1 BAB I P!"IK#AA$ %I#I# TLI$&A HI'($& T$&&)")K* B'AH KPALA LH" +THT*KL,
Pemeriks Pemeriksaan aan fisis telinga, hidung dan tenggorok tenggorok adalah adalah adalah adalah suatu suatu pemeri pemeriksa ksaan an yang yang diguna digunakan kan untuk mengetahui ada tidaknya kelainan-kelainan pada telinga, mulai dari telinga bagian luar sampai telinga dala dalam m yang yang dapa dapatt memb member erika ikan n gang ganggu guan an fung fungsi si pendengaran dan keseimbangan. Kelainan-kelainan pada hidung dan tenggorok yang dapat memberikan ganggu gangguan an penghi penghidu du dan pengec pengecapa apan. n. Pemer Pemeriks iksaan aan dilaku dilakukan kan dengan dengan cara cara meliha melihatt (inspe (inspeksi ksi), ), merab merabaa (palpasi) dan melakukan tes-tes untuk melihat sifat dan jenisgangguan pendengaran dan keseimbangan serta gangguan penghidu dan pengecapan. Sebe Sebelu lum m mela melaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n TT TT ada ada beberapa hal yang harus dipersiapkan dipersiapkan antara lain! 1. Persiapan alat dan bahan - "ampu kepala - Spekulum telinga dengan berbagai ukuran - #plikator kapas - Pinset bayonet dan pinset lurus - Serumen hook dan Serumen spoon - $topneumoscope - Spekulum hidung dengan berbagai ukuran - %ermin %ermin laring laring dan nasofaring nasofaring dengan dengan berbagai berbagai ukuran - Spatel lidah - Seperangkat garpu tala - Kapas dan Kassa - "arutan &fedrin ' dan - "arutan lidokain - #lkohol *+ - etadine - #go - Spuit '+ cc untuk spooling telinga - #ir hangat yang disesuaikan dengan suhu tubuh - unsen
2. Pemasangan lampu kepala Sebelum diletakkan di kepala, ikatan lampu kepala dilonggarkan dengan memutar pengunci kearah kiri. Posisi lampu diletakkan tepat pada daerah glabella atau sedikit miring kearah mata yang lebih dominan. ila lampu kepala sudah berada pada posisi yang benar, ikatan lampu dieratkan dengan memutar kunci kearah kanan. kanan. Pungunci Pungunci ikatan lampu lampu kepala harus berada disebelah disebelah kanan kepala. kepala. /okus /okus cahaya cahaya lampu lampu diatur diatur dengan dengan memfokus memfokuskan kan cahaya cahaya kearah kearah telapak telapak tangan tangan yang diletakkan kurang lebih + cm dari lampu kepala. esar kecilnya fokus cahaya diatur dengan memutar penutup lampu kepala kearah luar sampai diperoleh fokus cahaya lampu yang kecil, bulat dengan tingkat pencahayaan yang maksimal. 0iusahakan agar sudut yang dibentuk oleh jatuhnya jatuhnya sumber sumber cahaya kearah kearah obyek yang berjarak kurang lebih + cm dengan aksis bola mata, sebesar '1 derajat.
Cara Pemasangan Lampu Kepala 3. Posisi duduk antara pemeriksa dengan pasien Pemeriks Pemeriksaa dan pasien pasien duduk berhadapan berhadapan dengan dengan sedi sediki kitt meny menyer eron ong, g, kedu keduaa lutu lututt peme pemeri riks ksaa dirapatkan dan ditempatkan berdampingan dengan kaki kaki pender penderita ita.. ila ila diperl diperluka ukan n posisi posisi terten tertentu tu penderita dapat diarahkan ke kiri atau kanan. Pada anak kecil yang belum koperatif diperlukan fiksasi kepala oleh pera2at, sebaiknya anak dipangku oleh orang orang tuanya tuanya pada pada saat saat dilaku dilakukan kan pemer pemeriks iksaa aan. n. Kedua tangan dipeluk oleh orang tua sementara itu, kaki anak difiksasi diantara kedua paha orang tua.
Alat dan Bahan Pemeriksaan THT
Posisi Penderita dan Pemeriksa
2 P!"IK#AA$ TLI$&A 3ula 3ula-m -mula ula dila dilaku kuka kan n insp inspek eksi si teli teling ngaa luar luar,, perhatikan apakah ada kelainan bentuk telinga, tanda peradangan, tumor dan sekret yang keluar dari liang telinga. telinga. Pengamat Pengamatan an dilakukan dilakukan pada telinga telinga bagian bagian depan dan belakang. Setelah mengamati bagian-bagian telinga, lakukan palpasi pada telinga, apakah ada nyeri tekan, nyeri tarik atau tanda pembesaran kelenjar pre dan post aurikuler. Pemeriksaan Pemeriksaan auskultasi pada telinga dengan menggunakan stetoskop dapat dilakukan pada kasus tertentu misalnya pada penderita dengan keluhan tinnitus objektif. Pemeriks Pemeriksaan aan liang telinga dan membran membran timpani timpani dila dilaku kuka kan n deng dengan an memp mempos osis isik ikan an lian liang g teli teling ngaa sedemi sedemikia kian n rupa rupa agar agar diper diperole oleh h aksis aksis liang liang teling telingaa yang yang sejaja sejajarr dengan dengan arah arah pandan pandang g mata mata sehing sehingga ga keseluruhan liang telinga sampai permukaan membran timpan timpanii dapat dapat terliha terlihat. t. Posisi Posisi ini dapat dapat diper diperole oleh h dengan dengan menjepit menjepit daun telinga dengan dengan menggunaka menggunakan n ibu ibu jari jari dan dan jari jari teng tengah ah dan dan mena menari rikn knya ya kear kearah ah supe superi rior or-d -dor orso so-l -lat ater eral al dan dan mend mendor oron ong g trag tragus us ke anterior dengan menggunakan jari telunjuk. %ara ini dilakukan dengan tangan kanan bila akan memeriksa telinga kiri dan sebaliknya digunakan tangan kiri bila akan memeriksa memeriksa telinga telinga kanan. kanan. Pada kasus dimana dimana kartilago daun telinga agak kaku atau kemiringan liang teli teling ngaa terl terlal alu u ekst ekstri rim m dapa dapatt digun digunak akan an bant bantua uan n spekulum telinga yang disesuaikan dengan besarnya diamet diameter er liang liang teling telinga. a. Spekul Spekulum um teling telingaa dipega dipegang ng dengan menggunakan tangan yang bebas. #mati liang teling telingaa dengan dengan seksam seksamaa apakah apakah ada stenos stenosis is atau atau atresia meatal, obstruksi yang disebabkan oleh sekret, jaringan ikat, benda asing, serumen obsturant, polip, jaringan granulasi, edema atau furunkel. Semua sumbatan sumbatan ini sebaiknya sebaiknya disingkirka disingkirkan n agar membran membran timpani dapat terlihat jelas.
telunjuk telunjuk tangan tangan kiri. kiri. Selanjutny Selanjutnyaa pangkal pangkal aplikator aplikator diputa diputarr searah searah denga dengan n putar putaran an jarum jarum jam dengan dengan menggunaka menggunakan n tangan tangan kanan. kanan. Setelah Setelah ujung aplikator diselimuti diselimuti kapas lakukan lakukan pengecekan pengecekan apakah ujung aplikator aplikator yang tajam tidak melampau melampauii ujung kapas. Selanj Selanjutny utnyaa kapas kapas aplika aplikator tor dile2a dile2atka tkan n diatas diatas api unsen. ila sekret terlalu profus dapat digunakan bilasan air hangat yang disesuikan dengan suhu tubuh. ilasan telinga dilakukan dengan menyemprotkan air dari spuit langsung ke dalam telinga. 4jung spuit diarahkan ke dinding atas meatus sehingga diharapkan sekret5serumen akan dikeluarkan oleh air bilasan yang balik kembali. Pengamatan terhadap membran timpani dilakukan dengan memperhatikan permukaan membran timpani, posisi membran, 2arna, ada tidaknya perforasi, refleks cahaya cahaya,, strukt struktur ur teling telingaa tengah tengah yang yang terliha terlihatt pada pada permukaan membran seperti manubrium mallei, prosesus bre6is, plika maleolaris anterior dan posterior untu untuk k meng menget etah ahui ui mobi mobili lita tass memb membra ran n timp timpan anii digun digunak akan an otop otopne neum umos osko kop. p. ila ila akan akan dila dilaku kuka kan n pemeriksaan telinga kanan, spekulum otopneumoskop difiksasi dengan ibu jari dan jari telunjuk, daun telinga dijepit dengan menggunakan jari tengah dan jari manis tangan kiri, sebaliknya dilakukan bila akan memeriksa teling telingaa kiri. kiri. Selan Selanjut jutnya nya pneumo pneumosko skop p dikem dikemban bang g kempiskan dengan menggunakan tangan kanan. Pada saat pneumoskop pneumoskop dikembang dikembang kempiskan kempiskan,, pergerak pergerakan an membr membran an timpan timpanii dapat dapat diama diamati ti melal melalui ui spekul spekulum um otopneumos otopneumoskop. kop. Pergerak Pergerakan an membran membran timpani timpani dapat pula diamati dengan menyuruh pasien melakukan 3anu6e 3anu6err 7alsal6a lsal6a yaitu yaitu dengan dengan menyu menyuruh ruh pasien pasien mengambil napas dalam, kemudian meniupkan melalui hidu hidung ng dan mulut lut yang ang ter tertutu tutup p ole oleh tang tangan an.. 0iharapkan dengan menutup hidung dan mulut, udara tidak dapat keluar melalui hidung dan mulut sehingga terjadi peninggian tekanan udara di dalam nasofaring. Selanjutnya akibat penekanan udara, ostium tuba yang terdapat terdapat dalam rongga nasofaring nasofaring akan terbuka dan udara akan masuk ke dalam ka6um timpani melalui tuba auditi6a.
Cara Pemeriksaan Telinga Telinga
0iamati pula dinding liang telinga ada atau tidak laserasi. "iang telinga dibersihkan dari sekret dengan meng menggu guna naka kan n apli aplika kato torr kapa kapas, s, bila bilass teli teling ngaa atau atau dengan suction. %ara membuat aplikator kapas yaitu deng dengan an meng mengam ambi bill kapa kapass secu secuku kupny pnyaa kemu kemudia dian n aplikator aplikator diletakkan diletakkan ditengah-te ditengah-tengah ngah kapas kapas aturlah aturlah leta letak k apli aplika kato torr sede sedemi miki kian an rupa rupa sehi sehing ngga ga ujung ujung aplikator aplikator terletak terletak kira-kira kira-kira pada pertengah pertengahan an kapas, kapas, kapas kapas kemudi kemudian an dilipa dilipatt dua sehing sehingga ga menye menyelim limuti uti ujung aplikator dan dijepit dengan ibu jari dan jari
Cara !emegang )toskop
3
Cara Pemeriksaan )toskop
dalam atau membuka membuka lidah spekulum spekulum terlalu lebar. lebar. Pada saat mengeluarkan lidah spekulum dari rongga hidung, lidah spekulum dirapatkan tetapi tidak terlalu rapat untuk menghindari terjepitnya bulu-bulu hidung. #mati #mati strukt struktur ur yang yang terdap terdapat at di dalam dalam rongga rongga hidung mulai dari dasar rongga hidung, konka, meatus dan septum septum nasi. Perhatikan Perhatikan 2arna 2arna dan permukaan permukaan mukosa mukosa rongga rongga hidung hidung,, ada tidakny tidaknyaa massa, massa, benda benda asing dan sekret. Struktur yang terlihat pertama kali adalah konka inferior. ila ingin melihat konka media dan superior pasien diminta untuk tengadahkan kepala. Pada pemeriksaan 9# dapat pula dinilai /enomena Palatum 3olle yaitu pergerakan palatum molle pada saat saat pasien pasien dimint dimintaa untuk untuk menguc mengucapk apkan an huruf huruf ;i;. ;i;. Pada 2aktu 2aktu melakukan melakukan penilaian penilaian fenomena fenomena palatum palatum molle usahakan agar arah pandang mata sejajar dengan dasar rongga hidung bagian belakang. Pandangan mata tertuju pada daerah nasofaring sambil mengamati turun naiknya palatum molle pada saat pasien mengucapkan huruf ;i<. /enomena Palatum 3olle akan negatif bila terdap terdapat at massa massa di dalam dalam rongga rongga nasofa nasofarin ring g yang yang menghalangi pergerakan palatum molle, atau terdapat kelumpuhan otot le6ator dan tensor 6elli palatini. ila ila rong rongga ga hidu hidung ng suli sulitt diam diamat atii oleh oleh adan adanya ya edema mukosa dapat digunakan tampon kapas efedrin yang dicampur dengan lidokain yang dimasukkan ke dala dalam m rong rongga ga hidung hidung untu untuk k meng mengur uran angi gi edem edemaa mukosa.
)topnemoskop
P!"IK#AA$ HI'($& 'A$ #I$(# PA"A$A#ALI# Pemeriks Pemeriksaan aan hidung dia2ali dia2ali dengan dengan melakukan melakukan inspeksi dan palpasi hidung bagian luar dan daerah sekitarnya. 8nspeksi dilakukan dengan mengamati ada tidaknya kelainan bentuk hidung, tanda-tanda infeksi dan sekret yang keluar keluar dari rongga hidung. Palpasi Palpasi dilakukan dilakukan dengan dengan penekanan penekanan jari-jar jari-jarii telunjuk telunjuk mulai mulai dari pangkal hidung sampai apeks untuk mengetahui ada tidaknya nyeri, massa tumor atau tanda krepitasi. Pemer Pemeriks iksaan aan rongga rongga hidung hidung dilaku dilakukan kan melal melalui ui lubang hidung yang disebut dengan rinoskopi anterior dan yang melalui rongga mulut dengan menggunakan cermin cermin nasofa nasofarin ring g yang yang disebu disebutt dengan dengan rinosk rinoskopi opi posterior. "inoskopi Anterior 9# dilaku dilakukan kan dengan dengan menggu menggunak nakan an spekul spekulum um hidung hidung yang yang disesu disesuaik aikan an dengan dengan besarn besarnya ya lubang lubang hidung hidung.. Spekul Spekulum um hidung hidung dipega dipegang ng dengan dengan tanga tangan n yang dominant. Spekulum digenggam sedemikian rupa sehi sehing ngga ga tang tangka kaii ba2a ba2ah h dapa dapatt dige digera rakka kkan n beba bebass dengan menggunakan jari tengah, jari manis dan jari kelingking. kelingking. :ari telunjuk digunakan digunakan sebagai sebagai fiksasi fiksasi disekitar hidung. "idah spekulum dimasukkan dengan hati-hati dan dalam keadaan tertutup ke dalam rongga hidu hidung ng.. 0i dala dalam m rong rongga ga hidu hidung ng lidah lidah spek spekul ulum um dibuka. dibuka. :angan :angan memasukk memasukkan an lidah spekulum spekulum terlalu terlalu
"inoskopi Anterior "inoskopi Posterior Pasi Pasien en dimi dimint ntaa untu untuk k memb membuk ukaa mulu mulutt tanp tanpaa mengeluarkan lidah, '5 dorsal lidah ditekan dengan menggunakan spatel lidah. :angan melakukan penekan yang terlalu keras pada lidah atau memasukkan spatel terlalu terlalu jauh hingga mengena mengenaii dinding faring faring karena karena dapat merangsang refleks muntah. %erm %ermin in naso nasofa fari ring ng yang yang sebe sebelu lumn mny ya tela telah h dihangatkan dihangatkan,, dimasukka dimasukkan n ke belakang belakang rongga rongga mulut deng dengan an perm permuk ukaa aan n cerm cermin in meng mengha hada dap p ke atas atas.. 0iusah 0iusahaka akan n agar agar cermi cermin n tidak tidak menye menyentu ntuh h dindin dinding g dorsal dorsal faring. faring. Perhatika Perhatikan n struktur struktur rongga rongga nasofaring nasofaring yang terlihat pada cermin. #mati septum nasi bagian belakang, ujung belakang konka inferior, medius dan superior, adenoid (pada anak), ada tidak sekret yang menga mengalir lir melal melalui ui meatu meatus. s. Perhat Perhatika ikan n pula pula strukt struktur ur lateral rongga nasofaring! ostium tuba, torus tubarius, fossa 9ossenmuller. Selama melakukan pemeriksaan pasien diminta tenang dan tetap bernapas melalui hidung hidung.. Pada Pada pender penderita ita yang yang sangat sangat sensit sensitif, if, dapat dapat disemprotkan anestesi lokal ke daerah faring sebelum dilakukan pemeriksaan.
4 Sambil membuka mulut, instruksikan penderita untuk menjulurkan lidah sejauh mungkin ke depan. Setelah dibalut dengan kassa steril lidah kemudian difiksasi diantara ibu jari dan jari tengah. Pasien diinstruksikan untuk bernafas secara normal. Kemudian masukkan cermin laring yang sesuai yang sebelumnya telah dihangatkan ke dalam orofaring. #rahkan cermin laring ke daerah hipofaring sedemikian rupa hingga tampak struktur di daerah hipofaring yaitu! epiglottis, 6alekula, fossa piriformis, plika ariepiglotikka, aritenoid, plika 6entrikularis, dan plika 6okalis. Penilaian mobilitas plika 6okalis dengan menyuruh penderita mengucapkan huruf i berulang kali.
"inoskopi Posterior P!"IK#AA$ #I$(# PA"A$A#ALI# 8nspeksi dilakukan dengan melihat ada tidaknya pembengkakan pada 2ajah. Pembengkakan dan kemerahan pada pipi, kelopak mata ba2ah menunjukkan kemungkinan adanya sinusitis maksilaris akut. Pembengkakan pada kelopak mata atas kemungkinan sinusitis frontalis akut. yeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk pada gigi bagian atas menunjukkan adanya sinusitis maksilaris. yeri tekan pada medial atap orbita menunjukkan adanya sinusitis frontalis. yeri tekan di daerah kantus medius menunjukkan adanya kemungkinan sinusitis etmoidalis. P!"IK#AA$ %A"I$& Penderita diinstruksikan membuka mulut, perhatikan struktur di dalam ca6um oris mulai dari gigi geligi, palatum, lidah, bukal. "ihat ada tidaknya kelainan berupa, pembengkakan, hiperemis, massa, atau kelainan kongenital. "akukan penekanan pada lidah secara lembut dengan spatel lidah. Perhatikan struktur arkus anterior dan posterior, tonsil, dinding dorsal faring. 0eskripsikan kelainan-kelainan yang tampak. 0engan menggunakan sarung tangan lakukan palpasi pada daerah mukosa bukal, dasar lidah dan daerah palatum untuk menilai adanya kelainan dalam rongga mulut.
Pemeriksaan %aring P!"IK#AA$ LA"I$&)#K)PI I$'I"K
Pemeriksaan Laringoskopi Indirek
T# %($&#I P$'$&A"A$ #da beberapa tes yang dapat digunakan dalam menilai fungsi pendengaran. Salah satu tes yang biasa digunakan di klinik adalah Tes isik dan Tes =arpu Tala. Tes ini selain mudah dilakukan, tidak rumit, cepat, alat yang dibutuhkan sederhana juga memberikan informasi yang terpercaya mengenai kualitas dan kuantitas ketulian. Test Bisik Test ini amat penting bagi dokter umum terutama yang bertugas di puskesmas, dimana peralatan masih sangat terbatas untuk keperluan test pendengaran. Persyaratan yang perlu diingat dalam melakukan test ini ialah! a. Ruangan Test . Salah satu sisi atau sudut menyudut ruangan harus ada jarak sebesar > meter. 9uangan harus bebas dari kebisingan. 4ntuk menghindari gema diruangan dapat ditaruh kayu di dalamnya. b. Pemeriksa. Sebagai sumber bunyi harus mengucapkan kata-kata sesudah ekspirasi normal. Kata-kata yang dibisikkan terdiri dari suku kata (bisyllabic) yang terdiri dari kata-kata sehari-hari.
5 Setiap suku kata diucapkan dengan tekanan yang sama dan antara dua suku kata bisyllabic ;=ajah 3ada P.."ist< karena telah ditera keseimbangan fonemnya untuk bahasa 8ndonesia. c. Penderita. Telinga yang akan di test dihadapkan kepada pemeriksa dan telinga yang tidak sedang ditest harus ditutup dengan kapas atau oleh tangan si penderita sendiri. Penderita tidak boleh melihat gerakan mulut pemeriksa. Cara pemeriksaan. Sebelum melakukan pemeriksaan penderita harus diberi instruksi yang jelas misalnya anda akan dibisikan kata-kata dan setiap kata yang didengar harus diulangi dengan suara keras. Kemudian dilakukan test sebagai berikut! a. 3ula-mula penderita pada jarak > meter dibisikan beberapa kata bisyllabic. ila tidak menyahut pemeriksa maju ' meter (1 meter dari penderita) dan test ini dimulai lagi. ila masih belum menyahut pemeriksa maju ' meter, dan demikian seterusnya sampai penderita dapat mengulangi ? kata-kata dari '+ kata-kata yang dibisikkan. :arak dimana penderita dapat menyahut ? dari '+ kata diucapkan di sebut jarak pendengaran. b. %ara pemeriksaan yang sama dilakukan untuk telinga yang lain sampai ditemukan satu jarak pendengaran.
&6aluasi test (berdasarkan /eldmann)! a. ormal ! >-? meter b. =angguan dengar ringan ! @-A> meter c. =angguan dengar sedang ! '-A@ meter d. =angguan dengar berat ! 1 cm-A' meter e. =angguan dengar sangat berat! A1 cm 0engan test suara bisik ini dapat dipergunakan untuk memeriksa secara kasar derajat ketulian (kuantitas). ila sudah berpengalaman test suara bisik dapat pula secara kasar memeriksa tipe ketulian misalnya! a. Tuli konduktif sukar mendengar huruf lunak seperti n, m, 2 (meja dikatakan becak, gajah dikatakan kaca dan lain-lain). b. Tuli sensorineural sukar mendengar huruf tajam yang umumnya berfrek2ensi tinggi seperti s, sy, c dan lain-lain (cicak dikatakan tidak, kaca dikatakan gajah dan lain-lain).
Test ini juga penting bagi dokter umum terutama yang bertugas di puskesmas, dimana peralatan masih sangat terbatas untuk keperluan test pendengaran. Persyaratan yang perlu diingat dalam melakukan test ini ialah! a. Ruangan Test . 9uangan harus bebas dari kebisingan b. Pemeriksa. Sebagai sumber bunyi harus mengucapkan kata-kata sesudah ekspirasi normal. Kata-kata yang dibisikkan terdiri dari suku kata (bisyllabic) yang terdiri dari kata-kata sehari-hari. Setiap suku kata diucapkan dengan tekanan yang sama dan antara dua suku kata bisyllabic ;=ajah 3ada P.."ist< karena telah ditera keseimbangan fonemnya untuk bahasa 8ndonesia. c. Penderita. Telinga yang akan di test dihadapkan kepada pemeriksa dan telinga yang tidak sedang ditest harus ditutup dengan kapas atau oleh tangan si penderita sendiri. Penderita tidak boleh melihat gerakan mulut pemeriksa. Cara pemeriksaan. Sebelum melakukan pemeriksaan penderita harus diberi instruksi yang jelas misalnya anda akan dibisikan kata-kata dan setiap kata yang didengar harus diulangi dengan suara keras. Kemudian dilakukan test sebagai berikut! a. Penderita pada jarak ' meter dibunyikan beberapa kata bisyllabic. ila tidak menyahut pemeriksa mengeraskan suaranya sampai terdengar oleh penderita. b. %ara pemeriksaan yang sama dilakukan untuk telinga yang lain.
&6aluasi test! a. ormal (+-1 d)! dapat mendengar bisikan b. =angguan dengar ringan (>-@+ d)! dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dengan suara normal c. =angguan dengar sedang (@'->+ d)! dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dengan suara agak keras d. =angguan dengar berat (>'-?+ d)! dapat mendengar dan mengulangi kata-kata dengan suara keras e. =angguan dengar sangat berat! tidak dapat mendengar suara yang diteriakan dekat dengan telinga
Test Bisik
Test #uara Test #uara
Test &arpu Tala
6 Test ini menggunakan seperangkat garpu tala yang terdiri dari 1 garpu tala dari nada c dengan frek2ensi +@? B, '+@ B, 1'B, 1> B, dan '? B. Keuntungan test garpu tala ialah dapat diperoleh dengan cepat gambaran keadaan pendengaran penderita. Kekurangannya ialah tidak dapat ditentukan besarnya intensitas bunyi karena tergantung cara menyentuhkan garpu tala yaitu makin keras sentuhan garpu tala makin keras pula intensitas yang didengar. Sentuhan garpu tala harus lunak tetapi masih dapat didengar oleh telinga normal. 0i poliklinik dapat dilakukan empat macam test garpu tala yaitu! a.
@. 1.
Kedua telinga tuli konduktif, kanan lebih berat Kedua telinga tuli sensorineural, kiri lebih berat 0engan kata lain test 2eber tidak dapat berdiri sendiri oleh karena tidak dapat menegakkan diagnosa secara pasti.
.
Tes garis pendengaran. Tujuan test ini adalah untuk mengetahui batas ba2ah dan batas atas ambang pendengaran. Telinga kanan dan kiri diperiksa secara terpisah.
Cara pemeriksaan . =arpu tala 1' B disentuh secara lunak pada tangan dan pangkalnya diletakkan pada planum mastoideum dari telinga yang akan diperiksa. Kepada penderita ditanyakan apakah mendengar dan sekaligus diinstruksikan agar mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar. ila penderita mengangkat tangan garpu tala dipindahkan hingga ujung bergetar berada kira-kira cm di depan meatus akustikus eksternus dari telinga yang diperiksa. ila penderita masih mendengar dikatakan 9inne (C). ila tidak mendengar dikatakan 9inne (-) &6aluasi test rinne. 9inne positif berarti normal atau tuli sensorineural. 9inne negatif berarti tuli konduktif. 0alam melakukan test rinne harus selalu hati-hati dengan apa yang dikatakan 9inne negatif palsu. al ini terjadi pada tuli sensorineural yang unilateral dan berat. Pada 2aktu meletakkan garpu tala di planum mastoideum getarannya di tangkap oleh telinga yang baik dan tidak di test (cross hearing ). Kemudian setelah garpu tala diletakkan di depan meatus akusticus eksternus getaran tidak terdengar lagi sehingga dikatakan 9inne negatif.
Cara pemeriksaan. Semua garpu tala satu demi satu disentuh secara lunak dan diletakkan kira-kira ,1 cm di depan telinga penderita dengan kedua kakinya berada pada garis penghubung meatus akusticus eksternus kanan dan kiri. Penderita diinstruksikan untuk mengangkat tangan bila mendengarkan bunyi. ila penderita mendengar, diberi tanda (C) pada frek2ensi yang bersangkutan dan bila tidak mendengar diberi tanda (-) pada frek2ensi yang bersangkutan. b.
Test "inne. Prinsip test ini adalah membandingkan hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga. Pada telinga normal hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang. :uga pada tuli sensorineural hantaran udara lebih panjang daripada hantaran tulang. 0ilain pihak pada tuli konduktif hantaran tulang lebih panjang daripada hantaran udara.
Test -eber. Prinsip test ini adalah membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan. Telinga normal hantaran tulang kiri dan kanan akan sama. Cara pemeriksaan . =arpu tala 1' B yang telah disentuh diletakkan pangkalnya pada dahi atau 6erteD. Penderita ditanyakan apakah mendengar atau tidak. ila mendengar langsung ditanyakan di telinga mana didengar lebih keras. ila terdengar lebih keras di kanan disebut lateralisasi ke kanan.
Test -eber
&6aluasi Tets Eeber. ila terjadi lateralisasi ke kanan maka ada beberapa kemungkinan! '. Telinga kanan tuli konduktif, kiri normal . Telinga kanan tuli konduktif, kiri tuli sensorineural . Telinga kanan normal, kiri tuli sensorineural
Test "inne
d.
Test #h/abah.
7 Prinsip tes ini adalah membandingkan hantaran tulang dari penderita dengan hantaran tulang pemeriksa dengan catatan bah2a telin ga pemeriksa harus normal. Cara pemeriksaan . =arpu tala 1' B yang telah disentuh secara lunak diletakkan pangkalnya pada planum mastoiedum penderita. Kemudian kepada penderita ditanyakan apakah mendengar, sesudah itu sekaligus diinstruksikan agar mengangkat tangannya bila sudah tidak mendengar dengungan. ila penderita mengangkat tangan garpu tala segera dipindahkan ke planum mastoideum pemeriksa.
#da dua kemungkinan pemeriksa masih mendengar dikatakan sch2abach memendek atau pemeriksa sudah tidak mendengar lagi. ila pemeriksa tidak mendengar harus dilakukan cross yaitu garpu tala mula-mula diletakkan pada planum mastoideum pemeriksa kemudian bila sudah tidak mendengar lagi garpu tala segera dipindahkan ke planum mastoideum penderita dan ditanyakan apakah penderita mendengar dengungan. ila penderita tidak mendengar lagi dikatakan sch2abach normal dan bila masih mendengar dikatakan sch2abach memanjang. &6aluasi test sch2abach! '. Sch2abach memendek berarti pemeriksa masih mendengar dengungan dan keadaan ini ditemukan pada tuli sensorineural . Sch2abach memanjang berarti penderita masih mendengar dengungan dan keadaan ini ditemukan pada tuli konduktif . Sch2abach normal berarti pemeriksa dan penderita sama-sama tidak mendengar dengungan. Karena telinga pemeriksa normal berarti telinga penderita normal juga. T# %($&#I K#I!BA$&A$ #da beberapa tes yang dapat digunakan dalam menilai fungsi keseimbangan. Salah satu tes yang biasa digunakan di klinik adalah tes kalori sederhana. Tes ini selain mudah dilakukan, tidak rumit, cepat, alat yang dibutuhkan sederhana juga memberikan informasi yang terpercaya mengenai jenis gangguan keseimbangan. Sebelum dilakukan tes, sebaiknya penderita tidak mengkonsumsikan obat-obatan minimal @ hari. #lat yang dibutuhkan! - #ir masak - Termometer - Spuit 1+ cc - Stop2atch Tes Kalori #ederhana Pasien dalam posisi baring dengan kepala diele6asi + derajat di atas bidang horiBontal. #ir steril sebanyak + cc dengan suhu @+ derajat dimasukkan ke dalam liang telinga selama 1 detik. Setelah itu penderita menghadap ke atas dan diinstruksikan untuk tetap membuka mata selama tes dilakukan. istagmus yang
terjadi diamati. %atat jumlah, lama, arah dan keluhan yang menyertai nistagmus (mis! 6ertigo, mual, muntah dan lain-lain). ormal akan didapatkan nistagmus selama lebih dari menit dan selisih 2aktu nistagmus pada kedua labirin tidak lebih dari + detik. Tes ini bermakna bila diidapatkan nistagmus kurang dari F+ detik. al ini didapatkan pada moderat hipoeDcitability (canal paresis) labirin. Tes ini dilanjutkan dengan air suhu + derajat. ila pada suhu ini tidak didapatkan respons, ini menandakan adanya komplit kanal paresis atau kanal paresis berat.
a b a dengan suhu 0 . b dengan suhu 3
T# %($&#I P$&HI'( 'A$ P$&CAPA$ Tes %ungsi Pengeapan Sensibilitas lidah sebagai fungsi pengecapan secara sederhana dapat diperiksa dengan meletakkan substansi bahan tes yang dilarutkan dalam air pada tempat tempat tertentu di lidah. ahan tes yang dianjurkan adalah gula pasir untuk rasa manis, garam untuk rasa asin, jeruk untuk rasa asam, dan kina untuk rasa pahit. Penderita diinstruksikan menjulurkan lidah sementara hidung ditutup. 4ntuk rasa manis letakkan pada ujung lidah, rasa asam pada kedua tepi lidah, rasa asin pada ujung dan tepi lidah, rasa pahit pada belakang lidah. Tes dilakukan satu persatu kemudian di catat berapa 2aktu yang dibutuhkan pada saat meletakkan bahan tes sampai terjadi sensasi, catat sensasi yang dirasakan oleh penderita. Sebaiknya penderita disuruh berkumur-kumur setiap selesai satu tes sebelum dilanjutkan ke t es berikutnya. ilai normal diperoleh bila penderita dapat merasakan sensasi rasa manis 1+ detik setelah diletakkan dan mencapai puncaknya dalam 2aktu menit. 4ntuk sensasi rasa asin sensasi dirasakan pada saat substansi diletakkan dan menurun dalam 2aktu menit. 4ntuk sensasi asam dan pahit nilai normal didapatkan bila penderita merasakan sensasi tersebut dalam menit. 0ikatakan ipogeusia bila sensasi dirasakan setelah menit dan #geusia bila penderita tidak merasakan apa-apa.
Tes %ungsi Penghidu
8 Alkohol Sniff Test (AST) - Sangat baik untuk skrining - Penderita diinstruksikan untuk membaui isopropil alkohol dengan mata tertutup. - Kapas yang telah diberi alkohol didekatkan perlahan-lahan ke hidung penderita. 0imulai kira-kira +G+ cm dari mid sternum. - ormosmik ! dapat menghidu dari jarak H'+ cm - iposmik ! + G '+ cm (', , dan @ cm ! berat) - #nosmik ! tidak dapat mencium sama sekali
Larutan ang 'igunakan untuk Tes Pengeapan dan Penghidu
BAB II TLI$&A
9
2.1 A$AT)!I 'A$ %I#I)L)&I TLI$&A !B"I)L)&I TLI$&A 1.
Telinga Luar Perkembangan Prenatal a. Perkembangan daun telinga dari lengkung brachial pertama dan kedua, dimulai umur > minggu kehamilan b. "obulus adalah bagian terakhir pembentukan daun telinga c. %a6um concha timbul dari lengkung branchial pertama, mengalami in6aginasi pada usia ? minggu kehamilan untuk membentuk bagian kartilago canalis auditorius eDternus. d. 3eatus akustikus eDternus mengalami in6aginasi menjadi inti epitel yang padat5sumbat meatal. Pada usia kehamilan > bulan, sel epitel dari sumbat meatal ini mengalami degenerasi dan mengakibatkan kanalisasi bagian tulang dari kanalis auditorius eDternus pars medial. e. 3embran timpani berasal dari membrane yang berada diantara lengkung brachial pertama dan kantung faringeal pertama membrane timpani terbentuk dari ectoderm dari sumbat meatal, endoderm dari tonjolan tubotimpani, dan mesenkim dari arkus brachial pertama dan kedua. Perkembangan Postnatal a. agian medial dari kanalis auditorius eDternus mengalami ossifikasi sekitar tahun pertama kehidupannya. b. Kanalis auditorius eDternus mencapai ukuran orang de2asa sekitar usia F tahun. c. Sejak lahir membrane timpani hamper sama ukurannya dengan oraang de2asa tapi masih horiBontal posisinya, semakin berkembangnya kanalis auditorius eDternus maka posisi membrane timpani menjadi lebih 6ertical. d. Kartilago pinna berkembang sampai usia '+-' tahun, mencapai sekitar ?+ ukuran orang de2asa saat berusia ? tahun, meskipun demikian bagian lobulus masih terus berkembang.
2.
e.
Tulang-tulang pendengaran mulai berkembang pada @-> minggu pertama kehamilan. f. Tulang-tulang pendengaran berasal dari ! Kepala malleus, short process dan badan incus berasal dari kartilago arkus pertama (mandibular). 3anubrium malleus, long process incus, suprastruktur dari stapes berasal dari kartilago arkus kedua (hyoid). g. Tulang pendengaran mencapai ukuran orang de2asa pada usia kehamilan > bulan
12
Telinga Tengah Perkembangan Prenatal a. agian distal resesus tubotimpani dari kantung faringeal pertama menjadi ca6um timpani b. agian proDimal dari resesus tubitimpani menjadi tuba auditorius dan tuba eustachius. c. Sel udara mastoid terbentuk dari ekspansi dari ca6um timpani pada perkembangan janin lebih lanjut. d. "andasan kaki stapes dan ligamentum annulare timbul dari kaapsula otic.
•
•
Perkembangan Postnatal a. Tuba eustachius mengalami penggandaan dalam ukuran panjang disaat antara sejak lahir smpai de2asa. b. 4jung mastoid kurang berkembang saat lahir. c. Sel udara mastoid berkembang secara signifikan di usia - tahun pertama kehidupannya. d. /oramen stylomastoid menjadi lebih medial posisinya dengan berkembangnya ujung mastoid. 3.
Telinga 'alam Perkembangan Prenatal a. Plakoda otic timbul di usia kehamilan @ minggu. b. Plakoda otic membentuk otic pit yang akan membentuk 6esikula otic. c. 7esikuls otic merupakan precursor labirin membranoseus. d. 0uctus endolimfstikus dan saccus emanate berasal dari 6esikula otic. e. 7esikuls otic terdiri atas bagian ! • 0orsal (utricular) Gutriculus, ductus semisrkularis dan ductus endilimfatikus • 7entral (saccular)-sacculus dan ductus cochlearis. f. $rganon corti terbentuk di dinding dari ductus cochlearis. g. Kapsula otic terbentuk dari mesenkim di sekitar 6esikula otic. h. 9uang perilimfatikus terbentuk disekitar ductus cochlearis, memberi kontribusi untuk scala timpani dan 6estibule. i. agian dalam telinga matang dalam ukuran dan fungsinya saat lahir. Perkembangan Postnatal Saccus dan ductus endolimfatikus berkembang setelah lahir.
10
A$AT)!I TLI$&A Anatomi Telinga Luar304 Telinga bagian luar memiliki bagian utama, yaitu daun telinga (auricle) dan liang telinga (%#&). 0aun telinga yang berlekuk terdiri dari beberapa bagian yaitu heliks, antiheliks, tragus, antitragus, konka, lobulus, fossa triangularis, fossa skafoid. Iang berfungsi untuk mengumpulkan sumber bunyi dan membantu menentukan lokalisasi suara. 0aun telinga terdiri dari jaringan otot, kulit, dan tulang ra2an. "iang telinga mempunyai panjang sekitar 1 mm pada bagian posterosuperior dan karena membran timpani yang berbentuk oblik pada bagian anteroinferior mempunyai panjang sekitar + mm. "iang telinga ini berhubungan dengan membran timpani pada bagian medial dan berbentuk seperti huruf S. "iang telinga terbagi atas bagian, yaitu '5 luar merupakan tulang ra2an dengan lapisan epitel kulit dan submukosanya mengandung kelenjar apokrin, sebasea, pembuluh darah, dan sel-sel rambut yang berfungsi untuk menghasilkan serumen, sedangkan 5 bagian dalam merupakan bagian tulang dilapisi oleh kulit tipis yang melekat pada periosteum. agian dalam ini tidak mengandung sel rambut maupun lapisan kelenjar. "apisan epitel kulit pada liang telinga merupakan kelanjutan dari lapisan epidermal (skuamosa) yang melapisi membran timpani bagian luar.
Anatomi telinga luar4 Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah merupakan suatu ruangan yang berisi udara yang dibayangkan sebagai suatu kotak dengan enam sisi, dengan dinding posterior yang lebih luas dari dinding anteriornya sehingga membentuk kotak seperti baji.> #da beberapa bangunan yang turut menyusun telinga tengah ! '. 3embran timpani . Tulang pendengaran, dan . Ka6um timpani 0i samping itu, terdapat pula beberapa struktur yang terdapat dalam telinga tengah, diantaranya! saraf fasialis, tuba eustakhius, m. tensor timpani dan m. stapedius.*,?,F Anatomi telinga tengah 1.
!embran timpani 3embran timpani memisahkan ka6um timpani dari kanalis akustikus eksternus pada daerah
lateral dari telinga tengah. erbentuk ellips, sumbu panjangnya F-'+ mm dan sumbu pendeknya ?-F mm, dengan radius sekitar @-1 mm. dengan ketebalan +.' mm dan pada anak letak membran timpani hampir 6ertical, sedangkan pada orang de2asa membentuk sudut 11o dengan dasar kanalis akustikus eksternus. agian pinggir membran timpani lebih tebal dan disebut annulus timpanikus yang melekat ke sulkus timpani dari os temporal oleh cincin fibrokartilago, kecuali bagian yang tidak bersulkus sepanjang 1 mm yang disebut tympanic notch of Rivinus . 3embran timpani melekat pada manubrium malleus pada daerah short (lateral) processus sampai dengan umbo. 4mbo merupakan bagian ujung medial dari membran timpani.*,?,'+ agian utama dan terbesar dari membran timpani adalah pars tensa, sedang bagian atas dari membran timpani adalah pars flaksida (membran Shrapnell) yang melekat langsung pada daerah prosessus lateralis malleus antara kedua daerah ujung tympanic notch of Rivinus, sampai daerah annular rim sehingga membentuk segitiga kecil yang ditutupi oleh membran tipis dan lon ggar. 3embran timpani terdiri dari lapisan!*,?,'+ '. "apisan lateral (luar), merupakan lapisan epitel skuamousa, yang merupakan kelanjutan dari lapisan epitel kulit kanalis akustikus eksternus. . "apisan tengah, yang terdiri dari lapisan serabut serat fibrosa kolagen dalam jumlah yang banyak, dan terdiri dari serabut yang berjalan radier dari arah manubium mallei perifer, di mana pada lapisan pars flaksida mengandung jumlah yang sedikit, serta serabut yang berjalan sirkuler yang terletak di sebelah dalam dari serabut radier. Serabut sirkuler pada daerah perifer membran timpani akan mengalami penebalan fibrous annulus tympanikus. Kedua struktur ini bertanggung ja2ab terhadap ketebalan dari pars tensa dan kualitas dari penutupan pars flaksida pada daerah prosessus leteralis malleus. . "apisan dalam, merupakan lapisan mukosa yang merupakan kelanjutan dari lapisan mukosa ka6um timpani.',F,'+ agian medial dari pars flaksida sampai medial dari leher malleus disebut dengan ruang Prussak, di mana ruangan ini merupakan tempat utama terjadinya ekstensi kolesteatom. 0i daerah lateral inkus sampai dengan bagian lateral dari attic terdapat ruangan yang meupakan tempat sering terdapatnya kolesteatom kedua setelah ruang Prussak. Pars tensa normalnya translucent, sehingga kita dapat prosussus longus dari inkus dan sendi incudistapedial pada kuadran posterior dari membran timpani.*,?,F agian atap dari membran timpani adalah tegmen timpani, yamg merupakan lapisan tulang tipis yang memisahkan rongga telinga tengah dengan
11 rongga cranial. 0i bagian depannya akan terdapat saluran kanal untuk keluarnya m. tensor timpani. Pada anak, di manna sutura petroskuamosanya tidak mengeras di daerah tegmen timpani ini akan menyebabkan terjadinya penyebaran infeksi secara langsung dari ka6um timpani ke lapisan meningen middle cranial fossa . Pada orang de2asa, perforasi pada daerah ini akan mengakibatkan infeksi pada daerah middle cranial fossa secara langsung. Pada bagian posterior dari tegmen timpani tersebut akan berlanjut menjadi tegmen mastoid.F,'+,''
posteroinferior dari resessus epitimpani. Posisi ini menjadi tanda penting (landmark ) pada operasi mastoidektomi. Sedangkan prosessus panjang akan berjalan ke ba2ah sejalan dengan manubrium mallei dan pada bagian akhirnya akan berputar ke arah medial membentuk peosessus lentikularis, yang akan berhubungan dengan kepala (capitulum) dari stapes melalui incudostapedeal joint. 2.3 #tapes513 3empunyai bentuk seperti sanggurdi. Tulang pendengaran ke- dan merupakan tulang terkecil dari tubuh yang mempunyai berat sekitar ,1 mg. terdiri dari! kepala (capitulum), leher, dan buah kaki dan sebuah alas ( footplate). agian arkus yang anterior mempunyai ukuran yang lebih pendek dari postior. Ke- bagian bagian pertama akan membentuk sebuah arkus stapedeus yang akan melekat pada footplate. Pada bagian leher merupakan tempat perlekatan dari m. stapedeus. Ossicles
!embran timpani 11 2.
Tulang pendengaran Pada daerah telinga tengah terdapat buah tulang pendengaran yang berfungsi sebagai penghantar pada transmisi energi suara dengan proses 6ibrasi dan memperkuat energi suara tersebut selama proses di telinga tengah sebelum dilanjutkan ke telinga bagian dalam melalui foramen o6ale.*,?,F,',' Tulang-tulang pendengaran tersebut adalah! '. 3alleus . 8nkus . Stapes 2.1 !alleus513 Tulang pendengaran yang berbentuk seperti kampak (hammer), merupakan tulang pendengaran terbesar dengan panjang sekitar ?-Fmm dan berat sekitar mg yang terdiri dari kepala, leher dan buah prosessus! '. 3anubrium, yang akan berjalan sepanjang membran timpani sampai ke umbo . Prosessus anterior . Prosessus lateral (pendek) agian kepala dari malleus merupakan bagian utama dari epitimpanum (atik) yang didukung oleh banyak ligament yang melekat. 2.2 Inkus513 8nkus mempunyai bentuk seperti an6il. Tulang pendengan ke dan terbesar mempunyai berat sekitar * mg. Terdiri dari badan dengan prosessus, yaitu prossesus panjang dan pendek. adan dari malleus berhubungan dengan kepala dari inkus melalui incudomalleal joint . Prosessus yang pendek terproyeksi pada daerah
)->-+?
&75"9
.*
Tulang*tulang pendengaran11 3.
Ka6um timpani 3erupakan suatu ruangan di telinga tengah yang terletak di dalam tulang temporalis, berbentuk irregular yang berisi udara, yang berasal dari ruang nasofaring melalui tuba eustakhius untuk selanjutnya ke nasofaring dan pada bagian posteriornya akan berhubungan dengan system sel udara dari rongga mastoid dan bagian petrosus dari tulang temporal. Pada bagian lateral akan berbatasan dengan membran timpani.*,?,F,'
Ka6um timpani terbagi atas ruangan yaitu! *,?,F,' '. 9ongga timpani, yang berbeda di sebelah membran timpani . &pitimpani recess yang berada di atas rongga timpani
12 Ka6um timpani dilapisi oleh suatu membran mukosa yang merupakan lanjutan dari saluran pernafasan. 3ukosanya pucat, tipis dan kaya akan 6askularisasi. Selnya mempunyai beberapa tipe, diantaranya sel bersilia, sel nonsilia dengan atau tanpa kelenjar sekretorius, dan sel goblet. &pitel yang terbentuk epitel kolumnar silindris bertingkat bersilia terutama umumnya terdapat pada daerah mukosa ka6um timpani, sedangkan yang berbatasan dengan orifisium tuba, yang merupakan kelanjutan dari epitel mukosa saluran nafas bagian atas, yaitu sel jenis kolumnar pseudostratified bersilia. Terutama terdapat pada daerah atap, anterior, sebagian promontorium dan hipotimpanum. "apisan sel tersebut mengandung sel dan kelenjar yang mengsekresi mukus. "apisan mukus yang terdapat di antara silia dihasilkan oleh sel-sel goblet. Semakin ke belakang lapisan mukosa tersebut akan berubah menjadi sel kuboid dan epitel strarified yang tidak mengandung kelenjar untuk sekresi. Silia berfungsi untuk menyapu lender atau benda asing ke arah nasofaring dan gerakannya mela2an gra6itasi. #kti6itasi silia ini berlangsung dengan baik pada p *,1 dengan suhu terendah 'o% dan suhu maksimal @+o%. *,?,F,'
badan inkus, yang kemudian masuk ke daerah antrum dan rongga mastoid.'@ Kolesteatom yang berada dalam rongga Prussak akan menyebar melalui jalan!'@ '. 9ute posterior, merupakan rute yang paling sering, perluasan akan melalui ruang inkudal superior, yang berada di luar bagian posterolateral dari atik, ruang ini berada di atas bagian lateral llipatan inkudal dan tubuh inkus. . 9ute inferior merupakan rute ke- yang sering dilalui oleh kolesteatom untuk penyebarannya setelah rute pertama. 9ongga Prussak mendapat pneumatisasi melalui rongga inkudal inferior (sakus superior). :ika kolesteatom keluar melalui ruang ini, maka akan mudah dilihat di daerah belakang membran timpani dalam rongga inkudal inferior. . 9ute anterior, merupakan rute yang paling jarang. Partama kali kkolesteatom akan masuk melalui kantong anterior dari 6on Troltsch dan selanjutnya masuk ke protimpanum dan mesotimpanum. @.
Ka6um timpani berdasarkan bentuk topografinya dibagi atas ruangan! *,?,F,' '. &pitimpanum (atik)! di daerah batas atas membran timpani . 3esotimpanum! di antara membran timpani dan promontorium . ipotimpanum! di ba2ah batas ba2ah membran timpani. &pitimpanum berisi beberapa organ seperti! kepala malleus, incudostapedeal joint, badan inkus dengan berbagai macam ligament yang melekat padanya. Pada bagian anterior akan berhubungan langsung dengan sistem sel udara dari mastoid. Pada bagian medial akan berhubungan dengan bagian anterior dari kanalis semisirkularis superior dan lateral dan bagian segmen horiBontal dari kanalis fasialis. Pada bagian lateral akan berhubungan dengan pars flaksida dan tepi posterosuperior dari liang telinga (scutum). Pada bagian depan dari kepala malleus terdapat the anterior epitympanic recess (supratubal recess). 0i mana resessus ini sangat penting untuk dilihat pada saat operasi, terutama untuk mengangkat penyakit secara utuh.* Pada daerah epitimpanum terdapat suatu ruangan yang disebut Prussak’s space 9uangan ini merupakan daerah yang sangat penting karena merupakan daerah yang paling sering timbulnya kolesteatom. 9ongga Prussak merupakan daerah berupa kantong yang dangkal yang berada di bagian posterior dari pars flaksida. Kolesteatom yang tumbuh dalam Prussak’s space akan menyebar ke daerah posterior sepanjang sisi dari
'inding lateral ka6um timpani10
'inding medial ka6um timpani 10
3esotimpanum, merupakan bagian terbesar dari ruangan pada telinga tengah. Pada bagian lateral akan berbatasan dengan pars tensa. Pada bagian
13 superomedial terdapat segmen horiBontal dari kanalis fasialis. Pada bagian medial terdapat promontorium dari koklea, yang memisahkan foramen o6ale dari the round !indo! niche Pada bagian inferior terdapat bagian inferior dari mesotimpanum. agian anterior dari mesotimpanum akan bergabung dengan bagian anterior dari epitimpanum untuk membentuk protimpanum ( bagian tulang tuba eustakhius yang terbuka). Sepanjang bagian posterior dari mesotimpanum merupakan sinus timpani, yang merupakan suatu resessus yang pada bagian lateralnya dibatasi oleh segmen mastoid dari kanalis fasialis. 9esessus ini mempunyai ukuran yang bermacammacam dan merupakan bagian yang mempunyai fungsi klinis yang penting pada pembedahan untuk mengatasi $3SK dan kolesteatom, karena jika penyakit melekat pada bagian ini akan sulit untuk dibersihkan. 0i bagaian lateral dari segmen mastoid juga mempunyai resessus lain yaitu facial resess, bagian ini penting dalam operasi mastoidektomi, sebagai jalan masuk ke daerah mesotimpanum dari mastoid. "acial recess ini juga pada bagian lateralnya dibatasi oleh . korda timpani dan pada bagian superior oleh fossa incudis. 3esotimpanum berisi bagian leher dan manubrium mallei, prosessus longus dari inkus, stapes dan foramen o6ale dan the round !indo! niche * ipotimpanum, merupakan bagian terendah dari ruangan telinga tengah dan mempunyai dasar berupa atap dari bulbus jugularis.* Ka6um timpani terdiri dari @ dinding, atap dan l antai!' '. Superior ! tegmen timpani . 8nferior ! bulbus jugularis . Posterior ! facial recess, sinus timpani, pyramidal eminence. @. #nterior ! sebagai landmark utama adalah semikanal untuk m. tensor timpani, dinding untuk a. karotis interna dan orifisium tuba. 1. 3edial ! promontorium, foramen o6ale dan 2indo2, kanalis fasialis untuk segmen horiBontal dan perlekatan untuk tendon otot tensor timpani. >. "ateral ! membran timpani. 9ongga mastoid berisi sel-sel udara mastoid mempunyai jumlah, bentuk, dan ukuran yang bermacam-macam. "apisan mukosa yang melapisinya merupakan kelanjutan dari antrum mastoid dan rongga timpani. Sel-sel udara tersebut mengisi seluruh rongga yang ada dalam prosesus mastoid, sampai ke ujung mastoid (tip mastoid). 9ongga mastoid terpisah dengan sinus sigmoid dan fossa kranialis posterior hanya oleh tulang yang tipis.
Batas*batas ka6um timpani 14
Hubungan Aditus dan Antrum13
Pada fase a2al dari proses infeksi akan terjadi 6asodilatasi dari lapisan submukosa, sehingga kelenjar mukosa akan terpicu untuk menghasilkan sekret mukoid yang kental, beberapa sel epitel akan mati dan bakteri yang normalnya terdapat dalam ruang tersebut akan memperburuk keadaan. Selanjutnya akan terbentuk P3 dalam darah dan secret mukopurulent yang stagnan dalam telinga tengah dan mastoid akan terbentuk sebagai akibat dari kehilangan pergerakan silia dari telinga tengah dan tuba eustakhius. :ika keadaan membaik, maka keadaan tersebut akan pulih kembali. Tetapi jika keadaan terus memburuk, maka dalam jangka 2aktu yang cukup lama, hal ini akan mengakibatkan penumpukan cairan dalam ruang tersebut, penambahan dari jumlah sel kelenjar dan sel goblet yang akan menutupi sel epitel kuboid, sedangkan sel kuboid itu sendiri akan mengalami perubahan menjadi sel goblet atau kelenjar dan ada sebagian yang berubah menjadi sel skuamousa terutama tipe non-keratiniBing. Pada akhirnya akan terbentuk jaringan granulasi sebagai akhir dari proses peradangan tersebut. "okasi dari mukosa yang mengalami kelainan selanjutnya akan berubah menjadi hiperplastik dengan disertai in6asi dari fibroblast dan sel kronis lainnya seperti makrofag, plasma sel dan limfosit.F
#truktur ang terdapat pada telinga tengah #ara7 7asialis
14 erasal dari arkus brakhialis kedua, yang berisi serabut saraf eferen yang mempersarafi m. fasialis, m. stylohioid, m. 6enter posterior, m. digastrikus dan m. stapedeus. Serabut saraf preganglionik parasimpatis akan mempersarafi kelenjar lakrimalis, kelenjar seromucous di daerah rongga hidung, kelenjar submandibular dan sublingual. Sedangkan serabut afferent akan mempersarafi duapertiga bagian depan dari lidah. Saraf fasialis keluar melalui pons melintang melalui cerebellopontine angle, dan masuk ke dalam kanalis auditorius internus bersama- sama dengan saraf 6estibulokoklearis. Segmen labirin dari saraf fasialis terletak antara bagian lateral dari kanalis akustikus internus sampai ganglion genikulatum. Pada bagian ganglion genikulatum inilah saraf akan memutar kearah posterior dan masuk ke ruangan mesotimpanum bagian atas. Segmen horiBontal atau segmen timpani terletak di bagian superior dari foramen o6ale yang kemudian akan berbelok ke arah inferior di dekat kanalis semisirkularis horiBontal. 4ntuk selanjutnya saraf fasialis akan masuk ke dalam sistem mastoid dan disebut segmen 6ertical atau segmen mastoid. Pada akhirnya saraf ini akan keluar ke daerah parotis setelah melalui foramen stilomastoid.*,?,' Pan8ang #egmen Letak +mm, Supranuklea Korteks serebri pendek r ukleus motorik n. fasialis, sli6atorius atang otak pendek superior dari traktus solitarius Segmen atang otak ke kanalis '-'1 maetal akustikus internus /undus dari maetus Segmen akustikus internus ke -@ labirin hiatus fasialis Segmen =anglion genikulatum ke ?-'' timpani eminentia piramidalis Segmen Prossesus piramidalis ke '+-'@ mastoid foramen stilomastoideus Segmen /oramen stilomastoid ke ekstra '1-+ pes anserinus temporal Bagian sara7 7asialis melalui CPA 13
#egmen n. 7asialis 12
Per8alanan n. 7asialis 12
#egmen timpanik n. %asialis14 !. tensor timpani dan m. stapedius Pada daerah mesotimpanum terdapat dua otot, yang pertama adalah m. tensor timpani, yang mempunyai panjang sekitar cm dan berasal dari kartilago pharyngotympanic tu#e dan berjalan secara paralel dengan tuba eustakhius dan selanjutnya akan melekat pada dasar dari manubrium mallei, otot ini dipersarafi oleh cabang mandibular dari segmen saraf trigeminus. Kontraksi dari otot ini akan mengakibatkan pergerakan ke medial dari manubrium, sehingga akan menyebabkan terjadinya penebalan membran timpani. 3. stapedius berasal dari penonjolan pyramidal yang berlokasi di daerah inferior dari lateral genu dari saraf fasialis. $tot ini akan melekat pada daerah leher dari stapes dan otot ini akan dipersarafi oleh saraf fasialis. Kontraksi dari otot ini akan mengakibatkan terbatasnya pergerakan dari stapes dan hal ini menjadi dasar untuk tes refleks akustik. Kedua otot ini akan berkontraksi bersamaan yang merupakan respon terhadap suara yang mempunyai intensitas tinggi yang dikenalkan oleh hallpike, 'F1 sebagai protecti6e damping effect before 6ibration reach the internal ear. 3. tensor timpani akan menarik membran timpani ke dalam dan mendorong stapes untuk lebih merapat ke fenestra 6estibule. 3. stapedius bergerak berla2anan dengan m.tensor timpani. Paralysis dari m. stapedius akan menyebabkan terjadinya hiperakusis.*,?,' Tuba eustakhius Tuba eustakhius mempunyai panjang sekitar ,1 cm, yang terdiri dari sepertiga lateral adalah tulang sedangkan dua pertiga bagian medialnya adalah tulang ra2an. Tuba menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah. agian tulang dari tuba tersebut
15 mempunyai bentuk seperti kerucut, dengan puncak pada daerah istmus (daerah paling sempit dari tuba eustakhius yang terletak pada pertemuan antara sepertiga lapisan tulang di bagian lateral dengan duapertiga bagian tulang ra2an di medial). 0i sisi medial akan membuka kea rah lateral dari nasofaring pada daerah resessus faringealis (fossa of rossenfuller). 0i mana pada bagian superomedialnya dikelilingi oleh tulang ra2an yang berbentuk seperti huruf %, yang menjadi perlekatan buah otot yaitu m. tensor 6elli palatine (lateral) dan m. le6ator 6elli palatine (medial). Tidak seperti bagian tualng di sisi lateral yang selalu terbuka, pada bagian medial ini biasanya akan selalu dalam keadaan tertutup karena cincin kartilago yang tidak lengkap mengelilinginya. Pada saat tuba sisi medial tersebut akan terbuka, karena kontraksi m. le6ator 6elli palatine. 3ukosa pada daerah tuba eustakhius merupakan kelanjutan dari mukosa ka6um timpani, dan sangat kaya akan silia. Sel-sel goblet terdapat di semua bagian tuba eustakhius, hanya
distribusinya saja yang tidak merata.*,'+,' Tuba eustakhius terbuka dan tertutup 14
Tuba eustakhius pada anak dan de/asa19
Perdarahan di telinga tengah5:13 Arteri 0aerah telinga tengah diperdarahi oleh cabang a. karotis eksterna melalui a. maksilaris interna yang akan memberikan suplai darah ke membran timpani bagian eksternal melalui cabang aurikuler dan ke membran timpani bagian medial melalui cabang timpani anterior. Ka6um timpani, termasuk di dalamnya tulang-tulang pendengaran, diperdarahi oleh sejumlah arteri yang berasal dari a. maksilaris interna,
a. meningea media, a. faringeal ascenden, a. aurikularis posterior dan a. karotis interna. Pembuluh darah tersebut adalah a. timpani anterior, posterior, inferior, dan superior, arteri stilomastoid, dan yang merupakan cabang dari a. karotis interna adalah a. petrosus superfisisalis dan a. karotikotimpani. ;ena Sistem 6ena dari telinga tengah akan berjalan paralel dengan system arterinya dan mempunyai system drainase ke dalam pleksus pterigoid dan sinus petrosus. Persara7an telinga tengah5:13 Secara umum persarafan sensoris dari telinga tengah adalah melalui saraf kranialis 7, 788, 8J, J, ser6ikalis ke dan ke . persarafan spesifikm, termasuk di dalamnya cabang aurikulotemporalis dari saraf trigeminal, cabang timpani dari saraf glossofaringeus (saraf :acobson). %abang aurikuler dari saraf 6agus (saraf #rnold), lesser cer6ical ner6e dari cer6ical dan greater auricular ner6e dari cer6ical dan . permukaan medial dari membran timpani seperti halnya juga persarafan darimukosa ka6um timpani akan dipersarafi oleh pleksus timpanikus. agian sensoris dari pleksus timpanikus ini merupakan cabang timpani dan serabut perasimpatis preganglionik dari saraf glossofaringeal.
Korda timpani tidak melakukan persarafan sepanjang telinga tengah, hanya melintas di rongga telinga tengah. Korda timpani berisi serabut sensoris (untuk rasa) dan serabut preganglionik parasimpatis. Korda tompani berasal dari segmen mastoid saraf fasiallis, sekitar 1mm proksimal dari foramen stilomastoid, yang kemudian akan masuk ke rongga telinga tengah melalui dinding posterior dan berjalan ke anterior melalui sisi lateral dari prosessus longus inkus dan medial dari manubrium malleus, dan akan bergabung dengan saraf lingualis untuk mempersarafi dua pertiga anterior lidah dan ganglion submandibularis. :acobsons ner6e (cabang timpani dari saraf glossofaringeus) berisi cabang sensoris untuk mukosa telinga tengah, termasuk di dalamnya tuba eustakhius dan serabut preganglion parasimpatik untuk kelenjar parotis melaui ganglion otik. :acobsons ner6e berasal dari bagian ganglion inferior (petrosal) dari saraf glossofaringeus, setelah saraf tersebut masuk ke daerah dasar tengkorak. Saraf tersebut selanjutnya akan bergerak ke atas untuk masuik ke daerah hipotimpanum melalui kanalikulus timpanik inferior dan akan bergabung dengan saraf karotikotimpanikum (dari pleksus simpatik a. karotis interna) untuk membentuk pleksus timpani. erdekatan dengan prosessus cocleoformis, pleksus timpani akan membentuk the lesser superficial petrosal ner6e yang akan menembus m tensor timpani dan masuk ke dalam fossa kranialis bagian tengah.
16
Perdarahan dan persara7an telinga tengah15 Anatomi telinga dalam Telinga dalam terdiri dari labirin tulang dan labirin membranosa. "abirin tulang meliputi! 6estibulum, kanalis semisirkularis, dan kohlea. Iang termasuk labirin membranosa adalah utrikulus, sakulus, duktus semisirkularis, dan duktus kohlearis.'?
Kohlea adalah bagian dari labirin tulang yang berbentuk rumah siput dengan setengah lingkaran. Sumbu aDis disebut mediolus adalah suatu bidang khayal berbentuk kerucut yang terdapat dibagian dalam kohlea. agian dalam kohlea yang disebut mediolus ini berlubang, merupakan tempat keluar masuknya pembuluh darah dan saraf untuk daerah kohlea. 9uangan bagian dalam kohlea dibagi dua oleh lamina spiralis osea yang merupakan lapisan periosteum menjadi skala 6estibuli dan skala timpani. Puncak kohlea bersatu diantara kedua skala ini di bagian helikotrema. 3embran reissner adalah lapisan sel endotel berbentuk membran yang memisahkan skala 6estibuli dengan skala media (duktus kohlearis).'F /oramen o6ale (6estibulum fenestra) merupakan bagian dari kohlea. /oramen o6ale ini terdapat dalam skala 6estibuli dimana sekelilingnya terdapat ligamentum anularis tempat melekatnya foot plate of stapes. Selain itu terdapat juga foramen rotundum (fenestra kohlea). /oramen ini terdapat pada skala timpani dan tertutup membran gelatinosa sehingga disebut juga membran timpani sekunder. 0i bagian basal kohlea terdapat lubang yang lebih kecil dari kedua foramen tadi, lubang tersebut adalah tempat bermuaranya akuaduktus kohlearis yang berisi duktus perilimfatikus yang selanjutnya akan berjalan ke rongga subarahnoid di dasar otak.'F 0uktus kohlearis disebut juga skala media yang merupakan bagian labirin membranosa kohlea, sedangkan bagian labirin tulang kohlea disebut skala 6estibuli dan skala timpani. 0inding lateral duktus kohlearis terbagi menjadi dua daerah, stria 6askularis dibagian atas, penonjolan spiralis dibagian ba2ah dan daerah transisi diantaranya. Sel pada stria 6askularis terdiri dari tiga lapisan dan lapisan paling permukaan (sel marginal) sangat kaya dengan mitokondria, alat golgi, dan retikulum endoplasma. Sepanjang duktus kohlearis di atas membran basilaris terdapat organ reseptor untuk pendengaran yang disebut organ korti.'F 1<
'uktus Kohlearis 9eseptor alat pendengaran terdapat dalam kohlea disebut organ korti yang melekat pada Bona arkuata membran basilaris. Komponen utama organ korti
terdiri dari sel rambut luar dan dalam, sel penyangga (0eiters, ensen, %laudius), membran tektorial, dan lamina retikularis. 0i bagian tengah organ korti terdapat bangunan seperti tero2ongan yang dibentuk oleh satu lapis sel pilar di bagian dalam, tiga lapis sel pilar di bagian luar dan membran basilaris dibagian dasar, sehingga penampangnya berbentuk huruf 7. 0i dalam tero2ongan korti terdapat cairan yang disebut kortilimfe yang mempunyai komposisi mirip dengan cairan perilimfe. Seluruh permukaan atas organ korti ditutupi oleh sejenis lapisan gelatin yang disebut membran tektoria.+- Sel rambut dibedakan atas dua jenis, yaitu sel rambut dalam dan sel rambut luar. Sel rambut dalam terletak sebelah medial dari tero2ongan korti, dekat perlekatannya pada lamina spiralis terdiri dari sederetan sel saja sedangkan sel rambut luar yang terletak lateral terhadap tero2ongan korti terdiri dari tiga sampai lima deretan sel dan mempunyai ukuran sel yang lebih kecil dibandingkan dengan sel rambut dalam. 4jung bebas silia sel rambut luar ini menempel pada permukaan ba2ah membran tektoria.+- Sel penyangga terdiri dari sel ansen, 0eiter, dan %laudius, bentuknya panjang pada bagian yang dekat ke sel rambut dan menjadi pendek bila menjauhi sel rambut, sehingga organ korti berbentuk landai.' $rgan korti mengandung .1++ sel rambut dalam dan '.++ sel rambut luar. 0ekat basis ada tiga deretan sel rambut luar kemudian akan bertambah pada putaran tengah dan biasanya menjadi lima deretan sel pada bagian apeks. Seluruh ujung saraf eferen untuk pendengaran berhubungan dengan sel rambut dalam dan luar.+- Persara7an Telinga 'alam er6us 6estibulokohlearis (n. akustikus) dibentuk oleh bagian kohlear dan 6estibulir, di dalam meatus akustikus internus pada sisi lateral akar n. fasialis dan masuk batang otak antara pons dan medula. Sel sensoris 6estibularis dipersarafi oleh ganglion 6estibularis (Scarpa) terletak di dasar meatus akustikus internus. Sel sensoris pendengaran dipersarafi n. kohlearis yang terletak pada ganglion spiralis di dalam modiolus dan lamina spiralis oseus. Pada manusia terdapat +.+++ neuron yang mempersarafi kohlea, F+F1 neuron tersebut langsung bersinap dengan sel rambut dalam dan disebut neuron tipe 8. Setiap sel rambut dalam dipersarafi oleh '1 sampai + neuron tipe 8. anya 1-'+ dari +.+++ neuron yang mempersarafi sel rambut luar dan disebut neuron tipe 88. Setiap neuron tipe 88 bercabang untuk mempersarafi sekitar '+ sel rambut luar. Selain itu terdapat sekitar '.?++ serabut eferen yang berasal dari superior oli6ari kompleks ipsilateral dan kontralateral.'? #istem Pendengaran #entral Sistem pendengaran sentral menerima impuls dari kohlea melalui serabut saraf akustikus. Serabut saraf akustikus menuju inti kohlearis dorsalis dan 6entralis. Sebagian besar serabut dari inti melintasi garis tengah
17 dan berjalan naik menuju superior oli6ari kompleks kontralateral, namun sebagian serabut tetap berjalan ipsilateral. Penyilangan selajutnya terjadi pada inti lemniskus lateralis dan kolikulus inferior. 0ari kolikulus inferior, jaras pendengaran berlanjut ke korpus genikulatum dan kemudian ke korteks pendengaran pada lobus temporalis. Karena seringnya penyilangan serabut saraf tersebut, maka lesi sentral jaras pendengaran hampir tidak pernah menyebabkan ketulian unilateral.'F,' Serabut saraf 6estibularis berjalan menuju salah satu dari keempat inti 6estibularis dan dari sana disebarkan secara luas menuju medula spinalis, serebelum, dan bagian susunan saraf pusat lainnya.'F,'
#kema Alur 7eren #istem Pendengaran #entral dari Kohlea Kanan ke Korteks Pendengaran1<
%isiologi Pendengaran Sistem pendengaran dapat dibagi dalam empat bagian yaitu telinga luar, telinga tengah, telinga dalam, dan sistem saraf pendengaran disertai pusat pendengaran di otak.+,'
Telinga luar berperan pasif tetapi sangat penting dalam proses pendengaran. #urikula berfungsi mengumpulkan suara dan untuk mengetahui lokasi datangnya suara, sedangkan kanalis akustikus eksternus karena bentuk dan dimensinya bersifat resonator dapat menambah intensitas bunyi dalam rentang frekuensi -@ kB sebesar '+-'1 d. Telinga tengah dengan tulang pendengarannya membentuk sistem pengungkit untuk menghantarkan suara dari membran timpani ke fenestra o6ale.? Transmisi energi suara melalui telinga tengah ke telinga dalam dia2ali dengan membran timpani yang menggerakkan maleus. "engan maleus dan prosesus
longus inkus bergerak bersama-sama karena sensi maleoinkus terfiksasi, sebaliknya sensi inkus stapes sangat fleksibel. Selanjunya gerakan membran timpani akan menyebabkan stapes bergerak seperti piston di dalam fenestra o6ale dan perubahan tekanan yang diakibatkannya akan dihantarkan melalui perilimfe ke sekat kohlea kemudian keluar melalui fenestra rotundum. Transmisi tekanan akan mengakibatkan sekat kohlea menggelembung ke atas dan ke ba2ah, serta akan mengakibatkan sel rambut di dalam organ korti merangsang saraf auditorius.' Kohlea terdiri dari skala 6estibuli, skala media, dan skala timpani. Skala 6estibuli dan skala timpani berisi perilimfe, suatu media yang mirip dengan cairan ekstraselular, mempunyai konsentrasi K C @ m&L5" dan konsentrasi aC 'F m&L5". Skala media berisi endolimfe, suatu media yang mirip dengan cairan intraselular, mempunyai konsentrasi K C '@@ m&L5" konsentrasi aC ' m&L5". Skala media mempunyai potensial istirahat positif arus searah (0%) sekitar ?+ m7 dan sedikit menurun dari basis ke apeks. Potensial endokohlea tersebut dihasilkan oleh stria 6askularis yang mempunyai banyak 6askular dan pompa aC5K C#TP ase pada sejumlah sel stria 6askularis. Sel rambut luar dan dalam mempunyai peranan utama dalam proses transduksi energi mekanik (akustik) ke dalam energi listrik (neural). Proses transduksi dia2ali dengan pergeseran (naik turun) membran basilaris sebagai responss pada gerakan piston kaki stapes dalam fenestra o6ale akibat energi akustik yang kemudian menggerakkan perilimfe di sekitar sekat kohlea. ila stapes bergerak ke dalam dan keluar dengan cepat, cairan tidak semuanya melalui helikotrema, kemudian ke foramen rotundum dan kembali ke foramen o6ale diantara dua getaran yang berurutan. Sebagai gantinya gelombang cairan mengambil cara pintas melalui membran basilaris menonjol bolak balik pada setiap getaran suara. Pola pergeseran membran basilaris membentuk gelombang berjalan (traveling !ave ). Karena membran basilaris lebih kaku di daerah basis daripada di apeks dan kekakuan tersebut didistribusikan secara terus menerus, maka traveling !ave selalu bergerak dari basis ke apeks. #mplitudo maksimum membran basilaris ber6ariasi tergantung stimulus frekuensi. =erak gelombang membran basilaris yang dihasilkan oleh suara dengan frekuensi tinggi amplitude maksimumnya jatuh di dekat basal kohlea, sedangkan gelombang akibat suara dengan frekuensi rendah amplitude maksimumnya jatuh di daerah apeks. =elombang akibat suara frekuensi tinggi tidak dapat mencapai apeks kohlea, tetapi gelombang akibat suara frekuensi rendah dapat bergerak di sepanjang membran basilaris. :adi setiap frekuensi suara menyebabkan corak gerakan yang tidak sama pada membran basilaris dan ini merupakan cara untuk membedakan frekuensi. 3ekanisme amplitudo maksimal pada gerakan gelombang mekanik membran basilaris melibatkan sel rambut luar yang dapat meningkatkan gerakan membran basilaris. Peningkatkan gerakan ini disebut
18 cochlear amplifier yang memberi kemampuan sangat baik pada telinga untuk menyeleksi frekuensi, telinga menjadi sensitif dan mampu mendeteksi suara yang lemah. #danya proses cochlear amplifier tersebut didukung oleh fenomena emisi otoakustik yaitu bila telinga diberi rangsangan akustik yang dapat memberikan pantulan energi yang lebih besar dari rangsangan yang diberikan. /aktor yang memberi kontribusi pada cochlear amplifier gerakan sel rambut luar, sifat mekanik stereosilia, dan membran tektorial.
Stereosilia sel rambut sangat penting untuk proses transduksi. Stereosilia adalah berkas serabut aktin yang membentuk pipa dan masuk ke dalam lapisan kutikular. 3embengkoknya stereosilia akibat gerakan gelombang membran basilaris akan membuka dan menutup saluran ion nonspesifik pada ujung stereosilia, menimbulkan aliran arus (K C) ke dalam sel sensoris. #liran kalium timbul karena potensial endokohlea C?+ m7 dan potensial intraselular negatif pada sel rambut, sel rambut dalam @1 m7 dan sel rambut luar *+ m7. al tersebut menghasilkan depolarisasi intraselular yang menyebabkan enBim mengalir termasuk kalsium ke dalam sel rambut, kemudian terjadi pelepasan transmiter kimia ke ruang sinaps dan menghasilkan potensial aksi yang akan diteruskan ke serabut n. 7888 menuju nukleus kohlearis. Terdapat @ potensial ekstraselular yang dapat dicatat di kohlea, yaitu potensial endolimfatik (endokohlea), mikrofonik kohlea, potensial sumasi, dan potensial aksi gabungan. Tidak seperti potensial kohlea yang lain potensial endolimfatik tidak digerakan oleh stimulus akustik, merupakan potensial 0% ?+-'++ m7 yang dicatat di skala media. Potensial endokohlea berasal dari stria 6askularis pada dinding lateral kohlea. Stria 6askularis merupakan sumber energi atau baterai pada kohlea, yang sangat penting untuk proses transduksi. Sifat sebagai sumber bunyi memungkinkan karena stria 6askularis mempunyai banyak 6askular dan aC,K C#TP-ase. aC,K C#TP-ase merupakan salah satu pengangkut enBim yang sangat penting dalam kohlea. 3ikrofonik kohlea merupakan 6oltase #% yang dapat dicatat di dekat foramen rotundum. 3ikrofonik kohlea menggambarkan aliran arus K C terutama melalui sel rambut luar, merupakan hantaran listrik pada sel rambut luar yang diubah oleh gerakan membran basilaris. ila stereosilia membengkok menjauhi modiolus hambatan sel rambut berkurang, C menimbulkan peningkatan aliran ion K ke korpus sel rambut dan sedikit mengurangi endolimfatik potensial. ila stereosilia membengkok ke arah modiolus, C hambatan meningkat dan aliran ion K menurun serta meningkatkan endolimfatik potensial. entuk gelombang mikrofonik kohlea mencerminkan gerakan membran basilaris. Sumasi potensial adalah potensial 0% yang dapat direkam di dalam kohlea sebagai responss pada suara. Pencatatan potensial 0% dapat dibuat di skala timpani, skala media atau 6estibuli, dan di liang telinga.
Potensial dapat positif atau negatif tergantung lokasi elektroda atau frekuensi dan tingkat rangsangan. Potensial sumasi mungkin mempunyai beberapa sumber, tetapi sebagian besar menggambarkan perubahan 0% yang disebabkan oleh perjalanan stimulus potensial intraselular sel rambut dan sebagian kecil sel rambut dalam. Potensial aksi gabungan berasal dari pelaksanaan all or none pada serabut saraf auditorius. Potensial aksi gabungan lebih efektif dicatat dengan elektoda yang ditempatkan dekat foramen rotundum atau saraf auditorius dan dengan menggunakan sinyal frekuensi tinggi dengan onset yang cepat. %isiologi #istem #ara7 dan Pusat Pendengaran23 8mpuls pendengaran yang merupakan hasil proses transduksi dari energi mekanik (akustik) ke energi listrik (neural) diteruskan melalui n. 7888 menuju nukleus kohlearis. Serabut saraf yang mempunyai aktifitas tinggi mempunyai dendrit yang tebal, serabut saraf dengan aktifitas rendah mempunyai terminal yang berbeda pada sistem saraf pusat pendengaran (nukleus kohlearis). 4nit serabut saraf dengan karakteristik frekuensi rendah mempersarafi sel rambut dalam di daerah apeks kohlea, sedangkan serabut saraf dengan karakteristik frekuensi tinggi mempersarafi sel rambut dalam di daerah basal kohlea. Kur6a nada (tuning curve) dari satu serabut saraf auditori merupakan dasar untuk mengukur fungsi saraf pendengaran. Serabut saraf dengan karakteristik frekuensi diba2ah '' kB mempunyai bentuk kur6a seperti huruf 7. Serabut saraf dengan karakteristik frekuensi tinggi mempunyai bentuk kur6a yang jelas atau runcing. Kerusakan pada sel sensoris, termasuk stereosilia dapat merubah bentuk kur6a nada secara dramatis. ila sel rambut luar dirusak kur6a nada serabut saraf pendengaran yang berasal dari sel rambut dalam yang normal akan mengalami perubahan di beberapa tempat. #kti6itas saraf normal meliputi deteksi suara rendah dan perubahan frekuensi tergantung pada keutuhan sel rambut luar dan stereosilia yang normal. Semua serabut n. 7888 berakhir di nukleus kohlearis. Terdapat 1 tipe sel utama di dalam nukleus kohlearis, setiap sel mempunyai morfologi dan fungsi yang berbeda, yaitu responss terhadap permulaan stimulus, perubahan stimulus, dan modulasi frekuensi. 0ari nukleus kohlea sebagian besar serabut saraf menyilang batang otak menuju ke nukleus kompleks oli6arius superior kontralateral dan sebagian kecil berjalan ke nucleus kompleks oli6arius superior ipsilateral. 8nformasi dari kedua telinga pertama kali akan berkon6ersigensi pada kompleks oli6arius superior. 0ari kompleks oli6arius superior impuls akan berjalan ke kolikulus inferior. Sedikitnya ada '? tipe sel utama dan 1 area khusus pada nukleus kolikulus inferior, hal ini berhubungan dengan seluruh perilaku pendengaran, meliputi sensiti6itas yang berbeda untuk frekuensi, intensitas, kekerasan suara, dan pendengaran untuk kedua telinga. Kemudian impuls diteruskan ke korteks auditorius melalui medial geniculatum #ody .
19 Pada tingkat yang lebih tinggi sebagian neuron memberikan respons terhadap impuls dari kedua sisi.
'*.
-iet ">. Har6e #A. Bauer &P., 3anagement of %omplications of %hronic $titis 3edia. 0alam $tologic Surgery. nd &dition., &dited by rackmann 0&., E Saunders %ompany. Philadelphia. ++'! 'F! 'F*-'1.
'A%TA" P(#TAKA
'?.
Lambert P" Canalis "%. The ear comprehensi6e otology. Philadelphia! "ippincott Eilliams M EilkinsN +++.
'F.
!ills >H -eber PC. #natomy and physiology of hearing. 0alam! ailey :, penyunting. ead and neck surgeryotolaryngology. &disi ke- Philadelphia! "ippincott Eilliams M EilkinsN ++'. h. '>'-@+.
+.
Austin '%. The ear. 0alam! allenger ::, penyunting. 0iseases of the nose, throat, ear, head, and neck. &disi ke-'. Philadelphia! "ea and /ebinger. 'FF'. h. ?**-'+1. -right A. #natomy and ultrasucture of the human ear. 0alam! Kerr #=, penyunting. Scott-bro2ns otolaryngology basic science. &disi ke->. "ondon! utter2orthN 'FF*. h. '-'1+.
'.
$guen = ;iirre #. Tinitus. 0alam!Eeisman 3, arris :P. ead and eck 3anifestation of Systemic 0isease. e2 Iork. 8nforma. ++*. .*F-?@
.
Bull P.' P.'. 0isease of The &ar, ose and Throat. 8daho. lack2ell Science. ++. .1F->+
'. .
#hleuning A>. !artin -H. #hi ?. Tinnitus. 0alam! ailey :, :ohnson :T. ead and eck Surgery $tolaryngology &disi ke-@. Philladelphia. "ippincott. ++>. .*-@1
@.
Bull T" . Tinnitus. 0alam! ull T9. %olor #tlas of &T 0iagnosis. &disi ke-@. e2 Iork. Thieme. ++. .?
1.
!ils >H Han/alla ## -ebber PC. #natomy and Physiology of earing. 0alam! ailey :, :ohnson :T. ead and eck Surgery $tolaryngology &disi ke-@. Philladelphia. "ippincott. ++>. .'??-'F+
>.
Hashisaki &T., %omplications of %hronic $titis 3edia. 0alam The &ar %omprehensi6e $tology., &dited by %analis 9/., "ambert P9., "ippincott Eilliams M Eilkins., Philadelphia. +++! >! @-@1.
*.
Ballenger >>., %omplications of &ar 0isease., 0alam 0isease of the ose, Throat, &ar, ead, and eck., 'th edition., "ea M /ebiger. Philadelphia. 'F?1! 1*! ''*+-F>.
?.
"udman ., %omplications of suppurati6e otitis media., 0alam Scott-ro2ns $tolaryngology., 1th edition., &dited by Kerr #=., utter2orth M %o. "ondon. 'F?*! '! >@-F'.
F.
Lambert P". Canalis "%., #natomy and embryology of the #uditory and 7estibular Systems. 0alam The &ar %omprehensi6e $tology., &dited by %analis 9/., "ambert P9., "ippincott Eilliams M Eilkins., Philadelphia. +++! ! '*->>.
'+.
Paparella !!. Adams &L. Le6ine #C., 0isease of the 3iddle &ar and 3astoid., 0alam oeis /undamental of $tolaryngology., >th edition. E Saunders %ompany. Philadelphia. 'F?F! >! ??-''?.
''.
Paparella !!. Adams &L. Le6ine #C., 0isease of the 3iddle &ar and 3astoid., 0alam oeis /undamental of $tolaryngology., >th edition. E Saunders %ompany. Philadelphia. 'F?F! >! ??-''?.
'.
Hollinshead -H., The &ar., 0alam #natomy for Surgeons! 7olume '! The ead M eck., # oeber-arper 8nternational &dition. "ondon. 'F>>! '>>-?.
'.
Bro/ning &&. Pathology of inflammatory conditions of the eDternal and middle ear., 0alam Scott-ro2ns $tolaryngology., 1th edition., &dited by Kerr #=., utter2orth M %o. "ondon. 'F?*! ! 1-?*
'@.
Austin '%., #natomy and embryology., 0alam 0isease of the ose, Throat, &ar, ead, and eck., 'th edition., "ea M /ebiger. Philadelphia. 'F?1! @>! ?**-F.
'1.
&ra H., The #uditory and 7estibular #pparatus., 0alam =rays #natomy., *th edition . &dited by Eilliams P"., Ear2ick 9., 0yson 3., et all. &"S-TePress. "ondon. 'FF! ''F-@.
'>.
Protor B., %hronic otitis media and mastoiditis., dalam $tolaryngology. nd edition. 7olume 88., edited by Paparella, Shrumrick., E Saunders company., Philadelphia., 'F?+! '?! '@11-?F.
.
Adam & Boies L" Paparella !" . #natomy of the ear. 0alam! oies, penyunting. /undamental of otolaryngology. &disi ke-1. Philadelphia! E Saunders %oN 'F*>. h. ?->@.
.
'urrant >' %erraro >A. Physiologic acoustics-the auditory periphery. 0alam! %analis 9/, "ambert P9, penyunting. The ear comprehensi6e otology. Philadelphia! "ippincott Eilliams M EilkinsN +++. h. ?F-''.
2.2 A$AT)!I 'A$ %I#I)L)&I )"&A$
;#TIB(L"
#paratus 6estibuler merupakan organ yang dapat dipakai untuk mendeteksi sensasi yang berhubungan dengan keseimbangan. #lat ini terdiri atas suatu sistem tabung tulang dan ruangan-ruangan yang terletak dalam bagian petrosus (bagian seperti batu, bagian keras) dan tulang temporal yang disebut labirin tulang (#ony la#yrinth) dan dalam labirin tulang ada tabung membran dan ruangan yang disebut mem#ran la#irin, yang merupakan bagian fungsional dari aparatus ini.',,
20
Anatomi 6estibuler3
"abirin membran, terutama terdiri atas duktus koklearis, tiga kanalis semisirkularis, dan dua ruangan besar yang dikenal sebagai utrikulus dan sakulus 0uktus koklearis merupakan area sensorik luas dari pendengaran dan sama sekali tak berhubungan dengan keseimbangan. iarpun begitu, utrikulus, kanalis semisirkularis dan mungkin sakulus, semuanya ini merupakan bagian integral (suatu kesatuan) dari mekanisme keseimbangan. 3akula merupakan organ sensorik utrikulus dan sakulus untuk mendeteksi orientasi kepala sehubungan dengan gra6itasi. 0i bagian permukaan dalam dari setiap utrikulus dan sakulus ada daerah sensorik kecil yang diameternya lebih sedikit dari dua mm dan disebut sebagai makula '. 3akula dari utrikulus terletak pada bidang horiBontal permukaan inferior utrikulus dan memegang peran penting dalam menentukan orientasi yang normal dari kepala sesuai dengan arah gaya gra6itasi atau gaya percepatan. Sebaliknya, makula yang dari sakulus terletak dalam bidang 6ertikal dinding medial sakulus. 0ari beberapa penelitian diduga kerja makula dari sakulus erat hubungannya dengan duktus koklearis yang dipakai untuk mendeteksi tipe suara tertentu dan oleh karena mungkin tak begitu berperan sebagai alat keseimbangan. iarpun begitu, mungkin tapi tak pasti sakulus juga bekerja sebagai alat keseimbangan, khususnya se2aktu kepala tak dalam posisi 6ertikal.',
!embran di dalam analis semiirularis saulus dan urtiulus 3
Sel rambut ini akan memprojeksikan silia ke dalam lapisan gelatinosa tadi. Pangkal dan sisi-sisi sel-sel rambut bersinaps dengan akson-akson sensorik saraf 6estibuler. ahkan dalam keadaan istirahat, sebagian besar serat saraf di depan sel-sel rambut terus-menerus menjalarkan rangkaian impuls saraf, rata-rata berkisar ++ impuls per detiknya. Tertekuknya silia sel rambut ke salah satu sisinya akan menyebabkan penjalaran impuls pada serat saraf meningkat secara nyataN sedangkan bila silia tertekuk ke sisi yang berla2anan akan menurunkan penjalaran impuls, seringkali dapat menghentikan penjalaran secara total. $leh karena itu, oleh karena ada perubahan orientasi kepala pada ruangan dan oleh karena beratnya otokonia (di mana gra6itasinya kurang lebih tiga kali gra6itasi jaringan sekitarnya) akan menekuk silia, maka sinyal-sinyal yang sesuai akan dijalarkan ke otak untuk mengatur keseimbangan.'..@
Setiap makula ditutupi oleh lapisan gelatinosa yang dilekati oleh banyak kristal kalsium karbonat kecilkecil yang disebut statokonia (atau otolit) 0alam makula juga didapati beribu-ribu sel ram#ut'.
#el rambut
0alam setiap makula, bermacam-macam sel rambut ditempatkan dalam arah yang berbeda-beda sehingga beberapa di antaranya dapat terstimulasi se2aktu kepala tertekuk ke depan, beberapa se2aktu kepala tertekuk ke belakang, lainnya se2aktu kepala tertekuk ke salah satu sisi, dan sebagainya. Karena itu, untuk setiap posisi kepala dalam makula dapat timbul pola eksitasi yang berbeda-beda. Pola inilah yang nantinya
21 akan memberitahukan pada otak perihal orientasi kepala.'..@
Posisi sel rambut
1
Kanalis #emisirkularis. 0alam setiap aparatus 6estibuler terdapat tiga buah kanalis semisirkularis, yang dikenal sebagai kanalis semisirkularis anterior, posterior, dan hori$ontal, yang satu sama lain saling tegak lurus, sehingga ketiga kanalis ini terdapat dalam tiga bidang. ila kepala tunduk kira-kira + derajat ke depan, maka kedua kanalis semisirkularis horisontalis akan terletak kira-kira pada bidang horisontal sesuai dengan permukaan bumi. 3aka kemudian kanalis anterior akan terletak pada bidang 6ertikal yang arah proyeksinya akan ke depan dan %& derajat keluar dan kanalis posterior juga akan terletak pada bidang 6ertikal tapi projeksinya ke #elakang dan %& derajat keluar :adi, kanalis anterior pada setiap sisi kepala akan terletak pada bidang yang sejajar dengan kanalis posterior sisi kepala yang berla2anan, sedangkan kedua kanalis horisontalis pada kedua sisi kepala kira-kira terletak pada bidang yang sama.'..@,1
Cupula 4 Ke dalam kupula ada projeksi silia dari sel-sel rambut yang terletak di sepanjang krista ampularis, dan sebaliknya sel-sel rambut ini berhubungan dengan serat-serat saraf sensorik yang berjalan ke nervus vesti#ularis Pembengkokan kupula ke salah satu sisi akan menyebabkan timbulnya aliran cairan dalam kanalis, merangsang sel-sel rambut, sedangkan pembengkokan ke arah yang berla2anan akan menghambat sel-sel rambut. :adi, sinyal yang sesuai akan dikirimkan mele2ati ner6us 6estibularis untuk memberitahukan sistem saraf pusat tentang adanya gerakan cairan dalam kanalis yang sesuai.' Arah Kepekaaan #el*sel "ambut Kinosilium . pada setiap sel rambut, baik dalam makula atau dalam kupula, mempunyai kira-kira 1+ silia kecil, yang disebut sebagai stereosilia, serta ada satu silia yang sangat besar yang disebut kinosilium Kinosilium ini terletak pada salah satu sisi sel rambut, jadi selalu terletak pada sisi yang sama dari sel yang sesuai dengan orientasinya pada krista ampularis. Keadaan ini merupakan penyebab timbulnya sensiti6itas langsung sel-sel rambut itu! yaitu, perangsangan bila silia membengkok ke arah sisi kinosilium dan penghambatan bila ada pembengkokan ke sisi yang berla2anan. '
Pada ujung akhir setiap kanalis semisirkularis ada pembesaran yang disebut ampula, dan kanalis ini terisi dengan cairan kental yang disebut endolimfe #danya aliran atau pengaliran cairan dalam kanalis akan merangsang organ sensorik yang terdapat dalam ampula. 0alam setiap ampula ada kuncung kecil (small crest) yang disebut krista ampularis, dan pada puncak krista ada massa gelatinosa seperti yang terdapat pada utrikulus dan dikenal sebagai ku pula' Kepekaaan sel rambut*kinosilium dan aliran endolmph 4
22 ini tak begitu serius, seperti yang akan dibicarakan dalam bagian bab ini selanjutnya. :uga ada anggapan bah2a bagian uvula serebelum juga mempunyai peran yang sama pentingnya dalam keseimbangan statik.',.@
Kinoilium dan stereoilia 1 Hubungan $euronal antara Aparatus ;estibuler dengan #istem #ara7 Pusat. Sebagian besar seratserat saraf 6estibuler ini berakhir di dalam nuklei 6estibuler, yang terletak dekat dengan tempat gabungan antara medula dan pons, namun beberapa serat saraf ini le2at tanpa bersinaps ke nuklei fastigial, u6ula, dan lobus flokulonoduler serebeli. Serat-serat yang berakhir di nuklei 6estibuler akan bersinaps dengan neuron urutan kedua yang juga akan mengirimkan serat-serat menuju ke area serebelum maupun ke korteks bagian lain dari serebelum, ke dalam traktus 6estibulospinal, ke dalam fasikulus longitudinalis medialis, dan bagian-bagian lain batang otak, khususnya formasio retikularis.',
Hubungan sara7 6estibuler0
Perhatikan secara khusus adanya hubungan yang sangat erat antara aparatus 6estibuler, nuklei 6estibuler, dan serebelum. "intasan primer refleks-refleks keseimbangan dimulai dalam saraf 6estibuler dan selanjutnya akan berjalan menuju ke nuklei 6estibuler dan serebe'um. Selanjutnya, bersama-sama dengan penjalaran dua arah dari kedua impuls, sinyal-sinyal juga dikirim ke nuklei retikuler batang otak maupun ke ba2ah melalui traktus 6estibulospinal dan traktus retikulospinal menuju ke medula spinalis. Sebaliknya, sinyal-sinyal ke medula dipakai untuk mengatur fasilitasi dan inhibisi otot-otot antigra6itasi yang saling mengatur satu sama lain, jadi secara otomatis mengatur keseimbangan.',.@ Tampaknya lo#us flokulonoduler khusus berhubungan dengan fungsi keseimbangan dari kanalis semisirkularis sebab bila ada kerusakan lobus ini maka gejala-gejala klinik yang timbul hampir sama dengan gejala-gejala akibat kerusakan kanalis semisirkularis sendiri. yaitu, bila ada cedera berat pad a sal ah sat u struktur ini maka keseimbangan akan hilang selama ada peru#ahan arah gerak yang cepat, namun pada keadaan statik gangguan keseimbangan
Sinyal-sinyal dari nuklei 6estibuler dan serebelum melalui fasikulus longitudinalis medial akan dijalarkan ke atas menuju ke batang otak dan akan menyebabkan perbaikan dari gerakan mata setiap kali kepala berputar, agar mata tetap terfiksasi pada suatu objek penglihatan yang spesifik. Sinyal -sinyal juga akan dijalarkan ke atas (baik melalui traktus yang sama atau melalui traktus retikularis) menuju ke korteks serebri, mungkin akan berakhir di pusat korteks primer untuk keseimbangan, yang terletak di bagian dalam fisura Syl6ian lobus parietalis, yakni di sisi lain fisura dari area auditorik girus temporalis superior. Sinyal-sinyal iru akan mengabarkan tentang keadaan ji2a akibat dari keadaan keseimbangan tubuh.',.@ uklei 6estibuler pada kedua sisi batang otak terbagi dalam empat bagian yang terpisah. Iakni! (' dan ') uklei vesti#uler medial dan nuklei vesti#ular superior yang terutama menerima sinyal-sinyal dari kanalis semisirkularis dan nuklei-nuklei ini sebaliknya akan mengirimkan banyak sekali sinyal saraf ke jasikrdus longitudinalis medial guna menimbulkan gerakan koreksi dari mata seperti halnya sinyal-sinyal yang melalui traktus vesti#ulospinal medial guna menimbulkan gerakan yang sesuai dari leher dan kepala. () ukleus vesti#uler lateral yang menerima persarafan terutama dari utrikulus dan mungkin dari sakulus, dan nuklei ini sebaliknya akan mengeluarkan sinyal yang melalui traktus vesti#ulospinal lateral menuju ke medula spinalis guna mengatur gerakan tubuh. (%) ukleus vesti#uler inferior yang menetima sinyalsinyal dari kanalis semisirkularis dan utrikulus dan sebaliknya nuklei ini akan mengirimkan sinyal menuju ke serebelum dan formasio retikularis batang otak. .
$uklei ;estibuler 3
%ungsi (trikulus dan #akulus dalam 30 Keseimbangan #tatik Kiranya penting diingatkan bah2a bermacammacam sel rambut ditempatkan dengan bermacammacam arah dalam makula dari utrikulus dan sakulus sehingga pada berbagai posisi kepala yang terangsang juga bermacam-macam sel rambut. Pola perangsangan
23 bermacam-macam sel rambut akan mengabarkan pada sistem saraf tentang posisi kepala sehubungan dengan daya tarik dari gra6itasi. Sebaliknya, sistem motorik 6estibuler, sistem motorik serebelar dan sistem motorik retikuler secara refleks akan merangsang otot-otot yang menjaga keseimbangan yang tepat. 3akula di dalam utrikulus berfungsi secara ekstrem efektif dalam menjaga keseimbangan se2aktu kepala pada posisi hampir 6ertikal. 3emang, seseorang akan dapat menentukan ketidakseimbangan sebesar setengah derajat bila kepala dimiringkan dari posisi tegak. Sebaliknya, bila kepala semakin miring dari posisi tegaknya, maka penentuan orientasi kepala oleh indera 6estibuler akan semakin berkurang. :adi jelasnya, sensiti6itas yang ekstrem dari posisi tegak mempunyai peran yang penting untuk menjaga keseimbangan statik dalam bidang 6ertikal yang tepat, yang merupakan fungsi utama aparatus 6estibuler.',.@ 0eteksi Percepatan "inear oleh 3akula. ila tubuh tiba-tiba didorong dengan kasar ke depan-yakni, se2aktu tubuh mengalami percepatan-maka statokonia, yang mempunyai kelembaman (inersia) yang lebih besar dari cairan sekelilingnya, akan jatuh ke belakang yakni ke silia sel-sel rambut, dan informasi mengenai ketidakseimbangan akan dikabarkan ke pusat-pusat saraf, sehingga orang akan merasakan sepertinya ia akan jatuh ke belakang. Keadaan ini akan menyebabkan orang secara automatis menyondongkan badannya ke arah depan sampai pergeseran ke anterior dari statokonia akibat gerakan condong tadi sama dengan kecenderungan statokonia untuk jatuh ke belakang. Pada titik ini, sistem saraf akan dapat mendeteksi keadaan sebenarnya dari keseimbangan sehingga gerakan condong ke depan dari tubuh tak akan berlanjut. :adi, makula bertugas untuk menjaga agar keadaan keseimbangan selama ada penambahan kecepatan secara linear dengan pola yang tepat sama seperti se2aktu makula bekerja pada keseimbangan statik.',. 3akula tak bekerja untuk mendeteksi kecepatan linear. ila seorang pelari mau mulai lari, pelari harus mencondongkan diri jauh ke depan dulu agar tak sampai jatuh ke belakang oleh karena mengalami percepatan, namun begitu ia dapat mencapai kecepatan lari yang maksimum, bila pelari lari dalam ruang yang hampa, pelari itu tak usah lagi menyondongkan badannya terlalu ke depan. ila pelari lari dalam udara (ruang ada udaranya), pelari akan menyondongkan dirinya ke depan untuk menjaga agar keseimbangannya tetap dan kcadaan ini tercapai hanya oleh karena adanya tahanan udara terhadap badan pelari, dan pada contoh ini, bukan makula yang menyebabkan condongnya badan ke depan tapi tekanan udara yang bekerja pada reseptor tekanan yang terdapat pada kulit, yang akan memul ai terj adin ya pen yetel an kesei mbang an yang sesuai agar tak sampai jatuh.',.@
'eteksi Perepatan Linear oleh !akula 4 %ungsi Kanalis #emisirkularis ila kepala tiba-tiba mulai berputar kearah setiap arah (ini disebut sebagai percepatan angular5bersiku-siku), maka endolimfe yang terdapat dalam kanalis semisirkularis membranosa, oleh karena adanya inersia, cenderung untuk menetap, sedangkan kanalis semisirkularis akan berbelok5berputar. Keadaan ini akan menimbulkan aliran cairan kanalis relatif dengan arah yang berla2anan dengan arah perputaran kepala.',.@ Penyebab timbulnya adaptasi pada reseptor yang timbul se2aktu diputar selama satu detik atau lebih adalah adanya gesekan di dalam kanalis semisirkularis yang akan menyebabkan endolimfe berputar dengan kec epa tan yan g sama cepatnya dengan kecepatan kanalis semisirkularis itu sendiri, dan selanjutnya selama '1 sampai + detik berikutnya kupula secara perlahan kembali ke posisi istirahat, yakni di bagian tengah ampula sebab sifat rekoil elastiknya. ila putaran dengan tiba-tiba dihentikan, maka jelas akan timbul akibat yang sebaliknya! cairan endolimfe tetap terus bergerak sedangkan kanalis semisirkular is nya b erh en ti . Pada s aa t i ni , kupulanya akan berbelok ke arah yang berla2anan, sehingga sel-sel rambut tak akan mengeluarkan rabas samasekali. Sesudah beberapa detik kemudian, cairan endolimfe akan berhenti bergerak dan dalam 2aktu kirakira + detik kupula secara bertahap akan kembali ke posisi istirahat, jadi pengeluaran rabas dari sel-sel
24 rambut akan kembali ke nilai normal yang tonik.',.@ :adi bila kepala mulai berputar, kanalis semisirkularis akan menjalarkan sinyal-sinyal positif dan bila kepala berhenti berputar ,maka kanalis semisirkularis akan menjalarkan sinyal-sinyal negatif. Selanjutnya paling sedikitnya ada beberapa sel rambut yang selalu mengeluarkan respon terhadap perputaran yang terjadi dalam setiap bidang-bidang horiBontal, sagital atau koronal. ',.@
"espons sel rambut terhadap perputaran0
'A%TA" P(#TAKA '.
-right C& #h/ade $'. #natomy and physiology of the 6estibular system. 0alam! 9oeser 9:, penyunting #udiology diagnosis. e2 Iork! ThiemeN +++. h. *-?@.
.
'esmon Alan Au.'.7estibular /unction &6aluation and Treatment. e2 Iork, Thieme ++@, h ?1-''+.
.
Barin K 'uran >'. #pplied physiology of the 6estibular system. 0alam! "ambert P9, penyunting! The ear comprehensi6e otology. Philadelphia! "ippincottEilliams M EilkinsN +++. h. ''-F.
@.
Lsako/ski A !Crea "A, Tomlinson 90. #natomy of 6estibular end organs and neural path2ays. 0alam! %ummings %E, penyunting $tolaryngology-head and neck surgery. &disi ke-. St. "oius! 3osbyN 'FF. h. 11-@*.
1.
Hamid !. 0iBBiness, 6ertigo, and imbalance. #6ailable from! http!552225emedicinespecialties5neurology5neurootology.
2.3 P!"IK#AA$ &A$&&(A$ '$&A"
25 #udiologi adalah ilmu pengetahuan mengenai pendengaran dan keseimbangan, yang mempelajari pengukuran pendengaran maupun keseimbangan manusia dan pengelolaan maupun rehabilitasi penderita dengan gangguan pendengaran maupun gangguan keseimbangan.' #udiometri adalah pengukuran pendengaran yang meliputi besar gangguan pendengaran (derajat gangguan dengar) dan lokalisasi gangguan dengar yaitu membedakan antara kelainan di telinga tengah, kohlea atau retrokohlear.' Terdapat tiga tujuan dalam penilaian klinis pen den garan yai tu! perkir aan ambang de ng ar, diferensiasi gangguan pendengaran konduktif denga n gangg uan pende ngara n sensorineural, dan identifikasi gangguan pendengaran non organik.' Pemeriksaan Pendengaran #ub8ekti7 123 Pemeriksaan pendengaran subjektif adalah menilai pendengaran berdasarkan respons subjektif terhadap berbagai rangsang suara. #da berbagai macam tes yang dapat dilihat pembagiannya diba2ah ini! - Tes klinis sederhana! Tes suara Tes =arpu Tala - #udiometri Subjektif! 0e2asa! Tes isik, =arputala, #udiometri ada 3urni, #udiometri tutur *ehavioral #nak! +#servation Audiometry (*+A), isual Reinforcement Audiometry (RA), Play Audiometry, Speech Audiometry Khusus! Short -ncrement Sensitivity -nde. (S-S-), Alternate *inaural /oudness *alance Test (A*/*), Tone decay, #udiometri tutur, #udiometri akessy Tes Klinis #ederhana 1230 Tes #uara Suara manusia memiliki rentang intensitas yang berbeda, namun hanya tiga intensitas yang digunakan secara klinis untuk menetapkan standarisasi! suara bisikan, suara percakapan, dan suara keras.
Suara bisik umumnya diartikan sebagai forced !hisper , yakni suara bisik terkeras yang dapat dikeluarkan pemeriksa. 4mumnya pemeriksa harus ekshalasi nafas secara norinal sebelum berbicara dengan intensitas forced !hisper , Suara percakapan diartikan sebagai suara dengan intensitas yang digunakan pemeriksa ketika berbicara di ruangan yang tenang. Suara keras adalah sekeras teriakan yang masih dapat dibuat pemeriksa dengan nyaman. Pemeriksa harus berdiri pada sisi pasien dimana petunjuk 6isual tidak dapat terlihat. 9angsang harus sederhana supaya dapat dimengerti oleh semua pasien. 9angsang yang cocok terdiri dari kombinasi tiga angka (misainya >-'-@). Pasien diminta untuk mengulangi
suara yang didengar. Tes dikatakan positif bila pasien dapat mengulangi lebih dari 1+ dari rangsang yang diberikan. Tes ini biasanya dilakukan pada jarak >+ cm dan '1 cm dari telinga pasien. >+ cm menggambarkan jarak sepanjang lengan dari telinga yang tidak dites, hal ini penting untuk masking telinga yang tidak diuji selama tes dilakukan. Pendengaran dapat dinilai dengan forced !hisper pada jarak yang lebih jauh. $rang normal dapat mendengar bisikan dengan mudah pada jarak '+ m. Suara penulis direkam pada setiap intensitas untuk '+ bahan tes setiap @ hari untuk menilai konsistensi suara yang direkam. 8ntensitas suara yang digunakan dalam tiga kategori oleh pemeriksa yang berbeda juga. akan berbeda pula, namun seorang pemeriksa harus dapat mempertahankan konsistensi suaranya sendiri. Pemeriksa harus mengingat kecenderungan untuk meningkatkan 6olume suaranya saat jarak antara pasien dan pemeriksa semakin jauh (misalnya, suara yang digunakan pada jarak >+ em cenderung lebih keras dari suara yang digunakan pada jarak '1 em kecuali pemeriksa mengerti untuk menghindari kejadian ini). Tes bisik pada jarak >+ em dapat mendeteksi gangguan pendengaran pada frekuensi tutur dengan intensitas diatas + d dengan sensiti6itas F> dan spesifitas F' ( *ro!ning, S!an, dan 0he!, 1232 ). 0ata - data ini memberikan gambaran kasar mengenai interpretasi tes suara, namun pengalaman pemeriksa dalarn membandingkan tes suara mereka sendiri dengan ambang audiometri nada murni tetap tidak tergantikan. erbicara pada jarak + inci Kehilangan Pendengaran 3engerti bisikan perlahan A + d 3engerti bisikan keras A @1 d 3engerti suara sedang A >+ d 3engerti suara keras A *+ d Keterbatasan tes suara Tes suara klinik bukanlah pengganti bagi audiometri nada murni, namun merupakan alat yang penting bagi otolog untuk memeriksa audiometri yang tidak reliabel ( *ro!ning, S!an dan 0he! 1232 ) dan pasien - pasien yang tidak reliabel secara khusus (lihat bagian gangguan pendengaran non-organik). Tes suara klinik juga sering dugunakan untuk menguji pasien yang tidak dapat mengikuti audiometri nada murni, misalnya pada anak miak, penderita cacat mental, dan orang tua. Tes &arpu Tala Perkembangan tehnologi elektronik dibidang diagnostik- audiologi, menyebabkan penggunaan g ar pu t al a y an g t el ah d i ke mu ka ka n s ej ak s a tu a b ad y a ng l a lu k u ra n g d i rn i na t i o l eh audiologist 0alam ko nd isi k et erb at as an p en gadaan sara na alat diagnostik el ek tro ni k sep ert i ele ktr oak ust ik imitans, garpu tala apabila dilakukan dengan tehnik yang benar dan cara interpretasi yang t ep at s an ga t m em ba nt u diagnostik audiologi disamping pemeriksaan audiometri rutin
26 Prinsip pemeriksaan dengan garpu tala adalah membandingkan antara hantaran udara (#% O air conduction) dan hantaran tulang (% O bone conduction). Pada hantaran udara menggunakan telinga luar dan tengah untuk menghantarkan bunyi ke koklea dan seterusnya. antaran ini dianggap jalan yang laBim untuk transmisi bunyi. Pada hantaran tulang (%), tulang tengkorak dibuat bergetar dengan jalan menempelkan benda yang bergetar secara periodik, misalnya garpu tala. 9angsang yang dihantarkan tulang diduga menggetarkan cairan koklearis tanpa mele2ati telinga luar dan tengah. ekesy ('F) memperlihatkan bah2a pola getaran koklearis adalah sama tanpa memandang apakah bunyi dihantarkan melalui tulang atau udara. 4ji hantaran tulang telah dianggap sebagai suatu alat untuk mengukur integritas koklearis dan struktur di atasnya. Pendengaran hantaran tulang yang normal jelas mengisyaratkan fungsi koklearis, saraf dan batang otak yang normal pula. :ika kornponen sensorineural (%) normal, sedangkan seluruh sistem (#%) terganggu (%H#%), maka gangguan diduga maupakan akibat kerusakan bagian sistem lainnya, yaitu telinga tengah dan atau telinga luar yang fidak terukur dengan ternuan hantaran tulang yang normal. Sebaliknya bila hantaran tulang tidak lebih peka dari hantaran udara (%#%), maka gangguan total diduga sebagai akibat kerusakan atau perubahan pada mekanisme koklearis atau retrokoklearis. #kan tetapi sejumlah peneliti, dipelopori oleh Tonndorf telah menantang kebenaran interpretasi tidak adanya perbedaan udara atau tulang ini. 3ereka mendemonstrasikan adanya peningkatan arnbang hantaran tulang yang timbul sekunder dari gangguangangguan telinga tengah. Tes garpu tala sebaiknya dilakukan dalarn ruangan yang sepi karena bunyi penyerta (ambient noise) dapat mempengaruhi hasil secara signifikan. =arpu tala umumnya terbuat dari besi, magnesium, atau alumunium. Terdiri dari dua buah kaki seperti 4 dengan batang untuk memegang garpu tala yang tipenya ber6ariasi. :enis garpu tala yang paling sering digunakan adalah jenis 1' hingga 1> B. 3eskipun garpu tala 1> menghasilkan lebih banyak o6ertone dari garpu tala 1' B (Samuel M &itelberg), penggunaan klinisnya telah menunjukkan bah2a jenis ini lebih smitif dalam mendeteksi gap udara - tulang dibandingkan dengan garpu tala 1' B (Srankie2icB dan 3o2ry, 'F*FN 0oyle, #nderson dan Pi:8. 'F?@N ro2ning dan S2an.'F??). #rah gelombang suara garpu tala harus sesuai dengan aksis kanalis aurikularis eksternus ( sejajar dengan bidang frontal ). =arpu tala tidak boleh diketukkan pada permukaan yang keras karena hal ini dapat menghasilkan o6ertone yang memberikan hasil false positif selain kemungkinan merusak garpu tala (Samuel and &itelberg. 'F?F). =arpu tala sebaiknya diketukkan perlahan pada lutut, siku, atau bantalan karet keras. 3engetukkan garpu tala juga sebaiknya dilakukan pada jarak 5 dari
percabangan untuk meminimalisir distorsi suara yang dihasilkan.
&arpu Tala Tes "inne Tes 9inne pertama kali dilakukan oleh #dolf 9inne dari =ottingen pada tahun '?11. Sekalipun u8Bing ('F?1) menemukan bah2a Polansky ('?@) telah terlebih dahulu, menjabarkan prinsip tes yang digunakan. asil tes garpu tala yang dikenal sebagai 9inne positif dan negatif untuk penma kalinya dikemukakan oleh "ucae dalam suatu pertemuan ahli otologi di "ondon pada tahun '??. Terdapat dua 6ariasi dari tes ini yaitu! metode perbandingan kerasnya suara dan metode perbandingan ambang.
3etode perbandingan keras suara mcrupakan metode yang lebih sering digunakan. =arpu tala dibunyikan dan dipegang dengan ujung sejajar maupun tegak lurus dengan sumbu %#& (S!nuel dan 4itel#erg1232) dengan jarak sekitar ,1 cm dari %#&. Selama melakukan tes 9inne dianjurkan untuk melepas kacamata, gi2ang atau anting yang dapat mengganggu penempatan garpu tala di mastoid . kurangnya tekanan garpu 6aliditas hasil interpretasi. di tulang mastoid dapat menyebabkan suara akan terdengar lebih keras melalui butaran udara sehingga dapat mengganggu 6aliditas hasil interpretasi. Pemeriksa harus melakukan konfirmasi bah2a pasien dapat mendengar bunyi garpu tala Qdi depan telingaQ. =arpu tala kemudian diletakkan sedemikian rupa sehingga pangka8nya menekan os.mastoid. Tempat yang baik untuk meletakkan garpu tala dengan posisi ini adalah area yang datar dan tidak ber2ribut di posterosuperior %#&. Penempatan garpu tala diatas proc.mutoideus akan memberikan hasil yang salah (false results) karena kurang luasnya daerah kontak antara pangkal garpu tala dan tulang. Pinna tidak boleh bersentuhan dengan garpu garpu tala. Tekanan berla2anan diberikan pada sisi kepala yang berla2anan dengan tangan peineriksa yang bebas. Perneriksa harus mengkonfirmasi bah2a pasien mendengar suara Qdi belakang telingaQ dan menanyakan pasien apakah suara terdengar lebih keras di depan atau di belakang telinga.
Tes "inne Pada telinga dengan mekanisme hantaran normal (telinga normal atau pada gangguan pendengaran
27 sensorineural), suara hantaran udara akan terdengar lebih keras dari hantaran tulang. al ini disebut hasil tes positif, sekalipun terdapat kesalahan pengertian apabila hasil digambarkan sebagai hantaran udara lebih baik dari hantaran tulang. #pabila hantaran tulang terdengar lebih keras dari hantaran udara, hasil disebut 9inne negatif dan hal ini menandakan komponen konduktif yang signifikan pada gangguan pendengaran. :ika hantaran udara sama dengan hantaran tulang, sekalipun hal ini juga dapat mengindikisikan adanya gangguan pendengaran konduktif, sekalipun hal ini disebabkan olch pasien yang tidak dapat menentukan suara mana yang terdengar lebih keras. Perneriksa harus, rne2aspadai Q9inne false negatif yang dapat terjadi pada gangguan pendengaran sensorineural yang parah pada telinga uji. Pada kasus ini, rangsang hantaran tulang akan terdengar pada telinga yang tidak diuji, sehingga hantaran tulang terdengar lebih keras dari hantaran udara. Keadaan ini umumnya dapat diidentifikasi menggunakan tes Eeber. #pabila tes suara klinis mengindikasikan adanya gangguan pendengaran unilateral, tes Eeber harus dilakukan sebelurn tes 9inne. Pada metode perbandingan arnbang, garpu tala diletakkan pada tulang di atas mastoid. Pasien dirninta untuk mengangkat tangan apabila ia mendengar suara hingga suara fidak terdengar lagi. Ketika pasien menurunkan tangan sebagai tanda ia tidak dapat mendengar suara uji lagi, garpu tala segera dipindahkan ke depan %#&. :ika tidak ada komponen konduktif pada gangguan pendengaran, pasien dapat mendengar suara lagi, hal ini disebut hasil positif. 3etode ini lebih jarang digunakan karena memakan 2aktu lebih lama dan lebih rentan terhadap pengaruh suara penyerta ambient sound. 3etode ini juga kurang sensitif daripada metode perbandingan keras suara (ro2ning dan S2an. 'F?F). 3asking pada telinga yang tidak diuji terkadang dilakukan. amun hal ini tidak dianjurkan karena menambah sumber kesalahan pada tes. #pabila usap tragal digunakan, pemeriksa tidak dapat yakin apakah masking yang adekuat telah dicapai. :ika kotak suara arany digunakan, maka hampir dipastikan ada masking berlebih yang akan mengarah ke o6er masking telinga yang diuji (S2an. 'F?F). Sebagai tarnbahan, penggunaan kedua bentuk masking ini mungkin akan mempengaruhi tekanan berla2anan yang dilakukan perneriksa peda sisi kepala yang berla2anan. kerasnya suara yang terdengar pada hantaran tulang dipengaruhi oleh tekanan garpu tala pada tulang. Tes 9inne memberikan petunjuk adanya kornponen konduktif pada gangguan pendengaran. :ika digunakan untuk mendeteksi gangguan pendengaran konduktif tes 9inne memiliki spesifitas yang tinggi, namun sensiti6itasnya rendah (%ro2ley dan KaR'F>>NEilson dan Eoods. ' F*1NStankle2ieB dan
3o2ry.'F*FN%apper, Slack dan 3a2.'F?*N ro2ning dan S2an. 'F??). Para penyusun ini menunjukkan bah2a sensiti6itas, tes 9inne tidak mencapai F+ hingga gap udara-tulang mencapai +d, sekalipun spesifisitas tes ini melebihi F1 , tes ini sangat jarang menunjukkan hantaran tulang lebih baik dari hantaran udara tanpa adanya gap udara-tulang diatas 8$d. 3aka gap udara tulang yang kecil (hingga +d) seringkali tidak dapat dideteksi oleh tes 9inne, 2alaupun tes ini merupakan indikator yang reliabel adanya gangguan pendengaran konduktif. Titik dimana tes 9inne cenderung negatif adalah pada gap udaratulang sekitar '?d (Sheehy, =ardner dan ambley, 'F* 'N =olabek dan Stephens. 'F*FN %apper, Slack dan 3a2. 'F?*). al ini mengindikasikan titik dimana tes 9inne akan memberikan 1+ hasil negatifN respon pasien ber6ariasi pada gap udara-tulang di sekitar titik ini. Semakin tinggi frekuensi garpu tala semakin berkurang kepekaan tes 9inne untuk identifikasi gangguan konduktif. Penelitian menunjukkan hasil yang cukup signiflkan bah2a hasil tes garpu tala frekuensi '?-1> B cenderung lebih mudah menghasilkan tes 9inne negatif daripada positif. /rekunsi lebih besar dari 1> B menunjukkan hasil tes 9inne yang kurang reliabel dan frekuensi +@? B tidak banyak membantu diagnostik gangguan konduktif. ilai ketepatan tes 9inne cukup tinggi pada anak-anak, apabila besar #- gap mencapai 1 d atau lebih. ilyard dkk melakukan skrining pendengaran pada F+ anak dengan memakai garpu tala frekuensi '+++ B, didapati hasil tes 9inne negatif pada +* anak akan tetapi tes garpu tala dilakukan tanpa menggunakan masking. Prinsip ! membandingkan #% dan % pada pasien Tes -eber Tes ini dinamakan sesuai &rnest einrich Eeber ('?@), seorang profesor di anatomi dan fisiologi dari "eipBig. Sebenarnya Eeber tidak mengernukakan metode yang selama ini dipakai dalarn klinik dengan memakai namanya. /enomena yang dikemukakannya adalah mengenai lateralisasi hantaran tulang kearah telinga yang disumbat. 3enurut Eeber apabila kita sedang berbicara atau menyanyi, kemudian telinga dengan jari tangan maka suara akan terdengar lebih keras di telinga tersebut.
3enurut ulBing ('F*), SchmalB ('?@>) adalah orang pertama yang menjelaskan aplikasi klinis tes ini. Tujuan tes Eeber adalah untuk mendeteksi koklea dengan fungsi yang lebih balk. Sebuah garpu tala (biasanya 1' atau 1> B) digetarkan dan ditempatkan p ad a g ar is t en ga h k ep al a pa si en . Tempa t ya ng um um di gu na ka n ad al ah dahi, batang hidung, 6erteD, dan incisor atas. 0ari semua tempat ini, batang hidung merupakan tempat yang dianjurkan karena kulit antara tulang dan garpu tala paling tipisN6erteD hanya dapat digunakan pada pasien dengan kebotakan. Pasien ditanya apakah suara terdengar lebih balk pada satu
28 telinga atau sama pada kedua telinga (umumnya disebut terdengar di tengah kepala). Pada pasien dengan pendengaran normal, suara terdengar di tengah, selain normal, suara akan terdengar pada koklea dengan fungsi lebih balk, kecuali bila ada komponen konduktif gangguan pendengaran pada pasi en. Pada kasu s ini , jik a fungsi koklea simetris, suara akan terdengar lebih keras pada telinga dengan gangguan konduktif, atau apabila ada gangguan konduktif bilateral, suara akan terdengar lebih keras pada telinga dengan komponen konduktif yang lebih besar. #lasan yang mendasari pernyataan ini kompleks. 3 en ur ut Ton nd or f ( 'F >@ ), k as us G k as us diskontinuitas osikuler dan fiksasi $sikuler bun yi aka n terden gar lebih keras pad a tel ing a. Kami memb uat hi po te si s bah2a pada kasus diskontinuitas osikuler, telinga tengah terisi massa sehingga terjadi penurunan resonansi frekuensi. Pada kasus G kasus dengan sumbatan %#&, efek oklusi dapat terjadi,sehingga mengakibatkan bunyi terdengar lebih keras pada telinga yang tersumbat. Sayangnya, hasil tes Eeber tidak selalu sesuai dengan hasil audiometri nada murni (Stankie2icB dan 3o2ry.8F*FN%apper,Slack dan 3a2.'F?*) dan hasil yang QsalahQ didapatkan pada 1 pasien dengan gangguan pendengaran unilateral, sehingga sulit untuk secara teoritis memprediksi pada telinga mana pasien akan mendengar suara lebih keras. Keterbatasan tes Eeber lainnya adalah sulit d in il ai p ad a k as us d en ga n t ul i c am pu r. interpretasi pada praktek adalah tidak mungkin, dan tes Eeber sebaiknya hanya dilakukan pada kasus gangguan pendengaran unilateral.
Tes -eber
Tes -eber
/enomena yang dikemukakannya adalah mengenai lateralisasi hantaran tulang kearah telinga yang disumbat. 3enurut Eeber apabila kita sedang berbicara atau menyanyi, kemudian telinga dengan jari tangan maka suara akan terdengar lebih keras di telinga tersebut. Tes #h/abah Tes yang diperkenalkan pertama kalinya oleh 0agabard scha2abach, seorang ahli bedah telinga dari :erman pada tahun '?F+, digunakan untuk menilai kemampuan persepsi mendengar melalui hantaran tulang subyek yang diperiksa dibandingkan de ng an pemeriksa. Penala digetarkan, tangkai penala
diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian tangkai penala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal. ila pemeriksa masih dapat mendengar disebut Sch2abach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa lebib dulu. ila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut Sch2abach memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama-sama mendengarnya disebut dengan Sch2abach sama dengan pemeriksa Prinsipnya untuk menilai kemampuan persepsi mendengar melalui hantaran tulang subyek yang diperi ksa d ibandi ngkan dengan pemeriksa. T es B i n g Tes ing yang dikemukakan oleh #lfred ing pada tahu n '?F', didasa rka n pada prinsip bah2a oklusi %#& akan membuat suara hantaran tulang terdengar lebih keras pada c, linga dengan mekanisme konduksi normal. /enomena ini perta ma kal i dijelas kan oleh Q#-heatstone ('?*).
Prinsip! oklusi %#& akan membuat suara hantaran tulang terdengar lebih keras pada telinga dengan mekanisme konduksi normal. %ara pemeriksaan! sebuah garpu tala yang digetarkan diletakkan pada os.mastoid seperti pada tes 9inne. Seperti juga tes 9inne, terdapat dua metode! perbandingan ambang dan pe rb an di ng an ke ra s suara. Pada metode perbandingan ambang, pa si en di mi nt a un tu k me n g a n g k a t t a n g a n selama ia masih dapat mendengar suara. Ke ti ka pa si en mengindikasikan bah2a suara sudah tidak terdengar lagi, pemeriksa menutup %#& dengan t e k a n a n j a r i p a d a t r a g u s . : i k a p a s i e n d ap at m en d en g ar s ua ra k em ba li , h al i ni mengindikasikan mekanisme konduksi berfungsi (ing positif) dan apabila pasien tidak dapat mendengar suara kembali disebut ing negatif. Pada metode perbandingan keras suara, ila lian g t e l i ng a d i t u tu p d a n d i b uk a b e r ga n t ia n s a a t p enala ya ng berg e tar ditempelkan pada mastoid, maka telinga normal akan menangkap bunyi yang mengeras dan (ing positif). asil serupa akan d id ap at p ad a g an ggu an p en den ga ra n sensorineural, namun pada pasien dengan perubahan mekanisme konduktif seperti penderita otitis media atau otosklerosis, tidak menyadari adanya perubahan kekerasan bun yi tersebut (ing negatif).
Tes Bing Tes &elle
29 Prinsip tes =elle berdasarkan pada fenomena yang pertama kalinya ditemukan oleh Eheatstone pada tahun '?* , kemudian dikembangkan penggunaannya dalam klinik oleh =elled seorang ahli bedah otologi dari Paris . /enomena tersebut berupa penurunan persepsi ke ke ra sa n su ar a ya ng dihantarkan melalui hantaran tulang apabila t ek an an di k an al is aurikularis ekstemus ditingkatkan . &fek tersebut didapati pada kondisi fungsi konduktif normal, tetapi tidak ada beda perse psi sua ra pad a kas us ankilosis sta pes . Tes ini banyak dipakai untuk inenilat gangguan konduktif pada kasus otosklerosis. Tehnik!=arpu t al a y an g s ud ah d ig et ark an d il et ak ka n d i mastoid . Tekanan di kanali s aurikularis ekstemus diubah-ubah dan dinilai ada atau tidaknya perubahan persepsi suara yang ter den gar mel alu i hantara n t ul ang . 0i pak ai 5 Pu li t$ er ha g5 atau otoskop pneum ati k unt uk me na ik ka n te ka na n di de pa n m em br an a t im pa ni . S el ai n i tu d ap at j ug a dip akai meto de menutup ang telinga dengan jari seperti tes ing, tetapi tes ing dilakukan hanya sekedar menutup liang telinga, sedangkan tes =elled dengan meningkatkan tekanan ke arah membrana timpani melalui liang telinga. 8nterpretasi ! kenaikan tekanan di kanalis aurikularis ekstemus akan menurunkan persepsi mendengar melalui hantaran tulang apabila kondisi membrana timpani utuh dan mobilitas osikula auditi6a normal. Pada telinga normal, perubahan tekanan di kanalis aurikularis eksternus akan mengakibatkan fluktuasi persepsi suara. Pada kondisi fiksasi atau diskontinuitas tulang pendengaran, peruba han tek ana n kea rah membrana timpani tidak menyebabkan fluktuasi persepsi suara. Penting diperhatikan dalam melakukan tes =elled untuk fiksasi kepala dengan 5headrest5 agar kepala tidak bergeser pada saat pemberian tekanan di kanalis aurikularis ekstemus Prinsip! fenomena berupa penurunan persepsi kekerasan suara yang dihantarkan melalui hantaran tulang apabila tekanan di kanalis aurikularis ekstemus ditingkatkan . &fek tersebut didapati pada kondisi fungsi konduktif normal, tetapi tidak ada beda persepsi suara pada kasus ankilosis stapes. Tes ini banyak dipakai untuk menilai gangguan konduktif pada kasus otosklerosis. %ara pemeriksaan! =arpu tala yang sudah digetarkan diletakkan di mastoid . Tekanan di kanali s aurikularis ekstemus diubah-ubah dan dinilai ada atau tidaknya perubahan persepsi suara yang ter den gar mel alu i hantara n t ul ang . 0i pak ai 5 Pu li t$ er ha g5 atau otoskop pneum ati k unt uk me na ik ka n te ka na n di de pa n m em br an a t im pa ni . S el ai n i tu d ap at j ug a dip akai meto de menutup ang telinga dengan jari seperti tes ing, tetapi tes ing dilakukan hanya sekedar menutup liang telinga, sedangkan tes =elle dengan meningkatkan tekanan ke arah membrana timpani melalui liang telinga.
8nterpretasi! kenaikan tekanan di kanalis aurikularis ekstemus akan menurunkan persepsi mendengar melalui hantaran tulang apabila kondisi membrana timpani utuh dan mobilitas osikula auditi6a normal. Pada telinga normal, perubahan tekanan di kanalis aurikularis eksternus akan mengakibatkan fluktuasi persepsi suara. Pada kondisi fiksasi atau diskontinuitas tulang pendengaran, peruba han tek ana n kea rah membrana timpani tidak menyebabkan fluktuasi persepsi suara. Penting diperhatikan dalam melakukan tes =elle untuk fiksasi kepala dengan 5headrest5 agar kepala tidak bergeser pada saat pemberian tekanan di kanalis aurikularis ekstemus. Tes Le/is Tes "e2is sangat berharga pada kasus tuli campur dengan komponen konduktif yang minimal dan membrana timpani utuh. 8nterpretasi hasil tes "e2is sebaik nya dilak ukan dengan kombinasi hasil tes =elled dan ing.
Tehnik! =arpu tala diletakkan di prosesus mastoid sampai suara tidak terdengar lagi kemudian dipindahkan di tragus dengan cara menekan tragus sehingga kanalis aurikularis eksternus tertutup. Penilaian tes "e2is! apakah subyek mendengar kembali suara garpu tala. 8nterpetasi! Tes "e2is hanya untuk menilai apakah suara akan terdengar kembali dengan penempatan garpu tala di tragus apabila pada saat penempatan garpu tala di prosesus mastoid tidak terdengar lagi. 0alam kondisi membrana timpani utuh dan ada fiksasi osikula auditi6a, pemindahan garpu tala ke tragus tidak akan membuat suara terdengar kembali. Kondisi kelainan telinga tengah selain fiksasi tulang pendengaran akan membuat suara terdengar lagi pada saat garpu tala di letakkan di tragus. Tes Le/is
30 "angkuman beberapa tes garpu tala Tes &arpu tala pada Tuli $onorganik 1230 Tes Teal S u by ek y a ng m en g at a ka n m e nd e ng a r s u ar a melalui hantaran tulang akan tetapi m en ya ng ka l m en de ng ar m el al ui h an ta ra n udara dapat dilakukan metode Teal.
%ara pemeriksaan ! 0ipakai dua buah garpu tala dengan frekuensi yang sama akan tetapi hanya satu yang digetarkan. =arpu tala yang digetarkan diletakkan di depan telinga yang dikeluhkan tidak mendengar dan garpu tala yang tidak digetarkan diletakkan di prosesus mastoid telinga sisi yang sama. Tes dilakukan dengan mata tertutup, sehingga subyek yang di tes tidak mengetahui ada dua buah garpu tala yang salah satunya diletakkan di depan telinga. Subyek hanya merasakan ada garpu tala yang menempel di mastoid. Tanpa menyadari bah2a sebenarnya bunyi yang ada berasal dari garpu tala yang digetarkan di depan telinga yang dikeluhkan tidak dapat mendengar, subyek akan melaporkan mendengar suara (subyek menduga suara berasal dari garpu tala yang menempel di mastoid yang tidak digetarkan). PrinsipN suara nada murn i d en g a n i n t e n s i t as y a n g s am a d i b e r ik a n s e c ar a b i l a t e r a l m e l a l u i e a r p h o n e , m a k a a k a n t er j ad i p e n ya t ua n (fusi ) persepsi m e n d en g a r d i p u s a t p e n d e n g a ra n s e n t r al s e hi n gg a h a n ya a k an t e rd e ng a r s e ba g ai satu suara di tengah-tengah kepala. %ara Pemeriksaan! T es S te n ge r m en g gu n ak a n d u a g a rp u t a la d en ga n in tens it as ya ng b er be d a. K ed ua garpu tala tersebut digetarkan dan masingm a s i n g d i l e t a k k a n d i d e p a n l ia n g t e li n ga . e rd a s ar k an f e no m en a Ta rc h a no 2, m a ka s u ar a d a ri k e d ua g a rp u t a l a t e r s eb u t h a n y a a k an t e rd e ng a r s e ba g ai s a tu s u ar a, y a it u suara dengan intensitas yang lebih keras. # pa bi la d id ep an t el in ga s ub ye k y an g mengeluh pendengarannya kurang diberikan suara garpu tal a dengan i n te ns i ta s y an g l e bi h k e ra s , m ak a p a da kasus tuh organik subyek akan melaporkan m en de ng ar d i s is i t el in ga y an g n or ma l sekalipun intensitasnya lebih lemah Pad a t u li n on or g a n ik , s ub ye k y a ng s eb en ar ny a m en de ng ar s ua ra di s is i t el in ga d e n ga n i n t e n s i t a s y a n g l e b i h t i ng g i a k a n m en y an g ka l m en d en g ar s u a r a d i s i s i t e l i n g a t e rs e bu t ( sis i t e li n ga y an g d i ke l uh k an p en d en g ar an n ya kurang). "eabilitas dan ;aliditas1230 0engan berulang-ulang melakukan uji penala secara cermat, pemeriksa dapat menjadi ahli dalam pemakaiannya. 3asalah rcliabilitas (atau
d ap at d iu la ng ) t im bu l d ar i p en i la ia n y an g s a l ah b a ik o l e h p a si e n m a na p un p e me r i ks a mengenai saat tidak lagi terdengar di mana bu ny i pe rlah an-l ah an meng hi la ng . 4j i-uj i in i makin sulit dilaksanakan pada anak dan pasien dengan perhatian yang terbatas. Klinisi harus menghindari penggunaan penala f re ku en si r en da h ( ' ? d an 1> B) k ar en a memerluk an pengendalian keb isingan lingkungan, misalnya dalam ruangan kedap suara yang biasanya tidak ditemukan pada praktek dokter biasa. 4ntuk alasan fisik, asil uji ing yang bermanfaat biasanya akan lebih baik bila menggunakan penala 1++ B dan bukannya '+++ atau +++ B. Kesalahan yang laBim terjadi pada uji 9inne dan Sch2abach disebabkan oleh sifat - sifat hantaran tulang. =etaran penala yang ditempelkan pada mastoid kanan tidak hanya menggetarkan tulang temporal kanan, tapi juga seluruh kepalaN dengan demikian telinga kiri juga terangsang pada saat yang sama. Peredaman melintasi kepala adalah minimal. Pada uji 9inne, ja2aban terhadap stimulus hantaran tulang akan merefleksikan telinga dengan hantaran tulang yang lebih baik, t an pa me mp erh at ik an t el in ga ma na ya ng mungkin. Karena itu dimungkinkan untuk memperoleh respons hantaran tulang dari telinga kiri saat mengLji telinga kanan. 0an bila hantaran tulang lebih baik dari hantaran udara, maka hasilnya adalah " in ne n eg at i7 p al su . 0engan mekanisme serupa, suatu uji Sch2abach yang meningkat atau memanjang untuk telinga kanan sebenamya dapat saja merupakan respons telinga kiri dengan hantaran tulang lebih baik dan telinga k an an . 8n si den s 9i nne n egat if p al su dan Sch2abach memanjang palsu dapat dikurangi dengan meminta pasien memberitahu letak gangguan pendengarannya. :uga dapat di ken dal ik an den gan memasan g bisi ng pe nya ma r (m as ki ng n oi se ) pa da te li ng a yang tidak diperiksa, misalnya dengan alat penyamar seperti arany buBBer. al in perlu dilakukan dengan hat-hati karena bising penyamar yang berinten sit as tinggi tersebut dapat saja dQlateralisasi melintasi tulang tengkorak dan sampai ke telinga. Ka re na ma sal ah -ma sa la h 6 al id it as d an r el ia bi li ta s i ni , m ak a s eb al kn ya g un ak an serangkaian uji penala yang memberi kesempatan untuk membandingkan indikasi pengujian, daripada hanya bergantug pada suatu uji saja. al 8ni juga sebagian merupakan penyebab perkembangan audiometri elektris Audiometri $ada !urni1495 #udiometer nada murni adalah suatu alat elektronik yang menghasilkan bunyi yang relatif bebas bising ataupun energi suara pada kelebihan nada, karenanya disebut nada murni. 0engan audiometri kita dapat membandingkan ambang pendengaran antara hantaran udara dengan menggunakan headphone (air
31 conduction 6ac) dan hantaran tulang dengan menempelkan alat 6ibrator pada tulang mastoid (#one conduction 6#c) asil pemeriksaaan ini berupa audiogram.
intensitas dalam "5S" lebih besar daripada SP". 8ntensitas audiometer berkisar antara -8+d hi ngga ''+ d. :ika seo rang pasien memerlukan intensitas sebesar @1 d di atas intensitas normal untuk menangkap bunyi tertentu, maka tingkat ambang pend engar annya adalah @1 d, jika kepek aan pasien lebih dekat ke normal dan hanya memerlukan peningkatan sebesar + d di atas normal, maka ambang tingkat pendengarannya adalah + d. :ika pendengaran pasien '+ d lebih peka dari pendengaran rata-rata, maka tingkat ambang pendengarannya ditulis dalam dalam negatif atau G 8+d.
Pada hantaran tulang (ac) langsung menggetarkan tulang-tulang tengkorak dan cairan didalamnya, sehingga langsung menggetarkan perilimf, endolimf dan membrana basalis sehingga terjadi perangsangan sel rambut organon %orti. al ini membutuhkan keutuhan fungsi telinga dalam dan syaraf 7888. Sedangkan hantaran udara (bc) getaran bunyi masuk melalui liang telinga, menggetarkan m.timpani, tulang G tulang pendengaran dan seterusnya membutuhkan keutuhan fungsi telinga bagian luar, tengah, dalam dan syaraf 7888. Terdapat beberapa pilihan nada terutama dari oktaf skala %! '1, 1+, 1++, '+++, +++, @+++ dan ?+++ B. Tersedia pula nada-nada dengan inter6al setengah oktaf (*1+, '1++, +++ dan >+++ B). #udiometer memiliki tiga bagian penting! suatu osilator dengan berbagai frekuensi untuk menghasilkan bunyi, suatu peredam yang memungkinkan berbagai intensitas bunyi (umumnya dengan meningkatan 1d), dan suatu transduser (earphone atau penggetar tulang dan kadangkadang pengeras suara) untuk mengubah energi listrik menjadi energi akustik. Terdapat beberapa istilah yang sering ditemukan seperti berikut! $ada murni (pure tone) 3erupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik. Bising 3erupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari (narro! #and), spektrum terbatas dan (!hite noise) spektrum luas. %rekuensi 8alah nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion) :umlah getaran per detik dinyatakan dalam ertB. unyi (suara) yang dapat didengar oleh telinga manusia mempunyai frekuensi antara +-'?.+++ ertB. unyi yang mempunyai frekuensi di ba2ah + ertB disebut infrasonik, sedangkan bunyi yang frekuensinya di atas '?.+++ ertB disebut suprasonik (ultra sonik). Intesitas buni (deci#ell) 0inyatakan dalam d 0ikenal ! d " (hearing level), d S" (sensation le6el), d SP" (sound pressure level) d " dan d S" dasarnya adalah subyektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan d SP" digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam). %ontoh ! pada + d " atau + d S" ada bunyi, sedangkan pada + d SP" tidak ada bunyi, sehingga untuk nilai d yang sama
$ilai nol audiometrik (audiometric zero) 0alam d " dan d S", yaitu intensitas nada murni yang terkecil pada suatu frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata orang de2asa muda yang normal ('?-+ tahun). Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometrik tidak sama. Telinga manusia paling se ns it if t e r ha d a p b u n yi d e n ga n f r ek u e ns i ' + + + B yang besar nilai nol audiometriknya kira-kira +,+++ dyne5cm. :adi pada frekuensi +++ B lebih besar dari +,+++ dyne5cm . 0itambah standar yang dipakai yaitu Standar 8S$ dan #S#. 8S$ O 8nternational Standard $rganiBation dan #S# O #merican Standard #ssociation. + d 8S$ O '+ d #S# atau '+ d 8S$ O + d #S#
Pada audiogram angka-angka intensitas d al am d b uk an m en ya t ak an k en ai k an tinier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandingan. %ontoh + d bukan kali lebih keras dari pa da '+ d . te ta pi ! + 5' + O , ja di '+ kuadrat '++ kali lebih keras. U
$otasi pada Audiogram 4ntuk pemeriksaan audiogram, dipakai grafik #%, yaitu dibuat dengan garis lurus penu h (in tensit as yan g diperiksa anta ra ' 1 G ?+++ B) dan grafik % yait u di buat dengan garis terputus-putus (intensitas y a ng d i pe r ik s a ! 1 +- @ ++ + B) . 4 nt u k telinga kiri dipakai 2arna biru, s e da n gk a n u n tu k t e li n ga k a na n d i pa k ai 2arna merah.
U
Ambang 'engar lalah bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (#%) dan menurut konduksi tulang (%). ila ambang dengan ini dihubun ghubungkan dengan garis, baik #% maupun %, maka akan didapatkan audiogram. 0ari audiogram dapat diketahui jenis
32 dan derajat ketulian. penilaian! #3#= + - + H+ - @+ H@+ - >+ H>+ - F+ H''+
=#==4# 0&=#9 0alam batas normal 9ingan Sedang erat erat Sekali
Tes hantaran udara 0ari seluruh audiometri Subjektif, tes yang pal in g da sa r da n ter pen ting ada lah audiometri nada murni, yang membandingkan k ep e ka an s en si t i6 it a s p en d en g ar an s ub je k terhadap orang dengan pendengaran normal pa da be rb ag ai fr ek ue ns i. Se bu ah au di om et er menyediakan rangsang suara terkalibrasi d en ga n f re ku en si t et ap m au pu n t er pu ls as i (pulsed) dalam rentang '1 hingga ?+++ B. 8n ten si ta s s ua ra di nyat ak an d al am deci#el h ea ri ng l ev el ( d 8, ), d im an a + d " a da la h i nt en si ta s d i m an a o ra ng d en ga n pe nd en gar an no rm al me na ngk ap su ar a. 1+ setiap kalinya. Tingkat pendengaran mi ni mu m d ima na d id ap at ka n re sp on s b eru lang dari su bjek diseb ut am ba ng den ga r. S ub je k d ik at ak an m en ga la mi g an gg ua n pe nd en gar an ji ka am ba ng dengarnya di ba2ah + d".
Subjek ditempatkan di dalam ruangan kedap earphone suara dengan menggunakan dengan b a n ta l a n s i rk u m a u r a l d an menekan sebuah tombol yang niengaktllkan nyala lampu pada audiometer setiap kali mendengar suara. Seperti yang telah dijelaskan jelaskan diatas, tujuan tes ini adalah untuk menentukan tingkat nada terendah dengan tinggi nada berbeda G beda yang dapat didengar subjek. Tes Hantaran Tulang Ketika sinyal suara dihantarkan pada tulang di belakang telinga, atau pada dahi de ng an menggunakan penggetar tulang, gelombang suara m en ca pa i k ok le a s et el ah me li nt asi si st em konduksi telinga tengah. Karena itu, pendengaran melalui hantaran tulang mencenninkan fungsi d a ri k o kl e a d a n s a lu r an p e nd e ng a ra n l u hu r yang menghantarkan suara ke otak. #mbang dengar hantaran tulang dibandingkan dengan ambang hantaran udara untuk menentukan apakah subjek mengalami lesi telinga luar dan5atau tengah, maupun lesi koklear dan atau lesi retrokoklear.
Pengukuran kuantitatif dari perbedaan antara ambang hantaran udara dan hantaran tulang (gap) memungkinkan penilaian besaran gangguan pendengaran konduktif, yang be rk on tri bu si pa da diagnosis akurat akan penyakit yang meny ebab kan gang guan pendengaran. =e t ar a n d ar i t ul a n g t en gk o ra k a k an mencapai koklea kedua sisi dan menimbulkan
sensasi suara pada kedua telinga. agaimanapun, umumnya kita hendak menge6aluasi hantaran tulang setiap telinga secara terpisah. #mbang terdengarnya sebuah suara akan meningkat ketika suara lain terdengar, yang disebut masking sound Karenanya, ketika kita memeriksa pendengaran hantaran tulang pada satu telinga, masking sound diperdengarkan pada telinga lainnya sehingga membuat suara tes tidak terdengar oleh teling a ini. Prosedur masking ini diperlukan bahkan ketika kit a memeriksa ambang hantaran udara, tergantung dari derajat dan asal dari gangguan pendengaran yang terdapat pada masing G masing telinga. Subjek yang menjalani audiometri harus diberikan penjelasan bah2a mereka diharuskan untuk memberikan respons terhadap nada tes, dan bukan pada suara masking #udiometer memiliki tiga bagian penting! suatu osilator dengan berbagai frekuensi untuk menghasilkan bunyi, suatu peredam yang memungkinkan berbagai intensitas bunyi (umumnya dengan meningkatan 1d), dan suatu transduser (earphone atau penggetar tulang dan kadangkadang pengeras suara) untuk mengubah energi listrik menjadi energi akustik. Teknik Pemeriksaan 4ntuk memperoleh gambaran mengenai tingkat pendengaran dibutuhkan kerja sama yang baik antara pemeriksa dan pasien. pemeriksaan liang telinga 4ntuk memastikan bah2a liang telinga tidak tersumbat. #pabila banyak serumen sebaiknya dibersihkan dahulu.
3emberikan 8nstruksi Saat akan memulai tes pasien dijelaskan terlebih dahulu bah2a saat tes nanti akan terdengar serangkaian bunyi yang akan terdengar pada sebelah telinga. Pasien harus memberikan tanda dengan mengangkat tangannya setiap terdengar bunyi bagamanapun lemahnya. Segera setelah suara hilang, ia harus menurunkan tangannya kembali. 4langi instruksi ini sampai pasien benar G benar mengerti. 3emasang eadphone enda-benda yang dapat mengganggu pemasangan earphone dan mempengaruhi hasil pemeriksaan ha ru s dis ingk ir kan . ila pasien memakai kacamata atau gi2ang sebaiknya dilepaskan.. 9egangkan headband lebarlebar, pasanglah dikepala pasien dengan benar, earphone kanan di telinga kanan, kemudian kencangkan sehingga terasa nyaman di telinga. 0enting diperhatikan agar membran earphone tepat didepan liang telinga di kedua sisi. Seleksi telinga Pemeriksaan dimulai dari telinga yang lebih baik dulu. 4rutan frekuensi 0imulai pada '+++ B, dimana pendengaran paling stabil, kemudian meningkat ke oktaf yang lebih tinggi dan akhirnya 1++ dan 1+ B. 4langi tes pads '+++ B untuk meyakinkan sebelum beralih kepada telinga yang
33 lain. Perubahan diatas + d atau lebih diantara dua oktaf, memerlukan pemeriksaan setengah oktaf yaitu '1++ B, +++ B atau >+++ B.
hanya ambang dengar hantaran udaranya (#%) saja. 0erajat ketulian (P&9#T8) ormal ! + - 1 d =angguan dengar ringan ! > - @+ d =angguan dengar sedang ! @' - >+ d =angguan dengar sedang berat ! >' - F+ d =angguan dengar sangat berat ! H F+ d •
Posisi pemeriksaan Pasien duduk di kursi dan menghadap kearah ++ dari posisi pemeriksa, sehingga pasien tidak dapat melihat gerakan tangan, tetapi pemeriksa dapat mengamati pasien dengan bebas. Pemberian sinyal %ara yang paling cepat untuk memperoleh intensitas a2al adalah dengan menyusurnya mulai dari + d sampai diperoleh responss. 3atikan sinyal satu-dua detik, kemudian berikan lagi pada le6el yang sama. ila ada responss, maka tes dapat dimulai pada intensitas tersebut. Turunkan intensitas secara bertahap, '+ d setiap kali sampai responss, menghilang, kemudian naikkan '+ d untuk mendapatkan responss, dan turunkan 1 d untuk memperoleh ambang terendah. dimana sinyal terdengar kali dari kali perangsangan. ada harus diberikan selama +,1 detik secara irregular.
• • •
•
erikut adalah contoh hasil audiogram '. ormal #mbang # dan % sama atau kurang dari 1 d #% dan % berimpit tidak ada gap
#mbang pendengaran biasanya direkam, kedalam suatu grafik yang disebut audiogram, 2alaupun kadang-kadang ada yang menggunakan tabel. Serangkaian hasil audiotes yang direkam kedalam, sebuah progress audiogram dapat pula digunakan. Audiogram $ormal
Simbol-simbol internasional untuk audiometer telah digunakan sejak 'F>@. Tetapi simbol ini tidak berlaku di #merika yang menggunakan simbol masking yang berlainan untuk air dan bone conduction. Simbol hantaran udara non masking yang umum digunakan adalah J untuk kiri dan + untuk kanan. Sedangkan simbol masking adalah JC untuk kiri dan + untuk kanan. 0ata dari telinga kiri ditulis dengan 2arna biru dan untuk kanan dengan 2arna merah, tetapi tidak mutlak. #pabila tidak diperoleh respons, pada batas output pada audiometer, maka tuliskan simbol yang sesuai dengan tambahan tanda panah keba2ah. 0erajat ketulian dihitung dengan menggunakan indeks /letcher yaitu ! #mbang dengar (#0) O
.
=angguan dengar konduktif ( 0onductive hearing loss 7 08/ ) #mbang % dalam batas normal ( +-+d) #mbang #% meningkat, :arak antara %-#% H '+ d
#0 1++ B C #0 '+++ B C #0 +++ B 3enurut kepustakaan terbaru frekuensi @+++ B b erp er an p en ti ng u nt uk pendengaran, sehingga perlu turut diperhitungkan, sehingga derajat ketulian dihitung dengan menambahkan ambang dengar @+++ B dengan ketiga ambang dengar diatas, kemudian dibagi @. #mbang dengan (#0) O
Audiogram pada tuli kondukti7
.
=angguan dengar sensorineural #mbang % meningkat ,#mbang #% meningkat , :arak %-#% A atau O '+
#0 1++ B C #0 '+++ B C #0 +++ B C #0 @+++ B @ dapat dihitung ambang dengan hantaran udara (#%) atau hantaran tulang ('). Pada interprestasi audiogram hares ditulis (a) telinga yang mana, (b) apa jenis ketuliannya, misalnya ! telinga kiri tuli camper sedang. 0alam menentukan derajat ketulian, yang dihitung
Audiogram pada tuli sensorineural
@.
=angguan dengar campuran
34 #mbang % meningkat lebih dari 1 d ,#% H % dan terdapat gap
Audiogram pd tuli ampur
@.
Presbikusis
Audiogram pada presbikusis Peredaman antar telinga dan pendengaran silang Peredam antar telinga adalah berkurangnya intensitas suatu sinyal saat ditransmisi dari satu telinga ke telinga lainnya. 3isalnya, nada '+++ B dengan intensitas >1 d yang diperdengarkan pada satu telinga (re audiometrik nol) akan mengalami peredaman antar telinga sebesar 11 d sebelum akhirnya mencapai telinga satunya sebagai sinyal '+ d, yang hanya akan ditangkap bila koklea telinga tersebut peka terhadap sinyal '+ d. 8stilah pendengaran silang (cross hearing) atau lengkung ba yan gan (shado! curve) seringkali dipakai bila pend engar be res po ns terhadap uj i si nya l me la lu i t el in ga ya ng t id ak d iu ji . p endengaran silang seringkali terjadi le2at tulang tengkorak melalui hantaran tulang sekalipun sinyal diberikan melalui pen erima hantaran udara.
Tampaknya @1 d merupakan perkiraan yang logis sebagai peredaman minimal antar telinga, sebelum terjadinya pendengaran silang untuk rentang frekuensi 1+ sampai ?+++ B. $leh sebab itu bilamana ada perbedaan ambang hantaran udara, antar telinga sebesar @1 d atau lebih, hares dipertanyakan 6aliditas dari hasilhasil pemeriksaan telinga yang lebih buruk.
p
eredaman antar telinga untuk sinyal yang d ib eri kan me lal ui h an tar an tu lan g d ap at diabaikan. 3enempatkan 6ibrator tulang pada mastoid atau pada dahi akan menimbulkan getaran seluruh tulang tengkorak. Keadaan ini menghasilkan stimulasi yang sama pada kedua koklear. Tidak adanya peredaman antar telinga yang cukup bermakna pada sinyal hantaran t ul an g s er in gk al i m en im bu lk an m as al ah dal am mengenali hubungan hantaran tulang dan udara yang benar pada telinga yang diuji. 3isalnya, bila terdapat perbedaan ambang hantaran udara antar telinga, maka secara teoretik ambang hantaran tulang setidaknya sama baiknya dengan ambang hantaran udara dari telinga yang lebih baik. #pakah beda u d ar a- tu la n g p ad a t el i ng a y an g diperiksa merupakan beda sejati atau apakah perbedaan itu disebabkan pendengaran silang oleh telinga yang tidak diujiV
4ntuk mensahihkan hasil-hasil pengukuran, maka telinga yang tidak diuji perlu disingkirkan dengan menggunakan penyamar yang efektif sehingga ja 2a ba n ya ng di da pat da ri pa si en da pat dihubungkan dengan telinga yang diuji. 0ata pe redama n an ta r te li ng a da pa t di gu nak an un tuk membuat at uran kap an harus melakukan penyamaran (mas king) p ad a pen gu ji an han ta ra n ud ar a bi la ma na tin gk at sinyal pengujian melampaui ambang hantaran tulang telinga yang tidak diuji sebesar @1 d atau lebih, maka harus dilakukan penyamaran. Pada, pengujian hantaran tulang, telinga yang tidak diuji harus disamarkan bilamana terdapat beda udaratulang pada telinga yang diuji. al G hal yang mempengaruhi pengukuran nada murni hantaran udara dan hantaran tulang. #da hal yang mempengaruhi yaitu pemeriksa, yang diperiksa (pasien) dan faktor alat. Pengaruh dari pemeriksa '. Saat pemasangan earphone. Pemeriksa harus yakin bah2a diafragma earphone dipasang berla2anan dengan %#&. 4kuran earphone harus disesuaikan dengan telinga subjek untuk mencegah terjadinya kebocoran frekuensi rendah disekitar earphone. . Pemasangan penggetar tulang harus dipasang pada prosessus mastoideus tidak lebih dari selebar ibujari untuk mencegah radiasi suara . Petunjuk 6isual, missalnya melihat keba2ah atau membuat gerakan tubuh tertentu setiap nada diperdengarkan tidak diperkenankan @. ubungan dengan pasien yang bersahabat dapat meningkatkan moti6asi dari pasien 1. 8nstruksi yang diberikan harus jelas dan bias dimengerti oleh pasien Pengaruh dari pasien '. Terjadinya false respon dimana ada tipe false respon yaitu false positif dan false
35
-
-
negati6e. /alse positif terjadi ketika pasien menyatakan mendengar nada padahal sebenarnya tidak ada bunyi yang diperdengaarkan. /alse negati6e terjadi ketika pasien mengindikasikan tidak mendengar bunyi padahal sebenarnya ada bunyi yang diperdengarkan pada le6el yang audible bagi pasien. ila false positif muncul hal berikut dapat dilakukan untuk menurunkan angka dari false positif! Pemeriksa harus menginstruksikan ulang kepada pasien dan membertahukan kepada mereka bah2a mereka bereaksi ketika tidak ada bunyi 8nter6al antara stimulus harus ber6ariasi secara lebih signifikan
ila terjadi false negati6e, pasien harus diberikan instruksi ulang dan diperingatkan akan tanda tersebut. Pasien seringkali perlu diperingatkan untuk meningkatkan perhatian terhadap tugas tersebut. . Kolaps dari %#& Pada pasien orang tua ketika earphone diletakkan dikepala tekana dari earphone tersebut menyebabkan kolaps %#& karena menurunnya elastisitas kulit pada bagian kartilago dari %#&. al ini dapat diatasi dengan menggunakan insert phone, canal retaining earphone, ataupun menarik daun telinga ke atas dan mengembalikan posisinya ke penempatan earphone. /aktor alat Kalibrasi dari alat diperlukan bila didapatkan berklurangnya akurasi ambang nada murni. 3enurut the proffssional ser6ice board of the #merican speechlanguage Gearing #ssosiation, Kaliberasi elektroakustik dari tingkat tekanan suara untuk nada, masking noise, dan tutur pada earphone dan lapang suara dan tingkat kekuatan penggetar tulang harus dilakukan setiap bulan. Audiometri Khusus 4ntuk membedakan tuli kohlea dan tuli retrokohlea diperlukan pemeriksaan khusus. 0iperlukan pemahaman mengenai istilah recruitment dan kelelahan (decay6fatigue)
9ecruitment adalah fenomena yang khas untuk ketulian kohlear, dimana di atas ambang dengar telinga yang terganggu akan lebih sensitif daripada telinga yang normal. Peninggian intensitas sedikit saja di telinga yang sakit akan dirasakan lebih keras dari normal. 0apat diperiksa dengan tes #" dan S8S8 #daptasi abnormal merupakan keadaan dimana terdapat kelainan rerokohlea, bila diberikan nada yang kontinu akan tak terdengar lagi dalam 2aktu yang lebih pendek dari normal. 0isebut juga tone decay yang disebabkan kelelahan saraf ( fatigue) Alternate Binaural Loudness Balane Test +ABLB,
Prinsip! membandingkan persepsi intensitas antara kedua telinga pada frek2ensi yang konstan #hort Inrement #ensiti6it Inde@ +#I#I, Prinsip! adanya fenomena recruitment dimana kohlea dapat mengadaptasi secara berlebihan peninggian intensitas yang kecil, sehingga pasien dapat membedakan selisih intensitas yang kecil tersebut ('d) Tone 'ea Prinsip! terjadinya kelelahan saraf karena perangsangan terus menerus. ila telinga yang diperiksa dirangsang terus menerus, telinga tersebut tidak akan mendengar stimulus5rangsangan #da cara! Threshold Tone 0ecay (TT0) dan Suprathreshold #daptation Test (ST#T) #peeh Audiometr +Audiometri Tutur, erbeda dengan audiometri nada murni yang meberikan gambaran mengenai jenis dan derajat ketullian, audiometri tutur memeriksa kemampuan komunikasi seseorang. Pemeriksaan ini pada dasarnnya terdiri dari Speech 9eception Threshold (S9T) yaitu pemeriksaan sensitifitas5ambang dan Speech 0iscrimination Score (pengertian) Audiometr Bekess #udiometri ini otomatis dapat menilai ambang pendengaran seseorang. Prinsip pemeriksaan! nada yang terputus (interrrupted sound) dan nada yang terus menerus (continue sound) Pemeriksaan Pendengaran pada Anak #da empat refleD dasar yaitu! - Terbangun dari tidur - 9espon terkejut - 3engedipkan mata - 3enoleh Peralatan yang sering digunakan boneka pijat, bel dan kerincingan yang frekuensi dan intensitasnya diketahui. Selain peralatan dibutuhkan juga ruangan yang sunyi terutama pada bayi berusia @ bulan. Beha6ioral )bser6ational Audiometr +B)A,9: Pada usia empat bulan pertama, pendengaran dinilai dengan pengamatan perilaku dan respons refleks terhadap rangsangan yang kuat pada pendengaran. ayi berkedip atau mengatupkan kelopak mata yang sudah tertutup (reflek auropalpebral) sebagai respons terhadap suara keras. Kegagalan merespons suara keras yang menetap dapat menunjukkan bayi mengalami gangguan pendengaran yang parah. 8nterpretasi! ila terdapat kegagalan merespons yang menetap, menunjukkan bayi mengalami gangguan pendengaran.
36 ;isual "ein7orement Audiometr Pla Audiometr9: 0ilakukan pada anak usia -1 tahun, atau pada pasien dengan retardasi mental. %ara pemeriksaan! 3erupakan permainan audiometri untuk memeriksa pendengaran. #nak diminta untuk menggunakan earphone. 0iminta agar anak menekan tombol, memindahkan mainan atau hal lain yang menarik, apabila dia mendengar suara pada earphone. 0engan cara ini kita dapat menentukan ambang dengarnya.
Pla Audiometr
Beha6ioral )bser6ational Audiometr ;isual "ein7orement Audiometr9: 0ilakukan pada anak usia >-@ bulan. %ara pemeriksaan! 0alam suatu free field test, anak ditempatkan diantara speaker sebagai stumulus suara. Setiap anak merespons dengan melokalisasi suara dengan benar, diberikan stimulus cahaya berupa mainan yang dapat bercahaya (reinforcing respons). Pertahanan respons (respons reinforcement) ini memungkinkan anak untuk berpartisipasi dalam tes cukup lama untuk menentukan tingkat ambang berbagai frek2ensi.
#peeh Pereption Test Pada anak dilakukan dengan cara khusus yaitu dengan picture pointing test %ara pemeriksaan! #nak diminta untuk menunjuk gambar, setelah mendengar suatu kata, misalnya ! ;kucing< kemudian anak menunjuk gambar kucing eberapa test yang termasuk di dalamnya adalah ! E8P8 test (Eord -ntelligi#ility #y Picture -dentification Test ) dan 4-%8PS tes ( orth!estern 9niversity 0hildren’s Speech Perception Test) 0iagram pemeriksaan pada anak sesuai usia dan klasifikasi (pemeriksaan subjektif dan objektif) dapat dilihat pada gambar berikut
8nterpretasi! 0engan tes ini dapat ditentukan tingkat ambang dengar berbagai frek2ensi, dan anak dengan gangguan pendengaran bilateral yang berat tidak dapat melokalisasi sumber suara.
'iagram pemeriksaan audiometri anak sesuai usia
37
Pemeriksaan Pendengaran )b8ekti7 misi otoakustik +Otoacoustic Emission/OAE) $#& adalah alat elektrofisiologis yang digunakan untuk mengetahui keadaan dan fungsi sel rambut luar kohlea secara cepat dan objektif.Pemeriksaan $#& dipengaruhi oleh! keadaan telinga luar, telinga tengah, telinga dalam, bising lingkungan, dan akti6itas tubuh.
=elombang $#& yang dihasilkan oleh sel rambut luar akan dihantarkan melalui tulang pendengaran, membran timpani, dan masuk ke %#& yang akan ditangkap oleh mikrofon. Sehingga jika terdapat gangguan pada telinga luar maupun tengah sdapat mengakibatkan emisi otoakustik tersebut tidak dapat diukur dengan baik. &misi ini merupakan mekanisme fisiologis yang terjadi selama proses transduksi mekanis-elektris dari suara. &misi otakustik tetap dapat diukur meskipun saraf kohlearis ( 7888) mengalami kerusakan berat atupun akti6itas listriknya dihambat oleh Bat kimia. &misi otoakustik ini mudah mengalami kerusakan yang diakibatkan oleh berbagai macam penyebab! trauma akustik, hipoksia dan obat ototoksisk. $#& terdiri dari transducer yang berbeda dalam satu probe yaitu ! '. "oudspeaker, untuk memberikan stimulus terhadap sel rambut kohlea . 3icrophone, u ntuk menerima semua s uara yang ada di %#& . Signal separating process, untuk membedakan suara yang berasal dari kohlea dan sumber lainnya. Ketiga transducer menyatu dalam satu probe tersebut dilapisi oleh busa atau karet yang bersifat lentur yang akan menutup seluruh %#&, sehingga pada saat pemeriksaan emisi otoakustik, emisi yang dihasilkan akan ditangkap secara maksimal oleh mikrofon. $#& saat ini ada jenis! '. S$#& (Spontaneous $toacoustic &mission) . &$#& (&6oked $toacoustoc &mission) yang tdd ! '. S/$#& (Stimulus-/reLuency $toacoustic &mission) . T&$#& (Transient-&6oked $toacoustic &mission) . 0P$#& (0istortion Product $toacoustic &mission) Ketiganya memiliki karakteristik yang berbeda dan saling membantu untuk menegakkan diagnosis gangguan dengar. :enis T&$#& maupun 0P$#& digunakan untuk menilai keadaan kohlea dengan teknik dan daerah tujuan berbeda, jika digunakan secara bersamaan akan saling melengkapi.
#kema >enis )toaousti mission Kegunaan Klinis )A $#& digunakan untuk mengetahui fungsi kohlea dan membedakan kerusakan pada kohlea dan retrokohlea secara tepat. $#& digunakan untuk deteksi a2al gangguan pendengaran S" karena pemeriksaan cepat dan objektif
Pada skrining pendengaran kita cukup untuk mengetahui adanya emisi sel rambut kohlea. 4ntuk tujuan deteksi a2al gangguan dengar, T&$#& sering digunakan karena menggunakan metode click ataupun toneburst, yang mempunyai sifat sebagai 2ideband. T&$#& memberikan hasil mendekati '++ terhadap stimulus yang diberikan pada orang de2asa dengan ambang pendengaran A +d. T&$#& menggunakan frekuensi ' G @ kB. 0engan batas pemeriksaan + G 1 d". T&$#& paling baik dugunakan untuk mengidentifikasi gangguan pendengaran pada intensiatas G @ kB. Sedangkan 0P$#& menggunakan stimulus puretone yang mempunyai sifat narro2band. 0P$#& lebih banyak digunakan untuk mengetahui kelainan yanng lebuh spesifik pada rentang frek2ensi yang lebih tinggi, yaitu @ G ? kB (pada jenis skrining) dan mencapai +kB pada jenis clinical. 0engan batas pemeriksaan @+ G @1 d. T&$#& dan 0P$#& akurat untuk mendeteksi gangguan dengar pada frek2ensi sedang dan tinggi. Keuntungan menggunakan $#& adalah ! '. $byektif . onin6asif . Eaktu yang digunakan relatif singkat @. 0apat digunakan semua usia, terutama skrining pada neonatus, pediatrik, de2asa yang mempunya resiko tinggi terhadap terjadinya gangguan pendengaran 1. Secara teknis, mudah dilakukan >. 0apat digunakan untuk skrining maupun diagnostik *. 0apat dilakukan oleh personal yang telah dilatih secara khusus ?. Tidak diperlukan biaya yang mahal
38 Persiapan Pemeriksaan )A $#& dilakukan dalam ruangan yang tenang, tapi tidak perlu soundproof, dan bebas medan listrik Pasien yang akan diperiksa telinga tengah dalam keadaan sehat, juga tidak dalam keadaan batuk pilek, (timpanometri yang normal). Probe yang digunakan harus sesuai dengan telinga. ayi dengan usia A bulan tidak perlu diberikan sedatif, bayi usia H bulan dapat diberikan sedatif berupa chloral hydrat B"A +Brain 6oked "esponsse Audiometr, 8stilah lain yang sering digunakan untuk &9#! - #9 (#uditory rainstem 9esponsse) - #&9 (rainstem #uditory &6oked 9esponsse) - S&P (rainstem &6oked Potensial) - #&P (rainstem #uditory &6oked Potensial) - &9# (&6oked 9esponsse #udiometry) Prinsip 'asar B"A #&P merupakan respons listrik 7888 dan sebagian batang otak yang timbul dalam '+ G 'mdetik setelah suatu rangsang pendengaran ditangkap oleh telinga dalam. 0engan menghadirkan sejumlah bunyi click pada telinga, dibangkitkan letupan-letupan sinkron dari serabut-serabut auditorik frek2ensi tinggi. 9espons listrik tunggal sulit dibaca, supaya pola terlihat jelas, digunakan skema untuk membuat rata-rata agar gelombang menjadi nyata. %lick dibuat pada *1 atau ?+ d di atas ambang dengar. %lick diulangi dengan kecepatan pengulangan pasti, mis. ''5detik atau 5detik hingga responss click '1++ atau +++ kali. Setiap +++ click yang dirata-ratakan akan digambarkan satu garis baru. &lektroda yang dipasang pada mastoid dibandingkan denngan elektroda di tengah dahi, menciptakan suatu &&=. 0engan mengambil angka rata-rata gelombang &&= ini, terbentuk suatu pola. entuk gelombang ini dikemukakan oleh :e2ett tahun 'F*' dan diberi label 8 sampai 788. Iang dinilai gelombang 8-7. =elombang 8 ! berasal dari kohlea =elombang 88 ! berasal dari nucleus kohlearis =elombang 888 ! berasal dari nucleus oli6ari superior =elombang 87 ! berasal dari lemniskus lateralis =elombang 7 ! berasal dari folikulus inferior
Semua garis ini dapat dihasilkan kembali. 3akin dekatnya tingkat bunyi dengan ambang pendengaran, gelombang 7 bergerak makin ke kanan dan gelombang lain semakin kurang jelas. Instrumentasi B"A #lat &6oked Potential bekerja berdasarkan pada sistem komputer yang meliputi komponen ! '. =enerator stimulus . &lektroda . #mplifier % /ilter & Signal averager dengan artefact refraction >. 9esponsse display *. 9esponsse processing ?. Printer
Interpretasi Hasil B"A Tugas utama klinikus adalah menentukan apabila hasil &9# ada penyimpangan dari nilai normal, apakah karena patologi neural, gangguan pendengaran, atau karena faktor yang nonpatologik /aktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam melakukan interpretasi hasil &9#! - 3aturitas susunan saraf pusat - europatia saraf pendengaran - Kondisi susunan saraf pusat - Kondisi pendengaran perifer - /aktor nonpatologik Tuli Konduktif Pada tuli konduktif, bentuk gelombang bertahan pada tingkat sensasi pertengahan sampai tinggi. amun masa laten absolut seluruh gelombang akan bergeser ke kanan (masa laten memanjang). esarnya pergeseran berbanding langsung dengan beratnya tuli konduktif. #pabila masa laten gelombang 7 ditetapkan sebagai fungsi tingkat sensasi rangsang dari ambang yang normal, maka untuk sejumlah intensitas, penderita tuli konduktif akan memperlihatkan fungsi intensitas masa laten yang normal, tetapi bergeser pada koordinat intensitas sesuai dengan beratnya ketulian. Tuli sensorineural Penderita tuli kohlea akan menghasilkan gelombang &9# yang bentuknya sama dengan orang normal pada tingkat supra ambang rangsang.
3asa laten absolut gelombang 8 dan 7 hampir normal. amun lereng fungsi intensitas masa laten gelombang 7 lebih terjal dibandingkan dengan gelombang orang normal dan tuli konduktif. =ambaran lereng yanng terjal disebut sebagai sebagai fungsi penguatan (9ecruting /unction) dan keadaan ini biasanya sangat jelas pada tuli kohlea denga penurunan pada frek2ensi tinggi yang khas. #pabila sensitifitas kohlea berkurang secara tajam, masa laten gelombang 7 biasanya lebig panjang daripada normal pada tingkat sensasi rendah, akan tetapi hampir sama atau bahkan sama dengan keadaan normal pada tingkat sensasi tinggi. Lesi perifer N V Pemeriksaan &9# pada penderita dengan lesi 7888 akan memperlihatkan berbagai 6ariasi. Puncak 8 mungkin terlihat tanpa diikuti puncak-puncak berikutnya yang jelas, masa laten antar puncak dari puncak 8 sampai 7 bisa memanjang, atau sama sekali tidak dijumpai puncak yang dapat diidentifikasi. 0apat dikatakan penderita dengan lesi perifer 7888 memperlihatkan &9# dengan kelainan baik pada bentuk gelombang, maupun pada masa laten absolut dan relatif
%ontoh gelombang &9# pada berbagai kondisi dapat dilihat pada gambar berikut
39 menggambarkan transfer energi akustik melalui telinga tengah meskipun ada pengaruh acoustic immitance dan acoustic admittance. Pada pemeriksaan ini digunakan probe tip dengan cuff yang dimasukkan ke %#&. Pada probe tip ini terdapat beberapa saluran yang berfungsi untuk ! memberikan suara (loudspeaker), sistem pemompaan udara yang berhubungan dengan manometer, dan sistem analisis (mirophone)
&elombang B"A pada berbagai kondisi B"A pada Anak Prosedur &9# pada anak atau bayi, mungkin perlu ditidurkan denganmenggunakan sedatif (chloral hydrat) guna mencegah terjadinya artefak yang berhubungan dengan gerakan, yang dapat mengganggu respons elektrofisiologi sistem auditori. 8nterpretasi &9# pada anak usia '? bulan sama dengan pada orang de2asa. amun diba2ah batas usia tersebut, perbedaan kematangan neurologik menghasilkan perbedaan yang berarti pada masa laten puncak dan keadaan ini harus diperhitungkan sebelum dinyatakan sebagai suatu abnormalitas. A('IT)"? #TA'? #TAT "#P)$# +A##", #khir-akhir ini dikembangkan tipe e6oked potensial denngan menggunakan freLuency modulated dan amplitude modulated berupa Steady State 9esponse (SS9s), merupakan pengukuran ambang dengar yang freLuency specific.
erbeda dengan &9#, #SS9 stimulus diberikan berturut-turut dalam 2aktu pendek5modulasi teratur M nada yang diberikan juga terus menerus. 0irekam dengan kecepatan stimulus +-1+ B dan respons @+ B, respons #SS9 dianalisa berdasarkan jumlah gelombang yang terulang dalam time 2indo2 tertentu (sesuai frek2ensi) dan tidak menilai masa laten masing-masing gelombang. #SS9 dapat memberikan informasi audiometric yang memuaskan pada anak dan de2asa.
Aousti Immitane '. Timpanometri . #coustic 9efleD Threshold . #coustic 9efleD 0ecay
Pemeriksaan acoustic immitance dapat memberikan informasi mengenai fungsi telinga tengah. Pemeriksaan ini mudah, cepat, murah dan objektif. Prinsip Aousti Immitane Sistem telinga tengah bukan suatu transducer energi yang sempurna, dan tentunya memiliki tahanan yang dikenal dengan acoustic impedance . #liran energi yang melalui telinga tengah adalah acoustic admittance. Acoustic immitance adalah istilah untuk
Pada saat pemerikksaan dilakukan, diberikan acoustic signal pada telinga dan Sound Presure "e6el pada %#& diukur pada berbagai kondisi. Timpanometri Tympanometri adalah suatu alat untuk mengetahui immittance dari telinga tengah yang dipengaruhi oleh tekanan udara di %#&. Tympanometri memberikan informasi mengenai tekanan di telinga tengah, baik yang lo! impedance (disartikulasi tulang pendengaran) atau yang high impedance (otosclerosis, otitis media) Tympanogram menurut "iden ('F>F) dan :erger ('F*+), terdapat > jenis tipe tympanogram! '. Tipe # 3erupakan tipe tympanogram yang normal, dengan peak pressure pada + daPa . Tipe #s Tipe ini memiliki kur6a yang lebih landai dari tipe #, peak pressure normal. 3erupakan indikasi adanya fiksasi osikular atau tipe tertentu dari efusi telinga tengah . Tipe #d 3emiliki Peak pressure normal tetapi amplitudonya tinggi, menandakan adanya anomali membran timpani atau kemungkinan disartikulasi osikular @. Tipe Kur6anya flat dan merupakan indikasi adanya efusi telinga tengah, kolesteatom, serumen, perforasi membran timpani atau penempatan probe yang kurang tepat 1. Tipe % 0itandai dengan adanya peak pressure yang negatif, menandakan adanya disfungsi tuba eustachius >. Tipe 0 0ilakukan dengan probe yang lo2 freLuency. 3enandakan adanya anomali membrane tympani atau disartikulasi osikular
40 eberapa serabut saraf juga disalurkan dari badan trapeBoid ke compleks oli6a superior dan dilanjutkan ke nukleus motorik 788 yaitu -@ neuron. "engkung refleD kontralateral selalu terdiri dari @ neuron. 0ari 7888 dan nukleus cockhlearis 6entral impuls berjalan melaui trapeBoid ke arah oli6a medial superior dan mele2ati nukleus motoris 788 kontralateral ke arah m.stapedius
Tipe timpanogram
Timpanometri pada anak usia >-* bulan biasanya memiliki high false negati6e rate, karena itu harus digabungkan dengan gambaran klinik secara umum. Teknik pemeriksaan '. Sebelum dilakukan tympanometri, lakukan pemeriksaan telinga dulu dengan otoskop. :angan dilakukan pada keadaan infeksi telinga tengah atau telinga luar, post trauma, post operasi , kecuali bila ada permintaan khusus . Pilihlah ukuran probe yang ssuai dan masukan ke dalam %#& dengan benarsehingga terjadi penutupan sempurna (air tight seal) . Set alat pada tulisan TI3P @. aca 6olume %#& pada penunjuk compliance dan pasang jarum pada tekanan udara C ++ da Pa pada tombol pengatur, kemudian setelah yakin tidak ada kebocoran, putar ke tanda automatic 1. "akukan pada telinga sebelahnya >. asil pemeriksaan dicetak Interpretasi Hasil Tmpanometri ila dari hasil timpanogram diperoleh ! - tekanan negatif H 1+ daPa abnormal untuk orang de2asa - tekanan negatif H '1+ daPa abnormal untuk anak 0ilihat pula tipe timpanogramnya untuk melihat kemungkinan kelainan yang terjadi. Aousti "e7le@ Prinsip pemeriksaaan $tot stapedius akan berkontraksi bila distimulasi dengan suara keras. Kontraksi dari otot stapedius ini akan mengubah aksis dari rotasi stapes footplate, dan mengurangi transfer energi akustik ke telinga tengah. Perubahan konduktifitas ini dapat diukur dengan acoustic imittance
Selama stimulasi akustik yang kuat, impuls saraf dari cochlea berjalan di 7888, menuju nukleus kohlearis 6entral ipsilateral, dan melalui badan trapeBoid ke pusat motorik /acialis, kemudian impuls tersebut turun ke 788 ke m stapedius ipsilateral.
Terjadinya refleks akustik tergantung kepada fungsifungsi normal dari seluruh lengkung refleks yang terdiri atas! '. Kohlea . . 7888 . atang otak @. . 788 1. 3.stapedius Aousti "e7le@ Threshold #mbang akustik refleks biasanya berkisar *+-'++ d, tetapi ber6ariasi menurut frek2ensi, 2aktu dan nada #mbang refleks harus diukur keduanya, baik ipsilateral maupun kontralateral pada '+++ B dan frek2ensi lainnya jika diperlukan. Penurunan refleks diukur selama '+ detik, '+ d di atas ambang pada 1++ B dan '+++ B. "e7leks 'ea %ara Pemeriksaan! #mbang refleks pada 1++ dibuat nada pada '+ d detik. Kehilangan 1+ abnormal. 8nterpretasi! Kehilangan 1+ selama 1 kelainan retrokohlea.
dan '+++ B direkam lau diatas ambang selama '+ selama 1 detik dianggap
detik menunjukkan adanya
Tes %ungsi Tuba Tes ini dilakukan untuk memperkirakan outcome apabila dilakukan timpanoplasti pada seorang pasien. %ara dan prinsip pemeriksaan ! Probe tip dipasang pada %#& dan diberi tekanan positif secra berangsur. Pada tekan ++-++ mm$ akan terjadi penurunan mendadak kembali ke + mm$ yang terjadi karena ada peneyimbangan tekan ke ronnga hidung melaui tuba eustachius 4ntuk melihat fungsi pembukaan aktif tua eustachius, tekanan diturunkan sampai -++ mm$ dan penderita melakukan ! menelan, manu6er Toynbee (menelan dengan penutupan lubang hidung) dan manu6er 7alsa6a ( ekspirasi maksimal dengan hidung dan mulut tertutup) disebut juga SST7 Test (Springing S2allo2 Toynbee 7alsa6a Test) asil ormal - Springing tuba terjadi pada A C++ mm$ - Perubahan tekanan dari -++ mm$ kembali ke + mm$ dengan kali test Toynbee serta satu kali test 6alsa6a
'A%TA" P(#TAKA
41 1.
Lassman.%!. Audiolog 0alam #dam =". $8&S /undamentals of $tolaryngology. SiDth edition . E. Saunders %ompany. Philadelpia . 'F?F N @>- >>
2.
#/an I.".C. 0linical tests of 8earing and *alance0 a l a m # l a n = . K e r r . S co tt - r o2 nQ s $t ol ar yn go lo gy. Si Dt h edition. utter2erth G einemann. $Dford 'FF*N ' G>
3.
Lutman !. :iagnostic Audiometry 0alam =. Kerr. S cott-ro2n Q s $tolaryngology SiDth edition. utter2erth G einemann. $Dford 'FF* N -' '
@.
Abiratno % . Tes =arpu tala !3etode Pemeriksaan dan Per ana nnya 0i &ra 3odem. 4nit euro-otologi 0epartemen TT 9SP#0 =atot Soebroto. :akarta..
?.
1.
#utirtoI dkk ;angguan Pendengaran 0alam uku #jar 8lmu Kes. Telinga idung Tenggorokan. &disi ke1. /K48 :akarta. ++' N F-'F
>.
#kurr B. Pem er ik saa n + tol ogy Kumpulan kuliah. Pada Kursus #udiologi Praktis. andung. '-'@ mei 'FF'! '-F
*.
"oeser " > Pu re Tone Test s 0alam 9oeser 9.:. #udiology 0iagnosis. Thieme 3edical Publishers. e2 Iork . +++.
Hendarmin H. ;angguan Pendengaran Pada *ayi :an Anak 0alam uku #jar 8lmu Kes. Telinga idung Tenggorokan. &disi ke- 1. /K48 .:akarta. ++'N ?-+.
2.0 &A$&&(A$ '$&A" &angguan 'engar Kondukti7 #da beberapa karakteristik yang ditemukan pada tuli konduktif, yang paling utama adalah pasien dapat mendengar lebih baik dengan hantaran tulang dibandingkan dengan hantaran udara, dan biasanya hantaran tulang mendekati normal. Pada tuli konduktif
42 murni hantaran tulang normal atau mendekati normal karena tidak ada kerusakan di telinga dalam atau jaras pendengaran.
pemberian medikamentosa dan tindakan pembedahan apabila diperlukan, hampir semua keadaan tersebut bisa diperbaiki. asil pemeriksaan pada tuli konduktif dapat ditemukan! #udiometri ! % normal, #% menurun #T#4 =#==4# 0&=#9 %#3P49# #udiometri ! terdapat gap antara #% M % H '+ d, #% M % menurun Tympanometer untuk memastikan ada tidaknya patologi telinga tengah. #pabila pada penderita ditemukan gambaran tuli konduktif dan tuli sensorineural, dikatakan penderita mengalami tuli campur. Penurunan pendengaran biasanya dia2ali dengan tuli konduktif seperti otosklerosis lalu diikuti dengan penurunan komponen sensorineural.
0ari anamnesis dan pemeriksaan fisik bisa didapatkan beberapa karakteristik dari tuli konduktif, yaitu ! '. #namnesis menunjukkan adanya ri2ayat keluar cairan dari telinga, atau pernah mengalami infeksi telinga, bisa disertai dengan gangguan pendengaran, atau tuli mendadak sesaat setelah mencoba membersihkan telinga dengan jari. . Tinitus, digambarkan sebagai dengungan nada rendah . #pabila tuli bilateral, penderita biasanya berbicara dengan suara pelan, terutama pada tuli yang disebabkan oleh otosklerosis. @. 3endengar lebih baik pada tempat yang ramai ( paracusis of !illis ). 1. Pada saat mengunyah, pendengaran menjadi lebih terganggu. >. Treshold hantaran tulang normal atau mendekati normal *. 0itemukan Air #one gap (#=) ?. Pada pemeriksaan otologis ditemukan adanya kelainan di canalis acusticus e.ternus, gendang telinga, atau telinga tengah. Kadang ditemukan gambaran gelembung dan Wfluid le6el di belakang gendang telinga. F. Tidak ada kesulitan dalam komunikasi terutama bila suara cukup keras. '+. Tuli konduktif murni, maksimum sampai *+ d
-
-
#pabila pada pemeriksaan aodiologis ditemukan adanya tuli konduktif, dan di temukan obstruksi pada %#&, kemungkinan penyebab hal itu adalah! #plasia congenital, tidak terbentuknya %#& pada saat lahir, akibat defek pada pertumbuhan janin Traecher collins syndrome, tidak terbentuk daun telinga, %#&, gendang telinga, dan tulang pendengaran Stenosis %#& &Dostosis %#&, adanya penonjolan tulang yang menimbulkan obstruksi %#& Serumen Karsinoma %#& Kolaps %#& saat pemeriksaan audiometri
#pabila tidak ditemukan adanya obstruksi dari %#&, dan masih di temukan adanya penurunan hantaran udara, segera di curigai keadaan diba2ah ini ! 8nfeksi ! otitis eksterna, $3#, $3SK, perforasi membran tympani, tympanosclerosis, otosklerosis Trauma ! emotympanum
-
Tumor di nasofaring alergi 0ari semua penyebab tuli konduktif, sebagian besar memiliki prognosis yang baik. %ukup dengan
&angguan 'engar #ensorineural Tuli sensorineural menjadi masalah yang cukup menyulitkan bagi para dokter. erjuta-juta pekerja industri dan usia tua menderita jenis gangguan dengar ini. Secara umum tuli ini bersifat irre6ersibel dan sangat menganggu komunikasi sehari-hari.
Kerusakan jaras pendengaran dapat terjadi, baik di telinga dalam ( sensory loss) ataupun di syaraf pendengaran (neural loss). 0itekankan bah2a kerusakan biasanya terjadi pada keduanya (sesuai namanya sensorineural). Tetapi ada juga yang membuat diagnosis lebih spesifik tipe sensori atau tipe neural, tergantung dimana ditemukan kerusakannya.
-
-
-
%iri-ciri utama dari tuli sensori, kerusakan pada telinga tengah terutama pada cairan labyrin dan sel rambut! adanya ri2ayat serangan 6ertigo yang berulang dengan rasa penuh ditelinga, bunyi tinitus seperti suara ombak, dan intermitten hearing loss . Sangat mungkin hal ini disebabkan oleh beberapa macam syndrom yang di sebut ! menierre disease, hipertensi kohlear, atau hydrops labyrynth. Pada menierre disease biasanya tuli unilateral Pemeriksaan otologis biasanya normal Penurunan hantaran tulang dan udara, tanpa ada #= #pabila terdapat tuli sedang atau tuli pada frek2ensi percakapan, kemampuan berbicara menjadi sangat berkurang, terutama suara yang keras 0itemukan Wrecruitment ormal tone decay dan stapedius refle. decay, #akesy audiometri type -- 0engan pengecualian, tes garpu tala lateralisasi ke telinga yang lebih sehat
%iri-ciri tuli neural, disebabkan oleh kerusakan serabut syaraf pendengaran! - ri2ayatnya bermacam-macam, ketulian bisa mendadak terjadi unilateral oleh karena fraktur yang melibatkan meatus auditori interna, atau bisa juga bertahap dan bilateral karena tuli progresi6e herediter. 4sia pasien
43 tidak begitu membantu menegakkan diagnosis karena kelainan ini bisa terjadi pada usia kapan saja. - antaran tulang dan udara menurun, tanpa #= - Tidak ditemukan Wrekruitment, bila ada biasanya minimal. - akesy audiometri type 888 atau 87
• • • •
• •
• • • • • •
• • • •
• •
• • •
• • • • • •
- &9# 0ilakukan apabila pemeriksaan biasa tidak dapat dipercaya atau tidak mungkin dilaksanakan, seperti pada tuna grahita berat atau kasus pura-pura tuli (malingering) Tuli Campur #pabila pada penderita ditemukan gambaran tuli konduktif dan tuli sensorineural, dikatakan penderita mengalami tuli campur. Penurunan pendengaran biasanya dia2ali dengan tuli konduktif seperti otosklerosis lalu diikuti dengan penurunan komponen sensorineural.
Klasi7ikasi Tuli sensorineural Penyebab Tuli sensorineural dengan onset gradual! presbikusis occupasional hearing loss otosklerosis dan $3SK aspek sensorineural pagets dan 7an der oe6es disease aspek sensorineural pengaruh dari penguatan alat bantu dengar neritis syaraf auditori dan pen yakit systemik (03)
Penyebab Sudden #ilateral sensoryneural hearing loss ! 8nfeksi ! meningitis Tuli fungsional $bat-obatan ototoksik 3ultiple sklerosis Syphillis Penyakit otoimun Penyebab Sudden unilateral sensoryneural hearing loss! 3umps Trauma kepala dan taruma akustik 8nfeksi 6irus 9uptur membran foramen rotundum atau membran telinga tengah Kelainan pembuluh darah Komplikasi setelah tindakan pembedahan telinga /istula di foramen o6ale Komplikasi tindakan anestesi Syphillis Penyebab 0ongenital sensoryneural hearing loss ! erediter Kern ikterus #noksia 7irus Penyebab lain yang tidak diketahui Ealaupun sangat sulit dalam menentukan penyebab spesifik dari tuli sensori neural, klasifikasi diatas memberikan informasi yang sangat penting dalam menentukan tindakan yang akan kita pilih. Klasifikasi diatas juga bisa untuk menentukan prognosis dari kelainan tersebut
:adi hasil pemeriksaan pada tuli sensorineural dapat ditemukan ! - #udiometri ! #% dan % menurun - Tympanogram ! normal
Central Auditor Proessing 'isorder Suatu kelainan yang ditandai dengan adanya defisit dalam memproses informasi yang berhubungan dengan modalitas pendengaran.
%entral #uditory Processing (%#P) adalah suatu system yang aktif, kompleks yang dilakukan susunan saraf pusat terhadap input auditori. Sistem ini melibatkan sinyal auditori, telinga luar samapi kohlea, 7888 dan susunan saraf pusat.
-
=ejala %#P0, diantaranya! salah pengertian atau salah interpretasi sulit berkonsentrasi sulit membedakan kata sulit mengeja gangguan berbahasa, baik reseptif meupun ekspresif reduksi auditory memory Pasien dengan %#P0 sering gejalanya o6erlapping dengan gangguan dengar perifer, karena itu kita harus menyingkirkan kemungkinan adanya gangguan dengar perifer dengan melakukan permeriksaan audiometric, speech audiometry, akustik refleks, &9#. Auditor $europath Kriteria 0iagnostik '. Terbukti adanya fungsi auditori (pendengaran) terganggu . Terbukti adanya fungsi saraf auditori terganggu . Terbukti fungsi sel rambut normal
-
/aktor risiko yang menyebabkan auditory neuropathy! #noksia iperbilirubinemia Proses infeksi (mis. 3umps) Kelainan imunologi (mis. =uillain arre syndrome) =enetik dan beberapa sindroma! '. ereditary sensory motor neuropathy . 3itochondrial enBymatic deficit . $li6o-pontinecerebellar degeneration @. /reidrichss ataDia 1. Ste6en :ohnson syndrome >. &hlers-0anlos syndrome *. %harcot-3arie-Tooth syndrome al tersebut di atas dapat menyebabkan auditory neuropathy yang permanent, sedangkan yang
44 transient bisa disebabkan anoksia dan hiperbilirubinemia, yang intermitten bisa disebabkan oleh anoksia
asil pemeriksaan pendengaran pada beberapa jenis gangguan dengar, tercantum pada tabel di ba2ah ini! Pemeriksa an
CHL
Tuli Coh lear
Pure Tone #udiometr i
%H# %
%O #% menu run
T."et ro* Cole ar %O #% menu run
$#&
#bnor mal #bnor mal
#bno rmal #bno rmal
#bno rmal #bno rmal
9educe d compli ance egatif
orm orm al al
&9#
Tympanom etri
#coustic 9efleD 9ecruitme nt Speech 0iscrimina tion Tone 0ecay
baik
Positi f Positi f uru k
negat if
egat if egat if Sang at uru k positi f
CAP '
A.$
orm al
RS " ringa n G berat orm orm al al o o respo respo ns ns orm orm al al
Positi f
egat if
uru k
uru k
Penatalaksanaan &angguan 'engar Pasien dengan gangguan dengar, biasanya datang dengan keluhan utama hearing loss5ketulian atau tinitus.
Sesuai tipe dan derajat gangguan dengar, penatalaksanaan gangguan dengar adalah penggunaan! '. earing #id . #ssisti6e de6ice (/3 system) . %ochlear implant @. Terapi bicara M mendengar (pada anak)
Alat bantu mendengar
Cohlear Implant
'eteksi dini gangguan biara dan dengar pada anak
45
Penatalaksanaan gangguan dengar pada de/asa
'A%TA" P(#TAKA '.
Canalis.% "inaldo. The 4ar 0omprehensive +tology. "ippincott Eilliams M Eilkins. Philadelphia. +++N11F-1*+.
.
Kat >. The Acoustic Refle. 8and#ook of 0linical Audiology. /ifth edition. "ippincott Eilliams M Eilkins. Philadelphia. +++N +1- .
.
Cummings- Charles. Auditory "unction Test +tolaryngology 8ead and eck Surgery. Second edition. 3osby Iear ook. St "ouis. 'FFN>F?-*'1
@.
Lee.K>. Audiology 4ssential +tolaryngology. &ight edition. 3c =ra2 ill %ompanies. 4nited States. ++N@->@.
1.
#ininger ?6onne. Auditory europathy A e! Perspective on 8earing :isorders Singular Thomson "earning. %anada. ++'N'-1+.
>.
Lassman%! . Audiology #dam =". $8&S /undamentals of $tolaryngology. SiDth edition. E.. Saunders %ompany. Philadelphia. 'F?FN @> G >>.
*.
HendarminH. ;angguan Pendengaran Pada *ayi dan Anak . uku #jar 8lmu Kesehatan Telinga idung Tenggorokan. &disi ke 1. /K48. :akarta. ++'N ?-+.
?.
#kurrB. Pemeriksaan +tology. Kumpulan Kuliah. Pada Kursus #udiologi Praktis. andung. '-'@ 3ei 'FF'N '->.
2.0.1 P$(AA$ #I#T! P$'$&A"A$ 'A$ K#I!BA$&A$
46 Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan anatomi diantaranya melibatkan sistem keseimbangan dan pendengaran. Salah satu contoh mengenai produksi serumen. Serumen mengandung epitel yang telah mengalami deskuamasi yang bercampur dengan sebum yang dihasilkan yang dihasilkan kelenjat sabasea dan sekret yang dihasilkan dari kelenjar keringat apokrin yang telah mengalami modifikasi. Karena proses penuaan, kelenjar keringat mengalami atrofi, Tanpa komponen air, serumen menjadi lebih kering, keras dan rambut pada tragus menjadi lebih kasar, besar dan lebih menyolok sehingga serumen lebih sulit dikeluarkan dari liang telinga luar melalui mekanisme clearance dan transport normal. Perubahan persendian dari osikel yang menyebabkan lebih kaku sering terjadi pada usia lebih dari *+ tahun.'
mula pada daerah basiler kemudian berjalan secara progresif kearah apikal tapi hanya terbatas sepanjang ± 15 milimeter dari ujung basal kohlea sehingga tidak mempengaruhi pendengaran pada frekuensi bicara( :ohnson dan a2, 'F*).> Perubahan pertama berupa flattening dan distorsi organ corti yang akhirnya menimbulkan hilangnya sel rambut dan atrofi sel penyokong, akibatnya sel sensori organ corti menjadi suatu masa yang undifferentiated sepanjang membran basalis pada ujung basal kohlea. Kehilangan sel penyokong dapat mengakibatkan pula kerusakan serabut aferen yang mempersarafi bagian basiler (Schuknecht, 'F1).* Kerusakan neuron ini akibat dari kerusakan ujung saraf aferen dan disebut degenerasi neural sekunder. Penyebab degenerasi neural sekunder tidak diketahui dengan jelas, tapi dengan mikroskop tampak akumulasi lipofuscin pada jaringan yang disebut !ear and tear pigmen. 8shi et. al ('F>*) menemukan granula lipofuscin berakumulasi pada daerah apikal sitoplasma seluruh sel epitel duktus kohlea dan organ 6estibuler.@
P"#BIK(#I# Presbikusis adalah penurunan pendengaran yang mengiringi proses penuaan, pada audiogram terlihat gambaran penurunan pendengaran bilateral simetris yang mulai terjadi pada nada tinggi dan bersifat sensorineural dan tidak ada kelainan lain yang mendasari selain proses penuaan secara umum. Pato7isiologi Kirikae et, al ('F>@) menyatakan terjadinya perubahan degenerasi pada telinga dalam yang mengakibatkan penurunan sel ganglion pada nukleus kohlea 6entral, genikulatum medial dan oli6ari kompleks superior dan selanjutnya mengakibatkan penurunan fungsi sel. Kimuran, 'F* dan Schuknecht, 'F*@ menemukan akumulasi produk metabolism, penurunan aktifitas enBim yang berperan dalam penurunan fungsi sel. 8shi,et al ('F*>) menemukan lipofuscin pada sel epitel dalam duktus kohlea dan sistem 6estibuler. Krmpotic ematic ('F*') menyatakan penurunan sel ganglion dan aliran darah pada kohlea menyebabkan perubahan pada sel rambut dan stria 6askularis. Selain itu penurunan aliran darah pada kohlea dapat menghilangkan oksigenasi stria 6askularis dan penurunanan aktifitas sel rambut.@ =angguan proses metabolisme pada kohlea menyebabkan perubahan yang berarti pada sel sensori, perubahan elestisitas duktus kohlea dan ligamentum spiralis yang selanjutnya menyebabkan penurunan sensitifitas pendengaran yang mengiringi proses menua (=lorig dan 0a6is, 'F>').1 Klasi7ikasi Presbikusis3 '. Presbikusis tipe sensoris Pada keadaan ini terjadi penurunan pendengaran, yang pada a2alnya terjadi pada frekuensi tinggi dan bersifat bilateral simetris. Kemudian secara kontinu yang pada akhirnya mengenai frekuensi rendah sehingga mengakibatkan kesulitan komunikasi karena adanya kesulitan membedakan konsonan.
Proses ini berjalan progresif dalam 2aktu yang cukup lama. Secara histologis ditemukan degenerasi atau atrofi organ korti yang mula-
Presbiakusis Tipe #ensoris :
.
Presbikusis tipe neural Keluhan utama tipe ini adalah susah sekali mengartikan5mengikuti pembicaraan. Pada audiometri tampak penurunan pendengaran sedang yang hampir sama untuk seluruh frekuensi. erkurangnya skor diskriminasi bicara dengan ambang dengar pada nada murni yang stabil disebut phonemic progression . Secara histologis tampak kehilangan sel ganglion spiralis dan organ corti dimana kehilangan neuron tampak pada seluruh kohlea tapi terutma di daerah kelokan basiler.F ila daerah apikal juga terkena, maka frekuensi pembicaraan akan sangat terhambat. $tte ('F>?), meneliti hubungan antara jumlah neuron kohlea dengan skor diskriminasi bicara dan menyatakan bah2a jumlah neuron di region apikal kohlea adalah penting untuk analisa frekuensi pembicaraan (1++ G +++ B).'+ Seperti diketahui kehilangan jumlah neuron pada SSP mulai dari a2al kehidupan dan terjadi secara terus menerus sampai kematian.'' :adi ambang dengar menurun bila jumlah neuron berkurang sampai di ba2ah dari yang diperlukan untuk efektifitas transmisi, integrasi dan decoding dari penjelajahan neuron.''
47 Schuknecht dan Eoellner ('F1) menyatakan ambang dengar baru berubah setelah kehilangan *1 neuron aferen primer.* . Presbikusis tipe strial5 metabolik Schuknecht ('F*@) menggambarkan presbikusis tipe ini dengan pendengaran sensorineural yang familial dan berjalan progresif pelan. Pada audiometri kelihatan penurunan pendengaran dengan gambaran flat pada seluruh frekuensi dan diskriminasi bicara dipertahankan dengan baik. Secara histologis pada kohlea terlihat atrofi pada stria 6askularis (Pauler et. al, 'F??), disini stria 6askularis yang tipis tersebar sepanjang kelokan kohlea yang dengan mikroskop stria tampak berupa lapisan seluler selapis. :uga tampak adanya degenerasi kritis dari elemen strial dan atrofi ligamen spiralis. Seperti diketahui stria 6askularis adalah tempat produksi endolimf dan berfungsi dalam sistem enBim yang diperlukan untuk mempertahankan postasium, sodium dan metabolisme oksidatif. 0aerah ini juga sebagai tempat pembangkit dari endokohlear potensial sebesar ?+ m7 antara dukuts kohlea dan ruang perilimf, yang diperlukan untuk transduksi signal di dalam kohlea. @. Presbikusis tipe konduksi kohlear 3ayer ('F'F G 'F+) adalah yang pertama menemukan penebalan dan pengerasan membran basalis kohlea sehingga mengakibatkan penurunan mobilitas yang menyebabkan gambaran penurunan pendengaran dengan pola menurun pada frekuensi tinggi secara lurus ( straight line sloping ) pada audiometri.' PestaloBBa et. al, 'F1* menemukan penurunan mikrofonik pada kohlea yang lebih besar dari pada perubahan sel rambut dan ini menunjukan adanya kelainan konduksi dalam kohlea. =angguan mekanisme pada gerakan silia terutama di membrana basalis merupakan hipotesa gangguan pendengaran sensorineural (Schuknecht, 'F*@). Secara histologis tampak hialinisasi dan klasifikasi membran basalis, degenerasi kistik elemen strial, atrofi ligamen spiralis, pengurangan selularitas ligamen secara progresif dan kadang kadang ligamen ruptur (Schuknecht,'F*@).' omura ('F*+) menemukan lemak netral, kolesterol dalam struktur filamen para pektinata membran basalis dan menganggap lipodosis membarana basalis yang menunjukan perubahan proses penuaan yang menyebabkan presbikusis.' Pigmen pada Proses Penuaan Selama proses penuaan sampai sebelum mati tampak bah2a pada epitel neuroepitalial termasuk sel rambut terjadi akumulasi pigmen ber2arna coklat keemasan yang disebut lipofuscin. Kejadian ini tidak terbatas pada telinga saja, dan mungkin terjadi juga pada jaringan post mitosis yang lain seperti sel otot jantung, saraf dan lain-lain. /ipofuscin terdiri dari fosfolipid, sterol dan protein, dan pigmen ini menunjukkan produk pembuangan dari intrasel pada metabolism oksidatif. Tempat akumulasi biasanya sesuai dengan tempat aktifitas lisosom oleh
karena itu menerima produk pembuangan aktifitas lisosom juga (ennet, 'F1>).'@ 'istribusi (mur dan Angka Ke8adian Presbikusis 4mur a2al terjadinya presbikusis ber6ariasi pada tiap orang. eberapa peneliti menyebutkan presbikusis timbul mulai pada golongan umur pertengahan dan ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh eedham ('F1+) bah2a pada dekade ke @ kehidupan terjadi penurunan efisiensi organ tubuh dan pada dekade ke 1 penurunan efisiensi jelas terlihat untuk selanjutnya dengan berjalan 2aktu berubah jadi senile yang berakhir dengan kematian. %orso ('F**) berdasarkan penelitian menyatakan pada laki - laki presbikusis dapat terjadi lebih dini yaitu setelah umur tahun , sedangkan pada perempuan setelah umur * tahun. The State 8earing 0enters of :enmark menyatakan bah2a presbikusis umumnya terjadi setelah umur >1 tahun.'1 0a6is #%. ('F?F) di 8nngris menemukan lebih dari 1 penderita presbikusis pada mereka yang berumur *+ tahunan.'> >enis Kelamin erbagai penelitian mengenai a2al terjadinya serta insidensi presbikusis berdasarkan jenis kelamin menunjukan hasil yang sangat ber6ariasi. asil penelitian "o2ell-Paparella ('F**) tidak menunjukan adanya perbedaan menurut jenis kelamin, tetapi penelitian 9osen et.al ('F>) di The 3abaan Tribe of #frica dan "eske ('F*F) di 4nited State ealth and utrition &Damination Sur6ey menunjukan bah2a pada frekuensi tinggi ambang dengar laki-laki lebih jelek daripada perempuan sedangkan pada frekuensi rendah ambang dengar perempuan lebih jelek dari pada laki-laki.'* 3enurut 8nternational Standar $rganiBation ('F?@) presbikusis terjadi lebih cepat pada laki-laki dan penurunan pendengarannya lebih berat dari pada perempuan. Pal6al6i ('F*+) di post =raduate School udapest menemukan bah2a presbikusis lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan yaitu 1 pada laki-laki dan @* pada perempuan.'* asil sur6ey dibeberapa negara menunjukan bah2a pada usia lebih dari 1+ tahun terjadi gender re6ersal phenomenon yaitu laki-laki lebih jelek pendengarannya dari pada perempuan pada frekuensi ' KhB dan perempuan lebih jelek pendengarannya dari pada laki-laki pada frekuensi di ba2ah ' KhB sedangkan pada frekuensi ' KhB tidak ada perbedaan jenis kelamin (Eillot, 'FF').'? Karakteristik Presbikusis Stadium a2al dari presbikusis ditandai dengan ditemukannya penurunan kur6a ambang pendengaran pada frekuensi di atas +++ B. 0alam kehidupan sehari-hari gangguan pendengaran biasanya tidak terasa sampai pada saat ambang dengar pada frekuensi berbicara (1++ sampai +++ B) mencapai intensitas rata-rata lebih dari + d (Par6ing dan e2ton, 'FF@). :adi pada saat a2al percakapan tidak terhambat karena pada saat ini baru mengenai frekuensi yang lebih tinggi dari frekuensi berbicara. "ambat laun
48 frekuensi berbicara ikut terkena sehingga timbul kesulitan unutk membedakan konsonan kata-kata dan kesulitan dalam mengerti pembicaraan, sampai keadaan makin lama makin berat dan suatu saat tidak dapat mendengar sama sekali. Terjadi kegagalan dalam diskriminasi bicara, pembicaraan menjadi sulit untuk dimengerti, terutama dalam keadaan pembicaraan kelompok sehingga untuk berkomunikasi diperlukan suatu usaha yang makin besar dan memberatkan. =angguan pendengaran pada presbkusis biasanya bersifat sensorineural bilateral simetris dan berjalan progresif secara perlahan. 'iagnosis Presbikusis 0iagnosis presbikusis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan audiometri. Pada anamnesis, hal utama yang ditanyakan adalah ri2ayat penyakit yang dapat menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural. Pemeriksaan klinis umumnya berupa pemeriksaan otoskopi untuk melihat kanalis akustikus eksternus dan membran timpani dan diharapkan tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan audiometri merupakan sarana yang sangat penting untuk menentukan tipe gangguan pendengaran. 0alam hal ini pada stadium a2al akan diperoleh peningkatan ambang dengar pada frekuensi tinggi, bilateral, simetris. =angguan ini mempengaruhi hantaran tulang dan hantaran udara pada derajat yang hampir sama (sensorineural).
Pergeseran Ambang 'engar pada (sia Lan8ut 1 Pemeriksaan Audiometri 0engan pemeriksan audiometri nada murni biasanya didapatkan hasil yang karakteristik yaitu suatu tuli sensorineural simetris dan bilateral dengan konfigurasi tergantung dari tipe presbikusisnya. Audiogram Pada Presbikusis1< Tipe Presbikusis Sensoris
eural Strial5metabolic
Konduksi kohlear
Penatalaksanaan Presbikusis Seperti diketahui gangguan pendengaran pada presbikusis adalah tipe sensorineural dan tujuan pelaksanaan ganggaun pendengaran sensorineural yaitu untuk memperbaiki kemampuan pendengarannya dan biasanya dengan menggunakan alat bantu dengar. #lat bantu dengar ini berfungsi sebagai alat yang membantu penggunaan sisa pendengaran untuk kepentingan komunikasi dengan lingkungan. Seseorang akan mulai terganggu pendengarannya bila kehilangan pendengaran lebih dari + d pada frekuensi bicara (1++-+++B). Ealaupun pada kehilangan pendengaran '-@+ d sudah terjadi kesulitan untuk mengerti pembicaraan yang nomal, namun alat bantu dengar baru diperlukan bila kehilangan pendengaran lebih dari @+ d. Pada presbikusis dimana terjadi penurunan pendengaran yang bersifat progresif perlahan mulai pada nada tinggi, pada a2alnya tidak terasa pendengaran menurun. 4mumnya gangguan pendengaran baru disadari jika kegiatan sehari-hari mengalami kesulitan, umumnya bila telah mencapai umur masa pensiun, bersamaan dengan terjadinya perubahan sosio ekonomi. Pada orang tua penurunan pendengaran sering disertai juga dengan penurunan diskriminasi bicara akibat perubahan pada SSP oleh proses penuaan, yang kemudian mengakibatkan perubahan 2atak yang bersangkutan seperti mudah tersinggung, penurunan perhatian, konsentrasi menurun, cepat emosi dan berkurangnya daya ingat. 0engan demikian tidak semua penderita presbikusis dapat diatasi dengan baik menggunakan alat bantu dengar terutama pada presbikusis tipe neural. Sedangkan presbikusis tipe lainnya yaitu tipe sensoris, strial dan konduksi kohlear ternyata menggunakan alat bantu dengar memberi hasil yang baik. #kibatnya pada keadaan dimana tidak dapat diatasi dengan alat bantu dengar penderita merasa adanya penolakan dari ka2an atau keluarga, yang selanjutnya akan mengakibatkan hubungan menjadi tidak baik, penderita akan menarik diri, sehingga terjadi pengurangan sosialisasi dan juga penurunan fisik selain itu terjadi juga penurunan aktifitas mental sehingga merasa kesepian dan akhirnya dapat depresi dan paranoia. 4ntuk mengatasi hal ini dapat dicoba dengan cara latihan mendengar atau ;lip reading< yaitu dengan cara membaca gerkan mulut orang yang menjadi la2an bicaranya. Konsultasi psikologis sangat diperlukan yaitu unutk memperbaiki mental penderita. 0isini harus diterangkan pada keluarganya bagaimana menghadapi5 memperlakukan penderita presbikusis tersebut sehingga dapat kembali berfungsi dalam masyarakat. 9ehabilitasi perlu segera umtuk memperbaiki komunikasi. 8ni memberikan kekuatan mental karena sering orang tua dengan gangguan pendengaran dianggap menderita senilitas yaitu suatu
pel Pe m lur pe
49 hal yang biasa terjadi pada orang tua dan dianggap tidak perlu diperhatikan.
.
=angguan keseimbangan ampuler! 6ertigo yang berhubungan dengan pergerakan kepala, dimana pada sel sel rambut dan sel sel penunjang kristal ;"TI&) ditemukan grandula lipofuscin. 7ertigo, suatu istilah yang bersumber dari bahasa . =angguan keseimbangan makuler! 6ertigo yang latin, vertere yang artinya memutar. 0erajat yang lebih dipresipitasi oleh perubahan posisi kepala relatif ringan dari 6ertigo disebut di$$iness, yang lebih ringan terhadap arah gaya gra6itasi, ini disebabkan oleh lagi disebut giddiness perubahan degeneratif + Pe Sentra dan unsteadiness. pada membaran otolit rifer l 7ertigo dapat atau epitel sensoris dari Perasa :el Kuran merupakan gejala sendiri utrikulus dan sakulus. an berputar as g jelas tanpa ada gejala lain @. 7estibuler ataksia! Serang Pa :arang an roksis paroksism tetapi dapat juga bermanifestasi sebagai mal al merupakan kumpulan sensasi 8ntensi Se iasan gejala (sindroma). ketidakseimbangan yang tas ring ya tidak Sindroma 6ertigo menetap se2aktu berat berat "aman Ku "ebih biasanya terdiri dari berjalan, dimana terdapat ya rang lama gejala 6ertigo, mual, ketidakmampuan untuk dari ' muntah, nistagmus, dan mengontrol pusat dari menit + unsteadiness. gra6itasi, yang sampai bebera Sebagai gejala menunjukan hilangnya pa tersendiri, 6ertigo control 6estibuler pada mingg merupakan keluhan tungkai ba2ah. "esi dapat u subjektif dalam bentuk terjadi pada saraf ubun Se :arang gan ring rasa berputar dati 6estibuler, nukleus dengan tubuh5kepala atau 6estibuler medial, lateral posisi lingkungan disekitarnya. dan desenden, fasikuli kepala #da yang mengatakan longitudinal, medial =ejala :el :arang sistem as giddiness adalah 6ertigo desenden dan traktus otonom yang berlangsung dalam 6estibula spinal. (mual5mun 2aktu sangat singkat. erdasarkan lokasi tah) :i$$iness adalah rasa patologis yang terjadi, 6ertigo =angg Se iasan uan dengar ring ya tidak pusing yang tidak dapat dibagi menjadi 6ertigo ada ada spesifik, misalnya rasa perifer dan sentral. 7ertigo =angg i Sering goyah (unsta#le, perifer terjadi bila penyebab uan asanya ada unsteadiness), rasa 6ertigo berlokasi mulai dari kesadaran tidak ada disorientasi ruangan organ 6estibuler sampai saraf =ejala i Sering yang dapat dirasakan kedelapan. Sedangkan 6ertigo neurologis asanya ada berbalikan atau sentral dari nukleus lain tidak berputar.+,' 6estibularis, batang otak, dan ada =ejala 6ertigo dapat seterusnya sampai ke susunan , ditimbulkan oleh berbagai macam etiologi, antara lain saraf pusat. akibat mabuk gerakan5perjalanan. Pada keadaan ini Secara umum kedua tipe gangguan keseimbangan gejala 6ertigo muncul pada a2al berlangsungnya ini dapat dibedakan sebagai berikut!,@ Tipe &angguan Keseimbangan paparan gerakan dan cepat terabaikan oleh penderita manakala paparan berlanjut dan gejala yang lebih hebat muncul sehingga 6ertigo bukan merupakan erdasarkan proses terjadinya, 6ertigo dapat gejala yang menonjol.+ dibedakan sebagai 6ertigo spontan dan 6ertigo posisi. 7ertigo spontan timbul secara tiba-tiba tanpa penyebab ;ertigo Karena Proses Penuaan yang jelas, sedangkan 6ertigo posisi muncul pada saat anyak indi6idu yang berusia tua mengalami pergerakan tertentu khususnya pergerakan atau gangguan fungsi keseimbangan. Pada manifestasi perubahan posisi kepala. 6aluasi klinik terdapat @ tipe gangguan fungsi keseimbangan karena proses penuaan, dimana perubahan patalogisnya dapat terjadi pada ketiga organ sensoris 0iBBiness pada lanjut usia harus die6aluasi 6estibuler, dalam jaras saraf 6estibuler atau terjadi secara hati-hati dan menyeluruh untuk secara bersamaan, diantaranya adalah! mengungkap penyebabnya. anyak penyakit '. Kupulolitiatis! bermanifestasi sebagai episode dapat rnenyebabkan diBBiness atau 6ertigo berat dengan durasi pendek yang disekuilibriurn pada lanjut usia. dipresipitasi oleh posisi kepala tertentu, yang disebabkan deposit pada kupula di kinalis =angguan-gangguan yang berhubungan semisirkularis. dengan diBBiness
50 !istem "esti#uler perifer perifer Penyakit 3eniere $titis 3edia Kronis euritis 7estibu 7estibuler ler eurosifilis latrogenik (pembedahan otologi) Trauma kepala Kupulolitiasis $bat G obatan ototoksik Sindroma telinga dalam otosklerotik 7ertigo altemobarik
• • • • • • • • • •
•
•
•
Tumor
primer pada os. temporal (kol (koles este teat atom om kong kongen enit ital al,, tumo tumorr glom glomus us,, neur neurom omaa n. 788 karsinoma sel skuamosa ) Tumor rnet rnetas asta tase se pad pada os. os. tem temporal oral (pro (prost stat, at, payud payudara ara,, ginj ginjal al,, pare ) Tumo Tumorr sudut sudut serebel serebelopo oponti ntin n ( neurom neuromaa akustik, kolesteatom, meningioma )
!istem !araf $usat $usat Penyakit demielinisasi (multipel sklerosis, sklerosis difusa, ensefalitis diseminata akut ) &nsefalitis terlokalisir
•
•
•
Tumor Tumor metastase pada batang otak Tumor fossa posterior Kejang ( epilepsi lobus temporalis ) ipotensi ortostatik "esi atau penyakit 6askuler ( trombus dan emboli)X
• • • •
$en%akit !istemik dan dan &eta#olik ipoglikemia ipotiroid #nemia 8ntoksikasi obat Sindroma alergi telinga dalam
• • • • •
!er"ikal ' •
7ertigo ser6ikal Sebelum diagnosis sistem 6estibuler dibuat sebagai penyebab diBBiness, pemeriksaan menyeluruh terhadap 6isus, jantung, sistem neurolog logis, sistem musk muskul ulos oske kele leta tall haru haruss dila dilaku kuka kan n untu untuk k menc mencar arii kelainan yang mengarah pada diBBiness. 3eski banyak penyakit dapat menyebabkan disekuilibrium pada lanjut usia, sebab khusus dapat ditemukan pada H?1
penderita. Penuaan saja bukan sebagai penyebab gangguan keseimbangan dan penderita yang mengeluh diBBiness harus die6aluasi secara menyeluruh terhadap penyakit yang khusus. =angguan 6estibuler perifer merupakan penyebab yang yang paling paling umum umum bagi bagi diBBin diBBiness ess pada pada lanjut lanjut usia. usia. "ebi "ebih h dan dan 1+ 1+ pend pender erit itaa tua tua yang ang meng mengel eluh uh disekuilibr disekuilibrium ium terdapat terdapat gangguan gangguan 6estibuler 6estibuler sebagai sebagai penyebabnya. Penyakit serebro6askuler memegang peranan dalam menyebabkan diBBiness pada H1 penderita. enign positional 6ertigo atau kupulolitiasis adala dalah h gangg anggua uan n yang ang pali paling ng umum umum yang yang menyebabkan disekuilibrium pada lanjut usia. al tersebut ditandai oleh adanya ri2ayat 6ertigo posisional episodik yang berlangsung A' menit. Serang Serangan an diindu diinduksi ksi oleh oleh memut memutar ar badan5 badan5kep kepala ala di ranj ranjaang, ng, bang bangki kitt dan dan ber berbar baring ing di ranjan njang g, membeng bengko kokk kkaan dan dan melur luruska uskan n lehe leherr atau tau meman memanjan jangka gkan n leher leher untuk untuk melih melihat at rak rak buku buku yang yang tinggi. A typical torsional fatiga#le paro.ysmal positional nystagmus diinduksi oleh perubahan posisi yang cepat dan duduk duduk ke posisi posisi kepala kepala tergan tergantun tung g (all (allpik pikee maneu6er), jika os dites selama masa gejala. 0iBBi iBBine ness ss yang ang diser iserta taii deng dengan an peny penyak akit it serebr serebro6a o6asku skuler ler dapat dapat terjad terjadii secara secara sendir sendirii tapi tapi umumnya umumnya disertai disertai gejala gejala iskemi iskemi atau infark lainnya lainnya pada daerah sirkulasi posterior. 8nsufisiensi 6ertebroba 6ertebrobasiler siler umumnya terjadi terjadi pada episode episode yang berlangsung beberapa menit sampai sampai dengan '- jam, di mana mana saat saat itu 6ertigo 6ertigo disert disertai ai dengan dengan gejala gejala 6isual 6isual (seperti diplopia, skotoma, pandangan kabur atau black out) kelemahan atau numbness fokal, inkordinasi, atau ataksia. Sebab Sebab diBBin diBBines esss yang yang lain lain akibat akibat dari dari disfun disfungsi gsi 6estibuler adalah disekuilibrium ampula dan macula dan dan atak ataksi siaa 6est 6estib ibul uler er atau atau oski oskilo lops psia ia.. 7ertig rtigo o diseku disekuili ilibri brium um ampul ampulaa terjad terjadii dengan dengan perger pergeraka akan n kepala anguler seperti memutar kepala dengan cepat ke kiri kiri dan ke kanan kanan atau atau fleksi fleksi dan ekstensi ekstensi kepala kepala.. 0iseku 0isekuilib ilibriu rium m makul makulaa ditand ditandai ai oleh oleh 6ertig 6ertigo o yang yang dipre dipresip sipita itasi si oleh oleh peruba perubahan han posisi posisi kepala kepala relati relatif f terhadap arah gaya gra6itasi setelah kepala dijaga pada posisi yang dikehendaki untuk beberapa saat. al ini sama sama denga denga hipote hipotensi nsi postur postural al tapi tapi tak ada tanda tanda iskem iskemik ik intrak intrakra ranial nial lainny lainnyaa atau atau peruba perubahan han pada pada tekana tekanan n darah. darah. #taksia taksia 6estib 6estibule ulerr atau atau oskilo oskilopsi psiaa ditandai ditandai oleh sensasi konstan dari diBBiness diBBiness dengan ambul ambulasi asi.. Pender Penderita ita berjal berjalan an dengan dengan ragu ragu dengan dengan langkah langkah ke samping yang sering sering dilakukan dilakukan dan posisi posisi terfik terfiksir sir untuk untuk menca mencari ri titik titik refer referens ensii 6isual 6isual.. al al tersebut dapat diakibatkan oleh degenerasi interkoneksi 6estibulopr 6estibuloproprio opriosepti septif, f, tapi penyebab penyebab patologis patologis yang definitif definitif sangat sangat sedikit sedikit (seperti (seperti pada disekuilib disekuilibrium rium makula dan ampula) eberapa penderita lanjut usia dengan diBBiness tak dapat didiagnosis secara spesifik. 3ereka secara khas menga mengalam lamii kepala kepala terasa terasa ringan ringan pre sinkop sinkopee yang yang dipro6okasi oleh berdiri. =ejala tersebut umum terjadi pada beberapa penderita tapi tak ada etiologi khusus yang dapat ditemukan. ditemukan. 3ungkin 3ungkin penurunan penurunan perfusi perfusi sere serebr bral al akib akibat at peny penyak akit it sere serebr bro6 o6as asku kule lerr yang yang mendasarinya sebagai penyebabnya.
51
Terapi &angguan ;estibuler 1
Terap Terapii medis medis dan bedah bedah dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk mengobati penderita lanjut usia dengan 6ertigo. :ika sebab 6ertigo5diBBin 6ertigo5diBBiness ess diketahui diketahui maka terapi dapat dapat lebih lebih baik. baik. Pender Penderita ita dengan dengan ganggu gangguan an 6estib 6estibule uler r perifer, terapi untuk penderita lanjut usia sama dengan yang penderita usia muda. muda. Terapi Terapi medis lanjut lanjut usia dengan gangguan 6estibuler seperti PP7 antara lain! anti anti supr supres esan an (con (contoh toh medi mediBi Bine ne)) dan dan reha rehabi bilit litas asii 6estibuler. 9ehabilita 9ehabilitasi si 6estibuler 6estibuler meliputi meliputi program program latihan latihan yang dapat membantu meningkatkan adaptasi sistem 6estibuler 6estibuler yang mengalam mengalamii disfungsi disfungsi dan mengganti mengganti strategi alternatif bagi fungsi 6estibuler yang hilang. "atih atihaan adapt daptaasi adala dalah h tuju tujuan an utam utamaa untu untuk k visual tracki tracking ng bila meni mening ngka katk tkan an visual bila kepa kepala la diam diam,, stabilitas berjalan selama pergerakan kepala, interaksi 6isu 6isual al-6 -6es esti tibu bule lerr sela selama ma perg perger erak akan an kepa kepala la dan dan keseimbangan saat berdiri M berjalan. Pende Penderit ritaa dengan dengan kehila kehilanga ngan n fungsi fungsi 6estib 6estibule uler, r, stra strate tegi gi alte altema matif tif meng mengga gant ntik ikan an inpu inputt 6isu 6isual al M proprioseptif untuk menstabilkan dunia 6isual dan memperta mempertahanka hankan n stabilitas stabilitas postural. postural. Sebagai Sebagai contoh contoh penderita dengan disfungsi 6estibuler bilateral dapat melihat secara terfiksir pada target saat berjalan tanpa memutar kepala untuk mempertahankan keseimbangan. Strategi ini bisa tak bekerja pada semua penderita tapi dapat berfungsi sebagai suplemen terhadap terapi lain pada lanjut usia dengan gangguan 6estibuler. Tindakan bedah diperlukan pada penderita yang tak berespon terhadap terapi medis. $perasi untuk gangguan 6estibuler sama antara lanjut usia dan orang muda. eberapa lanjut usia yang menjalani neurektomi sing singul ular ar untu untuk k PP7 PP7 atau atau labi labiri rint ntek ekto tomi mi untu untuk k berbagai macam gangguan 6estibuler mungkin masih terd terdap apat at atak ataksi siaa yang yang pers persis iste ten n yang yang mungk ungkin in membu membutuh tuhkan kan penggu penggunaa naan n cane cane atau atau alat alat lainny lainnya. a. eberapa eberapa penderita penderita mungkin mungkin mendapat mendapat manfaat manfaat dan reha rehabi bili lita tasi si 6est 6estib ibul uler er sete setela lah h tind tindak akan an beda bedah. h. Penderita disarankan untuk bergerak secara perlahan dan hati - hati.
1.
&lorig A. and 'a6is H. #ge, noise and hearing loss. #nnals of $tology 9hinology and "aryngologyN 'F>'. *+ p. 11>-1*'.
>.
>ohn >ohnss sson on L& and and Ha/k Ha/kin inss >. Sens Sensor ory y and and neur neural al degenerat degeneration ion 2ith aging, aging, as seen in microdiss microdissectio ections ns of the human inner ear. #nnals of $tology 9:6no5ogy and laryngologyN 'F*. ?' p. '*F-'F
*.
#hukneht H%. "esion #hukneht "esionss of the organ organ of %orti %orti #merica #merican n #cademy of $tolaryngology Transactions Transactions 1 *N 'F 1 . p. >> - ? .
?.
#hohet #hohet >.A Tala6er Tala6era a % Pharm' Pharm' &ianoli &ianoli & #lak #lak dkk . 8nner ear, Presbycusis. ++1. Tersedia di! http52225emedicine.com.
F.
Bredberg &. %ellular pattern and ner6e supply of the human organ of corti. #cta $tolaryngologica. Supplement, 'F>?. > p. '-'1.
'+.
)tte )tte >. >. #hu #hukn kne eht ht H%. H%. And And Kerr Kerr A&. =angli =anglion on cell cell populations in normal and pathological human coleae. 8mplications for cochlear implantation. "aryngoscope ?N 'F*?. p. ''-'@>. ''-'@>.
''.
Brod. H. $rganiBation of the cerebral corteD. 8n study of aging in the the huma human n cere cerebr bral al cort corteD eD.. :our :ourna nall of %omp %ompara arati ti6e 6e eurologyN 'F11. 'F11. '+.p1''-11>. '+.p1''-11>.
'.
>erger >erger > Haes Haes ' and Anthon Anthon L. &ffe &ffect ct of the the age age on prediction of sensori neural learing le6el from the acoustic refleD. #rchi6es of $tolahngology! $tolahngology! 'F*?. '+@ p.F-F@.
'.
$omura $omura ?. "ipido "ipidosis sis of the basila basilarr membra membrane. ne. #cta $to$tolaryngologica >FN 'F*+. p.'*-@
1%
Bennett H#. # suggestion as to the nature of the lysosom. : iophys iochem %ytol (suppl )! 'F1>. p. '?1.
'1.
Corso >%. Presbycusis as a %omplycating /actor in &6aluating oise-8nduced earing "oss in 0. enderson, 9P amernik 0S, 0osan : and :.. 3ills (ed), &ffects of oise earing. e2 IorkN IorkN 9a6en 9a6en PressN 'F**- p @F*-@ @F*-@
'>.
'a6is AC )stri B Par6ing A. "ongitudinal Study of earing. #cta #cta $tolar $tolaryn yngo goll Suppl. Suppl. (Stockh (Stockh)) @*>. @*>. 39% 39% 8nstit 8nstitute ute of earing 9esearch. othingham! 4K. 4ni6ersityN 'FF+. p. '-
'*.
"osen #. Bergman !. Plester '. l*!o7t A. and #atti !H. Presbycusis study of a relati6ely noise-free population in the Sudan. #nnals of $tology 9hinology and "aryngology *'N 'F>. p.**-*@.
'?.
-illott. #ging #ging and The The #udit #uditory ory System System.. "ondo "ondon! n! Ehurr Ehurr Publisher "T0.N'FF'.
'F.
Arnst '> > Kat. and ook of %linic %linic #udiology #udiology.. rd ed. altimore! Eilliams and EilkinsN 'F?1. p. *+*-*+.
+.
Andradi Andradi #. enign enign paroDysm paroDysmal al positiona positionall 6ertigo. 6ertigo. 0alam! 0alam! euro-otologi klinis 6ertigo penyunting! :oesoef ##. Surabaya! #irlangga 4ni6ersity PressN ++. h. '**-??.
'.
Hamid !. 0iBBiness, 6ertigo, and imbalance. #6ailable from! http!552225emedicinespecialties5neurolo http!552225emedici nespecialties5neurology5neuro-otolo gy5neuro-otology gy..
.
>amal !. Pengobatan 6ertigo posisi paroksismal jinak dengan metode metode epley analisis analisis hasil hasil elektronis elektronistagm tagmograf ografii dan keluhan keluhan pasien. 0epartemen TT TT /K4859S%3. /K4859S%3. andung. 'FF>
.
Par6 Par6in ing g A. A. )str )strii B. B. Poul Poulse sen n >. and and &nt &ntel elbe berg rg %. &pidemiology &pidemiology of hearing impairment in male adult subject at @F>F years age. Scandina6ian #udiology #udiology 'N 'F?. p. 'F'-'F>.
@.
Baloh "-. 7ertigo of peripheral origin. 0alam! "ambert P9, penyunting! penyunting! The ear comprehensi6e otology. otology. Philadelphia! "ippincott-Eilliams M EilkinsN +++. h. >@*->.
'A%TA" P(#TAKA '.
Baile Baile B> #ging #ging and the #uditory #uditory and 7estibul 7estibular ar System. 8n ! ead and eck Surgery G $tolaryngology, Philadelphia G e2 Iork, "ippincot G 9a6en, ++>.
.
Kirikae I #ato T #hitara T. # Study of earing in #d6anced #ge. "aryngoscope N'F>@!*@. p +1-+.
.
#hukneht H%. Presbycusis. "aryngoscope >1N 'F11. p. @+* -@'F.
@.
Ishii. T. !urakami ?. Kimura. "# and Balogh K. &lectron 3icroscopic and isto %hemical identification of lipofuscin in the human inner ear. $to-laryngologyca!'F>*. $to-laryngologyca!'F>*. >@ p. '*-F
52 =ejala yang dapat timbul antara lain tinitus, 6ertigo, nyeri nyeri kepala kepala,, atau atau perasa perasaan an sepert sepertii melay melayang. ang. 0ari 0ari hasil penelitian penelitian didapatkan didapatkan angka kejadian pertama pertama kali paling banyak terjadi pada pagi hari dengan gejala yang yang pali paling ng dira dirasa saka kan n adal adalah ah 6ert 6ertig igo, o, namu namun n patofisiologi untuk menjelaskan hal tersebut masih belum dapat diketahui. #nam #namne nesi siss ri2a ri2aya yatt peny penyak akit it terd terdah ahul ulu u juga juga merup merupaka akan n hal yang yang pentin penting g pada pada tuli tuli mendad mendadak, ak, seperti ri2ayat operasi telinga, penggunaan obat-obat telinga, telinga, dan ri2ayat ri2ayat menderita menderita penyakit penyakit 6irus atau infeksi infeksi saluran saluran napas atas. 9i2ayat 9i2ayat adanya adanya trauma, trauma, penyelaman, penerbangan, dan berada pada tempat bising yang lama juga perlu ditanyakan. Selain itu ri2a ri2aya yatt peny penyak akit it yang yang pern pernah ah dide dideri rita ta misa misalny lnyaa diabete diabetes, s, kelaina kelainan n autoim autoimun, un, kegana keganasan san,, kelain kelainan an neurologi neurologi (stroke, (stroke, multipel multipel sklerosis) sklerosis),, dan kelainan kelainan darah dapat menjadi penyebab tuli mendadak. 2.0.2 T(LI !$'A'AK +#(''$ #$#)"I$("AL HA"I$& L)##,
Sudd Sudden en sens sensor orin ineu eura rall hear hearing ing loss loss atau atau bias biasaa disebut dengan tuli mendadak tipe sensorineural adalah suatu kega2atdaruratan dibidang TT. 0iagnosis dan penatalaksanaannya masih belum dapat diketahui secara secara pasti pasti karena karena penyebab penyebab dari ketulian ketulian tersebut tersebut seca ecara pato patoffisio isiolo log gi belu belum m pas pasti dan dan untu untuk k mendiagno mendiagnosisnya sisnya diperlukan diperlukan berbagai berbagai pemeriksaa pemeriksaan n penunjang. 3enurut 0e Kle6n ('F@@), tuli mendadak sebagian besar merupakan tuli sensorineural unilateral yang dijelaskan dengan pemeriksaan audiometer pada frek2e frek2ensi nsi dengan dengan hasil hasil diatas diatas + d dan terjadi terjadi kurang dari hari.', Kejadian tuli mendadak di #merika dilaporkan dari '1.+++ kasus tuli sensorineural, @+++ kasus merupakan tuli mendadak. 0ilaporkan juga satu dari '+.+++ orang di amerika menderita tuli mendadak pada usia 1+->+ tahun, pada usia +-+ angka kejadiannya nya rendah.E rendah.Eal alaupun aupun pada penelitian penelitian tidak didapatkan didapatkan angk angkaa keja kejadi dian an pada pada ting tingka katt usia usia tert terten entu tu dan dan perbedaan jenis kelamin. kelamin.,@ Penyebab dari tuli mendadak sangatlah ber6ariasi, dilaporkan hanya '+ kasus tuli mendadak yang bisa mend mendap apat atka kan n diag diagno nosi siss yang yang tepa tepat. t. Peny Penyeb ebab ab terbanyak terbanyak adalah adalah idiopatik idiopatik misalnya misalnya 6irus, 6irus, kelainan kelainan pembuluh darah, dan kerusakan membran intra kohlea kohlear. r. 0alam 0alam mendi mendiagn agnosi osiss tuli tuli mendad mendadak ak tidak tidak dapat dapat ditem ditemuka ukan n adanya adanya penyeb penyebab ab tungga tunggal..T l..Ter erapi api pada tuli mendadak tersebut berdasarkan pada penyebabnya, karena penyebabnya sangat sulit untuk diketahui secara pasti, terapi yang diberikan bertujuan untuk untuk menur menurunk unkan an prose prosess inflam inflamas asii dari dari kohlea kohlear, r, meni mening ngka katk tkan an alir aliran an dara darah h dan dan oksi oksige gena nasi si sert sertaa menstabilkampotensial menstabilkampotensial endokohlear. &e8ala Klinis 4ntuk mendiagnosis pasien dengan tuli mendadak diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. #namn #namnesi esiss terseb tersebut ut melip meliputi uti gejala gejala-ge -gejala jala yang yang ditimb ditimbulk ulkan an akibat akibat ketuli ketulian, an, 2aktu 2aktu pertam pertamaa kali kali munculnya, munculnya, dan penyakit penyakit lainnya lainnya yang menyertai. menyertai.
Pemeriksaan kondisi telinga juga harus dilakukan karena karena keadaa keadaan n adanya adanya otitis otitis media media efusi efusi,, infeks infeksi, i, kolesteatom, dan serumen dapat menimbulkan keadaan tuli mendadak. 4ntuk mendapatkan diagnosis pada tuli mendadak sangatlah sulit, anamnesis yang lengkap dari geja gejala la yang yang ditim ditimbu bulk lkan an,, ri2a ri2aya yatt peny penyak akit it dan dan pemeriksaan fisik fisik yang teliti sangat diperlukan.,,@ tiologi dan Pato7isiologi &tiologi &tiologi dari tuli mendadak mendadak sensorine sensorineural ural dapat diketegorik diketegorikan an menjadi! menjadi! 6irus dan infeksi, infeksi, autoimun, autoimun, ruptur ruptur atau trauma pada membran labirin, 6askular, neurologi, neurologi, dan neoplasma neoplasma.. 0ari 0ari berbagai berbagai macam macam etio etiolo logi gi ters terseb ebut ut tidak tidak ada ada yang yang berd berdir irii send sendir irii meny menyeb ebab abka kan n kela kelain inan an tuli tuli mend mendad adak ak namu namun n merupakan gabungan dari berbagai etiologi yang ada. Peny Penyak akit it-p -pen enya yaki kitt yang yang meni menimb mbul ulka kan n ketu ketuli lian an mendadak antara lain! - 8nfeks 8nfeksii ! 3ening 3eningitis itis menin meningoc gococc occi, i, erpe erpes6i s6irus rus (simplek, (simplek, Boster, Boster, 6arisela, 6arisela, sitomegalo sitomegalo6irus 6irus,), ,), mumps umps,, hum human imm immunod unodef efic icie ien ncy 6ir 6irus, us, mikopl mikoplasm asma, a, toksopl toksoplasm asmosi osis, s, sifilis sifilis,, rubeol rubeola, a, rubella. - #utoi #utoimun mune! e! #uto #utoimu imune ne inner inner ear disease diseasess (#8&0) (#8&0),, kolitis ulseratif, lupus erythematosus, polyarteritis nodusa, coganQsindram, -egenerQs granulomatosis. - Trauma Traumatic tic ! fistula fistula perylimp, perylimp, kelainan kelainan decompres decompresii telinga dalam, fraktur tulang temporal, post stapedectomy. - 7askular ! Kelainan Kelainan 6askular 6askular atau microsirc microsirculasi, ulasi, insufisiensi 6ertebrobasiler, 6ertebrobasiler, penyakit sickle cell, bypass kardiopulmonal. -eurologi ! multiple sclerosis, migrain. -eoplastik ! euroma akustik, leukemia, myeloma, meningeal karsinoma. Penyebab tuli mendadak yang ber6ariasi tersebut, patofisiologi secara pastinya belum dapat diterangkan, dit erangkan, dari berbagai penelitian kejadian tuli mendadak tipe sensorine sensorineural ural dapat dijelaskan dijelaskan dengan @ teori yaitu infeksi 6irus, kelainan 6askular, ruptur dari membran intrakohlear dan autoimun . In7eksi ;irus
53 Pasien yang menderita tuli mendadak dilaporkan banyak terjadi karena antecenden infeksi 6irus dari infeksi saluran napas atas. =ejala spesifik yang muncul dari kelainan tersebut menjadikan dasar dari diagnosis kelainan ini. 8nfeksi 6irus berdasarkan lokasi terkenanya, misalnya parotitis mumps, memberikan gejala sesuai dengan kelainannya. 8nfeksi 6irus tersebut dapat menyebabkan kohleitis atau labirintitis. Pada tahun 'F?, Eilson mengemukaan bah2a berdasarkan pemeriksaaan serologis didapatkan pemngkatatan yang signifikan titer 6irus penyebab tuli mendadak tipe sensorineural pada sitomegalo6irus sebaik pada influenBa , mumps, rubeola, dan 6aricela Boster. Schuknecht dan 0ono6a meneliti histopatologi tuli mendadak didapatkan kelainan antara lain atropi dari organ korti, membrana tektorial, stria6askularis, ner6us kohlearis dan organ 6estibular, pada tahun 'FFF, #lbeit dan schirm menemukan adanya herpes simplek 6irus tipe ' pada round 2ido2 binatang percobaannya (babi), histopatologinya sama dengan yang dikemukaan Schuknecht dan 0ono6a. Patogenesis lain yang sudah diteliti adalah kejadian ellQs palsy dengan gejala klinik adanya tuli mendadak yang bersifat re6ersibel. Patofisiologinya diduga karena adanya endotelialitis kapiler yang menyebabkan kebocoran plasma pada ruang endoneural. Pada keadaan tersebut tidak ditemukan adanya lnflamasi pada saraf cranial ke delapan pada pemeriksaan magnetic resonance imaging (398). erpes Boster oticus dapat juga menyebabkan tuli mendadak karena 6irus ini dapat merusak sel ganglion dan menganggu system saraf pada kohlea. 3ekanisme secara pasti dari infeksi 6irus yang menyebabkan tuli mendadak ini belum dapat diketahui secara pasti. Kelainan ;askular Kelainan 6askular sebagai penyebab tuli mendadak tipe sensorineural terjadi karena sistem kapiler dan mikro6askuler. 8skemik kohlea merupakan penyebab utama tuli mendadak. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena spasme, trombosis atau perdarahan arteri auditi6a interna. Pembuluh darah ini merupakan arteri ujung (end artery) sehingga apabila terjadi gangguan pada pembuluh darah ini kohlea sangat mudah mengalami kerusakan. 8skemia ini mengakibtkan degenerasi luas pada sel-sel ganglion stria 6askularis dan ligamen spiralis, kemudian diikuti pembentukan jaringan ikat dan penulangan. Kerusakan sel rambut tidak luas dan membran basal jarang terkena.', Tuli mendadak dapat ditemukan pada pasien dengan sicle sel anemia dan -aldenstromQs niikroglobulinernia. Ketulian yang terjadi bersifat re6ersibel dengan pengobatan. $ksigenasi pada sicle sel anemia dan plasmapharesis pada -aldenstrom Qs. Stroke pada arteri serebelar anterior inferior dapat menimbulkan tuli mendadak, 2alaupun jarang terjadi. Tuli mendadak dapat terjadi pada kelainan kardiopulmonal karena adanya fenomena emboli. Pada beberapa kasus dalam mendiagnosis suatu tuli mendadak dapat terjadi tumpang tindih antara faktor risiko koronari dengan tuli mendadak, karena itu diperlukan pemeriksaan tambahan profil lipid. hiperkolestrol dan hiperalpalipoproteinemia tidak didapatkan pada tuli mendadak. 3enemukan adanya
gangguan 6askular sangat penting untuk mengetahui patogenesis tuli mendadak sehingga dapat diberikan terapi bahkan tindakan pencegahan secara tepat.1 "uptur dari !embaran Intrakohlear Tuli mendadak dapat terjadi pada perubahan tekanan barometrik yang mendadak misalnya pada penyelaman, penerbangan, atau dapat juga terjadi karena tekanan mtrakranial yang meningkat misalnya pada bersin dan batuk. al tersebut dapat terjadi kemungkinan karena pecahnya membrana intrakohlear. 3enurut simon ('F>?) dan =oodhill ('F*'), membrana yang tipis antara telinga tengah dan telinga dalam serta dengan adanya kohlea yang berisi cairan endolymp dan perilimf, jika terjadi ruptur pada salah salu atau kedua membran tersebut dapat menyebabkan tuli mendadak. Kebocoran dari cairan perilimf pada telinga tengah kedalam o6al 2ido2 atau round 2indo2 menjadi penyebab tuli mendadak didukung dengan adanya kumpulan cairan endolimf atau ruptur membrana intrakohlea. 9uptur dari membrana intrakohlea dapat menyebabkan tercampurnya cairan endolimf dan perilimf sehingga mempengaruhi fungsi pada potensial endokohlear.,@ Autoimun Penyakit autoimun dapat menyebabkan tuli mendadak, berupa penyakit sisemik autoimun misalnya %oganQs syndrome, EegenerQs granulomatosis, polyateritis nodusa temporal arteritis, uerger desease (tromboangitis obliteran) dan sistemik lupus eritromatosis. Patogenesis dari kelainan tersebut sampai menyebabkan tuli mendadak belum jelas, tetapi dapat diperkirakan karena adanya 6asculitis pada pembuluh darah yang memperdarahi telinga dalam, auto antibody pada epitopes antigen telinga dalam, ataupun adanya cross reaksi dari antibodi. Pemeriksaan penun8ang 4ntuk mendiagnosis suatu tuli mendadak diperlukan pemeriksaaan penunjang diantaranya audiogram (nada murni, speech, timpanometri, stapedial refleks). #udiogram merupakan pemeriksaan dasar untuk mengetahui diagnosis dan prognosis dari tuli mendadak. pemeriksaan berikutnya dapat digunakan $#& ( toacoustic immitant) untuk mengetahui fungsi dari kohlea dan #9 (#uditory brainstem respons) untuk mengetahui fungsi dari ner6us auditorius. 0iperlukan juga pemeriksaan laboratorium darah seperti TP# untuk sifilis, sel darah merah, hapusan darah tepi, 2aktu perdarahan, profil lipid, glukosa darah. Pada pemeriksaan selanjutnya diperlukan pemeriksaan %T scan dan 398. %T scan dapat mendeteksi adanya 6estibular sch2annoma, akustik neuroma. 398 dapat mendeteksi adanya %erebellopontine angle (%P#) tumor. Terapi Terapi pada tuli mendadak berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, jika penyebab pastinya tidak dapat diketahui, terapi yang diberikan bertujuan untuk mengobati faktor penyertanya. Terapi terhadap tuli mendadak sangat ber6ariasi, dapat dikelompokkan berdasarkan
54 patofiologinya, dapat dikombinasi dengan tirah baring sempuma (total bed rest), istirahat fisik dan mental selama dua minggu untuk menghilangkan atau mengurangi stress yang besar pengaruhnya terhadap kegagalan neuro6askular. a.
b.
.
Terapi dengan !enggunakan Anti6irus 8nfeksi 6irus merupakan salah satu penyebab terjadinya tuli mendadak, pemberian anti 6irus berdasarkan pada penyebabnya dan gejala klinis yang ditimbulkan. Pada penelitian didapatkan penggunaan alfa interferon sebagai pengobatan tuli mendadak, >@ pasien dapat disembuhkan. #ngka kejadian herpes 6irus dilaporkan cukup tinggi pada tuli mendadak, sehingga asiklo6ir sangat efektif untuk terapi. Terapi kombinasi asiklo6ir dengan prednison menunjukkan peningkatan fungsi pendengaran dan memperbaiki paralisis ner6us fasialis pada 9amsay unt Sindrom. #siklo6ir bekerja dengan menghambat 6irus untuk polimerasi 0# sehingga 6irus 0# tidak dapat mengalami replikasi Terapi Anti In7lamasi 3ekanisme kerja terapi dengan kortikosteroid belum dapat diketahui secara pasti. 3enurut 2ei (++>) terapi dengan kortikosteroid menurunkan kejadian inflamasi pada saraf kohlea dan 6estibularis. 3enurut Eilson, terapi dengan menggunakan prednison dengan dosis ?+ mg perhari selama '+ hari dengan tapering off mulai hari ke-@ menghasilkan perbaikan *? pada pasien yang ditelitinya. 3enurut 3osko2itB, terapi dengan menggunakan deksametason +,*1 mg perkilogram perkali selama F hari dengan mulai tapering of hari ke- menghasilkan perbaikan 1+ pada paasien yang ditelitinya. Terapi dengan menggunakan kortikosteroid menjadi standar untuk kelainan tuli mendadak. &fek samping yang ditimbulkan dilaporkan dapat terjadi gangguan tidur dan gelisah. Terapi dengan kortikosteroid juga harus diperhatikan pada pasien dengan dibetes melitus, kehamilan, dan infeksi sistemik Penggunaan kortikosteroid juga harus disertai dengan terapi faktor penyebab lainnya pada tuli mendadak. Terapi "heologi Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi darah ke kohlea sehingga dapat menurunkan gejala tuli mendadak. 0apat menggunakan cairan dengan berat molekul rendah, misalnya dekstran, pentoksfiin, atau antikoagulan (heparin, 2alfarin), pada pemberian terapi tersebut meningkatkan aliran darah dan penyaluran oksigen ke kohlea. 0ekstran menyebabkan hemodilusi hipo6olemik dan mempengaruhi faktor 7888 pembekuan darah yang keduanya mengakibatkan meningkatnya aliran darah. Pentoksifilin memberikan efek peghancuran dari platelet sehinggga aliran darah menjadi lancar. #ntikoagulan mencegah terjadinya trombus dan emboli. Pada terapi rheologi ini banyak dilaporkan
adanya reaksi alergi setelah pemberian intra6ena. Sehingga penggunaan terapi ini haruslah hati-hati dan disertai dengan monitoring. d.
;asodilator Secara teorikal penggunaan 6asodilator meningkatkan suplai darah ke kohlea, sehingga mengobati hipoksia. Secara umum terapi ini memberikan efek pada sistem 6askularisasi. $bat yang biasa diberikan antara lain papa6erin, asam nikotinik, niasin, dan karbogen. Karbogen inhalasi dapat meningkatkan tekanan oksigen pada perilimf. Karbogen juga dapat meningkatkan trankutaneus dan subkutaneus tekanan oksigen tanpa menyebabkan akumulasi karbon dioksida. Penelitian membuktikan terapi kombinasi dengan menggunakan karbogen memberikan basil yang baik pada tuli mendadak.
e.
Terapi Bedah Terapi bedah bertujuan untuk mengembalikan fungsi yang normal pada kejadian tuli mendadak karena adanya ruptur pada membrana kohlea. Perbaikan dari o6al 2indo2 atau round 2indo2 perilimf fistula dapat dikerjakan pada tuli mendadak akibat suatu trauma atau barotrauma. amun tindakan pembedahan ini masih merupakan kontro6ersi karena belum ada pemeriksaan standar untuk mengetahui adanya fistula pada perilimf.
Prognosis Prognosis pada pasien dengan tuli mendadak tergantung pada @ faktor diantaranya! 2aktu kejadiannya, tipe audiogram, 6ertigo, dan umur. erdasarkan 2aktu kejadian, semakin cepat pasien berobat prognosanya semakin baik. erdasarkan umur, jika tuli mendadak terjadi pada usia diba2ah '1 tahun atau diatas >+ tahun maka prognosanya jelek. Pasien tuli mendadak yang disertai dengan gejala 6ertigo prognosisnya lebih jelek dibandingkan dengan yang tanpa gejala 6ertigo. Pada pemeriksaan audiometer, pasien tuli mendadak dengan hasil audiogram sangat berat prognosisnya makin buruk. Pasien dengan audiogram pada @+++ kB lebih jelek nilainya daripada pada ?+++ kB menunjukkan prognosa yang baik
'A%TA" P(#TAKA '.
Baile B.>. ead and eck Surgery - $tolaryngology. nd ed. 7ol. '. "ippincot-9a6en. Philadelphia, ++', p.??*, '+*-'+?, ''1, ''-'@, '1' - '1@.'F'F-'F
.
%red H. Bess. #udiology-The fundamentals, Eilliam M Eilkins. altimore, 'FF+
.
Canalis % "inaldo lambert." paul, The &ar ,comprehensi6e otology, "ippincontt Eilliams A EalkinsY$$$, p '*->>,11
@.
222.e medicme.com inner ear, sudden hearing loss, :une '>,++>
1.
!uller hnstoper, =rand round presentation, 4T3, 0ept. of otolaryngology, Sudden sensorineural hearing loss, :une ',++'
55 :enis kerusakan pada struktur organ tertentu yang ditimbulkan bergantung pada intensitas, lama pajanan dan frekuensi bising.' 'iagnosis erdasarkan anamnesis, ri2ayat pekerjaan, pemeriksaan fisik dan otoskopi serta pemeriksaan penunjang berupa audiometri dan $#& (oto acosutic emmision). Pada pemeriksaan audiometri menunjukkan adanya tuli sensorineural pada frekuensi +++ G >+++ B dengan penurunan di @+++ B (notch) yang merupakan patognomonik untuk jenis ketulian ini. Pemeriksaan $#& menunjukkan hasil refer.'
2.0.3 T(LI AKIBAT BI#I$& +$)I# I$'(C' HA"I$& L)##,
-
'%I$I#I =angguan pendengaran akibat bising adalah gangguan pendengaran yang disebabkan akibat terpajan oleh bising yang cukup keras dalam jangka 2aktu yang cukup lama dan biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Sifat ketulian adalah sensorineural pada kedua telinga.' Secara umum bising adalah bunyi yang tidak diinginkan. Secara audiologik bising adalah campuran bunyi nada murni dengan berbagai frekuensi. ising yang intensitasnya ?1 d atau lebih dapat mengakibatkan kerusakan reseptor pendengaran corti di telinga dalam. Iang sering mengalami kerusakan adalah reseptor bunti berfrekuensi +++ B sampai >+++ B dan yang terberat adalah @+++ B. anyak hal yang mempermudah seseorang menjadi tuli akibat terpapar bising, antara lain intensitas bising yang lebih tinggi, berfrekuensi tinggi, lebih lama terpapar bising, mendapat pengobatan yang bersifat toksik terhadap telinga seperti streptomisin, kanamisin, garamisin (golongan aminoglikosida), kina, asetpsal, dan lain-lain. &e8ala Kurang pendengaran disertai tinitus atau tidak kadang-kadang disertai kesulitan menangkap ' pembicaraan dengan kekerasan biasa. #namnesis pernah bekerja atau sedang bekerja di lingkungan bising dalam jangka 2aktu yang cukup lama biasanya lima tahun atau lebih. Pada pemeriksaan otoskopik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan audiologi tes penala didapatkan hasul 9inne positif. Eeber lateralisasi ke telinga yang pendengarannya baik, dan s2abach memendek. Pengaruh bising pada pekerja!' Pengaruh auditorial Pengaruh non auditorial Patogenesis Pengaruh bising menyebabkan adanya gangguan di dalam koklea berupa kerusakan sel-sel sensorik dan penunjang juga dapat menimbulkan efek pada sel-sel ganglion, saraf, membran tektoria, pembuluh darah dan stria 6askularis.'
&ambaran Audiogram Tuli Akibat Bising
-
Indikasi pemeriksaan skrining pendengaran 1 $rang yang terpajan bising (misalnya di pabrik) $rang yang mempunyai gaya hidup dengan resiko terpajan bising (misalnya penikmat musik, penikmat permainan elektronik yang bising, dll) 'iagnosa banding Presbikusis, gangguan pendengaran saraf lainnya.' Penatalaksanaan Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kelingkungan kerja yang lebih aman. Penggunan alat pelindung terhadap bising seperti sumbat telinga, tutup telinga dan pelindung telinga harus digunakan pada lokasi kerja yang bising.' $leh karena tuli akibat bising adalah tuli saraf kohlea yang bersifat menetap, bila gangguan pendengaran sudah mengakibatkan kesulitan komunikasi, dapat dicoba dengan pemakaian alat bantu dengar (#0). ila sudah terdapat gangguan pendengaran yang menetap maka dilakukan rehabilitasi. Pada penderita yang telah mengalami tuli total bilateral dapat dipertimbangkan untuk pemasangan implan kohlea. Prognosis Pada gangguan pendengaran akibat bising prognosisnya kurang baik karena bersifat menetap sehingga pencegahan merupakan hal terpenting pada keadaan ini.' Penegahan ising dengan intensitas lebih dari ?1 d dalam 2aktu tertentu dapat mengakibatkan ketulian,
56 oleh karena itu bising lingkungan kerja harus diusahakan lebih rendah dari ?1 d. al ini dapat diusahakan dengan cara meredam sumber bunyi. :ika bising ditimbulkan oleh alat-alat seperti mesin tenun, mesin pengerolan baja, kilang minyak atau bising yang ditimbulkan sendiri oleh pekerja seperti di tempat penempaan logam, maka pekerja tersebut yang harus dilindungi dengan alat pelindung bising seperti sumbat telinga, tutup telinga, dan pelindung kepala. Tutup telinga memberikan proteksi lebih baik dari sumbat telinga, sedangkan helmet sekaligus sebagai pelindung kepala. Pekerja yang menjadi tuli bising di tempat kerjanya berhak mendapatkan santunan. Keadaan lokasi kerja yang bising harus menggunakan alat pelindung telinga Pencegahan dengan program konser6asi pendengaran merupakan hal yang paling baik dilakukan dengan melakukan identifikasi sumber bising melalui sur6ei kebisingan, melakukan analisis kebisingan dengan mengukur kebisingan menggunakan sound level meter , melakukan pemeriksaan pendengaran secara berkala dengan menggunakan audiometri dan $#& menerapkan sistem komunikasi, informasi dan edukasi serta menerapkan penggunaan alat pelindung diri secara ketat dan melakukan pencatatan dan pelaporan data.' Hubungan #ound Le6el +dB, dan 'urasi Terpapar +>am,3 #ound Le6el +dB, <
'urasi Terpapar +>am, ?
<2
>
<4
@
<5
1
12
',1
14
'
11
+,1
114
+,1
'A%TA" P(#TAKA '.
!odul THT Komunitas Peker8a. 0alam 3odul TT-K" Kolegium TT. +'+.
.
#oetirto I Bashiruddin >. =angguan Pendengaran #kibat ising (oise induced earing "oss). Soepardi &#, 8skandar . uku #jar 8lmu Penyakit TT, edisi ke->N /K48 ++* al !@F-1.
.
#oetirto. Tuli #kibat ising. Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga idung Tenggorok. &disi ke-. /K48. +++. al!?*-F.
57
2.0.3. T(LI AKIBAT )BAT )T)T)K#IK
Kerusakan pada telinga dalam yang disebabkan oleh penggunaan obat tertentu seringkali ditemukan dalam praktek kedokteran sehari-hari. 0i negaranegara berkembang, dimana obat seperti aminoglikosid seringkali digunakan pada penyakit seperti pneumonia, diare dan tuberkulosis paru, angka kejadian ototoksisitas tinggi. Sebagai seorang klinisi, dokter harus mengetahui bah2a obat yang bersifat ototoksis dapat menyebabkan kerusakan pada sistem pendengaran dan keseimbangan yang sering kali tidak diperhatikan. Sehingga seorang dokter harus mengenali jenis obat-obatan yang bersifat ototoksik '. $bat ototoksik dapat didefinisikan sebagai obat yang mempunyai potensi dapat menyebabkan reaksi toksik pada struktur-struktur di telinga dalam seperti kokhlea, 6estibulum, kanalis semisirkularis dan otolith. Kerusakan pada struktur-struktur ini yang disebabkan oleh pemakaian obat dapat memberikan gejala berupa gangguan pendengaran, tinitus dan gangguan keseimbangan. $totoksisitas didefinisikan sebagai kerusakan pada struktur kokhlea dan atau 6estibuler di telinga akibat paparan Bat kimia. $totoksisitas didefinisikan oleh American Speech< /anguage<8earing Association (AS8A) dan the ational 0ancer -nstitute 0ommon Terminology 0riteria for Adverse 4vents (0T0A4) sebagai ! Penurunan sebesar +d atau lebih pada audiometri nada murni pada satu frekuensi Penurunan sebesar '+d atau lebih pada pada dua frekuensi yang berdekatan Tidak ada respon pada pemeriksaan dengan $#& atau &9# pada kali pemeriksaan berulang dimana sebelumnya ada respons. #dapun derajat ototoksisitas didefinisikan oleh %T%#& dan rock sebagai berikut ! %T#& ! 0erajat ' ! ambang dengar turun '1-1d dari pemeriksaan sebelumnya(' tahun), dirata-rata pada atau lebih frekuensi yang berurutan. 0erajat ! ambang dengar turun 1-F+d dari pemeriksaan sebelumnya(' tahun), dirata-rata pada atau lebih frekuensi yang berurutan. 0erajat ! penurunan pendengaran yang membutuhkan inter6ensi alat bantu dengar (H+d bilateral pada frekuensi percakapan, H +d unilateral pada frekuensi percakapan) 0erajat @ ! penurunan pendengaran yang membutuhkan inter6ensi alat bantu dengar dan implan kokhlea. •
•
•
•
•
•
•
rocks ! 0erajat + ! ambang semua frekuensi 0erajat ' ! ambang ?.+++B 0erajat ! ambang @.+++-?.+++B 0erajat ! ambang .+++-?.+++B 0erajat @ ! ambang '.+++-?.+++B •
dengar kurang dari @+d pada
•
dengar H @+d pada frekuensi
•
dengar H @+d pada frekuensi
•
dengar H @+d pada frekuensi
•
dengar H @+d pada frekuensi
$totoksisitas pertama kali mendapat perhatian oleh para klinisi sejak penemuan streptomisin pada tahun 'F@@ sebagai pengobatan utama penyakit tuberkulosis, dimana sebagian besar pasien yang mendapat terapi streptomisin ternyata mengalami disfungsi kokhlea dan 6estibuler yang ire6ersibel. Temuan ini diikuti oleh temuan selanjutnya tentang ototoksisitas dari pemakaian obat-obatan seperti antibiotik golongan aminoglokosid dan makrolid, obat kemoterapi, salisilat, Luinine dan loop diuretik. Pada a2al diperkenalkannya streptomisin, aminoglikosid yang pertama, pada tahun 'F@@ oleh EaDman, penerima hadial nobel untuk temuannya ini, menga2ali babak baru dalam pengobatan tuberkulosis. amun demikian, insha2 dan /eldman di =ayo 0linic menemukan sejumlah pasien yang mengalami toksisitas 6estibuler akibat penggunaan obat ini. eberapa tahun kemudian, analog dari streptomisin, dihidrostreptomisin digunakan dengan harapan efek ototoksiknya lebih rendah dari streptomisin. amun ternyata dihidrostreptomisin juga memiliki angka kejadian toksisitas terhadap koklea yang tinggi sehingga ditarik dari peredaran. ' Sebagaimana obat-obatan golongan aminoglikosid lainnya, kanamisin dan neomisin juga memiliki efek toksisitas terhadap koklea bila digunakan secara sistemik, sehingga sekarang jarang digunakan. =entamisin, golongan aminoglikosid yang lebih baru, menunjukkan angka kejadian toksisitas terhadap sistem 6estibular sebesar . =olongan aminoglikosid berikutnya seperti netilmisin, tobramisin, dan amikasin dikembangkan untuk mengurangi efek ototoksik. ahkan netilmisin disebutkan sebagai obat golongan amoinoglikosid yang paling rendah efek ototoksiknya dari seluruh obat golongan ' aminoglikosid yang ada . Salisilat bila diberikan dalam dosis lebih dari .*++mg5hari, dulu seringkali digunakan sebagai terapi artritis, ternyata dapat menyebabkan tinitus dan tuli sensorinural bilateral yang bersifat sementara,sebagian besar pasien mengalami perbaikan spontan dalam - hari. elum pernah dilaporkan ada kejadian ganguan dengar permanen pada penggunaan salisilat selama masih dalam batas dosis terapetik. Kemudian di tahun 'F>+-an thalidomide, obat yang populer pada masa itu, sekarang telah diketahui dapat menyebabkan kerusakan di telinga dalam berupa aplasia selain dapat menyebabkan phocomelia dan amelia'. Perhatian lain harus diberikan pada obat-obatan kemoterapi kanker seperti cisplatin, yang dilaporkan memiliki efek ototoksis sedang yang dapat
58 mengakibatkan gangguan dengar bilateral yang permanen. Klinisi juga dihadapkan pada kejadian ototoksis yang rendah dan sifatnya sporadis pada penggunaan 6ankomisin dan makrolid. Sebagian besar literatur mengenai efek ototoksis akibat penggunaan makrolid dilaporkan dapat sembuh kembali. amun mekanisme ototoksisitas obat-obatan ini masih belum diketahui. 0ilaporkan juga penggunaan hydrocodone kombinasi dengan asetaminofen dapat menyebabkan gangguan dengan sensorineural yang progresif dengan mekanisme yang masih belum diketahui'. =angguan dengar atau keseimbangan yang permanen akibat penggunaan obat ototoksik dapat menimbulkan akibat yang serius pada aspek komunikasi, pendidikan dan sosial dari kehidupan pasien. Sehingga penggunaan obat ototoksik harus dipertimbangkan dengan baik manfaat dan resikonya dan penggunaan obat alternatif dapat dipertimbangkan. Penanganan ditekankan pada pencegahan karena sebagian besar gangguan dengar bersifat ire6ersibel. Pada gangguan dengar yang berat, amplifikasi adalah satu-satunya pilihan terapi.
%AKT)" &$TIK )T)T)K#I#ITA# Seorang indi6idu tertentu mungkin memiliki predisposisi genetik atau lebih rentan terhadap efek ototoksisitas suatu obat khususnya aminoglokosid. Temuan baru-baru ini telah berhasil mengidentifikasi adanya mutasi tertentu pada 0# mitokondrial yang berhubungan dengan gangguan pendengaran, t ermasuk ototoksiksitas. ' )T)T)K#I#ITA# )BAT A$TIBI)TIK T)PIKAL TLI$&A Sediaan obat topikal telinga dapat berupa serbuk, krim atau tetes. Sediaan serbuk dapat menempel dipermukaan yang lembab, dapat bertahan lebih lama di liang telinga luar, rongga telinga tengah atau rongga mastoid (dapat bertahan sampai dengan ' bulan). Sediaan serbuk untuk telinga luar dapat terdiri dari chloramfenikol, sulfanamide, hidrokortisone. Sediaan serbuk untuk rongga mastoid dapat terdiri dari ciprofloksasin, clotrimaBole atau deksametasone. Penelitian pada tikus membuktikan bah2a pemberian tetes telinga ciprofloksasin-deDametasone intratimpani selama ' hari tidak menimbulkan efek ototoksik.,> Sediaan krim biasanya digunakan untuk kelainan di liang telinga luar. Krim antibiotik biasanya terdiri dari neosporin atau tobramisin. Sediaan anti jamur juga biasanya dalam bentuk krim. Sediaan terbanyak obat topikal telinga adalah dalam bentuk tetes telinga. Tetes telinga dapat berupa agen tunggal atau kombinasi. Sediaan tetes telinga topikal sangat banyak dan dapat dikelompokkan berdasarkan ada tidaknya antibiotik, jenis antibiotik yang dikandung, p, kekentalan dan apakah agen tunggal atau kombinasi. Pada pengobatan infeksi telinga, preparat antibiotik topikal telinga memiliki kelebihan dibandingkan pemberian sistemik. Kelebihannya antara lain konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi di daerah infeksi, tidak berefek sistemik, dapat memperbaiki keadaan sekitar daerah infeksi dan biasanya harganya
lebih murah bila dibandingkan pemberian obat secara sistemik. "arutan antibiotik +, mengandung +++mcg5m" antibiotik. Sebagai perbandingan berikut adalah konsentrasi antibiotik di telinga tengah setelah pemberian antibiotik oral! #moksisilin dengan dosis F+ mg5kg (>-'+ mcg5m") %efuroDime dengan dosis 1++ mg (-@ mcg5m") %efpodoDime dengan dosis ++ mg ('- mg5m") %larithromycin dengan dosis 1++ mg (-1 mcg5m") %eftriaksone intra6ena 1 mcg5m" Konsentrasi yang tinggi di telinga tengah ini penting karena antibiotik terutama golongan aminoglikosid dan Luinolone adalah obat yang tergantung pada konsentrasi. Sehingga kemampuan membunuh bakteri akan tergantung pada konsentrasi obat di tempat infeksi yang harus lebih tinggi dari ambang =inimal -nhi#itory 0oncentration (=-0) . Sehingga hasil laporan laboratorium yang menyatakan resistensi suatu kuman dapat menjadi suatu hal yang dapat diabaikan karena laboratorium melaporkan hasil resistensi kuman berdasarkan konsentrasi yang dicapai pada pemberian secara sistemik. Sebagai contoh pseudomonas dengan 38% ?mcg5m" untuk ciprofloDacin sudah dianggap resisten, namun organisme yang sama bila lokasinya berada di telinga akan dapat terbunuh dengan larutan antibiotik +, yang mengandung +++ mcg5m". Kelebihan obat tetes telinga antara lain tidak diabsorbsi secara sistemik, sehingga efek samping sistemik sangat sangat jarang dilaporkan. Penggunaan tetes telinga juga dapat memperbaiki kondisi di dalam rongga telinga. 0i saluran telinga luar, p normanya sedikit asam, sehingga pemberian antibiotik tetes telinga dalam larutan yang sedikit asam dapat mengembalikan dan memperkuat sistem pertahanan alami dari saluran telinga luar. arga obat tetes telinga secara umum lebih murah bila dibandingkan dengan obat sistemik. 0an obat sistemik ini biasanya memiliki spektrum yang sempit terhadap patogen telinga. #ntibiotik tetes telinga juga memiliki beberapa kekurangan seperti efektifitas pencapaian obat tetes ke daerah infeksi yang cukup sulit, dapat menimbulkan efek toksik lokal di telinga tengah dan telinga dalam, dapat menimbulkan reaksi sensitifitas lokal dan dapat merubah kondisi di telinga tengah. #pabila antibiotik tetes telinga tidak berhasil mencapai daerah infeksi maka hasilnya tidak akan efektif. al ini dapat terjadi karena beberapa hal seperti cara pemberian atau penetesan yang tidak benar, liang telinga luar tertutup oleh serumen, sekret yang purulen, atau jaringan granulasi yang menghalangi masuknya obat tetes telinga kedalam ruang telinga tengah. &fektifitas tetes telinga dapat diperbaiki dengan pembersihan liang telinga luar dengan baik dengan irigasi telinga dan penggunaan hidrogen peroksida. &fek toksisitas dari obat tetes telinga dapat mengenai struktur telinga tengah dan telinga dalam. Pada telinga tengah efek yang terjadi dapat berupa iritasi pada mukosa telinga tengah diikuti edema •
• • •
•
59 mukosa. Propylene glycol dan hydrocortisone seringkali dapat menyebabkan iritasi dan inflamasi pada mukosa telinga tengah. &fek toksisitas pada telinga dalam dapat berupa toksisitas kokhlea atau 6estibuler. Pada percobaan binatang neomisin, polimiksin dan cloramfenikol bersifat sangat ototoksik bila mencapai telinga dalam. amun pada manusia efek ototoksik ini jarang dilaporkan pada penggunaan tetes telinga yang mengandung neomisin. al ini dapat disebabkan karena perbedaan struktur anatomis dari telinga dalam pada he2an coba dan pada manusia. $totoksik pada tetes telinga diperkirakan terjadi melalui round !indo! Pada he2an round !indo! ini lebih tipis dan terbuka, sedangkan pada manusia lebih tebal dan lebih terlindungi serta tertutupi oleh membran mukosa sehingga mencegah kontak langsung antara obat tetes telinga dan round !indo! )totoksisitas obat tetes telinga1 $bat
:umlah kasus
&fek ototoksisitas
=entamisin
1@
Semua dengan gangguan 6estibuler dan @ dengan gangguan koklea
eomisin5 polimiksin
''
'' kasus dengan gangguan koklea dan kasus dengan gangguan 6estibuler
$leh karena itu direkomendasikan untuk menggunakan preparat antibiotik tetes telinga yang bebas dari efek samping ototoksik. $bat tetes telinga yang mengandung aminoglikosid tidak disetujui oleh /0# untuk digunakan pada telinga tengah atau rongga mastoid yang terbuka. ahkan pada label informasi obat terdapat peringatan bah2a obat-obatan ini tidak boleh digunakan jika gendang telinga tidak utuh. 3eskipun bukti-bukti yang menunjukkan adanya kerusakan telinga dalam akibat pemakaian aminoglikosid yang bersifat ototoksik masih jarang, namun juga dilaporkan bah2a tidak ada kelebihan dari aminoglikosid yang ototoksik bila dibandingkan dengan aminoglikosid yang non ototoksik. Sehingga apabila obat-obatan yang ototoksik ini terpaksa digunakan pada telinga tengah atau rongga mastoid maka penggunaannya harus diatasi pada infeksi telinga akut dan harus segera dihentikan setelah infeksinya reda, dan pasien atau keluarga pasien harus diberitahu tentang risikonya'. )T)T)K#I#ITA# )BAT #I#T!IK $bat-obatan yang sering digunakan secara sistemik dalam bidang TT-K" yang memiliki efek ototoksik antara lain antibiotik golongan aminoglikosid, makrolid, loop diuretik, sisplatin dan salisilat. Sampai dengan saat ini belum ada penelitian meta-analisis yang membandingkan efek ototoksisitas obat-obatan ini. $bat lain yang juga memiliki efek ototoksisitas dengan angka kejadian yang rendah adalah kloroLuin. '
0engan penyebab yang belum diketahui angka kejadian ototoksisitas akibat aminoglikosid pada anak lebih rendah dari de2asa. Pada anak, penting untuk didapatkan hasil audiogram sebelum diberikan terapi aminoglikosid untuk menyingkirkan adanya gangguan pendengaran yang ada sebelumnya, di #merika Serikat, obat yang sering digunakan adalah gentamisin. ' eberapa kasus masih memerlukan penggunaan obat-obatan yang bersifat ototoksik untuk pera2atan pasien yang lebih efektif. Sehingga dibutuhkan suatu mekanisme untuk dapat melindungi telinga dalam dari efek ototoksik obat-obatan seperti antibiotik intra6ena dan obat kemoterapi antara lain sisplatin.' erikut adalah contoh obat sistemik yang bersifat ototoksik. #ntibiotik aminoglikosidN streptomisin, gentamisin, neomisin, kanamisin, amikasin dan tobramisin. #ntibiotik lain N eritromisin, aBitromisin, clindamisin, 6ankomisin. $bat lainnya N diuretik, antineoplastik, salisilat dan kuinin.,? Aminolikosid 3eskipun efek ototoksik obat antibiotik golongan aminoglikosid sudah terbukti, obat golongan ini masih dipakai secara luas hingga hari ini pada kasus seperti septisemia, infeksi saluran kemih, infeksi saluran pernafasan, infeksi intra abdominal dan osteomielitis yang disebabkan oleh kuman aerob batang gram negatif. &fek ototoksik aminoglikosid dapat berupa kokhleotoksik dan atau 6estibulotoksik. Kanamisin, amikasin, neomisin dan dihidrostreptomisin lebih cenderung kokhleotoksik. =entamisin mempengaruhi sistem kokhlea dan 6estibuler. Streptomisin, tobramisin dan netilmisin lebih cenderung 6estibulotoksik.,1 a.
Pato7isiologi Target utama efek toksisitas aminoglikosid adalah sistem renal dan kokhleo6estibuler. amun tidak ada hubungan yang jelas antara derajat nefrotoksiksitas dan ototoksisitas. Toksisitas kokhlea menyebabkan gangguan pendengaran yang biasanya dimulai dari frekuensi tinggi dan adalah efek sekunder dari kerusakan ire6ersibel sel rambut luar pada organ korti, terutama di basal kokhlea. Kadar aminoglikosid di cairan telinga dalam bertahan lebih lama dari kadar di serum sehingga ada efek ototoksik aminoglikosid bersifat laten. Sehingga gangguan pendengaran dapat dimulai atau bertambah parah setelah pemberian aminoglikosid dihentikan. 4ntuk itu pemeriksaan pasien untuk efek ototoksik dan 6estibulotoksik sebaiknya tetap dilakukan sampai dengan > bulan setelah pemberian aminoglikosid dihentikan. amun sekarang ini belum ada pilihan terapi yang ada selain amplifikasi dan implan kokhlea, maka dari itu pencegahan adalah hal yang sangat penting.
b.
pidemiologi
Pada negara dimana antibiotik diresepkan secara luas atau bahkan dapat dibeli tanpa resep,
60
.
aminoglikosid menyebabkan kasus gangguan dengar sampai dengan >>. 0an pada pasien de2asa yang menerima terapi aminoglikosid terjadi perubahan audiogram sampai . Toksisitas 6estibuler tercatat terjadi pada @ pasien de2asa. Sedangkan pada pasien neonatus toksisitas kokhlea sekitar .
sesudah terapi. 8dentifikasi pasien dengan faktor risiko dan gunakan obat alternatif pada pasien tersebut. #minoglikosid bertahan lama di kokhlea sehingga pasien harus diedukasi untuk menghindari lingkungan yang bising sampai dengan > bulan sesudah terapi dihentikan karena mereka lebih rentan terjadi kerusakan kokhlea akibat bising.
%aktor "isiko
Pada penggunaan aminoglikosid pembersihannya sebagian besar oleh ginjal, oleh karena itu gangguan fungsi ginjal akan memperlama pembersihan aminoglikosid sehingga konsentrasi dalam jaringan akan lebih tinggi dan meningkatkan risiko ototoksik. 3aka fungi ginjal sebaiknya dia2asi.
/aktor risiko yang dapat meningkatkan risiko ototoksik antara lain pemberian terapi dengan dosis tinggi, konsentrasi serum tinggi, terapi dalam 2aktu lama, pasien usia lanjut, pasien dengan insufisiensi renal, pasien dengan kondisi gangguan dengar sebelumnya, ri2ayat keluarga yang mengalami ototoksisitas dan pasien yang sedang menerima pengobatan loop diuretik. d.
Tanda dan &e8ala
Secara klinis gejala yang muncul akibat kerusakan akut pada kokhlea adalah tinitus. Pada tahap a2al penurunan pendengaran mungkin tidak disadari oleh pasien dan dapat berupa penurunan ambang dengar pada frekuensi tinggi (H@.+++B) yang dapat semakin memberat dan mempengaruhi frekuensi bicara dan pasien dapat mengalami kurang dengar berat apabila terapi dilanjutkan. #pabila terapi dihentikan pada tahap a2al, kerusakan lebih lanjut dapat dicegah dan perbaikan sebagian dari ambang dengar dapat terjadi meskipun sering kali kerusakan bersifat permanen. =ejala toksisitas 6estibuler biasanya berupa gangguan keseimbangan dan gejala gangguan 6isual. =ejala memberat pada keadaan gelap atau pada keadaan dimana pijakan kaki tidak stabil. =ejala gangguan 6isual berupa oscillopsia muncul ketika kepala bergerak yang berdampak pandangar kabur untuk sementara 2aktu yang dapat meyebabkan gangguan melihat rambu lalulintas atau mengenali 2ajah orang ketika sedang berjalan.
e.
Penegahan
Penelitian pada binatang menunjukkan adanya manfaat dari pemberian antioksidan, 6itamin &, alpha lipoic acid, ebselen, ginkgo biloba untuk mencegah efek ototoksik. amun penelitian lebih lanjut masih diperlukan. Pencegahan dilakukan dengan memonitor kadar obat dalam serum dan fungsi ginjal serta pemeriksaan pendengaran sebelum, selama dan
7.
Beberapa ontoh aminoglikosid2
Streptomisin, gentamisin, neomisin kanamisin, amikasin, tobramisin, eritromisin, aBitromisin dan klindamisin , 6ankomisin
Loop iuretik "oop diuretik bekerja pada loop henle. Iang termasuk didalam golongan ini adalah sulfonamide, turunan asam fenoksiasetat, ethacrynic acid dan heterocyclic compounds . $bat-obatan ini digunakan pada pengobatan gagal jantung kongestif, gagal ginjal, sirosis dan hipertensi. 0iuretik yang paling sering digunakan seperti ethacrynic acid furosemide, bumetanide dapat menyebabkan ototoksisitas. #dapun diuretik lain yang jarang digunakan seperti torsemide, a$osemide, o$olinone, indacrinone dan piretanide juga pernah dilaporkan dapat menimbulkan ototoksisitas. Sekarang telah diketahui dengan baik bah2a antibiotik aminoglikosid memiliki efek sinergistik dengan obat tertentu sehingga meningkatkan efek ototoksitasnya. Sebagai contoh penggunaan aminoglikosid dengan loop diuretik dapat mengakibatkan kejadian ototoksik yang tinggi. 0an telah diketahui juga bah2a pemberian diuretik sebelum pemberian antibiotik aminoglikosid ternyata lebih tidak berakibat ototoksik dibandingkan apabila sebaliknya. ' a. Pato7isiologi &fek ototoksisitas diuretik nampaknya berhubungan dengan stria 6askularis yang dipengaruhi oleh perubahan radien ion antara perilimfe dan endolimfe. Perubahan ini menyebabkan edema pada epitel stria 6askularis sehingga terjadi perubahan potensial pada endolimfe. 0iuretik lain seperti ethacrynic acid , ternyata meningkatkan permeabilitas stria 6askularis, memungkinakan terjadinya difusi aminoglikosid ke endolimph. ', &fek ototoksik yang disebabkan oleh ethacrynic acid terjadi secara bertahap dan efeknya bertahan lebih lama dibandingkan dengan furosemide atau
61 bumetanide. Secara keseluruhan efek ototoksik akibat diuretik bersifat sementara. b. pidemiologi $totoksisitas terjadi pada >-* pasien dengan diuretik. eberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya ototoksisitas antara lain dosis, ri2ayat gagal ginjal, pemberian obat ototoksik lainnya pada saat bersamaan. . Tanda dan &e8ala Pasien biasanya mengeluhkan gejala gangguan dengar segera setelah terapi diberikan. Pasien kadang juga mengeluh tinitus dan gangguan keseimbangan. Penurunan pendengaran yang sifatnya permanen dilaporkan terjadi pada pasien dengan gagal ginjal, menerima terapi dalam dosis tinggi atau menerima antibiotik aminoglikosid pada saat bersamaan. d. Penegahan Pencegahan ototoksisitas akibat diuretik dapat dilakukan dengan penggunaa dosis yang terendah yang masih bisa mencapai efek terapi dan menghindari penggunaan intra6ena dengan tetesan cepat. Pasien dengan faktor risiko tinggi seperti gagal ginjal, penggunaan aminoglikosid pada saat bersamaan harus diperhatikan karena penggunaan obat aminoglikosid dan diuretik secara bersamaan tidak dianjurkan. O#at kemoterapi (antineoplastik) Sisplatin, obat kemoterapi yang sering digunakan pada keganasan di daerah kepala dan leher, sudah diketahui memiliki efek gangguan dengar sensori neural yang ire6ersibel. asil penelitian menunjukkan penurunan glutathione akibat terbentuknya radikal bebas pada akhirnya dapat menyebabkan kerusakan pada sel rambut kokhlea.' Selain sisplatin, carboplatin juga dilaporkan mempunyai efek ototoksik yang lebih rendah dibandingkan sisplatin. $bat ini sering digunakan pada keganasan di kebidanan, paru-paru, sistem saraf pusat, kepala dan leher dan keganasan testikuler. $bat kemoterapi bersifat nonspesifik pada siklus hidup sel, mempengaruhi 0# mengganggu proses replikasi sel. a. Pato7isiologi 3ekanisme ototoksik obat kemoterapi diperantarai oleh terbentuknya radikal bebas dan proses kematian sel. Kerusakan terjadi pada stria 6askularis di skala media dan menyebabkan kematian sel rambut luar kokhlea yang bera2al dari bagian basal kokhlea. 9adikal bebas diproduksi oleh A:P8 o.idase di sel rambut dalam kokhlea setelah terpapar oleh sisplatin. A:P8 o.idase adalah enBim yang mengkatalisasi pembentukan radikal superokside. Salah satu bentuk A:P8 o.idase, $J, secara selektif diproduksi di telinga dalam dan adalah sumber yang penting dari pembentukan radikal bebas di kokhlea yang dapat menyebabkan gangguan pendengaran. 9adikal bebas ini nantinya akan memicu proses kematian sel secara apoptosis yang diperantarai oleh mitokondria dan caspase yang pada akhirnya mengakibatkan gangguan dengar yang permanen. b. pidemiologi
#ngka kejadian dan derajat keparahan ototoksisitas tergantung pada dosis, jumlah siklus terapi, keadaan ginjal dan pemberian obat ototoksik lainnya secara bersamaan. #ngka kejadian yang lebih tinggi dilaporkan terjadi pada pasien pediatri dan pasien dengan keganasan daerah kepala leher yang menjalani terapi radiasi. eberapa penelitian menyebutkan angka kejadian gangguan dengar sebesar >' pada anak yang menerima kemoterapi sisplatin. . %aktor risiko eberapa faktor risiko terjadinya ototoksisitas pada pemberian obat kemoterapi telah berhasil dikenali, antara lain dosis dan jumlah siklus terapi yang semakin tinggi, ri2ayat terapi radiasi pada daerah kepala sebelumnya, pasien dengan usia yang ekstrim, dehidrasi, pemberian obat ototoksik lainnya pada 2aktu bersamaan dan gagal ginjal. d. Tanda dan &e8ala Keluhan dapat berupa tinitus dan gangguan dengar. =angguan dengar biasanya sensorineural, bilateral, progresif dan permanen. /rekuensi tinggi biasanya yang pertama kali terpengaruh. =ejala dapat muncul setelah pemberian dosis yang pertama atau bisa juga beberapa hari atau bahkan bulan setelah pemberian dosis terakhir. e. Penegahan Pada pasien yang akan menerima obat kemoterapi usahakan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan sebelum, selama dan sesudah terapi bahkan sampai > bulan kemudian. #njurkan pasien untuk menghindari suasana yang bising sampai > bulan sesudah terapi selesai. erbagai obat kemoprotektor menunjukkan penggunaan antioksidan untuk mengurangi efek ototoksik dari sisplatin. Penelitian pada he2an dengan menggunakan 6itamin &, /<
62
b.
.
#sam salisilat dapat masuk dengan cepat ke kohlea dan kadar di perilimfe setara dengan kadar di serum. Kadar yang semakin meningkat dapat menyebabkan tinitus dan biasanya gangguan dengar sensorineral yang sementara dengan gambaran audiogram yang datar. 3ekanismenya multifaktorial dan multilokasi. Kelainan morfologi minimal pernah dilaporkan, hasil $#& juga menunjukkan adanya abnormalitas sel rambut luar kokhlea, penurunan aliran darah kokhlea juga diduga mempunyai peranan. Perubahan biokimia, dan permeabilitas sel rambut luar yang tidak normal juga dapat berpengaruh.,1 pidemiologi #ngka kejadiannya sekitar ' dan lebih umum terjadi pada pasien usia lanjut meskipun pada dosis rendah. %aktor risiko
/aktor risiko yang diketahui antara lain pemberian dosis tinggi, usia lanjut dan dehidrasi. d.
Tanda dan &e8ala
Tinitus adalah gejala yang paling sering terjadi. =ejala lain seperti gangguan dengar, mual, muntah, nyeri kepala, juga pernah dilaporkan. =angguan dengar yang terjadi biasanya derajat ringan sampai dengan sedang dan simetris bilateral. Pemulihan biasanya terjadi dalam @-* jam setelah penghentian obat. e.
Terapi
Toksisitas akibat salisilat ditangani dengan penga2asan kadar elektrolit, pemberian cairan dan bila perlu pemberian diuresis. Pemberian oksigen dan 6entilasi mekanik mungkin dibutuhkan pada kasus yang berat. Kuinin
Kuinin a2alnya digunakan sebagai terapi pada kasus malaria. Penggunaannya sekarang sudah mulai jarang karena adanya obat pilihan lain yang lebih tidak toksik. a.
Tanda dan &e8ala
Toksisitas akibat kuinin dapat mengakibatkan tinitus, gangguan pendengaran dan 6ertigo. =angguan dengarnya biasanya sensorineural dan sementara. Temuan khas audiogram berupa gangguan dengar sensorineural dengan penurunan di frekuensi @.+++B . =angguan dengar yang
permanen sangat jarang dilaporkan pada toksisitas akibat penggunaan kuinin. b.
Terapi
Terapi utama adalah penghentian terapi, amplifikasi mungkin diperlukan pada kasus gangguan dengar yang permanen meskipun jarang dilaporkan.
DETEKSI DINI OTOTOKSISITAS Deteksi dini dengan e!e"iksaan endenga"an ata# a#di$!et"i a%al se&aikn'a dilak#kan se&el#! e!&e"ian $&at ke!$te"ai see"ti sislatin dan ka"&$latin( )ada asien 'ang !ene"i!a eng$&atan a!n$glik$sid e!e"iksaan a#di$!et"i a%al daat dilak#kan dala! 72 *a! se*ak te"ai di&e"ikan( Ke#t#san #nt#k !elak#kan deteksi dini ada asien dienga"#+i $le+ asien dengan ,akt$" "isik$ tinggi $t$t$ksik- keadaan asien 'ang dengan en'#lit- tingkat kesada"an- #sia dan "$,esi k+#s#s 'ang !e!e"l#kan ,#ngsi endenga"an dan kesei!&angan 'ang &aik see"ti en'etel nada alat !#sik .ian$- gita"- dll/- en'an'i- il$t- ena"i &alet dan lainn'a( 2 )e!e"iksaan endenga"an a%al 'ang dilak#kan se&aikn'a dilak#kan selengka !#ngkin!ini!al dengan a#di$!et"i nada !#"ni dengan ,"ek#ensi 0-25 8k( engkai *#ga dengan "i%a'at asien- "i%a'at kel#a"ga- e!e"iksaan $t$sk$i telinga dan a#di$!et"i t#t#" &ila !e!#ngkinkan( 2 )ada asien 'ang k#"ang k$$e"ati, ata# tidak daat die"iksa dengan e!e"iksaan a#di$!et"i standa"- daat dilak#kan e!e"iksaan Ot$ac$#stic e!issi$n .OAE/ dan ata# A#dit$"' "ainste! es$nse .A/- e!e"iksaan dilak#kan #nt#k d$k#!entasi dan !$nit$"ing asien( OAE k+#s#sn'a sensiti, dan daat !engga!&a"kan keadaan ada sel "a!&#t l#a" k$k+lea- dan daat !enilai ke*adian k$k+le$t$ksik seca"a $&*ekti,( OAE *#ga dila$"kan le&i+ sensiti, &ila di&andingkan dengan a#di$!et"i nada !#"ni dala! !endeteksi gangg#an k$k+lea
63 setela+ e!&e"ian genta!isin( )e!e"iksaan A le&i+ !e!akan %akt# dan sti!#lin'a te"&atas ada ,"ek#ensi 1 4 k( 2-7 $nit$"ing +a"#s dilak#kan dengan inte"al %akt# 'ang teta( Aa&ila didaatkan ge*ala $t$t$ksisitas !aka +a"#s dilak#kan #a'a #nt#k !eng#"angi e,ek $t$t$ksik seceat !#ngkin( )ada engg#naan anti&i$tik a!in$glik$side!e"iksaan se&aikn'a dilak#kan 1 ata# 2 !ingg# sekali( )ada engg#naan $&at ke!$te"aie!e"iksaan se&aikn'a dilak#kan 1 !ingg# sekali( a"ak %akt# e!e"iksaan daat !en*adi le&i+ singkat aa&ila dite!#kan ge*ala $t$t$ksisitas( )e!e"iksaan +a"#s dilan*#tkan sa!ai dengan 36 &#lan setela+ te"ai $t$t$ksik di&e"ikan( 2 Pemeriksaan 6estibuler standar seperti tes kalori ;!P dan ;$& berguna untuk menentukan kelainan 6estibuler. $amun pemeriksaan tersebut tidak praktis untuk dilakukan seara rutin pada pasien dalam 8umlah besar di praktek sehari*hari. *ead+!,ake Test D adalah ara mudah untuk mendeteksi adana gangguan sistem 6estibuler. Pasien dalam posisi duduk diperintahkan untuk menggelengkan kepalana dengan epat ke kanan dan ke kiri dengan sudut 1*2E. Pasien dengan gangguan 6estibuler akan mengalami pandangan kabur atau rasa pening atau mual. Pemeriksaan keseimbangan ang mudah dilakukan lainna adalah tes romberg dimana pasien diminta untuk berdiri tegak dengan kedua kaki tertutup rapat a/alna dengan kedua mata terbuka dan kedua tangan disamping badan atau terlipat didepan dada lalu pasien diminta untuk menutup mata dan diperintahkan untuk tetap berdiri tegak. Perhatikan apakah ada keenderungan pasien untuk ter8atuh atau ondong ke salah satu sisi. apabila psien ondong 8atuh ke satu sisi maka hasilna positi7. Apabila hasilna negati7 dapat dilakukan pemeriksaan romberg diperta8am dimana kedua kaki penderita berada dalam posisi tumit salah satu kaki berada didepan u8ung kaki lainna dan dilakukan hal ang sama. Apabila hasil tes positi7 pada *ead+s,ake test dan atau romberg maka hal tersebut menun8ukkan ge8ala a/al ter8adina gangguan sistem 6estibuler sehingga terapi obat ototoksik harus dihentikan
dan pemeriksaan sistem keseimbangan seara lebih lengkap harus dilakukan.2:
TEA)I al 'ang !en*adi e"+atian #ta!a adala+ !e!e"ta+ankan ke!a!#an k$!#nikasi asien dengan $"ang di sekita"n'a( )e!e"iksaan a#di$!et"i ada ta+a a%al en'akit die"l#kan #nt#k !endaatkan ga!&a"an a#di$g"a! a%al se&el#! te"ai( al 'ang enting adala+ !e!&e"ikan in,$"!asi 'ang c#k# ada asien tentang "isik$ da"i eng$&atan 'ang &e"si,at $t$t$ksik dan !enekankan aga" asien seceat !#ngkin !ela$"kan adan'a ge*ala see"ti tinit#s- gangg#an endenga"an- $skil$sia ata# gangg#an kesei!&angan( 2 S#a"a dengan ,"ek#ensi tinggi !e!egang e"anan enting dala! "$ses e"cakaan dan gangg#an endenga"an ada ,"ek#ensi tinggi daat !e!enga"#+i ke!a!#an &e"k$!#nikasi te"#ta!a dala! !e!a+a!i e"cakaan( Aa&ila gangg#an denga" tela+ te"*adi !aka #nt#k !encega+ en#"#nan k$!#nikasi- s$sial dan ed#kasi- engg#naan alat &ant# denga" sangat disa"ankan( 2 0alam '+ tahun terakhir, pemberian gentamisin intratimpani telah diterima sebagai salah satu cara pengobatan penyekit 3eniere yang sulit diobati. Pada masa a2al ablasi 6estibuler digunakan streptomisin, namun sekarang lebih dipilih gentamisn karena efeknya yang lebih 6etibulotoksik daripada kokhleotoksik sehingga dapat menghilangkan fungsi 6estibuler dengan tetap mempertahankan fungsi pendengaran. Prinsipnya adalah bah2a gangguan 6estibuler total unilateral memungkinkan kompensasi dari sistem 6estibuler kontralateral, sehingga secara keseluruhan fungsi 6estibuler masih berfungsi dengan baik. =entamisin diberikan +-@+ mg setiap minggu sampai didapatkan tanda dan gejala gangguan 6estibuler total unilateral. iasanya dengan dosis ini efek 6estibulotoksik sudah didapatkan pada hari ke '. 0ari meta-analisis '1 penelitian dan >* pasien, didapatkan pada *@,* pasien gejala 6ertigo dapat hilang total dengan terapi gentamisin intratimpani. =ejala hilang total atau sebagian didapatkan pada F,* pasien.
64 'A%TA" P(#TAKA 1.
#human "!. )toto@iit. In Baile B>. Head F $ek #urger * )tolarngolog 0th dition. 29 Lippinott -illiams F -ilkins. Chapter 10:. p904.
2.
!udd PA. Inner ar )toto@iit. Artile in emdiine. 2:. A6ailable 7rom httpGGemediine.medsape.omGartileG:4595<*o6er6ie/ .
3.
Billings K". Antibiotis )totopial. Artile in emediine. 2<. A6ailable 7rom httpGGemediine.medsape.omGartileG:53<93*o6er6ie/ .
0.
Hain TC. &entamiin To@iit. Artile in 'iiness*and* balane.om. 2< a6ailable 7romhttpGG///.diinessandbalane.omGdisordersGbilatGge ntamiin2to@iit.htm.
4.
"oland P#. )toto@iit. Canada. 20. BC 'eker.
9.
Ka6anagh K" et all. Auditor %untion A7ter a Prolonged Course o7 Cipro7lo@ain*'e@amethasone )ti #uspension in a !urine !odel. 2<. Arh )tolarngolog Head $ek #urger.
5.
#ta6roulaki P et all. )toaousti missions 7or !onitoring Aminogloside*Indued )toto@iit in Children -ith Csti %ibrosis. 22. Arh )tolarngolog Head $ek #urger.
:.
%aibanks '$%. Antimirobial Therap in )tolarngolog* Head and $ek #urger. 13th edition. 25. Amerian Aadem o7 )tolarngolog*Head and $ek #urger %oundation In.Ch;p53.
