ASUHAN KEPERAWATAN VCT PADA PADA KLIEN ‘’ BB’’ DENGAN HIV/ AIDS DI RUANG JEMPIRING RS KERTHA USADA SINGARAJA TANGGAL 10 S/D 12 NOVEMBER 2016
OLEH : KOMANG SRI AYUNIS!K"#
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG PROGRAM STUDI NERS TAHUN 2016
BAB I TINJAUAN TEORI
1! D"$" D"$"%& %&'& '& P"% P"%() ()*& *&++ Human Immunodeficiency Virus ( H I V ) adalah virus yang menumpang hidup
dan merusak sistem siste m imun tubuh. Sedangkan Acquired Immune eficiency Syndrome ( A I S ) adalah kumpulan kumpulan ge!ala ge!ala penyakit penyakit yang disebabkan disebabkan oleh virus virus Human Immunodeficiency Virus Virus ( H I V )" ( Brunner&Suddarth; edisi 8) 8) Human Human Immunode Immunodefici ficiency ency Vir Virus us atau di sering sering di singka singkatt dengan dengan ( H I V ) meru merupa paka kan n viru viruss yang yang dapa dapatt menye menyeba babk bkan an peny penyak akit it AIS. IS. H I V meny menyera erang ng manusia dan menyerang sistem imun (kekebalan) tubuh" sehingga tubuh men!adi lemah dalam mela#an mela#an infeksi yang menyebabkan menyebabkan kekurangan kekurangan (defisiensi) defisiensi) sistem imun. Acquired Acquired Immune eficiency Syndrome Syndrome adalah suatu kumpulan kumpulan kondisi klinis tertentu tertentu yang merupakan merupakan hasil akhir dari infeksi infeksi oleh Human Immunodeficien Immunodeficiency cy Viru Viruss (HIV (HIV)) (Syl (Sylvi via" a" $%%& $%%&). ). AIS dide didefin finisi isika kan n sebag sebagai ai suatu suatu sindr sindrom om atau atau kumpulan ge!ala penyakit dengan karakteristik penyakit defisiensi imun dan berat dan merupakan manifestasi sindrom akhir infeksi HIV positif tidak identik dengan AIS" karena AIS harus menun!ukkan adanya suatu atau lebih ge!ala penyakit akibat sistem imun seluler ( NOER HMS. Buku Ajar Ilmu en!akit "alam. # ilid I$. 2! E+&,-,.& 'enyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun *+ sebagai retrovirus dan disebut HIV,. 'ada tahun *- di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV,$. HIV,$ dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV,. aka untuk memudahkan keduanya disebut HIV.
/ransmisi infeksi HIV dan AIS terdiri dari lima fase fas e yaitu 0 1! 'eriode !endela. 1amanya 2 minggu sampai - bulan setelah infeksi. /idak ada ge!ala. 2! 3ase infeksi HIV primer akut. 1amanya ,$ minggu dengan ge!ala flu likes illness. +. Infeks Infeksii asimto asimtomat matik. ik. 1amany 1amanyaa ,& atau lebih lebih tahun tahun dengan dengan ge!ala ge!ala tidak ada. 2. Supresi Supresi imun imun simtomat simtomatik. ik. iatas iatas + tahun tahun dengan dengan ge!ala ge!ala demam" demam" keringat keringat malam hari" 4 menurun" diare" neuropati" lemah" rash" limfadenopati" lesi mulut. &. AIS. AIS. 1amanya 1amanya bervar bervariasi iasi antara antara ,& tahun tahun dari kondisi kondisi AIS AIS pertama pertama kali kali ditega ditegakka kkan. n. idapa idapatka tkan n infeksi infeksi oportu oportunis nis berat berat dan tumor tumor pada pada berbagai system tubuh" dan manifestasi neurologist. AIS AIS dapa dapatt meny menyera erang ng semua semua golo golong ngan an umur umur"" term termasu asuk k bayi bayi"" pria pria maupun #anita. 5ang 5ang termasuk kelompok resiko tinggi adalah 0 . 1elaki 1elaki homosek homoseksua suall atau atau biseks. biseks. $. 6rang 6rang yang yang ketagi ketagian an obat obat intrav intravena ena +. 'artne 'artnerr seks seks dari pender penderita ita AIS AIS 2. 'enerim 'enerimaa darah darah atau produ produk k darah darah (transf (transfusi usi). ). &. 4ayi 4ayi dari dari ibu7 ibu7 bapa bapak k terin terinfek feksi si
!
T)%) )% G")-)
icurigai pada orang de#asa bila ada paling sedikit $ ge!ala mayor dan satu ge!ala minor serta tidak ada sebab 8 sebab imonosupresi imonosupresi lain seperti kanker" kanker" malnutrisi berat7 pemakaian kortikosteroid yang lama.
9e!ala ayor 0 • • •
'enurunan berat badan : % ; iare kronik : bulan emam : bulan ( kontinue7intermiten )
9e!ala minor 0 • • • •
4atuk : bulan ermatitis pruritik umum Herpe<
seminata yang kronik progresif ! P)+,$&'&,-,.& 'enyebab dari AIS adalah Human Immun%defiien! 'irus (HIV) yang termasuk dalam famili retrovirus. Virus HIV melekat dan memasuki limfosit / helper >2?. Virus tersebut menginfeksi limfosit >2? dan sel,sel imunologik lain dan akan mengalami destruksi sel secara bertahap. Sel,sel ini" yang memperkuat dan mengulang respons imunologik" dan bila sel,sel tersebut berkurang dan rusak" maka fungsi imunologik lain terganggu. HIV merupakan retrovirus yang memba#a informasi genetic @AA. 'ada saat virus HIV masuk dalam tubuh virus akan menginfeksi sel yang mempunyai antigen >2? (Sel / pembantu" helper / cell). Sekali virus masuk ke dalam sel" virus akan membuka lapisan protein sel dan menggunakan en
menyebabkan kematian pada orang yang ter!angkit HIV7AIS. Selain menyerang limfosit /2" virus AIS !uga memasuki sel tubuh yang lain. 6rgan yang paling sering terkena adalah otak dan susunan saraf lainnya. Virus AIS diliputi oleh suatu protein pembungkus yang sifatnya toksik (racun) terhadap sel. =hususnya sel otak dan susunan saraf pusat dan tepi lainnya yang dapat mengakibatkan kematian sel otak. Sel >2? (Sel / pembantu 7 helper / cell) sangat berperan penting dalam fungsi system immune normal" mengenai antigen dan sel yang terinfeksi" dan mengaktifkan sel 4 untuk memproduksi antibody. Buga dalam aktivitas langsung pada cell,mediated cell immune (immune sel bermedia) dan mempengaruhi aktivitas langsung pada sel kongetitis duplikasi. enurut 1ong (-) retrovirus 7HIV diba#a oleh hubungan seksual" tranfusi darah dan oleh ibu yang terkena infeksi ke fetus. 'ada saat virus HIV masuk ke dalam aliran darah maka HIV mencari sel /2 dan pembantu sel virus melekat pada isyarat dari /2 dan masuk ke dalam sel dan mengarahkan metabolisme agar mengabaikan fungsi normal (kematian sel /2) dan memperbanyak dari HIV. HIV baru menempel kepada sel /2 dan menghancurkannya. Hal ini ter!adi berulang, ulang kemudian ter!adi sebagai berikut 0 . Infeksi Akut /er!adi infeksi imun yang aktif terhadap masuknya HIV ke dalam darah. HIV masih negatif. 9e!ala lainnya seperti demam" mual" muntah" berkeringat malam" batuk" nyeri saat menelan dan faringgitis. $. Infeksi kroni= /er!adi bertahun,tahun dan tidak ada ge!ala (asimtomatik)" ter!adi refleksi lambat pada sel,sel tertentu dan laten pada sel,sel lainnya. +. 'embengkakan kelen!ar limfa
9e!ala menun!ukkan hiperaktivitas sel limfosit 4 dalam kelen!ar limfe dapat persisten selama bertahun,tahun dan pasien tetap merasa sehat. 'ada masa ini ter!adi progresi terhadap dari adanya hiperplasia folikel dalam kelen!ar limfe sampai dengan timbulnya involusi dengan tubuh untuk menghancurkan sel dendritik pada otak !uga sering ter!adi" pembesaran kelen!ar limfa sampai dua tahun atau lebih dari nodus limfa pada daerah inguinal selama tiga bulan atau lebih. HIV banyak berkonsentrasi pada liquor serebrospinal. 2.
'enyakit lain akan timbul antara lain 0 a. 'enyakit kontitusional 9e!ala dengan keluhan yang disebakan oleh hal,hal yang tidak langsung berhubungan dengan HIV seperti diare" demam lebih dari bulan" berkeringat malam" terasa lelah yang berlebih" berat badan yang menurun sampe dengan %; yang mengindikasikan AIS (slim disease) b. 9e!ala langsung akibat HIV7=ompleks emensia AIS (AIS demensia compleC) uncul penyakit,penyakit yang menyerang sistem syaraf antara lain mielopati" neuropati perifer" penyakit susunan syaraf otak" kehilangan memori secara fluktoatik" bingung" kesulitan konsentrasi" apatis dan terbatasnya kecepatan motorik. emensia penuh dengan adanya gangguan
kognitif"
verbalisasi"
kemampuan
motorik"
penyakit
kontitusional. c. Infeksi akibat penyakit yang di sebabkan parasit 0 pneumonia carinii proto
')" cryptosporidictis (etero colitis)" toCoplasmosis (>S dissemminated desease)" dan isoporiasis (coccodiosis)" bakteri (infeksi
mikrobakteri"
bakteriemi"
salmonella"
tubercullosis)"
virus
sitomegelovirus 0 hati" retinaparu,paru" kolonD herpes simplek) dan fungus (candidiasis pada oral" esofagus" intestinum) d. =anker sekunder uncul penyakit seperti sar%ma ka)%si.
e. 'enyakit lain Infeksi sekunder atau neoplasma lain yang berakibat pada kematian dimana sistem imunitas tubuh sudah pada batas minimal atau mugkin habis sehingga HIV menguasai tubuh.
3!
PATHWAY
6! P"4"5&*'))% P"%%)%.
. 'emeriksaan laboratorium menurut ans!oer ($%%%)" dapat dilakukan dengan dua cara 0 a. >ara langsung yaitu isolasi virus dari sampel. Emumnya dengan menggunakan microskop elektron dan deteksi antigen virus. Salah satu cara deteksi antigen virus adalah dengan )%l!merase hain reati%n (*R$. 'enggunaan '>@ antara lain untuk D ) /es HIV pada bayi karena ara tidak langsung yaitu dengan melihat respon
sensitivitas
tinggi
(*",%%;)"
biasanya
memberikan hasil positif $,+ buah sesudah infeksi. Hasil positif harus di konfirmasi dengan pemeriksaan Gestern 4lot. $) Gestern 4lot" spsifitas tinggi ("-,%%;). amun" pemeriksaan ini cukup sulit" mahal dan membutuhkan #aktu sekitar $2 !am. utlak diperlukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan F1ISA positif. +) Im%n%fi%reseni assa! (I+A$ 2) Radi% Imun% )raei)itati%n assa! (RIA$
$. 'emeriksaan laboratorium untuk mendiagnosa dan melacak virus HIV
a.
Status imun ) /es fungsi sel >2 $)
Sel /2 mengalami penurunan kemampuan untuk reaksi terhadap antigen
+) =adar imunoglobutin meningkat 2) Hitung sel darah putih normal hingga menurun &) @asio >2 0 >* menurun +. *%m)lete Bl%%d *%nt (*B*$ ilakukan untuk mendeteks adanya anemia" leukopenia dan thrombocytopenia yang sering muncul pada HIV. 2. >2 cell %unt /es
yang
paling
banyak
digunakan
untuk
memonitor
perkembangan penyakit dan terapi yang akan dilakukan. &. 4lood >ulture -. Immune >omplek "iss%iaed ,- Assa! Entuk memonitor perkembangan penyakit dan aktivitas medikasi antivirus. .
/es lain yang biasa dilakukan sesuai dengan manifestasi klinik baik yang general atau spesifik antara lain 0 a. u/erkulin skin testin0 endeteksi kemungkinan adanya infeksi /4>. /. Ma0netik res%nane ima0in0 (MRI$ endeteksi adanya lymphoma pada otak .
S)esifik ulture dan ser%l%0! e1aminati%n (u!i kultur spesifik dan scrologi)
d. a) smear setiap - bulan endeteksi dini adanya kanker rahim. endiagnosisi infeksi HIV pada bayi dari ibu yang terinfeksi HIV tidak mudah. engan menggunakan gabungan dari tes,tes di atas" diagnosis dapat ditetapkan pada kebanyakan anak yang terinfeksi sebelum berusia - bulan.
/emuan laboratorium ini umumnya terdapat pada bayi dan anak,anak yang terinfeksi HIV 0 . 'enurunan !umlah limfosit >2? absolut $. 'enurunan persentase >2 +. 'enurunan rasio >2 terhadap >+ 2. 1imfopenia &. Anemia" trombositopenia -. Hipergammaglobulinemia (Ig9" IgA" Ig) . 'enurunan respons terhadap tes kulit (*andida al/ians2 tetanus) *.
@espons buruk terhadap vaksin yang didapat (difteria" tetanus" morbilli" Haemophilus influen
dan yang menun!ukkan u!i positif untuk sekurang,kurangnya dua determinasi terpisah dari kultur HIV" reaksi rantai polimerase,HIV" atau antigen HIV" maka ia dapat dikatakan terinfeksi HIVJ. 4ayi yang lahir dari ibu HIV,positif" berusia kurang dari *bulan" dan tidak positif terhadap ketiga u!i tersebut dikatakan terpa!an pada masa perinatalJ. 4ayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV" yang ternyata antibodi,HIV negatif dan tidak ada bukti laboratorium lain yang menun!ukkan bah#a ia terinfeksi HIV maka ia dikatakan seroreverterJ
7! P"%)+)-)*')%))%
Hingga kini belum ada penyembuhan untuk infeksi HIV dan AIS. 'enatalaksanaan AIS dimulai dengan evaluasi sta0in0 untuk menentukan perkembangan penyakit dan pengobatan yang sesuai. Anak dikategorikan menggunakan tiga parameter0 status kekebalan" status infeksi" dan status klinik. Seorang anak dengan tanda dan ge!ala ringan tetapi tanpa bukti adanya supresi imun dikategorikan sebagai A$. status imun didasarkan pada !umlah >2 atau persentase >2" yang tergantung usia anak. =ategorisasi Anak Infeksi HIV dan AIS =ategori Imun () /anpa
=ategori =linis (A) /anda (4) /anda
(>) /anda
() /anpa tanda supresi ($) /anda supresi sedang (+) /anda supresi berat
/anda dan
dan 9e!ala
dan 9e!ala
dan 9e!ala
9e!ala $ +
@ingan A A$ A+
Sedang 4 4$ 4+
Hebat > >$ >+
=eterangan 0 =ategori =linis HIV . =ategori 0 /idak berge!ala Anak,anak tanpa tanda atau ge!ala infeksi HIV $. =ategori A0 9e!ala ringan Anak,anak mengalami dua atau lebih ge!ala berikut ini0 ).
1imfadenopati
$).
Hepatomegali
+).
Splenomegali
2).
ermatitis
&).
'arotitis
-).
Infeksi saluran pernapasan atas yang kambuhan7persisten" sinusitis" atau
otitis media. +. =ategori 40 9e!ala sedang Anak,anak dengan kondisi simtomatik karena infeksi HIV atau menun!ukkan kekurangan kekebalan karena infeksi HIV0 contoh dari kondisi,kondisi tersebut adalah sebagai berikut 0 a. Anemia" neutropenia" trombositopenia selama : +% hari b. eningitis bakterial" pneumonia" atau sepsis c. Saria#an persisten selama lebih dari $ bulan pada anak di atas - bulan d. =ardiomiopati
e. Infeksi sitomegalovirus dengan a#itan se/elum berusia bulan f. iare" kambuhan atau kronik g. Hepatitis h. Stomatitis herpes" kambuhan i. 4ronkitis" pneumonitis" atau esofagitis HSV dengan a#itan se/elum berusia bulan. !. Herpes
'enumonia interstisial limfoid atau kompleks hiperplasia limfoid pulmoner (1I'7'1H)
m. Varisela 0 9e!ala Hebat Anak dengan kondisi berikut ini0 a. Infeksi bakterial multipel atau kambuhan b. =andidiasis pada trakea" bronki" paru" atau esofagus c. =oksidioidomikosis" diseminata atau ekstrapulinoner d. =riptosporodisis" intestinal kronik e. 'enyakit" sitomegalovirus (selain hati" limpa" nodus)" dimulai pada umur : bulan. f. @etinitis sitomegalovirus (dengan kehilangan penglihatan) g. Fnsefalopati HIV h. Elkus herpes simpleks kronik (durasi : bulan) atau pneumonitis atau esofatis" a#itan saat berusia : bulan. i. Histoplasmosis diseminata atau ekstrapulmoner !. Isosporiasis" intestinal kronik (durasi : bulan) k. Sarkoma =aposi l. 1imfoma" primer di otak
m.1imfoma (sarkoma 4urkitt atau sarkoma imunoblastik) n. =ompleks M!%/aterium %ium atau m!%/aterium kansasii2 diseminata atau ekstrapulmoner. o. 'enumonia neum%!stis arinii p. 1eukoensefalopati multifokal progresif q. Septikemia salmonela" kambuhan r. /oksoplasmosis pada otak" a#itan saat berumur : bulan. s. 3astin0 s!ndr%me karena HIV Selain mengendalikan perkembangan penyakit" pengobatan ditu!ukan terhadap mencegah dan menangani infeksi oportunistik seperti kandidiasis dan penumonia interstisial. A2 rendah. Videks dan ddc kurang bermanfaat untuk penyakit sistem saraf pusat /rimetoprim sulfametoksa'). 'emberian imunoglobulin secara intravena setiap bulan sekali berguna untuk mencegah infeksi bakteri berat pada anak" selain untuk hipogamaglobulinemia. Imunisasi disarankan untuk anak,anak dengan infeksi HIV. Sebagai ganti vaksin poliovirus oral (6'V)" anak,anak diberi vaksin virus polio yang tidak aktif (I'V). emulihkan sistem imun. .
6bat,obat
yang telah
dicoba dipakai
adalah imunomodulator"
seperti
isoprenosino" interferon (alfa dan gamma)" interleukin $. amun" sampai sekarang belum memberikan hasil seperti yang diharapkan. $. /ransfusi limfosit dan transplantasi sumsum tulang. emberantas virusnya. Salah satu cara untuk memutuskan rantai pembiakan virus AIS adalah dengan inhibiton reserve transcriptaceJ dengan obat suramin untuk menghambat efek sitopatis virus terhadap sel limposit,/ helper" namun obat ini sangat toksik. enurut 1ong (-) pera#atan diri pasien dengan AIS adalah 0
. Epaya preventif meliputi 0 a.
'enyuluhan kesehatan pada kelompok yang beresiko terkena AIS.
b.
An!uran bagi yang telah terinfeksi virus ini untuk tidak menyumbangkan darah" organ atau cairan semen.
c.
odifikasi tingkah laku dengan 0
). embantu mereka agar bisa merubah perilaku resiko tinggi men!adi perilaku yang beresiko atau yang kurang beresiko dengan mengubah kebiasaan seksual guna mencegah ter!adinya penularan. $). engingatkan kembali tentang cara hidup sehat" sehingga bisa mempertahankan tubuh dengan baik yaitu dengan asupan nutrisi dan vitamin yang cukup. +). 'andangan hidup yang positif 2). emberikan dukungan psikologis dan sosial d. Skrining darah donor terhadap adanya antibody HIV $. Fdukasi yang bertu!uan 0 a.
endidik pasien dan keluarganya tentang bagaimana menghadapi kenyataan hidup bersama AIS" kemungkinan didiskriminasikan dari masyarakat sekitar" bagaimana tanggung !a#ab keluarga" teman dekat atau masyarakat lain.
b. 'endidikan bagaimana cara hidup sehat" dengan mengatur diet" asupan nutrisi dan vitamin yang cukup" menghindari kebiasaan. I! CARA PENULARAN
eskipun HIV dapat ditemukan pada cairan tubuh pengidap HIV seperti air ludah (saliva) dan air mata serta urin" namun ciuman" kolam renang atau kontak social seperti ber!abat tangan bukanlah merupakan cara untuk penularan. 6leh karena itu seorang anak yang terinfeksi HIV belum memberikan ge!ala AIS tidak perlu dikucilkan dari sekolah atau pergaulan. 'ada bayi dan anak penularan HIV dapat ter!adi melalui ibu hamil yang sedang mengandung dengan HIV" transfuse darah yang mengandung HIV atau produksi darah yang berasal dari donor yang mengandung HIV" !arum suntuk yang tercemar HIV" dan hubungan seksual dengan penderita HIV. •
Ibu hamil dengan HIV (?)
Ibu hamil yang mengandung HIV di dalam tubuhnya dapat menularkan ke bayi yang dikandunfnya. Ibu sendiri biasanya belum menun!ukan ge!ala klinis AIS. >ara transmisi ini !uga disebut dengan transmisi vertical. /ransmisi dapat ter!adi melalui plasenta (intrauterine) atau inpartum" yaitu pada #aktu bayi lahir terpapar dengan darah ibu atau secret genetalia yang mengandung HIV. HIV dapat diisolasi dari ASI pada ibu yang mengandung HIV di dalam tubuhnya.
•
/ransfusi 'enularan dapat ter!adi melalui transfuse darah yang mengandung HIV atau produk darah yang berasal dari donor yang mengandung HIV. engan sudah dilakukan skrining darah donor terhadap HIV maka transmisi melalui cara ini akan men!adi !auh berkurang.
•
Barum suntik 'enularan melalui cara ini terutama ditemukan pada anak rema!a penyalahgunaan obat IV yang menggunakan !arum suntik bersama.
•
Hubungan seksual dengan pengidap HIV 'enularan cara ini ditemukan pada anak rema!a yang berganti,ganti pasangan.
H! P"%8".)9)%
1angkah,langkah untuk mencegah penyebaran penyakit AIS" adalah 0 . enghindari hubungan seksual dengan penderita AIS $.
encegah hubungan seksual dengan partner banyak atau dengan orang yang mempunyai banyak partner
+. enghindari hubungan seksual dengan pecandu narkotik yang menggunakan obat suntik. 2. 6rang,orang dari kelompok resiko tinggi dicegah men!adi donor darah. &. 'emberian transfusi darah hanya untuk pasien,pasien yang benar,benar perlu -. 'ada setiap suntikan harus ter!amin sterilitas atau suntiknya
.
'enularan pada bayi dan anak dapat ter!adi pada #aktu hamil" melahirkan maupun postpartum" maka sebaiknya #anita dengan resiko tinggi AIS !angan hamil dan !angan melahirkan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AIDS
A! PENGKAJIAN KEPERAWATAN
. ata Sub!ektif" mencakup0 a.
'engetahuan klien tentang AIS
b. ata nutrisi" seperti masalah cara makan" 44 turun c.
ispneu (serangan)
d. =etidaknyamanan (lokasi" karakteristik" lamanya) $. ata 6b!ektif" meliputi0 a.
=ulit" lesi" integritas terganggu
b. 4unyi nafas c.
=ondisi mulut dan genetalia
d. 4A4 (frekuensi dan karakternya) e.
9e!ala cemas
+. 'emeriksaan 3isik a.
'engukuran //V
b. 'engka!ian =ardiovaskuler c.
Suhu tubuh meningkat" nadi cepat" tekanan darah meningkat. 9agal !antung kongestif sekunder akibat kardiomiopati karena HIV.
d. 'engka!ian @espiratori e.
4atuk lama dengan atau tanpa sputum" sesak napas" takipnea" hipoksia" nyeri dada" napas pendek #aktu istirahat" gagal napas.
f.
'engka!ian eurologik
g. Sakit kepala" somnolen" sukar konsentrasi" perubahan perilaku" nyeri otot" ke!ang, ke!ang" enselofati" gangguan psikomotor" penurunan kesadaran" delirium" meningitis" keterlambatan perkembangan. h. 'engka!ian 9astrointestinal i.
4erat badan menurun" anoreksia" nyeri menelan" kesulitan menelan" bercak putih kekuningan pada mukosa mulut" faringitis" candidisiasis esophagus" candidisiasis mulut" selaput lender kering" pembesaran hati" mual" muntah" colitis akibat diare kronis" pembesaran limfa.
!.
'engka!ain @enal
k. 'engka!aian uskuloskeletal l.
yeri otot" nyeri persendian" letih" gangguan gerak (ataksia)
m. 'engka!ian Hematologik n. 'engka!ian Fndokrin 2. =a!i status nutrisi &. =a!i adanya infeksi oportunistik -. =a!i adanya pengetahuan tentang penularan
E!i 1aboratorium dan iagnostik .
F1ISA 0 En4!me5linked immun%s%r/ent assa! (u!i a#al yang umum) untuk mendeteksi antibody terhadap antigen HIV(umumnya dipakai untuk skrining HIV pada individu yang berusia lebih dari $ tahun).
$.
Gestern blot (u!i konfirmasi yang umum) untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap beberapa protein spesifik HIV.
+. =ultur HIV untuk memastikan diagnosis pada bayi. 2.
@eaksi rantai polimerase ('olymerase chain reaction)7'>@ untuk mendeteksi asam deoksiribonukleat (A) HIV (u!i langsung ini bermanfaat untuk mendiagnosis HIV pada bayi dan anak).
&. E!i antigen HIV untuk mendeteksi antigen HIV. -.
HIV" IgA" Ig untuk mendeteksi antibodi HIV yang diproduksi bayi (secara eksperimental dipakai untuk mendiagnosis HIV pada bayi). /emuan laboratorium yang terdapat pada bayi dan anak yang terinfeksi HIV 0
. 'enurunan !umlah limfosit >2? absolut $. 'enurunan persentase >2 +. 'enurunan rasio >2 terhadap >* 2. 1imfopenia &. Anemia" trombositopenia -. Hipergammaglobulinemia (Ig9" IgA" Ig) . 'enurunan respons terhadap tes kulit (>andida albicans" tetanus) *.
@espons buruk terhadap vaksin yang didapat (difteria" tetanus" morbili" Haem%)hilus influen4ae tipe 4)
B! DIAGNOSA KEPERAWATAN
. @esiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun $. =eterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun +. =urang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare) 2. 'ola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu &.
=etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual" muntah
-.
=erusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare)
. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi *. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik . >emas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan %. 'erubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius . =urang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
C! INTERVENSI
. iagnosa /u!uan
0 @isiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun 0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan tidak ter!adi
infeksi 6>
0 immune status
=riterias hasil
0
a.
Status gastrointestinal normal
b. Status respirasi norml c.
Status 44 normal
d. Status integritas kulit normal e.
/idak menun!ukan kelemahan
f.
enun!ukan kekebalan tubuh
Skala penilaian 0 K FCtreme $ K 4erat + K Sedang 2 K @ingan & K /idak kompromi I>
0 imunisation 7 vaccination administration
Intervensi
0 a.
A!arkan orang tua untuk mengikuti !ad#al administerasi
b. A!arkan individu keluarga untuk melakukan vaksinasi seperti kolera" influen c.
Sediakan informasi mengenai imunisasi
d. 'antau pasien setelah mendapat imunisasi e.
$. iagnosa II
Identifikasi kontraindikasi dari imunisasi seperi panas.
0 =eterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun
/u!uan
0 setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan klien menun!ukan tanda pertumbuhan yang normal
6>
0 pertumbuhan
=riteria hasil 0 a.
4erat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan
b. /urgor kulit baik c.
/anda,tanda vital baik
Skala penilaian0 K /idak ada penyimpangan dari yang diharapkan $ K 'enyimpangan ringan + K 'enyimpangan sedang 2 K 'enyimpangan berat & K FCtrim
I>
0 'eningkatan pertumbuhan
Intervensi
0 a.
1akukan pemeriksaan kesehatan dengan saksama ( tanda, tanda vital dan pemeriksaan fisik )
b. /entukan makanan yang disukai klien c.
'antu kecenderungan peningkatandan penurunan berat badan
d. =a!i keadekuatan asupan nutrisi e.
emonstrasikan aktivitas yang meningkatkan perkembangan
+. iagnosa III 0 =urang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare) /u!uan
0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan ter!adi keseimbangan cairan
6>
0 fluid balance =riteria hasil 0
a.
/ekanan darah normal
b. =eseimbangan masukan dan haluaran selama $2 !am c.
/idak ada distensi vena !ugularis
d. Hidrasi kulit e.
embran mukosa normal
f.
/urgor kulit baik Skala penilaian 0 K /idak pernah menun!aukan $ K Barang menun!ukan
+ K =adang menun!ukan 2 K Sering menun!ukan & K Selalu menun!ukan I> 0 fluid management Intervensi 0 a.
/imbang popok !ika diperlukan
b. 'ertahankan intake dan output c.
onitor status hidrasi
d. onitor vital sign e.
orong keluarga untuk membantu pasien makan
2. iagnosa IV 0 'ola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu /u!uan
0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan pola nafas efektif 6>
a.
0 @espitarory status
@@ alam batas normal
b. Irama nafas normal c.
Fkspansi dada simetris
d. /idak ada dispneu e.
/idak ada traktil fremitus
f.
Auskultasi bunyi nafas normal Skala penilaian 0 K FCtreme $ K 4erat + K Sedang 2 K @ingan & K /idak kompromi I> 0 6Cygen terapy Intervensi 0
a.
4ersihkan mulut" hidung" dan secret trakea
b. 'ertahankan !alan nafas yang paten c.
Atur peralatan oCygenasi
d. onitor aliran oCygen e.
'etahankan posisi pasien I> 0 Vital Sign onitoring Intervensi 0
a.
onitor /" nadi" suhu dan dan @@
b. onitor frekuensi dan irama pernafasan c.
onitor suhu #arna dan kelembaban kulit
&. iagnosa V 0 =etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual" muntah /u!uan
0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi 6>
a.
0 utritional status
Adanya peningkatan berat badan sesuai tu!uan
b. 4erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan c.
ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. /idak ada tanda,tanda malnutrisi Skala penilaian 0 K /idak pernah menun!ukan $ K Barang menun!ukan + K =adang menun!ukan 2 K Sering menun!ukan & K Selalu menun!ukan I> 0 nutrition management Intervensi 0 a.
=a!i adanya alergi makanan
b. An!urkan pasien untuk meningkatkan intake seperti 3e" vitamin" dan protein c.
onitor !umlah nutrisi dan kandungan kalori I> 0 nutrition monitoring
a.
onitor adanya penurunan berat badan
b. onitor interaksi anak 7 orang tua selama makan c.
onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
d. onitor turgor kulit e.
onitor mual dan muntah
f.
onitor pertumbuhan dan perkembangan
-. iagnosa VI 0 =erusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare) /u!uan
0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan kulit anak tetap bersih" utuh dan bebas iritasi
6>
0 /issue integrity a.
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi" elastisitas" temperature dan pigmentasi )
b. /idak ada luka atau lesi pada kulit c.
'erfusi !aringan baik
d. ampu melindungi kulit e.
ampu mempertahankan kelembaban kulit
Skala penilaian 0 K Selalu $ K Sering + K =adang,kadang 2 K Barang & K /idak pernah I> 0 FCercise /herapy a.
Inspeksi permukaan kulit secara teratur untuk adanya tanda,tanda iritasi kemerahan
b. 1indungi permukaan kulit yang bergesekan c.
asase kulit dengan lembut menggunakan lotion di area yang iritasi
. ignosa VII 0 Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi /u!uan
0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan suhu tubuh normal 6>
0 /hermoregulation
a.
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan
b. Suhu tubuh dalam batas normal c. adi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan d. 'erubahan #arna kulit tidak ada Skala penilaian 0 K /idak pernah menun!ukan $ K Barang menun!ukan + K =adang menun!ukan 2 K Selalu menun!ukan & K Sering menun!ukan I> 0 3ever management Intervensi 0 a.
'antau suhu minimal setiap $ !am" sesuai dengan kebutuhan
b. 'antau #arna kulit dan suhu c.
A!arkan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia
d. 1epaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi klien dengan hanya selembar pakaian e.
4erikan cairan intravena
*. ignosa VIII 0 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik /u!uan
0 setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan klien dapat beraktifitas seperti biasa
6>
0 'enghematan energi
=riteria hasil 0 a.
enyadari k!eterbatasan energi
b. enyeimbangkan aktifitas dan energi c.
/ingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas
Skala penilaian 0 K /idak sama sekali $ K Barang
+ K =adang 2 K Sering & K Selalu
I> 0 'engelolaan enegi a.
/entukan penyebab keletihan
b. 'antau asupan untuk mamastikan keadekuatan sumber energi c.
4atasi rangsangan lingkungan
d. 4antu dengan aktifitas fisik teratur
. iagnosa IL 0 >emas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan /u!uan
0 setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan dapar berkurang 6>
0 AnCiety control
=riteria hasil 0 a.
onitor intensitas cemas
b. engurangi penyebab cemas c.
'enurunan rangsang lingkungan ketika cemas
d. emberikan informasi untuk mengurangi cemas e.
elaporkan penurunan cemas
f.
elaporkan keadekuaan tidur Skala penilaian 0 K /idak pernah menun!ukan $ K Barang menun!ukan + K =adang menun!ukan 2 K Sering menun!ukan & K Selalu menun!ukan I> 0 penurunan cemas . 9unakan pendekatan yang menangkan $. Belaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur +. 'ahami persepsi pasien terhadap stress 2. /emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi keemasan
&. Identifikasi tingkat kecemasan -. orong untuk mengungkapkan perasaan" ketakutan
%. iagnosa L 0 'erubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius /u!uan
0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan orang tua dan anak menun!ukan perilaku kedekatan
6>
0 =oping keluarga
=riteria hasil 0 a.
Saling percaya dan dapat manghadapi masalah
b. engatasi masalah c.
'edui terhadap kebutuhan seluruh anggota keluarga
d. /etapkan prioritas Skala penilaian 0 K /idak pernah menun!ukan $ K Barang menun!ukan + K =adang menun!ukan 2 K Selalu menun!ukan & K Sering menu!ukan I> 0 Support keluarga Intervensi 0 a.
5akinkan keluarga bah#a pasien akan diberi pera#atan terbaik
b. Hargai reaksi pasien terhadap kondisi pasien c.
4erikan timbal balik atas koping keluarga
d. /erangkan menhenai rencana medis dan pera#atan pasien terhadap keluarga e.
4erikan informasi tentang perkembangan pasien sesuai dengan kondisi
. ignosa LI 0 =urang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi /u!uan
0 Setelah dilakukan tindakan kepera#atan diharapkan pasien dan keluarga pengetahuannya bertambah
6>
0 'roses penyakit
=riteria hasil 0 a. engenal nama penyakit b. eskripsi proses penyakit c. eskripsi factor penyebab d. eskripsi tanda dan ge!ala e. eskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit Skala penilaian 0 K /idak pernah menun!ukan $ K Barang menun!ukan + K =adang menun!ukan 2 K Sering menun!ukan & K Selalu menun!ukan I> 0 'embela!aran proses penyakit a.
Belaskan tanda dan ge!ala
b. Identifikasi penyebab penyakit c.
4eri informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik
D! EVALUASI
. C 0 @esiko infeksi berhubungan dengan penurunan imun a.
Status gastrointestinal normal 2
b. Status respirasi normal
+
c.
+
Status 44 normal
d. Status integritas kulit normal
+
e.
/idak menun!ukan kelemahan
+
f.
enun!ukan kekebalan tubuh
$. C II 0 =eterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan imun a.
4erat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan
$
b. /urgor kulit baik c.
+
/anda,tanda vital baik $
+. C III 0 =urang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare) a.
/ekanan darah normal +
. =eseimbangan masukan dan haluaran selama $2 !am .
Hidrasi kulit
+
. embran mukosa normal .
+
+
/urgor kulit baik
+
2. C IV 0 'ola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispneu .
@@ alam batas normal
+
. Irama nafas normal .
Fkspansi dada simetris
+ +
. /idak ada dispneu
+
.
/idak ada traktil fremitus
+
.
Auskultasi bunyi nafas normal
+
&. C V 0 =etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual" muntah .
Adanya peningkatan berat badan sesuai tu!uan
+
.
4erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
+
.
ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
.
/idak ada tanda,tanda malnutrisi
2 &
-. C VI 0 =erusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi buang air besar sering (diare) a.
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi" elastisitas" temperature dan pigmentasi )
+
b. /idak ada luka atau lesi pada kulit
&
c.
'erfusi !aringan baik
2
d. ampu melindungi kulit
+
e.
+
ampu mempertahankan kelembaban kulit
. C VII 0 Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi .
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan
+
. Suhu tubuh dalam batas normal
2
. adi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan
2
. 'erubahan #arna kulit tidak ada
2
. C VIII 0 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik .
enyadari keterbatasan energi
$
. enyeimbangkan aktifitas dan energi
+
.
+
/ingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas
. C IL 0 >emas berhubungan dengan perubahan staus kesehatan .
onitor intensitas cemas
2
. engurangi penyebab cemas .
2
'enurunan rangsang lingkungan ketika cemas
+
. emberikan informasi untuk mengurangi cemas
&