BAB II
TINJAUAN TEORITIS
KONSEP DASAR TEORI
Pengertian
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI) (Morton, 2012).
Infark miokard akut didefenisikan sebagai nekrosis miokardium yang disebabkan oleh tidak adequatnya pasokan darah akibat sumbatan akut pada arteri koroner. Sumbatan ini sebagian besar di sebabkan oleh terjadinya trombosis vasokontriksi reaksi inflamasi, dan microembolisasi distal. (Muttaqin,A, 2013).
Unstable Angina (UA) dan Non ST Elevasi Infark Miokard diketahui merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologis dan gambaran klinis sehingga pada prinsipnya penatalaksanaan keduanya tidak berbeda. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi klinis UA menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung (Ilmu penyakit dalam, jilid II).
Non ST Elevasi Infark Miokard merupakan adanya ketidakseimbangan permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan oleh arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversible pada tingkat sel dan jaringan (Sylvia, 2009).
Anatomi Fisiologi Jantung
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu di luar kemauan kita (dipengaruhi oleh susunan saraf otonom). Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) dan disebut juga basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing yang disebut apeks kordis. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum anterior), sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma, dan pangkalnya terdapat di belakang kiri antara kosta V dan VI dua jari di bawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyutan jantung yang disebut iktus kordis. Ukurannya lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram. Di antara dua lapisan jantung ini terdapat lender sebagai pelicin untuk menjaga agar pergesekan antara pericardium pleura tidak menimbulkan gangguan terhadap jantung (Syaifuddin, 2013).
Jantung terdiri dari jaringan yang memiliki fungsi kontraksi. Dan hampir separuh dari seluruh berat jantung, terdiri dari otot bergaris. Jika ia berkontraksi dan berelaksasi, maka timbul perubahan-perubahan tekanan di dalam jantung dan pembuluh darah, yang menyebabkan pengaliran darah di seluruh jaringan tubuh. Otot jantung, merupakan jaringan sel-sel yang bersifat "Kontraktif" (pegas) dan terdapat di dalam atrium maupun ventrikel, serta memiliki kemampuan meneruskan rangsang listrik jantung secara mudah dan cepat di seluruh bagian otot-otot jantung. Tiap sel otot jantung di pisahkan satu sama lain oleh "intercalated discs" dan cabang-cabangnya membentuk suatu anyaman di dalam jantung. "intercalated discs" inilah yang dapat mempercepat hantaran rangsang listrik potensial di antara serabut-serabut sel otot-otot jantung. Proses demikian itu terjadi karena "intercalated discs" memiliki tahanan aliran listrik potensial yang lebih rendah dibandingkan bagian otot jantung lainnya. Dan keadaan inilah yang mempermudah timbulnya mekanisme "Excitation" di semua bagian jantung. Otot bergaris jantung tersusun sedemikian rupa, sehingga membentuk ruang-ruang jantung dan menjadikan jantung sebagai "a globular muscular organ". Jaringan serabut elastisnya membentuk suatu lingkaran yang mengelilingi katup-katup jantung. Otot-otot atrium umumnya tipis dan terdiri dari dua lapisan yang berasal dari sudut sebelah kanan jantung, sedangkan otot ventrikelnya lebih tebal dan terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan superficial, lapisan tengah dan laipsan dalam. Ventrikel kiri memiliki dinding 2-3 kali lebih tebal daripada dinding ventrikel kanan dan mendominasi bangunan dasar otot jantung dalam membentuk ruang-ruangnya. Ketiga lapisan otot jantung tersebut berkesinambungan satu dengan lainnya, dengan lapisan superficial berlanjut menjadi lapisan tengah dan lapisan dalam. Di dalam ventrikel, ketiga lapisan otot jantung tersebut mengandung berkas-berkas serabut otot (Masud Ibnu, 2012)
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot jantung, bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang tetapi cara kerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar kesadaran.
Bentuk
Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul dan disebut juga basis cordis. Disebelah bawah agak ruang disebut apexcordis.
Letak
Di dalam rongga dada sebelah depan (cavum mediastinum arteriol), sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma dan pangkalnya dibelakang kiri ICS 5 dan ICS 6 dua jari dibawah papilla mammae. Pada tempat itu teraba adanya pukulan jantung yang disebut Ictus Cordis.
Ukuran
Kurang lebih sebesar kepalan tangan dengan berat kira-kira 250-300 gram.
Lapisan
Endokardium : Lapisan jantung sebelah dalam, yang menutupi katup jantung.
Miokardium : Lapisan inti dari jantung yang berisi otot untuk berkontraksi.
Perikardium : Lapisan bagian luar yang berdekatan dengan pericardium viseralis.
Jantung sebagai pompa karena fungsi jantung adalah untuk memompa darah sehingga dibagi jadi dua bagian besar, yaitu pompa kiri dan pompa kanan. Pompa jantung kiri: peredaran darah yang mengalirkan darah ke seluruh tubuh dimulai dari ventrikel kiri – aorta – arteri - arteriola-kapiler – venula - vena cava superior dan inferior - atrium kanan.
Patofisiologi
NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI dapat terjadi karena trombosis akut atau proses vasokontriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tidak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasifaktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai selmakrofag dan limfosit T yang menunjukkan adanya proses inflamasi.Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi seperti TNF α, dan IL-6. Selanjutnya IL-6 merangsang pengeluaran hsCRP di hati.(Sudoyono Aru W, 2010).
Etiologi
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi Koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau prosesvasokonstrikai koroner, sehingga terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada sub endokardium.
Keadaan ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan pelepasan penandanekrosis. Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombusnonocclusive yang telah dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu.
Faktor resiko yg tidak dapat diubah :
Umur
Jenis kelamin
Riwayat penyakit jantung koroner
Hereditas
Ras
Faktor resiko yg dapat di ubah :
Mayor : hyperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes,
obesitas, diet tinggi lemak jenuh, kalori
Minor : inaktifitas fisik, emosional, agresif, ambisius, stress
psikologis berlebihan
Faktor penyebab
Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada
Penyebab paling sering SKA adalah penurunan perfusi miokard oleh karena penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus yang ada pada plak aterosklerosis yang robek/pecah dan biasanya tidak sampai menyumbat. Mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi trombosit beserta komponennya dari plak yang ruptur, yang mengakibatkan infark kecil di distal, merupakan penyebab keluarnya petanda kerusakan miokard pada banyak pasien.
Obstruksi dinamik
Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang mungkin diakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah dan/atau akibat disfungsi endotel. Obstruksi dinamik koroner dapat juga diakibatkan oleh konstriksi abnormal pada pembuluh darah yang lebih kecil.
Obstruksi mekanik yang progresif
Penyebab ke tiga SKA adalah penyempitan yang hebat namun bukan karena spasme atau trombus. Hal ini terjadi pada sejumlah pasien dengan aterosklerosis progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensi koroner perkutan (PCI).
Inflamasi dan/atau infeksi
Penyebab ke empat adalah inflamasi, disebabkan oleh yang berhubungan dengan infeksi, yang mungkin menyebabkan penyempitan arteri, destabilisasi plak, ruptur dan trombogenesis. Makrofag dan limfosit-T di dinding plak meningkatkan ekspresi enzim seperti metaloproteinase, yang dapat mengakibatkan penipisan dan ruptur plak, sehingga selanjutnya dapat mengakibatkan SKA.
Faktor atau keadaan pencetus
Penyebab ke lima adalah SKA yang merupakan akibat sekunder dari kondisi pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada penyebab berupa penyempitan arteri koroner yang mengakibatkan terbatasnya perfusi miokard, dan mereka biasanya menderita angina stabil yang kronik. SKA jenis ini antara lain karena:
Peningkatan kebutuhan oksigen miokard, seperti demam, takikardi dan tirotoksikosis
Berkurangnya aliran darah koroner
Berkurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada anemia dan hipoksemia.
Kelima penyebab SKA di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri dan banyak terjadi tumpang tindih. Dengan kata lain tiap penderita mempunyai lebih dari satu penyebab dan saling terkait.
Manifestasi Klinis
Nyeri dada, berlangsung minimal 30 menit sedangkan serangan angina kurang dari itu.Selain itu pada angina,nyeri akan hilang dengan beristirahat namun lain halnya dengan NSTEMI.
Sesak Nafas, disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir diastolik ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa menimbulkan hipervenntilasi. Pada infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna.
Gejala gastrointestinal, peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual dan muntah, dan biasanya lebih sering pada infark inferior,dan stimulasi diafragma pada infak inferior juga bisa menyebabkan cegukan.
Gejala lain termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop dari aritmia ventrikel, gelisah.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG)
Segmen ST merupakan hal penting yang menentukan risiko pada pasien. Pada Trombolysis in Myocardial (TIMI) III Registry, adanya depresi segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupkan prediktor outcome yang buruk. Kaul et al. menunjukkan peningkatan resiko outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya depresi segmen ST maupun perubahan troponin T keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien-pasien dengan NSTEMI.
Pemeriksaan Laboratorium
Troponin T atau Troponin I merupakan pertanda nekrosis miokard lebih spesifik dari pada CK dan CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan Troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2 minggu.
Penatalaksanaan
Pasien NSTEMI harus istirahat ditempat tidur dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung. Empat komponen utama terapi harus dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI yaitu:
a. Terapi antiiskemia
Bertujuan untuk menghilangkan nyeri dada dan mencegah nyeri dada berulang. Dapat diberikan terapi awal mencakup nitrat dan penyekat beta. Terapi ini terdiri dari nitrogliserin sublingual dan dapat dilanjutkan dengan intravena dan penyekat beta oral
Nitrat
Pertama kali diberikan sublingual atau spray bukal jika pasien mengalami nyeri dada iskemia.
Jika nyeri menetap setelah diberikan nitrat sublingual 3X dgn interval 5 menit, direkomendasikan pemberian nitrogliserin intravena (mulai 5-10 ug/menit).
Dimana laju dapat ditingkatkan 10ug/menit tiap 3-5 menit setiap keluhan menghilang / tekanan sistolik <100 mmHg.
Setelah nyeri dada hilang, dapat digantikan dengan nitrat oral/dapat menggantikan nitrogliserin intravena jika pasien sudah bebas nyeri selama 12-24 jam.
Penyekat Beta
Penyekat beta oral diberikan dgn frekuensi jantung 50-60X/menit. Antagonis kalsium yng mengurangi frekuensi jantung seperti verapamil atau diltiazem direkomendasikan pada pasien dengan nyeri dada persisten atau rekuren setelah terapi nitrat dosis penuh dan penyekat beta dan pada pasien dengan kontraindikasi pengikat beta.
b. Terapi antiplatelet
Aspirin
Berfungsi penghambat siklooksigenase-1. Pada pemberian terapi aspirin dpt terjadi sindrom resistensi insulin yg ditandai dgn penghambat agresasi platelet dan/kegagalan yg dpt memperpanjang waktu pendarahan
Clopidogrel
Clopidogrel sebaiknya diberikan pada pasien yg direncanakan mendapatkan pendekatan non invasif dini, pasien yang bukan merupakan kadidat operasi koroner segera/memiliki kontraindikasi untuk operasi dan kateterisasi ditunda selama >24-36 jam.
Terapi Antikoagulan
UFH (Unfractionated Heparin)
Manfaat UFH jika ditambah aspirin telah dibuktikan dalam 7 penelitian acak dan kombinasi UFH dan aspirin telah dignakan dalam tatalaksana NSTEMI untuk lebih dari 15 tahun. Namun, terdapat banyak kerugian UFH termasuk dalam ikatan yang non spesifik dan menyebabkan inaktivasi platelet, endotel vascular, fibrin, platelet factor 4 dan sejumlah protein sirkulasi.
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)
Merupakan inhibitor utama pada sirkulasi trombin dan juga pada faktor X sehingga obat ini mempengaruhi tidak hanya kinerja trombin dlm sirkulasi (efek anti faktor IIa-nya) dan juga mengurangi pembentukan trombin (efek IIa-nya). Keutungan praktik obat ini adalah absorbsi yg cepat dan dapat diprediksi setelah pemberian subkutan.
KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang terjadi akibat gagal jantung:
Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri yang mengakibatkan gangguan fungsi ventrikel kiri yaitu mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan yang khas pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40 % atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis vokal di seluruh ventrikel karena ketidakseimbangan antara kebutuhan dan supply oksigen miokardium.
Edema paru
Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema dimana saja didalam tubuh. Faktor apapun yang menyebabkan cairan interstitial paru meningkat dari batas negative menjadi batas positif. Penyebab kelainan paru yang paling umum adalah:
Gagal jantung sisi kiri (penyakit katup mitral) dengan akibat peningkatan tekanan kapiler paru dan membanjiri ruang interstitial dan alveoli.
Kerusakan pada membrane kapiler paru yang disebabkan oleh infeksi seperti pneumonia atau terhirupnya bahan - bahan yang berbahaya seperti gas klorin atau gas sulfur dioksida. Masing-masing menyebabkan kebocoran protein plasma dan cairan secara cepat keluar dari kapiler.
PENATALAKSANAAN
Istirahat
Diet jantung, makanan lunak, rendah garam.
Pemberian digitalis, membantu kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi
jantung. Hasil yang diharapkan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan
vena dan volume darah dan peningkatan diuresis akan mengurangi edema.
Pada saat pemberian ini pasien harus dipantau terhadap hilangnya dispnea, ortopnea, berkurangnya krekel, dan edema perifer. Apabila terjadi keracunan ditandai dengan anoreksia, mual dan muntah namun itu gejala awal selanjutnya akan terjadi perubahan irama, bradikardi kontrak ventrikel premature, bigemini (denyut normal dan premature saling berganti ), dan takikardia atria proksimal.
Pemberian Diuretic, yaitu untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal. Bila sudah diresepkan harus diberikan pada siang hari agar tidak mengganggu istirahat pasien pada malam hari, intake dan output pasien harus dicatat mungkin pasien dapat mengalami kehilangan cairan setelah pemberian diuretic, pasien juga harus menimbang badannya setiap hari turgor kulit untuk menghindari terjadinya tanda-tanda dehidrasi.
Morfin, diberikan untuk mengurangi sesak napas pada asma cardial, hati-hati depresi pernapasan.
Pemberian oksigen
Terapi vasodilator dan natrium nitropurisida, obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal jantung untuk mengurangi impedansi (tekanan) terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan adalah merupakan suatu tindakan kegiatan atau proses dalam praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien (pasien) untuk memenuhi kebutuhan objektif klien, sehingga dapat mengatasi masalah yang sedang dihadapinya, dan asuhan keperawatan dilaksanakan berdasarkan kaidah - kaidah ilmu keperawatan.
Pengertian Asuhan Keperawatan adalah merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah - kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic, dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana pengkajian mencakup data-data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan fisik, mental, sosial dan lingkungan
Identitas
Makanan atau cairan
Gejala:
Kehilangan nafsu makan
Mual dan muntah
Pembengkakan pada ekstremitas
Diet jantung
Aktivitasistirahat
Gejala:
Keletihan atau kelelahan terus-menerus sepanjang hari
Insomnia
Nyeri dada dengan aktivitas
Sirkulasi
Gejala:
Riwayat hipertensi
Bedah jantung
Anemia
Endokarditis
Integritasego
Gejala:
Ansietas, kuatir dan takut
Stress yang berhubungan dengan penyakit
Kenyamanan
Gejala:
Nyeri dada, angina akut atau kronis
Sakit pada otot
Pernapasan
Gejala:
Dyspnea pada saat aktivitas
Interaksi sosial
Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktifitas social yang biasa dilakukan
Keamanan
Gejala:
Perubahan dalam fungsi mental
Kehilangan kekuatan atau tonus otot
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan tahap kedua dari proses keperawatan yang mana didukung oleh penyebab serta tanda-tanda dan gejalanya. Intervensi Keperawatan Merupakan tahap ketiga proses keperawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien berdasarkan diagnosa keperawatan yaitu prioritas masalah, menetapkan tujuan, menetapkan kriteria hasil, mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tetap untuk mencapai tujuan.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan NSTEMI yaitu:
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan: penurunan curah jantung.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan iskemik,kerusakan otot jantung penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplay oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/ nekrosis jaringan miokard
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru.
Ansietas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis.
Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan tahap ketiga proses keperawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien berdasarkan diagnosa keperawatan yaitu prioritas masalah, menetapkan tujuan, menetapkan kriteria hasil, mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tetap untuk mencapai tujuan.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Nyeri akut
Defenisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international associantion for the study of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyarat
Diaphoresis
Sikap melindungi area nyeri
Indikasi nyeri yang dapat diamati
NOC label : Pain
Control
Klien melaporkan
nyeri berkurang
· Klien dapat
mengenal lamanya
(onset) nyeri
· Klien dapat
menggambarkan
faktor penyebab
· Klien dapat
menggunakan teknik
non farmakologis
·Klien menggunakan
analgesic sesuai
instruksi
Pain Level
·Klien melaporkan
nyeri berkurang
·Klien tidak tampak
mengeluh dan
menangis
·Ekspresi wajah klien
tidak menunjukkan
nyeri
·Klien tidak gelisah
NIC Label : Pain
Management
1. Kaji secara
komprehensip
terhadap nyeri
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
2. Observasi reaksi
ketidaknyaman
secara nonverbal
3.Gunakan strategi
komunikasi
terapeutik untuk
mengungkapkan
pengalaman nyeri
dan penerimaan klien
terhadap respon
nyeri
4. Tentukan pengaruh
pengalaman nyeri
terhadap kualitas
hidup( napsu makan,
tidur, aktivitas,mood,
hubungan sosial)
5. Tentukan faktor yang
dapat memperburuk
nyeriLakukan
evaluasi dengan klien
dan tim kesehatan
lain tentang ukuran
pengontrolan nyeri
yang telah dilakukan
6.Berikan informasi
tentang nyeri
termasuk penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan hilang,
antisipasi terhadap
ketidaknyamanan
dari prosedur
7.Control lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
respon
ketidaknyamanan
klien( suhu ruangan,
cahaya dan suara)
8. Hilangkan faktor
presipitasi yang dapat
meningkatkan
pengalaman nyeri
klien( ketakutan,
kurang pengetahuan)
9. Ajarkan cara
penggunaan terapi
non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)
10.Kolaborasi pemberian analgetik
NIC Label : Pain
Management
1.Untuk mengetahui
tingkat nyeri pasien
2.Untuk mengetahui
tingkat
ketidaknyamanan
dirasakan oleh pasien
3.Untuk mengalihkan
perhatian pasien dari
rasa nyeri
4.Untuk mengetahui
apakah nyeri yang
dirasakan klien
berpengaruh
terhadap yang lainnya
5.Untuk mengurangi
factor yang dapat
memperburuk nyeri
yang dirasakan klien
6.untuk mengetahui
apakah terjadi
pengurangan rasa
nyeri atau nyeri yang
dirasakan klien
bertambah.
7.Untuk mengurangi
tingkat
ketidaknyamanan
yang dirasakan klien.
8. Agar nyeri yang
dirasakan klien tidak
bertambah.
9.Agar klien mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
dalam
memanagement nyeri
yang dirasakan.
10.Pemberian analgetik
dapat mengurangi
rasa nyeri pasiens
2
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
Definisi : Ketidakadekuatan darah yang di pompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik:
Perubahan frekuensi atau irama jantung
Perubahan preload
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perilaku/emosi
Cardiaac pump effectiveness
Status srikulasi
Tanda-tanda vital
Kriteria Hasil :
1. Menununjukan
tanda vital dalam
batas normal, dan
bebas gejala
gagal jantung.
2. Melaporkan
penurunan episode
dispnea, angina.
3. Ikut serta dalam
aktvitas mengurangi
beban kerja jantung
Aukskultasi nadi, kaji
frekuensi jantung, irama
jantung.
2. Pantau tekanan darah
3.Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis
4. Berikan oksigen
tambahan dengan
kanula nasal/masker
sesuai indikasi.
5.Kolaborasi pemberian
vasodilator
Agar mengetahui
seberapa besar
tingkatan
perkembangan
penyakit secara
universal
2. Pada kelainan
jantung peningkatan
tekanan darah bisa
terjadi kapanpun
3. Pucat atau sianosis
menunjukan
menurunnya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung.
4. Meningkatkan
sediaan oksigen
untuk kebutuhan
miokard
5. vasodilator
digunakan untuk
meningkatkan curah
jantung, dan
menurunkan volume
sirkulasi
3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
Definisi: penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
Batasan karakteristik:
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Penurunan nadi
NOC:
Circulation status
Tissue perfusion: cerebral.
Kriteria hasil:
tanda-tanda vital dalam batas normal
mendemonstrasikan kemampuan kognitif.
Menunjukkan fungsi sensorik motorik karnial yang utuh
NIC:
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas, dingin, tajam, tumpul
Monitor TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran
Intruksikan kekeluarga untuk mengopservasi kulit jika ada lesi atau laserasi
Kaloborasi pemberian analgetik
Penurunan
tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau TIK
Untuk mengetahui keadaan umun pasien
Untuk mengetahui adanya lesi atau laserasi
Sebagai terapi terhadap kehilangan kesadaran
4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplay oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/ nekrosis jaringan miokard
Defenisi : gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri.
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, makan, toileting.
NOC:
Self care: activity of daily(ADLs)
kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan menemukan ADLs
Dapat melakukan ADL dengan bantuan
NIC:
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Ajarkan klien atau keluarga untuk mendorong kemandirian.
Untuk mengembangkan kemampuan dalam perawatan diri sendiri
Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan secara individual
Untuk mendorong klien agar mampu memenuhi ADL secara mandiri
Meningkatkan harga diri dan semangat terus-menerus
5.
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan gangguan
aliran darah ke
alveoli atau
kegagalan utama
paru.
Defenisi:
kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli.
Batasan karakteristik:
Penurunan CO2
Takikardi
Pernapasan abnormal
Warna kulit abnormal
NOC:
Respiratory status: gas exchange
Respiratory status: ventilation
Vital sign status
kriteria hasil:
Mendemostrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernapasan
Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih
Tanda-tanda vital dalam rentang normal
NIC:
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin liff atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perluhnya pemasangan alat jalan nafas buatan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
Monitor respirasi dan status O2
Agar jalan nafas menjadi efektif
Untuk memberikan klien posisi yang nyaman
Untuk lebih memperluar tempat pertukaran jalan nafas
Mengetahui suara nafas tambahan
Melihat pergerakan dada
6.
Ansietas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis.
Defenisi : perasan gelisa yang tak jelas dari ketidaknyaman atau ketakutan yang disertai dengan respon autonom.
Batasan karakteristik:
Gelisa
Insomnia
Resah, ketakutan
Sedih
Cemas, kekhawatiran
NOC:
Anxiety control
Coping
Kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi ,mengungkapkan dan menggunakan tehnik untuk mengontrol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, eksperesi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
NIC:
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Identifikasi tingkat kecemasan
Dorong klien untuk mengungkapkan perasan, ketakutan, persepsi
Berikan obat untuk menguragi kecemasan
Perlu adanya pendekatan dari keluarga dan orang lain
mengidentifikasi rasa takut yang spesifik akan
membantu pasien untuk menghadapinya secara realistis.
rasa takut yang berlebihan atau terus-menerus akan
mengakibatkan reaksi stress yang berlebihan.
mengurangi perasaan tegang dan rasa cemas.
dapat digunakan untuk menurunkan ansietas.
Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi klien. Pelaksanaan pada klien dengan NSTEMI antara lain meningkatkan cardiac output, memandirikan klien untuk melakukan aktivitas, mengotrol keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas, mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit, memberikan informasi tentang kondisi dan program pengobatan.
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat merupakan tahap akhir dari proses keperawatan evaluasi terdiri dari :
Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien dengan NSTEMI yaitu :
Tidak terjadi penurunan cardiac output
Mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan,
Tidak terjadi gangguan pertukaran gas,
Memahami tentang kondisi dan program pengobatan.
8
