ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn D DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST ORIF FRAKTUR FEMUR DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA TANGGAL 17 -19 FEBRUARI 2018
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama
:
Tn D
Umur
:
60 Tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
Suku/ Bangsa
:
Sasak
Alamat
:
Montong Sapah
Kiriman Dari
:
IGD
Tanggal Mrs
:
14 Februari 2018
Cara Masuk
:
Pasien Dirujuk Dari PKM Batu Jangkit
Diagnosa Medis
:
Post Orif Fraktur Femur
Alasan Masuk
:
Operasi Orif
B. RIWAYAT KESEHATAN KESEHATAN ( NURSING STORY ) 1) Keluhan Utama Pasien mengeluh Nyeri. 2) Keluhan Saat Dikaji Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri, pasien takut menggerakan kakinya setelah operasi. 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan jatuh dari pohon sekitar 3 minggu yang lalu, dibawa ke tukang pijat namun tidak kunjung membaik akhirnya di bawa ke Puskesmas Batu Jangkit Jangkit dan selanjutnya di rujuk ke RSUD PRAYA untuk mendapat penanganan yang lebih baik. 4) Riwayat Penyakit Sebelumnya Sebelumnya Pasien mengatakan sering sakit di daerah persendian, tidak ada riwayat kencing manis ataupun hipertensi.
1
C. Kebutuhan BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL 1) Pola Pernafasan Pasien mengatakan tidak sesak dan tidak batuk, pernafasanya tidak terganggu. 2) Pola Nutrisi Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu makanya, pasien menghabiskan makanan sediaan rumah sakit 3x sehari , dan minum kurang lebih 8 gelas perhari. 3) Pola Eliminasi Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB dan BAKnya, pasien BAB 1x sehari sejak di rumah sakit dan BAK melalui selang kencing. 4)
Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan tidurnya sedikit terganggu karena nyeri yang di derita pasien, pasien tidur kurang lebih 6jam per hari.
5) Pola Aktivitas Fisik Pasien mengatakan aktifitasnya terganggu, pasien tidak bisa berjalan kebutuhan sehari- hari di bantu oleh keluarga. 6) Pola Kognitif Pasien mengatakan matanya sedikit kabur karena sudah menua. 7) Pola sosial Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kerabat dan anggota keluarganya. 8) Pola Spiritual Pasien mengatakan ibadahnya terganggu, pasien tidak bisa menjalankan sholat dengan berdiri. Pasien beribadah di tempat tidur dan berdoa untuk kesembuhannya. 9)
Pola Nyeri Pasien mengeluh nyeri : P : luka operasi Q : Seperti disayat pisau R : Paha Kiri S : 4 (0-10) T : Hilang timbul setiap di gerakan, sekitar 10 menit.
10 ) Pola Stress Pasien mengatakan sedikit stres karena tidak dapat melakukan aktivitas seharihari. 2
D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum
: Baik
2) Kesadaran
: E4V5M6 ( Composmentis )
3) Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 81x/Menit
Suhu
: 36,8 C
RR
: 19x/Menit
E. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOES a) Kepala
: Bentuk Normosepali, tidak ada lesi dan benjolan.
b) Rambut
: Penyebaran merata, terdapat uban.
c) Mata
: Konjungtiva pucat, sklera tidak kuning.
d) Hidung
: Tidak ada penumpukan sekret.
e) Mulut
: Mukosa bibir lembab.
f) Telinga
: Simetris kiri-kanan, Tidak ada lesi, tidak ada penumpukan serumen.
g) Leher
: Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar parotitis
h) Dada
: Pengembangan dinidng dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
i) Abdomen
: Tidak tampak pembesaran abdomen, Bising usus 2x/Menit
j) Genetalia
: Terdapat selang Kateter.
k) Integumen : Terdapat luka jahitan bekas operasi di bagian paha kiri, terpasang drainage.
3
F. DIAGNOSTIC TEST/ PEMERIKSAAN PENUNJANG Nama
: Tn D
Umur
: 60 Tahun
Parameter
Result
WBC
9,72 103 /UL
LYMPH#
1,02 103 /UL
MONO#
1,14 103 /UL
EO#
0,04 103 /UL
BASO#
0,02 103 /UL
NEUT#
7,50 103 /UL
LYMPH%
10,5 %
MONO%
11,7 %
EO%
0,4 %
BASO%
0,2 %
NEUT%
77,2 %
RBC
3,24 106 /UL
HGB
7,1 g/dl
HCT
20,7 %
MCV
63,9 fL
MCH
21,9 pg
MCHC
37,4 g/dl
RDW-SD
36,9 fL
RDW-CV
16,9 %
PLT
27,4 103 /UL
Keterangan Hitam
: Normal
Merah
: kurang
Hijau
: Lebih
4
G. Catatan Obat
Ondansetron
2 x 1A
Keterolac
3 x 1A
Dexametason
2
Kalnex
2
5
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. ANALISA DATA
No 1.
Nama
: Tn D
Umur
: 60 Tahun
Data
Etiologi
DS :
Fraktur
Problem Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri P : Luka Operasi
Patahnya
Q : Seperti disayat pisau
fragmen tulang
R : Paha Kiri T : Hilang Timbul, 10Menit DO :
Prosedur
S : 4 ( 0-10 )
Pembedahan
P : Terlihat Luka post op terpasang drainage. 2.
Nyeri Akut
DS :
Fraktur
Pasien mengatakan takut
Gangguan Mobilitas Fisik
menggerakan kakinya.
Diskontinuitas
DO :
Jar. Tulang
Pasien tampak berbaring di tempat tidur, pasien tidak
Gangguan fungsi
mampu berjalan. Gangguan Mobilitas Fisik 3.
DS :
Fraktur
Pasien mengatakan sudah menjalani operasi
Prosedur
DO :
Pembedahan
Terdapat luka bekas operasi WBC : 9,72 10^3/uL (-)
Luka Operasi
Resiko Infeksi
6
Resiko Infeksi
B. RUMUSAN MASALAH
1. Nyeri Akut b/d Fraktur d/d Pasien mengatakan Nyeri Pasien mengeluh nyeri, P : Luka Operasi, Q : Seperti disayat pisau, R : Paha Kiri, T : Hilang timbul, 10Menit, S : 4 ( 0-10), Terlihat Luka post op terpasang drainage.
2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Gangguan Fungsi Tulang d/d Pasien mengatakan takut menggerakan kakinya, Pasien tampak berbaring di tempat tidur, pasien tidak mampu berjalan.
3. Resiko Infeksi b/d Adanya Luka Operasi d/d Pasien mengatakan sudah menjalani operasi, Terdapat luka bekas operasi, WBC : 9,72 10^3/uL (-).
7
C. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
: Tn D
Umur
: 60 Tahun
Waktu
DX
Tujuan
Intervensi
Rasional
Sabtu,
1
Setelah
1. Pertahankan
1. menghilangkan
17
dilakukan
imobilisasi pada
nyeri
Februari
tindakan
bagian yang sakit
2018
keperawatan
dengan tirah baring
1x45 Menit diharapkan
2. Evaluasi keluhan
2. Mempengaruhi
Nyeri Akut
nyeri.
pilihan terapi.
dengan kriteria
3. Ajarkan pasien
3. meningkatkan
hasil :
relaksasi nafas dalam.
kontrol manajemen
berkurang
1) Pasien
nyeri.
mampu
4. Modifikasi
melakukan
lingkungan yang
4. Mengurangi
teknik relaksasi
nyaman bagi pasien
gangguan yang
nafas dalam
menambah
2) Pasien
ketidaknyamanan.
Tampak Rileks
5. Kolaborasi
3) Skala Nyeri
pemberian Analgetik
Berkurang
5. Menurunkan skala nyeri
4) TTV dalam batasan normal Sabtu,
2
Setelah
1. Kaji derajat
1. pasien mungkin
17
dilakukan
imobilitas yang
dibatasi oleh
Februari
tindakan
dihasilkan oleh
pandangan diri
2018
keperawatan
cidera.
tentang kesehatan
2x24 jam
fisik
diharapkan Gangguan
2. KIE pasien tentang
8
2. mempercepat
mobilitas fisik
pentingnya ambulasi
proses
teratasi dengan
dini.
penyembuhan.
1) ADL
3. Bantu pasien
3. Meningkatkan
Terpenuhi
dalam melakukan
aliran darah ke otot.
2) Pasien dan
ROM aktif/pasif.
kriteria hasil :
keluarga mampu
4. Bantu Pasien
4. Membantu pasien
melakukan
memenuhi ADLnya
dalam pemenuhan
ROM Bertahap
ADL.
3) Pasien tidak takut menggerakan kakinya
Sabtu,
3
Setelah
1. Inspeksi kulit
1. melihat ada atau
17
dilakukan
untuk adanya iritasi
tidaknya tanda
Februari
tindakan
atau robekan
tanda infeksi
2018
keperawatan
kontinuitas.
2x24 jam diharapkan
2. Lakukan
2. Mencegah
Resiko infeksi
perawatan luka
kontaminasi silang
minimal dengan
dengan teknik septik
kriteria hasil :
aseptik.
1) Tidak ada tanda-tanda
3. Batasi jumlah
3. menurunkan
infeksi.
pengunjung.
resiko infeksi.
4. Pendidikan
4. Menjaga daya
kesehatan tentang
tahan tubuh agar
gizi terkait
tidak mudah tekena
penambahan daya
infeksi
2) Pasien tidak demam.
tahan tubuh.
9
5. Kolaborasi
5. membunuh
pemberian antibiotik.
bakteri penyebab infeksi
10
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama
: Tn D
Umur
: 60 Tahun
Waktu
DX
IMPLEMENTASI
Sabtu,
2
1. Mempertahankan imobilisasi pasien
17/2
1
2. Mengevaluasi keluhan nyeri
2018
1
3. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi
3
4. Melakukan perawatan luka dengan
09.00 WITA
09.45 WITA
10.11
teknik septi aseptik
2
WITA
10.30
secara bertahap
1
WITA
11.00
5. Melakukan KIE pasien tentang ROM
6. Melakukan dan mengawasi latihan ROM aktif
3
7. Membatasi jumlah pengunjung
Senin,
1
1. Mengevaluasi keluhan nyeri
19/2
3
2. Melakukan perawatan luka denga
WITA
2018 09.00
teknik septik aseptik 3
WITA
3. Mengevaluasi adanya tanda-tanda infeksi
09.45 WITA
10.00
3
4. Membatasi jumlah pengunjung.
1
5. Mengobservasi TTV
1
6. Mengevaluasi tindakan nafas dalam
11
PARAF
WITA 11.00
(Manajemen Nyeri ) 2
WITA
12.00 WITA
7. Mengevaluasi derajat imobilisasi dan membantu dalam ROM aktif
2
8. KIE tentang pentingnya makanan bergizi dan tinggi protein ( Discharge Planing )
12
E. EVALUASI KEPERAWATAN Nama
: Tn D
Umur
: 60 Tahun
Waktu
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
Selasa,
1
S : Pasien mengatakan mampu
17/2
melakukan relaksasi nafas dalam
2018
O : Skala Nyeri 2 ( 0-10) T, TD : 130/90 mmHg, N : 78x/menit, S : 36,4 C, RR : 20x/menit. A : Nyeri Akut Berkurang. P : intervensi dihentikan.
Selasa,
2
S : Pasien mengatakan tidak takut
17/2
menggerakan kakinya
2018
O : ADL terpenuhi, Pasien mampu melakukan ROM aktif A : Gangguan Mobilitas Fisik teratasi. P : intervensi dihentikan.
Selasa,
3
S : Pasien mengatakan tidak demam
17/2
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi.
2018
A : Resiko Infeksi Minimal P : intervensi dihentikan.
13
PARAF
