ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA A. DEFINISI Hemodialisa adalah menggerakkan cairan dari partikel-pertikel lewat membran semi p e r m i a b e l y a n g m e m p u n y a i p e n g o b a t a n y a n g b i s a m e m b a n t u m e n g e m b a l i k a n keseim keseimban bangan gan caira cairan n dan elek elektro trolit lit yang yang norm normal, al, menge mengenda ndalik likan an asam asam dan basa, danmembuang zat-zat toksis toksis dari tubuh. ( Long, C.B. : 381).He mo di a li s e a dl a h per p er ge r a ka n la r ut an da n ai r da ri da r ah pa s ie n me l e wa ti me mb ra n semi permiable ( alat dialysis) ke dalam dialisat. ( Tisher, C. C, dkk .1997)Hemodialisa adalah difusi pertikel larut dari satu kempartemen cairan ke kompatemenlain melewatai membran semipermeabel ( Hudak, M. C. 199 1996 : 39). 39).Dialisa Dialisa a dalah suat u proses pembuangan zat ter larut da n caira n dari darah melewatimembran semipermiabel, berdasarkan prinsip difusi osmosis dan a ul tr a fi l tr a s i( eng engram ram, B. B. 199 1998 8 : 164 164).Hemodialisa ).Hemodialisa adlah lintasan darah melalui sel;ang dari luar tubuh ke ginjal buatandimana pembuangan kelebihan zat terlarut can cairan terjadi ( Engram. B. 1998 : 164) B. ETIOLOGI Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibatdari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hi pe rk al em ia berat, berat, kelebihan kelebihan cairan yang tidak tidak responsive responsive dengan dengan diuretic, diuretic, asidosis asidosis yang tidak bisadiatasi, batu ginjal, ginjal, dan sindrom hepatorenal. hepatorenal. C. PATOFISIOLOGI Terjadi gagal ginjal, ginjal tidak bisa melaksanakan fungsinya faktor-fkator yangharus dipertimbangkan sebelum melaui hemodialisis pada pasien gagal ginjal kronik terdiri dari keadaan penyakit penyerta dan kebiasaan pasien.Waktu untuk terapi ditentukan oleh kadar kimia serum dan gejala-gejala.Hemodialis gejala-gejala.Hemodialisis is biasanya dimulai ketika bersihan kreatin menurun dibawah 10 ml/mnt,yang biasanya sebanding dengan kadar kreatinin serum 8-10 mge/dL namun demikian yang lebih penting dari nilai laboratorium absolut adalah terdapatnya gejalagejalauremia D. E. TERAPI DIALISIS 1.Sebagai ginjal buatan dan pada prinsipnya adalah meningkatkan p g e n d e a l i a n oleh model kinetik urea.2 urea.2.. M e mb u a ng pr o du k me ta bo li sm e pr ot ei n se pe r ti urea, kreatin, dan asam urat. 3.membuang kelebihan air dengan mempengaruhitekanan bending antara darahdan b a g i a n c a i r a n , b i a s a n y a t e r d i r i a t a s t e k a n a n p o s i t i f d a l a m a r u s d a r a h d a n tekanan negatif negatif ( penghisap ) dalam kompartemen dialisat ( ultr ultraf afil iltr tras asii ).4.Me ).4.Me mpert ahan kan / me ngem balik an s sytem buffe r t ubuh F. PROSEDUR DIALISA Alat AlatAlat-alat Alat-alat dialisi s dibuat sera but berlekuk-lekuk dan piringan p aralel. Kompsisinyaterdiri 10.000 serabut berdiameter kecil dimana darah bersirkulasi melaui serabutserabut tersebut.Piringan paralel terdiri dari lempengan-lempengan me mb ra n, di su su n se ca ra pa ra le lyang memben membentuk tuk kompar kompartem temen en untu untuk k darah darah dan dialis dialisat at F. PROSEDUR DIALISA Alat AlatAlat-alat Alat-alat dialisi s dibuat sera but berlekuk-lekuk dan piringan p aralel. Kompsisinyaterdiri 10.000 serabut berdiameter kecil dimana darah bersirkulasi
melaui serabutserabut tersebut.Piringan paralel terdiri dari lempengan-lempengan me mb ra n, di su su n se ca ra pa ra le lyang membentuk kompartemen untuk darah dan dialisat F. PROSEDUR PEMASANGAN Tingkat kompleksitas masalah-masalah yang timbul selama hemodialisa a k a n beragam diantara pasien-pasien, yang meliputi tahap penyakit, masalah-masalah lain, keseimbangan cairan dan elektrolit, nilai-nilai laboratorium, remuan k l i n i s l a i n , respon terhadap tindakan dialysis sebelumnya, status emosional dan observasi. Prosedur Setelah pengkajian pra dialysis, mengembangkan tujuan dan memeriksa keamanan perlatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis.Akses ke system sirku lasi di ca pai melau i sat u beb erapa pilih an-pi lihan fitsul a at autandur arteriovenosa ( AV ) atau kateter hemodialisis dua lumen.Dua jarum berlubang besar ( diameter 15/16 ) dibutuhkan untuk mengkanulasi fitsulaatau tandur AV.Kateter dua lumen yang di pasang baik pada vena subklavia, jugularis internaatau femoralis, harus di buka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.Ji ka ak se s ve sc ul ae te la h di te ta pk an , da ra h mu la i mengalir di bantu oleh pompadarah> Bagian sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran“arterial” keduanya untuk m e m b e d a k a n d a r a h y a n g m a s u k k e d a l a m n y a s e b a g a i d arah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum arteriald i l e t a k a n p a l i n g dekat dengan anastomis AV pada fitsula atau tandur u n t u k m e m a k s i m a l k a n a l i r a n d a r a h . K a n t o n g c a i r a n n o r m a l sa l i n y a n g diklep selalu dihubungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah. Pada kejadian hi po te ns i, da ra hyang mengalir dan pasien dapat di klem sementara cairan normal salin yang diklem di buka dan memungkinkan dengan cepat menginfus untuk memperbaiki tekanan darah.T r a n s f u s i d a r a h d a n p l a s m a e k s p a n d e r j u g a d a p a t d i s a m b u n g k a n k e si r ku it pa da keadaan ini dan di biarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa da ra h te rg an tu ng perlalatan yang digunakan. Diliser adalah komponen paling penting selanjutnya dari sirkuti. Darah mengalir kedalam kempartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dansisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati detektor udara dan foam yangmengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya ud ar a pa da kondisi seperti ini setiap obat-obat yang akan di berikan pada dialysis diberikanmelaui port obat-obatan. Penting untuk di ingat bagaimanapun bahwa kebanyakan obat-obat ditunda pemberiannya sampai dialsys selesai kecuali memang d i perintahkan lain.2 . D a r a h y a n g t e l a h m e l e w a t i d i a l y s i s k e m b a l i k e p a s i e n m e l ; a u i “ v e n o s a ” a t a u se la ng po sdi al ise r. Se tel ah wa kt u ti nd aka n yang di resepkan, dialysis diakhiridengan mengklem darah dari pasien, membuka se la ng ca ir an no rm al sa li n, da nmembilas sirkuit untuk menegmbalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuangke da la m p er an gk at ak ut , m es ki pu n p ro gr am di al ysi s k r o n i k s e r i n g m e m b e l i perlatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.Tindakan kewaspadaan umum harus dikuti teliti sepanjang tindakan dialisiskarena pemanjanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung tanganwajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis. G. KOMPOSISI DIALISAT Konsentrasi glukosa standar dari dialisat adalah 200 mg/dl. Komsentrasi natrium dank a l s i u m diresepkan pada situasi klinis tertentu. Irigasi rendah kalsium d a p a t digunakan pada terapi hiperkalasemia akut dan kronik.Da p a r b a s a d i a l i s a t d a p a t b e r u p a a s e t a t a t a u p u n b i k a e b o n a t . P a d a k e a d a a n t i d a k b e k e r j a n y a fungsi hati, asetat diubah mol menjadi bikarbonat. asetat
dapatmenyebabkan hipotensi, depresi miokardium, nausea, muntah dan sakit kepala.Dialisis bikarbonat walaupun lebih mahal biasanya dapat mencegah g ej al a – g ej al at e r s e b u t . T i n d a k a n i n i m e r u p a k a n t e r a p i p i l i h a n p a d a p a s i e n d e n g a n g a n g g u a n pernafasan, ketidakstabilan hemodinamika, penyakit hati dan asidosis metabolicberat,dan pada pasien yang menjalani dialisis aliran cepat.h e m o d i a l i s a m e n c a k u p sh un ti ng / p en gl ih at an ar us da ra h d ar i t ub uh pa si en ke dialisator dimana terjadi difusi dan ultrafiltrasi dan kembali ke sirkulasi pasien.Sekarang ada 4 cara utama agar masuk ke aliran darah pasien ini terdiri dari :1 . F i s t u l a a e t e r i o l a v e n a 2 . Ek s te r na l a rt er io v en us s h u nt a r us a r te ri o ve na e k s te r na l. 3 . K a t e t e r i s a s i v e n a f e m o r a l 4 . K at e t e r i s a s i v e n a s ub kl a v ia obat-obat ditunda pemberiannya sampai dialsys selesai kecuali memang d i perintahkan lain 2.Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien mel;aui “ v e n o s a ” a t a u selang posdialiser. Setelah waktu tindakan yang di resepkan, dialysis diakhiridengan mengklem darah dari pasien, membuka selang cairan normal salin, danmembilas sirkuit untuk menegmbalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuangk e d a l a m p e r a n g k a t a k u t , m e s k i p u n p r o g r a m d i a l y s i s k r o n i k s e r i n g m e m b e l i perlatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.Ti nd ak an kewaspadaan umum harus dikuti teliti sepanjang tindakan dialisiskarena pema nj an an te rh ad ap da ra h. Mas ke r pe li ndu ng wa ja h da n sar ung ta ng anwajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis G. KOMPOSISI DIALISAT Konsentrasi glukosa standar dari dialisat adalah 200 mg/dl. Komsentrasi natrium dank a l s i u m diresepkan pada situasi klinis tertentu. Irigasi rendah kalsium d a p a t digunakan pada terapi hiperkalasemia akut dan kronik.Da p a r b a s a d i a l i s a t d a p a t b e r u p a a s e t a t a t a u p u n b i k a e b o n a t . P a d a k e a d a a n t i d a k b e k e r j a n y a fungsi hati, asetat diubah mol menjadi bikarbonat. asetat dapatmenyebabkan hipotensi, depresi miokardium, nausea, muntah dan sakit kepala.Dialisis bikarbonat walaupun lebih mahal biasanya dapat mencegah g ej al a – g ej al at e r s e b u t . T i n d a k a n i n i m e r u p a k a n t e r a p i p i l i h a n p a d a p a s i e n d e n g a n g a n g g u a n pernafasan, ketidakstabilan hemodinamika, penyakit hati dan asidosis metabolicberat,dan pada pasien yang menjalani dialisis aliran cepat.h e m o d i a l i s a m e n c a k u p sh un ti ng / p en gl ih at an ar us da ra h d ar i t ub uh pa si en ke dialisator dimana terjadi difusi dan ultrafiltrasi dan kembali ke sirkulasi pasien.Sekarang ada 4 cara utama agar masuk ke aliran darah pasien ini terdiri dari : 1 . F i s t u l a a e t e r i o l a v e n a 2.Eksternal arteriovenus shunt arus a rteriovena eksternal. 3 . K a t e t e r i s a s i v e n a f e m o r a l 4. Ka te te risasi vena subklavia H. PROSEDUR DIALISIS PERITONEAL 1.Siapkan pasien untuk pemasangan kateter dan prosedur d i a l i s i s d e n g a n m e m b e r ik a n p e nj e l a sa n te n t a n g p r o se d u r se ca r a m e n ye l u r u h , f or m u l i r i j i n tindakan di tandatangani sesuai kebijakan rumah sakit.2 . K a n d u n g k e m i h h a r u s d i k o s o n g k a n t e p a t s e b e l u m p r o s e d u r u n t u k me ng hi nd ar ikecelakaan tusukan trokar.3. Pa si en da pa t me ne ri ma ob at pr a op er as i u n tu k m e ni n gk a tk a n r e la k sa s i s e la m atidur.4 . C a i r a n p e n d i a l i s i s dihangatkan sampai sushu tubuh atau sedikit h a n g a t , m e n g g u n a ka n a l a t ya n g d i b u a t kh u s u s u mt u k t u j u a n i n i t id ak d ia nj ur ka nm e n g h a n g a t k a n d i l i s i s p e r i t o n i a l d a l a m o v e n g e l o m b a n g m i k r o k a r e n a penghangatan cairan ridak sama dan inkonsistensi dari
satu oven gelombang.5.TTV dasar seper ti s uhu, nadi, perna fasan dan berat badan dicatat. Sebuah tempattidur berskala sangat ideal untuk mementau berat badab pesien dengan sering dankarenanya haeus digunakan bila memungkinkan. Memindahkan pasien letargiatau disorientasi pada temapt tidur berskala akan menimbulakan masalah seperti perubahan lrtak kateter.6.Dila kuka n p eng kaj ian fis ik abd ome n ata u t rau ma s eb el um pe ma sa ng an ka te te r. 7 . I n s t r u k s i k h u s u s t e n t a n g p e m b u a n g a n c a i r a n , p e n g g a n t i a n d a n p e m b e r i a n o b a t harus ditulis dokter sebelum prosedur. I. TEKNIK 1.Dengan kondisi steril, insisi kecil garis median dibuat dibawah umbilikus.2 . T r o k a r d i m a s u k k a n m e l a l u i i n s i s i k e d a l a m r o n g g a p e r i t o n i a l , o b t u r a t o r d i lepaskan kateter dilepaskan.3. Cai ran di ali si s me ng ali r kedalam rongga abdomen melalui gaya gravitasi secepatmu n g k i n ( 5 – 1 0 menit ) bila mengalirnya terlalu lambat mungkin p e r l u dikateterisasi.4 . S a a t l a r u t a n d i i n f u s k a n s e l a n g d i k l e m , d a n l a r u t a n d i b i a r k a n d a l a m r o n g g a abdomen selama 30 – 45 menit. 5.Botol larutan / kantong diletakkan dibawah rongga abdomen, dan dialirkan keluar rongga abdomen oleh gaya gravitasi.6 . B i l a s i s t e m n y a p a t e n d a n l e t a k k a t e t e r n y a b a i k l a r u t a n a k a n m e n g a l i r k e l u a r dengan baik dan mengalir kuat, drainase harus berlangsung lebih daei 20 menit.7 . S i k l u s i n i d i u l a n g s e c a r a k o n t i n y u s e l a m a w a k t u y a n g t e l a h d i t e n t u k a n y a n g bervariasi dari 12 – 36 , te rg an tu ng pa da tu jua n pe ng ob at an ko nd is i pa si en da nketetapan fungsi sistem.8.Harus digun akan sarung tangan selama menanganinya. J . K O M P L I K A S I Komplikasi teknis 1.Pemulihan cairan tidak sempurnaCairan yang keluar harus berbanding /lebih banyak dari gairan yang dimasukkankemasan preparat dialysis komersial berisi 1000 – 2000 lm ca ir an bi la se te ;a h beberapa kali pertukaran volume yang dikeluarkan kurang ( sampai 500 ml lebih )dari jumlah yang dimasukkan,harus evaluasi tanda – tanda retensi cairan meliputidistensi abdomen / keluhan begah. Indikasi yang paling akurat tentang jumlahca ir an ya n g terkumpul kembali adalah berat badan,bila cairan keluar d e n g a n lambat,ujung kateter mungkin terbenam dalam omentum / tersumbat fibrin.2 . K e b o c o r a n d i s e k i t a r k a t e t e r K eb oc or an s up er fi ci al s et el ah o pe ra si dapat dikontrol dengan penjahitan ekstradan mengurangi jumlah dialisat yang dimasukkan dalam peritoneal.Peningkatantekanan intra abdomen juga m e n y e b a b k a n k e b o c o r a n d i a l i s a t , o l e h k a r e n a i t u h a ru s d ih in da ri te rj ad in ya munta h kontin yu, batuk, dan gerak an selama perio deawal pasca operasi. 3.Cairan peritoneal bersemu darah Warna ini ditemukan pada awal aliran keluar tetapi harus bersih setelah beberapawa ktu .Pe rda rah an ban ya k se ti ap wa kt u me rup aka n in di ka si ma sa la h ya ng se ri us dan harus diselidiki dengan cepat. Komplikasi fisiologis 1 . H i p o t e n s i 2 . K r a m o t o t 3. Sindro m ketidak sei mb angan dialysis4 . H i p o k s e m i a 5 . A r i t m i a 6 . P e r d a r a h a n 7 . N y e r i P e n g k a j i a n 1 . S e b e l u m d i a l i s a a . T i n ja u k e m ba l i c a t at a n m e d is un t uk m e n e n t u k a n a l a s a n p e r a w a t a n d i rumah sakit. Ketidakpatuhan terhadap rencana tindakan.
Fistula tersumbat bekuan. Pembuatan fistula. b . M e n a n y a k a n t i p e d i e t y a n g d i g u n a k a n d i r u m a h , j u m l a h c a i r a n y a n g diijinkan, obat – obatan yang saat ini digunakan, jadwal hemodialisa, jumlahhaluaran urin.c.Kaji kepatenan fistula bila a d a . B i l a p a t e n , g e t a r a n ( p u l s a s i ) a k a n t e r a s a d e si ra n a ka n t er de ng ar de ng an stetoskop di atas sisi. Tak adanya pulsasi dan bunyi desiran menandakan fistulatersumbat.d . K a j i t e r h a d a p m a n i f e s t a s i k l i n i s d a n l a b o r a t o r i u m t e n t a n g k e b u t u h a n tentang dialisa : Peni ngkat an bera t badan 3 pon / lebih diata s berat badan padatindakan dialisa terakhir. Rale s, perna fasan cepa t p ada saat istira hat,p ening katan sesa k nafas dengan kerja fisik maksimal. Kelelahan dan kelemahan menetap. Hipertensi berat Peningkatan kreatinin, BUN, dan elektrolit khususnya kalium. Kemungkinan perubahan EKG pada adanya hiperkalemia. 2.Sesudah dialisa Kaji terhadap hipotensi dan perdarahan. Volume besar dari pembuanganca ir an selama dialisa dapat mengakibatkan hipotensi ortostatik d e n g a n menggunakan anti koagulan selama tindakan menempatkan pasien pada resiko perdarahan dari sisi akses dan terhadap perdarahan internal. L. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI1. Kekurangan volume cairan b.d efek ultrafiltrasi selama dialysis : a . K a j i T T V : B B , m a s u k a n d a n h a l u a r a n p r a d i a l i s i s . b .K aj i d er aj at pen um bu na n ca ir an dal am ja rin ga n pr adi al is is .c. Te nt uk an ke te pat an de raj at da n ketepatan ultrafiltrasi untuk tindakan.d.Berikan cairan pengganti sesuai instruksi dan indikasi.e.Periksa kadar kalsium, natrium, kalium, CO2 pradialisis. 2.Kurang pengetahuan b.d penyakit dan kebutuhan untuk dialysis a.Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang f ungsi ginjal d a n alas an dialysis. b . K a j i k e s i a p a n u n t u k b e l a j a r . c . B e r i k a n i n f o r m a s i y a n g s e s u a i u n t u k k e s i a p a n d a n k e m a m p u a n b e l a j a r termasuk alas an pas ie n ke hi lan ga n fu ng si gi nj al: ta nda da n ge ja la ya ng b.d kehilangan fungsi ginjal.d.Berikan dorongan untuk mengun gkapkan per asaan tak ut dan ansietas. 3.Ketidakberdayaan b.d perassan kurang kontrol,ketergantungan pada dialysis, sifat kronis penyakit a.Mendiskusikan perasaan pasien,meyakinka n bahwa perasaan t e r s e b u t normal. b . B e r i d u k u n g a n p a s i e n d a n k e l u a r g a . c . Ba nt u p as ie n u nt uk tetap terorientasi terhadap realitas,untuk tetap optimis bahwa fungsi ginjal akan pulih normal bila keadaannya memungkinkan. 4.Resiko tinggi untuk cidera b,d akses vascular dan k omp li ka si s e ku n de r t e r h a d a p p e n u s u k a n d a n
p e m e l i h a r a a n a k s e s v a s c u l a r , e m b o l i udara,ketidaktepatan konsentarsi / suhu dialisat. a.Mempertahankan lingkungan steril selama pemasukan kateter. b.Melakukan radiografi dada setelah pemasukan kateter kevena subklavia.c.Amati tanda p n e u m o t h o r a k , k e t i d a k t e r a t u r a n j a n t u n g , p e r d a r a h a n h e b a t , dan periksa bunyi nafas bilateral.d.Ganti balutan kate ter secar a rutin sesuai kebijak an unit.e . P a st i k a n b a h w a d e t e k t o r u d a r a t e l a h t e r p a s a n g d a n b e r f u n g s i b a i k s e l a m a dialisis
