APOSTILA S J DO RIO PRETO 2011.pdf

APOSTILA ESPECÍFICA PSICOLOGIA S. J. do Rio Preto SP/2011 - REPRODUÇÃO PROIBIDA –

www.educapsico.com.br

Índice .......................................... ............................. ............................ ............................. ............................. ............................ ............................. ................... 3 1. �� . ........................... 2. �� . ..................... .................................... ...............1� 3. ��, �� , �� , �� , �� . ........................ ...................................... ............................. ............................. ............................ ............................ ............................. ............................. ............................. ...................... .......23 4. �� . �� . ....................... ...................................... ............................. ............................. ............................. ............................ ............................. ...................... ....... 35 5. �� . �� . .......................... ........................................ ............................. ............................. ............................. ...................... .......5� 6. � �� . �� . ........................ ...................................... ............................. ............................. ............................ ............................. ....................10� .....10� �. ��. �� . ........................ ...................................... ............................. ............................. ............................ ............................. ............................. ............................. ....................12� .....12� �. �� . ............... .............................. ............................. ............................ ...........................1 .............154 54 �. �� . ................................... .................................................. ............................. ............................. ............................. ............................. ...........................1 ............1�0 �0 10. �� ..................... �� ................................... ............................. ............................. ............................. ...........................1 ............1�6 �6 11.

�� . ......................... ....................................... ............................ ............................. ....................1�1 .....1�1

12. �� , �� .. ...................... ..................................... ............................. ............................. ...........................2 ............204 04 13. �� .. ............................ ........................................... ............................. ............................ ............................. ............................. ............................. ...........................2 ............23� 3� 14. �� ................................... ................................................. ............................ ............................. ............................. ............................. ....................24� .....24�

��

2


1. �� O conceito de indivíduo varia de acordo com a concepção de homem que se tem. Em uma concepção biológica tem-se que o indiíduo é um representante de uma espécie, ou seja, possui características únicas ao mesmo tempo que apresenta características que o define define m como representante daquela espécie. Já em uma concep conce pção humanista, além dessa noção de representante único de uma espécie, também destaca-se os fatores que levam o indivíduo a se desenvolver. O homem é um ser diferente dos outros animais, já que mesmo sendo produto da evolução do mundo animal e tendo uma origem animal, o homem possui uma natureza social, ou seja, ele se constitui enquanto homem na sociedade. O homem começa a produzir instrumentos, a possuir linguagem, se inicia o trabalho e a sociedade.Em decorrência, modificações anatômicas ocorrem nesse homem, assim o seu desenvolvimento biológico vai tornando-se dependente do desenvolvimento da produção humana (LEONTIEV, 1978). O homem aprende a ser homem no contato com o outro, na vida em sociedade. Todas as relações humanas com o mundo acontecem com a apropriação da realidade humana, e a humanidade tem sua evolução historicamente determinada, na medida em que o ser humano se apropria do que foi acumulado ao longo da história (LEONTIEV, 1978). Diferentes momentos históricos possuem suas realizações humanas, as quais ocorrem dentro de uma realidade concreta na medida em que se dão as transformações históricas. Assim o homem se desenvolve como produto de suas práticas, conhecimentos idéias e representações, das suas relações com outros homens, e este se percebe assim (GUHUR,1994). O homem é um ser diferente dos dem de mais an a nimais, que se diferenc ifere ncia ia dos mesmos a partir do trabalho, da atividade teleológica se constitui homem na sociedade. Existem características individuais, no entanto, esta individualidade é potencial, e para se desenvolver necessita da atividade, que é objetiva, ou seja, visa um objeto, possui uma finalidade. Nota-se então, que quando o ser humano se organiza em grupos com regras de conviê conviê ncia, entre outros aspect aspectos, os, tem-se formada uma sociedade. ��

3


Redes Sociais De acordo com o site wikipédia: Rede Social Social é uma das formas de representação dos relacionamentos afetivos ou profissionais dos seres entre si ou entre seus agrupamentos de interesses mútuos. A rede é responsável pelo compartilhamento de idéias entre pessoas que possuem interesses e objetivo em comum e também valores a serem compartilhados. Assim, um grupo de discussão é composto por indivíduos que possuem identidades semelhantes (http://pt.wikipedia.org/wiki/Rede_social).

Tais redes envolvem redes de comunicação que por sua vez envolvem linguagem simbólica e também os limites culturais e as relações sociais de poder ( http://pt.wikipedia.org/wiki/Rede_social http://pt.wikipedia.org/wiki/Rede_social). ). Ude (2002) afirma que o mundo sempre funcionou em redes, contudo o capitalismo gerou um grande individualismo. Trabalhar numa perspectiva de redes sociais pressupõe entender que tudo no mundo se relaciona e que não há como entender uma parte sem considerar o todo, assim como não há como pensar e trabalhar o todo sem considerar suas partes específicas, já que essas partes acabam por conter toda a complexidade (UDE, 2002 apud SANTIS, 2006). De acordo com Ude (2002) apud Santis (2006) quando se constrói redes sociais possibilita-se o resgate de vínculos sociais da sociedade civil como um todo e isso vai na direção contrária do sistema dominante, no qual e xiste ta nta exclusão e xclusão e marginalização. marginalização. Ainda segundo o referido autor o trabalhador social/ educador social que trabalhar a partir de redes sociais deve estar capacitado para ouvir aquilo que não é dito diretamente, ou seja, aquilo que está além do aparente, do que é manifestado. Nesse sentido, a compreensão do outro possibilita que este se compreenda e que toda a rede elabore reflexões críticas.

��

4


Para o trabalho a partir de uma perspectiva de redes socias deve-se pensar na questão da interdisciplinaridade. O trabalho interdisciplinar, de acordo com Ude (2002) deve ser entendido como possibilidade de troca de valores, experiências, saberes, porém sempre mantendo a identidade daqueles que assim trabalham (SANTIS, 2006). A Família O homem sobrevive em grupos e isto é inerente à condição humana. Alé m disso, disso, o homem tem sobrevivido, em todas as sociedades, pertencendo a agregações sociais. E estas agregações variam em seu nível de organização e diferenciação. A família sempre tem passado por mudanças que correspondem às mudanças da sociedade, assumindo ou renunciado a funções de proteção e socialização de seus membros em resposta às necessidades da cultura (MINUCHIN, 1982). O mundo ocidental está num estado de transição, e a família, que sempre deve se acomodar à sociedade, está mudando com ela. No entanto, em razão de dificuldades transicionais, a principal tarefa psicossocial da família – apoiar seus membros – se tornou mais importante do que nunca. Somente a família pode mudar e, apesar disso, manterminimamente sua continuidade para criar filhos, que estarão firmemente enraizados, o suficiente para crescerem e se adaptarem (MINUCHIN, 1982). Em todas as sociedades, é a família que dá aos seus membros o cunho da individualidade. Segundo Minuchin (1982) a experiência humana de identidade tem dois elementos, um sentido de pertencimento e um sentido de separação. A família é considerada o laboratório onde esses ingredientes são misturados, ela é a matriz da identidade. No processo inicial de socialização, as famílias modelam e programam o comportamento e o sentido de identidade da criança. O sentido de pertencimento aparece com uma acomodação de parte das crianças aos grupos familiares. O sentido de pertencimento de cada membro é influenciado por seu sentido de pertencer a uma família específica (MINUCHIN, 1982). O sentido de separação e individuação ocorre através da participação em diferentes subsistemas familiares em diferentes contextos, tanto quanto através da participação em contextos extra-familiares (MINUCHIN, 1982).

��

5


Minuchin (1982) afirma que, embora a família seja a matriz do desenvolvimento psicossocial de seus membros, ela também deve se acomodar a uma sociedade e assegurar continuidade para sua cultura. A Estrutura Familiar A estrutura familiar é o conjunto invisível de exigências funcionais que organiza as maneiras pelas quais os membros da família interagem (MINUCHIN, 1982). Uma família é um sistema que opera através de padrões transacionais. Transações repetidas estabelecem padrões de como, quando e com quem se relacionar e estes padrões reforçam o sistema (MINUCHIN, 1982). Os padrões transacionais regulam o comportamento dos membros da família e são mantidos por dois sistemas de repressão. O primeiro é genérico, envolvendo as regras universais que governam a organização familiar. O segundo sistema é idiossincrásico, envolvendo as expectativas mútuas de membros específicos da família (MINUCHIN, 1982). Desta maneira, o sistema mantém-se a si mesmo, oferece resistência à mudança e mantém padrões preferidos. Padrões alternativos estão disponíveis dentro do sistema, mas qualquer desvio, que ultrapasse o limiar de tolerância, faz surgir mecanismos que restabelecem o âmbito costumeiro. Quando surgem situações de desequilíbrio do sistema, é comum que os membros da família achem que os outros membros não estão cumprindo com as sua obrigações (MINUCHIN, 1982). No entanto, a estrutura familiar deve ser capaz de se adaptar, quando as circunstâncias mudam. Já que a família deve responder a mudanças internas e externas, deve ser capaz de transformar-se de maneira que atendam as novas circunstâncias, sem perder a continuidade, que proporciona um esquema de referência para seus membros (MINUCHIN, 1982). Em resumo, Minuchin (1982) afirma: ... o esquema conceitual de uma família normal tem três facetas. Primeira, uma família se transforma através do tempo, se adaptando e se reestruturando, de maneira a continuar funcionando. Uma família que tem estado funcionando eficazmente pode, não obstante, responder a estresses ��

6


de desenvolvimento aderindo inadequadamente a esquemas estruturais prévios. Segunda, a família tem uma estrutura, que pode ser observada somente em movimento. São preferidos certos padrões, que são suficientes em respostas as exigências costumeiras. Mas a força de um sistema depende de sua capacidade de mobilizar padrões transacionais alternativos, quando condições internas e externas da família exigem sua reestruturação. As fronteiras dos subsistemas devem ser firmes, ainda que suficientemente flexíveis para permitir a redisposição, quando as circ unstâncias mudam. Finalmente, uma família se adapta ao estresse de uma maneira que mantenha a continuidade familiar, embora tornando possível a reestruturação. Se uma família responde ao estresse com rigidez, ocorrem padrões disfuncionais. Estas questões podem eventualmente levar a família à terapia (p. 69).

Exclusão Social O ser humano é essencialmente social, pois, como nos diz Freud, ele está sempre participando de grupos, coletivos, associações e instituições. Estes produzem ideais, desejos, sistemas de valores e de normas que atravessam os sujeitos, e se transformam muitas vezes em projetos a serem alcançados (CARRETEIRO, 2006, p.88).

A relação de exclusão é central para a compreensão da sociedade atual. Essa relação de exclusão substitui as antigas relações de dominação e exploração, pois as novas relações de trabalho, devido às modernas tecnologias, sofrem uma profunda transformação: não necessitam mais de tanta mão-de-obra. A exclusão social é um tema atual e pode ser abordado sob uma perspectiva éticopsicossociológica, analisando-a como um processo complexo, que não é, em si, subjetivo nem objetivo, individual nem coletivo, racional nem emocional. A exclusão é um processo sócio-histórico, que se configura pelos recalcamentos em todas as esferas da vida social, mas é vivido como necessidade do eu, como sentimentos, significados e ações (SAWAIA, 2006). ��

�


É um processo contraditoriamente constituído, a sociedade exclui para incluir e essa transmutação é condição da ordem social desigual, o que implica o caráter ilusório da inclusão. Em lugar da exclusão, tem-se a dialética exclusão/inclusão. As reflexões de Foucault servem de referência teórica à concepção de exclusão como processo dialético de inclusão. Sua obra é uma brilhante argumentação em favor da idéia de qual a inclusão social é processo de disciplinarização dos excluídos, portanto, um processo de controle social e manutenção da ordem na desigualdade social. Dessa forma, ele inscreve a exclusão na luta pelo poder (SAWAIA, 2006, p. 108)

Mas, é a concepção marxista sobre o papel da miséria e da servidão na sobrevivência do sistema capitalista, que constitui a idéia central da dialética inclusão/exclusão, a idéia de que a sociedade inclui o trabalhador alienando-o de seu esforço vital. Nessa concepção a exclusão se insere nas estratégias históricas de manutenção da ordem social (SAWAIA, 2006). Segundo Sawaia (2006) esta dialética gesta subjetividades específicas que vão desde o sentir-se incluído até o sentir-se discriminado ou revoltado. Estas subjetividades não podem ser explicadas apenas por fatores econômicos, elas determinam e são determinadas por formas diferenciadas de legitimação individual e social, e manifestam-se no cotidiano como identidade, sociabilidade, afetividade, consciência e inconsciência. Em síntese, a exclusão é um processo complexo e multifacetado, uma configuração de dimensões materiais, políticas, relacionais e subjetivas. É um processo sutil e dialético, pois só existe em relação à inclusão. É um produto do funcionamento do sistema (SAWAIA, 2006). Questões como a globalização e transformações produtivas estão diretamente relacionadas com a exclusão. Sem dúvida elas têm pontos positivos, como a redução de distâncias, o conhecimento, o intercambio cultural. No entanto, apresentam pontos negativos, entendidos como efeitos perversos deste fenômeno. A exclusão é uma “nova” manifestação da questão social, e é diferente das formas existentes anteriormente de discriminação ou mesmo de segregação, pois tende a criar ��

�


indivíduos inteiramente desnecessários ao universo produtivo, para os quais parece não haver possibilidade de inserção (SAWAIA, 2006). No Brasil, pobreza e exclusão são faces da mesma moeda, não que pobreza seja sinônimo de exclusão. As altas taxas de concentração de renda e de desigualdade convivem com os efeitos perversos do fenômeno do desemprego estrutural. Mais claramente que o conceito de pobreza (compreendido como se referindo exclusivamente a renda), o conceito de exclusão estabelece a natureza multidimensional através dos quais os indivíduos e grupos são excluídos das trocas sociais, das práticas componentes e dos direitos de integração social (VERÁS, 2006). O balanço dos diversos significados atribuídos ao termo exclusão demonstra uma ampla difusão de usos, abrangendo o uso para denominar as minorias (negros, homossexuais, deficientes físicos), desempregados, pobres, sem-teto, etc., o termo se aplica também a favelados, meninos de rua, catadores de lixo, moradores de periferias e qualquer grupo, tribo ou pessoa que esteja privada socialmente de bens produzidos pela cultura.

A pobreza A pobreza é um fenômeno considerado intolerável pela sociedade, revestindo-se de um caráter desvalorização e estigmatizante. Como conseqüência, os pobres são obrigados a viver numa situação de isolamento, procurando dissimular a inferioridade de seu status no meio em que vivem e mantendo relações distantes com todos que se encontram na mesma situação. A humilhação os impede de aprofundar qualquer sentimento de pertencimento a uma classe social, a categoria à qual pertencem é heterogênea, o que aumenta significativamente o risco de isolamento entre seus membros (PAUGAM, 2006). Segundo Paugam (2006), a pobreza corresponde mais a um processo do que a um estado perpétuo e imutável. Para dar conta deste fenômeno, o autor elaborou o conceito de desqualificação social, que caracteriza o movimento de expulsão, para fora do mercado de trabalho, de camadas cada vez mais numerosas da população. Este conceito valoriza o caráter multidimensional, dinâmico e evolutivo da pobreza e o status social dos pobres socorridos pela assistência (PAUGAM, 2006). ��

�


A desqualificação social corresponde a uma das possíveis formas de relação entre a população designada como pobre e o resto da sociedade. O autor coloca cinco elementos que podem definir essa relação (PAUGAM, 2006): 1. Estigmatização dos assistidos: o apelo à assistência social condena a massa de pobres para carreiras específicas, alterando sua identidade e transformando suas relações com outros num estigma. 2. Modo específico de integração que caracteriza a situação dos pobres: a assistência tem por princípio a função de regulação do sistema social. Se os pobres estão fadados ao estado social desvalorizado que os desqualifica, eles permanecem membros da sociedade ao participar de seu último estrato. Neste caso a desqualificação não é sinôni mo de exclusão. 3. Os pobres, mesmo quando dependem da coletividade, permanecem desprovidos de possibilidades de reação. 4. Os modos de resistência ao estigma e de adaptação à relação de assistência variam conforme a fase do processo de desqualificação na qual os pobres se encontram. 5. Há a necessidade de uma definição das condições histórico-sociais do processo de desqualificação social. A amplitude desse fenômeno afetou o conjunto da sociedade de tal forma que se tornou uma questão ameaçadora para a ordem social e para a coesão nacional. A desqualificação social é uma relação de interdependência entre os pobres e o resto da sociedade, que gera uma angústia coletiva, já que um número crescente pertence a esta categoria (PAUGAM, 2006). Paugam (2006) traz como principal causa do fenômeno de desqualificação social o enfraquecimento e a ruptura dos vínculos sociais. O risco de enfraquecimento dos vínculos sociais é proporcional às dificuldades encontradas no mercado de trabalho. Esse fenômeno explica a falta de coesão social e o descontentamento dos indivíduos que moram em bairros desfavorecidos, onde o desemprego engloba grandes contingentes populacionais. Esse enfraquecimento diz respeito essencialmente às duas primeiras fases da desqualificação social, a fragilidade e ��

10


a dependência. Os indivíduos despedidos que incorporam essa situação como um fracasso profissional e os que não conseguem um primeiro emprego, tomam progressivamente consciência da distância que os separa da grande maioria da população e acreditam que o fracasso que os atinge é visível a todos (PAUGAM, 2006). Como a desclassificação social é uma experiência humilhante, ela desestabiliza as relações com o outro, levando o indivíduo a fechar-se sobre si mesmo, afetando até mesmo as relações no seio da comunidade familiar. À desclassificação profissional somase uma desintegração familiar que aprofunda o sentimento de culpa (PAUGAM, 2006). A fragilidade pode levar a uma fase de dependência, visto que a precariedade profissional acarreta uma diminuição da renda e uma degradação das condições de vida, que pode ser em parte compensada pelos serviços sociais. Ainda nessa fase, os indivíduos tentam compensar seus fracassos valorizando sua identidade. O status de assistido, no entanto, gera muitas insatisfações (PAUGAM, 2006). À fase de dependência segue-se a de ruptura dos vínculos sociais: saem das malhas da proteção social e deparam-se com situações em grau crescente de marginalidade, onde a miséria é sinônimo de dessocialização. Esta última fase do processo de desqualificação social caracteriza-se por um acúmulo de fracassos que conduz a um alto grau de marginalização. Neste momento, muitos indivíduos procuram o álcool como meio de compensação para sua infelicidade (PAUGAM, 2006). De um modo geral, existem diferenças entre as diversas sociedades, Paugam que é um autor francês se refere a pobreza a partir de um olhar europeu,, como a natureza e a intensidade dos vínculos sociais diferem de um país a outro, pode-se concluir que as probabilidades de um indivíduo passar pelo processo de desqualificação social também variem. Porém, é notória a semelhança entre as colocações deste autor e a realidade que vive o Brasil atualmente. Capitalismo, Poder e Subjetividade Nas últimas décadas do século XX, com a consolidação do capitalismo, assiste-se ao fortalecimento de práticas que produzem profundo apartheid social. No Brasil, tal fato vem se alastrando, tendo como efeito o empobrecimento de contingentes cada vez maiores, que se expressa através de variadas estratégias de sobrevivência. Junto a isso ��

11


se vem afirmando a estreita associação de pobreza, como sinônimo de perigo, barbárie, crime e não como um dos perversos efeitos da estrutura sócio-político-histórica. Segundo Coimbra e Leitão (2003), dentre os diferentes dispositivos produzidos pelo sistema capitalista ressalta-se a divisão social do trabalho, que irá instituir e naturalizar dois territórios muito bem definidos. O primeiro, o do saber-poder, é identificado como o lugar da competência, do conhecimento/reconhecimento, da verdade, dos modelos, da autoridade, do discernimento, da legitimidade e adequação de certos modos de ser. O segundo, o do não saber, o da falta, caracterizado como território da exclusão, visto ser desqualificado, condenado, segregado, considerado, até mesmo, como danoso e perigoso – o campo do desvio – necessitando sistematicamente ser acompanhado, tutelado, monitorado e controlado. A divisão social do trabalho, a designação dos indivíduos a seus postos de produção não dependem unicamente dos meios de coerção ou do sistema de remuneração monetária; mas também, e talvez de modo mais fundamental, das técnicas de modelização dos agenciamentos inconscientes operados pelos equipamentos sociais, pelos meios de comunicação, pelos métodos psicológicos de adaptação de todos os tipos (GUATTARI, 1981 apud COIMBRA, LEITÃO, 2003)

Entende-se, assim como Rolnik e Guattari (1986, apud COIMBRA, LEITÃO, 2003) que, a ordem capitalística produz os modos das relações humanas até em suas representações inconscientes: os modos como se trabalha, como se é ensinado, como se ama, como se trepa, como se f ala, etc. Ela fabrica a relação com a produção, com a natureza, com os fatos, com o movimento, com o corpo, com a alimentação, com o presente, com o passado e com o futuro – em suma, ela fabrica a relação do homem com o mundo e consigo mesmo. Aceitamos tudo isto porque partimos do pressuposto de que esta é a ordem do mundo, ordem que não pode ser tocada sem que se comprometa a própria idéia de vida social e organizada.

��

12


Estas formas de dominação enunciadas acima, não se manifestam de maneira simples e transparente como quando se pensa nas relações dominador x dominado, opressor x oprimido, senhor x escravo. Sem negar a importância dessas perspectivas, podemos pensá-las de outro modo: desde os múltiplos e diferentes atravessamentos que as constituem e que delas fazem parte. Estes podem ser lidos enquanto produções de subjetividades, onde não há oposição entre as relações econômicas de produção e relações de produção subjetivas. As duas se constituem em um único processo, pois “o que faz a força da subjetividade capitalística é que ela se produz tanto no nível dos opressores quanto dos oprimidos” (ROLNIK e GUATTARI, 1986 apud COIMBRA, LEITÃO, 2003) São, portanto, essas produções de subjetividades que constroem e definem as formas de pensar, perceber, sentir e agir no mundo, sendo forjadas pelos diferentes equipamentos sociais. Dentre eles, as práticas psicológicas. Segundo esta concepção, o sujeito não é entendido como possuidor de uma natureza ou essência. Ao contrário, ele é produzido e produtor, nunca pensado como algo acabado, mas em constante movimento e, assim, com ilimitadas possibilidades de ser. Enquanto produzido e produtor de subjetividades, o território do saber-poder aponta, dentre outras, para algumas construções, como a da essencialidade e “o modode-ser-indivíduo” (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Estas crenças são fortes expressões do capitalismo, com sua referência idealistametafísica, presentes na ordem político-social. Um de seus traços é o especialismo, por exemplo, as práticas psi e suas estratégias, que têm funcionado como mantenedoras e, mesmo, fortalecedoras do status-quo . Para pensar a questão da essência na prática dos psicólogos, pode-se priorizar, dentre outros objetos, o homem, a sociedade, a psicologia e a política. A concepção de homem hegemônica na psicologia é de um ser a-histórico, abstrato, tendo uma existência em si e que se refere ao homem que pergunta: quem sou eu? Qual é o meu desejo? Por que desejo? Pretende-se, com isso, chegar a uma verdade sobre si, a um essencialismo (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Da mesma forma, a psicologia pergunta: quem é esse homem? Como e qual é o seu mundo interno? E o seu íntimo? Acreditando que tem possibilidade de atingir o âmago do ser, a psicologia vai produzindo um determinado modo de “ser” humano. E, ��

13


segundo os autores, esse homem também é pensado como o homem do livre arbítrio (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Essa concepção de homem intimizado, preocupado com o auto-conhecimento e auto-realização emerge no mesmo contexto histórico – meados do século XIX – em que também se forja um determinado modelo de família e de lar. Esse território é o lugar do refúgio, do íntimo, do privado, em oposição ao espaço público. Tenta-se preservar o eu que o exterior parece desintegrar. O território do público não é só desqualificado e esvaziado, mas é identificado como o lugar do perigo, das doenças, da barbárie. As ruas devem ser evitadas; os coletivos despertam desconfiança (COIMBRA, LEITÃO, 2003). De acordo com Coimbra e Leitão (2003) nesse contexto, a família nuclear e o lar burguês passam a ser os territórios da segurança, da afetividade e da saúde. As dicotomias que opõem o público ao privado, o interior ao exterior, o homem à sociedade são instituídas. Criam-se determinadas essências e modelos de homem, de família e de sociedade. A concepção de sociedade que emerge também possuirá uma essência onde o homem é o lobo do homem, a competição faz parte de sua existência, a violência nas relações em geral é vista como intrínseca à esta sociedade (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Hoje, no neoliberarismo, com seus corolários de globalização, algumas outras naturalizações vêm sendo produzidas, tais como: Estado mínimo, nova ordem mundial, leis do mercado, competitividade, flexibilização, livre comércio, privatizações, eficiência, eficácia. A crença nas essências produz a reificação do indivíduo. O “modo-de-ser indivíduo” onde tudo será responsabilidade e atributo do sujeito é, entretanto, apenas uma das formas possíveis de subjetividade em nosso mundo. Ela expressará duas características bem caras ao modo de funcionamento capitalista. Uma delas é a meritocracia, onde tudo depende da capacidade e eficiência individual. Cada um passa a ser responsável pelo que é e pelo que consegue fazer (C OIMBRA, LEITÃO, 2003). Hoje, no neoliberarismo, exige-se que esse homem seja cada vez mais flexível. O fracasso e o sucesso são, então, considerações individuais associadas ao bem e ao mal. Junto da meritocracia há a psicologização da vida social desse indivíduo, quando o que acontece é remetido para o campo das explicações psicológico-existenciais. O cotidiano é esvaziado politicamente, as relações de opressão, as explorações, as diversas ��

14


formas de dominação se tornam invisíveise atribuídas ao território do psicológico, fazendo parte do psiquismo e da vida interior do sujeito (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Com forte apoio de argumentos moralistas – tão ao gosto do higienismo do início do século XX – transformam-se em conflitos, sonhos, ilusões, fantasias e, mesmo, patologias. Estas, não somente são atribuídas ao indivíduo, mas estendidas especialmente a determinados segmentos sociais, como a pobreza e a todos aqueles que destoam das normas e modelos instituídos. Ou, ainda, aos que repro duzem essas normas de modo ruidoso e, mesmo, incômodo (COIMBRA, LEITÃO, 2003). No Brasil, tais crenças na essência e no “modo-de-ser-indivíduo” foram fortalecidas e amplamente divulgadas no período da ditadura militar, a partir do final dos anos 60, quando ocorreu o “boom” da psicologia, da psicanálise e das faculdades particulares (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Naquele momento, vivia-se em pleno terrorismo de Estado, em um clima de “Brasil grande”, onde essas concepções de homem, de família, de lar, de rua, de sociedade, de psicologia e de política, dentre outras, muito serviram nas tentativas de cristalização da dominação e da interceptação dos desejos, das invenções e criações. Tudo o que escapasse às formas de interiorização naturalizadas, era considerado perigoso, acompanhando as subjetividades vinculadas à Doutrina de Segurança Nacional então vigente. Como tal, tudo isso deveria ser evitado e banido (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Neste ínterim, duas categorias de acusação sobre a juventude foram produzidas: a do subversivo e a do drogado (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Ambas consideradas danosas, visto que colocavam em análise a ênfase dada ao espaço privado, ao modelo de família sadia e estruturada e seus sonhos de ascensão social, à rua vista como lugar do perigo, à desqualificação e esvaziamento dos espaços públicos (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Da mesma forma, as crenças na identidade, no homogêneo e no definitivo se fortaleciam nas práticas psi. Estas problematizações remetem-se ao campo das invenções, das mudanças, ao campo dos desafios. Trata-se de um território assumido como político onde as lutas se fazem cotidianamente. Ao entender o homem e a sociedade, a psicologia e a política como territórios produzidos historicamente que não se opõem, mas que se atravessam e se constituem, afirma-se uma relação com o tempo-acontecimento, sempre provisória e múltipla (COIMBRA, LEITÃO, 2003). ��

15


Não tendo uma natureza, o homem, a sociedade, a psicologia e a política não são. Sempre estão sendo, sempre estarão se fazendo. Renuncia-se, assim, aos modelos, às identidades, às permanências, às homogeneidades. Com isso, afirmam-se as especificidades dos diferentes e diversos saberes que se encontram no mundo; especialmente alguns que têm sido secularmente desqualificados e, mesmo, ignorados pela arrogância daqueles hegemônicos, nomeados como oficiais e, por isso, produzidos como verdadeiros, únicos, universais, totalizantes (COIMBRA, LEITÃO, 2003). De acordo com Coimbra e Leitão (2003) ao afirmar esses saberes específicos abandonam-se as hierarquias, os cristalizados, duros e inflexíveis limites que tentam demarcar os sagrados territórios de cada um desses saberes, que tentam isolá-los e, portanto, hierarquizá-los. Aponta-se para uma proposta transdiciplinar em que todos esses saberes estejam presentes, possam misturar-se e “contaminar” uns aos outros. Aqui, interessa a apropriação da capacidade de movimentar-se, a possibilidade de sempre transitar, de ignorar cercas, rearrumar e criar outros territórios (COIMBRA, LEITÃO, 2003). Preconceito Racial Maria Aparecida Bento e Irai Carone, em seus estudos sobre a Psicologia Social do Racismo, abordam conceitos como narcisismo e brancura, enfatizando que os estudos que reconhecem as desigualdades raciais, explicadas como uma herança negra do período escravocrata, silenciam sobre o branco e não abordam a herança branca da escravidão, nem tampouco a interferência da branquitude como uma guardiã silenciosa de privilégios. As autoras afirmam ainda que mesmo os pesquisadores mais progressistas não percebem o seu grupo racial implicado num processo indiscutivelmente relacional. Esse daltonismo e cegueira caracterizam um estranho funcionamento dos cientistas e estudiosos, incluídos psicólogos e psicanalistas, que conseguem investigar, problematizar e teorizar sobre questões referentes aos indivíduos da sociedade de forma completamente alienada da história dessa sociedade. A psicologia brasileira não ficou imune às influências do evolucionismo social. O legado foi à produção de uma psicologia branca. Bento e Carone (2002) relatam que o embranquecimento colocou o branco como o sujeito representativo da humanidade e ��

16


modelo universal da espécie humana. Asseguram que este processo foi criado e é mantido pela elite branca brasileira, mas, contraditoriamente, a mesma afirma que o branqueamento é uma questão do negro. A história mostra, através do racismo, do preconceito sexual e da indiferença face aos miseráveis, a facilidade com que se desumaniza o "diferente" ou "inferior" sem que os indivíduos sintam-se minimamente responsáveis. Acreditando que este não é sujeito moral, toda crueldade pode ser cometida. A violência a qual o negro, no Brasil, sempre esteve submetido não é apenas a da força bruta. A violência racista do branco é exercida, antes de tudo, pela impiedosa tendência a destruir a identidade do sujeito negro. Este, através da internalização forçada e brutal dos valores, e ideais do branco é obrigado a adotar para si modelos incompatíveis com seu próprio corpo - o fetiche do branco, da brancura. Para o sujeito negro oprimido, os indivíduos brancos, diferentes em suas realidades psíquicas, econômicas e sociais assumem um caráter universal onde somente a "brancura" é percebida e mitificada. A interiorização de tais ideais pode, e freqüentemente leva, à alienação e à negação da própria natureza humana, oferecendo como única “salvação” o embranquecimento físico e/ou cultural. Ser diferente é ser uma exceção, ou seja, o negro "normal" é marginal, ignorante. O discurso ideológico da sociedade é introjetado e assimilado pelo psiquismo do indivíduo. A brancura transcende o homem branco. Nada pode macular esta brancura que, a ferro e fogo, cravou-se na consciência negra,como sinônimo de pureza artística, nobreza estética, majestade moral, sabedoria científica e etc. O belo, o bom, o justo e o verdadeiro são os brancos. A encarnação no corpo negro dos ideais do homem branco leva-o a destruir a sua identidade, desejando e projetando um futuro que redunda em sua própria extinção. O corpo é, assim, vivido de forma persecutória uma vez que é o grande obstáculo à realização de uma "identidade branca" que foi coagido a aceitar. Pela repressão ou pela persuasão leva-se o sujeito negro a desejar, invejar e projetar um futuro calcado em uma realidade diferente de sua história única, pessoal e de seu corpo. Todos os seus ideais convertem-se em um ideal de retorno ao passado, onde ele poderia ter sido branco, ou na projeção de um futuro, onde seu corpo e identidade negros deverão desaparecer. ��

1�


O negro, no desejo de embranquecer, deseja, na verdade, a sua própria extinção. Ao repudiar a cor, repudia radicalmente o corpo. Este é um traço da violência racista: estabelecer uma relação de desqualificação entre o sujeito negro e seu corpo. Sabe-se que a identidade do sujeito depende, em grande medida, da relação que o mesmo cria com seu corpo. Para criar uma estrutura psíquica harmoniosa, é necessário, como aponta a psicanálise, que o corpo seja predominantemente vivido e pensado como local e fonte de prazer. Quando tal não acontece, torna-se um corpo perseguidor, odiado, visto como foco permanente de ameaça de dor e de morte. O sujeito negro que abdica de seus direitos humanos, resignando-se à passiva condição de inferior, vem a sofrer uma dramática contradição. É no momento mesmo em que o negro reivindica sua condição de igualdade perante a sociedade, que a imagem de seu corpo surge como um intruso, como um mal a ser sanado, diante de um pensamento que se emancipa e luta pela liberdade. Um dos elementos de expressão do racismo é a infra-humanização das vítimas, as quais são percebidas como possuindo mais características naturais ou naturalizadas do que culturais. Neste sentido, os grupos racializados (por exemplo, negros) são aproximados do pólo da natureza e distanciados do pólo da cultura em relação aos grupos não "racializados", por exemplo, brancos. O racismo que, através da estigmatização do corpo, retira a dimensão de prazer do corpo negro, também perverte o pensamento do sujeito, privando-o da possibilidade de pensar o prazer e do prazer de pensar em liberdade. O racismo pode ser considerado uma ideologia de dominação, a efetivação no plano da história, no plano da temporalidade e da política, da submissão do outro. Para compreender e impossibilitar a repetição das ideologias racistas é preciso, por um lado, entender a necessidade da personificação do mal e do negativo que faz com que os homens sejam tão facilmente persuadidos pelos discursos que apresentam o outro como totalmente ruim, e, por outro lado é preciso pensar o que faz com que os negros tenham sido identificados negativamente.

��

1�


�. �� . Para um trabalho em grupo, não basta juntar várias pessoas num mesmo espaço e deixar os resultados por conta do acaso. Algumas regras devem ser observadas para que o trabalho em conjunto torne-se produtivo e contribua para o desenvolvimento do potencial da equipe. 1 - Definir claramente as metas e objetivos da equipe. Todos têm de saber qual o objetivo do trabalho, para que o esforço seja feito na mesma direção. A comunicação clara é funda mental para alcançar esse objetivo. 2 - Estabelecer os papéis. Se os integrantes da equipe não sabem qual a função ou papel a desempenhar, dificilmente vão poder atingir o objetivo comum. 3 - Aprender a lidar com o conflito. Em um grupo, é inevitável que haja choque de opiniões, personalidades e estilos. O desafio é saber valorizar a diferença e tornar os inevitáveis conflitos impulsionadores do crescimento e da produtividade. 4 - Avaliar e monitorar. O monitoramento do trabalho e dos resultados é fundamental para que cada integrante saiba como está o seu desempenho, em que e como pode melhorar. Informações insuficientes podem comprometer o trabalho de qualquer equipe. Preocuparse com a qualidade do trabalho em equipe é uma questão crucial para o sucesso da organização. Trabalho em Equipe Os estudos relacionados ao tema "Desenvolvimento de Equipes" têm conduzido a algumas conclusões que apesar de parecerem óbvias, apresentam situações que ��

1�


raramente são encontradas na rotina de trabalho e nas relações dentro de Organizações, Departamentos, Áreas ou mesmo dentro das próprias Equipes. Por sinal, sempre que as pessoas se referem ao seu grupo de trabalho, mesmo os próprios Gerentes, utilizam o termo "minha equipe". Baseados na afirmação que toda equipe é um grupo, porém, nem todo grupo é uma equipe, há uma pergunta que precisa ser respondida: Quando podemos dizer que trabalhamos em GRUPO ou EQUIPE? Entendemos que Grupo é um conjunto de pessoas com objetivos comuns, em geral se reúnem por afinidades. O respeito e os benefícios psicológicos que os membros encontram, em geral, produzem resultados de aceitáveis a bons. No entanto este grupo não é uma EQUIPE. Entendemos que Equipe é um conjunto de pessoas com objetivos comuns atuando no cumprimento de metas específicas. A formação da equipe deve considerar as competências individuais necessárias para o desenvolvimento das atividades e atingimento das metas. O respeito aos princípios da equipe, a interação entre seus membros e especialmente o reconhecimento da interdependência entre seus membros na concretização dos resultados da equipe, deve favorecer ainda os resultados das outras equipes e da organização como um todo. É isso que torna o trabalho desse grupo um verdadeiro TRABALHO EM EQUIPE. Vale, portanto considerar: •

Quais são os aspectos e variáveis que favorecem a formação do verdadeiro espírito de Equipe em sua empresa?

•

Como implementá-los?

•

Qual é a postura do Líder?

•

•

Que benefícios os membros e empresa terão com o Desenvolvimento do Trabalho em Equipe? Por que é tão importante considerar este "caminho" para atingir os melhores resultados?

Quem na organização deve ser envolvido? É muito difícil darmos uma receita de como trabalhar em equipe. O importante é •

sabermos que cada pessoa é única. As pessoas são semelhantes em muitos aspectos, ��

20


alguns destes em termos genéticos são a sensibilidade a elementos importantes para a sobrevivência como alimento, água, contato sexual e convívio social. No entanto, a história de cada indivíduo em relação ao a esses elementos importantes para ela, e como estas coisas foram apresentadas e mantidas como importantes, fazem com que sejamos muito particulares, pois cada história é construída de um jeito diferente. Se o modo como cada pessoa lida com as coisas não forem levadas em consideração, a chance de uma unidade de trabalho se torne uniformidade e que elas não produzam com toda a sua eficiência é alta. Por este motivo é importante que os membros da equipe sejam estudados, por quem seja responsável por ela, com o propósito não de caracterizar a personalidade do individuo, mas para entender o modo como cada um interage naquele ambiente específico, e poder criar condições que promovam mais eficiência no trabalho. Equipes Interdisciplinares: interdisciplinaridade e multidisciplinaridade em saúde. Segundo Campos (1994) o pensar, o saber e o fazer dos profissionais da saúde constituem, no conjunto, uma tarefa complexa que implica a concorrência de várias disciplinas do conhecimento humano, a ação articulada das diversas profissões da área da saúde e, sobretudo, entre os diversos setores, condição mínima necessária produção da saúde. Para facilitar a transmissão e a absorção do conhecimento, o homem dividiu os saberes em vários compartimentos, comumente chamados de disciplinas: pensamentos fundamentados, cada qual em seu estilo de pensamento, ou seja, num olhar especializado acerca de um conjunto de regras para a abordagem e resolução de um problema, baseado numa formação específica e diferenciada com marco conceitual identificado construindo, assim, fatos novos dia nte de problemas comuns. O modelo científico que se baseia na multidisciplinaridade é importante porque propicia a sistematização e a delimitação do objeto de estudo, em contrapartida provoca uma tendência à rigidez nos limites entre as diversas disciplinas, e com isso a ilusão do saber completo a partir dessa visão fragmentada e incompleta da realidade (MATTOS, 2003). Esse modelo implica em especialização e subespecialização e, dessa forma, uma tendência cada vez maior de fragmentação do conhecimento sobre o objeto de estudo e uma subdivisão progressiva das tarefas de trabalho. Entretanto, o processo saúde doença ��

21


envolve muitos fatores distintos e muitas dimensões do indivíduo em questão e não pode ser estudada de forma reducionista valorizando-se a causalidade única. A relação entre os saberes no campo da saúde foi estudada por ALMEIDA FILHO apud OLIVEIRA (2007), que aprofundou o debate sobre o tema, discutindo inicialmente aspectos históricos, epistemológicos e etimológicos do conceito de disciplina, passando a seguir a uma análise crítica dos conceitos de inter, pluri, multi, meta e transdisciplinaridade, apoiado em vários autores, a saber: a) Multidisciplinaridade, é o conjunto de disciplinas que simultaneamente tratam de uma dada questão, sem que os profissionais implicados estabeleçam entre si efetivas relações no campo técnico ou científico; b) Pluridisciplinaridade, refere-se à justaposição de diferentes disciplinas em um processo de tratamento de uma temática unificada, desenvolvendo relações entre si. Nesta perspectiva, são comuns os objetivos e os campos disciplinares estão situados no mesmo nível hierárquico. Neste caso, há uma perspectiva de complementaridade, sem ocorrer coordenação de ações ou pretensão de criar uma axiomática comum; c) Metadisciplinaridade, seria a interação entre as disciplinas asseguradas por uma metadisciplina situada em um nível epistemológico superior; d) Interdisciplinaridade, parte do pressuposto de uma axiomática comum a um grupo de disciplinas conexas cujas relações são definidas a partir de um nível hierárquico superior ocupado por uma delas. Exige a identificação de um problema comum, levantamento de uma axiomática teórica e/ou política básica e uma plataforma de trabalho conjunto; e)Transdicisplinaridade, enfoca o conceito de radicalização da interdisciplinaridade com a criação de um campo teórico ou disciplinar de tipo novo e mais amplo. Baseia-se na possibilidade de comunicação não entre campos disciplinares, mas entre agentes e m cada campo, através da circulação não dos discursos, mas dos sujeitos dos discursos.

��

22


�. ��, �� , �� , �� . Diagnóstico em Psicanálise (Diagnóstico Dinâmico)O objetivo da avaliação psicodinâmica é o estudo das manifestações do inconsciente: determinações psíquicas, dinâmica da personalidade, comportamentos psicopatológicos, sua orige m e prognóstico. É necessário que se dê ênfase para as entrevistas, para o uso de técnicas projetivas, transferência e contratransferência. Segundo ROSENTAL (2008), um importante componente da abordagem psicodinâmica, e que continua sendo aplicável mesmo quando o paciente está em algum outro tipo de terapia, é a formulação psicodinâmica. Ela se constitui numa declaração sobre os problemas e conflitos centrais do paciente, tenta explicar sua função na presente situação e predizer como irão afetar o tratamento e a relação terapêutica. De acordo com Perry et al., a formulação psicodinâmica começa enfrentando a questão de por que este paciente em particular apresenta-se com este diagnóstico e estes problemas específicos neste momento específico. Ela também enfatiza a importância de incluir uma descrição dos f atores não psicodi nâmicos.

A formulação psicodinâmica modificar-se-á ao longo do tempo, à medida que se obtenham informações adicionais e as circunstâncias mudem. Não necessita ser longa ou incluir todos os aspectos, mas há um acordo geral de que necessita ser feita por escrito. O processo de escrevê-la ajuda a clarificar o que é essencial e serve como um tipo de esquema ou plano de jogo para manter o rumo quando a terapia se torna difícil. O caráter incompleto da formulação original deve estimular a curiosidade do terapeuta, ao passo que a sua natureza especulativa resultará em hipóteses a serem testadas e modificadas. A formulação psicodinâmica ajuda os terapeutas a aceitarem as inevitáveis complexidades e o conhecimento limitado inerente a cada situação clínica e, portanto, a aceitarem melhor suas limitações. Os terapeutas podem ser também mais tolerantes e ��

23


compreensivos com a patologia do paciente. Quando o comportamento do paciente no tratamento é visto como uma manifestação de suas dinâmicas individuais e como problemas característicos que podem ser previstos e compreendidos, o terapeuta pode ser mais objetivo, não crítico e empático e há um reforço da a liança terapêutica. Durante a primeira entrevista, na medida em que ela se desenvolve poderemos perceber se o que o paciente traz como motivo manifesto da consulta é realmente um sintoma, do ponto de vista clínico, ou se está somente encobrindo outros. O que ocorre comumente é que o motivo latente não aflora no início porque, geralmente, isso angustia muito e permanece inconsciente. De acordo com ROSENTAL (2008) quanto maior o tempo transcorrido entre o aparecimento da sintomatologia até o momento em que se concretiza a consulta, maior a suspeita que exista de que exista outro motivo latente, que foi o desencadeante para realizar a que os fez tomar a decisão de co nsultar. Segundo o autor existem fantasias de doença e de cura. Há uma fantasia de doença em cada um dos pais, no paciente e no profissional que escuta o que é relatado. Estas fantasias nem sempre coincidem. Detectar isso é importante porque informa que as resistências são muitas. Madeleine Baranger enfatizou o conceito de fantasia de análise que vai se desenvolvendo ao longo do tratamento. Este conceito é importante porque fala da fantasia de doença com um núcleo enquistado com o qual a pessoa mantém um determinado tipo de relação; é algo que está ali, dentro dela; é algo de si mesmo; é algo que é sentido como egodistônico (do contrário não seria fantasia de doença) e que exerce uma enorme influência sobre si mesmo (self) e com o qual existe um determinado tipo de vínculo. É importante que durante a primeira entrevista, além de explicitar o sintoma que o paciente traz, e as suas fantasias de doença e cura, tentemos obter uma história familiar. Os dados cronológicos exatos são importantes, mas mais importante ainda é a versão que os pais ou o paciente trazem sobre essa história. Isto significa desvelar a história do sintoma em torno do qual vai se entrelaçando a história do paciente e de sua fa mília. Segundo ROSENTAL (2008) O sintoma apresentado durante a primeira entrevista apresenta: 1. Um aspecto fenomenológico; ��

24


2. Um aspecto dinâmico: mostra e esconde ao mesmo tempo um desejo inconsciente que entra em oposição com uma proibição do superego, ou seja, um conflito que é resolvido parcialmente pelo ego evitando fobicamente a situação angustiante. 3. Em todo sintoma há um beneficio secundário tanto para o paciente quanto para a família. 4. Todo sintoma implica fracasso ou rompimento de equilíbrio entre as séries complementares. O sintoma como mostrado por FREUD, inclui sempre o individuo e o outro. O sintoma está no lugar de uma palavra que falta, ele vem como máscara ou palavra fantasiada. Informe Psicodiagnóstico: O informe, como dito anteriormente, refere-se ao resumo das conclusões diagnósticas e prognósticas, e deve fazer parte de cada conjunto dos documentos relativos às avaliações realizadas, seja num trabalho particular (como consultório), seja em instituições; devendo ser guardados por um período de cinco anos (ARZENO, 1995; CFP, 2006). No trabalho institucional, a realização do informe é imprescindível, uma vez que diversos profissionais poderão ter acesso a este, como resposta a um pedido de avaliação, e até mesmo outro profissional da área de psicologia, seja devido à rotatividade encontrada em tais estabelecimentos, ou pelo falto de este poder dar seguimento ao caso num trabalho terapêutico, por exemplo (ARZENO, 1995). Por vezes pode ocorrer também um novo pedido de avaliação após algum tempo, como no caso de alguma intervenção terapêutica ou cirúrgica, o que permite uma comparação entre o informe atual e o anterior (ARZENO, 1995). Pelo fato de poder ser outro o profissional a realizar, ou a ter realizado, a avaliação, e por geralmente estes informes serem encaminhados de modo escrito, em forma de documento, a outros profissionais, não só da área da saúde, mas também educacional e judicial, a maneira de redigi-los é bastante relevante, uma vez que qualquer informação colocada poderá ser utilizada a favor, ou não, do paciente avaliado.

��

25


A linguagem técnica é geralmente utilizada ao enviar o documento a outro profissional da mesma área, nestes casos é permitido fazer referência a testes, termos comuns à psicopatologia, psicoterapia, etc. o se emitir o informe a profissionais da área da educação, por exemplo, usa-se uma linguagem menos técnica e mais concisa, tomando maiores precauções para não transparecer intimidades do caso que não se relacionem com campo pedagógico, ou deixar brechas para a utilização de rótulos desnecessários, sendo importante evidenciar potencialidades. Para médicos, geralmente interessados em receber informações sobre a presença ou ausência de transtornos, o informe pode ser conciso, com respostas claras aos objetivos da avaliação. No campo judicial, o informe deve ser expresso em termos bastante inequívocos, afirmações que não sejam dúbias, definições e conclusões claras e elucidativas, fazendo uso de alguns pontos do material utilizado e termos comuns ao âmbito forense, para que as informações passadas não sejam utilizadas como convier à causa. Já no informe para fins trabalhistas, este deve, preferencialmente, informar se os traços de personalidade requeridos para a função, são presentes, adequados, aceitáveis ou ausentes no aspirante ao cargo, lembrando-se de apresentar as potencialidades do sujeito, e até mesmo qual seria o cargo para o qual estas seriam mais aproveitadas (ARZENO, 1995). Algumas vezes, por insegurança, inexperiência, ou com a finalidade de fazer muito bem seu trabalho, o profissional psicólogo pode vir a colocar no documento de informe tudo o que foi observado durante a avaliação, porém, não se diz absolutamente tudo, e sim o que foi solicitado e servirá para esclarecer as conclusões obtidas. Ou seja, é importante dizer o necessário e de uma forma que sempre possa ser interpretado com objetividade e nem usado em prejuízo do sujeito avaliado (ARZENO, 1995; CFP, 2006).

Documentos Emitidos pelos profissionais Psicológos Dando continuidade às questões referentes à maneira de se redigir os documentos de informe, o Conselho Federal de Psicologia, pela resolução nº 007/2003, instituiu um Manual de Elaboração de Documentos Decorrentes de Avaliações Psicológicas. Este será utilizado nos tópicos a seguir a fim de elucidar, baseado nos preceitos do CFP, as definições, formas de apresentação, e peculiaridades dos variados documentos. ��

26


Princípios para redação dos documentos Para a redação dos documentos, o psicólogo deverá adotar técnicas de linguagem escrita e os princípios éticos, técnicos e científicos de sua profissão. Quanto à linguagem escrita, o documento deve apresentar uma redação bem estruturada, concisa, harmônica e clara, possibilitando a expressão do que realmente se quer comunicar. Desta forma, deve se restringir pontualmente às informações que se fizerem necessárias, recusando qualquer tipo de consideração que não tenha relação com a finalidade do documento específico. A clareza se revela na estrutura frasal, pela seqüência/ordenamento adequado dos conteúdos. A concisão se verifica no emprego da linguagem adequada, da palavra exata e necessária. Essa “economia verbal” requer do psicólogo a atenção para o equilíbrio que evite uma redação muito sucinta ou o exagero de uma redação prolixa. Por fim, a harmonia está presente na correlação adequada das frases, no aspecto sonoro e na ausência de vícios de linguagem e/ou cacofonias (sons desagradáveis formados pela união de palavras que podem dar a estas, sentido pejorativo, obsceno ou engraçado). A ordenação do documento deve possibilitar sua compreensão por quem o lê, o que é permitido pela coerência gramatical, estrutura e composição de parágrafos ou frases. Frases e termos devem ser utilizados de forma compatível com as expressões próprias da linguagem profissional, garantindo a precisão da comunicação, evitando a diversidade de significações da linguagem popular, considerando a quem o documento será destinado. O que não significa que a linguagem deva ser sempre técnica, como dito no tópico anterior, e sim que quando há necessidade de termos mais simples, estes devem corresponder aos seus reais significados. Com relação aos princípios técnicos, o documento deve considerar a natureza dinâmica, não definitiva e não crista lizada do seu objeto de estudo. O profissional psicólogo, ao produzir documentos escritos, deve se basear exclusivamente nos instrumentais técnicos (entrevistas, testes, observações, dinâmicas de grupo, escuta, intervenções verbais) que se caracterizam como métodos e técnicas psicológicas para a coleta de dados, estudos e interpretações de informações a respeito do sujeito atendido, bem como sobre outros materiais e grupo atendidos e sobre outros ��

2�


materiais e documentos produzidos anteriormente e pertinentes à matéria em questão. Esses instrumentais técnicos devem obedecer às condições mínimas requeridas de qualidade e de uso, devendo ser a dequados à investigação em questão. Outro fato importante de ser lembrado é que todas as laudas, desde a primeira até a penúltima, devem ser rubricadas, considerando que a última estará assinada, em toda e qualquer modalidade de documento. Por fim, fazendo referência aos princípios éticos, ao elaborar um documento, o psicólogo deverá sempre basear suas informações nos princípios e dispositivos do Código de Ética Profissional do Psicólogo. Dentre estes, os cuidados em relação aos deveres do psicólogo nas suas relações com a pessoa atendida, ao sigilo profissional, às relações com a justiça e ao alcance das informações – identificando riscos e compromissos em relação à utilização das informações presentes nos documentos em sua dimensão de relações de poder. Seria expressamente proibido realizar, sob toda e qualquer condição, do uso dos instrumentos, técnicas psicológicas e da experiência profissional da Psicologia na sustentação de modelos institucionais e ideológicos que perpetuem qualquer forma de segregação. Deve-se realizar uma prestação de serviço responsável pela execução de um trabalho de qualidade cujos princípios éticos sustentam o compromisso social da Psicologia. Tipos de documentos Neste tópico serão apresentados conceito, finalidade e estrutura de cada tipo de documento que pode ser emitido pelo profissional psicólogo, a saber: declaração, atestado psicológico, relatório/laudo psicológico e parecer psicoló gico. I. Declaração Documento que visa informar a ocorrência de fatos ou situações objetivas relacionados ao atendimento psicológico. Nele não devem ser feitos registros de sintomas, situações ou estados psicológicos. Tem a finalidade de declarar:

��

2�


•

•

Comparecimentos do atendido e/ou do seu acompanhante, quando necessário; Acompanhamento psicológico do atendido;

Informações sobre as condições acompanhamento, dias ou horários). Quanto à estrutura, a declaração deve expor: •

do

atendimento

(tempo

•

Registro do nome e sobrenome do solicitante;

•

Finalidade do documento (por exemplo, para fins de comprovação);

•

•

de

Registro de informações solicitadas em relação ao atendimento (por exemplo: se faz acompanhamento psicológico, em quais dias, qual horário); Registro do local e data da expedição da declaração;

Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou carimbo com as mesmas informações. Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo. A declaração deve ser emitida em papel timbrado ou apresentar na subscrição do documento o carimbo, em que constem nome e sobrenome do psicólogo, acrescido de sua inscrição profissional (“Nome do psicólogo / N.º da inscrição”). •

•

II. Atestado Psicológico Este documento é utilizado para certificar uma determinada situação ou estado psicológico, e tem como finalidade afirmar sobre as condições psicológicas de quem o solicita, por requerimento, com fins de: •

•

Justificar faltas e/ou impedimentos do solicitante; Justificar estar apto ou não para atividades específicas, após realização de um processo de avaliação psicológica, dentro do rigor técnico e ético;

Solicitar afastamento e/ou dispensa do solicitante, subsidiado na afirmação atestada do fato, e m acordo com o disposto na Resolução CFP nº. 015/96. Ao se formular o atestado, as informações devem restringir-se às solicitadas, contendo somente o fato constatado. Embora seja um documento simples, deve cumprir •

algumas formalidades. ��

2�


O atestado deve ser emitido em papel timbrado ou apresentar na subscrição do documento o carimbo, em que conste o nome e sobrenome do psicólogo, acrescido de sua inscrição profissional (“Nome do psicólogo / N.º da inscrição”). Ele deve expor: •

Registro do nome e sobrenome do cliente;

•

Finalidade do documento;

•

•

•

•

Registro da informação do sintoma, situação ou condições psicológicas que justifiquem o atendimento, afastamento ou falta – podendo ser registrado sob o indicativo do código da Classificação Internacional de Doenças em vigor; Registro do local e data da expedição do atestado; Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou carimbo com as mesmas informações; Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo.

Para evitar adulterações no documento, os registros devem estar transcritos de forma corrida, ou seja, separados apenas pela pontuação, sem parágrafos. Caso haja necessidade da utilização de parágrafos, o psicólogo deve preencher esses espaços com traços. É importante ressaltar que o atestado emitido para justificar aptidão ou não para determinada atividade, através do uso do psicodiagnóstico, deve ter seu relatório correspondente guardado nos arquivos profissionais do psicólogo, pelo prazo mínimo de cinco anos, ou o prazo previsto por lei. III. Relatório ou Laudo Psicológico Referem-se a uma apresentação descritiva acerca de situações e/ou condições psicológicas e suas determinações históricas, sociais, políticas e culturais, pesquisadas no processo de avaliação psicológica. Como todo documento, deve ser subsidiado nos dados colhidos e analisados, à luz de um instrumental técnico baseado em referencial técnico-filosófico e científico adotado pelo psicólogo. Finalidade do relatório ou laudo psicológico: apresentar os procedimentos e conclusões geradas pelo processo da avaliação psicológica, relatando sobre o motivo do ��

30


encaminhamento, as intervenções, o diagnóstico, o prognóstico e evolução do caso, orientação e sugestão de projeto terapêutico, bem como, caso necessário, solicitação de acompanhamento psicológico, limitando-se a fornecer somente as informações necessárias relacionadas à demanda, solicitação ou petição. O relatório psicológico é uma peça escrita de natureza e valor científicos. Sendo assim, deve conter narrativa detalhada e didática, com clareza, precisão e harmonia, tornando-se acessível e compreensível ao destinatário. Os termos técnicos devem, portanto, estar acompanhados das explicações e/ou conceituações retiradas dos fundamentos teórico-filosóficos que os sustentam. Quanto à sua estrutura, o relatório psicológico deve conter no mínimo cinco itens: identificação, descrição da demanda, procedimento, análise e conclusão.

Identificação Constitui-se da parte superior do primeiro tópico do documento com a finalidade de identificar: •

•

AUTOR/relator – quem elabora - nome(s) do(s) psicólogo(s) que realizará(ão) a avaliação, com a(s) respectiva(s) inscrição(ões) no Conselho Regional.; INTERESSADO – quem solicita - nome do autor do pedido (se a solicitação foi da Justiça, se foi de empresas, entidades ou do cliente);

ASSUNTO/fi nalidade – o psicólogo indicará a razão, o motivo do pedido (se para acompanhamento psicológico, prorrogação de prazo para acompanhamento ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica). Descrição da demanda Esta parte destina-se à descrição das informações referentes à problemática •

apresentada e dos motivos, razões e expectativas que produziram o pedido do documento. Nesta parte, deve-se apresentar a análise que se faz da demanda, justificando o procedimento adotado.

Procedimento Nesta parte serão apresentados os recursos e instrumentos técnicos utilizados para coletar as informações (número de encontros, pessoas ouvidas, etc) à luz do referencial teórico-filosófico que os embasa.

��

31


O procedimento adotado deve ser pertinente para avaliar a complexidade do que está sendo demandado.

Análise Na análise, o psicólogo faz uma exposição descritiva de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas relacionados à demanda. Como apresentado anteriormente, nos princípios técnicos, “O processo de avaliação psicológica deve considerar que os objetos deste procedimento (as questões de ordem psicológica) têm determinações históricas, sociais, econômicas e políticas, sendo as mesmas, elementos constitutivos no processo de subjetivação. O documento, portanto, deve considerar a natureza dinâmica, não definitiva e não cristalizada do seu objeto de estudo”. Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o instrumental técnico utilizado, bem como princípios éticos e as questões relativas ao sigilo das informações. Somente deve ser relatado o que for necessário para o esclarecimento do encaminhamento, conforme explicita o Códi go de Ética Profissional do Psicólogo. O psicólogo, ainda nesta parte, não deve fazer afirmações sem sustentação em fatos e/ou teorias, devendo ter linguagem precisa, especialmente quando se referir a dados subjetivos. Conclusão Na conclusão do relatório, serão expostos o resultado e/ou considerações a respeito de sua investigação. As considerações geradas pelo processo de avaliação psicológica devem transmitir ao solicitante tanto a análise da demanda como do processo de avaliação psicológica como um todo. Vale ressaltar a importância de sugestões e projetos de trabalho que contemplem as variáveis envolvidas durante todo o processo. Após isto, o documento é encerrado, com indicação do local, data de emissão, assinatura do psicólogo e o seu número de inscrição no CRP. IV. Parecer Psicológico O parecer é um documento fundamentado e resumido sobre uma questão focal do campo psicológico cujo resultado pode ser indicativo ou conclusivo. Ele tem como finalidade apresentar uma resposta esclarecedora no campo do conhecimento psicológico, através de uma avaliação especializada, de uma “questão��

32


problema”, visando diminuir dúvidas que estão interferindo na decisão, sendo, portanto, uma resposta a uma consulta, que exige de quem responde competência no assunto. O psicólogo parecerista deve fazer a análise do problema apresentado, destacando os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os quesitos apontados e com fundamento em referencial teórico-científico. Havendo quesitos, o psicólogo deve respondê-los de forma sintética e convincente, não deixando nenhum sem resposta. Quando não houver dados para a resposta ou quando o psicólogo não puder ser categórico, deve-se utilizar a expressão “sem elementos de convicção”. Se o quesito estiver mal formulado, pode-se afirmar “prejudicado”, “sem elementos” ou “aguarda evolução”. Quanto à estrutura, tem-se que o parecer é composto de quatro itens: identificação, exposição de motivos, análise e conclusão.

Identificação Identifica o nome do parecerista e sua titulação, o nome do autor da solicitação e sua titulação. Exposição de Motivos Nesta parte o parecerista transcreve o objetivo da consulta e dos quesitos ou apresenta as dúvidas levantadas pelo solicitante. Deve-se apresentar a questão em tese, não sendo necessária, portanto, a descrição detalhada dos procedimentos, como os dados colhidos ou o nome dos envolvidos. Análise A discussão do Parecer Psicológico se constitui na análise minuciosa da questão explanada e argumentada com base nos fundamentos necessários existentes, seja na ética, na técnica ou no corpo conceitual da ciência psicológica. Nesta parte, deve respeitar as normas de referências de trabalhos científicos para suas citações e informações.

��

33


Conclusão Parte final do parecer. O psicólogo deve apresentar seu posicionamento, respondendo à questão levantada. Em seguida, deve informar o local e data em que foi elaborado o documento e assiná-lo. Elaboração de estudo de casos O estudo de caso pode ser definido como uma exploração de um sistema delimitado ou de um caso, obtido por meio de uma detalhada coleta de dados, envolvendo múltiplas fontes de informações. É um estudo aprofundado de uma unidade, grupo ou indivíduo, em sua complexidade e em seu dinamismo próprio, fornecendo informações relevantes para a tomada de decisão. (Galdeano e col., 2003) Podemos classificar os estudos de casos em dois tipos: •

Estudos de casos formais utilizados por pesquisadores para descrever, analisar e entender determinados fenômenos;

Estudos de casos informais apropriados para a prática clínica, quando se deseja analisar ou descrever uma situação particular, identificar problemas em determinados campos, observar mudanças e explorar as causas. Para iniciar um estudo de caso, seja a área qual for, é necessário construir um manual de orientação, com o objetivo de instruir o profissional ou aluno quanto aos aspectos mais importantes relacionados ao referido caso, incentivar a reflexão acerca dos resultados encontrados e fornecer uma “seqüência” para a apresentação do estudo de caso e elaboração do relatório. No nosso entender, trata-se de roteiro para a elaboração do estudo de caso, com a finalidade de guiar o profissional e assegurar que não sejam esquecidos ou omiti dos dados considerados essenciais. (Galdeano e col., 2003) O roteiro instrucional elaborado está constituído de: •

•

Questões norteadoras; Identificação (do local ou pessoa em estudo);

•

Resumo dos problemas ou alterações identificados;

•

Fundamentação teórica;

•

Alternativas ou propostas;

•

��

34

•

Ações implementadas ou recomendadas e


Discussão. Em todas as áreas, os estudos de casos são desenvolvidos para proporcionarmaior conhecimento e envolvimento do profissional, aluno ou pesquisador, com uma situação (real) observada. O objetivo é descrever, entender, avaliar e explorar essa situação, e, a partir daí, determinar os fatores causais e estabelecer ações. •

(Galdeano e col., 2003)

�. �� . Segue algumas das principais teorias da personalidade. S. FREUD Sigmund Freud nasceu em Viena, na Áustria em 1856. Forma-se em medicina, interessa-se por neurologia. Vai estudar em Paris, onde conhece o médico Charcot que já pesquisava o tratamento da histeria através de técnicas com o uso de hipnose e sugestão através da palavra. Retorna à Viena em 1886, com suas observações e é ironizado, no círculo médico, a respeito de suas idéias. Conhece Breuer, renomado médico vienense e junto a este passa observar e estudar atendimentos clínicos com o uso de hipnose. O denominado método catártico se refere à técnica em que a paciente, sob hipnose, fala sobre lembranças traumáticas retidas num suposto núcleo isolado da consciência. Freud passa então a aprofundar os seus estudos sobre a histeria e descobre o método da livre associação que consiste em convidar os pacientes a relatarem continuamente qualquer coisa que lhes vier à mente, sem levar em consideração quão sem importância ou possivelmente embaraçadora esta situação possa parecer. Abandona assim o método da hipnose e da sugestão. Ele percebe que a partir do momento em que ele se cala as pacientes começavam a associar livremente e elas começam a contar-lhe os sonhos. É a partir da análise do conteúdo desses relatos que ele percebe o papel da sexualidade na formação da personalidade. Em 1900, Freud escreve então o livro

��

35


“Interpretação dos Sonhos” e em 1905 publica os seus “Três Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade”. Toda a teoria de Freud está baseada no pressuposto de que o corpo é a fonte básica de toda a experiência mental. E afirmou que não há descontinuidade nos eventos mentais, isto é, estes, conscientes ou não, são influenciados por fatos que os precederam no passado, são ligados uns aos outros. A esse pressuposto foi denominado o termo Determinismo Psíquico. Em sua primeira explanação (Primeira Tópica) sobre o estado da consciência, Freud interessou-se também em suas áreas menos expostas, as quais ele chamou de inconsciente e pré-consciente. Primeira Tópica: Primeiro Modelo do Aparelho Psíquico Inconsciente: parte do funcionamento mental que deposita os desejos instintivos e necessidades e ações fisiológicas. Para Freud, ao longo da vida do sujeito, o inconsciente torna-se um depósito para idéias sociais inaceitáveis, memórias traumáticas e emoções dolorosas colocadas fora da mente pelo mecanismo da repressão psicológica. Na visão psicanalítica, o inconsciente se expressa no sintoma. Pensamentos inconscientes não são diretamente acessíveis por uma ordinária introspecção, mas podem ser interpretados por métodos especiais e técnicas como a livre-associação, análise de sonhos e atos falhos presentes na fala, examinados e conduzidos durante o processo analítico. Consciente: é através dele que se dá o contato com o mundo exterior. Inclui sensações e experiências das quais há a percepção a cada momento. Freud não considerava este aspecto da vida mental o mais importante uma vez que há uma pequena parte de nossos pensamentos, sensações e lembranças perceptíveis todo o tempo. Pré-consciente: é a parte situada entre o consciente e o inconsciente. Parte do inconsciente que pode se tornar consciente com facilidade, na medida em que a consciência precisa de lembranças para desempenhar suas funções, por exemplo, nome de pessoas, datas importantes, endereços, entre outros. Pulsões (trieb ) ou instintos (instinkt ) Pulsão (em alemão: trieb ): “processo dinâmico que consiste numa pressão ou força (carga energética, fator de motricidade) que faz tender o organismo para um alvo .” ��

36


Instinto (em alemão: instinkt ): “esquema de comportamento herdado, próprio de uma espécie animal, que pouco varia de um indivíduo para outro, que se desenrola segundo uma seqüência temporal pouco suscetível de alterações, e que parece corresponder a uma finalidade” (LaPlanche e Pontalis, 1975). Os instintos básicos foram divididos por Freud em duas forças antagônicas, representadas pelos instintos de vida (responsáveis pela sobrevivência do indivíduo e da espécie) e pelos instintos de morte (agressivos e destrutivos). Por estes instintos, uma energia pode fluir, fazendo com que uma satisfação instintual possa ser substituída por outra e se submeter a adiamentos. O mecanismo instintual é complexo. Segundo Freud: “Os instintos sexuais fazem-se notar por sua plasticidade, sua capacidade de alterar suas finalidades, sua capacidade de se substituírem, que permite uma satisfação instintual ser substituída por outra, e por sua possibilidade de se submeterem a adiamentos...” ( 1933, livro 28, Ed. Bras.) Impulso: Energia que possui uma origem interna, situada entre o corpo (somático), isto é, em uma região deste corpo onde nasce uma excitação e o psí quico. Libido: impulsos sexuais e impulsos de autoconservação. Os primeiros são os responsáveis pela manutenção da vida da espécie e estão relacionados à reprodução, já os segundos são os responsáveis pela manutenção da vida do indivíduo (comer, beber, dormir, etc). Catexia do objeto: processo de investimento da energia libidinal, em idéias, pessoas, objetos. A mobilidade original da libido é perdida quando há a catexia voltada para um determinado objeto. A catexia está relacionada aos sentimentos de amor, ódio, raiva, que podem ser relacionados aos objetos. O luto, no qual pode haver um desinteresse por parte do indivíduo pelas ocupações normais e a preocupação com o recente finado pode ser interpretado neste sentido, como uma retirada de libido dos relacionamentos habituais e cotidianos e uma extrema catexia da pessoa perdida. Princípio do Prazer / Processo primário: Explicado pelo mecanismo psíquico em que os impulsos agem no sentido de busca de prazer e evita o desprazer (prazer causado pela redução da tensão, desprazer causado pelo acúmulo de tensão produzida no interior do aparelho psíquico). Este princípio rege as primeiras experiências da vida de um bebê recém-nascido, tendo como ��

3�


característica central a ausência de contradição, não leva em conta a realidade. Freud nominou este funcionamento de processos mentais primários. Há satisfações alucinatórias neste período, em que o bebê na ausência do objeto de satisfação tem uma revivescência perceptiva de algo que proporcionou prazer no passado. Princípio de Realidade / Processo secundário: As experiências pelas quais o bebê vai passando, fazem com que esse sujeito passe a considerar a realidade para que suas satisfações sejam obtidas sem que a alucinação seja o meio de alcançá-las. A satisfação passa a considerar adiamentos e atrasos, porém desta maneira se mostra mais segura e provoca menor risco para a integridade do indivíduo. Este mecanismo foi denominado processo secundário e coexiste ao lado dos processos primários, isto é, um processo não substitui o outro, os dois formam um complexo mecanismo de funcionamento psíquico. Fantasia: Modo de pensar inconsciente que não leva em conta a realidade. Está presente nas brincadeiras infantis, sonhos, sintomas neuróticos. É regida pelo processo primário. Pulsão de Vida: Freud reformulou sua teoria sobre os impulsos. Aglutina todos eles em Pulsão de Vida (Eros) e Pulsão de Morte (Thânatos). Os impulsos de autoconservação e os impulsos sexuais, responsáveis pela preservação da vida e da espécie, passam a fazer parte da pulsão de vida, porém esta não se resume à atividades vitais mas também à atividades que levam o sujeito a construir (p.ex.: união com outros indivíduos, estudo, trabalho, etc). Pulsão de Morte – compulsão à repetição: Freud ao analisar sonhos, percebeu que eventos desagradáveis, como lembranças de guerra, poderiam ser constantemente repetidos. Freud irá então reformular sua teoria das pulsões, antes dividida em impulsos de autoconservação e impulsos sexuais. Explica que repetições, em sonhos ou mesmo em atos, pudessem ser frutos do que ele chamou de pulsão de morte e estas estariam em contradição com o princípio do ��

3�


prazer que rege as pulsões de vida. O impulso de morte estaria presente no interior da vida psíquica dos indivíduos (sob a forma de autodestruição, masoquismo, etc.), podendo ser projetado para o mundo externo sob a forma de agressividade, destruição, sadismo, entre outras. Segunda Tópica: Segundo Modelo do Aparelho Psíquico Freud a fim de apreender a complexidade do dinamismo do aparelho psíquico reelaborou a sua concepção sobre a estrutura da personalidade. Entretanto, a primeira concepção (aparelho dividido em consciente, inconsciente e pré-consciente) não foi abandonada, mas sim integrada à nova concepção, que foi denominada 2ª tópica. Nesta, a personalidade é dividida em três partes que mantém relações mútuas entre si., o ID, o EGO e o SUPEREGO. Id: (“es ” em alemão, é a for ma latina do pronome neutro “isto ”). Refere-se à parte inacessível da personalidade. Corresponde ao conceito inicial de inconsciente, apesar de também o ego e o superego possuírem aspectos inconscientes. Além disso, o ID é o reservatório dos instintos (tanto de vida quanto de morte) e da energia libidinal e é ele que fornece e satisfaz as exigências do Ego e do Superego, fornecendo toda a energia para eles. Apesar de seus conteúdos serem quase todos inconscientes, o Id tem o poder de agir na vida mental de um indivíduo. Características do Id •

•

•

Caótico e Desorganizado. As leis lógicas do pensamento não se aplicam a ele. Impulsos contraditórios coexistem lado a lado, sem que um anule ou diminua o outro. Atemporal: Fatos que ocorreram no passado convivem paralelamente e sem desvantagem de intensidade, com relação a fatos que ocorreram recentemente. É orientado pelo princípio do prazer, isto é, seu objetivo é reduzir a tensão sem levar em consideração os atrasos, adiamentos e o outro. Não leva em conta a realidade. Assim é regido pelo processo primário, em que as satisfações são obtidas por meio de atos reflexos e fantasias.

��

3�


Ego: Segundo Freud, o Ego é desenvolvido com o passar da vida do indivíduo. Parte do ID que passa a ser influenciada pelo mundo externo, e que passa a funcionar como uma defesa protetora contra o que ameaça a vida psíquica. É regido segundo o processo secundário, onde predominam a realidade e a razão. Tem por objetivo ajudar o Id a satisfazer suas pulsões, porém de forma racional, planejada, escolhendo lugares, objetos e momentos socialmente aceitos. É receptivo tanto às excitações internas quanto externas ao indivíduo. Os investimentos libidinais, embora oriundos do Id passam necessariamente pelo Ego. Embora muitas características do Ego coincidam com o consciente muitos conteúdos inconscientes também o compõe. É o caso dos mecanismos de defesa, instrumentos do Ego para lidar com a tensão emanada pelo Id. O ego portanto, exerce função de síntese, contato e defesa. Superego (Ideal do Ego e Ego-Ideal): Forma-se a partir do Ego. Exerce função crítica e normativa e também de formação de ideais. Forma-se a partir do declínio do Complexo de Édipo, a partir da interiorização das imagens idealizadas dos pais. Age conscientemente e também inconscientemente. Restrições inconscientes são indiretas podendo aparecer sob a forma de compulsões e proibições. É o responsável pela auto-estima, consciência moral e sentimentos de culpa. Em relação ao Ego pode-se dizer que o superego age como modelo e obstáculo. Modelo com relação ao ideal, o bstáculo, com relação ao proibido. Ansiedade: Provocada por um aumento de tensão ou desprazer desencadeado por um evento real ou imaginário. Traz uma ameaça para o Ego. Exemplo de estressores que podem levar à ansiedade: perda de um objeto desejado, perda de amor (rejeição), perda de identidade (prestígio), perda da auto-estima (desaprovação do superego que resultam em culpa ou ódio em relação a si mesmo). Mecanismos de defesa do Ego: O ego muitas vezes não consegue lidar com as demandas do Id e com as cobranças do superego. Quando isto acontece, provoca ansiedade e alguns mecanismos de defesa aparecem. Vejamos agora alguns mecanismos de defesa: ��

40


Sublimação: Defesa bem sucedida contra a ansiedade, pois diminui a tensão. O aumento de tensão ou desprazer é desviado para outros canais de expressão socialmente aceitáveis como, por exemplo, a criação artística. Mecanismos de defesa patogênicos: Defesas que não eliminam a tensão apenas a encobrem. O ego protege o indivíduo inconscientemente, através de distorções da realidade. Por outro lado não possibilitam um conhecimento real sobre os desejos, medos e necessidades. São eles: Recalcamento: Por força de um contra-investimento, um ato psíquico ou uma idéia é excluído da consciência e jogado para o inconsciente. Por exemplo, esquecimento de fatos traumáticos acontecidos na infância (ato violência, acidente, entre outros). Fatos que só são acessados através da análise ou sonhos. Repressão: Mecanismo consciente, que atua como censura. A moral do sujeito está ligada a este mecanismo. Envolve a não-percepção, a consciência de algo que traz constrangimento ou sofrimento. Pode atuar nas lembranças, na percepção do presente (p. ex. não percebendo algo da realidade: no caso da morte de alguém pelo qual um sujeito tinha sentimentos de amor e ódio. Na ocasião de seu falecimento os sentimentos tanto de hostilidade quanto de perda podem não ser percebidos e este sujeito pode mostrar-se indiferente.) e até mesmo no funcionamento do corpo,por exemplo,uma mulher pode reprimir tanto um desejo sexual que pode chegar a tornar-se frígida. Negação: Está relacionado à repressão. O sujeito nega a existência de alguma ameaça ou evento traumático ocorrido. Por exemplo: negação de um diagnóstico grave, negação da iminência de morte de um ente querido, negação de algo que aconteceu no passado, fantasia de que alguns fatos não ocorreram ou “não foi bem assim”. Racionalização: Redefinição da realidade. Processo de colocar motivos aceitáveis para atos ou idéias inaceitáveis. Culpar um objeto por falhas pessoais ao invés de culpar-se a si mesmo. Por exemplo: dar explicações racionais para a perda de um emprego ou relacionamento convencendo-se de que estes objetos perdidos possuíam defeitos. Formação Reativa: Inversão da realidade. O impulso é cada vez mais ocultado. Um sentimento contrário é colocado no lugar de outro para disfarçá-lo. Por exemplo, atribuir repugnância e nojo ao sexo, quando os impulsos sexuais não podem ser satisfeitos. Impulsos agressivos podem dar lugar a comportamentos solícitos e a migáveis. ��

41


Isolamento: Uma idéia ou ato sofre o rompimento de suas conexões com outras idéias e pensamentos. O fato isolado passa a receber pouca ou nenhuma reação emocional, como se eles tivessem relacionados a outro sujeito. Fatos podem ser relatados sem sentimento quando um sujeito fala de conteúdos que foram isolados de sua personalidade. P. ex.: um sujeito fala sobre traição conjugal, demonstrando compreensão e indiferença ao assunto, enquanto no passado este sujeito já passou por uma situação de traição conjugal, na qual houve sofrimento. Projeção: Colocar algo do mundo interno no mundo externo. Desejos, intenções e sentimentos que são ignorados em si mesmo são atribuídos a outras pessoas, objetos ou animais, por exemplo, um pai pode dizer ao seu filho que este não cumpre suas tarefas, que este não será bem-sucedido, que este não tem aprovação dos outros, quando na verdade este sentimento é para com ele mesmo. Regressão: Escapar da realidade. Retorno do sujeito a etapas de desenvolvimento anterior, que foram mais agradáveis, com menos frustração e ansiedade. Exemplo: falar como criança, destruir propriedades, roer unhas, por o dedo no nariz, vestir-se como criança, dirigir rápida e imprudentemente, entre outros. Deslocamento: Acontece quando o objeto que satisfazia um impulso do Id não está presente. A pessoa então desloca este impulso para outro objeto. Por exemplo: gritar com um cachorro, quando a tensão foi provocada por outro estressor, ou bater numa criança quando a agressividade não pode ser e xpressa em direção ao fator desencadeante. Neurose: Os mecanismos de defesa contra a ansiedade podem ser encontrados em indivíduos saudáveis, porém quando estão fortemente associados e trazem dificuldades sociais caracterizam-se enquanto neuroses. Por exemplo: fobias, transtorno obsessivocompulsivo (TOC), histeria, entre outros. Freud revelou a presença de uma sexualidade infantil. Seria esta a responsável pela compreensão de toda a vida psíquica posterior na fase adulta. Através de suas observações ele categorizou o desenvolvimento infantil em fases psicossexuais do desenvolvimento. O corpo é cercado de regiões (zonas) erógenas que sob estimulação provocam sensações prazerosas. Ao nascer o bebê vai descobrindo tais áreas através da ��

42


estimulação. Freud associou a satisfação através desta estimulação as fases de desenvolvimento infantil: oral, anal, fálica, genital, período de latência e genital. O termo fixação foi designado para descrever um estado em que parte da libido permanece investida em uma das fases psicossexuais, devido à uma frustração na fase atual ou satisfação excessiva na fase anterior. Fase Oral: A primeira zona erógena é a boca, língua e mais tarde dentes, estimulada através da amamentação e do seio materno. Além disso, ao ser amamentada, a criança é também confortada, acalentada e acariciada. A boca neste momento é a única parte do corpo que a criança pode controlar. A fase oral desenvolvida tardiamente pode incluir a gratificação de instintos agressivos com o uso dos dentes para morder o seio. Fase Anal: Por volta dos dois anos de idade a criança aprende a controlar os esfíncteres anais e a bexiga. A obtenção deste controle fisiológico provoca sensações de prazer. Além disso, as crianças vão percebendo que este controle pode ser alvo de elogios e atenção por parte dos pais. Acontece, porém, que a criança pode perceber que ir ao banheiro é algo “sujo” e traz repugnância, uma vez que hábitos de higiene são treinados cercando esta zona erógena de tabus e proibições. Fase Fálica: Acontece quando as crianças se dão conta da diferença sexual. As meninas se dão conta da falta de um pênis, enquanto os meninos se dão conta da presença de um. O foco do prazer deixa de ser o ânus e passa a ser o genital. As crianças demonstram interesse em explorar e manipular esses genitais. Dúvidas e fantasias aparecem, como por exemplo, por que as meninas não têm pênis, se elas conseguem urinar, etc. O pai e a mãe passam a ser objetos de curiosidade e interesse também. Podem manifestar ciúmes da atenção dada um pelo outro no casal, é comum que brinquem ou perguntem se podem se casar com os pais. Neste momento, frente aos desejos incestuosos e à masturbação, a realidade e a moral colocada pelos pais entram em conflito com os impulsos do Id. Nesta fase aparece o conflito de substituir os pais e a rivalidade contra aquele que “está tomando o seu lugar”. Este conflito foi denominado por Freud de Complexo de Édipo, inspirado no mito grego do Édipo Rei, de Sófocles no séc. V antes de Cristo. O jovem Édipo, sem saber de quem era filho realmente, mata o pai e se casa com a mãe, mais tarde quando descobre a verdade, ele próprio arranca seus dois olhos. Complexo de Édipo – A Lei, a Castração: ��

43


O Complexo de Édipo acontece diferentemente para as meninas e meninos. Freud explicou o Complexo de Édipo masculino mais detalhamente, de forma parecida com o que acontece no mito do Édipo rei. Para o menino, que deseja estar próximo de sua mãe, o pai aparece como um rival. Ao mesmo tempo ele também deseja o amor e afeição de seu pai e desta forma ele vive um conflito de desejar o amor dos pais e ao mesmo tempo temê-los. Junto com o desejo de to mar o lugar do pai está o medo de ser machucado. Ele interpreta este anseio como um temor de que seu pênis seja cortado, que é nesta época o órgão de sua satisfação de prazer. Este é o chamado temor de castração. Esse complexo acaba sendo reprimido, permanece inconsciente. É tarefa do superego (que está em desenvolvimento) impedi-lo de aparecer ou até mesmo que haja uma ref lexão sobre ele. Para as meninas o complexo foi chamado de Complexo de Electra. Assim como para os meninos, para as meninas o primeiro objeto de amor é a mãe, uma vez que ela é a fonte de alimento, afeto e segurança. Mas ela perceberá que a mãe não pode lhe dar aquilo que lhe falta: um pênis. Surge aí uma hostilidade frente à mãe e seu interesse será destinado ao pai, aquele que pode lhe dar um pênis ou um substituto deste. No conflito das meninas, parece haver uma menor repressão e o que foi observado é que elas permanecem nesta situação edipiana por mais tempo e até mesmo a resolução pode ser incompleta. Para os meninos é a castração que os faz superar o complexo de Édipo. É instaurada a lei da proibição, a interdição paterna. Para as meninas é justamente a castração que faz iniciar Complexo de Édipo. A resolução do Complexo: a ansiedade de castração nos meninos fará com que eles abandonem seus desejos incestuosos pela mãe e superem o co mplexo identificandose ao pai. As meninas também passam a identificar-se com a mãe e assumem uma identidade feminina. Passa a buscar nos homens similaridades do pai. Período de latência: Independentemente de como se dará a resolução deste conflito com os pais, a maioria das crianças por volta dos 5 anos de idade passam a demonstrar interesse em outros relacionamentos, como nas amizades, esportes, entre outros. A repressão feita pelo superego neste momento é bem sucedida e os desejos não resolvidos da fase fálica não perturbam mais. A sexualidade não avança mais e os anseios sexuais até diminuem. ��

44


Fase Genital: Nesta fase final do desenvolvimento psicossexual meninos e meninas, conscientes de suas identidades sexuais distintas começam a buscar formas de satisfazer suas necessidades eróticas e interpessoais. Os impulsos sexuais pré-genitais que acabem não tendo êxito na sexualidade genital podem então ser recalcados ou sublimados, isto é, transformados em atividades socialmente produtivas. Narcisismo: Narcisismo primário : Em 1914, Freud diferenciou a libido do ego da libido do objeto. Pode-se falar também em auto-erotismo e amor objetal. Durante as primeiras experiências do bebê o ego ainda não está formado, e o auto-erotismo (satisfação pelo e no próprio corpo: chupar o dedo, morder o pé...) vem como uma forma de satisfação libidinal. Depois, na impossibilidade de manter-se como seu próprio objeto de amor, este indivíduo volta-se finalmente para um objeto externo, desenvolvendo o que Freud chamou de amor objetal. Neste amor objetal o sujeito deve fazer escolhas e para que isto ocorra o indivíduo deve ter percorrido os estágios psicossexuais do desenvolvimento e até mesmo elaborado o complexo de Édipo. O narcisismo primário termina quando o desenvolvimento psicossexual se completa. Narcisismo secundário: A escolha objetal pode dar-se de duas maneiras. Existe a escolha anaclítica e a escolha narcisista . Na escolha anaclítica, o indivíduo busca sua complitude no objeto de amor, por exemplo, na mulher ou homem que uma vez o protegeu, há, portanto uma renúncia ao próprio narcisismo já vivido. Na escolha narcisista, o indivíduo busca no amor objetal, por exemplo, a sua própria imagem, ele ama alguém que apresenta características bem semelhantes às que ele próprio possui, possuiu, ou gostaria de possuir. Manifestações do Inconsciente: Freud percebeu, através do método da associação-livre e a partir dos relatos de sonhos de seus pacientes que o inconsciente não se revela diretamente, através da consciência e sim de forma encoberta. O inconsciente aparece então nos sonhos, aparentemente sem nexo e sentido, nos chistes e atos-falhos. ��

45


Sonhos e elaboração onírica: Forma de satisfação de desejos que não foram ou não puderam ser realizados. Os conteúdos do sonho são conteúdos manifestos, isto é, são manifestados, diferentemente de conteúdos latentes, que não conseguem aparecer. Nos sonhos, embora apareçam de maneira não clara, os conteúdos aparecem disfarçados, distorcidos pelos mecanismos de deslocamento e da condensação . Esta distorção permite que o desejo seja aceitável ao ego, uma vez que no estado de vigília muitas ações são inaceitáveis devido à repressão e moral, não te mendo punições. Fisiologicamente a função do sonho é manter o sono, proporcionar um momento de satisfação para que o indivíduo não desperte. Assim, durante o sonho há uma satisfação adicional ou uma redução da tensão, pois energias acumuladas são descarregadas, mesmo que não tenha havido uma realização na realidade físico-sensorial dos desejos. Nos sonhos traumáticos, nos pesadelos, também há redução de tensão e produção de prazer. Muitos sonhos traumáticos de guerra que aconteciam repetidamente durante o sono de alguns indivíduos que viveram situações de guerra, foram interpretados por Freud como uma necessidade de elaboração da situação traumática. Essas repetições podem ajudar o indivíduo de alguma forma a elaborar suas angústias, temores e ódio. A interpretação de um sonho para Freud só terá sentido no próprio discurso do indivíduo. Regras gerais podem não ser válidas. É trabalho do analista, ajudar o paciente a interpretar o sonho. O livro de Freud publicado em 1900, “A interpretação dos Sonhos” é considerado dentro de sua obra, um dos livros mais importantes. Chistes, ato falhos: assim como nos sonhos o inconsciente se manifesta nos chistes (brincadeiras, piadas) e atos falhos (troca de nome aparentemente acidental, erro de endereço, entre outros). Esta aparição do inconsciente é dada através dos mecanismos de condensação e deslocamento. No decorrer de seus atendimentos e a partir de alguns casos de abandono de tratamento, Freud percebeu a importância de analisar e perceber a expectativa projetada e sentimentos, tanto negativos quanto positivos, do paciente para com seu analista e do analista para com seu paciente. Tais sentimentos estariam contribuindo para o sucesso ��

46


do tratamento ou fracasso, dependendo de como fossem manejados. A partir daí, ele criou o conceito de transferência e contra-transferência. Transferência: Transferência: é um fenômeno na psicologia, caracterizado pelo direcionamento inconsciente de sentimentos de uma pessoa para outra. Foi primeiramente descrita por Freud, quem reconheceu sua importância para a psicanálise para uma melhor compreensão dos sentimentos dos pacientes. A relação paciente-terapeuta sob o contexto da livre-associação, sem risco de juízos alheios, permite a construção de um relacionamento inédito para o paciente. A transferência que surge nesta relação torna-se, então, o instrumento terapêutico principal, na medida em que permite a atualização dos conteúdos inconscientes que permeiam as relações interpessoais do paciente. Contra-transferência: O analista deve tomar cuidado com a contra-transferência, isto é, com o processo contrário em que afetos do analista são transferidos para o paciente, o que pode dificultar a relação terapê utica. JACQUES LACAN

“Sou onde não penso, penso onde não sou” Lacan Marie Émile Lacan (1901-1981), foi um psicanalista francês. Formou-se em Medicina e especializou-se em Psiquiatria. Trabalha como interno da Enfermaria Especial para alienados da Chefatura de Polícia. Interessou-se pelo estudo das psicoses e em toda sua obra há um aprofundamento sobre tratamento de psicóticos. Estuda literatura e filosofi a e aproxima-se aproxima-s e dos surrealistas surrea listas.. Num primeiro mo mo mento f az parte da da IPA (International Psicoanalisis Association) mas depois acaba saindo e afirmando que os pós-freudianos havia havia m se desviado da da proposta Freudia Freudiana na.. Propõe então um “Retorno “Retorno a Freud”” . Estuda lingüística e antropologia estrutural (Levi-Strauss) e incorpora esses Freud conhecimentos em sua teoria. Fica assim sendo representante importante do Estruturalismo. Para Lacan há três registros psíquicos: o registro no Campo Imaginário, o registro no Campo Simbólico e o Registro no Campo do Real. É a partir do campo simbólico, através da fala, da linguagem é possível que haja o acesso ao inconsciente,

��

4�


que foi definido pelo autor como “estruturado como uma linguagem”. Seu ensino deu-se primordia primordialm lmente ente através de seminários e conferências. REGISTROS: Imaginário: Forma-se a partir do Estádio do Espelho Espel ho:: Descrito como o momento em que a criança descobre, constrói uma imagem de si. Pode prescindir de um espelho, onde uma imagem é projetada ou não necessariamente, pois o outro também faz a função de espelho. No caso de uma pessoa cega, por exempl exe mplo. o. Pon Po nto decisivo decisiv o na na origem orig em do ser, momento de constituição cons tituição do ser. Antes há a noção de um corpo despedaçado. No estádio do espelho este corpo dá lugar a uma imagem totalizada do corpo. Passa a haver uma divisão entre um mundo interno e externo. Não há um eu antes do estádio do espelho. A brecha que havia antes entre o corpo e sua imagem é então preenchida. Uma unidade e uma subjetivação e também alienação, subjugação da criança à sua imagem, aos seus semelhantes, ao desejo de sua mãe. Lacan descreve uma identificação da criança com a sua própria imagem identificação primária primária da e a qualifica de imagin imagi nária, uma uma vez ve z que a criança identifica-se com algo que não é ela e la própria, mas, que lhe permite reconhecer-se. a criança reconhece na imagem do espelho uma realidade ou pelo menos a 1ª etapa: a imagem de outro. 2ª etapa: A criança não mais tenta pegar este objeto real, este outro que estaria detrás do espelho. A crianç cria nçaa reconhec reco nhecee este outro out ro como sendo sua própria imagem. 3ª etapa: A Esta relação com o espelho, ou relação especular , tem traços em comum com a relação da criança com sua mãe. Traços imaginários , cujas características são: relação imediata, indistinção, identificação narcísica, alienação. A criança deseja não ��

4�


só receber os cuidados e afeto de sua mãe, mas também que seja o que falta a essa mãe, deseja ser um todo, um complemento. Há uma indistinção da criança com a mãe. Em termos lacanianos esta criança deseja ser o Falo desta mãe, aquele que detém o poder de possuir o que falta ao outro. Falo não deve se confundido, portanto, com o órgã ór gãoo sexu se xual, al, co m o pênis. O indivíduo tem por desejo ser ser o desejo de sua mãe. E é por isto que a definição de desejo na na teoria lacaniana é: “o desejo é o desejo do outro”.

Simbólico: Acesso à ordem ordem simbólica simbólica : a partir do Complexo de Édipo. eta pa do d o Estádio do espelho. 1º tempo do Édipo : Coincide com a 3ª etap A criança que queria ser o falo da mãe, onde havia uma indistinção dela com esta própria mãe, é privada disto pelo pai. Este priva a mãe de um Falo, uma vez que a criança percebe que este pai é desejo da mãe. O pai, portanto, é quem tem o falo. Acontece aí o encontro com a Lei do Pai .

2º tempo do Édipo: interdição do pai; castração (ser castrado significando não ter o Falo). Esta castração mostra ao sujeito que há uma uma FALTA, uma falta de ser. Passagem do ser ao ter. Se a mãe aceita a interdição paterna, a criança então se identificará ao pai, aquele que tem o falo, fal o, e haverá haverá então, a entrad entra da da criança na na ordem orde m simbólica. A criança sai da relação dual com a mãe, para entrar na tría de familiar. familiar. O simbólico traz consigo a cultura, a linguagem e a civilização. acesso ao Nome-do-Pai e à ordem simbólica. 3º tempo do Édipo: acesso

��

4�


O inconsciente é estruturado como linguagem : ao ser captado pela linguagem o sujeito é dominado e constituído pela ordem simbólica. O sujeito entra na trama da linguagem . Lacan enquanto pesquisador no campo da lingüística traz a contribuição de Saussure sobre significantes e signific si gnificados ados , inerentes a esta trama da linguagem. significantes. Significantes são desde Os códigos da língua referem-se aos significantes. oposições fonemáticas até locuções compostas (frases...) –(Semiologia –(Semiologia)) O discurso pronunciado refere-se aos significados. – (Semântica). ). significados. – (Semântica

Supremacia do significante: “Os significados são apenas variações individuais e só ganham coerência dentro da coerência da rede significante.” Rede ou cadeia significante: significantes expressos possuem outros significantes associados, associ ados, muit muitos os inconscientes. inconscie ntes. Por exemplo exemplo:: as inscrições: inscriçõe s: Ho Ho mem / Mulher nas nas portas de banheiros públicos, tem por traz destes significantes muitos outros relativos à cultura da segregação dos dos sexos. Há leis que regem rege m a linguagem linguage m e o in i ncon co nsciente: a sciente: a metáfora e a metonímia. Metáfora Correspondente do termo Freudiano de condensação. Parte pelo todo. Há uma substituição. Sincronia. Por exemplo, dizer a um homem: “Você é um touro”. O significante Touro engloba outros: força, resistência, braveza, etc. Metonímia Correspondente do termo Freudiano de deslocamento. Todo pela parte. Há uma combinação, Diacronia. Exemplo: “Sou Estagiário”. Este significante esconde outros tantos como, “ainda não possuo um título”, “minha responsabilidade ainda não é a de um profissional”, “Estou numa fase de transição, um estágio pelo qual devo passar para alcançar algo”. Real ��

50


Toca naquilo que no sujeito é o "improdutivo", resto inassimilável, aquilo que se passa passa no corpo mas não consegue ser totalm tota lmente ente simbolizado si mbolizado.. Estruturas clínicas: Neurose, Psicose, Perversão. Dependem principalmente do que se passou durante as fases inicias: Estádio do Espelho e vivência do Édipo. Perversão: No Perversão: No Édipo só há aceitação da castração se houver a possibilidade de transgredi-la. Frente à angústia de castração há a mobilização de recursos defensivos para contorná-la, como por por exemplo as defesas de fixação fixação e a regressão, e denegação da realidade. Percebe-se também uma dificuldade de perceber a ausência do pênis na mãe. Esta dificuldade pode ativar mecanismos constitutivos da homossexualidade e do fetichismo. Aperversão feminina traz uma discussão problemática, pois ela foi mais descrit descritaa e percebid perce bidaa nos homens. Traços: desafio desafio e transgressão. Não consegue assumir a sua parte perdedora. Desejo: orientado pela questão da castração. Não há o desejo do desejo do outro. Não há a renúncia ao objeto primordial. A única lei do desejo é a sua e não do outro. Neurose: Aceita Neurose: Aceita a obrigatoriedade da castração, se submetendo a ela de bom ou mal grado, mas desenvolve uma nostalgia sintomática diante da perda perd a sofrid sofrida. a. Neurose Obsessiva: Os indivíduos se sentem amados demais pela mãe. A mãe poderia encontrar nesta criança o que supostamente espera do pai, desta forma a criança se coloca numa posição de suplência à satisfação do desejo materno,como se esta satisfação lhe tivesse sido uma falha. Traços: aparece aparece como uma economia obsessiva do desejo, tem um caráter imperioso da necessidade e do dever, é obstinado, apresenta Histérica: Se dá na assunção da ambivalências e tendência ao isolamento. Neurose Histérica: conquista conqui sta do falo, que ocorre ocor re no declí declínio nio do Complexo de Édipo. O pai tem direito ao falo e é por isso que a mãe o deseja. Mas acredita que o pai só o tem porque tirou da mãe, que é quem o possuía anteriormente. Há assim uma reivindicação permanente pelo fato de a mãe também poder tê-lo e o próprio sujeito também poder tê-lo. Implicitamente há uma sensação no histérico de que ele não pode ter o falo. ��

51


Traços: reivindicação do ter. Sedução: mais colocada a serviço do falo do que de seu desejo. Evita o encontro com a falta. Indecisão permanente. No desejo histérico há uma constante: permanecer insatisfeita. Psicose: A psicose está relacionada com uma passagem mal sucedida pelo estádio do espelho. O estádio do espelho é responsável pela estruturação do sujeito humano. Os psicóticos estariam presos ao corpo despedaçado, que existe antes da identificação do corpo à imagem especular. Há, portanto, nos psicóticos uma falha na dinâmica imaginária, marcada pelas identificações com o outro. Há um acidente na organização de seu psiquismo, que é formado a partir da linguagem. Os fenômenos elementares da psicose são: alucinações auditivas ou visuais, interpretações delirantes, afrouxamento dos elos associativos, e alterações diversas de linguagem.

CARL ROGERS E A ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA Para que possamos compreender o sentido da obra de Rogers é importante conhecer em que contexto ele desenvolve sua teoria. Na esfera da Psicologia Rogers inicia sua prática no campo do Aconselhamento Psicológico. Denomina-se aconselhamento “o auxílio ou orientação que um profissional [...] presta ao paciente nas decisões que este deve tomar quanto à escolha de profissão, cursos etc, ou quanto à solução de pequenos desajustamentos de conduta” (Houaiss apud Schmidt). O ponto inicial da afirmação do campo do Aconselhamento Psicológico como área de atuação e conhecimento de Psicologia, se dá pela teoria Traço e Fator. Esta teoria nasce estreitamente vinculada à orientação vocacional e a psicometria. Suas concepções centrais são: - cada indivíduo é portador de um conjunto de capacidades e potencialidades, mensuráveis objetivamente, que podem ser correlacionado com habilidades e características exigidos por cada profissão. ��

52


- há uma unidade entre organismo e ambiente, com o reconhecimento da influência do ambiente e do social no indivíduo, sendo a função do aconselhamento o ajustamento. Uma etapa muito importante do Aconselhamento Psicológico é o diagnóstico. Além de direcionar o aconselhamento no sentido das “boas” condutas, o mesmo servia para diferenciar aqueles que se beneficiariam do aconselhamento (os casos mais leves) e os que deveriam ser encaminhados a psicoterapia psicanalítica (distúrbios mais graves). No caso americano, os psicanalistas eram predominantemente médicos. A teoria do Traço e fator articulou o experimentalismo das vertentes psicométricas com a prática enraizada no senso comum do conselho, atribuindo-lhe uma aura de cientificidade. Afastou-se assim do domínio médico e criou um espaço onde o psicólogo pode então se instalar. Sobre o autor Carl Rogers, fundador da Abordagem Centrada na Pessoa, antes de aproximar-se da Psicologia, formou-se em agronomia e iniciou estudos teológicos para se tornar pastor evangélico, abandonando-os, porém, devido à discordância com as ortodoxias. Doutorouse em Psicologia em 1931 pela Universidade de Columbia. Entre 1928 e 1940, trabalhou como psicólogo no Rochester Guidance Center , em Nova Iorque, no Departamento de Prevenção de Violência contra a Criança (SCHIMDT, 2005, p.50). O início de sua atuação profissional foi segundo o modelo da teoria traço e fator. Somente em 1942, com a publicação do livro Counseling and psychoterapy , Rogers deu visibilidade aos primeiros passos da teoria centrada no cliente. A insatisfação com os procedimentos e resultados obtidos pelo aconselhamento, associado aos efeitos positivos de uma presença mais acolhedora e respeitosa em relação à demanda, dos pais de crianças atendidas, de falar, fizeram com que Rogers mudasse o foco de sua atuação. Sua proposta mudava substancialmente o foco dos atendimentos psicológicos e do aconselhamento. Como aponta Schimdt, A prioridade conferida pela abordagem psicométrica ao problema, ao instrumental de avaliação e aos resultados foi ��

53


substituída pela focalização da pessoa do cliente, da relação cliente-conselheiro e do processo (Schimdt, 2005, p. 51)

O primeiro período de elaboração de suas idéias é o da “psicoterapia não diretiva ”. Este período é marcado por dois movimentos: - reativo: que vem de encontro ao modelo hegemônico de uma postura bastante autoritária do psicólogo. - afirmativo: o psicoterapeuta ou conselheiro visto como um ouvinte interessado e compreensivo que por meio da técnica da reflexão, procura deixar o aconselhando o mais próximo possível de suas percepções atuais e conscientes. Ainda a partir de uma tradição positivista, e não fenomenológica, Rogers, neste período, procurou identificar que ações do psicólogo favoreciam um melhor atendimento. As sessões eram registradas em áudio e analisadas quanto à melhora na qualidade de verbalizações do cliente. Rogers chegou então à elaboração da técnica da reflexão, que tinha como foco permitir que o cliente se sentisse escutado e, conseqüentemente, possibilitasse que se sentisse cada vez mais à vontade no ambiente criado pelo psicólogo. Esta técnica consistia na disposição do psicólogo em se centrar apenas no discurso de seu cliente, não opondo a ele nenhuma interpretação ou conselho, favorecendo assim cada vez mais sua riqueza e complexidade. Um dos principais expedientes dessa técnica consistia no psicólogo devolver ao cliente a maneira como compreendia sua fala, favorecendo com que ele percebesse que estava sendo compreendido e continuasse a desenvolver sua fala. A “behaviorização” da técnica da reflexão, no entanto, fez com que Rogers se afastasse dela, 1 iniciando um segundo período de seus trabalhos teóricos. A crítica que Rogers desenvolvera sobre a técnica que ele próprio criara se pautava em seu esvaziamento de sentido enquanto relação, que era o que ele procurara superar em relação ao aconselhamento baseado na teoria do traço. Discutindo a presença pessoal do psicoterapeuta por meio da noção de autenticidade ou congruência, Rogers iniciou um novo período em seus estudos. O antídoto da objetivação do uso da reflexão estaria nas condições subjetivas do conselheiro. 1

A técnica rogeriana era alvo de anedotas por parte de críticos que associavam sua não diretividade à mera

repetição, p elo terapeuta, das palavras do paciente e aos acenos d e cabeça acompanhados do “hum-hum”

��

54


A partir de 1957, com a crítica da técnica e da tematização da congruência, Rogers passa a elaborar um dos pilares de sua formulação teórica: as atitudes básicas e sua relação com a criação de um clima ou atmosfera facilitadores do crescimento e do desenvolvimento humano. Origina-se então a psicoterapia centrada no cliente e uma teoria da personalidade. Teoria da personalidade e da conduta Em “Uma Teoria da personalidade e da conduta” (1951, em Terapia Centrada no Paciente) Rogers organiza as bases de sua concepção sobre a personalidade humana e s obre as motiv ações da conduta. Elenca mos a qui os principais tópicos de sua proposta. - o indivíduo é centro de um mundo de experiência em permanente mudança, mundo este que poderíamos denominar como campo fenomenal, experencial ou perceptivo. - o campo perceptivo tal como apreendido pelo indivíduo é para ele realidade (subjaz ainda nesta proposição um conceito de verdadeira realidade para além da psicologia, e ainda uma realidade social, que consistiria nas percepções que são comuns a vários indivíduos num alto grau). Rogers nesta concepção expressa um pouco da influência da filosofia fenomenológica. Ao dar o estatuto de realidade para a experiência psicológica o autor destaca importância da experiência subjetiva em jogo nas relações humanas. Se a experiência do outro tem o estatuto de uma realidade o psicólogo não pode simplesmente corrigi-la a partir de sua própria realidade nem considerar que seja esta mudança tarefa meramente racionalizável. - a percepção refere-se ao organismo, que reage ao que percebe. A consciência por sua vez refere-se à simbolização das experiências viscerais e sensoriais do organismo. Trata-se de uma diferença importante: o campo fenomenal a que se refere Rogers está vinculado às percepções do organismo em relação ao seu meio e não a consciência destas percepções. A realidade própria a que cada indivíduo está submetido, portanto, extrapola o que a pessoa pensa e nomeia de si. O campo fenomenal é fruto da interação entre organismo e meio, e não da co nsciência com seu meio. - os seres-vivos têm a tendência para realização ou atualização de suas potencialidades em níveis cada vez maiores de integração e complexidade, que podemos ��

55


nomear de tendência atualizante ou tendência de auto-atualização. Trata-se da tradução na teoria rogeriana de uma pressuposição que encontrávamos na teoria traço e fator sobre as potencialidades naturais do homem, porém não vinculada a uma idéia de “boa socialização”. É importante ressaltar mais uma vez a diferença entre consciência e organismo: esta tendência refere-se ao organismo. Isto significa que esse conceito não implica em nenhuma tendência do homem ao moralmente correto, algo que é da esfera de sua consciência. O fato de uma pessoa escolher realizar atos contrários a saúde de seu corpo ou a integridade de sua sociedade está vinculada a sua consciência e não se refere a essa tendência. Sendo vinculada ao organismo a tendência atualizante está relacionada apenas à disposição humana em se associar em níveis cada vez mais complexos de organização e em sua disposição para o crescimento, para a ampliação de suas capacidades. Esta tendência pode ser favorecida ou não pelo meio e/ou pela consciência. - a motivação da conduta é sempre atual e emana da percepção de tensões e necessidades do organismo. Mesmo quando uma conduta refere-se a um evento do passado, esta só ocorre se este evento passado estiver presente como tensão e necessidade do organismo. - a parte do campo perceptual que se diferencia, pela interação com o ambiente e com os outros, em modelo conceitual e valorativo do eu o u do “mim mesmo” denomina-se self. O self significa a consciência de ser e de agir que não se confunde com o organismo (Schmidt, 2005, p.112) – trata-se justamente da consciência que diferenciamos da idéia de organismo nos tópicos anteriores. O self tem mais a ver com o controle das percepções do que com interno ou externo. Um estímulo do organismo pode ser vivido como não sendo nós mesmos se estiver fora de nosso controle. Os valores que constituem o self são de duas fontes: 1) experiências diretas com o meio e 2) valores introjetados de pessoas a que estão de algum modo vinculadas a nós. É na incompatibilidade entre estas duas fontes que repousa o divórcio entre self e organismo, na diferença que podemos perceber entre o julgamento das pessoas a que estamos vinculados e as percepções de nosso organismo, que nasce o self 2 . As experiências 2

Durante todo nosso desenvolvimento recebemos estímulos discrepantes do organismo e do meio, e neste,

estímulos diferentes entre ambiente e pessoas importantes. São essas diferenças que produzem o self como

��

56


podem ser integradas ao self , passarem desapercebidas, ou serem rejeitadas. A desadaptação psicológica consiste na discrepância entre organismo (fonte de experiências novas) e self . - o saber pré-simbólico impede a simbolização de estímulos ameaçadores, insto é chamado de subcepção. Através dela, o organismo identifica uma ameaça para o self e reage sem que exista uma simbolização, uma consciência 3. Atitudes Básicas, Equação Básica e a Aprendizagem Significativa Da teoria da personalidade e da conduta de Rogers destaca-se a idéia de um ambiente facilitador para o pleno desenvolvimento da personalidade. A caracterização e conceituação desse ambiente facilitador passam pelos seguintes conceitos rogerianos: Atitudes básicas: são as condições necessárias e suficientes presentes no meio psicossocial, para que a tendência atualizante ocorra. No caso dos atendimentos psicológicos, trata-se das atitudes que são esperadas do psicólogo. São elas: •

•

•

Empatia: possibilidade de sentir como se fosse o outro, compreendendo sua realidade e suas emoções. É o que poderíamos definir como olhar o mundo pelos olhos do outro . Congruência: possibilidade de ser o que se é, de estar coerente com as reações de seu organismo, percebendo-se sem máscaras. Nos atendimentos, refere-se à possibilidade do terapeuta estar ciente das reações que o cliente lhe causa, de modo a fazer uso dessa percepção para potencializar sua comunicação com esta outra pessoa. Aceitação positiva e incondicional: possibilidade de aceitar incondicionalmente a manifestação do outro evitando julgamentos de qualquer espécie. Trata-se da disposição em compreender a experiência do outro dentro de seu próprio quadro de referência, sem os juízos de nossa própria história.

algo singular dentro do campo fenomenal do indivíduo, diferenciação que é responsável por essa instância de controle em relação aos estí mulos discrepantes. 3

As fobias podem ser consideradas como uma reação exagerada a uma subcepção que ameaça ao self .

��

5�


•

•

Equação Básica: é como Rogers nomeou a relação necessária entre um meio onde se contemplem as atitudes básicas e o sujeito que se desenvolve segundo sua tendência atualizante. Aprendizagem significativa: aprendizagem que integra dimensões afetivas e cognitivas, promovendo experiências profundas e não cumulativas que ensejam mudanças. Este conceito reconfigura o campo da psicoterapia como lugar de aprendizagem e rompe também com os limites disciplinares, que levou Rogers a seus próximos passos.

Abordagem Centrada na Pessoa A partir dos anos 70, a equação básica, construída no contexto dos atendimentos individuais, é transposta por Rogers para esferas educacionais, dos pequenos grupos, das comunidades de aprendizagem, da intervenção institucional e das experiências com grandes grupos transculturais. Rogers interessa-se cada vez mais pelos fenômenos coletivos reconhecendo os limites da psicoterapia individual como depositária da transformação social. Um de seus principais instrumentos passa a ser os grupos de encontro, nos quais Rogers extrapola os conceitos da terapia centrada no cliente para a condição grupal, propiciando um ambiente acolhedor e facilitando as relações humanas entre seus componentes e suas tendências atualizantes. Passa então para a fase da abordagem centrada na pessoa. A proposta rogeriana “não busca nem ensinar, nem curar, mas propiciar uma experiência de aprendizagem auto-reveladora e produtora de mudanças na consciência e na conduta.” (Schimdt, p.56-7). O foco de Rogers centra-se de vez nas relações interpessoais, sendo a psicoterapia apenas uma delas. Evidencia a abrangência da aprendizagem significativa, e, focalizando as dimensões comunicacionais e os processos de mudança, extrapola a prática psicoterápica. Rogers elabora, nesse contexto, seu pensamento político a partir da crítica ao poder do especialista. O principal desdobramento dessa crítica é consolidação de sua visão sobre o papel do psicólogo, que deixa de ser um especialista para se tornar um facilitador. Esse facilitador define-se, politicamente, pela busca em compartilhar ou abandonar o poder de controle e tomada de decisão. Sua função está na capacidade de ��

5�


viver e traduzir em palavras e gestos (pela sua presença pessoal) as atitudes básicas. É intercambiável e questiona as relações de poder.

�. �� . Assim como a Medicina em geral, a Psiquiatria, desde o princípio tinha a necessidade de construir uma nomenclatura, estabelecer uma linguagem comum sobre as doenças mentais e sintomas, isto é, sinais que poderiam indicar uma enfermidade, trazendo um diagnóstico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) é responsável pela Classificação Internacional de Doenças (CID), que teve seu início em 1893. Ela se baseia em estudos nosográficos, isto é, de nomenclatura e classificação de doenças que trazem a possibilidade de que sintomas, sinais, e alterações patológicas específicas recebam o mesmo diagnóstico em qualquer lugar do mundo. Em 1938 na 5ª Conferência Internacional de Revisão da CID, foi incluída uma categoria para transtornos mentais. A CID-10, chamada de "Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde", foi lançada em 1993 para publicação e foi produto de pesquisa em 40 países. O DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais foi elaborado por psiquiatras da Associação de Psiquiatria Norte-Americana (APA), independentemente da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde- CID, elaborada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Na sua 3ª edição, o DSM apresentou uma abordagem mais descritiva das doenças, ou seja, sem qualquer conotação etiológica ou explicativa, restringindo-se ao trabalho de descrever os sintomas e agrupá-los em síndromes. Assim o DSM-III foi responsável pela incorporação de critérios diagnósticos, além da substituição do conceito de doença pelo de transtorno, estímulo aos diagnósticos múltiplos, determinação de hierarquias diagnósticas e pela abordagem multi-axial. Esta opção permitiu grandes avanços na psiquiatria a partir de então. Primeiro passou-se a obter maior confiabilidade de diagnóstico, ou seja, psiquiatras provenientes de diversas regiões ao entrevistarem os mesmos pacientes, conseguiam chegar ao mesmo diagnóstico, tarefa aparentemente banal, mas que não se conseguia fazer antes do DSM-III. Foi tamanha a sua utilidade ��

5�


para o tratamento de doenças mentais que a OMS logo incorporou grande parte dos avanços ao CID-10. O DSM-IV foi lançado em 1994. Através de ensaios multicêntricos, os pesquisadores buscaram relacionar os diagnósticos à prática clínica. Foram feitas poucas alterações em relação ao DSM III, e elas dizem respeito principalmente à inclusão do critério de significância clínica para quase metade das categorias. As classificações são categorias de descrições clínicas que possibilitarão a chegada a um diagnóstico, mas não oferecem uma interpretação das doenças mentais. São, portanto, ateóricas. Baseadas em descrições sistematizadas, as classificações são parâmetros, e não um ponto de che gada. Conceito de classificação: Fenômenos complexos dispostos em categorias, conforme certos critérios. (AMARAL, J.R, S/D). As classificações em Saúde Mental têm o objetivo principal de possibilitar um melhor direcionamento do tratamento para cada tipo de paciente. Além disto, as classificações contribuem também para: •

Catalogação hospitalar;

•

Auditoria médica;

•

Avaliação da assistência médica;

•

Estatística de seguros de saúde;

•

Pagamento centralizado de serviços médicos;

•

Verificação do progresso na assistência à saúde e no controle das doenças.

A 4ª Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV O DSM-IV organiza cada condição psiquiátrica em cinco níveis (eixos), relacionados com os diferentes aspectos da doença. A avaliação nos diversos eixos ajuda a planejar o tratamento. O médico deve saber não só qual ou quais as perturbações mentais presentes, mas também se existem estados físicos gerais que possam influenciar o curso da perturbação

��

60


mental ou a sua gestão, se existem estressores psicossociais ou ambientais que afetem o paciente e o nível atual de funcionamento do mesmo. •

•

•

•

•

Eixo I: Desordens clínicas, incluindo as principais doenças mentais, como também desordens de desenvolvimento ou aprendizado; Eixo II: Condições pervasivas e transtornos de personalidade, como também retardo mental; Eixo III: Doenças mentais agudas e doenças físicas; Eixo IV: Fatores ambientais e psicosociais contribuintes com a doença; Eixo V: Avaliação global de funcionamento, ou (no caso dos menores de idade) avaliação global de funcionamento de crianças. As avaliações são feitas com base numa escala de 0 a 100.

EIXO I – Transtornos clínicos e outras condições que podem ser um foco de atenção clínica: • • • • • • • • • • • • • • •

Delirium, demência, transtornos amnésticos e outros transtornos cognitivos Transt. Mental devido a uma condição médica geral Transtornos relacionados a substâncias Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Transtorno do humor Transtornos de ansiedade Transtornos somatoformes Transtornos factícios Transtornos dissociativos Transtornos sexuais e da identidade de gênero Transtornos alimentares Transtornos do sono Transtornos do controle dos impulsos Transtornos de ajustamento Outras condições que podem ser um foco de atenção clínica

EIXO II – Transtornos da personalidade – retardo mental: • • • •

Transtorno da personalidade paranóide Transtorno da personalidade esquizóide Transtorno da personalidade anti-social (psicopata) Transtorno da personalidade boderline

��

61

• • • • • • •

Transtorno da personalidade histriônica Transtorno da personalidade narcisista Transtorno da personalidade dependente Transtorno da personalidade obsessivo-compulsivo Transtorno da personalidade sem outra especificação Transtorno da personalidade esquiva Retardo Mental


EIXO III – Condições médicas gerais ( com códigos da CID -9): Doenças infecciosas e parasitárias (001-139) Neoplasias (140-239) Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas e transtornos da imunodade (240279) Doenças do sangue e órgãos hematoopoiéticos (280-289) Doença do sistema nervoso e órgãos sensoriais (320-389) Doenças do sistema circulatório (390-459) Doenças do sistema digestivo (520-579) Doenças do sistema genitourinário (580-629) Complicações da gravidez, parto e puerpério (630 – 676) Doenças da pele e tecido subcultâneo ( 680-709) Doenças do sistema músculo-esquelético e tecido conjuntivo (710-739) Anomalias congênitas (740-759) Certas condições originadas no período perinatal (760-779) Sintomas, sinais e condições mal definidas (780-799) Ferimentos e envenenamentos (800-999) • • •

• • • • • • • • • • • •

EIXO IV – Problemas Psicossociais e ambientais • • • • • • • • •

Problemas com o grupo de apoio primário Problemas relacionados ao ambiente social Problemas educacionais Problemas ocupacionais Problemas de moradia Problemas econômicos Problemas com acesso aos serviços de cuidados à saúde Problemas relacionados à interação com o sistema legal/criminal Outros problemas psicossociais e ambientais.

EIXO IV – Problemas Psicossociais e ambientais. É feito através da Escala da Avaliação Global do Funcionamento (Escala AGF), com o objetivo de avaliar o funcionamento psicológico, social e ocupacional.

��

62


A Escala da Avaliação Global do Funcionamento avalia o desempenho de papéis sociais, incluindo desempenho profissional, status social e inserção familiar. Ela é dividida em três níveis: superior, médio e mínimo. Quando o sujeito apresenta dados que sugerem que está no nível mínimo, significa que há um grave comprometimento da capacidade de trabalho (operativa), de manutenção do status social e de obtenção da proteção familiar. Na avaliação desse nível de gravidade considera-se também a presença de condutas altamente perigosas para si e para os outros, tais como: atos homicidas e suicidas. EIXO V - Escala de Avaliação Global de Funcionamento (AGF) Considerar o funcionamento psicológico, social e ocupacional como fazendo parte de um continuum hipotético de saúde-doença mentais. Não incluir a deficiência do funcionamento devido a limitações físicas (ou ambientais). Código (Nota: Usar códigos intermédios sempre que seja adequado, por exemplo, 45, 68, 72.)

100

Funcionamento superior num largo espectro de atividades, os problemas da vida nunca parecem ficar sem solução, é procurado por outros devido às suas muitas qualidades positivas. Ausência de sintomatologia.

�0

Ausência ou sintomatologia mínima (por exemplo, ansiedade ligeira antes de um exame), bom funcionamento em todas as áreas, interesse e envolvimento num espectro alargado de atividades, eficaz socialmente, de uma maneira geral satisfeito com a vida, os problemas e as preocupações não ultrapassam os do dia-a-dia (por exemplo, discussão ocasional com membros da família.

��

63

�0

�0


Se estiverem presentes sintomas, estes representam reações transitórias e esperadas a fatores de stress psicossocial (por exemplo, dificuldade em concentrar-se depois de uma discussão familiar); apenas uma ligeira deficiência do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, atraso temporário no rendimento escolar)

Alguma sintomatologia ligeira (por exemplo, humor deprimido e insônia ligeira) OU alguma dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, faltas injustificadas à escola ocasionalmente, ou furto dentro de casa), mas geralmente funcionando muito bem; possui alguns relacionamentos interpessoais significativos.

60

Sintomatologia moderada (por exemplo, afeto embotado e discurso circunstancial, ataques de pânico ocasionais) OU dificuldade moderada no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, poucos

50

Sintomatologia grave (por exemplo, ideação suicida, rituais obsessivos graves, freqüentes furtos em lojas) OU qualquer deficiência do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, ausência de amigos, incapaz de manter um emprego).

��

64


40

Alguma deficiência em testes de realidade ou na comunicação (por exemplo, o discurso é, por vezes, ilógico, obscuro ou irrelevante) OU deficiência major em várias áreas, tais como trabalho ou escola, relações familiares, juízos, pensamento ou humor (por exemplo, homem deprimido que evita os amigos, negligencia a família e é incapaz de trabalhar; é freqüente a criança espancar crianças mais novas, tem uma atitude de desafio em casa e mau rendimento escolar)

30

20

10

O comportamento é consideravelmente influenciado por atividade delirante ou alucinações OU grave deficiência na comunicação ou nos juízos (por exemplo, por vezes incoerente, atua com rudeza despropositadamente, preocupação suicida) OU incapacidade de funcionamento em quase todas as áreas (por exemplo, fica na cama todo o dia; não tem trabalho, nem casa nem amigos).

Algum perigo de magoar-se a si próprio ou aos outros (por exemplo, tentativas de suicídio sem esperar claramente a morte; frequentemente violento; excitação maníaca) OU não consegue ocasionalmente manter a higiene mínima pessoal (por exemplo, suja-se com fezes) OU acentuada deficiência na comunicação (por exemplo, muito incoerente ou sem expressão verbal). Perigo persistente de magoar-se a si próprio ou aos outros (por exemplo, violência recorrente) OU incapacidade persistente para manter o mínimo de higiene pessoal OU ato suicida grave esperando claramente a morte.

��

65


0

Informação Insuficiente.

10ª Edição da Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde: CID – 10 Transtornos Mentais e Comportamentais: Capítulo V – F – 100 categorias ( F00-F99) Inclui: transtornos do desenvolvimento psicológico Exclui: sintomas, sinais e outros achados clínicos e laboratoriais anormais não classificados em outra parte. (R00-R99) Agrupamentos: F0- Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos F1- Transtornos mentais decorrentes do uso de substância F2- Esquizofrenia, transtornos esquizotípico e delirantes F3- Transtornos do humor (afetivos) F4- Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes F5- Síndromes associadas a perturbações fisiológicas F6- Transtornos de personalidade e de comportamento F7- Retardo mental F8- Transtornos do desenvolvimento psicológico F9- Transtornos emocionais e de comportamento com início usualmente na infância e adolescencia. F00 – F09: Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomático •

•

•

•

F00* Demência na doença de Alzheimer (G30. -) F01 Demência vascular F02* Demência em outras doenças classificadas em outros locais F03 Demência não especificada

��

66


•

F04 Síndrome mnéstica orgânica, não induzida por álcool e outras substâncias psicoativas

•

F05 Delirium, não induzido por álcool e outras substâncias psicoativas F06 Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física F07 T. de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e

•

disfunção cerebrais F09 T. mental orgânico ou sintomático não especificado

•

•

* inclui outro diagnóstico associado

F10- F19: Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas •

F10 T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool

•

F11 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de opióides

•

F12 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de canabinóides

•

F13 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de sedativos ou hipnóticos

•

F14 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de cocaína

•

F15 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de outros estimulantes, incluindo cafeína

•

F16 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de alucinógenos

•

F17 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de tabaco

•

F18 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de solventes voláteis

•

F19 T. mentais e de comport. decorrentes do uso de múltiplas drogas e uso de outras substâncias psicoativas

F20-F29: Esquizofrenia, transtornos esquizotípico e delirantes •

F20 Esquizofrenia

•

F21 Transtorno esquizotípico

��

6�

•

F22 Transtornos delirantes persistentes

•

F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios

•

F24 Transtorno delirante induzido

•

F25 Transtornos esquizoafetivos

•

F28 Outros transtornos psicóticos não-orgânicos

•

F29 Psicose não-orgânica não especificada


F30-F39: Transtornos do humor (afetivos) •

F30 Episódio Maníaco

•

F31 Transtorno afetivo bipolar

•

F32 Episódio depressivo F33 Transtorno depressivo recorrente

•

F34 Transtornos persistentes do humor (afetivos)

•

F38 Outros transtornos do humor (afetivos)

•

F39 Transtorno do humor (afetivo) não especificado

•

F40-F48: Transtornos neuróticos, transtornos relacionados ao estresse e transtornos somatoformes •

F40 Transtorno fóbico- ansiosos

•

F41 Outros transtornos ansiosos

•

F42 Transtorno obsessivo-compulsivo

•

F43 Reação e estresse grave e transtornos de ajustamento

•

F44 Transtornos dissociativos (ou conversivos)

•

F45 Transtornos somatoformes

•

F48 Outros transtornos neuróticos

F50-F59: Síndromes comportamentais associadas a transtornos fisiológicos e a fatores físicos •

F50 Transtornos alimentares

��

6�


•

F51 Transtornos não-orgânicos de sono

•

F52 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica

•

•

•

•

F53 Transtornos mentais e de comportamentos associados ao puerpério, não classificados em outros locais F54 Fatores psicológicos e de comportamento associados a transtornos ou doenças classificadas em outros locais F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência F59 Síndromes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas e fatores físicos não especificadas

F60-F69: Transtornos da Personalidade e do Comportamento do Adulto •

•

•

F60 Transtornos específicos de personalidade F61 Transtornos de personalidade mistos e outros F62 Alterações permanentes de personalidade, não atribuíveis a lesão ou doença cerebral

•

F63 Transtornos de hábitos e impulsos

•

F64 Transtorno de identidade sexual

•

F65 Transtornos de preferência sexual

•

•

•

F66 Transtornos psicológicos e de comportamento associados ao desenvolvimento e orientação sexuais F68 Outros transtornos de personalidade e de comportamentos em adultos F69 Transtorno não especificado de personalidade e de comportamento em adultos

F70-F79: Retardo Mental •

F70 Retardo mental leve

•

F71 Retardo mental moderado

•

F72 Retardo mental grave

•

•

F73 Retardo mental profundo F78 Outro retardo mental

��

6�

•

F79 Retardo mental não especificado


F80-F89: Transtornos do desenvolvimento psicológico •

F80 Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e linguagem

•

F81 Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares

•

F82 Transtorno específico do desenvolvimento da função motora

•

F83 Transtornos específicos mistos do desenvolvimento

•

F84 Transtornos invasivos do desenvolvimento

•

F88 Outros transtornos do desenvolvimento psicológico

•

F89 Transtorno não especificado do desenvolvimento psicológico

F90-F98: Transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância ou a adolescência •

F90 Transtornos hipercinéticos

•

F91 Transtornos de conduta

•

F92 Transtornos mistos de conduta e emoções

•

F93 Transtornos emocionais com início específico na infância

•

•

•

•

F94 Transtornos de funcionamento social com início específico na infância e adolescência F95 Transtornos de tique F98 Outros transtornos emocionais e de comportamento com início usualmente ocorrendo na infância e adolescência F99 Transtorno mental não especificado

Critérios Diagnósticos extraídos do DSM- IV e CID-10: •

Delirium, demência, transtornos amnésticos e outros transtornos cognitivos

��

�0

DELIRIUM


Os transtornos da seção “Delirium” apresentam uma sintomática semelhante, englobando alterações de consciência e cognição. Estas são diferenciadas a partir da base etiológica.. Características Diagnósticas: Sua principal característica está na perturbação da consciência junto a alterações na cognição, tendo excluída a hipótese de explicação através de alguma demência preexistente ou em evolução. Esta perturbação tem uma evolução rápida, podendo se desenvolver em um período de tempo entre horas a dias, além de variar sua intensidade durante o dia. A perturbação na consciência manifesta-se por uma confusão mental, que consiste num rebaixamento leve a moderado do nível de consciência, além de uma redução de orientação tempo-espacial. Numa conversa as perguntas precisam ser repetidas, por exemplo, porque a atenção do sujeito se dispersa, ou mesmo o indivíduo pode perseverar na resposta a uma pergunta anterior, ao invés de adaptar sua resposta de maneira adequada à nova pergunta. Há uma distração involuntária, tornando difícil a facção de atividades que exijam atenção focalizada ou voluntária. É perceptível também alterações na cognição, que podem comprometer a memória, linguagem e orientação, e também podem ocorrer perturbações na percepção. A precarização da memória é clara, e geralmente afeta primeiro a memória recente. Há também um comprometimento da orientação temporal e espacial, produzindo dificuldades de saber qual o dia da semana, se está de manhã ou de noite, e ter dificuldades de saber se está em casa ou num hospital por exemplo. Num quadro de delirium leve, o primeiro sintoma costuma ser a desorientação es pacial. Com a alteração da linguagem podem aparecer ta mbém a disnomia (prejuízo na capacidade de nomear objetos) e/ou disgrafia ( prejuízo na capacidade de escrever).

��

�1

DEMÊNCIA


Na sessão “Demência”, a perda de memória é um elemento central, assim como a perda de múltiplas funções cognitivas, como linguagem, agnosias ou incapacidade de reconhecer pessoas ou locais.. Assim como no delirium, os transtornos compartilham sintomas comuns, e são diferenciados etiologicamente. A demência tem baixíssima incidência em crianças e adolescentes, mas quando ocorrem podem ser em decorrência de condições médicas gerais, como traumatismo craniano, tumores cerebrais ou acidentes cardiovasculares por exemplo. Em crianças os sintomas da demência podem se dar a partir de uma deterioração do funcionamento mental assim como nos adultos; pode aparecer como um atraso ou desvio importante no desenvolvimento; problemas escolares também podem ser indícios precoces da condição demencial. Características Diagnósticas Em uma demência a característica essencial é o desenvolvimento de múltiplos sintomas cognitivos, com comprometimentos da memória, principalmente a recente e também de outras perturbações das funções cognitivas, como afasia, apraxia, agnosia e também perturbações no funcionamento executivo. Para que haja de fato um comprometimento social e ocupacional dos indivíduos com demência, os danos devem ser severos e representar um declínio significativo no nível de funcionamento mental anterior do sujeito. Se os sintomas descritos acima ocorrerem somente durante o curso de um delirium, não é caracterizado como um quadro de demência. No entanto, um delirium pode ser um antecessor, ou coexistir com um quadro de demência preexistente, sendo assim o diagnóstico seria de demência e deliriu m. SINAIS E SINTOMAS: Comprometimento da memória: este é o elemento central das síndromes demenciais. O defict na memória é multimodal, ou seja, não se limita apenas à memória verbal. A perda se concentra na memória recente, mas com o agravamento da síndrome, ela segue a lei de Ribot, ou seja, a perda vai de estruturas mas superficiais para as mais estruturadas. Sendo assim há com o agravamento perda de memória remota e da capacidade de evocação, ou seja, de sem lembrar de fatos ocorridos no passado. As pessoas podem ��

�2


então se tornar incapazes de reconhecer familiares, lugares, e até a sua própria imagem no espelho. Afasia: é a ficiculdade de evocar de forma específica nomes de pessoas e objetos, sendo comuns nestes casos a utilização excessiva de referências generalistas como “coisa” e “aquilo”. O discurso tende a se tornar vazio e de difícil entendimento. Ecolalia: repetir o que é ouvi do, como se fosse um eco. Palilalia: é a repetição dos sons ou de palavras de maneira indefinida. Apraxia: dificuldade na execução de funções motoras, apesar do funcionamento normal das funções sensoriais e de compreensão. Agnosia: incapacidade de reconhecer/identificar objetos e coisas, apensar de ver e sentir os objetos. Funcionamento executivo: déficit na capacidade de pensamento abstrato, planejamento, e desenvolvimento de comportamentos co mplexos.

TRANSTORNOS AMNÉSTICOS Os transtornos da seção "Transtornos Amnésticos" caracterizam-se pela perda de memória de fixação. Em casos críticos o individuo é incapaz de reter qualquer informação nova, ou aprender algo novo, e até mesmo se apresentar dizendo seu nome idade. Um exemplo é a síndrome de Wernike-Korsakoff (SWK) que tem duas subsíndromes principais: o de Wernike é constituído pela falta de vitamina B1 (tiamnina), presente em indivíduos alcoolistas, caquéticos ou desnutridos. E se manifesta com os seguintes sintomas: oftalmoplegias (paresias de diversos músculos orbitários, com o sem nistagmo), ataxia e confusão mental. E a de Korsakoff que se expressa por um comportamento crônico, sequelar caracterizado por perda de memória de fixação, desorientação temoespacial e confabulações. Características Diagnósticas É possível identificar o déficit de memória em tarefas em que é necessária a recordação espontânea, ou mesmo quando o entrevistador faz perguntas que deveriam ��

�3


evocar respostas referentes a lembranças de um momento anterior. Dependendo da área cerebral afetada alguns prejuízos podem ser maior do que outros, geral mente o maior prejuízo se dá nas áreas verbal e visual. Em alguns casos o sujeito se lembra muito bem, por exemplo, de um lugar que visitou, mas caso atualmente revisite este lugar não é capaz de relacionar as lembranças e reconhecer que já esteve lá. Ser capaz de repetir imediatamente uma cadeia seqüencial de informações ( ex. números), geralmente não está comprometida nos transtornos amnéticos, caso este déficit esteja presente provavelmente há concomitantemente a presença de uma perturbação da atenção que pode sugerir um delirium. O diagnóstico também não é feito quando há a presença de outros déficits como afasia, apraxia, agnosia e perturbação no funcionamento cognitivo, sintomas estes característicos de uma demência. Assim como nas demências, nos transtornos amnésticos o funcionamento social e ocupacional o individuo pode ser muito comprometido, em decorrência dos déficits de memória. Em casos graves é necessário cuidados intensivos, desde auxilio para o banho, quanto alimentação, sono, controle de medicação, etc. Transtornos relacionados a substâncias Este tipo de transtorno se relaciona com o consumo de drogas de abuso, a efeitos colaterais de medicamentos e exposição a toxinas. No DSM IV, o termo substância é generalista e abarca os medicamentos, toxinas e drogas. Tais substâncias estão divididas em 11 classes. álcool

•

•

anfetamina ou simpaticomiméticos de ação similar

cafeína

•

canabinóides

•

cocaína

•

alucinógenos

•

inalantes

•

��

�4

nicotina


•

opióides

•

•

fenciclidina (PCP) ou arilciclo-hexilaminas de ação similar e sedativos

•

hipnóticos ou ansiolíticos.

Estas classes compartilham pontos similares como efeitos hipnóticos, sedativos, ansiolíticos. . O DSM IV também engloba outras Dependências Múltiplas e Transtornos relacionados a Substâncias Desconhecidas. Medicamentos vendidos com ou sem prescrição médica, também podem provocar transtornos. Geralmente os sintomas têm relação com a posologia do medicamento, e geralmente quando tomados de acordo com a dosagem prevista ou com suspensão do mesmo, os sintomas desaparecem. No entanto a desintoxicação pode levar semanas, ou até meses e exigir tratamento adequado. Os transtornos que tem relação com substâncias são classificados a partir de dois grupos: Transtorno por uso de substância A este grupo pertence à dependência de substância e o abuso de substância A Dependência de substância é caracterizada pela presença de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos que indicam que o sujeito está dependente a determinada substância, apesar dos problemas significativos que a mesma gera. Há um padrão de auto-administração repetida que pode produzir tolerância, abstinência e/ou comportamento compulsivo do consumo de drogas. Uma entrevista diagnóstica de Dependência de Substância pode ser aplicada para a detecção de qualquer classe de substâncias exceto a cafeína. Mesmo não sendo um critério diretamente relacionado à Dependência de Sustância, a “fissura”, tende a ser vivida pela maioria dos dependentes. Para que um sujeito seja diagnosticado como dependente é necessário identificar um grupo de três ou mais dos sintomas, que serão citados mais adiante. ��

�5


Já no caso de Abuso de Substância, existem diferentes critérios para a detecção, não incluindo tolerância, abstinência, uso padrão ou compulsivo. No entanto foca nas conse conseqü qüências ências do uso repetido. repeti do. Transtorno induzido por substância No Transtorno induzido por substância, os sintomas não se relacionam com uma condição médica geral e também não se expl e xplicam icam através de outro transtorno transtor no mental. Neste grupo está a intoxicação com substância, que se refere ao desenvolvimento de uma síndrome temporária devido a ingestão de alguma substância, ou exposição à mesma. Após o uso da substância são percebidas alterações comportamentais e psicológicas clinicamente significativas e com efeito disfuncional devido às alterações sobre o sistema nervoso central (por ex., beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, comprometimento da memória, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional). Outros sintomas relacionados ao uso de substâncias são: Abstinência de Substânci S ubstânciaa Delirium Induzid Induzidoo por Sub S ubstância stância Demência Persistente Induzida por Substância Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância Transtorno Psicótico Induzido por Sub S ubstância stância Transtorno do Humor Induzido por Substância Transtorno de Ansiedade Induzido por Substânc Substâ ncia ia Disfunção Sexual Induzida por por Substânc Substâ ncia ia Transtorno do Sono Induz I nduzido ido por Substância Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ESQUIZOFRENIA: ESQUIZOFRENIA: A Esquizofrenia tem o seu surgimento mais freqüente entre o final da adolescência até os 35 anos. Mesmo sendo raro o aparecimento da esquizofrenia na infância já foram registrados casos com início aos 5 ou 6 anos, os sintomas são os mesmos entre as faixas ��

�6


mais e menos freqüente, porém na infância é muito mais difícil a detecção. Em crianças os delírios são geralmente menos elaborados e as alucinações visuais mais comuns. A Esquizofrenia também pode ser tardia (por ex., após os 45 anos). Aparecimentos tardios geralmente apresentam os mesmo sintomas da esquizofrenia manifestada precocemente, exceto por uma parcela de mulheres com histórico de vários casamentos e uma história ocupacional intensa. Clinicamente são mais observados sintomas como delírios e alucinações paranóides, sendo vistos em menor freqüência sintomas desorganizados ou negativos; em geral os pacientes respondem bem ao tratamento medicamentoso pequenas doses de antipsicóticos, porém o curso da doença em geral é crônico. Para que o sujeito possa ser diagnosticado como esquizofrênico, precisa apresentar disfunção em uma ou mais áreas importantes para o funcionamento mental, como por exemplo, problemas nas relações pessoais, no trabalho, educação ou higiene. SINAIS E SINTOMAS Os aspectos essenciais da Esquizofrenia são um misto de sinais e sintomas característicos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes por um período de tempo significativo durante 1 mês (ou por um tempo menor, se tratados com sucesso), com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses. É importante a detecção de tais sinais e sintomas por estes se relacionam com uma disfunção acentuada na vida social ou ocupacional do sujeito. A perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou Transtorno do Humor com Características Psicóticas nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. Em casos do surgimento da Esquizofrenia em pacientes com outros transtornos como o Autismo, por exemplo, para o diagnóstico é necessário apenas que sintomas como delírios e alucinações estarem presentes por pelo menos um mês. Os sintomas característicos da Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunções cognitivas e emocionais que acometem a percepção, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicação, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluência e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hedônica, a volição, o impulso ��

��


e a atenção. O diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas ass associados ociados com co m prejuízo prejuízo no funcionam f uncionamento ento ocupaciona ocupacionall ou social. Os sintomas característicos podem enquadrar-se em duas amplas categorias — positivas e negativas. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais. •

Os sin si ntomas positivos incluem distorções distorções ou exageros exageros do pensamento pensamento inferencial (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico). Esses sintomas positivos podem compreender duas dimensões distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a diferentes mecanismos neurais e correlações clínicas subjacentes: a "dimensão psicótica" inclui delírios e alucinações, enquanto a "dimensão da desorganização" inclui o discurso e comportamento desorganizados.

•

Os sintom sinto mas negativos negativos incluem restrições na amplitude e intens inte nsidade idade da expressão expressão emocional (embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição).

OBS: Sintomas parecidos com embotamento afetivo e a avolição em alguns casos pode ser efeito colateral de medicamentos neurolépticos, pois eles produzem uma cadeia de efeitos colaterais extrapiramidais. Para que seja discernida qual a origem dos sintomas, é necessário observar a gravidade dos mesmos, ajustar a posologia dos medicamentos e investigar qual a natureza dos sin si ntomas. Delírios: Delírios: Os delírios são crenças errôneas, e habitualmente envolvem uma interpretação distorcida dos fenômenos vividos. No conteúdo do delírio podem conter vários temas como, por exemplo, religiosos, persecutórios, somáticos, etc. Mais comumente são detectados delírios persecutórios. Os Del De lírios Bizarros, são associados facilmente facil mente a Esquizofrenia, porém nem sempre é fácil analisar o grau de bizarrisse do delírio, ainda mais se for levado em conta os diferen difere ntes costum costu mes e hábitos hábitos culturais. culturai s. Os delír delírios ios são são ��

��


entendidos como bizarros caso sejam claramente implausíveis e incompreensíveis, não derivando de experiências vividas numa existência normal. Um delírio bizarro é o de um sujeito que acredita ter tido os seus órgãos retirados e postos os de outra pessoa no lugar por um cirurgião desconhecido e por algum milagre não ter nenhuma cicatriz ou marca cirúrgica; um exemplo de delírio não bizarro é o falso sentimento de estar sendo perseguido numa caçada policial. Alucinações: As alucinações podem ser auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis. No entanto, as alucinações auditivas são de longe as mais freqüentes e características da Esquizofrenia. O conteúdo das falas de pessoas estranhas ou conhecidas pode ser bastante variável, embora seja mais freqüente ouvir conteúdos ameaçadores ou pejorativos. Para que uma alteração sensório-motora seja caracterizada como alucinação ela deve ocorrer durante as atividades naturais da pessoa. Alterações ocorridas enquanto o individuo adormece ou quando está acordando são chamadas hipnagógicas ou hipnopônicas respectivamente, e são consideradas alterações da faixa normal do sujeito. Experiências isoladas como ouvir o próprio nome, zumbidos ou achar que há alguém próximo próximo a você, não são co nsideradas si deradas alucinações características da es quizofrenia. quizofrenia. OBS: As alucinações podem adquirir um caráter de normalidade dentro de algumas crenças religiosas, e em algumas culturas. Desorganização Desorganização do pensamento: O transtor transtorno no do do pensamento formal ou afrouxamento de associações, é tid ti do por alguns autores em especial por Bleuer, como sendo o aspecto mais importante da ezquizofrenia. A desorganização do discurso pode se expressar numa fala desorganizada de diversas diversas maneiras. aneir as. A pessoa pode mudar de um u m assunto assunto pra outro (associações frouxas), as respostas podem estar obliquamente relacionadas ou não ter relação alguma com a conversa (tangencidade), etc. Dificilmente o discurso vai estar comprometido severamente, mas quando está o sujeito se torna praticamente incompreensível, estando ��

��


muito semelhante a uma afasia receptiva em relação a sua desorganização lingüística (“incoerência”, “salada de palavras”). palavras”). A desorganização mental pode se manifestar de diversas maneiras. O cuidado pessoal e um acentuamento do comportamento sexual podem ser indícios da desorganização. O individuo pode parecer desleixado e se vestir de maneira estranha, bem como se masturbar em e m públic públicoo por exemp exe mplo. lo. É importante que o comportamento extremamente desorganizado seja diferenciado de um tipo de comportamento desprovido de objetivos ou até mesmo o que está organizado a partir de uma crença delirante. Comportamentos de agitação, inquietude, ira ou agitação não devem ser diretamente associados à Esquizofrenia, ainda mais mais se a motivação for minimam inima mente compreensível. Comportamentos motores catatônicos: Os comportamentos catatônicos se caracterizam por uma diminuição importante de reação ao ambiente, em algumas vezes chegando até a alcançar um grau extremo em que ocorre ocorre um u ma completa falta de de consciência (estupor catatônico), catatônic o), pode também també m manter uma postura postura rígida (rig (ri gidez catatônica), resistir ativa ativamen mente te a qualquer qualquer movimento movimento (negativismo catatônico), ou adotar uma postura bizarra ou inadequada (postura catatônica), e atividade motora excessiva ( excitação catatônica). A catatonia sempre foi associada à esquizofrenia, porém é preciso atentar para outros transtornos em que a catatonia também pode estar presente, como por exemplo, os Transtornos de Humor com características catatônicas, transtorno catatônico devido a uma condição médica geral e transtorno de movimentos induzidos por medicamentos como o Parkisonismo induzido por neurolépticos. neurolépticos. Subtipos O diagnóstico de um determinado subtipo está baseado no quadro clínico que ocasionou a avaliação ou admissão mais recente para cuidados clínicos, podendo, portanto, mudar com o tempo. Critérios específicos são oferecidos para cada um dos seguintes subtipos:

��

�0


Tipo Paranóide: há a preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou inadequado. Tipo Desorganizado: todos os seguintes sintomas são proeminentes: discurso desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado. Tipo Catatônico: há imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor), atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos), extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo, peculiaridades do movimento voluntário evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes), ecolalia ou ecopraxia. Transtornos do humor - Eixo I ( Critérios Diagnósticos extraídos do DSM- IV e CID-10): Transtornos do humor - Eixo I Os Transtornos do Humor do DSM.IV são: EPISÓDIOS DE HUMOR: Episódio Depressivo Maior Episódio Maníaco Episódio Misto Episódio Hipomaníaco TRANSTORNOS DEPRESSIVOS: Transtorno Depressivo Maior Transtorno Distímico Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ��

�1

Transtornos Bipolares Transtorno Bipolar I Transtorno Bipolar II


Transtorno Ciclotímico Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação Outros Transtornos do Humor Transtorno do Humor Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral] Transtorno do Humor Induzido por Substância Transtorno do Humor Sem Outra Especificação EPISÓDIOS DE HUMOR: Critérios para Episódio Depressivo Maior A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável (2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase to dos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros) (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar falha em aprese ntar os ganhos de peso esperados (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (o bserváveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias ��

�2


(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente a uto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por o utros) (9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para u m Episódio Misto C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas i mportantes da vida do indivíduo. D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo). E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Critérios para Episódio Maníaco A. Um período distinto de hu mor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária). B. Durante o período de perturbação do hu mor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo: (1) auto-estima inflada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo ��

�3


(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) (6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acent uado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos. E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro trata mento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo). Nota: Episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Critérios para Episódio Misto A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior(exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana. B. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamentos com outros, ou para exigir a hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos. C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo). Nota: Episódios tipo mistos causados por um trata mento antidepressivo somático (por ex., ��

�4


medicamento, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

Critérios para Episódio Hipomaníaco A. Um período distinto de hu mor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não-deprimido. B. Durante o período da perturbação do hu mor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes e m um grau significativo: (1) auto-estima inflada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo (5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) (6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos) C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no f uncionamento, que não é característica da pessoa quando assintomática. D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por outros. E. O episódio não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalização, nem existem aspectos psicóticos. F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento, ou outro trata mento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo). Nota: Os episódios tipo hipomaníacos nitidamente causados por um tratamento ��

�5


antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva e fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS O Transtorno Depressivo Maior se caracteriza por um ou mais Episódios Depressivos Maiores (isto é, pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro sinto mas adicionais de depressão).

Critérios Diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único A. Presença de um único Episódio Depressivo Maior B. O Episódio Depressivo Maior não é melhor explicado por u m Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco , um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Critérios Diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver u m intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou ��

�6


alucinações ou delírios incongruentes com o humor. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável (2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase to dos os dias (indicado por relato subjetivo ou

observação feita por outros) (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar falha em aprese ntar os ganhos de peso esperados (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (o bserváveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente a uto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por o utros) (9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio B. Os sintomas não satisfazem os critérios para u m Episódio Misto C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas i mportantes da vida do indivíduo. D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo). E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado ��

��


prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Critérios para Episódio Maníaco A. Um período distinto de hu mor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária). B. Durante o período de perturbação do hu mor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo: (1) auto-estima inflada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo (5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) (6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos) C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acent uado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos. E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro trata mento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo). ��

��


Nota: Episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Critérios para Episódio Misto A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior(exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana. B. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamentos com outros, ou para exigir a hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos. C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo). Nota: Episódios tipo mistos causados por um trata mento antidepressivo somático (por ex., medicamento, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Critérios para Episódio Hipomaníaco A. Um período distinto de hu mor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não-deprimido. B. Durante o período da perturbação do hu mor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes e m um grau significativo: (1) auto-estima inflada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo (5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos ��

��


externos insignificantes ou irrelevantes) (6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos) C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no f uncionamento, que não é característica da pessoa quando assintomática. D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por outros. E. O episódio não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalização, nem existem aspectos psicóticos. F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento, ou outro trata mento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo). Nota: Os episódios tipo hipomaníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva e fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS O Transtorno Depressivo Maior se caracteriza por um ou mais Episódios Depressivos Maiores (isto é, pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro sinto mas adicionais de depressão). Critérios Diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único A. Presença de um único Episódio Depressivo Maior B. O Episódio Depressivo Maior não é melhor explicado por um Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco , um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco.

��

�0


Critérios Diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores

Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco.

Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. TRANSTORNOS DISTÍMICO Para que seja diagnosticado o Transtorno Distímico, é necessário que o paciente apresente sintomas de humor deprimido na maior parte do tempo por pelo menos 2 anos, características estas acompanhadas por sintomas depressivos adicionais que não necessariamente são critérios para um Episódio Depressivo Maior.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Distímico A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duraç ão deve ser de no mínimo 1 ano. B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: (1) apetite diminuído ou hiperfagia (2) insônia ou hipersonia (3) baixa energia ou fadiga ��

�1


(4) baixa auto-estima (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões C. Durante o período de 2 a nos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação,

jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez. D. Ausência de Episódio Depressivo Maior (p. 312) durante os pri meiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crô nico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial. Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distí mico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior. E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico. F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante. G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo). H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas i mportantes da vida do indivíduo. TRANSTORNO DEPRESSIVO SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO O Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação existe par classificar transtornos que apresentam características depressivas, no entanto não se enquadram nos critérios para Transtorno Depressivo Maior, nem Transtorno Distímico, Transtorno de Ajustmamento com Humor Deprimido ou Transtorno de ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão - ou sintomas depressivos acerca dos quais existem informações inadequadas ou contraditórias. ��

�2


TRANSTORNO BIPOLAR I No Transtorno Bipolar, a maior característica são os episódios Maníacos ou Mistos, que geralmente são acompanhados por episódios Depressivos Maiores. Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único A. Presença de apenas um Episódio Maníaco e ausência de qualquer Episódio Depressivo Maior no passado. Nota: A recorrência é definida como uma mudança na polaridade a partir da depressão ou um intervalo de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos. B. O Episódio Maníaco não é melhor explicado por Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Especificar se: Misto: se os sintomas satisfazem os critérios para um Episódio Misto Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas i mportantes da vida do indivíduo. D. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Maníaco A. Atualmente (ou mais recentemente) em Episódio Maníaco B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno ��

�3


Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Misto A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Misto B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar I, Episódio Inespecificado A. Os critérios, exceto pela duração, são at ualmente (ou foram mais recentemente) satisfeitos para um Episódio Maníaco, Episódio Hipomaníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior. B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto. C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Tra nstorno Psicótico Sem Outra Especificação. E. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não se devem aos efeitos fisiológicos diretos ��

�4


de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento), ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

TRANSTORNO BIPOLAR II No Transtorno Bipolar II, ocorrem geralmente mais Episódios Depressivos Maiores, mas pelo menos um é acompanhado por um Episódio Hipomaníaco. Critérios Diagnósticos para Transtorno Bipolar II A. Presença (ou história) de um ou mais Episódios Depressivos Maiores B. Presença (ou história) de pelo menos um Episódio Hipomaníaco C. Jamais houve um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas i mportantes da vida do indivíduo. Especificar episódio atual ou mais recente: Hipomaníaco: se at ualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco. Depressivo: se atualmente (ou mais recentemente) e m um Episódio Depressivo Maior Especificar (para Episódio Depressivo Maior atual ou mais recente apenas se este for o tipo mais recente de episódio de humor): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão Nota: Os códigos do quinto dígito especificados em Critérios para Especificadores de Gravidade / Psicótico / de Remissão para Episódio Depressivo Maior atual não po dem ser usados aqui, pois o código para o Transtorno Bipolar II já usa o quinto dígito. Crônico. Com Características Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto ��

�5


TRANSTORNO CICLOTÍMICO Este transtorno se caracteriza por numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não se enquadram nos critérios para um Episódio Maníaco e vários sintomas depressivos, mas que também não atingem o critério para serem classificados como Episódio Depressivo Maior. Critérios Diagnósticos para Transtorno Ciclotímico A. Por 2 anos, pelo menos, presença de numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e numerosos períodos com sintomas depressivos que não satisfa zem os critérios para um Episódio Depressivo Maior. Nota: Em crianças e adolescentes, a duração deve ser de pelo menos 1 ano. B. Durante o período de 2 anos estipulado acima (1 ano para crianças e adolescentes), a pessoa não ficou sem os sintomas do Critério A por mais de 2 meses consecutivos. C. Nenhum Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto esteve presente durante os 2 primeiros anos da perturbação. Nota: Após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) do Transtorno Ciclotímico, pode haver sobreposição de Episódios Maníacos ou Mistos (sendo que neste caso Transtorno Bipolar I e Transtorno Ciclotímico podem ser diagnosticados concomitantemente) ou de Episódios Depressivos Maiores (podendo-se, neste caso, diagnosticar tanto Transtorno Bipolar II quanto Transtorno Ciclotímico) D. Os sintomas no Critério A não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo). F. Os sintomas causam sofri mento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas i mportantes da vida do indivíduo. TRANSTORNO BIPOLAR SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO ��

�6


O Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação é incluído no manual de classificação para caracterizar transtornos com aspectos bipolares, mas que não chegam a atingir todos os critérios de qualquer Transtorno Bipolar transcritos até agora. TRANSTORNO DO HUMOR DEVIDO A UMA CONDIÇÃO MÉDICA GERAL Um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral se caracteriza por uma perturbação é caracterizada por uma perturbação acentuada e constante. Sendo esta condição conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral. TRANSTORNO DO HUMOR INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é caracterizado por uma perturbação acentuada e contínua do humor, e é entendida como conseqüência fisiológica direta de alguma droga de abuso, medicamento, toxina, ou tratamento sintomático para depressão. O Transtorno do Humor Sem Outra Especificação é de difícil codificação assim como o Transtorno Depressivo sem Outra Especificação e Transtorno Bipolar sem Outra Especificação, pois os sintomas são de difícil caracterização. Diagnóstico Diferencial Esquizofrenia e Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Esquizoafetivo: A distinção entre Esquizofrenia e Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Esquizoafetivo é complexa, pois uma perturbação de humor é freqüente entre as fases prodrômica, ativa e residual da Esquizofrennia. Caso tais sintomas psicóticos se manifestem apenas durante a perturbação de humor, o paciente pode ser diagnosticado como tendo Transtorno de Humor com Aspectos Psicóticos. No Transtorno Esquizoafetivo, é característico que haja um episódio de humor concomitante aos sintomas da fase ativa da Esquizofrenia, tendo os sintomas que estarem presentes em uma parcela significativa do total da perturbação, e os delírios e alucinações também devem estar presentes durante pelo menos 2 semanas quando na ausência de sintomas relacionados ao humor. Em contrapartida, na Esquizofrenia, os sintomas de humor aparecem brevemente em relação ao tempo total da perturbação, ��

��


estes ocorrem somente durante as fases prodrômica ou residual, não caracterizando um episódio pleno de humor. Em definição, a Esquizofrenia também difere do Transtorno Esquizofreniforme, principalmente por causa da sua duração. Na esquizofrenia os sintomas duram pelo menos 6 meses incluindo as fases prodrômica e residual, enquanto no Transtorno Esquizofreniforme, para o diagnóstico o sintoma deve persistir por pelo menos um mês, tempo este inferior ao da Esquizofrenia. . Transtornos de ansiedade A Ansiedade no DSM IV é subdividida em: Agorafobia Ataque de Pânico •

Transtorno de Pânico Sem Agorafobia Transtorno de Pânico Com Agorafobia Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico Fobia Específica Fobia Social Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno de Estresse Pós-Traumático Transtorno de Estresse Agudo Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Ataques de Pânico e Agorafobia ocorre m no contexto de diversos outros transtornos. Um Ataque de Pânico se caracteriza por um período discreto em que há um súbito de intenso medo, tensão, terror, que está geralmente associado com sentimento de desgraça iminente. Quando estes ataques se manifestam os sintomas mais comuns são: desconforto ou dor no tórax, falta de ar, palpitações, sensação de sufocamento e medo de enlouquecer ou perder o controle.

��

��


A Agorafobia, é se expressa através de ansiedade e fuga de lugares ou situações nas quais não seria fácil a esquiva de pessoas, ou coisas que podem desencadear um ataque de Pânico, ou até mesmo desencadear sintomas relativos ao ataque. O Transtorno de Pânico Sem Agorafobia se constitui por ataques de pânico inesperados e recorrentes, fazendo com que o sujeito se sinta constantemente preocupado. O Transtorno de Pânico Com Agorafobia são ataques de pânico recorrentes e inesperados, além da ansiedade e fuga de locais ou situações em que já vivenciou ataques de pânico, restringindo assim paulatinamente os lugares, pessoas ou coisas com que tem contato. A Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico aparece quando o indivíduo nunca chegou a ter um ataque de pânico, mas vive com a iminência deste, fugindo de lugares em que pudesse em alguma medida ter u m ataque de pânico inesperado. A Fobia Específica se expressa numa ansiedade significativa instigada por objetos, animais ou situações específicas que são temidos. É comum o comportamento de fuga. A Fobia Social, se expressa por uma ansiedade significativa associada diretamente a exposição a lugares ou situações sociais, provocando também esquiva. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo as principais características deste transtorno são as compulsões recorrentes e significativamente severas (duram pelo menos 1 hora por dia), causam grande sofri mento e prejuízos. As obsessões são vividas pelo sujeito como idéias, imagens, impulsos persistentes, sentidos como intrusos e contrários produzindo muita ansiedade e sofrimento. Quando o sujeito não quer fazer algo mas tem um impulso contrário a fazê-lo, chama-se de uma obsessão “ego-distônica”. Sendo assim, o individuo percebe que sofre uma compulsão que é irracional e incontrolável. A obsessão não é caracterizada pelo uso ou efeito de nenhuma substância química ou de uma condição médica geral. A obsessão ego-distônica, se refere ao que o individuo sente, ou seja, o conteúdo da obsessão é conflitante, e o impulso de fazer o que conscientemente nega está fora do seu controle. No entanto, o sujeito reconhece que a obsessão é produto de sua própria mente, e que são impostas a partir do ambiente externo. ��

��


Nas obsessões são mais comuns pensamentos constantes a respeito de contaminações, dúvidas e incertezas, fixação por ordem e arrumação, impulsos agressivos e imagens sexuais. As obsessões não tendem a estar relacionadas com problemas e preocupações da vida real. E em geral o individuo tenta suprimir tais pensamentos e idéias repetitivas compensando com alguma ação que possa neutralizá-los. Por exemplo, uma pessoa que sempre tem dúvidas se fechou todas as janelas de casa para só então sair, se assegura diversas vezes de que todas estão devidamente fechadas. As compulsões se manifestam através de comportamentos repetitivos, que podem ser desde lavar as mãos, verificar diversas vezes a mesma coisa, até atos mentais, como orar, contar, ou repetir palavras em silêncio. Estes atos têm o objetivo de compensar o sentimento ansiógeno e temeroso que a obsessão trás consigo. Desta forma os comportamentos do sujeito estão sempre ligados a fuga e esquiva de sentimentos ruins, e nunca para obtenção de prazer ou satisfação. Quando este transtorno se expressa em crianças à topografia dos sintomas é bem similar as apresentadas na idade adulta. Os sintomas mais comuns são rituais, verificações e lavagens. As crianças geralmente não identificam a natureza impulsiva do transtorno e nem sempre os sintomas são ego-distônicos. Pensamentos ego-distônicos são aqueles percebidos como intrusivos, como algo que não é próprio. O Transtorno de Estresse Pós-Traumático se expressa através da revivência de um fenômeno traumático, surgem sintomas de grande excitação e esquiva todos associados ao trauma. Por exemplo, um homem nunca mais consegue andar de avião, entrar em aeroportos e se sente extremamente ansioso ao entrar em contato com tudo que se relacione com aviação, uma vez que sua esposa faleceu numa queda de avião. O Transtorno de Estresse Agudo É caracterizado por sintomas parecidos ao do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, sendo este agudo, pois acontece logo após o evento traumático. O Transtorno de Ansiedade Generalizada é diagnosticado quando o sujeito está a pelo menos 6 meses com preocupações excessivas e persistentes. ��

100

Transtornos somatofórmes


Nos transtornos somatofórmes a característica principal é o surgimento de sintomas físicos, sem uma causa aparente (daí o termo somatofórme). Os sintomas não são passiveis de explicações médicas gerais, nem pela associação direta a outros transtornos. O Transtorno de Somatização (ou histeria) é um transtorno polissomático que foi descoberto nos anos 30. Tem um histórico de se expressar por anos no indivíduo e apresenta uma combinação de dor, sintomas gastrointestinais, sexuais e pseudoneurológicos. O Transtorno Somatofórme Indiferenciado se expressa em queixas físicas sem explicação aparente, duram no mínimo 6 meses, e apresentam características mais leves do que aqueles diagnosticados com Transtorno de Somatização. O Transtorno Conversivo é caracterizado por sintomas ou déficits aparentemente inexplicáveis envolvendo a função motora e sensorial voluntária. Tais sintomas se parecem com uma condição neurológica ou médica geral, no entanto presume-se uma associação com fatores psicológicos. Transtorno Doloroso, neste transtorno há um foco predominante de atenção clínica. Presumindo-se que há fatores psicológicos envolvidos e que tem importante papel no desencadeamento do transtorno, gravidade, exacerbação e/ou manutenção. A Hipocondria se caracteriza por uma preocupação, medo e idéia de que pode ter uma doença grave, baseada numa análise errônea de sintomas ou funções corporais. O Transtorno Dismórfico Corporal, caracteriza-se por uma preocupação excessiva com um defeito imagi nado ou exagerado na aparência física. Transtornos factícios No Transtorno Factício Com Sinais e Sintomas Predominantemente Físicos e na Simulação, os sintomas são intencionalmente produzidos. O indivíduo assume um papel de enfermo, sendo este o papel que lhe reforça positivamente. Estes sintomas produzidos não contam para um diagnóstico de Transtorno de Somatização. No Transtorno Factício, a intenção do sujeito é assumir o papel de doente para obter atenção e cuidados médicos, com o propósito de obter vantagens com isso, ��

101


como por exemplo, compensação financeira, esquiva de compromissos, fuga de processos criminais, atenção total da família, etc. Esses objetivos podem assemelharse aos "ganhos secundários" nos sintomas conversivos, distinguindo-se estes últimos pela falta de intenção consciente na sua produção. Entretanto, a presença de alguns sintomas factícios ou simulados, mesclados a outros sintomas não-intencionais, não é incomum. Nesses casos mistos, tanto o Transtorno de Somatização quanto Transtorno Factício ou Simulação devem ser diagnosticados. Transtornos Dissociativos Os transtornos dissociativos ou de conversão, se referem a uma perda parcial ou total das funções normais de integração das lembranças, consciência, identidade e das sensações imediatas, também do controle dos movimentos corporais. Tais transtornos costumam ser temporários, sumindo após semanas ou meses, principalmente se o surgimento do mesmo se deu pareado a algum acontecimento traumático. No entanto, pode ocorrer a evolução dos sintomas, tornando o transtorno crônico, deixando o sujeito paralisado ou com anestesia, estes casos também estão associados a traumas, mas que tem em geral uma resolução muito difícil ou insolúvel. Há décadas atrás este tipo de transtorno era considerado um tipo de “histeria”. Admite-se que sejam psicogênicos*, pois em geral ocorrem pareados a eventos traumáticos, problemas insuportáveis ou de difícil solução, ou até relações interpessoais muito difíceis como uma separação complicada e cheia de brigas por exemplo. Os sintomas em geral traduzem a idéia que o sujeito tem de uma doença. * Psicogênico: de origem psíquica e não somática. Como os sintomas parecem, mas não são exatamente ligados a uma doença física, os exames complementares não conseguem evidenciar o transtorno físico (neurológico) conhecido. No entanto, há argumentos para pensar que o adoecimento é produto de um conflito ou necessidade psíquica. Os sintomas também podem estar fortemente relacionados ao stress psicológico e podem aparecer bruscamente. Tornado as sensações e funções físicas incontroláveis, ou seja, fora do controle da vontade do sujeito. Quando algum transtorno manifesta sensações de dor física ou outras sensações corporais complexas, é visível a alteração do sistema nervoso autônomo. Nestes casos tais transtornos se classificam ��

102


entre os somatofórmes. Há sempre a possibilidade de ocorrência numa data ulterior de um transtorno físico ou psiquiátrico grave. Inclui-se nessa classificação: Histeria Histeria de conversão Reação histérica Psicose histérica Exclui: simulador [simulação consciente] •

Transtornos alimentares

Os Transtornos Alimentares consistem em perturbações severas no comportamento alimentar. Há duas principais especificações do Transtorno: Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa. A incidência em mulheres é muito maior do que nos homens. A Anorexia Nervosa é diagnosticada quando se percebe uma recusa a manter o peso normal na faixa mínima. Um dos sintomas característicos em mulheres é a amenorréia. O curioso neste caso é que anorexia não quer dizer a perda de fome, mas sim um autocontrole rígido para controlar o apetite e negar se alimentar. Obtendo desta forma a perda de peso. No inicio, os indivíduos começam a retirar de sua dieta os alimentos considerados mais calóricos, e constantemente vão reduzindo o número de calorias ingeridas diariamente. Além da restrição alimentar, são usadas outras técnicas para perda de peso como purgação ( auto indução de vômito ou uso indevido de laxantes e diuréticos) e exercícios intensos e/ou excessivos. * Amenorréicas: mulheres que não menstruam. Há nestes sujeitos um temor muito grande de ganhar peso ou ficar gordos. Este temor costuma ser constante e não diminui com a perda de peso, pelo contrário, quando mais peso se perde maior é o medo de ganhá-los de volta. A distorção da vivência ��

103


corporal e da importância social e individual do peso corporal, estão fortemente presentes na vida das pessoas anoréxicas. Alguns, até percebem que já estão magros, no entanto continuam se preocupando com partes específicas do corpo, em particular o abdômen, nádegas e coxas, por estarem “muito gordas”. São feitas diversas ações para estimar o próprio peso, como pesagens excessivas, medições, uso persistente do espelho para verificação das áreas percebidas como “gordas”. A auto-estima dos indivíduos com Anorexia Nervosa está extremamente ligada ao peso corporal. A perda de peso é a conquista mais notável e sinal de extrema disciplina, ao passo que o ganho de peso é sempre um fracasso e indicativo de fraqueza da disciplina. Em alguns casos há a percepção da extrema magreza, mas ao mesmo tempo em geral estão alienados dos possíveis efeitos e i mplicações do estado de desnutrição. Em mulheres pós-menarca os principais sintomas da anorexia é a amenorréia (falta de menstruação), causada por baixos índices de secreção de estrógeno, que por sua vez reduzem os índices do hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), a disfunção hormonal é causada pela dieta extremamente restrita. Em garotas que ainda não menstruaram, e tem uma dieta restrita este fator pode retardar a menarca. Para caracterizar uma mulher com amenorréia, ela precisa estar com atraso de pelo menos três meses da menstruação e descartar a possibilidade de gravidez. Em geral as pessoas com anorexia são encaminhadas para auxilio profissional através da família, freqüentemente isso ocorre somente após uma perda de peso acentuada, ou fracassos em fazer com que a pessoa volte a ganhar peso. Quando o sujeito procura ajuda por conta própria, geralmente está em sofrimento psíquico muito grande por conta de seqüelas somáticas e psicológicas da restrição alimentar intensa e todos os fatores físicos, sociais e psíquicos envolvidos co m a alimentação. Raramente um indivíduo com anorexia é boa fonte de sua própria história, pois não reconhece como causa de seu sofrimento a anorexia. Nestes casos é importante para a o diagnóstico e avaliação, obter informações de outras fontes, como pais, familiares e amigos, com a intenção de verificar qual o nível da doença. Subtipos Os seguintes subtipos são usados principalmente para classificar a presença ou ��

104


ausência de compulsões freqüentes ou purgações regulares durante os episódios anoréxicos. Tipo Restritivo. Neste subtipo a perda de peso é obtida através da restrição alimentar, jejuns e exercícios em excesso. Os indivíduos são extremamente disciplinados e não usam métodos purgativos e nem tem compulsões com regularidade. Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Neste a característica principal são as purgações e/ou compulsões regulares. A maioria das pessoas com Anorexia Nervosa que tem um comportamento alimentar compulsivo e usam métodos purgativos (vômitos, laxantes, diuréticos). Alguns anoréxicos não comem compulsivamente, no entanto, também usam métodos purgativos após o consumo de pequenas quanti dades de comida. Geralmente as pessoas com anorexia do tipo purgativa usam técnicas purgativas pelo menos uma vez por semana. Bulimia Nervosa tem características diferentes da anorexia, pois é possível observar um maior número de episódios compulsivos e comportamentos compensatórios inadequados, como vômitos, excesso de exercícios, etc. Diferente também da anorexia, estas pessoas geralmente não perdem peso continuamente, elas se mantêm num peso normal mínimo ou pouco acima deste. Porém o que é comum tanto na anorexia quanto na bulimia é a perturbação com a percepção corporal e do peso. Transtornos do controle dos impulsos Este transtorno tem como principal característica o descontrole dos impulsos de fazer coisas danosas para si ou para os outros. Nos transtornos descritos a seguir é característico o surgimento de uma tensão antes da ação impulsiva, sendo que após o ato pode haver culpa, e arrependimento ou não a depender do caso. O Transtorno Explosivo Intermitente se caracteriza por episódios discretos em que o sujeito fracassa em resistir a impulsos agressivos, agredindo pessoas ou destruindo propriedades. Na Cleptomania, o individuo não consegue controlar seus impulsos de furtar. Os roubos ou furtos não têm ligação com valor ou necessidade de uso dos objetos. A Piromania se caracteriza por queimar lugares ou coisas por prazer, alívio de tensão ou gratificação. ��

105


O Jogo Patológico consiste num comportamento não adaptativo, recorrente e persistente de jogar e fazer apostas em jogos de azar, de maneira descontrolada. A Tricotilomania, se expressa no comportamento de puxar os cabelos freqüentemente de modo a perdê-los a ponto de ficar com falhas significativas no coro cabeludo. Este comportamento gera prazer, alivio de tensão e gratificação para o sujeito. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE – Eixo II - DSM-IV Um Transtorno da Personalidade se caracteriza por um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que não corresponde com as expectativas da cultura do sujeito. O indivíduo com transtorno de personalidade é agressivo e inflexível, e os sintomas costumam surgir na adolescência ou no início da fase adulta. Ao longo dos anos este transtorno trás para quem o tem muito sofrimento e prejuízos. Os critérios específicos para caracterizar episódios de transtornos mentais se enquadram no Eixo I, como desconfiança, dependência e insensibilidade. Em relação ao diagnóstico, só se deve fazê-lo quando as características que definem o transtorno surgirem antes da fase adulta, quando os sintomas e comportamentos forem típicos do sujeito e expressos a longo prazo e não ocorrerem somente em episódios de um transtorno do Eixo I. Transtorno da Personalidade Paranóide é um padrão de comportamento desconfiado e cheio de suspeitas. Sendo que tudo é interpretado como ameaçador. Transtorno da Personalidade Esquizóide é caracterizado por um distanciamento dos relacionamentos interpessoais, além disso, o sujeito pouco se expressa emocionalmente. Transtorno da Personalidade Esquizotípica se expressa através de um padrão de comportamentos de desconforto intenso em relacionamentos íntimos. Há também distorções cognitivas e percebe-se um comportamento excêntrico. Transtorno da Personalidade Anti-Social o sujeito não consegue perceber o outro enquanto pessoa com direitos e sentimentos. O Anti-social, leva em conta as suas necessidades indiferente do outro. Transtorno da Personalidade Borderline se caracteriza por grande instabilidade de relacionamentos interpessoais, que tem borderline é muito impulsivo e não lida bem ��

106


com a auto-imagem e seus afetos. Tudo é marcado pela instabilidade, ou seja, uma hora está tudo “maravilhoso”, num outro momento “não vale a pena viver”. Transtorno da Personalidade Histriônica se caracteriza por uma intensa carência, excessiva expressão da emoção e busca constante de atenção social. Transtorno da Personalidade Narcisista se caracteriza pela falta de empatia, além de forte sentimento de grandiosidade e necessidade de ad miração. Transtorno da Personalidade Esquiva se expressa num padrão de inibição social, no surgimento de sentimentos de inadequação, e sensibilidade forte em relação a julgamentos e avaliações negativas. Transtorno da Personalidade Dependente é caracterizado por um padrão de comportamento dependente e submisso, no qual há sempre a necessidade de cuidados e proteção. Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva se expressa através de continua e intensa preocupação com a organização, controle e perfeccionismo. Os transtornos de personalidade são divididos em três grandes grupos, a partir da semelhança entre a descrição de cada especificidade dos transtornos.

1 - Agrupamento A: Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem "esquisitos" ou excêntricos. Transtornos da Personalidade Paranóide Esquizóide Esquizotípica 2 - Agrupamento B: Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem dramáticos, emotivos ou erráticos. Transtornos da Personalidade Anti-Social Borderline

��

10�

Histriônica Narcisista.


3 - Agrupamento C: Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem ansiosos ou medrosos. Transtornos da Personalidade Esquiva Dependente Obsessivo-Compulsiva No entanto, tal sistema de agrupamento é útil para um entendimento didático dos transtornos, mas possui limitações na área prática e ainda não foi validado de forma consistente. Freqüentemente os indivíduos apresentam sintomas e padrões de comportamentos que estão presentes em agrupamentos distintos. Raramente as categorias de Transtorno da Personalidade podem ser aplicadas a crianças ou adolescentes. Somente em casos particularmente mal-adaptativos do indivíduo em que os sintomas parecem ser invasivos, persistentes e limitados a um determina do estágio evolutivo ou a um episódio de um transtorno do Eixo I. No entanto, alguns traços do transtorno já aparecem quando criança e persistem até a vida adulta. Mas, para um diagnóstico consistente antes dos 18 anos, deve-se esperar por pelo menos um ano acompanhando características persistentes. A exceção disto se dá apenas nos casos de Transtorno de Personalidade Anti-social, que de fato não podem ser diagnosticados em indivíduos com menos de 18 anos. Por definição, o diagnóstico de Transtornos de Personalidade não podem acontecer antes dos 18 anos, mas em vários casos demora muito mais tempo para que o sujeito tenha acompanhamento especializado. Pois o transtorno pode estar num limiar ameno e eclodir na presença de situações estressoras e/ou desestabilizadoras vividas pelo sujeito. Tendo nestes momentos a percepção do sujeito e/ou dos familiares de que há

de fato um problema a ser assistido por profissionais. Alguns transtornos estão mais presentes em mulheres e outros em homens. Nos homens a incidência do Transtorno de Personalidade Anti-Social é maior, ao passo que nas mulheres a maior incidência está no Transtorno de Personalidade Borderline e Histriônica e Dependente. ��

10�


�. �� . PSICOTERAPIA BREVE

Psicoterapia Psicodinâmica Breve após 1950 David H. Malan De acordo com Yoshida (1990), a partir de 1950, o movimento de psicoterapia breve ganha força com vários grupos de pesquisadores que buscavam definir critérios de seleção, alterações de técnicas e os efeitos que poderia se esperar a partir delas. Neste contexto, destacam-se dois grupos que trabalhavam independentemente: um na Clínica Tavistock, em Londres, dirigido por David Malan, e o outro no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, dirigido por Peter E. Sifneos. Para esta autora, o grupo da Tavistock, com o objetivo de resgatar o método original de Freud, desenvolveu uma técnica de psicoterapia que inclui vários tipos de recursos técnicos disponíveis na psicanálise: análise da resistência, interpretação transferencial, interpretação de sonhos e fantasias. O procedimento adotado por eles consistia em fazer uma avaliação psicodiagnóstica, composta de entrevistas clínicas e utilização de testes, para daí se estabelecer uma hipótese psicodinâmica básica . Esta hipótese busca identificar o conflito primário do paciente, no qual sua problemática atual constitui uma reedição. Com base nesta hipótese se estabelece um objetivo específico e limitado, que consiste no foco ou tema especifico para interpretação. Com isso em mãos, se define o procedimento terapêutico mais estratégico a ser adotado. Lemgruber (1984) diz que para Malan o objetivo ou o foco deve ser formulado idealmente em termos de uma interpretação essencial, na qual se baseia o processo terapêutico. De forma mais especifica, Lemgruber (1984) destaca que segundo Malan os três recursos técnicos que o terapeuta pode usar para buscar o foco são:

��

10�


•

•

Interpretação seletiva : onde se busca interpretar sempre o material do paciente em relação ao conflito focal. Atenção seletiva : através da qual se busca todas as relações possíveis do material que o paciente traz com o conflito focal (é diferente da atenção flutuante da psicanálise clássica).

Negligência seletiva : leva o terapeuta a evitar qualquer material que possa desviálo do foco. Yoshida (1990) ressalta que a atitude do terapeuta para Malan é ativa, utilizandose de interpretações seletivas, atenção seletiva e negligência seletiva. Ele deve procurar manter a focalização sobre os elementos da hipótese psicodinâmica básica. Esta técnica é conhecida com o nome de Psicoterapia Focal. •

Peter E. Sifneos Yoshida (1990) coloca que Sifneos propôs uma técnica de psicoterapia denominada Psicoterapia Breve Provocadora de Ansiedade (Short-Term AnxietyProvoking Psychotherapy, STAPP) indicada para casos em que os sintomas neuróticos são claramente identificáveis e onde a problemática edipiana está em primeiro plano, como por exemplo, na fobia e nas formas brandas de neuroses obsessivas. O procedimento proposto consiste em pedir para o paciente escolher qual dificuldade emocional considera prioritária. Em seguida o terapeuta faz um levantamento detalhado da história de vida do paciente, co m o objetivo de se formular uma hipótese psicodinâmica que dê conta de explicar os conflitos emocionais subjacentes às dificuldades vividas por ele. Desempenhando o papel de “avaliador” e “professor”, o terapeuta formula questões provocadoras de ansiedade, que estimulem o paciente a enfrentar e examinar áreas do conflito emocional que numa outra situação evitaria. As sessões ocorrem na posição de face a face e desde o início é dito para o paciente que o tratamento terá uma duração de doze a dezoito sessões. Hector Fiorini

��

110


Fiorini (1995) propõe a “Psicoterapia de esclarecimento”, que consiste em um trabalho egóico com base teórica psicanalítica. Para ele o estudo das funções egóicas é importante para a compreensão da dinâmica do comportamento e também para entender os mecanismos de ação das influências sobre este comportamento. Este estudo também se faz importante para a eficácia terapêutica, já que o êxito ou o fracasso de uma psicoterapia dependem da evolução adequada ou do descaso pelos recursos egóicos do paciente. Uma das principais razões que fazem Fiorini priorizar o ego, além do descaso teórico que se deu a ele até então, é que este é potencialmente plástico e tem bastante mobilidade se comparado com a inércia atribuída ao superego e ao id. O que permite uma base para a compreensão da ação terapêutica e de uma diversidade de recursos corretivos. O ego é uma dimensão de especial interesse para todo o enfoque diagnóstico, prognóstico e terapêutico. De acordo com Hegenberg (2004), para Fiorini o papel do terapeuta é semelhante ao de um “docente”, ou seja, ele assume uma postura pedagógica, colocando-se no lugar do saber. Na Psicoterapia Breve de Fiorini, o terapeuta realiza o manejo das sessões, a indicação de livros e filmes, a sugestão de condutas, como por exemplo, propor viagens, falar com alguém sobre algum assunto fundamental para o problema do paciente. O terapeuta busca dar condições para a criação de um contexto de discriminação e esclarecimento, em que o insight abre espaço para a experiência emocional corretiva. O trabalho proposto por Fiorini (1995) é predominantemente cognitivo, com duração de 3 a 6 meses, voltado para o futuro e para a realidade factual (social) do cliente. O terapeuta é mais ativo, com atenção voltada para o foco, usando interpretações transferenciais apenas para diluir os obstáculos, com o objetivo de fortalecer áreas livres de conflitos. Fiorini (1995) destacou alguns tipos de intervenções verbais de um terapeuta em psicoterapia breve, são elas: 

Interrogar o paciente, solicitando dados precisos, com o objetivo de ampliar e esclarecer o relato;

��

111
























Propiciar inform infor mação; Confirmar ou retificar retificar os conceitos conceitos do paciente sobre sua sit situa uação; ção; Clarificar, ou seja, seja, reformular o relato do do pacie paciennte para que que certos conteúdos adquiram mais relevo; Recapitular, Recapit ular, resumir res umir o pro processo cesso de cada sessão e do do conjunto conj unto do do tratamento; Assinalar relações entre dados; dados; Interpretar o significado de comporta comportamen mentos tos do do paciente; Sugerir atitudes determinadas, determinadas, muda mudança nçass a titul tit uloo de experiência; Indicar especificamente a adoção de de certos comportamentos comportamentos com caráter de prescrição, intervenções de cunho diretivo; Dar enquadram enquadra mento à tarefa; tarefa ; Meta-intervenção, ou seja, comentar comentar ou avaliar o porquê de ter usado usado determinada intervenção; Outras intervenções: cumprimentar, anunciar interrupções, int errupções, variações

ocasionais de horários, etc. Ele também aponta a necessidade de diferentes tipos de intervenções, tais como: intervenções corporais (gestos, postura corporal e olhares) e intervenções para-corporais (tom de voz, intensidade e ritmo da fala). fa la).

PSICOTERAPIA DE APOIO E ACONSELHAMENTO

Psicoterapia de Apoio. Introdução. Existe pouca literatura especifica publicada na área de Psicoterapia de Apoio (PA), o que leva a uma ausência de definições de técnicas, objetivos e intervenções para esta prática clínica. Porém, Cordioli (1993) afirma que ela é uma modalidade terapêutica bastante utilizada, particularmente com pacientes com características graves ou com psicótics. Ainda segundo este autor, as razões para este certo menosprezo, é que ela vem sendo considerada menos eficaz, mais superficial e de menor valor, comparada às práticas terapêuticas voltadas para o insight . ��

112


Cordioli (1993) salienta que muitas intervenções típicas em PA como o aconselhamento, a sugestão, o controle ativo, quando inadequadamente utilizadas podem provocar efeitos iatrogênicos4, ao estimularem estimularem a dependência dependência e a regressão, regressão, ao invés invés de provocar o crescimento emocional e autonomia. Cordioli (1993) citando Dewald (1981) diz que o objetivo da PA é o alívio dos sintomas e a mudança do comportamento manifesto, sem dar ênfase a modificação da personalidade nem a resolução de conflitos inconscientes. Em PA não se trata de trazer à consciência conflitos inconscientes, ante a incapacidade do ego de integrar ou resolver tais conflitos, pois isso levaria a um aumento da ansiedade. Dewald propõem ainda o exame das diferentes defesas utilizadas pelo paciente, reforçando-as ou encorajando-as, ao invés de questioná-las e desfazê-las. Este autor menciona ainda que as práticas específicas possíveis para PA são: a sugestão, o conforto moral, as explicações intelectuais entre outras. De maneira mais especifica, Cordioli (1993) define a PA como uma forma de terapia que tem como principal objetivo manter ou restabelecer o nível de funcionamento prévio do paciente. Esta meta será buscada mediante o reforço de mecanismos de defesas adaptativos, o afastamento de pressões ambientais demasiado intensas e a adoção de medidas que visam o alívio dos sintomas. Com isso procura-se promover o crescimento emocional, estimulando ativamente a ultrapassagem das etapas evolutivas, além de visar a aquisição de maturidade emocional mediante a promoção da autonomia, a consolidação de uma identidade própria, através o estabelecimento de uma autoimagem estável e integrada do self , e a melhorar a capacidade de julgamento da realidade. Ou seja, suas intervenções visam predominantemente o fortalecimento do ego, por tanto, valem-se de técnicas psicológicas como a sugestão, o aconselhamento, a educação, o controle ativo, a clarificação e a confrontação. Um tratamento de PA pode durar dias, semanas, meses ou até anos. Cordioli (1993) a classifica de acordo com seu tempo de duração em: e m: Psicoterapias de apoio de longa duração: destinadas a pacientes com importantes incapacidades do ego, tais como, psicóticos, portadores de transtornos caracteriológicos

4

Efeit Ef eitos os p atológ atológiicos causados pe lo próprio tratamento.

��

113


graves, ou com atrasos ou déficits evolutivos acentuados, e que não apresentam condições para um tratamento dirigid dirigi do ao insight . Psicoterapias de apoio de curta duração: destinadas a controlar crises agudas que ocorrem isoladas ou no curso das terapias prolongadas, e restabelecer o nível de funcionamento prévio do pacient pacie nte. e. Avaliação do Paciente Ainda segundo Cordioli (1993), as Psicoterapias de Apoio são usadas isoladamente ou associadas a outras terapias em pacientes com diferentes graus de comprometimento das funções do ego. Por tanto, os candidatos mais típicos para a PA são os que têm: teste de realidade comprometido, ou seja, inabilidade para separar fatos de fantasias, e para reconhecer os limites entre si mesmo e o outro, implicando no risco de desenvolver um quadro psicótico se fosse submetido a uma psicoterapia voltada ao insight ; controle de impulsos deficiente, mais especificamente, necessidade freqüente de exteriorizar os afetos de uma maneira destrutiva para si e para os outros, implicando em dificuldade de conter e examinar sentimentos; relações interpessoais pobres ou incapacidade de estabelecer e manter um relacionamento estável, no qual se inclui um nível razoável de confiança, de intimidade e de trocas; dificuldade de ter emoções adequadas, ou melhor, os afetos são experimentados de forma exagerada ou inibida em relação à situação de que os provoca; pouca capacidade de sublimação, apresentando dificuldade para canalizar energia para atividades criativas; pouca capacidade de introspecção, pouco interesse ou curiosidade em compreender-se; dificuldade em comunicar seus sentimentos ao terapeuta, nível intelectual baixo. Para que seja realizada uma psicoterapia de apoio com qualidade, Cordioli (1993) destaca que é importante que seja feita uma cuidadosa avaliação clínica do paciente, que inclua a identificação dos sintomas, fatores desencadeantes, diagnóstico nosográfico 5 e aspectos de personalidade como a compreensão profunda da psicodinâmica do paciente. Para o planejamento das intervenções utilizadas no processo terapêutico é essencial entender suas motivações inconscientes, o uso de mecanismos de defesas preferenciais, o conflito psíquico, a relação paciente-terapeuta, além de ter uma visão das etapas

5

Diagnostico que descreve e c lassifica.

��

114


evolutivas, dos sucessos e dos fracassos nos diferentes períodos críticos,dos aspectos sadios e vulnerabilidades do indivíduo. Mais especificamente, Cordioli (1993) apresenta a avaliação do paciente nos seguintes termos: Diagnóstico Clínico: obtido através da história clínica do paciente e de um exame psiquiátrico. Diagnóstico da Personalidade: com o objetivo de identificar os déficits no funcionamento do ego, mecanismos de defesa patológicos predominantes e o nível de organização da estrutura da personalidade. Diagnóstico Dinâmico: identificação de lacunas em processos evolutivos básicos, das defesas predominantes, da capacidade de avaliar a realidade, dos aspectos sadios do ego e rigidez do superego. O autor propõe também que após a avaliação, é importante que o terapeuta elabore uma explicação provisória para a origem dos déficits identificados. E o planejamento geral das in i ntervenções de apoio deve ser orient orientado ado por esta explicação. Tipos e descrição das Intervenções Cordioli (1993) afirma que as intervenções em PA têm o objetivo de fortalecimento das funções egóicas, a partir disso descreve algumas. Sugestão Intervenção que tem por objetivo induzir uma idéia, sentimento ou alterar a vontade do paciente. É o recurso utilizado nas situações em que o paciente, por limitações pessoais, não consegue perceber as alternativas, examiná-las criticamente, e selecionar a mais conveniente, em função da realidade. Neste caso, o terapeuta introduz idéias novas, propõe alternativas sobre como conduzir-se em diferentes situações, assinando as conseqüências e deixando ao paciente a responsabilidade pela escolha. Ou seja, o terapeuta vale-se de sua própria capacidade de examinar a realidade, emprestando-a temporariamente ao paciente, que a utiliza para tomar as suas decisões. Porém, a utilização deste recurso deve ser provisória, por período de tempo limitado, determinado pela incapacidade do paciente para exercer tal função, pois o risco de sua perpetuação pode favorecer a depend depe ndência ência e retardo retar do da da autonomia. a utonomia. Controle ativo ��

115


É o recurso técnico no qual o terapeuta, valendo-se de sua autoridade, assume funções de ego-auxiliar, decidindo e executando (ele mesmo, ou auxiliares por ele designados) funções que o paciente momentaneamente é incapaz de desempenhar. Este tipo de procedimento é mais indicado para psicóticos ou situações de grande descontrole emocional. Reasseguramento É a intervenção através da qual o terapeuta demonstra aprovação ou concordância sobre determinadas atitudes ou idéias do paciente, estimulando-o a tomar decisões difíceis. Os elogios têm por objetivo aumentar a auto-estima do paciente, mostrando acreditar em suas capacidades. Porém, estes têm que ser sinceros e verdadeiros, ou seja, baseados e m fatos concretos e reais. reais. Aconselhamento São sugestões e recomendações sobre atitudes e decisões que o terapeuta dá ao paciente de forma ativa, com a finalidade de reforçar os aspectos sadios de sua personalidade, ou para reduzir sintomas provocadores de stress, ou ainda para evitar crises. O terapeuta deve se guiar pelas necessidades do paciente e não por seus próprios valores, desejos e aspirações. Esta técnica não deve ser confundida com o controle ativo, pois nesta ocorrem proibições e ordens ao paciente e no aconselhamento é oferecido uma explicação racional das vantagens ou desvantagens da atitude aconselhada. Mas este também é um recurso de uso breve e excepcional, utilizado em pacientes muito regressivos, ou em situações de crise aguda, nas quais a capacidade de avaliar a realidade está com co mprometida. Ventilação (desabafo) É a comunicação por parte do paciente de emoções ou sentimentos reprimidos, os quais são revividos de uma forma emocionalmente carregada, superando, assim, a repressão a que conflitos e situações traumáticas estavam submetidos. Para que isto ocorra é fundamental que o paciente sinta-se seguro e acolhido pelo terapeuta, que exista um clima de confiança, onde o paciente saiba que será ouvido e não vai haver rejeição do que vai falar. Educação É intervenção na qual o terapeuta dá informações ao paciente sobre a gênese de seus sintomas, e o ensina como controlá-los, suprimi-los ou evitá-los. ��

116


Aspectos Gerais da Técnica Cordioli (1993) destaca alguns aspectos gerais para a utilização das técnicas em psicoterapia de apoio e que se diferenciam das psicoterapias de orientação analítica. O primeiro destes aspectos é o fato do terapeuta não manter uma posição neutra na relação terapêutica, pois ele deve mostrar, ativamente, envolvimento, simpatia e atitude de apoio. Porém, é importante que o terapeuta tome cuidado e evite grandiosidade, onipotência e seus vieses pessoais. Outro aspecto que deve ser levado em conta, é que em PA a associação livre é desaconselhada, sendo aconselhada a descrição detalhada dos fatos diários, nos quais se manifestem as forças e debilidades do ego. Portanto, o foco é no aqui e agora, estimulando-se os relatos dos eventos recentes mais significativos. É comum em PA, o estabelecimento de tarefas semanais ou quinzenais e suas revisões durante as sessões para reforço e apoio dos avanços, análise e superação das dificuldades. Usualmente não são feitas interpretações transferenciais, apenas quando a transferência constitui uma resistência ao tratamento. Podem, também, ser utilizadas para evidenciar relações simbióticas de dependência, ou de mecanismos primitivos como a dissociação e a identificação projetiva. Praticamente não é utilizada interpretação com objetivo de tornar manifesto o conteúdo latente, no entanto, são utilizadas intervenções com o intuito de diminuir a ansiedade, através do aumento de autoconhecimento, mais para aumentar do que para desfazer as defesas. Em PA, as sessões são normalmente semanais, mas podem ser quinzenais ou mensais, dependendo da necessidade do caso. Os encontros devem ser previsíveis e regulares. Aconselhamento O Aconselhamento constitui, atualmente, uma área especifica da Psicologia, abrangendo um importante setor de especialização da ciência psicológica. É uma prática que se desenvolveu nos campos da: orientação educacional, higiene mental, orientação profissional, psicometria, serviço social de caso e psicoterapia. ��

11�


Desenvolvimento Histórico Segundo Ruth Scheeffer (1964), o desenvolvimento histórico do Aconselhamento surge ligado a alguns movimentos psicológicos renovadores, tais como: 1) O aparecimento da orientação profissional, mais especificamente, quando Parsons fundou seu Serviço de Orientação Profissional em Boston, em 1909, que limitava-se a fornecer aos clientes informações relativas ao mundo profissional, sem se preocupar com as técnicas de relacionamento entre orientador e orientando, com uma atuação de caráter estático. Mais tarde, em 1924, iria se definir a orientação profissional como o fortalecimento de informações e conselhos sobre a escolha da profissão, pautado na experiência do orientador. Já em 1937, a orientação profissional adquire maior dinamismo, neste momento, Meyer a define como o processo no qual o indivíduo é assistido com o objetivo de encontrar, de acordo com as suas características pessoais, a profissão mais adequada. Nesta época, predominava a ênfase na aplicação de testes psicológicos, porém, já se admitia que a orientação fosse um processo que visa ajudar o orientando a fazer algo para si. Após o auge dos testes psicológicos, de 1940 à 1950, foi dada maior importância à relação orientador e orientando na situação de aconselhamento do processo de orientação profissional. Sem dúvidas, o maior influenciador desta mudança foi Carl Rogers, com suas teorias de orientação não-diretiva no aconselhamento psicológico. 2) A criação de Serviços de Higiene Mental para adultos, inclusive de Centro de Aconselhamento Pré-Matrimonial e Matrimonial, nos E.U.A., favorece a criação de campo de atuação para o aconselhamento. 3) As instituições de Assistência Social que precisavam dar aos clientes, além de assistência médica e financeira, oportunidades de expressão e alívio de suas cargas emocionais constituíram um outro campo de atuação para desenvolvimento do aconselhamento psicológico. 4) Uma outra oportunidade de aplicação do aconselhamento foi desenvolvimento dos serviços de assistência psicológica nas empresas. Definição Ainda segundo Scheeffer (1964), o termo aconselhamento já foi tradicionalmente associado a várias situações, tais como: fornecer informações, dar conselhos, criticar, elogiar, encorajar, apresentar sugestões e interpretar ao cliente o significado de seu comportamento. Mas, suas definições sofreram mudanças no decorrer de sua história. ��

11�


Suas primeiras definições eram concisas e estáticas, Scheeffer (1964) cita Garrett (1942) que definia aconselhamento com uma conversa profissional. Mais tarde o aconselhamento passou a ser definido em termos mais dinâmicos e operacionais. Scheeffer (1964) atribui a Carl Rogers (1941) este tipo de conceituação quando o definiu como um processo de contatos diretos com o indivíduo, no qual a principal meta é lhe oferecer assistência na modificação de suas atitudes e comportamentos. Scheeffer (1964) aponta outras definições que têm sido dadas ao aconselhamento. Como, por exemplo, a de Mac Kinney (1958) que diz que o aconselhamento é uma relação interpessoal na qual o conselheiro deve perceber o indivíduo em sua totalidade psíquica, com o objetivo de lhe ajudar a se ajustar mais efetivamente a si próprio e ao seu ambiente. Nesta concepção, nota-se que o planejamento do aconselhamento dá ênfase ao ajustamento do indivíduo ao ambiente em que está inserido. Outro exemplo, de definição dado pelo autor, é a elaborada por Tolberg (1959), nela o aconselhamento é delimitado enquanto uma relação entre duas pessoas na qual o aconselhador, mediante a situação estabelecida e a sua competência especial, proporciona uma situação de aprendizagem, na qual o indivíduo, uma pessoa normal, é ajudado a conhecer a si próprio, e as suas possibilidades e potencialidades, a fim de fazer o uso adequado de suas características. Percebe-se nesta definição que o aconselhamento é visto como uma situação de aprendizagem e aplicável a pessoas normais. Considerando e sintetizando as definições apresentadas, Scheeffer (1964), define aconselhamento “como uma relação face a face de duas pessoas, na qual uma delas é ajudada a resolver dificuldades de ordem educacional, profissional, vital e utilizar melhor seus recursos pessoais” (p.14), ele completa destacando a importância de se tomar o indivíduo em sua totalidade no processo de aconselhamento. Métodos de Aconselhamento Os métodos de aconselhamento vêm sofrendo alterações no decorrer de sua história, modificando suas técnicas, os princípios que o norteiam e sua dinâmica. Scheeffer (1964) faz um apanhado histórico dos principais métodos de aconselhamento, dividindo-os em: Método Autoritário: ��

11�


Os primeiros métodos desenvolvidos para o aconselhamento se caracterizam pelo elevado nível de autoritarismo. Basicamente, suas ações consistiam na repreensão e na ameaça dos orientados. Este tipo de método está, hoje, praticamente abandonado, pela falta de sentido humanitário, por serem pouco duradouras e por conseguirem modificações muito superficiais. São ações que seguem mais no sentido de reprimir do que de modificar. Método Exortativo O orientador trabalha com o objetivo de conseguir que o orientado faça uma promessa: deixar de beber, de jogar, de bater na esposa, etc. Ou seja, o trabalho caracteriza-se pela obtenção de um termo de compromisso ou uma promessa formal do orientando, de acordo com o que o orientador acha ser melhor para ele. Até recentemente, este método vem sendo usado em vários contextos orientacionais, apesar de seus inconvenientes: o fato de ser baseado numa exigência externa e que, muitas vezes, não pode ser, por motivos internos, atendida, gera, além do problema existente, um sentimento de culpa pelo não cumprimento da promessa. Método Sugestivo Caracteriza-se fundamentalmente pelo emprego de técnicas sugestivas, na qual, procura-se provocar uma modificação no comportamento e nas atitudes do sujeito, através de sugestões sobre o progresso obtido, como, por exemplo, o encorajamento: “você está mais calmo”; “mais corajoso”; etc. É ainda bastante usado atualmente. Consiste na supressão do problema e através do encorajamento e suporte, o indivíduo, se convence que o problema não existe. Ressurgiu, com mais ênfase, com o hipnotismo. Catarse Foi utilizada pela Igreja Católica, onde era baseada na confissão. Consiste em expressar problemas para outra pessoa que irá proporcionar orientação. Este método foi trazido para a terapêutica por Freud, que o utilizou na Psicanálise de maneira sistemática e profunda, com o objetivo de liberar o individuo de recalques, angústias, etc. Aplicada de maneira continua pode mobilizar o inconsciente. É um método bastante utilizado por quem faz aconselhamento. Método Diretivo É o método que conta com o maior número de seguidores dentro da área do aconselhamento. Nele o orientador age como dirigente, seleciona os tópicos que serão ��

120


discutidos, define os problemas, descobre as causa e sugere soluções ou propõe planos de ação. Baseia-se na orientação médica, pois dá bastante importância para o histórico do caso e procura realizar um diagnóstico e um prognóstico. Este tipo de orientação pode gerar um efeito iatrogênico, a dependência do orientando, visto que a responsabilidade das soluções está a cargo do orientador. Não deixa de ser um aconselhamento do tipo autoritário, embora não em caráter rígido. Método Interpretativo Na orientação diretiva, além da persuasão e conselhos, também se utiliza as técnicas interpretativas. É baseado no estudo da dinâmica da personalidade, o que permite uma melhor compreensão do comportamento e a possível descoberta das causas que o motivam. Pode ser considerada uma tentativa de mudar o comportamento através de uma explicação e interpretação intelectual. Método Não-Diretivo Método iniciado por Carl Rogers apresenta as seguintes características: dá maior responsabilidade da direção da entrevista ao orientando, isto é, a entrevista é centralizada na pessoa; visa mais o sujeito do que o problema apresentado; proporciona a oportunidade de um amadurecimento pessoal; não se dá grande importância ao conteúdo fatual e intelectual, mas ao emocional. O papel do orientador consiste em clarificar os conteúdos emocionais trazidos pelo orientando, não há a preocupação de se elaborar um diagnóstico, como na orientação diretiva. Método Eclético Consiste na aplicação de conceitos e técnicas dos diversos métodos apresentados acima. Caracteriza-se pela utilização das técnicas, consideradas pelo orientador, mais satisfatórias e eficientes para a situação apresentada pelo cliente. Dá-se grande ênfase a habilidade do orientador em selecionar, manejar e aplicar a técnica mais adequada às exigências do cliente. TERAPIA COMPORTAMENTAL A terapia comportamental se baseia fundamentalmente no modelo de seleção por conseqüências, concebendo que todo comportamento é funcional, portanto adaptado ao ambiente do sujeito. Enquanto metodologia se fundamenta na aplicação de princípios derivados da investigação na psicologia experimental e social, buscando o progresso do ��

121


funcionamento humano; assim sendo, implica na alteração ambiental e na interação social, mais que na alteração direta dos processos corporais por meio de procedimentos biológicos (FRANKS E WILSON,1975). Os mesmos autores colocam que tal terapia apresenta objetivos educativos e as técnicas facilitam um maior autocontrole. “Na aplicação da terapia comportamental, normalmente se negocia um acordo contratual no qual se especificam procedimentos e objetivos mutuamente agradáveis. Aqueles que empregam os enfoques comportamentais, de modo responsável, guiam-se por princípios éticos amplamente aceitos” (p. 11). A análise do comportamento tem suas raízes teóricas no Behaviorismo Radical, o qual enfatiza a determinação ambiental sobre o sujeito. Para esta corrente teórica, “o comportamento dos sujeitos ocorre (desenvolve-se e modifica-se) em função de certas condições ambientais especificáveis” (CABALLO, 2002, p. 62). Em outras palavras, o sujeito é determinado pelo a mbiente físico, cult ural, social e histórico que o cerca. Assim sendo, Caballo (2002) apresenta a análise funcional como o recurso utilizado para avaliar e propor mudanças comportamentais de modo a atingir os objetivos terapêuticos. A análise funcional especifica as condições ambientais das quais o comportamento é função, ou seja, permite a descrição detalhada das relações funcionais entre as variáveis antecedentes e o comportamento em questão, e entre o comportamento e suas consequências, relações estas também conhecidas como tríplice contingência do comportamento: estímulo – resposta – consequência (S-R-C -

��

�� ).

É com base na identificação dessas relações que o terapeuta, segundo Lettner e Rangé (1988), pode levantar hipóteses de aquisição e manutenção do comportamento, a fim de escolher procedimentos e objetivos adequados para a intervenção. É importante ressaltar que a atividade psicológica não consiste, como pode parecer em um primeiro momento, em aprendizados estereotipados, pré-fixados mecanicamente. Trata-se de classes de comportamento de acordo com as definições de estímulo propostas por Skinner, em 1975. Não cabe neste momento o aprofundamento sobre a teoria da aprendizagem que sustenta a terapia comportamental, mas, para ��

122


maiores esclarecimentos, pode-se consultar Caballo (2002). Reitera-se apenas, de acordo com tal autor, que o importante nesta teoria é identificar a função do comportamento, e não a sua topografia. O terapeuta comportamental utiliza-se de muitos recursos durante o processo terapêutico, e o relacionamento terapeuta-cliente, assim como em outras abordagens teóricas, é sua primeira preocupação. O relacionamento é direcionado pelo terapeuta e, segundo Lettner e Rangé (1988), depende de diversos fatores, entre eles, a história anterior de comportamentos de cada membro, aspectos de contato visual adequado, linguagem ao nível de compreensão do cliente, postura que denote atenção e, ao mesmo tempo, descontração, vestuário e ambiente em que se desenvolve a relação. Para o bom andamento da psicoterapia, este relacionamento é fundamental para que o cliente aceite as orientações psicoterápicas e confie no terapeuta; para tanto, é necessário que o terapeuta domine as técnicas de entrevista, saiba reforçar diferencialmente as verbalizações do cliente, saiba controlar a própria ansiedade e seja capaz de proporcionar uma audiência não punitiva ao paciente. O

reforçamento positivo é outro recurso disponível ao terapeuta comportamental, o qual tem sua base no grande princípio da teoria da aprendizagem, que afirma que os comportamentos são mantidos por suas consequências, uma vez que há uma relação de contingência entre uma resposta e sua consequência, quando a consequência depende da ocorrência da resposta. Assim, o reforçamento positivo implica na apresentação de um estímulo positivo, reforçador, ou seja, uma recompensa. O efeito do uso deste recurso é o aumento gradual da resposta que o precede até sua ocorrência mais ou menos estável. Logo, o terapeuta pode utilizar o reforço diretamente em sua relação com o cliente. Por exemplo, o terapeuta pode reforçar diferencialmente, com elogios verbais, a ocorrência de comportamentos assertivos em clientes com baixo repertório de assertividade. Vale lembrar também a possibilidade de utilização do reforçamento negativo, ou seja, a retirada de um estímulo aversivo. O reforço negativo também aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta. Há diversos esquemas de reforçamento, que consistem em maneiras diferentes de programar o reforço. O esquema de reforço contínuo implica em estabelecer uma ��

123


conseqüência reforçadora contingente a cada resposta apresentada pelo cliente. Este esquema produz uma frequência baixa e estável de ocorrência de resposta e baixo nível de resistência à e xtinção. O esquema de reforço intermitente segue critérios de tempo ou de números de respostas para liberar o reforço, ou seja, neste esquema é possível estabelecer um número fico ou variável de respostas que o sujeito dá para receber um único reforço, exemplo: um rato precisa apertar 3 vezes a barra para obter como consequência reforçadora uma gota de água. Este tipo de esquema produz uma frequência de respostas mais alta e a resistência à extinção é maior. Já o reforçamento diferencial, tem a função de modelar, ou seja, ensinar um comportamento novo ao sujeito, ou refinar uma habilidade já adquirida. Isso é feito através de mudanças progressivas na exigência da resposta para a obtenção do reforço, desta forma o sujeito vai se aproximando progressivamente da resposta-alvo, e sendo consequênciado de maneira contingente a cada resposta dada na direção da respostaalvo. Este tipo de treino é interessante, pois não leva em conta a noção de resposta certa e errada, mas sim o desenvolvimento progressivo da habilidade do sujeito. Um estímulo condicionado só passa a adquirir valor reforçador na vida de um sujeito quanto é associado sistematicamente a um estímulo primário (os essenciais para a sobrevivência da espécie), ou com outro estímulo que através do pareamento com algum primário já se tornou reforçador condicionado. O reforçamento generalizado é produzido em um contexto em que uma classe de respostas produz uma consequência na qual o sujeito pode através dela conseguir mais de um reforçador a depender da sua necessidade, exemplo disto é o dinheiro, pois um homem pode trabalhar por 8 horas para obter uma conseqüência que pode ser trocada por comida, lazer, produtos eletrônicos, etc. A discriminação e a generalização também podem ser utilizadas pelo terapeuta. A discriminação consiste em “reforçar positivamente um comportamento na presença de um estímulo, e extinguir a ocorrência deste comportamento na presença de outros estímulos” (LETTNER; RANGÉ, 1988, p. 76). E a generalização acontece após um ��

124


processo de discriminação, o qual “aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta reforçada na presença de estímulos que tenham características semelhantes ao estímulo discriminativo” (LETTNER; RANGÉ, 1988, p. 77). A extinção do comportamento é a quebra da relação de contingência que existe entre uma resposta e sua consequência, o que produz o efeito de reduzir gradual e definitivamente a frequência do comportamento que deixou de ser reforçado. “Deixar que uma resposta ocorra sem ser seguida por suas consequências usuais, ou permitir que o cliente tenha acesso aos estímulos reforçadores sem a ocorrência da resposta que antes o produzia, faz com que o comportamento antes mantido por esta relação de contingência perca sua força e diminua de frequência” (LETT NER; RANGÉ, 1988, p. 75).

Há comportamentos que são extintos com mais facilidades que outros. A medida que indica a força do condicionamento é chamada de resistência à extinção, a qual, segundo Lettner e Rangé (1988), possui como critério o número de respostas ou o tempo que o organismo demora para atingir frequências não condicionadas de ocorrência do comportamento. Para uma intervenção comportamental mais efetiva, sugere-se que o terapeuta tenha formas de mensurar a frequência e mesmo a topografia do comportamento antes de iniciar o processo terapêutico em si, como linha de base para avaliar, ao final do processo, as mudanças adquiridas com a intervenção. E, para avaliar a duração de um efeito terapêutico, muitos terapeutas utilizam-se do seguimento, técnica que consiste no acompanhamento e na avaliação da problemática do paciente após algum tempo de alta. A psicoterapia comportamental dispõe ainda de inúmeras técnicas que podem ser utilizadas na intervenção psicoterápica, mas não é possível, no espaço deste texto, abordá-las com profundidade. Assim, apenas citaremos as mais importantes, que são facilmente encontradas nas referências bibliográficas indicadas: Esvaecimento – desvanecimento (fading out ); Condicionamento Clássico; Dessensibilização Sistemática; Autocontrole; Frustração; Resistência à frustração; Registro de comportamento; Economia de fichas; Relaxamento muscular; Técnicas de dessensibilização autoadministrada; Pais como agentes de mudança – pais como terapeutas; Desempenho de papéis – ou Treino ��

125


de papéis (role-play ); Treinamento assertivo; Modelação; Contrato de contingências; Punição; Time out ; Reforçamento negativo; Sensibilização (terapia aversiva); Sensibilização encoberta; Inundação (flooding ) – ou terapia implosiva; Prática negativa; Habituação (ou adaptação); Supressão de resposta (ansiedade); Princípio de Premack; Feedback auditivo atrasado (DAF); Biofeedback; Terapia Racional Emotiva (Ellis); Terapia cognitiva (Beck); Terapia cognitiva (Meichemnaum) ou treino autoinstrucional; Tratamento de projeção do futuro; Treinamento de habilidades sociais; Inoculação de estresse; Ensaio comportamental; Tarefas comportamentais; Terapia da enurese por despertador; Treinamento do controle da bexiga; Intenção paradoxal; Prevenção de resposta; Inversão de hábito; Foco sensorial e foco genital; Técnica de compressão (squeeze ); Recondicionamento orgásmico (treinamento de masturbação); Terapia sexual conjunta; Dessensibilização masturbatória; Dilatadores hegar; Parada no pensamento (thought- stopping ); Família instrutora; Imaginação emotiva. Dentre essas técnicas citadas, há algumas de controle aversivo, e os autores Lettner e Rangé (1988) ressaltam que, apesar das inúmeras restrições, “em alguns casos utiliza-se o controle aversivo especialmente quando está em risco a segurança ou integridade física do cliente, ou quando a severidade do distúrbio é muito grande, e outros recursos para a redução na frequência de respostas não podem ser usados ou são ineficientes” (p. 80). Há autores que distinguem técnicas operantes e técnicas respondentes, mas, como os comportamentos dos clientes e os processos por que passam, sejam operantes ou respondentes, podem ocorrer ao mesmo tempo, Lettner e Rangé (1988) julgaram preferível descrever as técnicas sem esta separação formal. Por fim, os autores esclarecem que é praticamente impossível fazer uma prescrição de técnicas exclusivas ou mais apropriadamente utilizáveis para cada distúrbio de comportamento. Se o terapeuta tem formação adequada, nenhuma escolha de técnicas se fará, sem antes efetuar-se uma análise funcional que identifique e descreva claramente o distúrbio do comportamento e suas relações com variáveis do meio ambiente. Caberá a cada terapeuta a escolha da técnica que julgar mais adequada a cada caso, o que também é uma característica da terapia comportamental. ��

126


�. ��. Definição e Caracterização: De acordo com o Dicionário Aurélio (1999), Avaliação refere-se à: “sf. 1. Ato ou efeito de avaliar (-se). 2. Apreciação, análise. 3. Valor determinado pelos avaliadores”. O termo avaliação é abrangente e nos remete a diferentes conceitos, desta forma, para o Conselho Federal de Psicologia a Avaliação Psicológica, é um processo técnico e científico realizado com pessoas ou grupos de pessoas que, de acordo com cada área do conhecimento, requer metodologias específicas. Suas estratégias aplicam-se a diversas abordagens e recursos disponíveis para o processo de avaliação (CUNHA, 2000). Ela é dinâmica e constitui-se em fonte de informações de caráter explicativo sobre os fenômenos psicológicos, com a finalidade de subsidiar os trabalhos nos diferentes campos de atuação do psicólogo. Trata-se de um estudo que requer um planejamento prévio e cuidadoso, de acordo com a demanda e os fi ns aos quais a avaliação destina-se. Avaliação Psicológica para Alchieri e Noronha (2004) é: um exame de caráter compreensivo efetuado para responder questões específicas quanto ao funcionamento psíquico adaptado ou não de uma pessoa durante um período específico de tempo ou para predizer o funcionamento psicológico da pessoa no futuro. A avaliação deve fornecer informações cientificamente fundamentadas tais que orientem, sugiram, sustentem o processo de tomada de decisão em algum contexto específico no qual a decisão precisa levar em consideração informações sobre o funcionamento psicológico (p. 44). Segundo Cunha (2000), o conceito de avaliação psicológica é muito amplo, englobando em si o psicodiagnóstico. Este seria uma avaliação psicológica de finalidade clínica, e não abarcaria todos os modelos possíveis de avaliação psicológica. Para a autora, o psicodiagnóstico é definido como, um processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, em nível individual ou não, seja para entender problemas à luz ��

12�


de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos, seja para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados, na base dos quais são propostas soluções, se for o caso.

Visa, assim, identificar forças e fraquezas no funcionamento psicológico (CUNHA, 2000). A fim de caracterizar este processo, tem-se que o mesmo se dá em uma situação bipessoal, com papéis bastante definidos e com um contrato, havendo uma pessoa que pede ajuda (paciente) e uma que recebe o pedido e se compromete em solucioná-lo, na medida do possível, o psicólogo. Sua duração é limitada e seu objetivo é conseguir, através de técnicas, investigar, descrever e compreender, de forma mais completa possível, a personalidade total do paciente ou grupo familiar, abrangendo aspectos passados, presentes e f uturos desta personalidade (OCAMPO & ARZENO, 2001). Mostra-se assim, como um processo científico, uma vez que parte do levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliação, com passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos (CUNHA, 2000). Com os dados obtidos, faz-se uma inter-relação destes com as informações obtidas a partir das hipóteses iniciais, e uma seleção e integração com os objetivos do psicodiagnóstico, assim, os resultados são comunicados, a quem de direito, determinando-se quais dados devem ser apresentados para que seja possível a oferta de subsídios para recomendações e/ou decisões (CUNHA, 2000). É importante ainda salientar a qual público o psicólogo que realiza psicodiagnóstico atende. Este, geralmente, é formado por profissionais médicos (psiquiatras, pediatras, neurologistas, etc.), advogados, juízes e pela comunidade escolar, que encaminham seus clientes. Há também, mas com menor freqüência, casos de procura espontânea do paciente ou familiar, principalmente quando recomendado por amigo ou outro membro da família (CUNHA, 200). O profissional psicólogo deve, por fim, atentar-se para a finalidade da investigação, para que as necessidades da fonte de solicitação sejam atendidas e seu trabalho tenha o ��

12�


impacto e crédito merecidos. Para tanto, ao se observar a dificuldade que o solicitante do encaminhamento pode apresentar ao requerer uma avaliação psicológica, é de sua responsabilidade encontrar meios de manter contato e uma boa comunicação com os diferentes profissionais com quem trabalha, para conhecer melhor suas necessidades e, o mais importante, esclarecer e determinar, em conjunto, o que se espera dele (CUNHA, 2000). Breve Histórico: Ao longo da história, vemos que o papel do psicólogo foi se estabelecendo a partir do uso dos testes psicológicos, como um psicometrista ou um avaliador da inteligência e da personalidade, criando um espaço ou um mercado de trabalho próprio, buscando uma separação do modelo médico. Mas, com o passar do tempo, o psicólogo clínico foi sendo influenciado e aproximou-se do modelo do psicanalista (e/ou psicoterapeuta), chegando a “negar”sua constituição. Para dar continuidade e maior esclarecimento ao assunto, a seguir um breve histórico dos momentos mais marcantes da avaliação psicológica e consequentemente do psicodiagnóstico. O texto a seguir é de autoria de Isabel Cristina Gomes, Profa. Dra. da USP. A história da avaliação psicológica começou no fim do século XIX e início do século XX e está muito ligada ao surgimento da Psicologia Experimental no séc. XIX. A fundação do primeiro laboratório de Psicologia Experimental pelo psicólogo alemão Wundt, em 1879, marcou o início das experiências científicas, visando principalmente investigar as sensações auditivas e visuais, a psicofísica, tempos de reação e outros. Época que marcou o início do uso de testes psicológicos, e propiciou a imagem de “aplicador de testes” que muitos tê m do profissional psicólogo. Segundo Cunha (2000), o psicodiagnóstico derivou da psicologia clínica, em 1896, introduzida por Lighter Witmer, sob a tradição da psicologia acadêmica e da tradição médica. Esta última teria efeitos marcantes na identidade profissional do psicólogo clínico.

��

12�


Ao final deste século e início do seguinte, a psicologia sofreu influência da Biologia, com os trabalhos realizados por Galton, na década de 1880, que tentou aplicar os princípios do evolucionismo de Darwin à seleção, adaptação e ao estudo do ser humano. Galton elaborou alguns testes a fim de identificar diferenças individuais e determinar o grau de semelhança entre parentes em um estudo sobre hereditariedade e genialidade (CUNHA, 2000; GEOCITES, 2008). Influenciado por Galton, Cattel (psicólogo americano) fez seus estudos dando ênfase às medidas sensoriais, afirmando que elas permitiam uma maior exatidão. Elaborou também uma tese sobre diferenças no Tempo de Reação, que consistia em registrar os minutos decorridos entre a apresentação de um estímulo ou ordem para começar a tarefa e a primeira resposta emitida pelo examinando. E desenvolveu medidas das diferenças individuais, o que resultou na criação da terminologia Mental Test (teste mental) (PASQUALLI, 2001 apud SILVA, 2008). Stern, em 1900, estudava as diferenças raciais, culturais, sociais, profissionais, etc, e incluiu nestes o conceito de “quociente intelectual” (Q.I.), sendo conhecido como seu idealizador (GEOCITES, 2008). O primeiro a fazer realmente testes de nível mental foi A. Binet, que fazia várias críticas aos testes utilizados até então, por acreditar que as medidas exclusivamente sensoriais, apesar de permitirem maior precisão, não tinham relação importante com as funções intelectuais (SILVA, 2008). Binet tinha seus interesses voltados para avaliação das aptidões mais nas áreas acadêmica e da saúde. Em 1905, ele e Simon desenvolveram o primeiro teste psicológico, com o objetivo de avaliar e detectar, através de medidas intelectuais como julgamento, compreensão e raciocínio, o nível de i nteligência ou retardo mental de adultos e crianças das escolas de Paris. Estes testes de conteúdo cognitivo foram bem aceitos, principalmente nos EUA, a partir da sua tradução por Terman (1916), nascendo, assim, a era dos testes com base no Q.I. ( CUNHA, 2000; SILVA, 2008).

��

130


A tradição em psicometria passou a ser melhor sedimentada então pelas escalas de Binet, os quais foram aperfeiçoados por Terman, e pela criação dos testes do exército americano (CUNHA, 2000 e geocites). Os primeiros testes de inteligência em forma coletiva surgiram por ocasião da Primeira Guerra Mundial, em 1914. Eles foram elaborados para classificar intelectualmente soldados do exército norte-americano, e receberam os nomes de

“Army Alpha” e “Army Beta ” (CUNHA, 2000 e geocites). Deste modo, tem-se que os testes psicológicos surgiram a partir de diferentes fatores, porém, alguns merecem destaque: a necessidade de identificação de deficientes mentais; os problemas de aprendizagem; a seleção rápida e eficiente de contingente para as forças armadas; seleção e classificação de empregados; e a adoção de crianças (GEOCITES, 2008). No Brasil, em 1924, na Bahia, foi realizada por Isaias Alvez a adaptação da escala Binet-Simon, sendo considerada um dos primeiros estudos de adaptação de instrumentos psicométricos no país (NORONHA & ALCHIERI, 2005 apud SILVA, 2008). Com a revolução e aperfeiçoamento de técnicas, surgiram diversos tipos de testes, entre eles os de aptidão (criados para aconselhamento vocacional, seleção e classificação de pessoal), os psicológicos (medida objetiva e padronizada sobre uma amostra de comportamento) e os de Q.I. (com a finalidade de medir o quociente de inteligência entre pessoas de uma mesma faixa etária) (GEOCITES, 2008). Atualmente, o progresso na elaboração dos testes psicológicos tem sido constante, disponibilizando ao profissional psicólogo cada vez um número maior de possibilidades a serem usadas. É importante recordar que a contribuição da psicometria foi e é essencial para garantir a cientificidade dos instrumentos do psicólogo, mas também, que existem diferenças entre o psicometrista e o psicólogo clínico. O primeiro valoriza mais os aspectos técnicos da testagem, já no psicodiagnóstico, o psicólogo utiliza testes e outras estratégias para avaliar um sujeito de forma sistemática, científica e norteada para a

��

131


resolução de um problema, relacionando-os com o contexto total da pessoa (CUNHA, 2000). Mesmo no período entre as duas grandes guerras, a classificação das doenças mentais ainda pressupunha uma hierarquia, herança de um modelo médico, que evidenciava alterações nas condições orgânicas, e quando isto ocorria, qualquer outro diagnóstico era subjulgado (CUNHA, 2000, SILVA, 2008). É neste cenário que as obras de Freud e Kraepelin aparecem, e dão novo significado às antigas classificações, desvendando as diferenças entre estados neuróticos e psicóticos, dentre os transtornos classificados na época como funcionais (nãoorgânicos) (CUNHA, 2000). Assim, segundo Cunha (2000), Freud representou o primeiro elo de uma corrente de conteúdo dinâmico, seguido pelo surgimento de Jung, com seu teste de associação de palavras em 1906, e fornecendo forças para o lançamento posterior das técnicas projetivas. Começa o período áureo dos testes de personalidade e técnicas projetivas. Em 1921, é lançado o Rorschach, com grande sucesso, em seguida o TAT, e desde então a multiplicação das técnicas projetivas. Cunha (2000), fazendo referência a Groth-Marnat, (1999), aponta que isto ocorreu devido a dois fatores: o primeiro seria o de que os testes até então consagrados, como os utilizados na área militar e industrial, não mais atendiam as necessidades da população, na avaliação de problemas da vida, como neuroses, etc; e o segundo, seria pela grande valorização do entendimento dinâmico por parte da comunidade psiquiátrica. Porém, logo em seguida, as técnicas projetivas entraram em certo declínio, por estarem muito associadas a uma perspectiva teórica (a psicanálise), por apresentarem problemas metodológicos, e por dar certa ênfase à interpretação intuitiva (CUNHA, 2000). Atualmente há uma busca por instrumentos mais objetivos e estruturados, por isto o maior rigor na aprovação e validação dos testes, pela necessidade de manter embasamento científico para oferecer respostas adequadas e compatíveis com outros ��

132


ramos da ciência, e em termos de questões diagnósticas. Porém, isto não significa que as técnicas projetivas não tenham seu valor e não sejam utilizadas até hoje, somente aponta para a necessidade de constantes reavaliações, para que haja um reconhecimento da qualidade do proposto por um psicodiagnóstico (CUNHA, 2000). Objetivos: O principal objetivo do processo psicodiagnóstico é conseguir uma descrição e compreensão da personalidade do paciente, de forma a explicar a dinâmica do caso como aparece no material, integrando-o, posteriormente, num quadro global, sem esquecer-se de incluir tanto aspectos patológicos quanto adaptativos. (OCAMPO & ARZENO, 2001). É de suma importância que o psicólogo tenha ciência sobre qual a finalidade do psicodiagnóstico a ser realizado, que, depende do motivo do encaminhamento. Isto confere ao profissional maiores condições de fazer escolhas mais acertadas quanto às técnicas e materiais utilizados (ARZENO, 1995) (CUNHA, 2000). Dentre os motivos que levam a este tipo de consulta tem que se distinguir basicamente dois tipos: o motivo latente e o motivo manifesto. O primeiro, caracterizado por ser o mais oculto, inconsciente, que às vezes nem o cliente tem muita certeza, e, o último, o mais consciente, geralmente o motivo que aparece num primeiro momento, quando o cliente é perguntado sobre o porquê da consulta (ARZENO, 1995). Cunha (2000) aponta que existem um ou vários objetivos em um processo psicodiagnóstico, e que os mais comuns seriam os seguintes: •

•

Classificação simples : quando há a comparação da amostra do comportamento do examinado com os resultados obtidos por outros sujeitos de uma população com condições semelhantes à dele (idade, escolaridade, sexo); os dados são fornecidos de modo quantitativo, e são classificados de maneira resumida e simplificada, como p.ex. em uma avaliação intelectual. Descrição : vai além da anterior, uma vez que interpreta diferenças de escores, identifica potencialidades e fracassos, além de descrever o desempenho do paciente, Por exemplo, avaliações de déficit neurológico.

��

133


•

Classificação nosológica : as hipóteses iniciais são testadas tendo como referência critérios diagnósticos. Uma avaliação com este objetivo pode ser realizada em diferentes situações. Uma refere-se ao paciente não testável, sendo assim, o profissional deverá fazer um julgamento clínico acerca da presença ou não de sintomas significativos, para verificar através da comparação com outros pacientes da mesma categoria diagnóstica o que este tem em comum com as características apresentadas pelo sujeito avaliado. A outra situação se refere a quando o paciente é passível de teste, assim, a possibilidade da realização de um psicodiagnóstico se faz possível, e as hipóteses iniciais podem ser testadas cientificamente, através da bateria de testes – nesta situação não caberia somente conferir quais critérios diagnósticos são preenchidos pelo paciente. A classificação nosológica auxilia na comunicação entre profissionais e contribui para o levantamento de dados epidemiológicos de uma comunidade.

•

Diagnóstico diferencial : são investigadas irregularidades e inconsistências dos resultados dos testes e/ou do quadro sintomático para diferenciar categorias nosológicas, níveis de funcionamento, alternativas diagnósticas ou natureza da patologia. Para tanto, o psicólogo deve ter um vasto conhecimento em psicopatologia e sobre técnicas sofisticadas de diagnóstico.

•

Avaliação compreensiva : considera o caso num sentido mais global. Tenta-se determinar o nível de funcionamento da personalidade, examinam-se funções do ego (insight ) e condições do sistema de defesas para que a indicação terapêutica e/ou a previsão das possíveis respostas aos mesmos possam ser facilitadas. Não há uma necessidade explícita do uso de testes, porém estes permitem evidências mais precisas e objetivas, que podem contribuir na avaliação dos resultados terapêuticos, por um reteste futuro.

•

Entendimento dinâmico : é similar à avaliação compreensiva, uma vez que enfoca a personalidade de modo global. No entanto,a ultrapassa por pressupor um nível mais elevado de inferência clínica, utilizando uma dimensão mais aprofundada, na direção histórica do desenvolvimento do indivíduo, investigando conflitos, psicodinamismos e chegando a uma compreensão do

��

134


caso com base num referencial teórico. Requer uma condução diferenciada das entrevistas e dos materiais de testa gem. •

Prevenção : propõe identificar problemas precocemente, avaliar riscos, estimar forças e fraquezas do ego, além de avaliar a capacidade de enfrentar situações novas, conflitivas, ansiogênicas ou difíceis. Geralmente são utilizados recursos de triagem, para atingir uma maior população em um menor número de tempo, mas também é de grande utilidade numa avaliação individual, mais aprofundada.

•

•

Prognóstico : pode avaliar condições que possam influenciar, de algum modo, no curso de um caso. Ressalta-se que esta área ainda exige estudo para aprimorar tanto a adequação da testagem utilizada, como sua coleta de dados estatísticos. Perícia forense : contribui na resolução de questões relacionadas com “insanidade”, competência para o exercício de funções de cidadão, avaliação de incapacidade ou de comprometimentos psicopatológicos que possam se associar com infrações de leis, etc. Geralmente o psicólogo deve responder uma série de quesitos pra instruir em decisões importantíssimas do processo, portanto, isto deve ser feito de forma clara, precisa e objetiva.

Etapas do processo: Os passos do psicodiagnóstico não apresentam muitas diferenças de autor para autor, aqui será utilizado um modelo baseado em Cunha (2000) e Arzeno (1995), sendo que a única diferença entre estes está no fato de que Arzeno considera uma etapa anterior às apresentadas a seguir, sendo esta referente ao momento em que o consultante faz a solicitação de avaliação até o encontro com o profissional. As etapas são as seguintes: •

1º momento: realização da(s) primeira(s) entrevista(s) para levantamento e esclarecimento dos motivos (manifesto e latente) da consulta, as ansiedades, defesas, fantasias, e a construção da história do indivíduo e da família em

��

135


questão. Nesta etapa ocorre a definição das hipóteses iniciais e dos objetivos do exame. •

2º momento: reflexão sobre material coletado na etapa anterior e sobre as hipóteses iniciais a fim de planejar e selecionar os instrumentos a serem utilizados na avaliação. Em alguns casos se mostra de suma importância as entrevistas incluindo os membros mais implicados na patologia do paciente e/ou grupo familiar.

•

•

3º momento: realização da estratégia diagnóstica planejada. Ocorre o levantamento quantitativo e qualitativo dos dados. É relevante salientar que não deve haver um modelo rígido de psicodiagnóstico, uma vez que cada caso é único, demonstrando necessidades únicas, sendo estas sanadas com instrumentos próprios para elas. 4º momento: estudo do material coletado. Nesta etapa faz-se a integração dos dados e informações, buscando recorrências e convergências dentro do material, encontrar o significado de pontos obscuros, correlacionar os instrumentos entre si e com as histórias obtidas no primeiro momento, formulando inferências por estas relações tendo como ponto de partida as hipóteses iniciais e os objetivos da avaliação.

•

5º momento: entrevista de devolução. Nela ocorre a comunicação dos resultados obtidos, as orientações a respeito do caso e o encerramento do processo. Ela pode ocorrer somente uma vez, ou diversas vezes, uma vez que, geralmente, faz-se uma devolutiva de forma separada para o paciente (em primeiro lugar) e outra para os pais e o restante da família. Quando o paciente é um grupo familiar, a devolutiva e as conclusões são transmitidas a todos.

O psicólogo deve se lembrar de que o processo psicodiagnóstico não é agradável para o paciente, portanto deve-se ter bastante cuidado para não torná-lo persecutório. Sendo assim é importante que o profissional explique como se dá o processo já no primeiro encontro; isso evita que a(s) entrevista(s) inicial(is) se torne(m) um inquérito sem fim, causando muita ansiedade; é necessário explicitar em linguagem acessível e ��

136


compreensível o que é esperado do paciente em cada etapa do processo (principalmente quando são utilizados testes); deve-se também evitar que a entrevista de devolução seja uma mera transmissão de conclusões, sem que haja a oportunidade do paciente ou familiares expressarem suas reações, pois este momento pode se tornar um espaço para que uma conversa se instaure, e para que possíveis dúvidas possam ser sanadas e encaminhamentos realizados com maior esclarecimento. Ao final do processo psicodiagnóstico, dependendo da fonte solicitante, é necessário que o psicólogo forneça um documento contendo as observações e conclusões a que chegou, o chamado laudo psicológico . Trata-se de um parecer técnico que visa subsidiar o profissional a tomar decisões e é um dos principais recursos para comunicar resultados de uma avaliação psicológica. Seu objetivo é apresentar materialmente um resultado conclusivo de acordo com a finalidade proposta de consulta, estudo ou prova e deve restringir as informações fornecidas às estritamente necessárias à solicitação (objetivo da avaliação), com a intenção de preservar a privacidade do paciente (SILVA, 2008). NOTA: cada etapa do processo psicodiagnóstico está descrita de maneira mais detalhada no capítulo 11 de Cunha (2000).

Plano de Avaliação e Bateria de Testes Relembrando que o processo psicodiagnóstico parte do levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliação, com passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos, é importante explorarmos um pouco o que seria este plano de avaliação e as téc nicas subjacentes a este. Através do plano de avaliação, que se constitui num processo, procura-se identificar quais recursos auxiliariam o investigador (neste caso o psicólogo) a estabelecer uma relação entre suas hipóteses iniciais e suas possíveis respostas (CUNHA, 2000). Um dos fatores que podem colaborar com a escolha do material mais adequado para a investigação é o encaminhamento feito por outro profissional, uma vez que este ��

13�


sugere um objetivo para o exame psicológico. Porém, esta informação não é suficiente, o psicólogo deve complementá-la e confrontá-la com os dados objetivos e subjetivos do caso. Por isto, na maioria das vezes, este plano só é estabelecido após entrevistas com o sujeito e/ou responsável (CUNHA, 2000). O plano de avaliação consiste então em traduzir as perguntas sugeridas inicialmente em testes e técnicas, programando a administração de alguns instrumentos que sejam adequados e especialmente selecionados para fornecer subsídios para se chegar às respostas das perguntas iniciais. O que irá confirmar ou refutar as hipóteses de modo mais seguro (CUNHA, 2000). É importante ressaltar que a testagem de uma hipótese pode ser feita por diferentes instrumentos, e que a opção por um específico deve levar em consideração os seguintes itens: características demográficas do sujeito (idade, sexo, nível sociocultural, etc.); suas condições específicas (comprometimentos sensoriais, motores, cognitivos – permanentes ou temporários); fatores situacionais (ex: medicação, internação, etc.) (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). Como pode ser observado então, o plano de avaliação envolve a organização de uma “bateria de testes”. Segundo Cunha (2000), esta é uma expressão usada para designar “um conjunto de testes ou de técnicas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação”. A bateria de testes é utilizada principalmente por duas razões: 1. por se considerar que nenhum teste sozinho conseguiria fazer uma avaliação abrangente da pessoa como um todo. 2. por se acreditar que o uso de diferentes testes envolvem a tentativa de uma validação intertestes dos dados obtidos, diminuindo assim a margem de erro e provendo um fundamento mais embasado para se chegar a inferências clínicas (Exner, 1980 apud CUNHA, 2000). ��

13�


Porém, é importante ressaltar, para o segundo ponto, que embora isto garanta maior segurança nas conclusões, não se deve utilizar um número extensivo de testes, para não aumentar, desnecessariamente, o número de sessões do psicodiagnóstico e, conseqüentemente, seu valor. Cunha (2000) apresenta dois tipos principais de baterias de testes: - as padronizadas: para avaliações mais específicas - nestas a organização da bateria provém de vários estudos, que auxiliam a realização de exames bastante específicos, como alguns exames neuropsicológicos, mas o psicólogo pode incluir alguns testes, se necessário; - e as não-padronizadas: mais comuns na prática clínica - a bateria de testes é selecionada de acordo com o objetivo da consulta e características do paciente, e, baseando-se nisto, durante o plano de avaliação, determina-se o número e tipos de testes, de acordo com sua natureza, tipo, propriedades psicométricas, tempo de administração, grau de dificuldade, e qualidade ansiogênica. Devido à grande variedade de questões iniciais e aos objetivos do psicodiagnóstico, constantemente a bateria de testes é composta por testes psicométricos e técnicas projetivas. E sua distribuição e seqüência devem ser consideradas levando-se em conta o tempo de aplicação, grau de dificuldade, o quanto de ansiedade pode gerar, e as características individuais do paciente (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). Quanto a isto, Cunha (2000) propõe que na medida em que são apresentadas as técnicas projetivas, maior é a mobilização de ansiedade, por oferecer estímulos pouco estruturados e o paciente ter que se responsabilizar pela situação e respostas dadas (uma vez que não há certo e errado). Sendo assim, coloca-se que o conveniente seria que houvesse uma alternância entre técnicas projetivas e psicométricas, iniciando e terminando o processo com testes pouco ou não-ansiogênicos para o paciente. Complementando, ao se organizar a bateria de testes, deve-se revisar quem é o cliente, e quais as características e particularidades tanto do teste em si como de sua aplicação. Lembrando-se que o foco da investigação é o sujeito e não o teste. ��

13�


I) Testes Psicométricos Os testes psicométricos têm um caráter científico, se baseiam na teoria da medida, usam números para descrever os fenômenos psicológicos, e são considerados objetivos (SILVA, 2008; FORMIGA, MELLO, 2000). Tem-se denominado método psicométrico o procedimento estatístico sobre o qual se baseia a construção dos testes, assim como a elaboração dos dados da investigação. Entretanto, quando se trata da metodologia utilizada para a obtenção de dados, diz-se que um teste psicométrico é aquele cujas normas gerais utilizadas são quantitativas, o que quer dizer que o resultado é um número ou medida (ESTÁCIO, 2008). Os itens do teste são objetivos e podem ser computados de forma independente uns dos outros, seguindo uma tabela (ex.: testes de inteligência). A técnica se caracteriza por ser de escolha forçada, escalas em que o sujeito deve simplesmente marcar suas respostas. Primam pela objetividade, que é traduzida em tarefas padronizadas. A correção ou apuração é mecânica, portanto, sem ambigüidade por parte do avaliador (ESTÁCIO, 2008; SILVA, 2008). Para Alchieri e Cruz (2003, p.59 apud SILVA, 2008), os instrumentos psicométricos estão basicamente fundamentados em valores estatísticos que indicam sua sensibilidade (ou adaptabilidade do teste ao grupo examinado), sua precisão (fidedignidade nos valores quanto à confiabilidade e estabilidade dos resultados) e validade (segurança de que o teste mede o que se deseja medir).

Escalas Wechsler de Inteligência Desenvolvidas por David Wechsler, estas escalas têm sido incluídas entre os instrumentos mais conhecidos para avaliação da inteligência (QI), embora não sirva somente para isto, e vêm sendo constantemente revisadas para maior adaptação à população brasileira (CUNHA, 2000).

��

140


São consideradas “padrão ouro” nas avaliações psicométricas, sendo utilizadas cada vez menos para determinação de um nível intelectual e cada vez mais para atender necessidades bastante específicas no diagnóstico de psicopatologistas e avaliações neuropsicológicas, tendo variações que permitem a avaliação desde crianças a idosos (CUNHA, 2000). A seguir serão expostas as duas versões mais usadas e mais recentes. Teste WISC – III A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III), desenvolvida por David Wechsler em 1991, representa a terceira edição da Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC) e tem por finalidade avaliar a capacidade intelectual de crianças (CUNHA, 2000). Como medida da capacidade intelectual geral, o WISC-III pode ser utilizado para diferentes finalidades, como por exemplo: avaliação psicoeducacional, diagnóstico de crianças excepcionais em idade escolar, avaliação clínica, neuropsicológica e pesquisa. Além disso, o instrumento pode ser útil não apenas para diagnósticos de deficiências ou avaliações de uma criança, mas também para identificar as forças e fraquezas do sujeito e fornecer informações relevantes para a elaboração de uma programação educacional específica para cada caso (FIGUEIREDO, 2000). O WISC-III é composto por 13 subtestes, sendo 12 deles mantidos do WISC-R e um novo subteste, Procurador de Símbolos, organizados em dois grupos: Verbais e Perceptivos-motores (ou de Execução), que são aplicados nas crianças em ordem alternadas, ou seja, um subteste de Execução e depois um subteste verbal e vice-versa (WECHSLER, 2002). Os subtestes são organizados nos seguintes conjuntos: a) Subtestes Verbais: Informação, Semelhanças, Aritmética, Vocabulário, Compreensão e Dígitos; b) Subtestes de Execução: Completar Figuras, Código, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos, Procurar Símbolos e Labirintos. c) Subtestes Suplementares: Dígitos, Procurar Símbolos e Labirintos. ��

141


Na elaboração do WISC-III, muitas investigações foram realizadas (teóricas e empíricas) e, embora tenham sido realizadas melhoras substanciais e acrescentado importante número de itens novos, as características fundamentais do WISC e do WISCR mantiveram-se iguais no WISC-III (WECHSLER, 2002). Figueiredo (2000) aponta que, como no WISC-R, o WISC-III, é formado por diversos subtestes que, individualmente, avaliam e predizem várias dimensões da habilidade cognitiva, sendo que, quando agrupados, os desempenhos das crianças nos subtestes fornecem estimativas da capacidade intelectual das mesmas, a saber: QIs Verbal, de Execução e Total (sendo que os subtestes Procurar Símbolos, Dígitos e Labirintos não entram neste compito). Além da escala de QI, o teste também fornece os Índices Fatoriais, que estimam diferentes construtos subjacentes ao teste, sendo eles agrupados da seguinte maneira: a) Compreensão Verbal: Informação, Semelhanças, Vocabulário e Compreensão; b) Organização Perceptual: Completar Figuras, Arranjo de Figuras, Cubos e Armar objetos; c)

Resistência à Distração: Aritmética e Dígitos;

d)

Velocida de de Processamento: Código e Procurar Símbolos.

A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças WISC-III foi desenvolvida levando em consideração a concepção da inteligência como uma entidade agregada e global, ou seja, capacidade do indivíduo em raciocinar, lidar e operar com propósito, racionalmente e efetivamente com o seu meio ambiente. Por esta razão, os subtestes foram selecionados com o objetivo de investigar muitas capacidades mentais diferentes, mas que juntas oferecem uma estimativa da capacidade intelectual geral da criança (FIGUEIREDO, 2000; WECHSLER, 2002). É aconselhado que o teste seja aplicado de forma integral, incluindo todos os subtestes do WISC-III. Todos os subtestes devem ser valorizados do ponto de vista da avaliação, incluindo os que são considerados facultativos e não entram no cálculo dos ��

142


três quocientes de base (QI-verbal, QI-execução, QI-total) (CUNHA, 2000; FIGUEIREDO, 2000). Simões (2002) aponta que a observação do perfil constituído pelas pontuações ponderadas de cada subescala e de cada subteste comporta uma explicação de natureza quantitativa. Os desempenhos da criança em cada subteste são, ao mesmo tempo, diretamente comparados com os resultados nos restantes subtestes e com os do seu grupo etário, colocando assim em evidência áreas fortes e fracas. O reagrupamento de alguns subtestes, no interior de cada subescala, pode também revelar aspectos importantes para a explicação do funcionamento cognitivo da criança. O mesmo autor afirma que na análise item a item, ou seja, de cada subteste, ocorre a apreciação qualitativa, a qual, muitas vezes se mostra de grande relevância, por permitir uma investigação mais acurada da especificidade medida por eles. Desta forma, Simões (2002) retomou trabalhos de vários investigadores (Goia, Isquith & Guy, 2001, pp. 329-336; Grégoire, 2000, pp. 176-204; Kaufman & Lichtenberger, 2000, 81-190; Lussier & Flessas, 2001, pp. 51-58) a fim de esboçar algumas análises relativas à interpretação associadas a cada subteste isoladamente, e que serão exibidas a seguir. •

Sub-escala Verbal a) Informação: mede o nível dos conhecimentos adquiridos a partir da educação na família e na escola. Recorre à memória de longo prazo. Permite verificar a organização temporal. Nas crianças que apresentam problemas de linguagem (disfasias), dificuldades de aprendizagem (déficits seqüenciais) ou desatenção-impulsividade, é particularmente freqüente a existência de um déficit na organização temporal. b) Semelhanças: avalia a capacidade de estabelecer relações lógicas e a formação de conceitos verbais ou de categorias; além da capacidade de síntese e de integração de conhecimentos. É um subteste difícil para as crianças com limitações intelectuais. Pode ser o melhor resultado da subescala verbal para os sujeitos disfásicos que freqüentemente apresentam um nível elevado de inteligência geral e, em especial, uma boa capacidade de síntese. É importante observar se a criança alcança a

��

143


pontuação máxima nos itens através de uma única resposta correta ou de explicações pormenorizadas. c) Aritmética: Avalia a capacidade de cálculo mental, a compreensão de enunciados verbais de certa complexidade e a capacidade de raciocínio. É bastante sensível a um déficit de atenção (e à falta de controle da impulsividade). Requerem uma boa capacidade da memória de trabalho (e da memória para seqüências de procedimentos) necessária para manter presente todos os elementos do problema a resolver. d) Vocabulário: Mede a competência lingüística, os conhecimentos lexicais e, sobretudo, a facilidade de elaboração do discurso. Assim como em “Semelhanças” , deve-se observar a equidade do vocabulário utilizado e a precisão do pensamento. Um desempenho baixo pode traduzir falta de familiarização com o contexto educativo ou ausência de experiência escolar. e) Compreensão: Examina a capacidade do sujeito em exprimir suas experiências. Apela ao conhecimento de regras de relacionamento social. Permite observar a facilidade de argumentação (quando o sujeito justifica suas respostas), e a flexibilidade mental (quando é solicitada uma segunda resposta ao mesmo item). Um resultado fraco pode sugerir certa dificuldade neurológica do sujeito na mobilização dos seus recursos cognitivos durante a tentativa de evocação de várias soluções para um mesmo problema ou revelar desconhecimento das regras sociais, falta de empatia e de julgamento (que caracterizam freqüentemente os sujeitos que apresentam uma disfunção não verbal). f) Dígitos: na Ordem Direta, a prova mede a memória auditiva seqüencial e é bastante sensível à capacidade de escuta e às flutuações da atenção. Quando o sujeito repete todos os números, mas não na ordem em que eles lhe foram apresentados, trata-se especificamente de capacidade de evocação seqüencial em modalidade auditiva e não de um déficit de natureza mnésica ou atencional. A Memória de Dígitos no Sentido Inverso mede a capacidade de memória de trabalho (inteligência geral). Esta tarefa é geralmente mais difícil que a precedente. É esperado que o resultado na ��

144


Ordem Inversa seja um ou dois pontos inferiores ao obtido na Ordem Direta. Um resultado (excepcional) igual ou superior na Ordem Inversa parece indicativo do recurso a excelentes estratégias executivas e da utilização preferencial de um modo de evocação visual (que substitui uma atenção auditiva enfraquecida). Em termos globais esta prova está também associada ao processamento verbal auditivo. •

Sub-Escala de Execução a) Completar Figuras: É o primeiro subteste da escala a ser aplicado podendo, por isso, esperar-se que o resultado obtido seja negativamente influenciado pelo efeito de novidade, sobretudo numa criança tímida, por uma reação de inibição ansiosa. Recorre à memória visual e a um bom senso prático. b) Código : Mede a capacidade de associar números a símbolos e de memorizar corretamente essas associações, a fim de executar a tarefa o mais rapidamente possível. Avalia a capacidade de aprendizagem mecânica/automatizada. Um bom resultado sugere um estilo seqüencial preferencial. A reprodução dos símbolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes ausente nas crianças impulsivas (os problemas neuromotores finos são freqüentemente relacionados com esta problemática). Um resultado fraco pode dever-se a uma dificuldade da memória cinestésica “capacidade

da criança reter os movimentos motores necessários à

2009) - da seqüência gestual a executar, ou ser observado em certas crianças dispráxicas (com dificuldades motoras e de linguagem). c) Arranjo de Figuras: Requer uma boa capacidade de análise perceptiva, realização gráfica” (PSICOPEDAGOGIA BRASIL,

bem como uma integração do conjunto das informações disponíveis. A relação dos desenhos que compõem cada história exige uma forma de discurso interior funcional, o que pode não ocorrer nos sujeitos que apresentam disfasia, sobretudo receptiva. Muitas vezes as crianças disfásicas evidenciam dificuldades na percepção do tempo e do espaço, que podem ser detectadas nesta tarefa. ��

145


d) Cubos . Examina a capacidade de organização e processamento visoespacial/não-verbal, a capacidade para decompor mentalmente os elementos constituintes do modelo a reproduzir. É considerada uma medida de resolução de problemas não verbais e usada como uma das contra-provas de déficits nas funções executivas. Neste contexto, permite identificar dificuldades de auto-monitorização presentes quando a criança é incapaz de reconhecer erros evidentes, mesmo quando é desafiada a descobrir esses erros ou a comparar o seu trabalho com o estímulo, após a aplicação formal do subteste. A escolha do tipo de estratégia (global, analítica ou sintética) que permite a execução da tarefa revela-se um excelente índice da inteligência não-verbal, bem como das capacidades de raciocínio viso-espacial. Em comparação com outras medidas de aptidão viso-espacial, o subteste de Cubos supõe o recurso a um funcionamento viso-perceptivo, capacidades construtivas, coordenação, rapidez psicomotora. e) Armar Objetos . Mede a capacidade de organizar um todo a partir de elementos separados, recorre à capacidade de integração perceptiva. Proporciona uma oportunidade para observar diretamente a estratégia de resolução dos problemas (itens). f)

Procurar Símbolos: recorre à capacidade de discriminação perceptiva. Depende de uma boa capacidade de atenção visual e de memória de trabalho. As crianças impulsivas, ou com déficit de atenção, obtêm com freqüência os resultados mais baixos, da subescala de execução, no

Código e no Procurar Símbolos. g) Labirintos: Examina a capacidade de antecipação e de planificação, requer uma estratégia viso-espacial em memória de trabalho. É bastante sensível à impulsividade do método ou abordagem adaptada. As crianças mais jovens, que sofrem de dispraxia motora, apresentam dificuldades na realização desta tarefa: o insucesso provém de uma incapacidade de planificação da sua execução gestual, como se existisse uma desconexão entre a intenção e a realização do gesto a efetuar. WAIS – III ��

146


As Escalas Wechsler de Inteligência para adultos (WAIS) foram desenvolvidas a fim de auxiliar na avaliação do funcionamento intelectual de adolescentes e adultos. Mostrando a importância de recursos diagnósticos para identificar diferentes habilidades cognitivas, e investigar o impacto de problemas emocionais, psiquiátricos e neurológicos no funcionamento cognitivo (NASCIMENTO, 2000). O objetivo de sua utilização incide sobre a avaliação de problemas de aprendizagem, predição de desempenho acadêmico futuro, diagnóstico de transtornos psiquiátricos e neurológicos (NASCIMENTO, 2000). O WAIS – III apresenta-se como uma versão mais recente do WAIS, publicada em 1997. É composto pela mesma estrutura do WAIS – R, sendo que houve um aumento de 32% de novos itens, e sua idade de aplicação atual vai de 16 a 89 anos (CUNHA, 2000). Pode ser indicado para medir a inteligência geral, identificar potencialidades e fraquezas do funcionamento cognitivo e avaliar o impacto de problemas psicopatológicos no funcionamento cognitivo (CUNHA; NASCIMENTO, 2000). Ele compreende 14 subtestes, sendo aplicados de forma alternada (subteste de execução em seguida o verbal) iniciando pelo subteste de execução Completar Figuras, mas, dependendo do objetivo da avaliação, a aplicação de todos não é necessária. Para o cálculo do QI total, por exemplo, são necessários 11 subtestes (CUNHA, 2000). A seguir serão apresentados os subtestes que compõe os conjuntos de aplicação (verbal e de execução – lembrando que os testes suplementares e opcionais não entram no compito do QI total): a) Subtestes Verbais: Vocabulário, Semelhanças, Aritmética, Dígitos, Informação, Compreensão e Seqüência de Números e Letras (suplementar); b) Subtestes de Execução: Completar Figuras, Códigos, Cubos, Raciocínio Mental, Arranjo de Figuras, Procurar Símbolos (suplementar) e Armar Objetos (opcional); O WAIS – III segue os mesmos passos para interpretação das outras Escalas Wechsler de Inteligência, sendo assim, oferece a possibilidade de oferecer medidas ��

14�


referentes às escalas de QI (verbal, de execução e total) além dos Índices Fatoriais (NASCIMENTO, 2000). O que cada Índice Fatorial reflete e os subtestes referentes a cada um deles são: a) Compreensão Verbal: subtestes - Vocabulário, Informação e Semelhanças; evidencia o conhecimento verbal adquirido e o processo mental necessário para responder às questões, que seria a capacidade de compreensão (raciocínio verbal). b) Organização Perceptual: formado pelos subtestes Cubos, Completar Figuras e Raciocínio Matricial; mede o raciocínio não-verbal, raciocínio fluido, atenção para detalhes e integração visomotora. c) Memória de Trabalho: obtido pelos subtestes Aritmética, Dígitos e Seqüência de Números e Letras; está relacionado à capacidade de atentarse para a informação, mantê-la brevemente e processá-la na memória, para em seguida, emitir uma resposta. d) Velocidade de Processamento: subtestes componentes – Códigos e Procurar Símbolos; refere-se à resistência à distrabilidade, mede os processos relacionados à atenção, memória e concentração para processar, rapidamente, a informação visual. II) Testes/Técnicas Projetivos (as) Os testes projetivos requerem respostas livres; sua apuração é ambígua, sujeita aos vieses de interpretação do avaliador. O psicólogo trabalha com tarefas pouco ou nada estruturadas, a apuração das respostas deixa margem para interpretações subjetivas do próprio avaliador, e os resultados são totalmente dependentes da sua percepção, dos seus critérios de entendimento e bom senso (SILVA, 2008). Os testes de metodologia projetiva são aqueles cujas normas são qualitativas, ou seja, são testes menos objetivos. O resultado se expressa através de uma tipologia. Por terem uma avaliação qualitativa, seus elementos (itens de teste) não podem ser medidos separadamente. A constância de certas características avaliadas no teste, como um todo,

��

14�


dará a relativa certeza de um diagnóstico (ex.: testes de personalidade em geral) (ESTÁCIO, 2008) Os testes de personalidade, como integrantes dos projetivos, medem as características de personalidade propriamente ditas, que não se referem aos aspectos cognitivos da conduta. Ex.: estabilidade emocional, atitude, interesse, sociabilidade, etc. Porém, sabe-se que a personalidade de um indivíduo muda constantemente, portanto, o que é realmente medido são as características mais ou menos constantes da personalidade, mas mesmo assim, em determinado momento (ESTÁCIO, 2008).

A. Teste Desenho da Família (DF) Este teste, apesar de bastante conhecido e utilizado, atualmente não consta na lista de testes aprovados pelo Conselho Federal de Psicologia. Corman, em 1961, lançou o desenho da família com a intenção de desvelar os conteúdos e processos emocionais inconscientes e conscientes referentes às relações dos participantes com seus objetos internos e externos pertinentes ao mundo familiar. Trata-se de um instrumento gráfico projetivo indicado como recurso auxiliar na investigação clínica da personalidade de crianças e adolescentes (CUNHA, 2000; OLIVEIRA, et. al, 2007). Parte-se do pressuposto de que o sujeito projeta, em sua representação gráfica da família, o modo como vivencia a relação com seus pais e demais membros familiares que constituíram figuras significativas em suas vidas (objetos internos) bem como as fantasias inconscientes, conflitos, ansiedades e impulsos ligados à satisfação de suas necessidades básicas (OLIVEIRA, et. al, 2007). Obtém-se, assim, uma apreciação do modo como se deu o processo de interiorização dos objetos e das relações objetais bem como da qualidade desses relacionamentos primários, fundamentais na estruturação da personalidade e na relação estabelecida como o ambiente social (OLIVEIRA, et. al, 2007). Na aplicação do DF, segundo os critérios propostos por Corman, solicita-se ao sujeito a realização de um desenho, mediante a instrução verbal “desenhe uma família”;

��

14�


após o término da tarefa gráfica, inicia-se um inquérito, no qual o aplicador obtém esclarecimentos acerca da produção do participante. (OLIVEIRA, et. al, 2007) A análise, leva em conta, aspectos formais e estruturais de cada figura, em especial, da que representa o próprio indivíduo, integrando dados relativos ao grupo familiar com hipóteses interpretativas de desenho da figura humana. Segundo Cunha e Freitas (2003) há três formas de interpretação do desenho da família: o nível gráfico – que leva em conta a amplitude, a força e o ritmo do traçado, a localização na página e o movimento do traçado – o nível das estruturas formais – representação da figura humana como esquema corporal do sujeito – nível de conteúdo – em que podem ser encontrados os principais aspectos projetivos do desenho. B. Teste do Desenho da Figura Humana (DFH) Ao final do século XIX, já se acreditava que o desenho de crianças podia ser avaliado como indicador do desenvolvimento psicológico. Goodenough foi pioneira; em 1926 e desenvolveu a primeira escala com critérios de análise do Desenho da Figura Humana (DFH), como medida de desenvolvimento intelectual de crianças. Posteriormente, Harris, em 1963, revisou e expandiu a escala, o que fez com que fosse considerada confiável para medir a maturidade humana (HUTZ; BANDEIRA, 2000). Após duas décadas, Manchover, análisou diversas observações clínicas sobre a representação gráfica de figuras humanas desenhadas por crianças e adultos que apresentavam problemas psicológicos, publicou tais resultados em 1949, e assim surgiu o caráter projetivo do DFH. Este tipo de análise se popularizou e hoje é uma das mais utilizadas como método de avaliação da personalidade (HUTZ; BANDEIRA, 2000). DFH: Avaliação do desenvolvimento infantil Ao revisar e ampliar a escala de Goodenough, Harris (1963) já questionava o uso do DFH como teste de inteligência, entendendo-o como medida de maturidade conceitual, ou seja, como a criança compreende o corpo humano, introduzindo o enfoque do desenvolvimento infantil no desenho, amplamente estudado por Koppitz (HUTZ, BANDEIRA, 2000).

��

150


O instrumento, após a colaboração de Koppitz, passou a ser um sistema de avaliação objetivo utilizado internacionalmente. Para a aplicação dessa técnica, pede-se à criança que faça o desenho de uma pessoa inteira em uma folha branca, tamanho ofício, colocando a sua disposição um lápis preto número dois e uma borracha. A avaliação é feita com um único desenho, inclui 30 itens evolutivos, pontuados como ausentes ou presentes, que somados, geram um escore global. A análise também pode ser realizada na avaliação pela presença de itens esperados, comuns, incomuns e excepcionais conforme a idade da criança. (HUTZ, BANDEIRA, 2000). Esta forma de aplicação do DFH mede o desenvolvimento cognitivo. Atualmente, é considerado pelo CFP, para avaliação do desenvolvimento cognitivo, a forma de correção proposta por Sisto, ainda tendo como referencia os estudos de Goodenough, baseado no modelo de Rasch, criado em 1960, o qual supõe que ao responder um item do teste, a pessoa manifesta alguma quantidade de determinada habilidade. Assim, em cada nível de habilidade, existe a probabilidade das pessoas desse nível fornecerem resposta correta para aquele item. Os itens se apresentam então de forma hierárquica de acordo com sua dificuldade e da habilidade do sujeito, de tal modo que as pessoas mais habilidosas desenharão os itens mais difíceis e as menos, não (RUEDA, 2005). A escala solicita o desenho de uma pessoa e reduziu os itens a 30 diferentemente de Kopitz, que foram selecionados com vistas a se constituírem em uma escala e não em um simples inventário de ite ns (VETOR – EDITORA, 2009). O DFH – Escala Sisto é uma medida de inteligência e está relacionada ao fator g, a operatoriedade (conceito de Piaget referente ao desenvolvimento cognitivo em crianças) e aprendizagem escolar (VETOR-EDITORA, 2009). Algumas vantagens apresentadas por este sistema de correção: menor número de itens (30); itens predominantemente masculinos e femininos (o sistema de correção é o mesmo, mudam-se as normas); existência de uma classificação hierárquica de itens de acordo com o sexo e a idade da criança; solicitação de apenas um desenho, não levando

��

151


em consideração se a figura desenhada é feminina ou masculina; esta forma de correção possibilita uma escala unidimensional (RUEDA, 2005). Além destas, o sistema proposto por Sisto fornece as seguintes contribuições (VETOR – EDITORA, 2009): 1) Estudo dos itens quanto ao funcionamento diferencial e a análise de sua influência. São técnicas de análises não disponíveis à época para Goodenough; 2) A manutenção do caráter evolutivo da proposta original, procurando selecionar os itens em relação às idades cronológicas; 3) Além de fornecer evidências de validade em termos de desenvolvimento cronológico e inteligência como fez Goodenough fornece evidências de validade em termos de desenvolvimento cognitivo na perspectiva de Piaget, ficando claro sua relação com a operatoriedade. DFH: Avaliação da Personalidade e Ajustamento Emocional Koppitz em 1968, propôs outra forma de avaliação descrita para a interpretação do DFH, quando passou a avaliar os aspectos emocionais em crianças pelo DFH, baseada nos estudos de Machover e Hammer. Estabelecendo uma escala de 30 indicadores emocionais que seriam suficientes para diferenciar crianças com e sem problemas emocionais (HUTZ; BANDEIRA, 2000). O DFH pode também ter uma avaliação que aborde a personalidade e seus aspectos estruturais e dinâmicos. Esta forma de avaliação teve origem com as pesquisas de Machover, em 1949, e mostra-se como um dos mais ricos instrumentos para a investigação da personalidade e de características psicológicas. Na aplicação, é solicitado também que se faça o desenho DFH do sexo oposto à primeira figura desenhada (em folhas separadas). Há outra possibilidade, pedindo que se desenhe a pessoa na chuva, o que permitiria investigar as reações do examinando a situações de tensão. Recomendase ainda, a realização de um inquérito ou a construção de uma história sobre a figura (HUTZ; BANDEIRA, 2000). Machover (1967) afirma que, quando um sujeito realiza o Desenho da Figura Humana, refere-se necessariamente às imagens internalizadas que tem de si próprio e ��

152


dos outros, e dessa forma ocorre à projeção de sua imagem corporal. Ao se desenhar uma pessoa, o indivíduo projeta a sua imagem corporal no papel, ou seja, é como a figuração de nosso corpo formada em nossa mente, um modo pelo qual o corpo se apresenta para nós (Schilder, 1981, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000). Para Van Kolker (1984, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000), o desenho pode também ser a representação de outros aspectos do indivíduo, como aspirações, preferências, pessoas vinculadas a ele, imagem ideal, padrões de hábitos, atitudes para com o examinador e a situação de testagem. Trinca, 1987, corrobora estes fatos citando Levy, 1959, ao dizer que o desenho “além de veículo de projeção da imagem corporal, pode ser uma projeção de autoconceito, uma projeção de atitudes para com alguém do ambiente, uma projeção da imagem ideal do eu, um resultado de circunstâncias externas, uma expressão de padrões de hábitos, uma expressão de tonalidade emocional, uma projeção de atitudes do sujeito para com o examinador e a situação, uma expressão de suas atitudes para com a vida e a sociedade em geral”, sendo uma combinação de tudo isso. Além do mais, o desenho pode ser uma expressão consciente ou pode incluir símbolos profundamente disfarçados, expressivos de fenômenos inconscientes.

DFH e a Ansiedade O DFH pode ser utilizado também para a avaliação de aspectos específicos, tais com a ansiedade. Handler, em 1967, propôs uma escala para avaliação da ansiedade de adolescentes e adultos, com 20 itens de ansiedade, estabelecendo critérios de escore para análise de maneira formal, que abrangem tanto a ansiedade causada por situações externas estressantes como causas intrapsíquicas. Foram descritos vinte índices, atribuindo-se escores de acordo com as características do desenho de cada um deles, em escalas de quatro ou dois pontos, em que, nesta última, a presença é um indicador de ansiedade. Porém recomenda-se cautela na utilização deste material com tal finalidade (HUTZ; BANDEIRA, 2000). O Sexo da Figura

��

153


Sendo o DFH considerado uma expressão da auto-imagem de crianças que projetam suas identificações e conflitos nos desenhos, seria esperado que os mesmos fossem correspondentes ao sexo da criança que o desenhou. Machover (1949) afirmou que crianças que desenham figuras do sexo oposto provavelmente apresentam um problema no desenvolvimento de sua identidade sexual. Vários estudos mostraram que há uma tendência geral das pessoas desenharem figuras do mesmo sexo, contudo, não há confirmação da hipótese lançada por Machover. Desta forma, o DFH não pode ser utilizado como indicador de patologia (HUTZ; BANDEIRA, 2000).

�. �� . A dependência química é uma síndrome caracterizada pela perda do controle do uso de determinada substância psicoativa. Os agentes psicoativos atuam sobre o sistema nervoso central, provocando sintomas psíquicos e estimulando o consumo repetido dessa substância. Alguns exemplos são o álcool, as drogas ilícitas e a nicotina. Considerada uma doença, a dependência química apresenta os seguintes sintomas: •

•

Tolerância: necessidade de aumento da dose para se obter o mesmo efeito; Crises de abstinência: caracterizadas por um aumento excessivo da ansiedade, irritabilidade, insônia ou tremor quando a dosagem é reduzida ou o consumo é suspenso;

•

Ingestão em maiores quanti dades ou por maior período do que o desejado pelo indivíduo;

•

•

•

Desejo persistente, ou tentativas fracassadas de diminuir ou controlar o uso da substância; Perda de boa parte do tempo com atividades para obtenção e consumo da substância ou recuperação de seus efeitos; Negligência com relação a atividades sociais, ocupacionais e recreativas em benefício da droga;

Persistência na utilização da substâ ncia, apesar de problemas físicos e/ou psíquicos decorrentes do uso. (Malbegier.http://www.neurociencias.org.br/Display.php?Area=Textos&Texto=Depe ndenciaQuimica). •

��

154


O texto a seguir foi retirado do site http://www.obid.senad.gov.br PREVENÇÃO

A prevenção ao uso indevido de drogas visa a adoção de uma atitude responsável com relação ao uso de psicotrópicos, levando em consideração as circunstâncias em que ocorre o uso, com que finalidade e qual o tipo de relação que o indivíduo mantém com a substância, seja lícita ou ilícita. Prevenção Universal, Seletiva e Indicada O que é?

Onde se aplica? Intervenção universal – são programas Intervenção universal – na comunidade, em destinados à população geral, supostamente ambiente escolar e nos m eios de comunicação. sem qualquer fator associado ao risco. Intervenção seletiva – são ações voltadas Intervenção seletiva – por exemplo, em grupos para populações com um ou mais fatores de crianças, filhos de dependentes químicos. associados ao risco de uso de substâncias. Intervenção indicada – são intervenções Intervenção indicada – em programas que voltadas para pessoas identificadas como visem diminuir o consumo de álcool e outras usuárias ou com comportamentos de risco drogas, mas também a melhora de aspectos da relacionados direta ou indiretamente ao uso vida do indivíduo como, por exemplo, de substâncias, como por exemplo, alguns desempenho acadêmico e reinserção social. acidentes de trânsito.

Quadro Retirado do site: www.obid.senad.gov.br

As intervenções podem ser feitas em três níveis: Prevenção primária – O objetivo é evitar que o uso de drogas se instale ou retardar o seu início. Prevenção secundária – Destina-se às pessoas que já experimentaram drogas ou usam-nas moderadamente e tem como objetivo evitar a evolução para usos mais freqüentes e prejudiciais. Isso implica um diagnóstico e o reconhecimento precoce daqueles que estão em risco de evoluir para usos mais prejudiciais. Prevenção terciária – Diz respeito às abordagens necessárias no processo de recuperação e reinserção dos indivíduos que já têm problemas com o uso ou que apresentam dependência. Os níveis de prevenção são um continuum, sem limites claros, muitas vezes, entre prevenção primária, secundária e terciária.

��

155


Na infância, as intervenções preventivas abordam a promoção de saúde em uma perspectiva ampla e podem ser feitas com orientação adequada a pais e professores, usando a criatividade e diversas atividades para propiciar a aquisição de habilidades e experiências que tenham efeito protetor. A prevenção voltada para os adolescentes ocorre principalmente nas escolas, por ser esse o local que, idealmente, todos os jovens deveriam freqüentar. mais fácil iniciar um trabalho de prevenção nas escolas, que têm uma estrutura organizada, voltada para passar informações e dar orientações aos alunos e que mantêm contato com os pais. Entretanto, não é na escola que a prevenção atingirá os jovens de maior risco. Os jovens com problema de conduta, geralmente, abandonam a escola e não se envolvem com regularidade em atividades nas quais também podem ser alvo de ações preventivas. Nesse caso, ações desenvolvidas na comunidade seriam mais i ndicadas. Para mobilizar um grupo dentro da comunidade, muitas vezes, é preciso iniciar algum trabalho em uma instituição da região, que pode ser uma escola a partir da qual, com o envolvimento dos alunos, pais, professores e funcionários, podemos expandir as ações para a comunidade ao seu redor, envolvendo líderes comunitários, religiosos e grupos de jovens. necessário que as ações sejam desenvolvidas em vários âmbitos, com ações integradas entre as diferentes áreas sociais. INFORMAÇÕES IMPORTANTES ÁLCOOL Definição: O álcool presente nas bebidas alcoólicas é o etanol, produzido pela fermentação ou destilação de vegetais - como a cana-de-açúcar e também de frutas e grãos. No Brasil, há uma grande diversidade de bebidas alcoólicas, cada tipo com quantidade diferente de álcool em sua composição. Mecanismo de Ação: Apesar do desconhecimento por parte da maioria das pessoas, o álcool também é considerado uma droga psicotrópica, pois atua no sistema nervoso central, provocando mudança no comportamento de quem o consome, além de ter potencial para desenvolver dependência. Efeitos no organismo: A ingestão de álcool provoca diversos efeitos, que aparecem em duas fases distintas: uma estimulante e outra depressora. ��

156


Conseqüências Negativas: Os indivíduos dependentes do álcool podem desenvolver várias doenças. As mais freqüentes são as relacionadas ao fígado (esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose). Consumo no Brasil: Levantamento realizado em 2007 investigou os Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira. O estudo foi realizado em 143 municípios do País e detectou que 52% dos brasileiros acima de 18 anos faz uso de bebida alcoólica pelo menos uma vez ao ano. Do conjunto dos homens adultos, 11% bebem todos os dias e 28 % de 1 a 4 vezes por semana. TABACO Definição: O tabaco é uma planta cujo nome científico é Nicotiana tabacum, da qual é extraída uma substância de efeito estimulante chamada nicotina. Além desta, o tabaco possui mais de 4.700 substâncias tóxicas, dentre elas o monóxido de carbono, amônia, cetonas, formaldeído e partículas de nicotina e alc atrão. Mecanismo de Ação: Quando o fumante dá uma tragada, a nicotina é absorvida pelos pulmões, chegando ao cérebro aproximadamente em nove segundos. Os principais efeitos da nicotina no sistema nervoso central consistem em: elevação leve no humor (estimulação) e diminuição do apetite. Efeitos no organismo: A nicotina produz um pequeno aumento na freqüência dos batimentos cardíacos, na pressão arterial, no ritmo respiratório e na atividade motora. Quando uma pessoa fuma um cigarro, a nicotina é imediatamente distribuída pelos tecidos. No sistema digestivo, provoca diminuição da contração do estômago, dificultando a digestão. Conseqüências Negativas: O uso intenso e constante de cigarros aumenta a probabilidade de ocorrência de algumas doenças, como: pneumonia, câncer (pulmão, laringe, faringe, esôfago, boca, estômago), infarto de miocárdio, bronquite crônica, enfisema pulmonar, derrame cerebral e úlcera digestiva. Consumo no Brasil: De acordo com o II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil realizado em 2005, o tabaco é a segunda droga mais consumida no país, ficando atrás apenas do álcool, com 44% da população admitindo o uso de tabaco pelo menos uma vez na vida. Ainda, cerca de 10% dos entrevistados preencheram os critérios de dependência, o que corresponde a mais de 5 milhões de pessoas. MACONHA ��

15�


Definição: A maconha é o nome dado a uma planta conhecida cientificamente como Cannabis sativa. O THC (tetraidrocanabinol) é uma substância química produzida pela planta da maconha, sendo essa a principal responsável pelos efeitos psíquicos da droga no organismo. Mecanismo de Ação: O THC é metabolizado no fígado. Além disso, o THC é muito lipossolúvel (solúvel em lipídios – gordura, e não em água) ficando armazenado no tecido adiposo. Essas características do THC levam a um prolongamento do efeito deste no organismo. Efeitos no organismo: Os efeitos provocados pelo THC no sistema nervoso central dependem da dose consumida, da experiência, da expectativa e do ambiente. Os efeitos esperados são: leve estado de euforia; relaxamento; risos imotivados e devaneios. Conseqüências Negativas: O uso crônico de maconha está associado a problemas respiratórios visto que a fumaça é muito irritante, seu teor de alcatrão é muito alto, sendo maior que do tabaco. Outras conseqüências do fumo, semelhantes ao tabaco, são: hipertensão, asma, bronquite, cânceres, doenças cardíacas e doenças crônicas obstrutivas aéreas. COCAÍNA Definição: É uma substância psico-estimulante extraída das folhas de uma planta originária da América do Sul, popularmente chamada coca (Erythroxylon coca). Mecanismo de Ação: A substância atua no cérebro modificando a comunicação entre os neurônios. A intensidade dos seus efeitos é maior quando utilizada por via endovenosa (injetada) ou inalada (fumada). Quando fumada, seus primeiros efeitos ocorrem em 10 a 15 segundos, enquanto que pela via injetada, entre 3 e 5 minutos. Pela via aspirada (cheirada) surgem após 10 a 15 minutos. Efeitos no organismo: Os efeitos imediatos mais comuns são euforia, suor, taquicardia, calafrios e diminuição da fadiga. O uso contínuo de cocaína pode provocar dependência e hipertensão e é fator de risco para infartos do miocárdio e AVCs – acidentes vasculares cerebrais (derrames). Pode ta mbém induzir a transtornos psiquiátricos. Conseqüências Negativas: No Brasil, a cocaína é a substância mais utilizada pelos usuários de drogas injetáveis. Muitas dessas pessoas compartilham agulhas e seringas e expõem-se ao contágio de várias doenças, entre elas hepatites, Aids, malária e dengue ��

15�


Consumo no Brasil: O uso de cocaína varia bastante na população brasileira, atingindo índices diferentes de acordo com o sexo, a idade, a renda e o local de residência dos grupos populacionais. Os homens são os principais usuários da droga, e seu consumo é observado com maior freqüência na faixa etária entre os 18 e 34 anos de idade. Na população em geral, 2,3% das pessoas entre 12 e 65 anos afirmam terem usado a droga pelo menos uma vez na vida. Entre estudantes de ensino médio e fundamental, 2% afirmaram já ter utilizado a droga pelo menos uma vez na vida. ANFETAMINAS Definição: A anfetamina é uma droga sintética de efeito estimulante da atividade mental. A denominação “anfetaminas” é atribuída a todo um grupo de substâncias como: fenproporex, metanfetamina e dietilpropiona. Todas estas são comercializadas sob a forma de medicamento. Os usos clínicos mais comuns são como moderador de apetite e no tratamento de pacientes com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Um outro tipo de anfetamina bem conhecido, porém de uso ilícito, logo, não encontrado em farmácias, é a metilenodioximetanfetamina (MDMA), conhecida por êxtase. Mecanismo de Ação: A ação da anfetamina é estimulante provocando aceleração do funcionamento mental, aumentando a liberação e o tempo de atuação dos neurotransmissores dopamina e noradrenalina no cérebro. Assim, há uma alteração nas funções de raciocínio, emoções, visão e audição, provocando sensação de satisfação e euforia. Efeitos no organismo: A pessoa sob o efeito de anfetamina tem insônia, perde o apetite, fica eufórica e com uma fala acelerada. Além disso, apresenta irritabilidade, prejuízo do julgamento, suor, calafrios, dilatação das pupilas e convulsões. Consequências negativas: A anfetamina provoca dependência, assim o usuário tem que consumir maiores quantidades de comprimidos para obter os mesmos efeitos (tolerância). É comum que pessoas que utilizem anfetamina para perder peso, voltem a engordar quando interrompem o seu uso. O uso indevido e prolongado pode provocar alterações psíquicas, lesões cerebrais e aumenta do risco de convulsões e overdose. A auto-administração de qualquer quantidade de substância psicoativa pode ser definida em diferentes padrões de uso de acordo com suas possíveis conseqüências. Atualmente os especialistas utilizam duas formas diferentes de categorizar e definir esses padrões. São elas: CID-10 (10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças da ��

15�


OMS) e o DSM-IV (4ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Psiquiátrica Americana). Esses padrões acima, bem definidos por Bertolote (1997), são aceitos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e muito difundidos no linguajar de quem lida com o assunto, apesar de não possuírem correspondência nos padrões classificadores de transtornos e doenças. . Este tipo de padronização não se constitui a partir de um transtorno ou doença, e está baseada na forma de uso e na relação que o indivíduo estabelece com a substância e suas conseqüências negativas. Uso experimental, uso recreativo, uso controlado e uso social de drogas ► Uso Experimental: Os primeiros poucos episódios de uso de uma droga específica – algumas vezes incluindo tabaco ou álcool -, extremamente infreqüentes ou não persistentes. ► Uso Recreativo: Uso de uma droga, em geral ilícita, em circunstâncias sociais ou relaxantes, sem implicações com dependência e outros problemas relacionados, embora haja os que discordem, opinando que, no caso de droga ilícita, não seja possível este padrão devido às implicações legais relacionadas. ► Uso Controlado: Refere-se à manutenção de um uso regular, não compulsivo e que não interfere com o funcionamento habitual do indivíduo. Termo também controverso, pois se questiona se determinadas substâncias permite m tal padrão. ► Uso Social: Pode ser entendido, de forma literal, como uso em companhia de outras pessoas e de maneira socialmente aceitável, mas também é usado de forma imprecisa querendo indicar os padrões acima definidos. Uso nocivo/abuso e Dependência: Esses padrões de uso estão representados nos sistemas classificatórios CID-10 (10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças da OMS) e o DSM-IV (4ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Psiquiátrica Americana). Este tipo de pa dronização está rel Podendo ser entendido como um padrão de uso onde aumenta o risco de conseqüências prejudiciais para o usuário. Na CID-10, o termo “uso nocivo” é utilizado como aquele que resulta em dano físico ou mental. Na DSM-IV, utiliza-se o termo “abuso”, definido de forma mais precisa e considerando também conseqüências sociais de um uso problemático, na ausência de compulsividade e fenô menos como tolerância e abstinência. ��

160


Saiba Mais: A definição de abuso (DSM-IV) baseia-se na ocorrência de um ou mais dos seguintes critérios no período de 12 meses:

1. Uso recorrente res ultando em fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa; 2. Uso recorrente e m situações nas quais isso representa perigo físico; 3. Problemas legais recorrentes relacionados à substância; 4. Uso continuado, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes, causados ou exacerbados pelos efeitos da substância. Já a definição de uso nocivo (CID-10) baseia-se nos seguintes critérios: 1. Evidência clara de que o uso foi responsável (ou contribuiu consideravelmente) por dano físico ou psicológico, incluindo capacidade de julgamento comprometida ou disfunção de comportamento; 2. A natureza do dano é claramente identificável; 3. O padrão de uso tem persistido por pelo menos um mês ou tem ocorrido repetidamente dentro de um período de 12 meses; 4. Não satisfaz critérios para qualquer outro transtorno relacionado à mesma substância no mesmo período (exceto intoxicação aguda). O uso de substâncias capazes de alterar o estado mental, conhecidas como substâncias psicoativas (SPA), ocorre há milhares de anos, seja por razões culturais ou religiosas, seja por recreação ou meio de socialização. O conceito, a percepção humana e o julgamento moral sobre o consumo de substâncias psicoativas evoluem constantemente, e muito se baseiam na relação humana com o álcool, devido ao fato de ser a droga mais difundida e de mais antigo uso. Os aspectos da questão relacionados à saúde só passaram a ser estudados e discutidos nos dois últimos séculos. No século XX, nos Estados Unidos, E.M Jellinek foi talvez o maior expoente dentre os cientistas de sua época a estudar e divulgar o alcoolismo, obtendo amplo apoio e penetração dentre os grupos de ajuda mútua, recémformados em 1935, como os Alcoólicos Anônimos (AA) e exercendo grande influência na OMS e na Associação Médica Americana (AMA). Nos primeiros anos da década de 60, o programa de Saúde Mental da OMS tornou-se ativamente empenhado em melhorar o diagnóstico e a classificação de ��

161


transtornos mentais, além de prover definições claras de termos relacionados. Convocouse uma série de encontros para rever o conhecimento a respeito do assunto, envolvendo representantes de diferentes disciplinas, de várias escolas de pensamento em psiquiatria e de todas as partes do mundo para o programa, que estimulou e conduziu pesquisa sobre critérios para a classificação e a confiabilidade de diagnóstico, produziu e estabeleceu procedimentos para avaliação conjunta de entrevistas gravadas em vídeo e outros métodos úteis em pesquisa sobre diagnóstico. Sistemas Classificatórios Classificação Internacional de Doenças (CID) Numerosas propostas para melhorar a classificação de transtornos mentais resultaram do extenso processo de consulta e foram usadas no rascunho da Oitava Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-8). Atualmente, utiliza-se a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), que acrescenta as descrições clínicas e diretrizes diagnósticas das doenças. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM): Produzido pela Associação Psiquiátrica Americana, tem finalidade clínica, de pesquisa e educacional, melhorando a comunicação entre clínicos e pesquisadores. Encontra-se em sua 4ª e dição (DSM-IV). É importante ressaltar que os dois sistemas classificatórios citados, em suas versões atuais, refletem em seus critérios para as dependências os conceitos de Síndrome de Dependência do Álcool (SDA), propostos inicialmente por Edward e Gross em 1976. A SDA, por ser um diagnóstico dimensional, pode estabelecer níveis de comprometimento ao longo de um uso contínuo, entre o nunca ter experimentado até o gravemente enfermo, considerando os aspectos do grau de dependência relacionado com o grau de problemas. Os principais sintomas da SDA são: Estreitamento do repertório de beber O beber se torna mais comum, com menos variações em termos da escolha da companhia, dos horários, do local ou dos motivos para beber, ficando ele cada vez mais estereotipado à medida que a dependência avança. ��

162


Saliência do comportamento de busca pelo álcool A pessoa passa, gradualmente, a planejar seu dia-a-dia em função da bebida – como vai obtê-la, onde vai consumi-la, e como irá recuperar-se -, deixando as demais atividades em plano secundário. Sensação subjetiva da necessidade de beber A pessoa percebe que perdeu o controle, que sente um desejo praticamente incontrolável e compulsivo de beber. Desenvolvimento da tolerância ao álcool Por razões biológicas, o organismo do indivíduo suporta quantidades cada vez maiores de álcool ou a mesma quantidade não produz mais os mesmos efeitos que no início do consumo. Sintomas repetidos de abstinência Em paralelo com o desenvolvimento da tolerância, a pessoa passa a apresentar sintomas desagradáveis ao diminuir ou interromper a sua dose habitual. Surgem ansiedade e alterações de humor, tremores, taquicardia, enjôos, suor excessivo e até convulsões, com risco de morte. Alivio ou evitação dos sintomas de abstinência ao aumentar o consumo Nem sempre o sujeito admite, mas um questionamento detalhado mostrará que está tolerante ao álcool e só não desenvolve os descritos sintomas na abstinência, porque não reduz ou até aumenta gradualmente seu consumo, retardando muitas vezes o diagnóstico. Reinstalação da síndrome de dependência O padrão antigo de consumo pode se restabelecer rapidamente, mesmo após um longo período de não-uso. O diagnóstico da dependência é importante na medida em que permite estabelecer o conhecimento científico e a explicação contemporânea mais aceitável para a existência da doença; comunicar-se da forma mais exata e coerente possível; prever a evolução da enfermidade; medir e comparar os resultados dos diversos recursos terapêuticos; fundamentar a indicação e avaliação da terapêutica reabilitadora. A relação de um indivíduo com SPA pode, dependendo do contexto, ser inofensiva ou apresentar poucos riscos, mas também pode assumir padrões de utilização altamente disfuncionais, implicando em prejuízos físicos, psicológicos e sociais. ��

163


Co-dependência: Ocorre com o “cuidador” de um dependente. Este “cuidador” acaba deixando sua vida de lado e colocando todas as suas energias para cuidar do dependente. O site: www.lincx.com.br aponta alguns papéis que são desempenhados pelo codependente, a saber: Permissivo. Salvador: cuida da pessoa dependente quando esta passa por uma situação difícil •

•

em decorrência da sua dependência. Babá: cuida de tudo para o dependente e a família. Participador: argumenta de modo a “normalizar” o comportamento do dependente. Herói: faz o possível e o impossível na tentativa de preservar a família e a imagem da mesma. Queixoso: culpa o dependente e coloca-se como o maior prejudicado. Alienado: age como se o problema não existisse. Tratamento de dependências químicas. •

•

•

•

•

O texto a seguir foi retirado do site: http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php Há dois fatos importantes que precisam ser considerados na atualidade: 1) Nas últimas décadas houve um incontestável avanço das ciências que estudam os fenômenos mentais, com descobertas de importantes psicofármacos e comprovação da eficácia de numerosas técnicas terapê uticas psico-sociais; 2) A ancestral relação do ser humano com substâncias psicoativas ganhou notoriedade por diversas razões, desde o aumento e banalização do uso, até questões econômicas estimando os custos diretos e indiretos relacionados aos transtornos pelo uso em cerca de 300 bilhões de dólares anuais, só nos Estados Unidos. Assim sendo, quando se pensa no tratamento das dependências químicas faz-se necessário e útil estabelecer seus princípios gerais para que se possa ao mesmo tempo, afastar preconceitos marginalizantes, proporcionar eficácia baseada em evidência científica e obter avanços na assistência àqueles que sofrem com este problema.

��

164


A seguir delinearemos breves linhas a respeito destes princípios, tomando como base duas importantes e reconhecidas instituições normatizadas do assunto: Instituto Nacional de Abuso de Drogas – NIDA (National Institute on Drug Abuse)/EUA e Associação Psiquiátrica Americana – APA (American Psuchiatric Association). Embora proceda a crítica de que tais fontes de referência não possam ser transpostas integralmente à realidade de outra cultura como a nossa, é inegável que sua tradição em pesquisa e clínica baseada em evidência tem muito a oferecer como caminho norteador da busca de excelência. Estas normas já se encontram muito bem estabelecidas na área de dependência química, mas necessitam de adaptação ao contexto brasileiro. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO EFETIVO – UM GUIA BASEADO EM PESQUISA (Tradução e reprodução permitida pelo NIDA de parte de sua Publicação Nº 00-4180) Fonte: NIDA – National Institute on Drug Abuse, National Institute of Health (NIHUSA). Disponível na internet: http://www.nida.nih.gov Não há um tratamento único, que seja apropriado para todos É muito importante que haja uma combinação adequada entre tipo de ambiente, intervenções e serviços para cada problema e necessidade da pessoa, contribuindo para o sucesso do tratamento e para o retorno a uma vida produtiva na família, trabalho e sociedade.O tratamento deve estar sempre disponível,considerando que os dependentes químicos possam ter dúvidas sobre se iniciam ou não um tratamento, é muito importante aproveitar a oportunidade quando eles sinalizam estar prontos para o mesmo. É possível perder candidatos potenciais para o tratamento, caso o cuidados necessários não estejam disponíveisfacilmente . O tratamento efetivo deve contemplar as várias necessidades da pessoa, não somente o uso de drogas Para ser efetivo, o tratamento deve ser dirigido ao uso de drogas, mas também a qualquer outro problema médico, psicológico, social, profissional e jurídico da pessoa. O plano de tratamento deve ser continuamente avaliado e, se for o caso, modificado para assegurar que se mantenha atualizado com as mudanças nas ��

165


necessidades da pessoa. Um paciente pode necessitar de combinações de serviços que variam durante o tratamento e recuperação. Além do aconselhamento ou psicoterapia, o paciente pode necessitar também de medicamentos, outros serviços médicos, pode precisar também de terapia familiar, orientação educacional (para os filhos), orientação vocacional e outros serviços sociais e/ou legais. É fundamental que o tratamento esteja apropriado a idade, sexo, grupo étnico e cultural do paciente. É importante que o paciente permaneça durante um período adequado de tempo no tratamento. A duração apropriada do tratamento para uma pessoa depende de seus problemas e necessidades. As investigações indicam que na maioria das vezes, começa-se a se verificar uma melhoria significativa depois de três meses de tratamento. Quando se chega a este ponto, os tratamentos adicionais podem culminar em uma recuperação acelerada. Considerando que muitas pessoas abandonam cedo este processo, os programas devem incluir estratégias que comprometam e mantenham os pacientes no tratamento. O aconselhamento (individual e/ou em grupo) e outros tipos de psicoterapias comportamentais são componentes indispensáveis do tratamento efetivo para a dependência. Durante a terapia, os pacientes tratam de seus problemas de motivação, desenvolvem habilidades para recusar o uso da droga, substituem atividades em que se utilizavam das substâncias por outras úteis e construtivas em que não há o uso de drogas, e melhoram suas estratégias para a resolução de problemas. A psicoterapia comportamental mostra bons resultados no auxilio da melhora nas relações interpessoais e na reinserção do indivíduo em sua família e na própria comunidade. Para muitos pacientes, os medicamentos formam um elemento importante do tratamento, especialmente quando se combinam com os diferentes tipos de terapia. A metadona e o L-a-acetilmetadol (LAAM) são muito efetivos para ajudar aqueles indivíduos dependentes de heroína e outros opióides, pois auxiliam na estabilização de suas vidas e na redução do uso de drogas. O naltrexone também é um medicamento eficaz para dependentes de opióides que sofrem de dependência . Para os fumantes, os produtos que substituem a nicotina (adesivos e gomas de mascar) ou a medicação (bupropiona) podem ser componentes efetivos do tratamento. Para pacientes com outros transtornos mentais associados à dependência de drogas, a combinação de tratamento psicológico e medicamentoso é crucial para o sucesso. ��

166


IMPORTANTE: No Brasil, as seguintes medicações podem ser utilizadas na prática clínica como adjuvantes no trata mento específico da dependência de substâncias psicoativas: para álcool: dissulfiram, naltrexone e acamprosato para nicotina: bupropiona e reposição de nicotina para opióides: naltrexone e clinidina. A metadona (um opióide sintético, quem tem •

•

•

ser uso preconizado em nosso meio como analgésico), embora efetiva como fármaco de reposição em dependência à opióides, não tem seu uso liberado oficialmente para este fim no Brasil. No caso de indivíduos com problemas de dependência ou abuso de drogas que ao mesmo tempo apresentam outros transtornos mentais, é necessário tratar os dois problemas de uma maneira integrada. Freqüentemente se vêem transtornos de dependência e outros transtornos mentais num mesmo indivíduo. Os pacientes que apresentam as duas condições devem ser avaliados e tratados conforme os transtornos. A desintoxicação médica é apenas a primeira eta pa do tratamento para a dependência e, por si só, pouco faz para modificar o uso de drogas em longo prazo A desintoxicação médica trata cuidadosamente de sintomas físicos agudos da síndrome de abstinência, que ocorrem quando se deixa de usar alguma droga. Ainda que a desintoxicação por si só raramente seja suficiente para ajudar as pessoas dependentes a conseguir abstinência em longo prazo, para alguns indivíduos serve como precursor fortemente indicado para o tratamento efetivo da dependência de drogas. O tratamento não precisa ser voluntário para ser efetivo, no entanto, pode ser facilitado pela motivação do paciente. Entretanto, medidas compulsórias ou recompensas dentro da família, do ambiente de trabalho ou do próprio sistema judiciário podem incrementar significativamente a porcentagem de indivíduos que entram e que se mantém no processo, bem como o sucesso do tratamento da dependência de drogas. O uso de drogas durante o tratamento deve ser supervisionado constantemente, pois durante este período de tratamento, há risco de recaídas ao uso de substâncias psicoativas. A supervisão objetiva do uso de drogas e álcool durante o tratamento, incluindo análise de urina ou outros exames, pode ajudar o paciente a resistir a seus impulsos de usar estas substâncias. Este tipo de supervisão também pode proporcionar ��

16�


uma evidência precoce do uso de drogas, para que o plano de tratamento do paciente possa ser reajustado. Quando o resultado de tais exames der positivo, é importante informar os resultados aos pacientes, isto pode ser um elemento importante no processo de tratamento. Os programas de trata mento devem incluir exames para HIV/AIDS, hepatite B e C, tuberculose e outras enfermidades infecciosas, conjuntamente com a terapia necessária para ajudar os pacientes a modificar ou substituir oscomportamentos que os colocam em risco de ser infectados. Neste sentido, a terapia pode ajudar os pacientes a evitar comportamentos de alto risco, além de auxiliar as pessoas já infectadas a manejar de maneira adequada sua doença. A recuperação da dependência de drogas pode ser um processo em longo prazo e freqüentemente requer várias tentativas de tratamentos, pois assim como em outras doenças crônicas, a recaída pode ocorrer durante ou depois de tentativas exitosas de tratamento. Os pacientes podem necessitar de tratamentos prolongados e várias tentativas de tratamento para conseguir a abstinência em longo prazo e ter o funcionamento do organismo completamente reestabelecido. A participação em programas de auto-ajuda durante e depois do tratamento serve de apoio para a manutenção da abstinência.

REDUÇÃO DE DANOS Redução de Danos é uma estratégia de saúde pública que busca controlar possíveis consequências adversas do consumo de psicoativos -lícitos ou ilícitos - sem, necessariamente, interromper esse uso, e buscando inclusão social e cidadania para usuários de drogas. O objetivo dos Programas de Redução de Danos (PRDs) é abordar usuários de drogas (UD) e educá-los para o uso seguro de droga, visando o controle epidemiológico da Aids, da hepatite e de outras doenças transmissíveis. Por que fazer Redução de Danos? Grande parte de usuários de drogas faz um uso problemático, e não consegue ou não quer parar de usá-las. Essas pessoas encontram nos Programas de Redução de Danos quem as aceita e oriente, de modo a evitar consequências mais graves do uso. ��

16�


A Redução de Danos surgiu como resposta a um contexto no qual os padrões de uso evidenciam riscos e danos potenciais - de transmissão de agentes infecciosos, além de danos à saúde decorrentes do próprio consumo de substâncias. Contribui, portanto, diretamente para o uso mais seguro de drogas,e indiretamente, para reavaliar o mito de que todo contato com as drogas seria invariavelmente perigoso. Exemplos de Proposta de Redução de Danos De álcool: ingestão de água e líquidos não alcoólicos e de vitaminas do complexo B, nutrição adequada, evitar atividades compatíveis com embriaguez. De crack: beber muito líquido; usar cachimbo individual e com filtro; reservar tempo para dormir e comer; misturar maconha com crack ou trocar o crack pela maconha. De cocaína: beber muita água; usar equipamento próprio seja para cheirar ou para se injetar (seringas só individuais e limpas); fracionar as doses; lavar as mãos antes de preparar doses injetáveis; usar água destilada; injetar lentamente para avaliar o efeito. De tabaco: reduzir o número de cigarros, não usar os "baixos teores" que levam ao consumo em maior número de cigarros para obter a mesma satisfação, portanto, com mais risco de câncer; tentar outras fontes de nicotina: adesivos, gomas de mascar; aumentar a ingestão de alimentos ricos em vitamina C; controlar outros fatores de risco para infartos: obesidade, sedentarismo, ansiedade. De todas que alteram as funções motoras e cognitivas: usar em companhia de alguém sóbrio; respeitar os direitos alheios, evitar uso em situações incompatíveis com os efeitos (ex: dirigir, trabalhar, esportes radicais, nadar sozinho); Não se envolver com violência,e usar camisinha sempre. Pode ser feita no Brasil? A troca e o fornecimento de material de prevenção para usuários de drogas injetáveis é política de saúde pública no Brasil desde 1994. Atualmente há leis estaduais e municipais que a regulamentam ou estão em tramitação em vários locais, assim como está tramitando uma lei federal. É importante frisar que no modelo de Redução de Danos se preocupa com todos os drogadítos, estando eles com intenção ou não de se tratar, pois a proposta do programa não é curar o sujeito, mas ensiná-lo a agir de maneira responsável e cuidadosa, ��

16�


para evitar óbitos e transmissão de doenças para o usuário e outras pessoas que se relacionarem com ele.

�. �� . A entrevista é um dos recursos técnicos de que dispõe o psicólogo para obter informações, com o objetivo de pesquisa, avaliação, orientação e/ou aconselhamento, seja em contexto escolar, clínico, organizacional ou em outros. Historicamente, as técnicas de entrevista têm origem na medicina e, já no campo da psicologia, foram elaboradas no contexto da psicoterapia e da psicometria. Segundo Winicott (1983) a psicanálise, ao se preocupar com a etiologia das doenças psiquiátricas, passou a exigir do clínico o interesse pelos processos de desenvolvimento psíquico e não apenas pelos sintomas; assim “os psicanalistas se tornaram pioneiros em tomar a história do paciente” (p. 115). Na visão de Bleger (1991) pode ser considerado entrevista uma relação humana na qual um dos integrantes devem procurar entender o que está acontecendo e atuar segundo esse conhecimento. A realização dos objetivos possíveis da entrevista da atuação de acordo com esse saber. O psicólogo utiliza uma técnica psicológica e concomitantemente lança mão de recursos advindos da psicologia para configurar a própria situação da entrevista. Merece destaque a tão debatida questão da (ilusão da) neutralidade científica. Nesse sentido, Thiollent (1987) expõe que a idéia de neutralidade não é verdadeira visto que à medida que qualquer procedimento de investigação envolve pressupostos teóricos, práticos e variáveis segundo os interesses sociopolíticos que estão em pauta no ato de conhecer. O referido autor apresenta uma visão sociológica da questão referente ao posicionamento do entrevistador. A esse aspecto acrescentam-se os psicológicos, como os valores, pensamentos e sentimentos, que não apenas perpassam, mas constituem todo e qualquer encontro entre pessoas. Sendo assim, o entrevistador não está isento de comprometer os resultados de seu trabalho em função de suas limitações pessoais e profissionais. Entretanto, isso não significa descuido com os aspectos éticos, norteadores da atuação do psicólogo. Elementos mais minuciosos em relação à entrevista psicológica de maneira geral podem ser encontrados e m Bleger (1991) e Pain (1992). ��

1�0


Aspectos Técnicos Em uma entrevista, espera-se que surjam elementos referentes àquilo que o entrevistado conhece, ouviu falar e que também imagina, relacionados à psicologia e ao trabalho do psicólogo, de maneira geral. Considerando-se tais elementos, torna-se mais fácil compreender determinados comportamentos e verbalizações por parte de nosso sujeito. Na entrevista faz-se necessária uma efetiva interação interpessoal, com o profissional apresentando seus questionamentos, observando e ouvindo a pessoa entrevistada. A condução do processo precisa ser respaldada tanto pelos pressupostos da teoria adotada pelo profissional quanto pelas condições subjetivas deste, ou seja, requer possibilidades efetivas de escutar, acolher e elaborar hipóteses diagnósticas a respeito do caso. Durante a entrevista é importante o psicólogo observar a postura corporal, os gestos, o tom de voz, a aparência, a posição na cadeira, enfim, aspectos não verbais que fornecem dados fundamentais a respeito do entrevistado e seu posicionamento na circunstância de entrevista. Estar atento, também, aos sentimentos despertados em si durante a entrevista é fundamental para o psicólogo, pois fenômenos como a transferência e a contratransferência fazem parte de todo relacionamento interpessoal e seguramente vão configurar o processo de entrevista. O entrevistado atribui papéis ao entrevistador e se comporta em função destes. A respeito disso, Bleger (1991) afirma que com a observação desses fenômenos é possível colocar-se frente aos aspectos da conduta e da personalidade do entrevistado. Esses aspectos acrescentam uma dimensão importante do conhecimento da estrutura de sua personalidade e ao caráter de seus conflitos. A contratransferência nesse contexto, abrange as respostas do entrevistador às manifestações do entrevistado. Envolve a história pessoal daquele e esses sentimentos precisam ser considerados para um bom manejo e eficácia da entrevista.

Tipos de Entrevistas A entrevista pode ser utilizada dentro de um processo avaliativo, seja de indivíduos, seja da instituição como um todo. Também pode ser ��

1�1


empregada com fins investigativos, no caso de uma pesquisa. E há pesquisas que também comportam processos avaliativos. Os tipos de entrevistas estão diretamente relacionados aos objetivos com que são empregadas. Existe a entrevista dirigida, composta de questões fechadas; a semidirigida, em que o sujeito orienta-se a partir de perguntas abertas; a centrada, que focaliza um tema específico; a não diretiva, que gira em torno de um tema geral, e a clínica. De acordo com a situação, seja uma avaliação de uma criança com dificuldades escolares, seja uma pesquisa, por exemplo, cabe ao profissional decidir o tipo de entrevista mais pertinente. Em algumas circunstâncias, é comum iniciarmos a entrevista de maneira mais livre e depois apresentarmos algumas perguntas abertas, para o aprofundamento de temas não abordados pelo entrevistado. Com base em pesquisas na área das ciências sociais, Thiollent (1987) mostra que entrevistas e questionários (assim como testes) que, de maneira geral, favorecem pessoas de mesmo nível sociocultural de quem elaborou os instrumentos. Esse dado leva-nos a pensar que alguns questionamentos apresentados ao indivíduo entrevistado não necessariamente fazem parte de seu universo cotidiano e que por isso sua resposta pode refletir apenas nossa inabilidade em compreender a sua realidade. É preciso um particular cuidado com perguntas que apenas conduzem à confirmação daquilo que esperamos. O entrevistado deve falar por si. De maneira geral, a primeira entrevista caracteriza-se por um momento inicial mais livre, acompanhado, posteriormente e de acordo com a configuração da situação, de um direcionamento para o preenchimento de lacunas percebidas pelo profissional. A obtenção de determinadas informações é imprescindível para a compreensão do contexto, que nos permite formular hipóteses que vão compondo o mosaico. Assim como outras técnicas adotadas no trabalho do psicólogo, a entrevista merece uma atenção especial na formação profissional, sendo aqui compreendida como um momento privilegiado de escuta do outro, no qual o entrevistado busca um espaço de acolhimento (Bleger, 1991). Assim, além da função avaliativa, a entrevista também pode apresentar-se como um momento terapêutico, para o qual o psicólogo precisa estar atento.

��

1�2

Entrevista Clínica


De acordo com TAVARES (2000) “A entrevista clínica é um conjunto de processos de técnicas de investigação, de tempo delimitado, dirigido por um entrevistador treinado, que utiliza conhecimentos psicológicos, em uma relação profissional, com o objetivo de descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, rede social), em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas e ntrevistadas.” A entrevista clínica é dirigida, ou seja, tem objetivos definidos e é através dela que o entrevistador estrutura sua intervenção. Todos os tipos de entrevista têm alguma forma de estruturação na medida em que a atividade do entrevistador direciona a entrevista no sentido de alcançar seus objetivos. (TAVARES, 2000) Papel do entrevistador É necessário habilidades do entrevistador para que ele esteja preparado para lidar com o direcionamento que o sujeito parecer querer dar a entrevista, de forma a otimizar o encontro entre a demanda do sujeito e os objetivos da tarefa. Quando o entrevistador confronta uma defesa, ele empaticamente reconhece ou pede esclarecimentos, está facilitando ou dificultando o processo. Portando é necessário que o entrevistador domine as especificações da téc nica. Segundo TAVARES (2000) para realizar uma entrevista de modo adequado o entrevistador deve ser capaz de: 1. Estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro naquele momento sem a interferência de outras pessoas; 2. Auxiliar o paciente para que ele se sinta a vontade e construa a possibilidade de uma aliança terapêutica; 3. Facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa até a consulta; 4. Buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas;

��

1�3

5. Confrontar esquivas e contradições de maneira gentil;


6. Tolerar a ansiedade relacionada aos temas evocados na entrevista; 7. Reconhecer defesas e modos de estruturação do paciente; 8. Identificar e compreender seus processos transferenciais; 9. Assumir a iniciativa em momentos de impasse; 10. Dominar as técnicas que utiliza no seu trabalho; Outro ponto importante significa reconhecer a desigualdade intrínseca na relação, que dá uma posição privilegiada ao entrevistador. Essa posição lhe confere poder e, portanto, a responsabilidade de zelar pelo interesse e bem-estar do outro. Também é do entrevistador a responsabilidade de reconhecer a necessidade de treinamento especializado e atualizações constantes ou periódicas. Papel do entrevistado O papel principal da pessoa entrevistada é o de prestar informações. Nos casos em que parece haver dificuldades de levantar a informação, é bem provável que o entrevistador tenha que centrar sua atenção na relação com a pessoa entrevistada, para compreender os motivos de sua atitude. Distorções relacionadas a pessoas ou instituições interessadas na avaliação, a idéias preconcebidas em relação à psicologia ou à saúde mental e a fantasias inconscientes vinculadas a ansiedades pessoais acerca do processo. O resultado de uma entrevista depende largamente da experiência e da habilidade do entrevistador, além do domínio da técnica. Criar um clima que facilite a interação nesse contexto e a abertura para o exame de questões íntimas e pessoais talvez seja o desafio maior da entrevista clínica. Nas entrevistas clínicas deseja-se conhecer em profundidade o sujeito, com o objetivo de entender qual a situação que o levou à entrevista. Nessa situação o entrevistado é porta-voz de uma demanda e espera um retorno que o auxilie. Nesses ��

1�4


casos é preciso que se crie um espaço para as manifestações individuais e requer habilidades e conhecimentos específicos que permitam ao entrevistador conduzir adequadamente o processo. Essa especificidade clínica favorece que sejam utilizadas as entrevistas semi-estruturas e de estruturação. De acordo com TAVARES (2000), as entrevistas podem ser classificadas em relação ao aspecto formal em: Estruturadas: Tem pouca utilidade na área clinica. Ela é mais utilizada em pesquisas onde se destinam basicamente no levantamento de informações. É utilizada praticamente como um questionário. Semi-estruturadas: Tem um roteiro com tópicos pré-estabelecidos. São assim denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informação é necessária para atingi-los, de como essa informação deve ser obtida, quando ou em que seqüência, em que condições deve ser investigadas e como deve ser considerada. São de grande utilidade em settings em que é necessária ou desejável a padronização de procedimentos e registro de dados, como nas clínicas sociais, na saúde pública, na psicologia hospitalar. Livre de estruturação : Não tem o roteiro pré-estabelecido, no entanto tem certa estruturação, pois têm suas metas, o papel de quem a conduz e os procedimentos pelos quais é possível atingir seus objetivos. Segundo TAVARES (2000) todas as entrevistas requerem uma etapa de apresentação da demanda, de reconhecimento da natureza do problema e da formulação de alternativas de solução e de encaminhamento. Elas podem ser classificadas em relação aos seus objetivos: Entrevista de triagem: O objetivo principal é avaliar a demanda do sujeito e fazer encaminhamento. É fundamental para avaliar a gravidade da crise, pois nesses casos, torna-se necessário ou imprescindível o encaminhamento para u m apoio medicamentoso. Entrevista de Anamnese: O objetivo principal é o levantamento detalhado da história de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infância. ��

1�5


Entrevista Diagnóstica (que podem ser sindrômicas ou dinâmicas): De certo modo, toda entrevista clínica comporta elementos diagnósticos. Em outro sentido, empregamos o termo diagnóstico de modo mais específico, definindo-o como o exame e a análise explícitos ou cuidadosos de uma condição na tentativa de compreendê-la, explicá-la e possivelmente modificá-la. Implica descrever, avaliar, relacionar e inferir, tendo em vista a modificação de uma condição. A entrevista diagnóstica pode priorizar aspectos sindrômicos ou psicodinâmicos. O primeiro visa a descrição de sinais (como por exemplo: baixa auto-estima, sentimentos de culpa) e sintomas (humor deprimido, ideação suicida) para a classificação de um quadro ou síndrome (Transtorno Depressivo Maior). O diagnóstico psicodinâmico visa a descrição e a compreensão da experiência ou do modo particular de funcionamento do sujeito, tendo e m vista uma abordagem teórica. Entrevistas sistêmicas: Geralmente são utilizadas para avaliar casais e famílias e podem focalizar a avaliação da estrutura ou da estória familiar. Essas técnicas são muito variadas e fortemente influenciadas pela orientação teórica do entrevistador.

Entrevistas de devolutiva: Tem por finalidade comunicar ao sujeito o resultado da avaliação. É importante, pois permite ao sujeito expressar pensamentos e sentimentos em relação às conclusões e recomendações do entrevistador.

10. �� . Existem diferentes tipos de terapias, desta maneira a escolha da terapia a ser usada em cada caso deve levar em conta dois aspectos: o problema do indivíduo e sua maneira e ver o mundo. Há também diferentes escolas de Psicologias, que partem de visões diferentes de homem e mundo. Os objetivos de cada caso psicoterápico determina o tempo de duração da psicoterapia. Há psicoterapias que duram 12 sessões e outras que duram por tempo indeterminado.

��

1�6


Ela pode ser aplicada para diversos fins, dos quais podemos citar: tratamento de fobias; depressão; resolução de problemas familiares e de relacionamento interpessoal; auto-controle; auto-conhecimento; desenvolvimento de habilidades; etc. De acordo com cada problema há um tipo de psicoterapia, dentre as quais:

•

Psicoterapia Institucional Psicoterapia de Grupo (ver item 12 dessa apostila) Psicoterapia Individual, que pode ser realizada com crianças, adolescentes, adultos e idosos. Psicoterapia de Casal Psicoterapia de Família

•

Atendimento em situações de Emergência e Crise

•

•

•

•

Veja alguns exemplos: Intervenções em crise. Erick Erikson, nos anos 50, explanou sua teoria sobre as oito fases do desenvolvimento psicológico do ser humano e em 1959 conceituou as chamadas crises vitais e as crises acidentais, reações emocionais a acontecimentos percebidos como ameaçadores. Segundo Aguiar (1998) a teoria psicanalítica já propunha que a formação da personalidade ocorreria ao longo de uma sucessão de etapas. Erikson detalhou e valorizou os momentos de crise, inclusive destacando seu potencial de superação e de amadurecimento. Além disso, ele não se restringiu ao detalhamento das fases infantis do desenvolvimento da personalidade, mas ampliou o estudo evolutivo, detendo-se aos conflitos básicos das fases mais adultas e de e nvelhecimento do ciclo vital. Para Caplan (1980, apud AGUIAR, 1998) o fator essencial que influi na ocorrência de uma crise é o desequilíbrio entre a dificuldade e a importância do problema, por um lado, e os recursos imediatamente disponíveis para resolvê-los, por outro. Quando a pessoa consegue redimensionar sua psicodinâmica interior e de relacionamento com as pessoas do ambiente, a resolução da crise, neste caso, pode representar um momento de amadurecimento e de crescimento emocional. Portanto, esta ��

1��


situação é um momento de perturbação que pode ser de crescimento e não apenas um fator desencadeante de desequilíbrios crônicos (AGUIAR, 1998). A maioria das pessoas procura ajuda especializada somente quando está em crise. A responsabilidade do terapeuta é oferecer ajuda tão eficientemente quanto possível dentro dos limites das motivações e das disponibilidades das pessoas que dela necessitam (AGUIAR, 1998). Muitos dos autores que desenvolveram técnicas psicoterápicas breves são psicanalistas que trabalhavam em ambulatórios de hospitais ou em serviços comunitários. Eles partiram da constatação de que a maioria das pessoas comparecia quatro ou pouco mais sessões psicoterápicas e depois se desinteressava. Tipos de intervenção em crise e técnicas Sifneos (1976, apud AGUIAR, 1998) postulou dois tipos de psicoterapia breve: as supressoras de ansiedade (ou de apoio) e as provocadoras de ansiedade (ou dinâmicas). As supressoras de ansiedade têm por objetivo diminuir ou eliminar a ansiedade através do uso de técnicas de apoio, tais como reasseguramento, técnicas de relaxamento e manipulação do ambiente e, se necessário, uso de medicação e internação. As provocadoras de ansiedade têm por objetivo proporcionar algum nível de insight, utilizando clarificação, confrontação e algumas perguntas que estimulem a pessoa a se questionar. As interpretações também são utilizadas e há a i dentificação de um foco. Identificada a crise, o objetivo genérico é a sua superação. Um instrumento clínico que pode ser utilizado é estabelecer uma lista de problemas, na qual são colocadas as questões que parecem estar sendo enfrentadas com dificuldade, se possível com hierarquia, isto é, com ordem de importância. Na intervenção em crise supressora de ansiedade o terapeuta utiliza o reasseguramento, clarificação, mais do que a confrontação, exame detalhado das tentativas de solução para cada um dos itens da lista de problemas, encorajamento, técnicas de relaxamento, apoio de familiares do paciente, hospitalização breve e medicamentos, se necessário (AGUIAR, 1998). Na intervenção em crise provocadora de ansiedade a confrontação e a interpretação são mais utilizadas. Depois da lista de problemas, tenta-se não só identificar os conflitos inconscientes associados à crise, mas alcançar algum insight. Tenta-se ajudar ��

1��


a pessoa a entender um pouco mais sobre seus sintomas e as suas dificuldades (AGUIAR, 1998). Para uma intervenção de apoio em crise, selecionam-se pessoas com longa história de relações interpessoais confusas, com poucos recursos psicológicos para manejar os problemas do cotidiano, com quadros psicóticos graves, em situações clínicas que desaconselhem intervenções ansiogênicas, quando a ambientação é imprópria para a abordagem, enfim, quando razões internas ou externas à pessoa em crise favorecem o apoio e não as intervenções mais psicodinâmicas (AGUIAR, 1998). Para uma intervenção provocadora de ansiedade em crise selecionam-se pessoas que entraram em crise, mas que apresentavam anteriormente condições psicológicas mais favoráveis, com coesão maior de suas estruturas psíquicas (AGUIAR, 1998). Indicações As pessoas em situação de crise em geral podem beneficiar-se. No hospital geral, há indicações como: crises depressivas reacionais, ansiedade pré e pós operatória, adaptação a situações clínicas novas, reações emocionais frente à própria hospitalização, familiares de pacientes, luto, etc. As intervenções neste momento buscam aliviar e prevenir um agravamento da crise (AGUIAR, 1998). Concluindo As intervenções em crise são aplicações originalmente derivadas das psicoterapias breves, as quais se derivam da psicanálise enquanto técnica. Elas exigem rapidez, flexibilidade, empatia e tolerância para situações de risco por parte do terapeuta (AGUIAR, 1998). Aguiar (1993 apud AGUIAR, 1998) afirma que é necessário ser flexível para adaptarmos as técnicas aos pacientes e não ao contrário. Entretanto, a flexibilidade é mais efetiva quando dispomos do conhecimento dos parâmetros pelos quais nos guiamos. Psicoterapia na adolescência A psicoterapia do adolescente também apresenta características peculiares. O paciente, nesta etapa da vida, atravessa constantes modificações, de um corpo infantil para um corpo adulto, do auto-erotismo para a heterossexualidade, além de enfrentar identificações transitórias e um imenso trabalho de ego (ZAVASCHI et al, 1998). ��

1��


A tarefa principal da adolescência, segundo Erickson, é o estabelecimento de uma identidade. Isso é, o processo em que fica definido um auto-conceito relativamente estável e são constituídas as diferenças entre o jovem e seus pares (ZAVASCHI et al, 1998). A adolescência prepara o jovem para a idade adulta, quando poderá estar capacitado a ter um relacionamento íntimo dirigida a um parceiro(a). Assim, o terapeuta deverá ter a habilidade de envolvê-lo em uma relação tão próxima e íntima, como a que requer o setting terapêutico, entendendo que durante a adolescência o sujeito está tumultuado com suas inúmeras identificações transitórias, e ainda pouco capacitado para a intimidade (ZAVASCHI et al, 1998). Aberastury (1986, apud ZAVASCHI et al, 1998) afirma que este período tem como função principal a elaboração de três lutos fundamentais: o luto pelo corpo infantil, o luto pelos pais da infância e o luto pelo papel e identidade infantis. Blos (1971, apud ZAVASCHI et al, 1998) apresenta uma divisão da adolescência em subfases: latência, pré-adolescência, adolescência inicial, adolescência propriamente dita, adolescência tardia e pós-adolescência. Adolescência inicial: incremento dos impulsos sexuais e agressivos. O objetivo dessa subfase consiste em buscar relações extra-familiares, substituindo as identificações familiares por outras. Ainda permanece uma forte tendência bissexual e a escolha de objeto tem características narcísicas bem acentuadas; Adolescência propriamente dita: ocorre um declínio da bissexualidade. A libido é dirigida a novos objetos de amor. É um período de reestruturação psicológica, com constantes alterações de humor e comportamento rebelde. O ego está fortalecido em relação à etapa anterior. É a época na qual o conflito edípico re-emerge com mais intensidade. Adolescência tardia: há uma diminuição da rebelião característica da fase anterior. O ego se estabiliza e a identidade sexual se torna permanente. Há uma consolidação dos papéis sociais e das identificações pessoais. É a subfase em que o ideal de ego atinge uma estrutura clara e definida. O adolescente costuma utilizar vários mecanismos de defesa para lidar com as ansiedades desencadeadas pelo processo adolescente. A psicopatologia instala-se quando o adolescente se fixa em soluções narcísicas em que a comunidade adolescente, ��

1�0


enquanto continente, ocupa um lugar secundário ou inexistente. O paciente refugia-se no isolamento ou em outros refúgios psíquicos, nos quais a onipotência e a idealização ocupam o papel central (drogas, perversões sexuais, distúrbios alimentares, destrutividade em geral) (LEVY, 1996, apud ZAVASCHI et al, 1998). A avaliação de um adolescente não comporta a obediência às regras rígidas e préestabelecidas. O profissional precisa utilizar sua sensibilidade, flexibilidade e criatividade a fim de que possa obter os dados suficientes e possa estabelecer uma adequada aliança de trabalho (ZAVASCHI et al, 1998). Observa-se que o adolescente na fase inicial, habitualmente nega seus problemas e pouco percebe seus sintomas. O da fase intermediária costuma projetá-los em seus pares e em seus pais, enquanto o adolescente tardio assume melhor as responsabilidades sobre sua conduta (MEEKS, 1975, apud ZAVASCHI et al, 1998). Neste caso, torna-se necessário uma abordagem mais ativa por parte do terapeuta com os adolescentes jovens, tendo em vista sua inerente dificuldade de introspecção, enquanto que, com as demais etapas, a atitude do examinador assemelha-se à que tem com adultos (ZAVASCHI et al, 1998). Na avaliação diagnóstica, vários fatores inter-relacionados devem ser levados em conta. Dentre eles, enfatiza-se, conhecer bem os níveis de desenvolvimento desta etapa e sempre considerar uma hipótese diagnóstica sujeita a modificações. Toda avaliação, nessa fase, deve ser parte de um estudo familiar e ambiental e incluir uma revisão dos sucessos e falhas adaptativas no decorrer do seu desenvolvimento. Também, é importante determinar até que ponto a situação em exame corresponde a um processo patológico ou apenas a uma crise vital (ZAVASCHI et al, 1998). Durante o processo de avaliação, o psicoterapeuta deve ter em mente que o adolescente tende a repetir com ele as experiências vivenciadas com seus objetos primários e, portanto, a ele será atribuído algum papel. Quanto mais neutro for o avaliador, melhor seráa compreensão da vivência do paciente e maior são as chances de utilizar dados transferenciais e contratransferenciais como elementos importantes para o diagnóstico (ZAVASCHI et al, 1998). A entrevista com os pais do adolescente tem como finalidade a obtenção de dados a respeito do motivo da consulta, situação de vida atual, história passada e familiar do ��

1�1


paciente. Não deve ser transformada em um interrogatório, mas deve tentar aliviar as angústias e a culpa existente (ZAVASCHI et al, 1998). Em casos em que não existe uma patologia clara, a psicoterapia pode ser indicada, caso haja motivação por parte do adolescente, considerando o quão decisivo é esse período e o quanto a psicoterapia pode contribuir para a elaboração psíquica. Elaboração no sentido de auxiliar na reorganização psíquica que ocorre na adolescência do ponto de vista dos fantasmas, afetos e defesas, que vão possibilitar modificações importantes no destino psíquico (CHABERT, 1996, apud ZAVASCHI et al, 1998). Depois de realizada a avaliação, a indicação ou não da psicoterapia dinâmica é uma tarefa árdua. Saber, por exemplo, até que ponto um paciente com um transtorno grave de personalidade poderá tolerar a regressão inerente a um tratamento com base compreensiva é uma escolha com múltiplas variáveis que coloca o terapeuta diante de uma série de fatores importantes (ZAVASCHI et al, 1998). Segundo Zavaschi et al. (1998) nos fatores relacionados à doença é consenso para a maior parte dos psicoterapeutas que psicoses agudas, síndromes cerebrais orgânicas, dependência de álcool e drogas, transtornos severos de personalidade (sociopática, paranóide, esquizóide, narcisista extrema) e certas formas de desvio sexual não se beneficiam de uma psicoterapia de orientação analítica. Outras indicações são quando há uma sintomatologia clara, por exemplo, da linha obsessiva, fóbica, histérica ou depressiva, configurando distúrbios que podem ter se acentuado ou emergido neste momento. Estes pacientes podem necessitar de tratamentos combinados com drogas ou alguma orientação da linha comportamental ou cognitiva (ZAVASCHI et al, 1998). Terapia Familiar Sistêmica Um sistema pode ser definido como um complexo de elementos em interação mútua. Esta definição pode ser aplicada para o indivíduo, para a família ou mesmo para a sociedade. Cada sistema pode se constituir de sub-sistemas e estar inserido em outros sistemas maiores (HOFFMAN, 1994). Nesta perspectiva, a família pode ser vista como um sistema que é parte de outro maior e composto de muitos subsistemas. A família é composta de muitos sub sistemas, como subsistema mãe e filho, o casal e os irmãos. Ao mesmo tempo, a família é uma ��

1�2


unidade que faz parte de um supra-sistema que é composto pelos vizinhos, organizações, igreja, instituições de saúde, escola, etc. As fronteiras entre esses sistemas são definidas arbitrariamente e ajudam a estabelecer quem está dentro e fora do sistema familiar e quais subsistemas e supra-sistemas são importantes para a família num determinado momento (HOFFMAN, 1994). A família é definida como um grupo de indivíduos vinculados por uma ligação emotiva profunda e por um sentimento de pertençcimento ao grupo. Esta definição é flexível o suficiente para incluir as diferentes configurações e composições de famílias presentes na sociedade atual (HOFFMAN, 1994). Uma analogia útil para compreender os conceitos da teoria de sistemas aplicados à família é a comparação com o móbile. Observando um móbile suspenso no ar vemos que ele é composto de várias peças se movem umas mais rapidamente do que outras. Colocando a mão em uma das peças imediatamente influenciamos os movimentos de todas as outras e, após algum tempo, o móbile retoma seu movimento balanceado, mas não necessariamente na mesma direção de antes. Assim como o móbile, a família é uma unidade funcional, composta de vários membros. Uma mudança em um de seus membros afeta todo o grupo (HOFFMAN, 1994). Porém, a família tem habilidades para criar um balanceamento entre mudanças e estabilidade. Por exemplo, a ocorrência de doença é reconhecida como uma sobrecarga, um estresse para todos os membros, o que provoca uma desorganização no sistema familiar (HOFFMAN, 1994). A noção de saúde familiar depende do julgamento que um observador faz sobre a eficácia da adaptação do grupo frente às mudanças ligadas aos ciclos da vida familiar, ao seu ambiente ou a uma problemática de saúde física ou mental. O observador pode ser um membro da família ou um profissional de saúde como o psicólogo (HOFFMAN, 1994). Enfocaremos aqui o papel do profissional da saúde na terapia familiar. Para isto é necessário compreender alguns princípios da teoria sistêmica com enfoque na família. São eles: O princípio de circularidade Os comportamentos dos membros da família são mais bem compreendidos a partir de uma visão de causalidade circular, que apresenta diferenças importantes da visão de causalidade linear. Causalidade linear é definida como um evento (A) causando •

��

1�3


outro (B), sem que este tenha qualquer ação sobre A. Por exemplo, quando o relógio toca às 6 horas da tarde, a família rotineiramente se reúne para o jantar. O evento A (soar do relógio) causa o evento B (jantar em família), enquanto que B não afeta o evento A (HOFFMAN, 1994). No modelo de causalidade circular, o evento B pode afetar o evento A. Por exemplo, se o marido se interessa pelos cuidados com a ostomia de sua esposa (evento A) e a esposa responde explicando-lhe os procedimentos diários (evento B), pode ser que o marido continue se interessando e oferecendo suporte a ela. Neste caso, temos o evento A causando B, que reforça A novamente. Esta compreensão da circularidade é prevista dentro da teoria de sistemas, mas foi com a cibernética de primeira e de segunda ordem que o conceito foi aprofundado. A cibernética interessa-se pelos mecanismos reguladores dos sistemas e pelos processos de retroalimentação. A diferença mais importante entre a cibernética de primeira e segunda ordem é o modo de observar os sistemas. Na cibernética de primeira ordem o observador considera-se separado do sistema observado, enquanto que na de segunda o observador entra na descrição do que é observado. Na cibernética de segunda ordem a unidade do tratamento contém ambos: o observador e o observado (HOFFMAN, 1994). Se o observador entra naquilo que é observado, não há o que se poderia chamar de sistema observado isolado. Finalmente, uma vez que qualquer observador percebe o mundo através das lentes da cultura, da família e da linguagem, o produto resultante representa não algo privado e autônomo, mas uma "observação comunitária" (HOFFMAN, 1994). Enfim, com o passar do tempo a Cibernética amplia seu olhar e começa a se deslocar para o entendimento de sistemas que não são, e não podem ser organizados de fora, colocando em cheque a possibilidade de se falar em uma observação objetiva de uma realidade independente, livres das influências do observador. A noção de auto-referência é fundamental, na Cibernética de Segunda Ordem, surgindo à idéia de que o observador está inserido na observação que realiza, pois aquele que descreve suas observações descreve a respeito de si. Conceito não trazido pela Primeira Cibernética, onde entende seus modelos como correspondentes a uma realidade independente do observador. Então, quem traz esta idéia é a Cibernética de Segunda ��

1�4


Ordem e o Construtivismo e Construcionismo Social, que veio dar consistência ao pensamento Cibernético. Nesta perspectiva da cibernética de segunda ordem, a circularidade é definida como a capacidade do terapeuta de conduzir sua investigação com base nas retroações da família, em resposta às informações que ele solicita sobre as relações, as diferenças e as mudanças dentro das próprias relações (Hoffman, 1994). O princípio de circularidade refere-se ao fenômeno da retroação entre os membros da família e entre esses e a enfermeira. O psicólogo questiona os membros da família sobre suas relações e as respostas da família a estas questões guiarão a entrevista. Observa-se a circularidade na troca de informação entre o psicólogo e o sistema familiar e entre os diferentes membros da família que influenciam cada uma das pessoas. Por exemplo, logo depois que se pergunta à mãe que possui um filho portador de necessidades especiais se os cuidados da criança tornaram-se muito exigentes para ela. O pai, que participa da interação, recebe a informação e reage a ela minimizando o fardo que os cuidados com o filho podem representar para ela. No seu entendimento, os cuidados estão bem compartilhados entre ambos e não considera plausível que a esposa se queixe da sobrecarga que isto lhe causa. A mãe reage exprimindo sua raiva, afirmando que seu marido não contribui suficientemente nos cuidados da criança. Esta interação que ocorre na presença do psicólogo informa-lhe sobre a relação dos dois e guia suas questões e hipóteses sobre o funcionamento familiar (HOFFMAN, 1994). Desta maneira, a informação circula entre o profissional e os diferentes membros da família, cada um influenciando o outro. Nesta perspectiva, o terapeuta não é um agente e o cliente não é um sujeito. Ambos formam um campo mais extenso em que terapeuta, família e outros elementos atuam e reagem uns sobre os outros das mais diversas maneiras, pois cada ação e reação mudam constantemente a natureza do campo no qual residem os elementos deste novo sistema terapêutico (HOFFMAN, 1994). Hipótese sistêmica Um dos princípios da teoria de sistemas afirma que o todo é maior do que a soma de •

suas partes. Assim, a família é um todo maior do que a soma de seus membros. Com base neste princípio, a abordagem sistêmica se interessa pelas relações entre os diferentes sistemas e sub-sistemas presentes no sistema familiar para compreender melhor o funcionamento de cada um deles. ��

1�5


As relações entre os membros do sistema familiar influenciam, de maneira significativa, os comportamentos, crenças e sentimentos de cada membro de uma família. Seguindo o princípio da circularidade, esses comportamentos, crenças e sentimentos influenciam, por sua vez, as relações entre os diferentes membros. O profissional que ajuda uma família a lidar com uma problemática, formula hipóteses sobre as ligações entre os comportamentos, as crenças e os sentimentos do grupo familiar de um lado e, de outro a problemática apresentada. Este tipo de hipótese, é chamado de hipótese circular ou hipótese sistêmica. Para formular as hipóteses sistêmicas ou circulares, é necessário estruturar a informação recolhida junto à família de maneira que ela possa espelhar a coerência da organização circular dos elementos do sistema (HOFFMAN, 1994). O exemplo a seguir ilustra uma hipótese sistêmica com enfoque sobre as crenças. Uma esposa que acredita que seu marido deveria seguir as recomendações do profissional de saúde para manter sua doença cardíaca em níveis mais equilibrados fala freqüentemente ao marido sobre os comportamentos que ele deve adotar para atingir os objetivos sugeridos pelo profissional de saúde. Apesar disso, seu marido continua negligenciando os conselhos terapêuticos e sua saúde não para de se deteriorar e os sintomas persistem. Dentro deste caso, poder-se-ia formular a seguinte hipótese circular: as crenças da esposa em relação à saúde de seu marido e à recomendação do profissional de saúde são mantidas pela persistência dos sintomas cardíacos do marido ("ele não segue a recomendação, por isso é muito doente"). Reciprocamente, é possível que a crença da esposa seja de natureza a manter os sintomas do marido, caso as tentativas dela de ajudá-lo sejam percebidas por ele como implicâncias. Neste caso, a reação do marido é recusar-se a seguir as recomendações. Com esta hipótese sistêmica ninguém é censurado e cada um, a sua maneira, contribui na manutenção da problemática de saúde que é a deterioração da saúde do marido (HOFFMAN, 1994). Seria possível formular hipóteses lineares, porém essas hipóteses tendem a não dar conta do fenômeno da circularidade dentro do sistema, levando, consequentemente, a uma postura de censura por parte de quem a propõe. Um exemplo de hipótese linear seria: o comportamento da esposa piora os sintomas do marido. Esta hipótese tem um caráter de censura em relação ao comportamento da esposa, cuja intenção seria a de ajudar o marido. Outra hipótese linear poderia ser: o marido não seguindo a ��

1�6


recomendação da esposa provoca a piora de seu estado de saúde, reforçando a idéia da mesma (HOFFMAN, 1994). Hipóteses lineares são, freqüentemente, aquelas que os familiares adotam para explicar sua situação. Elas guiam seus comportamentos e influenciam suas interações, resultando em frustrações que podem manter a tensão dentro das relações. As profissionais que buscam a causa dos problemas estarão mais predispostas a censurar um membro do sistema e adotar uma hipótese linear para explicar a problemática em questão. Estes profissionais correm o risco de comprometer a relação de confiança estabelecida com os membros da família. Entretanto os que procuram, desde o início, ligações circulares entre os diferentes elementos do sistema, influenciam mais facilmente a realidade dos membros da família, favorecendo um contexto propício à mudança (HOFFMAN, 1994). É importante ressaltar que, ao formular uma hipótese, o profissional deve utilizar uma linguagem que vise descrever a atitude de um membro da família. Dizendo, por exemplo, que a pessoa demonstra comportamentos que sugerem um estado depressivo, indicando para a família que a pessoa não é sempre assim (Hoffman, 1994). A abordagem sistêmica pode ser adotada mesmo que a entrevista seja somente com um membro da família. Por exemplo, poder-se- ia perguntar a um paciente: caso sua mãe estivesse aqui conosco o que ela responderia se eu Ihe perguntasse o que ela pensa sobre sua maneira de cuidar de você? Porém, a abordagem familiar é preferível à individual. A coleta de percepções de cada me mbro da família com relação à problemática vivida favorece a elaboração de hipóteses sistêmicas com maior potencial de utilidade à família do que as fundamentadas sobre a percepção de um só membro. É importante recolher a percepção de cada membro quanto ao funcionamento da família, pois são elas que influenciarão os comportamentos de cada um e o funcionamento de todo o sistema familiar. A saúde familiar depende dessas percepções e deste funcionamento (Hoffman, 1994). Visão de mundo e de homem A visão de mundo é holística e/ou ecológica onde o universo é uma rede de interrelações. Nada existe se não em relação. Desse modo, o homem é parte desta rede que está em constante mudança. Nada é definitivo, tudo é relativo. Isso não inviabiliza a construção de hipóteses, porém, essas hipóteses não são vistas como verdadeiras ou •

��

1��


falsas e podem sofrer transformações conforma mudanças na rede de interrelações (HOFFMAN, 1994). Então, a hipótese sistêmica engloba todos os elementos de uma situação problema, e a forma como eles se ligam. Como não há uma tentativa de ver a hipótese como verdadeiras ou falsa, o que interessa é que ela possa ser útil no sentido de conduzir a novas informações que levem o sistema à mudança. Há sempre vários ângulos, várias possibilidades (Hoffman, 1994). Globalidade: todo e qualquer sistema comporta-se como um todo coeso. Assim, uma mudança em uma parte do sistema provoca mudança em todas as outras partes e no sistema como um todo (HOFFMAN, 1994). Não-somatividade: um sistema não pode ser considerado como a soma de suas partes. Esse princípio definidor implica que se considere o todo, na sua complexidade e organização, em detrimento de suas partes. A complexidade sistêmica não pode ser explicada a partir da soma de seus elementos. Contudo, qualquer mudança nas relações entre as partes constituintes de um sistema implica uma mudança no funcionamento do todo (HOFFMAN, 1994). Objetividade entre parênteses: tudo que é visto, é visto através de alguém. Então não existe uma verdade única. Ela pode ser construída e desconstruída pelo grupo de observadores, pela família, pelo sistema terapêutico, criando-se espaços consensuais de inter-subjetividade (HOFFMAN, 1994). Estar na relação: o terapeuta compartilha experiências de sua própria vida, com o objetivo de desmistificar o processo e reduzir a distancia profissional, quando perceber que isso é importante para o cliente no momento (HOFFMAN, 1994). Sintoma: a idéia central é ver o doente, o membro sintomático como um representante circustancial, de alguma disfunção no sistema familiar (paciente referido). O sintoma é a expressão de padrões inadequados de interação no interior da família. É um movimento de sair do mal-estar em direção ao bem-estar para os membros do sistema de uma situação tida como problema (HOFFMAN, 1994). Padrão de relação: forma de se relacionar, de interagir com as pessoas, com o mundo, que se modifica permanentemente na medida em que suas idéias, crenças, valores vão se transformando como resultado de intercâmbios dialógicos (HOFFMAN, 1994). ��

1��


Perguntas circulares e reflexivas: interligam os fatos e os membros do sistema, ampliando a capacidade de refletir sobre si, sobre os outros, sobre o presente, o passado e o futuro. Por exemplo: o que significa essa palavra para cada um de vocês? (HOFFMAN, 1994). Releitura ou redefinição: ver o problema de um jeito mais possível de trabalhar. Contar a mesma história com marcações diferentes. (HOFFMAN, 1994). Conotação positiva: qualifica-se o esforço da família/cliente para alterar o problema, estimulando-se sua capacidade auto-organizadora. (HOFFMAN, 1994). Responsabilidades do terapeuta: constante responsabilidade de o cliente se responsabilizar pelo seu processo; estar em simetria não ingênua, o terapeuta está ali para ajudar na solução do problema mas isso não o coloca na posição de expert do problema do outro; acreditar na capacidade auto-reguladora do sujeito; trabalho estruturado no respeito e apreciação do outro, passando a sensação de possibilidade e esperança. Há um respeito ético pela autonomia do cliente; questionamento freqüente sobre seu próprio pensar terapêutico na aventura interminável do auto-conhecimento. (HOFFMAN, 1994). Não há uma família dada “lá fora” a ser conhecida, previsível e manipulada, mas uma família ou um sistema, imprevisível, incerto, dependente de uma história, autoorganizador e autônomo, regidos por suas próprias leis. Com base no conceito de autonomia, questiona-se o valor e a pertinência de intervenções que pretendem dirigir o sistema para determinado lugar. Questiona-se também a idéia de que tais intervenções causam mudanças, já que o meio (terapeuta) não determina o que acontece no sistema (família) (HOFFMAN, 1994). O interesse dos terapeutas se desloca assim das seqüências de comportamento a serem modificadas para os processos de construção da realidade e identidade familiar, para os significados gerados no sistema. Não é o sistema que deter mina o problema, mas o problema que determina o sistema (HOFFMAN, 1994). A terapia transforma-se em uma rede de conversações em torno do problema e o terapeuta em um participante ativo da transformação do sistema. O terapeuta não é mais um implementador de técnicas. Ele trata de tentar criar um espaço para a conversação, busca compartilhar e acompanhar a visão de mundo trazida pela família, para co-construir realidades alternativas, novas conotações, com as quais o sistema terapêutico ��

1��


desenvolva novas perspectivas que não trazem em si o comportamento sintomático (HOFFMAN, 1994). Não se trata de solucionar problemas, mas de solucionar impasses na resolução de problemas, através da mudança de perspectiva que permita um melhor agenciamento do próprio sistema para tomada de decisões e mobilização de seu potencial autoorganizativo. A terapia introduz complexidade nas narrativas, sugere ações, que não têm caráter fundante, mas que dão lugar ao surgimento de alternativas possíveis de ação. A tarefa terapêutica é facilitar o diálogo entre diferente vozes do sistema, operando com a ambigüidade, fontes de mal-entendido e contradições, diferenças que permitam gerar descrições mais abrangentes, menos antagônicas do problema compartilhado. Neste sentido, a terapia deve promover um canal de expressão. (Rapizo, Rozana.1998, p.75).

A intervenção é feita através de perguntas conversacionais, reflexivas, circulares. Perguntas que procuram explorar a influência do problema na vida da família e a influência da família na vida do problema. Investigam conexões, padrões, relações. Perguntas conversacionais, são aquelas que abrem espaço para novas perguntas e criam oportunidade para que novos significados do cliente sejam evocados e promovam a mudança de visão e co mportamento. Rapizo (1998) divulga o primeiro modelo discursivo ou de conversação para a terapia de família. Adotando estas premissas, o terapeuta, ou equipe terapêutica questiona também suas próprias crenças a respeito da família e de seu trabalho. Temos então, a valorização de um contexto terapêutico mais colaborativo e menos hierárquico. De acordo com Werlang (2000) apud Azevedo (2008) as famílias têm uma estrutura, um padrão definido de conduta, que são baseados em papéis, valores e regras. Os valores e regras de uma dada família, advém da educação e da vivência que os pais tiveram, ou seja, são influenciados pela família de origem dos pais, da sociedade/ cultura em que vivem.

��

1�0


Os “acordos”, as regras existentes dentro do contexto familiar podem ser explícitos ou implícitos. Dessa forma, as famílias transmitem modelos de conduto aos seus membros (AZEVEDO, 2008) Segundo Carneiro (1996) o que mantém a família num sistema equilibrado são as regras. Contudo, em alguns momentos esse equilíbrio é “quebrado”, através da quebra das regras, o que vai permitir um retorno ao equilíbrio são as “meta-regras”. As meta-regras dizem respeito a regras “globais” que permitem a elaboração das regras específicas. Portanto, as meta-regras permeiam todas as relações existentes no cenário familiar.

11.

�� .

Psicologia da Saúde X Psicologia Hospitalar Você sabia que a Psicologia da Saúde e a Psicologia Hospitalar são conceitos distintos? Apenas no Brasil usa-se a denominação Psicologia Hospitalar. Os marcos da Psicologia da Saúde no Brasil iniciam-se na década de 50, anteriores, portanto à própria regulamentação da profissão de psicólogo neste país, datada de 1961. A Psicologia da Saúde tem sido considerada como um campo de trabalho da Psicologia que nasce para dar resposta a u ma demanda sócio-sanitária. Os Psicólogos da Saúde, procedentes em sua maioria (no Brasil) da Psicologia Clínica, da Medicina Psicossomática e da Psicologia Social Comunitária estão adaptando seus enquadres e técnicas a um novo campo de aplicação. Saímos de uma vocação sanitarista, preconizada pelas inúmeras epidemias que assolaram nosso país até a década de 30 e abarcamos um modelo em grande parte importado dos Estados Unidos da América, onde o Hospital passa a ser o símbolo máximo de atendimento em saúde. Muito provavelmente esses motivos levaram, no Brasil, a ser denominado de “Psicologia Hospitalar”, sem precedentes em outros países do mundo, quando nos referimos às atividades do

��

1�1

6


Psicólogo no campo da Saúde latu-sensu , pois se a saúde dentro do modelo vigente no Brasil emanava da instituição hospitalar, nada mais óbvio do que o Psicólogo da Saúde brasileiro iniciar, a partir dela, suas atividades e ações em saúde (SEBASTIANI, 2003). No início dos anos 60 a Psicologia é reconhecida oficialmente como profissão no Brasil, e observamos igualmente a expansão de várias iniciativas de psicólogos no sentido de desenvolverem seus trabalhos vinculados a hospitais gerais, na mesma década, em Cuba é fundada a primeira Sociedade de Psicologia da Saúde do mundo. Tanto no Brasil como em outros países da América Latina, iniciam-se atividades voltadas a atenção à saúde da população com a participação de psicólogos, já expandindo seu campo de atuação para além das clássicas delimitações do modelo clínico e da atividade estritamente dedicada a então chamada “Saúde Mental”. A Psicologia da Saúde tem sua especificidade, não é simples justaposição de posições clínico-biológicas, educativo-pedagógicas e sócio-culturais. De acordo com a definição do órgão que rege o exercício profissional do psicólogo no Brasil, o CFP (2003), o psicólogo especialista em Psicologia Hospitalar tem sua função centrada nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde, atuando em instituições de saúde e realizando atividades como: atendimento psicoterapêutico; grupos psicoterapêuticos; grupos de psicoprofilaxia; atendimentos em ambulatório e unidade de terapia intensiva; pronto atendimento; enfermarias em geral; psicomotricidade no contexto hospitalar; avaliação diagnóstica; psicodiagnóstico; consultoria e interconsultoria. Atuação do psicólogo Para entendermos a atuação do psicólogo na área da saúde é importante salientar que estamos sob um novo paradigma, o qual surgiu da necessidade de entender o homem de forma holística, integrado aos sistemas biopsicossociais, em detrimento ao pensamento cartesiano (CAPRA, 1995). O processo saúde/doença, entendido como um fenômeno coletivo, num processo histórico e multideterminado, remetem-nos a uma atuação integrada com vistas à saúde,

6

É uma expressão em latim que significa literalmente em sentido amplo.

��

1�2


demonstrando a necessidade da interdisciplinaridade. Nesse contexto, a atuação do psicólogo vai além da atuação clínica, do psicodiagnóstico e da terapia individual. Esse perfil de atuação já não satisfaz as necessidades do contexto atual, vale parafrasear Bleger que, já em 1984, definiu o psicólogo institucional como um agente de mudanças. Assim, as diretrizes que correspondem a uma ação de mudança são: • atuação interdisciplinar, orientação das ações profissionais na direção da saúde coletiva e o caráter educativo da assistência; • inserção dos indivíduos, grupos e comuni dades na promoção da saúde; • a natureza da intervenção deixaria de ter uma perspectiva unidisciplinar para evoluir para uma perspectiva multidisciplinar, com ênfase em equipes multiprofissionais e interdisciplinares; • o enfoque pode ser de natureza curativa ou preventiva numa perspectiva primária, secundária e terciária; O Psicólogo na rede básica de saúde pode atuar na organização dos serviços de saúde preconizada pelo SUS, cujos níveis de atendimento vão desde as ações preventivas ou remediativas de baixa complexidade (na atenção primária) às ações especializadas, que requerem seguimento (atenção secundária) até as ações especializadas específicas das situações hospitalares (atenção terciária). A atenção Primária à Saúde requer um engajamento diferente do psicólogo, diferente do lidar com distúrbios já instalados. É a porta de entrada de um sistema unificado e hierarquizado de saúde e volta-se para prevenir a necessidade de atendimentos ambulatoriais e hospitalares. Em centros de saúde, o tipo de intervenção pode ser: psicoterapia de adulto, triagem, orientação de mães, psicoterapia de adolescentes, psicodiagnóstico, ludoterapia, grupos de alcoolistas, toxicômanos, aidéticos, tuberculosos, hansenianos, dentre outros.

��

1�3


Em termos de prevenção pode-se atuar em orientação a puérperas; planejamento familiar; orientação à terceira idade e a sexualidade dos adolescentes; lazer, acompanhamento ao desenvolvimento infantil, visando à detecção precoce e intervenção em problemas e ou atrasos, acompanhamento a grupos de gestantes, acompanhamento a clientela de programas e subprogramas de saúde de adulto em problemas específicos de saúde tais como: hipertensos, hansenianos, diabéticos, desnutridos etc. E a prática clínica em hospitais? A Psicologia Clínica em hospitais objetiva a minimização do sofrimento provocado pela hospitalização. Atua na integração da equipe profissional. Citando a apresentação de Ramozzi-Chiarottino,“O psicólogo tratará das representações que o indivíduo tem de doença em geral e da sua doença em particular; ocupar-se-á de toda simbologia cultural, social e individual ligada à doença daquela pessoa” (ROMANO,1999, p.10). O atendimento indireto se dá por meio da interconsulta. Como? Detectam-se os fatores iatrogênicos 7 no funcionamento dos serviços hospitalares. Utiliza-se tal prática em situação de conflito não explicitado, envolvendo tanto a equipe quanto a instituição. Recolhem-se informações com todos os envolvidos: paciente, família e equipe. Realiza-se um diagnóstico da situação através de trocas com a equipe, alivia-se a crise, restabelecese a relação equipe/paciente (ROMANO, 1999). E a consultoria? Para o diagnóstico e aconselhamento no manejo da conduta de um paciente, a pedido de um médico, faz-se a mediação para manter a comunicação entre o paciente e os que estão encarregados de assisti-lo. A assistência pode ser direta, ou seja, com o paciente e sua família. Os recursos técnicos seriam: entrevista,

7

Iatrogenia refere-se a um estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes do tratamento médico. Pode aplicar-se tanto a efeitos bons ou maus. Em farmacologia, o termo iatrogenia refere-se a doenças ou alterações patológicas criadas por efeitos laterais dos medicamentos. De um ponto de vista sociológico, a iatrogenia pode ser clínica, social ou cultural. Embora seja usada geralmente para se referir às consequências de acções danosas dos médicos, pode igualmente ser resultado das acções de outros profissionais médicos, tais como psicólogos, terapeutas, enfermeiros, dentistas, etc.

��

1�4


observação, psicodiagnóstico, psicoterapia individual e grupal, testes psicológicos, psicoterapias breves, focais, observação lúdica, dinâmica de grupos, grupos operativos, técnicas corporais, dentre outros. Enfatiza-se o planejamento e execução de ações com base em demandas coletivas, ou seja, o lidar com contingentes maiores de indivíduos, priorizando estratégias grupais e focais para atuar com os problemas trazidos pela população. Resumindo, o papel do psicólogo hospitalar seria o de ser um agente de mudanças, um especialista em relações, com a atuação voltada para o social, para a comunidade, numa atividade curativa e preventiva, trabalhando com os conteúdos manifestos e latentes, tendo a função de diagnosticar e compreender o que está envolvido na queixa, no sintoma, na patologia, contribuindo também para a humanização do hospital numa função educativa, profilática e psicoterapêutica.

Qual a tarefa do psicólogo na instituição hospitalar? De acordo com Lima (1994 in Romano 1999) existem três níveis essenciais para a atuação em hospitais, são eles: psicopedagógico; psicoprofilático; psicoterapêutico. Cabe ao psicólogo hospitalar considerar quatro ti pos de relação: 1) pessoa com a pessoa (quem é o paciente e quem é o cuidador), sexo, idade, procedência, valores, costumes, etc. 2) paciente com grupos – seu grupo familiar, a equipe multiprofissional, o grupo dos outros pacientes; 3) paciente com processo de adoecer e com situação da hospitalização (considerando-se o local físico onde ele se encontra); 4) paciente consigo mesmo – personalidade necessidades, mitos e fantasias, etc. O psicólogo também intermedia a relação equipe/paciente. Em relação ao paciente, o psicólogo deverá considerar as seguintes variáveis: processo adaptativo, o psiquismo do doente, o surgimento de quadros psicopatológicos reativos são diretamente dependentes de idade, sexo, tipo e prognóstico da doença, suporte familiar, escolaridade e fase da vida produtiva em que se encontra o doente. ��

1�5


A Estratégia Saúde da Família e Psicologia O Programa Saúde da Família (PSF) busca desenvolver ações de atenção primária à saúde, dirigidas não somente para a cura e prevenção de doenças, mas, principalmente, buscando promover a qualidade de vida e valorizar o papel dos indivíduos no cuidado com sua saúde, de sua família e de sua comunidade. Trata-se de uma proposta de atuação que visa a propiciar a integração das ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde constituindo-se num modelo que se opõe ao modelo assistencial, centrado na doença e no consumo de medicamentos (CARDOSO, 2002). Seus objetivos trazem, implicitamente, a noção de homem como um ser de múltiplas necessidades, e não como portador de determinada doença. Antes, visa a difundir informação entre a população através de uma ação interdisciplinar, permitindo uma atenção mais completa à saúde, o que se configura através de ações preventivas, contrapondo assim a noção de um trabalho simplesmente assistencialista. De acordo com Souza (2000, apud COIMBRA, 2005) o programa apresenta uma estratégia de assistência que valoriza os princípios de territorialização, de formação de vínculo com a população, de garantia de integralidade na atenção, de trabalho em equipe com enfoque multidisciplinar, de ênfase com promoção de saúde, com fortalecimento das ações intersetoriais e de estímulo a participação da comunida de. De acordo com essa perspectiva, leva-se em consideração a influência de fatores emocionais e sociais na manifestação das patologias físicas. Tanto a doença em si, quanto a fantasia que o seu portador faz dela alteram, em maior ou menor grau, sua autoestima, sua auto-imagem, suas relações interpessoais e com o mundo que o cerca (CARDOSO, 2002). O PSF tem sido atualmente compreendido, pelo Governo Federal, como uma política pública de atenção primária à saúde (APS), sendo o primeiro contato da população com o serviço de saúde e uma estratégia para reorientação do sistema de saúde, auxiliando a operacionalização dos princípios e diretrizes do SUS e organizando o sistema numa rede articulada com os outros níveis de atenção (BRASIL, 1997 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005).

��

1�6


Mais recentemente, o Programa tem sido denominado de Estratégia, e constitui a ampliação da perspectiva de um programa de ações em saúde, para que fique explicita a proposta de uma forma de reorganizar o modelo de atenção que visa à integralidade (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). No que se refere a interface entre psicologia e saúde pública, a Psicologia Social da Saúde, que compreende, em seus pressupostos, uma intervenção mais local e coletiva, tem sido um importante campo de conhecimento e prática para construir formas diferenciadas de intervenção na saúde. Contexto Histórico Nos anos 70/80, acontecimentos nos âmbito social, político e econômico provocaram profundas transformações na sociedade brasileira. Um processo de endividamento externo, seguido de um intenso questionamento do regime político autoritário que governava o país, começou a enfraquecer o governo e a incentivar movimentos sociais de diversas ordens que buscavam melhores condições de vida (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). Na área da saúde, o fracasso do modelo prestador de serviços, a privatização da assistência médica, a crise financeira da previdência social, os altos índices de desemprego, um perfil epidemiológico marcado por altas taxas de mortalidade materna e infantil, o aumento das doenças infecto-contagiosas e os altos índices de acidentes de trabalho geraram uma grande mobilização social que ficou conhecida como movimento sanitário (DIMENSTEIN, 1998 apud (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). Esse movimento trouxe propostas de novas concepções do pensar e fazer saúde que só poderiam ser alcançadas através de uma ampla reforma sanitária. Seu caráter ideológico inicial foi se convertendo em outro mais pragmático, construiu alternativas concretas para reformulação do sistema de saúde e contribuiu para o processo de democratização do País (TEIXEIRA, MENDONÇA, 1989 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). Camargo-Borges e Cardoso (2005) fazem referência a VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1986, que segundo eles lá foi o espaço para a problematização do conceito de saúde visto como ausência de doenças e para ao questionamento deste conceito como fazendo referência principalmente as questões biológicas, num esforço de ��

1��


redefinição do conceito de saúde para uma concepção mais ampliada e dinâmica – entendendo que saúde é produto social resultante da ação de diversos determinantes: acesso a lazer, escola, saneamento básico, trabalho, serviços de saúde, entre outros (Conferência Nacional de Saúde, 1986). A partir das propostas da VIII Conferência, a saúde foi incluída na Constituição do Brasil de 1988, no capítulo da Seguridade Social, como um direito de todos e dever do Estado, o que representou u m avanço em relação à Constituição anterior. Em setembro de 1990, foi regulamentada a reforma sanitária com a proposição do Sistema Único de Saúde (SUS), através da homologação da Lei Orgânica da Saúde que vigora no país atualmente (CORDEIRO, 1991 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). A criação, a implantação e a expansão do PSF aconteceram durante a vigência do governo Itamar Franco (1992-94) a partir da nomeação do Ministro da Saúde Henrique Santillo, em agosto de 1993. O ministro Santillo determinou, após uma reunião sobre o tema saúde da família, que, no ano 1994, seria implantado o PSF nos vinte e seis Estados, mais o Distrito Federal, contando, para isso, com o grupo inicial de duas mil e quinhentas equipes a beneficiar dois milhões de famílias. Nesse contexto de mudanças oficializou-se, em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF). As ações do PSF foram, inicialmente, implantadas em regiões de escassa assistência à população, com os objetivos de atender às minorias sem acesso a serviços de saúde e de responder a uma tendência mundial de redução de custos, de desmedicalização da medicina e humanização dos serviços (VASCONCELLOS, 1998 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). Por esse programa inicial ser considerado potente para a universalização do atendimento a saúde e para implementar os preceitos da reforma sanitária brasileira, passou-se a haver um esforço e um incentivo para que se transformasse em Estratégia (ESF) de um projeto único do sistema da saúde e responsável pela APS (CAMARGOBORGES, CARDOSO, 2005). Como objetivo, a ESF visa estruturar o modelo de atenção voltado para a integralidade e a qualidade da assistência prestada e contribuir para consolidação dos princípios e diretrizes do SUS. Ela incorpora e reafirma os princípios do SUS, com as especificidades de um trabalho de APS. ��

1��


Com a proposta de ser a porta de entrada do usuário no sistema, a ESF se localiza num território específico, composto de 600 a 1000 famílias num total que varia de 2400 a 4500 pessoas divididas em micro áreas onde cada agente de saúde fica responsável em média por 400 a 750 pessoas. O agente comunitário de saúde é uma pessoa que mora na comunidade e uma de suas funções é fazer a ligação entre a população e a equipe da saúde da família. Basicamente a população é acompanhada por uma equipe mínima, integrada por profissionais médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários de saúde. A equipe de saúde bucal foi recentemente integrada à ESF e é composta por cirurgião dentista, atendente de consultório dentário e técnico em higiene dental (BRASIL, 2002 apud CAMARGOBORGES, CARDOSO, 2005). Os fundamentos da ESF - inserção num território específico, além do espaço físico, mas também espaço da cultura, das relações, “trabalho local” com a população, com estabelecimento de vínculos, produção de acolhimento e responsabilização aproximam o profissional e suas ferramentas de ação ao âmbito da micro-política dos processos de trabalho, nos seus fazeres cotidianos, nas suas relações, seja com outros profissionais seja com a comunidade (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). A ampliação da atenção básica nesta Estratégia é definida em termos de responsabilidades e ações estratégicas mínimas a serem desenvolvidas, tais como: controle da tuberculose, controle da diabetes melittus , controle da hipertensão, eliminação da hanseníase, ações em saúde bucal, ações de saúde da criança e ações de saúde da mulher. Esse contexto torna-se campo fértil para a atuação do psicólogo pelas mudanças (ou necessidades de mudança) de hábitos e comportamentos decorrentes dos diagnósticos, mobilizando sentimentos e emoções no sujeito, na família e nas pessoas com quem convive, o que requer uma atitude acolhedora, empática e continente do profissional que atua como facilitador na criação de novas estratégias de enfrentamento da realidade visando menor nível de ansiedade, tendo como meta o desenvolvimento da autonomia do usuário do serviço, mesmo diante de alguns limites impostos pela patologia. De acordo com Camargo-Borges e Cardoso (2005) de um enfoque biomédico e disciplinar tradicional, a mudança na saúde trouxe algumas mudanças sobre outras formas de atuação no sistema, principalmente na ESF, que tem seu objeto de trabalho diferenciado pela atuação direta com a comunidade, em seu cotidiano. A conduta ��

1��


profissional, nessa forma de trabalho, passa a ser mais coletiva. Enfoca a família e suas relações e não mais somente o indivíduo com seus problemas e resgata as múltiplas dimensões da saúde, o que exige o reformular da postura de intervenção do profissional, assim como a incorporação de outros saberes para compor a produção do cuidado com a saúde. Psicologia e Saúde Pública Apoiada na regulamentação de 1962, através da Lei Federal 4.119, tradicionalmente foram constituídas quatro áreas de atuação do psicólogo: a clínica, a escolar, a industrial e o magistério. A psicologia, desde a sua criação, é reconhecida como profissão liberal - parecer 403/68 (Lei 4.119) (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). Nas décadas seguintes, a atuação deste profissional priorizou o trabalho autônomo, clínico, individual, curativo e voltado para uma clientela financeiramente privilegiada no acesso (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). Na reconfiguração do sistema de saúde, o psicólogo passa a integrar equipes. Entretanto, não dispunha de conhecimentos teóricos e práticos para atuação nesse âmbito, o que contribuiu para a manutenção do modelo médico hegemônico, do trabalho com enfoque no tratamento de fenômenos da esfera psíquica ou mental sem necessidade de compreendê-los a partir de suas multideterminações, ou seja, sem considerar o contexto social, econômico e político no qual o indivíduo está imerso (SPINK, 1992; SILVA, 1992; DIMENSTEIN, 1998 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). A Psicologia Social da Saúde configura-se como um campo de conhecimento e prática que trata das questões psicológicas com enfoque mais social, coletivo e comunitário voltado para a saúde. Segundo Marin (1995, apud (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005), caracteriza-se pela interlocução da psicologia Social - com seus conhecimentos e técnicas – com o âmbito da saúde e destaca a interação como ponto fundamental do processo saúde-doença. A interação refere-se tanto ao homem e seu ambiente quanto aos diversos atores sociais presentes no cui dado à saúde. Spink (2003, apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005) trata da Psicologia Social da Saúde como um campo ampliado de atuação do psicólogo nas instituições de saúde. Essa ampliação ocorreria principalmente, em relação ao referencial de trabalho ��

200


utilizado e exercido, e abrangeria duas principais questões que a autora destaca como fundamentais. Primeiramente, a questão contextual da intervenção, isto é, a importância de se compreender toda a história e o contexto da instituição na qual será implementada uma ação, assim como as pessoas que compõem essa instituição. Cada organização tem sua realidade local, sua cultura de relações e as histórias específicas das pessoas que recorrem a esses serviços. A segunda enfatiza a questão do “outro”, da alteridade. As intervenções nessa abordagem levam em conta a interface da cultura e do social no processo de construção da identidade e da inserção da pessoa na vida. É a percepção da construção dessa identidade que possibilita reconhecer a alteridade e lidar com o diverso. A alteridade é entendida como o relacionar-se com o outro, diferente de mim, mas reconhecido por mim como uma pessoa com direitos iguais aos meus e valorizada enquanto sujeito (SPINK, 2003 apud, CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). A Psicologia Social da Saúde, segundo Spink (2003, apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005), tem como características principais a atuação centrada em uma perspectiva coletiva e o comprometimento com os direitos sociais e com a cidadania. A atuação se dá principalmente nos serviços de atenção primária à saúde, focaliza a prevenção da doença e a promoção da saúde e incentiva os atores sociais envolvidos para a geração de propostas de transformação do ambiente em que vivem. Trata-se de um processo de transformação crítica e democrática que potencializa e fortalece a qualidade de vida. A Psicologia Social da Saúde, ao contribuir para a superação do modelo biomédico, objetiva trabalhar dentro de um modelo mais integrado, reconhece a saúde como um fenômeno multidimensional em que interagem aspectos biológicos, psicológicos e sociais e caminha para uma compreensão mais holística do processo saúde-doençacuidado. Dessa maneira a inserção do psicólogo na ESF pode ser útil para contribuir para a transformação das práticas em saúde rumo à integralidade. Na ESF, a psicologia tem despontado através da proposição de algumas intervenções, já consagradas, no âmbito da saúde, como o trabalho com grupos e o das equipes de saúde mental. A intervenção através de grupos na ESF acontece, ��

201


principalmente, com os chamados grupos programáticos para o cuidado de questões prevalentes na saúde, tais como os grupos de hipertensão e diabetes e os de gestantes. Esses grupos têm, geralmente, caráter informativo e número determinado de encontros. Já o trabalho da saúde mental, na ESF, tem sido constituído por profissionais dessa área (psicólogos e psiquiatras) que assessoram a equipe mínima através de estudo de casos, interconsultas, supervisão continuada, orientação e capacitação no cuidado e acolhimento dos casos de saúde mental (LANCETTI, 2003 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). A produção do vínculo nas relações de trabalho também é foco tanto da ESF quanto da Psicologia Social da Saúde. Na ESF, o acolhimento, peça fundamental, é uma forma de intervenção que propõe apoio contínuo à pessoa em todo o seu processo de atendimento na saúde e não somente no que diz respeito ao acesso do usuário ao serviço. Abrange o encontro do profissional com esse usuário, num processo de negociação das necessidades deste, promovendo acesso, buscando a produção do vínculo (MATSUMOTO, 1998 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). A Psicologia Social da Saúde se interessa pela criação de práticas conversacionais que possam construir caminhos possíveis para que as pessoas sigam juntas mesmo na diversidade, ou seja, com vínculos entre elas. Interessa-se pela utilização de um discurso que possa ser compartilhado, para que se criem mais possibilidades de ação. Tais práticas estão dizendo que o acolhimento e o vínculo são potenciais na criação de um espaço coletivo de atuação. Assim, segundo Camargo-Borges e Cardoso (2005), a Psicologia Social da Saúde viria ao encontro desse desafio da ESF em construir um modelo de atenção à saúde pertinente à realidade local e gerador de interlocuções entre equipe de saúde e comunidade. Nesse sentido, a parceria pode ser útil para pensar discursos, na saúde, que propiciem a construção de espaços viabilizadores de acolhimento e a construção do vínculo, contribuindo para a reflexão e a problematização dessas práticas que se propõem coletivas. Tomando como referência as idéias de Guzzo (2002, apud FRANCA, VIANA, 2006), que contempla ações em educação, mas fazendo ressalva às devidas particularidades de cada área de atuação, busca-se relacionar e adaptar algumas ações à realidade do psicólogo em ESF, fazendo as devidas modificações ao considerar a ��

202


demanda preventiva e educativa própria à realidade da ESF. Para finalizar, podem-se citar algumas contribuições deste profissional (FRANCA, VIANA, 2006): •

Assessoria na elaboração, implementação e avaliação permanente de ações em saúde pública junto à equipe multidisciplinar;

•

•

•

•

Assessoria na elaboração de instrumentos e procedimentos para avaliação do serviço prestado pela equipe multidisciplinar em conformidade com a proposta da ESF; Assessoria na elaboração de programas especiais de educação em saúde, inclusive articulados com os recursos disponíveis na comunidade-alvo, assim como com seus principais representantes (associação de moradores, igrejas, organizações não governamentais, clubes, etc.); Assessoria na elaboração de programas e atividades complementares, em áreas pertinentes à consecução do projeto em saúde, tais como: desenvolvimento emocional e relações interpessoais, orientação sexual, prevenção em relação ao uso de substâncias psicoativas, orientação vocacional e preparação para o trabalho, preparação para a aposentadoria, reorientação profissional, lazer, criatividade, etc; Análise e proposição de alternativas de reestruturação das relações funcionais entre os membros da equipe multiprofissional, tendo em vista maior participação nas tomadas de decisão e na avaliação e monitoramento das ações e resultados;

•

•

Análise e dinamização dos espaços e eventos educativos em saúde, objetivando transpor o ritualismo das ações e arranjos ambientais e promover a exploração da criatividade; Elaboração e condução de programas de trabalho com grupos que contemplem a prevenção e a promoção da saúde mental da comunidade, objetivando a melhoria na qualidade de vida, a promoção da resiliência psicológica, ou seja, a capacidade de retornar às condições adaptativas anteriores, mesmo depois de uma sobrecarga psíquica, a manutenção dos aspectos saudáveis, a reconstrução de aprendizagens inadequadas, a evitação do agravamento de fatores emocionais

��

203


que comprometam o espaço psicológico, bem como despertar na população a conscientização desta enquanto agente do processo saúde/doença, fazendo-a refletir sobre suas ações e omissões e oferecendo o serviço como referência; •

Elaboração e condução de programas que contemplem o acompanhamento dos usuários do serviço que se encontram com problemas mentais agudos, tornando o serviço referência nos casos de urgências psicológicas e realizando os devidos encaminhamentos sempre que necessário;

•

•

•

Participação no acompanhamento dos usuários do serviço que se encontram com problemas mentais crônicos, os quais são assistidos pelos serviços de média e alta complexidade do sistema de saúde; Diagnóstico e encaminhamento de problemas de média e alta complexidade aos centros de referência; Participação na orientação, treinamento e desenvolvimento técnico-profissional da equipe multiprofissional como também dos agentes de saúde, os quais, inclusive, precisam estar capacitados para identificarem as demandas em saúde mental pelo caráter particular que desfrutam por atuarem no cerne da comunidade e por fazerem parte desta enquanto moradores.

1�. �� , �� . Resgatando o histórico da Doença Mental O final do século XVIII e o início do século XIX, marcado pela Revolução Francesa, é a época da ascensão da loucura a categoria de doença mental. Nesse período, os loucos se disseminavam indiferentemente entre os Hospitais Gerais, as Casas de Detenção, as Casas de Caridade, os de pósitos de mendigos e as prisões familiares. Enquanto na Europa a ruptura da ordem feudal e a emergência do capitalismo mercantil trouxeram consigo a necessidade de um novo homem, introduzindo exigências ��

204


que não puderam ser feitas por muitos deles – entre os quais os loucos – e que deixados à deriva, vieram a abarrotar as cidades e perturbar-lhes a ordem. No Brasil, o doente mental faz sua aparição na cena das cidades, em plena vigência da sociedade précapitalista, aqui, diferentemente da Europa, era permitido ao louco vagar pelas ruas. No caso de exibirem comportamento violento eram recolhidos às cadeias. No Brasil a loucura manteve-se silenciada por muito mais tempo, com suas manifestações diluídas na vastidão do território brasileiro (COSTA e TUNDIS, 1987). E quem eram os loucos? O louco era o indivíduo que não se adaptava aos padrões sociais vigentes, tínhamos: mendigos, doentes, indigentes, velhos, moribundos, venéreos, criminosos e, até mesmo os presos políticos. A função social da loucura era a exclusão do âmbito social de indivíduos “improdutivos que infestavam as cidades” (Foucault). A função social da loucura variava de acordo com as classes sociais: enquanto os menos favorecidos eram submetidos à exclusão pública (vagavam pelos campos e mercados da cidade, dependendo de caridade); os loucos de “boa família”, ou seja, aquelas que tinham recursos suficientes, eram enclausurados em domicílio, não deixando que a insanidade viesse a público. Surgimento da Psiquiatria A psiquiatria nasce como produto das reformas operadas nas instituições sociais da França revolucionária. Com o crescente aumento do número de loucos surge a necessidade de apropriação da loucura dentro de um paradigma científico. A loucura passa a categoria de doença mental. Com o nascimento da psiquiatria, cabe a esta a medicalização e tratamento dos doentes mentais. É importante salientar que a classificação da doença mental não decorre da teoria, nem da prática experimental da psiquiatria, mas da questão prática da i nclusão social ou não do indivíduo inadaptado. O conceito de doença mental era muito mais restrito do que é atualmente e limitava-se aos aspectos eminentemente exteriores da loucura, ao comportamento diretamente observável, quando este se constituía um estorvo para o ambiente familiar imediato e para a comunidade (ALBUQUERQUE, 1978). ��

205

Quem foi Pinel?


Philippe Pinel (1745-1826), médico francês, considerou as doenças mentais como resultado de tensões sociais e psicológicas excessivas, de causa hereditária, ou ainda originadas de acidentes físicos, desprezando a crendice entre o povo e mesmo entre os médicos de que fossem resultado de possessão demoníaca. Vale citar alguns estudiosos das doenças mentais, contemporâneos de Pinel, como Tuke, Chiarugi e Daquin. Tuke (1732-1822) foi um comerciante de café e chá, e um filantropo, que fundou em 1792 um hospício em York na Inglaterra para dar tratamento humanitário aos doentes mentais; Chiarugi foi o médico diretor do Asilo Bonifácio, em Florença, onde em 1788 aboliu o tratamento desumano dos pacientes; e Joseph Daquin (1733-1815) médico francês, de Chambéry, estudou em Turin, na Itália, e em seu livro “La philosophie de la folie” (A filosofia da Loucura), em 1787 propôs um "tratamento moral" para os doentes mentais. Pinel, no entanto, foi o primeiro a distinguir vários tipos de psicose e a descrever as alucinações, o absentismo, e uma série de outros sintomas. Para o seu tempo, sua obra “Nosographie Philosophique ou Méthode de lanalyse appliquée à la médecine” ("Classificação Filosófica das Doenças ou Método de Análise aplicado à Medicina"), de 1798, continha descrições precisas e simples de várias doenças mentais, com o conceito novo de que a cada doença era "um todo indivisível do começo ao fim, um conjunto regular de sintomas característicos". Pinel aboliu tratamentos como sangria, purgações, e vesicatórios, em favor de uma terapia que incluía contato próximo e amigável com o paciente, discussão de dificuldades pessoais e um programa de atividades dirigidas. Preocupava-se também com a qualidade da administração das instituições, lutando por um gerenciamento competente e com treinamento adequado. Psiquiatria Moderna - Kraepelin A psiquiatria moderna tem como principal representante Emil Kraepelin (18561926), psiquiatra alemão que é comumente citado como o criador da moderna psiquiatria, psicofarmacologia e genética psiquiátrica. Foi fundador de uma sistemática nosológica, que englobava vários aspectos relativos à doença como: a etiologia, as condições de ��

206


aparecimento da doença, a tendência à predisposição, o curso da moléstia, a sintomatologia, a perspectiva prognóstica, a idade, o sexo, hábitos, etc. (WIKIPÉDIA). O trabalho de Kraeplin é importante, pois classificou em duas formas distintas de psicoses o que antes era considerado um conceito unitário: Psicose maníaco-depressiva e Demência precoce, hoje esquizofrenia (WIKIPÉDIA). As teorias de Kraeplin sobre a etiologia e diagnóstico de perturbações psiquiátricas são base dos maiores sistemas diagnósticos utilizados hoje, especificamente o DSM IV da Associação Americana de Psiquiatria e o CID 10 da Organização Mundial de Saúde (WIKIPÉDIA).

O que é a Reforma Psiquiátrica? O Movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil inicia-se na década de 70, com denúncias de maus tratos e violências aos doentes, falta de recursos e más condições de trabalho. Tem caráter autenticamente democrático e social, pois busca os direitos do doente enquanto ser humano; defende sua cidadania e novas formas de tratamento. Luta por mudanças de hábitos, por mudanças culturais, por tecnologias e por uma nova ética na assistência ao doente mental. O Movimento muda a concepção da doença mental, que junto com a i nstitucionalização, contribuem para o estereótipo do doente mental; assim, a reforma coloca um novo olhar à psiquiatria, o de saúde mental. A desinstitucionalização define-se por uma estratégia do novo paradigma que o movimento de luta social, colocou em cena para modificar as relações de poder existentes na psiquiatria clássica. Porém, nas propostas há uma preocupação em reduzir o número de pacientes internados e o tempo de internação dos mesmos; faz-se também referência à participação da família e da comunidade no tratamento em saúde mental (AMARANTE 1995). Duas referências anteriores, embora superadas pela reforma, mantêm relação com o que aconteceria depois. São elas: o modelo das comunidades terapêuticas e o movimento da psiquiatria comunitária e preventiva, que institui as idéias de saúde

��

20�


mental (por oposição à doença mental) e de intervenção na comunidade, inclusive com intenção preventiva. De acordo com Teixeira (1993, apud AMARANTE, 1995), a experiência das comunidades terapêuticas (1960/70) foi "uma reação às estruturas tradicionais do aparato asilar psiquiátrico". Tratava-se a grosso modo, da tentativa de construção a partir da psicanálise, "de um novo modelo discursivo/organizacional que comanda e remodela as ações do cotidiano hospitalar". O segundo antecedente a ser mencionado é o movimento da psiquiatria comunitária e preventiva. Como suposta alternativa à prevalência do asilo, tido como segregador, propunha-se que a psiquiatria devia se organizar segundo um programa mais amplo de intervenção na comunidade, visando evitar o adoecimento mental. Tratava-se não apenas de detectar precocemente as situações críticas, de modo a resolvê-las sem que chegassem à internação, mas de organizar o espaço social de modo a prevenir o adoecimento mental. Essa intenção preventivista traduzia-se na bandeira de promoção da saúde mental. Finalmente, ao se definir que o locus da intervenção deixa de ser a instituição psiquiátrica e passa a ser a comunidade, produz-se a tendência de psiquiatrização do social, em que o psiquiatra deve controlar os agentes não-profissionais, como vizinhos, líderes comunitários, agentes religiosos e etc. As transformações na assistência psiquiátrica brasileira foram influenciadas, dentre outras experiências, pelo movimento conhecido como Psiquiatria Democrática Italiana. Franco Basaglia (1924-1980), psiquiatra italiano e o principal representante desse movimento, teve como objetivo a desconstrução do paradigma psiquiátrico que legitimava a tutela, a exclusão e a idéia de periculosidade do louco, para reinventar o modelo de assistência. Mas a crítica do autor à instituição psiquiátrica buscava ultrapassar a estrutura manicomial. Desinstitucionalizar, na tradição basagliana, diz respeito à promoção de transformações que devem ultrapassar o aparato físico do manicômio, levando às estratégias e ações transformadoras ao campo sócio-cultural. Não se restringe e nem pode ser reduzida à desospitalização do louco. Desospitalizar significa atuar apenas no sentido da extinção de organizações hospitalares ou manicomiais. Já o termo desinstitucionalização requer, antes de tudo, o entendimento ��

20�


do termo instituição no sentido da complexidade das práticas e saberes que produzem formas de se perceber, de se entender e de se relacionar com fenômenos sociais e históricos. Não é o doente mental que deve ser desinstitucionalizado, mas é a própria loucura como instituição social que precisa ser transformada. O ano de 1978 costuma ser identificado como o de início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas. É sobretudo este Movimento, através de variados campos de luta, que passa a protagonizar e a construir a partir deste período a denúncia da violência dentro dos manicômios, da mercantilização da loucura, da hegemonia de uma rede privada de assistência; e a construir coletivamente uma crítica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais. A experiência italiana de desinstitucionalização em psiquiatria e sua crítica radical ao manicômio são inspiradoras, e revela a possibilidade de ruptura com os antigos paradigmas, como por exemplo, na Colônia Juliano Moreira, enorme asilo com mais de 2.000 internos no início dos anos 80, no Rio de Janeiro, passam a surgir às primeiras propostas e ações para a reorientação da assistência. O II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota o lema “Por uma sociedade sem manicômios”. Neste mesmo ano, é realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental (Rio de Janeiro). Nesse período, são de especial importância o surgimento do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no Brasil, na cidade de São Paulo, em 1987, e o início de um processo de intervenção, em 1989, da Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP) em um hospital psiquiátrico - a Casa de Saúde Anchieta, local de maus-tratos e mortes de pacientes. É esta intervenção, com repercussão nacional, que demonstrou de forma inequívoca a possibilidade de construção de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquiátrico. Neste período, são implantados no município de Santos, Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) que funcionam 24 horas. São criadas ��

20�


também cooperativas, residências para os egressos do hospital e associações. A experiência do município de Santos, passa a ser um marco no processo de Reforma Psiquiátrica brasileira. Trata-se da primeira demonstração com grande repercussão, de que a Reforma Psiquiátrica era possível e exeqüível. Com a Constituição de 1988, é criado o SUS – Sistema Único de Saúde, formado pela articulação entre as gestões Federal, Estadual e Municipal, sob o poder de controle social, exercido através dos “Conselhos Comunitários de Saúde”. A Reforma Psiquiátrica depois da Lei Nacional (2001-2005) É somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, que a Lei Paulo Delgado é sancionada no país. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Ainda assim, a promulgação da lei 10.216 impõe novo impulso e ritmo para o processo da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Saúde mental e família. Atualmente a doença mental é tratada em regime aberto e isso colabora para que o paciente tenha suas necessidades afetivas atendidas e também continue participando das relações familiares. Contudo, o que significa para os familiares a doença mental? Quais são as conseqüências, para a família, em ter um membro que apresente uma doença mental? A preocupação e atenção ao familiar do doente mental é algo recente. Apenas nas décadas de 40 do século passado é que pesquisadores voltaram seus olhares para a família do paciente de saúde mental (PEREIRA E PEREIRA JR., 2003). Após a segunda Guerra, com os movimentos de anti-institucionalização, vem a discussão da importância da família para o tratamento do doente mental. No Brasil da década de 70, houve um movimento para substituir os manicômios por outras formas de tratamento, desejava-se assim, diminuir drasticamente o número de internações. Essa ��

210


intenção tinha uma motivação econômica, porém contribui para que a família seja colocada no rol dos cuidados com o doente mental. Segundo Pereira e Pereira Jr. (2003) a família tem o papel de provedora, contudo para desempenhar esse papel ela necessita de auxílio e preparo profissionais. Ainda segundo esses autores, a família tem as seguintes sobrecargas: financeira, emocional, física e tem também sua sociabilidade afetada. Todas essas sobrecargas trazem conseqüências emocionais, das quais pode-se citar a ansiedade, efeitos psicossomáticos, sentimentos de culpa e vergonha, estigma, medo e isolamento social. Tendo conhecimento dessas dificuldades enfrentadas pela família do doente mental atesta-se sobre o atendimento a família como fundamental. Saúde mental e trabalho. Helani e Capitão (2005) afirmam que a organização do trabalho não cria doenças mentais específicas, mas que os surtos psicóticos e as neuroses aparecem em grande parte dependendo da personalidade do indivíduo. Contudo, a forma de organização do trabalho contribui para que ocorra “ descompensações neuróticas”. A forma de organização do trabalho no sistema capitalista atual faz com que as pessoas se sintam pressionadas e podendo ser descartadas a qualquer momento. Hoje, por exemplo, o indivíduo necessita de muita qualificação para conseguir manter-se no emprego, sendo que em muitos casos, pouco dessa qualificação seria realmente necessária para o desenvolvimento de suas tarefas (HELANI; CAPITÃO, 2005). Outro ponto importante é o desenvolvimento tecnológico. “A tecnologia, que a principio deveria ser utilizada para dar mais qualidade de vida as pessoas, acabou por ‘tomar” muitos empregos dos trabalhadores, fato que também contribui para o desenvolvimento de doenças mentais (HELANI; CAPITÃO, 2005). Assim, o trabalho como a atividade de transformação do homem também pode trazer conseqüências físicas e psicológicas nocivas à saúde quando não realizado em condições adequadas. Ergonomia auxilia para que isto seja minimizado, ela tem como objetivos trazer condições melhores e mais produtivas ao trabalho. Porém o ser humano apresenta limites físicos e mentais quanto às funções desempenhadas nas empresas. Desta forma existem tipos de trabalhos que necessitam ��

211


de cuidados especiais, estaremos abordando aqui aspectos das doenças relacionadas ao trabalho. Trataremos de duas delas em especial. Os limites mentais e emocionais são de pre dição mais difícil e, em geral, variam de dia para dia, dependendo do nível de estresse mental do indivíduo. Se uma pessoa tem a capacidade de entender uma tarefa, captar a informação e tomar decisões acertadas, deve também ser capaz de executar um bom trabalho com segurança. Considerando os aspectos mentais-emocionais, o trabalho mais seguro será aquele que permita ao trabalhador executá-lo de modo feliz, satisfeito e bem ajustado. O estresse laboral, com seqüelas nocivas para o indivíduo, age sob a forma de moléstia, falta de saúde com alterações cardíacas e respiratórias, gastrite, úlcera, transtorno do sono, náuseas e com isso há desgaste do rendimento ou da qualidade de trabalho.” (http://www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/ergo7.htm) NAPS e CAPS A reorganização dos serviços e das ações de saúde mental fez surgir dois novos dispositivos de atenção representados pelos Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) e pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). A criação de Núcleos/Centros de Atendimento de Atenção Psicossocial (NAPS/CAPS) através da Portaria Nº 224, de 29 de janeiro de 1992, tem contribuído significativamente para a melhoria da assistência aos indivíduos em sofrimento psíquico. Os NAPS e CAPS são definidos como "unidades de saúde locais/regionais que contam com população adscrita 8 pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional". Pela regulamentação legal, devem oferecer os seguintes atendimentos: 1) individual; 2) grupos (psicoterapia, grupo operativo, oficina terapêutica, atividades socioterápicas, entre outras); 3) visitas domiciliares; 4) atendimento à família e 5) "atividades comunitárias enfocando a 8

Adscrever a clientela significa responsabilizar a equipe da Unidade de Saúde (US) pelos sujeitos que vivem na área geográfica definida para essa US, no processo de territorialização, permitindo o efetivo acesso e vínculo dessa população ao serviço.

��

212


integração do doente mental na comunidade e sua inserção social" (Ministério da Saúde/Brasil, 1994). Da regulamentação ministerial, importa chamar a atenção para o seguinte: embora pertençam ao grupo do atendimento ambulatorial, os CAPS e NAPS são estruturas específicas, diferentes do ambulatório stricto sensu 9; embora os hospitais-dia tenham sido os precursores históricos dos CAPS, a expressão hospital-dia passa a designar uma estrutura propriamente hospitalar, de semi-internação com duração máxima de 45 dias, podendo-se deduzir que ela visa a oferecer atendimento intensivo em períodos mais agudos, para evitar internação o u em saídas de internação, como estrutura de passagem. Os NAPS são encarregados de responder de forma plena pela demanda de saúde mental da região de referência. Por isso, de sua estrutura e funcionamento foi exigida uma alta capacidade de resolução em termos de atendimentos externos, articulação com outros dispositivos e atendimento à emergência. Assim, os NAPS têm inclusive funcionamento de emergência durante 24 horas e uma estrutura mínima de leitos. Além disso, não se trabalha com uma limitação numérica de clientela, já que se devem atender, ou ao menos dar algum encaminhamento, virtualmente a todas as demandas em saúde mental do território de referência. Já os CAPS tendem a ser regionalizados em termos da adscrição da clientela, embora eles sejam desobrigados a apresentar a mesma capacidade de resolução para as emergências e a dar conta da totalidade da demanda de saúde mental – em geral limitando o atendimento à clientela inscrita no serviço e às triagens, com funcionamento diurno e restrito aos dias úteis e se m leitos de internação ou acolhimento-noite. Existem seis tipos de CAPS. São eles: -

CAPS I – Para municípios com população entre 20 mil e 70 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h. É um CAPS para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes, hoje incluindo pessoas com problemas com álcool e outras drogas.

-

CAPS II – Para municípios com população entre 70 mil e 200 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 18 h. Pode ter um terceiro período,

9

É uma expressão em latim que significa literalmente em sentido estrito.

��

213


funcionando até 21 h. É um CAPS para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes. -

CAPS III – Para municípios acima de 200 mil habitantes. Funciona 24 horas, diariamente, também nos feriados e fins de semana. É um CAPS para atendimento diário de adultos com transtornos mentais severos e persistentes

-

CAPS i – Para municípios com população acima de 200 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8 h às 18 h. Pode ter um terceiro período, funcionando até 21 h. É um CAPS para atendimento de crianças e adolescentes com transtornos mentais.

-

CAPS ad – Para municípios com população acima de 100 mil habitantes. Funciona de segunda a sexta-feira, das 8 h às 18 h. Pode ter um terceiro período, funcionando até 21 h. É um CAPS para usuários de álcool e drogas. Possui leitos de repouso com a finalidade exclusiva de tratamento de desintoxicação.

Os Serviços Residenciais Terapêuticos ou Moradias Assistidas Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), ou Moradias Assistidas (MA), são “moradias ou casas inseridas na comunidade, destinados a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência que não possuem suporte social e laços familiares que viabilizem a sua inserção social” (Portaria SAS/MS nº 106, de 11 de fevereiro de 2000). A SRT/MA é inclusiva, ou seja, toda pessoa que hoje se encontra internada em hospitais psiquiátricos em regime de longa internação e que não possui condições ou laços familiares que permitam a sua reinserção social neste momento, é candidata a fazer parte desta modalidade de cuidados, substituindo, assim, o modelo asilar. A diferenciação dos cuidados em residências terapêuticas será dada pelo nível de autonomia dos seus moradores: para moradores mais dependentes, maior o nível de cuidados e vice-versa. Para o funcionamento das residências terapêuticas deve existir uma unidade assistencial de referência: CAPS ou ambulatórios de Saúde Mental. A capacidade máxima de lotação de uma residência será de oito pessoas, tendo como característica principal a casa como lugar de moradia e de relações interpessoais. ��

214


Os SRT/MA estão dentro da política Nacional de Redução de Leitos em hospitais psiquiátricos, sendo que para cada indivíduo que deixa o hospital para morar em Residência Terapêutica, será imediatamente fechado o leito hospitalar e a alocação do recurso da SRT. Vale salientar que a partir desse modelo das STR/MA começaram também a se expandir pelos EUA e Inglaterra moradias para tratar pessoas com problemas com álcool. Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral Serviço de retaguarda hospitalar para os casos em que a internação se faça necessária depois de esgotadas todas às possibilidades de atendimento em unidades extra-hospitalares e de urgência. A internação visa, principalmente, os cuidados ao paciente até sua estabilização no menor tempo possível, para que ele possa dar continuidade ao acompanhamento nos demais dispositivos comunitários. Os serviços devem oferecer durante o período de internação, assistência de uma equipe multiprofissional, com atividades que incluam atendimentos individuais e grupais, abordagem à família, atividades físicas, de lazer e, socioterápicas. Segundo a legislação, o número de leitos em hospital geral não deve ultrapassar 10% da capacidade instalada do hospital, tendo no máximo 30 leitos. Ações psicoterápicas de grupo. Existem diversas modalidades de psicoterapia de grupo eficazes no tratamento de transtornos psiquiátricos e problemas emocionais. De acordo com Zimerman (1998) a aplicação de dinâmicas de grupo, nos dias atuais, abrange um largo espectro de possibilidades, quer em situações clínicas ou nãoclínicas. Existe uma imensa variedade de objetivos e de modalidades de aplicação prática da dinâmica de grupo, não obstante, o fato de que os princípios gerais teóricos sejam os mesmos para qualquer grupo. Um Pouco de História A literatura atribui a Joseph H. Pratt a criação da psicoterapia de grupo. Pratt trabalhava como clínico geral, no Ambulatório do Massachussetts General Hospital ��

215


(Boston). Em julho de 1905 iniciou um programa de assistência a doentes de tuberculose, incapazes de arcar com os custos de internação. Reunia-os uma vez por semana, em grupos de 15 a 20 membros, no máximo 25, para que fosse possível estabelecer maior contato com os pacientes. Além dos cuidados clínicos, orientava-os a adotar atitudes positivas em relação às suas condições, enfatizando a necessidade de manter a confiança e a esperança. O reconhecimento de que não eram os únicos a sofrer, aparentemente, contribuía para certa sensação de melhora (BECHELLI, SANTOS, 2004). Pratt começou seus grupos com o propósito educacional, descrevia sua abordagem como um método baseado em estratégia de persuasão e reeducação emocional. Adotava técnicas denominadas, posteriormente, comportamentais, como o emprego de diário para anotação de detalhes do dia-a-dia e tarefas a serem realizadas em casa. Em suas aulas, como Pratt as denominava, processavam-se o que atualmente conhecemos por fatores terapêuticos: universalidade, aceitação e instilação de esperança (BECHELLI, SANTOS, 2004). Este método serviu como modelo para outras organizações similares, como a dos “Alcoólicos Anônimos”, iniciada em 1935 e que ainda se mantém até hoje (ZIMERMAN, 1998). Em maio de 1920 Lazell descreveu, na “Washington Society for Nervous and Mental Disease” , o método de grupo que vinha empregando em esquizofrênicos internados. Adotava o sistema de aula e discutia assuntos diversos (medo de morte, conflito, amor-próprio, sentimentos de inferioridade, homossexualidade, alucinações, delírios, fantasias e outros) numa abordagem psicanalítica (BECHELLI, SANTOS, 2004). Entre as diversas vantagens desta forma de trabalho, ressaltou que determinados pacientes, que se apresentavam calados e aparentemente inacessíveis, prestavam atenção, retinham o material da reunião, desenvolviam rápida adaptação e solicitavam, posteriormente, assistência individual. Muitos participavam das discussões e procuravam encontrar soluções para seus problemas, reconheciam que outros se encontravam na mesma condição e, conseqüentemente, seu estado não deveria ser tão grave como imaginavam. Após as aulas, mantinha diálogo sobre o assunto, o que contribuía para uma melhor interação. ��

216


Nas décadas de 30 e de 40 também surgiram outras contribuições importantes. Wolf aplicava princípios de psicanálise de acordo com a teoria de Freud, utilizando métodos de livre associação, análise de sonhos e transferência. Adotava o sistema em que alternava a presença e a ausência do terapeuta nas sessões, com o intuito de facilitar a expressão de alguns participantes e, também, oferecer a oportunidade de atuarem sem a interferência da figura paterna representada pelo terapeuta (BECHELLI, SANTOS, 2004). Embora Freud nunca tenha trabalhado diretamente com grupos, ele trouxe contribuições específicas à psicologia dos grupos humanos. Freud postulou a sua crença de que a psicologia individual e de grupo são indissociáveis e complementares (ZIMERMAN, 1998). Como pioneiros no movimento das psicoterapias de grupo destacam-se também J. Moreno, médico romeno que em 1930 introduziu as técnicas psicodramáticas; K. Lewin, que alguns anos mais tarde, fundou o Centro de Pesquisa para Dinâmicas de Grupo, na Universidade de Michigan, desenvolvendo estudos experimentais sobre o relacionamento humano, tornando-se um dos responsáveis pelo desenvolvimento desta área (BECHELLI, SANTOS, 2004); S.H.Foulkes, psicanalista britânico que, a partir de 1948 introduziu conceitos psicanalíticos à dinâmica de grupo; Pichon Rivière, psicanalista argentino que aprofundou o entendimento do campo grupal com algumas concepções originais e é o criador da teoria e prática dos grupos operativos; W. R. Bion, psicanalista britânico, que trouxe decisivas contribuições à dinâmica de grupo, como é o caso da sua concepção sobre os pressupostos básicos de dependência, luta e fuga e o de acasalamento (ZIMERMAN, 1998). No Brasil, a psicoterapia de grupo de orientação psicanalítica, incentivada pelo modelo argentino, teve inicio na década de 50, e atingiu seu ápice na década de 60, sendo que atualmente, há uma série de grupoterapeutas trabalhando em diversas áreas.

O Que é Grupo? Reunir-se em grupos é uma característica essencial dos seres humanos que nascem, crescem e morrem inseridos em grupos sociais. No decorrer de todo o processo ��

21�


de civilização, os homens organizam-se socialmente nas mais variadas atividades. Ao longo do ciclo vital, é em grupo que atravessam experiências de alegria e tristeza, saúde e doença, sucesso e fracasso. As sociedades humanas dependem do funcionamento eficiente dos grupos para proporcionar o bem-estar psíquico, espiritual, social e material aos seus membros. Em grupo se desenvolvem as habilidades interpessoais, o desempenho de papéis designados pela cultura, a participação nos processos coletivos e as soluções para os problemas (BECHELLI, SANTOS, 2005). Ou seja, o ser humano é gregário por natureza. A importância do conhecimento da psicologia de grupo decorre justamente do fato de que todo o individuo passa a maior parte de sua vida interagindo em grupo. O primeiro grupo natural é a família, onde o bebê convive com os pais, avós, irmãos, babás, etc., passando por creches, escolas e inúmeros grupos de formação espontânea. Tais agrupamentos vão se ampliando na vida adulta, com a constituição de novas famílias e outros grupos (esportivos, sociais, etc.) (ZIMERMAN, 1998). De acordo com Zimerman (1998) os grupos se subdividem em: grandes grupos e pequenos grupos. No entanto, os pequenos grupos, como os grupos terapêuticos, tendem a reproduzir as características políticas, sócio-econômicas e a dinâmica psicológica dos grandes grupos. As características de um grupo, seja ele psicoterápico ou operativo, são: •

Não ser um mero somatório de indivíduos;

•

Reunir todos os integrantes em torno de uma tarefa e objetivo comum;

•

•

•

Ter o tamanho que não exceda o limite que possa colocar em risco a preservação da comunicação; Haver um enquadre (setting ) e o cumprimento das combinações nele feitas; Ter uma permanente interação e mútua dependência entre cada indivíduo separadamente e o grupo como um todo;

��

21�


•

Apesar de se constituir como uma nova entidade com identidade grupal própria e genuína é importante que fiquem preservadas as identidades de cada um dos componentes do grupo;

•

Apresentar uma hierarquia, com distribuição de posições e papéis;

•

Existir interação afetiva;

•

Formar um campo grupal dinâmico, onde gravitam fantasias, ansiedades, mecanismos de defesa, além de outros fenômenos.

Classificação dos Grupos O que diferencia os grupos é a finalidade para a qual eles foram criados. Eles podem ser subdivididos em grupos operativos e psicoterápicos ou terapêuticos. Neste tópico trataremos apenas dos grupos psicoterápicos, sendo o grupo operativo tratado posteriormente. Grupos Psicoterápicos Os grupos psicoterápicos podem seguir diferentes orientações teóricas no que se refere à dinâmica de grupo e podem ser divididos em quatro correntes (ZIMERMAN, 1998): Psicodramática: seus elementos básicos são o cenário, o protagonista, o diretor, o ego auxiliar, o público, e a cena a ser representada. As principais cenas da vida de cada um e de todos são representadas por meio de dramatizações e a psicoterapia consiste em ressignificá-las durante a dramatização. Sistêmica: parte do princípio de que os grupos funcionam como um sistema onde há uma constante interação, complementação e suplementação dos papéis que lhes foram atribuídos e que cada um dos componentes se vê impelido a desempenhar. A melhor utilização prática deste tipo de psicoterapia é a terapia familiar e de casal. Cognitivo-comportamental: preconiza três objetivos principais, uma reeducação das concepções errôneas do paciente, um treinamento de habilidades comportamentais e uma modificação no estilo de viver. ��

21�


Psicanalítica: tem como respaldo toda a obra de Freud e seus seguidores, baseando-se em três princípios, resistência, transferência e interpretação.

Fundamentos da Técnica de Grupos Psicoterápicos Em geral, para o funcionamento da psicoterapia de grupo, são imprescindíveis alguns princípios gerais. Traremos a partir de agora estes princípios, utilizados particularmente na psicoterapia de orientação analítica.

Planejamento O primeiro passo é traçar o planejamento quanto ao objetivo do grupo, como fará a seleção e composição do grupo, com suas indicações e contra-indicações. É fundamental que o coordenador do grupo tenha claro o que pretende com o grupo e como vai operacionaliza para chegar ao seu objetivo. Seleção Os terapeutas de grupo não concordam quanto aos critérios de seleção para a composição de um grupo. Alguns aceitam que qualquer pessoa pode compor um grupo, desde que esteja interessado. Outros, adotam um posicionamento mais rígido, baseados nos seguintes argumentos (ZIMERMAN, 1998). Segundo eles, uma motivação frágil de um indivíduo pode levar a um abandono prematuro do grupo. Este tipo de abandono causa um mal-estar no grupo, causando sentimento de fracasso. Em conseqüência, o grupo fica sobrecarregado por sentimentos de culpa e com um estado de indignação por sentir desrespeitado; Outro prejuízo possível é o da composição de um inadequado grupamento. Além disso, pode acontecer um estado de permanente desconforto contratransferencial. Mas, como afirmam Bachelli e Santos (2005) para participar da terapia de grupo, assim como de outras modalidades de psicoterapia, é necessário que os pacientes tenham alguma disciplina e aceitem as regras propostas. Concomitantemente, uma condição imprescindível é que sintam motivação, e que a psicoterapia de grupo seja ��

220


uma das atividades consideradas prioritárias na sua vida. Essa condição reflete o desejo de se envolver no processo terapêutico e exerce importante papel no resultado a ser obtido.

Enquadre O enquadre é a soma de todos os procedimentos que organizam, normatizam e possibilitam o funcionamento do grupo. Assim, ele resulta de uma conjunção de regras, atitudes e combinações. Os principais elementos a serem considerados na configuração de um enquadre grupal são (ZIMERMAN, 1998): •

•

•

Grupo homogêneo ou heterogêneo; Grupo fechado (ninguém entra após seu fechamento) ou grupo aberto (sempre que houver vaga poderá ter um novo componente); Duração limitada com tempo previsto para o termino do grupo ou permanência dos participantes;

•

Número de participantes;

•

Número de reuniões semanais ou quinzenais, tempo de duração de cada sessão, etc.

O Participante do Grupo O participante do grupo inicia a terapia com sua bagagem familiar e social, seu sistema de crenças, valores, atitudes e distorções que ocasionaram as dificuldades ou comportamentos inapropriados (BECHELLI, SANTOS, 2005). É compreensível que, nas primeiras sessões, os pacientes não compreendam como a terapia irá promover mudanças. Acreditam que essa tarefa seja da responsabilidade do terapeuta que irá descobrir as causas dos sintomas ou encontrar as soluções para suas dificuldades ou problemas, imaginando que os outros membros do grupo tenham papel secundário (BECHELLI, SANTOS, 2005). ��

221


Além disso, não têm noção de como devam atuar. Mostram-se hesitantes e, de maneira típica, mantêm o olhar fixo no terapeuta, como se esperassem um indício ou orientação de como proceder (BECHELLI, SANTOS, 2005). De acordo com Bechelli e Santos (2005) muitos indivíduos fantasiam o terapeuta como uma figura onipotente e onisciente que irá proporcionar ajuda apoio, cuidado físico e emocional, de forma ilimitada, segura e constante. Transferem, assim, para outrem suas responsabilidades e dificuldades, e procuram as soluções no terapeuta ao invés de examinarem sua própria pessoa. Esta atitude ocorre particularmente nos pacientes que não tiveram experiência prévia de psicoterapia e tendem a ver seus problemas como decorrentes do ambiente. Gradualmente, no curso da terapia, passam a entender que são eles próprios que irão assumir papel ativo na sua própria psicoterapia, explorando, analisando, compreendendo e tentando novas soluções para os problemas (BECHELLI, SANTOS, 2005). Uma tarefa importante dos pacientes em uma primeira fase da psicoterapia de grupo é desenvolver confiança tanto em si próprios quanto nos colegas. Nessa etapa podem encontrar-se desencorajados, dependentes e emocionalmente instáveis, ou se considerarem inadequados, sem valor e indignos de merecerem atenção (BECHELLI, SANTOS, 2005). Alguns analisam cuidadosamente os riscos a que estão sujeitos com a autoexposição, para não se sentirem melindrados ou agredidos como no passado. Se as condições são seguras, se encontra coerência nas idéias e nos comportamentos, consideração, respeito, sinceridade e empatia da parte dos integrantes do grupo, passam, de forma progressiva, a revelar suas intimidades e seus sentimentos positivos, negativos ou ambivalentes. Sentindo-se mais confiantes, automaticamente aumentam a auto-estima e participam também das interações, de forma menos dependente dos outros quanto aos valores e padrões, com mais abertura e flexibilidade para vivenciar as diversas situações que se deparam, apresentando e manifestando suas características pessoais. As condições acima descritas são componentes básicos do processo psicoterápico (BECHELLI, SANTOS, 2005). Segundo estes mesmos autores, ao iniciar a psicoterapia de grupo, o paciente confronta-se não só com situações de sua vida real, mas também com as dos outros membros. Dependendo da composição, o grupo pode ter um participante que tenha um ��

222


significado especial ou particular para outro membro, que lhe traga recordações de experiências passadas ou de situações atuais ou que evoque seus conflitos. Nesse caso, o paciente pode passar a assumir certos riscos que normalmente evitaria: tentar novos comportamentos, compartilhar experiências, vivenciar sentimentos que normalmente procura manter à distância. Os pacientes descobrem na terapia de grupo a possibilidade de lançar mão do relacionamento para desenvolvimento pessoal, crescimento e mudança. Pode-se aqui incluir a criatividade e a inovação que envolvem a condição de estar aberto à experiência e ao novo, sem receio do desconhecido, mantendo uma atitude de espontaneidade, expressividade e flexibilidade, além da capacidade de elaborar e integrar o oposto (BECHELLI, SANTOS, 2005). Quanto à flexibilidade, convém destacar a condição de aceitar conflitos e tensões que resultam de polaridade, tolerar inconsistências e contradições sem fragmentar ou enfraquecer a coesão do ego. Todas as formas de criatividade se desenvolvem por um desencadeamento de atividades, combinando e reestruturando experiências do passado em novos padrões que venham a satisfazer a pessoa. Em relação ao crescimento e interação interpessoal, o indivíduo tem a possibilidade de se tornar mais espontâneo e natural, amistoso, objetivo e realista, mostrando-se menos dependente das pessoas (BECHELLI, SANTOS, 2005). Grupos Operativos Pichon-Rivière é um psicanalista que produziu sua obra e viveu na Argentina. Tem origem Suiça -1907, e durante a década de 40 introduziu na sociedade o conceito e a prática dos grupos operativos. Para o desenvolvimento do pensamento sobre os grupos operativos, PichonRivière foi influenciado pelo modelo psicanalítico kleiniano, e também pela psicologia social. Além destas duas principais influencias também se referenciou nas contribuições teóricas de Kurt Lewin. A partir destas fontes, Pichon-Rivière definiu sua noção de homem como sendo um “pólo vincular”, que existe através do vinculo que é constituído socialmente. O grupo operativo funciona tendo um objetivo comum bem definido e se constitui de pessoas. O propósito estrutural do grupo operativo está em centrar em tarefas ��

223


grupais questões que façam o grupo pensar e aprender habilidades que promovam a resolução dos conflitos criados e manifestados no campo grupal. Segundo Lucchesse e Barros (2002), o autor desenvolve toda uma teoria em que explicita sua forma de pensar no sujeito, na sua “relação objeto” e no grupo, tendo como base a estrutura vincular modelando sua intervenção, em grupo, atribuindo à técnica um caráter dinâmico e interdisciplinar, empregando na educação (grupos de ensino) e na terapia (grupoterapia) (p. 67)

Na formulação da teoria de Pichon-Rivière duas noções são imprescindíveis para o entendimento do funcionamento grupal: a) formação de papéis – que é uma unidade cultural de conduta que o individuo usa e transforma a partir da sua interação no papel; o grupo funciona e produz tensão a partir da interação de diferentes papéis. Os papeis mais comuns exercidos por integrantes de grupo são os de bode expiatório, porta-voz, sabotador, e a emergência de diferentes tipos de líderes; e b) noção dos três “Ds”, no grupo as pessoas assumem o seu papel diante daquela relação construída e maneja de diferentes formas os conflitos que emergem naquele espaço, este entendimento fez Pichon-Rivière elaborar o conceito de depositante, depositado e depositário das ansiedades básicas que surgem no campo grupal (ZIMERMAN, 1998). Princípios Teóricos de Pichon-Rivière Assim como já citado a teoria de Pichon-Rivière se baseia numa concepção de homem social, que se relaciona com o outro em grupo. Mas, entende que há necessidades internas em jogo, que mobilizam ações voltadas para o mundo externo, o que produz um jogo dialético entre mundo externo/interno. A partir desta noção são destacadas algumas idéias que baseiam a análise do funcionamento dos grupos operativos. Algumas de suas idéias são: •

Para fazer um di agnóstico, como pano de fundo situacional há sempre uma instituição familiar doente, do qual o paciente é a figura emergente, o porta-voz da enfermidade familiar;

��

224

www.educapsico.com.br •

Na situação grupal, o paciente tem um papel;

•

O paciente é o depositário das ansiedades e tensões do grupo familiar;

O paciente é o membro dinamicamente mais forte, pois tem uma estrutura

•

que lhe permite encarregar-se da doença grupal, preservando o grupo da destruição; Certa economia sociodinâmica é mantida pelo grupo, enquanto o papel é assumido pelo paciente;

•

•

Podem surgir mecanismos segregatórios como desejo de extirpar a doença grupal (FERNANDES, SVARTMAN, FERNANDEZ, 2003).

O autor faz uso de um esquema estruturado para elaborar a técnica elaborada. Este esquema é chamado de ECRO, que segundo Lucchese e Barros (2002), é um esquema conceitural, referencial e operativo, definido como um conjunto organizado de conceitos gerais, teóricos, referentes a um setor real, a um determinado universo de discurso, que permite uma aproximação instrumental do objeto particular (conceito). (p.68)

Desta maneira entende-se que por meio da ECRO se apreende a realidade a ser estudada/analisada/aprendida. Durante o relacionamento em grupo, os participantes se articulam de duas maneiras: através da verticalidade – o indivíduo se relaciona com os outros através da sua história pessoal e horizontalidade que diz respeito a história grupal construída entre as pessoas, que é compartilhada entre os integrantes e é produto da existência do grupo. Há tanto na verticalidade quanto na horizontalidade uma mistura entre história pessoal e grupal, construindo o papel que o individuo represe nta naquele grupo. Nos grupos operativos, como em outros grupos, existem dois níveis de atividade mental: um racional, lógico e relacionado realisticamente com a tarefa, e outro carregado de emoções e conectado magicamente com as fantasias inconscientes presentes no grupo. É essencial fazer algo para conseguir que esse nível básico – processo primário –

��

225


atue a favor do nível mais elaborado – processo secundário – assegurando o cumprimento da tarefa grupal. Há dois aspectos da tarefa: uma tarefa externa, que é o trabalho produtivo cuja realização constitui a razão de ser do grupo, e uma tarefa interna, que consiste na totalidade das operações que os membros do grupo devem realizar juntos para montar, manter e desenvolver o grupo como equipe de trabalho. A tarefa externa é a organizadora do processo grupal. A tarefa interna exige que os membros façam uma permanente indagação das operações que se realizam internamente no grupo, em relação à tarefa externa (FERNANDES, SVARTMAN, FERNANDEZ, 2003).

O Trabalho com Grupos Operativos O grupo operativo deve configurar um ECRO, de caráter dialético, em que as contradições referentes ao campo de trabalho devem ser resolvidas como tarefa e durante o transcorrer do grupo. Um grupo operativo trabalha para mobilizar estruturas estereotipadas, que dificultam a aprendizagem e comunicação entre os indivíduos de um grupo. Trabalha então com as ansiedades despertadas com a mudança sendo que a tarefa primordial é sempre a construção de um ECRO grupal comum, desta maneira há então a possibilidade de estabelecer diálogo entre os esquemas referenciais do emissor e do receptor. Tudo isso constitui um processo de ensino-aprendizagem. Desta maneira num grupo são trabalhadas a comunicação, a aprendizagem e resolução de tarefas. Cada individuo pertencente a um grupo tem um referencial pessoal provindo da sua história de relação social, no entanto também constitui ali no aqui-agora um ECRO grupal. No início geralmente o grupo é constituído por papeis estereotipados ainda sem uma conexão grupal, e conforme vão se constituindo vínculos e o estabelecimento de um espaço grupal, a estrutura vai se tornando mais móbil, estabelecendo os papéis a serem exercidos por cada ator dentro daquele contexto.

��

226


O grupo tem um caráter de ensino-aprendizagem e pode ser planejado para servir a diferentes demandas. Pode-se fazer um grupo operativo em hospitais, escolas, clínicas, etc. Durante a elaboração grupal há dois momentos relacionados a execução das tarefas, que é um momento muito importante no funcionamento dos grupos, pois é nele que há a possibilidade da atuação individual ou grupal que produzirá as tensões a serem solucionadas no momento. Estes momentos são: 1) momento de pré-tarefa: neste momento emergem os mecanismos de dissociação entre o bom e o mau e diferentes defesas para não entrar na tarefa; 1. momento de tarefa: ocorre a elaboração das ansiedades e a emergência da posição depressiva, há então o rompimento de estereotipias e aproximação do objeto de conhecimento. Ao se elaborar uma estratégia operativa, vai emergindo na tarefa um planejamento para o futuro, o projeto. O que é interessante no desenvolvimento da teoria de Pichon-Rivière é que ele elaborou uma maneira de permitir que se observe graficamente a dinâmica entre o explicito e o implícito do grupo através dos vetores do cone invertido, o que facilita a avaliação dos processos de interação grupal.

��

22�


Figura Adaptada de Lucchese, Barros (2002, p. 68)

Os vetores do cone invertido são os seguintes: •

Afiliação e pertença: o grau de identificação dos membros com a tarefa. A afiliação é o nível mais superficial de identificação e a pertença o mais profundo, quando os participantes sentem que fazem parte do grupo.

•

Cooperação: capacidade de ajuda mútua e com relação ao coordenador do grupo. Os papéis circulam dentro do grupo, o que é fundamental para que ocorra a cooperação.

•

•

Pertinência: capacidade de concentração na tarefa, nos objetivos, e articulação entre as tarefas explícita e implícita. Comunicação: pode-se ver as diferentes formas de vinculação entre as pessoas, bode-expiatório, líder, ordem, caos, subgrupos, não-comunicação, etc. Há também as comunicações do tipo um para todos – apenas um fala e os outros escutam – todos para um – somente um não fala – parcerias excludentes – todos tem espaço para falar.

��

22�


•

•

Aprendizagem: depende da adaptação ativa à realidade. É a capacidade do grupo e de cada participante de se adaptar, de inovar e de desenvolver condutas alternativas diante dos obstáculos. Tele: termo criado por Moreno para se referir ao sentimento empático com o outro, é a tentativa de tirar as interferências das próprias vivencias e compreender não a partir dos próprios preconceitos e entendimentos, mas ver a partir dos olhos do outro. Há uma relação entre esse conceito, da corrente psicodramática, com o conceito de transferência, da psicanálise.

É importante definir ao iniciar um grupo operativo qual vai ser o foco do trabalho a ser desenvolvido. Para Pichon-Rivière um grupo operativo sempre tem uma função terapêutica, no entanto pode ser usado não só para este fim. Desta forma a estrutura operativa de grupo pode ser usada para promover aprendizagem, discussões, etc. Grupo operativo então se refere a um método proposto para pensar e operar grupos. Ele dá então uma possibilidade de estrutura de funcionamento que pode ser usada para muitos propósitos. Grupos vivenciais Grupos vivenciais – Abordagem centrada na pessoa Fonseca apud Moreira (1999) afirma que o grupo vivencial tem como característica principal o fato do facilitador do grupo não ter um programa a priori para o mesmo. Assim, a finalidade do grupo é que as pessoas, as diversas realidades existenciais do grupo se encontrem. Esse grupo apresenta uma tendência formativa, ou seja, é coerente com a terapia centrada na pessoa. A tendência formativa acima citada está relacionada a tendência atualizante (conceito este desenvolvido por Rogers). Este autor em 1978 define o grupo como método de trabalho que pretende acentuar o crescimento pessoal e o desenvolvimento e aperfeiçoamento da comunicação e relações interpessoais através de processos experienciais.

��

22�

PARA SABER MAIS:


O Método Fenomenológico Para falarmos de método fenomenológico faremos uma recapitulação históricofilosófica para compreendermos em que circunstâncias a Fenomenologia torna-se um corpo filosófico, a qual embasará práticas futuras (NIELSEN, 1986). Se voltarmos na história, a partir de Aristóteles, percebemos que até o século XIX, duas vertentes filosóficas predominaram no campo do conhecimento, que são: o Dualismo lógico e o Psicológico. Isto quer dizer, que foi através do Dualismo Lógico ou do paradigma designado como Psicológico, que as correntes filosóficas contemporâneas se estruturaram para compreender/explicar, o mundo e o homem neste mundo (NIELSEN, 1986). Com a evolução desses dois paradigmas surgiram, no meio filosófico, duas tendências antagônicas: o psicologismo e o logicismo. Ambas encaravam o conhecimento humano sob a perspectiva, das experiências sensíveis do homem (NIELSEN, 1986). O que ficou conhecido como psicologismo, foi a tendência desta corrente, pautada nas experiências sensíveis, que encarava a psicologia como mãe de todas as ciências. Dessa forma, todo e qualquer conhecimento, seria necessariamente um subtema, um capítulo, de uma única fonte, a psicológica (NIELSEN, 1986). Daí decorre que esta corrente filosófica, não encarava as representações sensíveis e a construção de conceitos teóricos como atos diferentes em si, pois eram frutos de um mesmo ato cognitivo e este ato seria necessariamente psíquico (NIELSEN, 1986). Segundo o logicismo, ou seja, a lógica enquanto sistema filosófico de construção do conhecimento era encarado como um subtema do psicologismo, isto é, a lógica nada mais seria do que uma forma de se pensar, estando dentro de um sistema maior que seria o psíquico, portanto não compreenderia um método filosófico propriamente dito (NIELSEN, 1986). Neste momento de discussões paradigmáticas, surge a Filosofia de Edmund Husserl (1859-1938), que foi o criador do método fenomenológico. Sua metodologia recebeu influências do pensamento de Platão, descartes e Bretano. Por outro lado, ele exerceu grande influência na Filosofia Existencialista de: Martin Heidegger (1889-1976), ��

230


Jean Paul Sartre (1905-1980), Merleau-Ponty (1908-1962), entre outros (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). Esse método nasceu da crítica que Husserl faz ao psicologismo e ao empirismo em lógica. Postulava constituir a fenomenologia, simultaneamente, uma introdução lógica às ciências humanas, enquanto procura definir o objeto, anteriormente a qualquer experimentação, ao mesmo tempo, em que busca compreender o significado fundamental, especialmente quando frente a uma análise crítica voltada à ferramenta mental (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). Ele refuta a idéia de que a filosofia seria apenas esquematização das estruturas psíquicas do homem, ao mesmo tempo em que não exclui a existências de influências psicológicas na própria lógica, tais como juízo, verdade, necessidade, etc (NIELSEN, 1986). Da crítica ao psicologismo e ao logicismo, Husserl propõe uma ciência da essência do conhecimento ou doutrina universal das essências, ou seja, o estudo dos fenômenos (fato que se manifesta a si mesmo e que se aparece à consciência) o que ele batiza como uma fenomenologia pura (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). Segundo Husserl: Existe apenas uma auto-reflexão radical, que é a Fenomenologia. A auto-reflexão radical e a plenamente universal são inseparáveis entre si, ao mesmo tempo, do método genuinamente fenomenológico que implica a auto-reflexão na forma da redução transcendental, a análise intencional reveladora do ego transcendental e a descrição sistemática no conteúdo lógico duma eidética intuitiva (Husserl apud NIELSEN, 1986). Para Husserl o método fenomenológico percorrerá dois caminhos: o da Evidenciação e o da Descrição (NIELSEN, 1986). A evidenciação trata-se do processo no qual o filósofo como observador intencional, busca registrar os fenômenos na sua “pureza original”. Ela ocorre quando a consciência se dirige a um determinado objeto e este é compreendido em sua essência, isto é, a consciência intencionalmente capta a natureza do objeto, com suas ��

231


características peculiares, sendo que, estas características são as que distinguem dos demais objetos (NIELSEN, 1986). Porém, para que esse objeto seja compreendido em sua essência, de forma pura, faz-se necessário o uso da reflexão radical, para que sejam eliminados juízos construídos ao longo do tempo, em torno deste objeto. É preciso que se eliminem influências, tradições e valores, que interferem na real compreensão do objeto, para que assim seja possível capturar o objeto em sua forma pura, em sua originalidade, e conseqüentemente compreender sua essência (NIELSEN, 1986). Para Husserl este ato consciente, feito pela redução eidética, se faz quando desconsideramos o conhecimento anterior dado pela dimensão ontológica, como sendo válido e assim se vai desvelando um novo domínio, uma nova realidade do objeto em si, sua essência propriamente dita (NIELSEN, 1986). Em síntese, Husserl diz em sua obra, Idéias Relativas a uma Fenomenologia Pura: “Fazendo isso, como está em minha plena liberdade fazê-lo, não nego o “mundo”, como se fosse um sofista, nem duvido de sua existência, como se fosse um céptico, mas pratico a epoché “fenomenológica”, que me veta absolutamente todo o juízo sobre o espaço temporal existente” (Husserl apud NIELSEN, 1986). O fundamental nesta corrente filosófica é a descrição, Husserl propõe ir às coisas mesmas, que se trata justamente da descrição do objeto a que se propõe compreender pela evidenciação anteriormente mencionada. Husserl propõe que seja feita uma descrição pura das características naturais do objeto, sem incorrer em inferências ou deduções que possam deturpar a real natureza do objeto (SILVA; LOPES; DINIZ, 2008). Existencialismo Temos como precursores da filosofia existencial, dois nomes: Pascal e Kierkegaard. Este nome lhe foi atribuído devido a uma preocupação filosófica, que prioriza a própria vivência (existência), e não o ser. O pensamento filosófico existencial busca a valorização da ação humana. O existencialismo questiona as filosofias de espírito objetivo, o positivismo e o materialismo dialético (NIELSEN, 1986). Além de Pascal e Kierkegaard, temos como contribuidores da Filosofia Existencialista Husserl e Martin Heidegger (NIELSEN, 1986).

��

232


Husserl dá sua contribuição, quando valoriza a consciência, enquanto ato intencional e individual, para compreender, de maneira fenomenológica, pura, os objetos que permeiam a vida humana (NIELSEN, 1986). O existencialismo enfatiza o valor da pessoa, sua independência, liberdade, insiste na autonomia do indivíduo em face da sociedade. Ele busca um indivíduo único, cada qual com características únicas contrapondo-se a uma suposta essência humana, comum a todos (NIELSEN, 1986). Para eles, o indivíduo foi lançado no mundo de maneira arbitrária, e este, através de sua vivência terá liberdade para constantemente realizar escolhas. São essas escolhas vivenciais que indicaram ao indivíduo o caminho para encontrar sua própria essência (NIELSEN, 1986). A filosofia existencial trabalha com temas comuns aos homens como: liberdade, escolhas, consciência, existência, essência, etc. Porém, não existe uma unidade na maneira como cada filósofo existencialista trabalhou cada uma destas questões. Em seguida, iremos citar dois filósofos existencialistas que se destacaram nesta corrente filosófica (NIELSEN, 1986). Martin Heidegger (1889-1976) Heidegger inicia sua filosofia, a partir da existência imediata do homem; para denominar essa existência a chama de Dasein (da=aí; sein=presença, existência). Para o autor Dasein é o “ser aí”, é um ser no mundo, preso a realidade concreta das coisas. O Dasein, então se torna um projeto no qual o homem se lança para realidade cotidiana; propriamente dito, é a sua vivência (NIELSEN, 1986). Acima do dasein está a Existenz, que será a existência que o indivíduo idealiza para seu dasein. A partir do dasein, é que o homem se projeta, cria e elabora um fim, um objetivo a atingir, este Existenz, é o projeto de vida que o homem perseguirá. Trata-se de sua existência tomada numa dinâmica de vivência, impulsionada pela necessidade que o homem tem de realizar escolhas, repetidas vezes, ao longo de s ua vida (NIELSEN, 1986). O dasein, segundo Heidegger terá um fim com a morte, e isso leva ao homem desenvolver uma angústia, pelo fim de seu dasein, de sua existência. Será essa angústia que impulsiona o homem (dasein) a efetuar escolhas em sua vida, ao mesmo tempo em que essa necessidade constante de escolhas lhe traz essa angústia de vir a ser algo, ou ��

233


alguém, de construir um projeto de vida, sua Existenz. Portanto essa angústia é o que impulsiona o dasein a produzir sua vivência lhe dando sentido à vida (NIELSEN, 1986). Jean-Paul Sartre (1905-1980) O pensamento de Sartre inicia-se com a relação consciência/mundo. Procura demonstrar a contradição entre a existência e a essência. Para a filosofia existencialista, a existência é o único fato real, concreto, passível de ser realmente, de existir. Este é o ponto de partida de Sartre, a existência. Enquanto que para Heidegger, seria o Dasein (NIELSEN, 1986). Sartre continua seu pensamento dizendo que a própria existência precede qualquer possibilidade de essência, de natureza humana. A filosofia, portanto, deve se ater no ser que aí está, que existe, e não buscar lhe atribuir uma natureza, que simplesmente ainda não se fez, que não existe, que fuja do dado concreto da própria existência (NIELSEN, 1986). Neste pensamento temos que a realidade humana não pode ser definida enquanto algo permanente, algo imutável, que permanece em todos os indivíduos, pois a realidade humana se traduz apenas em sua existência e dessa existência se vislumbra um projeto. Isso quer dizer que, para Sartre, essa existência não possui algo inerente, próprio, mas apenas um vir a ser, o que para Heidegger seria o Existenz (NIELSEN, 1986). Disso vemos que filosoficamente os existencialistas têm em comum a idéia de que a existência precede a essência. Para Sartre um ser existe antes de ser definido por qualquer conceito. Como para os existencialistas a existência precede a essência o homem será livre para escolher. Essa liberdade não é tida valorativamente, como algo bom ou ruim, mas, para estes filósofos, o fato do homem existir, antes de construir uma essência, e ser compelido a efetuar escolhas permanentemente, gera uma angustia. Para Heidegger, a angustia impulsiona o homem a criar sua existência dando sentido a sua vida, essa mesma angústia para Sartre dá ao homem uma natureza materialista e ateu, isto é, o homem será aquilo que ele se fizer ser e não algo pré-estabelecido por uma entidade superior denominada Deus (NIELSEN, 1986). Para concluir, Sartre nos diz:” O homem é, não apenas como ele se concebe, mas como ele quer que seja, como ele se concebe depois da existência, como ele se deseja ��

234


após este impulso para a existência; o homem não é mais que o que ela faz” (Sartre apud NIELSEN, 1986). Grupos focais vivenciais Morgan apud Gondim (2003) afirma que os grupos focais é uma técnica de pesquisa. Tal técnica coleta dados a partir das interações feitas no grupo. O grupo vivencial também pode ser visto como um instrumento importante para a compreensão do processo de construção das percepções, atitudes e representações sociais de grupos humanos. De acordo com Gondim (2003) os grupos focais vivenciais os processos que são internos ao grupo são objeto de intervenção, sendo que tais processos possuem duas finalidades. A primeira finalidade seria comparar aquilo que se obteve no grupo com as informações que haviam sido obtidas em entrevista (ao vivo ou por telefone) – análise intergrupal. Já a segunda finalidade diz respeito a orientação prática centrada no entendimento específico da linguagem do grupo, nas suas formas de comunicação, preferências compartilhadas e no impacto de estratégias, programas, produtos e propagandas nos integrantes do grupo – análise intragrupal. Grupos informativos De acordo com Souza (2005) as intervenções em grupos informativos se caracterizam por serem estruturados previamente (conteúdos informativos e dinâmica das sessões). Nos grupos informativos, além de se trabalhar as informações previamente objetivadas e planejadas, também há a possibilidade de trocas de experiências. Contudo, eles são focados em um tema (SOUZA, 2005). A abordagem cognitivo-comportamental tem sido apontada como bastante eficiente nesse tipo de grupo (Souza, 2005). PARA SABER MAIS: Terapia Cognitivo-Comportamental ��

235


A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem o seu foco voltado para os processos cognitivos, os quais estão envolvidos na origem e desenvolvimento das psicopatologias. O que produz a queixa do paciente “não são diretamente os estímulos ambientais, mas sim o processamento cognitivo seletivo falho (atribuição de significados) da realidade pessoal do indivíduo”, ou seja, “uma distorção das cognições diante das possíveis interpretações da realidade”. (NEVES NETO, 2003, p. 18). É o processamento cognitivo que faz a mediação dos processos psicológicos, tais como a expressão de emoções e a execução de comportamentos, desta forma acredita-se dar mais relevância para o indivíduo e sua construção pessoal deste processamento. Assim, as intervenções do psicoterapeuta cognitivo-comportamental tomam por base os pensamentos dos clientes. Para tal, utiliza-se a classificação dos pensamentos quanto ao grau de ajustamento psicossocial e cultural para com o seu meio (disfuncionais ou primitivos e funcionais ou maduros), bem como a identificação de como o próprio cliente se ajusta aos seus valores e o quanto este conjunto de dispositivos aproxima ou distancia o indivíduo de seus mais diversos objetivos. (NEVES NETO, 2003). Os erros sistemáticos ou distorções cognitivas podem ocorrer durante o processamento de informações sobre si mesmo, o mundo e o futuro. “Esses erros reforçam as cognições que podem ser adaptativas ou desadaptativas”. (BECK, 1997, apud NEVES NETO, 2003, p. 20). Os mesmos podem ser: inferência arbitrária, abstração seletiva, hipergeneralização, magnificação e minimização, personalização, pensamento dicotômico10 . O objetivo da TCC, segundo Neves Neto (2003), é a “substituição de cognições disfuncionais por pensamentos mais flexíveis e pautados na interação entre indivíduo e seu ambiente”. (p. 15). A TCC, conforme o mesmo autor, atualmente defende uma postura integrativa de psicoterapia, ou seja, reúnem-se sistematicamente técnicas cientificamente embasadas das diversas abordagens teóricas existentes em psicologia clínica, tais como psicoterapia comportamental, psicoterapia interpessoal, psicodinâmica, gestalt, logoterapia, etc. “A terapia cognitiva fornece uma estrutura teórica unificadora dentro da qual as técnicas clínicas de outras abordagens psicoterapêuticas estabelecidas e validadas podem ser apropriadamente incorporadas (...) fornece um paradigma 10

Para maiores esclarecimentos destes erros indica-se a consulta à referência bibliográfica indicada.

��

236


coerente e ao mesmo tempo evolutivo para a prática clínica”. (BECK E ALFORD, 2000, apud NEVES NETO, 2003, p. 17). Ao terapeuta cognitivo-comportamental também são possíveis inúmeras técnicas como recurso terapê utico, citare mos apenas algumas questões importantes. A postura ativa consiste no estabelecimento de uma relação terapêutica entre cliente e psicoterapeuta embasada na tríade: calor humano, compreensão empática e interesse genuíno. Novamente a aliança terapêutica é o passo inicial e fundamental para o bom andamento do processo terapêutico. Outro componente é o que se denominou chamar de empirismo colaborativo, ou seja, não oferecer primeiramente as respostas para o paciente, mas criar condições para que este as encontre e teste suas cognições. A TCC é diretiva, ou seja, é um processo orientado para os problemas do presente, uma vez que estes geralmente são mais fáceis e garantem um aumento de adesão do cliente às intervenções futuras e mais amplas. E é também educativa, na qual discute-se com o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia, sobre a natureza de seu problema, o processo psicoterapêutico e prepara-se para a prevenção de recaídas. A seqüência de sessões é previamente estabelecida pelo terapeuta, o que caracteriza a TCC como estruturada. Há também o planejamento terapêutico personalizado, que se baseia nos achados de pesquisas que demonstram tratamentos eficazes para as queixas do paciente, mas não de modo rígido a ponto de ignorar mudanças nas queixas ou problemas emergenciais da vida. Esta estrutura e planejamento da TCC, possibilitam que este processo terapêutico seja de prazo limitado, ou seja, os objetivos são priorizados no acordo entre paciente-terapeuta. Uma vez tratados, novos objetivos podem ser ou não estipulados. Uma técnica bastante utilizada consiste nas tarefas de casa, que são atividades complementares à consulta e que visam aumentar a efetividade e a generalização dos efeitos da psicoterapia. Com este recurso a psicoterapia permanece mais tempo na vida do paciente e este se sente também mais envolvido com a resolução de seus problemas. A respeito da utilização das técnicas, Neves Neto (2003) ressalta que uma boa técnica em geral flui naturalmente dentro das sessões, e requer habilidade do terapeuta ��

23�


ao empregar este poderoso recurso, no entanto, as técnicas não substituem o papel da relação terapêutica. Novamente não será possível dentro deste texto a abordagem detalhada das principais técnicas utilizadas na TCC. Para maior aprofundamento da temática indica-se a consulta às referências sugeridas (Manual de técnicas cognitivo-comportamentais, de Keith S. Dobson). Apresenta-se apenas as mais utilizadas de cada abordagem teórica. Comportamentais: relaxamento muscular progressivo, agenda de atividades, análise do comportamento, exposição, treino do manejo da ansiedade, reforçamento, agendamento de atividades (semanal/diária), treino de discriminação, treino de contato, agenda diária, contrato, controle de estímulos, relaxamento autógeno, modificação de resposta, prevenção de resposta, observação do comportamento. Cognitivas: terapia cognitiva geral, auto-reforçamento, resolução de problemas, auto-verbalização, dessensibilização sistemática (imaginação), autocontrole, terapia racional emotiva (Ellis), terapia cognitiva (Beck), automonitoração, eliciação de cognições, parada de pensamento, inoculação de stress, explicação alternativa, ensaio cognitivo, registro de pensamentos disfuncionais, linha do te mpo. Teoria da aprendizagem social: treino de assertividade, treino de habilidades sociais, modelação. Outras técnicas: terapia de casais, empatia, aconselhamento, terapia de família, terapia sexual.

��

23�


1�. �� . Apresentação

Toda profissão define-se a partir de um corpo de práticas que busca atender demandas sociais, norteado por elevados padrões técnicos e pela existência de nor mas éticas que garantam a adequada relação de cada profissional com seus pares e com a sociedade como um todo. Um Código de Ética profissional, ao estabelecer padrões esperados quanto às práticas referendadas pela respectiva categoria profissional e pela sociedade, procura fomentar a auto-reflexão exigida de cada indivíduo acerca da sua práxis, de modo a responsabilizálo, pessoal e coletivamente, por ações e suas conseqüências no exercício profissional. A missão primordial de um código de ética profissional não é de normatizar a natureza técnica do trabalho, e, sim, a de assegurar, dentro de valores relevantes para a sociedade e para as práticas desenvolvidas, um padrão de conduta que fortaleça o reconhecimento social daquela categoria. Códigos de Ética expressam sempre uma concepção de homem e de sociedade que determina a direção das relações entre os indivíduos. Traduzem-se em princípios e normas que devem se pautar pelo respeito ao sujeito humano e seus direitos fundamentais. Por constituir a expressão de valores universais, tais como os constantes na Declaração Universal dos Direitos Humanos; sócio-culturais, que refletem a realidade do país; e de valores que estruturam uma profissão, um código de ética não pode ser visto como um conjunto fixo de normas e imutável no tempo. As sociedades mudam, as profissões transformam-se e isso exige, também, uma reflexão contínua sobre o próprio código de ética que nos orienta. A formulação deste Código de Ética, o terceiro da profissão de psicólogo no Brasil, responde ao contexto organizativo dos psicólogos, ao momento do país e ao estágio de desenvolvimento da Psicologia enquanto campo científico e profissional. Este Código de Ética dos Psicólogos é reflexo da necessidade, sentida pela categoria e suas entidades ��

23�


representativas, de atender à evolução do contexto institucionallegal do país, marcadamente a partir da promulgação da denominada Constituição Cidadã, em 1988, e das legislações dela decorrentes. Consoante com a conjuntura democrática vigente, o presente Código foi construído a partir de múltiplos espaços de discussão sobre a ética da profissão, suas responsabilidades e compromissos com a promoção da cidadania. O processo ocorreu ao longo de três anos, em todo o país, com a participação direta dos psicólogos e aberto à sociedade. Este Código de Ética pautou-se pelo princípio geral de aproximar-se mais de um instrumento de reflexão do que de um conjunto de normas a serem seguidas pelo psicólogo. Para tanto, na sua construção buscou-se: a. Valorizar os princípios fundamentais como grandes eixos que devem orientar a relação do psicólogo com a sociedade, a profissão, as entidades profissionais e a ciência, pois esses eixos atravessam todas as práticas e estas demandam uma contínua reflexão sobre o contexto social e institucional. b. Abrir espaço para a discussão, pelo psicólogo, dos limites e interseções relativos aos direitos individuais e coletivos, questão crucial para as relações que estabelece com a sociedade, os colegas de profissão e os usuários ou beneficiários dos se us serviços. c. Contemplar a diversidade que configura o exercício da profissão e a crescente inserção do psicólogo em contextos institucionais e em equipes multiprofissionais. d. Estimular reflexões que considerem a profissão como um todo e não em suas práticas particulares, uma vez que os principais dilemas éticos não se restringem a práticas específicas e surgem em quaisquer contextos de atuação. Ao aprovar e divulgar o Código de Ética Profissional do Psicólogo, a expectativa é de que ele seja um instrumento capaz de delinear para a sociedade as responsabilidades e deveres do psicólogo, oferecer diretrizes para a sua formação e balizar os julgamentos das suas ações, contribuindo para o fortalecimento e ampliação do significado social da profissão. Princípios Fundamentais ��

240


I. O psicólogo baseará o seu trabalho no respeito e na promoção da liberdade, da dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declaração Universal dos Direitos Humanos. II. O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades e contribuirá para a eliminação de quaisquer formas de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. III. O psicólogo atuará com responsabilidade social, analisando crítica e historicamente a realidade política, econômica, social e cultural. IV. O psicólogo atuará com responsabilidade, por meio do contínuo aprimoramento profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo científico de conhecimento e de prática. V. O psicólogo contribuirá para promover a universalização do acesso da população às informações, ao conhecimento da ciência psicológica, aos serviços e aos padrões éticos da profissão. VI. O psicólogo zelará para que o exercício profissional seja efetuado com dignidade, rejeitando situações em que a Psicologia esteja sendo aviltada. VII. O psicólogo considerará as relações de poder nos contextos em que atua e os impactos dessas relações sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de forma crítica e em consonância com os demais princípios deste Código. Das Responsabilidades do Psicólogo Art. 1º - São deveres fundamentais dos psicólogos: a. Conhecer, divulgar, cumprir e fazer cumprir este Código; b. Assumir responsabilidades profissionais somente por atividades para as quais esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente; c. Prestar serviços psicológicos de qualidade, em condições de trabalho dignas e apropriadas à natureza desses serviços, utilizando princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, na ética e na legislação profissional; d. Prestar serviços profissionais em situações de calamidade pública ou de emergência, sem visar benefício pessoal; ��

241


e. Estabelecer acordos de prestação de serviços que respeitem os direitos do usuário ou beneficiário de serviços de Psicologia; f. Fornecer, a quem de direito, na prestação de serviços psicológicos, i nformações concernentes ao trabalho a ser realizado e ao seu objetivo profissional; g. Informar, a quem de direito, os resultados decorrentes da prestação de serviços psicológicos, transmitindo somente o que for necessário para a tomada de decisões que afetem o usuário ou beneficiário; h. Orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da prestação de serviços psicológicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos pertinentes ao bom termo do trabalho; i. Zelar para que a comercialização, aquisição, doação, empréstimo, guarda e forma de divulgação do material privativo do psicólogo sejam feitas conforme os princípios deste Código; j. Ter, para com o trabalho dos psicólogos e de outros profissionais, respeito, consideração e solidariedade, e, quando solicitado, colaborar com estes, salvo impedimento por motivo relevante; k. Sugerir serviços de outros psicólogos, sempre que, por motivos justificáveis, não puderem ser continuados pelo profissional que os assumiu inicialmente, fornecendo ao seu substituto as informações necessárias à continuidade do trabalho; l. Levar ao conhecimento das instâncias competentes o exercício ilegal ou irregular da profissão, transgressões a princípios e diretrizes deste Código ou da legislação profissional. Art. 2º - Ao psicólogo é vedado: a. Praticar ou ser conivente co m quaisquer atos que caracterizem negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade ou opressão; b. Induzir a convicções políticas, filosóficas, morais, ideológicas, religiosas, de orientação sexual ou a qualquer tipo de preconceito, quando do exercício de suas funções profissionais; c. Utilizar ou favorecer o uso de conhecimento e a utilização de práticas psicológicas como instrumentos de castigo, tortura ou qualquer forma de violência;

��

242


d. Acumpliciar-se com pessoas ou organizações que exerçam ou favoreçam o exercício ilegal da profissão de psicólogo ou de qualquer outra atividade profissional; e. Ser conivente com erros, faltas éticas, violação de direitos, crimes ou contravenções penais praticados por psicólogos na prestação de serviços profissionais; f. Prestar serviços ou vincular o título de psicólogo a serviços de atendimento psicológico cujos procedimentos, técnicas e meios não estejam regulamentados ou reconhecidos pela profissão; g. Emitir documentos sem fundamentação e qualidade técnico-científica; h. Interferir na validade e fidedignidade de instrumentos e técnicas psicológicas, adulterar seus resultados ou fazer declarações falsas; i. Induzir qualquer pessoa ou organização a recorrer a seus serviços; j. Estabelecer com a pessoa atendida, familiar ou terceiro, que tenha vínculo com o atendido, relação que possa interferir negativa mente nos objetivos do serviço prestado; k. Ser perito, avaliador ou parecerista em situações nas quais seus vínculos pessoais ou profissionais, atuais ou anteriores, possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a fidelidade aos resultados da avaliação; l. Desviar para serviço particular ou de outra instituição, visando benefício próprio, pessoas ou organizações atendidas por instituição com a qual mantenha qualquer tipo de vínculo profissional; m. Prestar serviços profissionais a o rganizações concorrentes de modo que possam resultar em prejuízo para as partes envolvidas, decorrentes de informações privilegiadas; n. Prolongar, desnecessariamente, a prestação de serviços profissionais; o. Pleitear ou receber comissões, empréstimos, doações ou vantagens outras de qualquer espécie, além dos honorários contratados, assim como intermediar transações financeiras; p. Receber, pagar remuneração ou porcentagem por encaminhamento de serviços; q. Realizar diagnósticos, divulgar procedimentos ou apresentar resultados de serviços psicológicos em meios de comunicação, de forma a expor pessoas, grupos ou organizações.

��

243


Art. 3º - O psicólogo, para ingressar, associar-se ou permanecer em uma organização, considerará a missão, a filosofia, as políticas, as normas e as práticas nela vigentes e sua compatibilidade com os princípios e regras deste Código. Parágrafo único: Existindo incompatibilidade, cabe ao psicólogo recusar-se a prestar serviços e, se pertinente, apresentar denúncia ao órgão competente. Art. 4º - Ao fixar a remuneração pelo seu trabalho, o psicólogo: a. Levará em conta a justa retribuição aos serviços prestados e as condições do usuário ou beneficiário; b. Estipulará o valor de acordo com as características da atividade e o comunicará ao usuário ou beneficiário antes do início do trabalho a ser realizado; c. Assegurará a qualidade dos serviços oferecidos independentemente do valor acordado. Art. 5º - O psicólogo, quando participar de greves ou paralisações, garantirá que: a. As atividades de e mergência não sejam interrompidas; b. Haja prévia comunicação da paralisação aos usuários ou beneficiários dos serviços atingidos pela mesma. Art. 6º - O psicólogo, no relacionamento com profissionais não psicólogos: a. Encaminhará a profissionais ou entidades habilitados e qualificados demandas que extrapolem seu campo de atuação; b. Compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de preservar o sigilo. Art. 7º - O psicólogo poderá intervir na prestação de serviços psicológicos que estejam sendo efetuados por outro profissional, nas seguintes situações: a. A pedido do profissional responsável pelo serviço; b. Em caso de emergência ou risco ao beneficiário ou usuário do serviço, quando dará imediata ciência ao profissional; c. Quando informado expressamente, por qualquer uma das partes, da interrupção voluntária e definitiva do serviço;

��

244


d. Quando se tratar de trabalho multiprofissional e a intervenção fizer parte da metodologia adotada. Art. 8º - Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da legislação vigente; 1. §1°- No caso de não se apresentar um responsáve l legal, o atendimento deverá ser efetuado e comunicado às autoridades competentes; 2. §2° - O psicólogo responsabilizar-se-á pelos enc aminhamentos que se fizerem necessários para garantir a proteção integral do atendido. Art. 9º - É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional. Art. 10 - Nas situações em que se configure conflito entre as exigências decorrentes do disposto no Art. 9º e as afirmações dos princípios fundamentais deste Código, excetuando-se os casos previstos em lei, o psicólogo poderá decidir pela quebra de sigilo, baseando sua decisão na busca do menor prejuízo. Parágrafo Único - Em caso de quebra do sigilo previsto no caput deste artigo, o psicólogo deverá restringir-se a prestar as infor mações estritamente necessárias. Art. 11 - Quando requisitado a depor em juízo, o psicólogo poderá prestar informações, considerando o previsto neste Código. Art. 12 - Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho. Art. 13 - No atendimento à criança, ao adolescente ou ao interdito, deve ser comunicado aos responsáveis o estritamente essencial para se promoverem medidas em seu benefício. Art. 14 - A utilização de quaisquer meios de registro e observação da prática psicológica obedecerá às normas deste Código e a legislação profissional vigente, devendo o usuário ou beneficiário, desde o início, ser informado. ��

245


Art. 15 - Em caso de interrupção do trabalho do psicólogo, por quaisquer motivos, ele deverá zelar pelo destino dos seus arquivos confidenciais. 1. § 1°- Em caso de demissão ou exoneração, o psic ólogo deverá repassar todo o material ao psicólogo que vier a substituí-lo, ou lacrá-lo para posterior utilização pelo psicólogo substituto. 2. § 2°- Em caso de extinção do serviço de Psicolo gia, o psicólogo responsável informará ao Conselho Regional de Psicologia, que providenciará a destinação dos arquivos confidenciais. Art. 16 - O psicólogo, na realização de estudos, pesquisas e atividades voltadas para a produção de conhecimento e desenvolvimento de tecnologias: a. Avaliará os riscos envolvidos, tanto pelos procedimentos, como pela divulgação dos resultados, com o objetivo de proteger as pessoas, grupos, organizações e comunidades envolvidas; b. Garantirá o caráter voluntário da participação dos envolvidos, mediante consentimento livre e esclarecido, salvo nas situações previstas em legislação específica e respeitando os princípios deste Código; c. Garantirá o anonimato das pessoas, grupos ou organizações, salvo interesse manifesto destes; d. Garantirá o acesso das pessoas, grupos ou organizações aos resultados das pesquisas ou estudos, após seu encerramento, se mpre que assim o desejarem. Art. 17 - Caberá aos psicólogos docentes ou supervisores esclarecer, informar, orientar e exigir dos estudantes a observância dos princípios e normas contidas neste Código. Art. 18 - O psicólogo não divulgará, ensinará, cederá, emprestará ou venderá a leigos instrumentos e técnicas psicológicas que permitam ou facilitem o exercício ilegal da profissão. Art. 19 - O psicólogo, ao participar de atividade em veículos de comunicação, zelará para que as informações prestadas disseminem o conhecimento a respeito das atribuições, da base científica e do papel social da profissão.

��

246


Art. 20 - O psicólogo, ao promover publicamente seus serviços, por quaisquer meios, individual ou coletivamente: a. Informará o seu nome completo, o CRP e seu número de registro; b. Fará referência apenas a títulos ou qualificações profissionais que possua; c. Divulgará somente qualificações, atividades e recursos relativos a técnicas e práticas que estejam reconhecidas ou regulamentadas pela profissão; d. Não utilizará o preço do serviço como for ma de propaganda; e. Não fará previsão taxativa de resultados; f. Não fará auto-promoção em detrimento de outros profissionais; g. Não proporá atividades que sejam atribuições privativas de outras categorias profissionais; h. Não fará divulgação sensacionalista das atividades profissionais. Das Disposições Gerais Art. 21 - As transgressões dos preceitos deste Código constituem infração disciplinar com a aplicação das seguintes penalidades, na forma dos dispositivos legais ou regimentais: a. Advertência; b. Multa; c. Censura pública; d. Suspensão do e xercício profissional, por até 30 (trinta) dias, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia; e. cassação do exercício profissional, ad refere ndum do Conselho Federal de Psicologia. Art. 22 - As dúvidas na observância deste Código e os casos omissos serão resolvidos pelos Conselhos Regionais de Psicologia, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia. Art. 23 - Competirá ao Conselho Federal de Psicologia firmar jurisprudência quanto aos casos omissos e fazê-la incorporar a este Código. Art. 24 - O presente Código poderá ser alterado pelo Conselho Federal de Psicologia, por iniciativa própria ou da categoria, ouvidos os Conselhos Regionais de Psicologia. ��

24�

Art. 25 - Este Código entra em vigor em 27 de


1�. �� AGUIAR, R. W. Intervenções em crises. In: CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicoterapias: abordagens atuais. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. cap. 12, p. 153-158. ALCHIERI, J. C e NORONHA, A. P. P. Conhecimento em avaliação psicológica. Estudos em Psicologia, PUC-Campinas, v. 21, n. 1, p. 43-52, janeiro/abril 2004. AMARAL, J.R. Diagnóstico e Classificação dos Transtornos Mentais. In: American Psychiatric Association - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), 4a edição, Artes Médicas, Porto Alegre, 1995. American Psychiatric Association - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III), 3 a edição, Artes Médicas, Porto Alegre, 1980. ARZENO, M. E. G. Psicodiagnóstico Clínico: novas contribuições. Trad. Beatriz Affonso Neves. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. AZEVEDO, F.C. Família sob as lentes da teoria sistêmica. In http://www.redepsi.com.br/portal/modules/smartsection/item.php?itemid=1358&keywords= terapia+familiar+sistêmica< acesso em 07/07/2009 BECHELLI, Luiz Paulo de C.; SANTOS, Manoel Antônio dos. O terapeuta na psicoterapia de grupo. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 13, n. 2, abr. 2005. Disponível em . acessos em22 jul. 20 09. doi: 10.1590/S010411692005000200018. BLEGER, J. (1991). Temas de Psicologia: Entrevista e grupos (5ª ed). São Paulo: Martins Fontes.

��

24�


CABALLO, Vicente E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. 1ª reimpressão. São Paulo: Livraria Santos Editora, 2002. CAMARGO-BORGES, Celiane; CARDOSO, Cármen Lúcia. A psicologia e a estratégia saúde da família: compondo saberes e fazeres. Psicol. Soc., Porto Alegre, v. 17, n. 2, Aug. 2005 . Avai lable from . access on11 June 2009. doi: 10.1590/S0102-71822005000200005. CARDOSO, Claudia Lins. A inserção do psicólogo no Programa Saúde da Família. Psicol. cienc. prof. [online]. mar. 2002, vol.22, no.1 [citado 27 Junio 2009], p.2-9. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 1414-9893. CARONE, I. BENTO, M.A. (orgs.) Psicologia Social do racismo. Petrópolis: Vozes, 2002. CARRETEIRO, T.C. A doença como projeto – uma contribuição à análise de formas de filiações e desfiliações sociais. In SAWAIA, B.B. As artimanhas da exclusão – análise psicossocial e ética da desigualdade social. 6 ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2006. COIMBRA, V.C.C. A atenção em saúde mental na Estratégia Saúde da Família. Revista eletrônica de enfermagem, v. 7, n.1, 2005. disponível em: www.fen.ufg.br/revista.htm. Acesso em 27 jun 2009. CORDIOLI, A.V. Psicoterapias, abordagens Atuais. Porto alegre: Artes Medicas, 1993. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Manual de Elaboração de Documentos Decorrentes de Avaliações Psicológicas. 2003 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Manual de Orientações. 2006. COIMBRA, C.M.B. Mídia e produção de modos de existência. Psicologia: Teoria e Pesquisa. Brasília. V. 17, n. 1, jan. / abr. 2001. Disponível em

��

24�


http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722001000100002. Acesso em: 12 jun. 2009.

CUNHA, J. A. et al . Psicodiagnóstico – V. 5.ed. revisada e ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. FERNANDES, W. J.; SVARTMAN, B.; FERNANDES, B. S. Grupos e configurações vinculares. Porto Alegre: Artmed, 2003. FREUD, S. Além do princípio de prazer, 1920. In: Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, Vol. XVIII. Rio de Janeiro: I mago, 1969. FREUD, S. Fragmento da Análise de Um Caso de Histeria (1905[1901]). In: Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, Vol.VII. Rio de Janeiro: Imago, 1969. GALLOP, J. Lendo Lacan. Rio de Janeiro: Imago Editora. 1992. GONDIN, S.M.G. Grupos focais como técnica de investigação qualitativa: desafios metodológicos. Paidéia, 2003,12(24), 149-161. GUHUR, M.L.P. A representação da deficiência mental numa perspectiva histórica . Revista ***Brasileira de Educação Especial, 1, 2, pp. 75-83, 1994. FIGUEIREDO, V. L. M. WISC- III. In: CUNHA, J. A. et al . Psicodiagnóstico V. 5ªed. rev. ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. FIORINI, H.J. Teoria e Técnicas Psicoterápicas. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1995. FORMIGA, N. S.; MELLO, I. Testes psicológicos e técnicas projetivas: uma integração para um desenvolvimento da interação interpretativa indivíduo-psicólogo. Psicologia ciência e profissão. [online]. jun. 2000, vol.20, no.2, p.12-19. Disponível na World Wide Web: . ISSN 1414-9893. HOFFMAN L. Faundamentos de la terapia familiar: um marco com ceptual para el cambio des sistemas. México: Fondo de Cultura Económica; 1994. ��

250


HUTZ, C. S.; BANDEIRA, D. R. Desenho da Figura Humana. In: CUNHA, J. A. et al . Psicodiagnóstico V. 5ªed. rev. ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. LACAN, J. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed. 1998 LEMGRUBER, V.B. Psicoterapia Breve: a técnica focal. Porto alegre: Artes Medicas, 1984. LEONTIEV, A. O homem e a cultura in O desenvolvimento do psiquismo. Lisboa: Ed Horizonte. Trad. Manuel D. Duarte, 1978. LETTNER, Harald W., e RANGÉ, Bernard P. Manual de Psicoterapia Comportamental. São Paulo: Manole, 1988. Lucchese, R., Barros, S.; Grupo operativo como estratégia pedagógica em um curso de graduação em enfermagem: um continente para as vivências dos alunos quartanistas. Revista da Escola de Enfermagem da USP 2002; 36(1): 66-74. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR), COORDENAÇÃO DE SAÚDE MENTAL. Relatório final. In: Anais da 2a Conferência Nacional de Saúde Mental; 1992 Dez 1-4; Brasília, Brasil. Brasília (DF): O Ministério; 1994. MINUCHIN, S. Família, Funcionamento e Tratamento. (J. A. Cunha. Trad.). Porto Alegre: Artmed, 1982. PAUGAM, S. O enfraquecimento e a ruptura dos vínculos MOREIRA, Virginia. Grupo de encontro com mulheres vítimas de violência intrafamiliar. Estud. psicol. (Natal), Natal, v. 4, n. 1, June 1999 . Available from . access on 14 Nov. 2009. doi: 10.1590/S1413294X1999000100005. NASCIMENTO, E. WAIS – III. In: CUNHA, J. A. et al . Psicodiagnóstico V. 5ªed. rev. ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. NIELSEN, N. H. Filosofia Básica. São Paulo: Ed.Atual, 1986.

��

251


NEVES NETO, Armando Ribeiro das, (org). Psicoterapia Cognitivo-Comportamental – Possibilidades em clínica e saúde. 1ª ed. Santo André, SP: ESETec Editores Associados, 2003. OCAMPO, M. L S.; ARZENO, M. E. G.; PICCOLO, E. G. et al . O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas. Tradução de Miriam Felzenszwalb. 10.ed. São Paulo: Martins Fontes, 2001. OLIVEIRA, T. R. B. Interdisciplinaridade: um desafio para a atenção integral à saúde. 2007; 3(1): 20-27 Disponível em: Rev.Saúde.Com http://:www.uesb.br/revista/rsc/v3/v3n1a03.pdf. Acesso em 14 de junho de 2009 OLIVEIRA, E. A; SANTOS, M. A; MASTROPIETRO, A. P; VOLTARELLI, J. C. Repercussões Psicológicas do transplante de medula óssea no doador relacionado. In: Psicologia Ciência e Profissão, 2007, 27 (3), 430-445. Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento: CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. PEREIRA, Maria Alice Ornellas; PEREIRA JR., Alfredo. Transtorno mental: dificuldades enfrentadas pela família. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 37, n. 4, Dec. 2003.Disponível em: . Acesso em: 27 Mar. 2009.doi: 10.1590/S0080-62342003000400011. ROGERS, C. C. Psicoterapia e Consulta Psicológica. ______. A Terapia Centrada no Paciente. ______. Tornar-se Pessoa. ______. Grupos de Encontro. ROSENTHAL, Richard J.. Psicoterapia psicodinâmica e o tratamento do jogo patológico. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, 2008 . Disponível em: ��

252


. access on31 May 2009. doi: 10.1590/S151644462008005000004. RUEDA, F.J.M. DFH – Escala Sisto e Matrizes Progressivas Coloridas de Raven: estudos de validade. Itatiba, 2005. Dissertação (Mestrado em Psicologia) – Universidade São Francisco. SANTIS, Lúcia Maria de Oliveira. A prática do pedagogo orientador educacional no ensino público do Distrito Federal: em rede social. In: I CONGRESSO INTERNACIONAL DE PEDAGOGIA SOCIAL, 1., 2006, . Proceedings online... Faculdade de Educação, Universidade de São Paulo, Available from: . Acess on: 12 Sep. 2009. sociais – uma diemnsao essencial do processo de desqualificação profissional. I n SAWAIA, B.B. As artimanhas da exclusão – análise psicossocial e ética da desigualdade social. 6 ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2006. SCHEEFFER, R. Aconselhamento Psicológico. São Paulo: Editora Fundo de Cultura, 1964. SCHMIDT, M. L. S. Ensaios Indisciplinados: aconselhamento psicológico e pesquisa participante. Tese de Livre Docência IPUSP, 2005. SILVA, V. G. Os Testes Psicológicos e as suas Práticas. Disponível em < http://www.algosobre.com.br/psicologia/os-testes-psicologicos-e-as-suas-praticas.html >. Acesso em: 21 jul. 2008. SILVA, J. M. O; LOPES, R; DINIZ, N. Fenomenologia. Rev. bras. enferm., Abr 2008, vol.61, no.2, p.254-257. ISSN 0034-7167. SOUZA, Carmen Lúcia. Transição da menopausa: a crise da meia-idade feminina e seus desafios físicos e emocionais. Rev. bras.ter. cogn. [online]. dez. 2005, vol.1, no.2 [citado 14 Novembro 2009], p.87-94. Disponível na World Wide Web:
253

APOSTILA S J DO RIO PRETO 2011.pdf

Recommend Documents