ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny ”S” DENGAN KASUS SECTIO SESAREA DENGAN POST OPERASI DIRUANG KEBIDANAN SAYAP C RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
D I S U S U N OLEH : BILLITA MAYASARI 02.06.738
PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESSEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG TA 2008 – 2009
KATA PENGANTAR
1
Puji syukur syukur penulis penulis panjatkan panjatkan atas atas kehadir kehadirat at Allah Allah SWT yang mana mana atas atas berkat dan rahmat-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya, tidak lupa juga penulis mengucapkan terima kasih kepada Pembimbing Rumah Sakit dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan menjadi sarana penunjang dalam proses belajar. Dengan adanya makalah ini, penulis berharap dapat membantu melancarkan proses belajar penulis mentransfer pengetahuan serta keterampilan yang belum penulis miliki. Kami menyadari sepenuhnya dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan kesempurnaan hal tersebut tersebut semata-mat semata-mataa karena keterbatasan keterbatasan kemampuan kemampuan penulis. penulis. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna menyempurnakan makalah ini dimasa yang akan datang.
Palembang,
Desember 2008
Penulis
2
Puji syukur syukur penulis penulis panjatkan panjatkan atas atas kehadir kehadirat at Allah Allah SWT yang mana mana atas atas berkat dan rahmat-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya, tidak lupa juga penulis mengucapkan terima kasih kepada Pembimbing Rumah Sakit dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan menjadi sarana penunjang dalam proses belajar. Dengan adanya makalah ini, penulis berharap dapat membantu melancarkan proses belajar penulis mentransfer pengetahuan serta keterampilan yang belum penulis miliki. Kami menyadari sepenuhnya dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan kesempurnaan hal tersebut tersebut semata-mat semata-mataa karena keterbatasan keterbatasan kemampuan kemampuan penulis. penulis. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna menyempurnakan makalah ini dimasa yang akan datang.
Palembang,
Desember 2008
Penulis
2
iii
DAFTAR ISI
Halaman HALAMA HALAMAN N JUDUL. JUDUL........ .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. .................... .............. i KATA KATA PENGAN PENGANTAR TAR....... ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .................. ................................ .....................
ii
DAFTAR DAFTAR ISI.. ISI......... ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............................. ......................... ...
iii
Laporanm Laporanm Pendahuluan.... Pendahuluan........... ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............................ ......................
1
I. Masalah Masalah Utama....... Utama............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. ................. ..........
1
II. Proses Proses Terjadinya Terjadinya Masalah.... Masalah........... .............. .............. ............. ............. .............. ............. ................... .............
1
III. III. Asuahan Asuahan Keperawat Keperawatan an Secara Secara Teoritis Teoritis... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ........ .......... .......... ........ ...
1
1. Pengkaj Pengkajian ian ...... .......... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .....
1
2. Diagnosa Diagnosa Keperawat Keperawatan. an.... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ........ .......... ........... ........ ..
2
3. Perenc Perencanaa anaan n ...... .......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ......... .......... ......... ....
3
4. Pelaks Pelaksana anaan. an..... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ........ .......... ........... ........... ........... .......... ....
4
5. Evalua Evaluasi. si.... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ........ .......... ........... ........... ........... .......... ....
5
Asuhan Asuhan Pada Pasien Pasien Seksio Seksio Sesare Sesareaa dengan dengan Post Post Operasi Operasi... ....... ....... ....... ....... ...... ...
6
Pengkaj Pengkajian ian ....... .......... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .....
6
Analisa Analisa data......... data............... ............. .............. ............. ............. .............. ...................... ............................... ................ 10 Diagnosa Diagnosa Keperawatan Keperawatan....... .............. ............. ............. .............. ............. ................ ....................... ............. 12 Perencanaan Perencanaan .............. .................... ............. .............. .............. ............. ............. .............. ......................... .................. 14 Implementa Implementasi... si.......... .............. ............. ............. .............. .............. .................... .................................. ..................... 18 Cacatan Cacatan Perkembangan.. Perkembangan........ ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. .............. ........ 20 DAFTAR PUSTAKA
3
LAPORAN PENDAHULUAN I.
Masalah Utama
Seksio Sesarea
II.
Proses Terjadinya Masalah
a. Definisi
Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim b. Klasifikasi
Ada 3 teknik seksio sesaria 1. trans peri tonealis 2. korporal (klasik) 3. ekstraperitoneal c. Indikasi
Disproporsi sevalopelvik, gawat janin, plasenta previa, pernah seksio sesarea sebelumnya, kelainan letak, incoordinate iterin action, eklamsia, hipertensi. d. Komplikasi
-
Ibu : infeksi puerperal, pendarahan, luka pada kandung kencing, embolisme paru-paru
-
III.
Bayi : Kematian perineal
ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN
1. Sirkulasi Gejala : riwayat masalah jantung, ggk, edema pulmonal, penyakit vaskuler, parfer atau stasis vaskuler 2. Integritas Ego Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis Tanda : tidak dapat beristirahat, peningkatan keteganggan / peka rangsang
4
stimulasi simpatis. 3. Makanan/cairan Gejala : Insufiensi pangkreas / DM (predsisposisi untuk hipoglikemia /ketoasidisis) Malnutrisi Membran mukosa yang kering 4. Pernbafasan Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/ batuk, merokok 5. Keamanan Gejala : Alergi atau sensitif terhadap obat, makanan, plester dan larutan. Defisit immun Munculnya kanker/ terapi kanker terbaru Riwayat keluarga tentang hipertermia maligna Riwayat penyakit hepatik Riwayat transfusi darah/ reaksi tranfusi Tanda : munculnya proses infeksi yang melelahklan, demam
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada post operesi (D oenges : 1999) 1. Resiko tinggi infeksi b.d kulit yang rusak, trauma jaringan. 2. Resiko tinggi perubahan suhu b.d pengunaan obat, zat anestesi 3. Pola napas tidak efektif b.d obstruksi, ketidakseimbangan kongnitif. 4. Perubahan persepsi sensori proses pikir b.d penginaan obat-obatan. 5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d perbatasan pemasukan cairan secara oral. 6. Nyeri b.d gangguan pada kulit / insisi. 7. Kerusakan integritas kulit / jaringan b.d perubahan sirkulasi. 8. Resti perubahan perfusi jaringan b.d hipoivolemik. 9. Kurang pengetahuan tentang kondisi / situasi b.d tidak mengenal sumber
5
imformasi. 10. Ansietas / ketakutan b.d peerubahan pada status kesehatan . 11. Gangguan pola tidur b.d perubahan linkungan, stresa psikologis. 12. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d kelemahan umum, penurunan mobilitas. 13. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan.
3. PERENCANAAN
DP I : Resiko tinggi infeksi b.d kulit yang rusak, trauma jaringan post operasi Intervensi : a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahanan teknik cuci tangan yang baik. b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. c. Pantau suhu secara teratur, catat adanya demam, mengigil, penurunan kesadaran. d. Berikan antibiotik sesuai indikasi.
DP II : Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan. Intervensi : a. Tentukan kemampuan
funsional (skal;a
0-4) dan
alasan ketidak
seimbangan. b. Catat respon emosional / tingkah laku untuk mengubah kemampuan. c. Rencana aktivitas / kunjungan dengan periode istirahat adekuat sesuai kebutuhan.
DP III : Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d kelemahan umum, penurunan mobilitas.
6
Intervensi : a. Antisipasi dan gunakan tindakan pencegahan pada pasien yang memiliki resiko kerusakan kulit seperti seseortang yang kurus, kegemukan, lansia / kelemahan. b. Kaji status nutrisi dan mulai tindakan perbaikan sesuai petunjuk, lakukan diet seimbang misalnya : protein adekuat, vitamin dan mineral. c. Ubah posisi sering di tempat tidur dan dikursi, rekomendasikan 10 menit latihan setiap jam dan lakukan rentang gerak. d. Pertahankan agar seprai dan selimut tetap kering, bersih dan bebas dari larutan, serpihan atau material lainya yang dapat mengiritasi.
4. PELAKSANAAN
DP I : a. Memberikan
perawatan
aseptik
dan
antiseptik, pertahanan teknik cuci tangan yang baik. b. Mengobservasi
daerah
kulit
yang
mengalami kerusakan. c. Memantau suhu secara teratur, catat adanya demam, mengigil, penurunan kesadaran. d. Memberikan antibiotik sesuai indikasi.
DP II : a. Menentukan kemampuan funsional
(skal;a
0-4) dan
alasan ketidak
seimbangan. b. Mencatat respon emosional / tingkah laku untuk mengubah kemampuan. c. Merencanakan aktivitas / kunjungan dengan periode istirahat adekuat sesuai
7
kebutuhan. DP III : a. Mengantisipasi dan gunakan tindakan pencegahan kerusakan kulit pada klien degan membantu klien untuk duduk miring. b. Mengkaji status nutrisi dan mulai tindakan perbaikan sesuai petunjuk, lakukan diet seimbang misalnya : protein adekuat, vitamin dan mineral. c. Mengubah posisi sering di tempat tidur dan dikursi, rekomendasikan
10
menit latihan setiap jam dan lakukan rentang gerak. d. Mempertahankan agar seprai dan selimut tetap kering, bersih dan bebas dari larutan, serpihan atau material lainya yang dapat mengiritasi.
5. EVALUASI
DP I : 1. Mengidentivikasi faktor-faktor resiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. 2.
Pertahankan linkungan aseptik yang aman.
DP II : 1. Mengutarakan keinginan dan berpartisipasi dalam aktivitas. 2. Mendemontrasikan tehnik / tingkah laku yang meningkatkan kelangsungan atau melakukan kembali. 3. Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian – bagian tubuh yang terpengaruh.
DP III : 1. Mempertahankan kulit utuh. 2. Mengidentivikasi faktor-faktor resiko individu. 3. Mendemonstrasikan tingkah laku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit /
8
meningkatkan kesembuhan. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SEKSIO SESAREA DENGAN POST OPERASI PADA NY ’S’ DIRUANG KEBIDANAN SAYAP C
PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny ”S”
Umur
: 28 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jalan Batu Raja No.50. RT 07 RW 06 Lawang Kidul.
No. Register
: 22.60.73.
Tgl MRS
: 24 Desember 2008
Tgl pengkajian
: 24 Desember 2008
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama suami
: Tn ” Y ”
Umur
: 40 Tahun
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Jalan Batu Raja No 50. RT 07 RW 06 Lawang Kidul
C. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Saat MRS
: Klien mengatakan perutnya mules terus dan menjalar hingga ke pingganmg
Saat Pengkajian
9
: Klien menyatakan adanya rasa nyeri post operasi SC
pada dinding perut. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat kehamilan HPHT
: Pasien lupa
Taksiran tanggal persalinan
:-
Keluhan trimester I
:Mual muntah
Trimester II
: Tidak ada
Trimester III
: Tidak ada
Imunisasi
: lengkap
Riwayat persalinan IBU
Tanggal persalinan
: 24 Desember 2008
Waktu : 15. 30 WIB
Tempat pertolongan
: RSMH Palembang
Ditolong oleh :Dokter
Jenis persalinan
: Operasi SC
Pendarahan
: 400 cc
Plasenta Dilahirkan dengan
: bantuan
Keadaan plasenta
: Lengkap
Berat
:
Kelainan
:-
Ketuban Warna
: Jernih
Bau
: Tidak berbau
BAYI
10
Jenis Kelamin
: Perempuan
BB
: 3000 gr
APGAR SCORE
: - 1 menit : 8
Anus
: Ada
PB
: 50 cm - 5 menit : 9
Cacat bawaan
: tidak ada
Pengkajian pada post partum a) Keadaan Umum
: Baik
b) Kesadaran
: CM
c) Tanda-tanda vital
TD
: 110/70 mmhg
S
: 36 C
Pols
: 80 x/m
RR
: 20x/m
BB Hamil
: 65 kg
BB Sekarang : 58 kg
d) Wajah Oedema
: tidak ada
Counjingtiva
: anemis
Sklera
: Ikterik
e) Lehar Pembesaran leher tiroid
: tidak ada
Peningkatan vena jugularis
: tidak ada
f) Dada Bentuk payudara : simetris Puting susu
: menonjol
Hiperpigmentasi : tidak Kolostrum
: keluar
Kebersihan
: cukup
Kelainan
: tidak ada
g) Abdomen Luka/operasi h) Genetalia
11
: ada
Kemerahan
: ada
Nyeri
: ada
Varises
: tidak ada
Kebersihan
: cukup
Perrinium Bekas luka/ luka perut : ada i) Eliminasi Beberpa jam setelah post partum BAB
: 5 kali sehari
BAK : 2 kali sehari j) Ekstremitas Kekuatan otot : Oedema tangan/ jari
: tidak ada
Oedema kaki
: tidak ada
Varises tungkai
: tidak ada
Tromboplebitis
:-
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
12
-
Hb
: 11,1
-
Ht
: 30
-
Leukosit
: 14300
-
Trombosit
: 290000
-
Leo
: 38
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny ” S ” Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No. RM No 1.
: 22.60.73
DATA Ds : - Klien mengatakan terdapat
ETIOLOGI Pembedahan / SC
balutan didaerah perutnya.
infeksai
- Klien mengatakan tidak
Terbukanya sistem
tahu berapa jumlah jahitan
barier kulit dengan
dan panjang lukanya.
lingkungan.
Do :- Pada abdomen klien terdapat
Resiko terjadinya
kassa yang dilapisi plester berwarna putih.
paparan lingkungan terhadap luka
-Panjang balutan pada abdomen klien tampak dari pusar sampai simfisis pubis. - TTV :
TD : 110/70 mmhg
S
Pols: 80 x/m
RR : 20x/m
: 36 C
- Tidak tampak tanda-tanda radang : tugor, dolor, kalor, tumor, funsiteisa.
13
MASALAH Resiko tinggi
Resiko tinggi infeksi
2.
Ds :- Kien mengatakan susah
Pembedahan / SC
untuk bergerak.
Kerusakan mobilitas fisik
- Klien mengatakan kakinya
Ansietas spinal
tegang dan pegal. Do
:-
Klien
terlihat
susah
bergerak.
otot ekstremitas
- Klien menggerakan kakinya
dengan
perlahan-lahan
dan
bawah
sangat terlihat
sangat sulit.
3.
Kelumpuhan kerja
Ds : - Klien mengatakan slalu di
Kerusakan mobilitas fisik
Pembedahan / SC
atas bed. - Klien mengatakan slalu
Anestesi spinal
tidur terlentang. Pembatasan Do : - Klien terlihat slalu diatas
pergerakan
bed. - Klien terlihat tidur terlentang. - Bagian belakang klien tampak diatas kasur
14
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny ” S ” Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No. RM
: 22.60.73.
No
Tgl masalah
Tanda tangan
1.
muncul 24 -12-2008 Jam WIB
10.00
Diagnosa keperawatan Ds : - Klien mengatakan terdapat balutan didaerah perutnya. - Klien mengatakan tidak tahu berapa jumlah jahitan dan panjang lukanya.
Do : - Pada abdomen klien terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih. - Panjang balutan pada abdomen klien tampak dari pusar sampai simfisis pubis. - TTV :
15
TD : 110/70 mmhg
S
Pols: 80 x/m
RR : 20x/m
: 36 C
Tgl masalah
Tanda
teratasi 28-12-2008
tangan
ket
- Tidak tampak tandatanda radang : tugor, dolor, kalor, tumor, funsiteisa.
2.
24 -12-2008 Jam 14.00 WIB
Ds : - Kien mengatakan susah
28-12-2008
untuk bergerak. - Klien mengatakan kakinya tegang dan pegal. Do : - Klien terlihat susah bergerak. - Klien menggerakan kakinya dengan sangat perlahan-lahan dan terlihat sangat sulit.
3.
24 -12-2008 Jam 15.50 WIB
Ds : - Klien mengatakan slalu di atas bed. - Klien mengatakan slalu tidur terlentang. Do : - Klien terlihat slalu diatas bed. - Klien terlihat tidur terlentang. - Bagian belakang klien tampak diatas kasur PERENCANAAN
16
28-12-2008
Nama Pasien : Ny ” S ” Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No. RM No
: 22.60.73.
Diagnosa keperawatan
Perencanaan Intervensi 1. Berikan
Tujuan 1.
Rasionalisasi
Resiko tinggi infeksi b.d
Tupan:
kulit yang rusak, trauma
Infeksi tidak terjadi
perawatan
jaringan post operasi
Tupan :
aseptik dan
-
Dalam jangka
anti-septik,
terdapat balutan
3x
pertahan-kan
didaerah
klien
tehnik cuci
2
perutnya.
diharapkan
tangan yang
.D
tidak tampak
baik.
Ds : - Klien mengatakan
- Klien mengatakan
24
.C
tidak tahu berapa
tanda-tanda
jumlah jahitan
infeksi :kalor,
daerah kulit
3
dan panjang
dolor, rubor,
yang
.D
lukanya.
tumor,
mengalami
funchileasia.
kerusakan
Do : - Pada abdomen klien terdapat kassa yang
-
2. Observasi
TTV normal
TD
3. Pantau suhu :
secara teratur,
dilapisi plester
120/8
catat adanya
berwarna putih.
0
demam,
mmhg
mengigil,
P: 60-
penurunan
klien tampak dari
100x/
kesadaran.
pusar sampai
m
- Panjang balutan pada abdomen
simfisis pubis. - TTV :
17
jam
1
S 36-
4. Anjurkan untuk :
melakukan nafas dalam.
4 .P
-
TD : 110/70
37,5x/
mmhg
m
: 36 C
RR
S
Pols: 80 x/m
16-
RR : 20x/m
20x/m
1
:
.M
Tidak tampak 2
tanda-tanda
.P
radang : tugor, dolor, kalor,
3
tumor, funsiteisa.
.M 2.
1.
Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan.
4
Ds : - Kien mengatakan 2.
susah untuk
.M
bergerak. - Klien mengatakan kakinya tegang dan pegal. Do : - Klien terlihat susah bergerak. - Klien menggerakan
Tupan :
kakinya dengan
Klien dapat melaku-
sangat perlahan-
kan pergerakan / mo-
lahan dan terlihat
bilisasi fisik klien
sangat sulit.
baik
3.
1.
4.
18
Tupen : -
Dalam jangka waktu 6 jam setelah operasi dapat bergerak dan kaki klien yg tegang dan pegal dapat berkurang
1. Antisipasi dan
2.
gunakantinda kan pencegahan 3.
pada pasien Resiko tinggi kerusakan
yang
integritaskulit b.d
memiluki
kelemahan umum,
resiko
penurunan mobilitas.
kerusakan
Ds : - Klien mengatakan
kulit, seperti
slalu di atas bed. - Klien mengatakan
seseorang yang kurus,
slalu tidur
kegemukkan
terlentang.
, lansia/ kelemahan
Do : - Klien terlihat slalu diatas bed. - Klien terlihat tidur terlentang.
19
3.
2. Kaji status nutrisi dan mulai tindakan
4.
- Bagian belakang
Tupan :
perbaikan
klien tampak
Kerusakan integritas
sesuai
diatas kasur.
kulit tdak terjadi
petunjuk
Tupen :
3. Ubah
Dalam jangka waktu
posisisering
6 jam post operasi
ditempat
sc. Klien dapat
tidur dan
miring, duduk tidak
kursi
dapat tanda-tanda dekubitus 4. Gunakan jadwal rotasi dalam membalikan pasien
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny ” S” Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No. RM
20
: 22.60.73.
No
Tgl
dan Tindakan keperawatan
DP 1.
waktu 24-12-2008
Jam 10.00 WIB
Respon
Tanda tangan
1. Memberikan dan
perawatan
anti-septik,
aseptik
pertahan-kan
tehnik cuci tangan yang baik.
1. Perawat melakukan tehnik cuci tangan yang baik sebelum dan
Jam 10.25 WIB
2. Mengiobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
sesudah melakukan tindakan 2. luka post op sc
Jam 10.30 WIB
3. memantau
suhu secara teratur,
terbungkus dari
catat adanya demam, mengigil,
balutan pusat
penurunan kesadaran.
sampaisimpisis pubis 3. Suhu klien normal TTD :
Jam 10.35
4. Memberikn
WIB
indikasi
antibiotik
sesuai
TD: 120/8 0 mmH g
2.
24 -12-2008 Jam 14.00
1.
80
WIB Jam 14.30
x/mnt
WIB
21
suhu: 36 °C
Jam 14.35
pols:
RR: 20
WIB
x/mnt 4. Klien diberikan obat: ceradolan, tansamin,
3.
24 -12-2008
tramadol
Jam 15.50 WIB 1. Klien masih dibantu perwat Jam 16.10 WIB
saat mengerakan kakinya 2. klien selalu
Jam 16.25 WIB
berusaha / berespon untuk bergerak 3. keluarga klien membantu klien ntuk bergerak
1. klien belum sanggup untuk duduk tetepi klien bisa miring
2. klien menghabisi makanan dari tim gizi
22
3. klien mau 2.
mengubah posisinya dari miring kekanan kekiri tetapi hanya bertahan 10 menit setiap jam
23
3.
24
25
1. memantisip asi dan gunakan tindakan pencegahan pada pasien yang memiluki resiko kerusakan kulit, seperti seseorang yang kurus, kegemukka n , lansia/ kelemahan 2. mengkaji status nutrisi dan mulai tindakan perbaikan sesuai petunjuk
3. mengubah posisi sering ditempat tidur dan kursi
26
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny ” S ” Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No. RM Tanggal
: 22.60.73. Diagnosa keperawatan
Perkembangan
Tanda tangan
24-12-2008
1. S : - Klien mengatakan didaerah perutnya masih terdapat balutan - Klien mengatakan masih belum
27
mengetahui jahitan lukanya
O : - Pada abdomen klien masih terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih - Panjang balutan pada abdomen Ds : - Klien mengatakan terdapat
klien masih tampak dari pusat
balutan didaerah perutnya.
sampai simfisis pubis
- Klien mengatakan tidak
TTD :
tahu berapa jumlah jahitan
dan panjang lukanya.
Do : - Pada abdomen klien terdapat kassa yang dilapisi plester berwarna putih.
suhu: 36 °C
Nadi: 80x/ mnt
RR : 20 x/mnt
- Pada abdomen klien tidak tampak
- Panjang balutan pada
tanda radang
abdomen klien tampak dari
A: Masalah belum teratasi
pusar sampai simfisis 24-12-2008
TD: 120/80 mmHg
P: Intervensi dilanjutkan
pubis.
S : - Kien mengatakan masihsusah
- TTV :
untuk bergerak.
TD : 110/70 mmhg
S
Pols: 80 x/m
RR : 20x/m
- Klien mengatakan kakinya
: 36 C
masihtegang dan pegal. O : - Klien terlihat masihsusah bergerak. 2.
- Klien menggerakan kakinya masihdengan sangat perlahan-
fisik b.d penurunan
lahan dan terlihat sangat sulit.
kekuatan dan ketahanan. A : Masalah belum teratasi
28
Ds : - Kien mengatakan susah untuk bergerak.
P : Intervensi dilanjutkan
- Klien mengatakan kakinya 24-12-2008
tegang dan pegal. Do : - Klien terlihat susah
S : - Klien mengatakan sudah tidak
bergerak.
lagi slalu di atas bed.
- Klien menggerakan
- Klien mengatakan sudah tidak lagi
kakinya dengan sangat
slalu tidur terlentang
perlahan-lahan dan terlihat
O : - Klien terlihat sudah tidak lagi
sangat sulit.
slalu diatas bed. - Klien terlihat sudahg tidak 3.
lagitidur terlentang. - Bagian belakang klien sudah tidak lagi tampak diatas kasur
A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan klien pulang
Ds : - Klien mengatakan slalu di atas bed. - Klien mengatakan slalu tidur terlentang. Do : - Klien terlihat slalu diatas bed. - Klien terlihat tidur terlentang. - Bagian belakang klien
29
tampak diatas kasur DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Masjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
30