ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN DISTOSIA BAHU
I. PENGKAJIAN
Tanggal
: 15 Mei 2012
Jam
: 03.00 WIB
Tempat
: Bidan Tuti Darmawan
A.
DATA SUBYEKTIF 1.
Biodata
Nama istri istri Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat
: : : : : : : :
Eka Setianti Setianti 24 tahun Islam Jawa SMU Karyawan swasta Rp 1.500.000, Jl. Bunga Coklat 10 –
Nama suami suami Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alama amat
Malang
2.
: : : : : : : :
M. Purwanto Purwanto 29 tahun Islam Jawa SMU Karyawan swasta Rp 2.000.000,Jl. Bunga nga Coklat lat 10 Malang
Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan mengeluh mules pada perut bagian bawah menjalar ke punggung serta keluar lendir bercampur darah sejak pukul 21.00 WIB.
3.
Tandada-tanda persalin linan
Kontraksi uterus sejak tanggal 15 Mei 2012 2012 jam 21.00 WIB Kekuatan : kuat
Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah, menjalar ke punggung Pengeluaran per vaginam Lendir darah : ya
4.
Air ketuban
: tidak, banyaknya - cc, warna -
Darah
: tidak ada, banyaknya - cc, warna -
Riwayat Menstruasi
a) Menarche
: 12 tahun
b) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
: 16 Agustus 2011
c) Siklus Menstruasi
: teratur
d) Lama Menstruasi
: 7 hari
Banyak Perdarahan
: 3-4 kali ganti pembalut/ hari
e) Keluhan Terkait Menstruasi Nyeri Haid
: tidak ada
Fluor Albus
: tidak ada
f) Perkiraan Taksiran Persalinan
5.
: 23 Mei 2012
Riwayat Kehamilan Sekarang
a) ANC Frekuensi
: 5 kali teratur
Tempat
: Bidan Tuti Darmawan
b) Gerakan Janin dalam 24 jam
: 10x/12 jam
c) Tanda Bahaya Yang Timbul
: tidak ada
d) Keluhan Umum Tentang Kehamilan Sekarang: e) Jenis Kelamin Bayi Yang Diinginkan
: apa saja yang penting selamat
f) Kehawatiran –Kekhawatiran Khusus
: tidak ada
g) Imunisasi TT Imunisasi TT 1 : ya , tanggal 17-05-2009 Imunisasi TT 2: ya, tanggal 17-06-2009 Imunisasi TT 3 : ya, tanggal 17-12-2010 Imunisasi TT 4 : ya,tanggal 17-12-2011 Informasi yang pernah didapat
: pola makan selama hamil (makan sedikit
dan sering serta makan makanan tinggi kalori tinggi protein), tanda bahaya selama kehamilan (adanya perdarahan, ketuban pecah, gerakan janin berkurang, pusing hingga pandangan kabur, bengkak pada wajah dan tangan) dan tanda-tanda persalinan h) Terapi yang didapat beserta dosisnya
: Fe 1 tablet/hari , B complex 1
tablet/hari.
6. Riwayat Kehamilan,Persalinan Dan Nifas Yang Lalu Perk Keh a
ami
wina
lan
n ke
-
-
Lahir
Pen
Tempat
olo
Persali
ng
-nan
Bayi
Ater
Pre-
Abortu
Jen
BB
m
Matu
s
is
L
-
r -
-
(gr) -
7. Riwayat Kontrasepsi
-
-
-
Jenis
Riwayat
Hidu
Persalinan
Persalin
p
an/Nifas
Umur
Spt
Tind
(HPP)
akan
-
-
-
-
Ibu menyatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi 8. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Pernah Diderita Sekarang Dan Dahulu
Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan, seperti : DM, Asma Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual, (HIV AIDS) dll Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi panggul Ibu tidak pernah menderita keputihan
9. Riwayat Operasi
Ibu tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
10. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan , seperti: DM, Asma Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual dll Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang memiliki keturunan kembar Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang mengalami sindrom Down
11. Riwayat Sosial
a) Status Perkawinan Menikah Berapa Kali
: 1 kali
Lama Menikah
: 2 tahun
b) Respon Ibu Dan Keluarga Terhadap Kehamilan: senang c) Dukungan Keluarga
: keluarga sangat mendukung
d) Pengambil Keputusan Dalam Keluarga
: Suami
e) Kekerasan Dalam Rumah Tangga
: Tidak ada
f) Adat Yang Dipercaya
: Tidak ada
g) Gizi Yang Dikonsumsi Dan Kebiasaan Makan
Sebelum Hamil Pola Makan
: 3x/hari, keluhan (-)
Variasi Makanan
: Porsi sedang, nasi, lauk : tahu, tempe, ikan, daging, sayur : bayam, kangkung, buah (pisang,pepaya,apel).
Minum
: ± 8 gelas belimbing sehari
Saat Hamil Pola Makan
: 3x/hari, keluhan (-)
Variasi Makanan
: Porsi sedang, macam : nasi, sayur (kangkung, bayam), lauk-pauk (tempe, tahu, ikan), buah (pisang,papaya,apel) nasi, lauk : tahu, tempe, ikan, daging, sayur : bayam, kangkung.
Minum
: ± 10 gelas belimbing sehari
h) Pola Istirahat Istirahat Tidur Siang/Malam
: Cukup,tidur malam 8 jam/hari, tidur siang 1 jam
Gangguan Tidur
: tidak ada
i) Pola Eliminasi BAB
: 1 x/ hari konsistensi lunak, keluhan(-)
BAK
: ± 6x/hr, warna jernih, keluhan (-)
j) Beban Kerja Dan Aktivitas Sehari-Hari Pekerjaan
: karyawan swasta dan ibu rumah tangga
Aktivitas Dalam Bekerja
: ibu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga seperti menyapu, mengepel, memasak dan mencuci baju.
k) Pola seksual Frekuensi Keluhan
: 1 x/2 minggu : tidak ada
l) Kebiasaan Hidup Sehat, Merokok, Minum Minuman Keras, Penggunaan Obat Terlarang(
ibu dan keluarga yang lain) Merokok Minum Alkohol Menggunakan Obat Terlarang
: tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah
m)Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan -Ibu telah mengetahui tanda-tanda persalinan, yaitu perut mulas secara teratur, mulasnya
semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir -Ibu sudah mengetahui sekilas mengenai proses persalinan melalui cerita ibunya, yaitu
bayi dapat lahir saat pembukaan rahim telah lengkap, lalu akan dilakukan bimbingan meneran oleh bidan hingga bayi berhasil dilahirkan. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll) -
Sudah mempersiapkan biaya persalinan dengan tabungan bersalin
- Sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan untuk ibu dan bayi (jarit 2, baju ganti 3,
grito untuk ibu, pakaian dalam untuk ganti, perlengkapan mandi, grito bayi, baju bayi, gedong, topi bayi, kaos tangan, kaos kaki, minyak telon dan bedak bayi ) - Sudah direncanakan suami yang akan mendampingi dalam proses persalinan. -
Ibu telah merencanakan untuk bersalin di Rumah Bidan Tuti Darmawan
-
Sudah disiapkan donor darah dari keluarga untuk kemungkinan terjadi komplikasi saat persalinan yaitu ayah dari ibu.
- Telah disiapkan alat transportasi dari bidan penolong untuk rujukan
Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi -
Ibu dan keluarga merasa senang menyambut kelahiran bayi, karena ini adalah anak pertama B.
sekaligus cucu pertama.
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK 1.
Kesadaran dan Postur Tubuh
: baik, lordosis
2.
Keadaan umum
: Composmentis
3.
Antropometri TB
: 156cm
BB
: Sebelum Hamil 57 kg Saat Hamil 69 kg
LILA
4.
5.
: 26 cm
Vital Sign Tekanan Darah
: 120/ 70 mmHg
Nadi
: 88 x/ menit
Suhu
: 36,6 ° C
Respirasi
: 24 x / menit
Memeriksa Kepala Dan Leher •
Edema Pada Wajah
: tidak ada
•
Chloasma gravidarum
: tidak ada
•
•
•
6.
Memeriksa Mata Conjuctiva
: tidak pucat
Sklera
: tidak ikterus
Memeriksa Gigi Caries
: tidak ada
Epulis
: tidak ada
Palpasi Leher Pembesaran Kelenjar Tiroid
: tidak ada pembesaran
Bendungan Vena Jugularis
: tidak ada
Pembesaran Kelenjar Limfe
: tidak ada
Memeriksa Payudara •
Inspeksi Kesimetrisan Putting Payudara Kebersihan payudara
•
: simetris/ normal : menonjol : bersih
Palpasi Kolostrum Atau Cairan Lain
: tidak ada
Massa Atau Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada
7.
Memeriksa Abdomen •
Inspeksi
•
Bekas Luka Operasi
: tidak ada
Linea Alba/Nigra
: ada
Striae livide/albicans
: tidak ada
Pembesaran
: membujur
Bentuk
: normal, tidak menggantung
Palpasi Abdomen Untuk Mengetahui Letak, Presentasi, Posisi Dan Penurunan Kepala Janin Leopold I
: TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus, pada bagian fundus teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)
Leopold II
: pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras janin seperti papan (punggung)
Leopold III
: bagian terbawah janin teraba bagian keras, bulat dan tidak dapat digerakkan (kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV
: divergen
TFU dalam cm : 36 cm Perlimaan
: 2/5
HIS
: 10’. 3x. 30” Sedang : 3875 gram
TBJ •
Auskultasi DJJ
: punctum maksimum di kuadran kiri bawah perut ibu
Frekuensi
: 148x / menit
Keteraturan
: regular
Intensitas
: Kuat
8.
Memeriksa Tangan Dan Kaki •
9.
Inspeksi Dan Palpasi Edema, Pucat Pada Kuku Jari
: tidak ada
•
Varises
: tidak ada
•
Perkusi Reflek Patella
: +/+
Anus Hemoroid
: tidak
Pemeriksaan Dalam
Tanggal 15 Mei 2012 Jam 03.20 WIB Oleh Bidan Tuti Darmawan
v/v
: lendir bercampur darah, tidak ada kondiloma, tidak odem, tidak varises, tidak ada
jaringan parut v/t
: Perineum elastis, tidak ada kelainan di jalan lahir vagina, pembukaan 5 cm, effacement
serviks 60 %, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, molase 0 UUK kiri depan, penurunan kepala di H-II
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
II.
DIAGNOSA
Diagnosa
: G1 P0000 Ab000, UK 39 minggu, janin tunggal hidup intrauterin, presentasi belakang kepala, inpartu kala 1 fase aktif
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
IV.
KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
V.
RENCANA TINDAKAN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya 2. Siapkan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan ( partus set , heacting set, alat resusitasi ) 3. Lakukan asuhan sayang ibu : - Berikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi
persalinan. -
Informasikan pada ibu mengenai proses persalinan dan batasan yang
diberlakukan. - Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi ketidaknyamanan.
-
Ajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi.
4. Anjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan dan tidak terlalu sering tidur telentang 5. Lakukan pemeriksaan Nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam,
Tekanan darah tiap 4 jam 6. Anjurkan ibu untuk minum susu, teh, atau makan makanan yang cukup gizi 7. Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi. 8. Anjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
VI.
TINDAKAN
Tanggal : 15 Mei 2012
Jam : 03.35 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya 2. Menyiapkan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan ( partus set , heacting
set, alat resusitasi ) 3. Melakukan asuhan sayang ibu : - Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi
persalinan. - Menginformasikan pada ibu mengenai proses persalinan dan batasan yang diberlakukan. - Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi ketidaknyamanan. -
Mengajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi.
4. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan tidak terlalu sering tidur telentang 5. Melakukan pemeriksaan Nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam,
Tekanan darah tiap 4 jam 6. Menganjurkan ibu untuk minum susu, teh, atau makan makanan yang cukup gizi 7. Menjelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi. 8. Menganjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dg agama dan kepercayaannya.
VII.
EVALUASI
Tanggal : 15 Mei 2012
Jam : 07.00 WIB
1. Keadaan ibu sudah tenang 2. Kemajuan persalinan berlangsung lebih cepat 3. Ibu sudah mengkonsumsi satu mangkok sayur sop tanpa nasi ,meminum susu juga memakan buah jeruk dan pear, makan roti, dan sudah minum dua gelas air mineral.
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2012 Jam : 07.30 WIB
S
: Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan
O
: KU baik Kesadaran composmentis Tanda vital TD : 120/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 370 C
DJJ 145 x/menit, teratur His 4 x dalam 10, teratur lamanya 45 detik
v/v : keluar lendir bercampur darah, vulva dan sfingter ani membuka , perineum menonjol v/t : pembukaan 10 cm, eff 100 %, ketuban (-) jernih, presentasi belakang kepala, UUK anterior, molase 0, hodge III,tidak teraba bagian kecil janin A
: G1P0000A000 UK 38 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, inpartu kala II
P
: Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan kondisi janin baik. Meminta keluarga untuk membantu ibu dalam posisi yang nyaman dan memberikan minum pada saat ibu merasa lelah Membimbing ibu untuk meneran ketika ada dorongan untuk meneran Meminta ibu untuk bernafas biasa jika tidak ada kontraksi Memeriksa DJJ diantara kontraksi Menolong kelahiran kepala dengan perasat Ritgen.
Tanggal Pengkajjian : 16 Mei 2012 Jam : 07.45 WIB
S
: Ibu merasa ingin mengejan serta ibu merasa lelah dan haus.
O
: KU lemah dan pucat Kesadaran composmentis Tanda vital TD : 90/70 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,8 0 C
DJJ 150 x/menit, teratur His 4 x dalam 10, tidak teratur lamanya 45 detik
Ibu meneran dengan baik, kepala sudah lahir tidak ada lilitan tali pusat tetapi tidak melakukan putar paksi luar
A
: G1P0000A000 UK 38 minggu inpartu kala II dengan distosia bahu
P
: Memberikan infus RL 20 tetes per menit Melakukan tarikan curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan Melakukan episiotomy mediolateral untuk memperluas jalan lahir Melakukan tekanan suprapubik untuk membantu bahu depan bebas dari simpisis Melakukan Maneuver Mc Robert - Bahu tetap tertahan setelah dilakukan Maneuver Mc Robert Melakukan maneuver Woods dengan posisi merangkak. -
Seluruh badan bayi lahir
Tanggal Pengkajjian : 16 Mei 2012 Jam : 07.50 WIB
S
: Ibu merasa perutnya masih terasa mules pemeriksaan pada ibu KU lemah dan pucat Kesadaran composmentis Tanda vital TD : 90/70 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,8 0 C
His 4x dalam 10, teratur lamanya 30 detik Pemeriksaan pada bayi As : 7-8 Jenis kelamin bayi laki - laki A
: P1001A000 inpartu kala III
P
: Memberikan suntikan oksitosin 10 IU IM pada sepertiga paha kanan atas bagian luar Memotong tali pusat bayi Meletakkan bayi pada dada ibu untuk kontak kulit dan IMD Melakukan penegangan tali pusat terkendali Melahirkan plasenta
Melakukan massase fundus sampai kontraksi uterus baik Memeriksa kelengkapan plasenta baik sisi maternal maupun fetal Memeriksa laserasi pada perineum dan vagina Melakukan estimasi perdarahan
Tanggal Pengkajjian : 16 Mei 2012 Jam : 07.55 WIB
S O
: Ibu merasa lelah dan pusing : KU lemah ,pucat Kesadaran composmentis Tanda vital TD : 90/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,8 0 C
His 3x dalam 10, teratur lamanya 30 detik Plasenta lahir lengkap Perdarahan 450 cc Laserasi derajat 3 A
: P1001A000 inpartu kala IV dengan laserasi derajat 3
P
: Menambah jumlah tetesan infuse menjadi 40 tetes per menit Memantau kondisi bayi Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi sekarang Merujuk ibu ke Rumah Sakit
