BASIC ECG Interpretation เรยบเร ยบเรยงโดย ยงโดย น.พ.เจรญลาภ ญลาภ อทานปท ทานปทมรส มรส อายรแพทย รแพทยโรคหั โรคหัวใจ วใจ Downloadable files at http://www.thaiheartclinic.com
ความร พพ นฐานของคล นฐานของคล นไฟฟ นไฟฟาหั าหัวใจ วใจ&วธธการตรวจ ก ารตรวจ คล นไฟฟ นไฟฟาหัวใจปกต าหัวใจปกตและการแปลผล และการแปลผล ความผดปกต ดปกตทท พบบ พ บบอยในคล อยในคล นไฟฟ นไฟฟาหั าหัวใจ วใจ
2
ความร พพ นฐานของคล น ฐานของคล นไฟฟ นไฟฟาหั าหัวใจ วใจ&วธธการตรวจ การตรวจ คล นไฟฟ นไฟฟาหั าหัวใจค วใจคออะไร ออะไร คอคล อคล นไฟฟ นไฟฟาท าท เก เกดจากการไหลของกระแสไฟฟ ดจากการไหลของกระแสไฟฟาในหั าในหัวใจท วใจท มมจจ ดก ดกาเน าเนดเร ดเร มต มตนจาก นจากsinus nodeผาน าน ไปยังAVnode His bundle bundle branch
Purkinje fibers
ventricular myocardium
โ ด ย เ ร า ใ ช เ ค ร ร อ ง ม อ ท บัน บั น ท ก เ ร ย ก วา”electrocardiograph” และตัวบั วบันท นทกเร กเรยก ยก วา ”electrocardiogram”
วธธตรวจคล ต รวจคล นไฟฟ นไฟฟาหั าหัวใจ วใจ ทาโดยการต าโดยการตด electrodesท แขนขาทั ขนขา ทังสองขา ง(ขาขวาเปนground)และตามจดตางๆบรเวณหนา อกดังร งรปและ ปและrunเคร องบั องบันท นทกleadsตางๆมาตรฐาน างๆมาตรฐาน12leads V1 ชองซ องซ โครงท โครงท 4ขอบขวาของกระดกsternum V2 ชองซ องซ โครงท โครงท 4ขอบซายของกระด ายของกระดกsternum V3 อย ก ก งกลางระหว ง กลางระหวาง างV2และV4 V4 ชองซ องซ โครงท โครงท 5แนวก งกลาง งกลางclavicleขางซ างซาย าย V5 ระดับเด บเดยวกั ยวกับV4แนวanterior axillary line บเดยวกั ยวกับV4แนวmidaxillary line V6 ระดับเด V3Rอย ก ก งกลางระหว งกลางระหวาง างV1และV4R V4Rชองซ องซ โครงท โครงท 5แนวก งกลาง งกลางclavicleขางขวา างขวา
3 12 leads -
-
-
มาตรฐาน
วัดความตางศักยไฟฟาระหวาง2จดของแขน/ขา Lead 1 วัดความตางศักยไฟฟาของแขนซาย-แขนขวา Lead 2 วัดความตางศักยไฟฟาของขาซาย-แขนขวา Lead 3 วัดความตางศักยไฟฟาของขาซาย-แขนซาย Unipolar limb leads วัดvoltageของแขน/ขา เทยบกับ central terminalซ งมศักยไฟฟาเปนศนย วัด voltage ของแขนขวา (aคอelectrical augmentation 50% ) Lead aVR Lead aVL วัด voltage ของแขนซาย Lead aVF วัด voltage ของขาซาย Chest leads วัดvoltageในแนวhorizontal plane:unipolar leads Lead V1-V6 วัด voltageท จดตางๆท V1-V6 เทยบกับ central terminal (indifferent Bipolar limb leads
electrode)
สวนประกอบตางๆของคล นไฟฟาหัวใจ QRS
Isoelectric line
คล นไฟฟาหัวใจเกดจากการนาไฟฟาเกด depolarization& repolarization ในสวนตางๆของ หัวใจโดยเราใขเคร องบันทกท ตาแหนงตางๆตามleadsท กาหนด ขน ถากระแสไฟฟาไหลเขาหาขั ว บวก เคร องจะบันทกคล นไฟฟา เปนหัว ตังหรอเปนบวก(เหนอ isoelectric line) ถากระแสไฟฟาไหลเขาหาขั วลบ เคร องจะบันทกคล นไฟฟาเปนหัวกลับหรอเปนลบ (ใตisoelectric line)
4
สวนประกอบของกระดาษตรวจคล นไฟฟาหัวใจ งแนวนอนและแนวตั ง 1 ชองเลกสดในกระดาษทั เทากับ 1mm ความเรวกระดาษเทากับ25mm/sec ดัง นัน 1ชอง เลกสดในแนวนอนจงเทากับ1/25หรอ0.04sec ในแนวตั งมาตรฐาน 1mV=10mm โดยสังเกต ได จาก calibration signal ดัง นันกอนแปลผลECGทกครั งตองcheck paper speed(ดท เคร องหรอดจากECG waveformท กวางผดปกต ทังหมด) และ calibration signal(ดท tracings)ดวย Vectorcardiogram
เปนสัญญลักษณท ใชแทนขนาดและทศทางของพลังงานเชน กระแสไฟฟา,พลังงาน กล โดยใชรป ลกศร:ทศทางของลกศรบอกทศทางของแรง,ความยาวของลกศรบอกขนาดของแรง Vectorcardiogram เปนvector ท ใชแทนคล นไฟฟาหัวใจมประโยชนในการเขาใจพ นฐานของ ECGไดด ขน Vector
5
รปท 1แสดงผลลัพธของขนาดและแนวแรง เม อมแรง2แรงทศทางตางกันมาปะทะกัน -รปท 2แสดงคาเฉล ยของแนวแรงโดยใช -
vector
จากรปจะเหนวาแรงหรอพลังงานแทนดวยลกศรท มทศ ทางและขนาดท แนนอนเม อวัดในแนว แกนx,y,z จะใหผลออกมาตางกัน บันทกเพ มเตม ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………...
6
Basic ECG 1.Rhythm 2.Rate 3.P wave 4.PR interval 5.QRS interval 6.QRS complex 7.ST segment 8.T wave 9.U wave 10.QT duration
ตัวอยางคล นไฟฟาหัวใจปกต
ปกตเปน sinus rhythm ปกต 60-100 ครั ง/นาท 2.Rate หมายเหต ปกต 1 ชองเลกสด= 0.04 sec;1 ชองใหญ = 5 ชองเลกสด = 0.2 sec การคานวณ rate วธท 1 rate= 1500/จานวนชองเลกระหวางQRSท ตดกัน 2ตัว 1.Rhythm
7
วธท 2 จานวนชองใหญระหวางQRSท ตด กัน 2ตัว
rate(bpm)
1
300
2
150
3
100
4
75
5
60
6
50
7
43
8
37
9
33
10
30
300
250
214
187
167
150
136
125
115
107
100
100
94
88
83
79
75
71
68
65
62
60
60
58
56
54
52
50
48
47
45
44
43
43
42
41
39
38
37
37
36
35
34
33
33
33
32
31
31
30
วธท 3
rate =
จานวน cardiac cycles ใน 5 secs x 12
3.P wave
เกดจาก atrial depolarization โดยเร ม จาก SA nodeกระจายไปทั วright atrium&left atrium มทศทางvector ไป ในแนวลงและเฉยงไปทางซายดังรป - ปกตกวางไมเกน0.12sec - ปกตหัว ตังในlead 1,2,V4-V6,aVF และ หัวกลับในlead aVR -
- variable in 3,aVL,other chest leads
8 4.PR interval -
เกดจาก atrial depolarization(P wave)และ การdelayการนาไฟฟาของAV junctional area(AV
node&His bundle) -
ปกต 0.12-0.20sec(3-5ชองเลก)
5.QRS interval -
เกดจากventricular depolarization;ปกต 0.06-0.10sec(1ชองคร ง-2ชองคร ง)
6.QRS complex -Normal Q
ไมควรเกน
0.03 sec
ขนาด 1-2mm พบได ปกตใน lead 1,aVL, -Q
aVF,V5,V6
พบได
-Deep QS or Qr
ปกตใน lead aVR -QS บางครั งพบไดใน lead 3,V1,V2
QRS axis -
QRS axis normal 0-90 degree(QRSaxis in frontal plane)
-
QRS voltage
ปกตจะ>5mm in limb leads และ>
10mm in chest leads -
R wave progression
ปกตR และ S wave จะม
ขนาดใกลเคยงกันในleadV3-V4(transition zone) หมายเหต วธการหา QRS axis
9
ดlead1&aVF ถาlead1เปนบวก lead aVFเปนบวก normal axis ถาlead1เปนลบ lead aVFเปนบวก right axis deviation ถาlead1เปนบวก lead aVFเปนลบ lead2เปนลบ left axis deviation ถาlead1เปนลบ lead aVFเปนลบ indeterminate axis รายละเอยดการหาaxisเปนองศา จะไมกลาวถงสาหรับพยาบาล เน องจากคอนขางละเอยดเกนไป
7.ST segment -
ปกตอย ในแนวเดยวกับisoelectric lineหรอสงหรอต ากวาแนวปกตเลกนอย และปกตสง ไดไมเกน 1mmในstandard leads และไมเกน2mmในchest leads และปกตต าไดไมเกน0.5mmจากแนว isoelectric
-
รปรางปกตจะโคงเลกนอยตอกลมกลนไปกับT wave
8.T wave -
เกดจากventricular repolarization ปกต upright ใน lead1,2,V3 to V6 ,inverted in aVR variable in lead 3,aVL,aVF,V1,V2(inverted T in V1,V2
-
พบไดบอย)
รปรางปกต T wave จะมนและไมสมมาตรเลกนอย ความสงปกต ไมเกน 5mm in limb leads ไมเกน10mm in chest leads
9.U wave
ปกตพบไดในlead V2-V4,ขนาดนอยกวา 0.2mV และมทศทางไปทางเดยวกับT wave 10.QT interval :ปกต QTc ไมเกน 0.44sec QTc =QT/√RR interval(RR intervalคอระยะหางระหวางR waveกับR waveท ตดกันหนวยเปนsec)
การแปลผลECG จะตองแปลผลท สา คัญสองสวนคอ1.cardiac rhythmคออะไร 2.ความผดปกตสว นอ นๆ ของECG waveform ตัวอยางการแปลผล เชน -
-
sinus tachycardia,occasional PVC’s,otherwise normal
-
atrial fibrillation with moderate ventricular response,non specific T wave changes
-
atrial tachycardia,LVH with secondary ST-T changes
10
ความผดปกตท พ บบอยในคล นไฟฟาหัวใจ Rate
รายละเอยดจะกลาวถงในบทเร องความผดปกตของจังหวะการเตนของหัวใจ P wave
ปกต upright in 1,2,V4-V6,aVF และ inverted in aVR;variable in 3,aVL,other chest leads ความผดปกตท ค วรร P1 ตดleadผด - P(QRS) positive in aVR;negative in aVL,1 DDX 1.
สลับ electrodes แขนซายขวา
2.dextrocardia wih situs inversus(
จะสลับ V1-v6ดวย)
3.ectopic atrial or AV junctional rhythm P2 Left atrial enlargement
มักพบในผ ปว ย mitral stenosis
ม 2องคประกอบคอ - P mitrale คอ P waveท กวาง>3mm(0.12sec) และมnotching(significant if peak to peak > 0.04sec)in limb leads -
โดยเฉพาะสวนท เปนnegativeใหญ(>1mm) กรณมอยางใดอยางหน งเรามักเรยกวา
diphasic in V1
“left atrial abnormality” P3 Right atrial enlargement
มักพบในผ ปวย
COPD,pulmonary HT -
คอมtall,peaked P wave สง>2.5mmในlimbหรอprecordial leads P pulmonale
PR interval
ปกต = 0.12-0.20 sec
11
ความผดปกตท ค วรร PR1 First degree AV block -
เรยกวาม prolonged PR interval สาเหตของ prolonged PR interval ไดแก PR interval>0.20sec
1.First degree AV block
ม
2.Trifascicular block(eg. CRBBB,LAHB,prolonged PR interval= delayed conduction in posterior fascicle) 3.Hyperthyroidism
บางราย
4.Normal variation
PR2 Short PR in WPW syndrome -
เรยกวาม short PR interval สาเหตของ short PR interval ไดแก PR interval<0.12sec
1.AV junctional and low atrial rhythms 2.Wolff-Parkinson-White syndrome(WPW syndrome or preexcitation syndrome) -
จะเหนม delta wave ในสวนหนาสดของ QRS complex ดังรป
12 3.Lown-Ganong-Levine syndrome(LGL syndrome) 4.glycogen storage disease type II(Pompe’s) 5.HT
บางราย
9. Duchenne muscular dystrophy
6.normal variation
10.HOCM
,
7.Fabry s disease 8.pheochromocytoma
Note:PR segment= end of P
beginning of QRS
ปกต จะอย ในแนวisoelectric อาจจะdisplaced in atrial infarction,acute pericarditis
13 QRS complex
ปกต interval = 0.06-0.10 sec ความผดปกตท ค วรร QRS1 Low voltage -
average voltage in limb leads<5mm,chest leads<10mm
DDX causes of low voltage 1. diffuse coronary disease 2. heart failure 3. pericardial effusion(triads:low voltage,ST elevation,electrical alternans=alternating amplitudes of QRS)
4. acute pericarditis 5. chronic constrictive pericarditis(low voltage and inverted T) 6. myxedema 7. primary amyloidosis 8. myocarditis
9. emphysema,generalized edema,obesity
QRS2 Left ventricular hypertrophy Criteria
1.R in V5 or V6+S in V1(V2) >35mm
(Sokolow & Lyon)
2.R in V5 or V6 >26mm 3.R in 1 + S in 3 >25mm 4.R + S in any V lead >45mm 5.R in aVL >11mm 6.R in aVF >20mm 7.R in aVL+S in V3 >28mm
QRS3 Right ventricular hypertrophy -
R>S in lead V1,V2 (tall R)
-
right axis deviation
ในผ ชาย
> 20mm
ในผ หญง (Cornell)
14
สาเหตของ tall R wave in V1 ท พบบอยไดแก 1.
WPW syndrome (QRS widening &Short PR interval,Delta waves (which may be positive or negative))
2.
RBBBB
3.
RVH
4.
Posterior infarction (evidence of inferior MI;mirror image in V1,V2)
5.
Normal variant
15
QRS4 Biventricular hypertrophy -
มcriteria LVH+RVHเชน voltage criteria of LVH+RADor prominent R in V1,V2
16 QRS5 Acute MI
รป A คอ subendocardial ischemia รป B คอ transmural ischemia
การเปล ยนแปลงของECG ใน Acute MI:เร มแรกจะมhyperacute T(peaked T wave)ตอมาจะมST elevation(convex) Q wave inverted T STจะเร มลดลงกลับส isoelectric lineขณะท Qจะลก มากข น
17
การเปล ยนแปลงเกดใน2สัปดาหแรก หลังจากนั นจะยังมQอย สวนinverted Tอาจอย ไดนาน เปนเดอน,ป ตาแหนงท เปน myocardial infarction septal
V1-V2
anterior
V3-V4
anteroseptal
V1-V4
extensive anterior
V1-V6
lateral
V6,1,aVL
high lateral
1,aVL
anterolateral
V3-V6,1,aVL
inferior
2,3,aVF
RV infarct
ST elevation1mm in V4R-V6R
…………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………...
18
คอการเปล ยนแปลงของรปรางของECG ท เกดตรงกันขามกับ primary changesในดานท ม infarct กลาวคอ ถา ดานท มก ลามเน อหัวใจตายเกดเปน "ST segment elevation and T wave inversion" กจะม reciprocal changes ในดานตรงขามเปน "ST segment Reciprocal changes
depression and tall pointed T waves", Inferior limb leads(II,III,aVF)
จะถอเปนดานตรงขามกับ precordial leads และ lead I,aVL
นอกจากน Q wave อาจจะพบไดในหลายโรคดัง น(10,11)
ตัวอยาง ECG ท ม Q wave ในโรคตางๆท ไม ใช myocardial infarction(1-9)
19
20
QRS6 Left bundle branch block -
RSR’in V5,V6,1,aVL
-
Slurred S in V1,V2
-
QRS duration >0.10sec and <0.12sec in incomplete LBBB
-
QRS duration >0.12sec
-
ST depression and inverted T
in complete LBBB
เรยกวา secondary ST-T changes
21
QRS7 Right bundle branch block -
RSR’in V1,V2
-
Slurred S in V5,V6,1,aVL
-
QRS duration >0.10sec and <0.12sec in incomplete RBBB
-
QRS duration >0.12sec
-
ST depression and inverted T
in complete RBBB
เรยกวา secondary ST-T changes
22 QRS8 Left axis deviation -
องศา
QRS axis > -30
QRS9 Right axis deviation -
องศา
QRS axis>90
ST segment
ความผดปกตท ค วรร ST1 Acute pericarditis -
-
แบบconcaveในchest&limb leads ตอมาSTจะกลับปกตแตจะมinverted Tแทน clue ท สาคัญคอม PR segment depression แยกจากMIตรงท pericarditisจะไมมQ wave และมST elevation ทังlead1&3เพราะไมม ST elevation
reciprocal change
23
24 ST2 myocardial ischemia -
จะมST depressionแบบ horizontal or downslope at least 1mm และมักจะม symmetrical inverted Tรวมดวย
ST3 Secondary ST-T changes in Ventricular hypertrophy,BBB -
ดตัวอยางในเร องventricular hypertrophy,bundle branch block จะมST depression and inverted Tในleadดัง น - lead V1,V2,(V3) สาหรับ RVH,RBBB - lead V4,V5,V6 สาหรับ LVH,LBBB
ST4 Digitalis effect
จะมconcave ST depression”sagging”,flattening and inversion of T wave in leads with tall egative QRS แสดงวามsubendocardial ischemia จากยาdigitalis R waves(ถาเกดใน leads ท มn ใหลดยาลง) แตจะไมมJ point depression -
Note:digitalis effect(not toxicity) ST depression with inverted T and prolonged PR
ST5 Early Repolarization
T wave
ปกต upright ใน lead1,2,V3 to V6 ,inverted in lead aVR variable in lead 3,aVL,aVF,V1,V2(inverted T in V1,V2
พบไดบอย)
25
รปรางปกต T wave จะมนและไมสมมาตรเลกนอย ความสงปกต ไมเกน 5mm in limb leads ไมเกน10mm in chest leads ความผดปกตท ค วรร T1 Hyperkalemia -
เร มแรกจะมtall peaked symmetrical T wave ตอมาจะมprolongationของ PR interval,QRS duration และ P wave จะหายไป สดทายจะเกดเปน sine waveทาใหหัวใจหยดเตนและflat line คอไมมe lectrical activityเลย
T2 Myocardial ischemia -
จะม deep symmetrical inverted T wave แสดงถงsubendocardial ischemia
T3 Early acute MI -
จะม hyperacute T(T waveท สงและแหลม)นามากอนเกดST elevation ดังรป
26
T4 Secondary T wave change -
เกดรวมกับ ST depression ในventricular hypertrophy,bundle branch block
T5 Non specific T wave change -
เปน T wave inversion ท ไมเขากับcriteria อ นๆมักไมสมมาตรหรอขนาดเลก
สรปสาเหตของTall T wave
จะมtall upright
1.myocardial infarction
4.LV diastolic overloading (
2.hyperkalemia
T and tall R in V5,V6)eg.AR,MR,PDA
3.some myocardial ischemia
5.psychotics 6.CVA
สรปสาเหตของT wave inversion
ม
1.ischemia
5.digitalis effect( concave ST depression
2.pericarditis
ดวย)
Note:chronic constrictive pericarditis low voltage and inverted T wave
3.non specific
ม
4.secondary T wave changes( ST
ดวย) :BBB, hypertrophy
depression
ม
6.myxedema( low voltage and low to inverted T wave)
27 QT interval
ปกต QTc ไมเกน 0.44 sec; สตร ความผดปกตท ค วรร
QTc = QT/√RR interval
QT1 Prolonged QT
โดยQT interval> half of RR intervalท นา หนามา;ใชไดเฉพาะ HRระหวาง65-90bpm) ความสาคัญของภาวะน คอ predisposeใหเกด Torsade de Pointes ซ งทาใหเปนลมหมดสต(syncope) และอาจเกด sudden cardiac death ได - prolonged QT(rough estimation
สาเหตของ prolonged QT มท ก ลาวถงในตารามากมาย(14) ยกตัวอยาง เชน 1.Congenital long QT syndrome: Romano-Ward sydrome, Jervell-Lange-Nielsen syndrome, Refsum syndrome 2.Drugs:quinidine,procainamide, flecainide, encainide, Tetracyclic/tricyclic antidepressant,phenothiazines,etc.(13)
สวนhypokalemia อาจจะ ไมไดทาใหเกด prolonged QT แตทา ให flattening T, prominent U ซ งอาจจะไปวัดเอา U wave มา เปน QT interval ได)(12) 3.Electrolyte imbalance: hypocalcemia, hypomagnesemia (
4.Rheumatic fever/rheumatic heart disease 5.Myocarditis 6.Cerebrovascular occlusive disease,traumatic brain injury,subarachnoid hemorrhage,encephalitis 7.Ischemic coronary heart disease 8.Congestive heart failure
28 9.Hypothermia 10.Stringent dieting 11.mitral valve prolapse
QT2 Shortened QT -
QT interval
มคานอยกวา
0.30sec -
สาเหตท ส าคัญ ไดแก 1.congenital short QT
syndrome (
ซ งมความเส ยงตอการเกด sudden cardiac death จากการม ventricular fibrillation)
2.hypercalcemia 3.potassium intoxication 4. digitalis effect
U wave
ปกตพบไดในlead V2-V4,ขนาดนอยกวา 0.2mV ความผดปกตท ค วรร U1 Prominent U in hypokalemia -
จะมprominent U wave ตดกับT wave และเหนไดชัดในleadV4-V6 รวมกับมST depression,T waveเต ยลง
เอกสารอางอง 1.
http://www.nursingcenter.com/library/JournalArticle.asp?Article_ID=751949
29 2.
Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care . Philadelphia: Elsevier/Mosby; 2005.
3.
Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography . 10th ed. Philadelphia: Lippincott Wi lliams & Wilkins; 2001.
4.
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine . 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
5.
Sreeram N, Cheriex EC, Smeets JL, Gorgels AP, Wellens HJ. Value of the 12-lead electrocardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Cardiol . 1994;73:298–303.
6.
Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005;25:843–848.
7.
Goldberger AL. Pathogenesis and Diagnosis of Q Waves on the Electrocardiogram . In: Rose BD, ed. UpToDate . Waltham, MA; 2006. www.uptodate.com .
8.
Marriott HJL. Pearls and Pitfalls in Electrocardiography . Philadelphia: Lea & Febiger; 1990.
9.
Marafioti V, Variola A. Pseudoinfarction pattern by misplacement of electrocardiographic precordial leads. Am J Emerg Med . 2004;22:62.
10. Goldberger, AL. Myocardial infarction: Electrocardiographic differential diagnosis, 4th ed. Mosby Year B ook, St Louis, 1991. 11. http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/electrocardiography/General%20electrocardiography/Pathogenesis%20and% 20diagnosis%20of%20Q%20waves%20on%20the%20electrocardiogram.htm 12. Jones, E. Hypokalemia. NEJM 2004;350: 1156 13. http://www.qtsyndrome.ch/drugs.html 14. http://www.jeffmann.net/NeuroGuidemaps/syncope.htm
