UNIVERSIDADAUTÓNOMADECHILE FACULTADDECIENCIASDELASALUD CARRERADEFONOAUDIOLOGÍA CAS/CFS2012
APRAXIADELHABLA(ADH) Apuntes LaADHconsisteenuntrastornodelhabla,adquirido,caracterizadopordificultadesen laprogramaciónmotoradeésta. Su nombr nombre e fue acuña acuñado do por Darl Darley ey en 1970, 1970, pero pero docume documenta ntado do con un caso caso por elpacientehabíaperdido lacapacidadparahablarpero lacapacidadparahablarpero primeravezporJeanBatiste1825:“elpacientehabíaperdido susórganosdelhablanoestabanparalizados,podíacomprenderell susórganosdelhablanoestabanparalizados ,podíacomprenderellenguajeoralyescri enguajeoralyescrito,leer to,leer yescribir”.HatenidootrosnombrescomoDisart HatenidootrosnombrescomoDisartriaCortica riaCortical,Desintegra l,DesintegraciónFonética ciónFonética(escuela (escuela
Francesa),Afemia(LoveyWebb). Pued Puedee coexi existir stir con Afasia sia, espe specialment mentee de Broca. Est Esto se expli plica por porque que frecuentementelalesiónqueselimitaalaparteanteriordeláreadeBroca,suelenproducir sólo Apraxia Apraxia.Si .Si lalesión lalesiónesmás esmás profunday profunday seextiendehaciaposte seextiendehaciaposterio rior,puedecoexi r,puedecoexistir stir con AfasiadeBroca. Lospacientespuedenpresent LospacientespuedenpresentarParafa arParafasias sias Fonétic Fonéticas(cambio as(cambio deun de unsoni sonidopor dopor otro otro perorelacionadoporalgúnrasgopertinente)adiferenciadelasalteracioneslingüísticasquese presenta presentan n en la Afasia Afasia que serían serían parafasi parafasias as fonémica fonémicas. s. Presenta Presentan n adecuada adecuada discrim discriminac inación ión fonémi fonémica ca. . Se difere diferenci ncia a de la Dispr Disprax axia ia Arti Articul culat ator oria ia debido debido a que la AD ADH H es un trast trastor orno no adquirido. Una cara caract cterí eríst stica ica pato patogno gnomón mónica ica de este este tras trasto torno rno es la disoc disocia iació ción n auto automát mátic icoovolunt voluntar aria ia, , es decir decir, , la capac capacida idad d de emiti emitir r habla habla automá automáti tica ca o sin sin contr control ol volunt voluntar ario io y no poderhacerlovoluntariamente. Comodefiniciónseentenderá: “Trastornoadquiridodehabla “Trastornoadquiridodehablaqueafecta queafectalaarticulac laarticulaciónylapros iónylaprosodiaprincipalme odiaprincipalmente.Se nte.Seasocia asocia alesionesenlaterceracircunvoluciónfrontaloáreadeBrocaósubcorticales(*).Alteralacapacidadde programarespacialyte programarespacialytemporalmentelos mporalmentelosmovimientos movimientosdelosarti delosarticuladoresdura culadoresduranteelhabla. nteelhabla.Nopuede Nopuede explicarseportrastornoscomoDisartria,Afasia,ApraxiaOral”.
(*)SehadescritotambiénenlesionesdelNúcleoVentroLateraldelTálamo,porloquepuede describirsetambiénproductodedañoSubcortical. Lasalteracionesdela programaciónespacial secaracterizanporunaaproximaciónal punto punto arti articul culat ator orio io del fonema fonema que quier quiere e produc producir ir en forma forma reiter reiterad ada, a, eviden evidenci ciánd ándose ose conductasdeensayo-err conductasdeensayo-errorobienpau orobienpausasenelinici sasenelinicioomitadde oomitaddelmovimient lmovimientoproduct oproductodeesta odeesta búsquedadelpuntoarticulatorio. programación ón temporal temporal, se caract Lasalteracionesenla programaci caracteriz erizan an por dificult dificultades ades para emitirmovimientosquedebendarsesimult emitirmovimientosquedebendarsesimultáneamente áneamente;esdecir,seproduceundesfaseenlas ;esdecir,seproduceundesfaseenlas secuenciasdehablaaproducir.Estopuedeprovocarseverasdificultadesparainiciarelhabla. Las etiologíasdelaApraxiadelhablasonmúltiples:AccidentesCerebroVasculares, Tumores,T.E.C.,Infecciones,etc. OtrostiposdeApraxiaquecoexistenfrecuentemente: Aprax Apraxia ia Fonat Fonator oria ia: : el pacien paciente te tiene tiene la capac capacida idad d fisio fisioló lógi gica ca de fonar fonar pero pero no es capaz capaz de iniciarlafonación.Lografonarinvoluntariamente(p.e.funcionesvegetativas) ApraxiaOral:dificultadpararealizargestosorales.
CaracterísticasdelaApraxiadelHabla: GRUPO1: •
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Marcado Marcado esfuerzo esfuerzo,, evidenci evidenciado ado en un excesivo excesivo aumento aumento de la tonicida tonicidad d en zonaoralyquepuedeasociarseamovimientosdecabeza. Conductasdeensayoerrorparacorregirsuproducción. Movimientosarticulato Movimientosarticulatoriostentativ riostentativosbuscandoel osbuscandoelpuntoarticulat puntoarticulatorio(nohay orio(nohay movimientosrotatoriosdelenguaymandíbulatípicadeotraspatologías) Intentosdeautocorrección(quesediferenciadelaconductadeensayoerror ya que en esta esta últim última a la búsque búsqueda da es en el momen momento to de la emisió emisión; n; en la autocorrecciónlapersonanoseencuentraproduciendosonido).
GRUPO2: • •
MarcadaDisprosodiacomoconductacompensatoriaparasitrastorno. Puede Puede eviden evidencia ciars rse e en un habla habla silá silábic bica a que facil facilit ite e la arti articul culac ació ión n o en un aplanamientoprosódicoconestemismofin.
GRUPO3:
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InconsistenciaArticul InconsistenciaArticulatoria atoriasobrerepetidasproduccio sobrerepetidasproducciones,esdecir,loserrores nes,esdecir,loserrores articulatoriospuedenpresentarseendiferentessonidos,sílabasypalabrasen emisionesrepetidasenunamismasesión. Mayoresdificultadesendifonosysílabastrabantes.
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Dificultadparainiciarenunciados(asociadofrecuentementeaerrortemporal).
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GRUPO4:
Evaluación La Evaluación de la Apr Apraxia xia del del Habla deb debe incl ncluir uir una una reco ecopil pilación de dat datos biográfi biográficos cos del paciente paciente,, tanto tanto médicos médicos como como conductu conductuales ales (edad, (edad, escolar escolaridad idad,, latera lateralida lidad, d, ocupación,nivelintelec ocupación,nivelintelectualprevioypostmó tualprevioypostmórbidopormedio rbidopormediodeevaluaciónclíni deevaluaciónclínica,habili ca,habilidades dades comunicativaspremórbi comunicativaspremórbidas,antecedent das,antecedentesdetrastornosdehabla,lenguaj esdetrastornosdehabla,lenguajeoralolectoescrit eoralolectoescrito o enlainfancia;etiologíadelcuadro,tiempodeevolución,acuidadvisualyauditiva,alteraciones motoras motoras asociada asociadas, s, comprom compromiso iso de tronco, tronco, localiza localizació ción n y caract caracterís erístic ticas as de la lesión, lesión, otros otros diagnósticosconcomitantes). LosObjetivosdelaevaluaciónserán: Proporcionarundiagnóstico Determinarlaseveridaddeltrastorno EstablecerunPronóstico EstablecerunTratamiento • • • • •
UnProtocoloparaevaluarApraxiadelHablapodríaincluir: 1.Eval 1. Evaluaci uación ónde de Habla Habla Discursi Discursiva: va: elicita elicitandodatos ndodatos de identifi identificac caciónpor iónpor parte parte delpaciente, delpaciente, comonombre,dirección,actividad,datosfamiliares,datossobresuenfermedad,entreotros. 2.Producciónvocal:paradescartarcompromisofonatorioademásdelgradodeseveridad. 3.Diadococinecias(pa-ta-ka) 4.Repeticióndepalabras,frasesyoracionesdedistintametría. 5.DiscursoDescriptivo(apartirdeláminap.e.) 6.HablaAutomática 7.PraxiasOrales(mediantegestosconysinelcomponenterespiratorio) 8.Lecturaoral
MediantelaevaluaciónsepodráefectuarundiagnósticoconsiderandoelDiagnóstico Diferencialconlassiguientespatologías: •
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Disartria: o SealteraríantodoslosprocesosmotoresbásicosadiferenciadeADHdondese alteraríaprincipalmentearticulaciónyprosodia. Elpacientenopresentar Elpacientenopresentaríadificul íadificultadesenelini tadeseneliniciodelasemi ciodelasemisiones,lo siones,loserrores serrores o secaracterizanporladistorsiónyalgunosquiebresarticulatorios,encambio enlaADHloserroressonfrecuentesparafasiasfonéticas. o ElpacienteconDisartrianomejoraelrendimientodelhabladurantelasesión. o El paci pacien ente te con con Apra Apraxi xia a ante ante suce sucesi sivo vos s ensa ensayo yos s pued puede e mejo mejora rar r hast hasta a la normalidadsurendimiento. En la Disa Disart rtri ria a no se evid eviden enci cia a diso disoci ciac ació ión n auto automá máti tico co volu volunt ntar aria ia de las las o emisiones. Afasia: EspecialmentecuandolaAfasiaesfluente,nopresentaránalteracionespara o iniciarelhabla. EnelcasodeAfasiasNoFluentes EnelcasodeAfasiasNoFluentespuedenexistiral puedenexistiralteraci teracionesalinici onesalinicioeincluso oeincluso o mutismoafásico,sinembargonopresenta mutismoafásico,sinembargonopresentanreducciónmotor nreducciónmotora(dificulta a(dificultadpara dpara iniciarelhablaybúsquedadelpuntoarticulatorio)sinoreducciónlingüística (difi (dificul culta tad d para para acced acceder er al léxic léxico o y encont encontra rar r palabr palabras as), ), como como por ejemp ejemplo lo agramatismooestereotipias. Un paci pacien ente te con con AD ADH H no pres presen enta tará rá alte altera raci cion ones es en la comp compre rens nsió ión n ni o expresiónlecto-escrita.
El Pronóstico de la ADH es impor importa tante nte ya que se ha estudi estudiado ado (Vign (Vignol olo) o) que este este trastornoretardasignificativamentelarecuperacióncuandocoexisteconunaAfasia. Algunas herramientaspronósticasson: a) Vari Variab able les s pron pronós ósti tica cas: s: edad edad, , etio etiolo logí gía, a, tama tamaño ño de la lesi lesión ón, , loca locali liza zaci ción ón de la lesi lesión ón, , trastornosdehablaylenguajeasocia trastornosdehablaylenguajeasociados,altera dos,alteracionesneuropsi cionesneuropsicológic cológicasasociadas asasociadas,tiempode ,tiempode evolución. Wertzdescribequeunpacienteconbuenpronóstico: debieratenerunmesdeevolución, deevolución,habersufr habersufridounACVisqué idounACVisquémicoúnicoli micoúnicolimitadoaláre mitadoaláreadeBroca, adeBroca,que que “debieratenerunmes seencuentremédicamenteestable,quelaseveridadsealeve,queseajoven,quenopresenteAfasia asociadaoéstasealeve,quenopresentedisartriaasociadaoéstasealeve,quenopresenteapraxiaoral ofonatoriaasociada”.
b)PerfilesConductuales b)PerfilesConductuales:basadoendescri :basadoendescripcionesdeDam pcionesdeDamasioquiendescr asioquiendescribe2variant ibe2variantesdela esdela AfasiadeBroca(1992): AfasiadeBrocaVerdader AfasiadeBrocaVerdadera:dañoexte a:dañoextensodeáreadeBro nsodeáreadeBrocayestructu cayestructurassubcort rassubcorticales, icales, con con AD ADH H seve severa ra asoc asocia iada da y alte altera raci cion ones es ling lingüí üíst stic icas as como como agra agrama mami mits tsmo mo seve severo ro tant tanto o expresivocomoreceptivo. Afasia Afasia del Área Área de Broca Broca: : daño daño limit limitad ado o excl exclusi usivam vament ente e al área área de Broc Broca, a, puede puede acompañarsedeuncuadroleveotransitoriodeADH,demejorpronósticoquelaAfasiade BrocaVerdadera. c)PronósticobasadoenelTratamiento:querequieredeterapiafonoaudiológicadealmenos 3mesesenlaquehayahabidoevolucióndeltrastorno.
Wertzdescribe4indicadoresdepronósticofavorable: 1.Habilidadparaaprender 2.Capacidaddegeneralizar 3.Capacidadderetenerlogros 4.Motivación Tratamiento El Trat Tratam amie ient nto o de la Apra Apraxi xia a del del Habl Habla a tien tiene e como como obje objeti tivo vo fina final l (a larg largo o plaz plazo) o) alcanzarunhablafuncional.Enpocoscasosselograrálanormalidad. ComoObjetivodelTratamiento,puedeplantearsequeelpacientelogrecomunicarse enformaeficienteenlosdistintoscontextosenlosquesedesenvuelva. Antesdeiniciareltratamientodebedefinirse: Etap Etapa a en la que que se encu encuen entr tra a el paci pacien ente te: : ya que que en etap etapa a agud aguda a exis existe te mayo mayor r probab probabili ilida dad d de obtene obtener r logr logros os y en etapa etapas s crónic crónicas as el pacie paciente nte puede puede presen presenta tar r mayorcantidaddemaloshábitoscomunicativos. Severidaddelcuadro:paradecidirquémétodoyestrategiaeslamásadecuada. Definir Definir si existe existe coexiste coexistencia ncia con Afasia: Afasia: ya que general generalment mente e se trata trata primero primero las alteracionesdelenguaje. Lasmodalidadespreferentesdeaccesodeinformacióndelpaciente:paradeterminar siseutilizaránestím siseutilizaránestímulosauditi ulosauditivos,visual vos,visuales,cinestés es,cinestésicos.Ademá icos.Ademásdebenconocer sdebenconocerselos selos interesesdelpaciente. Defi Defini nir r las las moda modali lida dade des s de resp respue uest sta a más más efic eficie ient ntes es para para el paci pacien ente te (esc (escri ritu tura ra, , gestuales,pictóricas,etc.) •
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ElDiseñodelTratamientodebeconsiderar3aspectos: 1. SeleccióndeEstímulos a. MovimientosOrales b. MovimientosOrales+Sonidos c. SonidosdelHabla i. Vocálicos ii. Consonánticos d. Lugardeproducción i. FonemasconpuntodearticulaciónAnterior ii. FonemasconpuntoarticulaciónMedio iii. FonemasconpuntodearticulaciónPosterior e. Sonoridad i. Fonemasconsonánticossonoros ii. Fonemasconsonánticosáfonos f. Sonidosúnicosvs.Dífonos i. EstructuraCV ii. Dífonos g. Frecuenciadeocurrenciadelossonidos i. Sonidosmásfrecuentes ii. Sonidosmenosfrecuentes h. Defi Defini nir r si exis existe te mayo mayor r cant cantid idad ad de erro errore res s al inic inicio io, , mita mitad d o fina final l del del enunci enunciado ado o palabr palabra a y comen comenza zar r por sonido sonidos s que sean sean más más fáci fáciles les para para el paciente. i. PalabasyFrases i. Altasignificación
ii. Menorsignificación iii. Pocasignificación j. Longituddelapalabra: i. Menorlongitud ii. Longitudmedia iii. Mayorlongitud k. Acentuac Acentuación iónSil Silábic ábica: a: favorece favorecer r estímul estímulos os con la misma misma acentua acentuació ción n silábic silábica a porsesión. 2. RelacionesTemporales. a. Clínicoypacienterespondensimultáneamente b. Paci Pacien ente te repi repite te inme inmedi diat atam amen ente te desp despué ués s o con con esca escaso so tiem tiempo po lueg luego o del del terapeuta c. Pacienterepitevariasvecesenformasucesivaconosinpausas 3. Facilitadoresoayudasy/oapoyosquerealizaelclínicoparaellogroderespuesta: a. Visuales(apoyogestualcomojuntarlosdedosparafonemasbilabiales) b. Audit Auditiv ivos os (camb (cambio ios s en veloc velocida idad, d, intens intensida idad, d, tono, tono, tiemp tiempo o de arti articul culaci ación ón, , entonación) c. Táctiles(marcandoelritmoenlamanodelpaciente,juntandosuslabios) Métodos os de Inte Interv rven enci ción ón para Los Métod para AD ADH H depe depend nder erán án del del tiem tiempo po de evol evoluc ució ión, n, severidad,experienciadelclínicoentreotros.
1.MétododeImitación: Seleccióndeestímulosapropiadossegúncriterios Determinarrelacióntemporal Determinarfacilitadores Darinstruccionesclarassobreloqueharemosysobrelatarea • • • •
Se basa en la repetic repeticiónde iónde losestímulos losestímulos elegidos elegidos. . La velocida velocidad d de presenta presentación ción de los estímulosestarádeterminadaporlacapacidadyrendimientodelpaciente. Sielpacientecometeerrores,utilizofacilitadoresestablecidospreviamente. Objetivo:Transferirelrendimientoalhablaespontánea. Laimitaciónnorindeentodoslospacientes. Estemétodofuesistematizadopor Rosenbeken8etapas: Etapa1: EstimulaciónIntegral. Seledicealpaciente“mírem Seledicealpaciente“míreme”dándo e”dándoleelprimer leelprimerapoyovisua apoyovisual.Sele l.Sele dice dice “esc “escúc úche heme me” ” entr entreg egán ándo dole le apoy apoyo o audi auditi tivo vo y el clín clínic ico o y el pacienteproducenelenunciadoenformasimultánea. Etapa2: EstimulaciónIntegral: Se le dic dice al pac pacient ente “míre íreme” me”, “escúc scúche heme me”” y se realiza una una reproducciónretardada reproducciónretardada.Elpacienteimitaalclínicoconretar .Elpacienteimitaalclínicoconretardo.Como do.Como apoyo,puedeusarsehablapantomimada. •
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Etapa3: EstimulaciónIntegral: Seledicealpaciente“míreme”,“escúcheme”yselepidealpaciente querepitaperosinapoyodehablapantomimada.Sielpacientenolo lograsedeberetrocederalaetapa2. Etapa4: EstimulaciónIntegralyProduccionessucesivas: Selepidealpaciente“míreme”,“escúcheme”yselesolicitarepetir variasveceslapalabra. Etapa5: Se le pres presen enta ta al paci pacien ente te el estí estímu mulo lo escr escrit ito, o, éste éste debe debe leer leerlo lo y escucharalclínico.Posteriormenteselepresentaelestímuloescritoal pacienteyéstedebeproducirlapalabra. Etapa6: Se le pres presen entta el estí estímu mulo lo escr escrit ito o y la prod produc ucci ción ón es reta retard rdad ada a escondiendolapalabraescrita. Etapa7: El enun enunci ciaado es elic elicit itad ado o a part partir ir de una una preg pregun unta ta, , por por tant tanto o se abandonaelmodeloaimitar.Elobjetivoesvolvermásvoluntariala emisión. Etapa8: El pacie paciente nte debe debe respo responde nder r apro apropia piadam dament ente e ante ante una situac situació ión n en roleplaying. Elidealesescogerungrupodepalabraseirpasandoconellasportodaslasetapas. •
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2.MétododeUbicaciónFonética Enestemétodoseledanvariosapoyosalpaciente,especialmentevisuales,respectoa cómodebeproducirelsonido,cuálessonlospuntosarticulatoriosnecesarios.Generalmente seutilizacuandoelpacientehafracasadoconelMétododeImitación. 4. MétododeDerivaciónFonética Enestemétodopuedenderivarsesonidosdegestosnohabladosopalabrasqueproduce elpaciente.Porejemplo,encasoqueelpacientenologresoplar,seleentregaunavelayaque éstaestimularáelautomatismodesoplaryselograrálarespuesta. Apartirdeéstarespuestapuedeagregarseunsonidoyencadenarsealarespuesta.Una de las las mane manera ras s más más habi habitu tual ales es de usar usar este este méto método do es en base base a seri series es auto automá máti tica cas, s, encadenandosuproducciónaladepalabrasnoautomáticas.Puedenutilizarseomisiones(de números,díasdelasemana, números,díasdelasemana,mesesdelaño,ca mesesdelaño,canciones,r nciones,rezos)para ezos)paramejorarel mejorarelcontrolso controlsobresu bresu habla. Luria Lurialla llamaba maba aeste a este métodoReorga métodoReorganiza nizació ción n Intrasi Intrasistém stémica ica o“pod o “poderllevar erllevar aunsistema a unsistema funcionaldeunatareaautomáticaaunnivelvoluntario”. 5.ControlVoluntariodeProduccionesInvoluntarias Elclínicotomanotadelasproduccionesqueaparecenenformaespontáneadurante lassesiones(o lassesiones(o bien aquellas aquellas queinforme queinformelafamili lafamilia)y a)y las utiliza utiliza como comoestí estímulo mulos sencartel encarteles es para para que que el paci pacien ente te los los prod produz uzca ca en form forma a volu volunt ntar aria ia. . Cuan Cuando do el paci pacien ente te logr logra a esas esas emisiones,puedenagregarseotrasdesimilarestructurafonéticaparacontinuarlaterapia.
6.TerapiadeEntradaMúltiple Similaraladerivaciónfonética.Sebuscansonidosqueelpacienteproduceenforma espontáneaconmayorfacilidadyenbaseaellossebuscauncontrolvoluntario. Estemétodotiene2niveles:unodondetodoelcont Estemétodotiene2niveles:unodondetodoelcontroldelaarticul roldelaarticulaciónestáacarg aciónestáacargo o del del tera terape peut uta a y el paci pacien ente te es inhi inhibi bido do incl inclus uso o en los los ensa ensayo yos s hast hasta a que que el tera terape peut uta a determin determine. e. Se intenta intentacon con esto evitar evitar malo hábitos, hábitos, aparició aparición n de estereot estereotipia ipias, s, etc. En una segundaetapa,conmayorcontrolvolunt segundaetapa,conmayorcontrolvoluntarioporparte arioporpartedelpaciente,sesolicit delpaciente,sesolicitasupervisiónde asupervisiónde cuidadorparalaestimulación. OtraalternativaeslaTerapiadeEntonaciónMelódica. ComoMétodosquepromuevenlaCompensación,puedenutilizarse MétodosAlternativosy/o Aumentativosconelfindemaximizarelhablaoreemplazarla.Elusodeestastécnicaspuede sertransitorioopermanente.
