Asuhan Keperawatan Mds

RESUME KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas a) Nama Inisial : An.I b) Umur : 15 tahun c) Alamat : Jl. Jolloro No. 33 d) Agama : Islam e) Status Kawin : Belum Kawin f) Tgl/Jam Masuk : 06-11-2017/ 21.10.25 g) Tgl/Jam Pengkajian : 06-11-2017/ 23.00 h) Runang Rawat : IGD Anak i) No.Rekam Medik : 819832 j) Diagnosa Medis : Myolodisplasia Syndrom 2. Status Kesehatan Saat Ini a) Keluhan utama : badan lemas b) Riwayat Keluhan Utama : Badan lemas yang dirasakan 2 hari yang lalu beserta bintik-bintik merah di badan, hasil laboratorium menunjukkan adanya trombositopenia, anemia 3. Riwayat Kesehatan Lalu a) Penyakit yang pernah dialami : pernah dirawat di rumah sakit sebelumya dengan keluhan yang sama b) Riwayat Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan,minuman maupun obat-obatan. c) Kebiasaan merokok : pasien memiliki riwayat merokok d) Obat-obatan : Pasien tidak mngkonsumsi obat-obatan lain selain yang di instruksikan oleh dokter. 4. Aspek Psikososial a) Pola Pikir dan persepsi 1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Segera pulih dan bisa pulang ke rumah berkumpul bersama bersama keluarga 2) Harapan setelah menjalani perawatan : harapan pasien dan keluarga, bisa pulih dengan maksimal 3) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : kurang bisa melakukan aktivitas berat 4) Suasana hati : tenang b) Pertahanan koping 1) Pengambil keputusan : Yang mengambil keputusan adalah orang tua pasien 2) Perasaan pasien akan dirinya : pasien tetap tenang Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Profesi Ners Angkt.VII

Mirna Damayanti,S.Kep Damayanti,S.Kep 21707039

3) Yang dapat dilakukan pasien jika stress : berkumpul bersama keluarga. c) Hal yang dilakukan perawat selama ini 1) Observasi TTV 2) Pemeriksaan Laboratorium 3) Pemberian obat oral dan injeksi 4) Transfusi d) Sistem nilai dan kepercayaan/kegiatan keagamaan 1) Pasien shalat wajib 5 waktu 2) Berpuasa pada bulan Ramadhan 5. Pengkajian Fisik Keadaan Umum/Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6) TD : 120/80 mmHg HR : 96 kali/menit RR : 24 kali/menitxx S : 36,8oC a) Kepala dan leher Inspeksi : Rambut hitam, bentuk kepala normal Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan b) Mata : Inspeksi : Sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis. c) Hidung : Inspeksi : Hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak terdapat polip,pembengkakan, maupun sekret. d) Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris Auskultasi: bunyi pernapasan vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. e) Jantung : S1/S2 reguler f) Abdomen : Inspeksi : tidak ada pembengkakan Auskultasi : ada peristaltik Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan g) Genetalia (tidak dikaji) h) Fungsi Persarafan 1) Fungsi Cerebral : orientasi baik, GCS :15 Eyes : membuka spontan (4) Verbal : orientasi baik (5) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Profesi Ners Angkt.VII

Mirna Damayanti,S.Kep 21707039

Motorik : mengikuti perintah (6) 2) Fungsi Cerebellum a) Koordinasi : pasien mampu menggerakkan bagian ekstremitas atas dan ekstremitas bawah b) Keseimbangan : pasien dibantu oleh keluarga untuk berjalan dan bangun dari tempat tidur 3) Fungsi Saraf Kranial a) Nervus I (Olfaktorius) : penciuman baik b) Nervus II (Optikus) : penglihatan baik c) Nervus III (Okulomotorius) : gerak bola mata baik d) Nervus IV (Trokhlearis) : pupil isokhor pada saat diberikan rangsangan cahaya e) Nervus VI (Abdusen) : mampu membuka dan merapatkan kelopak mata dengan baik f) Nervus V (Trigeminus) : mampu membuka dan menutup mulut g) Nervus VII (Fasialis) : pasien mampu merasakan sentuhan pada wajah h) Nervus VIII (Akustikus) : mampu mendengar pertanyaan yang diberikan oleh perawat i) Nervus IX (Glosofaringeus) : mampu membedakan rasa pahit dan manis di lidahnya j) Nervus X (Vagus) : gerakan ovula baik k) Nervus XI (Accesorius) : mampu memalingkan wajah ke kiri dan ke kanan l) Nervus XII (Hipoglasus) : mampu menggerakkan lidahnya ke segala arah 4) Fungsi Sensorik : pasien mampu membedakan suhu panas dan dingin 5) Fungsi Motorik : pergerakan ekstremitas atas maupun bawah baik i) Fungsi Muskuloskeletal 1) Kekuatan otot :

3 3

3 3

a) Ekstremitas atas sebelah kanan dan kiri dapat digerakkan, dan mampu melawan gaya berat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Profesi Ners Angkt.VII


6.

7.

8.

9.

b) Ekstremitas bawah sebelah kanan dan kiri dapat digerakkan, dan mampu melawan gaya berat 2) Tonus otot : lemah Kebutuhan Nutrisi a) Kebiasaan: 1) Frekuensi makan : 2-3 kali sehari 2) Menu makan : Nasi, Ikan, dan sayuran 3) Kebiasaan minum : 5-7 gelas per hari 4) Makanan pantangan : tidak ada b) Perubahan selama sakit : 1) Pola makan : 2-3 kali sehari 2) Menu makan : nasi, ikan, sayur dan buah 3) Kebiasaan minum : 5-7 gelas per hari 4) Makanan pantangan : tidak ada Pola eliminasi a) BAB 1) Kebiasaan : Frekuensi : sekali sehari Konsistensi : Lunak 2) Dirumah sakit Frekuensi : tidak lancar Konsistensi : lunak b) BAK 1) Kebiasaan : Frekuensi : Konsistensi: cair Warna : Kuning tidak pekat 2) Dirumah sakit Tidak ada perubahan kebisaan BAK Istirahat dan tidur a) Kebiasaan Tidur malam jam 22.00/23.00 Tidur siang jam 14.00/15.00 Pasien mampu tidur dengan nyenyak b) Dirumah sakit Tidur malam : terdapat kesulitan untuk tidur Tidur siang, tidak pernah Olah raga dan aktivitas a) Kebiasaan Pasien suka berolah raga



b) Selama di rumah sakit Pasien tidak pernah olah raga 10. Hygiene a) Kebiasaan 1) Mandi : 2 kali sehari 2) Sikat gigi : 2 kali sehari b) Selama di rumah sakit Tidak pernah 11. Pemeriksaan Penunjang a) Laboratorium Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI Hematologi Rutin WBC 2.77 HGB 9.3 MCV 89.9 MCH 32.0 MCHC 35.6 PLT 6 NEUT 19.6 LYMPH 70.0 MONO 9.7

Nilai Rujukan

Satuan

4.00-10.0 12.0-16.0 80.0-97.0 26.5-33.5 31.5-35.0 150-400 52.0-75.0 20.0-40.0 2.00-8.00

10^3/ul gr/dl fL pg gr/dl 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul

b) Terapi Terapi

Dosis

Waktu

Dextrose 5 %

500 cc

24 jam

Cara pemberian Intravena

Asam Folat

5 mg

12 jam

Oral


Tujuan Merupakan monosakarida dijadikan sebagai sumber energi bagi tubuh. Dextrose juga berperan pada berbagai tempat metabolisme protein dan lemak. Obat yang digunakan untuk mengobati kekurangan asam folat dan berbagai


jenis anemia (kekurangan sel darah merah) yang disebabkan oleh kekurangan asam folat. Asam folat juga membantu tubuh memproduksi dan mempertahankan sel-sel baru, dan juga membantu mencegah perubahan DNA yang dapat menyebabkan kanker.

12. Genogram

GI

G II

42

29

33

30

36

34

15

12

G III

5

Ket : = Laki-laki = Perempuan



X

= Meninggal

?

= Usia tidak diketahui

Arsiran = Pasien Keterangan Genogram : 1. Ayah dan ibu dari pihak ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia dan tidak diketahui penyebabnya 2. Orang tua pasien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien

B. ANALISA DATA 1) Pengumpulan Data No RM : 819832 Tgl Masuk : 06-11-2017 Tgl Pengkajian : 06-11-2017

DATA Ds : 

Pasien lemas

mengeluh

MASALAH Ketidakefektifan perfusi badannya perifer b/d anemia

jaringan

Do :   

anemia Trombosit 6 (10^3/uL) TTV : TD : 120/80 mmHg N : 96 x/i S : 36,8 C P : 24 x/i ͦ

Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan

Ds : 

Pasien mengatakan badannya lemas

Do : 

Pasien tampak lemah



ADL dibantu oleh keluarga

Faktor resiko : Trombositopenia: Trombosit 6

Resiko perdarahan







(10^3/uL) Terdapat bintik-bintik merah di badan

2) Analisa Data Diagnosa Etiologi Ketidakefektifan perfusi Faktor pencetus jaringan perifer b/d anemia Infiltrasi sumsum tulang

Gejala Anemia Lemah  

Sel normal digantikan oleh sel kanker Depresi produksi sumsum tulang Sel normal digantikan oleh sel kanker Penurunan eritrosit Anemia Suplai O2 ke jaringan tidak adekuat KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER Intoleransi aktivitas b/d Faktor pencetus kelemahan Infiltrasi sumsum tulang



Lemah



Sel normal digantikan oleh sel kanker Depresi produksi sumsum tulang Sel normal digantikan oleh sel kanker Penurunan eritrosit Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Profesi Ners Angkt.VII


Anemia Kelelahan

Resiko perdarahan

INTOLERANSI AKTIVITAS Faktor pencetus



Trombositopenia

Infiltrasi sumsum tulang Sel normal digantikan oleh sel kanker Depresi produksi sumsum tulang Sel normal digantikan oleh sel kanker Penurunan trombosit Trombositopenia RESIKO PERDARAHAN



1) Rencana Asuhan Keperawatan No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan I Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV perfusi jaringan tindakan keperawatan 2. Instruksikan keluarga untuk perifer b/d anemia selama mengobservasi kulit jika ada 3x24 jam, lesi atau laserasi diharapakan 3. Monitor adanya tromboflebitis 1. Mendemonstrasikan 4. Monitor tekanan intrakranial status sirkulasi yang pasien dan respon neurologi ditandai dengan : terhadap aktivitas  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhiperten si  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3. Menunjukkan fungsi sensori motori, cranial 









II

Intoleransi aktivitas kelemahan

yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter Setelah dilakukan b/d

tindakan selama

1.

keperawatan 3x24

diharapakan

tempat

intoleransi

.

tidur,

berdiri

2.

Bantu

pasien

dan

untuk

mengidentifikasi

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

tingkat

ambulasi

kriteria hasil : 1.

kemampuan

pasien untuk berpindah dari

jam,

aktivitas teratasi dengan

Kaji

aktivitas

yang mampu dilakukan 3.

Bantu pasien untuk mengubah

disertai peningkatan

posisi

tekanan darah, nadi

bersandar, duduk, berdiri, dan

dan RR.

ambulasi sesuai toleransi

Mampu melakukan aktivitas sehari hari

4.

secara

Pantau

berkala,

tanda-tanda

vital

sebelum dan setelah aktivitas

(ADLs) secara mandiri III

Resiko perdarahan

Setelah dilakukan asuhan

1. Gunakan semua tindakan untuk

keperawatan 3x24 jam,

mencegah

tidak ada tanda-tanda

khususnya

perdarahan.

ekimosis

Kriteria Hasil : a. Trombosit

perdarahan pada

daerah

2. Cegah ulserasi oral dan rectal dalam

batas normal

3. Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi 4. Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut 5. Laporkan

setiap

perdarahan

tanda-tanda

(tekanan

darah

menurun, denyut nadi cepat, dan pucat)



6. Hindari

obat-obat

yang

mengandung aspirin 7. Ajarkan orang tua dan anak yang

lebih

besar

ntuk

mengontrol perdarahan hidung



3) Tanggal dan jam Kamis, 12/10/2017 09.00

Implementasi dan Catatatn Perkembangan Dx Implementsi Kep Hambatan 1. Mengkaji kemampuan tingkat mobilitas pasien untuk berpindah dari fisik b/d kelemahan tempat tidur, berdiri dan

SOAP S

:

pasien

mengeluh

masih

badannya

lemas

ambulasi Hasil : pasien tidak mampu

O:

2.

Membantu

pasien

Pasien



beraktivitas secara mandiri

mampu

untuk

beraktivitas

mengidentifikasi aktivitas yang

secara mandiri

mampu dilakukan

dilakukan

secara

pasien

untuk

ADL



Hasil : tidak ada aktivitas yang mampu

tidak

dibantu

oleh keluarga

mandiri 3.

Membantu

A : Masalah belum

mengubah posisi secara berkala, teratasi bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai toleransi

P

:

Hasil : pasien mengubah posisi

intervensi

lanjutkan

secara berkala 4.

Memantau

tanda-tanda

vital

sebelum dan setelah aktivitas Hasil : tidak ada perubahan tanda-tanda vital sebelum dan setelah aktivitas

Kamis,12/ 10/2017 09.00

Hipertermi 1. Melepaskan pakaian b/d proses berlebihan dan tutupi inflamasi dengan seimut Hasil

:

pasien

yang S: pasien mengatakan pasien demamnya

sudah

turun

menggunakan O:



selimut 2.

Suhu 37,2 C



Menganjurkan asupan cairan oral, A: Masalah teratasi

sedikitnys 2 liter sehari Hasil : pasien mengikuti anjuran

P: Pertahankan

yang diberikan 3.

Memantau suhu minimal setiap

intervensi

dua jam, sesuai kebutuhan Hasil : suhu naik turun 4.

Kolaborasikan

pemberian

obat

antipiretik Hasil : paracetamol 1 gr/IV Kamis,12/ 10/2017 09.00

Ansietas 1. b/d perubahan status kesehatan 2.

Memantau

dan

gejala S : pasien mengatakan

ansietas

masih

Hasil : pasien kelihatan gelisah

kesehatannya

Mengkaji

O

dukungan

yang

takut

:

pasien

akan

masih

diberikan oleh orang terdekat

gelisah

pasien

A : masalah belum

Hasil

3.

tanda

:

keluarga

memberikan teratasi

dukungan sepenuhnya terhadap

P

kesembuhan pasien

intervensi

Mendengarkan

keluhan

:

lanjutkan

pasien

dengan penuh perhatian Hasil : perawat mendengarkan keluhan yang disampaikan oleh pasien 4.

Mendorong

pasien

untuk

mengespresikan perasaan kepada orang terdekat Hasil : pasien menyampaikan perasaan yang di rasakan kepada keluarga dan perawat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Profesi Ners Angkt.VII


5.

Mengidentifikasi strategi

koping

dan

dukung

yang

biasa

digunakan oleh pasien Hasil : pasien mendekatkan diri kepada yang maha kuasa Jumat, 13/10/2017 14.00

Hambatan 1. Mengkaji kemampuan tingkat mobilitas pasien untuk berpindah dari fisik b/d kelemahan tempat tidur, berdiri dan ambulasi Hasil

:

pasien

tidak

pasien

:

mengeluh

masih

badannya

lemas O: 

untuk

Pasien

tidak

mampu

mengidentifikasi aktivitas yang

beraktivitas

mampu dilakukan

secara mandiri

Hasil : tidak ada aktivitas yang 

mampu dilakukan secara mandiri 3. Membantu

pasien

mampu

beraktivitas secara mandiri 2. Membantu

S

pasien

ADL

dibantu

oleh keluarga

untuk

mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan A : Masalah belum teratasi ambulasi sesuai toleransi Hasil : pasien mengubah posisi P

secara berkala 4. Memantau

:

lanjutkan

vital intervensi

tanda-tanda

sebelum dan setelah aktivitas Hasil : tidak ada perubahan tandatanda vital sebelum dan setelah aktivitas

Jumat, 13/10/2017 14.00

Ansietas 1. b/d perubahan status kesehatan

Memantau

tanda

dan


ansietas

masih


kesehatannya


takut

akan


2.

Mengkaji

yang

O

:

pasien

masih


gelisah

pasien

A : masalah belum

Hasil

3.

dukungan

:

keluarga

memberikan teratasi


P

kesembuhan pasien

intervensi

Mendengarkan

keluhan

:

lanjutkan

pasien

dengan penuh perhatian Hasil : perawat mendengarkan keluhan yang disampaikan oleh pasien 4.

Mendorong

pasien

untuk

mengespresikan perasaan kepada orang terdekat Hasil : pasien menyampaikan perasaan yang di rasakan kepada keluarga dan perawat 5.

Mengidentifikasi strategi

koping

dan

dukung

yang

biasa

digunakan oleh pasien Hasil : pasien mendekatkan diri kepada yang maha kuasa Sabtu,14/10 /2017 14.00

Hambatan 1. Mengkaji kemampuan tingkat mobilitas pasien untuk berpindah dari fisik b/d kelemahan tempat tidur, berdiri dan ambulasi Hasil

:

pasien

tidak

pasien

pasien

mengeluh

masih

badannya

lemas O:

untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Hasil : tidak ada aktivitas yang Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Profesi Ners Angkt.VII

:

mampu

beraktivitas secara mandiri 2. Membantu

S



Pasien

tidak

mampu beraktivitas secara mandiri


mampu dilakukan secara mandiri 3. Membantu

pasien

ADL



untuk

dibantu

oleh keluarga

mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan A : Masalah belum ambulasi sesuai toleransi

teratasi

Hasil : pasien mengubah posisi secara berkala 4. Memantau

P tanda-tanda

:

lanjutkan

vital intervensi

sebelum dan setelah aktivitas Hasil : tidak ada perubahan tandatanda vital sebelum dan setelah aktivitas

Sabtu, 14/10/2017 14.00

Ansietas b/d perubahan status kesehatan

1. Memantau

tanda

dan


ansietas

masih


kesehatannya

2. Mengkaji

dukungan

yang

O

takut

:

pasien

akan

masih


gelisah

pasien

A : masalah belum

Hasil

:

keluarga

memberikan teratasi


P

kesembuhan pasien

intervensi

3. Mendengarkan

keluhan

:

lanjutkan

pasien

dengan penuh perhatian Hasil : perawat mendengarkan keluhan yang disampaikan oleh pasien 4. Mendorong

pasien

untuk

mengespresikan perasaan kepada orang terdekat Hasil : pasien menyampaikan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Profesi Ners Angkt.VII


perasaan yang di rasakan kepada keluarga dan perawat 5. Mengidentifikasi strategi

koping

dan yang

dukung biasa

digunakan oleh pasien Hasil : pasien mendekatkan diri kepada yang maha kuasa



Asuhan Keperawatan Mds

Recommend Documents