Junta Directiva de la Asociación Española de Pediatría Presidente: A. Delgado Rubio Secretaria General: I. Polanco Allué Tesorero: C. Rodrigo Gonzalo de Liria Director Anales Españoles de Pediatría: E. González Pérez Yarza Sociedad de Cirugía Pediátrica: L. Morales Fochs Vocales de las Sociedades/Secciones: M. Bern ácer Borja E. G on zález Pascual G . Merin o Bat res J. Sán ch ez de T oledo C odin a
J.M. C orret jer Rauet S. Málaga G uerrero J.L. Pedreira Massa L. San ch o Pérez
Vocales de las Sociedades Regionales: J.M. Mauri i Puig E. Domén ech Mart ín ez J. López Muñ oz J. M. Mart in ón Sán ch ez M. Pajarón de A h umada J. Q uin t an a A lvarez Mª José José Lozan Lozanoo de la T orre
M. Buen o Sán ch ez J. G on zález H ach ero C . Marin a López M.A . N avajas G ut iérrez C . Paredes C en cillo M. Roca Rosado
Los criterios y opiniones vertidos en estos Protocolos son responsabilidad de los coordinadores y autores de los mismos. Debido a que la Medicina es una ciencia en continua evolución los autores y editores de esta obra recuerdan que los datos recogidos en los presentes protocolos pueden no ser completos n i exactos. Por est est o recomiendan a los usuarios usuarios de los mismos que contrasten la información con otras fuent fuentes es exis existen tentes tes y que presten presten una especial atención a los aspectos terapeúticos y a las dosis de los medicamentos.
Reservados rvados todos todos los derecho derechos. s. Ninguna Ninguna parte de de esta publicación puede ser reproducida en ninguna o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización por escrito de la A.E.P. © Espa España ña 2001 2001 Asociación Española de Pediatria Depósito Legal:BI-1498-00
PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS DE LA A.E.P. Coordinador General: Prof. Alfonso Delgado Rubio.
Tomo 2 INFECTOLOGÍA. Coordinador: Coordinador: Dr. Javi Javier er Arís A rísteg tegui ui Fernández Fernández ( Presiden Presidente te de la Sociedad de Infectolog In fectología ía de la A.E.P.). A. E.P.).
Temas: 1.- Absce Abscesso per peria iami miggdali dalino no (Fer (Fernand nandoo Alv Alvez Gonzál González ez)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2.- Artritis Art ritis séptica (Mª Luisa uisa Navarro Gómez, Gómez, Asunción Megías Megías Montijano Mont ijano y Teres eresaa Hernández Hernández-S -Sam ampe pela layyo Matos Matos)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
3.3.- Botuli otulissmo (Itzia (Itziarr Poc Pochev hevil ille le)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
4.4.- Bronqu ronquio ioli litis tis (Fra (Franci ncissco Jesús esús Garcí Garcíaa Mar Martín, tín, Dav David id More Moreno no Pére Pérezz) . . . . . . .
29
5.- Calendarios Calen darios vacunales (Javier (Javier Aristegui Aristegui Fernán Fernández dez,, Carlos C arlos Rodrigo Rodrigo Gonz G onzalo alo de Lir Liria) ia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
6.6.- Candidias Candidiasis is (Jos (Joséé Tomás Tomás Ramo Ramoss Amador Amador,, JJes esús ús Ruiz Ruiz Contreras Contreras) . . . . . . . . . . .
45
7.7.- Conduc Conducta ta a seg seguuir ante un rec recié iénn nacid nacidoo VIH(+) VIH(+) (Alfons (Alfonsoo Del Delggado ado Ru Rubio) bio) .
53
8.- Discitis Discitis (As (A sunción Megías Megías Montijano, Montijan o, Mª Luisa uisa Navarro Gómez y Teresa Hernández Hernández-Sam -Sampe pela layyo Matos Matos)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
9.9.- Enfer nferme meda dadd por por araña arañazzo de de gato gato (EAG) (EAG) ( Raúl Raúl Gonzál González ez Montero Montero)) . . . . . . . .
65
10.10.- Epiglotitis piglotitis (Francis (Francisco co Jesús esús García Martín, Martín, David David More Moreno no Pérez Pérez)) . . . . . . . . . .
69
11-- Eritem 11 ritemaa nod nodoso oso (Fer (Fernand nandoo De De Jua Juann Martí Martín) n) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
12-- Escabi 12 cabios osis is (Jos (Josep ep Mª Cor C orretg retger er Raue Rauet) t) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
13-- Faring 13 aringoa oami miggdali dalitis tis agud agudaa (Fer (Fernand nandoo Alvez Alvez Gonzál González ez)) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
14-- Fiebr 14 iebree botonos botonosaa med mediter iterráne ráneaa (Jos (Josee Lui Luiss Zarall arallo) o) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
15-- Fiebr 15 iebree sin sin foc focoo (FSF (FSF)) ( José osé Tomás Tomás Ramo Ramoss Amado Amador, r, Jes Jesús ús Ruiz Ruiz Contrera Contrerass) . . .
99
16- Gastroenteritis Gastroent eritis por Rotavirus Rotavirus (José (José Anton An tonio io Gómez Campderá, MI González González Sánchez, Sánchez, Ros Rosaa Rodrí Rodrígguez Fernández) ernández) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
17- Gastroenteritis Gastroent eritis por Salmonella, Shigella Shigella y Campylobacter Campylobacter (Jos (Joséé Antonio Ant onio Gómez Campderá, Campderá, Ros Rosaa Rodríg Rodríguez uez Fernández, ernández, MI González González Sánchez) Sánchez) . . . . . .
111
18- Infecciones Infecciones bacterianas bacterianas de de la piel piel (Angel (A ngel Alejo García Mauricio, Mauricio, I.I. Palma Palma Fuentes) uentes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
121
19- Infección Infección urinaria urin aria (Javier (Javier Arís A rístegui tegui Fernán Fernández dez,, Carlos C arlos Rodrigo Rodrigo Gonz G onzalo alo de Liria) iria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
20-- Laring 20 aringitis itis (Franc (Francis isco co Jes Jesús ús García García Mar Martín, tín, David David Mor Moreno eno Pérez Pérez)) . . . . . . . . . .
1377 13
21- Meningitis bacterianas ( María del Carmen Ca rmen Otero Ot ero Reig Reigada, ada, Des Desamparados amparados Pérez Tamar amarit, it, Franc Frances escc Asens Asensii Botet) Botet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1477 14
22-- Mening 22 Meningitis itis tuberc tubercul ulos osaa (Ferná (Fernándo ndo De De Jua Juann Martín) Martín) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1555 23- Meningitis víricas (Desamparado (Desamparadoss Pérez Tamarit, María del Carmen Ot ero Reig Reigad ada, a, Frances rancescc Asens Asensii Botet) Botet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1599 15
24- Neumonía adquirida en la comunidad (Carlos (C arlos Rodrigo Rodrigo Gonz Gon zalo de Liria, Liria, Javier Javier Arísteg Arístegui ui Fernández ernández)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1633 16
25- Osteomielitis (A sunción Megías Megías Montijano, Montijan o, Mª Luisa Luisa Navarro Gómez, Gómez, Teresa Hernández-Sa Hernández-Sampe mpelay layoo Matos Matos)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
26-- Otitis medi 26 media. a. Mas Mastoid toiditis itis (Fernándo (Fernándo del del Castill Castilloo Mar Martín) tín) . . . . . . . . . . . . . . . .
1777 17
27-- Palud 27 Paludis ismo mo (Enriqu (Enriquee Berna Bernaol ola, a, Fernando ernando Marc Marcoteg otegui ui)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1833 28- Parasitosis Parasitosis intes int estin tinales ales frecuentes (José (José Anton An tonio io Gómez Campderá, Rosa Rosa Rodríg Rodríguez uez Fernández, ernández, MI González González Sánchez) Sánchez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 29-- Pedic 29 Pedicul ulos osis is (Jos (Josep Mª Corretg Corretger er Rau Rauet) et) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2011 20
30-- Prof 30 Profil ilax axis is de la la transmi transmissión ión vertica verticall del del VIH VIH (Alf (A lfons onsoo Delg Delgad adoo Rub Rubio io)) . . . . .
2055 20
31- Quimiopr Quimioprof ofil ilaxi axiss en Pediatrí Pediatríaa (Fernando (Fernando Morag Moragaa Llop Llop,, Mag Magda da Campins Campins Martí) Martí) .
217
32-- Síndro 32 Síndrome me del del shock shock tóxico tóxico (SST) (Ra ( Raúl úl Gonzál González ez Montero) Montero) . . . . . . . . . . . . .
2277 22
33- Síndrom Síndromee mononucl mononucleó eóssico (Jesús (Jesús Ruiz Contreras Contreras, Jos Joséé Tomá Tomáss Ramos Ramos Amador Amador)) .
231
34- Sinusitis Sinusitis aguda. aguda. Celulitis periorbitaria periorbitaria (Carlos ( Carlos Rodrig Rodrigoo Gonz G onzalo alo de Liria, Liria, Javier Javier Arísteg Arístegui ui Fernández ernández)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2377 23
35-- Tos ferina 35 erina (Jos (Josep ep Mª Corretg Corretger er Rau Rauet) et) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2411 24
36-- Tratamiento 36 ratamiento antirre antirretrov trovir iral al en Pedi Pediatri atriaa (Claudi (Claudiaa For Fortuny tuny Guasch) Guasch) . . . . . . . .
2455 24
37-- Tub 37 uberc ercul ulos osis is pu pulm lmonar onar (Ferna (Fernando ndo de de Jua Juann Martín) Martín) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2577 25
38- Varicela. Herpes zost ost er (Fran (Frances cescc Asensi Asensi Bot Botet, et, María del Carmen Otero O tero Reigada Reigada y Desamparados Pérez Tam Tamarit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INFECTOLOGÍA
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1 Absceso Absceso peri per iam igdalin dalin o Fernando Álvez González
Concepto
de betalact bet alactamasa amasass. De estas bacterias el gérmen gérmen más frecuente aislado es el estreptococo betahemolítico grupo A y en una incidencia más aureus.. No sorprende la presencia de baja el S. aureus anaerobios por ser gérmenes predominantes en la boca. La infecc in fección ión suele comenzar comenzar en la fosifosilla localizada entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose eventualmente alrededor de la amígdala y pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo interno int erno (motivo de tris t rismo). mo).
El absceso periamigdalino (APA) o peritonsilar es una infección caracterizada por la formación de una colección purulenta típicamente ment e unilateral, unilat eral, en un espacio comprendido comprendido entre los músculos constrictores de la faringe y la cápsula amigdalar. Se trata del espacio periamigdalino, que se extiende anterior y posteriormente posteriormen te a los pilares de la amígdala, por arriba del paladar e in feriormente feriorment e a la fosa fosa piriforme. La mayoría mayoría se se localizan localizan en el polo superior de la amígdala, aunque también se han demostrado en la porción media, polo inferior y excepcionalmente en varias localizaciones. En la edad pediátrica es el absceso de espacios aponeuróticos más frecuente, representando el 45-49% de todas las infecciones de este tipo.
Clínica El APA es más frecuente en niñ os mayores de 10 años añ os y adolescentes. adolescent es. Es Es muy raro en edades más tempranas aunque se han citado casos en niñ os de 15 meses. meses. Suele comenzar comenzar tras un episodio de faringoamigdalitis aguda y la presentación más típica es como se refiere en la tabla I. La exploración local llega a ser ser difícil difícil porque el niño no puede abrir bien la boca, pero con una un a buena iluminación el lado afecafecto se identifica congestionado y abultado. Casos excepcionales de APA bilateral son más difíciles de diagnosticar ya que los signos clásicos de inflamación de un solo lado del paladar blando y desvío de la úvula no son evidentes.
Etiopatogenia Aunque la mayoría de los casos suceden como complicación supurativa de una faringoamigdalitis y en un 15% de los pacientes guarda relación relación con un a infección infección vírica grave grave (ejemplo, virus Epstein Epstein Barr), la causa subyacent subyacent e no no está está clara. clara. Un 10-20% de pacientes tienen tien en antecedentes de infecciones amigdalares frecuentes. Se ha sugerido que la infección se debe a una obstrucción de un pequeño grupo de glándulas salivares localizadas en el polo superior de la fosa amigdalina (glándulas de Weber). En los cultivos de los abscesos, se ha aislado una flora polimicrobiana de bacterias aerobias y anaerobias, la mayoría produ product oras
Diagnóstico 1. Presunti untivo vo
Las manifestaciones clínicas citadas son muy suges sugestivas tivas de APA. A PA. El examen de leucocitos muestra un aumen to de los mismos
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Protocolos diagnósticos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
TABLA I. Clínica del absceso periamigdalino • • • • • •
Fiebre de cualqu cualquier ier grado. grado. Dolor de garga gargant ntaa acusado acusado y localizado localizado pudiendo irradiarse irradiarse al oído. Disf Disfagia agia asocia asociada da o no a babeo. Dificultad Dificultad para hablar con una voz característica apaga apagada, da, “papa-caliente”. “papa-caliente”. Olor fétido fétido en la boca al res respirar. pirar. Trismo rismo de int intensi ensidad dad variab variable. le. Dis Distancia interdental: interdent al: – 2,5-4 2,5-4 cm cm (grad (gradoo I) – 1-2,5 1-2,5 cm cm (grad (gradoo II) – < 1 cm (grado (grado III) III) – imposibil imposibilidad idad de mover la la mandíbula mandíbula (total) (t otal)
• Adenopatía doloros dolorosa cervical cervical del del mis mismo lado. lado. • El paciente pacient e llega llega a estar estar temeroso, temeroso, aprensivo y pálido. • Exploración Exploración local: inflamación inflamación lateral lat eral y superior superior a la amígdala amígdala con desplazamient desplazamientoo medial y anterior de la misma y una úvula edematosa dirigida hacia el lado opuesto. La amígdala está eritematosa, inflamada y con exudado blanquecino aunque a veces está oculta por el tejido inflamado adyacente. Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido. • Laringosc Laringoscopia opia indirecta: edema supraglótico supraglótico y parafaríngeo. parafaríngeo.
con predominio de los polimorfonuclelares. Los cultivos de garganta son con frecuencia negativos para el estreptococo betah emolítico emolít ico grupo A. Las exploraciones de imagen como TAC o RM no son necesarias si la exploración clínica es bien evidente pero son de ayuda para diferenciar el APA de abscesos de otros espacios profundos del cuello o si existe la sospech sospechaa de que el absceso se extiende a espacios adyacentes o bien en niños pequeños con una exploración clínica mas dudosa. La ecografía intraoral es muy útil para distinguirlo de un flemón periamigdalino.
tificación de microorganismos clásicamente ment e ha h a sido sido parte del diagnóstico diagnóstico y tratamiento, tamient o, se ha comprobado que no afecafecta el manejo médico de la infección. Por lo tanto tiene poca influencia en el tratamiento y la evolución del proceso salvo su interés int erés en conocer con ocer la prevale prevalencia ncia de pató genos y su importancia en los pacientes con inmunodepres in munodepresión. ión.
D iag iagnóstico nóstico difer diferencial encial 1. Con flemó flemónn (o celuli celulitis tis)) periami periamiggdalino. dalino. Éste es un proceso agudo caracterizado por edema y engrosamien engrosamiento to de la mucosa de la amígdala pero sin formación de pus, y su distinción de un absceso es a menudo difícil. Sólo la obtención de la colección purulenta purulen ta aclara las dudas. Sin embargo en las primeras horas o momentos muy precoces de la enfermedad y en niños bien
2. Definiti Definitivo vo o de certe certeza za
El diagnóstico se confirma mediante la extracción de material purulento tras la punción con aguja o bien por incisión y drenaje. La colección extraída se envía al laboratorio para cultivo y aunque la iden-
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Infectología
tres procedimientos que han demostrado ser igualmente efectivos y seguros además del tratamiento antibiótico oportuno: 1.1. A spiración con aguja. Se consig con sigue ue un alivio inmediato del dolor y del trismo. En APA no complicados, especialmente los del polo superior de la amígdala (la mayoría), es la técnica considerada por muchos expertos como de elección. Es un métod o menos men os agresivo, seguro seguro y que h a demostrado ser efectivo en niños mayores y colaboradores y también en aquellos portadores de procesos hemorrágicos o con afectación seria cuando se trata de evitar una anestesia general. Se consigue una un a resolución con éxito del absceso en el 94% de los pacientes y sólo alrededor de un 4% requieren una segunda aspiración para solucionar la infección. 1.2. Incisión Incisión intraoral int raoral y drenaje. Es Es un procedimiento tradicional que contempla la incisión en el pilar amigdalino anterior seguido por una disección ciega de la cavidad del absceso mediante un hemostato. Es peor tolerado por el niño salvo que reciba una sedación o anestesia adecuadas. Aun que no es frecuente, frecuent e, tien e el riesriesgo potencial de una brusca aspiración del material purulento. Sigue siendo la técnica inicial preferida por muchos especialistas especialistas ORL. O RL. Cuando Cuan do no n o es posiposible la colaboración del paciente y si no se quiere recurrir a la anestesia general, se puede realizar el drenaje bajo el efecto de una sedación consciente, que es una técnica relativamente nueva que reduce o elimina el dolor y la la ansiedad. Han dado buenos resultados pautas que combinan combin an ketamina, midazolam midazolam y un anticolinérgiant icolinérgi-
seleccionados sin afectación gener general, al, sin trismo importante y sin compromiso de vías aereas (o pacientes más pequeños que no van a colaborar en la punción con aguja), un tratamiento antibiótico por vía parenteral es de ayuda cuando el diagnóstico presuntivo del absceso no está bien definido. definido. Tras T ras 24 horas de terapia ant ibiótica los pacientes con flemón mejoran al menos en un síntoma como dolor de garganta, trismo y abombamiento amigdalino. Si no h ay mejoría mejoría se se debe intentar inten tar una un a extracción de pus por punción o incisión. Otros Ot ros hechos son son de valor en el diagnóstidiagnóstico diferencial: por ejemplo, menores men ores de 12 años y proceso proceso bilateral bilat eral sugieren sugieren flemón, y mayores de 13 años, babeo y trismo apoyan más el absceso. absceso. La ecografía int in t raoral raora l u otras pruebas de imagen, como ya se citó, son una buena ayuda para localizar el absceso absceso periamigdalino, aunque la punpun ción o drenaje del mismo es casi siempre un procedimiento más rápido y menos costoso. 2. Con absces abscesos os del espacio espacio paraf parafaríngeo aríngeo que está adyacente y lateral a la amígdala. Recuerda Recuerda un APA A PA y present presentaa incialmente incialment e síntomas similares con una exploración local casi idéntica, excepto que la mucosa amigdalar no está eritematosa, obervándose un abombamiento o protrusión detrás del pilar posterior de la amígdala, más que en la parte superior de ésta. La aspiración por aguja raramante extrae pus que sugiera un APA por lo que un TAC definirá mejor el diagnóstico. 3. Con inflama inflamacio ciones nes dentóge dentógenas nas por por impac impac-tación de la muela del juicio
Tratamiento 1. Drenaje del absces absceso. o. Es Es el aspecto aspecto más importante del tratamiento y se aceptan
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Protocolos diagnósticos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
co, y se requiere la colaboración del especialista ORL, un pediatra con experiencia en el manejo de estos fármacos y una enfermera que supervise los signos vitales y el nivel de sedación. 1.3. Amigdalectomía inmediata. inmediata . Es la extirpación exti rpación de las amígdalas amígdalas "en caliente", como tratamiento para drenar el absceso. Existe cierto debate en cuanto a si es el procedimiento de elección. Los criterios a favor son son porporque no sólo drena el absceso sino que se elimina también un hipotético absceso inferior oculto (presente en el 10% de pacientes con APA) o concontralateral (2-24% ( 2-24% de todas la edades edades)) y ahorra al niño n iño una un a posterior posterior hos h ospitalipitalización. Las razones por las que no se aconseja acon seja de ent rada se se basan en que su eficacia no es superior a los otros dos procedimientos referidos y supone un retraso retraso no n o deseado deseado (estimado entre 6 y 72 horas) en su realización y con un tiempo de recuperación también mayor. Sin embargo existe existe un acuerdo en que es la técn ica preferible en casos como: a) el absceso absceso no está localizado localizado en el polo superior superior de la amígdala; b) absceso que causa una obstrucción aguda de la vías aéreas u ot otras ras complicaciones; cacion es; c) si existe un fracaso fracaso en el intento de drenar el absceso tras la aspiración con aguja o con la incisión; d) en caso de recidiva del APA y e) nuevo episodio de APA y antecedentes de faringoamigdalitis de repetición. El riesgo de complicaciones hemorrágicas (alrededor del 1%) no es mayor que en las amigdalectomías demoradas o programadas. Las principales indicaciones de estas últimas son: niños niñ os con APA y antecedentes ant ecedentes
de faringoamigdalitis de repetición y también en pacientes con segundo episodio episodio de APA . 2. Tratami ratamiento ento no quirúr quirúrggico. ico. 2.1. No ing in gesta esta de líquidos o alimentos desde 2-4 horas antes de cualquier procedimiento procedimiento de drenaje. 2.2. 2.2. Antibiótico An tibiótico por vía vía int ravenos ravenosaa (debe ( debe iniciarse ya antes de las técnicas de drenaje): penicilina G sódica (100.000-200.000 U/kg/día c/6 h) o bien cefuroxima (100-150 mg/kg/día. c/8 h) . En alérgicos a la penicilin a con reacción inmediata o acelarada, clindamicina (30 ( 30 mg/kg mg/kg/día, /día, c/6-8 c/6-8 h). h ). Una vez que se aprecia mejoría general y local se cambia el antibiótico a vía oral, ya en régimen ambulatorio, durante 10-14 días. días. 2.3. 2.3. Proporcionar terapia an algésica algésica y antitérmica cuando sea necesario. Irrigaciones con suero salino templado ayudan a reducir el edema y las molestias.
Evolución y complicaciones — La mayoría mayoría de niños niñ os tras un primer primer APA APA no complicado y tratado con aspiración con aguja o incisión incisión y sin sin an tecedentes tecedent es de amigdalitis repetidas permanecen asintomáticos durante años, no precisando amigdalectomía demorada, por lo que la actitud recomendada es la de esperar acontecimientos y observación. — La pos posibilidad ibilidad de recurrencias se estima en el 5-10% y son unas cuatro veces más frecuentes en pacientes con antecedentes de faringoamigdalitis. — La incidencia de APA en el espacio espacio periaperiamigdalino contralateral varía entre el 2% y el 24%, a t odas las edades. edade s.
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Infectología
— Los APA no tratados t ratados son causa causa de: a) extensión del proceso inflamatorio al vestíbulo laríngeo con riesgo de dificultad respiratoria; b) rotura espontánea con aspiración a vías aéreas y riesgo de neumonía y absceso pulmonar, y c) irrupción del absceso al espacio parafaríngeo, y desde aquí, aparición de flemones cervicales descendentes y muy raramente paso ascendente a la órbita y espacio endocraneal, trombosis de la vena yugular interna, erosión de la carótida y afectación de la parótida.
4. Hammersc Hammerschlag hlag PE, PE, Hammers Hammerschlag chlag MR. Peritonsillar abscess (quinsy). En: Feigin ED, Cherry JD, editores. Textbook of Pediatric Infectious Diseases (4ª ed). Philadelphia: WB Saunders, 1998, 164-165. 5. Herzon Herzon FS, Nicklaus P. Pediatric periton peritonssillar abscess abscess:: management and guidelines. guidelines. Curr C urr Probl Pediatr 1996, 26:270-278. 6. Kieff ieff DA, DA, Bhattachary Bhattacharyyya N, Siegel Siegel NS et al. Selection of antibiotics after incision and drainage of peritonsillar abscesses. Otolaryngol Head Neck Surg 1999, 120: 57-61. 7. Raut VV, Yung MW. Peritonsillar Peritonsillar absces abscess: s: the th e rational for interval tonsillectomy. Ear Nose Th roat J 2000,79: 206-209. 8. Suskind Suskind DL, DL, Park J, Picirill Picirilloo JF et al. al. Conscious sedation. A new approach for peritonsillar abscess drainage in the pediatric population. population. Arch Otolary Ot olaryngol ngol Head Neck Surg 1999, 125: 1197-1200. 9. Yellon RF. RF. Infections Infections of the fascial fascial space spacess of the head and neck in children. Semin Pediatr Infect Dis 1998, 9:60-69.
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NOTAS
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2 Artr Ar triitis séptica ép tica Mª Luisa Navarro Gómez, Asunción Megías Montijano y Teresa Hernández-Sampelayo Matos
Concepto
Etiología
También denominada artritis infecciosa y artritis supurada aguda, es la infección aguda bacteriana de las articulaciones. Esto indica la presencia del organismo infeccioso en la articulación y no se asocia con una osteomielitis contigua.
• S. aureus es el patógeno más común. • Otros micr microo oorg rganis anismo moss encontrado encontradoss con con frecuencia son Streptococcus del grupo A y Streptococcus pneumoniae, este último en niños niñ os pequeños. pequeños. • Haemophilus influenzaepuede ser responsable de artritis sépticas en menores de 2 años, y actualmente es poco frecuente en países donde la vacunación frente a este microorganismo ha sido instaurada.
Epidemiología Es más frecuent frecuent e en la in fancia que en la edad adulta, siendo el ran go de edad de mayor mayor inciinci dencia de 2 a 6 años. Es mas frecuente en varones que en mujeres (2:1) y se afectan con mayor frecuencia las articulaciones de miembros inferiores.
• Salmonella también ha sido documentada en un 1% de las artritis infecciosas. También se han descrito descrito otras ot ras entrobacteent robacterias pero con poca frecuencia en la infancia, ya que éstas están relacionadas con patologías de base como tumores o diabetes.
Hay factores que predisponen a esta infección, como son:
• Kingella kingae también ha sido descrita descrita en las series series de artritis artrit is sépticas sépticas de la in fancia.
• Traum raumati atissmo prev previo io.. • Procedi Procedimie mient ntos os quirúr quirúrggicos icos de las articulaarticulaciones.
• En recién recién nacidos nacidos y adole adolesscentes centes sex sexua ualleisseria ia mente activos, puede hallarse N eisser
• Cirug Cirugía o ins instrum trumentaci entación ón de la vía vía uri urinanaria o intestinal.
gonorrhoeae.
• Otros patóg patógenos enos mucho mucho menos menos frecu recuentes entes también han sido descritos, como Pseudomonas aeruginosa, en adictos a heroína intravenosa, Ent E ntero erobac bacter, ter, Bacteroides, Bacteroides,
• Hemopa Hemopatías tías como como anemi anemiaa fal falci cifforme orme y otras hemoglobinopatías. • Anteced Antecedeente de de haber haber pres presenta entado do una una infección respiratoria las dos semanas previas.
C ampylobacter ampylobacter fetus, f etus, Propioniba Propionibacteri cterium um acnes y Pasteurella multocida.
• Serratia y Corynebacterium pyogenes se han descrito descrito en pacientes con tumores t umores o inmunodeprimidos.
• Infec Infecci cione oness cutáne cutáneas as.. • Varicela.
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Protocolos diagnósticos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Clínica y examen clínico
• Strep St reptobaci tobacillus llus moniliformis ha sido responsable de artritis aparecida 2 o 3 días después de la mordedura de una rata.
La mayoría de los pacientes tienen fiebre y síntomas síntom as constitucion consti tucion ales en los primeros días de la infección. Las articulaciones que suelen afectarse con más frecuencia son las de las extremidades inferiores, como la cadera, rodilla y tobillos (80% de casos). Los hallazgos locales también suelen estar presentes, como son dolor, rubor y calor. En los lactantes, en los quienes la cadera es la articulación más frecuentemente afectada, pueden no encontrarse estos signos. En ellos puede hallarse dolor en la exploración de la cadera manteniendo nien do en reposo reposo una postura postura antiálgi an tiálgica ca consisten istente te en abducción abducción y rotación externa ext erna y en algunos casos luxación.
• Borrelia burgdorferi es responsable de la artrit is de Lyme. Lyme. • Brucella y mycobacteria tuberculosa y atípica, así como N ocardia ocardia asteroides, pueden causar artritis crónica monoarticular con reacción granulomatosa.
Patogenia El agente infeccios in fecciosoo puede llegar a la articulación e infectarla siguiendo tres vías: 1. A través de disemi diseminación nación hematóg hematógena, ena, muy frecuente frecuente en la inf in fancia.
— La sacroil sacroileítis eítis pióg piógena ena en la exploración exploración manifiesta dolor a la presión durante el tacto rectal, así como a la flexión, abducción y rotación externa de la cadera (maniobra (man iobra de Faber). Faber).
2. Por Por inocu inocula laci ción ón dir direc ecta. ta. 3. Por contiguid contiguidad, ad, este este último mecanis mecanismo mo mucho menos men os frecuente. frecuente.
— La artitis gonocóc gonocócica ica en el recién recién n acido acido cursa con síntomas sistémicos, fiebre, irritabilidad y rechazo de la alimentación, y se afecta fundamentalmente la articulación de la cadera pero también pueden afectarse otras como la rodilla, el tobillo y las metatarsofalángicas. En el adolescente cursa como un cuadro séptico con fiebre, escalofríos, rash cutáneo y afectación de múltiples articulaciones pequeñas, junto con tenosinovitis t enosinovitis..
La articulación está formada por la membrana sinovial que contiene cont iene en su interior int erior el líquido líquido articular, producido por ella misma. La membrana sinovial se encuent ra formada formada por tejit ejido conectivo que contiene dos tipos de células, fagocitos mononucleares y fibroblastos. Los primeros son responsables de evitar las infecciones ya que se encargan de limpiar el espacio articular. Además, el líquido articular tiene un poder bacteriostático y células mononucleares, lo que en cierto modo también controla que se origine la infección. No obstante, una vez que el microorgasnismo llega a la articulación y que ésta no es capaz de controlar la infección, la mayoría de las veces debido a la distensión de la misma, se produce una importante importan te inflamación inflamación con desdestrucción de las estructuras cartilaginosas, y si la infección in fección progresa progresa y no es tratada t ratada se llega llega a producir necrosis de la epífisis intraarticular.
Diagnóstico El diagnóstico diagnóstico se realiza realiza apoyándose en varios puntos: 1. Histor Historia ia clíni clínica ca.. 2. Explo xplora ració ciónn clíni clínica ca.. 3. Técnic Técnicas as de ima imaggen:
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Infectología
– La radiografía simple de la articulación pone de manifiesto un ensanchamiento del espacio articular y por ello la pérdida y desplazamiento de determinadas líneas que siguen un trazado anatómico. Así, en la artritis art ritis de cadera, cadera, en la radiografía grafía se encuentr encuen traa perdido el "signo "signo del obturador", de modo que el tendón del obturador interno que normalmente pasa sobre la cápsula de la articulación de la cadera en este caso presenta sus márgenes desplazados medialmente dentro de la pelvis y su cabeza femoral se encuentra desplazada lateralmente y hacia arriba. También se encuentran desplazadas de forma lateral las" líneas glúteas".
de una artritis crónica puede ser útil realizar una biopsia de líquido sinovial. 5. Hemoc Hemocul ultiv tivo. o. 6. La realiz realización de reactan reactantes tes de fase ase aguda aguda en sangre, como son la velocidad de eritrosedimentación así como el recuento y distribución leucocitarios, pueden ser útiles. 7. Manto ntoux.
D ia iagnostico gnostico diferencial El diagn diagn óstico diferencial in cluye: • Osteo Osteomi miel eliti itiss epi epiffisar isaria ia..
– Ecografía, muy útil para ver cómo se encuentra encuent ra el espacio espacio articular
• Artritis vira virall (varice (varicela la zos zoster, ter, parv parvovi oviru russ B19, rubéola y otros).
– Tecnecio 99, presentando una mayor captación de este trazador la articulación afecta.
• Artritis Artritis por por hongos hongos y micob micobac acteri terias as.. • Artr Artrit itiis tra traumáti máticca. • Endoca ndocard rditi itiss bacte bacteri riana ana..
Tomografía a axial axial computeriza computerizada da ( T A C ) , – Tomografí usada cuando el diagnóstico es difícil, como en la sacroileítis piógena.
• Sinov Sinoviti itiss vill villono onodu dula lar. r. • Leucemia. • Celu Celullitis tis pr profunda nda.
Resonancia magnética magnética nuclear nuclear (RM ( RMN N ). – Resonancia
• Enfer nferme meda dadd del del sue suero ro..
4. Análi An álissis del líqui líquido do articular, articular, que que incluye incluye gram, cultivo cult ivo para aerobios aerobios y anaerobios, celularidad y glucosa del mismo. El gram es
• Col Colitis tis ulcerosa. • Coliti Colitiss gra granul nulom omato atossa.
fundamental ya que debido al poder bacteriostático del líquido articular en un 30% de las artitis sépticas sépticas no encont en contamos amos crecimiento de microorganismos en los cultivos. En una artitis infecciosa el número de leucocitos suele ser mayor de 100.000/mm3, aunque en etapas precoces puede ser de 50.000/mm 3, predominando los polimorfonucleares (75-90%). La glucosa suele encontrarse disminuida(<50% da(< 50% de las cifras en plasma). En caso
• Púrp Púrpur uraa de de Schö Schönle nleinin-Heno Henoch. ch. • Artr Artrit itiis tra traumáti máticca. • Fract ura. • Enferm nfermed edad ad de Leg Leggg-Calvé -Calvé-P -Per erthes thes.. • Epifis pifisioli iolissis de la cabez cabezaa del fému fémur. r. • Enfermed nfermedade adess del metabolis metabolismo mo que afecafectan las articulaciones, como ocronosis.
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Protocolos diagnósticos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
ajustarse en función de la identificación del agente etiológico y su sensibilidad a antibióticos. El tratamiento debe mantenerse al menos una semana de forma parenteral y después completarse por vía oral durante un mínimo de 3-4 semanas en total. Los lactantes menores de un año tienen peor pronóstico que los niños de mayor edad. La artritis producida por enterobacterias y Staphylococcus aureus tienen peor pronóstico que la originada por H .
• Sinov Sinoviti itiss tóxic tóxicaa (tambi (también én denom denomina inada da cadera irritable, sinovitis reactiva o transitoria). En todos estos casos los pacientes suelen encontrarse afebriles y con una normal ó minimamente minimament e elevada velocidad de sedimentación.
Evolución El pronóstico depende del tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la instauración del tratamiento, así como de la edad del paciente. Si el niño ya se encuentra con una un a artritis evolucionada, evolucionada, la cual ha estaestado sometida sometida a una un a gran gran tens ten sión sin proceder a su descompresión mediante la cirugía, así como sin un tratamiento antibiótico adecuado, el pronóstico será peor que si todo ello se realizó de forma precoz.
Influenzae.
2. Tratamiento quirúrgico: En función función de la articulación afectada y de la evolución clínica están indicados la punción y lavado lavado articular o bien la artrotomía quirúrgica con drenaje. La artritis de cadera y de hombro son una urgencia quirúrgica, de modo que el drenaje debe realizarse tan pronto como se haga el diagnóstico para evitar la afectación ósea. El procedimiento debe ser en este caso la artrotomía quirúrgica. Se realizará también artrotomía quirúrgica en el caso de articulaciones con grandes cantidades de fibrina en las cuales el dre-
Tratamiento El tratamiento se sustenta en dos pilares fundamentales que son la cirugía y la antibioterapia. 1. Tratamiento antibiótico: Éste debe realizarse inicialmente de forma empírica para posteriormente revisarse y
Antibióticos empíricos parenterales Rec Recién nac nacido
Clox Cloxaacilina: na: 30 mg mg/kg/6 h + cef cefootax taxima <7 días 50 mg mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h
Menor Menor de 5 años
Cefuro Cefuroxi xima ma:: 50 mg mg/kg /kg/8 h iv/10iv/10-15 15 mg/k mg/kgg/12 /12 h oral oral o bien bien cloxa cloxacil cilina ina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h.
May Mayor de 5 años años
Cloxa Cloxaci cili lina: na: 50 mg mg/k /kgg/6 h
Artr Artriitis tis gono noccócica
Penic nicilina G: 25.000 U/k U/kg/6 h IV IV durante nte 7 días o bien en en ad adolescente ntes ceftri triaxona 50 mg/kg/24 h i.i.v. ó i.m.
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Infectología
naje mediante aguja vaya a ser muy dificultoso. Cuando se reacumula líquido después de haberlo evacuado debe volver a drenarse no sólo para ver si el tratamiento está siendo eficaz sino también de forma terapéutica. La artritis por S. aureus y por enterobacterias requiere un tratamiento más prolongado que por H. influenzae o por meningococo. Deben realizarse radiografías en el transcurso del tratamiento para ver si hay cambios que pudieran sugesugerir una osteomielitis subyacente.
aureus, enterobacterias enterobacterias,, Strep St reptococc tococcus us del grupo grupo B y N eiserr eiserria ia gonorre gonorrea a con las siguientes pau-
tas terapéuticas en función de la edad: — Menores de 7 días: días: penicilina penicilina ant ipeniciliipenicilinasa (cloxacilina 120 mg/kg/día, repartido cada 6 horas) h oras) + cefotaxima 100 mg/kg/día, repartido cada 12 h, int ravenosa. ravenosa. — De 7 días a 28 días: días: cloxaci cloxacilina lina 100 mg/kg/día, repartido cada 8 horas + cefotaxima 150 mg/kg/día, repartido cada 8 horas, intravenos int ravenosa. a. — Mayores Mayores de 28 días: días: cloxacilina cloxacilina 100 mg/kg/día, repartido cada 8 horas + cefotaxima 200 mg/kg/día, repartido cada 6 horas, intravenos int ravenosa. a.
Artritis séptica del recién nacido La artritis séptica del recién nacido merece especial atención ya que a la dificultad del diágnóstico debido a la escasez e inespecificidad de signos y síntomas y a la etiología por microorganismos poco habituales se asocian unas consecuencias con secuencias catastróficas si si el diagnóstico y, por tanto, el tratamiento no se hacen de forma precoz.
La duración del tratamiento será de 3 a 4 semanas y a ser posible éste se realizará de forma parenteral ya que la absorción oral del antibiótico es impredecible en estas edades; no obstante puede iniciarse el tratamiento parenteral y completarlo de forma oral pero siempre con un estrecho control. Debe realizarse una radiografía antes de finalizar el tratamient o ya ya que hasta en 2/3 de los pacientes pacientes se ha observado además de la artitis, afectación ósea.
Este cuadro clínico puede aparecer de 1 a 28 días después de una venopunción y debe diferenciarse ren ciarse de una trombosis femoral. femoral. La mayoría de los pacientes presentan fiebre, aspecto séptico y leucocitosis y pueden encontrarse afectadas más de una articulación. La progresión del cuadro provoca un drenaje espontáneo de la infección inicialmente localizada en la cadera siguiendo el trayecto del obturador interno int erno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal. Como agentes etiológicos pueden estar implicados Staph St aphylococ ylococcus, cus, Strep St rep-tococcus y enterobacterias. También se han h an desdescrito casos por Candida albicans y gonococo. En el caso de este último patógeno la artritis es poliarticular poliart icular y se origin originaa de 1 a 5 semanas después del nacimiento. Como tratamiento deben emplearse antibióticos para cubrir S.
Artritis reactivas También merece especial atención este tipo de afectación articular, ya que sin encontrarse un agente infeccioso en la articulación éste ha originado, originado, por un mecanismo mecanismo inmunológ inmun ológii co, la afectación afectación articular. art icular. Se han descrito descrito en relación con infecciones por Shigella, C hlamy hlamydia dia tracho trachomatis, matis, Salmonella y Yersinia.
La inflamación articular postinfecciosa aparece con más frecuencia en personas con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. Los síntomas pueden aparecer desde
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Protocolos diagnósticos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
EVALUACIÓN DE LA ARTRITIS Dolor Disminución de la movilidad de la cadera
Fiebre
No fiebre fiebre
VSG PCR Fórmula Fórmula leucocitaria Rx Hemocultivos
¿Antibiót An tibióticos icos previos? previos?
Sí
N ormal Seguimiento ambulatorio Control y reevaluación
Pat ológico Cultivo Recuento Glucosa Proteínas Gram
Valorar: –Traumatismo –Artritis crónica Considerar: –Rx –ANA –VSG –PCR
Artrocentesis
Positiva
Negativa Tc ósea
Ingreso Ingreso hospitalario Antibióticos i.v. Control Con trol del dolor dolor Inmovilización Fisioterapia
No
Seguimiento ambulatorio
Negativa
Negativa
Ingreso Ingreso h ospitalario ospitalario Aspiración con aguja (cultivo (cult ivo y gram) gram) Antibióticos i.v. Fisioterapia
Ingreso Ingreso hospitalario Antibióticos i.v. Seguimiento clínico y de cultivos
VSG — Velocidad de sedimentación globular PCR — Proteína C reactiva reactiva
TC ósea — Estudio con tecnecio 99 ANA — Anticuerpos antinucleares
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Infectología
días hasta semanas después de la infección, resolviéndose los síntomas síntoma s en unos un os 7 a 10 días después después de de la inf in fección, independientemen indepen dientemente te de la utilización de antimicrobianos.
Bibliografía
Información a los padres
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La artitis en la infancia es una infección cuyo diagnóstico es difícil de realizar debido muchas veces a la falta de expresividad clínica. Del diagnóstico precoz depende el pronóstico ya que el tratamiento eficaz con antibióticos específicos específicos junto junt o con la cirugía es lo que determina que no se desarrollen secuelas posteriores. Debe realizarse cirugía urgente en la artritis artr itis de cadera y de hombro, necesitando n ecesitando en todos los casos un tratamiento antibiótico de al menos 3-4 semanas de duración. El paciente debe seguirse una vez finalizado el tratamient o para diagnosticar posibles secuelas. secuelas.
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NOTAS
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