Gemala Hatta
Pertanyaan seputar Bab I mengenai Ketentuan Umum pada PERMENKES Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 tentang REKAM MEDIS (Gemala Hatta)1
Setelah hampir 20 tahun Permenkes no 749a/Menkes/PER/XII/89 tentang Rekam Medis (Medical Record) Record) diberlakukan, pada pada tanggal 12 Maret Maret 2008 Departemen Kesehatan (Depkes) menggantinya dengan dengan Permenkes Permenkes no. 269/ MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Pola pikir permenkes permenkes 269 ini berberbeda dengan pola pola pikir konsep perubahan perubahan pertama (2005) yang sudah dirintis oleh Depkes Depkes dan organisasi organisasi profesi. profesi. Konsep ke 2 (2007) ini kiblatnya kepada UU Praktik Kedokteran (UU PK) no. 29 tahun 2004. Walhasil isinya menekankan kewajiban dokter dan dokter gigi dalam melaksanakan rekaman medis. Hal ini melengkapi buku Manual Rekam Medis (2006) yang diperuntukkan bagi dokter dan dokter dokter gigi yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). (KKI). Dalam mengevaluasi tahun pertama berjalannya Permenkes 269/MenKes/Per/ III/2008 tentang Rekam Medis ini, praktisi kesehatan selain dokter dan dokter gigi serta organisasi profesi Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI), termasuk beberapa organisasi profesi kesehatan lainnya merasakan adanya kejanggalan dan ketidakjelasan dalam Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008. Hal ini imbas dari pembuatan permenkes yang hanya untuk dokter dan dokter gigi, padahal seharusnya permenkes “baru” ini merupakan pengganti yang netral untuk semua tenaga kesehatan yang termaksud dalam PP 32/1996. Marilah kita mengevaluasi Bab I Ketentuan Umum Pasal 1 – 8 : BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1.
Rekam Rekam medis medis adal adalah ah berka berkas s yang yang beris berisika ikan n catata catatan n dan doku dokumen men tent tentang ang iden identita titas s pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.
Dokter Dokter dan dan dokter dokter gigi gigi adal adalah ah dokter dokter,, dokter dokter spes spesial ialis, is, dokt dokter er gigi gigi dan dan dokter dokter gigi gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedo ked okteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Republ ik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1
Penulis adalah pemerhati perkembangan manajemen informasi kesehatan (paradigma baru rekam medis) di Indonesia. Direktur International International Federation on Health Records Organizations (IFHRO) untuk untuk South East Asian Region (SEAR) (2007-2010)
1
Gemala Hatta
3.
Sarana Sarana pela pelayan yanan an keseh kesehata atan n adalah adalah temp tempat at penye penyelen lengga ggaraa raan n upaya upaya pelay pelayana anan n kesekesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.
4.
Tenaga Tenaga kese kesehat hatan an terte tertentu ntu adal adalah ah tenag tenaga a keseha kesehatan tan yang yang ikut ikut membe memberika rikan n pelaya pelayanan nan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
5.
Pasien Pasien adal adalah ah setia setiap p orang orang yang yang melak melakuka ukan n konsul konsultas tasii masala masalah h keseha kesehatan tannya nya untuk untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6.
Catata Catatan n adalah adalah tuli tulisan san yang yang dibu dibuat at oleh oleh dokter dokter atau atau dokter dokter gigi gigi tenta tentang ng segal segala a tindatindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
7.
Dokume Dokumen n adalah adalah cata catatan tan dokt dokter, er, dokt dokter er gigi, gigi, dan/a dan/atau tau tena tenaga ga keseha kesehatan tan terte tertentu ntu,, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
8.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
Komentar umum : Permenkes rekam medis harus bersifat umum, tidak eksklusif bagi dokter dan dokter gigi saja. PEMBAHASAN Bab I pasal 1 : 1.
2.
Ayat 1 tentang kata ‘berkas’ : berarti rekam medis masih dibuat secara manual (tulis tangan pada lembaran kertas). Permenkes 269 harus bisa merespon bahwa pemakaian ‘berkas’ (kertas) kini mulai tergeser oleh pengelolaan sistem jejaring data/informasi dengan teknologi informasi dan komunikasi (TIK). Pengelolaannya tertuju pada butiran (variabel) data/informasi yang diperoleh dari jaringan sumber manapun secara tanpa batas, ruang dan waktu. Sistem manajemen informasi kesehatan (MIK) yang menggunakan TIK wajib mengatur kewenangan data dan informasi seputar sekuritas, privasi, kerahasiaan dan keamanannya terhadap pasien, penerima, penerima, pengguna pengguna dan lainnya. Ayat 2 tentang “dokter dan dokter gigi “ dan Ayat 4 tenaga kesehatan kesehata n “tertentu” : Usulan perbaikan kalimat ayat ini sebagai berikut : a. Ke DUA ayat 2 dan 4 di atas seharusnya disatukan. PP 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan tidak memisahkannya. Berarti, semua tenaga kesehatan yang terlibat terlibat dalam menangani upaya upaya kesehatan pasien (preventif, (preventif, kuratif, edukatif, promotif) tidak dieksklusifkan hanya untuk kepentingan dokter dan dokter gigi saja. Permenkes ini seharusnya berlaku bagi semua tenaga kesehatan kesehatan dan tidak tidak bagi sekelompok sekelompok profesi saja. Terlebih, rekaman medis/kesehatan juga dapat diisi oleh tenaga NON kesehatan yang terlibat dalam penyelenggaraan kesehatan pasien (psikolog, anthropolog, pekerja sosial dan lainnya). b. perkataan tenaga kesehatan “tertentu” : Usul: buang kata tenaga kesehatan “tertentu” dengan kata tenaga kesehatan “lain”. Mengapa ? lihat box.
2
Gemala Hatta
Permenkes 749a/1989 749a/1989 bab I ayat d
Permenkes 269/2008 bab I ayat 4
definisi ‘tenaga kesehatan lain’ adalah ‘tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien’ (tanpa harus menyebutkan ‘selain dokter dan dokter gigi’).
definisi dari tenaga kesehatan tertentu (menurut Permenkes 269/2008 bab I ayat 4) adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi. KOMENTAR: Kata “tertentu” tidak pernah ada dalam Permenkes 749a/1989; UU Kesehatan 23/1992; Peraturan Pemerintah RI no. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan; bahkan juga tidak ada pada sumber utama Permenkes 269: UU Praktik Kedokteran 29/2004
--------
Kata “lain” pada “tenaga kesehatan “lain” mudah dipahami dan sudah populis (merakyat)
Perbaiki menjadi tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan yang terlibat dalam penyelenggaraan kesehatan pasien.
USUL :
3.
Kata “tertentu” istilah yang tidak lazim. Selain menggantung juga selalu mengundang pertanyaan ‘tenaga kesehatan tertentu yang mana? ’ okupasi terapi, fisioterapi atau apa? … ??
Sarana pelayanan kesehatan (SPK) (Permenkes 269/2008 bab I pasal 1 ayat 3) Permenkes 269/2008 ( ayat 3) tentang kata ‘SPK’
Permenkes 749a/1989 tentang kata ’SPK’
SPK adalah tempat yang digunakan untuk menyeleng- SPK adalah tempat penyelenggaraan upaya pelay- garaan upaya kesehatan baik untuk rawat jalan mau- anan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik pun rawat nginap yang dikelola oleh Pemerintah atau kedokteran atau kedokteran gigi’. swasta. Definisi SPK di atas sama persis seperti dalam UU PK 29/2004
Dalam UU Kesehatan no. 23/1992 maupun PP 32/1996 tidak ada kata sarana pelayanan kesehatan’(SPK). Ayat 3 tentang Sarana pelayanan kesehatan (SPK) yaitu a. Dalam definsi SPK baru (269) tidak dimasukkan perihal lokasi dan kepemilikan SPK. Sebaliknya, Permenkes lama (749a) mnetapkan lokasi kerja yaitu rawat jalan dan nginap dan kepemilikan sebagai milk pemerintah, swasta. Berarti 749a sudah sudah memberi wadah untuk pengembangan variasi rawat jalan, nginap yang semakin kompleks. Misalnya untuk dokter keluarga, praktek bersama dan lainnya. USUL : SPK adalah tempat penyelenggaraan upaya kesehatan baik untuk rawat jalan dan rawat nginap yang dikelola oleh Pemerintah atau swasta. b. Upaya Pelayanan Kesehatan (269/2008) vs Upaya Kesehatan (UU Kes 23/1992). - Tidak ada penjelasan tentang arti upaya ”pelayanan” kesehatan (269). (269). - Dalam UU Kesehatan 23/1992 istilah yang digunakan adalah upaya kesehatan didifinisikan sebagai ’setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat’. Definisi ini disokong dalam PP 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan. c. Bagaimana penilaian terhadap Tenaga kesehatan lain selain dokter, dokter gigi yang melakukan rekaman medis/kesehatan ?
3
Gemala Hatta
Tanggapan: Pertama, Sesederhana apapun SPK namun pencatatan/rekaman medis/ kesehatan wajib dilakukan di segala tempat terjadinya upaya kesehatan dan dalam kondisi apapun oleh semua tenaga kesehatan. Pekerja sosial kesehatan (social worker) dan psikolog (bekerja di RS), bahkan tenaga penerima pasien dan juga anthropolog kesehatan dan lainnya yang bukan bagian dari tenaga kesehatan namun bisa terlibat dalam upaya kesehatan (definisi dalam UU Kesehatan 23/1992) juga diperkenankan melakukan rekaman. Artinya, bahkan masyarakat umum, termasuk keluarga atau teman terdekatpun dapat secara spontan melakukan upaya kesehatan (lihat difinisi di atas) dengan mencatat riwayat sakit pasien untuk kemudian disimpan dan atau dilaporkan kepada setiap tenaga kesehatan yang menangani atau merawat pasien. Dew asa ini rekam medis/rekam kesehatan pribadi (personal health record) elektronis menjadi trend dan tersedia secara gratis di dunia maya (mis. http://www.myphr.com atau http://www.google.com/health). Kegiatan ini menjadi hak individu/keluarga dalam upaya men-swakelola rekaman kesehatan pribadinya secara bebas selama 24 jam di lokasi apapun. Kedua, apakah rekaman harus selalu menunggu persetujuan dari SPK .. ”yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi”? (Permenkes 269) sehingga terkesan wujud SPK harus berada dalam bangunan/bilik/gedung/sarana yang layak? Harus dipikirkan bagaimana dengan kegiatan rekaman yang dapat terjadi di luar SPK oleh petugas kesehatan non dokter/dokter gigi seperti D3 atau S1 atau bahkan oleh ’barefoot doctors” (juga dokter TNI/polri/militer) yang mengunjungi masyarakat di lokasi sulit seperti di lereng gunung, tempat terasing, medan perang dan lainnya? Apakah rekaman di luar klasifikasi SPK di atas itu dianggap tidak layak/tidak SYAH secara secara hukum ? Padahal di era elektronisasi ini para tenaga kesehatan dan non kesehatan yang berwewenang dari kepemilikan SPK manapun (pemerintah/suasta) dan dari lokasi apapun dapat saling berinteraksi rekaman melalui berbagai peralatan TIK selama 24 jam! Jadi, batalkah semua rekaman di luar klasifikasi SPK 269 di atas ? Definisi SPK pada 749a (box) sudah memadai, bahkan dengan berkembangnya peran masyarakat (individu, keluarga, lingkungan) dalam dalam upaya upaya kesehatan (lihat difinisi) difinisi) yakni sebagai penyokong data/informasi (mis. personal health record) maka praktik Kecuali bila Permenkes ini diberi judul rekaman bisa terjadi di luar SPK. Sayang bahwa, difinisi SPK pada 269 terasa jauh dari filosofi “Permenkes Rekam Medis khusus bagi Dr/ praktik rekaman medis (baik manual apalagi Drg”, maka memasukkan kalimat ”..yang elektronis). dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi’ pada hampir seluruh isi ayat-ayat Permenkes Permenkes 269 ini adalah adalah Usul: Ayat 3 ini perlu dikoreksi bahwa selain tidak tepat karena banyak tenaga kesekembali menggunakan definisi SPK seperti pada hatan dan tenaga lainnya yang terlibat 749a, juga perlu diperkaya dengan rekatidak terakomodir. man yang terjadi di luar SPK (seperti untuk personal he health re record, di lapangan (petugas kesehatan masyarakat, barefoot doctors, militer dan lainnya) namun tetap dapat dipertanggungjawabkan kualitasnya. Demikian pula revisi ayat 3 termasuk: buang kalimat ..”yang dapat digunakan di gunakan untuk praktik praktik kedokteran atau kedokteran gigi’. 4.
Ayat 5. Pasien Dalam UU PK 29/2004 dan Permenkes 269 difinisi “pasien” adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. Definisi pasien tidak ada dalam dalam Permenkes 749a maupun dalam UU Kesehatan 23/ 1992. Oleh karena permenkes tentang Rekam Medis (269) ini seharusnya netral maka pada definisi tentang pasien yang dikaitkan dengan kata ‘dokter dan dokter gigi” di-
4
Gemala Hatta
ganti dengan tenaga kesehatan. Alasannya karena isi rekam medis berasal dari catatan yang diberikan oleh oleh semua tenaga kesehatan yang melakukan upaya kesehatan. Hal mana sesuai dengan PP 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan. Terlebih masih ada tenaga non kesehatan yang membantu langsung (psikolog) dan tidak langsung (tenaga administrasi) dan lainnya dalam upaya kesehatan pasien. 5.
Ayat 6. Catatan Dalam Permenkes 269 definisi catatan adalah ‘tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan’. Definisi Definisi “catatan” tidak ada dalam UU Kesehatan 23/ 1992. Tanggapan : Permenkes 269 dimaksudkan untuk menggantikan permenkes rekam medis (749a/1989 ) karena itu implementasinya tidak semata untuk dokter atau dokter gigi saja tetapi untuk semua tenaga kesehatan maupun tenaga yang berwewenang dalam upaya kesehatan pasien. Oleh sebab itu rekamannya tidak untuk ‘dokter atau dokter gigi’ saja. Usul : catatan adalah data/informasi data/informasi mengenai siapa pasien, apa, dimana, kapan dan bagaimana dengan seluruh pemberian pemberian pelayanan dan atau tindakan yang diberikan oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan yang berwewenang, baik pada rawat jalan (ambulatory) atau rawat inap. Catatan adalah bagian rekaman (record), berisi data/informasi yang merupakan dokumen (sesuai klasifikasi penting/sedang/ kurang penting) yang ditulis secara manual/elektronis. Bila diuraikan dapat ditambahkan bahwa dalam catatan terdapat 7 jenis informasi yaitu (a) data terstruktur, diskrit (laboratorium, medikasi, catatan secara on-line dan dokumentasi, kartu index utama pasien/registerasi); (b) data diagnostik dengan pencitraan (catoda tube, magnetic resonance, radiologi digital kedokteran nuklir; pencitraan patologi, histology); (c) data grafik vektor, EKG, EEG, getaran janin); (d) data audio (suara atau detak jantung); (e) data video (ultrasound dan pemeriksaan katerisasi jantung); (f) data teks tidak terstruktur (laporan radiologi/patolog, laporan medis, laporan keuangan); (g) dokumen pencitraan atau manual (catatan dengan tulisan tangan dan gambar, formulir perijinan/persetujuan yang ditandatangani pasien. Uraian 7 jenis informasi ini dapat dimasukkan dalam bab I atau bab yang membahas secara teknis.
6.
Ayat 7 Dokumen Dalam Permenkes 269, definisi dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik. Komentar : perkataan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu diusulkan untuk diganti. Usul : dokumen kesehatan adalah adalah catatan yang yang dibuat oleh tenaga kesehatan (pengganti kalimat dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu) tambahkan: dan tenaga non kesehatan lain yang berwewenang dan terlibat dalam penyelenggaraan upaya kesehatan pasien, yang digunakan sebagai tanda bukti berbagai kepentingan administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi maupun dokumentasi. (isi catatan kesehatan sudah diterangkan dalam butir ayat di atas sedangkan isi rekam medis dapat dilihat pada bab yang khusus membahas tentang hal tersebut).
7.
Ayat 8 Organisasi Organisasi Profesi Organisasi Profesi adalah adalah Ikatan Dokter Indonesia Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
5
Gemala Hatta
Siapa pihak yang bertanggungjawab terhadap rekaman ? 749a/1989 Bab I Ketentuan Umum Umum Pasal 1 ayat Permenkes 269/2008 Bab I Ketentuan Umum terakhir (e) menyebutkan : Pasal 1 ayat terakhir (8) menyebutkan : Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Pelayanan Medis dan atau Direktur Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Organisasi Profesi yang definisinya adalah Ikatan Dokter Indonesia dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Pertanyaannya : kemana fungsi intstansi pemerintah ? Direktur Jenderal Jenderal vs Organisasi Profesi ? Dua organ pemerintah (dua direktorat jenderal) yang seharusnya bertugas untuk membina dan mengawasi jalannya rekam medis, khususnya dalam pembinaan dan pemantauan tentang kualitas rekaman di SPK (SK lama 749a, bab I pasal 1e) pindah ke dalam Bab VII pasal 16 tentang Pembinaan dan Pengawasan. Tertera bahwa tugas itu ada pada Dinas Kesehatan Propinsi, Pemerintah Daerah dan organisasi profesi. Hal ini tentunya terkait dengan otonomi daerah meski kemampuan tiap wilayah dalam menjalankannya tidak sama, dan tugas Pembinaan dan Pengawasan juga diletakkan dibahu ‘organisasi profesi’ termaksud yaitu IDI dan PDGI saja!. Mengapa pembinaan hanya kepada dua Organisasi Profesi (OP) IDI/PDGI saja ? Bagaimana dengan OP kesehatan lain yang praktisinya bagian dari PP 32/1996 ? Mereka (perawat, bidan, keteknisian medis, keterapian fisik dan lainnya) jelas terlibat dalam upaya kesehatan dan dalam permenkes 749a (lama) wajib mengisi rekam medis, bahkan OP kesehatan itu telah terdaftar di Departemen Dalam Negeri. Lalu, bagaimana dengan psikolog, pekerja sosial (social worker) kesehatan, anthropologi kesehatan, sosiologi kesehatan dan lainnya yang menjadi bagian dari tim kesehatan dan dapat mengisi rekam medis bila memang dimungkinkan? Mereka juga memiliki OP. Semua OP yang terlibat dalam penyelenggaraan kesehatan wajib membina para anggotanya agar melaksanakan dan menjaga alat bukti praktiknya (rekaman) dengan baik dan benar. Demikian juga, peranan OP PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia) wajib membina anggotanya bahkan membantu OP kesehatan dan non kesehatan yang berwewenang terlibat dalam penyelenggaraan upaya kesehatan pasien tentang praktik manajemen informasi kesehatan secara handal di Indonesia. PORMIKI dibentuk 1989 sebagai mitra kerja pemerintah sejak 1992 telah terdaftar sebagai anggota International Federation on Perhimpunan Profesional Health Records Organizations (IFHRO) dan sejak 2007 – 2010. Perekam Medis dan InforPenulis sebagai pendiri dan Pembina PORMIKI mendapat keper- masi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) cayaan sebagai Direktur IFHRO SEAR membawahi 11 negara di Asia Tenggara Tenggar a setelah jabatan ini vakum sejak mulai berdirinya IFHRO di tahun 1968. Kesimpulan : peraturan baru tentang Rekam Medis dengan nomor 269/MenKes/ Per/III/2008 Bab I perlu diperbaiki dan begitu pula bab lainnya perlu dievaluasi le-
6
Gemala Hatta
bih dalam. Lebih tepat disebut sebagai “Permenkes Rekam Medis untuk Dokter dan Dokter Gigi” dan bukan disebut sebagai “Permenkes Rekam Medis”. Referensi Gemala Hatta (ed)(2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Departemen Kesehatan RI- PORMIKI, UI Press, Jakarta. Departemen Kesehatan RI. 1992. Standar Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta Dokumen Departemen Kesehatan RI. 1972. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 031/Birhup 1972 tentang Rumah-Rumah Sakit Pemerintah. 1972. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit. 1978. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 134/MenKes/SAK/IV/78 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum. 1989. Peraturan Menteri Kesehatan no. 749a/Menkes/PER/XII/89 tentang Rekam Medis (Medical Record). 2008. Peraturan Menteri Kesehatan no. 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis PB IDI, Kode Etik Kedokteran, 1969 Peraturan Pemerintah RI no. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan UU no. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
=====================
=========================
7
