periodo de dilatacion y du rante el periodo expulsivo. La rotacio n in tern a, al igual que la fle
Tiempo (h)
FIGURA 8 -5. Represen tacion grafica de la dilatacion del cuello del utero y la posicion fetal durante los periodos de dilatacion y expulsivo. pelvis ose a de la m ad re , la c abeza de l feto deb e hac er vario s movimientos al pasa r po r la via del parto. Estos movimientos se consiguen m ediante las fuertes c ontraccione s del utero. No se producen como una serie diferenciada de movimientos, sino mas bien co mo un grup o d e m ovimientos que se solapan m ientras el feto se adapta y avanza pro gresiv am ente p or el canal del parto. Estos movimientos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Encajamiento. Flexion. Descenso. Rotacion interna. Extension. Rotacion externa o restitucion Expulsion.
El en ca ja m ie nto se d efi ne como el descenso d el di ametr o biparietal de la cabeza por debajo del piano de la abertura superior de la pelvis, y se percibe clinicame nte m ediant e la palpacion de la par te presentada po r el fet o p or de bajo del nivel de las espinas ciaticas (posicion cero). El encajam iento suele tener lugar unos dias o unas
semanas antes del parto en las mujeres que no han tenido hijos,
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Secdbn II: Obstetricia
xion, facilita la presentacion de los diametros optimos de la cabeza del feto en la pelvis osea, la may oria de las veces des de u na situacion transversa a anterior o posterior. La exten sion de la ca beza del feto se da cu an do llega al orifici o vaginal. Para ad ap tarse a la curva asc endent e de la via del parto, la cabeza tlexi onad a ahora se extiende. La rotacion externa se produce tras la expulsion de la cabeza cuando esta gira para «m irar hacia delante» en re la cion con los hombros. Esto es lo que se conoce com o resti tution , que va seguida rapidamente de la expul sion del cuerpo.
•
PARTO N OR MA L
Lo ideal es que la mujer embarazada tenga un profesional sanitario designado. D esde el ingreso en la sala de partos, el equipo ginecologico vigila la evolucion de la paciente. En cua nto la pa ciente nota las primeras contracciones, su medico debe es»ar facilmente localizable.
Tratamiento general Am bulacion y posicion du ran te el parto Durante el periodo de dilatacion puede ser m as comodo caminar que estar en decubito supino. Durante este periodo, las m u jeres pe rm an ec en en cama si es tan de m as ia do in co m od as par a moverse de m aner a segura o si las man iobras asistenciales asi lo exigen. En Estados Unidos el parto en decubito supino es fre cuente; sin embargo , esta posicion obstru ye el retorno venoso y, po r con sigu ient e, el ga sto card iac o, lo q ue oc as iona hipo te ns io n arterial (sindrom e hipoten sivo sup ino). La posicion en decubi-
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Secdbn II: Obstetricia
FIGUR A 8-6. Movimientos cardinales del parto: encajamiento (A), flexion (B), descenso (C), rotacion interna (D), extension (E) y rotacion externa (F).
to supino lateral mantiene al utero alejado de la vena cava infe rior, por lo que mejora el gasto cardiaco. En Estados Unidos, la po si ci on gi ne co lo gica dor sa l es la qu e se utiliza con ma yor fr e cuencia en el parto espontdneo y vaginal quirurgico. En otros lu-
gares del mundo son frecuentes rnuchas otras posiciones de pa rto , co mo la sedesta cion o la posic ion en cuc lillas, en «sillas de p arto» especiales, sobre pelotas de parto o en barieras de agua caliente de diversas configuraciones. M antenim iento hidrico e ingestion oral Puesto qu e el parto esta asociado a una me nor peristalsis intes tinal, existe preocupacion acerca de la posibilidad de aspiracion
durante la administracion de anestesia. Las pacientes con contracciones deben evitar la ingestion oral de cualquier alimento excepto liquidos (solo sorbos), trocitos de hielo oc asionalmente y/o humedecer la boca y los labios. Cuando la ingestion oral no es posible o es insuficiente, esta indicado el tratamiento por via mtravenosa con solucion saiina al 0,45%, o solucion saiina al 0,45% que contenga solucion glucosada al 5 %. Si se dese a un a m ayo r presion o nco tica, pu ede utilizarse solucion saiina isotonica, pero en general las soluciones con lactato sodico estan contraindicadas debido a la alteracion metabolica -deficiencia de acidos- que conlleva la administra cion d e lactato.
Capituio 8: Atencion durante el parto
Valoracion del bie ne star fetal la medicion de Lifre cue nc ia cardiaca fet a l y sus variaciones du rante el parto es el prin cipa l m etodo par a deter mina r el bienestar del feto. La medicion puede realizarse mediante auscultacion intermitente con un estetoscopio o un ecografo Doppler manual o mediante cardiotocografia. El metodo escogido puede depender
de la evalu ation del riesgo en el mo m ento del ingreso, las preferencias de la paciente y el personal ginecologico, y la politica del servicio. Los factores de riesgo comprenden hemorragia vagi nal, dolor abdom inal ag udo, tem peratu ra > 38 °C, parto o rotura prematura de mem branas. h iper tens ion arterial y patro n de fre cuencia cardiaca fetal intranquilizador. En ausencia de tactores de riesgo en el momento del ingreso, la estrategia habitual de vigilancia fetal consiste en determinar, valorar y anotar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 min en la fase activa del periodo de dilatacion, y como minimo cada 15 min en el periodo expulsivo. En presentia de factores de ries go, la vigilancia fetal deb e llevarse a cabo media nte auscultacion intermitente o mediante cardiotocografia continua. Durante la fase activa del periodo de dilatacion, la auscultacion debe reali zarse cada 15 min, p referentem ente antes, duran te y despues de una contraccion, y hay que eva luar la cardiotocografia continua como minimo cada 15 min. Durante el periodo expulsivo hay que controlar la frecuencia cardiaca fetal cada 5 min ya sea me diante la tecnica intermitente o continua. Si se emplea la cardio tocografia, inicialmente se utiliza un to codinam ometro externo para deter m in ar la ac tiv idad uterina, que p ropo rciona informa cion sobre la frecuencia y la duracion de las contracciones, pero no sobre su intensidad. La cardiotocografia no es necesaria en los embarazos a ter min o de bajo riesgo.
Control del dolor EI control de las molestias y el dolor durante el parto es un elemento indisp ensab le del buen ejercicio de la obstetricia. Algunas pacientes toleran el dolor con tecnic as qu e h an apren dido en los cursos de pre par ation para el parto. Es importante que el perso nal clinico este bien info rm ado sobre estas tecnicas de control del dolor y apoye las decisiones de la paciente. A menos que esten contraindicados, hay que administrar analgesicos a las parturientas que lo soliciten para reducir el dolor de las contracciones. Durante el perio do de d ilatacio n, el dolor es consecuencia de la contraccion del utero y la dil atac ion del cuello del utero. Este do
lor se propaga por las vias aferentes viscerales, que acompanan a los nervios simpaticos que penetran en la medula espinal en T10, T il , T12 y LI. C uan do la cabeza del feto desciende, tambien se produce una distension de la via del parto inferior y el perine. El dolor se transmite a lo largo de las vias aferentes somaticas que comprenden los segmentos de los nervios pudendos que penetran cn la medula espinal en S2, S3 y S4. Para aliviar el dolor del parto se emplean los siguientes metodos de anestesia y analgesia: • Bloque o ep idu ral: infusion de anestesicos u opiaceos locales mediante la colocation de un cateter en el espacio epidural. Es el metod o mas eficaz para aliviar el dolo r du rante el parto en Estados Unidos y puede utilizarse tanto en los partos vaginales como por cesarea y en intervenciones puerperales como la ligadura de trompas.
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• •
Anestesia intrad ura l: inyeccion unica de un anestesico. Intrad ural-ep idural combinada: comb ination de las dos tecnicas men cionadas anteriormente. • Bloq ueo local: inyeccion local de un anestes ico en el perin e o la vagina. El bloq ueo del nerv io pu de nd o es un bloqueo local (fig. 8-7). • Anestesia general: adm inistration por via inhalada o intravenosa de anestesicos que se traduce en la perdida del co nocimiento por parte de la madre. Esta tecnica esta reservada unicamente para casos seleccionados de cesarea. Para determina r que meto do debe utilizarse para controlar el dolor del parto, hay que sopesar los aspectos po sitivos y negativos de cada uno de ellos. De las modalid ades region ales de analgesia, la anestesia epidural es mejor que la anestesia intradural por el hecho de que puede mantenerse como una fuente ininterrumpida de analgesia y anestesia durante todo el proceso del parto. La ventaja de esta tecnica es su capacidad pa ra pr oporc ionar analge sia durante el periodo de dilatacion ademas de una excelente anestesia para el periodo de expulsion, pero m anten iend o el tacto de la paciente, lo que facilita su participation en el proceso de nacimiento. La anestesia intradural proporciona un buen alivio del dolor en las intervenciones mas cortas, como un parto por cesarea o un parto vaginal cuando avanza rapidamente. La anes tesia intradural-epidural combinada tiene ventajas: el cateter epi dural para ajustar la dosis de los farmacos durante el parto y el rapido inicio de action asociado a las tecnicas intradura les. Todo s estos tipos de anestesia regional pueden estar asociados a cefalea tras la puncion de la duramadre. No obstante, la anestesia i ntra dural-epidural combinada evita el riesgo de cefalea intradural en la madre y reduce el riesgo de bloqueo simpatico, que podria llevar a hipotension arterial. El bloqueo motor tambien es menor que con la anestesia intradural. El bloqueo local pu ede p rop orcio nar anestesia para la episiotomia y la reparation de los desgarros perineales; no obstan te, el blo que o parac erv ical pu ede tra du cirse en bradicardia fetal. La anestesia general esta asociada a compli caciones como aspiration materna y depresion neonatal. Si se administra correctamente, es eficaz en la mayoria de los partos po r cesarea, pero es preferible la anestesia regional.
Tratamiento del parto Periodo de dilatacion La evaluation de la evolution del parto se lleva a cabo mediante una serie de exploraciones ginecologicas. En cada exploracion vaginal se suele utilizar un lubricante esteril. En cada explora cion hay que identificar la dilatacion del cuello del utero, el borram iento del cuello del utero, la situacion fetal y la posicion de la parte presentada por el feto, ademas del estado de las mem branas. Hay qu e an ota r graficam en te est as ob se rvac ione s en la historia clinica para poder identificar las anomalias del parto. A l fi n al d el peri odo de dilatac ion , las pac ientes pu ed en refer ir la necesidad de empujar, lo que puede indicar que la cabeza del fe to ha descendido consid erablemente y ejerce presion sobre el perine. En
este mom ento, debe indicarse a la paciente que no emp uje para evitar la inflamacion trau ma tica del cuello del utero, ocasionada por in tentar forzar el peso del feto a traves d e un cuell o qu e aun no esta totalmente dilatado. Si esto llega a ocurrir, se requerira mayor tiempo para que la inflamacion ceda, antes de alcanzar la
100
Scccion II: Obstetricia
Ligamento sacroespinoso
FIGURA 8-7. Bloqueo del nervio pudendo. La anestesia local puede admin istra rse facilme nte dura nte el parto p ara propo rcionar anestesia perineal en un parto vaginal.
dilatacion completa. Durante este periodo pueden ser necesarias exploracion es vaginales mas frecuentes. De m odo parecido, si se pro ducen de sa celeracion es sig nificativas de la frecu encia cardia ca fetal, pued en ser necesarias exploraciones mas frecuen tes par a dete rm in ar si hay pr oc id en cia o no del co rd on um bili cal o si la expulsion es inm inente. Adem as de rom per las memb ranas para introducir un cateter de pre si on in tr aute ri na o un elec trod o d e c ardiotoc og rafia sob re el cue ro ca bellud o del feto, si fuera necesario, la rotura artificial de la bolsa amniotica puede se r benefic iosa en otro s asp ectos. Puede detectarse la presencia o ausencia de nieconio (heces fe tales). No obstante, la rotura de las membranas acarrea cierto riesgo, porque la incidencia de infeccion puede ser mayor si el p a rto se pro lo nga o puede pro ducir se una pr oc iden cia del co r don umbilical si la rotura tiene lugar antes del encajamiento de la parte presentada por el feto. La rotura espontanea de la bolsa amniotica conlleva unos riesgos parecidos. Hay que observar el liquido en busca de meconio y sangre. Tras esta rotura hay que evaluar los tonos cardiacos fetales. Periodo expulsivo Una vez que ha em pezad o el periodo expulsivo (esto es, dilata cion com pleta del cuello del ute ro hasta 10 cm), el esfuerzo vo-
luntario de la madre (pujos) pued e an adirse a las fuerzas contractiles in voluntarias del utero p ara facilitar la expulsion del feto. Con la aparicion de cada contraction, se anima a la madre a que inhale, aguante la respiration y realice una maniobra de Val salva prolongada. El aum ento de la presion intraa bdo mina l ayuda a l feto a descender por el canal del parto.
Durante el periodo expulsivo la cabeza del feto puede experimentar mas alteraciones. El moldeado es una alteracion de la relacion de los huesos craneales del feto, que incluso puede llevar a un solapamiento parcial de los huesos (fig. 8-8). Cuando la cabeza del feto se ada pta a la pelvis osea es fre cue nte q ue se produzca un leve grado de moldeado. Cuanto mayor es la disparidad e ntre la cabeza del feto y la pelvis osea, ma yor es el grado de moldeado. El tumor del parto es el ed em a del c uero cabelludo que aparece como co nsecuenc ia de la presion que ejerce el cue llo del ute ro co ntra la cabeza del feto. El m ol de ad o y el tum or del par to son las dos causas mds frec ue nt es de sob ree stima cic
del
grado de descenso, esto es, de la posicion de la pa rte fet al pre snta da. La existencia de un gran espacio «e ntre la parte posterior de
la cabeza del feto y la curva del sacro» alerta al medico de la pos ibili da d de qu e el dia m et ro bip ar ie ta l de la ca be za del feto este a una altura mayor de la que cabria pe nsa r basa ndos t en el nivel fi'sico al que ha llegado la zon a m as alejad a de la parte pre-
Capituio 8: Atencion durante el parto
FIGU RA 8-8. Moldeado de ia cabeza.
Episiotomia mediolateral
sentada por el feto. Un periodo expulsivo prolongado puede durar de 2 h a 3 h, y la resistencia prolon gada con q ue se encuentra el vertice fetal puede impedir la identification apropiada de las fontanelas y suturas . Tanto el tum or del parto com o el moldeado desaparecen en los prim ero s dias de vida. Si se identifican antes del periodo expulsivo, hay que tomar nota de estas alteraciones en la exploracion ginecologica v pueden indicar un posible pro blema para avanzar p or el canal del parto. La ep isi otom ia fac ilit a la expulsion al agrandar el orificio vagi nal y pued e estar indicada en casos de par to inst rumental y/o descenso prolongado o dificultoso. C on una d ilatation progresiva y el
control d e la cabeza v el cuer po del feto en el momento de la ex pulsion, el riesgo de desgarro obstetrico con un feto d e tamano normal es bajo, de m od o qu e la necesidad de episiotomia en ese caso es minima. Si es necesaria una episiotomia, debe realizarse solo despues de que el descenso de la cabeza del feto haya adelgazado consuierablemente el perine, y la incision debe ser un poco mas larga sobre la mucosa que sobre el perine (fig. 8-9). Sin embargo, es importa nte m enc iona r que el Ame rican College of Obstetricians and Gynecologists recomiend a qu e el uso rutinario de la episioto mia no es necesario y p ued e causar un aumen to del riesgo de desgarros perineales de terce ry cua rto grado, asi como u n retraso en el retorno a la actividad sexual de la paciente. La episiotomia debe realizarse unicamente por una indicacion medica especifica. La
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Episiotomia en la linea m edia
FIGURA 8-9. Episiotomia. traction ascendente sobre la cabeza del feto (fig. 8-11). En ese momento, el cuerpo se expulsa con facilidad en la mayoria de los casos. Justo despues de la expulsion, el utero d ismin uye con siderablemente de tamano. Periodo de alumbramiento La expulsion de la placenta es inm inente cuando el utero sube en el abdomen y adquiere una configuracion glomerular que indica
episiotomia media se asocia con mayores indices de lesion del esfinter anal y recto, p or lo q ue en casos seleccionados podria ser mejor realizar una episiotomia mediolateral. Cuando emp ieza a as om ar la coronilla de la cabeza del feto (esto es, distiende el orificio vaginal), la cabeza se expulsa por extension para pe rm itir que el menor d iametro de la cabeza del feto pase por el perine. Este mecanismo natural reduce las pro babilidades de de sg arro o am pl iation de la episiotomia. Para sostener los tejidos perine ales y facilitar la exte nsion de la cabeza, se realiza una maniobra modificada de Ritgen (fig. 8-10). Esta
maniobra implica la colocation de una mano sobre el vertice mientras que con la otra se ejerce presion a traves del perine sobre el menton del feto. Se utiliza una compresa esteril para evitar la con tam inatio n de esta man o al entrar en contacto con el ano. Luego, el menton puede expulsarse lentamente, aplicando control con ambas manos. Tras la expulsion de la cabeza, los hombros descienden y giran hasta una posicion en el diametro antero posterior de la pel vis. La com adro na colo ca las m ano s sobre el mento n y el vertice, aplicando una suave p resion hacia abajo, con lo que se expulsa la region anterior del hombro. Para evitar lesionar el plexo braquial, se procura no ejercer una fuerza excesiva sobre el cuello.
Luego, la region posterior del hombro se expulsa mediante una
i f e
_________
FIGURA 8-10. Parto vaginal con episiotomia en la linea media asistido por maniobra m odificada de Ritgen.
102
S^ccibn II: Obstetricia
FIGURA 8-12. Expulsion de la placenta.
FIG UR A 8-11. Expulsion de la parte anterior y posterior de los hombros. que la placenta se ha separado y ha entrado en el segmento uteri no in ferior; tam bien se produce un chorro de sangre y/o el «alargamiento» del cordon umbilical. Estos son los tres signos clasicos
de la sepa ratio n d e la placenta. H ay que evitar tirar de la placen ta desde el utero ejerciendo una traction excesiva sobre el cor don. La aplicacion inapropiada de fuerza puede traducirse en la inversion del utero, un a urgen cia obstetrica asociada a hemorragia intensa y shock. En vez de esto, lo apropiado es esperar a que tenga lugar la expulsion espontanea de la placenta, que a veces tarda hasta 30 min. Cuando la placenta avanza hacia el segmen to uterino inferior, se aplica una traction suave sobre el cordon umb ilical, m ientras que la mano abdom inal ejerce una contra pre si on suav e a nivel su pra pub ic o (d ir ection poster io r y cetalica) para asegurar el fondo uterino y evitar una inversion uterina (fig. 8-12). Si es necesario, la placenta puede extraerse de forma manual. Para hacerlo, se coloca una mano dentro de la cavidad uterina y con la parte lateral de la mano se crea un piano de diseccion natu ral e ntre la placenta y la pared del utero. Puede que sea necesaria anestesia. Hay que analizar el cordon umbilical par a co m pro bar la pre se nc ia de las do s ar te ri as um bilic ales y la vena umbilical que cabe esperar encontrar. De spu es de ex trae r la placenta, ha y qu e p al pa r el ute ro para asegurarse de que ha disminutdo de tamafio y se ha contraido fi rm em en te . Una hemorragia excesiva en ese momento o poste-
riormente deberia indicar la posibilidad de atonia uterina. El masaje uterino, ademas de farmacos oxitocicos como la oxitocina, el maleato de metilergonovina o las prostaglandinas (car bopro st o m isop ro stol), pu ed en ut ili za rse de form a sis tematica en caso de hem orragia p uerperal excesiva. La insp ecc ion de la via de l par to deb e realizarse d e ma ne ra sistemdtica. El orificio vaginal, el pe rine y la zona vulvar, incluida la
region pe riuretral, deb en ex aminarse en busca de posibles desga-
rros. Normalmente, se utilizan pinzas de anillo para sujetar y exam inar el cuello del utero. Si hay desgarro s, lo ma s trecu ente es que se encuentren en las posiciones de las tres y las nueve en pu nt o del cue llo del ute ro. La re para tion se llev a a ca bo con suturas absorbibles. La tabla 8-2 m uestra la clasificacion de los des garros obstetricos. Periodo de hem ostasia Du ra nte la hora sig uiente al par to es cu an do ha y ma yores probabilidades de que surjan complicaciones puerperales. Alrededor
del 1% de las pacientes experimenta una hemorragia uterina pu er pe ral. Es mas pr ob ab le qu e se de en ca so s de part o rapido, par to pr olon ga do , en gr osa m ie nt o ute ri no (fe to gra nde, polihidramnios, gestation multiple) o corioamnionitis durante el par to. Inmediatamente despues de la expulsion de la placenta, se pa lpa el utero pa ra dete rm in ar qu e es fir me. La pa lpac ion del utero se realiza durante este periodo para comprobar el tono uterino. Se aplican compresas perineales y se vigila estrechamente la cantidad d e sangre que estas ab sorbe n, adem as del pulso y la presion arterial durante las primeras horas siguientes al par to pa ra iden tificar una hem orr ag ia exc esiva.
•
I N D U C C lO N DEL PAR TO
El pa rto p ue de induci rse cu an do los ben eficio s p ar a la muj er o el fe to son mayores qu e los ben efic ios qu e su po ne co nt in ua r con el embarazo. La induction del parto puede co nseguirse median
te la administration de oxitocina por via intravenosa, la maduracion del cuello del u tero y la man ipulation de las membranas amnioticas.
A dm inistration de oxitocina El aparato que se utilice para a dm inistr ar la oxitocina debe permitir un control preciso del flujo a fin de garantizar un control exacto minuto a minuto. Existen distintas pautas posologic^
J Anticoncepcion Este ca pitulo tra ta p rin cipa lm en te el sig uiente tem a e duc ativ o d e la Associa tio n o f Professors o f Gynecology an d Obstetrics (APGO):
j
p l a n i f ic a c i O n f a m i li a r
Los estudiantes deben comparar y contrastar los metodos anticonceptivos comu nes en termin os de beneficios, riesgos, mecanismo de accion y efectividad. Deben ser capaces de ases orar a la paciente en cuanto a las opciones e identificar las barreras para lograr una anticoncepcion efectiva.
Caso clinico
Una joven pareja regresa a su consulta de obstetricia para una visita rutinaria en el puerperio; el parto fue vaginal y el varon goza de bue na salud. Ya que usted explico los beneficios de amamantar para la madre y el bebe, la paciente eligio amamantar a pesar del desalie nto de otr os compa neros de trabajo. Con la confianza reforzada en usted, la pareja regresa con un nuevo y grave problema. Habian plan eado utilizar p res erv ative com o anticonceptivo durante la lactancia, pero ahora se han percatado que la madre podria amamantar durante 1 ano o mas y realmente no estan satisfechos con el uso de preservative, que entorpece de forma sustancial su experiencia sexual. Nunca han utilizado el diafragma, pero creen q ue tend ra los mismos problemas. Como desean tener m as hijos, probablem ente en los siguientes 2 anos, ia ligadura tubarica y la vasectomi'a son madecuadas. Buscaron publicaciones en la re d sob re los problem as d e la anticon cep cion hormonal durante la lactancia, pero quedaron desconcertados por la in form acion ta n co ntra dictor ia qu e enco ntraron. Acuden a su consulta busca ndo su consejo. En Estados Unidos, el 50% de todos los embarazos no son planeados; sin embargo, cada an o se ofrecen nuevas opciones an ti conceptivas que notifican varias «mejoras». Muchos metodos son muy fiables, aunque ningun metodo es eficaz si no se utiliza correctamente. Aunq ue existen varios tipos de anticonceptivos, todos fun cio na n ya sea inhib iend o el desarrollo o la liberacion del ovulo, o bien bloqueand o el encuentro del ovulo y el espermatozoide. Este objetivo se consigue m ediante diversos mecanism os de accion: I) inhibicion del desarrollo y la liberacion del ovulo
(mediante anticonc eptivos orales, inyeccion de proge sterona de accion prolongada, parche transdermico o anillo vaginal anti
conceptivos) o 2) creacion de una barrera mecanica, quimica o temporal entre el espermatozoide y el ovulo (median te pre ser vative, diafragma, esperm icida, planificaci 6 n familiar natural y anticoncepcion intrauterina). Como mecanismo secundario, algunos metodos tambien alteran la capacidad del cigoto para implantarse y desarrollarse (p. ej., el dispositivo intrauterino [DIU] utilizado como anticonceptivo de emergencia). Cada uno de estos metodos puede utilizarse, por separado o en co mbinacion, para evitar el embarazo, y cada uno d e ellos posee sus ventajas e inconvenientes y sus riesgos y beneficios. Visto desd e otr a perspectiva, la anticoncepcion perm ite que la co nc ep tion sea un acontecimiento planeado y no inesperado. Antes de ayudar a una mujer o una pareja a decidir sobre las opciones anticonceptivas, el medico d ebe co nside rar do s cosas. En prim er lugar, debe comprend er y ser capaz de explicar (en un lenguaje entendedor) el mecanismo d e accion farmacologico y fisiologico, la eficacia, las indicaciones y contraindicaciones, las complicaciones y, por ultimo, las ventajas y las desventajas de to dos los metodos anticonceptivos disponibles. En segund o lugar, el medico debe con ocer a la paciente y a su pareja lo suficientemente bien como para identificar los valores personales, fisicos, religiosos o culturales, que podria n afectar el uso de cada m etodo en cuestion; debe ser capaz de ayudarlos a hacer frente a estas cuestiones mediante la discusion empatica y basada en la evidencia, ignorando cualquier sesgo personal. Cuando se llevan a cabo co rrectamente, estas discusiones permiten que la pareja comprenda las opciones anticonceptivas v que el medico proporcione libremente recomendaciones basadas en la evidencia. De esta forma, puede elegirse un me tod o a nticon cep tivo apropia do e individualizado, con aha probabilidad de ser utilizado de forma correcta y regular. Por tanto, la paciente y su pareja seran capaces de planear las concepciones en lugar de experimentar eventos inesperados.
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Seccion IV: Ginecologia
Al realizar una c om paracion entre todos los metodos anticoncep tivos, debe tenerse en cuenta tanto el indice de fracaso del metodo (d indice de fracaso inherente al metodo si la paciente lo utiliza co rrectamente el 10 0 % de las veces) como el indice de fracaso tipico (el indice de fracaso observa do segun la utilization real que hacen las pacientes del metodo, esto es, teniendo en cue nta los errores de uso que com etera todo el mu ndo de vez en cu an do e incluso el incump limiento real), tal como se describe en la tabla 26-1. A l ayu dar a un a m u je r y a su pareja a elcgir un m eto do a ntic on ce pti w aceptable y bioldgicamentc apropiado, la brecha entre el indice d e fraca so del me todo y el indice de fracaso tipico sc reduce al minimo.
•
FACTORES QUE AFECTAN A LA ELECClON DE UN M ETOD O ANTICONCEPTIVO
Aunque la eficacia es importante en la election de un metodo anticonceptivo, otros factores que hay que sopesar comprenden la seguridad, la disponibilidad, el coste y la aceptabilidad y, en algu no s casos, la h abilidad fisica de la paciente para utilizar adecua dam ente el metodo. A unque tendemos a pensar en la seguri dad en terminos de riesgos importantes para la salud, para muchas pacientes la seguridad tambien comprende la posibilidad de efectos secundarios. Las mujeres pueden ob tener buena informacion de sitios fiables en la red, pero tambien hay una gran cantida d de informacion incorrecta o sesgada, que podria complicar la discusion entre el medico y la paciente. Ya que la inform acion correcta perm ite una buena toma de decisiones, y viceversa, los medicos deben tomarse tiempo para explicar la inform acion que prop orcionan a los pacientes. El como y cuan do se utiliza el metodo tambien puede determ inar la aceptabili dad. Las opciones abarcan desde metodos que dependen del coito (barreras) hasta metodos que coloca el profesional sanitario y que duran hasta 10 anos (anticoncepcion intrauterina). Algunas mujeres prefieren m etodos qu e ellas controlen. Pueden escoger una pre para tion diaria oral, m ientras que otras consideran que los me todos tran sderm ico semanal (parche anticoncep tivo) o transvaginal mensual (anillo anticonceptivo) son mas faciles de utilizar con exito. Otras mujeres optan p or un metodo adm inistrad o po r su medico, como inyecciones, implantes o an ticoncepcion intrauterina. La esterilizacion se expone en el capitulo 27. Las decisiones profesionales u otras decisiones vitales, adem as de los planes de procrea tion futura, pueden influir en el tipo y la duration del metodo escogido. Ademas, la opinion de los dos m iemb ros de la pareja sobre cual de ellos debe asumir la responsabilidad de la anticoncepcion puede ser importante. Finalmente, pue de ser relevante la capacidad del m etodo an ticonceptivo para proporcionar cierta proteccion contra las enfermedades de transmision sexual (ETS), pero el medico debe explicar que n o es el uso principa l que se p retende co n la mayoria de los anticonceptivos. Una de las tareas de la atencion preventiva mas importante es ayudar a las pacientes a comprender que, adem as del preservativo, los me todo s anticonce ptivos no ofrecen ninguna proteccion contra las ETS.
El clinico debe ser consciente de tod os los factores que podrian influir en la decision y debe facilitar informacion objetiva que se adapte a las necesidades de la paciente y su pareja. En la figura 26-1 se presenta un arb ol de decisiones ba sado en este concepto.
GEDDED
fNDICE DE EMBARAZOS SEGUN LA TfiCNICA AN TICONCEP TIVA DURANTE EL PRIMER ANO DE USO EN ESTADOS UNI DOS
Porcentaje de mujeres con un em barazo no deseado dentro del prim er ano de uso Uso tipico J
Uso perfecto
Ningun metodo anticonceptivo
85,0
85,0
Abstinencia
27
4
Metodo
Anticonceptivos hormonales
Anticonceptivos orales combinados
0,3
Anticonceptivos orales que s61o contienen gestagenos
0,3
Parche anticonceptivo
0,3
Anillo anticonceptivo
8
0,3
DM PA
3
0,3
Barras anticonceptivas implantables
0,05
0,05
Espermicidas
29
18
Preservativo masculino (sin espermicida)
15
2
Preservativo femenino
21
5
Diafragma y espermicida
16
6
Esponja (mujeres multiparas)
32
20
Esponja (mujeres nuliparas)
16
9
DIU que contiene progesterona
0,2
0,2
T de cobre 380A
0,8
0,6
Anticonceptivos de barrera
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Planificacion fam iliar natural
Metodo de los dias fijos
5
Metodo de los 2 dias
4
Metodo de la ovulation
3
Esterilizacion permane nte
Varon
0,15
0,10
Mujer
0,5
0,5
DM PA, acetato de m edroxiprogesterona d e liberacion lenta. J Entre las parejas tipicas que empiezan a utilizar un m etod o (no necesa riamente p o r p rim er a v ez), po rc en taj e q ue ex pe rim en ta un em ba ra zo ac cid en ta l d ur an te el primer ano si no interrumpe cl uso por cualquier otra razon. bEn tre las p ar eja s q ue em pie za n a uti liz ar un m et od o (n o ne ce sa ria m en te p o r p n m er a vez) y qu e lo util iza n p er fe ct am en te (t an to sis te m ati ca co m o correctamente), porcentaje que experimenta un embarazo accidental durante el pr im e r a no si n o in te rr um pe el u so p or c ua lq ui er ot ra raz on . Ada ptado del Am erican College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines fo r Wo me ns H eal th Care . 3rd ed. Washington, DC: Am erican College of Obs tetricians and Gynecologists; 2007:184-185.
Capitulo 26: Anticoncepcidn
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tivos. Los anticonceptivos hormonaies tienen muchos beneti cios para la salud, entre ellos la reduccion del riesgo de padecer cancer de ovario v de utero, ademas de proporcionar proteccion contra la anemia causada por la me nstruac ion. A unq ue los metod os anticonceptivos hormon aies estan asociados a riesgos, pa ra la may oria de las muj eres el us o de uno de es to s fa rm ac os es mas seguro que el embarazo. Los anticonceptivos hormo naies constituyen el md tod o de pre vention del embarazo reversible mas eficaz que existe. Los indiccs
Henbficacion
delafertttdad
Preservativo masculino ± espermiada
AO combinados r" J' L------- —-------- —----- —------ > AO que solo contienen gestagenos
Antoconceptrvos hormonaies
H
u ! 1
Implante anticonceptivo Acetato de medroxiprogesterona inyectable —"------------------------- --- Anillo vaginal Parche transdermico
de fracaso (teorico) del metodo de los anticonceptivos orales, transdermicos y transvaginales son <, 1%. Los meto dos ho r monaies de accion mas prolongada (inyecciones, implantes y anticoncepcion intrauterina ) tienen uno s indices de eficacia equivalentes o indu so superiores a los de la esterilizaci 6 n. Puesto que normalmente los fracasos de los AO estan relacionados con el olvido de tomarse la pastilla, los farmacos inyectables de acci 6 n pro longad a, los parch es tran sd ermicos , los im plan tes, la a nticon cepcion intrauterina y los anillos vaginales comparten la ventaja adicional de no tener que tom arlos a diario, lo que ind uce errores. Los AO no protegen contra las ETS. H ay qu e in fo rm ar a las mujeres que utilizan estos metodos de los com portam ientos d e alto riesgo y de la necesidad de u tilizar preservativos pa ra c onseg uir una protection adicional.
Mecanismos de accion La mayoria de los AO son com binaciones de un e str 6 geno y un gestageno, aunque tambien existen productos q ue solo co ntie nen gestagenos.
Anticonceptivos poscoitales
FIGURA 26-1. Arbol de decisiones para escoger un metodo anticonceptivo. AO, anticonceptivos orales.
+
A N T I C O N C E P T IV O S H O RM O N A LE S
Para muchas mujeres, el «control de la natalidad» es sinonimo de anticonceptivos orales (A O), anticoncepcion horm onal o pildoras para el control de embarazo. Sin embargo, las horm onas tambien pueden utilizarse en muchos otros metodos anticon ceptivos, como los preparados hormonaies inyectables, el im plante horm onal, los dis posi tivo s in tr au te ri nos qu e co nt iene n hormonas y los parches y anillos anticonceptivos. Un tercio de todas las mujeres sexualmente activas en Estados Unidos utiliza anticonceptivos, y mas de la mitad de las mujeres jovenes de 20 a 24 a nos utiliza este tipo de an ticonce p
Anticonceptivos orales comb inados Las preparaciones de AO combinados contienen etin ilestr ad iol como componente estrogenico (aunque un o nuevo con tiene valeriato de estradiol) y 19-nortestosterona o un derivado de la espironolactona (d rospiren ona ) como co m ponen te gestagen ico. Su principal efecto es suprimir los factores hipotalamicos li be rado res de go na dot ro pi nas con la sigu ient e supre sion de la pro duction hipo fisaria de folitrop in a (FSH ) y l utr opin a (L H ). El componente gestagenico proporciona el principal efecto anti conceptivo y actua funda mentalme nte m ediante la inhibicion de la secrecion de LH y, a su vez, la ovulacion. Co m o efecto a dic io nal, tambien provoca el espesamiento del m oco cervical, la in hi bicion de la m ig ra tion es per m at ic a y cr ea un am bie nte desfavorable para la implantation, pues ocasiona atrofia endo metrial. El componente estrogenico actua m ediante la inhibicion de la secrecion FSH, evitando asi la maduracion de un foliculo, ademas de potenciar la accion del gestageno. El estrogeno pro por ci on a un efecto an tico nce ptivo m odera do ad ic io nal y, po r lo tanto, aumenta la eficacia de este metodo. Es importante mencionar que el estrogeno tambien mejora el control del ciclo al estabilizar el endometrio, lo que provoca ciclos mas regulares, per m itie ndo m en os h em o rr ag ia in te rm e n stru a l (h em o rr ag ia no relacionada con el periodo menstrual en una mujer que uti liza AO), lo que ocasiona mayor satisfaccion y apego de la pa ciente. Los gestagenos que se utilizan habitualmente en los anticonceptivos hormonaies com prenden, en orden descen dente de actividad biologica: norgestrel, diacetato de etinodiol, acetato de noretindrona, noretinodrel y noretindrona. Tambien estan
240
S e c t i o n IV: Ginecologia
disponibles AO que contienen farmacos menos androgenicos, com o desogestrel, norgestimato y drospirenona, si se desea una menor actividad androgenica. Aun qu e el co mp onente gesta geno
cian la retencion hidrosalina, aumentan el sustrato de renina, estimulan el sistema del citocromo P450, elevan la globulina transportadora de hormonas sexuales y pueden reducir la anti-
y estrogenico de los AO actua de un m od e sinergtco, cl gestageno proporciona ma yor efecto anticoncep tiw, mientras que el estrogeno regulariza el ciclo menstrual. Conocer la diferencia puede ayud ar a seleccionar el preparado mas adecuado y aceptable para
trombina III. Los gestagenos producen piel grasa, estimulan el
la paciente.
Muchos AO contienen una proportion fija de estrogeno y gestageno, aun que se han introd ucido formulaciones
debe tomarse cad a dia a la misma hora, empezando el primer dia de la m ens trua tion . Si una m ujer se retrasa mas de 3 h en tomarse la minipildora, debera utilizar un metod o anticonceptivo de refuerzo durante 48 h. La minipildora al contener solo gestagenos pr op or ci on a un co nt ro l d eficien te del ciclo. Los A O qu e solo contien en ges tag eno s son bu ena s opciones pa ra las mu jer es qu e am am an ta n y con contr ain dicacion para consum ir estrdgenos, pero su uso debe limitarse, ya que tienen un mecanismo de accion limitado, por lo que su uso debe ser muy consistente.
Efectos de los anticonceptivos ho rmo nales La anticonc epcion h orm ona l no solo afecta al aparato reproductor. Los estrdgenos afe cta n al me tab oli sm o de los lipidos, po ten-
crecimiento del vello facial y corp oral, ind uc en la relaxation del musculo liso y elevan el riesgo de ictericia colestasica. Los nuevos gestagenos -desogestrel, norgestimato y drospirenona- tie nen un menor impacto metabolico. Beneficios Los AO poseen muchos efectos beneficiosos. Las menstruaciones son previsibles, mas cortas y menos dolorosas y, a raiz de esto, el riesgo de anemia ferropenica es menor. Las mu jeres que toman AO tienen una m enor incidencia de cancer endome trial y de ovario, enferm edad ovarica y m am ar ia ben igna , e infeccion genital. Al dism inuir la concepcion, el riesgo de em ba raz o ectopico disminuye, junto con las complicaciones de los embarazos intrauterinos no deseados.
Efectos adverso s En el 10-30% de las mujeres que toman AO en dosis bajas aparece metrorragia intermenstrual durante los primeros 3 meses de uso. Aunque es un si'ndrome espec ialmen te preo cupa nte, no esta asociado a una dism inucion de la eficacia del anticon cepti vo siempre que se cumpla la pauta de toma de las pastillas. El patro n he mor ra gico an om al o es el m oti vo m as fr ecuente de in terruption de la anticoncepcion, y hay que info rm ar a las muje res de que es previsible que se produzcan irregularidades antes de introducir las hormonas. Si aparece metrorragia intermens trual, el mejor tratamien to es an im ar y tranq uiliz ar a la paciente, po rq ue suele re m itir esp onta nea m en te . La m etr o rra g ia in ter menstrual al cabo de unos 3 meses esta asociada a decidualizacion inducida por gestagenos, con un endometrio poco pr of un do y fragil qu e esta ex pue sto a ro tu ra asin cro n ic a y hemorragia. Una tanda corta de estrogenos (1,25 m g de estrogenos conjugados durante 7 dias), administrada mientras la paciente sigue tomand o los AO, suele estabilizar el en do m etr io y detiene la hemorragia. Tomar 2 o 3 pastillas cada dia no es un trata miento eficaz para la metrorragia intermenstrual, porque el componente gestagenico predom inara y con frecuenc ia agravara el problema al provocar una mayo r decidua lizacion del endo metrio. Es im po rta nte prestar esp eci al a te nc io n a la irregu lar idad menstrual que puede ocurrir durante los prim eros 3 meses de uso, para p rev en ir que las us ua ria s fra ca se n en la to m a, p o r el miedo de que el cambio en el sangrado sea un signo de qu e algo «malo» esta ocurriendo con el uso de AO.
Aproximadamente el 1% de las mujeres que toman AO en dosis bajas experimentan am eno rrea duran te el prim er ano de uso, que puede llegar a afectar al 5 % de las u sua rias tras varios anos de uso. La eficacia anticon ceptiv a se m an tien e si se si cum ple la pau ta de to m a de las pa stilla s. Pued e cam bia rs e a un a pfldora con un contenido mas alto de estrogeno o pu ede utilizarse un estrogeno exogeno para in duc ir la hem orragia, si la paciente lo desea. An tes de iniciar el tr ata m ie nt o ha y q ue re al izar una prueba de e mb ara zo. No se debe indicar n ingu n tra tam iento si la pa cien te ac ep ta la a m en or rea. Las complicaciones graves (com o trom bosis venosa, embolia pu lm on ar, coles tasis y co leci stop atia , ic tu s e in fa rto de miocar-
Capitulo 26: Anticonccpcion
CLAD RO 26-1
241
Tratamiento de sintomas de nueva aparicion en pacientes que utilizan anticonceptivos orales
I n t e r r u m p i r e l u s o d e l A O ; i n i c i a r m e t o d o s n o h o r m o n a l e s, e va lu a c io n i n m c d i at a
Perdida de vision, diplopia Entumecimiento, debilidad unilateral Dolor toracico/cervical intenso Dificultad para articular palabras Dolor, ado rmecim iento intenso de pierna Hemoptisis, disnea aguda Bulto, dolorimiento hepatico Mantener el uso del AO; evaluacion inmediata Amenorrea Bulto en la mam a Dolor en el cuad rante su perior derecho Cefalea intensa Galactorrea
(Posible trom bosis arterial retiniana) (Posible apoplejia) (Posible infarto de miocardio) (Posible apoplejia) (Posible tromboflebitis) (Posible embolia pulmonar) (Posible neoplasia, adenoma hep&tico) (Posible embarazo) (Posible cancer de mama) (Posible colecistitis, colelitiasis) (Posible apoplejia, migraiia) (Posible adenoma hipofisario)
AO. anticonceptivo oraL
dio) son m as p robables en las mujeres que utilizan formulaciones de altas dosis y en fumadoras de mas de 35 anos. No obstante, estas com plicaciones tam bien pueden darse de vez en cuando en las pacientes que toman formulaciones en bajas do sis. Los tumores hepaticos tambien se han asociado al uso de AO a altas dosis. A unqu e to das estas com plicaciones son de 2 a 10 veces mas proba bles en las mujeres qu e tom an la pildora, aun asi son infrecue ntes. Los efectos secundarios menos graves pero mas frecuentes tambien dependen de la dosis y el tipo de hormonas utilizadas. Los estrogenos pued en provoc ar una sensacion de m eteorismo
CUADRO 26-2
y aumento de peso, mastalgia, nauseas, cansancio o cefalea. Los estudios han puesto de manifiesto que no se produce u n a um ento de peso global en las mujeres que toman la pildora pese a la percepcion de un aumento de peso. La modificacion de la dosis o la
composicion del componente gestagenico puede aliviar algunos de estos efectos secu ndarios leves. El principio terapeutico de la anticoncepcion consiste en seleccionar el metodo que proporciona u na anticoncep cion eficaz con el mayor margen de seguridad y luego utilizarlo mientras la pac ient e desee an tico nce pc io n o ca m bi os ben ef ic io so s relacionados con la menstruacion. Si la paciente experimenta nuevos
Usos y con traindicaciones de la adm inistracion de anticonceptivos hormon ales com binados (pild ora s an ticoncep tivas orales, parche o preparados en anillo) y pildoras solo de p ro g estagen o s
Circunstancia caracteristica
Clasificacion del uso Preparados hormonales combinados
Edad Menarquia a < 40 an os < 18 anos Menarquia a 40 anos 40-45 anos 45 anos Anemia Fnfermedad m amaria No dulo m am ario sin ev alua ci 6n Benigno Maligno 5 anos despues del tratam iento p ara cancer de m ama sin evidencia de recurrencia
Solo de gestdgenos
la
1 4 3
242
Section IV: Ginecologia
CUAD RO 26-2
Usos y contraind icaciones de ia adm inistracion de anticonceptivos hor m ona les combinados (pildoras anticonceptivas orales, parche o preparad os en aniilo) y pildora s solo de pr og estage no s (cont.)
Neoplasia intraepitelial del cuello uterin o/cancer del cuello uter ino Enfermedad hepatica Leve Severa Enfermedad tromboembolica/trombosis venosa profunda Depresion Diabetes mellitus Sin complicaciones Complicada HiperplasiaVcancer endometrial Endometriosis Epilepsia Enfermeda d de la vesicula biliar Asintomatica/sin tratamiento Tratada CefaleaJ Sin migrana Sin aura, < 35 anos Sin aura, > 35 anos Con aura Hiperlipidemia Hipertension Adecuadamente controlada Sistolica 140-159 o diastolica 90-100 mm Hg Diastolica > 160 o diastolica > 100 mm Hg Enfermedad vascular Enferm edad cardiaca isquemica/enfermedad arterial coronaria Tumores hepaticos Benignos: hiperplasia nodular focal Benignos: adenom a hepatocelular Carcinoma Obesidad (indice de masa corporal > 30 kg/m2) Tumores ovaricos Benignos Malignos Estado posterior al aborto Dismenorrea severa Tabaquismo Edad < 35 anos Edad > 35 anos, < 15 cigarrillos/dia Edad > 35 anos, > 15 cigarrillos/dia Infarto Trombosis venosa superficial (varices, tromboflebitis superficial) Enfermedad tiroidea benigna Sangrado vaginal Inexplicable/no evaluado Patron irregular sin sangrado excesivo Leiomiomas uterinos Farmacos: antibioticos, antimicoticos, antivirales y quimioterapia*’
2 1 4 4 I"
1 3
1 3-4a 1 1 1"
2 3-4* 1 1
2 3
2 2
I = 1; C = 2 I = 2; C = 3 I = 3; C = 4 1y C = 4 2-3"
IyC=1 1= 1;C = 2 1= 1 ;C = 2 1= 2; C = 3 2“
3" 3 4 4 4
1° 1 2 2 1= 2; C = 3
2 4 4 2
2 3 3 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 3 4 4 2 1
1 1 1 2 1 1
2h
la
2° 2a 2 1 1 1 Buscar las interacciones farmacologicas esperificas de acuerdo con el caso 1. Sin restricciones 2. Los beneficios generalmente superan los riesgos teoricos o confirmados 3. Los riesgos teoricos o confirmados generalmente superan los beneficios 4. Riesgos inaceptables
y
I = inicial y C = continuo
‘ Por favor consulte Us directrices completas en www.cdc.gov/reproductivehealth/usmec . * Sc re quiere el anahsis especifico de a cuerdo al caso. Mo dificado de Un derstan ding an d Using the U.S. Medical kligibilitv Criteria for Contraceptive Use. Am erican College of O bstetric ians and Gy necolo gists Com m ittee Op inion 305, Wash ington, DC: American College ot Obstetricians and Gynecologists; 2011. And, U.S. Medical Elijpbihtv Criteria for Co ntrace ptive U se Ce nters for Disease Control and Presen t ion. 2010, available at: http://www.cdc.gov/reproductivehealth Unintende dPregna ncy •ISM EEC.htm.
Capitulo 26: Anticoncepcion
243
stgnos o sintomas mitntras toma anticonceptivos hormonales, necesana una evaiuacion mas profunda para elegir otro metodo si aun se desea ia anticoncepcion. En algunos casos, puede ser necesario sus pen de r el m etodo horm onal elegido o los metodos hormonales en general (cuadro 26-1). Evaiuacion de la paciente para el uso de anticonceptivos orales com binados Antes de sopesar la posibilidad de administrar anticonceptivos que contienen estrogenos y gestagenos a una paciente, es nece sario realizar una evaiuacion minuciosa. No solo las hormonas estan relativa o absolutamente contraindicadas en algunas pa cientes, sino que tambien factores como los antecedentes mens truates pueden influir en la eleccion de estos farmacos. El uso de AO com binad os esta contra indicado en las mujeres mayores de 35 anos que fu m a n o hati padecido tromboembolia y en las muje res con antecede ntes de ar teriopatia coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva o vasculopatia cerebral o migrana con o sin aura (cuadro 26-2).
Apro xima dam ente el 3 % de las pacientes puede experimen tar problemas con la reanudacion de la menstruacion despues del uso prolongado de anticonceptivos (amenorrea pospildora). Las mu jeres jovenes y las que tenian unas menstruaciones irregulares antes d el u so de los AO tienen mas probabilidades de exp erim entar este prob lem a despues de dejar de tomarlos. Hay que info rma r a estas pacientes de esta posible complicacion. Los ant ico nceptivos horm on ale s p ueden inte ractuar con otros fa rm ac os que to m a la pa cie nte . Esta interaccion puede reducir la
eficacia del anticonceptivo o de los otros farmacos. Algunos ejemplos d e farm acos que r educ en la eficacia de los anticoncepti-
P a r c h e a n t i c o n c e p t iv o
FIGURA 26-3. Anillo anticonceptivo.
vos son los barbituricos, las benzodiazep inas, la fenitoina, la car bam azepina, la rifampicina y las sulfamidas. Los far ma cos que puede n experim entar una biotr ansfo rm acion difer ida cu an do tambien se utilizan anticonceptivos comprenden los anticoagulantes, la metildopa, las fenotiazinas, la reserp ina y los antid epre sivos tridclicos. Los antibioticos pueden alterar la flora intestinal y se cree que interfieren en la absorcion h orm ona l, per o la eficacia no disminuye. Antes de recetarfarm ac os a las muje res que tom an anticonceptivos, el medico debe tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas.
Anillo vaginal v parche tra nsde rm ico El parche transdermico anticonceptivo contiene estrogeno y gestageno sinteticos y conserva su eficacia durante toda 1 semana (fig. 26-2). La paciente debe coloca rse el parche el prim er dia de la menstruacion y cambiarlo cada semana durante 3 semanas. La cuarta semana no se pond ra el parche para p erm itir que se produzca una m etrorra gia d e privacion. Se recomienda colocar el parche so bre u na zo na de piel iimpia y seca en las nalgas, la cara superoexterna del brazo o la parte inferior del abdom en. Hay qu e ten er muc ho cu ida do al recetar el parche c n mu jer es q ue pesan ma s de 90 kg, deb ido a su rne nor eficacia. Los efectos se-
Parche anticonceptivo
FIG UR A 26-2. Parche anticonceptivo.
cundarios y las contraindicaciones son parecidos a los de los AO, aunque investigaciones recientes han revelado un mayor riesgo de trombosis. No obstante, una queja especifica respecto al parche es la irritacion cutanea provocada por los restos de adhesivo en la zona de aplicacion. El anillo vaginal anticonceptivo libera una cantidad constante de estrogeno y gestageno sinteticos al dia (fig. 26-3). Con una eficacia comparable a la de los AO, el anillo vaginal esta asociado a un mejor cumplimiento debido a que se utiiiza una vez al mes. La paciente lo introd uce en la vagina al com ienzo de la menstruacion y lo deja alii durante 3 semanas. La extraccion del anillo se traduce en una metrorragia de privacion. El anillo pued e perm anece r tu era de la va gina dura nte ha st a 3 h, si se
desea, sin que su eficacia se vet alterada. Debido a que es inco* loro e indoloro, y tiene u n diam etro de 5 cm, la mayoria de las pa ci en te s y sus pa re jas no no ta n su presencia . Una venta ja del anillo vaginal frente a los AO es la menor incidencia de metrorragia intermenstrual. Puesto que las horm onas q ue estan presentes en el anillo va ginal y el parche transdermico no se absorben a traves del aparato digestive, algunas de las interacciones medicamentosas que se dan c on los AO com binado s pueden no ser aplicables en este caso. Aun asi, el metabolismo sigue teniendo lugar en el higado y, po r lo tanto, hay que ten er m ucho cuidado.
An ticonceptivos horm onales inyectables e implantables El acetato de me droxiprog esterona de liberacion lenta (DMPA) es un gestageno inyectable que se administra mediante inyeccion intramuscular o subcutanea cada 3 meses. Mantiene un nivel an ticonceptivo de gestageno durante como minimo 14 semanas, lo que proporciona un margen de «seguridad» util en el caso de que no se administre u na inyeccion dentro de exactamente los 3 me ses. La inyeccion debe a d m in is tra te en los 5 dias siguientes a la m en stru atio n actual y, de n o ser asi, hay que utilizar un metodo antico ncep tivo d e refiierzo d ura nte 2 semanas. El DM PA no es una pre para tion de liberacion lenta propiamente dicha, ya que se ba sa en co nc en trac io ne s max im as y conc entra cion es con stante s de gestageno. Ademas del espesamiento del moco cervical y la decidua lizacion del endo m etrio, el DM PA tambien actua m e diante el man tenim iento de u na conce ntration circulante de ges tageno lo suficientem ente alta como para bloque ar la elevation de LH y, por lo tanto, la ovulation. Con el DMPA no se produce la inhibicion de la FSH, a diferencia de lo que sucede con los AO combinados.
CUADRO 26-3
Indicaciones y contraindicaciones de la anticoncep cion con DMPA
Indicaciones Deseo de anticonce pcion efectiva Mujeres para las cuales el cumplim iento de otro s meto dos ha resultado problemdtico Lactancia niaterna Mujeres en que estan contrain dicada s las prepara cione s que s61o contienen estrogen os Mujeres con trastornos convulsivos Drepanocitosis Anemia debida a menorragia Contraindicaciones • Embarazo confirmado o presunto • Hemorragia vaginal no evaluada • C&ncer de mama confirmado o p resu nto • Tromboflebitis activa, o enferm edad tromb oemb 61ica o vasculopatia cerebral actual o anterior • Disfuncidn o enferm edad hepatic a • Sensibilidad confirmada al DMPA o cua lquier a de sus ingredientes Discusi6n Una inyeccion cada 3 meses, periodo de «seguridad» de 2 semanas (esto es, puede retrasarse ha sta 2 semanas sin que disminuya la eficacia) No tiene efectos sobre la ca lida d de la leche m ate rn a o el bebe; aum enta la cantidad de leche m ater na ; pu ed e administrarse inmediatamente despues del parto No afecta a los anticonvulsivos y los e fec tos seda ntes de los gestagenos pueden ayudar a c ontro lar las convulsiones Probable inhibicion in vivo de la suction Reduction del flujo menstrual
Efectos adversos Recientem ente, los efectos adversos del DMPA sobre la densidad mineral osea (DM O) q ue aparecen com o resultado de las alteraciones del metabolismo oseo asociadas a las menores concentra ciones de estrogenos han suscitado preocupacion. Este efecto durante la adolescencia, un perfodo critico de aumento de la masa osea, ha suscitado una preocupacion especial, aunque parece que la disminucion de la DM O es reversible tras la interrup tion de este anticonceptivo inyectable. No obstante, la Food and Drug Administration ha introducido una advertencia en esta form ulation, que indica que el uso despues de 2 anos debe sopesarse detenidamente y hay que evaluar otros metodos anticon ceptivos. Ademas, las mujeres con riesgo especial de padecer osteoporosis deben ten er muc ho cuidado al plantearse el uso del DMPA, aunque no estan indicados estudios para evaluar la DMO como la absorciometria de rayos X con doble energia u
La eficacia del DMPA ma s o m eno s es eq uiva lente a la de la esterilizacion (v. tabla 26-1) y no esta afectad a p or el pe so ni alterada por la to ma de farm acos que alteran la fu nc io n he pa tic a. Las con
otros estudios. Hay que sopesar la preocupacion sobre el uso del DMPA en las adolescentes frente a las ventajas de cumplimien to y eficacia anticoncep tiva. De bid o a q ue los efectos d el DM PA sobre
traindicaciones del DMPA se describen en el cuadro 26-3. Hay que tomar en consid eration q ue son diferentes a las contraindica ciones de los AO. El hecho de q ue n o estan contra indica dos en la
la DM O son moderados y reversibles, el ACO G no recomienda que
hipertension, en fuma doras m ayores de 35 ano s y en otras condiciones, la convierte en una op tion viable para mu jeres que no son candidatas para la administration de AO. Las inyecciones de DMPA pueden provocar una hemorragia irregular, que disminuye con cada inyeccion, de tal modo que el 80% de las mujeres
los medicos limiten el uso de fo rm a rutinaria de DMPA durante 2 anos. Ademas, los beneficios no anticonceptivos del DMPA
comprenden la reduction del riesgo de cancer de endometrio y de anem ia ferropenica. El DMPA tambien puede m ejorar el con-
DMPA, acetato de medroxiprogesterona de liberacion lenta.
trol del dolor asociado a endometriosis, hiperplasia endometrial y dismenorrea. Al igual que con todas las op cion es antico ncep ti vas, hay que sopesar los riesgos y los beneficios globales en cada pacie nte (c ua dr o 26-3). Eficacia
Capitulo 26: Anticoncepcion
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Utero
Preservative femenino
Va gin a
FIGURA 26-5. Preservative femenino. A) Preparacion par a su introduccion. B) Preservative en la posicion correc ta. Barra anticonceptiva implantable
FIGURA 26-4. Implan te anticonceptivo subcutaneo que contiene etonorgestrel (Nexplanon).
padece am en or re a al cab o de 5 ano s. Dado que el 25 % de las m u jere s deja de to m ar el D MPA dura nte el pr im er ano debido a este problema , p ue de ser util pr op or ci on ar orient atio n exhaustiva an tes del inicio del tra tam ien to y, si fiiera necesario, tratamiento con estrogenos conjugados (1,25 mg/dia) durante 7 dias. Cuando se interrumpe el tratamiento con DMPA, aproximadamente el 50% de las pacientes vuelve a tener una menstruation normal dentro de los 6 me ses sigu ientes. En el 25 % de los casos, la men strua cion no reapare ce dur ante mas de 1 ano. Hay que examinar a estas pac ientes pa ra de te ct ar otras pos ibles causas. El DMPA se asocia con un aumento de peso pequeno pero apreciable. El num ero relativa men te alto de probl ema s asociados con los riesgos y beneficios del uso de DMPA a menudo confunde a los pacientes, por lo que sera necesaria la educa cion para gar ant iza r una adecuada seleccion de este metod o anticonce ptivo altam ente eficaz.
Implantes de anticonceptivos hormonales El implante anticonc eptivo libera una dosis diaria de gestageno y estrogeno cada dia. Este metodo es mas facil de introducir y extraer que otros sistemas implantables anteriores (fig. 26-4). Funciona principalmente mediante el espesamiento del moco cervical y la inhibition de la ovulation. A diferencia del DMPA, no afecta a la DMO. El efecto secundario mas frecuente es la hem orragia vaginal irreg ular e imprevisible que puede persistir
incluso despues d e varios m eses de uso.
|j j p | A N T I C O N C E P T I V O S D E B AR RE RA Entre los metodos anticonceptivos mas antiguos y mas utilizados se enc uen tran los que crean un a barrera entre el espermatozoide y el ovulo. Estas barreras comprenden el preservative, el •jfiafragma y el capuchon cervical. Cada uno de estos metodos itp en de del uso correcto antes o en el transcurso del acto sexual y, por tanto, estd n exp uesto s a un ind ice de fracas o ma s alto que los m tod os que no dependen del acto sexual. Esto es el resultado de
un uso incoherente o incorrecto, ademas de la alteration del material de la barrera. Por ejemplo, el latex de los prese rvatives, el diafragma y el capuchon ce rvical puede d anarse po r la aplicacion de lubricantes de aceite. A pe sar de esto, estos m etod os p ro porcion an un a pro tec cio n relativ am en te bu ena, ad em as de ser economicos y requerir poca o ningun a asesoria medica para su uso. Ademas, el preservativo y el diafragm a pro porc ionan cierta pro tec cion c ontra la tra nsmision de ETS, e nt re ellas las infeccio nes por gonorrea, herpes, clamidias, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus del papiloma humano.
Preservativo El preservativo es una funda que se coloca en el pene erecto (preservativo masculino) o dentro de la vagina (preservativo femenino) para evitar que el semen llegue al cuello del utero y al aparato genital superior. Aunque casi la mitad de todos los preserv ati ves se v ende n a las mujeres, el p rese rv ativ o es el un ico metodo anticonceptivo fiable no permanente disponible para el v aro n. Los p rese rvatives pu ed en adquirirse fa cilm en te y no son caros, y pueden ser de latex, de un material que no contenga latex o, con menor frecuencia, de membrana animal (normalm ente de intestino de oveja). Un depos ito situado en la pu nt a del pres erva tiv o redu ce la pro ba bi lida d de ro tu ra . Recomendar preservativos con deposito en la punta puede disminuir la posibilidad de rotura, una causa frecue nte de fracaso cuando se utiliza este metodo. Solo los preservativos de latex protegen
contra el VIH. El preservativo se tolera bien, y solo hay escasos informes de irritation cutanea o reac tion alergica. Algunos varones refieren una disminucion de la sensation con el uso del preservativo, pe ro en reali dad esto pue de ser u na ve ntaja pa ra los ey ac uladores precoces. Se calcula que el indice de deslizamiento y rotura con el uso no rm al del preserv ativo oscila entre el 5-8 %. En estos casos, hay que recomendar a las pareias que busquen atencion medica dentro de las 120 h siguientes para poder aplicar meto dos anticonceptivos poscoitales. El preservativo femenino es una fun da, o forro vaginal, que se ajusta a la vagina antes del acto sexual (fig. 26-5). Tiene un indice de deslizamiento y rotura de ap roxim adam ente el 3 % y, al
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Seccion IV: Ginecologia
Vas elin a a nti con cep tiv a
Va se lina an tic on ce pt iv a
Utero
Utero Capuchon cervical
FIGURA 26-7. Capu chon cervical.
se. Hay que advertir a las usuarias de que no utilicen talco para secar el diafragma. Si durante el periodo de 6 h a 8 h de espera se quieren tener mas re laciones sexu ales, d ebe aplicarse mas es perm icida sin ex trae r el di af ra gm a y ha y que vo lver a iniciar el pe rio do de espera. Existen varios tama ho s de di af ra gm a y hay qu e aju sta r el tamano a cada paciente. El ajuste puede variar con un cambio im por tan te de peso, un pa rto vaginal o la cir ug ia pelvica. Hay que
C FIGURA 26-6. Diafragma. A) Introduction del diafragma. B) Com probacion para garantizar que el diafragma cubre el cuello del utero. C) Diafragma colocado.
igual que sucede con el diafragma y el capuchon cervical, se recomienda no extraerlo hasta despues de 6 h a 8 h del coito.
Diafragma El diaf rag m a es un dispositivo pequeno, cubierto de latex y en forma de cupula. El uso correcto del diafragma implica la aplicacion de u na vaselina o crema anticonceptiva con espermicida en el centro y a lo largo del borde del dispositivo, que luego se introduc e en la vagina, po r encima del cuello del utero y detras de la sinfisis del pubis. En esta position, el diafragma cubre el cuello del utero y la pared vaginal anterior. El diafragma puede introducirse hasta 6 h antes del acto se xual y no debe extraerse hasta despues de 6 h a 8 h, pero no mas de 24 h despues. Entonces, pued e extraerse, limpiarse y guardar-
colocar el mayor diafragma que pueda introducirse, llevarse y extraerse comodamente. Si es demasiado pequeno, puede des plazarse du ra nte el coito de bid o al ala rg am ie nto vag inal; si es demasiado grande, puede d oblarse y pro voc ar m olestias, irrita tion y perdidas. Al principio, hay que ensenar a la paciente a colocarse correctamente el diafragma, y luego ella tendra que comprobar que esta bien colocado cada vez que lo utilice. Si se puede no tar el cue llo del ut er o a t rave s de la cupula del diafrag ma, esto significa que el diafragma esta bien colocado. En el puerperio, la co lo ca tio n de be re alizarse des pues de que haya terminado la involution uterina. En la figura 26-6 se muestra la colocation correcta del diafragma. Efectos adversos La probabilidad de que las mujeres que utilizan el diafragma pre sente n infeccio nes u ri narias (IU) es el d oble qu e en las muje res que utilizan anticonceptivos hormonales. El incremento de riesgo de IU probablemente se deba a una combination de va rios factores: presion sob re la u retr a q ue cau sa estasis urinaria, y los efectos de los esperm icidas e n la flora va gina l n orm al (incrementan el riesgo de bacte riuria po r Esch eri chia coli e infection).
Capuchon cervical El capuchon cervical es una version mas pequena del diafrag ma, que se aplica en el cuello del utero. Este m eto do esta asociado a un grado relativamente alto de desplazamiento, ademas de cervicitis y sindrome de shock toxico. Tambien se necesita un esfuerzo considerable para encajarlo. El capuchon cervical tam bie n debe uti lizarse con es pe rm ic id a. N o debe extra erse hasta
Capitulo 26: Anticoncepcion
24/
6 h despues del ac to sexual, per o no mas de 48 h despues. No es oecesano aplicar m as esp erm icida si se repite el acto sexual du rante ese penodo. En la tigura 26-7 se muestra la colocaciOn correvta del capu cho n cervical.
Esponja U esponja vaginal anticonceptiva es una esponja pequena en forma de almo had a qu e con tiene espe rmicida. Tiene un orificio que esta dise nad o pa ra enc aiar sobre el cuello del utero y mantenerse en su sitio durante el acto sexual. En el otro lado tiene una lazada para iacilitar su extraction. La esponja vaginal solo esta disporuHe en un unic o tama ho. lo que puede explicar por que es mas cficaz en la m uje r nu lipara que en la que ha tenido hijos. La
esponia se hum edec e ante s d e su introd uctio n y puede utilizarse para vario s actos sexu ales en un pe riod o de 24 h. No debe extraerse hasta como m inim o 6 h desp ues del acto sexual, pero no se recomienda Uevarla durante mas de 30 h debido al riesgo de sindrome de shock toxico. FIGURA 26-9. Vista coronal reconstruida que muestra un utero con un dispositivo intrautcrino que contiene progesterona correctamente colocado en la cavidad endometrial.
Espermicidas Los espermicidas son prepara ciones que contienen una sustancia quimica activa q ue d est ruy e el semen, adem as de algun exci piente o base (p. ej., gel, es pu ma, cre ma, peli'cula, supositorio o comprimido). En E stado s U nidos, el ingredien te activo es el nonoxinol 9 (N-9). Las espumas y los comprimidos deben introducirse hasta el fon do de la vagin a co ntra cl cuello del utero, de 10 min a 30 min antes de cada acto sexual. La eficacia maxima del espermicida n o suele du ra r mas de 1 h. Hay que evitar la irrigation vaginal durante como minimo 8 h despues de su uso.
No se conoce ninguna asociacion entre el uso de e sperm icidas y las malformaciones congenitas. Los espermicidas son baratos, se toleran bien y son eficaces para proteger co ntra el embarazo. Utilizados en com bination con el preservative tienen un indice de fracaso parecido al de los m eto dos hormonaies. Los espermicidas proporcionan poca protec-
cion, por no decir ninguna, contra las infecciones de transmision sexual cuando se utilizan solos. Para las mujeres que no pueden o no quicren utilizar anticonceptivos hormonaies, la may or efica cia del uso combinado de preservative y espermicidas puede ser una buena option.
Dispositivo liberador
Dispositivo liberador de cobre
Dispositivo intrauterino
26-8. Dispositivos intrauterino s que contienen cobre o
FIGURA 26-10. Vista coronal recon struida que muestra un utero con un dispositivo intrauterine que contiene cobre correctamente colocado en la cavidad endometrial.
24S #
Seccion IV: Ginecologia
a n t ic o n c e p c io n
in t r a u t e r i n a
Los anticonceptivos intrauterinos. que tambien se conoccn como dis po sitiv os intraut erinos (DILT), son uno de los metodos mas utihzadoi. y seguros de anticoncepcion no permanente en todo el mundo. En Estados Unidos existen dos tipos de DIU. Am bos tienen forma de T. L'no libera una pe quena cantidad de levonorgestrel en el utero y el otro libera una peq uena cantidad de cob re en el utero.
Colocacion Lo me jor es introd ucir el DIU du rante la menstruacion. Este es un buen momento porque confirma que la paciente no esta em bar az ad a y el cu ello del ut ero suele estar ligera me nte abierto. Si la mtrod uccion no puede realizarse durante la menstruacion, puede realizarse en otros momentos del ciclo cuando la paciente vaya a camb iar de m etod o anticon ceptivo liable. Los dispositivos tambien pueden colocarse en las mujeres lactantes, que, de hecho, presentan una m eno r incidencia de molestias y hemorragia
tras la introdu ccion del dispositivo. lo da s las tecnic as de intro duction de los DIU comparten las mismas reglas basicas: 11^ exploration bimanual cuidadosa antes de la introduccion para determinar la probable direction del dispositivo en la cavidad endo metrial, la carga correcta del d ispo sitivo e n el introdu ctor, la colocacion cuidadosa en el margen del fond o de la cavidad endo metrial y la extraction co rrecta del in trod uc tor un a vez colocado el DIU (fig. 26-8). Las bacterias que provienen de la flora endogena cervicovaginal pueden ser intro duc idas en el utero durante la insertion del DIU y podrian causar infecciones. Los antibioticos profilacticos no han demostrado la reduction en la inciden cia de esta forma de infection y no se recomienda su uso rutinario. Antes de insertar el DIU sera necesario utilizar una tecnica es'teril y un prep arado vaginal con yo do povidona.
Mecanismo de accion El dispositivo que contiene levonorgestrel funciona principalmente evitando que el espe rma tozoide y el ovulo se encuentren. Tambien provoca el espesamiento del moco cervical y crea un
RH C U A D R O 26-4
Usos y contraindicaciones de los dispositivos intrauterin os (liberadores de levo norge strel y cobre)
Circunstancia caracteristica
Clasificacion del uso Liberado res de levonorgestrel
Edad Menarquia a < 40 ano s < 18 anos Menarquia a 40 anos 40-45 anos 45 anos Anemia Enfermedad mamaria Nodulo ma mario sin evaluacion Benigno Maligno 5 anos despues del tratamiento p ara cancer m amario sin evidencia de recurrencia Neoplasia intraepitelial del cervix/cancer del cuello del utero Enfermedad hepatica Leve Severa Enfermedad tromboembolica/trombosis venosa profunda Depresion Diabetes mellitus Sin complicaciones Complicada Endometrio Hiperplasia Cancer Endometriosis Epilepsia
Lib de
1 1 2
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2 1 1
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2
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1 I = 4; C = 2 1 1
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2h la
Capitulo 26: Anticoncepcion
CUADRO 26-4
249
Usos y contraindicacion es de los dispositivos intrauterino s (liberadores de levonorgestrel y cobre) (cont.)
Enfermedad de la vesicula biliar Asintomatica/sin tratamiento Tratada Cefalea “ Sin migraria Sin aura, < 35 anos Sin aura, > 35 anos Con aura Hiperlipidemia Hipertension Adecuadamente controla da Sistolica 140-159 o diastolica 90-100 mm Hg Diastolica > 160 o diastolica > 100 mm Hg Enfermedad vascula r Enfermedad cardiac a isquemica/e nfermedad arterial coronaria Tumores hepaticos Benignos: hiperplasia nodu lar focal Benignos: aden oma hepatocelu lar Carcinoma Obesidad (indice de masa corporal > 30 kg/m2) Tumores ovaricos Benignos Malignos Puerperio (con o sin lactancia, comprend e el nacimiento vaginal y por cesarea) Luego del nacim iento Dentro de 4 semanas Sepsis puerperal Estado posterior al aborto 1 trimestre 2 .° trimestre Septico Dismenorrea severa Tabaquismo Edad < 35 anos Edad >35 anos, < 15 cigarrillos/dia Edad >35 anos, > 15 cigarrillos/dia Infarto Trombosis venosa superficial (venas varicosas, tromboflebitis superficial) Enfermedad tiroidea benigna Sangrado vaginal irreg ular Leiomiomas uterinos Farmacos: antibioticos, antimicdticos, antivirales y quimioterapia*’
2 2
1 1
1 I = 2; C =2 I = 2; C =2 IyC =4 I = 2; C =3"
1 1 1 I = 2; C = 3 1
1 1 2 2 I = 2; C =3
1 1 1 1 1
2 2 3 1
1 1 1 1
1 1
1 1
2 1 4
2 1 4
1 2 4 1
1 2 4 2
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
1 1 I= 4;C = 2 I= 4 ;C = 2 2 2 Buscar las interacciones farmacologicas especfficas de acuerdo con el caso 1. Sin restricciones 2. Los beneficios generalmente superan los riesgos tedricos o confirmados 3. Los riesgos teoricos o confirmados generalmente superan los beneficios 4. Riesgos inaceptables y
I = inicial y C = continuo *Por favor consult*? las directrices completas en www.cdc.gov/reproductivehealthyusmec . *Se requiere el analisis especifico de acuerdo con el caso. Modificado de Understanding and Using the U.S. Medical Eligibility Criteria tor Contraceptive Use. American College of Obstetricians and Gynecologists Commil tee Opinion 505. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2011. And, U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Centers for Disease Control and Prevention, 2010, available at: h n p y / w w w x d t .g o > / r e p r o d u c ti v e h e a ll h /U n i n te n d e d P r e g n a n c ) / IS M E E C . h tm .
medio utenno desfavorable (hg. 26-9). Los iones de cobre que pro vie nen del dispo sit ivo qu e co ntiene cobre tunciona n princi pal m ente co m o es pe rm icid a, im pidiendo la mo vilida d espermatica y la reaction acrosomica necesaria para la fecundation (fig. 26-10) Rara vez func iona inh ibiend o la implantation y no func iona com o abortivo dura nte el uso normal. F.1 DIU que con tiene cobre tambien se utiliza como anticonceptivo poscoital. Si se usa de esta forma, pu ede interferir con la implantation.
Efectos adversos Un efecto secundario dinicamente importante del DIU que con tiene levonorgestrel es la dismin ucidn de la hemorragia menstrua l (de hasta un 5 0% ) y la gravedad de la dismenorrea. Las concen-
traciones sericas de progesterona no se ven afectadas. Tras la extraction del DIU se produce una rapida inversion de estos efectos y una no rm alizatio n del medio intrauterino y la fertilidad. Este sistema se em plea pa ra aliviar el dolor relacionado con la endometriosis y la adenomiosis, ademas de para proporcionar proteccion endometrial en las mujeres que toman hormonoterapia sustitutiva y no pueden tomar gestagenos orales (cua dro 26-4). El 5-10% de las mujeres experimenta un aumento de la hemorragia vaginal y el dolor menstrual, que con frecuencia se traduce en la petition de la extraction del DIU. Los DIU que contienen gestagenos tienen una menor mcidencia de este problema, debido al efecto de los gestagenos sobre el endometrio. Por tanto, al compararlos con el DIU de gestagenos, los dispositivos que contienen cobre pueden aum entar el flujo y el do lor me nstru al en las mujeres que los utilizan.
Eficacia Los DIU disponibles en la actualidad en Estados Unidos son sum am ent e eficaces. El DIU que contien e cobre tiene una vida util recomendada de 10 anos y u n indice de embarazos del 0,6-0,8 %. El DIU que libera levonorgestrel tiene una duration de hasta 5 anos y un indice de em baraz os del 0,2 %. El indice global de ex pulsion del DI U oscila en tr e el 1-5%, y es ma s pro bable qu e la expulsion se de en los primeros meses de uso. Con frecuencia, la expulsion va precedida de dolor de tipo colico, leucorrea o he morragia, aunque puede ser asintomatica y puede que el unico indicio de expulsion sea la observation de que el hilo del DIU se ha alarg ado o el hecho de qu e la pareja nota el dispositivo dura n te el acto sexual. Hay qu e acon sejar a las pacientes que acudan al med ico si piensan qu e puede n hab erlo expulsado.
metrio o las trompas uterinas y/o fracaso del tratamiento con los antibioticos apropiados. Los DIU no aumentan el riesgo global de embarazo ectopico. No obstante, puesto que el DIU ofrece un a may or proteccion frente al embarazo intrauterino que extrauterino, la proporcion relativa de embarazos extrauterinos es mayor en la mujer que lleva un DIU que en la mujer que no utiliza anticoncepcion. Por |0
tanto, en el caso raro de que una mu jer con D11 se quede embarazada, ese embarazo tend ria un alto riesgo de ser extrauterino. Alrededor del 40-50% de las mujeres que se qu edan embarazadas llevando el DIU tendran un aborto espontaneo en el pri mer trimestre. Debid o a este riesgo, ha y que ofrecerles la extraccion del DIU si el hilo es visible; esto esta asociado a un menor indice de abortos espontdneos de un 30%. Si el hilo del DIU no es visi
ble, puede realizarse un a extra ccion in st ru m en ta da, p ero el ries go de interruption del embarazo aumenta. Si el DIU no se extrae, puede que el embarazo c onti nue sin incidentes. No existen indicios de mayor riesgo de anomalias congenitas con los dispositivos que contienen y no contienen farmacos. No obstan te, con estos dispositivos la incidencia de p arto prem aturo es de aproximadamente dos a cuatro veces mayor. La selection de las pacientes y la intr od uc tio n habilidosa del dispositivo son cruciales para la utilizatio n satistacto ria del DIU como metodo anticonceptivo. El riesgo de infecciones de transmision sexual es el fac tor mas impo rtant e a la hora de seleccionar a las pacientes, no la edad ni el numero de partos. El DIU es se-
guro para las adolescentes y las mujeres nulipara s.
Extraccion El DIU se extrae simpleme nte tira nd o del hilo. Si este no es visi ble, co n frecuencia podra re cu pe rarse h ac ie nd o girar do s aplicadores con punta de algodon en el endocervix. Si esto no es posible, p ue de introd uc irse un a so nd a fina, b usc ar el DIU y lue go extraerlo con una «pinza para extraccion de DIU» o unas pinzas pequenas. Si fuera ne cesario , la gu ia ecog rafic a puede ayudar en este proceso. Rara vez el DIU se queda incrustado en la pared uterina y exige una extraccion mediante histeroscopia. Todavia es mas infrecuente que el DIU perfore el utero (durante la introduc tion, pero no siempre se detecta) y exija una extrac cion mediante laparoscopia.
METODOS DE CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD Los « met odo s de c on oc im ien to de la fe rt ili dad » hac en referenda a
Riesgos
los metodos que intentan impedir el embarazo evitando el acto sexual en torno al mom ento de la ovulacion o utiliza ndo la identificacion del momento de la ovulacion para aplicar otros meto
Hay un ligero aumento del riesgo de infection durante los pri meros 20 dias despues de la insertion del DIU. La infection ge
dos, como barreras o espermicidas. Estos metodos son seguros,
nital que aparece 3 meses o mas despues de la introduction de un DIU puede considerarse una ETS adquirida y tratarse en
barat os y pue de n ser m as ac ep tables pa ra las pa re jas q ue quieren utilizar un m etodo natural. N o obstan te, el indice de fracaso con
consecuencia. Las mujeres con alto riesgo de padecer ETS pue den beneficiarse de un crib ado antes de la introd uctio n del DIU.
el uso tipico de estos metodos es alto. En las parejas muy motivadas y las mujeres con un ciclo m enstru al regular, estos meto
Las usuarias asintomaticas con cultivos cervicales positivos de
dos pueden prop orcionar una anticoncepcion aceptable. Existen varios metodos en uso y todos ellos se basan en el calculo del periodo de fertilidad de la mujer. Es importante
gonorrea o clamidias, o con vaginosis bacteriana, deben recibir tratamiento de inmediato. El DIU puede dejarse colocado a menos que haya indicios de propagation de la infection al endo-
mencionar que estos metodo s (a exception de la amenorrea por
lactancia) son especialmente diiiciies de utilizer cn el puerperio. cuando la menstruacion todavia no se ha regulado y el aspecto de las secreciones cervicales variado L.aovu lation ya puede dara las 5 semanas del parto.
Metodo del calend ario HI metodo del calendario (que induyc el metodo de los dias fi jos) se basa en el c alcu lo del p eri odo de fertilid ad de un a mujer. Ella registra sus ciclos durante 6 meses para calcular su periodo fertil. El primer dia del periodo fertil es determinado al restar 18 dias a la duration total de su ciclo menstrual mis corto. El ultimo dia fertil se calcula restan do 11 dias a la du ration total de su ciclo menstrual mas largo. En una mujer con ciclos regulares de 28 dias, el p erio do fertil es del dia 10 (28-18) al dia 17 (28-11). Las relaciones sexuales deben evitarse durante este periodo. Sin embargo, si el ciclo oscila entre 25-35 dias, el periodo fcrtil va del dia 7 (25-18) al dia 24 (35-11).
Metodo de la temperatura corporal basal El metodo de la temperatura corporal basal sc basa en las variaciones de temperatura que se producen cerca del momcnto de la ovulacion. La temperatura se verifica diariamente al des pe rta r, a nte s d e sa lir de la ca m a, ut ili za nd o u n term om et ro espe cial y registrandola en una grafica. La ovulacion se detecta por un patron bifasico con un aumento en la temperatura basal de 0,25-0,5 °C. La p areja d ebe absten erse d e las relaciones sexuales desde el final del periodo menstrual hasta 3 dias despu£s del aumento de la temperatura.
Metodo del moco cervical Los m ltodo s del m oco cervical (que comprendc el metodo de los 2 dias) dependen de la evaiuacion diaria que la mujer hace sobre el moco cervical, tomando en consideracicSn los cambios cercanos a la ovulacion. Hab itualmente, la vagina estd secajusto despues de la menstruacion. A continuation aparece un moco espeso y pega joso. Luego, el mo co se adelgaza, se vuelve «elastico» y claro; se den om ina filunte El ultim o dia hun iedo, llamado el dia «pico», a menudo coincide con la ovulacion. El periodo fertil coincide con los primeros signos de inoco y continua 4 dias despues del dia pico.
Metodo sintotermico El meto do s into term ico com bina el examen del moco cervical y la temperatura corporal. Ademis de revisar su temperatura y el moco cervical, la mu jer tam bien debe revisar otros signos de la ovulacion, como los cOlicos abdominales, el manchado, la sensibilidad ma m aria y los cam bios en la position o en la firmeza del cuello del utero. El periodo fdrtil va desde el primer signo de ovulacion hasta 3 dias despues del aumento cn la temperatu ra o 4 dias desput% del dia pico del moco.
Am enorrea por lactancia La lactancia exclusiva (p. ej., intervalos entre las tomas menores de 4 h durante el dia y de 6 h durante la noche, con tomas com-
plem entar ias lim itadas a men os del 5-10 % de la al im en ta tion total) proporciona un efecto anticonceptivo natural. De esta forma, la intensidad y la trecuencia de la suc tion en el amam antamiento se asocia con niveles elevados de prolactina, ameno rrea y ano vu lati on (v. cap. 11). La lactanc ia m ate rna exc lusiva se asocia a una protection contra el embarazo mayor del 98% du rante los primeros 6 meses del puerperio y del 92 % durante el prim er ano. La eficacia an tic on ce ptiva de la a m en orrea por lac tancia disminuye cuando el amamantamiento es menos frecuente (y cuando se utilizan inds alimentos complementarios). En estas circunstancias, es prud ente considerar otros metodos anticonceptivos.
•
a n t i c o n c e p c i o n p o s c o i t a l
La anticoncepcion poscoital (APC) pu ed e utilizarse en las m u jeres que man tie ne n relaciones sexu ales sin pr ot ec tion . Facilitar el acceso de manera generalizada a la anticoncepcion poscoital de emergencia es una de las medidas mas importantes que pueden adoptarse para reducir los elevados indices de abortos y embara zos no deseados. Se calcula que el uso habitual de anticoncepti
vos poscoitales evitaria mas de 1,5 millones de embarazos no deseados en Estados Unidos cada ano. Las pautas de AO combin ados utilizadas para la anticon cepci 6n poscoital, quc colectivamente se denominan metodo de Yuzpe, fucron descritas por primera vez por Albert Yuzpe en 1974. Estas pautas exigen un regimen de tabletas antes de que hayan transcurrido 72 h despu£s de haber mantenido relaciones sexuales sin protection. Mas recientemente, se aprobo el uso de una pauta que sOlo contiene gestagenos, conocida como «plan B», para de spacha r antic on ce ptivos po scoital es de venta sin receta a las mujeres mayores de 17 anos. Las mujeres menores de 17 anos necesitan receta medica para adquirir los farmacos. El plan B y el m etod o Next C ho ice co nsisten en 2 tab letas de levonorgestrel tomadas con 12 h de diferencia y se pueden utilizar hasta 120 h despues del coito sin protection. El plan B en un solo paso consiste en una tableta unica. Este metodo se asocia con una m enor incidencia de nausea y vOmito que el metod o de Yuzpe, pero con mayor eficacia. Actualm ente, esta disp onib le en el mercado un preparado llamado Ella, de venta solo con receta medica, que contiene 30 mg de acetato de ulipristal y esta indicado hasta 5 dias despues del coito sin protection. La APC no debe confundirse con las denominadas pildoras abortivas, que se utilizan para provocar el aborto, sin estar aprobadas o ser apropiadas para utilizarse como APC. Todos los metodos apro bados d e AP C ac tuan al im pe di r la ovulacion y la fe cu nda tion , en vez de impedir la implantation, por lo que no cesan un em baraz o pre existente. El indice de fallo del Plan B es del 1,1 %. Multiples actos se xuales sin protec tion o un period o de m as de 72 h pueden estar asociados a un indice creciente de fracaso, aunque se observan algunos indicios de exito hasta 120 h despues de haber manteni do relaciones sexuales sin protection. Si la mujer ya esta embarazada, estos farmacos no tendran efectos perjudiciales sobre el feto. La cantidad de hormonas que contienen estas pautas no esta asociada a alteraciones de los factores de coagulation ni a riesgo teratOgeno. No existe con traind icacion medica para el uso deACP.
252
Sec tion IV: Ginecoiogia
El DIU que co ntiene cobre es otra opcion recom endada para la anticonc epcion poscoitaJ (excepto en las pacientes con enfermedad de Wilson) y, en un niimero reducido de estudios, tiene un indice de fracaso de apro xima dam ente el 0,1 %. Una ventaja adicional de la colo catio n del D IU es que el efecto anticonceptivo dura hasta 10 anos. A ntes de utilizar este metodo, es necesario realizar una prue ba de em barazo deb ido al riesgo que acarrea pa ra un em ba razo ya im pla nta do.
% MfiTOD OS INEFICACES El me dic o tie ne qu e esta r prep arad o pa ra ut ilizar las habilid ades de comunicacion empatica en el momento de aconsejar a los pa cientes que no utilicen de manera rutinaria tecnicas ineficaces basadas en la tradicion tales como las duchas postcoitales, las barreras improvisadas (como los embalajes de alimentos) y varias po sic ione s coitales antic onceptivo s. Aunque no son tan eficaces
com o otros m etodos, el coito interrump ido o la retirada antes de
thePoint
http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
la eyaculacion, tienen c ierta eficacia si se utiliz an d e form a regu lar y debe aconsejarse su uso si es el un ico m et od o c on el que la pareja se sien te co moda.
Seguimiento clinico Utilizando las habilidades de com unica cion e m patic a, usted primero tranquiliza a los pacientes sobre la « exactitud» de su preocupacion y les menciona que se siente comodo con este tema. Despues, les explica los diferentes metodos hormonales anti conceptivos pero rapidamente aborda los preparados anticon ceptivos solo de gestagenos; les comenta su mecanismo de accion y, especialmente, que son el metodo anticonceptivo hor monal recomendado durante la lactancia. Una vez tranquilizados, eligen un prepara do de gestagenos. D esp ues les dice que, a diferencia de los preparados horm onales q ue c om bina n estroge nos y gestagenos, la hora exacta de la tom a del pre pa rad o es cru cial para garan tizar su eficacia.
mt m i J
Esterilizacion Este capitulo trat a p rincip alm ent e los siguie ntes temas edu cat ivos d e la As soc iation o f Pro fessors o f Gynecology an d Obstetrics (APGO):
PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS p l a n i f i c a c i O n f a m i l i a r
f g g t m
PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS
I.os estudiantes deben comprender.y comparar los metodos habituales de esterilizacion definitiva. Deben ser capaces de describir sus riesgos y beneficios.
Caso cli'nico Una pareia de unos 30 anos acude a su consulta para solicitar asesoramiento anticonceptivo. Despues del ultimo de tres em btraz os pla neados, qu e term in o con el nac imiento de gemelos, cstdn «bastantc seguros que su familia esta completa» y desean considerar metodos anticonceptivos y de esterilizacion a largo plazo. A pesar de su alta eficacia, rapida me nte descarta la idea de utilizar anticonc epcion reversible de action prolongada, pues la ma dre so lo tien e 34 ano s y, por tanto, necesitaria varias inserciones de implantes o dispositivos intrauterinos hasta llegar a la meno pausia. Poste riorm ente, les explica los riesgos y beneficios de la ligadura tubarica transabdom inal y la obstruc tion tubarica histeroscopica para ella y la vasectomia para el.
$
LA ESTERILIZACION COMO METODO ANTICONCEPTIVO
La esterilizacion ofrece un control de la natalidad sumamente eficaz sin necesidad de gastos, esfuerzos o motivation constantes. Es cl m itod o m as utilizado para controlar lafer tilidad en Estados Unidos. Alrededor de 1 de cada 3 matrimonios han escogido la esterilizacion quirurgica como metodo de anticoncepcion. La esterilizacion es el principal metodo de anticoncepcion para las parejas en que la m uj er es m ayor d e 30 an os y que llevan mas de 10 anos casados. Todos los metodo s q uirurgicos de esterilizacion disponibles evitan la uni 6 n del espermatozoide y el ovulo, ya sea impidiendo que se liberen espermatozo ides al eyaculado ( esterilizacion masculina, vasectomia) u ocluyendo de forma p erman ente la tromp a uterina (esterilizacion feme nin a , ligadura de trompas y esteriliza cion histeroscopica). Aun qu e es posible revertir algunos tipos de
El medico debe orientar a las parejas que se plantean someterse a esterilizacion quirurgica utilizando las habilidades de comunicacion empatica, en combinacidn con la information mas reciente y basada en la evidencia sobre los me todo s a con si derar, ademas de ayudarles mediante el asesoramiento acorde a sus circunstancias para determ inar el mejo r metodo. Los cambios que han te nido lug ar en las tecnicas quirurgic as; los metodos anestesicos, y las actitudes de la gente, las aseguradoras y los medicos han contribuido a au me ntar rap idam ente el numero de intervenciones de esterilizacion que se llevan a cabo cada ano. Los metodos modernos de esterilizaci 6 n quirurgica son men os invasivos, menos caros, m as seguros e igual de eficaces -por no decir mas eficaces- que los que se utilizaban antes (tabla 27-1).
% ESTERILIZACION DEL VARON Aproximadamente un tercio de todas las intervenciones quirur gicas de esterilizacion se realizan en varones. La tecnica de la vasectomia varia y comprende la escision y ligadura, la electrocauterizacion y la oclusion mecanica o quimica del conducto deferente. Puesto que la vasectomia se realiza fuera de la cavidad abdominal, la intervention es mas segura, mas facil en la mayoria de los casos, meno s cara y por lo general mas eficaz que las inter venciones realizadas en la mujer. La vasectomia tambien es mas facil de revertir que la mayoria d e las intervencion es de esteriliza cion femeninas (fig. 27-1), aunque aun es incierto el resultado si se intenta revertirla. La ventaja principal de la ligadura de trom pas (a diferencia d e la es terilizacion histero scopica) fren te a la vasectomia es que se consigue la esterilidad inmediata. E nel 5-10% de los casos surgen complicaciones postoperatorias leves que comprenden hemorragia, hematomas, dolor crdnico y
esterilizacion, la dificultad que supone, combinada con el indice
agudo, e infecciones cutaneas locales. Algunos autores describen
generalmente bajo d e dxito y el gasto economico, exige qu e las pa-
una m ayor incidencia de depresion y alteratio n de la iniagen cor poral tras la vasecto mia que tras la esteriliz acion fem enina . Este
cientes consideren la interv ention como permanente.
253
2 54
Sc tii6n IV: (imccologu
In d i c e s d f . f r a c a s o ( a to a s i o s ) POR CADA t 000 INTERVENCIONES Y COMPLICACIONES I)E LOS METOD OS DE ESTERILIZACION
I igadura dc trompas
Indices de fracaso a 10 artos por cada I 000 intcrvcnciones
Coagulacion
24,8
b ip o la r
Banda de silicona
17,7
Clip con muelle
36,5
Complicacioncs
Lesion de los aparatos digestivo y urinario. complicaciones asociadas a la anestesia, hemorragia, infecci6n, embarazo ect 6 pico
En un momento no relacionado con el embarazo Micromuelle (mediante histeroscopia) Vasectomia
Muchos de estos embarazos son c onsec uencia de u nas relaciones scxualcs demasiado tempranas tras la intervention, antes que de la recanalizacion. La vasectomia no posee una eficacia inmediata. Se necesitan multiples eyaculaciones antes de que el aparato colector proximal se vacie de semen. Las parejas deben emplear otro metodo anticonceptivo hasta que la esterilidad masculina este razonablemente asegurada o un analisis de se men confirme la azoosp ermia posto perato ria (el 50% a las 8 semanas, el 100% a las 10 semanas de la operacion). A diferencia de la obstruction de las trompas mediante la ligadura, la oclusion del conducto deferente no es efectiva in med iatam ente. La azoos pe rm ia com pleta suele observa rse h as ta las 1 0 sem an as despu es de la vasectomia.
I.igadura En el puerp erio
mia. Asimismo. las preocupaciones por un incremento del riesgo dc cincer de prostata tras la vasectomia no estan avaUdas en las publicaciones; de hecho, en los paises que presenun los indices mas altos dc vasectomia no sc ha producido ningun incremento dc la incidcncia de cancer de prostata. El indice de em barazos despue s de un a vase cto mi a es del 1 %.
7,5
41 ESTERILIZACION DE LA MU JER
20,1
1,6 en 5 anos para Essure 21,1 en 5 anos para Adiana
10
Las tecnicas de esterilizacion para la mujer pueden llevarse a cabo mediante laparoscopia, histeroscopia, minilaparotomia o po r via transv aginal. La esterilizacion pu ed e rea liza rse co mo una
Perforacion, hemorragia e infeccion uterina Infeccion, hemorragia, formacion de hematomas, formacion de granulomas
riesgo puede reducirse al minimo con orientacion y educacion pr eo pe ra to rias . La fo rm ac ion de an ticu er po s antie spermatico s en u n 50% de los pacientes ha suscitado preocupacion, pero no se han identifkado efectos adversos a largo plazo de la vasecto
intervention no relacionada con el embarazo, despues de un aborto espontaneo o provocado, o como una intervention puerperal durante una cesarea o despues de un pa rto vaginal. Se es tan inves-
tigando algunos metodos no quirtirgicos basados en los princi pios de la inmun izacion, ad em as de fa rm ac os es cler os an tes, pero todavia estan en fase experimental aunque son prometedores. Sea cual sea el metodo escogido, hay que orientar a las pacientes sobre los distintos com pon ente s de la inte rve ncio n, los indices de eficacia y las posibles com plicaciones. De bido a s u re lativa seguridad, bajo coste y facilidad de la mayoria de los procedimientos de esterilizacion, se debe tene r cuid ado de es tar seg uro de que la pacie nte en tie nd e qu e el pro cedim ie nto es u na dec isio n perm anente. Las paci entes d eben c om pren de r que en oca siones es posible revertir estos metodos, pero a un alto coste y po r lo general con bajas tasas de exito. Los indices de fracaso de la esterilizacion
tubarica son m as o me nos com parables a los d el dispositivo intrauterino. Antes de realizar cualquier interve ncion de esteriliza cion tambien hay que descartar un embarazo.
Laparoscopia
Incision escrotal
Doble ligadura de los conductos
FIGURA 27-1. Vasectomia.
Las tecnicas laparoscopicas, que se llevan a c abo com o intervenciones ambulatorias en un m om ento no relacionado con el em barazo , pu ed en realizarse co n an estes ia local, re gi on al o general (v. cap. 34). Las incisiones p equ en as, el indice re lativa m ente bajo de complicaciones y el grado de flexibilidad de las intervenciones han llevado a una gran acep tabilidad de las mism as por par te de los medicos y las pacientes. La oclusion de las trom pa s ute rina s pued e llevarse a cabo me diante el uso de electrocauterizac ion (un ipola r o bipolar) o la aplicacion de un clip con resorte de plastico (clip de Filshie) o una b anda de silastic (anillo de Yoon o Falope). Con frecuencia, la eleccion entre los metod os laparo scopicos y la cauterizacion o
Capitulo 27: Esterilizacion
255
FIGURA 27-3. A) Anillo de Falope. B) Clip de Filshie. Clip de Hulka El clip de Hulka es el metodo mas facil de invertir porque provoca un dano minimo en el tejido, pero tambien es el que acarrea el mayor indice de fracaso (> 1%) por el mis mo motivo. Al igual que con la coagulacion, hay que procurar colocar la mordaza del clip sobre toda la amplitud de la trompa uterina en un angulo de 90°. Esto puede ser especialmente dificil cuando la intervencion se realiza justo despues del parto, debido a la dilatacion edematosa natural de las trompas.
FIGURA 27-2 . Electrocau terizacion. A) Colocacion de las pinzas de electrocauterizacion. B) Cauterizacion de la trompa uterina. C) Trompa coagulada > 3 cm de longitud. el dispositivo oclusivo se basa mas en la experiencia, la formacion y las preferencias personales del cirujano que en los datos sobre los resultados. Sin embargo, tambien pueden basarse en las caracteristicas de la paciente, como el habito corporal o el estado de las trompas uterinas. La escision tubarica tambien pu ede realizarse por lap aroscopia. Metodos basa dos en la electrocauterizacion Los metodos basados en la electrocauterizacion son rapidos, pero acarrean un riesgo de lesion electrica inadvertida de otras estructuras, son menos reversibles y tienen una mayor incidencia de embarazos ectopicos cuando se produce un fracaso. La mayoria de los cirujanos coagula en el istmo, procurando colocar las pinzas de coagula cion por encima de toda la trompa uterina y mesosalpinx para que toda la trompa y su luz se coagulen mas de 3 cm de longitud. La cauterizacion bipolar es mas segura que la unipolar; com porta un men or riesgo de lesion por chispas de los tejidos adyacentes, porque la corriente pasa directamente entre las hojas de las pin zas d e coagulacion (fig. 27-2). No obstante, la cauterizacion unipol ar tiene un indice de fracaso m enor que la bi polar. Por lo tanto , el cirujan o tiene que sopesar dete nidam ente el
riesgo de cada interve ncion y su respectiva eficacia.
Anillo de Falope El anillo de Falope tiene una reversibilidad e indices de fracaso intermedios. No obstante, las pacientes pueden exp erimen tar ma yor incidencia de dolor postoperatorio, que exige analgesicos fuertes. Hay que proc urar coger suficiente «tejido» de la tro mpa uterina con el aplicador del anillo de Falope para que la banda quede colocada debajo de los bordes externo e in terno de la trom pa y, de ese modo , ocluya com pletamente la luz (fig. 27-3 A). La hemorragia es una posible complicacion si se ejerce demasiada presion sobre el meso salpinx durante la aplicacion del anillo. Clip de Filshie El clip de Filsh ie tiene un indice de fracaso m en or q ue el clip de Hulka, debido a su mayor diametro, su facilidad de aplicacion y su dispositivo de cierre atraumatic o (fig. 27-3 B). Para a um entar su eficacia al maximo, este clip debe colocarse en la p ort ion del istmo de la trompa uterina.
Minilaparotomia La minilaparotom ia es la tecnica quirurgic a mas frecue nte para la ligadura de tromp as en todo el mundo. Puede llevarse a cabo me
diante una pequ ena incision infraumbilical dura nte el puerperio o mediante una pequena incision suprapubica en la parte infe rior del abdom en en u n m omento no relacionado con el embarazo; ambas intervenciones proporcionan un facil acceso a las tromp as uterin as. Luego pued e llevarse a cabo la oclusion de las trompas u terinas m ediante la escision de toda la tromp a o parte de la trompa , o m ediante el uso de clips, anillos o cauterizacion.
Scccion IV: Gintco logu
Se anuda y se corta la sutura
Se extirpa el segmento de la trompa
FIG URA 27-4. Tecnica de Pomeroy. A) Se eleva un segmento de la trompa. B) Se coloca y se anuda un a su tura , f orm an do un bucle en la trompa. C) Se extirpa el bucle. D) Se forma un espacio de 1 cm a 2 cm entre los extremos de la trom pa c orta da c ua nd o ha concluido la cicatrization. Un me todo frecu ente de interru ption tubarica que se utiliza en la minilaparotomia es la ligadura de trompas de Pomeroy
(fig. 27-4). En esta intervention se eleva un segmento de la por tion media de la trompa y se coloca una ligadura absorbible a traves de la base, fo rm and o un asa. Luego, esta asa de trompa se extirpa. Debido a la similitud de aspecto entre la trompa uterina y el ligam ento red on do del utero, este tejido se envia al laboratorio para obte ner con firm ation histologica. Una vez que ha terminado la cicatrization, los extremos de la trompa se habran sellado, dejando un espacio de 1 cm a 2 cm entre los extremos. La electrocoagulacion o la aplicacion de clips o bandas tambien pued en llevarse a ca bo m ed iant e una m inila pa roto mia, au nq ue se utilizan m as con la laparoscopia.
Histeroscopia Los abo rda jes tran scervicales par a la esteriliza cion com pre nde n la hist er os co pi a e implican acceder a las trompas uterinas a traves del cuello del utero. Hasta el 2012, exist fan dos meto dos de este
rilizacion laparoscopica en el mercado y ambos implicaban la colocation de muelles para estimular una reaction tisular que finalmente ocasionaba la oclusion tubarica. El sistema Essure consiste en la introduction de una espiral interna de acero inoxidable y una espiral extern a de nique l y tita nio de 3,6 cm en cada trompa uterina. El sistema Adiana consiste en la coloca tio n de un trozo de 0,4 cm d e silicona flexible en la trom pa ute rina, despues de prepararla co n rad iofrec uen cia d e baja energia (fig. 27-5). Se da instrucciones a las pacien tes de q ue utilicen o tro meto do anticonceptivo durante los 3 meses siguientes a la interven tion, hasta que la eficacia del dispositivo pueda verificarse mediante histerosalpingografi'a. Las contraindicaciones son las alergias al niquel o los medios de contraste para el sistema Essure, una infection genital activa y un presunto embarazo. Esta intervention puede utilizarse en pacientes obesas que podrian no ser aptas para una ligadura de trompas laparoscopica debido a su constitution. Se ha comunicado que la eficacia de esta intervention es superior al 99,8%. El sistema Essure aun
Capitulo 27: Esterilizacion
^
d i b b l e , p er o el A d a n a se r eti re del merc ad o e n 2 0 U r t f '" “ C
Efectos
e n CUema- Pues lo s - e d - o s ac tua les « cuakjuiera de ,os do's
secunda rios > complicaciones
Nin guna tecnica qm rurg.ca esta exenta d e la posibUidad d e com pb caao nes o efecto s sec undarios. Puede n produc irse infeccion,
257
hemorragia, lesion de las estructuras adyacentes o complicacio nes anest^sicas con cualquiera de las tecnicas expuestas en este capitulo. El indice de mortalidad global atribuido a la esteriliza cion es de alrededor de 1-4 por cada 100000 intervenciones, considerablemente menor que el de la matern idad en Estados Unidos, que se calcula que es de unos 10 por cada 100000 nacimientos. Autiq ue el emba razo despues d e la esterilizacion es infrecuente, existe un riesgo importa nte de que cualquier em baraz o despues de la esterilizacion sea ectopico. El riesgo varia con el tipo d e in-
1.
El sistem a Adian a con siste en la preparacibn de la trom pa con ond as de radio de baja frecuencia
1. El sistema Essure se introduce por via histerosc6pica
2.
El sistema Adiana de 0,4 cm de silicona flexible se co loca en la trompa
2. La espiral Essure de 3,6 cm se libera en la trompa
FIGU RA 27-5. Esterilizacion histeroscopica.
S E P P O H / S
tervencion y la edad de la paciente. El embarazo ectopico des pu es de un a ligadura de tro mpas es ma s frecue nte con la electrocauterizacion que con la oclusion tubarica mecanica, pr ob ab lem en te deb ido a las fistulas microscopicas en el segmento coagulado que conectan con la cavidad peritoneal. En con junto, la pro babilidad ac um ulad a a 10 anos de embarazo ectopico despues de u na ligadura de trom pas es de 7,3 por cada 1000 intervenciones.
Efectos benefkiosos no anticonceptivos Las pacien tes que se so meten a una ligadura de trompiis no solo obtienen una anticoncepcion eficaz, sino que tambien sc benefician de un men or riesgo de por vid a de cancer dc ovario. El meca-
nismo de reduction del riesgo se desconoce en este momento. Aunque no se ha demostrado que la esterilizacion tubarica proteja contra las enfermedades de transmision sexual (ETS), pue de ofrecer cierto grado de proteccion contra la enfermedad inflamatoria pelvica.
•
INVERSION DE LA LIGADURA DE TROMPAS
La inversion de la ligadura de trompas mediante tecnicas microqu irurgicas es mas satisfactoria cuando se causa el minimo dario al menor segmento de trompa uterina (p. ej., clip de Hulka, anillo de Filshie), y en algunas series alcanza un indice de exito del 50-75 %. No ob stante, en la mayo ria de los casos un indice del 25-50% constituye una expectativa mas razonable, de modo que muchos especialistas en esterilidad recomiendan el uso de tecnicas de reproduction asistida (p. ej., fecundation in vitro ) antes que intenta r revertir la ligadura de trompas, con sus bajos indices de exito y su mayor riesgo de embarazo ecto pico. Se presupone que una paciente que se ha sometido a una re- version de la ligadura de trompas y se queda embarazada tie ne un embarazo ectopico hasta que se haya demostrado que el emba razo es intrauterino.
CUADRO 27 1
Indicadores de riesgo de arrepe ntim iento respec to a la decision de someterse a esterilizaci6n
Edad me no r de 25 anos en el mo m ento de la esterilizacion Esterilizacion en el m om ento d e la cesarea Bajo num ero d e partos Condicion de minoria Cam bio de estado civil Acceso limitado a inform acion so bre el uso d e otros metodos anticonceptivos o apoyo lim itado p ara el uso de otros metodos anticonceptivos Informacion incom pleta o insuficiente sobre la intervencion Tomar la decision bajo la presion del con yug e o de bido a indicaciones medicas
• El cribado de los indicadores de riesgo de arrep entim iento . • Los detalles de la interve ncion , en tre ellos los riesgos y beneficios. • La posibilidad de fracaso, incluido el em bara zo ectopico. • La necesidad de utilizar preservative s para protege rse contra las ETS, entre ellas el VIH . • La cump limentacion del proceso de con sen tim ien to informado. • Las regulaciones locales respecto al perio do de tiem po entre la obtencion del consentimiento y la realization de la inter vencion. Pese a una orien tation meticulosa, has ta el 26 % de las pa cientes que se someten a esterilizacion expresan posteriormente arrepentimiento, aunque solo el 1% solicita la inversion de la in tervention.
S e g u i m i e n t o c l i n ic o
% LA DEC ISION DE SOMETERSE A ESTERILIZACION La decision de someterse a esterilizacion es importante y la pa ciente debe estar plenamente informada sobre la intervention y sus riesgos, eficacia y repercusiones a largo pla zo (cuadro 27-1).
Los compone ntes del asesoram iento previo a la esterilizacion deben incluir lo siguiente: •
Cara cter perm ane nte de la intervencion.
•
Otro s metodo s disponibles, entre ellos la esterilizacion masculina.
•
Las razones po r las cuales se ha optad o por la esterilizacion.
thePoint
http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
La pareja encuentra poco atractivo el procedimiento histeroscopico en las trompas, considerando la idea de tener que realizar una histerosalpingografia confirmatoria despues de 3 meses. Creen que los riesgos de ambas tecnicas quirurgicas son lo suficientemente similares como p ara no ser relevantes. Sin em bargo, al saber que la tasa de er ror a 10 anos por cada 1 000 intervencio nes es 2,5 veces mayor en la ligadura d e tro m pa s qu e en la vasectomia, eligen este ultimo m etod o y solicitan u na cita en urologia. Despues de averiguar que el tiem po de espe ra d espu es de la vasectomia es de 10 semanas, eligen un preparado combinado con estrogenos y gestagenos para la anticoncepcion en el intervalo hasta la intervencion.
Vulvovaginitis Este cap itu lo tra ta pr inc ipa lmen tc el siguie nte tem a e ducativ o d e la Ass ociatio n o f Professors o f Gy nec olo gy and Obstetrics (APGO ):
J ENFERMEDAD VULVAR Y VAGINAL Los estudiantes deben ser capaces de describir el abordaje basico en la evaluation y el trata mie nto de las molestias vulvares y vaginales, incluyendo la funcion de la preparation en fresco.
Caso clinico Una m ujer nubil de 20 a nos ac ude a la consulta pues lleva 2 dias con se cre tion espesa y blanca, enrojecim iento en las «nalgas» y una intensa comezon vaginal. La semana previa habia tornado una pauta de antibioticos orales para la sinusitis. Explica que anteriormente no habia tenido estas molestias. Los sintomas se confirman en la exploracion fisica.
La vu lvo va gin itis es el espectro de afecciones que provocan sinto mas vaginales o vulvares como prurito, escozor, irritation y flujo anom alo. Los sintom as vag inales y vulvares son un a de las consultas mas fre cuentes de pacientes al ginecologo. Los sintomas pue den ser agudos o subagudos y de intensidad leve a grave. La vulvovaginitis puede tener consecuencias importantes en cuanto a molestias y dolor, dia s d e clase o trabajo perdidos, funcionam iento sexual e imagen de una misma. Segun la etiologia, la vulvovagini
tis tambien puede estar asociada a resultados reproductivos ad versos en las mujeres em baraza das y no embarazadas.
% VULVOVAGINITIS La vulvovaginitis tiene un amplio diagnostico diferencial, y con frecuencia el tratam iento satisfactorio depen de de la identifica tion exacta de su causa. Las causas mas frecuentes de vaginitis son la vaginosis bacteriana (VB, 22-50% de las mujeres sintomaticas), la candidiasis (17-39% ) y la tricomoniasis (4-35%). Con frecuencia, estas infecciones vaginales comunes presentan unos patrones caracteristicos (tabla 28-1). En la vulva y la vagi na tambien se dan sintomas y lesiones de varias infecciones de transmision sexual, como el herpes genital, el virus del papiloma hu m ano , la sifilis, el chancro , el gran ulom a ingu inal, el linfogranuloma venereo y el molusco contagioso (v. cap. 29). Se calcula que h asta el 70 % de las mujeres c on va ginitis no estan diagnosticadas. En este grupo no diagnosticado, los sintomas pu ed en es ta r ca usa do s por una am plia va rie da d de afeccion es, entre ellas la vaginitis atrofica, distintas afecciones dermatologicas vulvares y la vulvodinia.
Aunque las infecciones de transmision sexual y otra s infeccio nes son causas frecuentes de vulvovaginitis, la anamnesis y los sintomas de la paciente pueden a pun tar a causas quimicas, alergicas o no infecciosas. La evaluatio n de las mujeres con v ulvovagi nitis debe comprender una anamnesis dirigida sobre el espectro completo de sintomas vaginales, entre ellos la altera tion del flujo, el mal olor vaginal, el prurito, la irritati on , el escozor, la tumefa c tio n, la dispareunia y la disuria. Las preguntas sobre la ubicacion de los sintomas (vulva, vagina, ano), su duration, su relation con el ciclo menstrual, su respuesta a tratamie nto anterior, incl uido el autotratamiento y la irrigation vaginal, y los antecedentes sexuales pueden proporcionar inform ation impo rtante sobre la posible etiologia. En las pacientes con sintomas vulvares, la exploracion fisica debe empezar con un examen meticuloso de la vulva. No obstante, la evaluation puede verse comprom etida por el autotra tamiento de la paciente con farmacos de venta sin receta. Las pruebas disponibles pa ra d iagnos ticar el agente causal de la vulvovaginitis pueden realizarse facilmente en la consulta y comprenden la evaluation del pH vaginal, la prueba de aminas («olor»), asi como el examen microsco pico de la sec retio n m ezclada con solu tion salina o hidroxido de po tasio al 10% (KOH ). Tambien hay pruebas de laboratorio como las pruebas rapidas de la actividad enzimatica de microorganismos asociados a la VB, la prueba de detecci 6n del antigeno Trichomonas vaginalis y los analisis de diagnostico inmediato del ADN de Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis y las especies de Candida, aun que el papel de estas pruebas en el tratam iento apropiado de las pacie ntes con vulvovaginitis no es ta claro. Seg un los facto res de riesgo, pueden realizarse tecnicas de amplification del ADN pa ra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
% ECOSISTEMA VULVOVAGINAL NORM AL La vulva y la vagina estan cubiertas de un epitelio escamoso estratificado. La vulva con tiene foliculos pilosos v glandulas sebaceas, sudoriparas y apocrinas, mientras que el epitelio de la vagina no esta que ratiniz ado y carece de estos elementos especializados. En la puberta d, co n la ma durac ion d e las celulas epitelia-
259
Illl 260
Seccio n IV: Ginecologia
G32SESI
d i AGN0STICO
Y TRATAMIENTO DE LAS SECRECIONES VAGINALES FISIOL6GICAS Y LAS INFECCIONES VAGINALES HABITUALES
Caracteristica
Normal
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
Sintomas frecuentes
Ninguno
Leucorrea Olor que empeora tras el coito; puede ser asi ntom.it ica
Prurito Escozor Irritation Flujo bianco y espeso
Flujo espumoso Mai olor Disuria Dispareunia Prurito y escozor vulvar
Cantidad de flujo
Pequena
Con frecuencia mayor
A veces mayor
Mayor
Aspecto del flujo
Blanco Transparente Floculado
Poco espeso, homogeneo Blanco Adherente
Blanco Parecido a la cuajada Parecido al «reques6n;
Amarillo verdoso Espumoso „ Adherente
pH vaginal
3,8-4,2
>4,5
Normal
>4,5
«Prueba del olor* con KOH (olor a aminas)
Ausente
Presente (olor a pescado)
Ausente
Posiblemente presente (olor a pescado)
Aspecto microscopico
Celulas epiteliales escamosas normales Numerosos lactobacilos
Aumento de leucocitos Reduction de lactobacilos Muchas cdulas clave
Hifas y brotes
Celulas epiteliales normales Aum ento de leucocito* Tricomonadas
Tr atam ient o
No disponible
Metronidazol (oral o intravaginal) Clindamicina (oral o intravaginal)
Imidazoles intravaginales sinteticos o fluconazol oral
Metro nidazo l o tinidazol oral
KOH, hidroxido de potasio.
les que tiene lu gar con la estimulacion estrogenica, el aumen to de las conc entra cion es d e glucogeno en los tejidos vaginales favorece la prolif eratio n de lactobacilos en el aparato genital. Estas bacterias deg rada n el glucogen o en a cido lactico, lo que reduce el pH del intervalo de 6 a 8, que es el habitual antes de la pubertad y despues de la menopausia, al intervalo de pH vaginal normal de 3,5 a 4,7 en la mujer en edad reproductiva. Ademas de los lacto bac ilos, no rm al m en te en la vagin a hay una gr an varie dad de otras bac terias aerobicas y anaerobica s en concentraciones de 108 a 109 colonias/ml de h'quido vaginal. Puesto que la vagina es un posible espacio, no un tubo abierto, lo normal es que haya un cociente de b acterias a naerobicas frente a aerobicas de 5:1. La se cre tion vagin al es norm al; p or lo tanto, no tod as las secreciones vaginales indican infection. Esta distincion es imp ortante
para el pr oc es o diag no stico. Las se crec iones vaginales provienen de varias fuentes. La mayor parte del componente liquido esta compuesta de moco procedente del cuello del utero. Una peq uen a c an tidad de h um ed ad pro ce de del h'quido end om et rial , los exudados de glandulas accesorias como las glandulas vesti bu lar m en or y v es tib ular mayor, y el tr as ud ad o vaginal. Las ce lulas escamosas exfoliadas de la pared vaginal confieren a las secreciones un color de bianco a hueso y aumentan su consistencia. La accion de la flora vaginal endogena tambien puede contribuir al aumento de la secretion. Estos componentes forman las secreciones vaginales que proporcionan la lubrication fisiologica norm al q ue evita la sequeda d y la irritation . La can ti dad y la naturaleza de esta humedad normal pueden variar por
la influencia de diversos factores com o el esta do ho rm on al y de hidratacion, el embarazo, la inmunosupresion, el uso de duchas y el coito. Las mujeres asintom aticas gen eran aprox ima dam ente 1,5 g de liquido vag inal al dia.
•
V AG IN OS IS B A C TE R IA N A
La vaginosis bacteriana (VB) es una in fec tion polim icrobian aque se caracteriza por la ausencia de lactobacilos productores de peroxido de hidrogeno y la proliferation d e m icroorg anism os anaerobicos facultativos, en tre ellos G. vaginalis, M ycopla sma hominis, especies de Bacteroides, especies de Peptostreptococcus, especies de Fusobacterium, especies de Prevotella y A to po bi um vaginae. En general, las mujeres con VB refieren un olor a «moho» o «pescado» con un flujo poco espeso mas abundante de color bian co gr isac eo a am arillo. El flu jo p u ede pro vo car una irrita tion vulvar leve en un 25% de los casos. El flujo vaginal se adhiere ligeramente a la pared vaginal y tien e u n pH sup erio r a 4,5. Al agregar algunas gotas de KOH a la secretion vaginal se pro duce un olor a «aminas» o a «pescado», lo que habituaimente se refiere como un a «prueba de am inas positiva». El examen microscopico realizado bajo preparation humeda con solution salina pone de manifiesto un leve aumento del numero de leucocitos, grupo s de bacterias, p erdida de lactobacilos normales y presencia de las caracteristicas «celulas clave» de la vaginosis bacteriana (fig. 28-1). Se tra ta de celulas epiteliales con numerosas bacterias cocoides adh erida s a su superficie, que con-
C apitulo 28: \'u!vovaginitis
261
K . J
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FIGURA 28-1. Celul as clave de la vaginosis bacteriana . Son celulas epiteliales con gr upo s d e ba cterias ap inados en su superficie que indican la presencia de una infection bacteriana vaginal. (CDC/M. Rein.)
FIGURA 28-2. Candida albicans. Se observan hifas ramificadas entre las celulas epiteliales en esta tincion de Gram de u n frotis vagi nal. (CDC/Dr. Stuart Brown.)
fieren un aspe cto p oco defin ido a sus bord es y un aspecto de «vidrio pulido» a su c itoplasm a. Puesto q ue las bacterias causantes de la VB forman parte de la flora vaginal normal, la simple presencia de estos micro org anism os no es diagnostica. El metodo de referen
albicans (fig. 28-2). Los casos restantes estan causados por Can dida glabrata, Candida tropicalis o Torulopsis g labrata. Gene-
da para el diagnostico de laboratorio de VB es la tincidn de gram, pero mas frec ue nt em en te el diag nostico se realiza m ediante la clinica y se de fine po r tres de los cuatro criterios siguientes: 1) secrecion gris anormal; 2) p H superio r a 4,5; 3) prueba de aminas positiva, y 4) presencia de celulas clave. Ni la citologia de Papanicolau ni los cultivos para G. vaginalis son d e utilidad para diagnosticar VB.
Tratamiento La VB pued e trata rse c on me tronid azol oral o topico, o con clindamicina topica. Los tratamientos con tinidazol oral, clindamicina oral u ovulos intravaginales de clindamicina son una alternativa efectiva. Las mujeres sintomaticas pueden tratarse ya sea con metronizadol o con clindamicina, pues ninguno de estos farmacos han mostrado tener efectos teratogenicos. Estos hallazgos sugieren que el tratamiento de la VB en mujeres con embara zo de alto riesgo puede redu cir la incidencia de rotura prematura de membranas (RPM) y nacimiento prematuro; sin embargo, no existe un beneficio aparente en mujeres embarazadas asintomaticas, ni del cribado universal para VB ni del tratamiento. En mujeres no emb araza das , la VB se ha as ociado tanto con la enfermedad inflamatoria pelvica como con las infecciones postoperatorias. Tambien se ha asociado con un aumento del riesgo de adquirir virus de la inmu nodeficien cia h um ana (VIH) y virus del herpes simple (VHS). A unqu e el tratamien to preo peratorio pue de ayudar a prevenir las infecciones postoperatorias, el trata miento para la VB no ha mostrado una reduction del riesgo de infection por VIH o VHS. El tratamiento de las parejas de pa cientes con VB no ay uda a p rev enir la recurrencia.
•
C A N DI DI AS IS V U LV O VA G IN A L
La candidiasis vulvovaginal esta causada por hongos aereos ubicuos. Un 90% de estas infeccione s esta causad o p or Candida
ralmente, las infecciones por Candida no coexisten con otras infecciones y no se consideran de transm ision sexual, aunqu e el 10 % de las parejas masculinas tiene infecciones p enean as co ncomitantes. Es mas probable que la candidiasis se de en mujeres embarazadas, diabeticas, obesas, inmunodeprimidas, que to man anticonceptivos orales o corticoesteroides, o que han reci bido tratam iento an tibiotico de am plio espe ctro. Las pra ct ic as que mantienen la zona vaginal caliente y humeda, como llevar ropa ajustada o el uso habitual de protectores mtim os, tam bien pu ed en au m en ta r el riesgo de infec cion es por C a n d i d a . Ya que las especies de Candida tipicamente requieren de un tejido que contenga estrogenos, la candidiasis vulvovaginal es mas habitual durante la edad reproductiva y me nos frecu ente antes de la m enarquia o despues de la menopausia.
Signos y sintomas El sintoma initial mas frecuente de un a m ujer con candidiasis es el prurito, aun que hasta el 20 % de las mujeres pueden estar asintomaticas. El escozor, la disuria e xterna y la disp areu nia tambien son habituales. Con frecu encia, los tejidos vulvar y vaginal tienen un color rojo intenso y en los casos graves la excoriation no es infrecuente. En general, se observa una secrecion espesa y adherente con aspecto de «requeson» con un pH de 4 a 5.
Diagnostico No pu ed e hac erse un di ag nos tico fiable ba sa nd os e solo en la anam nesis y la exp loration fisica. Los tratamiento s con medicamen tos de venta sin receta son seguro s y eficaces, pero cualquier mujer que no responda a un tratamiento con estos medicamentos o que experimente una recidiva poco despues del tratam ien to debe acud ir al med ico para ob tener u n diagnostico definitivo. Hay que ac onsejar a las pacientes que siguen un autotra tamie nto con m edicamentos de venta sin receta que interrumpa n el trata mien to 3 dias antes de la consulta con el medico. El diagno stico
262
Section IV: Ginecologia
£ CUADRO 28-1
Clasificacion de la candidiasis vaginal
No comp lic ada Episodios esporadicos o infrecuentes o Sintomas o signos de leves a moderados o Infeccion probable en lugar de presunta por Candida albicans o
Mujeres sin inmuno depresion Complicada Episodios recurrentes (cuatro o mas al ano) o Sintomas o signos graves o Infeccion presunta o demo strada por Candida no albicans Mujeres con diabetes, enfermedad grave o inmunodepresion Mo diticado de C enters for Disease Control and Prevention. Sexually Tran smitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. M M W R Re co mm Rep. 2002 ;51(RR-6): 1-78.
exige la visualization de blastosporas o seudohifas en la microscopia con solution salina o KOH al 10%, o un cultivo positivo en una mujer asintomatica. El diagnostico puede clasificarse ademas como candidiasis vulvovaginal complicada o no com- s plica da (c ua dr o 28-1). Las prue bas de ag lutinacion de latex pue den resultar especialmente utiles para las cepas que no son de Candida albicans, po rque no presentan seudohifas en las prepa rations microscopicas humedas.
Tratamiento El tratam iento de las infecciones p or Candida consiste principalme nte en la aplicacion topica de un imidazol sintetico, como el miconazol, clotrimazol, butoconazol o terconazol en pomada o supo sitorio intravaginal. El tratam iento oral en dosis unica con 150 mg de fluconazol se ha generalizado. Esta misma dosis baja es segura p ara m ujeres em barazadas, a pesar de que los hallazgos indican que hay un a um ento del riesgo de defectos al nacer asociados con las dosis diarias elevadas (400-800 mg) de fluco nazol. El antimicotico nistatina tambien se utiliza en mujeres embarazadas. Au nque estos farm acos estan asociados a unos altos indices de curacion, un 20-30% de las pacientes experimenta una recidiva 1 mes despues del tratamiento. Se ha demostrado que el trata miento semanal con fluconazol durante 6 meses es eficaz para prev en ir la can did iasis recu rre nte en el 50% de las mujeres. Tam bien pu ed e utiliza rse el tra tam ien to topico preventivo, admin istrandolo una o dos veces por semana. T. glabrata es resistente a todos los azoles y puede responder al tratamiento con violeta de genciana o capsulas de acido borico intravaginales. Las pacientes
V UL VO VA GIN IT IS P O R TR I C O M O N A S
T. vaginalis es un protozoo flagelado que vive solo en la vagina,
los conductos parauretrales y la uretra masculina o femenina. La infeccion puede transmitirse por contacto sexual, pero tam bien puede d arse a traves de vectores pasiv os, y se ha dem ostra do que el inicroorganismo sobrevive en piscinas y baneras de agua caliente. La tric om oni asi s esta asociad a a e nfer med ad inflamatoria pelvica, endometritis, esterilidad, embarazo ectdpico y parto p rem atu ro. Con frecuencia coexiste con otras enfermeda-
des de transmision sexual y la VB, y ademas se ha demostrado que facilita la transmision del VIH.
Sintomas Los sintomas de la infeccion por tricomonas van de leves a gra ves y pueden co mp rend er pru rito o esco zor vulvar, flujo copioso con un olor a rancio, disuria y dispareunia . Aun que no esta pre sente en todas las mujeres, el flujo aso ciad o a las infecciones por tricomonas suele ser «espumoso», poco espeso y de color amarillo verdoso a gris, con un pH superior a 4,5. La exploration pu ede revelar edem a o erite ma vulvar. Clasic ame nte, se describe la presencia de peteq uias, o man cha s de fres a, en la parte superior de la vagina o en el cuello del utero, per o e n rea lida d solo se observan en un 10% de las pacientes afectadas. Un num ero considera
ble de mujere s con tricom on iasis no pre se nta sint om as .
Diagnostico El diagnostico se co nfr m a m ed ia nt e el exa rnen micro scdp ico de las secreciones vaginales suspendidas en solucion salina isotonica.
Esta extension humeda revelara un numero elevado de celulas epiteliales maduras, leucoc itos y tricom on as (fig. 28-3). Los analisis de diagnostico inmediato para detectar el antigeno contra las tricomonas comp renden al OSOM Trichomonas Rapid Test, que utiliza una tira reactiva con tecnologia de inm unocro matografia de flujo capilar y el Affirm VP III, una sonda de acidos nucleicos que puede identificar a T. vagin alis, G. vaginalis y C. albicans. Otras opciones incluyen el cultivo y la prueba de amplification, como las pruebas d e rea ctio n en c aden a de la po-
con rec idivasfrec uentes deben someterse a un estudio meticuloso en busca de posiblesfactor es de riesgo como la diabetes o una enferm e dad autoinmunitaria. Hay que plantearse el tratamien to profilac-
tico local con un antifungico cuando se recetan antibioticos generales. Ya que no se considera como una enfermedad de trans mision sexual (ETS), los C DC (Centers fo r Disease Control) no recomien dan el tratam iento rutinario de la pareja sexual
FIGURA 28-3. Tricomoniasis. En esta imagen se observan claramente los flagelos de este parasito. (CDC.)
Capitulo 28: Vulvovaginitis
liroerasa. Las mu jer es iwi thaynostiiv «/«* tricotnoniasls tumblen ,ieben somctcrse «i/ cribado dc otras F.TS. cspecialmente la yonorr\M v f c ciamiduis,
Tratamicnto El tratamicnto dc las infecciones por tricomonas conslste cn la jhim inistnckSn dc metronida zo l o tinida /ol po r via oral. Sc recomienda tratar a las parcjas scxualcs dc las mujeres con tricomoniasis. las personas que rcdben tratamicnto deben cvitar mantene r relacione s scxualcs hasta que clla y su parcja hayan ter minado la dosis preset ita y csten asintomaticos. Es necesario abstetters? de inherit alcohol durante cl tratamicnto con mctronidazol pun i ex'itar una posiblc n'accion dc tipo disulfiram. La tricomonia-
sis sc ha asociado a parto prcmaturo, RPM y bajo peso al nacer. L ts mujeres em ba ruza da s debe n recibir tratamicn to, y cl uso del metn mida zol se cons iders seguro durante cl embarazo. N o obstante, el tratamicnto puede no cvitar estos complicaciones del embarazo.
Aunque con frecuencia se rccom ienda reali/ar una cxplora cion posterior cn las pacientes con tricomoniasis para compro ba r si sc ha n cura do, norm alm cn te cstas cxplora cio ncs no son rcntablcs, exc epto c n la paciente po co com un que present a ante cedcntcs dc recidivas tVecuentcs. Hn cstas pacientes hay que pe ns ar cn una pos ib lc reintecckSn o mal cu mplim iento tcrapeu tico* ademas dc la posibilidad de inlccciiSn por niAs de un mi croorganismo u otra enfermedad subyaccntc. Se han dcscrito infecciones por /! vaginalis resistcntca metronidazol. Aunque la rcsistcncia total es rara, la resistcncia relativu puede alcan/.ar el 5%. Estas infecciones sc trata n con tinida/ol en altas dosis.
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OTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITIS
Vaginitis atrotica La va gin itis a tro tic a sc define c om o la atrofia del epitelio vaginal debida a una d ism inu cid n dc las concentraciones de estrogenos. Aunque es ma s frec uen te en las mujeres posmenopausicas, la va
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ginitis atrrtlica puede observarse en mujeres premcnop£usicas i6venes. Ill cslado estrogenico tiene un pape l crucial a la hora de detcrminar la situation normal dc la vagina. ( .uando las conccntracioncs de estrogenos disminuyen, se produce una perdida de glucogeno celular con la perdida resultantc de Acido lactico, En los estados prepubera l y posmenopAusico, cl epitelio vaginal es mds fino y el pi I de la vagina suele estar elevado (4,7 o superio r). Tambien puede darse una perdida d e elasticidad del tejido con juntivo , lo que se traduce en un ac or tam iento y estre cham iento dc la vagina. El aparato urinario tambien puede verse afectado y puede p res entar alteracio ncs atr<>ficas. Las pacientes con vagini tis atrofica tienen una secrecion vaginal an 6mala, sequcdad, pru rito. esco/.or o dispareunia . Los sin toma s ur inar ios tfpicos comprenden tenesmo vesical, polaquiuria, infecciones urinarias recurrentes e incontinencia. La vaginitis atr 6 fica se trata con estrtge no s tbpicos u orales. En general, la vaginitis inflamatoria dcscamativa se obser ve en mujeres pcrimcnopau sicas y posmeno pausicas, y sc carac tcri/a por una secrecion purulcnta, cxloliacion dc las cliulas epiteliales con escozor y critema vulvovaginal, una cantidad re lativamente pcquena de lactobacilos y proliferacion de cocos grampositivos; Miclen observarse estrcptococo*. El pH vaginal c* superior a 4.5 El tratamicnto inicial consistc en p om ada de clindamicina al 2%. aplicada cada dia durante 14 dias. Seguimiento climco
Los sintomas de la paciente mdican claramente una vulvovagi nitis por candida. b prf>bable que la pauta de antib( 6ticos de amplio espectro sea el factor predisponente. El prcparado con hidroxido de potasto confirma el d»agn 6stico, micntras que el prep arad o con solucion salina es negativo para vaginosis bacte riana y tricomomasis El cuhivo no es necesario en los casos como este, rclativamente sencillov y como la paciente mega ac tividad sexual, no es necesaria La vigilanc ia de enfe rm eda des de transmision sexual. Una umca dosis de fluconazo! oral tratara con *xito los sintomas.
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Cap!
Enfermedades de transmision sexual Este capit ulo t rata p rincip alm ente el siguiente tema educat ivo de la A sso cia tio n o f Professors o f Gynecology an d Obstetrics:
ENFERMEDADES DE TRANS MISION SEXUAL E INFECCIONES URINARIAS Los estudiantes deben ser capaces de describir las medidas preventivas y los protocolos de cribado para las enfermedades de transmision sexual. Deben ser capaces de explicar el abordaje basico en la ev alu ation y el tra tamien to de las enfermedades h abituales de tra ns mision sexual, y de discutir la fisiopatologia de la enfermedad pelvica inflamatoria, asi como su evaluation inicial y tratam iento e identificar sus consecuencias a largo plazo.
Caso clinico Una paciente de 24 anos presenta una secretion vaginal y ardor al orinar de 2 semanas de evolution. Los sintomas persisten a pe sar de hab er to rn ad o un a pa uta de farmacos antimicoticos y bebe r jugo de ar an dan o pa ra lo q ue ella sospecha q ue es u na in fection urina ria. Ayer, su nue vo novio le comun ico que el medi co le dijo qu e su pru eb a da ba po sitivo para clamidia. Ella utiliza anticonceptivos orales sin preservative. El analisis de orina y el pr ep arad o en fresco de las sec rec ion es vaginales que se toman en la consulta son normales. Hay una moderada cantidad de secre tion grisacea e n el orificio del cuello del utero y en la vagina.
mitirse por contacto bucogenital. Algunas pacientes pueden te ner el concepto erroneo de que este tipo de contacto sexual no es una conducta de riesgo o pueden no considerarse sexualmente activas cuando lo practican. La evaluacion para detectar la presencia de ETS debe ser un elemento habitual de la atencidn sanitaria de la mujer.
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PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS GENERALES
Muchas ETS pueden ser asintomaticas en las mujeres o dura nte la etapa inicial de la infection. Como resultado, son esenciales tanto una historia sexual completa como la exploration fisica para detectar la pres encia de un a ETS. Alrededor del 2 0-50% de
Las enfermedades de transmision sexual (ETS) son uno de los problem as gine co logico s mas fre cuen tes en las mujeres sexualmente activas. Las ETS pueden transmitirse a traves del sexo oral, vaginal o anal. La transm ision de una ETS puede tener una variedad de consec uencias , en tre ellas esterilidad, cancer e inclu-v so la muerte. Las ETS son la causa mas frecuente de esterilidad evitable y estan estr ech am ente asociadas a embarazo ectopico. El riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pued e asociarse con algunas ETS, po r lo que la preven tion efectiva, el criba do y el tratam iento de las ETS es prioritario para la salud publica. Las ETS tambie n tiene n una repercusion indivi dual que ocasion a dolor, m alestar y tension en las relaciones personales.
En la exploration fisica debe valorarse la region inguinal en busca de erup cio nes, lesiones y a de no patia. Hay que insp eccionar la vulva, el perine y las regiones perianales para descartar lesiones o ulceraciones y deben palparse buscando engrosamien to o edema. Hay que evaluar las glandulas de Bartolino, los conductos de Skene y la uretra, ya que son sitios frecuentes de infeccion por gonorrea. En pacientes con sintomas urinarios, debe exprimirse suavemente la uretra para revelar cualquier se cretion y hay que inspeccionar el cuello del utero y la vagina para de sc ar tar lesiones o se cr et io n anormal. Los signos de mu -
La ma yo ria de las ET S exi gen el co ntacto pi el-c on- piel o el in tercambio de Hquidos corporales para su transmision. El sexo anal
chas ETS pued en caracterizarse por ulceras genitales o infeccion del cervix (cervicitis), de la uretra (uretritis) o ambas (tabla 29-1).
comporta un riesgo especialmente alto, porque los tejidos del recto se rompen con facilidad y los microorganismos pueden transmitirse a traves de estas roturas. Varias ETS pueden trans
Si una paciente m antiene coito anal, se debe considerar el recto como un lugar potencial de infeccion. Para completar, la cavi dad bucal, los ganglios linfaticos cervicales y de otro tipo deben
las pacientes con una ETS tienen una infeccion coexistente; por tanto, cuando se confirma una infeccion, deben sospecharse tam bien otras infecciones.
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Capitulo 29: Enfermedades de transmision sexual
Recomendaciones del ACOG para el c ribado de las ETS Cribado sistematico • Las mujeres sex ualme nte activas de 25 anos o menos deben someterse al cribado sistematico de la infection por damidias • Las mujeres con dis capacidad es del desarrollo deben someterse al cribado de las ETS • Se recomienda el cribado del VIH para todas las mujeres que m antien en o alguna vez han mantenido relaciones sexuales. (Los medicos deben tener conocimiento de los requisitos de cribado del VIH en sus respectivos estados y cumplirlos) Cribado basado en los factores de riesgo • Las mujeres con an tecede ntes de multiples parejas sexuales o un a pareja sexual con m ultiples contactos, un contacto sexual con una ETS confirmada mediante cultivo, antecedentes de episodios repetidos de ETS o asistencia a centros de ETS deben someterse al cribado de las ETS con regularidad • Las mujeres asin tom aticas de 26 anos o mas que tienen alto riesgo de c ontr aer una infection deben someterse al cribado sistematico de la infection por dam idias y gonorrea De Am erican College o f Obstetricians and Gynecologists, www.acog. org/wellwoman.
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to de las parejas sexuales masculinas es imp ortan te para evitar la reinfection. En el tra ta mi en to acelera do de la p ar eja , la pareja
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sexual de una paciente rccibe tratamiento farmacol ogico para una ETS sin someterse a una exploracion fisica ni pruebas. El Ameri
can College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) respalda el uso del tratamiento acelerado de la pareja, de acuerdo con las directrices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), como un metodo de prevenir la reinfection de los pa cientes con gonorrea y clamidia, cuando sus parejas son incapaces o no estan dispuestos a buscar otra atencion medica. Aunque este enfoque de tratamiento habitualmente no produce reacciones adversas, existe un riesgo potencial. Hay que ani m ar siem pre a las parejas sexuales a que vayan solas al medico para som eterse a una evaluation. En algunos estados, el tratamiento acelerado de la pareja esta prohibido o restringido; por lo tanto, es impor tante que el personal clinico este familiarizado con todas las leyes y regulacione s locales.
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INFECCIONES ESPECIFICAS
Las tablas 29-1 y 29-2 resum en la prevalenc ia, los signo s y sinto mas, la evaluation y las consideraciones especiales de las ETS mas frecuentes ya sea si el sinto ma inicial es una ulc era genital o una cervicitis. Los protocolos de tratamiento varian con fre cuencia, y las directrices m as recientes pueden obtene rse en la pag ina de Inter net d e los C DC (www.cdc.gov).
Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis es una bacteria_gramnegativa estricta in-
ser evaluados, si es el caso, considerando las formas de expresion sexual de la paciente.
% CRIBADO El criba do de las mu jer es no em barazad as dep end e de la eda d de la pacie nte y la valoracion de los factores de riesgo (cuadro 29-1).
Cuando a una paciente se Ie diagnostica una cervicitis, tambien debe someterse al cribado de la enfermedad inflamatoria pelvica (EIP), infection por damidias, gonorrea, vaginosis bacteriana y tricomoniasis, y tratarse, si es necesario. Una mujer a la que se le diagnostica EIP debe someterse a la prueba de la infec cion por clamidias, gonorrea y VIH.
PREVENCION La prevention de las ETS comprende la education de los pa cientes sobre p osp on er la actividad sexual, limitar el num ero de parejas sexu ale s y ut ili za r pr es erva tive . En el caso de algunas ETS, incluyendo el virus del papilo m a h um ano (VPH) y la he patitis B, exi sten va cu na s di sp on ibles pa ra re du ci r o prev en ir la infection. La notification de la paciente es una parte im portante de la prev entio n. C uan do se di ag no stica un a ETS, tam bien hay que evaluar a la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente. En Estados Unidos, los casos de gonorrea, infection por clamidias y sifilis deben comun icarse al departam ento de salud local. El tratamien
tracelular que carece de la capacidad metabolica y bioquimica « para producir ade nosintrifosfato (A TP) e infecta preferen temente las celulas epiteliales cilindricas . La infeccion por clam idias es la enferm edad infecciosa que se notifica con mayor frecu encia e n Es tados Unidos. En 2006 se comun icaron mas de 1 millon de casos
a los CDC. Pese al elevado num ero d e casos notificados, la mayoria de los casos no se notifican. Se calcula que mas d e 1,7 millones de casos de infecciones por clamidias queda n sin diagnosticar cada ano. Si la infeccion no se trata, hasta el 40% de las mujeres con clamidias desarrollara EIP, que pu ede traducirse en complicaciones importantes, como em baraz o ectopico, dolor pelvico cronico y esterilidad. Las infecciones por clamidias tambien son la causa de la uretritis no gonococica y la conjuntivitis por inclusion. De bido a las graves consecuencias de la infeccion no tratada, se reco mienda que todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 anos se sometan al cribado anual. Las mujeres mayores que tienen factores de riesgo, como multiples parejas sexuales o una nueva pareja sexual, tam bien deben someterse al cribado anua l
Diagnostico Con frecuencia, la infeccion por dam idias es asintomatica, aun que la presentation clinica puede ser sutil e inespecifica. Los sintomas pueden ser secretion vaginal anormal y sangrado va- 7 ginal. La cervicitis, que se caracteriza por un flujo mucopuru- lento procedente del cuello del utero y la eversion o ectropion del cuello del utero que se traduce en una hemorragia cervical intermitente, tambien puede ser indicativa del diagnostico (fig. 29-1). La infeccion ascend ente provoca salp ing itis leve (in- «
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Capitulo 2V: Hnfcrmedade* dc transmisiOn sexual
269
Neisseria gonorrhoeae (gonorrea) l as infecciones por N. gonorrhoeae. un diplococo gramnegativo mtracelular, son la segunda KTS mas frecuente en Estados Unidos y se calcula que cada ano sc dan 600000 casos nuevos de go norrea, y men os dc la mitad se notifica a los CDC. La apariciOn de cepas antimkmbianas, cl aumento de la frecuencia de infeccio nes asintomriticas y los pal rones ca mbian tes d e con duc ta sexual han contribuido al aumento de esta incidencia. Los indices mas altos de in fea idn sc obscrvan en los adolescentes y los jdven es adultos. La infecci6n por N. gonorrho eae puede llevar a EIP, con el
FIGURA 29-1. Cervicitis. La secrecion mucopu rulonta del cuello del utero v la e\e rsi on o ectro pion del cuello del utero que se traducen en hem orrag ia cerv ical interm itente son indicatives de cervi citis, que puede ser consecuencia de una infectiOn por clamidias o gonorrea. (C enter s for Disease Con trol, Atlanta, GA; 1970.)
feccion de las trom pas uterinas) con sintomas de aparici 6n gra dual. Una vez qu e la salpingitis ha arraigado, puede permanecer activa du ran te m ucho s meses, con un riesgo creciente de lesi6n tubarica. Puesto que con frecuencia tambien se detectan clamidias en conjuncion con Neisseria gonorrhoeae, cualquier paciente con gonorrea confirmada o presunta tambien debe someterse a una evaluacion para detectar clamidias.
Los analisis p ara dete ctar la infeccion por clamidias se realizan mediante cultivo, inmunofluorescencia directa, enzimoinmunoanalisis, pruebas de hibridaciOn del acido nucleico y prueb as de am plifi ca tion del ac ido nu cleico (PAAN) de muestras endocervicales. Las PAAN son las pruebas mas sensibles para las m ue st ra s en do ce rv ical es y e sta n apro ba da s po r la FDA pa ra su us o co n m ues tras vaginales. Las adole scentes que son reacias a someterse a una exploration ginecolOgica o que reci ben aten ci on en situ ac io ne s en qu e no es pos ible realizar una exploration ginecologica pueden someterse a una evaluation mediante analisis de orina.
riesgo concomitante de esterilidad debida a la form ation de adhcrencias, lesiOn tubdrica y formaciOn de hidrosdlpinx. Los estudios tambien dejan entrever que esta infecciOn puede facilitar la transmisiOn del VIH. Las mujeres contraen con facilidad infec ciones por N. gonorrhoeae, que pueden afectar al aparato genital, al recto y a la faringe. La gonorrea se considera una enfermedad de declaration obligatoria en todos los estados, y las parejas se xuales de las personas infectadas deben hacerse la prueba y reci bir tratamie nto. Diagnostico Los signos y sintomas aparecen de 3 a 5 dias despues de con traer la infeccion, pero las infecciones asintomaticas son frecuentes tanto en el varOn como en la mujer. En el varOn, la infecciOn se caracteriza por uretritis, una secreciOn mucopurulenta o purulenta procedente de la uretra. En la mujer, los signos y sin toma s confrecuencia son lo suficientementc leves como para pas arse por alto y pueden comprender una secrecidn pur ulen ta procedente de la uretra, el conducto parauretral, el cuello del utero, la vag ina o el ano. El sexo anal no siempre es un requisito esencial para la in-
cree que incumplen el tratamiento o que pueden haberse reinfectado deben someterse a una pru eb a de con fir ma cid n de cur a- 9
fecciOn anal. Una secreciOn verdosa o amarilla procedente del cuello del utero indicativa de cervicitis debe alertar al medico sobre la posibilidad de una infecciOn por N. gonor rho eae o C. trachomatis. Con frecuencia se observa infecciOn de las glan- * dulas vestibulares mayores, que p uede llevar a sobreinfecciones, abscesos o formaciOn de quistes. Cua ndo la glandula se inflama y duele conviene practicar u na incisiOn y un drenaje. El diagnOstico de laboratorio de la infecciOn por N. gon orrhoeae en la mujer se realiza mediante el analisis de muestras ® endocervicales, vaginales o de orina. Las muestras pue den analizarse mediante cultivo, hibridacion nudeica o PAAN. El cultivo es la tecnica mas utilizada para analizar las muestras obtenidas de la faringe o el recto, ya que no existe ninguna prueba que no sea el cultivo aprobad a por la FDA para el analisis de estas mues tras. Las muestras uretrales de los varones pue den analizarse me diante tinciOn de Gram en los varones sintomaticos, pero no se recomiendan como prueba definitiva en las mujeres o los varo nes asintomaticos. Todas las pacientes que se someten a la prueba
cion (una repeticion de la prueba) de 3 a 4 semanas despues de
de la gonorrea tam bien deben hacerse pruebas para detectar otras
acabar el tratam iento inicial.
ETS, com o la infeccidn po r cla midias, el VIH y la sifilis. -
Tratamiento La clamidia se trata con antibioticos como la azitromicina o la doxiciclina. Otro s tra tam ientos con antibioticos son eritromicina, etilsuccinato de eritromicina, ofloxacino o levofloxacino. Los medicos deben inform ar a las pacientes que el uso de eritro micina puede provocar efectos adversos gastrointestinales im po rtantes. Las pa cientes qu e tie nen sin tom as persistentes, que se
Debido a los elevados indices de rein fecciOn, hay que aconse jar a tod as las mujeres co n infec cio n por clam idias q ue vue lvan a hacerse la prueba 3 meses despues del tratamien to. Las pacie n tes que reciben tra tam iento por u na infeccion por clamidias de ben ser in st ru id as pa ra qu e se ab sten ga n de m an te ne r relaciones sexuales hasta la finalization del tratamiento y hasta que todas sus parejas sexuales se hayan som etido a tratam iento.
Tratamiento Hay que administrar tratamiento agresivo a las pacientes con N. g ono rrh oea e presunta o confirmada a fin de evitar las graves secuelas de la enfermedad no tratada. Debido a la apariciOn de cepas de N. g onorr hoeae resistentes a las quinolonas, estos antimicrob ianos ya no se utilizan para el tratamiento de estas infec-
270
Section IV: Ginecofogia
ciones. El regimen de tratamien to reco mend ado es la cettnaxona intram uscular en com bina tion con un a dosis oral de azitromicina o doxicilina. Dad a la elevada proba biiida d de mfeccion conco mitant e po r clamidias. tambien hay que trat ar a las pacientes para esta infection, si una PAA N no desca rta la infection p or cia midias.
Enf er m ed ad in flam at or ia pcivica
La EIP impiica la infection del aparato genital superior (endometrio, trom pas uterinas, ovarios v peritoneo pelvico) como resultado de la diseminacion d irecta del organismo patogeno a lo largo de la superficie mucosa posterio r a la infeccion in itial del cuello del utero. Los microorga nismos pr edom in ate s causales de la EIP son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Otros microorganismos que se han aislado de las trompas uterinas de pacientes con EIP son Mycoplasma, Streptococcus, Staphylococcus, Hae mo philus, Escherichia coli, bacteroidcs. Peptostreptococcus, Clostri dium y Actinomyces. El m om en to en que se produce la in fect ion cervical en relation con el ciclo men stru al es impor tante; el moco en docervical resiste la propag atio n ascendente, especialm ente dur ante hi p arte del ciclo en que domina la progesterona. Los anticonceptivos orales itnitan r este efecto, lo que explica en parte su action a la hora de limitar la EIP. La presencia d e esperm atozoides moviles o de hilos de dis-
positivos in trau terino s (D IU ) pu ed e facilitar la pe ne tratio n de los organismo s a traves de esta barrera protectora. Normalm ente, la ligadura de trompas proporciona una barrera contra la pr op ag atio n, au nqu e en algu no s casos pequenos microcanales facilitan el mantenimiento de la propagation. La relativa movilidad de la trompa uterina contribuye probablemente a que la in feccion se extienda de m anera rapida v generalizada. Factores de riesgo El may or fa ct or de riesgo de EIP es u na EIP anterior. Otro s facto
res de riesgo com pren den la adolescencia, tener multiples parejas $ sexuales, no usar preservative y la infeccion con cualquiera de los microorganismos causales. Entre el 10-40% de las mujeres con infecciones por clam idias o gonorrea del cuello del utero no tratadas desarrollara una EIP aguda. El diagnostico y tratamie nto
CUADRO 29-2
Critcrios chnicos pa ra el diagnostico de salpingitis aguda
Presencia de una o m as de las siguientes caractensticas : 1. Sensibilidad a la movilizacion del cuell o del utero 2. Sensibilidad en el utero 3. Sensibilidad en los anejos As Uno o m&s de las siguientes carac teristic as: 1. Tem peratura > 38,3 °C 2. Secrecion muco purule nta cervical o vaginal 3. Abundantes leucocitos en la microsco pia de la secrecion
a d e m
vaginal 4. Indice de sedimentation eritrocitario elevado 5. Proteina C reactiva elevada 6. In forme analitico de infeccion cervical con N. gonorrhoeae o C trachomatis De Centers for Disease Co ntrol and Preve ntion. Sexually Transmitted Diseases Treatm ent Guide lines, 2010. h t t p : / / w w w . c d c . g o v / s t d / treatment/2010/default.htm. Accedido en octubre de 2012.
pables. Tambien pu ed e hab er fiebre o es ca lo frio s, y la ci fr a de leucocitos suele estar elevada (cuad ro 29-2). La afecta cion peri toneal tambien puede comprender perihepatitis (sindrom e de Fitz-Hugh-Curtis), que es el resultado de la inteccion que asciende a traves de la corredera parietoc olica dere cha . q ue ocasiona la fibrosis generalizada y la cicatrization de la superficie anterior del higado v el peritoneo adyacente. Es prob ab le qu e este causada con mayor frecuencia por una infection por clamidias que por una inteccion gonorreica, que fue la infeccio n co n la que se describio originariamente (fig. 29-2). En los caso s grave s o en las pacientes con uno o mas episodios an teriore s de EIP, puede n formarse abscesos tuboo varico s (ATO). Las pacientes co n A TO
temprano de la EIP ayud a a prevenir la infertilidad y el embarazo ' ectdpico. La infertilidad, que ocurre por la cicatrization de las
trompa s uterinas da nadas y las adherencias intraperitoneales, se da en un 15% de las pacientes tras un episodio u nico de salpin gitis, cifra que a umen ta hasta el 75% despues d e tres o mas episodios. El riesgo de embarazo ectopico se multiplica por 7 a 10 veces en las mujeres con antecedentes de salpingitis. Diagnostico Los sintomas de EIP pu eden ser tan inespecificos como la secre t i o n vaginal o el sangrad o vaginal anormal. Las pacientes en quienes se sospecha EIP deben diferenciarse de las que tienen un embarazo ectopico, abortos septicos incompietos, apendicitis aguda, enfermedad diverticular y torsion de los anejos. Los sintomas mas pronunciado s son contractura abdominal, dolor a la movilizacion cervical o a la descompresion cervical. Con frecuencia, se observa una secrecion cervical purulenta y normal- h mente los anejos presentan una hipersensibilidad de moderada a extrema con un bulto o una tumoracion potencialmente pal-
FIGURA 29-2. Perihepatitis (sindro me de Fitz -Hu gh-C urtis). Las adherencias entre el higado y el diafragma son indicios de la perihepatitis provocada por la infeccion por clamidias. (De Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW. An Atlas o f End o metriosis. 3rd ed. London: Informa UK; 2007:9-4.)
Capitulo 29: F.nfermedades de transmision sexual
27 1
Criterios propuestos para la hosp italization p or enfermedad intlamatoria pelvica . No pueden excluirse urgencias quirurgicas (p. ej., apendic itis) • l.a paciente esta emb araza da • La paciente no respon de clinicamen te al tratamiento antimicrobiano oral • La paciente no puede cu mp lir o tolerar un tratamiento oral ambulatorio • I.a pacie nte padec e un a enferm edad grave, nauseas y vomitos. o tiene fiebre aha • La paciente tiene un absceso tuboovarico Centers for Disease C ontrol and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatmen t G uidelines. 2010. http://www.cdc.gov/std/ treatme nt/2010/de fault.htm. Acce dido en octubre de 2012.
estan graves y con frecuencia presentan fiebre alta, taquicardia,* dolor abdominal y pelvico intenso, y nauseas y vomitos. Puesto que la EIP puede no estar asociada a signos y sintomas espedficos. se recomienda el tratamiento empinco de la EIP en las mujeres jovenes s exu alm ente activas que parece que no tienen ninguna otra causa de enfermedad y que se observa que presentan dolor a la mov ilizac ion cervical, a la palpacion de los anejos uterinos o a la m oviliz acio n cervical du rant e la exploracion ginecologi- 0 ca. I.as mujeres con diagnostico de EIP tambien deben someterse
a una prueba para detectar la infeccion por clamidias, VIH o gonorrea. Tratamiento La recomendacion de los CDC de 2012 para la gonorrea no complicada comprende el tratamiento combinado con 250 mg de ceftriaxona intramuscular, agregando 1 g de azitromicina © oral en dosis unica o 100 mg de doxiciclina oral dos veces por dia durante 7 dias. Sin em bargo, mu chas pacientes requieren ser hospitalizadas para recibir la atencion adecuada. La decision de hospitalizacion debe basarse en criterios especificos (cuadro 29-3). El enfoqu e de tratam iento en p acientes hospitalizadas es una dosis alta de antib iotic os in trave nos os (i.v.) con un espectro antimicrobiano que c ubre los organismos aerobios y ana ero bios. En el caso d e A T O q ue no rcs pond an a los ant ibio tico s, pu ede ser necesario el drenaje quirurgico o incluso la histerectomia, de pen die ndo del e sta do reprod uc tiv o y los descos de la pacicn te. La
radiologia intervencionista es una tecnica alternativa potential para dre nar el absceso . La ro tur a d c un ATO con sho ck septico es una complication potencialmente mortal, con una mortal idad que se acerca al 10%. Estas pacientes deben someterse a trata miento quirurgico.
FIGURA 29-3. Herpes genital. El aspecto lineal de estas erosiones herpeticas dolorosas en los labios es el resultado de la fusion de varias vesiculas que estan intimamente agrupadas. (Cortesia de Barbara Romanowski, MD. In Morse SA. Ballard RC, Homes KK, Moreland AA. Atlas o f Sexually Transmitted Diseases and AIDS. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier; 2003:13-12.)
El VHS-1 esta asociado a la queilitis herpetica de la boca, pero cada vez mas es causa de lesiones genitales, partic ularm ente en tre las adolescentes y las mujeres jovenes. El VHS -2 es au n la causa mas frecuente de infecciones genitales; sin embargo, existe una proporcion cada vez mayor de infecciones genitales nuevas por herpes entre las mujeres que pued e atribuir se a VHS-1. Las infectadas por VHS-1 siguen teniendo riesgo de contraer la infeccion por VHS-2. Si permanecen sin tratamiento, las lesiones se
curan espontan eame nte en 2-3 semanas. t> Diagnostico Hasta un 75% de las infecciones primarias (aquellas que ocurren en pacientes sin evidencia de anticuerpos contra VHS-1 o VHS-2) no son reconocidas ni por la paciente ni por el medico. Co n frecuencia, el prime r episodio de la infeccion es el mas severo, mientras que los episodios recurrentes son mas leves. Los sintomas de la infeccion inicial a menudo agrupan un sindrome similar al resfriado y frecu ente me nte existe una afeccion neurolo- ' gica que se presenta 2-3 dias despues de la infeccion. De 3-7 dias <
despues de la exposition, aparecen las vesiculas dolorosas en la vulva, la vagina, el cuello del utero, el perine y la piel perianal, que suelen ex tender se hacia las nalgas. Estas vesiculas se rom pen y se conviert en en ulceras dolorosas superfici ales con un borde rojo. Las lesiones de las in fecciones por herpes simple p uede n diferenciarse de las ulceras observadas en el chancro, la sifilis o el granu loma inguinal por su aspecto y su intensisimo dolor con la
Herpes genital F.I her pes g en ital es ta cau sado po r el viru s del herp es simple * (VHS), un virus de AD N. Esta afeccion afecta a mas d e 50 millones de personas cn Estados U nidos. Existen dos tipo s de VHS.
palpacion. En general desaparecen aproximadamente en 1 se-
mana (fig. 29-3). La disuria provocada por las lesiones vulvares o la afectacion uretral y vesical puede dar lugar a retention de « orina. Las pacientes con lesiones primarias pueden necesitar hospitalizacion para c ontrola r el dolor o tratar las complicacio-
272
Section IV: Ginecologia
ncs urinarias. En algunas pacicntes se da meningitis aseptica con fiebre, cefalea y m eningismo de 5-7 dias despues de la aparicion de las lesiones genitales. Tras la primoinfeccion, el VHS migra a traves de las fibras nerviosas para permanecer en estado latente en los ganglios de las raices dorsales. I^s recidivas estan desencadenadas por estimulos desconocidos, que tienen como resultado la propagation del virus por la fibra nerviosa hasta la zona afectada. Habitualmente, las lesiones recurrentes son menos Jolorosas que la infeccidn primaria ypersisten durante 2-5 dias. I.as lesiones recurrente s
pued en ap ar ec er en mujeres qu e ya tien en an tic ue rp os para el m ism o serotipo . P uede n ser unilaterales en lugar de bilaterales y pre se nta rs e co m o fisuras e irri ta tion vulvar, en lug ar de tene r la aparie ncia de una vesicula. Es me nos probable qu e las infecciones po r VH S-1 oca sionen recurrencias, en com para cidn con el VHS-2, lo que pue de ser considerando cuando sc estd contemplando el tra tamiento supresor.
La may oria de las infecciones por VHS-1 y VHS-2 son asin< tomaticas en la mujer. El cua dro inicia l cldsico de un grup o de vesiculas y ulceras dolorosas se da en un pequ eno porcentaje de mujeres. C uan do son sintomaticas, gran parte de las pacientes
tienen presentaciones atipicas caracterizadas por abrasiones, fisuras y prurito, sin tener lesiones evidentes. La disemina cio n viral pued e ocu rrir hasta 3 semanas despues de la desaparicion de las lesiones. El diagnostico definitivo debe confirmarse con ana-
lisis de labo ratorio fiables. A no li sis
pu ed e prolon garse si las lesio nes nue va s per si st en. Estos trata mientos no reducen la probabilidad d e recidiva. Las lesiones de ben man tene rse lim pias y secas, y ha y qu e a d m in is tr a r analgesicos (p. ej., paracetamol o ibuprofeno) segun sea necesario. Los bahos con agua caliente puede n aliviar los sinto m as los prim eros dias. La lidocaina topica tambien puede ser benefkiosa, pero puede provocar reacc ion es ale rgica s locales. Los ep is odio s graves pue den necesitar hospitalization para administrar analgesia por via parenteral y tra ta m ie nt o an tiv irico p o r via in tr av enosa . General mente, este tipo de tratamien to se reco m ien da pa ra las pacientes inmunodeprimidas o con otro tipo de deterioro. Las recidivas tambien p uede n tratarse con antivirico s orales. El tr at am ie nt o ep is od ic o ac orta la du ra ci on de l ep iso dio (lesion, dolor y propagacion del virus) y es mas efica z cu and o la paciente inicia el tratamiento en la fas e prodrdm ica o a l com ienz o del episo dio. Las pautas de tratamien to para las recidivas suelen ser mas
breves q ue las a dm in istrad as pa ra un p rim er epis odio (3-5 dias). Se recomienda tratamien to episodico en las pacie ntes qu e padecen recidivas sintomaticas infrecuentes. Se pue de ofrecer el trata miento supresor diario a las pacientes co n recu rrenc ias frecuentes, pues prev ien e el 8 0% de las recurre ncia s y pr ov oc a un a reduccion del 48% en la transmision viral entre los companeros sexuales.
Tambien debe recomen darse para las mujere s con infeccion por el VHS-2 cuya pareja sexual no esta infectada por el VHS o esta infectada po r el VHS-1. Tambien h ay que info m tar a este tipo de parejas disco rdan tes de qu e el uso si ste matico de l p reserva tiv o re-
-
El analisis q ue se ha utilizado con mayo r frecuencia es el cultivo vi'rico y la reacci 6 n en cadena de la polimerasa (PCR). El culti vo es su m am ente especifico; sin embargo, no es muy sensible, ya que tien e u n indice de falsos negativos del 25% con la primoinfecci6 n y de hasta el 50% con la infeccion recidivante. Aunque la PCR es costosa, tiene mayor sensibilidad y se utiliza cada vez mas co mo la prueb a definitiva para el diagnostico de VHS. Ademds de los metodo s de detecci6 n del virus, la detection de anti cuerpos de tipo especifico contra el VHS-1y el VHS-2 tambien pue de ay ud ar a es ta bl ec er el diag no stico. Estas pr ue ba s pu ed en generar falsos negativos cuando se administran en los estadios iniciales de la infecci 6 n, ya que la mediana de tiempo entre la infecci6 n y la seroconversi 6 n es de 22 dias. Un 20% de las pa cientes pueden permanecer seronegativas al cabo de 3 meses, especialmente si han recibido tratamiento antivirico. Las prue bas es ped fica s pa ra el tipo de vi ru s pue de n re su ltar utile s en las siguientes situaciones: 1) sintomas atipicos o genitales recu rren tes con cultivos de VHS negativos, 2) diagn 6 stico clinico de her pes genital en au se nc ia de l di ag no stic o de labora to rio y 3) una pareja con her pes genital. Tratamiento Los antiviricos son el pilar del tratamiento. Los farmacos orales pu eden redu cir la d u ra ti o n de la p ro pagat io n del v irus y a cort ar la evolution de la enferme dad sintomatica inicial, pero no afectan a la evolution de la enfermedad a largo plazo. No ex iste ni ngun tratamiento disponible que elimine el virus la tente de las raices dorsales d e los ganglios. Los tratamientos para un prim er episodic
de infeccion comprenden aciclovir, famciclovir o valaciclovir. No rm alm ente, se receta cl tr at am ie nto dura nte 7 a 10 dias, per o
FIGUR A 29-4. Con diloma acum inado. (D e Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas o f Vulva r Disease. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 2003:9-3.)
Capitulo 29: Enfermedades de transmision sexual
273
face, pe n no elim ina . el riesgo
transmision. Si lo solicita la paciente, puede co nsid erar se el ti , r j . . - “^unicnto supresor para el herpes con el fin de pre vem r las epidemias.
U s muieres em baraza das con antecedentes de herpes genital deben someterse a un cribado minucioso durante el periodo prenatal para det ec ta r mdicios de brote s. El pa rto por cesarea esta indicado en mujeres con lesiones aclivas o con un prodrome herpetico tiptco en el mom ento del parto.
Virus del papiloma humano El VPH se prod uce en un 80 % de las mujeres sexualmente activas a la edad de 50 anos. La transm ision se produce a traves del contacto con la pie! genital, la mucosa o los liquidos corporales infectados de una pareja con infeccion por VPH manifiesta o subclinica. El \ PH es especifico d e cad a especie y solo infecta a las personas. La mayo ria d e las infecciones son transitorias, pero el porcentaje de m ujere s cuyas infecciones remiten disminuye con la edad. Habitualmente, las infecciones por VPH son asintomaticas y se identifican solo c ua nd o se realiza la prueba de hibridacion de ADN en la citologia cervical. A diferencia de otras ETS, las£> secuelas de la infeccion po r VPH pue den tardar anos en aparecer. Se han identificado mas de 100 subtipos de VPH, como rmnimo 40 en las infecciones genitales. Los tipos de virus del VPH se clasifican de form a s istem atica e n las categorias de bajo riesgo y alto [ J riesgo. Los su btip os de bajo riesgo, com o el 6 y el 11, suelen estar
FIGURA 29-5. Chancros sifih'ticos. Observese el aspecto perforado y los bordes enrollados (De Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas o f Vulvar Disease. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 2003:8-46.)
aplicados por la paciente son podofilina e imiquimod; estos tra tamientos no deben utilizarse durante el embarazo. Los trata mientos administrados por el profesional sanitario implican la aplicacion de acido tricloroacetico, la aplicacion de podofilina en tintura de benzoina, la criocirugia, la resection quirurgica, la cirugia con laser o las inyecciones de interferon en las lesiones. asociados a condilomas genitales. Los subtipos como el 16, 18, 31, Las lesiones de mas de 2 cm re spon den me jor a la criote rapia, la 3 3y 45 se den om ina n de «alto riesgo» debido a su asociacion con la cauterizacion o el tratamie nto con laser. displasia y e l canc er de cuello de utero. De los subtipos de alto ries Las lesiones son mas resistentes al tratamiento en las pacien go, Ids VPH-f 6 y 18 juntos representan aproximadamente dos tes embarazadas, diabeticas, fumadoras o inmunodeprimidas. tercios de los casos de can cer de cu ello de utero, m ientras que los En las pacientes con lesiones vaginales o vulvares extensas p ued e subtipos de VPH de bajo riesgo rar a vez dan lugar a cancer. ser necesaria una cesarea para evitar desgarros vaginales extensos y problemas a la hora de su tura r los tejidos con estas lesiones. Condiloma acum inado La cesarea tambien reduce las posibilidades de transmision al Los condilomas acuminados (verrugas genitales o venereas) (? recien n'acido, que puede provocar la aparicion posterior de pason protuberancias blandas y carnosas que pueden surgir en la pilomas laringeos. vulva, la vagina, el cuell o del u tero, el m eato uretral, el perine y el ano (fig. 29-4). De vez en cuando, tambien pueden observarse en Displasia cervical la lengua o la cavid ad b ucal. Estas lesiones carac teristicas pueden La relacion entre la infeccion p or subtipo s de alto riesgo y la dis ser individuales o m ultiples y por lo general provocan pocos sin plasia y el cancer de cuello de utero ahora esta con firm ada. El tomas. Con frecuencia van acompanadas de otras ETS. Puesto diagnostico y el tratamiento de estas afecciones se tratan en el que el VPH se p ropag a me diante el contacto directo piel con piel, capitulo 47. Una vacuna tetravalente contra el VPH (Gardasil) las lesiones simetricas a traves de la linea media son frecuentes. protege fren te a los subtipos 6, 11, 16 y 18 (las cepas d el VP H qu e causan el 90 % de las verrugas y e l 70 % d e los canceres de cuello Diagno stico
de utero). O tra vacuna bivalente (Cervarix) se utiliza para prote-
El diagnostico del condiloma acuminado se basa en la exploracion fisica, pero pu ede confirm arse me diante una biopsia de las verrugas. Hay qu e llevar a ca bo una insp ection metfculosa de los genitales externos y la region a nogenital dura nte la exploration ginecologica habitual, especialmente en las pacientes con lesio nes cervicales y vaginales confirmadas. Puesto que el condiloma piano de la sifilis pued e co nf und irse con un a verru ga genital, el dinico debe poder distinguir los dos tipos de lesiones en las pa cientes con alto riesg o de pa de cer am bas infeccione s (fig. 29-5).
ger contra los tipos 16 y 18.
Tratamiento
k s opciones de tratamiento comprenden tratamientos quimicauterizacion y tratam ientos inmunologicos. Los productos
Act ual mente , el ACOG reco mien da qu e toda s las n inas y m u jere s d e 9 a 2 6 an os reciban la vac una contra el VPH. La vacuna
es un insfrum ento de proteccion, no un su stituto del cribado del cancer; hay que re com endar a las mujeres que sigan las directri ces actuales para el cribado mediante citologia del cuello del utero esten vacunadas o no.
Sifilis En Estados Unidos, la incidencia de la sifilis se redujo al 89,7 % en la dec ada de 1990 y alca nzo su nivel m as bajo en el ano 2000. Desde 2001, la incidencia d e la sifilis comen zo a au mentar, es-
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NcviU ttt IV . C.iinnxtlotyiti
No trepo ne micas l aboratorio dc investigacion de enfer me dad es venereas (VDRL) Prueba de la reagina rapida en plasma (RPR) co n tarjeta Prueba de la reagina automatizada Treponemicas AbsorciOn dc anticuerpo s antitre pon em icos fluorescentes (FTA-ABS) Aglutinacidn dc particulas de Treponema pallidu m (APTP) Knsayo de microhem oaglutinacion p ara los antic uerp os contra Treponema pallidu m (MHATP)
lasc primaria La s ifi lis p ri m a ria , el primer estadio de la enfermedad, se caracteriza por la aparicion dc un chancro en el punto de entrada aproximadamente de 10 a 60 dias despues de la infeccion por
FIG UR A 29-6. Condiloma piano cn una pacicnte con sifilis. (Dc Wilkinson HJ, Stone IK. Atlas o f Vulvar Disease. Balti more, MO: Williams & Wilkins; 2003:8-47.)
T. pallidum. El chancro tiene un aspe cto firm e pe rfo rad o y unos bo rdes en ro lla do s (v. fig. 29-5). D ado que es peq u en o e indoloro, el chancro puede pasarse por alto durante una exploracion fisica habitual. Tambien puede haber adenopatia u otros sintomas generales leves. El chancro cicatriza espontaneamente al cabo de 3 a 6 scmanas. En general, los resultados de las pruebas serologicas en este estadio de la sifilis son negativos. Fuse secunda ria
pec ia lm ente en tr e los hom bre s qu e tie ne n sexo con homb res. Los indices en la mujer tambien aumentaron, aunque no de manera tan pronunciada. Ademas, despues de un descenso de 14 anos, el indice de sifilis congenita aument 6 un 3,7% entre 2005 y 2006. En 2004, la incidencia de sifilis primaria y secun daria entre las mujeres era de 0,8 casos po r cada 100000 perso nas y se elev 6 a 1,5 casos en 2008. Mas recientemente, la incidencia comunicada en 2010 fue de 1,1 por cada 100000. Una razon que se ha propuesto para el aumento de los indices de sifilis en t^rm inos gen erates es el increm ento del uso de an tibioticos no derivados de la penicilina para tratar la gonorrea resistente a la penicilina; antes, cl tratamiento de la gonorrea con penicilina proporcionaba tratamiento para la sifilis concomitante. Treponema pallidum , el microorganismo causal de la sifilis, pert enece a un peq uen o gru po de es pi ro que ta s que son virulentas en el humano. Puesto que esta espiroqueta anaerobica movil pu ed e in va dir ra pi da men te la mu cosa hu m ed a intacta, los puntos de entrad a m ds frecu ente s en la mu jer son la vulva, la vagina y el cuello del utero. La propagaci 6 n a traves de la placenta puede
oc urr ir en cualquier mom ento duran te el embarazo y traducirse en sifilis cong enit a (v. cap. 24). Fases La sifilis puede ser una enferm edad de larga duracitin con varias fases.
Dc 4 a 8 semanas despues de la aparicion del chancro primario aparecen las manifestaciones de la sifilis sec un da ria ; estas inclu yen erupcidn cutanea, qu e a m en ud o se m an ifie st a co m o lesiones rugosas, rojas o marrones en las pa lm as d e las m an os y las plantas de los pies. Otros sintomas son linfadenopatia, fiebre, cefalea,
adclgazamiento, cansancio, dolores musculares y alopecia circunscrita. Du rante este estadio aparecen eru pcio nes secund arias extremadamente infecciosas, denominadas lesiones mucocutaneas, en el 30 % de las pacientes. En las zon as h um ed as del cuer po, las papu las de su perficie plana pueden unir se y formar condilomas pianos (fig. 29-6). Estos pueden distinguirse de las verrugas venereas por su base ancha y su asp ecto mas piano. En las personas no tratadas, este estadio tambien remite espontaneamen te al cabo de 2 a 6 semanas, y entonces la enfe rm eda d entra en lafa se latente. Ease la te nte
Durante la fase latente temprana (me nos de 1 ano despues de la sifilis secundaria), la paciente no tiene signos ni sintomas de la enfermedad, aunque las pruebas serologicas son positivas. Es po sib le la recidiva de los sinto mas . La sifilis latente ta rd ia (mas de 1 ano despues de la sifilis secundaria) es menos contagiosa que los casos latentes tempran os. Fase terciaria
Un tercio de los casos sin trata m iento pu ede n pro gresa r a la fase terciaria de la enfermedad, d ond e es poco probable que la infec-
Capitulo 29:
cion se transmita, sin embargo, aparecen lesiones graves en el sistema nervioso central y el aparato cardiovascular, junto con anomalias oftalm icas v auditivas. Al cabo de 1 a 10 ano s de la infeccion pued en aparecer unas lesiones granuloniatosas necr 6 ticas destructi\ as, que se den om inan goma sifUitica. Diagnostico
La sifilis se diagnostica mediante la identificacion de espiroquetas moviles en la microsc opia d e cam po oscuro y las pruebas directas de a nticu erpo s fluorescentes de material procedente de lesiones prim arias o s ecun darias o a spirados de ganglios linfaticos. Es posible realizar un diagnostico de sospecha con pruebas no treponem icas (labora torio de investigation de enfermedades ven^reas fVDRL , venereal disease research laboratory] y reagina rapida en pl as m a {RPR]) y pruebas trepo nem icas (absorcion de anticuerpos antitreponemicos fluorescentes [ VTA-ABS, fluores cent treponemal antibody absorption] v aglutinacion de particulas de Treponema pallidum [APTP]) (cuadro 29-4). El uso de una sola pru eba seroldgica es insuficiente; a veces, los falsos positivos en las pruebas no treponemicas estan asociados a enferme dades no relaciona das con la sifilis. N ormalme nte, una mujer con
una prueba tre po ne m ica positiva sera positiva de por vida, con independ encia del tratam iento o la actividad de la enfermedad. Cuando se cree que puede haber neurosifilis, es necesaria una pu nc ion lum ba r, co n la re al iz ation de un a pr ue ba de VDRL en el liquido cefalorraqu ideo. Tratamiento La sifilis se trata con penicilina G benzatinica. La paciente debe someterse a seguimiento mediante determination de los titulos con la prueba de VDRL cuantitativa y exploraciones a los 3, 6 y 12 meses, y debe abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que las lesiones hayan cicatrizado completamente.
Virus de la inm unod eficiencia hu m ana y sida El sida es la manifestacion avanzada de la infeccion por el virus de la inmuno deficiencia hu m ana (VIH), un retrovirus de ARN. El virus ataca a los linfoc itos T «cooperadores» (los que poseen el marcador CD4) y los monocitos. La dism inu cio n del nume ro de estas celulas CD4 es una manifestacion importante de la infeccion por VIH. Se han identificado dos tipos de VIH. El VIH-1 es el
tipo mas habitual en Estados Unidos, mientras que el V1H-2 es mas habitual en los pai'ses de Africa o ccidental. La evolution de la infeccion por el VIH-1 varia de una persona a otra. Ademas de la disminucion del numero de celulas CD4, el VIH-1 puede debilitar la funcion inmunitaria de estas celulas. Ambos sucesos causan una inm uno dep resion que deja al organismo expuesto a infecciones graves, con frecuencia potencialmente mortales por otras bacterias, viru s y parasitos. Etiologia Se calcula que 1,2 millone s de pe rso nas en Estados U nidos viven con el VIH o el sida. Ah ora, el sida es un a de las cinco princ ipa l s causas de mu erte en las mujeres en edad fertil. El porcentaje de todos los casos d e sida no tificad os en tre las mujeres adultas y adolescentes en Estados Unidos se ha mas que triplicado y ha pasado de l 7 % en 1985 al 2 7% en 2008. El sida es la tercera ca u
Enfermedades de transmisidn sexual
275
sa de mu erte en las mujeres negras de 24 a 44 anos y la cuart a en las mujeres de origen hispano del mismo grupo de edad. Las tres pri nci pals vias de contagio son: 1) contact o se xua l intim o, 2) uso de jeringas o hemoderivados contaminados y 3 ) transmision peri natal de madre a hijo. La transmision del VIH en el embarazo se ha reducido considerablemente como resultado del cribado sistematico en el prim er trimestre, adem as del tratam iento agresivo en el momento del parto. La viremia se calcula en el momento del
pa rto y la mayoria d e los h ijos d e m ad res infectad as co n el VIH nacen p or cesarea. Diagnostico y tratam iento La prueba de detection del sida es un enzimo inmu noana lisis de adsorcion (ELISA, enzym e-linked immunosorbe nt assay) qu e determina si hay anticuerpos presentes contra el VIH. A unq ue es raro, es posible que se obtengan falsos positivos, que son ma s fre cuentes en las mujeres multiparas y las que toma n anticon ceptivos orales. La confirmaciort se obtie ne con la tecnica m as espectfica de inmunotransferencia o Western blot.
El tratamiento del VIH se centra en la prevencion y la qui^ mioterapia. La prevencion hace hincapie en el uso del preserva tive de latex y las practicas sexuales seguras. La farmac oterapia para la infeccion por el VIH ag ru pa cu atro clases de farm acos contra el VIH, entre ellos los inhibidores de la transcriptasa inversa analogos de los nucleosidos (ITIAN), co mo la zidovud ina; los inhibidores de la transcriptasa inversa no analogos de los nucleosidos (ITINN), los inhibidores de la proteasa y los inhi bi dores de fusion. Se recomienda el tratamiento para todas las mujeres no em barazadas qu e presen ten sin tom as. Es co nt ro ver tido inic iar el tratamiento en las pacientes asintomaticas con VIH. Los factores que intervienen en la toma de dec ision son la carga viral y el reuento de celulas CD4. La respuesta al tratam iento se vigila con los niveles plasmaticos del ARN de VIH. Se ha recomendado el uso de tratamientos combinados con al meno s tres agentes, en lugar de la monoterapia. En las mujeres que no estan embarazadas, la election del tratamiento debe tener en cuenta cualquier posibilidad de em barazo planificado o sin planificar.
Otras enfermedades de transm ision sexual Los serotipos d e C. trachomatis LI, L2 y L3 provocan linfogranuloma venereo (LGV), una enfermedad cuya prevalencia ha aumentado en los Paises Bajos y otros paises europeos. Cuando se transmite por via vaginal, el sintoma inicial del LGV es una linfadenopatia inguinal o femoral en la mujer. Cuando se trans mite por via anal, pueden aparecer sintomas de hemorragia anal, secrecion anal purulen ta, estre nim iento y espasmos anales. A veces, se forma una vesicula o un a pap ula genital o rectal en el pu nto d e ent ra da d e la b acteria , q ue remite espo ntan eamente. El LG V es una infeccion g ene ral que, si no se trata , p ue de pr ovoc ar una sobreinfeccion de las lesiones rectales o anales, que puede llevar a abscesos o fistu las .
La donovanosis, anteriormente conocida como granuloma inguinal, es causada por la transmision sexual de la bacteria Calymmatobacterium granulomatis. Aunque en Estados Unidos se producen menos de 100 nuevos casos por ano, es endemico en Papua Nueva G uinea, Australia central, India y Africa occi-
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Section IV: Ginecologia
dental. Las lesiones ulcerativas estan vascularizadas y sangran con facilidad con el contacto. La enfermedad se diagnostica clinicamente y puede confirmarse mediante tinciones especiales de m uestras obtenid as de lesiones o de una biopsia. El ch ancro , otra ET S q ue se caracteriza por ulceras genitales, suele darse en brotes diferenciados. El 10% de las personas con
diagnostico de chancro tambien estan infectadas por el VHS o T. pallidum . El chancro tam bien es un cofactor para la transm i sion del V IH. La bacteria patogena, Hae mophilus ducreyi, es dificil de cultivar. Con frecuencia , se utiliza la PCR para confirm ar el diagnostico, que se realiza mediante criterios ch'nicos y descar tand o la sifilis y el VHS med iant e el analisis de la secr etion de las ulceras. Aun que es raro en Estados Unidos, es endem ico en mu chos paises en desarrollo. En consecuencia, este diagnostico debe con siderarse en los pacientes de alto riesgo con ulceras indoloras. El molusco contagioso esta causado p or el virus del molusco contagioso, que es poxvirus de ADN. Es una infeccion cutanea virica ex trem ada men te contagiosa que pued e transmitirse por con tacto sexual. Se caracteriza por unas papulas pequenas e indolo-
ras que aparecen en la region genital, la cara interna del muslo y las nalgas. Las papulas suelen rem itir de forma espontanea en un pe rfod o de 6 meses a 1 ano. Para tratar la enfermedad y prevenir la transm ision pue de utilizarse la crioterapia o las preparaciones topicas, como el acido tricloroacetico y el peroxido de benzoilo. Las infecciones parasitarias son la pediculosis pubica (ladillas) y la sarna. Las Iadillas suelen transm itirse por c ontacto se xual; se han descrito algunos casos en que las Iadillas se han
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transmitido por el contacto c on la ropa o la rop a de cam a infestada. El agente etiologico es la ladilla, Phthirus pubis. La sarna esta causada por la infestation d erm ica d el ac aro de la sarna humana, que tambien pue de tran sm itirse p or estas vias. El smtoma pr ed om in an te en am ba s afeccion es es e l p ru rit o en la zo na pubi ca. A veces pueden dete ctars e Iadillas o lie nd re s en el vello pubico. El prurito debido a la infeccion p or s arn a p ue de tard ar varias semanas en aparecer, mientras la persona desarrolla sensibilidad a los antigenos liberados por los parasitos; no obstante, el pru rito pu ed e ap ar ec er a las 2 4 h de la re in fe cti o n. Las Iadillas y la sarna se tratan con farmacos topicos. El tratamiento de primera election, tanto para la pedicu losis co m o p ara la sarna, es el insecticida permetrina. El lindano esta aprobado por la FDA, pero no se reco mie nd a co m o tr ata m ie n to d e e le c ti o n de bido a su toxicidad potencial.
Seguimiento clinico Debido a sus sintomas y a la infeccion c or rob or ad a d e su novio, la paciente necesita algunas prue bas pa ra eva luar la presencia de una enfermedad de transmision sexual. Accede a realizarse las pruebas, no so lamen te de clam id ia, si no ta m b ie n de go no rre a, sifilis, VIH y tricomonas. Tambien se le ofrecen las pruebas para herpes y hepatitis, pero n o las acepta. Sus re sulta do s so n negati vos, excepto para clamidia, por lo qu e es t rata da co n doxiciclina, con lo que se resuelven sus sintomas. Se le acon seja us ar preser vative para prevenir ETS. Tres meses d espu es se so licita una nueva prueba; su cultivo es negativo y ella pe rm an ece asintomatica.
Defectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias Es te ca pit ulo tr at a p ri ncip alm en te los sigui en tes te nu is ed uc ativ os de la Ass oc ia tion o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):
INFECCIO NES DE TRAN SMISlON SEXUAL Y DE LAS VIAS URINARIAS PROLAPSO DE 0RGANOS PELVICOS E INCO NTINEN CIA URINARIA Los estudiantes deben ser capaces de distinguir la anatomia pelvica normal y anormal, ademas de las estructuras de soporte. Deben com prender los diferentes tipos de incontinencia urinaria y prola pso y desc ribir el abordaje basico en la evaiuacion inicial y el tratam iento. Adem as, deben describir las opciones de tratamiento, tanto medicas como quirurgicas, y ser capaces de explicar la evaiuacion y el tratamiento de las infecciones de vias urinarias.
Caso clinico
y el estres ac um ula do tie ne un efecto adi cio nal . Los posibles fac-
Una mujer mu ltipara de 64 anos a cude por incontinencia urina ria. Explica que tien e p erd idas de p eque nas cantidades de orina cuando tose o levan ta ob jeto s pesa dos. Esto empez o meses atr&s, y ha provocado q ue tenga que utilizar una compresa para evitar mojar su ropa. Su he rm an a m ayo r le me nciono que debe ria operarse para «elevar su vejiga». La exploracion fisica es normal. Durante la con sulta n o hay evid encia d e perdida de orina con la vejiga llena cuando se le pide que tosa.
Los defectos del soporte pelvico son trastornos que reflejan la perdida del t ejido conju nti vo de so port e de los or ga no s del aparato reproductor, lo que comprende la perdida del soporte del utero, del tejido p arav agina l, de la p ared de la vejiga, de la uretra y el angulo uretrovesical y de la porcion distal del recto. El pro lapso de organos pelvicos es un trastorno donde los organos han perdido su soporte, por lo que descienden a traves del hiato urogenital. Para identificar a las pacientes que podrian beneficiarse con el tratam ien to, el me dico debe e star familiarizado con los tipos de defectos de soporte pelvico, los sintomas asociados con cada uno y las opcione s de tratam iento disponibles.
•
D E FE C TO S D E L S O P O R T E P EL VI CO
tores de riesgo son predisposicion genetica, paridad (particularmente ante un parto vaginal), menopausia, edad avanzada, antecedente de cirugia pelvica, trastornos del tejido conjuntivo y factores asociados con el aumen to de la presion in traa bdo m i nal (p. ej., la obesidad y el estrenimiento cronico con esfuerzo excesivo). La perdida del soporte pelvico puede tener implicaciones tanto medicas como sociales que requieren evaiua cion y tratamiento. Los signos son hipertrofia cervical, excoriacion, ulceracion y sangrado. Son poco frecuentes los sintomas que po ne n en riesgo la vid a, co m o la obst ru cti on ur ete ra l, la in fe c cion sistemica, la encarcelacion y la evisceracion. La m ay or ia de las mujeres con un defecto del soporte pelvico estan asin toma ticas duran te la exploracion fisica, po r lo que los hallazgos fisicos no se correlacionan con los sintomas pelvicos especificos.
Causas Los organo s del ap ar at o ge ni ta l se so stie ne n m edia nte una co m pleja in te ra ctio n de mus cu lo s (m us cu lo s elev ador es) , fas ci as (dia fr ag m a uro gen ital, fa sc ia end op el via na)y li gam en to s ( re ct ou terino y cardina l). C ada una de estas estructuras puede perder su capa-
cidad para proporcionar sosten debido a un traum atismo obstetrico; elevaciones cronicas de la presion intraabdominal, por
los defectos del soporte pelvico son mas habituales entre las m uje
ejemplo, con la obesidad, la tos cronica o los levantamientos pe sa do s y re pe titivos ; deb ilid ade s in trin se cas, o atrofias pr o-
res de edad avan zad a, y a que los tejidos se vuelven menos flexibles
vocadas por el envejecimiento o el hipoestrogenismo. Antes se 277
278
Seccion IV:
Ginecologia
creia que los trastornos del soporte pelvico eran el resultado
•
Estadio I: la parte delante ra del prola pso esta a mas de 1 ctn
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Seccion IV:
Ginecologia •
Estadio I: la parte delante ra del prola pso esta a mas de 1 ctn po r en cim a del him en. • Estadio II: el bord e delantero esta a m eno s o igual de 1 cm po r en cim a o po r d ebajo del himen . • Estadio III: el bord e delan tero esta a ma s de 1 cm de distance del himen, pero tiene una longitud inferior o equivalente a la longitud vaginal total. • Estadio IV: eversion completa.
creia que los trastornos del soporte pelvico eran el resultado un icam en te del debilitamiento o estrechamiento del tejido con ju ntivo de la pelvis. Hallazgos mas reaente s han demostrado que las roturas o las rasgaduras en sitios especificos del tejido conjuntivo ocasionan defectos anatomicos identificables en el soporte pelvico.
Tipos La perdida del sosten adec uado de los organos del aparato geni tal puede manifestarse por el descenso o el prolapso del utero, la uretra (desprendimiento de la uretra o uretrocele), la vejiga (cistocele) o el recto (rectocele). Tambien puede producirse una h ern ia ve rdadera en la parte superior de la vagina por la que sobresalga el intestino delgado (enterocele). Estos defectos ana tomico s se iiustra n en la figura 30-1.
Incontinencia urina ria Un smtoma que refieren con frecuencia las pacientes que tienen un cistocele o un uretrocele es la incontinencia urinaria. Cuan do la vejiga va perdie ndo s osten , la mo vilid ad de la uretra aumenta conforme se aleja de su fijacion con la smfisis del pubis, y se exacerba cuando la presion intraabdominal aumenta repentinamente (p. ej., cua ndo la pacien te realiza la m an iob ra de Valsalva, tose, estornuda o levanta objetos p esados ). No todas las pacien
Una estrategia u til que puede a yuda r a comprender estos tras tornos consiste en visualizar la pared vaginal anterior como una hamaca. Con un buen sosten, la hamaca se mantiene tensa y
pe rm ite que la vejiga descan se sob re ella. Cuand o se pierde el sosten, la hamaca se hunde, como si hubiera alguien sentado en ella. Ah ora, la vejiga em puja la pare d vaginal anterior hacia aba jo y h ac ia fuera, co n lo q ue crea un defec to en la p ared anterio r o cistocele. Se prod uce una fiierza parecida cuand o se forma un rectocele, un defecto de la pared posterior. La pared vaginal pos teri or p ierd e el sosten lateral y, por lo tanto, la presion del recto em puja a la pa red vaginal poste rior hacia adentro y hacia arriba. La perd ida de so sten del utero puede llevar a un mayor o menor grado de prolapso uterino. Cuando el cuello del utero desciende mas alia de la vulva, se denomina procidencia. La perdida de tejido de sosten tambien puede dar lugar a un prolapso de la cupula vaginal en las pacientes histerectomizadas. Au nq ue la pe rd id a del soste n pue de afecta r a c ualq uiera d e los organos geni tales po r separado, lo ma s frec uen te es que esten afectados multi ples organos.
Evaluacion Las pacientes con relajacion pelvica pueden tener sintomas que incluyen perdida o retencion urinaria o fecal; presion o pesantez vaginal; dolor o malestar abdominal, en la espalda baja, en la vagina o en el perine; sensacion de masa; dificultad para caminar, levan tarse o sentarse; dificu ltad en las relaciones sexuales, y ansiedad o mied o asociado a su trastorno. Una exploracion fisica conipleta c om pren de la evaluacion de sitios anato micos especificos como mediciones qu e definen la severidad del prolapso. Los pun-
tos de referencia evaluados son la uretra, la vagina (incluyendo las paredes vaginales anterior, posterior y laterales y la cupula vaginal), el perine y el esfmter anal. Cu antificacion del prolapso de organos pelvicos La exploracion PO P-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) es una clasificacion del sop orte pelvico que mide seis punto s espe cificos de la vagina en relacion con el himen. Estos hallazgos se utilizan para definir el estadio del prolapso (fig. 30-2): •
Esta dio 0: ause ncia de prolapso. El cuello del utero (o el manguito vaginal, si la paciente se ha sometido a una histerectomfa) es com o m inim o tan alto como la longitud vaginal.
tes desarrollan incontinencia y con frec uen cia el grado de inconti nencia no es acorde con el grado de relajacion pelvica.
En ocasiones, la presencia de hipermovilidad uretral se determina mediante la pru eb a del hisop o. C on la paciente en position ginecologica se coloca u n h isopo de alg odo n lubri cado con vaselina de lidocaina en la vejiga y luego se tira de el hasta encontrar resistencia. Posteriorm ente se le pid e qu e emp uje. Si hay hipermo vilidad uretral, la punta del hiso po gira h acia arri ba, lo q u e sugiere que la union u retrovesical (UUV ) esta sien do des viada hacia aba jo por la presion intraab dominal. Si el ang ulo d e ro tacion d e l hiso po es mayor de 30°, se conside ra q u e la pr ue ba es positiva. La pru eba del hisopo no pronostic a la in co ntinencia, pe ro proporciona mas detalles para la exploracion fisica. Tamb ien pue de utilizarse para pronosticar el exito de las opciones de tratamiento que actuan mediante la estabilizacion de la uretra. Aunque su uso se ha generalizado, tiene un valor limitad o al pr ede cir la presencia de verdadera inco ntinencia d e estres y/o el exito d e la cirugia para la incontinencia. Los estudios urodinamicos sofisticados proporcionan informacion mas fiable y clinicamente relevante. Cabe destacar que algunas pacientes con prolapso en estadio III o IV no tienen incontinencia, puesto que presenta n una torsion (p. ej., una obstruccion funcional) en la via de salida que puede confundirse con la continencia. En ocasiones, estas pacientes pue
den desarrollar hidronefrosis o hidroureter debido a dicha obs truccion. La ecografia renal es util para analizar esta situacion. Antecedentes La mayoria de los trastornos por relajacion pelvica es consecuencia del fallo estructural de los tejidos afectados, pero hay que tener en cuenta otros factores contribuyentes para proporcionar una atencion completa a la paciente. Las p^eguntas que hay que plantearse son: •
^Ha habido una alteratio n de la presion intraabdom inal? Si la respuesta es afirmativa , ^cual es la causa? • ^La paciente tiene una tos o estren imie nto cronico que ha desencadenado los sintomas? • ^Un proceso neurologico (com o la neu rop atia diabetica) com* plica el sm toma inicial de la p acien te? Hay que considerar estos y otros factores antes de elegir el pl an di ag no stico o tera pe utico.
Capitulo 30: Defectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias
Cistocele
r
Pro laps o uterino
D
Rectocele
Prolapso de la cupula vaginal con enterocele
Combination de defectos del suelo pelvico
PiriTU A ™-l
,
•
Defectos del suelo pelvico. A) Cistocele (prolapso de la vejiga). B) Rectocele (prolapso del recto). Drrtlancn uterino con enterocele (hern iation del intestino deleado ). E) Co mb inati on de
s a s ; *
-
a —
B
Estadio 0
Estadio II
Estadio I
Estadio I
E
Estadio IV
FIGURA 30-2. Relajacion pelvica clasificada por estadios. A) Clasificacion de la relajacion pelvica de ac uerdo con el estadio. Estadio 0 (sin prolapso). B) Estadio I (la parte delantera del prolapso esta a mas de 1 cm p or encima del himen). C) Estadio II (el borde delantero esta a menos o igual de 1 cm por encima o p or debajo del himen). D) Estadio III (el borde delantero esta a mas de 1 cm de distancia del himen, pero tiene una long itud inferio r o equivalente a la longitud vaginal total). E) Estadio IV: eversion completa.
D iagnostico diferencial El diagno stico de sospecha de un defecto del suelo pelvico se basa en el estud io de la integ ridad estructural del suelo pelvico rnediante exploracion fisica. Otros procesos comprenden la infeccion
urinaria (IU), que puede provocar urgencia, y el diverticulo uretral o absceso de la glandula de Skene, pues ambos pueden
imitar un cistouretrocele, y en el caso de los diverticulos, pue den ser causa de incontinen cia. Estas afecciones pueden identificarse mediante los sintomas de la paciente, «presionando» la uretra con cuidado o med iante cistoscopia. D e vez en cuando, es dificil diferenciar entre un rectocele alto y un enterocele. El tacto rectal o la identificacion del intestino delgado en el saco herniario pueden facilitar la diferenciacion entre ambas afecciones.
Capitulo 30:
Detectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias
fr?cuent€ que el dia gnost ico de un enteroce le no se confirme que se repare med iante cirugia.
Tratamiento ^ mujeres con prolapso qu e no tienen sintomas o tienen sintomas leves pueden someterse a observation a intervalos regula r s a menos que aparezcan sintomas nuevos molestos. Hay que comentar la opcion del tratamiento no quirurgico con todas las rnuieres que presentan prolapso. Las opciones no quirurgicas
comprenden ov ulo s vagina les, ejercicios del suelo pelvico y tra tamiento sintomatico. Tambien pueden sopesarse distintas intervenciones qu irurg icas .
281
puede ofrecerse a las mujeres con alto riesgo de pa de ce r com pli caciones con las intervenciones reparadoras y que no desean mantener relaciones sexuales. Muchas mujeres con prolapso avanzado, especialmente el que afecta a la cara anterior de la vagina, no tend ran sintom as de incontinencia urinaria. Algunas de estas mujeres desarrollaran incontinencia despues de la cirugia de prolapso. En el m om ent o de llevar a cabo la reparacion del prolapso, de ben explicarse los riesgos y beneficios potenciales de realizar un procedimie nto profilactico contra la inco ntin enc ia a las pacientes candidatas a cirugia.
f* INCONTINEN CIA URINARIA
pesarios Los p e sa n o s son dispositivos extraibles hechos de caucho, plastico o silicona. Pueden utilizarse como tratamiento de primera election para la mayoria de los casos de prolapso, con independencia del estad io o el sitio do nd e pre do mi ne el prolapso. Como se muestra en la figura 30-3, estan disponibles de distintas for mas y tamarios, y pueden clasificarse como pesarios de sosten (p. ej., pesario en fo rm a de anillo, d e Sm ith, de Hod ge o de Gehrung) o pesarios o cu pa do res d e espa cio (p. ej., pesario en forma de rosquilla, de G ellh om o e n forma cubica).
La prevalencia de la incontinencia u rinaria parece que a um enta gradualmente du rante la edad joven adulta, alca nza el nivel mas alto en torno a la mediana edad y luego aumenta a un ritmo cons tante en la vejez. Se ha demostrado que la incontinencia uri
Cirugia Cuando el utero esta presente, los tratamientos quirurgicos para el prolapso son la histerectomia y la suspension uterina. Si el utero ha sido extra/do, los procedimientos disponibles incluyen la sacrocolpopexia (fijar la cupu la vaginal al prom ontorio sacro) y la fijacion del manguito al ligamento uterosacro o sacroespinoso. La colpodeisis (obliteration completa de la luz vaginal)
Se han identificado varios tipos de incontinentia urinaria y una pac ien te puede padecer mas de un tip o (tabla 30-1 ).
\
naria afecta al bienestar social, clinico y psicoldgico de la m ujer.
Se calcula que menos de la mitad de todas las mujeres que padecen incontinencia buscan atencion medica, aunque a menudo la afeccion puede tratarse.
Tipos
Incontinencia de urgencia (hiperactividad del detru sor) El «reflejo» de miction normal se inicia cuando los receptores de estiramiento presentes en el musculo detrusor, la capa mus cular que reviste el interior de la pared vesical, envian una serial al cerebro. Entonces, el cerebro decide si es socialmente acepta ble miccionar. El de trus or se contrae, lo q ue eleva la pres ion ve sical por encima de la presion uretral. El esfinter uretral externo , bajo control voluntario , se relaja y la m ic tion tien e lugar. No rmalm ente, el de trus or pe rm ite qu e la vejiga se llene cuando la resistencia es baja. El volumen aumenta dentro de la vejiga, pero la presion dentro de la vejiga se mantiene baja. Las pacientes con hiperactividad del de truso r ex per im en ta n con tra ct io n s desinhibidas del detrusor. Estas contracciones provocan una elevation de la presion vesical que anula la presion uretral y se produce una perdida de orina sin indicios de aumento de la presion intraabdominal. La hiperactividad idiopatica del detrusor no tiene ninguna causa organica, pero tiene un componente neurogeno. El sin tom a inicial de una pacie nte con hip era cti vid ad del de trusor es la sensacion de que tiene que ir corriendo al bano con frec uencia y urgentemente. Esto puede estar asociado o no a nic-
D
FIGURA 30-3. Ejemplos de pesarios habitualmente utilizados. A) Pesario en anillo (para prolapso leve con cistocele leve). B) Pesar*° de Gellhom (para prolapso de tercer grado/procidencia). c ) Bola inflable (para cisto cele/r ectocele leve asociado con proci jencia/p rolapso). D) Pesario cubico (para la incontinencia urinaria eestres, prolapso uterino, cistocele y rectocele).
turia. Estos sintomas pueden darse despues de una operation de vejiga para reparar la inco ntinenc ia de esfuerzo o despues de una diseccion vesical extensa d uran te la cirugia pelvica. Incontinencia urina ria de esfuerzo La fisiologia y la anatomia normales permiten que el aumento de la presion abdo minal se transm ita a lo largo de toda la uretra. Ademas, la fascia endopelvica que se extiende por debajo de la uretra permite que esta quede com primida co ntra la fascia en-
282
Section IV: Ginecologia
»
ES5BED
— ^ i ^ n ^ e p > enltu< 1, P resl6n> frec ue ncia
Urgencia
Caracteristica
Incontinencia d e esfuerzo
Sintomas asociados
Ninguno (presion pelvica ocasional)
Grande, vaciado co m p ly
Cantidad de perd ida
Pequena, a rachas
Moderada, varios segundos
Du ration de la perdida
Breve, coincide con el esluerzo
Acontecimiento asociado
Tos, risa, estomudos, actividad fisica
Posicion
Vertical, sedestacion; rara en decubito supino o durmiendo
Causa
Estructu ral (cistocele, uretrocele)
______
Tenesmovesial-nicwri* S»“ * * “ “
Ninguno. cambio de posicion, agua q « con*
Co „ Ninguno
Cualquie^
Cualquiera O b s t r u c c i o n , per di da
del control neu ro lo gy
Desmhibicion de
dopelvica, manteniendo de ese modo un sistema cerra o \ cuello de la vejiga en una posicion estable. En las pacientes con incon tinencia de esfuerzo, el aum ento de la presion intraab omi nal se transmite a la vejiga, pero no a la uretra (concretamente, UUV ), d ebido a la perd ida d e integridad de la fascia endopelvica.
El cuello de la vejiga desciende, la presion vesical aumenta por encim a de la presion intrauretral y se produce una perdi a e orina. El s tn to m a inicia l de las pacientes con inco ntin encia de es fu erzo es un a per di da de o rin a d uran te las a ctiv idades q u e provo can un aumento de la presion intraabdominal, como toser, reir o estornudar.
Incontinencia m ixta Alg un as pa cie ntes pue de n ten er si nto ma s de urgencia miccional e incontinencia de esfuerzo. Estas representan un reto diagnostico
im porta nte y pueden beneficiarse de una evaiuacion apropiada. Esta situation clinica puede tratarse como esfuerzo o como inestabilidad del detrusor, aunque no esta claro que estrategia ofrece un m ejor resultado.
E v aiu ac io n
incontinencia urinaria comprende la
anamnesis, la exploracion
La evaiuacion basica
]a Obs erv ac ion dir ec ta de la per. ^ ^ volu m en residUal posmk
dida de orina, la cuan 1 ^ cional, un urocultivo y evaluacion inicial es e
anilis is de o rina. El objetivo de la ^ h infeccjon urinaria, los trastordgl sue lo pelvico, todos ellos
nos neuromuscu ares y a s o c i a d o s a incon ™ “ n t
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Xambien hay que preguntara g u id e s, la relacion de lossinto-
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yj ‘
“ ‘sKpwca0 Pruebas urodinam icas Las pruebas u r o d i n a m i c a s tambien pueden ser utiles. Estas prue ba s det erm in an la pre si on y el v o lu m en d e la ve„ ga cuando se llena y el flujo cua nd o se vacia. En las p ru e b as urodinam icas de un unico canal, la paciente micciona y se registra el volu men Luego se coloca u na son da vesical y se registra la orina residual posmiccional. La vejiga se llena d e m an er a retrograda.
Incontinencia por rebosamiento En este tipo de inc ontinenc ia, la vejiga no se vacia completamente durante la miction debido a la incapacidad del musculo detrusor par a co ntrae rse . Esto pu ed e ser consecuencia de una o bstru ccion de la uretra o de una deficiencia neurologica que hace que la pa ciente pierda la capacidad para percibir la necesidad de miccionar. C uan do la presion vesical sobrepasa la presion uretral se filtra orin a p or la vejiga. Estas pacientes e xperi me nta n una perdida con tinua de pequenas cantidades de orina.
Otros tipos de incontinencia En pa cientes con un parto, cirugia pelvica o que recibieron rad ia tion recientemente, la perdida involuntaria de orina puede sugerir la posibilidad de una fistula entre la vagina y la vejiga (ves icova ginal), la vagina y la uretra (uretro vagin al) o la vagina y el ureter (ureterovaginal). En raras ocasiones puede encontrarse una comunicacion entre la vejiga y el utero (vesicouterina) y tambien puede presentarse una fistula entre el recto y la vagina (fistu la re ctov agin al), lo que ocasiona el paso de gases o heces por la vagina (fig. 30-4).
Vej iga
Fistula vesicovaginal
FIGURA 30-4. Fistula vesicovaginal. (Usada con a uto m atio n del American College of Obstetricians and Gynecologists.)
Capitulo 30: Defectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias
pide a la paci en te qu e avise cuan do n ote la primera sensacion que la vejiga se esta llenando. Despues se le pide que avise cuando le entren ganas de miccionar y cuando ya no pueda aguantar mas. Las cifras normales son: 100-150 cm 3 para la pri mera sensacion; 250 cnv para el primer deseo de miccionar, y 500-600 cm- para la capacidad maxima. En las pruebas urodinamicas de multiples canales se coloca un transductor en la vagina o el recto para determinar la presion intraabdominal. Luego se coloca un transductor en la vejiga y unos electrodos electromiograficos a lo largo de l perine . Este tipo de prueb a pro porciona un a va lo ra cion de to do el suelo pelvico y permite documentar claramente una contraction vesical desinhibida.
283
ral, los farm acos mejoran los sintomas de hiper actividad del de trusor al in hibir la activida d contractil de la vejiga. Estos farmacos
pueden clasificarse a grandes rasgos en antico linergicos, antide presivos tricic licos, muscu lotropicos y un a variedad de farm a cos m enos utilizados.
Cistouretroscopia
La cistouretroscopia consiste en introducir en la vejiga un endoscopio delgado e ilu m ina do para identificar lesiones vesicales y cuerpos extranos, asi como diverticulos uretrales, fistulas, estrechamientos ure trales y deficiencia intrinseca del esfinter. Con frecuencia se utiliza c om o p arte de las intervenciones quirurgicas para tratar la in con tinen cia.
Vag ina
A
Uretra
Suspension retropubica
Tratamiento A menud o los tr ata mientos son ma s efectivos cuando se combinan.
Opciones de tratam iento no quirurgico Las intervenciones del estilo de vida que pueden ayudar a modificar la incontinencia son el adelgazamiento, la reduccion de la ingesta de cafeina y el co ntro l de la ingesta de Hquidos, la reduc cion de las fuerzas fisicas (p. ej., trabajo, ejercicio), el abandono del tabaco y el alivio del estrenimiento. El entrenamiento de los musculos pelvicos (eje rcicio s de Kegel) puede ser sumamente efi caz para tra tar algu nos tipos de inc ontinencia, sobre todo la incon tinencia de esfuerzo. Los ejercicios refuerzan el suelo pelvico y,
por lo tanto, re du ce n el g ra do de hip erm ov ilid ad uretral. Se le da instrucciones a la pacie nte d e que tense reiteradamente los mus culos del suelo pelvico como si fuera a interrumpir voluntariamente un chorro de orina. Existen tecnicas de biorregulacion y conos vaginales con pes o para ayuda r a las pacientes a aprender la tecnica correcta. Cu and o se ejecutan de form a correcta, estos ejercicios tienen unos indices de exito de u n 85 %. El exito se define como una reduccio n del nu m ero de episodios de incontinencia. No obstante, en cu an to la pacien te ab an do na la p auta de ejerci cios, generalmente la incontinencia regresa. Otros tratamientos para la inco ntin en cia de esfuerzo son pesarios distinto s y tampones contra la incontinencia que pueden colocarse en la vagina para ayudar a com pri m ir la uretra. El tratamiento conductual tiene el objetivo de aumentar el control y la capacid ad vesical de la paciente m ediante u n incremento gradual del tiempo transcurrido entre micciones. Este tipo de tratamiento se utiliza con mucha frecuencia para tratar la urgencia miccional, pero tamb ien pued e tener exito en^el tra tamiento de la incontinencia de esfuerzo y la mixta. Puede reforzarse median te biorr egulac ion. Parece que hay una serie de farmacos eficaces para el trata miento de la polaquiuria, el tenesmo vesical y la urgencia mic cional. No obstante, la respuesta al tratamiento es variable e imprevisible y los efectos adversos o curr en a menud o. En gen e
Cabestriilo suburetral
C
Inyeccion de formador de masa
FIGURA 30-5. Intervenciones quirurgicas para el tratamiento de la incontinencia. A) Colposuspension retropubica. B) Tecnica de ca bestrillo. C) Formadores de masa. (Usada con autorizacion del Ame rican College of Obstetricians and Gynecologists.)
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Section IV: Ginecologia
Op ciones de tratamiento quirurgico F a c t o r e s d e r i e s g o d e in fe cc io n CUADRO 30-1 Se han diseriado m uchos tratam ientos quirurgicos para la incon urinaria tine ntia urinaria de esfuerzo, pero solo unos pocos -la colposus pension retropubica y las tecnicas de cabestrillo- continuan Mujeres premenopausicas siend o reco me ndad os en base a la evidencia solida (fig. 30-5 A • Antecedentes de infeccion urinaria y B). El o bje tivo de la co lposuspen sion retropubica consiste en sus • Actividad sexual frecuente o reciente pen d er y estabil iza r la pa re d vag ina l an ter ior v, por lo tanto, el • Uso del diafragma cuello d e la vejiga y el segmento proximal de la uretra, en posicion • Uso de espermicidas retropubica. Esto impide que desciendan v permite la compre• Numero de partos creciente sion d e la ure tra con tra u na capa suburetral estable. En el proce• Diabetes dimiento de Burch, que puede realizarse por via abdominal o • Obesidad laparoscopica, se colocan do s o tres puntos de sutura n o reabsor• Rasgo drepanotitico bibles a ca da la do de l se gm en to m ed io de la ur etra y el cuello • Anomalias anatdmicas congenitas de la vejiga. Otra tecnica, que se realiza por via transvaginal im• Urolitiasis plica la colo cati on d e una c in ta sin t en sion en el segm ento medio • Trastornos neurologicos o afecciones medicas que exigen de la u ret ra p ara elevar la uretra hacia atras y colocarla en su sitio. sondaje vesical reiterado o p erm anen te El exito de la cinta vaginal sin tension ha llevado a la introduc tio n de p rod ucto s con tecnicas modificadas en la aplicacion de la Mujeres posmenopausicas cinta mediouretral (p. ej., cinta retropubica de «arriba abajo») y • Atrofia vaginal los abordajes transobturadores. • Vaciado vesical incompleto Ademas de la colposuspension retropubica y los procedi• Mala higiene perineal mientos con cabestrillo, los agentes formadores de volumen, • Rectocele, cistocele, uretrocele o prolapso uterovaginal como el colageno, las perlas recubiertas de carbon y la grasa, • Antecedentes de infeccion u rina ria d ura nte toda la vida pueden se r utiliza do s par a el t ra ta m ie nt o de la inco ntinen cia de • Diabetes de tipo 1 estres con deficiencia intrinseca del esfinter (fig. 30-5 C). Estos materiales se inyectan por via transuretral o periuretral en el Del Am erican College of Obste tricians a nd Gy necolog ists Treatment o f u r in a r y t r a c t i n fe c t i o n s in n o n p r e g n a n t w o m e n . A C O G P ra ct ic e tejido periu retra l alre ded or del cuello de la vejiga y el segmento Bulletin No. 91. W ashington, DC: A m erica n College o f Obstetricians pro xim al de la ure tra. Ejerc en un efecto «arand ela» alrede do r and Gynecologists; 2008; 111(3):785-794. del segmento proximal de la uretra y el cuello de la vejiga. Normalmente, estos farmacos se utilizan como tratamiento de segu nd a linea tras el fracaso de la cirugia, cuando la incontinencia de e sfuerzo persiste co n un cuello de vejiga inmovil o entre las mujeres ancianas debilitadas en que cualquier tipo de trata los patogenos vestibulares y rectales, y la actividad sexual que mien to q uirurgico seria arriesgado. pu ed e pr ov oc ar un tr aum ati sm o o in tr o d u cir otros microorgaLos indice s de ex ito varian segun la habilidad del cirujano y la nismos aumentan las posibilidades de que aparezca una infec tecnica empleada. La cinta vaginal sin tension y la colposuspen cion (cuadro 30-1). La de fic ienc ia de estro geno s contribuye a la sion de Burch tienen un indice de exito del 85 % a 5 anos. Ademas, contaminacion ascendente al ocasionar una menor resistenck uretral a la infeccion. Esta mayor predisposition puede explicar los estudios solo muestran datos a 5 anos; por lo tanto, la cirugia no debe presentarse como una solution permanente. La evidencia la prevalencia del 20 % de la bac teriu ria asinto m atica en las mu sugiere que las tasas de curacion d e la incontinencia de esfuerzo con jeres mayores de 65 an os . la colposuspension d e Burch puede n d ism inuir alrededor de los 10 De las pr im er as infecc ion es , el 90 % esta cau sado por Escheri 12 anos, alcanzando una meseta del 69%. Otros resultados poco chia coli. Del 10-20% restante de las IU esta causado por otros optimo s son la continencia partial, asi como la retention urinaria microorganismos, que colonizan ocasionalmente la vagina via prov oc ad a por la so brec orrecc ion (deja r la cinta demasiado aprezona periuretral. Con frecuencia, Staphylococcus saprophyticus tada). A lrede dor del 10% de las pacientes necesito como minim o prov oc a IU bajas. Se h an ais la do es peci es d e Proteus, Pseudomch una intervention quirurgica adicional para curar su incontinen nas, Klebsiella y En tero ba ct er en m uje res c on cistitis o pielonetncia de esfuerzo. tis. A menudo estas bacterias estan asociadas a anomalias estructu rales de las Was urina rias, son da s p erm ane ntes y calculos renales. Tambien se han aislado especies de Enterococcus en • IN F EC C IO N E S U RIN AR IA S mujeres con anomalias estructurales. Cada vez mas se aislan Se calcula que el 11% de las mujeres estadounidenses refiere como cepas gramp ositivas, e ntre ellas estrep toco cos del grup o B, junto min imo una infeccion u rina ria (IU) diagnosticada por el medico con las infecciones fungicas en mujeres que llevan sondas per al ano, y la probabilidad de po r vida de que una mujer padezca manentes. una IU es del 60 %. La mayoria de las IU en las mujeres proviene de la conta m ina tion bacterian a de la uretra. Salvo en las pacien Historia clinica tes con tuberculosis o las pacientes inmunodeprimidas, las in fecciones rara vez se contra en por via hem atogena o linfatica. La Los sintomas iniciales de las pacientes con IU bajas suelen set uretra relativame nte corta de la mujer, la expo sition del meato a pola quiu ria, te nes m o vesic al, n ic tu ri a o dis uria. Los sintom
o 30:
Defectoi del tudo pelvico, Incontinentia urinaria c Infecciones urinaria*
I n f e c c i o n e s u r i n a r ia s : definiciones clave # frH-tenurtu as in to mdt ica: bac teriuria considerable en una nlu>er suitomas , Ostitis infeccion que esta circunscrita a las vias urinarias bajas " v s e da con sin tom as d e disu ria y miccion frecuente y urgent? v. ocasionalmente, hipe rsensib ilidad suprapubica . 'piehntfritis agud a: infeccion del parenquima renal y el sistcma pdvicali cial. acom panad a d e ba ct er iu ria considerab le, que normalmente se da con fiebre v dolor en fosa renal . Recaida: infeccion urinaria (IU) recurrente con el mismo microorganismo despues del tratamiento adecuado Reinfection: IU rec urre nte provoc ada po r bacterias aisladas anteriormente tras el tratam ien to y un urocultivo intermedio negative, o IU re cu rre nte provoc ada p or una scgunda cepa
.
D d A m e r i c a n C o l l e g e o f O b s t e t r i c i a n s a n d G y n e c o l o g i s ts . T r e a lm e n l o f u r i n a ry tr a c t i n f e c t i o n s i n n o n p r e g n a n t w o m e n . A C O G P r a c ti c e B ul le ti n N o . 9 1 . W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n C o l l e g e o f O b s t e tr i c ia n s and Gyne cologists; 2008; 111(3):78 5-?94.
285
uniMisis dc orina, o ambo*, porque lo* falso* negatives son fre* cucntes.
(icncralmente, los urocultivo* que revelan un numero de colonias superiores a 100000 para un unico microorganismo indi can infection. Un numero dc colonial de tan *61o 10000 para H. coli cstA asociado a infection cuando hay sintomas presenter. Si cl informe dc un cultivo indica la prescncia de m ultiples mi* croorganlsm os, hay que pen sar cn la posibilidad dc que la muestra este containinadn.
Tratamiento Una vc/. que sc ha confirmado la infection mediante analisis de orina o urocultivo, hay que iniciar tratamiento antibi 6 tico. HI tra tami ento de 3 dias de du ra tion es comp arable con tratamientos turfs largos y las tasas de crradicacidn superan el 90%.
Los fdrmacos que sc rccomiendan para el tratamiento de 3 dias de duration son trimctoprima sullamctoxazol, trimctoprim a, ci pro fioxacin o, Icvofloxacino y gatifloxacino . I;, n los casos de pieloncfritis aguda, el trata m ien to d ebe iniciarse inmcdiatamcn te. La electio n del f&rmaco deb e basa rse en los conocimientos sobre la resistcncia en la poblaci 6 n. Una vez que cst&n disponibles los resultados del uroc ultivo y an tibiog rama, cl tratamiento sc modifica segun sea neccsario. La m ay or ia
observados varian de acuerdo con la localization de la infeccidn (p. ej., los sintomas por irritation de la vejiga o del trlgono son urgencia, frec uen cia y nictu ria, mie ntras que la irritation uretral suele provocar fre cu en cia y disur ia). Algunas pacientes pueden
tie las mujeres puede tratarse cn regim en am bulato r io inicialm en te o puede recibir Ihjuidos por via intravenosa y una dosis paren teral de un antibidtico antes de ser dada dc alta y recibir una ptiut a de tra tamiento oral. Las pacientes graves que tienen com
referir hipersensibilidad suprapubica o hipersensibilidad ure tral o en la base de la vejiga. La fiebre es poco frecuente en las mujeres con IU baja no com plicad a. A menu do la IU alta o pie lonefritis aguda se da con una combinaci 6 n de fiebre y escalo frios, dolor en fosa re nal y d istinto s grad es de disuria, tenesmo vesical y po laq uiu ria (cu ad ro 30-2).
plica ciones, q ue no tolcra n la m ed ic ac i 6 n o los Ikjuidos orales o que cn opinion del medico no cumplirdn cl Iratamicnto ambu latorio deben ser hospitalizadas y recibir profilaxis con antibio ticos parenterales de amp lio espectro.
Pruebas an alitic as La evaluacion d e la p acie nte c on un a presunta IU debe compren* der un analisis de orina. Un analisis de orina est&ndar detcctarA la piuria, que se de fine co m o 10 leucocitos por mililitro; aun que la piuria aislada no es un predictor liable de infecci 6 n, en combination con la bactcriuria en la exploracion microsc 6 pic a, aumenta co nsid era blcm ente la prob abilidad de IU. El tra ta m ie n to inicial de u na IU baja s intom dtica con piuria o bacteriuria no exige un urocultivo. No obstante, si no se produce una mejoria
dinica en 48 h o, en el caso de una recidiva, el urocultivo es util para ayud ar a a d a p ta r el tr a ta m ie n to a las nec es id ad es de la pa ciente. Debe ob tene rs e u n u ro cu lt iv o en todo s los casos de IU altas, con una muestra obtenida de una «toma limpia a la tnitad del chorro», lo que imp lica lim pia r la vulva y recoger una parte de la
orina expulsada a la mitad de la miccion ininterrumpida. Tam bien pu ed e uti li zars e o rin a o b te n id a co n so ndas o asp ir ati o n suprapubica. Las prue bas m ed ian te « tira reactiva» que se basan en la identification de la esterasa lcucotitica son utiles como prue bas de d e tec ti o n . N o o b s ta n te , las m uje re s co n re sult ados negativos y sintomas deben someterse a un urocultivo o un
Kecurrencia Las mujeres con recurrencias frecuentes dc IU p rcviam cnte doc u mentadas pueden recibir tratamiento empfrico sin necesidad de otra prueba para dctcctar piuria. El tr at am ient o d e las I V recurrentes debe empezar por una busqueda de los factores de riesgo ionoci dos que estan asoeiados a la recidiva. Kstos factores com prenden
las relaciones sexuales frecuentes, cl uso prolo ngad o de espcrm icidas, cl uso del diafragma, un a pareja sexual nucva, pad ecer una IU a una edad tcmprana y tener antecedentes maternos de IU. Hay que aconsejar m od ifica tion s dc la conduc ta, como el uso de un metodo anticonceptivo distinto cn lugar del espermicida. I m intervention de election para evitar la recidiva de la cistitis es el tratamiento antimicrob iano profildctico o intermitente. En las mu-
jercs co n recidiva s frec ue nt es se ha dem ost ra do qu c la profilaxis continua con tratamiento una vez al dia con nitrofurantoina, norfloxacino, ciprofloxacino, trimctoprima, trimetoprima-sulfametoxa/.ol u otro farmaco reduce cl riesgo dc recidiva en un 95%. Se ha demostrado quc beber zumo dc arandanos disminuye las IU sintomaticas, pero se dcsconoccn la duracion del tratamiento y la con cen tratio n necesaria para evitar la recidiva a largo plazo. La rec idiva es rn uy fre cu ente en las mu jer es po sm en op du sic as , es probable que el hipoestrogenlsmo con atrofia genitourinaria asociada contribuya al aum ento de la prevalencia. Se ha estudia-
do la adm inistracib n de estrogeno s exogcnos per via oral y vagi nal, con un os re sultados dcsiguales.
Section IV: Ginecologia
N o se recom ienda e l criba do ni el tr atam ien to d e la bacteriuria asintomdtica en las mujeres premenopdusicas no embarazadas.
Los grupos especificos para los que se recomienda el tratamien to de la bacteriuria asintomatica agrupan todas las mujeres em ba raz ad as, las mujeres qu e van a someterse a un a interven cion urologica en qu e se preve hemorra gia de la mucosa y las mujeres en que la bacteriuria asociada a sondaje persiste durante 48 h tras la extractio n de la sonda. No se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomatica en las diabeticas, en las mujeres anciana s ingresadas, en las que viven en un contex to extrahospitalario, en las que tien en lesiones m edulares o en las mujeres con sondas permanentes.
thePoint
http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
Segu imiento oh'nico
Los an tece de nts de esta paciente son aitam ente sugcstivt* ^ verdadera incontinencia d e estr^s, a pe sar d e qu e n o hu bo perdj da de orina cuando tosicS en la mesa d e ex plo ra tio n. Se progr*,^ un estudio de urodinam ia que prop orcio nar* una evaluaci 6n mi, sensible de la funcion mic cion al. Se d em ue str a q ue la pacient* tiene un patron miccional normal, pero tambien existe evident de incontinencia de estrds verdad era, sin en co ntra r incontinen cia de urgencia. Se le ens en a a rea liza r eje rcic ios d e Kegel a diario durante 6 semanas. A su regreso, su incontinencia ha mejorado significativamente y no necesita u sar com presas.
Endometriosis Es te c ap itu lo trata p rinc ipalmen te el sig uie nte tem a ed uc at ivo d e la As so cia tio n o f Prof essor s o f Gyne co lo gy an d O bs tre trics (APGO):
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.
. J ENDOMETRIOSIS
Los estudiantes deben ser capaces de discutir la patogenia y las lo ca liz ati on s hab itualm ente afectadas p or la endometriosis. Deben describir el abordaje basico para el diagn 6 stico de esta, utilizando los sintomas habituales y los hallazgos de la exploracion fisica, ademas del tratamiento de la endometriosis.
Caso clinico Una mujer de 32 anos gestante 0 acude con sintomas de dolor ddico en la region in ferio r del ab dom en, dismenorrea e inca pacidad pa ra co nc ebir d es pu es del ul ti m o an o de co ito sin pro tection . Su par ej a se re ali zo un es tu dio de se m en y el resu ltado fue normal. El do lor a bd om ina l de la paciente suele empezar 1-2 dias antes de la m ens truac ion y dura mas o m enos hasta el primer dia del tl ujo m e n str u a l. El dolo r em pe ora gr ad ua lm en te en los ultimos 2 anos y ya no es posible controlarlo de forma adecuada con antiinflamatorios no estcroideos. Recientemente, la paciente ha comenzado a sentir dispareunia a la penetration profunda. Los c ic lo s d e la pacie nte han si do regu lare s c on epi so dios ocasionales de m an ch ad o a m itad del ciclo.
La endometriosis es la pre sencia de glandulas y estroma endometriales fuera del utero , y pu ed e pen sarse en la posibilidad de endometriosis basandose en la anamnesis, los sintomas y la ex ploracion fisica . Al ig ua l q u e el te ji do en dom et ri al del qu e provienen, los implantes y los quistes endometriales responden a las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual. La lapa roto mia o la laparoscopia pu ed en revelar lesiones indicativas de endo metriosis, pero dado que las lesiones pueden ser pequenas o atipicas o estar cau sad as po r otra patolo gia dist inta de la endom e triosis, solo es valido el diagn ostic o d em ostrad o m ediante biopsia de tejido. Muchas mujeres con endometriosis no tienen sinto
mas, y en estos casos el diagnostico se confirma solo cuando se realiza una op era tion p or otra s indicaciones. Se calcula que el 7-1 0% de las mu jeres de la poblacion general padece en do m et ri osi s. La en do m e tr io sis pe lvica esta pr es en te en el 6-43 % de las que se so m et en a liga dur a de tro m pas, el 12-32 % de las mujeres que se som ete n a laparosc opia por do lor pelvico y el 21-48% de las que se someten a laparoscopia por esterilidad. La endometriosis suele darse en mujeres en edad fertil y es me nos frecuente en las mujeres posmenopausicas. Es mas habitual en las que no han ten ido hijos.
288
Seccion
Algunos indicios dejan entrever que la endometriosis puede tener un componente genetico. Las mujeres con parientes de pri m er gr ad o co n en dom et ri os is ti en en un rie sg o ca si 10 veces mayor de padecer endometriosis. El mecanismo de hcrencia pr op ue sto e s m ul tige ni co y m ul tif ac to rial .
J
PATOGENIA
Los mecanismos exactos que llevan a la aparicion d e la end om e triosis no se comprenden claramente. Con frecuencia, se citan tres teorias principales: 1. Implantation directa de celulas endometriales, normal* mente mediante menstrua cidn r etrog rada . Este mecanismo es compatible con la aparicion de endometriosis pelvica y su pred ilection p or los ovarios y el perito neo pelvico, ade m as de las incisiones abdom inales o las cicatrices de ep isiotom ia. La teoria de la implantation directa se denomina habi tualmente teoria de Sampson debido a sus trabajos experimentales que demostraron la posibilidad de este tipo de mecanismo. 2. Diseminacion vascular y linfatica de celulas endometriales (teoria de Halban). Este proceso pu ede explicar la endo m e triosis que aparece en localizaciones distantes (esto es, la en dometriosis en localizaciones como los ganglios linfaticos, la cavidad pleural y el rinon ). 3. La teoria de la m etap lasia celo m ica de celulas pluripo tenciales en la cavidad pe ritoneal (teoria de Meyer) afirma que, en ciertas condiciones, estas celulas pueden convertirse en tejido endometrial funcional. Esto incluso podria suceder en respuesta a la irritation provocada por la menstruacion retrograda. La aparicion precoz de endom etriosis en algu nas adolescentes antes de la menstruacion da credito a esta teoria. Es probable que sea necesaria mas de un a teoria p ara explicar la naturaleza y las localizaciones dispares de la endometriosis.
l\’: Ginecologia
1 a base de estas posibilidades es un factor inmunitario todavia
diseminada mas avanzada provoca mas fibrosis y puede
288
Seccion
l\’: Ginecologia
1 a base de estas posibilidades es un factor inmunitario todavia por des cu brir qu e explicaria po r qu e algunas mujeres padecen endo me triosis m ientras que o tras con caracteristicas parecidas no la padecen.
% PATOLOGlA La end ome triosis se observa en los ovarios en la m aw ri a de las pac ient es y suele ser bilateral. Otras estructuras pelvicas que estan
atecta das con frecuencia son el fondo de saco de Douglas (en concret o los ligam entos uterosac ros y el tabique rectovaginal), el ligame nto redond o, las trom pas uterina s y el colon sigmoide (fig. 31-1 y tabla 31-1). En contadas ocasiones se observa endometriosis distante en cicatrices quirurgicas abdominales, el ombligo y distintos organos de fuera de la cavidad pelvica, incluyendo los pulmones, el cerebro y la porcion superior del ureter. El aspecto macrosccSpico de la endometriosis varta considerablem ente y com pren de las siguientes formas: • • • •
Lesiones pequ enas (1 mm) transparentes o blancas. Lesiones pequ enas de color rojo oscuro («mora») o marron («quem adura de polvora»). Qu istes Uenos de liquido cargado de hemosiderina de color rojo oscu ro o m arron (quistes de «chocolate»). «Cupulas» de color rojo oscur o o azul que pueden alcanzar los 15-20 cm de t am ano.
Con frecuencia, estas lesiones estan rodeadas de fibrosis reactiva, lo que les confiere un aspecto fruncido. La enfermedad
Implantes superficiale s
diseminada mas avanzada provoca mas fibrosis y puede cirse en adh erencias densas.
% SIGNOS Y SlNTOMAS Las mujeres con endometriosis presentan una gran variedad de sintomas. La naturaleza y la gravedad de los sintomas pueden ao correspondent con la localizacion o la extension de la enfonsedad. Las mujer es con endo me tri osis ma cro scopi ca ex ien sa pueder. tener pocos sintomas, mientas que las mujeres con endometriosis macroscopica minima pueden experimentar dolor intense. La en
dometriosis tambien puede ser a sintom atica. Se cree que d dolor asociado a la endom etriosis depen de ma s de la profun didad de k invasion de los implantes que del niimero o la extension de los implantes superficiales. Los si nt om as cldsicos d e e ndo me triosis son dismenorrea progresiva y disp are unia profund a. Algu nas padectes experimentan molestias pelvicas constantes y cronicas junto con la dismenorrea y la dispareunia. El dolo r pelvico cronico pue de estar relacionado con las adh ere nc ias y la cicatr izacio n pdvica observadas en asociacion con la end om etriosis.
Dismenorrea y d ispareunia La dismenorrea causada por la endometriosis no esta directamente relacionada con el grado de enfermedad visible. En muchas mujeres con endometriosis, la dism eno rrea emp eora cond tiempo. La en dome triosis deb e c on sid erar se u na po sib !e etiologia en las pacientes que acuden con dism eno rrea que tu
csponde a
Utero
Endometrioma Implantes del fondo de saco r e c t o jterino Implante o varico
Ovario izquierdo
Implantes de la se rosa del colon sigmoide
FIGURA 31-1. Localizaciones de los implantes endometriales.
Capitulo 31: Endometriosis
ggjfflDfl
l o c a l iz a c io n e s d e e n d o me t r io s is
_
_________________
__________
vli* frecuen te*
Frecuencia (porcentaje de pacientes) 60
• Ovario (con frecuencia bilateral) • Pentoneo pelvico por encima del utero • Fondo de saco rectouterino anterior y posterior
Otros sintomas de endometriosis menos frecuente* son %inu> mas digestivos, com o la hem orragia rectal y la di*<]ueria (deft caciones dolorosas) en pacientes con implantes endometriales en el intestino, y sintomas urinarios, como la hematuria cn pa cientes con implantes endometriales en la vejiga o los ureterev De vez en cuand o, el sintom a inicial puede ser una u rgencia ab dominal aguda, que puede estar asociada a la rotura o la torsion de un endom etrioma.
I
La expl ora tion ginecologica p uede revelar el signo «cldsico» de no dularid ad rectouterina asociado a la endometriosis, pero con fre cuencia esta ausente incluso cuando se descubre una endometriosis macroscopica considerable durante una intervention quirurgica.
, T r o m p a !. u t e r i n a s • G a n g l i os l in f a t i c o s p e l v i c o s 10_15
• Rectosigmoide . O t r a s l o c a l iz a c i o n e s d e l a p a r a t o d i g e s t i v o • Vagina Raras
Otros sintomas
Otros signos
• l .j g a m e n t o s r e c t o u t e r i n o s
Poco frecu entes
289
5
El utero puede estar relativamente fijo y en retroflexion en la pel vis debido a la presencia de adherencias extensas. Los endometriomas ovaricos pueden ser palpables, hipersensibles y moverse libremente en la pelvis, o estar adheridos a la hoja posterior del ligamento ancho del utero, la pared lateral pelvica o el fondo de saco d e D ouglas (fig. 31 -2).
• Ombligo
J
• C i c a tr ic e s d e e p i s i o t o m i a o q u i r u r g i c a s
El diagnostico diferencial variara en funcion de los sintomas. En las pacientes con dolor abdo min al cronico hay que considerar los diagnosticos de enfermedad inflamatoria pelvica cr 6 ni ca, adherencias pelvicas, disfun ci 6 n intestinal y otra s etiologias del dolor pelvico cronico. En las pacientes con dismenorrea hay que considerar la dismenorrea primaria y la secundaria. En las pacientes con dispareu nia, los diagnostico s diferenciales comprenden la enfermedad inflamatoria pelvica cronica, los quistes ovaricos y la retroversion uterina sintomatica. El dolor abdominal subito puede estar causado por la rotura de un en dometrioma, ademas de por un embarazo ectopico, enfe rm e dad inflamatoria pelvica aguda, la torsion de los anejos uterinos, y la rotura de un quiste del cuerpo luteo o una neo plasia ov arica.
• Rin6n • Pulmones • Brazos • Piernas • Mucosa nasal
los anticonceptivos orales o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Con frecuencia, la dispa reun ia esta asociada a endom e
triosis rectouterina o endometriosis profunda del fondo de saco rectouterino posterior. Las pacientes suelen referir dispareunia con la penetracion p rofun da, aun que no existe ninguna correla tion entre la dispa reu nia y la extensio n d e la endom etriosis.
Esterilidad La esterilidad es m as fr ec u e n te en las mu jeres con endo metrio sis, aunque no se ha demostrado una relation causal. Con la enfer
medad extensa, la cicatrizacion y las adherencias pelvicas que distorsionan la anatomia de la pelvis pueden provocar esterili dad secundaria a la distorsion tubarica, pero la causa de la este rilidad en las mujeres con end om etriosis minim a no esta clara. Se han implicado las prostaglandinas y los autoanticuerpos, pero estas relaciones todavia no se han confirmado. En algunos ciios, la esterilidad p ue de ser el unic o sinto ma , y la end om etrio•isse detecta al realizar la evaluacion laparoscopica com o parte gMlfStudio diagnostico de la esterilidad. La presencia de endoSotis en las pac ie nte s co n es te rilidad asi nt om at ic a osc ila d 30% y el 30%.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
j D I A G N O S T I C O Hay que pensar en la posibilidad de endo m etriosis en las pacie n tes que presentan los sintomas que se han descrito an teriorm ente. Muchas mujeres sintomaticas presentan un os datos norm aies en la exploracion ginecologica. El diagnostico de endometriosis pu ed e sosp ec ha rse m ed iante la visua lizacion dir ecta dura nte la laparoscopia o la laparotom ia y ser confirm ada med iante biopsia de tejido. De bid o a qu e la endo metrio sis tiene vari os aspectos ma croscdpicos, es necesaria una biopsia que confirme la presencia de gldndulas y estroma endometrial para realizar el diagnostico. La
pres en cia de do s o mas de los sigu ient es si gn os hi stol og icos se utiliza como criterio para el diagnos tico patologico: • • • •
Epitelio end om etrial. Glandulas endom etriales. Estroma endom etrial. Macrofagos cargados de hem osiderina.
SccckWi l\
•Gmcvologw
E FIG UR A 3 1-2. Implan tes endometriales. A) Lesion transpa rente en la fosa ovarica; B) deposito end om etria l bianco en el lieamento uterosacro izquierdo; C) lesion con aspecto de «quemadura de polvora» en los ligamentos uterosacros; D) end om etriom a del ovario derech* E) quiste de choco late en un ovario que contiene otras cavidades mas pequenas llenas de fibras. (De Ov erto n C Davis C McMillan L Sha" RW. An Atlas o f Endometriosis. 3rd ed. London: Informa UK; 2007:3.2, 4.2, 5.3, 5.4,9.55.)
Capitu lo 31: Endometriosis
Puesto que la confirmacion anatomopatol6gica del diign6»oco de endometriosis exige una intervencion quirurgica, los investigadores han buscado una opcitin no invasiva. Las con centraciones sericas elevadas de CA-125 se han correlacionado con la endom etriosis d e m od era da a grave. No obstante, puesto que las concentraciones de CA-125 pueden estar elevadas en muchas atecciones (p. ej., miomas uterinos, cAncer del epitelio ovarico e inflam acio n p elvica ) y de fuen tes no ginecologicas (in duyendo la cirrosis y los can ceres de p ancreas y de pulm 6 n). la utilidad clinica de este criterio como marcador diagn 6 stico es reducida.
Estudios de imagen Losestudios d e i mag en , co m o la ecog rafia, la rcson ancia m a gnif i ed y la tomografia co m puta riza da , parecen utiles $6lo en presencia de un tumor de la pelvis o los anejos. La ecografia puede
utilizarse para visualizar los endometriomas ovaricos, que suclen tener el aspecto de quistes que contienen ecos internos homogeneos de bajo nivel que son indicatives de sangre antigua. La resonancia magnetica puede detectar endometriosis infiltrante profunda con afectacion del ligamento uterosacro y el fondo de saco de Douglas, pero carece de sensibilidad para dctectar la afectacion rectal.
Clasificacion Una vez diagnosticada la endometriosis, hay quc comprobar su extension y su gra ve da d. El sistem a d e clasificackSn mas arraigado es el de la American Society for Reproductive Medicine (fig. 31-3). Aunque esta clasificacion tiene sus limitaciones, pro porciona un si st em a u n if o rm e para anota r los d atos y co mpa ra r los resultados de distinto s tratam ientos.
€
T R A T A M IE N T O
Las opciones dispon ibles son la cond ucta expectante, la hormonoterapia, el trata m ien to q uiru rgic o y tratamiento farmacologico y quirurgico com binad o. La eleccion del tratamiento depe nde de las circunstancias de cada paciente, que comprenden: 1) el motivo principal de con sulta y su grav edad, 2) la localizacion y la gra vedad de la end om etrios is y 3) el deseo de te ner hijos en el futuro. Ningun tr ata m ie nto of re ce u n a cu ra ci on pe rm an en te. La histerectomia abdominal total con salpingooforectomia bilateral esta asociada a un riesgo del 10 % de recidiva de los sintomas y un riesgo del 4% de endometriosis adicional. Los objetivos razonables para el tratamie nto de la endo metrio sis son la disminucion del dolor pelvico, la reduccidn al m in im o de las intervenciones quirur gicas y el ma nten im iento de la fertilidad .
Conducta expec tante Las pacientes pueden someterse a conducta expectante (esto es, no recibir tratam iento farmacolog ico ni q uirurgico) en algunos casos seleccionados, que agru pan las que padecen enfermedad Hmitada sin sintomas o con sintomas mi'nimos o las que estan bu scando qued ar se em bar azadas. Pue st o que la en do m et ri osis Wsponde a los estroge no s y la prog esteron a, las pacientes mayo-
291
res con sintomas leve* pueden optar por esperar hasta que se prod uz ca el de sc en so na tural de las co nc en trac io ne s de estas hormo nas que tiene lugar con la menopausia.
Tratamiento farmacologico Puesto que las glandulas y el estroma en dom etriales responden a las hormon as ex 6genas y endogenas, la elimination de la en dom etriosis sc basa en la posible capacidad de los farmacos para inducir atrofia del tejido endometrial. Esta es la estrategia tera peutica 6 pt im a pa ra las pacien tes qu e tie ne n sintom as, qu e p a decen una endom etriosis de cierta consideracion dem ostrada o que desean quedarse embarazadas en el futuro. La paciente debe saber que la recidiva tras la finalizaci 6n del tratamiento farmacol 6gico es frecuente y que el tratamiento farmacologico no afecta a las adherencias ni a la fibrosis provocadas por la endo metriosis. Con frecuencia, el tratamiento farmacologico puede administrarse dc manera em pirica sin un diagnostico quiru rgi co definitive de endom etriosis si los sintom as de la paciente son indicativos de la enferm edad y se han llevado a cabo u na exp lo ration fisica y un estudio diagnostico apropiados y minuciosos para de sc artar ot ras cau sas de do lor , en tre ellas gin ecologicas, digestivas y urologicas. Anticonceptivos orales Debido a su facilidad de administration y su nivel relativamente bajo de efectos se cu nd arios, co n fre cuen cia el trat am ie nto de election son los anticonceptivos orales com binados utilizados de forma conjunta con AINE para el dolor asociado a la en do metriosis. El t ra tam ien to con anticon ceptivo s orales ind uc e una reaccion decidual en el tejido endom etrial func iona nte. Tambien pu ede recetarse tratam ie nt o co ntinuo , en qu e la pa ut a de anti conceptivos orales se toma continuamente sin los 7 dias de pildoras inactivas que provocan la metrorragia de privatio n, para evitar la dism enorrea secundaria. El tra tam ien to con progesterona, en fo rm a de ace tato de medroxiprogesterona de liberacion lenta (DMPA) inyectable o implantes, inhibe la liberacion de gonadotropina y, a su vez, la esteroidogenesis ovarica; tambie n afecta dircctam ente al endom etrio uterino y los implantes endometriales. El DMPA se ha asoc ia
do a un aum ento del riesgo de perdida mineral osea, aunq ue la densidad mineral osea regresa a los niveles previos del trata miento 12 meses despues (v. cap. 26). La medroxiprogesterona oral diaria es una option para las mujeres que desean quedarse embarazadas, pues no tiene u n efecto anticonceptivo fiable. Otros agentes farmacologicos El danazol es un farm aco que inhibe las elevaciones intermenstruales de lutropina (LH) y folitropina (FSH). En ausencia de estimulacion de la LH y la FSH, el ovario deja de fabricar estro genos, lo que indu ce am enorrea y atrofia endom etrial. Los efec tos secundarios del danazol, que aparecen en un numero reducido de pacientes, estan relacionados con sus propiedades hipoestrogenicas y androgenicas y comprenden acne, oligometrorragia y hemorragia, sofocos, piel grasa, crecimiento de vello facial, dism inuc ion de la libid o y vaginitis atrofica, y voz grave. Algunos de estos efectos secund arios no re miten con la suspen sion del tratamiento. El metabolismo de las lipoproteinas tam-
292
Section IV: Ginecologia
A m er ic an So ci et y f or Re pr od uc tiv e Me dic ine Clasificacion revisada de la endometriosis
Nombre de la pacien te _______________________ Es tad io Es tad io Estadio Estadio
I (minim o) II (leve) III (moderado) IV (grave)
— 1-5 — 6-15 — 16-40 >40
D o CO >
_
Pronbstico _____________________
Endom etriosis
© a.
1
< 1 cm
1
CO CO CL
E o 1-
D 1
> 3 cm
1-3 cm
1
2
4
Profunda
2
4
6
Superficial
1
2
4
Profunda
4
16
20
Superficial
1
2
4
Profunda
4
16
20
A dh er en ci as D
____________
Superficial
Obliteracion del fondo de saco rectouterino posterior
o V > o
—-
La par osc opia Lap aroto m ia Fotog rafia Tratamiento recome ndado -------------------------------------
T o t a l _________________________ o © o
Fecha
Parcial
Completa
4
40
A fe ct ac io n < 1/3
A fe ct ac io n 1/3-2/3
A fe c ta c io n > 2/3
1
2
4
4
8
16
1
2
4
4
8
16
1
2
4
4*
8*
16
1
2
4
4*
8*
16
Pelicular Densas P elicular D ensas Pelicular Densas Pelicular Densas
*Si las franjas de la trompa uterina estan completamente afectadas, cam bie la p untuacion asig na da a 16. Indique el aspe cto de los tipos de implantes supe rficiales com o rojo ([R], rojo, rojo rosa do , rojo fuego, manchas vesiculares, ve siculas transparentes), bianco ([B], opacificacion es, defe ctos peritoneales, amarillo marronoso) o negro ([N], negro, depositos de hemosiderina, azul). Indique el porcentaje del total descrito com o R %, B %y N %. El total deb e se r igual al 100 %. Patologia asociada:
Endometriosis adicional:
P a r a t r om p a s y o v a r i o s a n o m a l o s
Para trompas y ovarios sanos I
D
I
D
FIGURA 31-3. Clasificacion revisada de la endo metrios is de la Americ an Society for Re prod uctive Medicine. (Reproducido de la American Society for Reproductive M edicine. Revised A me rican Society for Reproductive Medicine classification of endom etriosis: 1996. Fertility an d Sterility; 1997:67(5):817821, con autorizacion de la American Society for R eproductive M edicine.)
2 93
Capitulo 31: Endometriosis
Ejem plos y directrices Estad to I (mimmo)
Pentoneo Endom. sup erfidal — Ovario D Endom. supe rficial — A d h e re n d a s p e li cu la re s — Puntuadon total
1 -3 cm - 2 <1 cm <1/3
-1
-1 4
Estadio III (moderado)
Peritoneo E nd om . s u p er fi ci al Trompa D A dh er en ci a s p e li cu la re s Ovario D A dh er en ci as p e lic u la re s Trompa 1 A dh er en ci as d e n s a s Ovario 1 E nd om . p ro f un d a A dh er en ci as d e n s a s Puntuacion total
Peritoneo Endom profunda — Ovario D Endom. superficial — A dh er en ci as pe lic ula re s — Ovario I Endom. superficial — Puntuacidn total
>3 cm - 6 <1 cm -1 <1/3 -1 <1 cm -1 9
Estadio IV (grave)
—
>3 cm
-4
—
<1/3
-1
—
<1 /3
-1
—
<1 /3
— —
<1 c m <1/3
--1 6’ -4 -4 30
Peritoneo Endom. superficial —• >3 cm Ovario I Endom. profunda —• 1-3 cm A dh er en ci as de ns as - • <1/3 Tr om pa I A dh er en ci as d en sa s - ■ < 1/ 3 Puntuacion total
Para garantizar una ev alua tion completa, se fomenta la inspeccion de la pe lvis en el se ntido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las ag ujas de l reloj. Se anotan el numero, el tamario y la localiza tion de los implantes endometriales. las placas, los endometriomas y/o las adherencias. Por ejemplo, la presencia de cin co implan tes su perficiale s distintos de 0,5 cm en el peritoneo (2,5 cm en total) deb eria recibir una puntuacion de 2. (La superficie del utero de be c ons idera rse peritoneo.) La gravedad de la endometriosis o las adherencias debe recibir la puntuacion m as a lta solo para e l peritoneo, el ovario, la trompa o el fondo de saco. Po r ejemplo, un implante su perficial de 4 cm y un implante profundo de 2 c m de l peritoneo deben recibir una
Peritoneo Endom. profunda — >3 cm Fondo de saco rectouterino Obliteration parcial Ovario I Endom. profunda — 1-3 cm Puntuacion total
-6
-4 -1 6 26
Estadio IV (grave)
-4 -3 2 t -8T
* La puntuacion asignada cambia a 16. f La puntuacion asignada se duplica.
* La determ ination de l esta dio o gra do d e afectacion endometrial se basa en un sistema de puntuacion ponderada. La distribucidn de los puntos se h a dete rmin ado arbitrariamente y puede exigir una mod ification o un ajus te adicion al conforme aumenta el conocimiento de la enfermedad.
FIGURA 31-3. (Cont.)
Estadio III (moderado)
Estadio II (leve)
-8 T 52
Peritoneo E nd om . p ro fu nd a — Fondo de saco rectouterino Obiiteracibn com pleta Ovario D Endom. profunda — A dh er e n ci as de n sa s — Trompa I A dh er e nc ia s d e n sa s — OvarioI Endom. profunda — A dh er e nc ia s d e n sa s — Puntuac ion total
-6
>3 cm
-4 0 1-3 cm <1/3
-1 6 -4
>2 /3
-1 6
1-3 cm >2/3
-1 6 -1 6 114
puntuacion de 6 (no 8). Un endometrioma ovarico profundo de 4 cm asociado a una enfermedad sup erficial de ma s de 3 cm debe recibir una puntuad on de 20 (no 24). En las pacientes que s6lo tienen un anejo uterino, la puntuacion asignada a la enfermedad de la trompa y el ovario restantes de be multiplicarse por dos. TLa puntuacion asignada pu ede ma rcarse con un circulo y sumarse. La su ma de las pun tuaciones indica el estadio de la enfermedad (minima, leve, mode rada o grave). La presen cia de endo metriosis del intestino, las v ias urinarias, la trompa uterina, la vagina , el cue llo del utero, la piel, etc. debe anotarse como «endometriosis adicional». Otras patologias como la oclusion de las trompas, los leiom iomas, una anom alia uterina, etc. deben anotarse como«patologia asociada». Toda la patologia debe describirse lo mas espe cificame nte posible en el esbozo de los organos genitales y hay que anotar los metodos de observacion (laparoscopia o laparotomia)
294
Section IV: Ginecologia
bien se ve alt era do; las con centracion es sericas de lipoproteinas de alta densidad (HDL) aumentan considerablemente, mientras que las concentraciones de lipoproteinas de baja densidad (LDL) disminuyen. Puede obtenerse un alivio comparable de los sintomas con meno s efectos utilizando agonistas de la horm ona liberadora de gonadotropina (GnRH). Los agonistas de la GnRH reducen la actividad dela hipofisis y provocan una inhibition pronunciada de la LH y la FSH. No obstante, los efectos secundarios son me nos graves que los del danazol, porque se eliminan los efectos secun darios androgenicos. Sin embargo, el efecto hipoestrogenico producido por los agonistas de la GnRH puede provocar sofocos y sudores nocturnos, asi como un leve incremento del riesgo de p erdid a de den sidad osea. Si una paciente experimenta efectos secundario s dura nte el tratamie nto con un agonista de la GnRH, si el tratamiento es necesario durante mas de 6 meses o si son necesarias tandas de tratamien to reiteradas, hay que plantearse el uso de tratam ien to s ustitutivo coadyuvante, que consiste en la administration de bajas dosis de anticonceptivos orales com binad os o medroxiprogesterona. Se ha estudiado exhaustivamente el acetato de noretindrona con dosis de 5 mg y su uso tambien esta aprobado por la Food and Drug Adminis tration. Con frecuencia, el tratamiento sustitutivo coadyuvante se inicia duran te el tratamiento con agonistas de la GnRH, por que no afecta al contro l del dolo r pelvico por el farmaco y mitiga los efectos secu nda rios vasom otores y sobre la densidad osea. El tratamiento con inhibidores de la aromatasa tambien se esta convirtiendo en una alternativa para el dolor asociado con la endo me triosis y puede considerarse en algunas pacientes.
Tratamiento quirurgico El tratamiento quirurgico de la endometriosis puede clasificarse como conservador o definitivo. * Cirugia conservadora La cirugia conservadora comprende la resection, la cauteriza tio n o la abla tion (con laser o electrocoagulacion) de las lesio nes endometriales visibles, la normalization de la anatomia y la conservation del utero y otros organos genitales para permitir un posible embarazo en el futuro. Con frecuencia, la cirugia conservadora se lleva a cabo cuando se realiza la laparoscopia inicial por dolor o esterilidad. Si se descubre una enfermedad
t h 6 P o i n t
http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
extensa, la cirugia conservadora implica la lisis de las adherencias, la eliminatio n de las lesiones endo m etriale s activas y posi ble mente la reparacio n de los or ga no s genitales . Parece que los indices de exito de la cirugia cons erva dora se correlac ionan con la gravedad de la enfermedad en el momento de la intervention quirurgica y con la habilidad del cirujano. El tratam ient o farmacologico puede iniciarse antes de la cirugia p ara redu cir el grado de endometriosis y despues de la cirugia para facilitar la cicatri zation y evitar la recidiva. Los indices d e e mb arazo despues de una intervention con energia electrica o laser de argon oscilan entre el 34-75%. Los indices de embarazo tras la vaporization con laser de dioxido de carbono oscilan e nte el 25-10 0% para la enfermedad en estadio 2 ; entre el 19-66 % para la enferm edad en estadio 3, y entre el 25 -50% para la en ferm eda d en estadio 4. Cirugia definitiva La cirugia definitiva para la endo metrio sis esta reservad a solo para los casos en que la enfermedad es tan extensa que el tratamiento farmacologico o quirurgico conserv ado r no es fac tib le, o cuando la paciente ya no quiere tener m as hijos y desea un tra tam ien to defi nitivo. Las intervenciones quirurgicas definitivas son la histerec-
tomia abdominal total, la salpingo oforec tom ia bilatera l, la lisis de las adherencias y la extirpation de los implantes endometriales. Puede conservarse uno o am bos ova rios si no e stan afectados y la endometriosis puede resecarse completamen te. A lreded or de un tercio de las mujeres tratadas con me todos conserv adores padeceran endometriosis recidivante y tendran que someterse a una intervention quirurgica adicional en los siguientes 5 anos. La conservation de los ovarios al realizar la histerectomia ocasiona un mayor riesgo de endometriosis recurrente con necesidad de cirugia adicional. Tras la ooforectomia bilateral, puede iniciarse tratamiento estrogenico de inmediato, con poco riesgo de que se reactive la enfermedad residual. Seguimiento clinico La historia de esta paciente es caracteristica de endo me triosi s, por lo que se le ofrece tratamiento empirico con anticonceptivos ora les, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o lapa roscopia diagnostica. Ya que la paciente desea lograr un en :barazo en el menor tiempo posible, elige la evaluacion laparoscopica, donde se evidencia endo metriosis pelvica de leve a mo dera da con cicatrices tubaricas.
D ism eno rrea y dolor pelvico cronico Este c apt tu lo tr a ta pr inci pa hn en te lo s sig uientes tem as ed uc ativo s de la As socia tio n of Pr o fessors o f Gyn ec ol og y and Ob ste trics (AP GO):
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DISM EN OR RE A
1 DOLOR PELVICO CRO NICO Los estudian tes deben ser capaces de definir el dolor pelvico cronico, asi como la dismen orrea pri m ar ia y se cu nd ar ia , en um er an do sus etio logias habituales. De ben ser capaces de desc rib ir un abordaje basico en la evaluacion inicial y el tratamiento de estos trastornos, y valorar los asp ectos psicologicos y sociales asociados.
Caso clinic o
Una adolescente de 17 anos refiere dolor en la porci 6 n inferior del abdomen, d e tipo ciclico, ag udo v colico, que empieza el pri mer d»a del tlujo menstrual y dura de 2-3 dias. Sus ciclos son regulares con he m orr ag ia a bu nd an te y coagulos. La exploracion pelvica es no rm al. l.a dismenorrea se define como una menstruation dolorosa, que a menudo es lo su ficien tem ente severa para imp edir que la mujer realice sus activ idad es norm ales. T ambien puede ir acom panada de otr os si n to m as, en tr e ellos dia rr ea , nau seas, vomitos , cefalea y mareo. l.a dism en or rea pue de te ner u na causa clinicamentc identificable (d ism en or rea sec un daria ) o estar causada por un exces o de p ro sta gla ndin as, qu e da luga r a actividad do lo rosa de los musculos uterin os (dis m en orre a prim aria). El termino dolor pelvico crcSnico hace referencia al dolor pelvico que no es ciclico (que no esta asociado solo a la menstruacion) de 6 meses o mas d e e volucio n. En la m ay or ia d e las pa cie ntes , el d iag nostic o de dism eno rrea o dolor pelvic o cronico se realiza mediante una evaluacion minuciosa gracias a la a na m ne sis y la ex plo ra tion fisica. En algunos
casos, puede ser necesaria una evaluacion por otros medios, como la laparoscopia. Un a vez q ue se ha confirmado el diagno s tico, puede iniciarse el tratamiento.
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D IS ME NO RR EA
U dismenorrea pri m ari a y sec un da ria es u na fu en le de discapacidod recurrente par a un ni im er o conside rable de mujeres que se haal comienzo de la ed ad fertil. Es infre cuen te que la dism enorrea primaria ap arezca du ra n te los prim er os 3 a 6 ciclos menstruales,
cuando todavia no se ha consolidado la ovulaci6 n normal. La incidencia de la dismenorrea primaria es m ayor en las mujeres que se encuentran entre el final de la adolescencia y los 25 anos, y disminuye con la edad. La frecuencia de la dismenorre a se cun da ria aumenta con la edad de la mujer, porque acompana a la creciente prevalencia de los factores causales. La procreacion no afecta a la aparicion de dismenorrea prima ria ni secundaria.
Etiologia Dismenorrea primaria La causa de la dismeno rrea primaria es un exceso de p ros tag lan dina (PGF ^), que se produce en el endom etrio. Norm almente, la produccion de prostaglandina en el utero aumenta bajo la influencia de la progesterona y alcanza una concentracion maxi ma al comienzo, o poco despues, de la menstruacion. Con el inicio de la menstrua cion, las prostaglan dinas qu e se han fo rm ado se liberan del endo me trio que se despren de. Las prosta gland inas son poten tes estim ula ntes del mus cu lo liso qu e pr ov oc an contracciones uterinas intensas, lo que se traduce en unas presiones intrauterinas que pueden sobrepasar los 400 m m Hg y unas presiones intrauterinas basales que sobrepasan los 80 mm Hg (la basal nor mal es alreded or de los 20 mm Hg). La PG F,o tambien provoca contracciones del musculo liso en otras zonas del cuerpo, lo que se traduce en nauseas, vomitos y diarrea (ta bla 32-1). Ademas del aumento de prostaglandinas derivado de la menstruacion, la ne crosis de las celulas endometriales proporciona un mayor sustrato de acido araquidonico de las paredes celulares para la sintesis de pro sta glandina s. Apa rte de la PGF^, en el ut ero tam bi en se p ro duce prostaglandina E 2 (PGE^). Esta prostaglandina, un potente vasodilatador e inh ibito r de la agregacion plaquetaria, se ha im plica do co mo c ausa de men or ragi a prim aria.
296
Section IV: Ginecologia
DOLOR Y SINTOMAS GENERALES ASOCIADOS EN LA DISMENORREA PRIMARIA
Sintoma
Incidencia calculada (%)
Dolor: espasmodico, de tipo colico, parecido al dolor del parto; a veces se describe como u n dolor sordo o una s ensation de opresion en la region media inferior del abdomen; puede irradiarse a la espalda y a los muslos; aparece con el in itio de la menstruatio n; du ra de horas a dias
entrever una causa secundaria.
Sintomas asociados 90
Cansancio
85
Nerviosismo
70
Mareo
60
Diarrea
60
Cefalea
50
Dismenorrea secundaria La dismen orrea secund aria esta causada por anomalias estructurales o procesos patologicos que se dan fuera del utero, en la pa re d ute rina o en la cav idad uter ina (c ua dr o 32-1). Las causas frecuentes de dismenorrea secundaria son la endometriosis (presencia de tejido endometrial fuera del utero), adenomiosis (presencia de tejido endo metrial den tro del miometrio), ad herencias, enferm eda d inflam atoria pelvica y miomas (fibroides uterinos). ■ i n n T n n gOT^ T r n iT— CUADRO 32-1
Causas de dismenorrea secundaria
Causas extrauterinas * Endometriosis Tumores (benignos y malignos) Inflamacion Adherencias Psicogenos (raros) Causas n o ginecologicas Causas intramurales , Adenom iosis Leiomiomas Causas intrauterinas Leiomiomas Polipos Dispositivos anticonceptivos intrauterinos Infeccion Estenosis y lesiones cervicales
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El sintoma inicial de las pacientes con dism eno rrea primaria es un d olor espasmodico y recidivante en la region inferior del ab domen que aparece un mes tras otro del primer al tercer dia de la menstruacion. En general, en las pa cien te s con dism enor rea pr im ar ia no se observa dis pare un ia y, si e sta presen te, deb e dejar
100
Nauseas y vomitos
Diagnostico
BWPWff
Sintomas Frecuentemente, en las pacientes con dismenorrea primaria el dolor esta localizado de m anera difusa en la region inferior del abdomen y la zona suprapubica, con rad iatio n alreded or de la espalda o en la espalda. Se describe como un dolor «que va y viene» o parecido al dolor del parto. A m en ud o la p aciente suele ilustrar su description abriendo y cerrando el puno. Este dolor va acompanado de nauseas, vomitos y/o d iarrea de mod erada a grave. Tambien son frecuentes el cansancio, el d olo r lum bar y la cefalea. Con frecuencia, las pacientes se colocan en posicion fe tal para tratar de aliviar su dolo r y pued en exp licar h abe r utilizado una almohadilla de calor o una botella de agua caliente para inten tar aliviar sus molestias. En las pacientes con dismenorrea secundaria, el dolor dura mas que la menstruacion. Puede em pezar antes de la menstruaci 6n, empeorar durante la menstruacion y p ersistir despues de esta. Con frecuencia, la dismenorrea secundaria aparece a una edad mas avanzada que la dismeno rrea prim aria. Anamnesis Los sin tom as espectficos qu e ex pe rim en ta la pa ci en te vietien determinados por la anomalia subyacente. Por lo tanto, con fre
cuencia unos antecedentes personales patologicos minuciosos dejan entrever el problema subyacente y ayudan a dirigir las evaluaciones adicionales. El sintoma de flujo m en stru al intenso, combinado con dolor, indica alteraciones uterinas como adenomiosis, miomas o polipos{ La pesadez pelvica o una alteration del contorno abdominal deben suscitar la posibilidad de mio^ mas grandes o una neoplasia intraa bdo m inal. La fiebre, los escalofrios y el malestar general dejan entrever una infeccion. La coexistencia de esterilidad puede indicar endometriosis o enfer med ad inflamatoria pelvica cronica o sus secuelas. Evaiuacion En las pacien tes con dis menorre a, la explo racio n fi sic a va dirigida a detectar las posibles causas de d ismeno rrea secunda ria. Una ex
pl orac ion gin ecolo gic a pu ed e reve lar a sim etr ia o en gr os am ient o irregular del utero, lo que indica la presen cia de m iom as u otros tumores. Los miomas uterinos son faciles de detectar con la ex plorac ion biman ua l por el conto rn o irre gula r del ute ro y la con sistencia solida gomosa de estos. La adeno m iosis p ued e d ar lugar a un utero «cenagoso», simetricamente engrosado v doloroso con la palpation. Est e dia gno stic o es ta res paldado po r la exclusion de otras causas de dismenorrea secundaria, p ero el diagnostico de fi nit iv o tan solo pue de realiza rse m ed ia nt e el exa m en hist oldg ico de una muestra de histerectomia. La presencia de ganglios dolorosos
en la pore ion posterior del fondo de saco recto uterin o y la movilidad limitada del utero indican endometriosis (v. cap. 31). Tam bi en se ob serva una movilicTad l im itad a de l ute ro en los casos de cicatrization pelvica provocada por adherencias o inflamacion.
Cap itulo 32: Dismeno rrea y dolor pelvico cronico
.^ .s a n n e n 'o y la hipersensibilidad de los anejos uterinos § d o , a la inflamacion pueden indicar este diagnostico como ^ d e la A siw n o n y asq ru n d aria. Si se p ien sa en la p osib ilid ad £ una mteccion, hay que realizar c ultivos de cueUo de utero de "Lsseria gono rrhoe ae y Chlamydia trachomatis. En algunas pa s t e s - el diagno stico definitivo no pu ede establecerse sin inter^ dones invasivas, com o una laparoscopia. evaluar a la pacien te q ue se piens a qu e padece dismenorrea „nmiirui. el diagno stico dife renc iaI m as im port ante es el de dis„,enorrea secundaria. A un que co n frecuencia la anamnesis de la
nadente es caracteristica, la dismenorrea primaria no debe ji ag nosticar se sin un a evaluacion m inuciosa para eliminar otras posiblescausas.
los datos obtenidos en la exploracidn fisica de las pacientes con dismenorrea primaria tienen que ser normales. No debe haber
ninguna ano m alia pa lpa ble d el u tero o los anejos, y no debe descubrirse ning una ano m alia dur ant e la exploracion con el especulo o la explorac ion a bd om ina l. C on frecuen cia, las pacientes que se someten a una exploracion mientras experimentan sintomas presentan un asp e cto p a li d o y di af or et ic o, pe ro el a bdom en esta blando y no est a hip e rs en sib le , y el ute ro es ta no rm al .
Tratamiento La dism enorrea p r im a ria es un di ag no sti co ap ropia do en las p a cientes con dismenorrea en que no es evidente ninguna otra causa dinicamente identificable . En general, las pacientes con dismeno
rrea primaria e xp erim en tan un alivio excepcional del dolor con el uso de antiinflamatorios n o esteroideos f AINE), que son inhibidores de la sintetas a d e pro staglandin a. Otros c omponentes utiles para el tratam ien to de la dism eno rrea prim aria son aplicadon de calor, ejercicio, psic ote rap ia y tranq uiliza r a la paciente, v a veces, tratam ien to en do crin o (p. ej., los anticonceptivos orales para i nduci r la anov u la c io n y alivia r e l d olo r [v. ca p. 26]). Antiinflamatorios no esteroideos
El ibuprofeno, el naproxeno y el acido mefenamico son AINE que se recetan co n frecue nta p ara la dismenorrea primaria. Du rante un tiem po, los in hib ido res d e la ciclooxigenasa (inhibidores de la COX -2) se co nv irtiero n en el AINE de eleccion debido a su accion dirigida. No obstante, estos farmacos ahora casi nunca se utilizan porque podrian tener efectos cardiovasculares y digestivos asociados potencialmente mortales. Los estudios recientes dejan entre ve r qu e el tratam iento con calor topico continuo de bajo nivel pue de p rop orc iona r un alivio del dolor com par able al qu e ofr ec e el tr a ta m ie n to con A IN E si n lo s efec tos secundarios generales que pueden aparecer con estos farmacos. Generalmente, el tra tam ien to con A IN E es tan satisfactorio que si no se observa cierto grado de respuesta hay que reconsiderar el diagnostico de dism enorrea prima ria.
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desde la cuar ta vertebra lumbar hasta la depresion qu e hay sobre el sacro. El riesgo de complicaciones duran te la operacio n, entre ellas la lesion de las estructuras vasculares adyacentes, y secuelas de larga duracion como el estrenimiento cronico limitan el uso de esta intervencion quirurgica. Anticonceptivos orales com binados
Los anticonceptivos orales combinados pu ed en se r utile s en las pacientes que no quieren tener hijos y no presen tan con traindicaciones para su uso. Actuan mediante la inhibition de la ovulaci6n y la estabilizacion de las concentraciones de estroge nos y progesterona, con el descenso resultante de las prostaglandinas endometriales y la actividad uterina espontanea. Los anticonceptivos orales pueden tomarse segun el ciclo tradicional de 28 dias o de una m anera prolongad a que au me nta el periodo entre menstruaciones. El uso co ntin uo de an tic on ce ptivos orales para suprimir la menstruacion a menudo eliminara tam bien la dismenorrea en conjunto. Aunque no fueron disenados
pa ra tr at ar la di sm en or re a, el ac et at o de m edro xip ro gest ero na de liberation lenta, los anticonceptivos con im plante de p roges terona de accion prolongada y los sistemas intrau terino s liberadores de progesterona han dem ostrado que la disminuyen. Tratamiento de la dismeno rrea secundaria En la dismenorrea secundaria, cuando es posible un diagnostico espedfico, lo mas probable es que el tratam iento dirigid o a la afeccion subyacente tenga exito. Los tratamientos especificos para muchos de estos diagnosticos se exponen en sus capitu los respectivos. Cuando no puede utilizarse un tratamiento definitivo -por ejemplo, en el caso de una paciente con adenomiosis que desea conservar la fertilidad-, el tratamiento sintomatico con analgesicos o la modification del ciclo men strual pue den ser eficaces.
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DOLOR PELVICO CRO NICO
El dolor pelvico cronico es un trastorn o habitual que represen ta una discapacidad y una utilization de recursos considerables. Los calculos dejan en trever que el 15 -20% de las mu jeres de 18 a 50 anos tienen dolor cronico de mas de 1 ano de evolution. Aunque no existe una de finicion de dolor pelvico cronico aceptada por todo el mundo, una definicion propuesta es la de un dolor no ciclico de mas de 6 meses de evolu cion que esta localizado en la pelvis anatomica, la pared abd om inal anterior a la altura o po r deb ajo del omb liga, la co lu m na lumb os ac ra o las nalg as, qu e es lo suficientemente grave como p ara provocar una discapacidad fu ncio nal o lle var a la bu sq ue da de at en ci on me dica. El dolor pel
vico cronico pu ede estar causado p or en fermedades del aparato genital, genitourinario y digestivo (cuadro 32-2 y tabla 32-2). Otras posibles fuentes som aticas de do lor son los huesos, los ligam entos, los m uscu los y la fascia de la pelvis. A veces, el dolor no tiene una etiologia clara.
Neurectomia presacra
En la paciente poco frecuente que no responde al tratamiento farmacologico u otro tipo de trata m iento y cuyo dolor es tan gra ve hasta el punto de ser discapacitante, puede sopesarse la reali zation de un a neurectom ia presacra. Esta intervencion implica la rotura quirurgica de los «nervios presacros», el plexo hipogastrico superior, que se encuentra en el tejido retroperitoneal
Evaluacion La evaluacion y el tratamiento satisfactorios del dolor pelvico cronico exigen tiempo y un medico comprensivo y paciente. El tratamiento efectivo de esta enfermedad depende de una buena relacion medico-paciente, por lo que los efectos terapeuticos de la
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Secdon IV: Ginecologia
CL ADRO 32-2
B B M O T A f e c c io n e s g i n e c o l o g i c a s q u e
implicados. La anamnesis debe incluir unos antecedentes perso nates. quirurgicos, menstruales v sexuales riguro sos. Las pregun-
p u e d e n p r o v o c a r o r e a g u d i z a r el
tas especihcas so b re los sinto m as aso ciad os, los tactores desencadenantes y paliativos, y el tiem po de apa ricion del dolor pu ed en ay udar a delim itar el si stem a en el cual se ori gin a el do lor. Hay que pe dir info rm acion sob re la situa ci6 n fam iliar y laboral de la paciente, los antecedentes sociales y los antecedentes familiares. Hay que preguntar a la paciente acerca de las alteraciones del sueno y otros signos de d epresio n, ad em as d e los ante cedentes de malos tratos fisicos y abusos sexuales. Los estudios
d o l o r p e l v i c o c r o n i c o , s e g u n e l n iv e l de evidencia Niv el A‘ , • Endometriosis' • Tumores malignos ginecologicos (especialmente en estadio tardio) • Sindrome de retendon ovarica (sindrome del ovario residual) • S indrome del ovario restante • S indrome de congestion pelvica • Enfermedad inflamatoria pelvica' • Salpingitis tuberculosa Nivel B • • Adherencias* • M esotelioma quistico benigno • Leiomiomas* • Quistes peritoneales postoperatorios Nivel Cd • Adenomiosis • D ismen orrea o dolor ovulatorio atipicos • Quistes de los anejos (no endometriales) • Estenosis cervical • E mbaraz o ectopico cronico • E n d o m e t r it is c r o n ic a
• Polipos endom etriales o cervicales • Endosalpingiosis • Dispositivo anticonceptivo intrauterino • Dolor ovarico asociado a la ovulacion • O vario accesorio residual • Relajacion pelvica sintom atica (prolapso genital) N iv el A: e v id e n ci a ci e nt if ic a b ue n a y c o n g ru e n te de la re la ci on ca us al con el dolor pelvico cronico. b El diagn6stico se describe con frecuencia en series publicadas de m ujeres con dolor pelvico cronico. 1Nivel B: evidencia cientifica limitada o incongruente de la relaci6n causal con el dolor pelvico cronico. d Nivel C: la relacion causal con el dolor pelvico crdnico se basa en las opiniones de expertos.
relacion en si m isma no deben pasarse por alto. D urante la anam
nesis y la exploracion fisica, el medico puede obtener informacion y establecer una relacion de comu nicacion de confianza. La evaluacion debe emp ezar suponiendo que hay una causa organica de dolor. Incluso en pacientes con un estres psicologico evidente,
es posible que se produzcan y de hecho se producen patologias organicas. Solo cuan do se hayan descartado otras causas razona bles, pueden co nside ra rs e di ag no sticos psiquiatric os co m o somatizac ion, depresion o trasto rnos del sueno y de la personalidad. Antecedentes Al igual que sucede con la evaluacion de cualquier dolor, hay que pre st ar a te ncio n a la de sc ripc io n y la cron olog ia de los sintom as
han observado una correlation significativa entre los antecedentes dc malos tratos y el dolor crdnico. Si la ana m ne sis revela malos
tratos, la paciente tambien d ebe som eterse a u n criba do para determina r si sufre m alos tratos fisicos o abu sos sexuales. Exploracion fisica La exploraci6n fisica de las pacientes co n do lor cron ico va dirigida a revelar las posibles patolog ias caus ales. Ha y qu e p ed ir a la pa cien te qu e in diq ue la zo na de do lo r co m o guia p ara realizar una evaluacion mas a fondo y que proporcione algun indicio sobre la naturaleza del dolor. Si este es localizado, la paciente senalara una zona concreta con un unico dedo; si el dolor es difuso, la paciente utilizara un movimiento amplio de toda la mano. Hay que tom ar nota de las ma niobras q ue reproducen el sintoma de la paciente, pero hay que evitar las molestias excesivas para reducir al minimo la contractura abdominal, que limitaria una exploracion meticulosa. El signo de Carnett puede ayudar a identificar el dolor miofascial; consiste en contraer la pa re d ab dom in al m ie ntr as se le vanta n las p ie rn a s o la barbilla en posicion supina. Si los musculos rectos estan afectados, el dolor deberia aumen tar con estas m aniobras, m ientras que el dolor visceral disminuye o p erm ane ce sin cam bios. Ademas, se debe tener cuidado de explorar en busca d e d olo r p or espasmo muscular producido por el muscu lo ob turad or intern o (abducir y rotar intername nte la pierna co ntra la pres ion) y los musculos del elevador del ano (apretar el suelo pelvico co m o si tratara de retene r la orina o ejercicios de Kegel). Diagnostico diferencial Muc ha s de las afecci ones qu e p ro vo ca n d is m en orr ea se cu nd aria pu ed en pr ov oc ar estado s de do lo r crd nic o. Como sucede en la
evaluacion de las pacientes con dismenorrea, hay que realizar cultivos cervicales si se piensa en la posibilidad de una in feccion. En la mayoria de las pacientes puede realizarse un diagnostico diferencial razonablemente preciso mediante la anamnesis y la exploracion fisica. La gran va ried ad de diagnos ticos diferenciales posibles en el do lor pelvico cro nic o se presta a una estrategia multidisciplinaria, que podria comprender pru ebas psi quia tr ic as. Hay qu e p la n te ars e u n a in te rc onsu lta con los asistentes sociales, los fisioterapeu tas, los gastroenterologos, los anestesiologos, los ortopedas y otros profesionales. Tambien puede ser necesario el uso de tecnicas de imagen o la laparoscopia para determinar el diagnostico. N o ob sta nte , en aproxim ada men te un tercio de las pacien tes con d olor pelvico cronico que se someten a u na laparoscopia no se observa ninguna causa identificable. Sin embargo , en dos terc ios de estas pacien
tes se identifican posibles causas cuando ninguna de ellas era evidente antes de la laparoscopia.
Capitulo 32: Dismeno rrea y dolor pelvico cronico
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AF EC CIO NE SN O G 1NECOL0GICAS QUE PUEDEN PROVOCAR O REAGUDIZAR EL DOLOR PELVICO CRONICO SF.GUN EL NIVEL DE EVIDENCIA Sivel de evidencia
Urologicas
Digestivas
Reumaticas
Otras
Nivel A*
Tumor de vejiga
Carcinoma de colon
Cistitis intersticial'
Estrenimiento
Dolor miofascial de la pared abdominal (puntos gatillo)
Cistitis por radiacion
Enfermedad inflamatoria intestinal
Dolor lumbar o coccigeo cronico 6
Compresion del nervio cutaneo abdominal en la cicatriz quirurgica
Defecto postural o mala postura
Depresion'’
Fibromialgia
Trastorno por somatizacion
Sindrome uretral
Sindrome del colon irritable*
Neuralgia de los nervios iliohipogiistrico, ilioinguinal y/o genitofemoral Mialgia del suelo pelvico (sindrome del elevador del ano o el piriforme) Sindrome de dolor pelvico durante el parto
Nive l B
Contracciones vcsicales desinhibidas (disinergia del detrusor) Diverticulo
uretral
Hernia discal
Celiaquia
Lumbalgia6
Disfuncion neurologica
Neoplasia medular o del nervio sacro
Porfiria Herpes Alteraciones del sueno
Nive l O '
Infeccion u rinaria cr 6nica
Colitis
Compresion de las vertebras lumbares
Epilepsia abdomina l
Cistitis aguda recurrente
Obstruction intestinal cr 6nica intermitente
Artrosis
Migrana abdominal
Hernias: ventral, inguinal, femoral, espigeliana
Trastornos bipolares de la personalidad
Diverticulosis
Distensioncs o esguinces musculares
Poliserositis familiar recurrente
Uretritis aguda recurrente Calculos/urolitiasis Caruncula uretral
Distension del tendon del recto Espondilosis
*Nivel A: evidencia c ientifica b uen a y cong ruente de la relacion causal con el dolor pelvico cronico. *El diagnostico se de scribe con frecuen cia en series publicadas de mujeres con dolor pelvico cronico. ‘Nivel B: evidencia cientifica limitada o incongruente de la relacion causal con el dolor pelvico cronico. 4 Nivel C: la relacion c ausal con el dolor pelvico cronico se basa en o piniones de expertos.
Afecciones que aunientan el riesgo de dolor pelvico cronico Los trastornos frecuentes en la mujer con dolor pelvico cronico son la enfermedad inflamato ria pelvica, el sind rom e del colon irritable, la cistitis intersticial, la endometriosis y las adheren£ias/ No obstante, a veces es dificil establecer con exactitud la causa especifica del dolor pelvico cronico. Mu cha s mujeres con dolor pelvico cronico tie nen mas de una enfermeda d que podrta provocar dolor.
Enfermedad inflamatoria pelvica Alrededor del 18-35 % de las mu jeres qu e ha n p adecido enferm edod inflamatoria pelvica desarrollardn dolor pelvico cronico. Se
desconoce el mecanismo exacto, pero puede implicar la inflamackin cronica, las adh ere ncia s y la coexistencia de factores psiCOsociales. La en fer m ed ad inf lam ato ria pelvica se exp on e con detalle en el ca pitulo 29.
Sindrome del colon irritable El sindrome del colon irritable (SCI) se da en el 50-80% de las mujeres que padecen dolor pelvico cronico. El diag nostico de SCI se define mediante los criterios de R om a II: sintomas de dolor ab dominal recurrente o malestar y un cambio evidente en el habito intestinal durante por lo menos 6 meses, con sintomas experimentados durante al menos 3 dias y de 3 meses de duration. Deben
pre sentars e d os o m as d ela s sig uientes caracte ristic as: 1) el dolor se alivia con la defecacion, 2) el inicio del dolor esta relacionado con un cambio en la frecuencia de la defecacion o 3) 1inicio del dolor esta relacionado con un cambio en la apariencia de las heces. Con frecuencia, el SCI se clasifica de ma nera util a efectos de tratamiento segtin el motivo de consulta predominante: dolor, diarrea, estrenimiento o alternancia de estrenimiento y diarrea. La fisiopatologia del sindrome no se ha identificado de forma clara, pero los factores que se ha prop uesto qu e estan implicados son la alteracion de la movilidad intestinal, la hipersensibilidad visceral, factores psicosociales (especialmente el estres), un desequilibrio de los neurotransmisores (especialmente la serotoni
s ^ r i o u 1 A ; ) j i u
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300
Sc i iidn IV: CimecoJogu
n») y id intccci6n (con frecuencia inactiva o subclinica). Los antccedentes de abuses sexuales o malos tratos fisicos durante la infttncia se correlacionan estrechamente con la gravedad de los sintomas quc experimentan las mujeres con SCI. Cistitis intersticial La cistitis intersticial es una afeccion in flamatoria cronica de la vejiga que co n frecuencia se caracteriza p or d olor pelvico, tenesmo vesical, polaquiuria y dispareunia. La etiologia propuesta es una a lteration de la capa de glucosaminoglucanos que normalme nte reviste la mucosa d e la vejiga. El indice de sintomas de la cistitis intersticial pronostica el diagnostico de cistitis intersti cial y puede utilizarse para ayudar a determinar si esta indicada o no una cistoscopia. Puede realizarse una evaluation adicional mediante distension de la vejiga con agua o pruebas de sensibilidad intravesical al potasio.
igual que sucede con el SCI, hay que elim inar la cafeina, el alcohol, los edulcorantes artificiales y los alim ento s acido s. El dimetilsulfoxido es el unico farmaco ap roba do pa ra instilac ion directa en la vejiga con el fin de tratar la cistitis intersticial, aunque muchos medicos la tratan con un preparado d e antiinflam atorios y anal gesicos. Los farmacos orales son antih istam inico s, antidepresivos triciclicos y el pentosano polisulfato, un analogo del glucosaminoglucano que puede ayudar a restablecer la m ucos a alterada de la vejiga.
Tratamientos quirurgicos Los tratamientos quirurgicos, como la his tere cto m ia, tan solo deben llevarse a cabo despues de hab er de sca rtad o las causa s no ginecologicas. La histerectomia es m uy eficaz pa ra aliviar el do lor procedente del utero y tambien pu ede m ejorar los sintomas en las mujeres sin patologia uterina identificable.
% TRATAMIENTO Las pa ciente s con dolo r pdlvico cronico con stituy en un desafio terapeutico. Si es posible, los cuidados deben ir dirigidos a una
causa especifica. El uso de analgesicos debe seguir una pauta fija que sea independiente de los sintomas.
Tratamiento farmacologico La inh ibicio n de la ov ul ation pu ed e ser util com o m od ali dad tera pe utica o com o h err am ien ta diagnostic a pa ra ay ud ar a descartar procesos ovarico s o ciclicos. Los agonistas de la GnRH provocan
una disminucion central de las hormonas del ovario y se han utilizado en el tratamiento de la endometriosis. Estos farmacos tambien pueden ayudar a aliviar algunos de los sintomas del SCI, la cistitis intersticial y el sindrome de congestion pelvica (en que, seg un se afirma, los vasos sanguineos pelvicos congestionados provocan dolor pelvico), ya que todos ellos estan mediados por hormonas hasta cierto punto. Hay que d erivar a las pacientes con sintomas caracteristicos de SCI o infeccidn al gastroenterologo para som eterse a una eva lua tion adicional. El uso de un diario de alimentos para identificar y eliminar los que estan asociados a los sintomas, combinad o con una relaci 6n medico-paciente que fomente el carino para evitar que la paciente vaya de medico en medico y la atencion episodica, son los pilares del tratamiento. Con frecuencia, limitar el consumo de cafeina, alcohol, alimentos grasos y verduras flatulentas resulta util. El diario tambien puede identificar intolerancia a la lactosa o al gluten de trigo. Si uno de los principales sintomas es el estrenimie nto, el consu mo de 20 g a 30 g de fibra o el uso de laxantes osmoticos como la lactulosa suele ser util. Cu and o un o de los principales sintomas es la diarrea, los antidiarreicos pued en ser utiles. El dolor provo cado p or las flatulencias y el dolor de tipo colico pueden tratarse con antiespasmodicos com o la diciclomina y la hiosciamina. Los tratamientos para la cistitis intersticial comprenden la mo dification de la alime ntation , farmacos intravesicales y farmacos orales dirigidos a reducir las senales de inflamacion y dolor. Al
thePoint
http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
Otros tratamientos Pueden utilizarse otras modalidades terapeuticas, como la estimulacion nerviosa electrica transcutanea, la biorregulacion, los bloqueos nervios os, la a bl at io n co n la se r d e lo s ligam en to s rectouterinos y la neurectomia presacra, segun sea apropiado. La adicion de psicoterapia al tratamiento farmacologico del dolor pelvico cron ico parece qu e m ejor a la re sp ue st a re sp ecto a la obtenida con el tratamiento farmacologico solo y debe sopesarse. En algunos casos, el ob jetivo del t ra ta m ient o pu ed e no s er la cura cion, es decir, la elimination del dolor cronico, sino mas bien el tratamiento satisfactorio de los sintomas para lograr la maxima fu nc io n y calidad de vida.
•
S EG UIM IE NTO
Las pacientes que reciben tratam iento p ara el do lor p elvico (dismenorrea o estados de dolor cronico) deben someterse a una vigilancia rigurosa para determinar el exito del tratamiento y por si ap arecen co mplicac ione s der iv adas de e ste. Ha y q ue pe di r a las pacientes que toman anticonceptivos orales por primera vez que acudan de nuevo para una revision a los 2 meses y otra vez a los 6 meses. Una vez que se ha establecido el trata miento satisfactorio, hay que seguir con las con sultas periodicas habituales de mantenimiento de la salud. De be an im ar se a las pac ientes con dolor p elvico cron ico a qu e ac ud an de nu ev o para una revision periodica . en lugar de acudir solo cu and o aparece el dolor, evitando de este modo reforzar la conduc ta del dolor como medio para lograr un fin .
Seguimiento clinico
La historia de esta paciente es tipica de dismenorrea primaria. De acuerdo con esta resolution, inicia tratamiento con antiin flamatorios no esteroideos. La paciente presenta una mejoria inmed iata de los colicos y casualm ente percib e un a ligera reduc tio n del flujo menstrual.
Capitulo 36 H
Agresion sexual y violencia familiar o domestica Este c ap ttulo trat a p rinc ip al m en te los siguien tes tem as ed uc at iv os d e la Ass oc ia tio n o f Pro fessor s o f Gyn eco log y and Ob ste trics (APGO):
J
AGRESION SEXUAL
J
VIOLENCIA FAMILIAR O DOM fiSTICA
Los estudian tes deben ser capaces de identificar los factores de riesgo d e la agresion sexual y hacer el cribado adecuado de violencia domestica. Deben co mp rende r la prevalencia de la violencia en contra de mujeres y ninos, y ser capaces de describir el tratamiento inicial de u na victima de agresi6n sexual, abor dand o los aspectos md dicos y psicosociales.
Caso clinico Una estudiante universitaria de 20 anos Gl PI acude para una evaluacion despues de haber sido forzada por su pretendiente a tener relaciones sexuales sin protecci 6 n. Su ultimo periodo menstrual fue hac e 3 seman as, no tiene problemas m edicos y no esta tomando ningun farmaco. Ella parece estar ansiosa y nerviosa, adem as de ten er problemas para ordenar sus pensamientos. Su pru eb a de e m bar azo en o rina es negativa. La agresion sexual y la violencia familiar o do mestica conllevan riesgos sanitarios y emocionales evidentes, tanto de forma inmediata como, co n frecuen cia, a largo plazo. La asistencia com pasiva y cu id ado sa de las vic tim as y las fam ilias es un objetivo impo rtante de tod os los que interv ienen en la atencion sanitaria.
nal Crime Victimization Survey de 2009 estima qu e se inform a solo del 35% de las violaciones y agresiones sexuales. Se cree que menos del 10 % de los varones que son violados lo informan. La violaci 6 n de una mujer a un var 6 n y de mujer a una mu jer no se incluye en dicha encuesta. Las definiciones inconsistentes de violacion, sobre notificacion, subregistro y infor mes falsos ocasionan disparidades estadisticas controvertidas que despiertan la preocupacion de que muchas estadisticas so bre viol acion sean po co fiables o en ga no sa s. Deb id o a los c om plejo s prob lemas ca us ad os por la ag resion sexu al, lo m ejo r es contar con un equipo terapeutico que desempene las siguientes funciones: •
•
4
A G R E S I 6N SEX UAL
La agresion se xual se de fin e leg alrn ente co mo la pene trat io n ge ni tal, oral o ana l con un a pa rte del cuerpo del acusado o mediante un objeto, u tiliza nd o la fu er za o sin consentimiento. La violacion
suele caracterizarse, ademas, por incluir la violacion perpetrada po r co no ci do s, la vi ola ci on ba jo la in flue ncia d e droga s, el «estu pro», el a buso se xu al in fa ntil y el incesto. Estos te rm in os se relacionan generalmente con la edad de la victima y la reiacion con el violador. La legislacion local def ine los detalles de cada una de estas acepciones. Cada ano, unas 365000 mujeres estadounidenses sufren agresion sexual, violacion o intento de violacion. Se calcula que 1 de cada 6 m ujere s ha sufrid o algun a agresion sexual a lo largo de su vida. Sin embargo, la mayoria no lo comunica ni denun-
cia, por lo que se d esco no ce la prev alencia real. La U.S. Natio
•
Atencion a las necesidades emo cionales de la victim a, inmediatas y (si es posible dentro de las limitaciones del sistema s anitario) a largo plazo. Evaluacion y tratam iento de las necesi dade s med icas, inmediatas y de seguimiento. Obtencion de muestras forenses y preparaci 6 n de un infor me aceptable para el proce so sa nitario v legal.
Definition y tipos de agresion sexual La agresion sexual se produce en todos los grupos de edad, raciales y socioeconomicos, siendo particularmente susceptibles las mas jovenes, las que presentan alguna discapacidad y las de edad muv avanzada. Aunque el hecho puede cometerlo un extrano, en m uchos casos se trata de alguien co nocido por la victima. Se han definido algunas situaciones como variantes de agre sion sexual. La violacion conyugal se define como el coito o los actos sexuales relacionados forzados dentro de una reiacion
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Section IV: Ginecologia
conyugal sin el consentimiento de la pareja; suele producirse ju nto co n y fo rm ando par te de situac ione s de m alos trat os fisicos en caso s de violencia domestica o d e pareja. La violation por un pretendiente o un conocido es otra m an ifestatio n de la violencia den tro de la pareja. En esta situa tion , u na mujer puede participar de forma voluntaria en el juego sexual, pero se produ ce el coito, norma lmen te forzado, sin su consentimiento. No suele denunciarse, porque la mujer puede pensa r q ue c on trib uyo al h ec ho al p ar tici par ha sta un punto que ella no crei'a. La f alta de cons en tim iento tamb ien pu ed e suced er en situaciones en que la fun cion cognitiva esta alterada por el flunitrazepam, el alcohol u otras drogas, elsueno , la agresion duran te la inconsciencia o los retrasos del desarrollo.
Todos los estados tienen leyes sobre el estupro, que penalizan las relaciones sexuales con u na chica de edad inferior a una edad determinada, porque se define, por ley, que no tiene capacidad par a oto rg ar su co ns en tim iento . En muc ho s estado s tam bie n existen leyes dirigidas a la agresion sexual con lesiones, que tiene las siguientes caracteristicas: uso de armas, peligro para la vida o utilization de la violencia fisica; acto que se comete relacionado con otro delito, o mujer de mas de 60 anos, que tiene una discapa cidad fisica o que sufre retraso mental.
Tratamiento Las consecuencias medicas y sanitarias de la agresion sexual son tanto inm ediatas como a largo plazo. La posibilidad de un antecedente de este tipo debera, pues, indagarse en todas las pa cie ntes. La m ay or ia de las m uj er es qu e su fr ie ro n una agre sion sexual no lo habran c om unica do a un m edico no psiquiatra. Por ello, una mujer con una agresion anterior tiene mas prob ab ilida d d e su fr ir do lor pel vico cronico , dis m en or re a, alteraciones del ciclo men strua l y d isfunc ion s exu al qu e las mujeres sin estos antecedentes.
Los medicos que evaluan a las mujeres en la fase inmediata de haber sufrido una agresion sexual tien en varias responsabilidades, tanto m edicas como legales (cu adro 36-1). Las responsa bilid ad es especificas estan det erm in adas p o r las ne ce si da des del pacie nte y p or la legi slat io n estatal. Los m edic os d eb en cono cer las leyes del estado sobre agresion y viola tion, y actu ar de acuer do con las exigencias legales en cuanto a denuncia y obtencion de pruebas. Tambien deben con ocer qu e cada e stad o y el Distri to de Columbia exigen que los medicos denuncien los casos de malos tratos en los ninos, incluida la agresion sexual. Ademas, tienen que estar al corriente de los protocolos locales sobre el
M
CUAD RO 36-1
wmmmmmmmmmmmm*.,-
Papel del medico en la evaluacion de las pacientes que han sufr ido a gresi on s exua l
Cuestiones medicas Asegurarse de que se obtiene el consentimiento informado de la pac ien te Evaluar y tratar las lesiones fisicas, o valorar y derivar Obtener los antecedentes ginecol 6gicos pertinentes Realizar una exploracion fisica, que incluya una exploracion pelvica (con un aco mp anante o persona de apoyo adecuada presente) Obtener muestras adecuadas para las pruebas de detection de enfermedades de transmision sexual Obte ner muestras para prue bas serologicas basales para detectar virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y sifilis Prop orcion ar una profilaxis antibiotica adecuada cuando este indicado Proporcionar, o disponer que se proporcione, un metodo de anticoncepcion urgente, cuando este indicado Propo rciona r asesoramiento sobre los hallazgos, recomendaciones y pronostico Disp oner la atencion medica para el seguimiento v las derivaciones pa ra t ratar las necesidades psicosociales *
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Cuestiones legales11 Proporcionar una description exacta de los acontecimie ntos Docu mentar las lesiones Obtener muestras (vello pubico, raspado de las urias de las manos, muestras de flujo y secreciones vag inales, saliva, ropa manchada de sangre u otros articulos personales) segun la regulation o el protocolo legales Identificar la presencia o la ausencia de es per ma tozo ides en los liquidos vaginales, y realizar las extensione s (f rotis) adecuadas Notificar a las autoridades cua nd o sea necesario Garantizar la seguridad de la cadena d e prueba s
E n m uchas jun sdicciones hay «equipos y dispositivos de violacion* ya preparados para realizar el examen forense inicial, que co ntienen recipientes
e instrucciones especificas para la recogida de las pruebas fisicas, y para documentar con marcas o escritos los hallazgos subjetivos y obje tivos de la v i c t i n u . Los propios servicios de urgencia hospitalanos o la policia pueden proporcionar estos equipos cua ndo se les llama para qu e ac uda n o cuando
Uevan a u na paciente al hospital. H abitualmente, sera el medico de urgencias o el equipo de en fermeria especiahzado el que realice la exploracion, pero t o d o s los med icos deben familiarizarse con el proced imie nto de la exploracion forense. Si se le solicita que realice la exploracion , v el med ico tiene r s c a s a o m ngun a ex perien ce en este ambito, sera prudente que pida ayuda, ya que cualquier alteracion en la tecnica para la obtencion de m uestras o U r o t u r a d e la cadena de custodia de las pruebas, como la mam puiacion incorrecta de las muestras o el etiquetado incorrecto de las m ismas, eliminara c a s i t o d o s l o s e s f u e rz o s p a r a s e g u i r adelante Amer»c*n College of Obstetricians and Gynecologists. Sexual Assault. Comm ittee Opinion *499 W ashington, DC: Am erican College o f Obstetricians an d Gynecoiogarts. Augurt. 2011
Capitulo 36: Agresion sexual y violencia familiar o domestica
^ ^
^ forenses especa hs.a s en agres.ones sexuales o profesiode entermeria especializados en ese campo.
**** ProP°rcionar servicios medicos y de ^y ram ten to, ast como informer a la paciente tanto de sus dere-
£/
medic os co m o legates. En m uch as lurisdicciones y en m u-
^ centres se ha desarrollado un sistema para la evaiuacion de la agresion sexu al, qu e en um era los pasos n ecesarios y los datos que deben obtene rse p ara po der prepa rar la mayor cantidad de information posi ble c o n fines forenses. M uchos cen tres de atencion medica tienen ente rm eras entrenad as para la obtencion de la information v muestras necesarias. Si puede disponerse de este personal, sera adecuado solicitar su ayuda. Los centros y asesores en los conflictos por violation tambien pueden pro porcionar un apoyo val io so . Ade mas , el m ed ic o debe va lorar y tratar todas las lesiones, realizar pruebas para descartar enfermedades de tran sm ision sexual (ETS) y proporcionar medidas preventivas co n tr a en fe rm ed ad es infecc iosas y em barazos no deseados. Asistencia inicial Cuando una m uje r que ha su frido una agresion sexual se pone en contacto con la consulta del medico, el servicio de urgencias o un centro hospitalario antes de acudir para su evaiuacion, hay que aconseiarle que acu da inm edia tam en te a un centro medico y se le debe adve rtir qu e n o se b an e n i se duche, que no orine, defeque, se lave las ma nos, se lim pie las una s, fu m e, coma ni beba.
En los ultimos anos, se ha observado una tendencia hacia la puesta en pra ctica de pro gram as ho sp ital ar io s pa ra prop or cio nar examenes medicos y recogida de muestras por parte de perso nal de e n fe rm eria y fo re nse s espe cializad os en agresiones sexuales. Los medicos desempenan un papel en la planifkacion, y en el desarrollo y la ejecucion de estos programas, y actuan como pun tos d e re ferencia para derivacion es, consultas y seguimientos. En a lgu no s p un tos del pais, sin em bargo, los especialistas en obste tricia y gineco logia sigu en siendo el primer contacto para la ev ai ua ci on y la asi st en ci a de las co ns ec ue nc ias despues de una agresion sexual. Ev aiua cio n en ur gen cia s
En una situation optima, la mujer puede buscar ayuda en un centro don de existe un equ ipo multidisciplinario con experiencia. Un m iem bro del equ ipo d ebe p erm anecer junto a la pacien te para proporcionarle sensation de seguridad y, por lo tanto, empezar con el p roce so terapeu tico, qu e incluye, especificamente, garantizar la falta d e cu lpa de la paciente. Deb e anim ars e a la paciente a que ha bl e sob re la agr esio n y sus senti mi en tos , dem ostrandole apoyo y sin em itir juicios. El tratamiento de un posible
trauma que pueda llegar a poner en peligro la vida debe iniciarse de inmediato. Este tipo de trauma no es frecuente, aunque si se aprecia u n tra um a m as leve en el 25 % de las victimas. Incluso en situaciones amenazantes para la vida, toda sensacion de con trol que pued a p roporc ionarse a la paciente es util. O btener el consentimiento para el trata m ient o n o es solo un requisito legal, sino tambien un aspecto importante de la asistencia emocional de la pacien te, ayu dand ola a p ar ti ci par en la rec upe racion del control sobre su cuerpo y sus circun stancias.
Aunque habitualmente las pacientes son reacias a hacerlo, deben ser anim ada s a co laborar c on la politia, ya que esta cola-
r l” Tm'T—11 CUADRO 36-2
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i Documentation de la anamnesis I de la paciente tras la agresion
Antecedentes ginecologicos • Anamnesis de la menstruacion • Metodo anticonceptivo • Fecha de la ultima experiencia sexual consentida • Antecedentes obstetricos • Antecedentes ginecologicos, incluyendo las infecciones • Actividades (p. ej., bano, ducha, com ida o bebid a desde la agresion) que podrian afectar a las pruebas forenses recogidas Detalles de la agresion sexual • Lugar, momento y naturaleza de la agresion sexual • Uso de la fuerza, armas o cualquier sustancia que pudiera alterar el estado mental de la victima • Perdida de consciencia • Information sobre el agresor, incluyendo si hubo eyaculacion y si se utilizo o no un p reservative, un metod o anticonceptivo o un lubricante
boracio n se asocia cla ramen te a u na mejor ev olu tion em oc iona l de las victimas. La obtencion del relato de la agresion sexual es necesaria para conseguir inform ation medica y forense, y tam bien es una i m po rtan te activ idad terape utica. Recordar los deta lles de la agresion en el entorno seguro del centro sanitario pe rm ite qu e la victim a e mp iec e a c om pre nde r lo q ue ha suced ido y se inicie su curacion emocional (cuadro 36-2). Ex plorac ion fi si ca
En las victimas de una agresion sexual debe realizarse una exploracion fisica general completa, en la que se incluya u na ex ploracion pelvica. Hay qu e ob tener mue stra s for enses y de be n realizarse cultivos para detectar posibles ETS. Al obtener las muestras forenses, es esencial que el medico siga las instructio n s de los dispositivos y materiales para su obtencion. Las mue s tras se mantendran bajo custodia del profesional sanitario hasta que se entreguen a un representante legal adecuado. Esto garanti za que la mu estra correcta llegu e al la boratorio foren se, y s e denomina cadena de pruebas .
Las prime ras p ruebas analiticas son los cultivos de la vagina, el ano y la faringe, para detectar posibles ETS. Hay que obtener muestras sericas para un a de term ination de reagina rapida en plasma par a la sifilis, an tige no s de la hep at itis y viru s de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se realizan analisis de orina, cultivo y antibiograma, asi como una prueba de embarazo en las mujeres en edad fertil (con independencia de la situation de la anticoncepcion). Debe p roporcionarse una profilaxis con antib iotico s cuando este indicado. Se ofrecera tambien un a an ticoncepcion de urgencia, que se describe en el capitulo 26 (tabla 36-1). Eva iu ac io n p ost er io r a l tr ata m ie nto En las 2 4-48 h s igu ientes a la d eclaracion y el tra tamien to inicia l debe contactarse por telefono con las victimas, o volver a verlas,
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Section IV: Ginecologia
O Q Q g D
PRUEBAS Y PROFILAXIS MfDlCA EN LAS PACIF.NTES VfCTIMAS DF, UNA AliRESlON SEXUAL
Enfermedades de transmision sexual
ProtUaxis
Infeccion gonococica
En pacientes con gonorrea genital, rectal y faringca no complicada, los Ce nte rs tor Disease Control and Prevention ahora recomiendan el tratamiento combinado con 250 mg de ce ftriaxona en una dosis unica intramuscular MAS 1 g de azitromicina v.o. en dosis linica O 100 mg de doxiciclina oral dos veces al dia durante 7 dfas (las prue bas debe n realiza rse en la exploracion inicial; si existe secreckSn vaginal, fetidez y prurito, se debe realizar la exploracion para vaginosis bacteriana y candidiasis)
Infeccion po r Chlamydia trachomatis Tricomoniasis Vaginosis bacterian a
Ceftriaxona, 125 mg i.m. en una sola dosis MAS Metronidazol, 2 g v.o. en una sola dosis MAS Azitromicina, 1g v.o. una sola dosis O Doxiciclina, 100 mg 2 veces al dia v.o. durante 7 dias (En la exploracion inicial deben realizarse pruebas para det ectar infeccion p or clam idias y por Trichomonas vaginalis. Si hay flujo, mal olor y prurito vaginales, hay que bu sca r la pre senc ia de vaginosis bacteriana y candidiasis)
Sifilis
No se recomienda un a profilaxis sistemitica. (Las pruebas serol 6gicas deben realizarse en evaluacion inicial, y repetirse 6, 12 y 24 semanas despu^s de la agresi 6n)
Hepatitis B
Se realizani vacunacirin contra la hepatitis B tras la exposicidn (sin inm uno globulina para la hepatitis B) en la exploracion inicial, si no estaba vacunada anteriormente. Las dosis de seguimiento deben administrarse 1-2 meses y 4-6 meses despues de la p rim era dosis. (Las pruebas serologicas deben realizarse en la evaluacion inicial)
Infeccion por el virus de la inmunodeficiencia hum ana (VIH)
Antes de que transcurran 72 h desde la exposicion a una persona diagn ostic ada d e infeccion por VIH, se administrara un ciclo de 28 dias de trat amiento an tirretrovirico de gran actividad (TARGA). Se recomienda consultar con un especialista en esta enferm edad. (Las pruebas serologicas deben realizarse en la evaluacion inicial y repetirse 6, 12 y 24 sem anas de sp ue ' :. ia agresion.) Si han transcurrido 72 h o mas desde la exposicion a una persona qu e se descon- ve si esta infectada o no por el VIH, se individualizara la valoracion de cada caso
Infeccion po r el virus del herpes simple
No suele recomendarse la profilaxis sistematica, aunqu e debera individ ualizarse si se d ocum enta que el agresor sufre una lesi6n genital. Puede administrarse una pauta de 7-10 dias de aciclovir, famciclovir o valaciclovir. Sin embargo, no se dispone de datos sobre la eficacia de este tratarr ento
Infeccion por el virus del papiloma humano
En este momento no hay un tratamiento preventivo despues de la exposicion (v. cap. 47 p a r a directrices de prevention recomendadas)
Embarazo
Medidas urgentes de anticoncepcion. La primera dosis debe administrarse en las 72 h siguiertes a la agresion
Lesiones
Refiierzo con toxoide tetanico, 0,5 ml por via intramuscular, si han tra ns cu rrido mas de 10 a n o s desde la ultima vacunacion
la
Adaptado de Workowski KA, Levine WC; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. MMWR Recomm Rep. 2012;61(31);590-594; del Rio C, Hall G, Holmes K, et al. Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for
Gonococcal Infections recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. pa ra un a evaluacion inmediata tras el tratamiento. En ese mo mento se orientan los problemas emocionales o fisicos, y se con-
Cuidados posteriores En la consulta de seguimiento al cabo de 1 seman a se realiza una
ciertan citas para el seguimiento. Durante este tiempo, las victimas pueden no reconocer problemas potencialmente gra ves, como las ideas suicidas, la hemorragia rectal o los signos de infeccion pelvica, debido al miedo o a una disfuncion cognitiva continua. Hay que formular preguntas espedficas, para asegurarse de que no han surgido estos problemas.
revision general de la evo lut ion de la pacien te v se encauza cualquier problema especifico que haya surgido. La siguiente con sulta sera a las 6 semanas, momento en que se realizara una evaluacion completa, con exploracion fisica, repetition de cuhi* vos para detectar enfermedades de transmision sexual v repeti tion de la reagina rapida en plasma. Puede estar indicada otra
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Capitulo 36: Agresion sexual y violencia familiar o domestics
^onsulta a las 12-18 semanas, para repetir los valores del VIH, aunque lo que se co no ce a ctu alm en te so bre la infeccion p or este virus no per m ite c alcu lar el riesgo de ex po sitio n d e las victimas de una agresion sexual. C ad a vic tim a de be rec ibir tod o el apoyo y el asesoramiento que necesite, con derivation a un programa de apoyo a largo plazo, si fue ra nece sario. Si el medico no interviene directamente en la asistencia inmediata de la victim a, le res ultara util conse guir la inform ation de la evaluacion de urgencia de la paciente. Esto permitira al medico asegurarse de que se realizaron todas las pruebas adecuadas y po de r pro po rci on ar resu ltado s comp letos a la paciente. Las pacientes pued en altera rse al sabe r que los resultados de su evaluacion forense n o su ele pr op orc ion arse a su medico. En esta situation, es util d eriv ar a la pa ciente a las autoridad es legales o policiales loc ale s, que ta m b ie n pueden se r de utilidad pa ra res ponder las pre gunta s de es ta. P ro b le m a s e m o c i o n a l e s Una mujer que sufre un a ag resion sexual pierde el control sobre su vida durante la agresion. Su integridad y, en ocasiones, su vida se ve amena zada. Pued e e xpe nm enta r una intensa ansiedad, ira o temor. Sindrome de traum a p or violacion Tras la agresion suele producirse un sind rom e d e «tra um a por vio lat ion , que consta de un a fase aguda y una fase retardada. Este
sindrome es similar a la reaction de culpa en muchos aspectos y, como esta, solo puede resolverse cuando la victima ha trabajado emocionalmente sobre el trauma y la perdida personal relacionada con el episod io, y lo ha sust ituido po r otras experiencias vitales. Un aspecto especialmente problemdtico del sindrome es la incapacidad de pensar con claridad o de recordar cosas como sus antecedentes medicos, lo que se denotnina «disfuncion cognitiva».
La perdida involuntaria de la capacidad cognitiva puede hacer que surja el tem or de «estar loca» o de que los demas piensen que esta «loca». Tam bien es fr ustr ant e para el equipo san itario, salvo que se reconozca que es una reaction involuntaria, temporal y comprensible a la naturaleza emocionalmente intolerable de la agresion sexual, y no una action voluntaria. Fase aguda (respue sta inm edia ta) La fase aguda del sindro m e de traum a p or violacion puede durar horas o dias y se carac teriza por una distorsion o desajuste de
los mecanismos de adaptation del individuo. Las respuestas al medio externo varian desde una perdida completa del control emocional hasta un patron aparente de comportamiento bien controlado. Los signos pueden comprender dolor generalizado en todo el cuerpo, cefalea, trastornos del sueno v la alimentaQon y sintomas emo cionales com o depresion, ansiedad v carn e t* en el estado de ammo. retardada (u organiza tional) I* retardada del sindrome de trauma por violacion se ca**cieriza por recuerdos, pesadillas y fobias, asi como sintomas os y somaticos. A menudo se produce meses o anos del episodic y puede implicar cambios important^ en
Trastorno de estres postraumatico Las mujeres que han sufrido una agresion fisica y sexual tam bien tien en rie sgo de su fr ir un tr ast orn o de es tre s p o st ra um ati co. Los grupos de sintomas pueden no observarse dura nte m eses o incluso anos despues de una experiencia traumatica. Estos sintomas incluyen los siguientes: • •
•
Revivir el episo dio. Experim entar recuerdos, pesadillas recurre ntes y, de for ma mas especifica, imagenes que aparecen en cualquier mo mento. Reacciones emocionales o fisicas extremas, com o agitaci 6n, escalofrios, palpitaciones o reacciones de angustia, con fre cuencia aco mpan adas de recuerdos vividos de la agresion.
Evitar las cosas que recuerden el episodio constituye otra serie de sintomas del trastorno de estres postraum atico. Estas m u jeres llegan a es tar em oc io nalm en te aturd id as , se ap art an de amigos y familiares, y pierden el interes por las activid ades c otidianas. Pueden mostrar incluso una reaction mas profunda de negacion de la evidencia de que el episodio haya sucedido. Los sintomas como el sobresalto facil, la hipervigilancia, la irritabilidad, los trastornos del sueno y la falta de concentraci 6n for man parte de un tercer grupo de sintom as con ocido com o hiperalerta o hipervigilia. Estas pacientes suelen presentar diversas afecciones coincidentes, como depresion, trasto rno s disociativos (perdida de la consciencia del presente o «disociaci 6 n de una situation*), trastornos de adicci 6 n y muchos sintomas fisicos.
J AGRES ION SEXUAL EN LA INFAN CIA El 90% de las agresiones mfa ntiies las prod uce n los padr es, fa rniliares o amigos de la famil ia; la - violacion por un de scon ocido » es poco frecue nte entre los nmos. Es extremadamentc im portante
saber quien es el agresor y como sufrio el nino la agresion, para
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■■■■!!
de agresion sexual infa ntil • Terrores noctumos • C ambios en los habitos del sueno • Apego excesivo • Actos impulsivos de tipo sexual • Agresion • Regresion • Trastornos de la alimentacion • Sintomas somaticos recurrentes de dolor abdominal • Cefaleas • Dolor vaginal • Disuna • Encopresis • Enuresis • Rectorragia • Eritema vaginal • Flu jo o sangrado vaginal
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Scccidn IV: Ginecologia
poder ap artar a este ul tim o de un en to rn o inseguro. En el cua dro 36-3 se presentan los signos fisicos v del comportamiento que suelen asociarse al abuso sexual infantil.
can compresas frias y presion externa. La s lesion es penetra ntes vaginales y anales mas ex tensas necesitaran un minu cioso estudio radioldgico y anestesico, para descartar u na p ene tra tion intraab dominal.
Evaluation/exploration Dado que la evaluacion de un nino por unos posibles abusos sexuales req uiere unas h abilidade s especificas y plantea la posi bilida d de qu e su rjan prob lemas legale s, la pe rson a qu e realice esta evaluacion debera con tar con un a gran experiencia en este campo. La evaluacion suele realizarla un pediatra, y esta fuera del am bito d e la mayoria de los ginecologos generales. El cono cimiento v la sensibilidad ante los problemas, las necesidades especiales y las circunstancias del nino son importantes para los especialistas en obstetricia y ginecologia a los que se consulta pa ra tr ata r un a lesion del sue lo de la pelvis. En muchas ciudades se cuenta con un equipo especializado en malos tratos infantiles que co nsta d e especialistas forma dos, entre ellos medicos, traba ja dore s sociales y asesores. La evaluacion del abuso sexual empieza con una entrevista del cuidador y el nino. Salvo que el nino rechace dejar al cuidador, la entrevista debe realizarse a solas con el nino para obtener detalles especificos del abuso. Las preguntas deben ser indirectas para obtener respuestas espontaneas como el mo mento y el lugar de la agresion, la descripcion del escenario, el nombre y la descripcion del agresor y el tipo de actos sexuales. Las declaraciones del nino deben registrarse al pie de la letra; las grabacion es son utiles, para que el nino no tenga que descri bir re pet id am en te la agresio n. Es esencial qu e el en tre vistador este bien do cum enta do p ara procesar los casos de abuso sexual po rq ue , en m uch os ca sos, la declarac ion del p aciente es la unica pr ueb a de qu e la ag resion se pr od ujo. Se recomiend a la documentacion de los nombres especificos que el nino utiliza para referirse a los genitales, con el fin de ayudar a otros a entender el contexto de las declaraciones. La urgencia p ara realizar una evaluacion de abusos sexuales depende del tiempo transcurrido entre el episodio y el mom en to en que se lleva al nino para su asistencia. Si el nino acude den tro de las 72 h siguientes al ultimo episodio de abuso, el me dico debe evaluarle inmediatamente y centrarse en la obtencion de pruebas forenses. Sin embargo, menos del 10% de los casos de abusos sexuales infantiles se comunica en esas 72 h. En los casos en los que se com unica pasa do ese periodo, debe derivarse al pa cie nte al centro para abu sos sexu ales ma s cercano, pue s es alii don de se dispone de ma s recursos para dirigir la evaluacion.
% VIOLENCIA DOMEST ICA O FAMILIAR Mas del 25 % de las mujeres refiere algun tipo de violencia do mestica en algun momento de su vida, y es una importante fuente de enfermedades y lesiones en las mujeres.
Definition El termino violencia dom estica o fam iliar se refiere a la vio lencia que se produce d entro del contex to fa m iliar o d e las relaciones intimas. Los miembros de la familia son los padres, hermanos y otros familiares consangu ineos, asi com o familiares legales como padrastros o m adrastras, familiares p oliticos y tutores. La violencia que se produ ce en tre parejas actua les o anteriores se denomina violencia de pareja, e incluye el abuso masculino por parte de parejas femeninas, y la violencia entre parejas en relacion es de hom br es ho m ose xu al es , lesb iana s, bisexuales y transexuales. La violencia domestica puede co nsistir en un a o mas de tres manifestaciones. Los malo s tra tos fisicos, co m o los golpes, las bofeta das , las p ata da s y la asfixia, es la f orm a m as ob via de abuso fisico. Debe sospecharse cu ando existe evidenc ia de traumatismos, especialmente en la cabeza y el cuello o el tronco, asociados a un antecedente de violencia, o cu an do la explicacion de los traumatismos no parece la adecuada (tabla 36-2). Desgraciad amente, el embarazo parece ser un periodo de mayor riesgo de
G E S E S E I
IN DIC AD OR ES DE M ALO S TR ATO S FfSICOS EN LA VIOLENCIA DOMfiSTICA
Area de la lesion
Descripcio nes
Cabeza y cuello
Hematomas, abrasiones, marc as de estrangulamiento, ojo morado, nariz, arco supraorbitario o mandi'bula rotos, cabello arrancado, perdida permanente de la audicion, laceraciones faciales
Tronco
Signos de traumatism os cerrado s, entre ellos hematomas (especialmente en mamas y abdomen), fracturas en costillas y claviculas
Piel
Multiples lesiones en varias etapas de curacion, abrasiones, quemaduras (cigarrillos, mechero, salpicaduras de liquidos), mordedu ras
Extremidades
Signos de sujecion, entre ellas distensione s musculares, fracturas espiroideas, quema duras de cuerdas o sujeciones, marcas en las unas de las manos en forma de -media luna». o hematom as con la forma de una mano o un instrumento romo
Tratamiento En el tra tam ien to de u n n ino qu e ha sido vi ctima de abusos se xu a les hay que centrarse (cuando es posible) en reparar las lesiones, tratar las posibles ETS, inten tar evitar un embarazo, proteger con tra posteriores abusos, y apoyar psicologicamente al paciente y a la familia. Las lesiones superficiales (p. ej., hematomas, edema,
irritacion local) se resuelven en unos dias, y tan solo necesitan una cuidadosa higiene perineal. En algunos pacientes con am plias a brasione s c utan ea s h abra qu e ad m in istrar un tra ta mient o antibiotico como profilaxis. Los pequenos hematomas vulvares suelen controlarse presionando con hielo, e incluso la tumefaccion masiva de la vulva suele remit ir con rapidez cu and o se apli-
335
Capitulo 36: Agrcilbn *cxual y violencia finnlur o domlttit*
Identificacio n de la m ujer que sufre ma los tratos So existe un estereot ipo real, aunque las victimas presentan algunos factores d e riesgo
• Mujeres iovenes, especialmente las que mantienen relaciones proiongadas y dificiles • Antecedentes de violencia o familia de origen disfuncional . Relaciones anterio res d isfuncionales • Embarazo, espec ialmen te si n o es deseado • Relaciones en epo ca de tran sitio n (p. ej., separation, divorcio) • Cualquier situ atio n en la que la pareja se muestre excesivamente atenta, especialmente si responde repetidamente po r ella • Enfermedades de transmision sexual • Consumo de sustan cias toxicas Indicios dini co s d e que la paciente sufre o ha sufrido malos tratos
• Lesiones multiples y recurrentes sin causa aparente • Dolor esquivo y otros s intoma s somaticos • Problemas especificos en el embarazo • Escaso cumplimiento, hostilidad, pasividad, respuesta minima • Cambios psicolo gicos, en especial, depresion, crisis de angustia, tras tom os del sueiio y de la alimentation • Conductas sexuales compulsivas, actitud seductora con el examinador (no sexual, pero si para llamar la atencion) • Condu ctas autod estructiv as, d e riesgo elevado (ausencia de autocuidado , co nsu m o de sustancias toxicas, desatencion y autolesion, ideas suicidas) • Aumento del cons um o de narcoticos y tranquilizantes • Consultas frecuentes y aumento del uso del sistema sanitario • Historias clinicas exten sas en las que se registran problemas sin resolver • Declaraciones inusuales (demasiado detalladas, no creibles, sin explicar de fo rma satisfactoria la causa de las lesiones ni por que no se h an seguido las instruccion es) • Dificultad para tolerar la ex ploration • Dificultad para tolerar otras situaciones medicas que reproducen experienc ias trauma ticas (aislamiento, inyeccion de farmacos, sujecion e inm ovilizacion, cirugia)
trauma pr ov oc ad o. El abuso sexual es otra forma de manifesta cion de la violencia domestica. La tercera forma son los malos tratos psicologicos, emocionales o economicos, la desaten-
oon ola amenaza, algo que suele ser traum atica cronico o amka» cosas. Son ejemplos la destruction de la autoestima, la ' jrhracion del sueno o del apoyo emocional, la repetitiva impre**i6n de la respuesta ante las situaciones de la vida, las amenah destruction de la propiedad personal o la muerte de las mentiras. la manipulacion de los amigos y la intere n d lugar de trabajo. La violencia domestica suele ser J repetitiva, con penodos de tranquilidad que alteman
M o d e l o K A D A K d el t n h n ju t de la violencia *rey* la ha golpeado, patcado o hcrido de aly/jn 0tw roodo. o la ha atemorlzado?» La cntrevuta de be wr en privado D: Documentar in formacion sobre *prcwn ta violent la domlstica* o -violencia dc pareja* cn la imtoria dtnuj* dc la paciente, y prescn tar informe* cua ndo la ley Jo requicra A: Evalua r (Assets) la seguridad dc la paciente, Puede regrcsar al domicilio con scguridad? Avcriguar %i extiUrf armas cn cl domicilio, si lo* niftos cstin en trtuaci/Vn dc peligro y si la violencia e»ta aumcntando R: Revisar las opciones con la paciente. Conocer los Up
am i Treat Victims o f Abuse
Planificacion de una salida para aban don ar la relaci6n con malos tratos • Prepare con tiempo una maleta, y dejda en casa de un amigo o vecino. Incluya d ine ro en efiectivo o ta rjeta s de credrto, a*ii como ropa para usted y los mno v Lieve tam bien ei mune co o juguete favorito de cada n ino • Consiga un juego extra de las llaves del coche y de la casa, y guardelo fuera del dom icilio por si tiene que abandonario rapidamente • Lleve consigo docum emo s imp ortantes, como: • Certificado de nacimien to
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336
Se ction IV: Gmecologia \
con periodos de tensiones o violencia que aumentan rapidamente, intensificandose estos ultimos habitualmente con cada repetition del ciclo.
Criba do: factores de riesgo El reco nocim ien to es lo pri me ro, lo ma s im po rta nte y, con f r e cuencia, un problem a q ue se escapa o no se advierte. Cuando se
sospecha que existe violencia domestica, es obligatorio tener una conversation delicada y cuidadosa con la posible victima, asi como atender cualquier lesion fisica que se observe. Como pa rt e de la an am ne sis sistem ati ca, se pr egunt ard a todas las pa cientes sobre la violencia dentro de sus vidas. Aunque todas las
mu jeres tien en riesgo de s ufrir malos tratos, ciertas experiencias y circunsta ncias de la vida pue den pon er a algunas en situaciones de mayor riesgo (cuadro 36-4). El papel del m edico es: 1) co noce r los signos y sintomas de la violencia de pareja, 2) pre gun tar a tod as las pacientes sobre ex p o s itio n s pa sa da s o pres en tes a la violencia; 3) inte rvenir y derivar, cuando sea adecuado, y 4) evaluar el riesgo y el peligro de la paciente (cuadro 36-5).
thePoint
http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
Asesoramiento Si la paciente va a regresar a un do m icilio inseg uro, hay que pla^. ficar su seguridad y ofrecer la de riva tion a orga n is mos o centra de la comunidad. Debe anim arse a las mujere s para que llamen * un ce ntro de acogida par a ob ten er m as ay ud a, y hay qu e asegurarles que estas llamadas seran ano nim as. En el cua dr o 36-6 sedetallan los pasos que se sugieren a las pacientes cuando estajj prep arad as para ab andonar un a sit uati o n de m alos tratos.
Seguim iento clinico En el momento justo despues de la agresion sexual es habitual la sensation d e disfuncion em ociona l. Es posible q ue tanto la con fusion como la agresi 6 n sexual puedan estar conectadas con la ingesta de una o varias sustancias, con o sin el conocimientode la paciente, po r lo que esta p erspe ctiva deb e ser explorada si se considera seriamente. Es necesaria una anamnesis completa v una exploracion fisica, ademas de pruebas para detectar enfermedades de transmision sexual, reunir la evidencia, profilaxis antibi 6tica y apoyo em ocional.
Mioma uterino y cancer Este capitulo train pr inc ipa lm ente el sig uiente tem a educ ati vo de la A sso cia tio n o f Professors o f Gynecol ogy an d Obstetri cs (APGO):
j
MIOMAS UTERINOS
Los estudiantes deben ser capaces de describir el abordaje basico de las pacientes con miom as uterino s, induy endo el diagnostico y la gama de opciones terapeuticas. Deben identificar la prevalencia, los signos y sintoma s habituales al inicio del tras tor no y los hallazgos en la exploracion fisica.
Caso clini co
Una mujer de 46 an os G 2 P2 acu de a su consulta porque nota un bulto en la part e in fe ri or de su ab do men . Ella ex plica que no le causa ningun d olor, pero que ha no tado un aumento del numero de micciones y estim a q ue orin a 10 veces dura nte el dia y de 2 a 3 veces cada noche. La paciente niega hemorragia irregular y refiere periodo s m enstru ales normales. Los miomas uterinos (tambien denominados fibroides) representan una proliferation localizada de celulas musculares lisas rodeadas por una seudocapsula de fibras musculares comprimidas. La mayor prevalencia se observa durante el quinto decenio de la vida de u na m ujer, pu die nd o ap arecer en 1 de cada 4 mujeres caucasicas y en 1 de c ada 2 mujeres de raza negra. Los estudios en los que se ha llevado a cabo una exploracion patoldgica detallada del utero sugieren que la prevalencia puede ser tan alta como el 80%. El tama no d e los mio ma s uterinos varia, desde tumores mi-
croscopicos hasta grandes tumores multinodulares que, literalmente, ocupa n el abd om en de la paciente. Constituyen la principal indication para realizar una histerectomia, y suponen alrededor del 30% de todos los casos. Adem as, son tambien la causa de un gran
numero de intervenciones quirurgicas mas conservadoras, como la miomectomia, el legrado uterino, la histeroscopia quirurgica y la embo lization de la arteria uterina (EAU). Los miomas se clasifican en subgrupos segun las relaciones anatomicas con las capas uterinas. Los tres tipos mas frecuentes son: intramural (centra do en la par ed mu scular del utero), subse roso (inme diatam ente por debajo de la serosa uterina) y su bmu coso (justo por debajo del end ometrio). Dentro de la categoria de
miomas subserosos, se encuentra el subgrupo de miomas pedunculados, que permanecen conectados al utero a traves de un pedunculo. La mayoria de los miomas se desarrollan inicialmente desde d interior del miom etrio, com o m iomas intramurales. Un 5 % de
los miomas uterinos se originan en el cuello uterino. En raras ocasiones pueden surgir en loc aliz atio ns com o el ligamento ancho y la cavidad peritoneal. Los miomas se consideran tumores ben ignos que res ponden a las horm onas, po rque los estrogenos pueden in ducir su crecim iento rapido en s ituaciones en las que el nivel estrog£nico esta elevado, com o el embarazo. Por el contra rio, la menopausia suele causar el cese del crecimie nto tu m ora l e incluso una cierta atrofia. Los estrogenos pueden actuar estimulando la production de receptores de progesterona en el mio me trio. A su vez, la fijacion de la progesterona en esos puntos estimula la production de varios factores de crecimiento, lo que hace que los miomas crezcan. A unque se descono cen los mecanismos exactos, las translocaciones/deleciones cromosomicas, el factor de crecimiento peptidico y el factor de crecim iento ep idermico intervienen como posibles factores patogenicos de los m io mas. Los estudios de ADN sugieren que cada miom a se origina a pa rti r de una sola celula muscular lisa y que, en m uc ho s casos, esta celula tiene un origen vascular. En la musculatura lisa uterina tambien puede desarrollarse un cancer poco frecuente, el m iosarcom a. No se cree que represente una «degeneracion» de un fibroma, sino mas bien una nueva neo plasia. El cancer uterino es mas hab itua l en pacientes posmeno pausicas que acuden con masas uterin as de crecimiento rapido, hemorragia postnenopausica, flujo vaginal i nusual y dolor pelvico.
Una masa uterina que aumenta de tamano en una paciente posmenopausica debera evaluarse con una preocupacion considera blemente m ayor de qu e se trate de un tum or ma ligno que un a qu e se localiza en una m ujer mas joven. Estos tumo res mixtos, h ete ro logos, contienen otros elementos tisulares sarcomatosos que no necesariamente se encu entra n solo en el utero (v. cap. 49).
% SINTOMAS La hemorragia es el sintoma initia l mas frecuente de los miom as uterinos, pero muchos miomas se encuentran de forma in tiden -
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Scctibn \ I: OtKologta gtnecotegK* v IcKmtionus utenraw
taL Aun que ei tipo de hem orragia an on ula puede variar, U form* inicial mas habitual es la aparicion d e un Huio menstrual progresivamente mas abun dante. con una duracion superior a la nor mal (menorragia, detinida como sangrado menstrual >80 ml). Este sangrado puede deberse a una im portante deformacion dc la cavidad uterina causada por el tumor. Los tres mecanismos generalmente aceptados, aunque no demostrados, del aumento en el san grado son los siguientes:
Poiipo
tibroKle-'submucoso pedunculado
Otro sin tom a hab itual es el aumen to progresivo de la «presidn pelvic a*. Puede tratarse de una sensacion de plenitud pelvica
pro gresiva, «algo que pr esiona hac ia abajo», la sensa cion d e u na masa pelvica o ambas cosas. Lo mas frecuente es que se deba a miom as de crecimie nto lento, que en ocasiones pueden alcanzar un tam ano masivo. Estos miomas son los que se palpan mas facilmente en la exploracion bimanual o abdominal, y contribuyen a una sensacion « grumosa» o de empedrad o cuando existen multiples miomas. En ocasiones, estos grandes miomas se manifiestan como una gran masa pelvica, o incluso abdominopelvica, asintomatica , y pueden llegar a causar un problema clfnico poco fre cuente, pe ro im po rta nte: presion sob re los urete res al atravesa r estos la aber tura supe rior de la pelvis, causando un hidr ou re ter (dilatacion del ureter) y, posiblemente, una hid rone frosis (dilatacion de la pelvis renal y los calices renales). Estas afecciones pueden producirse tambien si los miomas en la parte inferio r de la pelvis crecen lateralmente entre las hojas del ligamento ancho. A veces, los miomas grandes pueden provocar sintomas urinarios o problemas con la defecation. Otra manifestation es la aparicion de dismen orrea secunda ria. El crecimiento rapido de un mioma puede causar otros sin tomas dolorosos, aunque es poco frecuente. Puede producir areas de necro sis tisular o areas de isquemia vascular subnecrotica, que contribuyen a alterar la respuesta del miometrio a las pr os tagi an dina s d e una fo rm a sim ilar al mecan ism o d escrito en
Submucoso
o intramural
1. Altera cion de la tun cion contrac til normal del miometrio en el aporte sangmneo arteriolar y de p equenas arterias subyacente al endometrio. 2. Incapacidad del endom etrio situado por encima para res p onder a las fases m en struales no rm ales de los estrogeno s/ pro ge ster on a, lo qu e co nt rib uy e al de sp rend im iento eficaz del endom etrio. 3. Necrosis p or pre sion del lecho endom etrial suprayacente, qu e exp one sup erficies vasculares que sangran mas de lo que se observa n orm almen te en el desprendimiento endometrial. El meio r eiemplo de m ioma qu e contribuye a este patron hemorragico es el denominado mioma submucoso. En esta variante, la mayoria de la deformacion causada por el tumor se pro ye ct a hacia la ca vida d en do metrial en lug ar de hacia la su pe rficie serosa del utero. De la m ism a form a, los miomas intramu rales que aum entan d e tamano pueden contribuir al sangrado excesivo si adquieren un tamano lo suficientemente grande com o para a ltera r de form a significative la cavidad endometrial. La perdida de sangre de este tipo de sangrado menstrual pued e se r lo suficientemen te ab un da nte como para co ntribu ir a causa r una an em ia fe rropen ica cronica y, casi nunca, a una hemorragia aguda intensa. No es habitual la aparicion de miomas submucosos aislados (subendometriales); en general, se observan a sociado s a otro s tipos d e m iomas (fig. 48-1).
Subseroso
Subseroso pedunculado
Cervical
FIGURA 48-1. Tipos habituales de mioma s
la dismenorrea primaria. En ocasiones, pu ede p rodu cirse la tor sion de un mioma pedunculado, lo que causa un dolor agudo. Cuando un mioma submucoso (subendometrial) se vuelve pe dunculado y sufre un prolapso progresivo a traves del orificio interno del cuello uterino, la manifestation clinica es un dolor sordo, intermitente, espasmodico (similar al del parto) en la pa rte inferior de la lin ea me dia.
% DIAGNOSTICO El diagnostico de los miom as suele basarse en la ex ploracio n fi sica o las pruebas de diagnostico por imagen. En ocasiones, se detectan irregularidades de la cavidad uterina al tomar una muestra endom etrial. Con frecuencia, el diag nos tico es casual al realizar la anatomopatologia de u n utero ex tirpad o po r otras indicaciones. En la ex ploracio n a bd om in o p elvic a, los miomas uterinossuelen manifestarse como una masa pelvica degrart tamano, movil, de contorno irregular y situ ada en la linea m edia, con una calidad solida o «dura» caracteristica. El grado dc aumento de tamano suele expresarse en los terminos (tamano pot semanas) utilizados para calcular el tamano gravidico equivalente.
El utero miom atoso se describ e apa rte de cu alqu ier patologi'a de los anejos uterinos, aunque, en ocasiones, un miom a pedun culado puede ser dificil de distinguir de una masa solida en los anejos. La ecografia puede utilizarse para co nfirm ar (c uand o es necesario) la presencia de miomas uterinos, aunque el diagnostico sigue siendo clinico. Pue den o bserva rse areas d e «sombra» acustica en m edio de patrones de mio me trio norm al, y puede existir una linea endometrial deformada. A menudo se identifica un bulto re do nd o den tro del miometrio . En ocas ion es pueden ob servarse compon entes qu isticos como areas hipoecogenicas, que tienen un aspecto compatible con miomas en degeneration. Los anejos uterinos, entre ellos los ovarios, suelen identificarse separados de estas masas.
( apiiulo 48: Mioma uterino y cancer
u
com puta riada y |a rrsnnil„ .=
y — ~ S 3 S
, » * * cuando U ecogrUu no pucdc caractenzar bien un miou m " KV U h w c i w c o p t a . l a h t a er o s d p in g o g r .f i. y U ecogra lu con m tus .on de soluc,6n salina son las mejores tfc pa ra id enti hca r le s.on es m trau te rm as como los mi om as y pciipos su bm uc oso s. Pued e obte ner se un a va lo r.ci 6n in dir ec t. Jd aumento de tam ano del utero con una sonda uterina que puede realizarse com o part e de la bio psi . en do metria l. Si una paciente pre se nta una hem orr ag ia uterina irr eg ular y se consi der. U posibilidad de qu e sufra un carcinoma endometrial, sera uni obtener un a m ue stra e ndo m etrial para evaluar esta posibili dad. con ind epe nd en cia de la presencia de los miomas. La histeroscopi. puede utilitarse para evaluar el utero aumentado de tam ano visualizan do directamen te la cavidad endo metrial. Puede documentarse el aumento de tamano dc la cavidad. y los miomas submucosos pueden visualizarse y extir parse. A u n q u e se lui ■ ' umcnt ado la eficacia de la extirpacidn por histero scop ia dc /<>.< mio mtt s submucosos, cl seguimienlo a lar go pla -o sugicr c qu t eti t ! 20 % dc las pacictitcs sc uccesita un trat am ien to adiciorn*! dura nte Jos 10 afios siguientes.
C uan do la exp lora cio n fisica y la ecografia no pueden distinguir si la paciente tiene un mioma u otra afeccidn potencialmente m as grave, com o un cancer de los anejos uterinos, puede ser necesaria la evaluacion quirurgica. La extirpacicSn laparosc 6 pica de los m io m as su bse ro so s o intra murales es cada vez mas frecuente, au nq ue no esta n b ien establecidas las ventajas a largo plazo de este pro cedi mient o. % T R A T A M IE N T O La ma yo ria de las pa cie ntes con mio nuis uterinos no necesitan tratamiento (quirurgico o medico). El tratamiento va dirigido,
generalmente, en prim er lugar co ntra los sintomas causados por los miomas. Si este metodo fracasa (o existen otras indicaciones), pueden considerarse la cirugta u otros procedimientos para la e xt irpa ci on . Por ejemplo, si una paciente acude con alteraciones mens truates atribuibles a los miomas, con una hemorragia que no es lo suficientemente importante como para causar problemas en cuanto a la higiene o los habitos de vida (y tampoco contribuye a una anemia ferropenica), puede que s61o sea necesario tranquilizar y observar a la paciente. El crecimiento uterino poste rior puede e valu arse m ed ian te explo raciones pelvicas repet idas o ecografias pelvicas seriadas.
Tratamiento medico Puede intentarse reducir al rm'nimo el sangrado uterino me diante el uso d e progestagenos interm itentes o in hibidores de la pros taglandina sint et as a (o am bo s), que dism inuy en la intensidad de la dismenorrea secundaria y la cantidad de flujo mens trual. Si los miomas intramurales o submucosos causan una importante deforinacion de la cavidad endometrial, el trata miento hormonal puede no ser eficaz. En caso de que si lo sea, *s posible que este metodo conservador pueda utilizarse hasta que llegue la menopausia. Los progestagenos pueden adminis tr a te en form a de anticoncep tivos orales, del dispositivo intrau-
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terino de levonorgestrel, en inyecciones de progestagenos o en pildoras. Los antiinflam ato rio s no estero ide os y, mas recientemente, los agentes antifibrinoliticos como el acido trexenamico, se han empleado para tratar la menorragia en pacientes con miomas con resultados variables. Se ha utilizado la inh ibici 6 n farmacologica de la secretion de estrogenos para tratar los miomas. Esto es especialmente aplica ble en los anos de la perim enopausia, cuan do las mu jere s tienen mas probabilidades de tener ciclos anovulatorios, con el aum en to relativo de los estrogenos endogenos. La elimination terapeutica de la fuente ovarica de estrogenos pu ede logrars e al sup rim ir cl eje hipotalamo-hipofiso-ovario a traves del uso de agonistas de la gonadoliberina (analogos de GnRH), que pueden reducir cl tamano del mioma en un 40-60%. A men ud o se utiliza el tra tamiento antes de una histerectomia programada, con el objetivo de reducir la perdida sanguinea y la dificultad del procedimiento. Tambien puede utilizarse como tratamiento medico temporal has ta que se presente la meno pausia natural. En general, la adm inis
tration del tratamiento farmacologico se limita a 6 meses debido al riesgo de perdida 6sea ch'nicamente importante durante el estado hipoestrogenico. F.1 tratamiento puede con tinuarse mas alia dc los 6 meses si se utiliza la terapia hormonal adyuvante para dism inu ir la tasa de perdida osea. Re cie nteme nte se han utilizado los inhibidores de la aromatasa; sin embargo, este tra tamiento no ha sido estudiado de forma apropiada. En pacientes con una fuente de estrogenos endogenos ade cuada, este tratamiento no podra reducir permanentemente el tamano de los miomas, pues se puede predecir que al suspender el tratamiento los miomas creceran de nuevo. Aunque tienen un exito menor, tambien se han utilizado otros agentes farmacologicos para el tratamiento medico de los miomas, como el danazol, pues reducen la pr od uc tio n en dd ge na de estrog enos ovaricos. Es importante explicar a las pacientes los multiples efectos adversos asociados con el danazo l antes de utilizarlo.
Tratamiento quirurgico Entre las opciones quirurgicas disponibles, la miomectomia estd justificada en las pacientes que desean conservar la posibi lidad de tener hijos o en aquellas cuya fertilidad se ve comprometida por los miomas, que causan una imp ortante defo rma tion intracavitaria. Las indicaciones para realiza r un a mio mectomia comprenden una masa pelvica de crecimiento rdpido, sintomas que no ceden ante el tratamie nto medico y el crecimiento de un mioma asintomatico hasta el pun to de causar hidronefrosis. Las
contraindicaciones para la miomectomia son el embarazo ac tual, la enfermedad avanzada de los anejos uterinos, el cancer y aquellas situaciones en las que la enucleation de los miomas afectaria totalmente a la funcion uterina. Las posibles complicaciones de la miomectom ia incluyen a la hemo rragia in traoperatoria excesiva, la hemorragia, la infeccion y las adherencias pelvicas en el postoperatorio, e incluso la necesid ad de un a his terectomia urgente. En los 20 anos siguientes a la realization de una miomectom ia, se practica una histerectomia en 1 de cada 4 pacientes, la mayoria de las veces por una recid iva sin tom atica de los miomas. Aunque la histerectomia suele realizarse en casos de mio mas uterinos, debe considerarse un tratamiento definitivo solo
