Apostila de eletro

APOST ILA DO CURSO:

ELET ROT ERMOFOT OT ERAPIA II

Prof.: Alberto Monteiro Peixoto www.albertomonteiro.com.br

2008

II

Sumário 1. O ULTRA-SOM ..................................................................................................................................... 1

1.1 - OS TIPOS DE ONDAS .......................................................................................................................... 1 1.2 - PRODUÇÃO DO ULTRA-SOM ........................................................... ................................................... 3 1.3 - ATENUAÇÃO DO ULTRA-SOM......................................................... ................................................... 4 1.4 - AS INTERFACES ................................................................................................................................. 5 1.5 - TÉCNICA DE APLICAÇÃO ................................................................................................................... 7 1.6 - MECANISMOS DE INTERAÇÃO ......................................................... ................................................... 7 1.7 - MODO DE APLICAÇÃO...................................................................................................................... 11 1.9 - A DOSE ........................................................................................................................................... 13 1.10- INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ........................................................................................................... 13 1.11 - CONTRA-INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS .................................................... ....................................... 21 2. LASER TERAPÊUTICO ................................................................... ................................................. 25

2.1. A FÍSICA DO LASER ........................................................................................................................... 25 2.2 - A PRODUÇÃO DO LASER................................................................................................................... 26 2.3 - A CLASSIFICAÇÃO DE SEGURANÇA ........................................................... ....................................... 29 2.4 - OS TIPOS DE LASERS ........................................................................................................................ 29 2.5 EFEITOS FISIOLÓGICOS ...................................................................................................................... 30 2.6. TÉCNICA DE APLICAÇÃO .................................................................................................................. 32 2.7 - PARÂMETROS .................................................................................................................................. 34 2.8 - INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ............................................................................................................ 37 2.9 - CONTRA-INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ...................................................... ....................................... 42

Prof. Alberto Monteiro Peixoto

Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia

Versão 1.0

II

Sumário 1. O ULTRA-SOM ..................................................................................................................................... 1

1.1 - OS TIPOS DE ONDAS .......................................................................................................................... 1 1.2 - PRODUÇÃO DO ULTRA-SOM ........................................................... ................................................... 3 1.3 - ATENUAÇÃO DO ULTRA-SOM......................................................... ................................................... 4 1.4 - AS INTERFACES ................................................................................................................................. 5 1.5 - TÉCNICA DE APLICAÇÃO ................................................................................................................... 7 1.6 - MECANISMOS DE INTERAÇÃO ......................................................... ................................................... 7 1.7 - MODO DE APLICAÇÃO...................................................................................................................... 11 1.9 - A DOSE ........................................................................................................................................... 13 1.10- INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ........................................................................................................... 13 1.11 - CONTRA-INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS .................................................... ....................................... 21 2. LASER TERAPÊUTICO ................................................................... ................................................. 25

2.1. A FÍSICA DO LASER ........................................................................................................................... 25 2.2 - A PRODUÇÃO DO LASER................................................................................................................... 26 2.3 - A CLASSIFICAÇÃO DE SEGURANÇA ........................................................... ....................................... 29 2.4 - OS TIPOS DE LASERS ........................................................................................................................ 29 2.5 EFEITOS FISIOLÓGICOS ...................................................................................................................... 30 2.6. TÉCNICA DE APLICAÇÃO .................................................................................................................. 32 2.7 - PARÂMETROS .................................................................................................................................. 34 2.8 - INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ............................................................................................................ 37 2.9 - CONTRA-INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ...................................................... ....................................... 42



Versão 1.0

1. O ULTRA-SOM Este é um dos recursos mais utilizados na fisioterapia. No entanto, os parâmetros geralmente utilizados com esse recurso, não são os parâmetros ideais. Vamos fazer uma abordagem sobre esse tema da seguinte forma: veremos os conceitos físicos que estão envolvidos com o funcionamento deste recurso, e em seguida, veremos os mecanismos de interação, parâmetros e indicações.

1.1 - Os tipos de Ondas Classificação das Ondas

Podemos fazer várias classificações em relação às ondas. Vamos fazer duas: quanto à origem e quanto à direção de oscilação. Vejamos: - Quanto à origem :

As ondas podem ser de origem mecânica ou eletromagnética. As eletromagnéticas podem ser formadas a partir de uma corrente passando por um condutor, esta corrente vai produzir um campo elétrico em torno do condutor e este campo elétrico promoverá um campo magnético. Este tipo de onda não precisa de um meio para se propagar, e seu efeito principal ao interagir com o tecido biológico, é o efeito térmico. Veremos exemplos deste tipo de ondas no capítulo sobre microondas e ondas curtas As ondas mecânicas são originadas a partir de uma perturbação da matéria. Se esta perturbação puder ser transmitida a outras partículas no meio em que se encontra, então ela se propaga. Sendo assim, a propagação deste tipo de onda só ocorre em um meio que contenha matéria. Sua interação com o tecido biológico produz tanto efeito térmico, quanto vários efeitos atérmicos. Esse tipo de onda é a utilizada no Ultra-Som. - Quanto à direção das ondas :

Agora vamos nos deter apenas às ondas mecânicas, que é o objetivo deste capítulo. Estas ondas podem produzir perturbações de duas formas: de forma transversal e de forma longitudinal. A perturbação do tipo transversal é o tipo de comportamento que ocorre, por exemplo, na oscilação de uma corda, como vemos no desenho abaixo:

2

O tipo de propagação é longitudinal, mas a perturbaçã é transversal. A pessoa que está segura ndo a corda do lado direito perceberá a energia quando a onda chegar e fize uma força na mão do mesmo, no sentido vertical, jogando-a para cima ou para baixo. A perturbação o tipo longitudinal é o tipo de co portamento que ocorre, por exemplo, na s ondas sonoras, como ilustra a figura baixo:

Este tipo de ond é a de nosso interresse, ou seja, as o das sonoras. As ondas sonoras podem ser divididas em três parte como vemos na figura abaixo:

O som fica numa faixa cuja freqüência situa-se aproxi adamente entre 20 Hz e 20 KHz. Esta f aixa é a única que pode ser captada pelo ouvido humano. Abaixo dos 20 Hz fica o Infra-Som, e acima dos 20 KHz, lo aliza-se o UltraSom, que é a parte da onda sonora que nos interessa neste te to.


Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia Eletrotermofototerapia

Versão 1.0

3

1.2 - Produção do Ultra-Som A produção do som não é algo que precise de instrumentos especiais, até mesmo uma régua vibrando numa freqüência acima dos 20 Hz, já produz um som perceptível pelo ouvido humano. No entanto, a produção do Ultra-Som, especialmente na freqüência de 1MHz e 3MHz (principais faixas de freqüências utilizadas terapeuticamente) pode ser obtida apenas a partir de um efeito chamado piezoelétrico. Efeito Piezoelétrico Este efeito é um fenômeno encontrado em alguns cristais que quando são pressionados produzem uma corrente elétrica; e quando são submetidos a uma corrente elétrica, produzem uma vibração na mesma freqüência da corrente. Desta forma, se submetermos um destes cristais a uma corrente de freqüência de 1MHz, o cristal vai produzir uma onda sonora na freqüência de 1MHz, ou seja, vai produzir Ultra-Som. Logo abaixo estamos mostrando uma imagem de um destes cristais, e o posicionamento deste no cabeçote do Ultra-Som.

A figura da esquerda é a imagem do cristal, e a figura da direita é parte de um cabeçote mostrando onde o cristal está localizado. Características das Ondas As ondas mecânicas têm largura de pulso, freqüência, intensidade e modo de pulsação. Destas características, o que nos interessa são: a freqüência, que é mais comum de 1 MHz e 3MHz; a intensidade, que varia geralmente de 0,1 a 1 W/cm2 ; e o modo, que pode ser contínuo ou pulsátil.



Versão 1.0

4

Unidade de medida das ondas sonoras As ondas sonoras podem ser avaliadas enquanto sua pressão, sua intensidade e sua potência. A pressão das ondas sonoras é avaliada em Pascal ou em Newtons/m 2 ; a potência, que se refere à energia emitida pela fonte por unidade de tempo, é dada em Joules/s ou Watts ; a Intensidade ou dose refere-se à potência emitida por unidade de área, é dada em Watts/cm 2 . No uso do Ultra-som terapêutico, usamos apenas a dose, ou intensidade como parâmetro de unidade de medida dos Ultra-Sons. Abaixo temos uma tabela mostrando a relação entre a dose, potência e um exemplo. dB

130 120 90 70 30 20 0

Intensidade (10-12W/cm2)

10 1 10-3 10-5 10-9 10-10 10-12

Exemplos

Máximo suportado Avião a jato Trem Motor de carro Biblioteca Sussurro Mínimo perceptível a 1000 Hz

1.3 - Atenuação do Ultra-Som A atenuação é o fenômeno caracterizado pela diminuição da energia da onda sonora. Esta diminuição da energia ocorre principalmente pelos seguintes motivos: reflexão e absorção. A absorção das ondas sonoras vai depender basicamente de dois fatores: um é a freqüência da onda sonora, e o outro é as características do tecido. O uso da freqüência do Ultra-som é muito amplo, no entanto, terapeuticamente é muito comum utilizarmos apenas cabeçotes de 1MHz e 3MHz. Atualmente está se tornando comum também o de 5MHz. Qual a relação entre a absorção e a freqüência? Sabemos que os corpos apresentam inércia, e que essa inércia é tão grande quanto maior for sua massa. Sendo assim, se quisermos alterar o comportamento de um corpo, temos que gastar energia para isso, e quanto maior for essa alteração, maior tem que ser o gasto de energia. Existe um termo que define a resistência que a massa oferece na tentativa de se opor ao movimento, que chamamos de reatância de massa (Xm). Essa reatância (algo Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

5

semelhante à resistência) é conhecida pela seguinte fórmula: Xm = 2.p.f.m, sendo (f) a frequência e (m) a massa. Isso quer dizer que quanto maior o movimento que quisermos dar à massa, maior será a reatância dessa massa, consequentemente, maior terá que ser a energia absorvida para que esse movimento seja possível. Em fim, se eu quiser que um corpo em vez de vibrar a 1Mhz vibre a 3Mhz, terei que gastar mais energia, ou seja, maior a absorção. Sendo assim, quanto maior a freqüência utilizada, maior será o poder de absorção e mais intenso será o efeito superficial. Por isso, é verdadeira a frase: quanto maior a freqüência do Ultra-som, menor seu poder de penetração. O outro fator que influencia na absorção é a característica do tecido. Vejamos a tabela abaixo:

Na tabela acima vemos que cada tecido tem a capacidade de absorver as ondas sonoras de forma diferenciada, quanto maior for o coeficiente de absorção, mais o tecido absorve. Desta forma, dependendo da quantidade de gordura, de músculo, vasos etc., o Ultra-som atinge uma maior ou menor penetração.

1.4 - As Interfaces Podemos definir interface como sendo a barreira formada entre dois meios de densidades diferentes. Quanto maior for essa diferença de densidade, maior será esta barreira. É o que ocorre entre a água e o ar. Para o ultra-som, a barreira formada no limite entre a água e o ar é tão intensa que pode chegar a 100% de reflexão. Veja na tabela abaixo alguns exemplos:



Versão 1.0

6

Hoogland, 1986

Fica claro, por exemplo, o motivo de não podermos utilizar o cabeçote do ultra-som sem que o mesmo esteja acoplado ao tecido. Embora o Gel utilizado para fazer a acoplagem entre o cabeçote e o tecido tenha um coeficiente de absorção semelhante ao do óleo mineral, o óleo produz uma interface maior. Considera agora as seguintes figuras abaixo:

Será que mediante tantas interfaces, o ultra-som tem um poder tão grande de penetração? Será que é possível utilizar o ultra-som para facilitar a quebra de fibrose intra-articular? Podemos considerar razoável que o poder de penetração do ultra-som de 3MHz seja bem significativo até uns 5mm (0,5cm) e que o de 1MHz até uns 15mm (1,5cm). É claro que o alcance de ambos é bem maior, mas a perda de energia é muito grande com o percurso.



Versão 1.0

7

1.5 - Técnica de Aplicação A técnica de aplicação do ultra-som terapêutico é outro fator de fundamental importância para garantir que o resultado seja satisfatório. Tradicionalmente existem três formas de aplicação do ultra-som: Com gel; Sub-aquático e Com bolsa de água. Aplicação com Gel Esta técnica é a mais usada das três, não só por apresentar maior facilidade de aplicação, como por ter uma indicação em um maior número de áreas do que as outras técnicas. Esta técnica utiliza-se apenas do cabeçote e de gel, como substância acopladora. É o que vemos na imagem logo abaixo:

A imagem acima mostra uma aplicação do ultra-som com gel, sobre a região anterior do antebraço. O gel utilizado é específico para essa aplicação. Outros tipos de contados não são indicados. O óleo mineral pode até facilitar a aplicação, mas não faz uma boa acoplagem, de forma que boa parte da energia do ultra-som é absorvida pelo óleo, por isso observamos um aquecimento na pele. Já as pomadas e outros tipos de gel podem trazer tanto gás em sua composição, que a perda de energia para esse meio pode tornar a aplicação do ultra-som, ineficaz. Sendo assim, é aconselhável utilizar gel específico para ultra-som.

1.6 - Mecanismos de Interação Considera-se que o ultra-som pode produzir efeitos fisiológicos tanto através do efeito térmico quanto do efeito atérmico. O efeito térmico do ultra-som pode ser significativo se utilizarmos um cabeçote com freqüência Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

8

alta (3Mhz ou 5Mhz), no entanto esse efeito é superficial. O efeito atérmico é o mais importante promovido pelo ultra-som, e é promovido pelos seguintes fenômenos: Ondas Estacionárias As chamadas ondas estacionárias é um fenômeno que ocorre quando ondas de mesmas características se encontram. Nas regiões destes encontros, a dose é duplicada devido ao efeito de somação espacial.

A figura acima mostra o que acontece quando duas ondas de mesmas características se encontram: duplica-se a dose mantendo-se, no entanto, a freqüência. Esse efeito não deve ser utilizado, a não ser que o objetivo é lesão tecidual. Então como fazemos para minimizá-lo? Basta que utilizemos o modo pulsátil em vez do contínuo, que não paremos o cabeçote durante a aplicação, e que não utilizemos doses elevadas, neste caso, quando houver a duplicação da dose, o resultado não será muito alto. O maior efeito das ondas estacionárias é a produção do efeito térmico e de cavitações instáveis. Cavitação Este fenômeno pode ser descrito como a formação de cavidades na matéria que contem gases em sua estrutura, todas as vezes que são submetidas a uma onda mecânica. A formação das cavidades ocorrem devido ao fato das ondas mecânicas formarem regiões de pressão e descompressão de forma repetitiva. Sendo assim, quando a onda faz pressão, ocorre uma aproximação das micro bolhas de gás, que acabam se fundindo devido à aproximação. Nos momentos de descompressão, essas bolhas crescem formando as cavidades.



Versão 1.0

9

Existem dois tipos de cavidades: as estáveis e as instáveis. As estáveis são aquelas que não estouram quando são submetidas novamente à pressão, enquanto as instáveis são aquelas que acabam estourando. Temos uma figura abaixo que mostra a formação da cavidade.

Este fenômeno tem sua importância na utilização sobre o tecido, pois as cavitações estáveis juntas com outro fenômeno chamado ondas estacionárias, aumentam o metabolismo. Já as cavitações instáveis devem ser evitadas já que podem facilmente produzir lesão tecidual, no entanto, há quem as utilizem quando o objetivo é quebra de fibrose no tecido epitelial, e alguns até as utilizam para quebra de células de gorduras. Esses procedimentos (utilizar cavitação instáveis) não são indicados e devem ser evitados. Qual o mecanismo que deve ser utilizado para evitar a cavitação instável? Basta evitar as ondas estacionárias e não usar doses muito altas. Correntes Acústicas Este fenômeno é caracterizado pela formação de ondas na superfícies dos líquidos todas as vezes em que uma onda mecânica atinge essa superfície. Podemos observar a presença destas ondas na figura abaixo.

Esse fenômeno tem a capacidade de promover o aumento do metabolismo celular, pois a formação de ondas produzida na superfície celular aumenta o transporte através de membrana, facilita as reações químicas e conseqüente mente aumenta o metabolismo e a função celular. Micro Vibrações As micro vibrações são vibrações produzidas na matéria devido a aplicação do ultra-som. Estas vibrações são responsáveis pelo aumento da energia cinética, o que contribui com um pouco do aumento da temperatura, e é responsável pela diminuição da viscosidade do tecido e facilitação da quebra de Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

10

fibrose. Abaixo vemos uma imagem de um diapasão produzindo vibrações na água.

O ultra-som nã é fibrinolítico se for utilizado co os parâmetros terapêuticos, mas ele promove a desestruturação das fibras d e colágeno, o que facilita uma quebra através de uma intervenção como por exemplo numa massoterapia.

A figura anterior é de um conjunto de fibras d colágeno. Essa estrutura é bastante resistente e a atuação do ultra-som s bre elas (se for usado com parâmetros terapêuticos), é a facilitação de uma anipulação. É por esse motivo que o term fibrinolítico se torna inadequado. Aplicação Sub-aquática Este é um métod o bastante vantajoso quando o objetiv é a aplicação do ultra-som em extremid des. O primeiro procedimento é a fer ura da água, com o objetivo de retirar o gases presentes. A presença de gase na água é capaz Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

11

de dificultar a passagem do ultra-som de forma muito significativa. Após a fervura, deixa-se esfriar, colocando-a em um recipiente grande o suficiente para caber a extremidade e o manuseio do cabeçote do ultra-som. Não há necessidade de encostar o cabeçote na pele, como fazemos com a técnica do gel, também não existe uma distância máxima predeterminada, mas aconselho não ultrapassar os 2 cm. Não é que esse aumento da distância vá diminuir a dose, mas vai ficar mais difícil manter o cabeçote perpendicular ao tecido, e isso sim, é um fator que pode tornar a aplicação sem efeito. Abaixo vemos uma imagem de uma aplicação subaquática

1.7 - Modo de aplicação Temos dois modos de aplicação do ultra-som: o modo contínuo e o pulsátil. Primeiro vamos ver o que significa cada um destes modos.

Modo contínuo Prof. Alberto Monteiro Peixoto

Modo pulsátil Apostila do Curso de Eletrotermofototerapia

Versão 1.0

12

Essa é uma representação esquemática da onda sonora no modo pulsátil e no modo contínuo. Fica claro que quando utilizamos no modo pulsátil, a quantidade de energia cedida é menor do que no modo contínuo. Mas será que esse é o motivo de utilizarmos este modo? Claro que não, se o objetivo é apenas diminuir a dose, então, baixamos a dose! Na realidade, o objetivo é diminuir as ondas estacionárias. Então, de preferência, sempre vamos utilizar o modo pulsátil. Claro que existe exceções. Mas podemos utilizar alguns critérios para decidirmos se vamos utilizar um ou outro modo, vejamos:

Esta tabela tem o objetivo de dar um rumo racional à decisão de quando devemos utilizar um determinado modo, notamos que quanto mais precisamos de energia, mais optamos pelo modo contínuo. Mas e quanto à analgesia? A meu ver, o ultra-som não produz analgesia. Nenhum artigo publicado a esse respeito tem condição de concluir que o ultra-som é analgésico, também não há um mecanismo que explique tal efeito. E quanto ao aumento de calor profundo? Esse é outro efeito que não é obtido de forma significativa em regiões profundas, se utilizarmos o ultra-som com os parâmetros terapêuticos. Sendo assim, não comentarei esses efeitos do ultra-som, pois é mais provável que estes não existam utilizando os parâmetros terapêuticos. Na tabela acima não consta a profundidade, pois esse parâmetro está relacionado com a freqüência do cabeçote: 1MHz para regiões mais profundas e 3MHz para regiões mais superficiais. No entanto, quando o alvo encontra-se em regiões profundas, é preferível utilizar o modo pulsátil, mesmo que para isso utilizemos uma dose maior do que a indicada como parâmetro terapêutico, para compensar a queda de energia. Se o alvo estiver na superfície, pode ser utilizado o contínuo ou o pulsátil.



Versão 1.0

13

1.9 - A Dose A dose no Ultra-Som é medida em Watts/cm 2. Os equipamentos utilizados no mercado oferecem na sua maioria uma dose que varia de 0,1 a 2 W/cm2. Como vamos encontrar a dose ideal para cada caso? Semelhante ao que foi discutido anteriormente com o modo, vamos criar uma pequena tabela com algumas considerações:

A tabela acima tem como objetivo sugerir a melhor dose diante dos objetivos terapêuticos. No entanto, podemos utilizar doses maiores do que a sugerida: 1 W/Cm2, podemos chegar a 2W/Cm2. Doses como estas (1 a 2), devem ser evitadas com o uso do Ultra-Som no modo contínuo, já que a possibilidade de ondas estacionárias e cavitação instável são mais prováveis. Observamos então que um outro fator que regula a dose é o modo. Se estivermos usando o modo contínuo, nos limitamos a doses de até 1W/cm 2, mas no modo pulsátil, podemos usar até 2 W/cm2.

1.10- Indicações Terapêuticas Sonoforerse ou Fonoforese.

A fonoforese é mais um dos vários métodos utilizados para aumentar a penetração de drogas de uso tópico, sendo que neste caso o recurso utilizado é o ultra-som. O mecanismo exato pelo qual essa técnica possa possibilitar esse aumento da penetração de drogas, ainda não está claro, no entanto, sugere-se que esse efeito deve-se às cavitações formadas na superfície da pele (principalmente da camada córnea) pela passagem dos ultra-sons. Na realidade, considera-se que estas cavitações provocam pequenas lesões ou aberturas na Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

14

pele, o que facilitaria a absorção. Há ainda quem justifique com a presença do calor. Uma outra informação que pode ser considerada é que a absorção aumenta com o aumento da dose do ultra-som, do tempo de tratamento e da concentração da droga. Há de ser considerado, no entanto, que em doses elevadas e tempos de exposições prolongados, são comuns ocorrerem queimaduras na pele. Ou seja, a fonoforese pode ser utilizada como recurso para aumentar a penetração e absorção de drogas tópicas, no entanto, essa propriedade ainda não é consenso. Apenas 70% dos artigos concordam com esse efeito. Transmissibilidade

Benson & McElnay, 1994 O que vemos acima na tabela é a transmissibilidade que algumas drogas proporcionam ao ultra-som, comparando com a água. Notamos o aumento quando aumentamos a dose, ou quando usamos uma freqüência maior. Mas qual a importância de sabermos a transmissibilidade do material utilizado como meio de acoplagem entre o cabeçote do ultra-som e o tecido? É que quanto menor a transmissibilidade, menor a penetração do ultra-som. Para exemplificar a utilização do ultra-som vamos examinar os resultados da utilização da fonoforese, utilizando diclofenaco de sódio em tecido sadio.



Versão 1.0

15

Giovana de Cássia Rosim, em sua dissertação de mestrado pela USP/FMRP, utilizou o seguinte procedimento para realizar uma aplicação com resultados significativos: Passo 1: medição da área a ser tratada, que neste caso foi uma área de 15cm x 15 cm (255cm2).

Fotografia retirada da tese da autora

Passo 2: foi feita uma aplicação utilizando gel comum para aplicação do ultra-som na freqüência de 1 Mhz, uma dose de 0,5 W/cm2, e uma tempo de 5 min. O objetivo desta etapa foi a de proporcionar um preparo da pele para facilitar a penetração.

Passo 2: após a etapa anterior foi aplicado 2,5g de Voltarem Emogel® e posteriormente espalhado em toda área alvo. O paciente só usou roupa após 1 hora da aplicação.

Fotografia retirada da tese da autora

Fotografias retiradas da tese da autora

Após avaliação, constatou-se que esta metodologia é eficiente para facilitar a penetração do diclofenaco de sódio. O Ultra-som no Edema.

É comum o uso do ultra-som como recurso para diminuição de edema, mas qual o mecanismo que poderia justificar esse efeito fisiológico? Existe um efeito que é atribuído ao ultra-som, chamado de tixotropia. Esse efeito é conhecido como a propriedade de transformação de substâncias de texturas consistente em texturas mais gelatinosas e vice-versa. No entanto, o efeito toxotrópico provocado pelo ultra-som é caracterizado apenas Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

16

pela diminuição da viscosidade dos tecidos. Esse efeito deve-se de fato a um outro efeito chamado de Micromassagem. Sendo assim, poderíamos então utilizar o ultra-som no edema, e com um objetivo bem claro: diminuir a viscosidade do edema. Porem, não podemos deixar de chamar a atenção para o fato de que o uso do ultra-som tem como objetivo único, facilitar a intervenção de alguma técnica de drenagem, pois o uso apenas do ultra-som não vai deslocar o edema para lugar nenhum. Tipo de edema Podemos encontrar edemas bem moles, iguais àqueles encontrados em uma fase aguda de alguns traumas, como na entorse de tornozelo, e podemos encontrar com consistências mais duras até muito duros como os encontrados em pacientes com filariose (elefantíase). Independentemente da dureza do edema, o objetivo do uso do ultra-som é o mesmo: diminuição da viscosidade. Em função do objetivo e da ação do ultra-som no edema, fica claro que não existe justificativa da utilização deste recurso em edemas cujas consistências não podem se tornar menos viscosas. Apenas seu uso em edemas de viscosidade alta, está justificado.

A imagem ao lado mostra um exemplo de edema bem duro e de grande volume.

Parâmetros utilizados Caso o edema tenha sua consistência elevada e seja indicado o uso do ultra-som, quais os parâmetros: começando pela freqüência, 1Mhz ou 3Mhz? Claro que isso vai depender da espessura do edema. Em casos como o apresentado na imagem anterior, onde a espessura do edema é grande, utilizaríamos a freqüência de 1Mhz. Em edemas pequenos e de espessura reduzida, utilizaríamos 3Mhz. Qual o modo: pulsátil ou contínuo? Optem sempre pelo pulsátil, mas se a textura do edema for muito consistente, pode-se usar o modo contínuo. Na realidade, o uso destes modos já foi discutido anteriomente. Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

17

A dose também deve seguir o que já foi discutido no tópico sobre a dose do ultra-som, ou seja, nos casos de edemas, a maioria teria como dose recomendada, 0,5 a 1 J/cm2. O Ultra-som na Aderência Tendinosa

Sabemos que o tendão é uma estrutura bastante resistente, composta de tecido conjuntivo, e são os meios de ligação entre o músculo e o osso. Outra característica importante é que é uma estrutura pouco vascularizada e rica e fibras de colágeno. A figura abaixo mostra a imagem de tendões da mão.

Quando há lesão nestes tendões, a restauração é feita em três fases: A fase inflamatória, presente até o 7 o dia e onde está presente o aumento da irrigação sanguínea, presença de hematoma, edema e células inflamatórias. A fase proliferativa, presente do 7o ao 20o dia, onde aparecem várias fibras de colágenos e elásticas imaturas, além da angiosênese. Por fim, a fase de remodelagem, caracterizada pela organização da matriz do tendão, diminuição das células envolvidas em todo o processo. Quanto mais rápido for esse processo, menores são as possibilidades de ocorrerem seqüelas, como a aderência do tendão. A aderência A aderência é uma condição bastante prejudicial, levando-se em conta que há prejuízo para o deslizamento do tendão, limitando a amplitude articular



Versão 1.0

18

e provocando dor. Parece ainda não haver um consenso em relação aos mecanismos responsáveis pelas aderências, mas Rosângela Lobato apresenta:

Efeitos do Ultra-Som Um efeito importante do ultra-som é a facilitação da quebra da fibrose, responsável pela aderência. A quebra só ocorrerá de fato durante uma manipulação. No entanto, os objetivos do uso do ultra-som são maiores e propõem: Melhorar a vascularização local, diminuir a viscosidade e acelerar o reparo. Estas ações do ultra-som promovem uma melhor qualidade final. Os parâmetros a serem selecionados dependem de em que momento vamos intervir. Se a fase ainda é subaguda, não vamos dar ênfase à quebra de fibrose, e sim, ao aumento da velocidade do reparo. Já numa fase crônica, vamos direcionar principalmente para facilitar a quebra dessas fibras. Sendo assim, numa fase subaguda, os parâmetros são: dose 0,5W/cm 2, modo pulsátil, freqüência depende da profundidade, mas geralmente fica em 1Mhz, já que a maioria dos tendões são profundos. Na fase crônica, seria indicado o modo contínuo, 1W/cm2, e a freqüência já discutida. Existem vários outros recursos importantes que podem ser utilizados neste caso, como o laser, a crioterapia, o calor etc. Inclusive podem ser combinados com o uso do ultra-som. Esporão de Calcâneo

O Manual Merck dá o seguinte entendimento sobre o esporão: “Os esporões do calcâneo são excrescências ósseas que se formam no calcâneo (osso do calcanhar) que podem ser causadas por uma tração excessiva desse osso pelos tendões ou pela fáscia (o tecido conjuntivo aderido ao osso). A dor na parte inferior do calcanhar pode ser causada por um esporão de calcâneo”. Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

19

Abaixo temos a imagem de esporões de calcâneo. Embora temos a figura de uma radiografia, essa patologia só é detectada com esse método, quando já está em estado avançado.

O que mais incomoda o paciente nesta patologia, é a dor que na maioria das vezes só ocorre quando é feita uma pressão sobre a região plantar em direção ao calcâneo. Pode também ocorrer uma reação inflamatória devido à presença do esporão sobre os tecidos. A ação sobre esse distúrbio é feita através de alongamentos, uso de órteses, antiinflamatórios. O ultra-som é também um recurso que pode ser utilizado. Mas com qual objetivo? Na realidade, o esporão quando já instalado, ou seja, quando pode ser visto como uma proeminência óssea numa radiografia do calcâneo, não terá bom prognóstico se for tratado só com a fisioterapia, geralmente há necessidade de uma cirurgia. No entanto, quando ainda está no processo de formação, onde vemos numa radiografia apenas uma região com densidade aumentada (indicativo de aumento de fibras na região), pode ser completamente revertido, desde que se elimine a causa e se use alguns procedimentos fisioterapêuticos.



Versão 1.0

20

É aí que entra o ultra-som, com os objetivos de facilitar o alongamento dos tecidos da região plantar, aumentar a circulação local, aumentar o metabolismo e a função celular. Aconselho neste caso utilizar 1Mhz, já que consideramos uma região profunda; o modo mais adequado seria o contínuo, mas se aplicar-mos o modo pulsátil com uma dose de 1,5 ou 2 W/cm2, obteremos um melhor resultado. Um tempo de aplicação de 5 min e suficiente. Embora a aplicação com gel seja eficiente, um melhor resultado pode ser conseguido com o modo subaquático. Vale lembrar sempre: a aplicação do ultra-som sem uma intervenção em seguida, não trás benefícios significativos ao paciente. Este recurso serve apenas para facilitar uma posterior ação do fisioterapeuta. Hematomas

É definida como uma coleção de sangue, tanto em um órgão como em um tecido. Existem causas diversas, como alterações hematológicas e traumas. Temos abaixo, dois tipos característicos: um profundo (uma coleção de sangue devido a lesões em vasos maiores), e um superficial, onde a lesão geralmente é de pequenos vasos.

A reversão dos hematomas são geralmente espontâneas, mas em alguns casos, quando se trata de hematomas com grandes coleções de sangue ou em locais de difícil drenagem fisiológica, pode ser necessário submeter o paciente à cirurgia. Um exemplo é mostrado na figura abaixo, onde vemos um caso especial de hematoma denominado de hemartrose durante uma drenagem.



Versão 1.0

21

Quando esta drenagem não é feita totalmente de forma espontânea, é comum a conversão do hematoma em abscesso, o que vai exigir uma pequena cirurgia. É aí que o Ultra-Som terapêutico tem sua importância. O que podemos fazer para facilitar a reabsorção é: aumentar a circulação local, diminuir a viscosidade do hematoma, acelerar a ação das células que estão promovendo reabsorvendo o hematoma. Isso pode ser conseguido com o uso do ultra-som. A respeito dos parâmetros temos o seguinte: a freqüência será de 1Mhz, se o hematoma for profundo ou volumoso; e será de 3Mhz, se for superficial. O modo será o pulsátil, no entanto, se o hematoma estiver bastante duro, é preferível o modo contínuo. A dose será de 0,5W/Cm 2, mas no hematoma já duro, usamos 1W/Cm2. A pós a aplicação que terá duração dependendo da área (já discutido em parâmetros do Ultra-som), ainda podemos aplicar calor ou fazermos alguma manipulação.

1.11 - Contra-Indicações Terapêuticas Sobre o Plexo.

O uso do ultra-som sobre o plexo, realmente pode trazer algum prejuízo, visto que o coeficiente de absorção do sistema nervoso é maior do que em outros sentidos. No entanto, para que houvesse um efeito intenso sobre o plexo, teríamos que fazer uma aplicação diretamente sobre ele. Não haverá prejuízo para o Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

22

tecido nervoso se apenas houver passagens do cabeçote ele. Ao lado vemos as áreas onde encontramos tecidos nervosos em grandes quantidades, exatamente localizado nos plexos. Abaixo temos uma imagem mais real do tecido nervoso da região dorsal.

Sobre uma região na fase aguda de uma lesão.

Na fase aguda de uma lesão, vamos encontrar uma reação inflamatória aguda, caracterizada por fenômenos vasculares-exsudativos (vasodilatação, edema inflamatório, emigração de células), promovendo o chamado sinais flogísticos: dor, calor, rubor e comprometimento da função. Se considerarmos um quadro e origem não infecciosa, esse quadro só vai continuar (levando a uma inflamação crônica), se não for sanada a causa. Sendo assim, o ultra-som que é contra-indicado numa fase aguda, pode passar a ser indicado na fase crônica mesmo com reação inflamatória (do tipo crônica). Vemos na figura seguinte uma reação inflamatória aguda devido a uma lesão recente (aguda).



Versão 1.0

23

Fazer uso do ultra-som nesta fase apenas vai aumentar o quadro flogistico, visto que o ultra-som aumenta o metabolismo, irrigação, a função das células e diminui a viscosidade dos tecidos e líquidos, facilitando o edema e extravasamento de sangue. Chamo a atenção, no entanto, que em uma reação inflamatória crônica o ultra-som pode ser utilizado caso a causa possa ser dirimida com seu uso. Sobre Placas de metal.

No caso de implante metálico, o ultra-som não pode ter suas ondas direcionadas para o local do implante. É claro que se houver um implante metálico na porção proximal do braço, não há problema algum de utilizar o ultra-som na porção distal.

O problema do implante é que quando as ondas atingem a placa de metal, ocorrem ondas estacionárias, devido à grande interface formada entre o metal e os tecidos adjacentes. Sobre problemas vasculares.

O ultra-som em problemas vasculares pode ser bem ruim para o paciente. Vamos ver uma condição: paciente com varizes.



Versão 1.0

24

Neste caso, o ultra-som sobre estes vasos, pode facilitar a fragmentação de algum coágulo e provocar um acidente vascular posteriormente. A figura abaixo mostra um exemplo.



Versão 1.0

25

2. LASER TERAPÊUTICO 2.1. A física do laser O laser é conhecido em várias áreas da saúde, como ocorre na oftalmologia, na odontologia, na dermatologia e na angiologia. Mas seu uso extrapola as áreas da saúde, e podemos vê-lo nas indústrias automobilísticas, em shows e temos vários outros exemplos do uso do laser. Mas o que é o laser? A palavra laser significa L ight A mplification by S timulated E mission of R adiatio , ou seja Amplificação da luz por emissão estimulada da luz. Na realidade, o laser é uma forma especial de produzir luz para que esta luz não perca suas propriedades durante seu trajeto até o alvo. Mas antes de discutimos sobre o laser, vamos conhecer primeiro o Maser. Maser é um sistema bem parecido com o laser, no entanto, funciona com radiações no espectro das microondas. O nome deriva da expressão inglesa Microwave A mplification by Stimulated Emission of Radiation: amplificação de microondas por emissão estimulada de radiação. Em seguida, temos uma imagem de um bulbo responsável pela produção de Maser.

Fica claro então que podemos promover condições em que a energia utilizada para produção de determinadas radiações pode ser mantida durante seu trajeto, e que, dependendo do tipo de radiação, esse mecanismo receber um nome: no caso das microondas, é Maser, e no caso da luz, é o Laser.



Versão 1.0

26

Como curiosidade, temos em seguida, uma foto do cientista Charles Townes ao lado do primeiro equipamento de Maser, e que foi o precursor do Laser.

2.2 - A produção do laser Propriedades

O laser é uma radiação cuja tonalidade de cor poder ser: vermelho, verde, rubi, infravermelho ou qualquer outro tipo de luz. No entanto, só pode ter uma cor, ou seja, não existe laser colorido. A produção funciona da seguinte forma: temos um bulbo espelhado que reflete 100% da luz, exceto em uma das extremidades, que reflete mais ou menos 99% da luz. Sempre que a luz incide totalmente perpendicular ao espelho que reflete 99%, a luz passa por esse espelho. Em seguida vemos um bulbo permitindo a saída de laser vermelho pelo espelho.



Versão 1.0

27

A radiação que é produzida dentro do bulbo ocorre através da excitação de átomos, estes átomos estão em estado gasoso, e são eles que dão a cor ao laser: o gás HeNe, por exemplo, produz um laser terapêutico de com vermelha. Todo esse mecanismo de produção da radiação ocorre através da excitação dos átomos: o gás dentro do bulbo é estimulado, e excitado, em seguida esses átomos produzem fótons com as características do átomo que os produziu, e assim, todos têm a mesma cor. A luz que sai do bulbo precisa ter algumas características para ser laser: Monocromaticidade, coerência e colimação. - Quanto Monocromaticidade

Quando falamos em cor, na verdade falamos numa faixa do espectro eletromagnético, ou seja, vermelho vai desde o vermelho claro até o vermelho escuro, e assim ocorre com as outras cores, como vemos na imagem abaixo.

Com o laser, essa variação da cor dentro do espectro, não pode ocorrer. O motivo é que a radiação varia de velocidade conforme sua energia, ou comprimento de onda, de forma que o vermelho tem maior velocidade do que o verde, e o verde do que o azul, e assim por diante. Se o laser fosse composto por mais de um comprimento de onda, aconteceria o que ocorre com o arco-íris. Ver imagem abaixo:

Para que esse fenômeno não ocorra com o laser, ele tem que ser monocromático, ou seja, se for vermelho, tem que ser um único tom do vermelho. Por exemplo: 632,8nm. Assim o laser se mantém em linha reta. Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

28

- Quanto à Coerência :

A luz é compos a por fótons, e para que esta luz eja chamada de coerente, é preciso qu todos os fótons que compõem a luz, stejam em fase, ou seja, estejam coincidindo crista com crista e depressão c om depressão de cada foto. Além disso, é necessário que todos estejam no mesmo plano, ou polarizados. Assim hav rá um efeito chamado somação espaci l, que amplificará a luz. A imagem abaixo ilustra um feixe colimado.

- Quanto à Colimação :

A colimação é uma das propriedades que tem que e tar presente no laser, e consiste no fato de os raios permanecerem paralelos e unidos durante todo o seu trajeto. Este fenômeno pode ser conseguido porque só o feixes de luz totalmente perpendiculares ao espelho do tubo que produ o laser, podem ultrapassar o espelho.



Versão 1.0

29

2.3 - A classificação de segurança O uso do laser deve ser cuidadoso, já que alguns tipos podem promover lesões severas no organismo. Ao lado temos a imagem do símbolo indicativo de radiação laser, e em seguida temos uma tabela utilizada para informar as características dos vários tipos de laser em relação à potência. Tabela 2 : lassificação no Padrão IEC 60825-1:2001 Fonte: Handbook on Industrial Laser Safety, August 2001

Classe 1 1M 2 2M 3R 3B 4

Risco

Laser

Não perigosos mesmo para longas exposições e com o uso de instrumentos óticos de aumento Potencialmente perigosos aos olhos se observados por meio de instrumentos óticos Seguros para exposições não intencionais e observações não prolongadas (<0,25s) Potencialmente perigosos aos olhos se observados por meio de instrumentos óticos Seguros quando manipulados com cuidado e potencialmente perigosos aos olhos se observados por meio de instrumentos óticos Perigosos aos olhos nus quando observados diretamente (feixe e reflexões especulares) Perigosos para a pele e olhos, inclusive na observação de reflexões difusas

Potência muito encapsulados

AEL baixa

ou

40µW

Potência muito baixa, colimado e de diâmetro grande ou altamente divergente Potência baixa e visível

40µW

Potência baixa, visível, colimado e de diâmetro grande ou altamente divergente Potência baixa

1mW

Potência média

5mW a 500mW

Potência alta

>500mW

1mW

200µW a 5mW

Como vemos, os lasers utilizados para Fisioterapia diferem dos outros tipos de laser basicamente pela sua potência, sendo muito importante observar a Classe do laser em nosso equipamento, antes de usar.

2.4 - Os tipos de lasers Podemos fazer uma classificação do laser em relação a sua cor: laser visível e laser não visível. Esta classificação facilita a determinação do uso do laser, ou seja, aqueles infravermelhos têm maior poder de penetração e os visíveis têm menor poder de penetração. No entanto, essa classificação é bem Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

30

geral. O ideal é que conheçamos os tipos de laser utilizados na fisioterpia. Exemplos:

Ex. de laser visível  Ex. de laser invisível 

2.5 Efeitos fisiológicos - Os mecanismos de interação

São dois os mecanismos de interação do laser com os tecidos biológicos: O térmico e o Atérmico. - Efeitos térmicos:

Dependendo da potência do laser, o efeito térmico, ou seja, o efeito produzido pela presença de calor é bastante variado. Abaixo mostramos vários efeitos térmicos do laser em função da temperatura que ele produz



Versão 1.0

31

Felizmente, não nos preocupamos com estes tipos de efeitos, pois eles não estão presentes no laser utilizado na fisioterapia. Apenas aqueles utilizados na Odontologia, Dermatologia, Oftalmologia e em cirurgias, é que têm o efeito térmico. - Efeitos atérmicos :

Estes efeitos são os responsáveis pelos efeitos fisiológicos produzidos pelos lasers utilizados na fisioterapia. Ou seja, devido à baixa potência dos equipamentos utilizados, nenhum efeito térmico é encontrado. Os efeitos fisiológicos encontrados com estes tipos de laser, tem seu mecanismo de interação através das mitocôndrias. Em tese, a radiação laser ao atingir as mitocôndrias, são absorvidas pela membrana, e devido ao seu alto poder energético, é aproveitada no ciclo de Krebs e aumenta a produção de ATP na célula.

Em função deste aumento de ATP, temos como efeito fisiológico associado, o aumento do metabolismo , O aumento da função celular , e o aumento da multiplicação celular . Ainda é observado como efeito fisiológico, um aumento do número de fibras de colágenos na região do tecido irradiado pelo laser. Todos estes efeitos são conseqüência do aumento do metabolismo, e o aumento do metabolismo não tem nada haver com aumento de temperatura. - O poder de penetração

É de fundamental importância sabermos sobre o poder de penetração dos lasers, já que este é o parâmetro que vai ser utilizado para que saibamos qual tipo de laser escolher. Primeiro vejamos a figura abaixo: Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

32

O que observamos é que os lasers com comprimento de onda abaixo de 700nm têm um poder de penetração pequeno, algo em torno de 2mm. É claro que esta profundidade pode aumentar dependendo da técnica de aplicação. Já os lasers com comprimento de onda acima de 700nm têm um poder de penetração maior, algo em torno de 4mm. Sendo assim, se nós escolhermos utilizar o laser como recurso para aumentar a velocidade de cicatrização em uma ferida aberta, este laser terá um comprimento de onda menor do que 700nm, ou seja, podemos utilizar o HeNe (vermelho). Se o objetivo, no entanto, for acelerar um reparo de um ligamento lesionado (um ligamento no joelho), vamos escolher utilizar um laser com comprimento de onda maior do que 700nm, como o laser AlGaAs (infravermelho). É importante que fique claro que a escolha do tipo de laser depende praticamente da profundidade do alvo: infravermelho para os alvos profundos e vermelho para os alvos superficiais.

2.6. Técnica de Aplicação A técnica de aplicação do laser é simples, e pode ser de duas formas: Pontual e Varredura. Pontual é a forma de aplicação em que a caneta de laser fica parada enquanto o laser está sendo aplicado. Esta forma de aplicação garante uma maior perpendicularidade dos raios, e como conseqüência, uma maior penetração. A técnica pontual pode ainda ser aplicada com contato ou sem contato, mas com contato, a profundidade é ainda maior, já que ao fazermos pressão com a caneta sobre o tecido, diminuímos a distância entre a caneta e o



Versão 1.0

33

alvo. Se não houver um fator que limite o uso desta técnica, consideramos a técnica pontual como a melhor maneira de aplicar o laser. Varredura é a forma de aplicação em que a caneta de laser fica sendo movimentada sobre a área onde se deseja aplicar o laser. Esta técnica apresenta desvantagem em relação à anterior, pois como é mais difícil manter a perpendicularidade da caneta com o tecido, ocorre muita reflexão e como conseqüência, a diminuição da penetração. No entanto, em caso de aplicação de feridas abertas, onde não podemos fazer contato da caneta com a pele, esta técnica é bastante interessante. Assim como na técnica anterior, podemos aplicar com contato, ou sem contato, mas com contato não é uma boa opção. Em seguida, vemos as figuras que ilustram as duas técnicas de aplicação mencionadas.

Técnica Pontual

Técnica Varredura

Existe uma forma de aplicação do laser, que embora seja parado, não é denominada de pontual, é o caso dos lasers de grandes áreas. Eles são bastante úteis quando precisamos fazer uma aplicação em uma ferida aberta de área grande. No entanto, esse tipo de laser só é eficiente quando ele não é produzido a partir de uma lente divergente, pois neste caso, os raios não



Versão 1.0

34

incidem perpendicular ao tecido. Em seguida, temos um exemplo de laser de grande área que não é formado a partir de uma lente divergente.

Vamos discutir mais um pouco sobre a técnica de aplicação, mas precisamos primeiro discutir um pouco sobre a dose.

2.7 - Parâmetros - A Dose

A dosagem utilizada no laser passou por algumas modificações ao longo do tempo, começando a ser indicada uma dose máxima de 32j/cm 2, posteriormente 12j/cm2, e hoje é indicado que não se ultrapasse os 6j/cm2. As doses elevadas podem eventualmente promover um aumento do metabolismo além do que seria indicado terapeuticamente. É por esse mesmo motivo que o tempo de tratamento com o laser também não deve ultrapassar mais do que trinta dias seguidos. Se for o caso, é indicado um descanso de uns 10 dias ou mais para retomar o tratamento com o laser. Existem algumas tabelas em que encontramos várias sugestões de doses em função de alguns efeitos atribuídos ao laser. O quadro a seguir é um exemplo de uma destas tabelas:



Versão 1.0

35

Esta distribuição é complicada de entender, até porque alguns dos Para HeNe:

J/cm2

rocessos inflamatórios: anal esia: re enerativos: Lehman 1971 Lehman 1971

01 a 03 02 a 04 04 a 06 41ºC 45ºC

Para GaAs:

J/cm2

efeito anal ésico dos músculos: efeito anal ésico articular: efeito anti-inflamatório a udo/ sub a udo : efeito anti-inflamatório crônico: efeito circulatório: efeito re enerativo:

02 a 04 04 a 08 01 a 03 03 a 06 01 a 03 03 a 06

efeitos atribuídos ao laser nesta tabela, não são comprovados. Sendo assim, vamos utilizar outra tabela bem simples para determinar a dosagem adequada.

O objetivo desta nova tabela, é mostrar que em doses mais elevadas (4 a 6 J/cm2), é possível obter todos os efeitos fisiológicos do laser. No entanto, alguns efeitos podem ser obtidos com doses menores (1 a 3 J/cm2). Como a indicação é utilizar o mínimo de dose possível, só usaremos as doses maiores se o objetivo for aumento de depósito de fibras de colágeno. Diferentemente da tabela anterior, não foi mostrado nesta, qual a dose para: dor, reação inflamatória, e circulação . Na realidade o laser não tem estas Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

36

indicações comprovadas. O que pode ocorrer é que por uma ação indireta, o efeito pode surgir. Vejamos: um paciente tem epicondilite, e como conseqüência, ele sente dor. Ao aplicar o laser, vai ser promovido o aumento da velocidade do reparo, e com isso, a quantidade de substâncias mediadoras da reação inflamatória irá diminuir. Devido à diminuição destas substâncias, a dor diminui. Neste caso o laser teve também um efeito analgésico, mas isto não atribui ao laser o poder de ser analgésico, já que as causas da dor são distintas e não são amenizadas pelo laser. - A Aplicação em uma área

Já vimos que a dose depende do objetivo, portanto, para obter aumento de depósitos de fibras de colágeno em determinada área, utilizamos de 4 a 6 J/cm2. Vejamos porem que a dose determinada é para aplicar em uma área de 1cm2. Se, no entanto, quisermos aplicar no ligamento colateral lateral do joelho e a área tem aproximadamente 3cm2, como mostra a figura abaixo?

O que devemos fazer é aplicar três vezes a dose que determinamos; uma em cada cm2. - O Modo Contínuo e o Pulsátil

Podemos trabalhar com dois modos do laser: o contínuo e o pulsátil. Mas qual a diferença no efeito fisiológico? Na realidade, não há diferença. É claro que o laser no modo pulsátil transfere menos energia que o modo contínuo, no entanto, se determinarmos que vamos usar uma dose de 1 J/cm 2 no modo contínuo, a dose transferida seria a mesma que se usássemos o modo pulsátil, já que geralmente os equipamentos de laser compensam essa perda de energia Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

37

aumentando o tempo de aplicação. Por exemplo: se regularmos o equipamento para aplicar 1 J/cm2 no modo contínuo, vamos supor que ele passasse 10 segundos. Se alterássemos para o modo pulsátil, esse tempo iria aumentar automaticamente até que fosse de fato aplicado também 1 J/cm2. Por este motivo, não há diferença de efeito fisiológico. Mas existe um fator importante: quanto mais lenta for a aplicação do laser no tecido, maior é o aproveitamento da energia pelas células. Este fenômeno faz com que o melhor modo de aplicação seja o pulsátil. Já estamos convencidos que o modo pulsátil é a melhor forma de aplicação do laser, mas existe uma condição em que vamos preferir o modo contínuo: é o caso de uma aplicação no leito de uma ferida aberta, usando o modo de varredura. Se nós usarmos o modo pulsátil, não iremos fazer uma aplicação uniforme na área da ferida. Sendo assim, o modo contínuo se sai melhor, e é por ele que optamos.

2.8 - Indicações Terapêuticas - Úlceras

A pele, tecido que apresenta bastantes funções, se for submetido à perda de nutrição, oxigenação e umidade (condição mantida pelo sistema vascular), pode apresentar o aparecimento de lesões denominadas úlceras. Uma causa bastante freqüente é o decúbito prolongado. Isto dificulta a irrigação sanguínea, e como conseqüência promove a formação da úlcera. Neste caso, os principais locais de encontro são as regiões sacra, o calcâneo e a região dorsal. Aqui estamos mostrando um exemplo de formação de uma úlcera de decúbito: O paciente pressiona o tecido por tempo prolongado, proporcionando as condições necessárias para a formação da úlcera.



Versão 1.0

38

A irrigação local diminui e aparecem quatro estágios, mostrados a seguir: Pode-se observar inicialmente um tecido em condições precárias, lesão do tecido cutâneo e subcutâneo, tecido muscular e finalmente ósseo

O tratamento é variado, a medicina utiliza-se de vasodilatadores, analgésicos, antiinflamatórios, antibióticos etc. Como mais um recurso, podemos utilizar também o laser. O objetivo do laser é acelerar a função das células que estão promovendo o reparo tecidual, estimular a angiogênese, promover o aumento de tecido conjuntivo e acelerar a multiplicação celular. Vamos aplicar uma técnica para reparar uma úlcera. Esta técnica não é única, mas é uma técnica que tem dado resultado e pode ser utilizada com êxito: Primeiro a ferida deve estar livre de infecção e deve ser limpa para garantir o acesso da radiação ao tecido sadio.

Em seguida, fazemos a aplicação do laser Infravermelho na borda da ferida, utilizando uma dose de 1J/cm2. Fazendo a aplicação em pontos de 1cm de distância um do outro



Versão 1.0

39

Após a aplicação do laser infravermelho, fazemos a aplicação com laser vermelho no leito da ferida. A aplicação é feita na dose de 4J/cm2. Em modo varredura.

A aplicação feita com infravermelho é de forma pontual com contato. O objetivo é alcançar a maior profundidade possível e com isso estimular as células de todas as camadas a se multiplicarem e fecharem a ferida, da borda para o cento. Já a aplicação feita com o laser vermelho, e em modo varredura, já que não é possível aplicar a caneta em cima da ferida, tem o objetivo de estimular apenas a camada superficial do leito da feria a se multiplicar e fechar a ferida de dentro para fora. - Lesão Ligamentar

Os ligamentos, estruturas fundamentais para dar estabilidade entre dois ossos articulares, são bastante resistentes. No entanto, quando são submetidos a forças de tração muito intensas, podem romper (totalmente ou parcialmente). A figura abaixo mostra um tipo de lesão ligamentar no tornozelo, LTFA. Que geralmente está acompanhada dos seguintes sinais: equimose, inchaço, aumento da sensibilidade, dor ao movimento ou à palpação, instabilidade e outros.



Versão 1.0

40

O tratamento nestes casos depende do grau da lesão, mas no momento da lesão, deve ser aplicado crioterapia, e evitar atividades esportivas. O laser também é um recurso que pode ser utilizado nestes casos, no entanto, o uso deste recurso não pode ser feito na fase aguda da lesão, já que tem o efeito de aumento de metabolismo celular, e de função celular, o que proporcionará um aumento da reação inflamatória. Já na fase de reparo, que pode durar uma, duas ou até oito semanas (dependendo do grau da lesão), o laser tem como função, proporcionar o aumento das fibras de colágeno no local da lesão, acelerando o reparo. - Como é feita a aplicação:

Em primeiro lugar, vamos definir qual tipo de laser será o indicado: vermelho ou infravermelho? A grande maioria dos ligamentos são profundos e como conseqüência, o infravermelho será o indicado. Em seguida, vamos definir a dose que neste caso fica entre 4 e 6j/cm2, já que trata-se de reparo tecidual. Agora que modo vamos utilizar? Lembre que sempre escolheremos o pulsátil para proporcionar uma melhor absorção. Já a técnica de aplicação, será pontual com contato, para proporcionar uma maior profundidade de aplicação.

Acima temos um exemplo de como poderíamos fazer a aplicação do laser no paciente: vamos por exemplo considerar que a área a ser tratada pelo laser tenha 9cm2. Se determinamos que será aplicada uma dose de 6j/ cm2, vamos aplicar 9 pontos de 6J cada um, a cada 1cm de distância um do outro. - Laser na Hérnia de Disco

A hérnia de disco é um tipo de acometimento bastante comum principalmente na coluna lombar, por ser a parte da coluna de maior Prof. Alberto Monteiro Peixoto


Versão 1.0

41

sobrecarga. O principal quadro clínico é a dor, que pode ser bem limitada à região lombossacra, ou pode ser propagada, como ocorre nas ciatalgias. Além disto, podem aparecer outras dores e espasmos musculares devido à postura antálgica adotada pelo paciente, ver exemplo de postura abaixo:

Qual a função do laser?

Algumas hérnias precisarão passar por uma cirurgia, mas outras serão significativamente reduzidas através da ação da fisioterapia. No entanto, é preciso que a hérnia seja de fato reduzida para que possamos utilizar o laser. É preciso que o paciente restabeleça sua postura, diminua a dor, diminua a protrusão do disco, em fim, é preciso que o paciente tenha passado por um tratamento bom o suficiente para restabelecer a as atividades do paciente. A ação do laser é a de fortalecer os ligamentos responsáveis pela estabilidade e integridade da coluna. Não vão aplicar o laser na região lombar só porque se sabe que naquela região existe uma hérnia de disco, pois assim, o laser não tem função alguma. É preciso que o laser atinja a região do ligamento onde houve a protrusão do disco, e assim, promover um reparo mais eficiente. Técnica de Aplicação:

Aplicar o laser na hérnia de disco não é tão simples. Veja a figura abaixo:



Versão 1.0

42

O laser precisará atravessar uma camada de musculatura bastante espessa, já que o ligamento que precisa ser restaurado encontrasse do lado do corpo da vértebra. A figura abaixo nos dá uma idéia do percurso que o laser precisará atravessar até atingir o ligamento.

Sendo assim, será preciso que saibamos exatamente o local onde houve a protrusão do disco, seja através da RM, da TC e mesmo da avaliação clínica, e que tenhamos um conhecimento de anatomia para que possamos direcionar o laser exatamente para o local da hérnia. A aplicação do laser em toda região lombar, não trás benefício algum. Não alivia a dor e não diminui edema, pois estes não são atributos do laser.

2.9 - Contra-Indicações Terapêuticas Em primeiro lugar, deve-se ficar bem claro que estamos falando do laser terapêutico, classe 3B, e como conseqüência, não há efeitos térmicos. Em hipótese alguma, podemos utilizar um laser de classe maior, como os utilizados na dermatologia ou oftalmologia, para fazer aplicações terapêuticas na



Versão 1.0

43

fisioterapia. Assim, também, não teremos nenhum benefício se utilizarmos lasers de potência mais baixa, como os lasers presentes em apontadores. Antes das contra-indicações, vamos falar de um cuidado: é sobre o uso dos óculos. O uso dos óculos é importante, principalmente se a técnica de aplicação for varredura. Não é que uma aplicação sem o uso dos óculos chegue a proporcionar uma lesão irreversível nos olhos do terapeuta, no entanto, o uso contínuo de aplicações sem os óculos pode levar a no mínimo, uma irritação severa da retina. Uma das contra-indicações, como conseqüência, é a aplicação do laser sobre os olhos. Não temos estudos mostrando quais as reais conseqüências deste procedimento, mas pelo menos teoricamente, existe o risco de lesão. Outra contra-indicação, é fazer a aplicação do laser em um tecido com presença de tumor. Independente do tumor ser maligno ou benigno, Pois nos dois casos, o laser tem a propriedade de aumentar o metabolismo, e a multiplicação celular. Sendo assim, devemos evitar a aplicação do laser até mesmo em regiões com distrofia. Abaixo temos um exemplo te de tecido com lesões aparentemente inofensivas, mas trata-se de um câncer de pele.

Outra importante contra-indicação é a aplicação em úlceras, ou feridas sem a certeza de que não está infectada. O laser tem um importante poder de aumentar a multiplicação celular, inclusive sobre bactérias. Então não basta o debridamento, mas a assepsia é fundamental. Ferida com infecção bacteriana tem que estar sob antibiótico terapia.



Versão 1.0

Apostila de eletro

Recommend Documents