Astmul bronşic profesional
Definiţie
Astmul Astmul bronşic bronşic profesional profesional (ABP) este un sindrom sindrom caracterizat caracterizat prin bronhospasm bronhospasm reversibil, reversibil, cu wheezing, care apare iniţial din cauza expunerii expunerii profesionale profesionale la substanţele substanţele prezente prezente la locul de muncă. Definiţia recentă (1991): AB este o boală respiratorie caracterizată prin obstrucţia căilor aeriene, parţial sau complet reversibilă (spontan sau după tratament), inflamaţia căilor respiratorii şi creşterea reactivităţii căilor respiratorii la un mare număr de stimuli. Etiologie
- o gamă variată de agenţi de la locul de muncă care se comportă fie ca alergeni, fie ca iritanţi ai mucoasei bronşice (tabel 1). Clasificare etiopatogenică: - astm astm bron bronşşic aler alergi gic, c, - astm astm bron bronşşic irit ritativ ativ,, - astm bronşi nşic mixt. xt. Astmul bronşic alergic şi cel iritativ pot fi însoţite de astmul bronşic de efort. Tabelul 1: Factori etiologici ai astmului bronşic profesional Pulberi organice de provenienţă animală şi vegetală Produse animale: • pene, puf, proteine aviare (ser sau dejecte) • păr de animale, blănuri, descuamaţii epidermice, păr uman • insecte şi acarieni: o o o o
gărgăriţa şi căpuşa grâului toxine de albine, scuame sau praf de chitină viermi de mătase (păr, scuame de fluturi, sericină) dafnii, molii
cleiuri de peşte extracte de provenienţă animală: ACTH, pulbere de retrohipofiză, pulbere de peptonă, tripsină • mucegaiuri, spori • enzimele bacilului subtilis: subtilizine, subtilpeptidaze • •
Produse vegetale pulberi de: • bumbac, in, iută, cânepă • făină, praf de grâu sau alte cereale • lemn: stejar, brad, pin, fag, nuc,
• boabe de ricin, soia, hamei • boabe de cafea verde frunze
mahon, cedru roşu, abanos, palisandru, teck, tuia, acajou, samba • hârtie
1
de tutun • plante medicinale • condimente • polenuri
Substanţe chimice de natură organică şi anorganică Substanţe anorganice: săruri comple complexe xe de platină platină (tetrac (tetraclor loropl oplati atinat nat de amoniu amoniu,, • crom • săruri hexacloropalatinat) • cobalt • clor, amoniac • sulfat de nichel • var, ciment • pentaoxid de vanadiu • gaze de sudură • tungsten Substanţe organice
• izocianaţi: toluendiizocianat (TDI), fenilmetandiizocianat (MDI), naftalendiizocianat (NDI), hexametilendiizocinat (HDI) • antibiotice: penicilină, ampicilină, streptomicină, spiramicină etc. • medicamente: aspirină, chinină, piramidon, ipeca, rhubarba, codeina, cocaina, novocaina, sulfamidele etc. • esteri organofosforici, piretru • anhidride: ftalică, trimelitică, hexahidroftalică, tetracloroftalică • formaldehidă, poliuretani • colofoniu, propilen glicol, răşini organice • produse cosmetice: soluţii de permanent, vopsele, spray, fixatori • parafenilendiamina • piperazina, etilenoxid, etilendiamina, sulfoncloramida, fenol, cloramina, acid tanic etc. • solvenţi organici: diluant, acetonă, petroxin etc. • poliester fibre Patogenie (HRBN) este este anomal anomalia ia care caracte caracterize rizează ază toate toate Hiperreactivita Hiperreactivitatea tea bronşică bronşică nespecifică nespecifică (HRBN)
formele etiopatogenice de astm bronşic în tot cursul evoluţiei maladiei. Ea persistă chiar după remisiunea clinică prelungită. HRBN se manifestă printr-o bronhoconstricţie ca răspuns la stimuli care sunt bine toleraţi de persoanele normale. Astmaticul este de 10-100 ori mai sensibil la acţiunea bronhoconstrictivă a acetilcolinei şi histaminei şi de 100 ori mai sensibil la acţiunea a cţiunea PgF2α. Mecanismele care explică hiperreactivitatea bronşică nespecifică: • anomalia muşchilor netezi bronşici: hipertrofie o hiperplazie o localizări aberante în submucoasă o hipercontractilitate o • anomalia mucoasei bronşice: o prezenţa mastocitelor în epiteliul bronşic îngroşarea membranei bazale o inflamaţia mucoasei o o perturbarea permeabilităţii • dezechilibrul nervos între sistemul simpatic şi parasimpatic: - hip hipert ertonie vag vagală: ractivitate anormală a receptorilor iritanţi o o
dereglare cortico-bulbară 2
o
hiperreactivitatea muşchilor bronşici la acetilcolină
-
hipertonie α-adrenergică,
-
dimin diminua uarea rea sens sensib ibil ilit ităţ ăţii ii β-ad β-adren rener ergi gice. ce.
Mecanismele care duc la declanşarea crizei de astm bronşic
• Inhalarea de alergeni: alergen + IgE ⇒ mastocite degranulate din submucoase ⇒ eliberarea de mediatori ⇒ histamină
Histamina: - creşt creştee perme permeab abil ilit itat atea ea vasc vascula ulară, ră, - cont contra ract ctăă muşc muşchi hiul ul bron bronşi şicc - stim stimul ulea ează ză rece recept ptor orii ii paras parasim impa pati tici ci.. Durata de acţiune lungă: - elib eliber erare are de leuco leucotr trin ine: e: LTC4, TC4, LTD4, TD4, LTE4 TE4 care care cresc cresc infl inflam amaţ aţia ia,, accel accelere ereaz azăă bronhoconstricţia, atrag polinuclearele neutrofile şi eozinofilelor; - elib eliber erare are de fact factor or activ activat ator or pla plach chet etar; ar; - eliberare eliberare de factori factori chemotactici chemotactici pentru polinuclearel polinuclearelee neutrofi neutrofile le şi eozinofile. eozinofile. • inhalarea de substanţe iritante: acţiune directă pe receptorii iritativi ⇒ bronhoconstricţie o o blocajul receptorilor β bronşici mecanis mecanism m de haptenă haptenă:: izocia izocianaţ naţii, ii, anhidri anhidrida da aftali aftalică, că, anhidrid anhidridaa o trimelitică, unele săruri de platină, coloranţi, formaldehida, solvenţi organici etc. • în astmul de efort: implicarea reflexă a sistemului parasimpatic; o eliberarea de mediatori din mastocite. o Criterii de diagnostic în astmului bronşic profesional
•
•
Anamneza
profesională o
apariţia crizelor la locul de muncă: la început, mijloc, sfârşitul schimbului, inclusiv spre casă;
o
absenţa crizelor în zilele libere, concediu de odihnă, week-end;
o
reapariţia crizei la reluarea lucrului;
o
apariţia crizelor duble şi la lucru şi acasă;
o
creşterea expuenrii la un factor alergizant sau iritant.
anamneza neprofesională: o
antecedente heredo-colaterale de astm bronşic;
o
debut după o "răceală" (viroză);
o
rintia care precede astmul bronşic cu ani înainte;
o
criza descrisă ca o "sufocare";
o
wheezing descris ca „şuierat”, „şuierat”, „sunet de vioară", vioară", „piuit”, „mieunat”;
o
tuse cu expectoraţie perlată; 3
o
usturimi oculo-nazo-faringiene în astmul iritativ;
o
lăcrimare, rinoree, tuse în astmul iritativ.
Evidenţierea hiperreactivităţii bronşice - testul de provocare nespecific
•
Testul de provocare bronşică: o
condiţii comune pentrui efectuare: - bol bolnav nav as asimptoma omatic - fără raluri - fără fără medi medica caţi ţiee cel cel puţi puţinn 2 zile zile - înre înregi gist stra rare reaa VEMS VEMS-u -ulu luii iniţi iniţial al - efec efecttuar uarea test estului - înre înregi gist stra rare reaa VEM VEMSS-ul ului ui fin final al Constraindicaţii - dacă VEMS-ul este mai mic de 1500 ml.
•
stabile leşt ştee Testul estul nesp nespeci ecifi ficc cu hista histami mină nă,, aceti acetilc lcol olin ină, ă, metac metacol olin ină, ă, sero seroton tonin ină ă - stabi diagnosticul de astm durează 3 minute o
•
VEMSI − VEMSII x100 VEMS I
o
este pozitiv când indicele farmaceutic
este > 20%
o
la persoanele hiperreactive, criza de astm poate apărea în primul minut.
Testul specific cu agentul etiologic incriminat - stabileşte profesionalitatea asmului bronşic o
durează 30 minute
o
se desfăşoară într-o cameră specială, mică, închisă
o
o
bolna bolnavul vul manipu manipulea lează ză 30 minute minute făină, făină, cânepă, cânepă, cimetn cimetn,, vopseş vopseşte, te, lipeşt lipeşte, e, ameste amestecă că solvenţi testul este pozitiv când indicele farmaceutic este > 10%
Criza poate apărea: - în prim primel elee 10-1 10-155 minut inutee - sau după 30 minute - sau sau ttar ardi divv 1 h - 2 h - 6 h - 10 h
Proba locului de muncă
•
urmărirea clinică, spirometrică din oră în oră a bolnavului (Asimptomatic) lal ocul dem uncă de către medicul de întrepridnere
•
apariţia simptomatologiei (rinită, raluri, criză) = astm bronşic profesional. 4
Evaluarea relaţiei astm bronşic - loc de muncă se mai poate face prin măsurarea în serie a debitului expirator de vârf (PEF) cu ajutorul unui aparat portabil în două situaţii: în timpul lucrului şi în concediu: - se înregi înregistr streaz eazăă PEF de 3 ori /zi /zi timp timp de 16 zile zile consec consecuti utive ve (2 săptăm săptămâni âni a câte câte 5 zile zile lucrătoare plus 3 week-end-uri) în timpul activităţii la locul de muncă şi în zilele libere. Valoril Valorilee PEF sunt înregistrate înregistrate într-un într-un protocol protocol unde se notează orele de lucru, simptomele, utilizarea bronhodilatatoarelor şi expunerile importante. - se înregi înregistr strează ează PEF PEF zilni zilnicc din 2 în în 2 ore în timp timpul ul unui unui concedi concediuu de 9 zile. zile. Interpretarea Interpretarea măsurătorilor măsurătorilor este dificilă, dificilă, pe de o parte pentru că rezultatele rezultatele nu sunt chiar precise, ele depind de gradul de cooperare a pacientului şi nu există o metodă standardizată de interpretare. Criteriile de diagnostic expuse concordă întrutotul cu cele recomandate de Colegiul American de Pneumologie (1995) (tabel 2). Tabel 2. Criterii de diagnostic în ABP - Colegiul American de Pneumologie (American College of Chest Physicians) A. B. C. D.
criza AB confirmată confirmată clinic clinic de un medic sau hiperreactivitat hiperreactivitatee bronşică dovedită dovedită prin testare; testare; simptome simptome de astm astm bronşic bronşic precedate precedate de o expunere expunere profesional profesională; ă; asocierea asocierea între simptome simptomele le astmatice astmatice şi mediul mediul professional professional;; expunerea expunerea sau proba fiziologică fiziologică a unei relaţii relaţii între între astm şi şi mediul profesiona profesional: l: 1. expunerea expunerea la locul locul de de muncă la un factor etiologic etiologic recunosc recunoscut; ut; 2. modificăril modificărilee VEMS VEMS sau a PEF PEF (debitului (debitului expirato expiratorr de vârf) vârf) legate de muncă; 3. modificăril modificărilee legate de muncă muncă a testelor testelor în serie serie de reactivit reactivitate ate bronşică bronşică nespecific nespecifică; ă; 4. testul testul de provoca provocare re bronşi bronşică că specifi specifică că pozitiv pozitiv;; 5. apariţia apariţia astmului astmului net legată legată de o expunere expunere simptomati simptomatică că la un agent iritant iritant inhalat inhalat la locul de muncă.
Pentru diagnosticul astmului bronşic profesional sunt necesare criteriile A, C şi unul din criteriile de la D1-D5. Pentru a diferenţia un ABP de un AB agravat la locul de muncă, Colegiul American de Pneumologie recomandă următoarele criterii de diagnostic în astmul agravat prin muncă: 1. prezenţ prezenţaa crite criterii riilor lor A şi C; 2. astm astm preexis preexisten tentt sau simptom simptomato atolog logie ie de astm astm anterio anterioară ară (cu tulbură tulburări ri în anul anul precede precedent nt încadrării în munca respectivă sau înaintea primei expuneri); 3. agravare agravareaa netă netă a simpto simptomat matolo ologie gieii sau necesita necesitatea tea crescută crescută a unui tratame tratament nt medicamen medicamentos tos sau punerea în evidenţă a modificărilor modificărilor legate de locul de muncă în ceea ce priveşte priveşte PEF sau VEMS după data la care s-a făcut încadrarea sau a avut loc prima expunere. Evoluţie
În cazurile recente, diagnosticate la scurt timp de la debut, scoaterea din mediul profesional este urmată de dispariţia crizelor şi acalmie îndelungată (ani de zile). De aceea, este recomandabil ca orice medic pus în situaţia de a confirma un astm bronşic să elimine mai întâi posibilitatea unei eventuale etiologii profesionale. Ignorarea factorului profesional cauzator duce la agravarea astmului şi invaliditate. În cazurile diagnosticate tardiv, scoaterea din mediu poate duce la o ameliorare care se instalează mai lent, cu dispariţia crizelor abia după 1-2 ani. În astm astmul ul bronş bronşic ic aler alergi gicc profe profesi siona onall evolu evoluţi ţiaa poate poate fi agrav agravat atăă de poli polise sens nsib ibil iliz izare areaa bolnavului sau de asocierea unui astm bronşic iritativ prin expunerea la noul loc de muncă sau acasă. Tratamentul astmului bronşic profesional este: 5
-
etiologic, patogenic şi simptomatic.
Tratamentul etiologic
Întreruperea expunerii la agentul cauzal este cea mai eficientă metodă de tratament. Ea se reali realizea zează ză prin prin schi schimb mbare areaa locul locului ui de munc muncăă înaf înafara ara medi mediul ului ui cu subs substa tanţ nţaa incriminată. • Hiposensibilizarea specifică este o metodă cu rezultate bune în măsura în care bolnavul este cooperant. • Cura marină, cura în salină dau rezultate în special în astmul alergic pur. Cazurile trebuie alese cu grijă. •
Tratamentul patogenic
1. Simpato Simpatomim mimeti eticel cele: e: beta2s beta2sele electi ctive: ve: salbut salbutamol amol,, terbuta terbutalin lină, ă, fenote fenoterol rol,, reprote reproterol rol,, clenbuterol, Serevent. 2. Drogurile Drogurile anticoline anticolinergice rgice:: atropine, atropine, ipratrop ipratropiumbrom iumbromid id (atrovent). (atrovent). 3. Inhibitorii Inhibitorii fosfod fosfodieste iesterazei: razei: metilxantină metilxantină (fiole, (fiole, tablete). tablete). 4. Blocanţ Blocanţii ii alfa alfa receptori receptorilor lor:: phentolam phentolamină ină.. 5. Inhibitorii Inhibitorii degranulă degranulării rii mastoci mastocitelor: telor: cromoglicat cromoglicat de de sodium, sodium, Ketotif Ketotifen, en, Zaditen. Zaditen. 6. Ant Antagon agoniişti şti leuc leucot otri rien enee (bl (bloche ocheaz azăă rece recept ptor oriii tip I leuc leucot otri rien enee şi au efec efectt antiinflamator): Montelucast (Singulair-Merck). 7. Corticoterapi Corticoterapie: e: hemisuccinat hemisuccinat de de hidrocortizon hidrocortizon (i.v.), (i.v.), preparate preparate cu acţiune locală locală pe cale inhalat inhalatorie orie (beclom (beclometa etazonă zonă spray) spray),, prednis prednison on tablet tabletee în cură cură scurtă scurtă (de evitat evitat), ), preparate retard re tard (Diprofos, Volon, Volon, Kenalog). Actualmente există pe piaţă o gamă foarte variată de produse care asociază un betastimulant cu un anticolinergic sau un beta-stimulant cu cromoglicatul de sodium sau un betastimulant cu un corticoid (Seretide).
Tratamentul simptomatic
Se consideră, în general, că agravarea unui astm este produsă de o suprainfecţ suprainfecţie, ie, aşa încât de cele mai multe ori, în ambulatoriu, constatarea crizei de astm duce la prescrierea obligatorie a unui antibiotic. De cele mai multe ori, nu este vorba de o suprainfecţie, ci de o intensificare a expunerii la agenţii cauzali sensibilizanţi sau iritanţi şi tratamentul cu antibiotice nu este necesar. În cazurile care ajung la spital, în stare mai gravă, cu 2-4 crize în 24 ore este recomandabil să facem un tratament correct cu hemisuccinat de hidrocortizon în perfuzie în doze suficiente (600-1000 mg în prima zi). Dacă doza este bine aleasă, rezultatele sunt evidente din a doua zi, când crizele pot să dispară complet sau să rămână doar o criză şi doza de HHC se reduce la jumătate. Sunt cazuri care cedează mai greu la HHC – în a patra, a cincea sau chiar a şaptea zi de tratament. Dacă după 7 zile de tratament cu HHC crizele persistă, putem considera suprainfecţia vinovată şi putem trece la tratamentul cu antibiotice. Profilaxie
Cunoa Cunoaşt ştere ereaa locu locuri rilo lorr de muncă muncă cu risc risc cres crescu cutt de sens sensib ibil iliz izar aree şi evit evitare areaa angaj angajări ăriii persoanelor atopice şi a persoanelor cunoscute cu astm bronşic sau rinită. Limitarea numărului de persoane expuse prin izolarea operaţiilor sau a locurilor de muncă cu risc crescut. Monitorizarea locurilor de muncă cu risc şi luarea de măsuri pentru scăderea degajărilor în aer a substanţelor iritante şi sensibilizante. Depistarea precoce a simptomelor de rinită, de astm, diagnosticul cât mai precoce al astmului bronşic profesional şi indicarea schimbării locului de muncă sau a reorientării profesionale. 6
7
