BAB I PENDAHULUAN
Asam
hialuronat adalah polisakarida alami
yang
menyu menyusun sun jaring jaringan an ikat. ikat. Fungsi ungsi utama utama molek molekul ul ini adalah adalah untuk untuk menstabilkan
struktur
interseluler
(bagian
dalam
sel)
dan
membentuk matriksfuida untuk tempat pengikatan kolagen dan serat elastik.
Di
dalam
tubuh,
asam
hialuronat
wujud gel pada pada kulit ulit
dan dan tali tali
pusa pusat, t,
sert serta a
terdapat
terl terlar arut ut
pada pada
dalam cair cairan an
sinovial. onomer penyusun asam hialuronat adalah disakarida asam !"asetilhialobiuronat.. !"asetilhialobiuronat Asam #ialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul yang yang diangg dianggap ap pentin penting g pada pada semua semua mamali mamalia. a. $ada tubuh, tubuh, asam asam hialur hialurona onatt alami alami ditemu ditemuka kan n dalam dalam konsent onsentra rasi si yang yang tinggi tinggi pada pada bebe bebera rapa pa jari jaring ngan an ikat ikat halu halus, s, ter termasu masuk k kulit ulit,, um umbi bili licu cus, s, cair cairan an synovial, dan vitreous humor . Dan juga terdapat dalam jumlah yang signi%kan pada paru"paru, ginjal, otak dan jaringan otot. #yal #yalur uron onan an sang sangat at memb member erik ikan an peng pengar aruh uh pada pada hidr hidras asii
dan dan
molek molekul ul pemben pembentuk tuk matrik matriks s ekstr ekstrase aselul lular ar.. #yalur #yalurona onan n juga juga dapat dapat beri berint nter erak aksi si deng dengan an bebe bebera rapa pa resep esepto torr yang yang meng mengak akti tiva vasi si jalu jalurr bera berant ntai ai untu untuk k mi migr gras asii sel, sel, prol proli&e i&era rasi si,, dan dan eksp eksprresi esi gen. gen. 'eir 'eirin ing g dengan dengan pertambah pertambahan an usia, usia, um umlah lah asam sam hial hialu uronat onat di kulit akan kulit akan menurun menurun sehingga sehingga menyebabk menyebabkan an peningka peningkatan tan kerutan. kerutan. 'alah satu aplikasi dari asam hialuronat adalah sebagai jaringan pengisi lunak untuk untuk mengat mengatasi asi lipata lipatan n dan kerut erut di wajah. wajah. Fungsi ungsi lainny lainnya a yaitu yaitu seba sebaga gaii tera terapi pi pada pada oste osteoa oart rthr hrit itis is,, tera terapi pi adju adjuva vant nt post post oper operas asii katarak dan penyembuhan jaringan kulit.
*
*
BAB II TINJAUAN PUST PUS TAKA
2.1. Struktur, klasifkasi dan Sintesis Asa Hialur!nat 2.1.1. Struktur Asa Hialur!nat Asam #ialuro #ialuronat nat adalah adalah sebuah sebuah karbohi karbohidrat, drat, secara secara spesi%k spesi%k merupaka merupakan n mukopol mukopolisak isakarid arida, a, yang diproduk diproduksi si secara secara natural natural oleh organism tertentu, yang terdiri dari beberapa ribu gula (karbohidrat) yang yang panjan panjang. g. Asam Asam #ialur #ialurona onatt (hialu (hialuro ronan nan), ), kompon omponen en matrik matriks s ekstraseluler, adalah glikosaminoglikan yang memiliki berat molekul yang tinggi yang merupakan pengulangan disakarida yang terdiri dari !"asetilglukosamin dan asam glukuronat. Asam uronat dan aminosugar pada disakarida yaitu D-Glucuronic da an D-N-Acetylglukosamine dihubungk dihubungkan an oleh oleh ikat ikatan an beta" beta",+ ,+ acid acid d dan beta", beta", glikosidik glikosidik..
umlah umlah pengulangan pengulangan disakarida disakarida pada asam asam
hialuronat dapat mencapai -.--- atau lebih, memiliki berat molekul +.-+.---. -.----
atau atau
lebi lebih h
ter tergant gantun ung g
berp berpa a
bany banyak ak
peng pengul ulan anga gan n
disakarida tersebut (dimana masing"masing disakarida memiliki berat molekul +-- Da). ata"rata panjang disakarida adalah nm. Dengan demikian, molekul hialuronan dengan -.--- pengulangan disakarida memi memili liki ki panj panjan ang g - /m jik jika (sam (sama a deng dengan an diam diamet eter er erit eritrrosit osit manusia).
"a#ar 2.1. struktur Asa Hialur!nat 1
2.1.2. Klasifkasi asa Hialur!nat 2.1.2.1. Asa Hialur!nat Alai Asam #ialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul yang dianggap penting pada semua mamalia. $ada tubuh, asam hialuronat alami ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada beberapa jaringan ikat halus, termasuk kulit, umbilicus, cairan synovial, dan vitreous humor . Dan juga terdapat dalam jumlah yang signi%kan pada paru"paru, ginjal, otak dan jaringan otot. 'ecara natural disintesis oleh kelas protein membrane integral. emiliki berat molekul +.---.--- atau lebih tergantung berpa banyak pengulangan disakarida tersebut (dimana masing"masing disakarida memiliki berat molekul +-- Da). 2.1.2.2. Asa Hialur!nat Sintetik engger ayam jantan dilaporkan mengandung asam hialuronat konsentrasi tinggi (0,1 mg2g). #ialuronan juga terdapat pada kapsul microbial patogen seperti Pasteurella multocida dan grup A dan 3 streptococci yaitu Streptococcus pyogenes (patogen pada manusia) dan Streptococcus equi dan Streptococcus uberis (patogen pada hewan).* 'umber asam hialuronat sintetetik didapat dari ekstraksi dari jaringan hewan misalnya 4 •
*
jengger ayam jantan (,* 5 -6 Da)
•
7mbilical cords manusia (,+ 5 - 6 Da)
•
8itreous humor sapi (0,0 5 - + " ,0 5 -6 Da)
•
3airan synovial babi (+ 5 - 6 Da)
+
'elain itu juga bisa didapatkan dari produksi bakteri baik bakteri patogen (streptococci) ataupun bakteri non patogen, serta dari produksi in vitro (Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida).
*
9ejadian : kejadian penting mengenai penelitian pada produk hialuronan dapat dilihat pada tabel *..dibawah ini.
Ta#el 2.1. Ke$adian Pentin% &en%enai Penelitian Pr!duk Hialur!nan2
1
2.1.'. Sintesis Asa Hialur!nat
6
'intesis selular #A sangat unik dan merupakan proses yang dikontrol secara ketat. 9ebanyakan glikosaminoglikan disintesis pada badan golgi sebuah sel. #A secara natural disintesis oleh protein integral membrane yang dinamakan hyaluronan sintase, yang mana vertebra memiliki tipe 4 #A', #A'*, dan #A'. 'truktur yang kedua merupakan satu"satunya protein integral membrane (;$) yang esensial diantara &amily lainnya.
(,+)"?lc7A" >(,)"?lc!Ac pada asam hialuronat dengan penambahan gugus asam glukuronat dan !" asetilglukosamin
melalui
glucuronic
dan
acid
aktivasi
7D$
:
!
gula"gula :
nukleotida
Acetylglucosamine)
substratnya.
"a#ar 2.2. Pathway Sintesis Asa (ialur!nat 1
0
(7D$
:
sebagai
2.2. )arak!kinetik 2.2.1. *arak!kinetik Asa Hialur!nat Alai #A memiliki rata"rata siklus pergantian yang dinamis. #A dimetabolisme
di
hepar
menjadi
produk"produknya,
air
dan
karbondioksida, dan di jaringan lain seperti kulit melalui proses degradasi mekanis karena adanya gerakan wajah serta oleh radikal bebas. #A memiliki waktu paruh : 1 menit pada pembuluh darah, kurang dari *+ jam pada kulit dan : minggu pada jaringan kartilago. #A didegradasi menjadi &ragmen : &ragmen dengan ukuran yang bervariasi oleh hyaluronidase (#@A) dengan menghidrolisis ikatan he5osaminidic > ("+) diantara residu !"acetyl"D"?lucosamine dan D"glucuronic acid pada #A.
,1
2.2.2.*arak!kinetik Asa Hialur!nat Sintetis Ta#el 2.2. Paraeter Kinetk dari Asa Hialur!nat +ada Pria dan #e#era+a Hean den%an Pen-akit -an% Ber#eda 1
B
2.2.2.1. Intraena A#s!r#si 'etelah injeksi bolus ;.8. C+3"#A pada kelinci, terlihat bahwa EB dosis pemberian menghilang dari sirkulasi sistemik dalam 6 jam setelah pemberian. #asil yang sama juga didapatkan pada pria, dimana 11 dan B1 setelah pemberian C ##A secara injeksi ;.8. secara komplit dioksidasi setelah jam dan *+ jam, berturut"turut. Distri#usi Asam #ialuronat secara luas didistribusi pada jaringan tubuh dan pada cairan intraseluler, termasuk
pada aGueous dan vitreous
humour, dan cairan synovial, yang mana ini merupakan substansi atau semen jaringan dasar disekitar sel. Hidak diketahui apakah sodium hialuronat didistribusi ke jaringan payudara.
E
&eta#!lise Diketahui bahwa bagian utama pada proses eliminasi #A dari sirkulasi darah terjadi di hepar via receptor-mediated endocytosis pada sel endothelial sinusoid hepar. Ekskresi a. Ekskresi /enal Dengan pengukuran #A secara langsung pada urin dapat dihitung bahwa kira"kira dari turnover normal harian #A dari sirkulasi sistemik manusia di saring melalui ginjal. #asil yang sama juga didapatkan pada penelitian pada seekor kelinci.(Fraser et al., EB). Ielakangan ini, rasio ekstraksi dan klirens melalui ginjal pada babi dilaporkan kira"kira + dan + ml2menit, menggunakan metode pengukuran secara langsung pada organ. $ada studi ini (Ientsen et al., EBE), telah diketahui juga bahwa klirens ginjal kira"kira tiga kali klirens urin.
#. Eliinasi +ada He+ar Dari penelitian oleh Ientsen dkk (EBE) diketahui bahwa rasio ekstraksi hepatosplanknik dan klirens dari #A pada pria adalah dan *1- ml2min, secara berturut"turut. 'elain itu juga diketahui bahwa rasio ekstraksi hepar dan klirens dari #A pada babi dengan pengukuran langsung pada organ adalah * dan 1- ml2menit , berturut"turut. 0. Ekskresi Pul!nal Dalam -- jam, 6 dan *-
pada dosis pemberian telah
dieksresi melalui sistem respiratori dalam bentuk gas (as d. Ekskresi "IT
-
+
3J*).
umlah #A yang diekskresi kedalam empedu dalam *+ jam dilaporkan sangat rendah yaitu sekitar -,0 dari dosis pemberian. Iegitu juga pada &eses, jumlah total ekskresi kedalam &eses, dalam -- jam dari waktu pemberian, juga sangat rendah yaitu sekitar -,1 dari dosis pemberian (lebel, EE). 2.2.2.2. ral
"a#ar 2.'. Jalur eta#!lis Hialur!nan ral 2.2.2.'. Intraderal Asam hialuronat dapat berpenetrasi ke dalam kulit dengan kedalaman maksimal B-- /m. Dalam serum,
#A relative sedikit
ditemukan dalam keadaan lengkap dalam waktu + jam setelah aplikasi. Herdapat evidence yang jelas bahwa #A telah diabsorbsi dan mulai mengalami degradasi dalam "* jam setelah pengaplikasian. umlah ekskresi pada empedu dalam *+ jam sebanyak -,+ dari dosis pemberian.
2.'. &ekanise Ker$a Asa Hialur!nat
Asam hialuronat banyak terdapat pada kulit sekitar 1- dati total asam hialuronat dalam tubuh, terdapat juga pada cairan vitreous pada mata, umbilical cord, dan cairna sendi, serta terdapat pula pada semua jaringan dan cairan dalam tubuh, seperti jaringan otot, katup jantung,
paru"paru,
aorta,
prostat,
tunica
albuginea,
corpora
cavernosa dan corpus spongiosum pada penis. Asam hialuronat diproduksi terumatama oleh sel mesenkimal serta jenis sel lainnya. ekanisme utama asam hialuronat belum diketahui secara jelas, baik, pada penelitian in vivo, in vitro dan pemeriksaan klinis menunjukkan hialuronat
berbagai
eksogen.
e&ek
Asam
%siologis hialuronat
pada
pemberiaan
memiliki
peran
asam
protekti&
%siokimia pada sendi, pada penelitian in vivo menunjukkan e&k kondropreteksi pada kartilago
articular.
Asam hialuronat dapat
menurunkan impuls dan sensiti%tas sara& terhadap rasa nyeri. $ada penderita osteoarthritis, menunjukkan glikosaminoglikan memberikan e&ek proteksi pada sendi. Asam hialuronat eksogen meningkatkan sintesis asam hialuronat dan proteoglikan oleh kondrosit, mengurangi produksi mediator proinfmasi dan matriks metalloproteinases, dan perubahan pada sel imun, berupa menetralisir reakti& oksigen radikal bebas, menghambat kompleks
imun
untuk
berikatan
dengan
sel
polimor&onuklear,
menghambat perpindahan serta agregasi leukosit dan makro&ag dan meningkatkan proli&erasi %broblast.
#yaluronan merupakan sebuah molekul yang sangat higroskopik dan berperan penting dalam modulasi kelembaban jaringan dan menjaga keseimbangan osmotik. 'elain ber&ungsi sebagai molekul pendukung pembentuk suatu struktur jaringan ikat, hialuronan juga berperan sebagai molekul petanda dengan berinteraksi dengan reseptor permukaan sel dan meregulasi proli&erasi, perpindahan dan di&erensiasi
sel.
#yaluronan
sangat
penting
embryogenesis dan berperan dalam tumorigenesis.
*
pada
tahap
Fungsi #yaluronan sangat berbeda, karena bersi&at higroskopik, hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan molekul pembentuk matriks ekstraselular. #yaluronan juga dapat berinteraksi dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur berantai untuk migrasi sel, proli&erasi, dan ekspresi gen. 2.'.1. /ese+t!r Asa Hialur!nat Herdapat beberapa jenis protein yang berikatan dengan asam hialuronat,yang
disebut
hyaladherins, yang tersebar luas pada
matriks ekstraseluler, permukaan sel, sitoplasma, dan nucleus. $rotein
yang
mengikat
asam
hialuronat
pada
permukaan
sel
membentuk reseptor. eseptor permukaan yang banyak terdapat yaitu glikoprotein transmembran 3D++ (cluster of dierentiation !!", yang merupakan suatu produk dari ekspresi gen. 3D++ banyak terdapat pada semua jenis sel, kecuali sel darah merah, dan dapat meregulasi adhesi sel, migrasi, aktivasi lim&osit dan homing serta berperan pada metastasis sel kanker. 1 eseptor utama lainnya asam hialuronat yaitu #A ( reseptor fot #A mediated motility ),#A diekspresikan dalam berbagai jenis iso&orm. #A merupakan reseptor &ungsional pada banyak jenis sel, termasuk sel endotel dan sel otot polos pada arteri pulmonalis dan traktus respirasi. ;nteraksi antara asam hialuronat dengan #A , akan mengontrol pertumbuhan dan perpindahan sel melalui transduksi sinyal kompleks dan berintekasi dengan sitoskeleton. 'erta akan menstimulasi pengeluaran
mediator H?F"> (transforming
Gro$th %actor- H?F">) yang berberan dalam stimulasi motilitas sel ke daerah tersebut.. 'etelah asam hialurotan berikatan dengan reseptor permukaan sel, selanjutnya #A< (hyaluronic acid receptor &or endocytosis) berperan dalam menimbulkan e&ek selanjutnya. 1 $ada dermis dan epidermis asam hialuronat beikatan dengan 3D++. ;katan antara 3D++ dengan asam hialuronat memediasi ikatan antara sel angerhans dengan asam hialuronat pada matriks yang
dikelilingi oleh keratinosit. #A juga terdapat pada kulit manusia. H?F"> menginduksi stimulasi perpindahan &ibroblast yang dimediasi melalui #A, dimana ekspresi berlebihan dari #A akan meningkatkan trasns&ormasi dari %broblast. 1
"a#ar. /ese+t!r Asa (ialur!nat 'umber4 http422physrev.physiology.org2content2E22**
+
Habel. ;nteraksi Asam hialuronat dengan eseptor 'umber 4 http422physrev.physiology.org2content2E22**
*..*. ;nterkasi Asam hialuronat dengan #yaladherins Asam hialuronat berperan penting
dalam struktruk
matriks
ekstraseluler dengn berikatan dengan sel dan komponen lainnya melelui interaksi spesi%k dan non spesi%k. ;katan antara asam hialuronat dengan protein membentuk matriks ekstraseluler dan menstabilkan integritas matriks tersebut. eseptor asam hialuronat yang berperan dalam proses transduksi sinyalK terdiri dari keluarga reseptor protein aggrecan, link protein, versican dan neurocan dan reseptor 3D++, H'?6 (tumor necrosis &actor L"stimulated gene"6K), @8<"(lymphatic vessel endocytic receptor). eseptor #A, juga merupakan reseptor yang akan berikatan dengan asam hialuronat dengan molekul asam amino tertentu. 1
1
3D++ merupakan reseptor permukaan sel untuk berikatan dengan molekul glikoprotein dan memiliki berbagai &ungsi dan banyak terdapat hamper di setiap jenis sel. #al tersebut, merupakan salah satu karakteristik reseptor transmembran asam hialuronat, karena distribusi yang luas. ;nterkasi ligan asam hialuronat (#yaluronan) dengan 3D++ memediasi berbagai interaksi selular berikutnya. Asam hialuronat banyak terdapat di jaringan ikat halus, epitel dan jaringan sara&. 1 Ierat molekul ringan hingga sedang asam hialuronat (*5- + : +.15-
1
Da) menstimulasi ekspresi gen pada makro&ag, sel endotel,
eosinophil
dan
berkonstribusi
sel
dalam
epithelial. pembetukan
Degradasi jaringan
asam parut.
hialuronat
yang
berperan dalam degradasi asam hialuronat yaitu hialuronidase. Ierat molekul asam hialuronat yang tinggi ber&ungsi dalam inakti%tas sel dan mendukung integritas jaringan penyokonng, yang perperan dalam keadaan trauma, ketika asam hialuronat di degradasi dan proses infamasi berlangsung 1 #A (receptor fo #A- mediated mobility ), ditemukan pada permukaan sel, sitoplasma dan nucleus. Ierperan dalam regulasi respons seluler berupa &actor pertumbuhan dan berperan dalam migrasi sel, terutama %broblast dan smooth cells1
6
H-alad(erins Su#er3 (tt+344%l-0!)!ru.%r.$+4s0ien0e4(-alur!nan4HA114HA11E. (tl
"a#ar. &ekanise Ker$a dan /ese+t!r Asa Hialur!nat Su#er 3 (tt+3440lin0an0erres.aa0r$!urnals.!r%40!ntent415424672. )ull.+d)8(tl
2.. E)ek Tera+i Asa Hialur!nat
0
<&ek
terapi
keberhasilan 4 •
•
hyaluronic
acid
dapat
dibagi
berdasarkan
resiko
6
#asil cukup baik . 9atarak. ;njeksi asam hyaluronat langsung kemata cukup e&ekti& selama operasi 9atarak *. uka di mulut. Diaplikasikan ke mukosa mulut sebagai gel #asil baik sekali 4 engatasi penuaan kulit. ;njeksi pada garis kerutan atau lipatan di garis senyum. emanipulasi luka post acne, Jsteoarthritis. $eran asam hialuronat, yaitu dengan mengurangi kekakuan dan nyeri sendiri ketika disuntik di persendian.
•
#asil lumayan , tapi belom ada penelitian lebih lanjut 4 ata kering, trauma pada mata, dan mengatasi luka bakar di kulit.
2..1.
E)ek *isi!l!%is Asa Hialur!nat +ada !ste!artritis
#A adalah suatu mukopolisakarida dari D"glukoronic acid dan ! acetyl glucosamine. #A banyak terdapat di cairan sinovial. 'ekarang, banyak praktisi menggunakan #A intrartikular untuk terapi JA. Dibandingkan dengan steroid, 9erja #A memang lebih pelanh, tetapi memiliki e&ek yang lebih panjang. 6 Ierdasarkan jurnal dari Hoshiro et al, $emberian #A oral dapat memberikan hasil yang cukup signi%kan. 'ensasi rasa nyeri dan rasa kaku mengalami penurunan. Dosis yang telah diteliti dan dinilai hasil akhirnya berdasarkan 9J (apanese 9nee Jsteoarthiritis easure ) dan JA (apan Jrthopaedic Association) adalah pemberian dosis *+mg tiap hari selama * minggu. Ierdasarkan Mestern Jntario and cmaster 7niversity Jsteoarthritis ;nde5 (MJA3) adalah *--mg tiap
B
hari selama B minggu. #asil terapi tentu akan lebih baik jika pasien juga melakuka latihan %sik. #asil dari studi kasus, #A dengan berat molekul tinggi akan melekat pada H + . ;nteraksi antara #A dengan H + akan meningkatkan sekresi dari supresor signal sitokin ('J3'), yang akan mensupresi
ekspresi sitokin proinfamasi. ;katan ini
juga akan
meningkatkan ekspresi dari pleitrophin, yang akan berkontribusi terhdap supresi infamasi. Ada kemungkinan bahwa mekanisme kerja #A hampir sama dengan mekanisme kerja glukosamin. ?lukosamine adalah suplement lain untuk terapi JA dan menghambat progresi dari JA. eskpin mekanismenya beom diketahui secara pasti. ekanismenya mungkin berhubungan dengan merangsang pengeluaran kondroprotectiv dan antinfamasi.
?lukosamine
akan
dikonversi
menjadi
!"acetyl
glucosamine di dalam sel yang prosesnya dibantu oleh en5im lisosomal. ! acetyl glukosamine adalah suatu monosakarida yang mengkompresi
#A
bersamaan
dengan
D"glukoronic
acid.
Ada
kemungkinan bahwa #A oral akan melepaskan ! acetyl glukosamin di suatu cara yang sama dengan glukosamine. 6 2..2. E)ek *isi!l!%ia Asa Hialur!nat +ada &ata 'odium hyaluronate digunakan untuk operasi mata . Heknik dapat dilakukan dengan injeksi intraokuler viscoelastis. Iahan ini digunakan untuk mendukung kegiatan operasi yang berhubungan dengan bola mata, termasuk ekstraksi katarak, implantansi lensa intraoklular, transplantasi kornea pasca galukoma, dan operasi retina. $ada Jperasi segmen anterior bola mata, instilasi dari sodium hyaluronate ber&ungsi
untuk
mengontrol
bagian
depan
dalam
bola
mata,
menyebabkan manipulasi dengan sedikit trauma pada endotel kornea dan jaringan disekitarnya. 8iskoelastisitas #A juyga berperan dalam mendorong balik vitreous wajah dan mempertahankan &ormasi dari
E
postoperasi bagian dalam yang datar. $ada operasi mata bagian belakang, 'odium hyaluronate berperan sebagai peralatan operasi untuk memisahkan, manuever, dan menahan jaringan. ;ni akan menyebabkan pandangan yang jernih, mem&asilitasi intra operasi dan inspeksi post operasi dari retina dan &otokoagulasi. 0 2..'. E)ek *isi!l!%is Asa Hialr!nat +ada Jantun% #A based hydrogel adalah biomaterial yang bersi&at non imugenic dan bermn&aat sebagai struktur untuk memperbaiki &ungsi jantung pasca trauma. #A based hydrogel dapat mengubah mikroenvironment dari jantung yang mengalami trauma untuk mengurangi resiko terjadinya skar pada jaringan dan meningkatkan neovaskularisasi, dan &aktor* ini akan menyebabkan perbaikan &ungsi jantung. B ekanisme kerjanya secara pasti belom dapat diajabarkan. #A bersi&at higrokrospis, dapat menarik air jumlah banyak. 9eunikan ini, mungkin sebagai peran utama dalam level awal penyuntikan #'. 'kar pada jaringan digejalai utama dengan adanya kekakuan, yang merupakan deposit kolagen dan dehidrasi karena kekurangan suplai darah pada area trauma. #A based hydrogel diinjeksi di perin&arct region yang menyebabkan
secara sigini%kan
menarik
air, mengurangi skar
jaringan. Faktor lain mungkin berhubungan dengan adanya cairan, respon signal infmasi yang merupakan produksi dari beberapa sitokin yang memediasi remodelling jantung. 'itokin ini mungkin dihasilkan via interaksi elektrostatik karean interaksi dengan negati& gel, yang akan mengubah proses remodeling. ekanisme lainnya mungkin berhubungan dengan migrasi sel pascatrauma. Helah dilaporkan sebelumnya bahwa #A dan reseptot 3D ++ berepran utama di stromal derived &aktor L ('DF"L)" dependent migrasi transedotel dari manusia
3D+N
stem2
progenitor
sumsum
tulang.
Malaupun
mekanismne ini mulai jelas, ada kemungkinan abhwa mekanisme yang sama juga berperan di migrasi sel punca pada jantung pasca
*-
trauma.
#yaluronidase
adalah
en5im
yang
berperean
dalam
degradasi #A (en=im ini ditemukan dengan ekspresi berlebhan di sisi luka) Helah diketahui sebelumnya bahwa #A dengan berat molekul yang berat yang terdapat di <3 tidak memiliki e&ek pada angiogenesi, proli&erasi sel dan perbaikan jaringan, tetapi ketika #' dengan berat molekul berat didegradasi, bagian
dari pecahanini berkontribusi ke
jalur signal transduksi yang terlibat pada angogenesis. ;ni dapat menjelaskan
mengapa
improvisasi
pada
&ungsi
jantung
hanya
diobservasi minggu pasca injeksi. waktu mingguini adalah waktu untuk medegradasi injeksi #A menjadi ukuran molekul yang spesi%k untuk angiogenesis. !eovaskularisasi dapat berhubungan dengan improvisasi migrasi dari stem cell pasca trauma. perlu digarisbawwahi bahwa pada sel pounca sumsum tulang digunakan untuk regenerasi jantung (&ungsi) bukan dengan cara transdi&erensiasi menjadi kardiomiosit, tetapi denganmensekresi &aktor angiogenik dan mengadopsi hematopoitik &enotip yang berkontribusi pada neovaskularisasiB
2... E)ek *isi!l!%is Asa Hialur!nat +ada Kele#a+an Kulit $enuaan pada kulit disebabkan oleh proses biologi yang belum sepenuhnya dapat dijelaskan. Faktor instrinsik dan ekstrinsik sangat mempengaruhi.
J'
berperan
pada
*
&aktor
tersebut.
J'
menginduksi &aktor transkripsi 3 jun via mitogen activated protein kinase
(A$9),
menyebabkan
overekspresi
dari
matriks
metaloproteinase , $ dan $ E dan prevensi dari ekspresi dari prokolagen ;.E $enuaan pada kulit sangat berhubungan dengan kelembapan di kulit. 9unci utama pada kelembapan kulit dalah hyaluronic acid dan glikosaminoglikan (?A?). #A terdapat di <3 molekul.
*
Di kulit, ekspresi gen dari #A' dan #A' * di dermis atau epidermis
diregulasi
secara
berbeda
oleh
H?F
beta
,
ini
menununjukkan bahwa #A memiliki &ungsi berbeda di dermis atau epidermis.
oleh keratinosit ?F, yang akan ber&ungsi dalam penyembuhan luka, migrasi keratinosit dan meningkatkan akumulasi
ukuran dari #A.
espon migrasi dari keratinosit dalam penyembuhan luka juga distimulasi oleh peningkatan sintesis dari #A. m!A #A'* diinduksi oleh ;> dan H!FL di &ibroblast dan ole
bahwa
degradasi
hyaluronan
mentransduksi
signal
infamasi lewat H *, H + di makro&ag dan sel dendrit. 3D ++ berinteraksi dengan #A di basal dari epidermis. Dalam suatu jurnal, diterangkan bahwa #A akan meningkat dengan pemberian retinoic acid.
eningkatnya
pemberian
#A,
akan meningkatkan hidrasi
jaringan.
proli&erasi keratinosit, selama proses reepitelisasi di jaringa. Dalam penyembuhan luka, #A terdapat pada area luka tersebut, di matriks jaringan konekti&, dan berinteraksi dengan 3D ++ dalam proses migrasi kertinosit. 9aya et al menemukan bahwa supresi dari 3D++ spesi%k epidermis antisense trasngene dihaislkan di binatang dangan de&ective #A di super%sial dermis. $ada kulit dengan penurunan elastisitas, respon infamasi lokal dan respon perbaikan jaringan akn diobservasi.
Jbservasi
ini
sangat
epenting
dalam
mendukung
pembelajaran terhadap #A dan 3D ++ di %siologi kulit dan perbaikan jaringan. #A berikatan dengan H +. meningkatkan 'J3' , menyebabkan supresi dari proinfamasi ekspresi sitookin, supres ekpresi pleiotrophin (supresi infamsi). Fungsi dai #A meliputi 4 hydari, lubrikasi dari sendi, mengisi ruang kosong dan sebagai rangkakerja untuk migrasi sel(%broblast). 'intesis #A akan meningkat seiring terjadinya luka atau pada penyembuhan luka. E
2.5
Indikasi dan K!ntraindikasi Tera+i Asa (ialur!nat
2.5.1 Indikasi Tera+i Asa Hialur!nat ;ndikasi terapi asam hialuronat di kelompokkan menjadi * kategori utama, yaitu indikasi non dermato"kosmetik dan dermato"kosmetik. 2.5.1.1.
Indikasi N!n9derat! k!setik 3
1,
" ortopedi 4 degenerasi sendi °enerative 'oint )
Jsteoartritis
(ber&ungsi sebagai lubrikan dan shock absorber pada sendi). " J&talmologi 4 terapi adjuvant post"operasi katarak
menginduksi
penyembuhan jaringan2luka 9 0ardi!as0ular 3 i+lant kardi!askular :is 3 askular %ra)t dan stents) +ada i!kard in)ark
*
2.5. 2.5.1. 1.2. 2. •
Indi Indik kasi asi De Dera rat! k!s k!se ettik 3,1
?ari ?aris" s"ga gari ris s pada pada waja wajah h dan dan $rinkle pada pada 2 2 waja wajah h bagi bagian an tengah dan bawah (wrinkle karena &aktor penuaan ekstrinsik, mis foto-aging) pipi, regio region n perior periorbit bital, al, lipata lipatan n nasola nasolabia bial, l, foto-aging) 4 pipi, garis garis bibir bibir vertik vertikal, al, marionette lines
&ungsi
4 meningkatkan
volume (augmentasi jaringan lunak) •
Dermat Dermatiti itis s atopic atopic2ec 2ec=em =ema a (kuli (kulitt kering) ering)
topikal topikal sodium sodium
hyaluronat hyaluronat untuk hidrasi kulit
2.5. 2.5.2. 2.
K!ntra ntrain indi dika kasi si utaa aa +e +en%%u n%%una naa an fll flle er an antara tara lain lain
31' " "
;n&eks ;n&eksii akti& akti& yang yang deka dekatt deng dengan an temp tempat at injeks injeksii #ipe #ipers rsen ensi siti tivi vita tas s atau atau aler alergi gi ter terhada hadap p baha bahan n atau atau lido lidoca cain ine e
" "
yang dicampur dalam syringe %ller Manit anita a ham hamil il dan dan m men enyu yusu suii !ekrosis !ekrosis glabella glabella (pada (pada %ller %ller untuk untuk indik indikasi asi dermato"k dermato"kosmet osmetik) ik) Hidak Hidak ada hubungan hubungan sebab akibat akibat yang telah dibuktik dibuktikan an antara antara
penggunaan
%ller
dengan
penyakit
autoimun
seperti
dermatomyositis2polymyositis, dermatomyositis2polymyositis, lupus eritematosus, rheumatoid artritis atau atau scle sclerroder oderma ma..
Deng Dengan an demi demiki kian an,, peng penggu guna naan an %lle %llerr
tida tidak k
dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami penyakit autoimun terseb tersebut. ut. ;munos ;munosupr upresi esi tidak tidak terbuk terbukti ti mening meningka katk tkan an resik resiko o yang yang berhubungan berhubungan dengan penggunaan %ller selaian $A.
Ta#el k!ntraindikasi fller
*+
1'
2.7 2.7
E)ek E)ek Sa+ Sa+in in% % dan dan Pena Penan% n%an anan annn-a a 9omplikasi 9omplikasi umum yang dijumpai pada semua tipe %ller jaringan
lunak dapat dikategorikan menjadi beberapa kriteria, yaitu 4
. Jnset waktu waktu 4 onset onset segera segera versus versus onset onset reaksi reaksi lambat lambat -, Ta#el e)ek sa+in% -an% dikate%!rikan #erdasarkan !nset aktu ter$adin-a 1'
*. $enyeba $enyebab b terjadin terjadinya ya e&ek e&ek samping samping 4 a. eaksi eaksi pada pada tempa tempatt injeks injeksii
*1
b. <&ek samping samping yang yang disebabka disebabkan n karena karena teknik teknik injeksi injeksi yang tidak sesuai c. eaksi alergi alergi dan dan hiper hipersensi sensitivit tivitas as d. 9ejadian 9ejadian yang yang diperantarai diperantarai dengan keterlibatan keterlibatan vaskular vaskular 2.7.1 /eaksi +ada Te+at Te+at In$eksi 1;,1' eaksi pada tempat injeksi disebabkan karena karena tusukan jarum pada kulit kulit,, dapat dapat menyeb menyebabk abkan an terjad terjadiny inya a edema, edema, memar memar (hemat (hematom) om),, eritem, eritem, nyeri, nyeri, gatal dan in&eksi. in&eksi. ekanims ekanimse e terjaidny terjaidnya a reaksi reaksi pada tempat injeksi lokal umumnya disebabkan oleh respon infamasi akut terhadap kerusakan jaringan dan dikombinasi dengan adanya benda asing. eaksi pembengkakan dan memar memang diharapkan dalam kadar tertentu dam biasanya berlangsung "* hari, akan tetapi dapat terjadi sampai dengan minggu. pembengkakan dan memarvdapat diminimalisir dengan memberikan tekanan kuat dan es batu sebelum, setela setelah h atau atau kedua kedua waktu waktu terseb tersebut ut selama selama sesi sesi terapi terapi.. #emato #ematom m dapat berlangsung selama minggu tetapi dapat dikurangi dengan meng menghe hent ntik ikan an aspi aspiri rin n dan dan !'A;D !'A;D pali paling ng tida tidak k * mi ming nggi gi sebe sebelu lum m injeksi. injeksi.
dan dan
berl berlan angs gsun ung g
sela selama ma
bert bertah ahun un"t "tah ahun un
sete setela lah h
inje injeks ksi, i,
merupakan kejadian yang jarang dan telah dilaporkan. ;n&eksi ;n&eksi merupaka merupakan n kejadian kejadian yang jarang. jarang. ;n&eksi ;n&eksi dapat berupa berupa nodu nodull yang yang berf berfuk uktu tuas asii dan dan erit eritem emat atos osus us,, dapa dapatt tung tungga gall atau atau multipel. ;n&eksi ini paling baik diterapi dengan antibiotik yang sering menyebabkan in&eksi pada kulit. beberapa penulis berhipotesis bahwa nodul infamatori dapat disebabkan karena lo$-grade infection infection yang dise diseb babk abkan oleh oleh bakt bakter erii (sep (seper erti ti Staphyloco Staphylococcus ccus epidermis epidermis atau Propionib Propionibacter acterium ium acnes) acnes) yang yang dili dilind ndun ungi gi dida didala lam m bio% bio%lm lm (sua (suatu tu penggabungan dari bakteri, nutrient dan produk sisa) sekitar %ller, injeksi %ller tidak dapat dilakukan jika terdapat in&eksi pada daerah yang dekat dengan tempat injeksi, seperti in&eksi intraoral, mukosa
*6
atau in&eksi gigi atau herpes labialis untuk injeksi pada daerah bibir. Hidak ada data berdasarkan bukti untuk mendukung pendapat yang menyatakan bahwa %ller berperan dalam memicu terjadinya in&eksi herpes
berulang
dan
dengan
demikian
tidak
rasional
untuk
menggunakan regimen pro%laksis antiherpes pada setiap pasien. !amun, pasien yang memiliki riwayat terjadinya cold sore2herpes labialis
setelah
injeksi
%ller
dapat
berman&aat
dengan
terapi
pro%laksis ini. <&ek samping lainnya yang jarang yaitu abses steril atau infamasi jangka panjang, dapat diatasi dengan pemberian anti" infamasi topikal. ika gagal, maka pemberian klaritomisin dapat berman&aat.,+ 2.7.2 Teknik -an% Tidak Sesuai 1' <&ek samping seperti implant yang dapat dipalpasi, implant yang terlihat (visible
implants),
over-correction
atau under-correction
biasanya disebabkan karena teknik injeksi yang salah. Hergantung pada tipe %ller yang digunakan (khususnya asam hialuronat ), injeksi yang dilakukan terlalu super%sial dapat menyebabkan pembentukan nodul kecil atau diskolorasi kebiru"biruan di bawah kulit (ekimosis). Diskolorasi kebiruan ini disebabkan karena &enomena Hindal dan juga disebabkan karena adanya hemosiderin dalam jumlah yang sedikit karena perdarahan intradermal post"injeksi. !odul kecil dapat diterapi dengan masase lokal, aspirasi atau insisi dan drainase dari %ller. #yaluronidase
dapat
digunakan
untuk
melarutkan
nodul
atau
memperbaiki overcorrection pada kasus %ller yang berasal dari asam hialuronat. !amun, skin test sebelum pemberian hyaluronidase dibutuhkan
untuk
mengeksklusikan
reaksi
alergi
terhadap
hyaluronidase., <&ek samping jangka pendek paling sering terjadi yaitu ketidakrataan
(over"koreksi
dan
under"koreksi)
pengisian
asam
hialuronat. Dua metode yang dapat dilakukan untuk mengkoreksi komplikasi ini adalah injeksi kembali dengan #A untuk memperbaiki *0
ketidakrataan atau penggunaan hyaluronidase untuk melarutkan %ller yang tidak rata. 'ebagian besar ketidakrataan ini dapat diperbaiki dengan menginjeksi sejumlah kecil %ller pada daerah kontralateral atau daerah yang tidak rata. !amun, saat benjolan dan area tersebut terlalu jelas atau tidak rata, maka penggunaan hyaluronidase *1"1unit dapat di injeksi dan dalam +B jam area yang tidak rata atau bulging tersebut dapat terlarutkan. 'aat %ller di injeksi terlalu super%sial dan e&ek Hnydall terjadi, sering diatasi dengan membuat tusukan kecil dengan jarum *1? dan masase %ller keluar melalui puncture yang telah dibuat. ika dengan cara ini gagal, maka hyaluronidase dapat digunakan untuk melarutkan %ller. <&ek samping lainnya yang jarang yaitu abses steril atau infamasi jangka panjang, dapat diatasi dengan pemberian anti"infamasi topikal. ika gagal, maka pemberian klaritomisin dapat berman&aat.,
"a#ar3 :a< eki!sis +ada li+atan nas!la#ial 5 (ari setela( in$eksi /adiesse :#< eki!sis +ada kel!+ak ata #a%ian #aa( 6 (ari setela( in$eksi asa (ialur!nat 7
*B
"a#ar 3 n!dul +ada #i#ir 1 #ulan setela( in$eksi asa (ialur!nat1'
"a#ar 3 )en!ena T-ndall setela( in$eksi asa (ialur!nat Su#er3 (tt+344as$.!=)!rd$!urnals.!r%40!ntent4''44571
2.7.' /eaksi Aler%i dan Hi+ersensitiitas1' Ierbagai macam reaksi dapat terjadi tergantung pada bahan yang digunakan dan akan dibahas di bawah ini . K!la%en.
9olagen
menyebabkan
dari
sapi
terbentuknya
dapat
reaksi
bersi&at
imunogenik
granulomatosa
benda
dan asing
dengan insidensi sekitar , .
*E
mungkin masih dapat mengalami reaksi ini. 9onsekuensinya, dua skin test pre"terapi direkomendasikan dengan jarak "+ minggu untuk memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadao kolagen sapi. eaksi hipersensitivitas dengan demam, malaise, urtikaria, terjadi *" hari setelah injeksi telah terjadi setelah penggunaan Oyderm dan Oyplast. eaksi ini berespon baik dengan terapi glukokortikoid oral
jangka
pendek tetapi terapi tidak selalu dibutuhkan karena reaksi ini dapat sembuh sendiri2sel&"limiting. *iller asa (ialur!nat. eaksi benda asing granulomatosa dapat berkembang dalam beberapa bulan sampai tahun setelah injeksi. eaksi ini mungkin bersi&at asimptomatik atau berhubungan dengan eritema dan edema. 'ecara histologis, kumpulan makro&ag dengan giant cells multinucleated dan dikelilingi oleh lim&osit dapat terlihat. eaksi benda asing granulomatosa persisten dapat diterapi dengan injeksi kortikosteroid intralesi. Dosis umum yang biasa dipakai yaitu 1" - mg2cc tergantung pada beratnya reaksi dan harus diulang jika dibutuhkan
+"6
minggu
kemudian.
Ieberapa
penulis
telah
menganjurkan penggunaan hyaluronidase, dan diharapkan degradasi produk
akan
menghentikan
reaksi
benda
asing.
eaksi
tipe
angioedema tanpa keterlibatan saluran na&as telah dilaporkan setelah injeksi dengan asam hyaluronat (estylane) pada bibir.
-,
Poli-L-lactic acid . $ada penelitian klinis di 7', nodul pada kulit telah terjadi pada individu yang terin&eksi #;8 dan terjadi rata"rata setelah "+ bulan post"terapi, akan tetapi dapat terjadi bulan setelah injeksi. !odul secara khas dapat dipalpasi, asimptomatik dan non" visibel dan terjadi sampai dengan pasien pada penelitian lipoatro% #;8 penduduk Amerika. ekanisme pasti dari nodul tersebut tidak diketahui tetapi pengalaman telah menunjukkan bahwa injeksi harus dibuat di bawah dermis untuk menghindari pendeteksiannya. 2.7. E)ek Sa+in% -an% diediasi Pe#ulu( Dara(
-
!ekrosis kulit karena kompresi
pembuluh darah merupakan
komplikasi yang jarang. Hempat yang paling sering terjadinya komplikasi ini yaitu pada region glabella karena region ini disuplay oleh arteri supratroklear yang tidak memiliki sirkulasi kolateral yang kuat. 7ntuk menghindari terjadinya komplikasi, lebih baik untuk menggunakan %ller dengan kepadatan yang lebih sedikit (estylane Houch, Oyderm , 3osmoderm ;) pada region glabella dan injeksi sangat supersi%al dan lambat sambil menggerakan jarum secara konstan. ;njeksi dengan volume rendah dalam atau sesi dibandingkan dengan penggunaan volume yang besar dalam sesi, mungkin juga dapat membantu mencegah komplikasi.
karena
injeksi
intravascular
pada
arteri
supratroklear
(dihubungkan dengan arteri o&talmika) juga telah dijelaskan. enarik jarum sebelum injeks dan menginjeksilan %ller dengan pergerakan konstan maju dan mundur dapat membantu mencegah komplikasi ini.-, Jklusi vaskular mungkin merupakan e&ek samping yang paling membahayakan yang berhubungan dengan penggunaan semua jenis %ller. Jklusi vaskular dapat bermani&estasi sebagai nekrosis lokal, in&ark sistem sara& pusat atau kebutaan. 9ebutaan dan in&ark arteri cerebral paling sering terjadinya setelah trans&er &at, akan tetapi oklusi vaskular yang menyebabkan nekrosis sering terjadi setelah penggunaan %ller kolagen dan asam hialuronat. 'ecara teori, oklusi& sentral terjadi karena injeksi tekanan tinggi dengan aliran retrograde melalui arteriol yang berhubungan dengan sistem karotis interna. Dengan
demikian,
sangat
penting
untuk
mempertahankan
jarum2kanula tetap bergerak selama penarikan sambil mendepositkan %ller untuk memberikan tekanan sekecil mungkin pada syringe.
*
<&ek samping lainnya yaitu pada injeksi intraarticular dengan #A. $enggunaan injeksi intra"artikular dengan #A bersi&at aman pada pasien dengan osteoarthritis. <&ek samping yang paling signi%kan
yaitu reaksi lokal sementara pada sendi yang di injeksi dengan insidensi sekitar *"+.
2.6. D!sis, Sediaan, dan >ara Pe#erian 2.6.1. D!sis dan Sediaan 1
Habel. 'ediaan Jral A'am #ialuronat (. Iucci dan AA. Hurpin. *--+)
TPIKAL Hopikal #A 4 gel, krim, serum •
berat
molekul #A yang rendah
•
(M#A) 'ediaan topikal uk.nano (1 nm)
•
dermis M ?el garam sodium #A -,* (*5 setelah cuci muka)
#A
penetrasi skin barier ke
memperbaiki gejalaPtanda dermatitis seboroik
*
Habel. 'ediaan ;ntradermal Asam #ialuronat (Alam, . *-*)
Habel. 'ediaan ;ntra"Artikular Asam #ialuronat ;ntra"Artikular (!eustadt, D#. *--6)
2.6.2. >ara Pe#erian Teknik in$eksi
1
$ilihan teknik injeksi bergantung dari indikasi, lokasi, substansi %ller, ukuran jarum, dan pengalaman injektor. P!in9P!in Teknis 1 Anestesi sering diperoleh menggunakan kombinasi dari agen anestesi
topikal,
(ben5ocaince,
lokal
lidocaine)
dan
regional.
harus
9rim
diberikan
*-
anestesi menit
topikal sebelum
menginjeksikan anestesi lokal. ;n&ra"orbital dan blok sara& mental memberikan anestesi regional yang andal. Anestesi lokal biasanya diberikan pada area peri"oral. Filler #A yang lebih baru dikomersialkan dengan kombinasi anestesi lokal dengan senyawa %ller dalam suntikan yang sama untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien dan memberikan e&ekti%tas waktu untuk para dokter. 9edalaman dari injeksi %ller adalah &aktor kunci dalam memperoleh hasil estetika yang e&ekti&. $artikel kecil %ller asam hyaluronic (yakni 4 cstylane, uvaderm 7ltra * dan ) cocok untuk injeksi ke dalam kulit super%cial dan ideal untuk memperbaiki super%cial rhytides,
seperti yang terdapat pada dahi, daerah
periorbital dan perioral. Asam hyaluronic dengan partikel besar (yakni 4 #yla&orm $lus, uvaderm 7ltra + dan 8oluma) paling baik digunakan pada lapisan mid"dermis untuk daerah glabellar, lipatan nasolabial luka parut atropik.
"a#ar. Pre dan P!st Tera+i Asa Hialur!nat 1 +
;ni adalah teknik yang paling umum digunakan4 + 1. Linear t(readin% Dengan teknik ini lipatan diisi dengan tusukan tunggal ke dalam epidermis dan menginjeksikan #A sepanjang jalur jarum yang menghasilkan volum linear. 9eseluruhan panjang jarum digunakan untuk membuat saluran di tengah rhytide atau lipatan. aterial pengisi diinjeksikan saat jarum secara perlahan didorong maju sehingga material tersimpan sepanjang rhytide atau lipatan. Heknik injeksi retrogade juga dapat digunakan, dimana material diinjeksikan ketika jarum ditarik. Heknik ini baik digunakan untuk perawatan dari gulungan putih batas bibir dan lipatan nasolabial. 2. Serial puncture Dengan teknik ini lipatan diisi dengan beberapa injeksi material, semuanya dalam satu baris. Heknik ini meliputi beberapa rangkaian injeksi sepanjang rhytide halus atau lipatan. Daerah injeksi harus dekat sehingga material yang diinjeksi berkumpul dalam garis halus yang kontinu. Hidak ada ruang yang tersisa diantara serangkaian injeksi %ller. Heknik ini optimal untuk glabellar, peningkatan kolom philtral, lipatan nasolabial, dan rhytide halus. ;ni umum digunakan dalam area periorbital dan perioral. '. *annin% Dengan teknik ini, epidermis ditusuk sekali, dan kemudian jarum digerakkan melebar ketika menyuntikkan material, menghasilkan volum dalam bentuk triangular. ;ni mirip dengan linear threading, tetapi sebelum jarum dicabut, arahnya diubah dan garis baru diinjeksikan. $ola garis &anning harus memiliki ruang yang sama rata dalam arah progresi& searah jarum jam atau berlawanan arah jarum jam. ;ni akan menghasilkan pengisian dan pembentukan yang sama rata. Heknik ini baik digunakan untuk injeksi deep malar.
1
. >r!ss9(at0(in% :>r!ss9radial< Dengan teknik ini, beberapa injeksi dari linear threading dapat dikombinasikan dalam arah bersilangan pada sudut yang tepat untuk menghasilkan volum dalam bentuk persegi. Dalam teknik ini, jarum disuntikkan pada arah yang sama dengan linear threading. 'ejumlah injeksi linear threading dilakukan dalam daerah perawatan. $ola dari garis harus berjarak sama rata dalam sebuah kisi progresi& sehingga kontur terisi dan berbentuk merata. ;ni seperti analogi teknik trans&er lemak dan ini telah dilakukan untuk pengaturan volum yang lebih dalam. Heknik ini cocok digunakan untuk oral commissures, kontur wajah dan area perioral. 5. *ern +attern ;ni meliputi sejumlah tusukan dalam cara linear tetapi dilakukan tegak
lurus
pada
lipatan
sesungguhnya
pada
kedua
sisi,
meningkatkan kekakuan kulit. Heknik ini dapat dilakukan secara aman dan e&ekti& pada daerah periorbital. +
Area Anat!i ?a$a( 15 Area %la#ella 'elalu pilih pasien dengan uji glabella yang positi&. 'untikkan bolus" bolus kecil yang relati& super%sial, menggunakan tekanan sedang ketika menyuntik. 'elalu pantau eritema dan hentikan penyuntikan ketika terlihat memucat karena akan mengurangi insidensi nekrosis iskemik yang sering terjadi pada area ini. Heknik yang digunakan pada area ini biasanya kombinasi linear dan teknik tusuk serial (puncture serial). Li+atan nas!la#ial Area ini merupakan indikasi ideal untuk injektor pemula. egangkan dan tekan kulit untuk memvisualisasi lipatan. 'untik pada medial
6
lipatan untuk menghindari ptosis pipi. 9elebihan koreksi sering terjadi di sini dan menyebabkan perubahan animasi, bengkak, dan benjol. ;ngat bahwa lipatan nasolabial selalu menunjukkan derajat asimetri alami yang harus didiskusikan dengan pasien sebelum injeksi. Iiasanya teknik ar atau teknik &ern digunakan pada area ini.
Bi#ir Iibir merupakan pusat &okal dari wajah bagian bawah. 'elalu penting untuk mempertimbangkan pro%laksis antiviral pada pasien dengan riwayat episode herpes simpleks. Hinggi
dari
bibir
dan
proporsi
bibir
atas
dan
bawah
harus
dipertimbangkan. Iibir bawah harus menonjol sedikit lebih dari bibir atas. Iibir atas harus *2 volume bibir bawah. Iiasanya Augmentasi bibir biasanya dilakukan dengan %ller lebih besar dibandingkan dengan augmentasi garis bibir yang dilakukan dengan %ller dengan partikel gel yang lebih kecil. 9elebihan koreksi dari bibir atas dapat menyebabkan penampakan Qduck billR (cocor bebek). ika bibir bengkak
setelah
injeksi
%ller,
pro%laksis
steroid
harus
dipertimbangkan. Heknik linear threading dilakukan untuk augmentasi volume dan teknik mikrodroplet digunakan sangat jarang ketika harus menyuntik sekitar area submukosa. Area +eri!kular 9andidat yang baik adalah pasien muda dengan kulit tebal dan kehilangan volume minimal sampai sedang. ;njeksi depot pada tingkat periosteum biasanya memerangkap implan gel menyebabkan e&ek yang lebih lama.
0
menyebabkan nodul pucat yang terlihat atau e&ek Hyndall. ;njeksi %ller pada area periokular merupakan prosedur yang sulit dan hanya orang dengan latihan yang baik dan pengalaman yang harus melakukannya. #arus juga mengetahui e&ek samping serius seperti kebutaan.1 PEA/LS
1
;njeksi #A umumnya dilakukan pada klinik rawat jalan, dengan pasien dalam posisi tegak agar gravitational rhytides dapat terlihat, dengan kepala ditopang pada sebuah headrest untuk menghindari gerakan tiba"tiba. $asien yang menggunakan anti"platetlet atau anti" coagulant disarankan mengenai resiko tinggi terjadinya pendarahan dan disarankan untuk menghentikan agen tersebut sebelum prosedur. Anestesi, biasanya digunakan dalam bentuk krim topikal, tetapi injeksi anestesi lokal atau blok sara& mungkin dibutuhkan, terutama untuk
prosedur
bibir
yang
jika
tidak
dapat
menjadi
cukup
menyakitkan. enggunakan sebuah jarum *0"- gauge, agen tersebut diinjeksikan ke dalam kulit tengah hingga dalam, kecuali pada bibir merah
dimana
lebih
umum
diinjeksikan
secara
intramuscular
daripada intradermal. olekul #A yang lebih besar membutuhkan ukuran jarum yang lebih besar untuk injeksi. ika diinjeksikan subkutan,
materialnya
akan
terbuang
sebab
bioavailabilitasnya
sangat pendek dikarenakan degradasi en=im yang cepat dan e&eknya akan terbatas. $ergerakan konstan dari jarum merupakan hal penting dalam memproduksi produk yang merata, dan menghindari injeksi intravaskuler.
;njeksi
di
atas
periosteum
lebih
disukai
karena
menghasilkan re"infasi dari bantalan lemak alami, pada area alis, malar, buccal, dan mental. 'etelah injeksi, area tersebut harus dipijat oleh
praktisi
(bukan
pasien)
untuk
menghaluskan
setiap
penyimpangan. #arus berhati"hati untuk menghindari migrasi %ller ke dalam lokasi yang tidak diinginkan. 9antung es dapat digunakan
B
untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri dan pasien disarankan untuk meminimalisir gerakan pada area yang telah diinjeksi selama beberapa hari, agar mengurangi insiden memar. Ieberapa dokter juga menyarankan untuk tidak mengkonsumsi alkohol pasca prosedur selama periode tertentu, tapi bukti yang mendukung ini terbatas. enghindari
paparan
matahari
dalam
minggu
pertama
dapat
mengurangi resiko kulit memerah dan infamasi. engkombinasikan perawatan %ller #A dengan injeksi dari botulinum to5in menjadi sangat populer karena ini memperpanjang respon kosmetik dari #A dengan melumpuhkan otot sehingga, meningkatkan waktu biodegradasi. !amun, penelitian ini terbatas pada subjek kontaminan injeksi dan beberapa penulis lebih menyukai untuk menginjeksikan botulinum to5in dan %ller dengan menunda setidaknya satu minggu, melaksanakan yang lebih dahulu. Iergantung pada agen %ller dan kedalaman injeksi, e&ek dari augmentasi jaringan lunak akan bertahan dari + hingga * bulan. 'ulit untuk secara akurat memperkirakan durasi dari e&ek dan pasien" pasien harus disarankan mengenai ini. !amun, beberapa panduan mungkin sudah cukup disebutkan. 'ebagian besar injeksi bertahan setidaknya tiga bulan dan sering juga hingga enam bulan, meskipun terdapat laporan anekdot dari durasi yang lebih lama dan, memang, beberapa dari produk terbaru mengklaim bertahan hingga B bulan. Agar seimbang, sebaiknya menyarankan pasien bahwa keberhasilan obat sekitar +"6 bulan, dan bahwa perawatan mungkin dibutuhkan *" kali dalam setahun. $erawatan seiring dengan botulinum to5in dapat memperlama e&ek"e&ek ini. Herdapat beberada saran, meskipun belum terbukti, bahwa penggunaan berulang dari #A pada area yang sama, akan membuat hasil yang bertahan lamaK Hidak diketahui apakah ini dikarenakan peningkatan secara kontinu dari matriks ekstrasel, atau apakah ini hasil dari bekas luka kontinu. !amun ini menunjukkan bahwa interval waktu perawatan
E
tergantung pada
kebutuhan pasien dan persepsi dari e&ek kosmetik yang berlangsungK terlebih lagi, pertimbangan keuangan harus dipikirkan. Ianyak pasien yang menyatakan senang dengan dokter bedah sebelumnya namun tetap memilih pindah ke dokter yang berbeda karena beberapa alasan yang tidak terkait dengan dokter sebelumnya.
Te(nik in$eksi Intra9Artikular 17,22 7ntuk memberikan injeksi intra"artikular Anda akan membutuhkan 4 S
- m dan * m jarum suntik uer"ok
S
arum *1"gauge 02B inch
S
arum *-"gauge T inch
S
arum **"gauge inch atau T inch
S
#anduk kertas atau kain, sarung tangan sekali pakai
S
?unting tang, spon alkohol, spon +5+ inch
S
arutan
povidone"iodine
(atau
ekivalen)
atau
larutan
antimikroba lain S
idocaine (tanpa epinephrine) atau ethyl chloride skin
re&rigerant spray S
Habung kultur dan synovial fuid analysis (
S
$erban perekat plastik
PE/SIAPKAN A/EA INJEKSI ;njeksi steroid atau agen lainnya pada sebuah sendi membutuhkan teknik meticulous aseptic. Hitik injeksi dibersihkan dengan pembersih antibakteri (sabun antimikroba atau sejenis) atau larutan povidone iodine.
9emudian
alkohol digosokkan dengan spon pada area
+-
tersebut. #anduk steril dan sarung tangan biasanya tidak dianggap terlalu dibutuhkan. TEKNIK INJEKSI3 $<H;IA!?A! 77 Arthrocentesis adalah hal mudah dan relati& tidak nyeri pada sendi yang penuh dengan cairan atau ketika boggy synovial proliferation terjadi. 7ntuk sebagian besar sendi, titik masuk biasanya pada permukaan e5tensor, menghindari sara& besar dan major vessel yang biasanya ada pada permukaan fe5or. $enempatan posisi sendi yang optimal harus dilakukan untuk meregangkan kapsul dan memisahkan ujung sendi untuk menghasilkan pembesaran maksimum dan distraksi dari sendi atau rongga synovial untuk ditembus. Anestesi lokal mungkin diinginkan, terutama jika sendi relati& kering atau jika terdapat sedikit cairan. 9ulit yang memerah sedikit terjadi karena in%ltrasi dengan lidocaine atau sejenisnya, atau menyemprotkan kulit dengan vapocoolant seperti chloroethane (ethyl chloride), biasanya memberikan anestesi yang cukup. Aspirasi sebanyak cairan synovial sebelum instilasi dari suspensi corticosteroid mengurangi kemungkinan dilusi. 'etelah obat diinjeksikan, ini mungkin sebaiknya untuk menanamkan sedikit udara sesaat sebelum melepaskan jarum untuk memastikan campuran dan dispersi yang cukup. angkah"langkah lembut, membuat sendi melewati jangkauan gerak penuh, juga membuat dispersi dari pengobatan. Hips pada teknik injeksi4 S
?unakan pensil kulit untuk menandai peta anatomi dan titik
masuk jarum.
+
S
egangkan kulit pada daerah penusukan jarum
S
Aspirate secara komplit untuk menghilangkan adanya cairan
dan mendeteksi darah serta cairan septic. S
Iarikan spon +5+ inch atau kapas pada daerah dicabutnya
jarum untuk meminimalisir pendarahan. S
eyakinkan pasien dan amati dia untuk selama - hingga 1
menit setelah injeksi untuk menghindari reaksi kegelisahan. TEKNIK UNTUK INJEKSI LUTUT22 'endi lutut mengandung rongga synovial yang paling besar pada tubuh dan paling sering dirawat. $ulsasi yang terlihat atau teraba sering berkembang, membuatnya menjadi sendi paling mudah untuk dimasuki dan diinjeksikan pengobatan. 9etika sejumlah besar cairan terdapat didalamnya, masuk semudah menusuk sebuah balon. Aspirasi dari lutut biasanya dilakukan dengan pasien terlentang dengan lutut ditopang dan sepanjang mungkin. Daerah umum untuk masuk adalah medial sekitar titik tengah patella atau sedikit dibawah titik dimana sebuah garis hori=ontal tangensial terhadap superior pole dari patella memotong garis paralel ke batas medial. 'ebuah jarum *-"gauge .1 hingga * inch diarahkan ke bawah atau ke atas, meluncur pada ruang sendi di bawah permukaan bawah patella. Aspirasi dari lulut dapat di&asilitasi dengan menggunakan tekanan lembut dengan palm cephalad pada patella di atas daerah dari suprapatellar bursa. ika cartilage tersentuh, jarum dicabut perlahan dan cairan teraspirasi. $endekatan yang serupa dapar digunakan pada sisi lateral, terutama jika kumpulan cairan maksimal adalah lateral. $endekatan lateral utamanya mudah jika terdapat e&usi besar dalam suprapatellar bursa. Hitik penetrasi adalah lateral dan superior terhadap patella.
+*
alur in&rapatellar, meskipun sedikit jarang digunakan, berguna ketika lutut tidak dapat dipanjangkan secara penuh dan hanya sedikit cairan yang muncul. Dengan lutut tertekuk, jarum diarahkan baik medial atau lateral terhadap in&erior patellar tendon dan cephalad hingga ke lapisan lemak in&rapatellar. 'ulit untuk mendapatkan cairan dengan pendekatan ini. 'emua corticosteroid yang dapat diinjeksikan kecuali cortisone dan prednisone dapat dengan tepat dan signi%kan mengurangi infamasi di dalam sendi yang terinfamasi. 'emakin larut corticosteroid, semakin cepat diserap dan semakin pendek durasi dari e&ek. Hertiary butyl
acetate
memperpanjang
(HIA,
tebutate)
adalah
durasi
dari
senyawa
aksi
bentuk
ester
sebagai
hasil
yang dari
penurunan kelarutan, yang mungkin menyebabkan disosiasinya oleh en=im berlangsung lebih lambat. eskipun beberapa pasien dapat memeperoleh man&aat lebih besar dari satu steroid dibandingkan dari yang lainnya, tidak ada agen tunggal yang luar biasa meyakinkan kecuali untuk triamcinolone he5acetonide. ;ni adalah preparasi yang setidaknya larut dalam air yang saat ini tersedia (*.1 kali lebih rendah kelarutan dalam air dibandingkan lainnya) sehingga memberikan durasi e&ek paling panjang. 'ystemic spillover akan minimal dengan menggunakan agen ini. D!sis dari 0!rti0!ster!id Dosis dari suspensi mikrokristalin apa pun yang diinjeksikan ke dalam sendi harus dipilih dengan pasti. Faktor"&aktor yang mempengaruhi dosis yang diberikan dan hasil yang diinginkan adalah ukuran sendi, volum cairan synovial, preparasi corticosteroid yang dipilih, dan tingkat keparahan synovitis, dan apakah pasien beristirahat atau akti& setelah injeksi. 7ntuk memperkirakan dosis, berikut adalah panduan yang berguna4
+
S
7ntuk sendi kecil tangan atau kaki, *.1 hingga - mg
prednisolone tebutate suspension atau preparasi yang ekivalen S
7ntuk lutut, ankle, dan bahu, *- hingga +- mg
S
7ntuk panggul, *1 hingga +- mg
S
7ntuk terapi intrabursal, seperti untuk trochanteric (panggul)
atau anserine (lutut) bursa, 1 hingga +- mg Dosisi yang lebih besar dapat dibutuhkan untuk menghasilkan hasil yang optimal. 'aya merekomendasikan menunggu setidaknya + minggu diantara injeksi intra"articular, dan setidaknya B hingga * minggu untuk sendi yang menahan beban. ;njeksi tidak harus dilakukan berulang secara rutin, dan jarang harus lebih dari * hingga injeksi diberikan per tahunnya pada suatu sendi menahan beban.
++
"a#ar. In$eksi Intra9 artikular Asa Hialur!nat 22
Pasien (arus istira(at setela( in$eksi 'etelah injeksi corticostesoid di dalam lutut, pasien harus tetap di tempat tidur atau istirahat dan harus berjalan sedikit mungkin selama hari, sebaiknya hanya untuk ke kamar kecil dan makan. 'etelah itu, psien harus menggunakan penopang tiga titik untuk melindungi lutut yang diinjeksikan selama berjalan kaki untuk jarak tertentu dalam * hingga + minggu kemudian. 'ebuah tongkat dapat digunakan jika penopang tidak pantas atau tidak nyaman.
+1
3ara ini mencegah pasien dari kelebihan bekerja pada sendi setelah
injeksi.
ketidakakti&an
'ebuah mengurangi
man&aat e&ek
tambahan sistemik
adalah apapun
bahwa dengan
memperlambat penyerapan dari steroid. $rogram ini optimal untuk mendapatkan man&aar terapeutik maksimal. 'elama latihan, tekanan intra"articular (hidrostatik) yang meningkat pesat pada lutut manusia yang luka, menyebabkan intra" articular hypo5ia. 'etelah latihan, terdapat kerusakan oksidati& pada lemak dan immunoglobulin dalam sendi. $roduk peroksidasi lipid dalam cairan synovial tidak ditemukan pada lutut yang beristirahat. embran synovial reper&usi ketika latihan dihentikan.6
T!+i0al (-alur!ni0 a0id #A topikal tidak bereaksi silang sehingga dapat dengan mudah diserap.
;ni
pertama
kali
digunakan
sebagai
media
untuk
mengantarkan obat lainnya ke dalam kulit, menjadi berguna untuk melepaskan berkala dan pengantaran lokal. 'eiring #A menjadi penting maka kemampuannya dalam menahan air semakin terlihat. #A topikal murni menjadi produk kosmetik yang tepat. $ada epidermis luar, ini ber&ungsi sebagai humectant berkontribusi pada kadar kelembaban dan menurunkan hilangnya air trans"epidermal. 9etika diserap ke dalam lapisan yang lebih dalam, ini meningkatkan tekanan di dalam kulit. ;ni juga membantu dalam proli&erasi %broblast kulit, meningkatkan produksi in vitro matriks ekstrasel, meskipun tidak ada bukti jelas ini terjadi in vivo. 9arena #A tidak bereaksi silang memiliki waktu paruh yang pendek, maka aplikasinya harus lebih sering. 9arena ia meningkatkan retensi air dalam kulit, sehingga dipasarkan sebagai plumping agent untuk kulit. ;ni penting mengingat bahwa man&aat yang potensial dari topical hyaluronic acid secara teoritis dan
+6
pada saat penulisan penulis tidak mengetahui ada tujuan studi pada area ini sehingga tidak dapat merekomendasikan penggunaannya.+
2.@. PE/SIAPAN THE/API PENILAIAN PASIEN Penilaian +sik!l!%is +asien 'angat penting menilai psikologis pasien karena harapan pasien yang tidak realistis selalu berujung dengan ketidak puasaaan. engetahui toleransi nyeri mereka. Malaupun %llers dapat diberikan di bawah anesthesia lokal, untuk pasien dengan ambang nyeri yang rendah, selalu lakukan prosedur anesthesia lokal. Penilaian edis +asien $eriksa adakah riwayat penyakit dan obat"obatan. isiko memar lebih terjadi ketika pasien memiliki peyakit perdarahan, hipertensi tidak terkontrol, atau dengan antikoagulan seperti aspirin, klopidogrel, atau war&arin. 'elalu periksa hipersensitivitas terhadap lignokain. Antibodi anti"ds D!A bereaksi silang dengan kolagen sehingga, %ller yang berbasis
kolagen
dikontraindikasikan
bagi
pasien
dengan
'<.
Malaupun jarang terdapat laporan adanya peristiwa e&ek samping atau hasil yang suboptimal, tetap waspada ketika menginjeksi %ller yang berbasa" asam hyaluronat dari spesies 'treptococcus pada pasien dengan penyakit streptokokal sebelumnya. Akhirnya, periksa tanda"tanda infamasi pada area yang diterapi. ;nfamasi akti& dapat menyebabkan degradasi %ller. Penilaian Estetik Pasien $enilaian estetik dari wajah harus mempertimbangkan tujuan pasien4 apakah pasien mau mengembalikan wajah aslinya atau apakah pasien menginginkan wajah yang berbeda (re4 rupa, paras)U $enilaian area yang akan diterapi harus dilakukan dengan posisi pasien yang
+0
tegak. Daya gravitasi dapat mengubah de&ek dan lipatan. $enting juga
untuk
mengidenti%kasi
asimetri
dan
membuat
pasien
mengetahuinya sebelum memulai prosedur. $ertimbangan baik dapat dilakukan dengan mengambil &oto dan menganalisisnya. 'eperti dijelaskan di atas, periksa area yang spesi%k yang akan diterapi. &eili( *iller an% Benar 'ekarang, terdapat kisaran luas material %ller yang tersedia yang bervariasi sumber, masa waktunya, lokasi deposisi, dan harganya. 'eseorang harus memilih alat yang benar untuk pekerjaan yang benar. #al ini berdasrkan indikasi dan lokasi. 9ondisi medis pasien harus dipertimbangkan ketika menggunakan %ller. $ilihan %ller bergantung pada beberapa &aktor4 a. 9elainan yang akan dikoreksi4 untuk mengubah volume atau augmentasi, %ller yang lebih padat dibutuhkan, untuk kelainan super%sial, molekul yang lebih ringan lebih dipilih. b. asa waktu yang diingikan4 7ntuk e&ek yang lebih lama, %ller permanen lebih sering dipilih. c. aterial4 Filler berbasis kolagen harus diuji sebelum pemberian. adi, mengombinasi beberapa material %ller yang berbeda pada lokasi yang sama dan sesi yang sama tidak direkomendasikan karena komplikasi
masing"masing
dapat
terjadi
sebagai
hasil
dari
materialnya. DKU&ENTASI Da+atkan in)!red 0!nsent $enting
bagi
pasien
untuk
diedukasi
mengenai
%ller,
teknik
pemberian, hasil, e&ek samping, perawatan post"prosedur, kebutuhan untuk maintenans dan prosedur tambahan lain yang dibutuhkan untuk
mendapatkan
hasil
yang
+B
optimal.
$emberian
in&ormasi
mengenai
aspek"aspek
ini
penting.
;n&ormed
3onsent
harus
ditandatangani setelah edukasi. &end!kuentasikan +eneuan Foto pre"treatment yang ter&okus harus diambil bukan hanya untuk penilaian kelainan yang lebih baik, namun juga untuk keperluan legal. !amun, consent harus diambil secara spesi%k untuk &oto wajah dimana identitas dapat diketahui. ?ambar lebih baik diambil tanpa =oom
pada
ruangan
dengan
cahaya
yang
baik
tanpa
fash.
Dokumentasi tiap asimetri yang terjadi pada kedua sisi. Diskusikan (ar%a treatent Hipe %ller, kuantitas yang dibutuhkan, dan harga harus didiskusikan sebelum memulai prosedur. 'esi touch"up dan kebutuhan tambahan dari %ller saat touch"up dan harga yang mungkin harus ditambah harus dijelaskan dengan lengkap. asa waktu dari hasil juga krusial pada penggunaan %llers. $asien harus mengetahui dan mengerti secara lengkap durasi dari hasil yang akan didapat untuk rencana yang lebih matang. 'eperti yang dikatakan di atas, data masa waktu material %ller tidak selalu tersedia. #al ini dan &akta bahwa hasil masing"masing pasien dapat berbeda harus dijelaskan kepada pasien. 6
[email protected]. LAN"KAH9LAN"KAH APLIKASI PE/A?ATAN INT/A9P/SEDU/ 1. &e+ersia+kan area untuk +e#erian fller Asepsis harus dilakukan saat pemberian %ller. Area harus diterapi dengan disin&ektan dengan metode spiritus"povidone iodine"spiritus. 9apas dan kassa steril harus digunakan.
+E
2. Anestesia ;ntervensi medis apapun harus setidak"nyeri mungkin, apalagi ketika prosedur %ller dilakukan. !amun, prosedur untuk mengurangi nyeri tidak boleh mengganggu hasil terapi. #al ini sering dijumpai ketika blok nervus intraorbital digunakan untuk %lling nasolabial groove. ignokain disuntikkan pada regio in&raorbital mengubah anatomi lokal dan dapat menyebabkan koreksi suboptimal. 9uantitas lignokain dibutuhkan dan hasil distorsi dapat diturunkan dengan menggunakan ml lignokain * yang diberikan menggunakan suntikan insulin. Aplikasi krim anestesi topikal seperti <A dapat meningkatkan hidrasi kulit dan mendapatkan garis yang tidak terlihat sehingga koreksi tidak sempurna. Dalam situasi seperti ini, pemilihan %ller yang dicampur dengan lidokain atau blok nervus regional dapat menjadi pilihan yang baik. Anestesia inadekuat oleh <A dapat dikompensasi dengan penggunaan es. 9etika menggunakan teknik linear atau depot, jumlah tusukan dan nyeri dapat diminimalisasi dengan menggunakan jarum panjang, ,1 inci. 'elalu periksa hipersensitivitas lignokain pada tiap pasien. '. Teknik Heknik pemberian yang benar harus digunakan ketika %ller disuntikan dan lokasi deposisinya. . &en%ikuti #idan% -an% #enar ika %ller yang harus diletakkan super%sial disuntikkan dalam, hanya akan terjadi di&usi pada bidang yang lebih dalam yang membutuhkan volume lebih besar untuk mengisi de&ek dan menyebabkan resolusi yang lebih cepat. Filler padat ketika diinjeksi super%sial menyebabkan benjolan atau memucat. ika terdapat benjolan, pembentukan harus dilakukan secepatnya sampai bejolan datar dan tidak lagi pucat.
1-
Malaupun pembentukan lebih baik dilakukan secepatnya, dapat juga dilakukan sampai * minggu setelah %ller diinjeksi.
5. &et!de +e#erian 'ebagai alternati& terhadap injeksi perkutan untuk deposisi %ller subkutan atau supraperiosteal untuk augmentasi pipi, pendekatan intra"oral
dapat
dilakukan.
!amun,
tidak
terdapat
consensus
penggunaan teknik ini. 7. K!reksi Kelainan $eriksa asimetri dan bedakan jumlah yang dibutuhkan pada tiap pasien berdasarkan hal ini. 9oreksi yang kurang selalu lebih baik dan lebih aman dibandingkan koreksi berlebih. 9oreksi berlebih dapat direkti%kasi dengan menginjeksi hyaluronidase pada %ller asam hyaluronat atau aspirasi dengan menggunakan jarum lebar atau insisi dan ekstraksi jumlah berlebih atau dengan laser. 6. Si+an stiker #at0( atau an%ka 'tiker angka batch pada tiap %ller harus diletakkan pada &ormulir consent pasien. <&ek yang tak menguntungkan dari pabrik pembuatan dapat dicatat dengan angka batch. @. D!kuentasi ketika +r!sedur selesai !ama %ller dan kuantitas yang diinjeksi pada area yang berbeda harus dituliskan pada status yang mengandung gambar dari tubuh yang diterapi. #al ini tidak hanya relevan untuk &ollow up, namun juga penting jika pasien mempertimbangkan prosedur anti"ageing seperti laser, radio&rekuensi, dll.
1
2.. Ealuasi T(era+i H-alur!ni0 A0id Peraatan P!st9Pr!sedur $erawatan post"prosedur berperan penting dalam mendapatkan hasil optimal dan penting untuk mengedukasi pasien mengenai aspek tersebut. Dokter harus segera memijat pada area injeksi bukan pasien yang melakukan pemijatan. $asien disarankan untuk menghindari pijatan pada area yang disuntik selama * minggu. 9antong es dapat membantu mencegah memar pasca injeksi dan oedema. Ajari pasien bahwa jika terjadi memar, hanya bersi&at sementara. $asien harus tidur dengan kepala pasien terelevasi diangkat - derajat selama *+ jam pertama dan rutinitas perawatan kulit harus dilakukan setelah *+ jam. Jral anti"histamin dapat diresepkan untuk mengurangi oedema pasca injeksi dan khususnya berguna untuk mereka yang memiliki reaksi e&ek samping terhadap pengisi kulit. $aparan matahari, akti%tas %sik, konsumsi alkohol dan pajanan terhadap suhu ekstrem seperti sauna dan ski harus dihindari agar mengurangi resiko terjadinya komplikasi dalam &asa awal pasca perawatan (hingga tujuh hari). 9unjungan untuk evaluasi hasil tindakan setelah * minggu. 6,+ eaksi e&ek samping paling umum terhadap #A adalah dikarenakan proses cross link yang terjadi daripada sumber #A atau kontaminan asam nukleat, meskipun alasan pasti untuk reaksi masih belum jelas. 'ecara umum, pengisi hyaluronic acid memiliki pro%l keamanan yang baik. Ianyak komplikasi dapat dihindari dengan teknik injeksi yang hati"hati atau dihilangkan dengan menginjeksi hyaluronidase. aporan komplikasi paling umum meliputi memar lokal, purpura, erythema, kelembutan, pruritus, oedema dan reaksi hypersensiti& penyimpangan sekunder dari pembentukan nodule dan reaksi infamasi tertunda. ;ni terlihat pada * pasien. ;nsiden dari komplikasi ini jarang dibandingkan injeksi kolagen dan jumlah volum
1*
#A yang dibutuhkan lebih sedikit dibandingkan kolagen. 9omplikasi serius seperti pembentukan hematoma dan pembengkakan signi%kan dilaporkan terjadi dalam 46-- kasus. <&ek samping yang langka seperti sterile abscesses, induksi sarcoid dan bahkan angiodema juga telah dilaporkan.+
2.1;. I+likasi Klinis 2.1;.1. I+likasi Asa Hialur!nat :HA< untuk Ke+entin%an Tera+i Ieberapa tahun terakhir, #A menjadi identik dengan awet muda, kecantikan, penghilang rasa nyeri, dan perbaikan luka. Hubuh kita memproduksi berjuta : juta #A setiap hari. !amun memang sel tubuh kita tidak selalu memproduksinya. 'aat produksi #A menurun, kondisi ini seringkali berhubungan dengan nyeri sendi, rigiditas otot wajah, penuaan
kulit,
kulit kering, keriput,
waktu
penyembuhan luka
memanjang, dan lain : lain.
2.1;.1.1. Dermato – Cosmetological 2.1;.1.1.1. K!setik $erubahan yang terjadi pada kulit manusia yang mengalami proses penuaan (diteliti pada usia di atas 1- tahun) diantaranya adalah perubahan komponen #A dan metabolisme yang mengalami penurunan. #A dengan berat molekul rendah dapat berpenetrasi dengan mudah ke kulit dan memperbaiki komponen #A di kulit yang mengalami penuaan. 'aat #A diaplikasikan ke permukaan kulitlapisan viskoelastis akan terbentuk. apisan ini menghambat penetrasi substansi asing lainnya dan memperbaiki kelembapan kulit tersebut. ('aranraj, $., dan !aidu, . A. *-. #yaluronic Acid $roduction and Application 4 A eview. (nternational )ournal of Pharmaceutical * +iological Archieve + (1) 4 B1 : B1E.) 'elain kepentingan di atas, #A dalam penggunaan dermato : kosmetik digunakan juga untuk kepentingan augmentation ller. 1
Dalam penggunaan untuk augmentation ller , tidak diperlukan uji risiko alergi, karena alergi terhadap semua produk yang telah disetujui oleh FDA bisa dibilang sangat minimal. !amun adapun beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam memiliki produk mana yang akan digunakan, seperti tercantum pada tabel di bawah ini0
Ta#el *akt!r C *akt!r -an% Perlu Di+erti#an%kan Dala Peili(an Filler Asa Hialur!nat 16
#A merupakan komponen alami yang tinggi konsentrasinya di dalam kulit dan seluruh jaringan ikat penghubung. 9arena itu, #A 1+
merupakan pilihan yang tepat sebagai penyokong matriks regenerasi kulit dan augmentasi. $enggunaan #A sebagai produk kosmetik karena
si&atnya yang mengandung komponen
viskoelastik dan
memiliki biokompatibilitas yang sangat baik. 'alah satu kegunaan #A dalam
bidang
kosmetik
adalah
sebagai
pelembab
dan
mengembalikan elastisitas sehingga bisa bere&ek sebagai anti : $rinkle. 9andungan #A pada beberapa produk kosmetik mungkin juga bisa bere&ek sebagai tabir surya, melindungi kulit dari pajanan sinar 78 karena si&at #A yang mampu menangkap radikal bebas.
,B
$enggunaan #A baik dalam bentuk stabilnya atau dalam bentuk kombinasi dengan polimer lain, merupakan komponen dari ller untuk kegunaan bedah kosmetik. D;laporkan bahwa injeksi produk ller ke lapisan dermis bisa mengurangi garis : garis kerutan wajah untuk jangka panjang dengan e&ek samping yang lebih sedikit dan bisa ditoleransi dengan baik jika dibandingkan dengan penggunaan kolagen untuk kasus tersebut.
<&ek samping yang mungkin terjadi
adalah reaksi alergi yang dikarenakan oleh #A yang kurang steril.
B
2.1;.1.1.2. Pen-e#u(an Luka $reswitch, dkk bahwa lapisan #A cross / linked hydrogel mempercepat proses penyembuhan luka, melalui proses penyediaan lingkungan yang terhidrasi baik dan kondisi yang nonimunogenik yang merupakan syarat utama dari perbaikan jaringan.
Atas dasar
mekanisme tesebut, #A memiliki perannya dalam penanganan luka akut maupun kronik, seperti 4 ,6 . Abrasi *. ;nsisi setelah operasi . uka bakar derajat dan * +. 7lkus metabolik 1. 7lkus dekubitus
2.1;.1.2. Non Dermato – Cosmetological
11
2.1;.1.2.1. Chondroprotectie +ada ste!artritis :A< 9ondrosit mengekspresikan glikoprotein 3D++ di permukaan sel nya.
#al
ini
berperan
sebagai
reseptor
#A
yang
kemudian
menghasilkan proses interaksi biokimia dengan kondrosit. Dalam penelitian in vitro, e&ek chondroprotective dari #A, diantaranya yaitu 4 . enstimulasi
produksi
tissue
/
inhibitors
o&
matri0
metalloproteineses (H;$ : ) melalui kondrosit *. enghambat degradasi kartilago yang dimediasi oleh neutro%l (neutrophil / mediated cartilage degradation) . elemahkan
;
:
induced
matri0
degeneration
dan
sitotoksisitas kondrosit $ada sel kultur kondrosit artikular yang mengandung #A, didapatkan
penampakan
proli&erasi
D!A
dan
produksi
matriks
ekstraselular yang lebih banyak, dibandingkan dengan yang tidak diberi #A. 'elanjutnya atas dasar penelitian in vitro di atas, e&ek chondroprotective secara in vivo juga telah terbukti e&ekti& untuk terapi JA. $enelitian telah dilakukan dan menunjukkan hasilnya bahwa injeksi #A ke intra : artikular mengurangi lesi artritis di kartilago artikular yang bersangkutan.
2.1;.1.2.2. rt!+edik #A memerankan peranan yang penting dalam pertumbuhan kartilago, perawatan cairan sinovial, dan regenerasi tendon. Helah diketahui didapatkan konsentrasi #A yang tinggi pada matriks ekstraselular sendi pada manusia dewasa, termasuk cairan sinovial dan lapisan terluar kartilago. Ierdasarkan dari si&at alamiahnya yaitu elastis dan mampu membentuk matriks terhidrasi yang besar, #A berperan di sendi sebagai lubrikan 2 pelumas dan sebagai peredam hentakan 2 benturan.m$erubahan patologis #A di cairan synovial (penurunan
berat
molekul
dan
penurunan
memunculkan konsep viscosupplementation.
16
konsentrasinya)
Ta#el Per#andin%an Berat &!lekul dan K!nsentrasi HA di >airan Sin!ial Sendi +ada K!ndisi N!ral dan A 1
2..1.2.2.1. !iscosuplementation 1(scosuplementation merupakan terapi lokal yang aman dan e&ekti& untuk kasus JA. 1iscosuplementation dengan produk #A membantu meningkatkan kondisi %siologi di sendi JA dengan menambah e&ek penyerapan hentakan 2 benturan dan sebagai lubrikan
di
cairan
sinovial.
$enggunaan
rasional
dari
viscosuplemetation adalah untuk mengembalikan &ungsi proteksi viskoelastisitas dari hyaluronan sinovial, mengurangi nyeri, dan meningkatkan mobilitas. <&ek segera dari viscosuplementation adalah mengurangi rasa nyeri. <&ek jangka panjangnya adalah meningkatkan mobilitas
melalui pengembalian aliran antar sinovial dan akhirnya
mempengaruhi metabolic dan homeostasis reologis dari sendi. ,6 1(scosuplementation digunakan dalam penggunaan klinis di epang dan ;tali tahun EB0, di 9anada tahun EE*, di
hylan ?
:
F
*-
('ynviscV). #ylan merupakan #A cross / linked yang memiliki berat molekul lebih besar dan memiliki akan meningkatkan komponen viskoelastisitas. Ierat molekul yang lebih besar membuatnya memiliki e&ek yang lebih besar dari #A, karena mampu bertahan leih lebih lama di ruang sendi. Ta#el D!sis dan Sediaan HA untuk Tera+i A 1
10
2.1;.1.2.'. Antiad(esi 9arena si&atnya yang hidro%lik, menyebabkan #A tidak mudah melekat pada sel (minimal cellular adhesion). 9ejadian adhesi (perlekatan) pasca operasi antara jaringan yang berdekatan akan menghambat penyembuhan luka dan sering memerlukan prosedur bedah tambahan untuk keberhasilan perbaikan. $embatas yang digunakan dalam antiadhesi berasal dari #A cros / linked dan telah terbukti e&ekti& untuk mencegah perlekatan. ebih dari itu ada yang lebih menakutkan yaitu perlekatan bakteri ke
biomaterial
pada
beberapa
kasus
terapi
lain
yang
bisa
mengakibatkan in&eksi dan menjadi risiko tinggi kepada pasien. Ieranjak dari hal ini, esteri%kasi #A bisa mencegah perlekatan bakteri ke implant dental, lensa intraocular, dan kateter.
2..1.2.. )ta!l!%i #A merupakan komponen natural dari cairan humor vitreus mata yang sudah menunjukkan e&ekti%tas dalam pengaplikasian bedah
1B
o&tamologi. #A ber&ungsi dalam mengisi matirks mata, contohnya pada saat operasi mata, injeksi #A digunakan untuk mengisi bilik anterior mata guna mempertahankan bentuk mata. 'elain itu, cairan #A juga menjadi komponen peningkat viskositas di tetes mata dan sebagai pembantu dalam perbaikan jaringan mata. ,6 #A yang berat molekulnya tinggi memiliki peranan penting dalam ocular microsurgery , terutama peranannya pada lokasi pembedahan segmen anterior dan posterior mata (ekstraksi katarak dengan atau tanpa implan lensa, kertoplasti, dan bedah vitreous : retinal).6 $enggunaan #A eksogen pada kasus tekanan intraocular juga tidak menimbulkan e&ek negati& setelahnya (infamasi) dikarenakan #A akan segera dieliminasi dari mata melalui mekanisme %siologis. 3airan #A bersi&at sangat mirip dengan air mata alami kita karena cukup mampu melekat pada epitel kornea saat kelopak mata terbuka. 'elain itu, penggunaan produk #A sebagai obat dan bahan untuk operasi telah disetujui oleh beberapa negara. 6
2..1.2.5. Kardi!askular Ierhubungan dengan &ungsinya sebagai antiadhesi, #A telah menunjukkan
e&ekti%tasnya
dalam
meningkatkan
kompatibilitas
implan kardiovaskular seperti transplantasi vaskular dan pemasangan stents.
'ebagai
contohnya,
permukaan
biomaterial
yang
menggunakan #A cross / linked bisa mengurangi perlekatan dari &ormasi platelet dan trombus. 'elain itu, bentuk derivat #A sul&at juga bisa bere&ek menyerupai heparin sehingga menghambat terjadinya koagulasi darah.
2..2. I+likasi Asa Hialur!nat untuk Ke+entin%an Penelitian $enggunaan #A selain untuk kepentingan terapi juga digunakan oleh para peneliti untuk penelitian guna menghasilkan inovasi :
1E
inovasi terapi yang baru. Dalam penelitian, #A salah satunya digunakan sebagai cell delivery , dengan hasil sebagai berikut 4
E
. ($enelitian pada sitotoksik ne&ropati mencit) #A hydrogel terbukti melindungi embryonal epithelial progenitor cell (e<$3) pada ginjal yang rusak dari penggunaan sitotoksik adryamycin, sehingga mampu meningkatkan &ungsi ginjal yang
bersangkutan
dan
regenerasi
ginjal
pada
kasus
sitotoksik ne&ropati *. $encangkokan e<$3 ke synthetic e0tracellular matri0 (s<3) bisa menghasilkan neovaskular pada kasus iskemik tungkai bawah . $ada kasus stroke in&ark, s<3 yang mengandung #A secara signi%kan menghasilkan * neural progenitor cell (!$3) secara in vitro yang kemudian dipindahkan ke in vivo ke kavitas stroke in&ark. $ertumbuhan sel membaik, &ormasi jaringan parut glial berkurang, dan infamasi lokal minimal
2.1;.'. Leel o" #idence Tera+i Asa Hialur!nat 2.1;.'.1. Dermato – Cosmetological Herapi injeksi #A bersama dengan beberapa tindakan estetik di bawah ini termasuk ke dalam da&tar prosedur estetik dengan tingkat bukti ilmiah sedang sampai tinggi dan 2 atau memiliki konsensus ahli medis yang sudah diakui oleh '3Ws Aesthetic $rosedure Jversight 3ommittee (A$J3) dan diveri%kasi oleh 3erti%cate o& 3ompetence (3J3). *-
Ta#el Leel o" #idence In$eksi HA untuk Indikasi K!setik 2;
6-
Da)tar Klasifkasi A Pr!sedur Estetik Non – $nasie
Pr!sedur Estetik 2hemical Peels aser (medis dan kosmetik) (ntensed Pulsed 3ight adio&rekuensi
%inimally $nasie
Fotodinamik ;njeksi Iotulinum Ho5in In$eksi &ller Phlebectomy
$nasie
4hread 3ifts Abdominoplasti Ile&aroplasti %at Grafting +reast (mplants iposuction 5hinoplasty
2.1;.'.2. Non Dermato – Cosmetological Ta#el Leel o" #idence -an% DIsarankan !le( =)!rd 21
6
Ta#el Leel o" #idence Pen%%unaan HA untuk Pen%(ilan% N-eri dan ste!artritis 21
6*
BAB III KESI&PULAN
Asam #ialuronat adalah mukopolisakarida, yang terdiri dari !" asetilglukosamin
dan asam
glukuronat. Asam
#ialuronat
alami
merupakan struktur sederhana biomolekul yang dianggap penting pada semua mamalia. $ada tubuh, asam hialuronat alami ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada beberapa jaringan ikat halus, termasuk kulit, umbilicus, cairan synovial, dan vitreous humor . Dan juga terdapat dalam jumlah yang signi%kan pada paru"paru, ginjal, otak dan jaringan otot. engger ayam jantan dilaporkan mengandung asam hialuronat konsentrasi tinggi (0,1 mg2g). #ialuronan juga terdapat pada kapsul microbial patogen seperti Pasteurella multocida dan grup A dan 3 streptococci yaitu Streptococcus pyogenes (patogen pada manusia) dan Streptococcus equi dan Streptococcus uberis (patogen pada hewan). #A memiliki rata"rata siklus pergantian yang dinamis. #A dimetabolisme
di
hepar
menjadi
produk"produknya,
air
dan
karbondioksida, dan di jaringan lain seperti kulit melalui proses degradasi mekanis karena adanya gerakan wajah serta oleh radikal bebas. #A memiliki waktu paruh : 1 menit pada pembuluh darah, kurang dari *+ jam pada kulit dan : minggu pada jaringan kartilago. #A didegradasi menjadi &ragmen : &ragmen dengan ukuran yang bervariasi oleh hyaluronidase (#@A) dengan menghidrolisis ikatan he5osaminidic > ("+) diantara residu !"acetyl"D"?lucosamine dan D"glucuronic acid pada #A. Fungsi #yaluronan sangat berbeda, karena bersi&at higroskopik, hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan molekul pembentuk matriks ekstraselular. #yaluronan juga dapat berinteraksi dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur berantai untuk 6
migrasi sel, proli&erasi, dan ekspresi gen. @ang dapat digunakan sebagai
terapi
pada
kerutan
di
wajah,
penyembuhan
osteoarthritis, post"operasi katarak ataupun kerusakan jantung.
6+
luka,
DA*TA/ PUSTAKA
'. !ecas, ., et al. *--B. #yaluronic acid &hyaluronan"6 a rive$. 8eterinarniedicina. 1 (B)4 E0"+. 2. Ioeriu, ?.3., et al. *-. $roduction ethods &or #yaluronan. #indawi
$ublishing
3orporation
;nternational
ournal
o&
3arbohydrate 3hemistry. $ : +. (. Iaumann, .,
4
a
key
molecule
in
skin
aging.
!3I;.
Dermatoendocrinology. hal 4 *1"*1B. '/.
adverse eects associated $ith the use of chemically-modied
61
