INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A. C.
ANTOLOGÍA
ENFERMERÍA GERIÁTRICA
Compilador: Teresa de Jesús Sierra Castro
Tampico, Tamaulipas, Junio del 2015.
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INDICE Objetivo General de la Antología
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UNIDAD I – GENERALIDADES Y CONCEPTOS MANEJADOS POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Objetivo de la Unidad
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1.1 El proceso del envejecimiento.
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1.2 Concepto de gerontología y geriatría.
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1.3 Aspectos demográficos del envejecimiento. envejecimient o.
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1.4 Teorías del envejecimiento.
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1.5 Procesos del Envejecimiento Envejecimient o
31
1.6 Estándares de calidad en geriatría.
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Actividades de Aprendizaje Unidad I
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Síntesis de la Unidad I
41
UNIDAD II -
CONOCIMIENTO DE ENFERMERÍA SOBRE LA
GERONTOLOGÍA Objetivo de la Unidad
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2.1 Cambios propios del progreso de envejecimiento. envejecimiento .
42
2.2 Cambios fisiológicos fisiológic os del proceso de envejecimiento.
45
2.3 Cambios psicológicos del proceso de envejecimiento.
53
2.4 Cambios sociológicos del proceso de envejecimiento.
59
2.5 Cambios en las necesidades básicas de salud asociados al envejecimiento.
63
2.6 Valoración de la independencia en la satisfacción de las necesidades del
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anciano según el modelo de Virginia Henderson. 2.7 Programas prioritarios prioritar ios hacia el adulto mayor.
82
Actividades de Aprendizaje Unidad II
90
Síntesis de la Unidad II
90
UNIDAD III – PART PARTIC ICIPA IPACI CI N DE DE ENF ENFER ERME MER R A EN LA GERIA GERIATR TR A Objetivo de la Unidad
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3.1 Manifestaciones de dependencia.
91
3.2 Características Característic as de la enfermedad geriátrica.
98
3.3 Grandes síndromes geriátricos. geriátric os.
105
2
3.4 Aspectos terapéuticos de la medicación en geriatría.
112
3.5 Procesos cognitivos. Las demencias.
114
3.6 Enfermedades de Parkinson. Cuidados de enfermería.
129
3.7 Tanatología. Anciano terminal.
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Actividades de Aprendizaje Unidad III
143
Síntesis de la Unidad III
144
UNIDAD IV – ASISTENCIA GERONTOGERIÁTRICA Objetivo de la Unidad
145
4.1 Plan gerontológico nacional.
145
4.2 Definición de centros y servicios sociales, sanitarios y sociosanitarios. sociosanitari os.
151
Actividades de Aprendizaje Unidad IV
159
Síntesis de la Unidad IV
159
Bibliografía y Fuentes Consultadas
160
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OBJETIVO GENERAL DE LA ANTOLOGÍA
En el marco de su misión, el INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A.C., (ICEST) procura la formación de sus estudiantes, por lo cual la presente antología ENFERMERÍA GERIÁTRICA
tiene el objetivo de: Obtener
conocimientos, actitudes y habilidades necesarias para ofrecer los cuidados de enfermería, basada en una concepción integral del adulto en plenitud, en las diversas etapas de salud y enfermedad en cualquier nivel de atención de ENFERMERÍA.
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UNIDAD I GENERALIDADES Y CONCEPTOS MANEJADOS POR EL PERSONAL PE RSONAL DE ENFERMERÍA
Objetivo de la Unidad: Conocer los principios fundamentales en los que se sustenta la Enfermería Geriátrica.
1.1 El Proceso del Envejecimiento Existen numerosas definiciones de envejecimiento. Es difícil establecer con precisión el concepto pero en general todos los autores coinciden en que se trata de un proceso dinámico, multifactorial e inherente a todos los seres vivos.
El envejecimiento envejecimient o es un proceso de deterioro considerable, considerabl e, irreversible, irreversi ble, progresivo e intrínseco de las funciones vitales de los organismos vivos, Debido al paso del tiempo, la genética del individuo y al medio ambiente.
El envejecimiento envejecimient o es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética del individuo y su medio ambiente. Podría también definirse como todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte.
El envejecimiento es un proceso que se desarrolla gradualmente entre los individuos y en el colectivo demográfico. Las personas envejecen a medida que en su tránsito por las diversas etapas del ciclo de vida ganan en años; en cambio, una población envejece cada vez que las cohortes de edades mayores aumentan su ponderación dentro del conjunto. Si bien la edad parece el criterio más apropiado para acotar el envejecimiento, la determinación de un valor numérico preciso siempre tendrá arbitrariedades. Bobbio apunta que el umbral de la vejez se ha venido retrasando a lo largo de la historia y Solari señala que la edad de la vejez, autopercibida o socialmente asignada, ha estado aumentando. (Romo Gamboa, 2008) 5
El envejecimiento es proceso multicausal; no es una sola variable la que interviene y también se encuentra conectado a una serie de considerables consecuencias de toda índole, desde las propias del ente biológico, pasando por las implicaciones familiares, sociales, educativas, laborales, etc., hasta las relativas a los aspectos sanitarios (atención médica, infraestructura de la salud, políticas y programas, etc.). El ámbito bio-médico se encuentra fuertemente relacionado con los factores sociales y políticos, ya que estas necesidades deben de encontrar respuesta a un reclamo de los más sentidos por la población: la atención a la salud. Los procesos biológicos de envejecimiento de los seres humanos acarrean una serie de complicaciones que requieren de atención inmediata y no deben de postergarse más. Relacionar los factores y complicaciones de los procesos de envejecimiento demográfico, con las estructuras sociales y políticas de atención a la salud, debe de ser una de las prioridades en la proyección de nuevas políticas de atención y previsión sanitaria.(Romo Gamboa, 2008). 2008) . Para el hombre, las implicaciones sobre este proceso, van más allá del simple transcurso cronológico. Las implicaciones de este fenómeno en términos sociales, motivan un conjunto de estudios, reflexiones, previsiones y planeación de políticas públicas en relación con la “calidad y nivel de vida” de los pobladores; respeto, atención e
infraestructura en materia asistencial; viabilidad, vigencia y pertinencia del sistema público de salud; entre otros. Pues lo importante no sólo estriba en vivir más tiempo, sino vivirlo en las mejores condiciones posibles en las mejores condiciones posibles. Si bien la materia sanitaria es una prioridad gubernamental en cualquier país, resulta incomprensible que en México la inversión se encuentre tan limitada y que muestre tantos rasgos de abandono, desatención, deterioro y olvido. Tal parece que el estado mexicano prefiere dar prioridad a la atención sanitaria (tanto preventiva como curativa), en las edades tempranas que en la tercera edad; parece ver en el primero una inversión, mientras que en el segundo un gasto que no recuperará nunca.
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Los rasgos epidemiológicos y los perfiles de morbimortalidad de la población mexicana, complican más la situación sanitaria, ya que existe una alta prevalencia de enfermedades no transmisibles (en concreto las crónico-degenerativas), que aunados a factores de riesgo (sobrepeso, sedentarismo, mala alimentación, etc.), marcan un panorama complicado para un sistema de salud anacrónico, decadente, viejo, desahuciado y moribundo… (Romo Gamboa, 2008). 2008) .
El Envejecimiento es el conjunto de cambios que influyen en el Individuo a lo largo de la vida y que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos. El proceso del envejecimiento: La vejez está considerada como la etapa del ciclo vital que empieza alrededor de los 65 años y que finaliza con la muerte. El proceso de envejecimiento, según Frolkis, es un proceso Biológico multifactorial, que comienza mucho tiempo antes que la vejez y que evoluciona de forma continua siguiendo un curso determinado previamente por las características intrínsecas del individuo. (Universidad de Cantabria, 2015) La vejez es:
Universal
Individual
Progresiva
Irreversible
La Vejez
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No es una enfermedad
Es un proceso de vida
Forma parte del desarrollo del ser vivo
El Envejecimiento es Diferente:
Dentro de un mismo individuo
Entre unos individuos y otros
Factores que influyen en el Proceso de Envejecimiento Factores Intrínsecos
Herencia
Sexo
Raza
Factores Extrínsecos
Medio Ambiente
Hábitos Tóxicos
Alimentación Alimentación
Actividad y Ejercicio Físico Físico
La vejez se estudia en 4 Grupos de Edad:
Edad Cronológica: Es la edad del Calendario
Edad Biológica: Definida por el Envejecimiento y la Afectación Física del Organismo.
Edad Psicológica: Definida por los cambios y efectos psíquicos que el Envejecimiento represente en cada Individuo.
Edad Social: Definida por el rol que las personas mayores desempeñan en cada Sociedad. Los límites de la Edad Social son cambiantes según las Necesidades Económicas y Políticas del momento y/ o de la Sociedad.
El envejecimiento predispone y facilita:
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La Vulnerabilidad y Fragilidad
Predispone Enfermedad, Incapacidad y Muerte
Predispone a los efectos Adversos de nuestras Intervenciones
La probabilidad de hacer daño es mayor cuanta más edad tienen. (Universidad de Cantabria, 2015)
El envejecimiento según “Harman” , podría definirse como la acumulación progresiva de cambios en el tiempo que son responsables del aumento de la probabilidad de enfermar y de morir del individuo. Otro autor: “Streheler” nos da cuatro características que matizan el concepto: 1) Es universal para todos los individuos de una especie dada. 2) Se producen cambios endógenos, van de dentro hacia fuera. Es un fenómeno intrínseco no debido a agentes externos. 3) Es un fenómeno progresivo. 4) Es un fenómeno deletéreo, que produce alteraciones en el organismo. En cualquier organismo que se estudie el envejecimiento, podemos decir que se presentan las cuatro características vitales anteriormente descritas y que estas ocurren en el organismo a tres niveles:
Estructura: cambios anatómicos, estatura, posición del cuerpo, opacidad de los huesos, etc.
Función: cambios en la actividad del organismo y cambios en la conducta. Ejemplo: en la marcha, en el humor, etc.
Substrato: alteraciones moleculares. Ejemplo: glucemia. (Universidad de
Cantabria, 2015) Perspectiva que abarca todo el curso de la vida Esta perspectiva reconoce que la salud del hombre al envejecer está influenciada por los acontecimientos que tienen lugar a lo largo de su vida, quizás incluso por acontecimientos ocurridos antes de su nacimiento.
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Por ejemplo, el estado nutricional de la madre influye sobre el crecimiento intrauterino, sobre el peso al nacer y posiblemente sobre los riesgos en la vida futura de sufrir varios problemas importantes de salud, como las enfermedades cardíacas y otras. Esta perspectiva que abarca todo el curso de la vida induce a tomar importantes decisiones en los programas y estrategias. Es claramente posible, y desde luego deseable, mejorar el estado de salud del hombre al envejecer. Sin embargo, un enfoque complementario para mejorar la salud del hombre al envejecer se centraría en realizar intervenciones adecuadas desde edades más tempranas. (Organización Mundial de la Salud, 2015)
1.2 Concepto de Gerontología y Geriatría A pesar del del desarrollo de la Geriatría, Geriatría, rama de de la medicina que se preocupa preocupa de de la salud de las personas de edad avanzada con una orientación médico social y con especial énfasis en la promoción, prevención, atención, rehabilitación y reinserción dentro de la comunidad. La Gerontología es la Ciencia que se ocupa de las personas mayores y en especial de los aspectos sociales y de conducta del envejecimiento (la gerontología es una rama de las ciencias sociales que estudia los procesos globales del envejecimiento y en cambio la Geriatría es una rama de la Medicina) los orígenes y mecanismos del proceso de dicho proceso todavía no se conocen definitivamente. Tanto la geriatría como la gerontología, son ciencias que se encargan del estudio del envejecimiento.
Gerontología: Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en general, así como las modificaciones fisiológicas, psicológicas y sociales que se producen en la senectud. La Gerontología como un todo se encarga de develar los secretos del proceso de envejecimiento, las teorías al respecto, los cambios sociales y psicológicos así como los legales, administrativos y económicos de las personas de la tercera edad. Se encarga del estudio del fenómeno global de la Vejez desde todos los ángulos.
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Geriatría: Ciencia que estudia las enfermedades agudas y crónicas de los pacientes
mayores, y se interesa por el conocimiento de la patología del anciano, las variaciones que presenta el organismo de las personas mayores ante los procesos comunes, así como la terapéutica que precisan, ocupándose, en última instancia, de la recuperación funcional y la reinserción social de estas personas. Está enfocada a promover y restablecer la salud tanto en los mayores de 60 años de edad que es el inicio de la Vejez, según la Organización Mundial de la Salud pero también a promover todos los cuidados preventivos en toda la población para así llegar a ser un anciano con una buena calidad de vida global que le permita disfrutar el resto de sus días. El propósito básico de la geriatría es mejorar la calidad de vida Los principios fundamentales de la geriatría no se establecen hasta los años 1940. Actualmente Actualmente se la define como la rama de la medicina que se encarga del estudio terapéutico, clínico, social y preventivo de la salud y enfermedad de los ancianos. No es una especialidad autónoma, sino, por el contrario, complementaria, ya que colabora y se complementa con las demás especialidades que también se ocupan de la salud de las personas mayores. - Biogerontología: Ciencia que estudia el ¿cómo? y el ¿por qué? Del envejecimiento de los seres vivos. - Gerocultura, senecticultura, gerofilaxis o gerontología preventiva: “Es la ciencia y el arte de cuidar a los ancianos o a los que van a serlo, al objeto de conseguir una sana y feliz vejez”.
Se trataría de todas aquellas actuaciones que tratan de proteger al hombre de: - Peligros, hábitos y causas de las enfermedades que originan una vejez prematura, enfermiza y decrépita. - Procurando conseguir una vejez sana, sosegada y tranquila y que el declive fisiológico se acompañe del mejor estado de bienestar físico, psíquico, económico y social. (Formacion a Distancia y Permanente de Educadores/as, 2015)
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Objetivos de la geriatría:
Valoración adecuada de todas las personas mayores (individualizada (individuali zada y comunitaria) comunitari a) para adecuar los recursos a esas necesidades (individuales o comunitarias) para satisfacerlas
Movilización de los recursos existentes existentes en el área de tal manera que las personas mayores puedan permanecer más tiempo en sus domicilios, satisfaciendo sus necesidades tanto en estado de salud como de enfermedad
Asistencia a patologías crónicas, invalidantes.... invalidantes.. ..
Docencia: formación de profesionales
Investigación en todas las áreas referentes a las personas mayores.
Valoración geriátrica: cuantificación de las alteraciones importantes de la esfera médica, funcional, mental y social, para conseguir un plan racional de tratamiento y recursos adecuados para tratar. (Perez Castro, 2015) Siempre utilizar escalas validadas, por lo que va a ser muy fácil ver de qué manera evoluciona el paciente en cuanto a su problema de salud, nivel de adaptación.... tiene que ser capaz (la escala) de extrapolar, transmitir datos para que otras personas los entiendan y puedan trabajar con ellos. Objetivos de la valoración:
Diagnóstico médico/ enfermería
Diagnóstico funcional
Diagnóstico mental (desorientación o desconexión con la realidad)
Diagnóstico Diagnóstico social (recibe visitas, vive solo)
Instrumentos de una valoración:
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Salud física Capacidad funcional: Escalas Índice de Katz, de Lawton Función mental Función social
1. Entrevista, observación, palpación, datos objetivos, subjetivos 2. Escalas validadas que cuiden la capacidad funcional: - Índice de Katz: escala jerarquizada que abarca 6 áreas; baño, vestido, higiene, alimentación, eliminación y movilidad. Las últimas actividades que se pierden son las primeras que se recuperan y viceversa, las primeras que se pierden son las últimas que se recuperan. - Índice de Barthel: escala mucho más completa que Katz, desglosa la eliminación y da un resultado numérico, la movilización es mucho más completa (presencia de escaleras...) valora 10 esferas, desglosa la eliminación en urinaria, y fecal, la movilidad la desglosa en 3: Transferencias sillón-cama, deambulación, subir y bajar escaleras Puntuación de Barthel: de 0 a 100. Índice de Barthel 100: totalmente independiente - Índice de Lawton: escalera que valora las actividades instrumentales de la vida diaria, sobre todo es importante en ancianos que vivan solos y sin apoyos institucionales. Mide la capacidad del anciano para vivir con total autonomía en su domicilio. La escala mide 8 ítems: 1) Usa el teléfono 2) Comprar solo 3) Lavar ropa 4) Uso de medios de transporte 5) Manejo de su economía 6) Toma medicación 7) Hacer la comida 8) Cuida la casa La función mental se determina por medio de la entrevista (hay escalas validadas) (si vive solo, hijos cerca, relación con la familia, medios...) con preguntas organizadas Enfermería geriátrica:
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La O. M. M. S. (Organización Mundial de la Salud) Octubre de 1977: define: La Enfermería Enfermería Geriátrica Geriátri ca como la especialidad que contempla los aspectos patológicos del Anciano, encaminados a conseguir una adecuada asistencia de Enfermería y su rehabilitación. - Se ocupa de la valoración de las necesidades de las personas ancianas, la planificación y la implementación de los cuidados de enfermería para satisfacer esas necesidades, y de la evaluación de la eficacia de dichos cuidados en el logro y mantenimiento de un nivel de bienestar acorde con las limitaciones impuestas por el proceso de envejecimiento. (Perez Castro, 2015) Papel de la enfermera: Soporte y ayuda en la promoción de estilos de vida sanos. Ha de tener en cuenta recursos, capacidades, voluntad y apoyos con que cuenta la persona y donde se sitúe la persona (punto neutro, alto nivel de bienestar, muerte prematura...) Enfermería geriátrica (gerontológica): Objetivos de la atención de enfermería en el cuidado de los ancianos: 1. Concepción Integral: autonomía, dignidad y calidad de vida, valores fundamentales a tener en cuenta 2. Cuidados: a. Características Característ icas individuales, pasado, presente y futuro b. Participación: Participaci ón: podemos asesorar pero el paciente siempre es el que decide c. Planificar y ejecutar 3. Visión dinámica del proceso de envejecimiento: nadie envejece igual ¿Quién es el anciano? Sociedad occidental = 65 años → jubilado
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Para delimitar la ancianidad podemos hacer referencia a 4 edades que confluyen en la misma persona: 1. Edad cronológica: la del calendario. Por si sola no va a darnos ningún dato. Nos sirve para establecer un plan de cuidado, nunca se debe obviar. 2. Edad fisiológica fisiológi ca = Edad funcional. Criterio indispensable que debe llevar escrito el PAE (Proceso de Atención Enfermero), los distintos sistemas corporales que le permiten mantener un determinado nivel de independencia. Nos marca el riesgo de patología, es la edad funcional, habla de la calidad de vida del anciano y de su funcionalidad (problemas de salud, movilidad...). 3. Edad Psicológica: Alteraciones psíquicas van a ser desencadenantes de alteraciones de la funcionalidad. Por ello es muy importante hacer una valoración del estado cognitivo de la persona mayor. Nos indica la manera de pensar del anciano, esto va a condicionar el tipo de cuidados que va a requerir. Los ancianos presentan una gran labilidad emocional, a causa de un simple cambio en los hábitos de vida estos pueden presentar fácilmente un estado confusional. 4. Edad social: socialmente hay unas expectativas de cómo debe ser una persona mayor. Somos más permisivos con el comportamiento de los jóvenes. En el ámbito social circula la idea de que las personas mayores son más conservadoras. El rol que se espera de la gente mayor en la ciudad es distinto al que se espera en el ámbito rural (desempeñan las mismas tareas que en su juventud como cuidar cuidar vacas, trabajar trabajar en el el campo...) campo...) Esto nos indica el rol que posee el anciano, a los 65 años se deja de trabajar, en el campo el anciano sigue manteniendo una serie de actividades mientras que en la ciudad se encuentran desocupados y con una gran cantidad de tiempo libre. (Perez Castro, 2015)
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1.3 Aspectos Demográficos del Envejecimiento Envejecimiento y estructuras demográficas En cuanto al envejecimiento, hay edades que se consideran suficientemente avanzadas que cuando se traspasan, se entra en la vejez para ya nunca salir de esa categoría. La manera estadística y demográficamente más simple y por tanto más conocida y utilizada es a través de una edad alcanzada. De esta forma, y dependiendo de circunstancias y objetivos, se han utilizado los grupos de {60+}, {65+}, {70+}, aparte de otras opciones. En el presente informe se utiliza {65+}, ya que es el corte más utilizado, pero con la aclaración de que el criterio de la edad es tan sólo una aproximación, pues no todas las personas en esas edades serán dependientes y también hay dependientes en otras edades. El envejecimiento demográfico forma parte de los cambios en la estructura de población, que se esquematiza a través de su distribución en tres grandes grupos de edad: a) La población de niños y adolescentes, representada por las edades {0-14}, b) La población joven y adulta en edades intermedias de {15-64}, y c) La población envejecida de {65+}. La dinámica de la población de México en esos grupos de edad, entre 1970 y 2010, junto con las proyecciones hasta 2050. (www.unfpa.org.mx, 2011) Índice de envejecimiento El índice de envejecimiento se define como el número de personas envejecidas por cada 100 jóvenes. Esta cifra relaciona los dos extremos de las edades, dando cuenta del balance entre generaciones. En términos numéricos, es el cociente de la población envejecida entre la población joven, multiplicado por 100. La gráfica 1.7 considera la relación entre la población {65+} y la {0-14} de 1970 a 2010 y con proyecciones a 2050. En 1970 el IV era de 8 viejos por cada 100 jóvenes, crece lentamente hasta 13.7 en 2000, para de ahí aumentar de manera notoria, de tal manera
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que en 2010 es ya de 21.4; se proyecta que después de 2040 haya más viejos que jóvenes y que tal diferencia diferencia crezca notoriamente notoriamente hasta 130 en 2050. 2050.
Tabla I Índice de Envejecimiento Envejecimiento (www.unfpa.org.mx, 2011)
El envejecimiento demográfico consiste en un cambio en la estructura por edades o, en otras palabras, en el mayor o menor peso de unas edades respecto a otras en el conjunto de la población. Generalmente se traduce en un aumento del porcentaje de personas de edad avanzada, aunque resulta más correcto utilizar el aumento del promedio de edad como indicador. Traducido en términos gráficos, significa que la pirámide de población va perdiendo anchura por su base mientras la gana por la cúspide. En realidad, la misma denominación de “envejecimiento” referida a un población es un error, las que envejecen son las
personas, no las poblaciones, y en eso no hay cambios desde que el ser humano puebla este planeta. (Romo Gamboa, 2008)
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Por tanto, el envejecimiento demográfico que caracteriza la dinámica poblacional de gran parte del planeta y, especialmente, la de los países más desarrollados, tiene una explicación perfectamente conocida desde el punto de vista de la demografía: a) La confluencia en el tiempo de un notable descenso de la mortalidad b) Un aún más notable descenso de la natalidad c) La insuficiencia de la inmigración inmigraci ón de jóvenes de otros países para compensar el el efecto combinado de los dos factores anteriores. Otro asunto es pretender comprender por qué se está produciendo tal combinación de estos tres factores y, para ello, se hace necesario volver la mirada al pasado y contemplar su evolución histórica, especialmente en aquellos países en que el proceso se inició antes. - Esperanza de vida puede definirse definirs e como Los años de vida que restan a una persona en un momento dado, y la esperanza de vida máxima como el máximo periodo de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo como especie humana. - El envejecimiento de la población es un proceso intrínseco de la transición demográfica, que es el tránsito de regímenes de alta mortalidad y natalidad a otros de niveles bajos y controlados. - La disminución de la natalidad y el progresivo aumento de la esperanza de vida de las personas impactan directamente en la composición por edades de la población, al reducir relativamente el número de personas en las edades más jóvenes y engrosar los sectores con edades más avanzadas. La natalidad y mortalidad de la población mundial han tenido un considerable descenso particularmente durante la segunda mitad del siglo pasado. Obligación de todos los involucrados, es el hecho de que se requiere de: ‒ Una reforma real, integral y completa del sistema de salud en todos sus órdenes y
niveles, ‒ Invertirse más recursos y planificar en forma más real una verdadera cobertura, ‒ Una eficiente y eficaz estructura sanitaria como al mismo tiempo,
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‒ Una inversión y previsión acorde con la inmediata demanda de esta parte tan
importante del quehacer estatal: la salud. (Romo Gamboa, 2008)
Envejecimiento Mundial y en México. La natalidad disminuyó entre los años 1950 y 2000 de 37.6 a 22.7 nacimientos por cada mil habitantes; mientras que la mortalidad pasó de 19.6 defunciones por cada mil habitantes a 9.2, en el mismo periodo. Esta transformación, que ha adoptado el nombre de transición demográfica, ha provocado un progresivo aumento del tamaño de la población mundial y, simultáneamente, su envejecimiento. Asimismo, se espera que los niveles de natalidad y mortalidad, mortalidad, continúen continúen disminuyendo disminuyendo en la primera mitad del siglo en curso. La primera disminuirá hasta alcanzar 13.7 nacimientos por cada mil habitantes en 2050; mientras que la mortalidad se espera que alcance sus menores niveles alrededor del año 2015 (9 defunciones por cada mil habitantes) y a partir de ese momento aumente hasta alcanzar 10.4 en 2050, en estrecha relación con el incremento de la población de edades avanzadas. Ahora bien, bien, el ritmo de crecimiento crecimiento demográfico demográfico mundial mundial establece establece que aproximadamen aproximadamente, te, para mediados del siglo se tenga una población de 9 mil millones de habitantes; al mismo tiempo, la esperanza de vida se estima que pase de 65 a 74 años en el mismo período. Una transformación seria de todas las estructuras por edad y no sólo de la cúspide de la pirámide poblacional; dicho de otra manera, afirmar que:
El envejecimiento demográfico se acentúa,
Implica (necesariamente), (necesariamente) , hablar de un cambio total y sustancial en toda la estructura de composición demográfica (incluyendo las consecuencias que acarrea),
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Como la disminución de la población joven (en especial los menores de 15 años),
El crecimiento crecimient o de población en edad adulta,
El considerable aumento de adultos mayores.
De lo anterior, podemos desprender una serie de interpretaciones acerca de la problemática que acarrea el hecho de que los integrantes de la población vivan más años. El envejecimiento de la población es uno de los mayores retos a los que se enfrentará la sociedad mexicana durante la primera mitad de este siglo. El incremento relativo de la población en edades avanzadas, que inició a mediados de los noventa, continuará durante toda la primera mitad del siglo XXI, primero a un ritmo moderado y después en forma más acelerada, hasta alcanzar 28 por ciento de la población en el año 2050. La población de México ha observado un cambio estructural muy importante en muy pocos años, prueba de ello son las pirámides de población de 1970 y 2000, así como las proyecciones para 2030 y 2050, donde se está transitado de una población muy joven a otra en franco envejecimiento. (Romo Gamboa, 2008)
Tabla II Pirámides de Población (Romo Gamboa, 2008)
La edad media nos permite observar el envejecimiento promedio de población mexicana, mientras en 1970 fue de 21,78, en el 2000 sólo se incrementó a 26,7 años, mientras que 20
se proyecta que para el 2030 sea de 37,1 y en 2050 de 42,9 años; un incremento de poco más de 21 años en un período de 80. (Romo Gamboa, 2008)
Tabla III Edad Media de la Población en México (Romo Gamboa, 2008)
En México, la transición demográfica ha experimentado cambios sustanciales de manera muy rápida; entre 1960 y 2000 la fecundidad ha disminuido de 7 a 2,4 hijos por mujer y se estima que para el 2050 descenderá hasta 11 nacimientos por cada mil habitantes. La mortalidad observada en el 2006 de 5 defunciones por cada mil habitantes aumentará a 10,4 en 2050, debido al incremento de adultos mayores.
Tabla IV Transición Demográfica de México (Romo Gamboa, 2008)
Por otra parte, la proporción de adultos mayores en el 2000 fue de 7 por ciento (6,9 millones) y se estima que aumente a 12,5 en el 2020 y 28 en el 2050. Se calcula que en el 2030 serán 22,2 y 36,2 millones en 2050, de los cuales más de la mitad tendrán más de 70 años.
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Tabla V Tasa de Crecimiento (Romo Gamboa, 2008)
Tabla VI Población de Adultos Mayores (Romo Gamboa, 2008)
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Esperanza de Vida al Nacimiento por Sexo, México 1950 - 2050
Tabla VII Esperanza de Vida al Nacimiento por Sexo (Romo Gamboa, 2008)
Perfil Epidemiológico de México Paralela a la transición demográfica, existe la llamada transición epidemiológica, la cual constituye un proceso de cambio dinámico a largo plazo en la frecuencia, magnitud y distribución de la morbilidad y mortalidad de la población. La transición epidemiológica, presenta cuatro aspectos a destacar: 1) El desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles trasmisibl es por las no trasmisibles; 2) El desplazamiento en la morbilidad y mortalidad de los grupos jóvenes a los grupos de edad avanzada; 3) El desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la morbilidad, sus secuelas e invalideces y, 4) La polarización epidemiológica, la cual sucede cuando en distintas zonas de un país o en distintos barrios de una misma ciudad encontramos diferencias en la morbilidad y mortalidad de la población.
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Sin embargo en México esta transición ha experimentado cambios más paulatinos y no muy contundentes. Al mismo tiempo por una parte, se siguen padeciendo enfermedades y complicaciones propias de países pobres (infectocontagiosas) y, por otra: Han aumentado las de países desarrollados (crónicas degenerativas y accidentes); Se ha observado en los últimos años, un predominio de éstas sobre aquéllas, pero no es ni total ni contundente este tránsito; Esta problemática genera un gran impacto (enfermedades como el cáncer, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, requieren costosos tratamientos e intervenciones que generan grandes y múltiples presiones sobre el sistema de salud), Además de la alta prevalencia prevalencia entre la población población que vive en situación situación de pobreza, lo que incrementa aún más su condición de vulnerabilidad, pues se suman a las enfermedades ligadas a la pobreza como las infecto-contagiosas. De la misma forma, la morbimortalidad y sus consecuencias se han trasladado en su inmensa mayoría a edades más avanzadas, las cuales se ligan directamente como causas tanto de egresos hospitalarios como de muerte; Existen muchos resquicios ligados a la marginación, la pobreza y la falta de servicios. Finalmente y como ya se mencionó, coexisten varios perfiles mórbidos cuya atención y servicio debe de establecer una planeación más regional, más focalizada para la atención especial de estas poblaciones. A medida que aumenta el envejecimiento envejecimiento demográfico, demográfico, resulta lógico suponer que también incrementa la demanda de los servicios sanitarios, tanto por las mayores tasas de morbilidad como por los requerimientos de atención. Las principales causas de muerte para ambos sexos en México fueron las enfermedades cardiovasculares, las neoplastias malignas, la diabetes mellitus, las enfermedades digestivas y respiratorias. Lo anterior detalla y demuestra que con el paso del tiempo, estos padecimientos aumentarán y del mismo modo, también lo harán los costos de la atención y el servicio, ya que estos tratamientos son largos y requieren de hospitalización prolongada, así como los medicamentos y las terapias empleados son caros y en la mayoría de los casos, no curan 24
a los pacientes, siendo sólo medidas de prolongación de la vida o sólo paliativos.(Romo Gamboa, 2008)
1.4 Teorías del Envejecimiento Descripción de teorías sobre el envejecimiento El envejecimiento es un proceso continuo, heterogéneo, universal, e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores
sanos,
muchas
funciones
fisiológicas
se
mantienen
normales
en
un estado basal, pero al ser sometidos a estrés se revela la pérdida de reserva funcional. Características del envejecimiento
Universal: es propio de todos los seres vivos.
Irreversible: a diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse.
Heterogéneo e individual: in dividual: cada especie e specie tiene una velocidad característica caracterís tica de envejecimiento, pero la velocidad de declinación funcional varía enormemente de sujeto a sujeto, y de órgano a órgano dentro de la misma persona.
Deletéreo: lleva a una progresiva pérdida de función. Se diferencia del proceso de crecimiento y desarrollo en que la finalidad de éste es alcanzar una madurez en la función.
Intrínseco: no es debido a factores ambientales modificables. En los últimos 2000 años se ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la población, pero el "maximum life span" se mantiene fijo alrededor de los 118 años. A medida que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades, enfermedades, y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho más rectangular. Se observa una mayoría de la población que logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud, y muere masivamente alrededor de los 80 años.
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Se han propuesto muchas teorías para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein y colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos grandes categorías: las que afirman que el proceso de envejecimiento sería el resultado de la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo (teorías estocásticas), y las que suponen que el envejecimiento estaría predeterminado (teorías no estocásticas). (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud Domiciliaria, 2012) Teorías estocásticas: Consideran al envejecimiento como consecuencia de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo. Entre ellas se encuentran las siguientes:
Teoría del error catastrófico (Orgel, 1963): esta teoría propone que con el paso del tiempo se produciría una acumulación de errores en la síntesis proteica, que en último término determinaría daño en la función celular. Se sabe que se producen errores en los procesos de trascripción y translación durante la síntesis de proteínas, pero no hay evidencias científicas de que estos errores se acumulen en el tiempo (en contra de esta teoría está la observación de que no cambia la secuencia de aminoácidos en las proteínas de animales viejos respecto de los jóvenes; no aumenta aumenta la cantidad de RNA defectuoso defectuoso con la edad, entre otros aspectos). Actualmente hay poca evidencia que apoye esta teoría.
Se ha encontrado una buena correlación entre los niveles celulares de superóxido dismutasa (enzima de acción antioxidante) y la l a longevidad long evidad de diferentes d iferentes primates. Además, estudios en ratas sometidas a restricción calórica han mostrado un aumento en la longevidad de éstas, lo que se cree es debido a una menor producción de radicales libres. Pero, por otro lado, no hay estudios que hayan demostrado que animales sometidos a dietas ricas en antioxidantes logren aumentar su sobrevida. Desgraciadamente, aún faltan estudios para lograr comprender más a fondo el rol de los radicales libres en el proceso de envejecimiento.
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Lo que sí es claro, es el importante papel que juega el daño producido por la liberación de radicales libre en ciertas patologías relacionadas con el envejecimiento, tales como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras. Según la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la generación de radicales libres o neutralizamos su daño, lograríamos disminuir estas enfermedades. Entonces, seríamos capaces de prevenir una muerte precoz por estas patologías. (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud Domiciliaria, 2012) Lo que no es claro, es si logrando disminuir el daño por radicales libres, lograremos aumentar la longevidad.
Teoría del entrecruzamiento: entr ecruzamiento: Esta teoría teorí a postula que ocurrirían ocurr irían enlaces o entrecruzamientos entre las proteínas y otras macromoléculas celulares, lo que determinaría envejecimiento y el desarrollo de enfermedades dependientes de la edad.
Dicha teoría no explica todos los fenómenos relacionados al envejecimiento, pero sí algunos. Se sabe que el desarrollo de cataratas es secundario a que las proteínas del cristalino sufren glicosilación y comienzan a entrecruzarse entre ellas, lo que lleva a opacificación progresiva de éste. También se ha observado entrecruzamiento de las fibras de colágeno entre ellas, pero su significado clínico no es del todo claro.
Teoría del desgaste: esta teoría propone que cada organismo estaría compuesto de partes irremplazables, y que la acumulación de daño en sus partes vitales llevaría a la muerte de las células, tejidos, órganos y finalmente del organismo. La capacidad de reparación del ADN se correlaciona positivamente con la longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han demostrado una declinación en la capacidad de reparación de ADN en los animales que envejecen. Faltan aún más estudios para saber si realmente se acumula daño en el ADN con el envejecimiento.
Teoría de los radicales libres (Denham Harman, 1956): esta es una de las teorías más populares. Propone que el envejecimiento sería el resultado de una
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inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres. Vivimos en una atmósfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxígeno ambiental promueve el metabolismo celular, produciendo energía a través de la cadena respiratoria (enzimas mitocondriales). mitocondriales ). Como la l a utilización utilizac ión y manejo manej o del O2 no es perfecta, se producen radicales libres, entre ellos el radical superóxido. Los radicales libres son moléculas inestables y altamente reactivas con uno o más electrones no apareados, que producen daño a su alrededor a través de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de daño podría causar alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromoléculas como colágeno, elastina, mucopolisacáridos, lípidos, etc. La lipofucsina, llamada también "pigmento del envejecimiento", corresponde la acumulación de organelos subcelulares oxidados. (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud Domiciliaria, 2012) Teorías no estocásticas: Consideran que el envejecimiento está predeterminado. Estas teorías proponen que el envejecimiento sería la continuación del proceso de desarrollo y diferenciación, y correspondería a la última etapa dentro de una secuencia de eventos codificados en el genoma. Hasta el momento no existe evidencia en el hombre de la existencia de un gen único que determine el envejecimiento, pero a partir de la Progeria (síndrome de envejecimiento prematuro), se puede extrapolar e xtrapolar la importancia de la herencia en el proceso de envejecimiento. Entre ellas se encuentran las siguientes:
Teoría
del
marcapasos: los
sistemas
inmune
y neuroendocrino
serían
"marcadores" intrínsecos del envejecimiento. Su involución estaría genéticamente determinada para ocurrir en momentos específicos de la vida. El Timo jugaría un rol fundamental en el envejecimiento, ya que al alterarse la función de los linfocitos T, disminuye la inmunidad y aumenta, entre otros, la frecuencia de cánceres. "Reloj del envejecimiento". 28
Teoría genética: es claro que el factor genético es un importante determinante del proceso de envejecimiento, aunque no se conocen exactamente los mecanismos involucrados.
Existen patrones de longevidad específicos para cada especie animal. Existe mucha mejor correlación en la sobrevida entre gemelos monocigotos, que entre hermanos. La sobrevida de los padres se correlaciona bien con la de sus hijos. La relación peso cerebral/ peso corporal x metabolismo basal x temperatura corporal, mantiene una relación lineal con la longevidad en los vertebrados. En los dos síndromes de envejecimiento prematuro, en los cuales los niños mueren de enfermedades relacionadas al envejecimiento, hay una alteración genética autonómica hereditaria. A nivel celular celular es conocido conocido el fenómeno de la apoptosis, apoptosis, o muerte muerte celular celular programada. programada. En el hombre, células de piel obtenidas de recién nacidos se pueden dividir 60 veces, células de adultos viejos se dividen 45 veces, y las células de sujetos con Síndrome de Werner se dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de genes en los cromosomas 1 y 4, que dan información sobre cese de la división celular (genes inhibidores). Se sabe también que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una célula inmortal (cancerosa). En conclusión, existe fuerte evidencia de un control genético del proceso de envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad. Faltan más estudios que analicen la correlación entre este control genético. A nivel celular es conocido el fenómeno de la apoptosis, o muerte celular programada. En el hombre, células de piel obtenidas de recién nacidos se pueden dividir 60 veces, células de adultos viejos se dividen 45 veces, y las células de sujetos con Síndrome de Werner se dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de genes en
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los cromosomas 1 y 4, que dan información sobre cese de la división celular (genes inhibidores). (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud Domiciliaria, 2012) Se sabe también que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una célula inmortal (cancerosa). En conclusión, existe fuerte evidencia de un control genético del proceso de envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad. Faltan más estudios que analicen la correlación entre este control genético y los factores ambientales. En esencia, las distintas teorías se plantean alguna de las preguntas siguientes:
¿Por qué envejecemos? Que se refiere al esclarecimiento de por qué apareció o no se ha eliminado el fenómeno del envejecimiento a lo largo de la evolución, tratando de dar respuesta al llamado "dilema de Darwin": aquí se encuentran las llamadas teorías evolutivas., y también
¿Cómo envejecemos? Que se propone describir los mecanismos moleculares, celulares y sistémicos que desencadenan el envejecimiento.
En general, existen dos tendencias aparentemente opuestas que se solapan a los anteriores enfoques: Por una parte, un conjunto de teorías afirma que el envejecimiento es un hecho "programado", lo cual supone que el envejecimiento depende de "relojes biológicos" que regularían la cronología de la longevidad, por ejemplo, mediante genes que se activan y desactivan secuencialmente. Otro grupo de teorías, por el contrario, sostiene que no hay nada de programado en el envejecimiento, sino que éste sobreviene por un proceso estocástico de acumulación de daños. Algunos autores reclaman la conciliación de ambas tendencias, contemplando el fenómeno global como un conjunto de interacciones complejas de origen intrínseco (genético), extrínseco (ambiental) y estocástico (daño aleatorio a moléculas vitales).
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La mayor parte de los teóricos actuales han descartado las teorías adaptativas del envejecimiento utilizando uno o varios de los siguientes argumentos:
Se considera "imposible" que el envejecimiento pueda ser una adaptación porque la teoría adaptativa está en conflicto con la teoría de la selección natural.
El envejecimiento tiene un efecto aparentemente pequeño o despreciable en la adaptabilidad del individuo.
No se ha demostrado la existencia de un mecanismo que explique la aparición de un rasgo antiadaptativo como el envejecimiento.
Se duda que el envejecimiento tenga una utilidad evolutiva.
Aunque estos argumentos argumentos son de algún modo discutibles, no anulan en modo alguno el hecho de que los seres vivos tengan capacidad de modular su longevidad. En general, estas teorías coinciden en el hecho de considerar el envejecimiento como un proceso natural "programado", una parte más de la ontogenia. Sin embargo, llegados a un punto, se aprecia que el envejecimiento puede ser un precio "que hay que pagar" por otros rasgos que permiten una mayor adaptabilidad a los individuos, probablemente porque es producido por mecanismos que mejoran la eficiencia de otros sistemas del organismo. Finalmente, las autoras opinan que en la actualidad se contempla el envejecimiento como un proceso extremadamente multifactorial, de modo que se han ido abandonando las primeras aproximaciones que establecían una causa concreta, como un único gen o el deterioro de un sistema clave. (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud Domiciliaria, 2012)
1.5 Procesos del Envejecimiento Mientras más años tienen las personas, mayor es la frecuencia de problemas patológicos. Sin embargo, hay una gran variedad entre sujetos, debido a que las diferencias en la presentación de entidades nosológicas muestran mayor diversidad cuando se toma en cuenta la edad avanzada, las funciones orgánicas tienen cambios hora con hora, día con día. 31
Órganos de los Sentidos Los órganos de los sentidos son los responsables de captar y transmitir al cerebro ese complejo paquete de información. El tacto ayuda a no sufrir accidentes que se origina de piquetes, quemaduras, cortadas, etc., de esta manera se facilita la integridad física. La vista y el oído dan la facilidad de almacenar, guardar, integrar y evocar la información, o de otro modo de tener memoria y poder usarla para funcionar socialmente. La deprivación sensorial es un auténtico problema es un auténtico problema geriátrico, tanto por su prevalencia como por la repercusión que tiene en la vida, debido a que el déficit visual suele relacionarse con otras enfermedades que afectan a otros órganos de los sentidos, con efecto sumatorio sobre la incapacidad final. Ojos La edad es el factor de riesgo más importante para el deterioro ocular, es importante entender que mientras la población siga envejeciendo, la morbilidad ocular seguirá en aumento. La ausencia de patología ocular, el 90% de los individuos entre 75 y 85 años de edad son capaces de mantener una agudeza visual de 20/25 o menor. En las pestañas se observa una disminución en cantidad y en longitud, esto favorece que las partículas suspendidas en el aire irriten la conjuntiva ocular. En los párpados, el tejido colágeno de la dermis degenera y produce elastosis senil. La atrofia cutánea puede favorecer blefarocalasia, que llega a ocluir en forma parcial la hendidura palpebral. Todo esto favorece la aparición de entropión senil. La glándula lagrimal se atrofia lo cual favorece el ojo seco y ardor que muchos ancianos sienten en el ojo. La pupila tiende a ser más chica, debido a la lastitud del músculo iris esto provoca lentitud en la adaptación a la oscuridad.
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Oído El oído es uno de los sentidos que sufrirá cambios notables junto con la visión, pero por fortuna se puede remediar con aparatos o prótesis auditivas. Con el envejecimiento la estructura auricular se deterioran desde el pabellón auricular que crece, El conducto auditivo externo disminuye el movimiento ciliar, hay atrofia y deshidratación deshidratació n de la piel, y el cerumen es más espeso, esto favorece la impactación, el tímpano con frecuencia se hace más grueso y los huesecillos del oído medio y otras estructuras se afectan y a menudo se hace cada vez más difícil mantener el equilibrio. La pérdida de la audición relacionada con la edad se le denomina presbiacusia, la cual puede generar muchas alteraciones psicológicas y sociales. Gusto Hay aplanamiento y pérdida de las papilas gustativas lo cual altera el sabor de los alimentos, la atrofia afecta menos al sabor dulce, seguido del salado, esto favorece cambios en la dieta de las personas de edad avanzada y aumenta los riesgos de intolerancia a la glucosa, así como de hipertensión arterial, el cambio de alimentación facilita el déficit de ciertas vitaminas que a su vez favorece el aplanamiento papilar, con lo que se llega a un círculo vicioso de mala alimentación. Olfato Con el paso de los años hay una mayor degeneración y disminución del número de células que lo componen, además se vuelve más difícil identificar olores. Sistema Hematopoyético La médula ósea no sufre grandes cambios, solo una ligera disminución de actividad hematopoyética. Debido a que con el paso de los años, aumenta de manera poco significativa el cociente células grasas hematopoyéticas, este no afecta los niveles de eritrocitos, plaquetas y granulocitos. La única línea que se ve afectada por la edad son los linfocitos B.
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Sistema Respiratorio El envejecimiento no solo afecta las funciones fisiológicas de los pulmones (ventilación o intercambio gaseoso), sino también su capacitad de defensa. (d Hyver de la Deses, 2006) Tacto La piel es el órgano relacionado con la capacidad sensorial del tacto. Los cambios que se producen en la piel pueden observarse a simple vista, como son:
Aparición de arrugas
Manchas
Flaccidez
Sequedad
Todos estos cambios se producen como consecuencia de transformaciones internas, como son la disminución en la producción de colágeno y la pérdida de grasa subcutánea y masa muscular. Estructura Muscular Se produce una importante pérdida de masa muscular y una atrofia de las fibras musculares que disminuyen en peso, número y diámetro. Consecuentemente estos cambios, traen consigo el deterioro de la fuerza muscular. Sistema Esquelético La masa esquelética disminuye, pues los huesos se tornan más porosos (menos densidad del hueso) y quebradizos. Debido al proceso de desmineralización, los huesos también se vuelven más frágiles y, por lo tanto, más vulnerables a la fractura. Estos cambios afectan en mayor medida a las mujeres, debido a las siguientes causas: mayor pérdida del calcio, factores genéticos, factores hormonales (menopausia), inactividad física, consumo de tabajo y alcohol, malos hábitos de alimentación, etc.
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Articulaciones Articulaciones Se tornan menos eficientes al reducirse la flexibilidad. Se produce mayor rigidez articular debida a la degeneración de los cartílagos, los tendenes y ligamentos, que son las tres estructuras que componen las articulaciones. La principal consecuencia es el dolor. Sistema Cardiovascular El corazón presenta aumento del ventrículo izquierdo, mayor cantidad de grasa, acumulada envolvente, alteraciones del colágeno, que provocan un endurecimiento de las fibras musculares y una pérdida de la capacidad de contradicción, entro otros cambios. Los vasos sanguíneos se estrechan y pierden elasticidad al aumentar el grosor y acumular lípidos en las arterías (arterioesclerosis). El estrechamiento y la pérdida de elasticidad dificultan el paso de la sangre. Las válvulas cardiacas se vulven más gruesas y menos flexibles, es decir, necesitan más tiempo para cerrarse. Todos estos cambios conducen a un aporte menor de sangre oxigenada y esto, a su vez, se convierte en una causa importante por la que disminuye la fuerza y la resistencia física general. Sistema Excretor El riñon tiene capacidad para eliminar los productos de desecho. Por esta razón, se hace necesario para el organismo aumentar la frecuencia miccional. El deterioro del sistema excretor también hace frecuentes los episodios de incontinencia. Sistema Digestivo En general, todos los cambios se traducen en una digestión dificultosa y en la reducción del metabolismo de ciertos nutrientes en el estómago y el intestino delgado. La pérdida de piezas dentales, que originan un problema considerable en la digestión de los alimentos, para la cual es importante en el estómago y el intestino delgado.
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Disminución de los movimientos esofásigicos (contracción/relajación), ucya función es facilitar la deglución. deglución. Reducción de la mucosa gastrointestinal, por lo que la absorción de los nutrientes es menor. Disminución del tono muscular y el peristaltismo del intestino, que producen menor masa y frecuencia en la alimentación de sólidos y, por tanto, estreñimiento. Vesícula e hígado: en las personas mayores se produce una mayor incidencia de cálculos biliares y un menor tamaño y eficiencia del higádo. (mheducation.es, 2015)
1.6 Estándares de calidad en Geriatría México requiere, como nunca antes, de instituciones ejemplares donde la excelencia sea la marca central de su sustento y que den la pauta para que su práctica sea un modelo a seguir. En un ambiente en el cual la excelencia es todavía una aspiración. La institución médica más joven de nuestro país: el Instituto Nacional de Geriatría, El INGER destaca por su coherencia con los objetivos originalmente planteados; y por sus logros, obtenidos en un muy corto lapso de tiempo. Nuestro interés al presentar esta propuesta es dar continuidad al proyecto del Instituto de Geriatría y buscar lo mejor para esta joven Institución. (Instituto Nacional de Geriatría , 2012) Filosofía Institucional Institucional El Instituto Nacional de Geriatría (INGER) se constituye como un organismo gubernamental que realiza sus acciones para los retos emergentes en relación a la salud de la población adulta mayor enfocándose en la comprensión y la anticipación a problemas y riesgos que pueden vulnerar su salud y su autonomía. El INGER participa en la resolución de esta problemática partiendo de un espectro de conocimiento que busca la explicación y la solución de los problemas en forma anticipatoria, compartiendo la responsabilidad con la población y los prestadores de servicios de salud inicialmente en el nivel nacional en el concierto global del desarrollo de conocimiento.
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Misión del Instituto Nacional de Geriatría Promover el envejecimiento activo y saludable de la población mediante la producción de nuevos conocimientos, su aplicación y difusión; la formación de recursos humanos especializados y el impulso al desarrollo de servicios de salud en el conjunto del sistema nacional de salud. Políticas institucionales institucionales Las políticas institucionales surgen de las necesidades identificadas en el deber ser del INGER; en el reciente decreto de creación del 2012; en los compromisos derivados del análisis interno y externo de cada área institucional y de lo más importante, las necesidades emanadas de la situación social, política, económica y de salud de la población mayor de 60 años. Las políticas del INGER son: 1. Traducir el conocimiento y garantizar su utilización desde la construcción en políticas públicas hasta los elementos que promuevan el autocuidado. 2. El desarrollo de un modelo de atención al envejecimiento como labor articuladora de las acciones para promover un envejecimiento activo y saludable. 3. Construcción del modelo bajo la premisa de que han de insertarse tanto en los niveles de atención, vigilancia epidemiológica y de regulación sanitaria. 4. Horizontalizar las áreas científica, de enseñanza y divulgación como áreas sustantivas con un concepto de gestión financiera y gerencia organizacional. Análisis estratégico estratégico instituciona institucionall El análisis estratégico del INGER es un instrumento que se obtuvo con la participación de seis áreas de acción: Dirección general, Enseñanza y Divulgación; Investigación Biomédica y básica; Investigación Social; Investigación Clínica; Administración y Planeación. (Instituto Nacional de Geriatría , 2012)
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La reflexión se condujo tomando como referencia dos elementos principales: 1. El plan de acción en envejecimiento y salud, propuesto en el libro publicado por el Instituto Nacional de Geriatría conjuntamente con la Universidad Nacional Autónoma de México y la Academia Nacional de Medicina: “Envejecimiento y Salud: una propuesta para un Plan de Acción” y adoptando como punto de partida sus cinco líneas estratégicas:
Línea Estratégica 1: Adecuar el Sistema Nacional de Salud a los retos asociados al envejecimiento poblacional y las nuevas necesidades de atención de las personas mayores. Línea Estratégica 2: Formar y capacitar a las personas necesarias para satisfacer las necesidades de atención las personas mayores. Línea Estratégica 3: Perfeccionar la capacidad de generar la información necesaria para el desarrollo y evaluación de las acciones que mejoren la salud de la población mayor. Línea Estratégica 4: Desarrollar un mecanismo para la coordinación intersectorial que permita el uso eficiente de los recursos para la atención médico social. Línea Estratégica 5: La salud de las personas mayores en la política pública y su adecuación a los instrumentos internacionales. Los objetivos institucionales, que se alcanzarán a través de los proyectos desarrollados por las áreas, permiten la convergencia de: las necesidades en salud de los adultos mayores en México; las atribuciones del INGER y las necesidades de desarrollo profesional de cada miembro de la institución. (Instituto Nacional de Geriatría , 2012) Objetivos institucionales: 1. Promoción de la investigación científica pertinente y de alto nivel en envejecimiento y salud para promover el envejecimiento sano y activo de la población. 2. Enseñanza de excelencia en el ámbito del envejecimiento, para la formación de técnicos y profesionales de alto valor estratégico. 3. Desarrollo de un modelo de servicios innovador para la prestación de atención geriátrica que sea útil también como un instrumento para la docencia y la investigación, 38
priorizando la prevención y controlando la demanda asistencial. 4. Vinculación inter e intrasectorial. Dentro del Sector Salud y con otros órganos gubernamentales para apoyar la ejecución de los programas sectoriales, especiales y regionales de salud, así como promoción de la concertación de acciones con los sectores social y privado a través de alianzas estratégicas. 5. Traducción del conocimiento científico en políticas públicas. (Instituto Nacional de Geriatría , 2012) La Organización Mundial de la Salud define el envejecimiento activo como el proceso en que se optimizan las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a medida que envejecen. El envejecimiento activo permite que las personas realicen su potencial de bienestar físico, social y se centra en las personas mayores y en la importancia de dar una imagen pública positiva de este colectivo. La proporción de personas mayores crece en todo el mundo más rápidamente que cualquier otro grupo de edad, produciéndose un envejecimiento acelerado de la población y un aumento en la esperanza de vida. Este aumento de la esperanza de vida es fruto de las políticas sociales y sociosanitarias y del crecimiento socioeconómico e implica un replanteamiento de conceptos y propuestas por parte de la sociedad: se trata de un reto que solamente se podrá afrontar con información y programas específicos sobre envejecimiento activo y a través de la promoción de una imagen positiva de las personas mayores, de incrementar su rol activo y de que su valor redunde en otras generaciones. (www.envejecimientoactivo2012.net, 2012) GeriatrIMSS. Por una Atención Integral del Adulto Mayor Con el aumento de la esperanza de vida en las últimas décadas, se ha incrementado la población de Adultos Mayores. Para nuestro sistema de salud, esto representa una oportunidad de mejorar y evolucionar a una atención médica en beneficio de los derechohabientes de edad avanzada. Por ello, el IMSS desarrolló el Plan Geriátrico Institucional GeriatrIMSS cuyo objetivo es una atención especializada del Adulto Mayor. 39
Propósito: GeriatrIMSS fue creado con el propósito de mejorar la calidad en los servicios institucionales, garantizar la instrucción de técnicas que han mostrado ser más eficaces, seguras y costo-efectivas en los cuidados del Adulto Mayor; disminuir complicaciones y mejorar su calidad de vida y la de su familia. Descripción: El programa GeriatrIMSS surge como una respuesta ante el proceso de envejecimiento de la población derechohabiente, el cual busca:
Favorecer el envejecimiento saludable
Implementar una atención integral del Adulto Mayor en unidades médicas
Capacitar en el área de Geriatría a los diferentes profesionales de la salud que intervienen en la atención del Adulto Mayor
Desarrollar la investigación clínica en este ámbito y transitar a una atención diferenciada en el Adulto Mayor.
El equipo de geriatría está compuesto por diversos profesionales de la salud, capacitados en el envejecimiento, lo que les permite brindar una atención integral a los Adultos Mayores. (www.imss.gob.mx, 2015)
Actividades de Aprendizaje de la Unidad I 1. Elabora un cuadro sinóptico de las teorías del envejecimiento. 2. Participa en el foro denominado “Estándares de calidad en geriatría ” 3. Resuelva el Cuestionario Cuestionari o de la Unidad I
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Síntesis de la Unidad I Virtualmente todos los acontecimientos biológicos, desde la concepción a la madurez, parecen tener un propósito, pero el envejecimiento no parece tenerlo en modo alguno. Entender un poco los procesos de envejecimiento en todos los seres vivos, ya que existen muchas teorías de las posibles causas que provocan este proceso y que es irreversible. Que incluye también aspectos sociológicos, psicológicos y otros, que nos permita comprender los cambios, necesidades y cuidados que necesita el ser humano en esta etapa.
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UNIDAD II CONOCIMIENTO DE ENFERMERÍA SOBRE LA GERONTOLOGÍA
Objetivo de la Unidad: Identificar el fenómeno de envejecimiento de la población dentro de los parámetros globales (culturales, históricos y sociales).
2.1 Cambios propios del Proceso de Envejecimiento Con el pasar de los años los diferentes órganos y sistemas van a sufrir alteraciones, sin embargo todas las personas no envejecemos igual: hay personas que a los 80-90 años se encuentran en un estado saludable, sin mayores enfermedades crónicas, y con una capacidad funcional adecuada, esto es lo que se denomina el envejecimiento exitoso; En cambio, va a haber otro grupo, portadores de múltiples enfermedades crónicas, muchas veces con gran discapacidad: eso es lo que se denomina el envejecimiento patológico, y el tercer grupo lo constituyen aquellas personas que tienen alguna que otra enfermedad crónica con menor o mayor grado de discapacidad, y esto es lo que se denomina el envejecimiento normal, en el cual están la mayoría de las personas que envejecen. En la actualidad no se sabe con certeza que es el envejecimiento normal. Gran parte de la información proviene de comparar dos poblaciones, una joven con otra mayor, y hay que tomar en cuenta que si nosotros comparamos estos dos tipos de poblaciones, son poblaciones distintas que han estado influenciadas por diferentes factores ambientales. Es por eso que últimamente se están revisando estos cambios llamados fisiológicos, ya que muchos de ellos son producto de diversas patologías. En los estudios longitudinales realizados últimamente, donde se siguió una población desde joven hasta que envejeció, se han visto que estos cambios son muy diferentes en las personas, dependiendo de los factores ambientales y la calidad de vida que hayan llevado; y es así, por ejemplo, va a ser muy diferente un anciano atleta de 80 años y un médico sedentario de 50 años. (Gamarra Samaniego, 2015) 42
Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los años predisponen a una serie de eventos fisiopatológicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades. Cambios en los órganos sensoriales. El deterioro en la capacidad de los órganos de los sentidos es uno de los principales signos del envejecimiento. Conforme crece esta pérdida de eficiencia, la persona notará cambios en la vista, oído, tacto y demás sentidos, que disminuirán la sutileza de cada uno de ellos. Los ojos, lacrados por diversos problemas, darán una visión más incompleta o presbicia; el oído perderá la posibilidad de captar los sonidos más sutiles o presbiacusia y así en igual medida para el resto de órganos, cada uno de ellos acompañado de sus propios síntomas seniles y sus propios defectos.
(Gamarra Samaniego, 2015)
Composición corporal Uno de los parámetros que más se altera en el envejecimiento es la composición corporal; a los 25 años el porcentaje de grasa corporal es de 15%, y esto va aumentando con la edad, a los 75 años es el doble con respecto a los 25 años. Esta acumulación de grasa se localiza principalmente al nivel del abdomen en el varón y en la pelvis y mamas en la mujer, en cambio el tejido celular subcutáneo disminuye. Igualmente, el agua corporal total disminuye con el envejecimiento, sobre todo a expensas del agua intracelular; de ahí que tengamos una disminución de la turgencia de la piel. Igualmente la mayoría de nuestros tejidos van a disminuir en el número de células, por consiguiente va a haber una disminución de su peso; eso sucede también en la masa ósea, que se va perdiendo progresivamente, y esto es más acelerado aún en las mujeres, llegando a una pérdida del 20%, en las mujeres ancianas. Estos cambios corporales tienen implicancia clínica; así la disminución de agua corporal conjuntamente con la disminución de la sensación de sed, debido a la disminución de numerosas células en el centro de la sed y la disminución del sistema reninaangiotensina, hace que la persona anciana se encuentre en un estado de deshidratación
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latente, por eso es muy importante hacer recordar a las personas mayores que tengan que mejorar su ingesta de líquido a pesar de que aparente -o realmente- no tengan sed. El aumento de la grasa corporal tiene implicancia en la farmacodinamia de los medicamentos; los fármacos liposolubles, como las benzodiacepinas, van a tener un mayor volumen de distribución y una mayor concentración en el tejido adiposo, con consiguiente mayor tiempo de liberación de la droga; así el diazepam, que en una persona joven tiene una vida media de 24 horas, en el anciano llega hasta 72 horas, con la consiguiente acumulación del fármaco. (Gamarra Samaniego, 2015) Igualmente en el caso de los fármacos hidrosolubles, como hay disminución del agua, hay un menor volumen de distribución, lo que va a hacer que su concentración plasmática sea mayor. Esto quiere decir que a igual dosis de fármaco vamos a encontrar una mayor concentración en el sitio de acción; por eso, estos fármacos en dosis mucho más reducidas que en los jóvenes pueden tener los mismos efectos; ejemplo los tiazídicos. También hay una disminución del peso y de la talla, esto se debe a que mayoría de los órganos van a disminuir de peso, igualmente disminuye la masa ósea, aumenta la grasa, disminuye el agua, y todo esto, hace que en el envejecimiento haya una disminución de peso. Se dice que generalmente desde la cuarta década se disminuye por década uno a dos kilos. La talla igualmente va a disminuir progresivamente y es proporcional a la disminución del peso, es decir uno a dos centímetros por cada década, a partir de los cuarenta años; de la misma manera, la circunferencia torácica también disminuye. Los diferentes órganos, alcanzan su mayor peso a los 20 - 30 años, pero, a partir de los 40, la mayoría van a disminuir: el cerebro, el riñón, el hígado, el páncreas, excepto el corazón que, por la hipertrofia de las fibras musculares va a aumentar su peso ligeramente. Igualmente, el metabolismo basal va a sufrir una disminución con los años, tanto que en los 70-80 años va disminuir el 20% respecto a menor edad. Uno de los parámetros que menos altera con el envejecimiento, es la glicemia en ayunas, en cambio otras funciones como la función nerviosa, la función renal, la función respiratoria, todas ellas van a disminuir progresivamente con la edad.
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Generalmente, se dice que la mayoría de nuestros órganos decaen su función 1 % al año, a partir de los 30 a 40 años, existiendo sin embargo gran individualidad. (Gamarra Samaniego, 2015) Cambios Generales Entre los 30 y los 40 años se alcanza el máximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por año a partir de los 50; este cambio es más acentuado en las mujeres. Se explica por cambios posturales (mayor flexión de cadera y rodillas), disminución de la altura de los cuerpos vertebrales y alteración de los discos intervertebrales. El peso alcanza su máximo a los 50 años y luego disminuye. El compartimento de tejido graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 años para luego disminuir a aproximadamente un 20% promedio. (Gac E., 2015)
2.2 Cambios Fisiológicos del Proceso de Envejecimiento E nvejecimiento Dentro del proceso de envejecimiento se producen fisiológicamente cambios tanto en la esfera orgánica como en la mental como en la social. La tendencia fisiológica general que se produce durante el proceso del envejecimiento conlleva una tendencia a la atrofia y una disminución de la eficacia funcional. El proceso de envejecimiento es progresivo y depende de cada persona por lo que los cambios físicos pueden no aparecer en todas las personas y desde luego no en el mismo grado de intensidad. Los cambios más llamativos en el proceso de envejecimiento suelen ser los que afectan a la piel, al sistema musculoesquelético y a los órganos de los sentidos. Aunque hay que destacar que todos los sistemas y órganos sufren cambios (el sistema nervioso, el cardiorrespiratorio, cardiorrespiratorio, el digestivo, digestivo, etc.). - Piel y Fanéreos Por su extensión, la piel es el órgano más susceptible de recibir daño ambiental a través de los años, en adultos mayores presentan púrpura senil. Sistema Músculo Esquelético 45
Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Los fanéreos se refieren a los anexos de la piel. Dicha pérdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años, ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta. Los cambios óseos son de particular importancia por sus implicancias clínico- epidemiológicas. epidemiológicas. Hay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del grosor de la cortical. (Gac E., 2015) En los hombres la masa ósea es mayor a través de toda la vida y la pérdida de los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos. Se produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso) típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer especial por la acción de la luz solar. Con el tiempo se hace más delgada, más seca, más transparente y se vuelve menos elástica, arrugada y de tinte amarillento. La epidermis sufre depresiones irregulares por pérdida de la polaridad de los queratinocitos, hay disminución de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular. La dermis pierde parte de su contenido colágeno, produciéndose arrugas; la pérdida de la elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formación de pseudoelastina, que causa el color amarillento a la piel. La hipodermis se ve adelgazada por la disminución del tejido graso. Los folículos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la producción de pigmentos por el decremento de los melanocitos. Las uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y más duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis. (Gac E., 2015) El tejido conectivo disminuye su contenido de colágeno y los fibroblastos reducen su recambio. Por pérdida del soporte elástico, los traumatismos pueden provocar la ruptura 46
de vasos capilares apareciendo trasvasación de sangre, con menor degradación. A los 90 años el 70% de los adultos mayores presentan púrpura senil. - Sistema Músculo Esquelético Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha pérdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años, ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. (Gac E., 2015) La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta. Los cambios óseos son de particular importancia por sus implicancias clínico-epidemiológicas. Hay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del grosor de la cortical. En los hombres la masa ósea, es mayor a través de toda la vida y la pérdida de los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos. Se produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso) típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificación de la matriz ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se asocia a déficit de vitamina D. - Sistema Nervioso Se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral disminuye con la edad y el flujo sanguíneo cerebral se reduce en un 20%, produciendo alteraciones de los procesos de autorregulación de flujo. Existe pérdida de neuronas inhomogénea; por ejemplo la circunvolución temporal superior pierde la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior sólo un 10%. Las mayores pérdidas son de los grupos de neuronas largas, como los haces piramidales, células de Purkinje, haces extrapiramidales; por el contrario, los grupos de núcleos del tronco, neuronas pontinas e hipotalámicas tienen pérdidas reducidas.
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La mielina disminuye, al igual que la densidad de conexiones dendríticas, enlenteciendo el sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal. Hay disminución de la síntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de catecolaminas, serotonina y opioides se reducen. Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de modificaciones lo que provoca dichas variaciones. Los reflejos osteotendíneos disminuyen en intensidad de respuesta. La arquitectura del sueño se altera con reducción de la fase 3 y en especial de la fase 4 de sueño profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliación del sueño, despertar precoz, reducción del número de horas de sueño y disminución del efecto reparador del mismo. (Gac E., 2015) - Oído y Audición En el oído externo se produce acumulación de cerumen que dificulta la audición. A nivel de oído medio se produce adelgazamiento de la membrana timpánica y pérdida de su elasticidad, así como disminución de la eficiencia en la conducción del sistema de huesecillos; estos cambios provocan pérdida de audición por alteración de la conducción que afecta principalmente las tonalidades bajas. - Ojo y Visión La órbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los párpados puede provocar entropion o ectropión. La córnea pierde transparencia y depósitos de lípidos producen el “arco senil”. La pupila reduce su diámetro y el iris
disminuye la capacidad de acomodación por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamaño y se vuelve más rígido, frecuentemente aparecen cataratas por depresión en la actividad de los fenómenos de deshidratación del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos, produciéndose acumulación de ellos, hay marcada reducción de los conos con pérdida de la agudeza visual con los años.
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- Sistema Endocrino Pituitaria. Sólo hay tendencia a la formación de adenomas, la ADH se encuentra más activa frente a fenómenos de alteración osmótica, mientras que la renina disminuye y la aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no sufre mayores cambios. Glucosa e Insulina. No hay disminución de la secreción pancreática de insulina, pero se observa mayor resistencia de los tejidos periféricos a su acción, el ciclo de Krebs se encuentra preservado mientras que la vía de glicolisis anaeróbica se ve mucho menos activa. La secreción y efecto del glucagón están conservados. Tiroides. Con los años el tiroides se vuelve más fibroso y nodular. Disminuye la secreción de T4 pero su depuración también disminuye hasta un 50%. Los niveles de TBG se mantienen constantes, la conversión de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversión reversa está incrementada. Con los años aumenta la incidencia de fenómenos autoinmunes contra el tiroides. (Gac E., 2015) Paratiroides. El nivel de hormona paratiroidea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio. Por otro lado, aunque la calcitonina disminuye su concentración, mantiene su actividad. Suprarrenales. El envejecimiento provoca incremento en la proporción de tejido conectivo y lipofucsina, apareciendo pérdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminución de la secreción de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metabolización. Se pierde la capacidad de tolerar el estrés por disminución de la secreción de glucocorticoides. - Sistema Inmune La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducen en efectos clínicos mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos. El timo se transforma en un órgano vestigial, aunque puede presentar a edades avanzadas algunos nódulos funcionales; en general no hay otros cambios en los órganos linfoides. La stem-cell no evidencia reducción de su función, pero pierde capacidad para reparar efectos deletéreos de radiaciones ionizantes. Los macrófagos no presentan alteraciones, pero debido a la 49
reducción de los linfocitos T y a la reducción de la respuesta humoral, su función se ve deprimida. Estos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos. - Sistema Renal y Vías Urinarias Los riñones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos; sin embargo, situaciones de estrés para la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusión, uso de nefrotóxicos o patologías que afecten directamente a un riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia renal. Cerca de un 50% de los nefronas desaparecen entre los 30 y 70 años y la tasa de filtración glomerular decae en 8 ml/min cada 10 años. Es probable que la disminución normal del flujo renal, que equivale a un 10% por década en los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie disponible de filtración y el aumento de uso de nefrotóxicos con la edad sean los factores que expliquen la disminución de la función renal. Las vías urinarias se ven afectadas por una mayor tendencia a la producción de cálculos, por los cambios producidos por la caída de los estrógenos en mujeres y por la presencia de obstrucción prostática por crecimiento normal de la glándula en los hombres. (Gac E., 2015) - Sangre y Coagulación Aunque la anemia se asocia al envejecimiento, envejecimiento, una adecuada nutrición y la ausencia de enfermedades que lleven a esta condición deberían evitar su aparición. Por el momento es controvertido que la edad per se esté ligada al aumento de la ferritina o a la disminución de la hemoglobina. El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad, pero el fibrinógeno aumenta sustancialmente, así como los factores VII, VIII y el dímero D, que se encuentran en valores que alcanzan el doble de los hallados en jóvenes. La VHS puede incrementarse con la edad sin traducir enfermedad. 50
- Sistema Cardiovascular Cardiovascular Es sumamente difícil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas enfermedades que se manifiestan a través de los años. Por otra parte, estos cambios afectan de manera variable otros órganos que dependen estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento. El corazón aumenta su tamaño y peso, presentando alrededor de los 70 años aumento del grosor de ambos ventrículos como respuesta a la resistencia periférica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos, puede producir disminución de la distensibilidad miocárdica y un tiempo mayor de fase de relajación. Posteriormente se produce una disminución de la cantidad de miocitos por fenómenos aún no bien aclarados, dentro de los cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador. A nivel miocárdico se deposita lipofucsina, lipofucsina, hay degeneración celular con infiltración infiltración grasa que puede comprometer al sistema excitoconductor. Puede aparecer infiltración amiloide, incremento de los depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular. El endocardio se adelgaza difusamente, las válvulas presentan calcificaciones. El tejido excitoconductor tiene pérdida progresiva de su actividad marcapasos; por ejemplo, a los 75 años sólo hay un 10 a 15% del número de células marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una persona de 20 años, por lo tanto es mucho más frecuente la aparición de arritmias en el adulto mayor. Aparece una mayor activación intracardíaca de angiotensina lo que derivaría en cambios estructurales con mayor fibrosis cardíaca. El corazón del anciano es en términos generales capaz de mantener adecuadamente un gasto cardíaco suficiente para suplir las necesidades, pero su adaptación al estrés se reduce paulatinamente con el paso de los años. El consumo de O2 máximo disminuye, así como las frecuencias máximas en ejercicio. Hay disminución de la respuesta de los receptores beta adrenérgicos, a lo cual contribuye la reducción de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del músculo cardíaco. 51
Las arterias se comprometen por depósitos de lípidos, lo que deriva en cambios aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos. El incremento de las presiones sistólicas y diastólicas con la edad es un hecho cuestionable, este fenómeno se observa en varios estudios de poblaciones de países desarrollados y se atribuye a una disminución de la elasticidad arterial. (Gac E., 2015) - Sistema Respiratorio Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatómicas y funcionales del sistema respiratorio. Los cartílagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis marcada, con aumento del diámetro anteroposterior del tórax, por lo que la distensibilidad de la caja torácica disminuye. Disminuye la elastina de la pared bronquial, así como el colágeno. Hay aumento de la secreción mucosa con un aumento relativo de las células caliciformes. La capacidad vital y el VEF1 disminuyen hasta un 30% a los 80 años. El esfuerzo espiratorio independiente de la voluntad disminuye por pérdida de elasticidad del pulmón, el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilación disminuye en la medida que se pierde fuerza muscular de los músculos respiratorios. Todos estos cambios repercuten en una disminución de la PaO2. - Sistema Digestivo Se produce una disminución de la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los dientes presentan retracción de los recesos gingivales, reducción de la pulpa dental por mala perfusión y consecuente reducción de la inervación. Hay una disminución fisiológica de la producción de saliva y atrofia de la mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales. La meta de la OMS para la salud de un adulto mayor es la conservación de 20 a 22 dientes. A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparición de dilataciones saculares o divertículos, esto es especialmente frecuente en el colon de personas que sufren de constipación. Un 10% de los octogenarios pierde la coordinación de los músculos esofágicos por alteraciones de los plexos entéricos.
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El debilitamiento del diafragma hace más frecuente la existencia de hernias hiatales. La reducción de elasticidad de la pared del recto y la disminución de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de constipación y génesis de fecalomas. A nivel de esfínter anal hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar en incontinencia fecal. La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentéricas o de colon. A nivel gástrico la incidencia de Helicobacter pylori aumenta, lo que sumado a una reducción de los mecanismos de defensa de la mucosa hace más frecuente la existencia de úlceras. La capacidad de metabolización hepática es menor, provocando cambios en la fármacocinetica de muchas drogas. Estos cambios asociados al envejecimiento y sus implicancias, muestra que en algunas situaciones es muy difícil desligar dichos cambios de la aparición de enfermedades; sin embargo, es necesario intentar reconocer las modificaciones que se producen con el paso de los años para poder actuar a través de este conocimiento en la resolución de los problemas que la disminución de la reserva funcional trae aparejados. (Gac E., 2015)
2.3 Cambios Psicológicos del Proceso de Envejecimiento Vejez: El Otoño de la Mente. Entramos en un terreno resbaladizo, todavía no suficientemente determinado para los científicos, por sus consecuencias y causas. Todos tememos las huellas que la vejez inscribe cuando se la ve inminente o ya instalada en nosotros. Quizás el mayor temor es perder nuestras capacidades mentales y el control de uno mismo que arrastrará a muchas de nuestras peculiaridades afectivas, convirtiéndose en sombra de lo que fueron e incapaces de reconocerse. Nadie puede decirse inmune a esta decadencia, que en muchos casos se muestra moderada o muy leve, siendo cierto que encontraremos a personas poseedoras con el paso de los años, de una mayor brillantez intelectual.
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La mente: conocimientos, memoria, razonamientos, sentimientos, todo cabe en esa caja que el tiempo a veces se empeña en vaciar. Si la personalidad y la valía del individuo, o como en el pasado lo definían, su espíritu, se valoran por el conjunto antes expuesto, el arribar de su ocaso parece lógico que sea su mayor temor, muy por encima de consideraciones puramente biológicas. La cultura occidental moderna, enfrascada en un proceso competitivo en todos sus ámbitos (económico, cultural, tecnológico) tiende a marginar a los ancianos porque representan un valor estable, no sujetos a las modas, que se defienden en las tradiciones heredadas y en sus propias experiencias vitales, y cuya marcha cotidiana se alía a la lentitud más que a la velocidad. Nadie quiere, con esta perspectiva contemporánea, llegar a viejo o ser considerado como tal anticipadamente. Entrar en ese grupo significa un cierto inmovilismo y conservadurismo frente a los continuos cambios vertiginosos de nuestra época de “internautas”. Enfermedades y otras
taras concurrentes en esta edad, crean en torno al anciano la idea generalizada de estorbo, tachándosele de carga, sin apreciarle otras cualidades. La jubilación profesional de una persona puede tener más influencia en su decadencia mental que muchos otros problemas físicos. (Cobo Domingo, 2015) En las culturas rurales, fragmentadas en pequeñas comunidades, este desinterés, casi desprecio por los ancianos se invierte. En esa clase de sociedad el tiempo no se interpreta como una sucesión de revoluciones que transformarán sus pilares. La vida no parece cambiar en varias generaciones, puede que en siglos. Los viejos sí juegan aquí un papel primordial, central, a pesar de la decadencia que puedan padecer respecto a años más juveniles. No es una carga, es un eslabón con el pasado, un transmisor de sabiduría ancestral de las costumbres establecidas. Cualquier crisis en estas pequeñas comunidades requiere su consejo, su opinión de un valor extraordinario para el conjunto humano que le rodea. Los cambios psicológicos, a los que los Adultos Mayores se enfrentan tienen que ver en primer lugar con la idea de tiempo.
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El tiempo es inexorable, no se detiene, nos muestra
Que hemos vivido,
Que nuestros mayores ya son viejos o no están,
Que los hijos ya no dependen de nosotros, se independizan y hacen sus propias vidas, el "nido vacío";
Los nietos nos significan la abuelidad,
La muerte de personas cercanas nos hacen pensar que la muerte propia también es posible.
Algunas degeneraciones degeneraciones mentales surgidas en la época senil pueden llegar a convertirse en enfermedades, convirtiendo gradualmente a la persona en un ser pasivo, en estado vegetal, como ocurre con el Alzheimer. Pero no siempre la vida llega a su tramo final en tan desalentadoras condiciones. La gran mayoría, sufren algunas lagunas de memoria, despistes, ensimismamiento, un proceso razonador más pausado si comparamos con los años precedentes, pero no se puede hablar de trastornos patológicos en ningún sentido. Por ejemplo, un diálogo con una persona anciana puede ser más difícil, por la cantidad de tiempo que tarda en responder o en recopilar en su memoria aquello que desea expresar; su interlocutor probablemente piense que chochea, es decir que su rendimiento mental no es el mejor, pero esta palabra sirve aún para reconocer implícitamente un mínimo estado de salud intelectual. (Cobo Domingo, 2015) Estos trastornos, ciertamente, pueden ser potenciados por el paso de los años y el debilitamiento biológico, pero no tienen en verdad por qué afectar a la mayoría ni impedirles su vida “espiritual”, que en algunos casos notables de la historia como Bertrand Russell, florecen hasta el fin de sus vidas con envidiable lucidez. Su caso paradigmático puede servirnos, para con algo de licencia y optimismo, catalogar a la vejez como una estación mental, que con esfuerzo y cultivo ininterrumpido, abocada a las sombras del otoño, puede remontar la palidez de su paisaje hasta un panorama, luminoso quizás hasta el último momento. Los cuidadores de ancianos no deben ser fuente de desaliento e incredulidad. En ocasiones los mayores tienden a referirse a hechos del pasado, cambiando lo sucedido y adecuándolo a lo que en verdad les gustaría que hubiera ocurrido. En otros casos narrarán sucesos que sabemos con certeza no vivieron. Nosotros debemos entender las 55
especiales circunstancias en el envejecimiento de los mayores, y la necesidad, a veces vital, de sentir que su vida tiene un sentido, un porqué. (Cobo Domingo, 2015) Si actuáramos recriminándoles por su falta de coherencia y realismo en los hechos contados, provocaríamos en el mayor un sentimiento de profunda tristeza y bochorno. En la situación contraria se hallan los casos de cuidadores que niegan por sistema todo aquello que el mayor pueda contar, en muchos casos totalmente cierto, siendo la persona equivocada el cuidador. Una vez me vi en una situación parecida. Una anciana relataba a un grupo de familiares los seis hijos que tenía, y lo mucho que los quería a todos. Los hijos se empeñaban en corregirle diciendo que el número real de hijos que tenía era cinco. Contrariada y tras varios esfuerzos de los hijos por convencerla, ella espetó, “tengo seis hijos, aunque uno de ellos murió en el parto, está claro”. Sinceramente fue una
lección inolvidable del respeto a conservar en el trato con los mayores, no creyéndonos plenos de razón en todo momento. (Cobo Domingo, 2015) Cambios
psicológicos.-
Durante
la
vejez
acontecen
una
serie
de
factores
interrelacionados que tienen una importante incidencia en los cambios psicológicos durante el envejecimiento:
Modificaciones anatómicas y funcionales en el sistema nervioso y órganos de los sentidos.
Modificaciones en las funciones cognitivas.
Modificaciones en la afectividad: pérdidas, motivaciones, personalidad.
Los cambios psicológicos pueden estar sujetos a percepciones subjetivas tanto de la persona que los manifiesta como de la persona que puede evaluarlos. Hay personas que viven con seria preocupación el declive de algunas funciones y otras que no lo valoran adecuadamente. En general con el envejecimiento existe un declive y un enlentecimiento de las capacidades cognitivas, aunque existe una enorme variabilidad y depende de numerosos factores (nivel educativo, dedicación laboral, actividad física, etc.)
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Si evaluamos las capacidades cognitivas por separado en el envejecimiento podemos encontrar: 1) Procesado de la información. Existe un enlentecimiento en general que puede ocasionar un enlentecimiento también en la emisión de respuestas. Hay una serie de factores que pueden afectar negativa al procesamiento de la información: estados de ánimo negativos, ansiedad, preocupación ante las pérdidas que se detectan lo que incrementa la ansiedad. 2) Inteligencia. Se mantiene estable durante la etapa de la vejez aunque suele aparecer un enlentecimiento y un aumento del tiempo de respuesta frente a un problema. Este enlentecimiento puede manifestarse como fatiga intelectual, pérdida de interés, dificultades en la concentración. No obstante los cambios significativos en la inteligencia se apreciarían a partir de los 70 años. Existen dos tipos de inteligencia: la fluida y la cristalizada. (Cobo Domingo, 2015)
Inteligencia cristalizada. crista lizada. Esta no se modifica con el paso de los años. Está relacionada con los conocimientos adquiridos previamente.
Inteligencia fluida. Se ocupa de procesar la nueva información y adquirir nuevos conocimientos. Puede verse disminuida sobre todo en tareas que impliquen concentración, rapidez, atención y pensamiento inductivo
3) Memoria. La memoria inmediata se mantiene relativamente bien preservada. La memoria a largo plazo se mantiene conservada. Es la memoria reciente la que empieza mostrar déficits, con dificultad de la persona para recordar hechos muy recientes. Estos pequeños olvidos cotidianos suelen ser el signo más característico de los cambios psíquicos en el mayor. 4) Lenguaje. La capacidad de lenguaje se mantiene. La forma (sintaxis) no se altera y el proceso comunicativo se mantiene razonablemente bien, aunque puede estar enlentecido. 5) Afectividad emocional. La vejez está marcada por las pérdidas (familiares, laborales, sociales, físicas, etc.). La afectividad depende de la personalidad del propio individuo y de su capacidad para enfrentarse a los cambios y pérdidas. (Cobo Domingo, 2015)
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Es importante poder posicionarse en el proceso del envejecer. Y qué es posicionarse en el proceso del envejecer: Uno de los objetivos de la Educación para el Envejecimiento era conocer, elaborar y asumir este proceso. Esto significa tomar conciencia de que se está accediendo a una etapa de la vida en que la que se registran pérdidas y ganancias, y facilitar a través de esta toma de conciencia nuevos roles a desempeñar, nuevas formas de vida o actitudes frente a la misma, y con esto una inserción activa, participativa en la sociedad. De todos modos es lo que nosotros llamamos toma de conciencia de su situación de envejecer, con limitaciones y posibilidades y el posicionarse frente a esto. (Viguera, 2015) Se podrá decir y desde luego que se dice, que resulta doloroso mirarse y reconocer los cambios, lo que uno ya no puede o lo que los otros ya no les permiten, enfrentarse con dos ideas que sin duda inquietan: la idea de vejez , equiparada en el estereotipo cultural solamente a deterioro y pérdidas y la idea de muerte propia. Además como hacerlo y al mismo tiempo ubicarse en un mundo tan rápidamente cambiante. No consiste en hacer una alabanza de las pérdidas, aprendamos a decir: esto ya no puedo, pero sin quedarse ahí, porque tomar conciencia significa al mismo m ismo tiempo aprender a comunicarse con uno mismo y registrar los deseos, las posibilidades, las motivaciones, lo que sí se puede, que no es poco, es diferente del antes pero se puede ser pleno, creativo, placentero y rico en intercambios y aportes que solamente lo da la experiencia, la vida vivida. Tomar conciencia significa signific a además reconstruir la propia historia reforzando así la identidad y logrando la integración del pasado con el presente. Tener acceso a la educación se hace entonces muy importante, tomándolo como proyecto, aprendizaje, formación, reflexión, no meras actividades, sino actividades con sentido, facilitando lo creativo en sus distintas formas e insertándose en la corriente de la sociedad que les signifique pertenencia. Otro aspecto significativo en relación a los cambios psicológicos es el relativo a los miedos. Miedo a la vejez, al deterioro, a la dependencia, a la muerte, a la soledad. Si bien
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están ligados entre sí, tiene siempre el sello de lo singular, de lo diferente en cada individuo. (Viguera, 2015)
2.4 Cambios Sociológicos del Proceso de Envejecimiento La mayor parte de estos cambios tienen que ver con la situación que se plantea con la jubilación, jubilación, que generalmente generalmente sin preparación preparación previa, obliga obliga a un cambio muy grande en la forma de vida, al parecer con mayor incidencia en el hombre que en la mujer, pero esto según el lugar central o no que el trabajo ocupa para ellos. Los Adultos Mayores no están acostumbrados a usar el tiempo libre y al jubilarse, con un gran tiempo libre en disponibilidad.... se enfrenta con un factor que impregna la crisis de identidad que aqueja a muchos Adultos Mayores. Hugonot, gerontólogo francés dice: " se relaciona la jubilación con la soledad, con una vivencia de inutilidad, un encontrarse con un tiempo libre para el que no se está preparado". (Cobo Domingo, 2015) Muchas veces la jubilación es el detonante del envejecimiento, hasta se ha dicho que uno no se jubila porque es viejo, sino que se vuelve viejo porque se jubila. La jubilación se da por ley a determinada edad y deviene un cambio brusco en el modo de vida del sujeto. La jubilación, cuyo nombre refiere a "júbilo", estaba determinada en función de una recompensa por los años de trabajo y la necesidad de liberar puestos de trabajo. Merecido logro, sin duda, no siempre es vivido así por todos en la misma forma y en la misma edad, así algunos profesionales, artistas, algunos docentes y todos aquellos a los que el trabajo satisface están en condiciones de seguir unos años más. Además, el monto de las jubilaciones, jubilaciones, en la mayoría de los países, es inferior a los sueldos de los activos y es insuficiente para que el jubilado, que dispone del tiempo libre para poder hacer salidas, viajes, reuniones, se ve impedido porque sus ingresos solo le permiten sobrevivir. Por supuesto que esto no es así en algunos países de los llamados desarrollados.
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La inserción laboral siempre otorga un rol social generalmente unido a otras personas con las que se interactúa cotidianamente. La pérdida de este rol puede crear una sensación de vacío, de desvalorización, de inquietud frente a todo este tiempo libre del que se dispone abruptamente. (Cobo Domingo, 2015) Los cambios sociológicos afectan a toda el área social de la persona: su entorno cercano, su familia, su comunidad y la sociedad en general. Hay cambios en el rol individual como individuo y como integrante y de una familia, y hay cambios en el rol social (laborales y dentro de una comunidad). 1) Cambios en el rol individual. Dependerá de la capacidad y de la personalidad del individuo para afrontar los cambios de rol que le tocará vivir (como abuela al perder a su pareja, al tener que abandonar su hogar, etc.). Por otro lado con el avance de los años surgen problemas de fragilidad, dependencia y enfermedad que condicionan a la familia y al mayor en el cambio de roles de cuidado. 2) Cambios en el rol social. La jubilación que veremos más adelante es un cambio importante por todas las repercusiones que tiene. Por otro lado las redes sociales y las relaciones pueden verse mermadas, aumenta la distancia intergeneracional. En este caso también aparecen los prejuicios y mitos relacionados con la vejez que cada sociedad pudiera tener. (Universidad de Cantabria (Aula Virtual), 2014) La jubilación Es la situación laboral por la cual una persona tiene derecho a una remuneración tras alcanzar una edad reglamentaria para dejar de trabajar. En Europa se estableció en 1984 la edad de 65 años, pero actualmente en cada país esta edad se ha retrasado, como en España que ha sido fijada a los 67 años. En México esta considera la edad Pensión por cesantía en edad avanzada, para aquellos trabajadores que tengan un mínimo de 10 años de servicio y su edad de retiro, a partir del 2010 sea de 61 años, en el 2012 sea de 62 años, en el 2014 sea de 63 años, en el 2016 sea de 64 años y a partir del 2018 en adelante sea de 65 años. En este caso, la pensión crecerá a partir del 42%, dos puntos según la edad de retiro, para llegar al 50% a la edad de 65 años. (Gutiérrez Melchor, 2012) 60
Las principales consecuencias que tiene la jubilación son: pasar de un estado de actividad laboral a un estado de inactividad, pérdida de capacidad adquisitiva en muchos casos, pérdida de contactos sociales y aumento del tiempo libre. Las repercusiones que puede tener sobre la salud serían las siguientes: estados de ansiedad, estados de depresión, labilidad emocional, trastornos del sueño, dificultad para relacionarse, etc. Numerosos estudios han demostrado que la pérdida de actividad de la jubilación sino es reemplazada reemplazada puede puede dar lugar lugar a un un declive en las funciones funciones cognitivas. cognitivas. Se han puesto en marcha desde hace años iniciativas dirigidas a prevenir las consecuencias negativas de la jubilación y a plantear programas preventivos para desarrollar cuando llegue el momento de jubilarse. Todos ellos van dirigidos a mantener activa y estimulada a la persona, a saber gestionar el tiempo libre y a adaptarse a los cambios que inevitablemente acompañan a la jubilación. Variedades en la jubilación Existen distintos tipos de jubilación en función de factores económicos y laborales que dan lugar a una cada vez mayor variedad. Estas variedades son importantes porque tienen repercusiones sobre la persona diferentes. (Gutiérrez Melchor, 2012) Jubilación: Situación en la que un individuo va a tener derecho a una remuneración o pensión después de haber cesado total o parcialmente su actividad laboral, profesión u oficio. Existen dos factores determinantes:
Economía (opción individual)
Salud (imposición) (imposici ón)
La jubilación provoca alteraciones psíquicas y de adaptación a su nuevo rol en la vida a parte de los económicos y los relacionados con la salud. Dos gerontólogos han estudiado la repercusión de la jubilación en el individuo, son Guillemard y Atalheya, estos afirman:
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Guillemard establece tres rupturas en la persona que se jubila, estas son: Desvalorización que supone para el propio anciano el cese del trabajo ya que lo va a vivir como una situación injusta de identidad social y de crisis personal. El individuo va a contar con un exceso de tiempo libre que no va a saber cómo llenar. En esta etapa de la vida hay una ausencia de socialización. (Cobo Domingo, 2015) Guillemard afirma que el individuo va a sufrir trastornos físicos relacionados con estas tres rupturas y además afirma que los empleados de clase social baja van a adaptarse peor a la jubilación debido a la baja remuneración y los bajos recursos económicos y sociales.
Atalheya Atalheya afirma que el mantenimiento del ocio y del tiempo libre puede llegar a constituir satisfacciones, personales importantes que van a evitar que se provoquen crisis de identidad y baja autoestima. El jubilado tiene que llenar el tiempo libre con actividades lúdicas y no tendrá problemas adaptativos. Cambios en la estructura familiar.- Los cambios en la estructura vienen dados en parte por los cambios sociales que acontecen durante el proceso de envejecimiento. Las pérdidas y cambios de rol suponen para la persona adaptarse a las nuevas situaciones. Los hijos se van del hogar, llegan los nietos que en muchos casos pasan a ser cuidados por los abuelos, puede morir uno de los cónyuges dando lugar a viudedad, etc. Estos cambios pueden ser beneficioso en algunas ocasiones (el cuidado de los nietos) o negativos (pérdida de valor dentro de la familia, viudedad y soledad, etc.). En ocasiones lo más destacado en la persona mayor es su pérdida de poder o valor dentro de la familia pasando a ser relegado por otros miembros como los hijos. Esto puede verse reflejado en dos situaciones: cuando el mayor es autónomo e independiente y los hijos pueden aconsejarle y cuando el mayor está enfermo y puede ver mermada su independencia o su autonomía, pasando a depender de otros miembros de su familia para su propio cuidado. (Cobo Domingo, 2015)
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2.5 Cambios en las Necesidades Básicas de Salud Asociados al en Envejecimiento La muerte está significada por la vida y desde muy chicos sabemos de su existencia, pero al entrar en la etapa del envejecimiento ya no se nos aparece como la muerte de los otros sino que se nos hace presente como propia. Sabemos que la muerte no es propiedad de ninguna edad, llega en cualquier momento, pero es sin duda más esperable en la vejez. El tiempo es una dimensión en la que transcurre nuestra vida pero durante la juventud, el tiempo es algo que no tiene límites, uno se maneja con el "algún día", pareciera que fuera algo eterno. En esta etapa del envejecimiento tomamos conciencia del tiempo nuestro, que es finito, acotado y tiene un fin. La toma de conciencia también tiene que ver con la identidad, el mirar a los amigos en sus cambios, encontrarse con alguien después de varios años, los cumpleaños también se encargan de recordar los años que cumplimos nosotros y nuestros hijos. (Carmona Valdés, 2015) La adaptación del individuo a su nueva condición de vida, a diferencia de las etapas anteriores, radica en que los cambios a nivel físico se relacionan principalmente con el deterioro fisiológico gradual del organismo; esta disminución orgánica limita el ajuste, la reorientación y la adaptación del individuo a las circunstancias cambiantes de la vida. No obstante, a pesar de existir pérdida en la autonomía y en la adaptabilidad, incrementándose la posibilidad de fragilidad en la salud, no se consideran situaciones definitivas que influyan directamente en el bienestar del adulto mayor. Esta situación ocurre debido a que el bienestar se compone de diversas esferas que involucran al ser humano, (no solamente incluye el aspecto biológico/fisiológico), en otras palabras, existen dimensiones fisiológicas, sociales, psicológicas, emocionales, económicas que dan lugar al bienestar global del individuo. Dulcey y Quintero (1996) destacan algunos de los factores que comprenden el bienestar en el envejecimiento:
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La expectativa de vida
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Los cambios biológicos asociados con la edad
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El capital genético heredado y moldeado en el transcurso de la vida
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La acumulación de riesgos, asociados con el estilo de vida y la ocupación
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La oportunidad de expresión de los periodos de latencia de las enfermedades
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Las características característi cas socioeconómicas
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El acceso y uso de servicios de salud
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Las redes de apoyo formal e informal
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Los vínculos sociales estrechos
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La actividad social
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La satisfacción satisfacció n con la vida
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La percepción que la persona tiene de su salud
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La percepción que la persona tiene de su felicidad
Debido a la gran diversidad de factores que componen el bienestar en los individuos, se ha formado un creciente interés en el estudio de los determinantes del bienestar en los adultos mayores. (Carmona Valdés, 2015) La Organización Mundial de la Salud (1989) define el bienestar integral como el estado de completo bienestar físico, social y mental, el cual se alcanza a través del equilibrio en estas tres dimensiones, por lo que resulta imposible aislar o disociar una de ellas de las otras dos. Es por ello que, el bienestar se concibe como un concepto multidimensional, el cual integra factores fisiológicos, sociales, mentales, psicológicos, económicos y personales (Hernández, 1996; Dulcey-Ruiz y Quintero, 1996). Por tanto, el concepto de bienestar integral resulta de una combinación de: ‒
Bienestar fisiológico: el cual comprende el estado de salud física del individuo y es medible a través de la presencia/ausencia de enfermedades, la funcionalidad, la percepción de salud y la autonomía personal.
‒
Bienestar social: representa la participación participaci ón activa del individuo en la sociedad.
‒
Bienestar mental: constituye el estado de salud mental del individuo, además de la ausencia de enfermedades cerebrales degenerativas.
‒
Bienestar económico: refiere a la situación económica del individuo, abarca la satisfacción de necesidades básicas, el ingreso, la vivienda, acceso a los servicios médicos, entre otras.
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‒
Bienestar personal: se refiere al sentimiento de satisfacción actual y vital del individuo, el estado de ánimo positivo y la percepción que la persona tiene de su felicidad.
Algunos estudios han comprobado comprobado que el bienestar bienestar personal de los individuos individuos se encuentra estrechamente relacionado con la actividad social.
La actividad social
representa una parte esencial del ser humano e indica la naturaleza fundamentalmente social de ser con los otros (Fisher, 1998). Las actividades sociales establecen la función primordial de constituir socialmente al individuo a través de la relación con los otros y de los vínculos que se van estableciendo según los roles que va desempeñando: padres, abuelos, hijos, amigos, vecinos, hermanos, instituciones, grupos. Es por ello que, la noción de ser adulto mayor depende de la actividad social y de los papeles sociales que el adulto mayor ejecuta; estos le dan significado a su existencia y le permiten la integración plena y activa del individuo a la sociedad. A través de las actividades actividades sociales el adulto mayor encuentra un sentido a todos esos cambios experimentados, cubriendo tres necesidades fundamentales en el ser humano: ‒
La necesidad de inclusión: aparece como una tendencia de buscar la comunicación comunicac ión y el contacto. Se trata de una necesidad muy arcaica que consiste en existir a los ojos de los demás, a través de la atención que le concede al individuo y la relación que de aquí se deriva.
‒
La necesidad de control: son las actividades que abarcan la necesidad de seguridad y de poder sobre otro. Estas necesidades aparecen al interiorizar las normas para alcanzar la autonomía.
‒
La necesidad de afecto: se refiere a los vínculos de apego. Mientras que las necesidades de inclusión y control se establecen dentro de relaciones más amplias (grupo familiar, por ejemplo), el afecto se genera a partir de la relación entre dos personas (Fisher, 1998). (Carmona Valdés, 2015)
Las actividades sociales del adulto mayor son una necesidad social básica en los individuos, ya que aportan un punto de referencia y de continuidad en su vida. Brindan a su vez, reconocimiento y aceptación de uno mismo por parte de los demás.
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La Organización Mundial de la Salud establece que las actividades sociales se asocian con el bienestar personal en los adultos mayores debido a que permiten la integración y la pertenencia social generada por “la autoconciencia de ser socialmente aceptado y de la
experiencia de sentirse incluidos en la corriente misma de la vida ” La importancia de mantener las actividades sociales a lo largo de la vida, radica en que favorecen la salud integral del individuo, ejerciendo una función protectora ante muchas enfermedades físicas y mentales, lo que contribuye a mejorar la salud y alargan el periodo de vida sugieren que las actividades sociales pueden ser beneficiosas para la salud, aumentan el bienestar personal, generan más energía para vivir, disminuyen la presencia de disturbios mentales y reducen el deterioro en la salud. (Carmona Valdés, 2015) Así, los adultos mayores que no tienen actividades actividades sociales significativas, significativas, sienten una profunda soledad o se sienten inútiles y tienen más posibilidades de tener mala salud que aquellos que pueden llenar estas necesidades. Sin embargo, alrededor de los 65 años los adultos mayores paulatinamente van reduciendo el número y la intensidad de las actividades sociales con respecto al periodo de vida anterior, debido a que se sustituyen unos roles por otros y se abandonan o pierden determinados roles que ocasionan la disminución tanto de las actividades sociales (al limitarse los escenarios posibles para originarlas y mantenerlas), como de la participación en la sociedad. El primer paso de desarraigo es la jubilación laboral masculina y el siguiente es causado por la disgregación de la estructura familiar tradicional y de la muerte de amigos (Fernández Ballesteros, 2000). A la reducción de las actividades actividades sociales, le acompaña también una desvinculación desvinculación psicológica, ocasionada por la disminución en las relaciones sociales (familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo) y en los compromisos emocionales que vinculan al individuo. El adulto mayor ve desaparecer a las demás personas que habían formado su grupo de pertenencia (la muerte de amigos, familiares, vecinos, compañeros de trabajo) con los cuales se vinculaba. Cumming y Henry (1961, citados en Stuart-Hamilton 2000:164) 66
sostienen que, a medida que las personas se hacen mayores se enfrentan a múltiples pérdidas en el marco de las relaciones (muerte del cónyuge, familiares y amigos), que no siempre pueden ser reemplazadas y que producen considerables estrechamientos en el contexto de las relaciones sociales. (Carmona Valdés, 2015)
2.6 Valoración de la Independencia en la Satisfacción de las Necesidades del Anciano según el Modelo de Virginia Henderson Según Virginia Henderson la enfermera y el paciente idean juntos el plan de cuidados. La enfermera debe ser capaz no sólo de valorar las necesidades del paciente, sino también las condiciones y estados patológicos que las alteran. Henderson afirma que la enfermera debe “meterse en la piel” de cada uno de sus pacientes para saber qué
necesita. Las necesidades deben entonces ser ratificadas con el paciente. (Universidad de Antoquia, 2015) Siguiendo el modelo de Henderson la recogida de datos sería: 1. Necesidad de respirar: Términos que debemos valorar entre entr e otros: amplitud respiratoria, respir atoria, ruidos respiratorios, res piratorios, color de los tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias, respiratorias, ritmo respiratorio, tos. Factores que influyen en esta necesidad: edad, postura, ejercicio, alimentación, estatura, sueño, emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo y enfermedades asociadas. (Universidad de Antoquia, 2015) 2. Necesidad de beber y comer: Términos que debemos valorar entre otros: Alimentos, apetito, saciedad, equilibrio hidroelectrolítico, metabolismo, nutrientes o elementos nutritivos, estado nutricional.
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Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, actividades físicas, regularidad del horario en las comidas, emociones y ansiedad, clima, estatus socioeconómico, religión, cultura. 3. Necesidad de eliminar: Términos que debemos valorar entre otros: defecación, diuresis, micción, heces, sudor. Factores que influyen en esta necesidad: alimentación, ejercicios, edad, horario de eliminación intestinal, estrés, normas sociales. 4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Términos que debemos valorar: amplitud de movimientos, ejercicios activos, ejercicios pasivos, frecuencia del pulso, mecánica m ecánica corporal, corpora l, postura, presión arterial, art erial, presión pres ión diferencial, pulsación, ritmo, tono muscular. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, personalidad, cultura, roles sociales, organización social. 5. Necesidad de dormir y descansar: Términos que debemos valorar: descanso, sueño, ritmo circadiano. Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio, hábitos ligados al sueño, ansiedad, horario de trabajo. 6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Términos que debemos valorar: capacidad de vestirse y desvestirse, utilización de ropa adecuada. (Universidad de Antoquia, 2015) Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso, creencias, emociones, clima, estatus social, empleo, cultura. 7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Términos que debemos valorar: Temperatura, ambiente, abrigo. 68
Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio, alimentación, hora del día, ansiedad y emociones, lugar de trabajo, clima, vivienda. 8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: Términos que debemos valorar: faneras, piel, mucosas, condiciones higiénicas. Factores que influyen en esta necesidad: edad, temperatura, ejercicio, alimentación, emociones, educación, cultura, organización social. (Universidad de Antoquia, 2015) 9. Necesidad de evitar los peligros: Términos que debemos valorar: entorno familiar, medio ambiente, inmunidad, mecanismos de defensa, medidas preventivas, seguridad física, seguridad psicológica. Factores que influyen en esta necesidad: edad y desarrollo, mecanismos de defensa, entorno sano, estatus socioeconómico, roles sociales, educación, clima, religión, cultura. 10. Necesidad de comunicar: Términos que debemos valorar: accesibilidad de los que intervienen, capacidad de expresión, vía de relación, estímulo. Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los órganos de los sentidos y las etapas de crecimiento, inteligencia, percepción, personalidad, emociones, entorno, cultura y status social. 11. Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores: Términos que debemos valorar: creencias, fe, ideología, moral, religión, ritual, espiritualidad, valores. Factores que influyen en esta necesidad: gestos y actitudes corporales, búsqueda de un sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura, pertenencia religiosa.
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12. Necesidad de ocuparse para realizarse: Términos que debemos valorar: autonomía, autoestima, rol social, estatus social, valoración. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, cultura, roles sociales. 13. Necesidad de recrearse: Términos que debemos valorar: diversión, juego, ocio, placer. Factores que influyen en esta necesidad: edad, constituciones y capacidades físicas, desarrollo psicológico, emociones, cultura, roles sociales, organización social. 14. Necesidad de aprender: Términos que debemos valorar: aprendizaje, enseñanza. Factores que influyen en esta necesidad: edad, capacidades físicas, motivación, emociones, entorno. (Universidad de Antoquia, 2015) Para analizar y valorar todos los datos obtenidos, se pueden recoger los datos en el siguiente esquema: * Información general: Nombre, Edad, Sexo, Estado civil, Diagnóstico, Ocupación, Nacionalidad, Lugar donde se encuentra el cliente. Una vez recogido todos los datos es importante valorar las manifestaciones de independencia y de dependencia de cada necesidad así como de las fuentes de dificultad que producen esas manifestaciones de dependencia. (Universidad de Antoquia, 2015) Cuando las enfermeras aceptan como misión, dar atenciones integrales a los individuos y grupos, sanos y enfermos, acompañándoles en su proceso de crecimiento, desde el nacimiento hasta la muerte, actuando como agentes de salud (OMS, 1991), nos vemos en la necesidad de afrontar la complejidad de este reto en formas muy diversas que, implican desde la revisión de las competencias propias en el marco legal de cada comunidad, la 70
reorientación del desarrollo de las especialidades dentro de la profesión y el replanteamiento de los planes formativos y contenidos curriculares, tanto en la formación básica, como en los ciclos de posgrado. Ante la magnitud y complejidad complejidad de nuestro cometido, cometido, es necesario que como colectivo profesional, compartamos un hilo conductor que nos resitúe constantemente en nuestra misión, en el rol profesional hacia los individuos y la comunidad y en todos los ámbitos de actuación profesional reconocidos: atención, gestión, investigación y docencia. Este hilo conductor diferencial de otras disciplinas de las ciencias de la salud se va perfilando a partir de las necesidades de salud y de cuidados enfermeros en diferentes circunstancias ligadas al desarrollo humano en las diferentes etapas de la vida. Como enfermera experta en cuidados en la última etapa de la vida de las personas, quiero felicitar la aparición del documento L'aportació de la Infermera a la Salut. Qualitat de Vida, patrocinado por el Consell de Col.legis d'Infermeria de Catalunya en el que, a partir del ciclo de desarrollo del individuo de Erikson y el Modelo de las 14 Necesidades de V. Henderson, define objetivos de Salud para cada etapa de la vida sobre la base de cada una de las necesidades fundamentales en situación de salud y de enfermedad. Dicho documento aporta un hilo conductor e integrador de las necesidades fundamentales a lo largo de la vida de la persona, confirma la validez del Modelo Henderson en las diferentes etapas de desarrollo vital y reafirma la especificidad diferencial de las intervenciones enfermeras de las de otros profesionales de la salud. (Universidad de Antoquia, Antoquia, 2015) Premisas Los modelos de Enfermería nos aportan el sistema de valores desde el cual la enfermera afronta su rol, evalúa los problemas de salud y planifica sus objetivos específicos de cuidados a la persona desde el rol autónomo y desde el rol de colaboración con otros profesionales de la salud. El proceso de atención de enfermería (PAE) es la articulación de todas las actividades enfermeras sobre la base del método científico de trabajo, instrumento interdisciplinar y universal, basado en la utilización sistemática de una secuencia ordenada, razonada, 71
coherente y retroactiva de actividades (valoración, análisis, planificación, ejecución y evaluación) que incluyen en sí mismas, valores, actitudes, habilidades y conocimientos propios de cada disciplina. El método científico de trabajo es el eje vertebrador del trabajo interdisciplinar, ya que todas las disciplinas utilizan la misma secuencia aplicada a su campo profesional específico. Introducción La atención a la salud de las personas ancianas es actualmente un ámbito extraordinariamente dinámico y cambiante, tanto en lo referente a las necesidades de los clientes, como en los requerimientos profesionales necesarios para dar respuestas adecuadas en un escenario extremadamente permeable a los acontecimientos científicos, legales, familiares, sanitarios, políticos, etc. (Universidad de Antoquia, 2015) En los últimos 20 años se han producido grandes cambios, tanto en los servicios comunitarios como sanitarios, que es necesario integrar en la atención específica a la población anciana y, por lo tanto, en la formación de los profesionales, como son: a) Alargamiento de la etapa vital de la vejez. Potencialmente puede durar más de 30 años, con necesidades obviamente distintas al inicio y al final de la etapa más larga del ciclo vital, en nuestro entorno. b) Integración de nuevas terapéuticas en el abordaje de los problemas de salud de las personas ancianas. Medico quirúrgicas, farmacológicas, psicosociales, educativas, relacionales, alternativas. c) Diversificación de los recursos de la comunidad. Con un abanico cada vez más amplio de Servicios, en los que la enfermera debe desarrollar su rol y que, por tanto, ha de conocer: familiares, legales, informales, sanitarios, sociales, sociosanitarios. d) Nuevas formas organizativas y filosofías de trabajo. Algunas de éstas van evolucionando hacia la corresponsabilidad con el cliente y su familia, el trabajo interdisciplinario interdisci plinario y la reflexión bioética. (Universidad de Antoquia, 2015)
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En conjunto, todo lo anterior hace ver que para dar cuidados adecuados a esta etapa vital de las personas, se requiera un perfil profesional que S. Lauzon, profesora de enfermería de la Universidad de Montreal y eminente investigadora de los cuidados enfermeros en el campo de la gerontología, define así: La asistencia sanitaria a los mayores constituye un campo especializado en el que los enfermeros necesitan un amplio conocimiento del cuerpo, grandes habilidades de relación, gran capacidad para el trabajo en equipo e intervención familiar, así como cualidades personales como la paciencia y el respeto. Con este propósito, el objetivo específico de este trabajo es aportar una visión gerontológica de los conceptos básicos del Modelo Henderson y del proceso de atención de enfermería, basada en en la reflexión sobre la práctica clínica. (Vernet Aguilo, 2007) Conceptos básicos del modelo V. Henderson Necesidad Entendemos la necesidad fundamental como un requerimiento, más que como una carencia. Los requerimientos que precisa una persona para cubrir de forma independiente una necesidad fundamental son de tipo físico, psicológico, social y espiritual. Aprendemos Aprendemos de Lauzon y Adam que la alteración alteración en la satisfacción satisfacción de una de las 14 necesidades fundamentales produce alteraciones en la satisfacción de todas y cada una de las restantes. Al realizar la valoración de la persona anciana según el Modelo Henderson y evaluar en cada necesidad las manifestaciones de independencia y de dependencia, incluimos las líneas generales de la valoración geriátrica que son: las de valorar la persona anciana en los aspectos fisiológico, psicológico, social y funcional. El nivel de capacidad funcional para realizar actividades específicas, encaminadas a satisfacer necesidades fundamentales, es un parámetro importante, pero no el único a tener en cuenta en la valoración enfermera según el Modelo Henderson.
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Las líneas a seguir para la valoración de la persona anciana, están orientadas en el sentido de tener en cuenta el nivel de funcionamiento fisiológico de los órganos corporales y de las estructuras implicadas. (Universidad de Antoquia, 2015) También será necesario valorar les actitudes, hábitos y capacidades mentales, que permitan la toma de decisiones y las habilidades adecuadas para satisfacer la necesidad fundamental. Así mismo, exploraremos exploraremos si el entorno físico, relacional y económico de la persona favorece dificulta o impide la independencia en la satisfacción de cada necesidad. (Universidad de Antoquia, 2015)
Independencia Hace referencia a las acciones que la persona lleva a cabo para conseguir el máximo estado de bienestar y de salud, desarrollando sus competencias reales y potenciales. En Enfermería geriátrica la aplicación de esta idea implicaría conseguir el máximo grado posible de independencia en la satisfacción de las necesidades fundamentales, teniendo en cuenta la edad y el estado de salud en que se encuentra la persona anciana, por medio de acciones que ella misma lleva a cabo, o bien la capacidad de su entorno para satisfacerlas satisfacerl as de forma adecuada. (Vernet Aguilo, 2007) Como mencionamos antes, la capacidad funcional para realizar actividades específicas encaminadas a satisfacer necesidades fundamentales (autonomía funcional), es un parámetro importante pero no el único que es necesario tener en cuenta en la valoración de la persona anciana desde el Modelo Henderson. Partiendo del supuesto, habitual en la clínica, de los múltiples problemas de salud que padecen las personas ancianas, frecuentemente acompañados de manifestaciones de dependencia funcional, es necesario hacer la valoración buscando en cada necesidad fundamental los signos de independencia que conserva la persona, denominadas en Geriatría capacidades residuales.
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Ejemplos Como ejemplo de lo anterior, en una persona funcionalmente y/o psíquicamente muy dependiente, se han de valorar escrupulosamente, en el marco de cada necesidad fundamental las reacciones espontáneas y los estímulos del entorno (movimiento de extremidades, continencia de esfínteres, deglución, respuesta al contacto corporal, participación en actividades recreativas, estado de ánimo etc.). Un segundo ejemplo sería una persona que presenta incapacidad funcional para realizar de forma independiente las ABVD, a la que se considera dependiente en la función, pero que puede mantener áreas de independencia que es necesario detectar, para poderlas mantener y potenciar. (Vernet Aguilo, 2007). Formulación diagnóstica Cuando nos referimos a los diagnósticos, nos referimos a la utilización del código NANDA. Para que sea una herramienta útil a la intervención enfermera, es necesario que la formulación diagnóstica cumpla un mínimo de coherencia entre diferentes aspectos de índole diversa, todos ellos presentes en cualquier nivel de la atención gerontológico, en nuestro escenario sociosanitario. A saber: a) En la persona anciana, coinciden múltiples causas orgánicas y psicológicas en sus problemas de salud y es especialmente vulnerable a los estímulos y condiciones del entorno en cuanto a sus respuestas, manifestaciones y síntomas. No es tarea simple realizar un diagnóstico. b) La multicausalidad y la interdependencia en la satisfacción de las necesidades fundamentales, a las que ya nos hemos referido, condiciona también la formulación diagnóstica, tanto en la elección de una etiqueta, dependiendo del enfoque y orientación del problema, como en las características definitorias (causas) del problema elegido, moviéndonos constantemente en un terreno resbaladizo entre el diagnóstico enfermero y/o el problema de enfermería. (Vernet Aguilo, 2007) Ejemplo de variabilidad en las posibilidades del enfoque diagnóstico 75
Una persona anciana afectada de múltiples patologías orgánicas (pluripatología), que requiere suplencia en algunas de las ABVD (dependencia funcional) y que es trasladada a vivir de forma indefinida a un centro residencial donde la enfermera ha de planificar el PAI. En esta situación, la enfermera se enfrenta a una gran cantidad de circunstancias de índole diversa que afectan y/o pueden afectar a la salud y desarrollo de la persona anciana. Coinciden múltiples riesgos reales y potenciales, tanto en el aspecto físico como funcional, psíquico, espiritual, social, relacional, emocional, en una amalgama de causas y efectos en la que a menudo es difícil diferenciar. Aún a los especialistas más expertos, ya que las informaciones que aportan las nuevas y constantes investigaciones en el campo de la gerontología y de la geriatría clínica, están aportando elementos de reflexión que cuestionan de raíz los criterios de causa-efecto utilizados hasta ahora. Primera cuestión a resolver por la enfermera: ¿desde qué prisma enfocaremos la formulación diagnóstica? a)
Desde
la
patología.
Trastornos
circulatorios,
metabólicos,
neurológicos,
osteoarticulares, psiquiátricos, neoplásicos, etc., tan frecuentemente coincidentes en el tiempo, en una misma persona anciana. Si es así, formularemos diagnósticos de causas difícilmente abordables y, en personas ancianas, frecuentemente irreversibles. Además, será necesario tener en cuenta el marco legal de competencias de la enfermera en nuestro país y el nivel tecnológico, la filosofía y cultura de la organización donde se desarrolla la atención enfermera a la persona. b) Desde la autonomía funcional. Deterioro de la movilidad física, intolerancia a la actividad, síndrome de desuso, por citar una serie de etiquetas diagnósticas relacionadas con la movilidad, pero lo mismo podríamos decir de las relacionadas con la incontinencia o con la alimentación, etc. Será imprescindible tener en cuenta los recursos estructurales, técnicos, humanos y personales para intervenir de una forma efectiva en estos aspectos. c) Desde los aspectos conductuales. Agitación, confusión, agresividad, trastornos sensoperceptivos, trastornos de la conducta. Será necesario valorar previamente los recursos especializados para una intervención científica y éticamente correcta. 76
d) Desde las hipótesis emocionales. Pérdidas, duelos, ansiedades, procesos adaptativos. Se hará necesario revisar las actitudes, valores, conocimientos y preparación específica del propio profesional y de todo el equipo de atención, para una valoración y abordaje efectivo. Definir el enfoque será una cuestión trascendental y prioritaria que tiene mucho que ver con los valores del profesional respecto al ser humano y a su rol profesional y con los recursos del equipo en el que interactúa la enfermera. (Vernet Aguilo, 2007) Segunda cuestión a resolver por la enfermera en la formulación diagnóstica a) Formularemos el diagnóstico enfermero priorizando planificar los cuidados desde el rol autónomo, a riesgo de obviar algunas posibles causas trascendentes en la valoración del problema de salud de la persona es una opción posible. b) Partiremos de las funciones y actividades establecidas para el rol enfermero en una determinada institución, sin plantearnos una intervención desde el rol autónomo y partiendo de un modelo enfermero. Es otra opción que nos llevará a formular, preferentemente, problemas de enfermería. Desde mi punto de vista, son cuestiones difíciles de resolver desde la pureza metodológica y conceptual que, en el ámbito de la clínica, podríamos abordar dignamente con la siguiente propuesta estratégica válida para nuestro contexto sociosanitario. La formulación diagnóstica estará orientada por los objetivos terapéuticos y los recursos tecnológicos del contexto específico, donde tiene lugar la atención de la persona anciana: agudos, crónicos, paliativos, larga estancia, domicilio, centros de día, centros residenciales. Ejemplos El deterioro de la movilidad física, tendrá un protagonismo capital en una unidad de agudos o de convalecencia. Será un diagnóstico totalmente inapropiado en una unidad de cuidados paliativos y será una intervención sistemática y protocolizada en el contexto de un centro de día, residencial y de larga estancia, como prevención del síndrome del
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desuso, de tal manera, que no requerirá una formulación diagnóstica específica, salvo en casos especiales. Otro segundo ejemplo sería el síndrome confusional, que ha de ser diagnóstico de riesgo sistemático para las personas ancianas ingresadas en servicios de urgencias y unidades de agudos, puede aparecer como respuesta (manifestación), a un síndrome de estrés por traslado a un centro de larga estancia o residencial durante los primeros meses del ingreso. (Vernet Aguilo, 2007) Diagnóstico diferencial Siguiendo el hilo del apartado anterior referente al proceso de diagnóstico, tan sólo quedaría remarcar la variedad de patologías que con frecuencia coexisten en las personas ancianas, lo que quiere decir que muy posiblemente un mismo problema puede tener múltiples causas que coinciden en una misma persona al mismo tiempo. Esta característica en la salud de las personas ancianas, implica que plantear el diagnóstico diferencial ha de ser una práctica sistemática e ineludible en los cuidados gerontológicos. La complejidad de los problemas de salud que sufren las personas ancianas y todo lo que rodea la atención gerontológica evidencian que la taxonomía NANDA no siempre pueda definir en una etiqueta, el problema de salud de la persona anciana. No obstante, la taxonomía NANDA me parece válida como punto de partida para la clínica y la investigación, máxime teniendo en cuenta que, en los sucesivos procesos de revisión de NANDA aparecen etiquetas cada vez más específicas para la atención gerontológica. Planteamiento del diagnóstico diferencial En el deterioro de la movilidad física relacionada con osteoartropatías, falta de motivación y/o barreras arquitectónicas, será necesario hacer el diagnóstico diferencial, cuando al problema de movilidad, junto a las causas descritas, coinciden patologías respiratorias, cardíacas, neoplásicas, dolor, etc. y decidir cuáles son las causas predominantes en el problema que, en este segundo supuesto, definiríamos como intolerancia a la actividad física relacionada con las causas orgánicas descritas.
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Aquí también también sería aplicable, aplicable, el el planteamiento planteamiento hecho hecho para el proceso proceso de diagnóstico, diagnóstico, en el sentido de contextualizar el problema y relacionarlo con los objetivos terapéuticos y los recursos del medio en el que es atendida la persona anciana. (Vernet Aguilo, 2007) Modos de suplencia Según Lauzon, "las necesidades fundamentales de una persona no se pueden suplir. No podemos respirar por otro, ni comer por otro, ni vestirnos por otro, etc.”. Cuando hablamos de suplencia nos referimos, pues, a necesidades específicas que es necesario cubrir para que la necesidad fundamental pueda ser satisfecha. En la medida que las personas ancianas presentan múltiples problemas de salud en los que coinciden deferentes causas, los modos de suplencia han de ser también múltiples e interdependientes. Es necesario establecer estrategias de abordaje y objetivos que impliquen intervenir simultáneamente en la fuerza, la motivación y los conocimientos. Así mismo, cabe recordar que las intervenciones en cada una de las áreas o fuentes de dificultad (causas de dependencia) influyen en el resto. En la atención gerontológica es imprescindible tener en cuenta el entorno, ya que por las características de la persona anciana y sus circunstancias de salud, será la intervención en el entorno a través de la cual, podremos favorecer y/o aumentar la independencia de la persona tal como explican Lauzon y Adam. Dentro de este concepto de entorno incluimos los espacios de interacción donde se desarrolla la persona anciana: entorno físico o estructural, entorno psíquico o relacional, entorno sociocultural. sociocultur al. (Vernet Aguilo, 2007) Planes de cuidados de enfermería en la atención gerontológica No entraremos a detallar cómo se ha de llevar a cabo el proceso de atención de enfermería, porque entendemos que los profesionales ya tienen la base, en cuanto a procedimiento y metodología; tan sólo remarcaré algunas de las especificidades que ya han quedado reflejadas en apartados anteriores y que me parecen especialmente relevantes en los PAI a personas ancianas.
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Valoración Como ya hemos apuntado, las manifestaciones de dependencia son siempre multicausales y actúan en cascada o efecto dominó. Por esa razón, la valoración a la persona anciana ha de hacerse de forma: • Global. En los aspectos físico, funcional, psíquico, espiritual y social y que forman parte
de la filosofía del Modelo Henderson y de la valoración geriátrica integral. • Sistemática. Es decir, decir , siempre: siempr e: a todas t odas las personas y en todas toda s las circunstancias circunstanci as
asistenciales. • Simultánea. El proceso de valoración global ha de ser simultánea en el tiempo, con la
intervención de los profesionales que requiera la situación concreta. Es necesario poner énfasis en la valoración de las capacidades residuales y la detección de riesgos potenciales en cada una de las necesidades fundamentales. La historia de vida ha de formar parte sistemáticamente de la valoración enfermera en gerontología, ya que nos proporcionará una información imprescindible para conocer los recursos disponibles de la persona para afrontar los problemas de salud y de desarrollo, y nos ayudará a elaborar planes de cuidados individualizados y objetivos pertinentes. Objetivos En la atención gerontológica los objetivos de los planes de cuidados serán: • Potenciar y mantener las capacidades residuales. • Evitar complicaciones y cronificación de los procesos. • Rehabilitación y reinserción sociales. • Atención y control de los procesos crónicos y agudos. • Atención y acompañamiento en la etapa del final de la vida y en los procesos de muerte
y duelo.
Mantener y potenciar la independencia de las personas ancianas implica actuar de forma simultánea en todos los aspectos de la persona (físico, funcional, psíquico, social y espiritual) para evitar complicaciones y dependencias en otras necesidades. Como 80
afirman Lauzon y Adam, "la alteración en la satisfacción de una de las 14 necesidades fundamentales produce alteraciones en la satisfacción de todas las restantes ”. Finalmente, reiterar que la intervención en el entorno es imprescindible y, en ocasiones, la única posible. (Vernet Aguilo, Aguilo, 2007) Como final de esta aportación, basada en la reflexión sobre la práctica, me parece oportuno un posicionamiento respecto al rol de la enfermera en la atención gerontológica, ya que, en ello subyacen los valores de la aplicación del modelo así como el lugar desde donde la enfermera realiza su intervención. Dentro del equipo multidisciplinar, en los ámbitos específicos de atención gerontológica y a la comunidad, la enfermera es el líder indiscutible del equipo, ya que es el único profesional preparado y entrenado para trabajar según un plan de cuidados integrales, enfocado a la persona. El Modelo Henderson, sus valores y postulados, se adaptan muy especialmente a la atención gerontológica y lo hacen comprensible y compatible con los objetivos interdisciplinarios, reforzando el liderazgo de la enfermera dentro del equipo.
Rol autónomo La autonomía del profesional de enfermería en la atención gerontológica hoy está mucho más relacionado con el propio sistema de valores como colectivo profesional que con cualquier otra circunstancia externa, incluyendo, por supuesto, la incorporación del conocimiento científico propio de la disciplina y la experiencia profesional que, junto con los valores, son las bases sobre las que se fundamenta la capacidad de tomar decisiones y asumir responsabilidades sobre las consecuencias de éstas (autonomía). La actuación autónoma de la enfermera variará según el contexto en el que se desarrolla y se cuida a la persona anciana. La atención en centros de agudos en la que, como en otras etapas vitales, el objetivo es el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades agudas que pueden comprometer la supervivencia, las pautas de autonomía y de colaboración profesional son similares al resto de especialidades.
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Exceptuando el ámbito del hospital de agudos, la atención gerontológica está siempre basada en la interdisciplinariedad y, por lo tanto, el Rol de la Enfermera es siempre interdependiente (no subalterno) con los profesionales del equipo multidisciplinar. En cuanto al tema de la multi/interdisciplinaridad, me parece muy clarificadora la aportación de Canes. (Vernet Aguilo, 2007) Rol interdependiente o de colaboración En la medida que la enfermera lidera el plan de atención, dentro del equipo multidisciplinar, ésta desarrolla su rol de colaboración con el resto de profesionales del equipo y sus objetivos específicos, realizando funciones de vigilancia y control; y articulando y supervisando el impacto/resultado de las intervenciones profesionales sobre la persona y las actividades que derivan del Plan de Atención multidisciplinar. ‒
Con el médico en el control y el tratamiento de las enfermedades
‒
Con el trabajador social en los problemas socio familiares
‒
Con el fisioterapeuta fisioter apeuta y terapeuta ocupacional en los aspectos de la autonomía funcional y de la movilidad
‒
Con el psicólogo en los problemas emocionales y conductuales
‒ Con
los gestores en los aspectos organizativos y en los objetivos
institucionales. (Vernet Aguilo, 2007)
2.7 Programas Prioritarios hacia el Adulto Mayor Programa de desarrollo integral del adulto mayor.- El derecho a la protección y cuidado a la salud es una condición primordial de toda persona adulta mayor, es por tanto, es una obligación moral del estado como de toda la sociedad mejorar y promover mejores condiciones y calidad de vida para las adultas mayores. Una estrategia es la promoción de la salud a través de información, sensibilización, la comunicación y la educación. El programa de desarrollo integral del adulto mayor tiene como objetivo mejorar la calidad de vida (considerando el concepto ideográfico y nomotético) de las personas adultas mayores en los espacios donde ellas viven, construir comunidades saludables, construcción de entornos físicos y sociales saludables, participación comunitaria y social 82
articulada para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar y la participación activa de las personas mayores en el desarrollo de la promoción y el mantenimiento de la salud y bienestar en todas las edades. (Barraza R & Castillo P., 2006) Para el desarrollo de este programa es importante considerar a lo menos los siguientes componentes: El autocuidado y el envejecimiento saludable. 1. Autocuidado: Acto propio del individuo para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar a través de un conjunto de prácticas enfocadas al cambio de costumbres y hábitos de naturaleza social y cultural que integran a las personas con su entorno social y le permite mantener o mejorar su bienestar material, físico y emocional. Como todo proceso social, la educación para el autocuidado tiene como objetivos: - Facilitar al sujeto la propia definición de su condición de salud, - Identificar los problemas en la medida que se presenten, - Buscar soluciones entre las cuales está presentes el cuidado de sí mismos, la solicitud de ayuda pertinente o la realización de acciones sociales dirigidas al problema específico. Conservar la capacidad de autocuidado permite a la persona mantener su dignidad, autoestima y bienestar, aspectos que son muy importantes, porque favorecen la autonomía y la independencia. Es necesario recordar que existen situaciones de estrés o episodios de enfermedad que pueden provocar regresión en las actividades del autocuidado, pero que pueden ser recuperables en una atención específica. En condiciones de pérdidas funcionales por la severidad del problema se deberá recurrir a la rehabilitación. Por lo tanto cuando hablamos de autocuidado en el adulto mayor este abordaje exige que el trabajo se organice en equipo, con un enfoque multidisciplinario y que el equipo de salud en razón de su preparación y responsabilidad profesional, está llamado a convertirse en un agente facilitador de este proceso. El adulto mayor no debe ser solo un agente pasivo de los servicios de salud, sino que debe convertirse en un elemento participativo. (Barraza R & Castillo P., 2006) 2. Envejecimiento saludable: El desarrollo humano se conceptúa como un continuo devenir, como “ser haciéndose” en forma permanente. Esto explica la necesidad de
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adaptarse a situaciones nuevas a lo largo de la vida. Así alcanzar un envejecimiento saludable constituye uno de los más grandes retos del ser humano. La OPS (Organización Panamericana de la Salud), define el estado de salud de los que envejecen, no en términos de déficit sino del mantenimiento de la capacidad funcional. Así, el envejecer envejecer en forma saludable está dirigido a adaptarse a los cambios biopsicosociales, conservando la funcionalidad y la satisfacción personal, en cuya adaptación el interesado juegue un papel activo. Sobre cómo obtener un envejecimiento saludable se han propuesto varias teorías y conceptos, dentro de los cuales tenemos: - Teorías sociales: Son las que tratan de comprender y predecir la adaptación satisfactoria de los adultos mayores. Entre ellas tenemos la teoría de la desvinculación o de la disociación sostenida por Cumming y Henry en 1961, consideran que retirarse de la interacción social constituye una forma de adaptación natural en la vejez. El adulto mayor aumenta la preocupación por sí mismo, disminuyendo el interés individual por los demás, acepta con agrado su retiro y contribuye voluntariamente a él y así mantiene la moral alta. - Teoría de la actividad: Propuesta por Havighurst en 1969, afirma que un alto grado de participación es la clave para lograr un buen envejecimiento y autorrealización; tienen más capacidad de adaptación y están satisfechos con la vida. - Teoría de continuidad: La adaptación toma en cuenta la personalidad y la persistencia del mismo estilo de vida manifiesta a lo largo de la vida. (Barraza R & Castillo P., 2006) La Política Social en México. La Política de Salud y el Envejecimiento. No es nuevo ni exclusivo, pero en México se observa una enorme brecha entre el discurso político y social con sus hechos y acciones. Con las dinámicas internacionales de los últimos treinta años, la implementación del modelo neoliberal a la par de la globalización económica y de la falacia federal en que se organiza el estado, entre otros factores, caemos en cuenta que en esencia el modelo de planificación y acción de política social en México es el mismo, cambiando sólo de nombre y con ajustes mínimos;
Desde el sexenio de José López Portillo (1976- 1982) llamado “IMSS -COPLAMAR”, Pasando por el de Miguel De la Madrid Madrid (1982- 1988) “Pacto de Crecimiento Económico”,
Carlos Salinas de Gortari (1988- 1994) “IMSS-Solidaridad”,
Ernesto Zedillo “PAC -Progresa”(1994-2000),
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Vicente Fox (2000- 2006)”Oportunidades-Contigo ”
Felipe Calderón (2006-2012) “Vivir Mejor”.
Desde entonces, se gobierna con base en el Plan de Gobierno y no en la Constitución como antes se realizaba, la cual sólo es el referente jurídico al que se realizan ajustes para darle cabida. (Romo Gamboa, 2008) Las líneas de acción son los ejes vertebrales de la política pública: fomentar y establecer un desarrollo humano sustentable, impulsando los programas de educación, salud y empleo. Resultaría absurdo pretender en este trabajo desarrollar un tratado acerca de la política pública en México, para los fines perseguidos nos concentramos en el análisis de las características y rasgos esenciales de la política de salud. El acceso a la seguridad social continúa siendo limitado, actualmente 60 por ciento de la población económicamente activa no es derechohabiente de los servicios de seguridad social. La falta de cobertura afecta particularmente a ciertos segmentos de la población. Por ejemplo, en el 2006, 71.5 por ciento de los mayores de 65 años que no trabajaba no contaba con una pensión. Este hecho se vuelve más preocupante si observamos al 20 por ciento más pobre del país, en el cual 92.9 por ciento de los jefes de hogar no forman parte del sistema de seguridad social ligado al empleo, conformado por instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos, o el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Mexicanas. El Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) ha logrado incorporar a 21.9 millones de personas (7.3 millones de familias) que no estaban cubiertas por los institutos de seguridad social, lo que representa un avance importante. Es necesario continuar con este esfuerzo para que en 2010, 60 millones de mexicanos cuenten con este servicio, lo que implica un enorme costo presupuestal y la ampliación de la infraestructura ya existente. (Romo Gamboa, 2008)
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También es importante avanzar en la portabilidad de los servicios médicos ofrecidos por los distintos esquemas de cobertura. Desde la creación de los sistemas de seguridad social (IMSS e ISSSTE), así como la asistencia brindada por estructuras como PEMEX y SEDENA. Principalmente, pretendiendo dar cobertura a toda la demanda sanitaria del país; como complemento de éstos, se creó y fortaleció la estructura de la Secretaría de Salud en los tres niveles de gobierno, teniendo como foco de atención y servicio a la población abierta. Desde finales de la década de los setenta del siglo pasado, la organización sigue siendo la misma, observando incrementos mínimos en cobertura. Como una de las banderas discursivas más importantes del sexenio anterior se impulsó la creación del “Seguro Popular” y, con la continuación del presente como “Seguro Popular para una Nueva Generación”, que pretende dar cober tura a la población que no tiene
acceso a los servicios sanitarios y cuyo ingreso económico no les permite realizar gastos en salud. Este programa pretende forzar a las instituciones de salud ya existentes, con su mismo presupuesto, recursos físicos, técnicos y estructurales así como humanos, a dar una mayor cobertura en atención y servicio a la población. No es un programa paralelo a lo existente, sino un complemento que permitirá reducir los gastos en salud de las familias más pobres del país. Lo cierto es que estas medidas “sexenales”, sólo hace más evidente la inoperancia estructural y la poca viabilidad social
de la satisfacción de necesidades públicas. Menos de la mitad de la población del país es derechohabiente de un sistema de seguridad social, por lo que su atención queda en manos de la Secretaría de Salud o de algún Seguro Popular. (Romo Gamboa, 2008) Esta dinámica y la decadencia del estado de bienestar, están estrangulando el sistema de salud en su conjunto, cada día se tiene que hacer más con menos, ya que la expansión de la estructura no está acorde al crecimiento y demandas de la sociedad civil en materia sanitaria; ejemplos de esta situación son la escasez de medicamentos, la falta de material
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en clínicas y hospitales, etc.; el aumento de la cobertura con la misma estructura o sin equilibrio entre ellos, tiene como consecuencia el declive de la calidad del servicio. Los datos más actualizados del Sistema Nacional de Salud, describen un total de 20,496 Unidades Médicas; tanto de consulta interna como externa, compuestas por: ‒
13,877 de la Secretaría de Salud,
‒
4,128 IMSS-Oportunidades, IMSS-Oportu nidades,
‒
1,377 del IMSS, 555 del ISSSTE,
‒
458 del Sistema DIF, 59 de PEMEX,
‒
19 de Servicios Municipales, 12 Servicios Estatales 11 Servicios Privados.
A grandes rasgos, existe aproximadamente aproximadamente una proporción de 1952 personas por cada Unidad Médica del Sector Salud. Sin embargo, de este despliegue estructural, sólo 1,120 Unidades de Hospitalización, por lo que el resto son de Consulta Externa, arrojando una proporción aproximada de 93,750 personas por unidad de hospitalización. En términos generales, la estructura con la que se cuenta actualmente, es la misma con la que se planeó el primer plan de gobierno (1976), por lo que resulta absurdo creer que los objetivos y metas planteados en el programa federal de política social puedan lograrse. Si bien la materia sanitaria es una prioridad gubernamental en cualquier país, resulta incomprensible que en México la inversión se encuentre tan limitada y que muestre tantos rasgos de abandono, desatención, deterioro y olvido. (Romo Gamboa, 2008) Para la asistencia a personas o grupos en condiciones de vulnerabilidad se implementan acciones que garanticen que ninguna persona, sin importar su origen social, sus características físicas, edad, sexo o posición cultural enfrente inequidad y marginación. En lo relativo a los adultos mayores, debido al aumento de la esperanza de vida, este grupo se espera observe un elevado crecimiento en los años por venir y requiere de medidas específicas para lograr niveles adecuados de bienestar, por ejemplo, el desarrollo de mercados laborales específicos a sus capacidades y el acceso a sistemas de salud especializados. Adicionalmente, Adicionalmente, un porcentaje porcentaje importante de este segmento poblacional poblacional se encuentra en condiciones de pobreza y marginación, que se agudizan en las zonas rurales y 87
semirurales. En las localidades de hasta 20 mil habitantes, sólo el 20 por ciento de los adultos mayores de 70 años tiene acceso a la seguridad social8. Este grupo además es frecuentemente sujeto de discriminación y abuso, aún dentro de sus propias familias. Asimismo se requieren acciones que permitan fortalecer el ingreso de los adultos mayores, particularmente aquellos que no cuentan con acceso a una pensión por parte de alguno de los institutos de seguridad social. En 2007 se autorizó el Programa de Atención a Adultos Mayores de 70 años y más, que otorga apoyos en efectivo a la población en zonas rurales. (Romo Gamboa, 2008) En 2015 se amplió el programa a 65 años y más. Programas prioritarios: prioritarios: - El Programa de Pensión para Adultos Mayores, atiende a las personas adultas mayores de 65 años en adelante y tiene cobertura a nivel nacional. Las y los beneficiarios beneficiar ios reciben apoyos económicos de 580 pesos mensuales con entregas de 1,160 pesos cada dos meses; también participan en grupos de crecimiento y jornadas informativas sobre temas de salud y obtienen facilidades para acceder a servicios y apoyos de instituciones como el Inapam,
además
de
aquellas
que
ofrecen
actividades
productivas
y
ocupacionales. (Diario Oficial de la Federación, 2014) El Programa Pensión para Adultos Mayores contribuye al cumplimiento del Objetivo 2.4 del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, en el que se establece como prioridad el ampliar el acceso a la seguridad social. Al respecto, las acciones de este programa se alinean a la Estrategia 2.4.2 del Plan Nacional de Desarrollo que busca promover la cobertura universal de servicios de seguridad social en la población. Estrategia 3.4, que busca asegurar un ingreso mínimo para las personas de 65 años y más que no cuentan con una pensión o jubilación, para incrementar su bienestar económico y social.
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El Programa Pensión para Adultos Mayores ha demostrado que la combinación de la entrega de una pensión monetaria de tipo no contributivo, más la realización de acciones para aminorar el deterioro de la salud física y mental a través de la constitución y fortalecimiento de una Red Social en favor de este grupo social aunados a acciones de Protección Social coordinadas entre todo el sector público, mejoran efectivamente las condiciones de vida de las personas Adultas Mayores beneficiarias de este Programa, como lo demuestran las investigaciones realizadas por el Instituto Nacional de Salud Pública . En razón de dichos resultados, la ampliación de sus beneficios hasta el corte de edad de 65 años significa un gran salto en la búsqueda de construir un país más incluyente para las personas Adultas Mayores. (Diario Oficial de la Federación, 2014) - Vinculación Productiva de las Personas Adultas Mayores. A través del Programa de Vinculación Laboral que lleva a cabo el Inapam se ha mantenido una relación con los prestadores de servicios y empresas que desean incorporar a las personas de 60 y más años de edad, logrando sensibilizar a la sociedad y en especial a los empresarios para que promuevan oportunidades de inclusión laboral para este grupo etario. Estas empresas reconocen la experiencia de las personas adultas mayores incorporándolas al mercado laboral, al brindarles: a) Sueldo base. b) Prestaciones de Ley. c) Contrataciones por hora, por jornadas o por proyecto proyecto y/o servicios. d) En algunos casos prestaciones superiores a las de la Ley. (Diario Oficial de la Federación, 2014) - Apoyo para conservar la salud física y mental: a) Pláticas y acciones de salud en nutrición, participación social y otros temas. b) Orientación para aprovechar servicios de salud, educación y derechos especiales para las personas adultas mayores.
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-Programa de Apoyo Social para Adultos Mayores Prevención de la violencia contra las personas adultas mayores -Difusión de los derechos de las personas adultas mayores Investigación y capacitación. (Secretaría de Desarrollo Social, 2014)
Actividades de Aprendizaje de la Unidad II 1. Elabora un ensayo con los diferentes cambios del proceso de envejecimiento. 2. Participa en el foro denominado “ Programas prioritarios prioritar ios hacia hacia el adulto mayor ” 3. Resuelve el Cuestionario Cuestionari o de la Unidad
Síntesis de la Unidad II Hace un millón y medio de años, prácticamente el único desafío del hombre era sobrevivir. Hoy en día buscamos calidad de vida para los años. Esto implica el sentimiento de felicidad personal, además del bienestar material y físico. Para que tenga una vejez de calidad y autocuidado. Conocer las etapas por las que atraviesa el proceso permite al Enfermero brindar una atención y cuidado de calidad conociendo la fundamentación y los programas que brinda el gobierno al adulto mayor, permitiéndole orientarlo para que tenga derecho a estos.
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UNIDAD III PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA GERIÁTRIA
Objetivo de la Unidad: Identificar las características principales de las diferentes enfermedades geriátricas y los cuidados específicos de enfermería.
3.1 Manifestaciones de Dependencia Dependencia "Es la inadecuación y/o insuficiencia, real o potencial, de las acciones que la persona lleva a cabo por sí misma, para satisfacer las necesidades básicas, teniendo en cuenta la edad, sexo, etapa de desarrollo y situación de salud en la que se encuentra". También entenderemos como dependencia, las dificultades y/o insuficiencia del entorno familiar para asegurar la satisfacción de las necesidades básicas. Una característica diferencial de las personas ancianas respecto a otras etapas de la vida es que, éstas son personas frágiles y vulnerables a los cambios internos y externos. Esto hace que en Gerontología, las manifestaciones de dependencia son siempre multicausales y actúan en cascada o efecto dominó. Por esta razón, la valoración de la persona anciana ha de hacerse de forma global, sistemática y simultánea. Cuando detectamos una manifestación de dependencia en la satisfacción de una necesidad fundamental, se han de relacionar riesgos potenciales específicos que comprometen y/o alteren la satisfacción de otras necesidades. Entendemos la multicausalidad de la dependencia en geriatría como una alteración en la necesidad de moverse compromete, a la independencia en la satisfacción de necesidades como: comer y beber, eliminar, higiene, autorrealizarse y otras. Por lo tanto, al valorar las dificultades en la eliminación, la higiene, la nutrición, etc., deberemos relacionarlas necesariamente con la alteración de la necesidad de moverse.
91
Ejemplos Consideraremos que una persona dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y que requiere prótesis en los órganos de los sentidos, tiene dependencia en las áreas correspondientes a las necesidades fundamentales que están comprometidas, aunque la suplencia esté correctamente realizada con prótesis (gafas, audífonos, prótesis dentales, etc.), ya que la enfermera deberá actuar sobre el correcto uso y mantenimiento de las prótesis y en la intervención domiciliaria, sobre las fuerzas, conocimientos y habilidades del cuidador principal, formal o informal, en la realización de las actividades de suplencia. Otro ejemplo es la persona que, siendo funcionalmente capaz de realizar por sí misma las ABVD, pero que sufre un trastorno cognitivo, presenta manifestaciones de dependencia dependencia en todas las necesidades fundamentales implicadas en las ABVD, a pesar de su capacidad funcional para realizarlas, ya que su trastorno cognitivo afecta a su capacidad de decidir, razonar, priorizar las decisiones y las acciones adecuadas para poder satisfacer de forma independiente sus necesidades. (Vernet Aguilo, 2007) La reflexión sobre los supuestos anteriores es muy relevante, y es necesario tenerlos muy en cuenta, ya que pueden inducirnos a errores de base en la valoración de la persona anciana que desvirtúan y contradicen los postulados del modelo y aún, desde mi punto de vista, la metodología enfermera en su misma base. Respecto al abordaje de los cuidados enfermeros a personas con grandes dependencias, la suplencia de las cuales las realiza un cuidador principal, formal o informal, mi criterio es que se debe hacer una valoración paralela del enfermo y del cuidador, y que es necesario actuar de forma simultánea en ambos para evitar el cansancio y el afrontamiento inefectivo de éste, respecto a las necesidades de la persona dependiente y de las propias del cuidador. Es obvio que la alteración en la satisfacción de las necesidades fundamentales del cuidador repercutirá en la salud y la calidad de vida de la persona cuidada. Así mismo, el cuidador, como miembro de la comunidad, requiere, sin duda, atenciones enfermeras.
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Desde esta perspectiva, me parece muy interesante la aportación de Panisello
et al.,
en la
que los autores presentan un estudio basado en la valoración de cuidadores principales de enfermos crónicos, basado en el Modelo Henderson. En cuanto al impacto de los problemas de salud de un individuo en todo su entorno familiar, desde la perspectiva enfermera basada en el Modelo Henderson, son de obligada consulta las aportaciones de Duhamel. Respecto a la intervención enfermera en el medio familiar, me remito a las aportaciones de la escuela de terapia familiar de Calgary. (Vernet Aguilo, 2007) Principales manifestaciones de dependencia en geriatría Muchas son las manifestaciones que pueden presentarse en esta etapa de la vida que provocan que un adulto mayor sea dependiente de otra persona, es decir, que conspiran contra su independencia como ser humano. Las enfermedades que son en sí mismas de carácter limitado o que puedan someterse a prevención o cura constituyen solo una parte del aspecto de la morbilidad. Entre ellas se pueden citar: ‒
Los efectos de los traumatismos,
‒
Las deficiencias funcionales o estructurales de los diferentes órganos de los sentidos,
‒
Las afecciones mentales
‒
Las enfermedades crónicas propias de las edades avanzadas de la vida, particularmente la enfermedad cardiaca, el accidente cerebrovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la artrosis.
Todas ellas perturban "el curso de la vida habitual" y por eso hace falta un marco de referencia que permita llegar a comprender estas experiencias, lo que resulta especialmente cierto cuando se trata de trastornos crónicos y progresivos o irreversibles. Toda pérdida o anomalía de una estructura lleva a una dependencia por deficiencia de las funciones psicológicas, fisiológicas o anatómicas. Estas deficiencias se clasifican en: a) Físicas 93
b) Psíquicas c) Sensoriales a) Deficiencias de las físicas están las limitaciones orgánicas no motoras, debido a enfermedades cardiovasculares, nerviosas y la invalidez motora como pérdida de miembros, parálisis cerebral y síndromes convulsivos. b) Entre las psíquicas están las deficiencias mentales de varios tipos c) Deficiencias sensoriales como la ceguera, la sordera y trastornos del habla. La dependencia puede presentarse también por discapacidad, que no es más que una restricción o ausencia de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considere normal para un individuo de su edad. La discapacidad se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempleo y comportamiento en una actividad normal y rutinaria, que pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles y progresivos o regresivos. Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de las deficiencias o como una respuesta del propio individuo sobre todo psicológica, a diferencias físicas, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad concierne a las habilidades en forma de actividades y comportamientos compuestos que son aceptados por lo general como elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento personal, tales como el control de esfínteres, la destreza para lavarse y alimentarse con autonomía, las actividades locomotrices como la capacidad de caminar y el desempleo de otras actividades de la vida cotidiana. Otra situación desventajosa en geriatría en cuanto a la independencia para un individuo determinado, es la minusvalía, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempleo de un rol que es normal en su caso en función de la edad, sexo, factores sociales y culturales. La minusvalía está en relación con el valor atribuido a la situación o experiencia de un individuo cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia entre el rendimiento o estado de la persona y sus expectativas o del grupo en concreto al que pertenece. La minusvalía sobreviene cuando ocurre un entorpecimiento en la capacidad
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de mantener lo que podría designarse como "roles de supervivencia" y que son las seis dimensiones claves de la experiencia con los que se espera demostrar la competencia de la persona: orientación, independencia física, movilidad, ocupación, integración social y autosuficiencia económica. De manera general, un adulto mayor que haya perdido o que tenga restringidas sus capacidades para ver, oír, hablar, contener voluntariamente sus esfínteres, orientarse, asearse, alimentarse, deambular sin dificultad, es una persona con serias dificultades para integrarse socialmente, lo cual constituye también una limitación psicológica que lo hace cada vez más dependiente y enfermo. (Libros de autores cubanos, 2015)
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana Incontinencias: Es errónea la creencia de que durante el envejecimiento, con los cambios normales que se producen en estos aparatos, y por sí mismo, conlleve a la aparición de la incontinencia, aunque pueda predisponer a una persona anciana a su desarrollo, tanto, que está considerada como uno de los grandes síndromes geriátricos basándose en su elevada prevalencia y al importante deterioro que produce sobre la calidad de vida del anciano. (García López & Soldevilla Agredá, 2015) Son múltiples los factores que pueden contribuir a la presencia de trastornos en la eliminación, no sólo el envejecimiento fisiológico que comporta una serie de cambios anatómicos y funcionales, sino que además pueden verse favorecidos por la presencia de pluripatología, unido a la polifarmacología, y sin olvidar las modificaciones físicas y mentales; y todo ello junto con los factores ambientales que rodean al anciano. Con frecuencia, en algunas alteraciones relacionadas con la eliminación, no se actúa con la premura que el problema requiere, en ocasiones debido a la aceptación de la persona que envejece, en otras a causa de diferentes factores socioculturales que radican en la población en general, así como a la falta de sensibilización o de suficiente formación de los diferentes profesionales que están en contacto con personas mayores.
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La enfermera puede desempeñar un papel activo importantísimo para intentar conservar el equilibrio que mantiene la continencia a través de una valoración exhaustiva de enfermería que permita la detección precoz de problemas y la administración de los cuidados pertinentes. Aunque la incontinen incontinencia cia urinaria fue descrita descrita ya en la antigüedad, antigüedad, no ha sido sido hasta el gran gran desarrollo de la metodología científica del siglo XIX que se inició el estudio diagnóstico de las alteraciones dinámicas de la micción e incontinencia urinaria. Han sido diversos los métodos llevados a cabo para el estudio de la misma, como introducir un tubo de cristal mediante cistostomía en la vejiga para objetivar las variaciones de la presión a través de las modificaciones del nivel del líquido durante el llenado y el vaciado vesical. El envejecimiento conlleva cambios en el aparato urinario e intestinal, pero por sí mismo no puede explicar todos los problemas de dependencia a nivel de la eliminación. Estos problemas de dependencia no afectan a todas las personas por igual, son las transformaciones fisiológicas unidas al envejecimiento las que pueden contribuir a la aparición de tales problemas en presencia de otros factores. (García López & Soldevilla Agredá, 2015) 2015) Inmovilidad. Proceso. Consecuencias para la vida diaria. Deterioro de la integridad cutánea (ulceras por presión) La movilidad entendida como capacidad de movimiento en el medio donde se desenvuelve el individuo es un indicador del nivel de salud, de bienestar, de autonomía y de calidad de vida, permitiendo la satisfacción del resto de necesidades básicas. En la población mayor la importancia del grado de movilidad cobra tintes aún más intensos, permitiéndole o negándole la realización de las actividades cotidianas más básicas. La presencia de un cierto grado de incapacidad funcional o limitación puede modificar su modo y lugar de residencia, aumentando el riesgo de institucionalización y también de mortalidad. El inmovilismo agudo, tiene un elevado coste tanto por el pronóstico funcional como por la elevada mortalidad que conlleva. (García López & Soldevilla Agredá, 2015) A pesar de estos datos, datos, y las severas repercusiones repercusiones que revelan, revelan, la actitud mayoritaria mayoritaria de los profesionales de la salud en torno a este problema no expresa el alto grado de interés 96
que debiera representar. La imprecisión o inexistencia de evaluación del nivel de movilidad en muchos de los registros utilizados, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario, insinúan cierto consentimiento y aceptación de esta situación como normal, especialmente en el grupo de "grandes viejos". El conocimiento, la identificación de las causas y una actitud positiva por parte de todo el equipo multiprofesional y los cuidadores informales contribuirán a disminuir la incidencia de este importante síndrome geriátrico y sus complicaciones. Incluso en inmovilismos muy graves pueden conseguirse mejorías, aumentando el bienestar del paciente y facilitando la labor de sus cuidadores. Inmovilidad en el anciano. El grado de inmovilidad y su reversibilidad van a depender de múltiples factores, entre los que concurrirán el tiempo de inmovilización, el estado previo del paciente así como la causa específica que produce esta limitación. La mayoría de los ancianos mantienen una normal y activa vida hasta edades avanzadas. El envejecimiento, no obstante, determina ciertos cambios morfológicos y funcionales que justifican una una cierta limitación limitación de la movilidad movilidad aparece: ‒
Debilidad muscular y cierta resistencia a la movilidad articular,
‒
Disminución de la agudeza visual, alteraciones alteracio nes a nivel del equilibrio vestibular, variaciones en la sensibilidad propioceptiva y vibratoria,
‒
Disminución de la velocidad de la conducción nerviosa y aumento del tiempo de reacción,
‒
Disminución de la capacidad cardiopulmonar de reserva, siendo frecuente un patrón de marcha con pasos cortos,
‒
Aumento de la base de sustentación, disminución del braceo, de la flexión de caderas y rodillas, ocasional dificultad para iniciar el paso, incertidumbre y rigidez en lo giros y tendencia a caerse como clásico patrón conceptualizado por Keller.
Muchos de estos cambios son similares a los producidos por la inactividad física, por lo que se van a potenciar en el anciano sometido a inmovilización. (García López & Soldevilla Agredá, 2015) 97
3.2 Características de la Enfermedad Geriátrica Cambios en los componentes y sistemas de regulación del organismo. Constituyen uno de los ejemplos más claros de lo que representa el envejecimiento fisiológico y de las connotaciones que en ordena una reducción en la capacidad de reserva lleva consigo este proceso. La pérdida de estatura (aproximadamente un cm por década a partir de los 40-50 años) se suele atribuir a la pérdida de masa ósea ya referida y su consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. (Ribera Casado, 2015) Hay, igualmente una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. -Pérdida de masa muscular como ya se ha comentado, lo que determina una alteración del índice grasa/masa noble. -Pérdida en el contenido total de agua, más acusada en lo que al líquido intracelular se refiere. -Se ha dicho que el hombre tiene la edad de sus arterias, En este sentido conviene recordar que la pared arterial en el curso del envejecimiento sufre importantes cambios que van a incidir en su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. -Ello con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que, en mayor o menor medida, y con un «tempo» muy variable pero que, en todo caso, se inicia muy precozmente, suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. -Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos, de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Este depósito es homogéneo y constante, distinto del depósito en parches, más extenso e irregular que caracteriza a la arteriosclerosis. Ello, unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que tiene lugar en la arteria, origina un aumento en la rigidez y, en determinadas áreas, una disminución en la luz del sistema arterial. (Ribera Casado, 2015) 98
Con la edad se producen también modificaciones en la respuesta de los distintos receptores, en general más cualitativas (reducción de su sensibilidad) que cuantitativas (pérdida numérica). Así la respuesta de los barorreceptores se amortigua, lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática espontánea o secundaria al empleo de determinados fármacos, sobre todo diuréticos e hipotensores. Lo mismo ocurre con los quimos o con el estero-receptor (receptores cutáneos). Otros sistemas reguladores, como los relativos a la termorregulación, a la neurotransmisión, a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento, cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. Ya se ha hablado de algunas modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica, con disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. La resultante merece la pena insistir en ello es una mayor facilidad para la deshidratación que, de esta forma, se constituye en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. El sistema inmunológico también experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento, lo que lleva consigo una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. Ello se traduce, entre otras cosas, en un aumento de la tasa de auto anticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tumorales y autoinmunes. (Ribera Casado, 2015) Los principales procesos mórbidos que afectan a los adultos mayores no difieren de las que afectan a otras cohortes de edad. Hay pocas enfermedades que afecten solo a las personas mayores, incluso muchas de ellas aparecen en edades anteriores a los 60-65 años. Lo que si es cierto es que se produce una mayor incidencia de estos procesos a determinadas edades y especialmente las consecuencias que cualquiera de ellos puede tener en este grupo de población. (Universidad de Cantabria (Aula Virtual), 2014)
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La enfermedad en las personas mayores se caracteriza por: 1. Tendencia a la Cronicidad e Invalidez
La enfermedad en el anciano persiste durante más tiempo, en un organismo muy disminuido de defensas y sin capacidad de hacer frente a los agresores patógenos.
Origina Limitaciones Orgánicas y Progresivamente van a requerir una asistencia adecuada y permanente.
Enfermedades Invalidantes: Originan Limitaciones Funcionales que les impiden de forma progresiva realizar A. V. D. Van a necesitar ayuda de otra persona.
2. Características Característ icas del Patrón de la Sintomatología La sintomatología responde al siguiente patrón:
Incompleta
Frustrada
Banalizada
Silente
En los procesos patológicos geriátricos, la sintomatología no aparece de forma clara. Sin embargo hay una serie de síntomas que se repite en diversas enfermedades, aunque no se caracteriza por ser propia y/o específica de una determinada enfermedad. Tales síntomas serían el dolor, la temperatura elevada, molestias abdominales, diarrea, fatiga, etc. 3. Pronóstico de la enfermedad El Pronóstico de la Enfermedad en Geriatría es siempre peor que entre otras cohortes de edad. Es Importante Valorar: Estado Nutricional del Mayor. Diagnóstico y Tratamiento Correcto. Colaboración Estado de Ánimo del Mayor. (Universidad de Cantabria (Aula Virtual), 2014)
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Factores de riesgo a. Factores de Riesgo de Origen Orgánico:
Hipertensión Hipertensión Arterial
Malnutrición
Dificultades Sensoriales
Incontinencia
b. Factores de Riesgo de Origen Ambiental:
Barreras Arquitectónicas
Escasos recursos económicos
Inactividad
Polimedicación
Alcoholismo Cambios en el entorno (traslados, ingresos, etc.)
c. Factores de Riesgo de Origen Relacional:
Soledad/Aislamiento
Insomnio
Desorientación
Concepto de cronicidad y cronicidad compleja
La Enfermedad Crónica podría definirse como todo trastorno orgánico o funcional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que persiste durante largo tiempo o nunca llega a desaparecer. Desde hace unos años, se ha acuñado un nuevo concepto que viene a llamarse Cronicidad Compleja. La cronicidad implica un reto de calidad de la atención, ya que las personas que padecen enfermedades crónicas están más expuestas a recibir cuidados subóptimos y sufrir efectos farmacológicos adversos.
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Características de las Enfermedades Crónicas:
Alta Prevalencia Prevalencia
Gran Mortalidad
Relacionadas con el estilo de vida
Difíciles de detectar y tratar precozmente
De larga duración
Producen sufrimiento e incapacidad
Motivo frecuente de consulta
Gran Carga económica, social, laboral y sanitaria.
Son Irreversibles.
Concepto de Fragilidad
Es la pérdida progresiva de la capacidad de reserva de los individuos para hacer frente a los agentes agresores externos. Entendido como sinónimo de inestabilidad, de mayor probabilidad o riesgo de cambiar de “status” , de caer en la dependencia o de incrementar la pre-existente la posibilidad de recuperación de la incapacidad. Una vez que ésta se ha producido es muy improbable, especialmente cuanto mayor sea la edad del sujeto y su grado de incapacidad, los propios sistemas sanitarios, si no se diseñan de manera adecuada son fuente de incapacidad y dependencia en los ancianos, tanto por infrautilización como por mala utilización. (Universidad de Cantabria (Aula Virtual), 2014) La fragilidad conlleva riesgo:
Deterioro funcional y dependencia
Deterioro de la calidad de vida
Inestabilidad y riesgo de hospitalización
Institucionalización
Muerte
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-Anciano frágil o de riesgo/ persona mayor frágil o de riesgo Es aquella persona que por su Situación Clínica, Mental o Social se encuentra en Equilibrio muy Inestable, con grandes probabilidades de Ingresar en una Institución Gerontológica, A no ser que se manejen Adecuadamente sus Problemas.
Causas de fragilidad o de alto riesgo
Mayor de 80 años
Vivir solo o con otra Persona Mayor
Viudedad Inferior a 1 año
Cambio de domicilio menos de 1 año
Patología Crónica que condiciona Incapacidad Funcional
Toma de más de 3 Fármacos al día
Prescripción en el último mes de fármacos que conlleven un grado de Ingreso Hospitalario en el último año
Necesidad de Atención Sanitaria Domiciliaria/ 1 vez al mes
Deterioro Cognitivo
Depresión o Síntomas Depresivos
Situación económica Precaria
-Concepto de dependencia Se define como la necesidad de ayuda para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Esta ayuda es de otra persona Factores condicionantes para la dependencia
Declive físico
Problemas de salud crónicos
Grado de exceso de incapacidad
Concepto de incapacidad La OMS define la incapacidad como “cualquier restricción o pérdida de la capacidad para realizar actividades, de manera autónoma, considerados normales para el ser humano” .
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Exceso de incapacidad “Nivel de funcionamiento de las personas en el desempeño de las actividades necesarias
para la vida cotidiana inferior al que puede ser explicado por sus condiciones de salud” . Factores que influyen en el exceso de incapacidad
Entorno físico: un ambiente físico estimulante, con suficientes ayudas técnicas y protésicas, fomentan la autonomía y la seguridad.
Ambiente social: actitudes actitudes y conductas de las personas cercanas a la persona mayor.
-Síndrome Geriátrico Es un Conjunto de cuadros, habitualmente generados por la conjunción de una serie de enfermedades. Alcanzan enorme prevalencia en las personas mayores y son frecuentemente el origen de la incapacidad funcional y social. Los Síndromes que se valoran habitualmente son 1. Inmovilidad 2. Integridad de la piel (Úlceras por presión) 3. Inestabilidad y Caídas 4. Malnutrición Malnutrición 5. Hipotermia y Deshidratación 6. Incontinencias 7. Estreñimiento e Impactación fecal 8. Insomnio (Sueño y Descanso) 9. Iatrogenia (Polifarmacia) 10. Deterioro Cognitivo Delirium Depresión Demencias
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(Universidad de Cantabria (Aula Virtual), 2014)
3.3 Grandes síndromes geriátricos Concepto de síndrome geriátrico.El concepto de síndrome geriátrico es relativamente reciente, ya que esta terminología empezó a utilizarse hacia finales de los años 60. En un principio, con la denominación de síndromes geriátricos se hacía referencia a las características que presentaban con más frecuencia los ancianos ingresados en servicios de Geriatría, respecto a los de otros servicios. Actualmente, Actualmente, esta denominación denominación se utiliza para referirse a un conjunto de cuadros, originados por la conjunción de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en el anciano, y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social. Los grandes síndromes geriátricos, también conocidos como los 4 gigantes de la Geriatría, incluyen: inmovilidad, inestabilidad-caídas, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo.(Gómez Ayala, 2005) Características comunes de los diferentes síndromes geriátricos comparten las siguientes características: • Elevada frecuencia: su incidencia y prevalencia son elevadas entre la población mayor
de 65 años, pero aumentan aún más si se consideran determinados grupos, como son los mayores de 80 años, las personas hospitalizadas o los residentes en instituciones. Carácter sindrómico, ya que cada uno de ellos constituye una forma de presentación de diferentes patologías; casi cualquier enfermedad puede presentarse en el anciano como uno de estos síndromes. • Tras su aparición, todos ellos originan un importante deterioro en la calidad de vida de
las personas que los padecen, y a menudo, generan o incrementan la dependencia de otras personas, produciéndose un aumento de las necesidades de asistencia sanitaria y de apoyo social, que si no se cubren, favorecen el aislamiento social y la institucionalización del anciano. • En muchos casos, su aparición es prevenible y si se diagnostican adecuadamente, son
susceptibles de tratamiento práctico siempre.
105
• Su abo rdaje
diagnóstico y terapéutico requiere valoración integral, abordaje
interdisciplinario y correcto uso de los niveles asistenciales. Inmovilidad: El síndrome de inmovilidad se define como la restricción, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas físicos, funcionales o psicosociales. Este síndrome es considerado como una vía común, a través de la cual muchas enfermedades y trastornos del adulto mayor producen gran discapacidad. Los problemas de movilidad afectan a casi el 20% de los individuos mayores de 65 años. A partir de los 75 años, aproximadamente el 50% de los ancianos tiene problemas para salir de su casa y un 20% se halla confinado en su domicilio. (Gómez Ayala, 2005). La etiología de la inmovilidad es multifactorial, incluyendo causas tan diversas como: -Enfermedades osteoarticulares (artrosis, fracturas, patología de los pies, etc.), -Patología cardiovascular (ictus, cardiopatía, hipotensión ortostática, diabetes, etc.), -Trastornos neuropsiquiátricos (demencia, enfermedad de Parkinson, depresión, etc.), -Obstáculos físicos, -Hospitalización, aislamiento, orden médica, -Fármacos (sedantes, opiáceos, neurolépticos, antidepresivos) cuyos efectos secundarios aumentan la fragilidad del anciano. Consecuencias del síndrome geriátrico de inmovilidad: -Rigidez articular y contracturas musculares -Debilidad muscular -Retención e incontinencia urinaria -Estreñimiento -Úlceras por presión -Trombosis venosa y arterial -Infecciones respiratorias -Osteoporosis -Deshidratación 106
-Hipotermia -Síndrome confusional -Desnutrición -Depresión -Inestabilidad y caídas -Aislamiento social -Dependencia Institucionalización Prevención y tratamiento: El mejor tratamiento de este síndrome, y en general de cualquiera de los síndromes geriátricos, es la prevención. Existe un especial riesgo de inmovilidad en pacientes con afectación de alguno de estos 4 sistemas: muscular, articular, cardiovascular y neurológico. Por tanto, los pacientes diagnosticados de enfermedades que afecten a dichos sistemas deben ser estimulados para mantener un nivel de actividad adecuado a sus circunstancias, y si lo precisan, deben ser incluidos en programas de actividad dirigida, fisioterapia y terapia ocupacional. Continuando con la prevención, no debe olvidarse el importante papel que desempeña la educación para la salud; así pues, debe instruirse al anciano y/o a su cuidador sobre las siguientes cuestiones: • Importancia de realizar ejercicio físico, siempre, obviamente, adaptado a las
peculiaridades del anciano. • Efectos secundarios de los medicamentos que esté tomando, que puedan afectar a la
capacidad de movimiento. • Cómo y cuándo realizar cambios de pos ición. • Cuidados básicos de la piel. • Recursos técnicos de movilización (andadores, muletas, etc.), de protección (colchones
especiales, etc.), entre otros. (Gómez Ayala, 2005) Inestabilidad y caídas La caída se define como la precipitación repentina al suelo, que se produce de forma involuntaria, y que puede acompañarse o no, de pérdida de conciencia.
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Epidemiológicamente, los accidentes son la sexta causa de mortalidad en personas mayores de 75 años, y de éstos, las caídas son la principal causa. El riesgo es mayor en ancianos hospitalizados, sobre todo en la etapa inmediatamente posterior a su ingreso, debido al rechazo a una actitud sobreprotectora. El origen de este síndrome es también multifactorial: enfermedad osteoarticular, cardiovascular, neuropsiquiátrica, causas extrínsecas (obstáculos físicos, calzado, domicilio, escaleras, etc.) y efectos secundarios de ciertos fármacos principalmente. Los factores de riesgo más importantes para la aparición de este síndrome incluyen: - debilidad muscular, alteraciones de la marcha y el equilibrio, - deterioro de las funciones mentales, - deterioro en las actividades de la vida diaria y polimedicación. Consecuencias del síndrome de inestabilidad-caídas Las consecuencias de este síndrome pueden clasificarse en inmediatas y tardías. Las primeras incluyen: • Lesiones menores en partes blandas y fracturas, que son más frecuentes en la cadera,
el fémur, el húmero, las muñecas y las costillas; También se debe considerar la posibilidad de un hematoma subdural, después de un deterioro cognitivo no explicable. • La dificultad para levantarse se produce en el 50% de los casos, y el 10% permanece en
el suelo más de una hora, lo cual puede provocar deshidratación, infecciones y trastornos psicológicos, y en algunos puede producirse un cuadro de hipotermia, capaz de generar la muerte en el 90% de los casos. Las consecuencias tardías comprenden: • Limitación fun cional que puede llevar a la inmovilidad con todas sus complicaciones.
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• Síndrome poscaída, caracterizado por la falta de confianza del paciente en sí mismo, por
miedo a volver a caerse y restricción de la deambulación, ya sea por él mismo o por sus cuidadores, llegando al aislamiento y a la depresión. (Gómez Ayala, 2005) Prevención y tratamiento.Respecto al tratamiento y prevención del síndrome de inestabilidad-caídas, es preciso, lógicamente, poner remedio a las consecuencias agudas que derivan de la caída y las enfermedades subyacentes; sin embargo, lo más importante es prevenir las caídas sin limitar la movilidad, la independencia y las actividades de la vida diaria. Medidas de autocuidado para prevenir las caídas. ‒
Conocer qué enfermedades y qué medicamentos pueden provocar caídas
‒
Revisar la visión y prestar atención al cuidado de los pies
‒
Usar gafas si se necesitan, aunque se desaconseja el empleo de lentes bifocales para caminar Usar calzado adecuado, de bajo tacón y amplia superficie
‒
No utilizar ropas largas Hacer ejercicio físico
‒
Seguir una dieta equilibrada
‒
Realizar actividades de la vida diaria tan pronto como sea posible después de la caída
‒
Tomarse el tiempo necesario para levantarse de la cama o de la silla
‒
Estar alerta si se produce una caída, aunque no haya daños, se debe informar inform ar al médico, ya que dicha caída puede ser secundaria a una enfermedad de base.
Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina, que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico. Su prevalencia aumenta con la edad, afectando al 60% de los ancianos hospitalizados y a casi el 50% de los ingresados en instituciones geriátricas, a diferencia de los que viven en la comunidad, para los cuales se han reportado cifras de prevalencia que oscilan entre el 10% y el 25%.
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Menos de la mitad de los pacientes afectados por este problema busca ayuda médica, habiéndose encontrado que la incontinencia limita al 30% de los que la sufren para usar el transporte público, al 45% para visitar a sus amigos y al 40% para hacer la compra; por tanto, es obvio que la incontinencia es un problema que genera gran dependencia y aislamiento social, a lo que se une un elevado gasto sanitario derivado de la necesidad de utilizar métodos paliativos (colectores, absorbentes, etc.). (Gómez Ayala, 2005) En función de su frecuencia, se distingue entre incontinencia aguda o pasajera, cuya duración oscila entre 3 y 4 semanas, e incontinencia persistente o crónica, con una duración superior a 4 semanas. Al igual que en otros síndromes geriátricos, su etiología es multifactorial. multifactorial. Así pues, causas como infecciones genitourinarias, genitourinarias, delirio u otros estados confesionales, confesionales, determinados tratamientos farmacológicos, alteraciones psicológicas, movilidad limitada o impactación fecal pueden dar lugar a una incontinencia transitoria, mientras que otros factores como lesiones medulares, debilidad del suelo pélvico, incompetencia del esfínter uretral, vejiga acontráctil, hipertrofia prostática, deterioro cognitivo u otras causas funcionales pueden generar una incontinencia más o menos persistente. Prevención y tratamiento. Un adecuado diagnóstico del tipo de incontinencia permite tratar este problema en la mayoría de los pacientes que lo sufren. El tratamiento incluye diversas opciones terapéuticas: -Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel o conos vaginales) -Farmacoterapia -Procedimientos quirúrgicos, en función del origen o tipo de incontinencia No obstante, no debe olvidarse que algunos pacientes no están en condiciones de someterse a un tratamiento curativo, y necesitan una continencia social que evite su
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aislamiento y su rechazo por parte de la sociedad; es en estos casos cuando el paciente debe recibir tratamiento con métodos paliativos (colectores, absorbentes, etc.). La prevención de la incontinencia urinaria debería iniciarse en edades anteriores a la vejez. El primer paso en las actividades preventivas es concienciar a los propios profesionales de la salud y a los pacientes de que la incontinencia no es una situación normal, por lo que precisa diagnóstico y tratamiento. (Gómez Ayala, 2005). Síndrome geriátrico Podríamos definir el síndrome geriátrico como el conjunto de cuadros originados por la aparición de una serie de enfermedades no encuadradas como las habituales. Kane los describió con la regla de las íes: - Inmovilidad Inmovilidad
- Desnutrición Desnutrición
- Iatrogenia Iatrogenia
- Inestabilidad
- Demencia
- Inmunodeficiencias Inmunodeficienc ias
- Incontinencia
- Estreñimiento Estreñimie nto
- Impotencias
- Infecciones
- Insomnio
- Alteraciones en vista y oído
En general, el síndrome geriátrico se caracteriza por una serie de síntomas definidos en varias fuentes bibliográficas. En ellos concurren repetitivamente las siguientes circunstancias, como puede ser: ‒
La pluripatología pluripatologí a
‒
La causa multifactorial multifactori al
‒
El rápido progreso de la enfermedad
‒
La especial sensibilidad a infecciones
‒
Cambios de temperatura
‒ Deshidrataciones ‒ Desnutrición
Los cuales con complicaciones más severas llevan a una irreversibilidad que afecta a la movilidad, lo que lleva al encamamiento, a la tendencia a la cronificación, que producen depresión, apatía, confusión mental, aparición de efectos secundarios por la 111
automedicación, negación de los síntomas, con problema social, familiar y pronóstico poco favorable. Otras características generales en los ancianos son que presentan patologías atípicas, como pueden ser un infarto de miocardio sin dolor, una neumonía sin fiebre ni tos, una sepsis sin si n fiebre...siendo fiebr e...siendo las complicaciones complicaci ones más frecuentes frec uentes de las enfermedades enfermedade s geriátricas la dependencia psíquica, la iatrogenia, las contracturas, el tromboembolismo, las úlceras por presión, la incontinencia, etc. (Cuidados del Anciano, 2011)
3.4 Aspectos Terapéuticos de la Medicación en Geriatría Los fármacos son unos de las principales herramientas terapéuticas de que dispone la medicina moderna junto con la cirugía, la rehabilitación y otras terapias. Los objetivos de una correcta utilización de la terapéutica farmacológica, a cualquier edad y en cualquier momento, son la curación o prevención de enfermedades, el alivio o la reducción de síntomas y la mejoría la funcionalidad de los individuos. (Queralt, 2015) Las personas mayores tienen características especiales que hacen que el manejo de los medicamentos en ellos sea diferente que en los adultos de menor edad.
En primer lugar se ha de tener en cuenta los cambios biológicos que se dan con el paso del tiempo:
Disminuye la función de filtrado renal y de capacidad de metabolización de sustancias por parte del hígado, lo que hace que los fármacos tarden más tiempo en eliminarse del organismo, siendo mucho más largo su efecto, o bien se presenten cambios en su activación.
Disminución en la cantidad de masa magra del organismo, o lo que es lo mismo, la menor cantidad de proteínas, tanto en los músculos como en el suero sanguíneo, que hace que el trabajo de los fármacos que se unen a proteínas se vea alterado, sea por exceso o por defecto.
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Disminución del agua corporal y aumento de la masa grasa, lo que varía la distribución de los medicamentos que se unen a las grasas (se acumulan más de lo previsto)
Disminución de los movimientos peristálticos del aparato digestivo y de la capacidad de absorción de ciertas sustancias, lo que provoca que se retrase la llegada de ciertos fármacos administrados por vía oral al torrente sanguíneo y de allí al órgano diana donde actúan.
En segundo lugar, los ancianos padecen de forma simultánea diversas enfermedades y procesos crónicos, es decir, lo que se conoce como pluripatología. Esto comporta que haya múltiples tratamientos farmacológicos simultáneos, lo que se denomina polifarmacia. La polifarmacia (por convenio se habla en geriatría de su presencia a partir de 4 fármacos) comporta el aumento de las interacciones entre fármacos, de manera que sus efectos pueden potenciarse o verse dificultados o bien pueden darse efectos nuevos e inesperados. No obstante,
muchos pacientes se benefician del uso de múltiples
medicamentos, por lo que actualmente se está redefiniendo la polifarmacia como la administración de más medicación de la clínicamente indicada (en exceso o innecesaria). (Queralt, 2015) Sin embargo éste no es el único problema que se da con el uso de fármacos; cabe destacar también el uso incorrecto de fármacos, habitualmente la administración de medicamentos que se ha comprobado que empeoran la funcionalidad de las personas mayores y aumentan la presencia de síndromes geriátricos, geriátric os, así como la infrautilización de fármacos que se ha demostrado que son útiles, pero que no se administran o se dan a dosis inferiores por miedo o desconocimiento de su utilidad, aún en personas mayores. La suma de estos factores puede facilitar la aparición de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM). Estas se definen como la respuesta inesperada, no pretendida ni deseada o excesiva a un medicamento y que hacer que se suspenda el tratamiento o se modifique su dosis, que puede ser causa de ingreso hospitalario y que en cualquier caso complica el diagnóstico y pronóstico del paciente.
113
Las RAM son causa de aproximadamente el 30% de los ingresos hospitalarios de las personas en edad geriátrica y pueden estar relacionadas con problemas como caídas, depresión, estreñimiento, confusión y otros muy relacionados con la dependencia de las personas mayores. En muchos casos estas reacciones adversas pueden evitarse, si se tienen en cuenta antecedentes de reacciones similares, se controlan o monitorizan de forma correcta los fármacos administrados, se evitan fármacos con escaso valor terapéutico o aquellos contraindicados en personas mayores y se usan pautas de posología adecuadas a las características de los pacientes y siempre con tras evaluar correctamente la situación global. (Queralt, 2015)
3.5 Procesos Cognitivos. Las Demencias Demencias El deterioro cognitivo se define como una pérdida o reducción, temporal o permanente, de varias funciones mentales superiores, en personas que las conservaban intactas previamente. Esta definición incluye cuadros muy definidos como: ‒
El síndrome confusional agudo (secundario a infecciones, infecciones , anemia, patología que afecta a cualquier sistema, ingresos hospitalarios, cambio de domicilio, etc.),
‒
O como la demencia de diferentes causas (enfermedad de Alzheimer, etiología vascular, formas mixtas, enfermedad por cuerpos de Lewy, etc.); pero también engloba otros cuadros no tan definidos, vinculados o no a problemas de salud, que habitualmente se conocen como trastorno cognitivo asociado a la edad, deterioro cognitivo leve, etc.
La frecuencia del deterioro cognitivo varía ampliamente de unos colectivos a otros; así, en los ancianos que viven en la comunidad, afecta a un 15% de los mayores de 65 años, incrementándose su frecuencia en función de la edad, de modo que en personas que superan los 80 años, su frecuencia casi se duplica (25-30%). (Gómez Ayala, 2005) En pacientes hospitalizados, la frecuencia del deterioro cognitivo se aproxima al 25% y finalmente, es en el colectivo de ancianos institucionalizados en el que este síndrome es más frecuente (50- 65%). Dada la definición del síndrome de deterioro cognitivo, que 114
como se ha señalado engloba cuadros muy diversos en cuanto a su origen, síntomas, gravedad, etc. Etiología es obviamente aún más compleja que la de los síndromes ya descritos: infecciones
agudas,
enfermedad
cardiovascular,
alteraciones
neuropsiquiátricas,
hidroelectrolíticas y metabólicas, retención urinaria, impactación fecal, inmovilidad, fármacos
(sedantes,
anticolinérgicos,
opiáceos,
diuréticos,
antiinflamatorios
no
esteroideos, corticoides, cimetidina, digoxina, fenitoína). Las consecuencias del deterioro cognitivo, especialmente en los estadios más avanzados, son las siguientes: ansiedad, depresión, insomnio, caídas, inmovilidad, incontinencia, riesgo aumentado de infecciones, aislamiento social, dependencia para las actividades de la vida diaria, cambio de carácter, alteraciones de conducta, desnutrición, sobrecarga para el cuidador, elevado consumo de recursos sociosanitarios e institucionalización. instituci onalización. (Gómez Ayala, 2005) 2005) Prevención y tratamiento El tratamiento incluye un abanico terapéutico sumamente amplio: terapia ocupacional, psicofármacos (antidepresivos, ansiolíticos, inhibidores de la colinesterasa, etc.) En relación con las actuaciones preventivas sobre el deterioro cognitivo crónico, cuyo máximo exponente es la demencia, no están totalmente delimitadas. En pacientes con deterioro de memoria e incluso demencia en fases leves, parece útil intentar mantener las capacidades mentales existentes mediante talleres de memoria, orientación a la realidad, adaptación del entorno, etc. Los factores de riesgo cardiovascular, que parecen implicados en la demencia vascular y en la alteración cognitiva asociada a la edad, deben ser controlados. En la prevención de las formas agudas de deterioro cognitivo, principalmente en el síndrome confusional agudo, son útiles medidas como minimizar el uso de fármacos causantes de este cuadro, mantener la homeostasis del medio interno en pacientes con graves enfermedades, facilitar la presencia familiar, asegurarse de que el paciente dispone de sus ayudas habituales (gafas y audífonos) y modificar el entorno adaptándolo a unas condiciones favorables para el paciente de edad avanzada. (Gómez Ayala, 2005)
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La demencia Senil La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad actual. Se define como un síndrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que determina disminución de la capacidad intelectual suficiente como para interferir en el desempeño social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas enfermedades pueden causar demencia, algunas de las cuales pueden ser reversibles. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) A pesar de su alta prevalencia, prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, iniciales, por lo que es de vital importancia sensibilizar y educar tanto al personal de salud como a la población en general. La educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un mejor manejo de la enfermedad. La importancia de un diagnóstico precoz radica en la posibilidad de dar al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de los casos; le sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles. Evaluación Inicial En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la enfermedad de base y evaluar su repercusión funcional. Para determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el diagnóstico de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes. Es necesario hacer una anamnesis y examen físico dirigidos, examen mental, evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previos del sujeto. -En la anamnesis, es importante preguntar por síntomas sugerentes de deterioro cognitivo y/o alteración del comportamiento, como son la pérdida de la memoria, desorientación en el tiempo o el espacio, confusión, dificultad para resolver problemas, cambios de carácter o personalidad, desinhibición, etc.
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-Se debe detallar la evolución de los síntomas y diferenciar si estos han aparecido en forma súbita o lentamente progresiva o si se han asociado o no a otros síntomas como caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalización neurológica, mioclonías, etc). También se debe preguntar por la existencia de síntomas sugerentes de enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas. Drogas como anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo. El antecedente de alcoholismo crónico también es importante, pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial (encefalopatía crónica de Wernicke por déficit de tiamina, neurotoxicidad alcohólica, mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, déficit nutricionales, etc). (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) La información dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse cuenta de lo que le está ocurriendo. Algunos síntomas considerados de “alarma” o sugerentes de
demencia son: 1. Dificultad para aprender y retener nueva información. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar una conversación reciente, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos. 2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc. 3. Deterioro en la capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de conducta social. 4. Desorientación espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, aun en lugares familiares. 5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras adecuadas en una conversación.
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6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o más irritabilidad que la habitual; puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos. 7. Otros: observar si ha cambiado su hábito de vestirse, puede verse desaseado, desordenado, llega tarde a la hora de la consulta, etc. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) El examen físico debe ir dirigido a detectar enfermedades sistémicas que pudiesen causar deterioro cognitivo. Debe realizarse un examen neurológico cuidadoso buscando signos de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones del tono muscular y pares craneanos, con el propósito de descartar otras causas menos frecuentes de demencia. El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. Se recomienda usar instrumentos estandarizados como la prueba Mini-Mental de Folstein que es ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y educación. Mini Mental es una escala de 11 ítems, que evalúa orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial. El puntaje va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un puntaje menor de 24 en un sujeto con educación completa, sugiere deterioro cognitivo. Para una mejor comprensión de los resultados hay tablas para ajustar el puntaje según edad y educación. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Antes de realizar cualquier examen cognitivo destinado destinado a evaluar una demencia, debe evaluarse la capacidad de atención y concentración, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atención va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o síndrome confusional agudo el principal síntoma es el déficit de atención. Además de la evaluación cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil es la Escala de Depresión Geriátrica) ya que ésta puede estar jugando un papel importante en el déficit cognitivo. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) La evaluación de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurología incluye hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, 118
BUN), electrólitos, hormonas tiroideas, nivel plasmático de vitamina B12 y tamizaje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda hacer serología para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor Alrededor del 20% de los pacientes HIV (+) presentan presentan demencia, demencia, pero generalmente es en el contexto de una enfermedad sistémica y rara vez es un síntoma aislado. Según la sospecha diagnóstica se puede agregar medición de metales pesados y otros exámenes. Las imágenes del cerebro, tomografía computada o resonancia nuclear magnética, son útiles para descartar otras lesiones (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan contribuir a la demencia. En la mayoría de los casos de deterioro cognitivo progresivo sin alteraciones en el examen neurológico, una tomografía cerebral sin contraste sería suficiente. Sin embargo, si hay alteraciones motoras, tales como rigidez o asimetría de los reflejos, la resonancia nuclear magnética tiene mayor sensibilidad para identificar lesiones isquémicas no detectadas por la tomografía. En caso de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir un accidente vascular encefálico, terapia que también ayudaría a disminuir la progresión de la demencia. En algunos casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede ser útil en el diagnóstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones bastante típicos de hipoperfusión en la corteza temporoparietal bilateral posterior en la Enfermedad de Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay típicamente hipoperfusión hipoperfusión frontal; en la demencia vascular hay un patrón multifocal asimétrico, y la perfusión es normal en la pseudodemencia depresiva. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Cuando la evaluación inicial no lleva a un diagnóstico concluyente, se debe hacer una evaluación más exhaustiva. Una evaluación neuropsicológica más extensa es útil para para el diagnóstico diferencial de las demencias, pues estudia en forma más precisa los déficit en las diferentes áreas cognitivas. Además, las pruebas neuropsicológicas son útiles para diferenciar a aquellos sujetos en el límite entre envejecimiento normal y demencia inicial. Algunos estudios recientes sugieren que un déficit en la memoria verbal o en la nominación por categorías se asocia a demencia incipiente. 119
El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser útil para identificar encefalopatías tóxico metabólicas, convulsiones parciales complejas subclínicas o enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) El estudio del líquido cefalorraquídeo se reserva para los casos de demencia atípica (por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de una enfermedad sistémica). (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) La causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer, que afecta a más del 70% del total de los casos. A continuación se describen las características clínicas, epidemiológicas y las bases del tratamiento de esta importante enfermedad. Enfermedad de Alzheimer (EA) En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad que más tarde llevaría su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), que en la autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad neuropatológica poco frecuente hasta mediados de la década de los 60, en que comenzó a hacerse progresivamente más frecuente, llegando actualmente a ser considerada una de las enfermedades más comunes y costosas del ser humano. La EA es actualmente la cuarta causa de muerte en USA. Más tarde, en estudios neuropatológicos se descubrió que en muchos casos de demencia de comienzo tardío (después de los 65 años), había las mismas características que en la EA originalmente descrita. Por ello, en la actualidad se ha dejado de tomar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se hace el diagnóstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta degeneración neurofibrilar y placas neuríticas en la anatomía patológica.
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El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del número de pacientes con Enfermedad de Alzheimer, enfermedad cuya prevalencia aumenta progresivamente progresivamente con la edad. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Epidemiología La EA es una enfermedad casi exclusiva del viejo. Aunque se han descrito casos de EA en sujetos de hasta 40 años, es lejos mucho más común después de los 60 años y es muchísimo más frecuente después de los 80 años. Se sabe que la prevalencia de EA se duplica cada 5 años, después de los 60. Es así como la prevalencia de EA es de 1% en el grupo de 60 - 65 años, de 2% en el grupo de 65 - 70 años, de 4% en aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85 años, y de más de 30-40% en aquellos de 85 años y más. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Factores de riesgo y herencia. Una de las principales preocupaciones de los familiares de sujetos con EA es si la enfermedad es o no hereditaria. Hasta el momento se sabe que sólo el 10% de los casos de EA son hereditarios y el 90% de los casos son esporádicos. La típica EA familiar comienza más precozmente, generalmente antes de los 55 años. La EA familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 ó 1, lo que resulta en una excesiva producción de beta-amiloide. Esta proteína inicia la cascada de eventos que finalmente determina muerte neuronal y el síndrome clínico de EA. El 50% de la descendencia de los sujetos con estas mutaciones heredará el gen y más tarde desarrollará la enfermedad. El traumatismo cerebral también es un factor predictivo, pero débil de EA. La mayoría de los casos de traumatismo cerebral no termina con EA, pero en los pacientes con EA hay una frecuencia inesperadamente alta de antecedente de trauma en el pasado. El
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traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloide y disminuye las sinapsis intercelulares. Las mujeres tienen una probabilidad levemente mayor de desarrollar EA que los hombres. Hay más mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a que hay más mujeres que llegan a edad más avanzada, donde la EA es más prevalente. La baja educación se asocia a un menor número de sinapsis entre neuronas, y esto se postula como la explicación al hecho de que la EA es más frecuente y aparece más precozmente en los sujetos de baja educación que en los más educados. Finalmente, la herencia hace a la persona más susceptible a factores ambientales para desarrollar EA. Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces más probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen EA el riesgo es 5 veces mayor. El estrés, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición no son considerados factores de riesgo de EA. Estudios epidemiológicos han encontrado que el uso crónico de antiinflamatorios, el uso de estrógenos post menopausia, los antioxidantes (vitamina E) y un alto nivel educacional son factores protectores de EA. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Cuadro clínico La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones: 1. Pérdida de memoria. 2. Deterioro del lenguaje. 3. Alteración de la organización visuoespacial. 4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio. 5. Función motora preservada.
Todos los pacientes con EA tienen pérdida de memoria, que es la manifestación más precoz de la enfermedad y lo primero que notan los familiares. Los enfermos tienen dificultad para retener nueva información, como la fecha y su localización. La memoria para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información 122
nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad se va deteriorando progresivamente. La aparición de problemas del lenguaje también es frecuente en la EA. Característicamente el lenguaje es fluido pero vacío, con reducida información, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. A medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos. La capacidad de organización visuoespacial está deteriorada. Los pacientes se pierden fácilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace más aparente. La capacidad de juicio también se compromete. Tempranamente en el curso de la enfermedad estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en franco peligro, como dejar la cocina prendida o vagabundear por la calle, entre otros. Con frecuencia se altera también la personalidad, lo que puede aparecer tempranamente. Esta alteración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del interés por las cosas, disminución del afecto y pobre motivación. Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa o ideas de infidelidad del cónyuge. Es frecuente también la agitación en estos enfermos, la cual es la primera causa de estrés en los cuidadores. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) En el 50% de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es poco frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente.
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Las pruebas neuropsicológicas pueden ayudar al clínico a distinguir EA inicial de aquellos cambios psicológicos propios del envejecimiento. La evaluación neuropsicológica también sirve para tener una información basal y ver la progresión de la enfermedad; además sirve para cuantificar el daño en los diferentes dominios cognitivos. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Curso clínico La EA es invariablemente progresiva. Típicamente, los pacientes con EA viven 10- 12 años desde el momento de hacerse el diagnóstico, pero puede haber grandes variaciones en la duración de la enfermedad. Algunos pacientes progresan rápidamente a la muerte, en 3-5 años, mientras otros sobreviven más de 20 años después de la aparición de los primeros síntomas. La causa de muerte más frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren de neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de infecciones relacionadas a incontinencia urinaria. La EA se puede dividir en 3 etapas clínicas: Etapa 1. Duración 1- 3 años. Aparece pérdida de la memoria; se observa falla en la adquisición de nuevos conocimientos. Se compromete la habilidad de organización visuoespacial. El lenguaje es pobre, vacío. Cambia la personalidad. Puede aparecer una leve depresión o ansiedad. Toman decisiones equivocadas. El sistema motor se mantiene normal. Electroencefalograma (EEG), tomografía cerebral y Resonancia Nuclear Magnética
de
cerebro
no
muestran
alteraciones.
PET
y
SPECT
muestran
hipometabolismo/ hipoperfusión bilateral posterior. Etapa 2. Duración 2- 10 años. Tanto la memoria reciente como la remota están severamente alteradas. Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida. Aparece acalculia. Pueden aparecer alteraciones psiquiátricas tales como delusiones y agitación. En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. Etapa 3. Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse. En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión. Hay dificultad en la deglución y 124
frecuentes aspiraciones. Incontinencia urinaria y fecal. El EEG muestra enlentecimiento difuso. La tomografía/ RNMatrofia cerebral. PET/ SPECT hipometabolismo/ hipoperfusión bilateral posterior y anterior. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Diagnóstico Diferencial Antes de plantear plantear un diagnóstico diagnóstico de demencia demencia debe debe descartarse siempre siempre el delirio, que que es una alteración de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El delirio es a su vez una frecuente complicación de la demencia avanzada. Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia, como son hipotiroidismo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa como la EA La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de condiciones que pueden producir pérdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor. El diagnóstico diferencial de la EA incluye: 1) Demencia vascular.- Es la segunda causa más frecuente de demencia. Buscar signos de focalización en el examen neurológico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, arritmias, etc. 2) Degeneración del lóbulo frontal o demencia fronto-temporal y enfermedad de Pick. Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la evolución de la enfermedad. La función ejecutiva, es decir, la capacidad de planificar y realizar una acción están comprometidas precozmente. Característicamente hay desinhibición en el comportamiento y anosognosia, y por ello el paciente no se da cuenta de lo que le está pasando y niega los síntomas. Puede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. Se altera el lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalización), ecolalia (repetición espontánea de frases o palabras) y palilalia (repetición compulsiva de frases). La memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor conservadas que en EA.
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3) Pseudodemencia depresiva. Es importante el antecedente de depresión en el pasado, y la historia familiar de problemas del ánimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa o enfermedad. En caso de duda diagnóstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo de prueba. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) 4) Hidrocéfalo normotensivo. Precozmente aparece alteración de la marcha, luego incontinencia urinaria casi junto con el deterioro cognitivo (tríada clásica). Aparece enlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentración, y leve pérdida de memoria. Hay dilatación ventricular significativa en la tomografía o RNM. 5) Hematoma subdural o tumor cerebral. Buscar signos neurológicos focales, cefalea. Hallazgo en la tomografía o RNM. 6) Encefalopatía Encefalopatí a VIH. Apatía, lentitud lentit ud en el pensamiento; pensamie nto; factores de d e riesgo de VIH; serología (+) 7) Meningitis crónica. cr ónica. Déficit de atención, cefalea, enlentecimiento enlentec imiento del pensamiento pensamie nto y movimientos, paresia de nervios craneanos. 8) Enfermedad de Jakob –Creutzfeldt. Causada por priones. Curso rápidamente progresivo (1-2 años), con signos piramidales y extrapiramidales, mioclonías, EEG con descargas en poliespigas periódicas. Es importante hacer un diagnóstico precoz, dado el mal pronóstico de la enfermedad y el riesgo de transmisión. 9) Encefalopatía tóxica – metabólica. metaból ica. Déficit de atención, atenc ión, pensamiento pensami ento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistémica en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos- sedantes, hipnóticos, tranquilizantes, etc. 10) Demencia por cuerpos de Lewy. Alteración cognitiva con enlentecimiento psicomotor, déficit en función ejecutiva y signos extrapiramidales (rigidez, temblor), también hay alucinaciones y delusiones de aparición precoz. Son hipersensibles a los neurolépticos, por lo que no deben utilizarse en estos pacientes. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015)
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Tratamiento Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El manejo comprende diversas esferas, tales como el apoyo a la familia y al cuidador, manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas a la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o realización de las actividades básicas de la vida diaria. El tratamiento del paciente con EA puede dividirse en dos medidas que son complementarias, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento farmacológico. Técnicas no-farmacológicas. Comprenden: ‒
Simplificar Simplific ar la comunicación verbal. Usar frases simples y cortas.
‒
Identificar y eliminar factores precipitantes precipitant es de agitación y conductas agresivas. No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, pues sólo se logra agitarlos o deprimirlos más. Es preferible validar lo que afirman como verdad y luego distraer su atención
‒
Mantener una adecuada hidratación y nutrición
‒
Minimizar el uso de medicamentos
‒
Mantener un ambiente calmado y rutinario, buena iluminación iluminació n
‒
Maximizar seguridad en el ambiente, evitar desniveles, puertas de calle abiertas, etc.
‒
Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas. Aromaterapia. Aromaterapia. Acuarios. Acuarios. Música. Música. Estimular. Mantener Mantener actividad actividad física. física.
En relación al cuidador, es importante el apoyo psicológico y social. Hasta el 30- 40% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresión. Los grupos de autoayuda para el cuidador y la familia son útiles para compartir experiencias y recibir apoyo.
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Tratamiento farmacológico. Está dirigido a 2 grandes áreas: -Manejo del déficit cognitivo. En la Enfermedad de Alzheimer el déficit de Ach es el principal responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria El tratamiento sintomático de la EA se focaliza en estrategias para aumentar la neurotransmisión colinérgica. Se sabe que los precursores de la Ach como la lecitina y la colina son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas más importantes son: • Tacrina. Anticolinesterásico no selectivo, reversible. Tiene una v ida media plasmática de
2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en dosis de 160 mg/día, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea). Debe controlarse enzimas hepáticas semanalmente, pues produce alza de transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido reemplazado por el Donepezil. • Donepezil. Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. Tiene mínimos
efectos colinérgicos periféricos y una larga vida media, lo que permite su administración diaria en mono dosis. Es bien tolerada, los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA. • Rivastigmina. Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de acetilcolinesterasa.
Duración de acción: 10 horas. Su efectividad es similar a Donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir pérdida de peso, anorexia, nauseas, vómitos y diarrea. Aprobada en Europa. Europa. • Otros fármacos. Las siguientes drogas pueden tener algún efecto para disminuir la
progresión de la enfermedad: alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina, con efecto antioxidante; idebenona, propentofilina y ginkgo biloba.
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- Manejo de las alteraciones conductuales. • Depresión. El 5 -8% de los pacientes con EA desarrollan una depresión mayor, pero
hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo. Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del perfil de efectos adversos. Los tricíclicos son mal tolerados, por lo que no se recomiendan como primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina son mejor tolerados; se recomienda comenzar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015) • Insomnio. A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace más frecuente. Se
recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e higiene del sueño, tales como minimizar las siestas, y mantener exposición a la luz solar. Si esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnóticos, por el menor tiempo posible. La trazodona en dosis de 50 mg en la noche, puede ser de utilidad. • Vagabundeo. Es muy difícil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido
donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse. Se recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificación del paciente, para ayudar a devolverlo a casa en caso de extravío. • Delusiones y psicosis. Las delusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida que
progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitación. Los neurolépticos pueden ser útiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0,5 mg/día), pues tiene menos efectos colaterales que haloperidol o tioridazina. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015)
3.6 Enfermedades de Parkinson. Cuidados de Enfermería La enfermedad de Parkinson consiste en un desorden crónico y degenerativo de una de las partes del cerebro que controla el sistema motor y se manifiesta con una pérdida progresiva de la capacidad de coordinar los movimientos. Se produce cuando las células 129
nerviosas de la sustancia negra del mesencéfalo, área cerebral que controla el movimiento, mueren o sufren algún deterioro. Presenta varias características particulares: temblor de reposo, lentitud en la iniciación de movimientos y rigidez muscular. La enfermedad de Parkinson afecta aproximadamente al 1 por ciento de la población mayor de 65 años y al 0,4 por ciento de la población mayor de 40 años. Etiología:
De momento se desconoce el origen de la enfermedad, exceptuando los casos inducidos por traumatismos, drogodependencias y medicamentos, y algunas formas hereditarias en ciertos grupos familiares. Existen numerosas teorías que intentan explicar el deterioro neurológico que produce esta patología. Se cree que algunos pesticidas y toxinas, junto a cierta predisposición genética, g enética, podrían podr ían ser los desencadenantes de la l a enfermedad. (DMedicina.com, 2015) También se estudia es tudia la posibilidad posibil idad de que el origen se encuentre enc uentre en los radicales libres, moléculas que desencadenan un proceso de oxidación que daña los tejidos y las neuronas. El genético es otro otr o de los factores f actores barajados como causantes c ausantes de esta est a patología. Existen algunas formas de Parkinson hereditarias en algunos grupos de familias, por lo que la investigación genética puede ayudar a comprender el desarrollo y funcionamiento de la enfermedad. La causa hereditaria de Parkinson se estima entre un 10 y 15 por ciento de los diagnósticos y, en los casos c asos de d e inicio inici o temprano, tem prano, alcanza un 50 por ciento, según la Fundación Española de Enfermedades Neurológicas (FEEN). En la enfermedad de Parkinson Park inson se produce una degeneración en las células c élulas de los ganglios basales que ocasiona una pérdida pér dida o una interferencia inter ferencia en la acción de la la dopamina y menos conexiones con otras células nerviosas y músculos. La causa de la degeneración de células nerviosas y de la pérdida de dopamina habitualmente no se conoce. El factor genético no parece desempeñar un papel importante, aunque la enfermedad a veces tienda a afectar a familias. 130
Síntomas
Los primeros síntomas de la enfermedad de Parkinson son leves y se van haciendo cada vez más notorios con el paso del tiempo. El cuadro inicial típico registra dolores en las articulaciones, dificultades para realizar movimientos y agotamiento. La caligrafía también empieza a cambiar y se torna pequeña e irregular. En el 80 por ciento de los pacientes los síntomas comienzan en un solo lado del cuerpo y luego se generalizan. Asimismo, el carácter varía en los primeros estadios, por lo que es habitual la irritabilidad o la depresión sin causa aparente. Todos estos síntomas pueden perdurar mucho tiempo antes de que se manifiesten los signos clásicos que confirman el desarrollo de la enfermedad. Los síntomas típicos son los siguientes: ‒
Temblor: Consiste en un movimiento rítmico hacia atrás y hacia adelante. Generalmente comienza en la mano aunque en ocasiones afecta primero a un pie o a la mandíbula. Se agudiza en reposo o bajo situaciones tensas y tiende a desaparecer durante el sueño. Puede afectar sólo a un lado o a una parte del cuerpo.
‒
Rigidez: Se manifiesta como una resistencia o falta de flexibilidad muscular. Todos los músculos tienen un músculo opuesto, y el movimiento es posible porque, al activarse un músculo, el opuesto se relaja. Cuando se rompe este equilibrio los músculos se tensan y contraen causando inflexibilidad y debilidad.
‒
Bradicinesia: Se trata de la pérdida de movimiento espontáneo y automático y conlleva la lentitud en todas las acciones. Esta lentitud es impredecible y es el síntoma más incapacitante, porque el paciente no puede realizar con rapidez movimientos habituales que antes eran casi mecánicos. (DMedicina.com, 2015)
‒
Inestabilidad: La inestabilidad de la postura hace que los enfermos se inclinen hacia adelante o hacia atrás y se caigan con facilidad. La cabeza y los hombros caen hacia delante y la forma de andar empeora. El enfermo da pasos cortos y rápidos para mantener el equilibrio; o se queda literalmente "plantado" a mitad de camino, sin poder moverse.
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‒
Existen una serie de síntomas secundarios que, aunque no afectan a todos los enfermos, provocan trastornos importantes ya que empeoran los síntomas principales y agravan las condiciones físicas y psicológicas del paciente.
‒
Depresión: Es un problema común a todas las enfermedades crónicas, y en el Parkinson puede detectarse incluso antes de que comiencen los síntomas principales. Empeora con los fármacos utilizados para combatir esta patología, aunque los antidepresivos consiguen frenar con bastante éxito tanto las depresiones como los cambios emocionales. La FEEN estima que un 40 por ciento de los pacientes con Parkinson tiene depresión.
‒
Dificultades para tragar y masticar: El mal funcionamiento de los músculos dificulta esta tarea cotidiana, favoreciendo la acumulación de saliva y alimentos en la cavidad bucal. Como consecuencia, son habituales los atragantamientos y el babeo. - Dicción: Al menos el 50 por ciento de los enfermos tiene problemas de dicción: hablan en voz baja, dudan antes de hablar, repiten palabras o hablan demasiado rápido.
‒
Problemas urinarios: Las deficiencias del sistema nervioso que regula la actividad muscular
provocan que algunos enfermos sufran incontinencia o tengan
dificultades para orinar. ‒
Estreñimiento: La lentitud progresiva de los músculos intestinales y abdominales es la principal causa del estreñimiento, aunque también influyen la dieta o la escasa actividad física.
‒
Trastornos del sueño: La somnolencia y las pesadillas son características en esta enfermedad y generalmente están asociadas a los fármacos. Se pueden producir trastornos de conducta durante la fase REM del sueño.
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Pérdida de expresividad: el rostro pierde expresividad y aparece la denominada "cara de pez o máscara", por falta de expresión de los músculos de la cara. Además, tienen tienen dificultad dificultad para mantener la boca cerrada.
‒
Acinesia: Consiste en una inmovilidad total que aparece de improviso y puede durar desde algunos minutos a una hora.
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Aumento o pérdida pérdida de peso: El peso del enfermo enfermo puede variar, variar, ya sea perdiéndolo perdiéndolo (por la propia enfermedad, fluctuaciones motoras, medicamentos, disminución de calorías, deterioro cognitivo, depresión, hiposmia, disfunción gastrointestinal) o en algunas ocasiones aumentándolo (por efectos de la cirugía del Parkinson o el tratamiento con agonistas dopaminérgicos). La pérdida de peso puede ser peligrosa, ya que puede influir negativamente en la enfermedad.
‒
Hiposmia: Consiste en la mala distinción de los olores o la reducción de la capacidad para percibirlos. La hiposmia aparece en un 80 por cientos de los pacientes con Parkinson según la SEN. (DMedicina.com, 2015)
Prevención
Las causas del Parkinson son desconocidas hasta la fecha, por lo que no existe una forma de prevenir la enfermedad.
Diagnóstico
El Parkinson es difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que se confunde con los síntomas propios de otras patologías. Según los últimos estudios recogidos, el diagnóstico de Parkinson tarda entre uno y cinco años. Un 20 por ciento de los diagnósticos llegan después de los cinco años y en un 25 por ciento los diagnósticos son erróneos: los pacientes están en realidad afectados por otro tipo de enfermedad neuropatológica. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se efectúa a partir de los síntomas del paciente, ya que no existe ningún marcador químico. Para confirmar el diagnóstico se realiza una tomografía axial computarizada (TAC), que detecta las lesiones cerebrales en el mesencéfalo. Asimismo, son habituales los exámenes de los reflejos. Sin embargo, el mejor medio para detectar esta patología es la observación, ejercida tanto por el médico como por los familiares del enfermo, ya que el contacto permanente les permite confirmar la continuidad o progresión de los síntomas y los posibles cambios tanto físicos como emocionales. En la enfermedad de Parkinson es esencial el diagnóstico precoz, ya que cada tipo de parkinsonismo tiene un tratamiento diferente.
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Tratamientos
Esta es una patología crónica que, de momento, m omento, no tiene t iene curación. El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad, controlar los síntomas y los efectos secundarios derivados de los fármacos que se usan para combatirla. La dopamina no puede administrarse directamente ya que no puede pasar la barrera entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se ha desarrollado una serie de fármacos que favorecen la producción de esta sustancia sust ancia o retrasan retr asan su deterioro deteri oro y que se administran en función de la gravedad de los síntomas. Así, en las primeras etapas, etapas, cuando los síntomas son leves, se utilizan los fármacos menos potentes, como los anticolinérgicos; mientras que para los casos severos y avanzados se utiliza la levodopa, el fármaco más potente hasta el momento para el tratamiento de esta enfermedad. (DMedicina.com, 2015)
Tratamiento farmacológico
Los fármacos más utilizados son: ‒
Levodopa: se considera el más eficaz contra los síntomas motores, especialmente la rigidez y la bradicinesia. Puede tener efectos secundarios como nauseas, vómitos, hipotensión ortostática, somnolencia, discinesias y alucinaciones.
‒
Bromocriptina y pergolida.
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Selegilina: bloquea una de las vías de metabolización de la dopamina, lo que provoca un aumento de la producción de esta en el núcleo estriado del cerebro.
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Anticolinérgicos: Anticolinérgicos: son los primeros que que se usaron en el tratamiento tratamiento del Parkinson, Parkinson, y los síntomas que mejor alivia son la rigidez y la bradicinesia. En los últimos años se ha desaconsejado su uso debido a los efectos secundarios que puede producir, como sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, alteraciones cognitivas y retención urinaria. (DMedicina.com, 2015)
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Amantadina: Amantadina: reduce la intensidad intensidad de las discinesias, discinesias, aunque puede producir edemas maleolares, confusión e insomnio.
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Tratamiento quirúrgico
La cirugía pretende actuar sobre la parte dañada del cerebro. Sólo está indicada en un 5 por ciento de los pacientes y es efectiva si están bien seleccionados. Los criterios de inclusión para intervención quirúrgica contemplan incapacidad funcional muy grave, ausencia de demencia, edad inferior a 70 años y diagnóstico confirmado. Entre las técnicas quirúrgicas que se utilizan para aliviar los síntomas de Parkinson se encuentra la palidotomía y la estimulación eléctrica. Las dos técnicas son efectivas y su elección se hace en función de la dependencia clínica del paciente. Los beneficiarios son los pacientes con discinesias causadas por la medicación o con enfermedad avanzada que no responden bien al tratamiento farmacológico.
Subtalamotomía
Otra técnica consiste en eliminar la zona del cerebro dañada mediante la implantación de un marcapasos en el área afectada para generar un campo eléctrico. La subtalamotomía también podría convertirse en una técnica alternativa a la estimulación cerebral profunda en los casos que no responden a los fármacos y que no son buenos candidatos para la implantación de los electrodos por rechazo psicológico u otros motivos. Por otra parte, en la actualidad se trabaja en la aplicación de una cirugía bastante controvertida que consiste en el implante de células fetales en el cerebro, es decir, sustituir las células muertas por otras sanas. Según los últimos estudios, esta técnica mejora la función cerebral y motora en los parkinsonianos. (DMedicina.com, 2015)
Rehabilitación física
Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en el mantenimiento del tono muscular y de las funciones motoras, por lo que es esencial la actividad física diaria. También hay ejercicios determinados que pueden ayudar a mantener la movilidad de los miembros y fortalecer los músculos que generalmente se ven más afectados. ‒
Para hombros y brazos: Encoger los hombros hacia arriba y descansar. Mover los hombros dibujando un círculo hacia delante y hacia atrás. Colocar las manos en la
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nuca y llevar el codo hacia atrás y hacia delante. Intentar alcanzar la espalda con la mano. Elevar y bajar los brazos lo máximo posible. Tumbado, y con una barra entre las manos, llevar los brazos hacia atrás y hacia delante. ‒
Para las manos: Mover las muñecas describiendo un círculo hacia un lado y hacia otro. Con los codos presionando el abdomen y las palmas de la mano hacia arriba, cerrar y abrir la mano.
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Para el cuello: Sentado en una silla y con la espalda recta, mover la cabeza hacia adelante hasta tocar el pecho y hacia atrás. Girar la cabeza hacia la derecha y la izquierda.
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Para las piernas: Sentado, levantar una pierna y colocar el tobillo sobre la rodilla de la pierna opuesta. En esta posición, empujar la pierna flexionada hacia abajo. Sentado en una silla, elevar y bajar las piernas imitando el movimiento que se realiza al caminar.
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Para los pies: Apoyar la planta de los pies en el suelo y levantar y bajar las puntas con rapidez. Con las plantas de los pies apoyadas en el suelo, elevar los talones y bajarlos golpeando el suelo con fuerza.
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Levantar y estirar la pierna y mover los pies describiendo un círculo hacia la derecha y hacia la izquierda. De pie, elevarse sobre la punta de los pies, apoyar los talones en el suelo y levantar las puntas de los pies. (DMedicina.com, 2015)
Otros ejercicios
Existen otras modalidades de ejercicios que se suelen recomendar a los pacientes de Parkinson: ‒
Cinesiterapia: Cinesiterapia : es un conjunto de técnicas que implica un continuo movimiento.
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Masajes: al dilatar los vasos sanguíneos se favorece la nutrición celular, lo que disminuye la tensión muscular y la ansiedad.
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Hidroterapia: Hidroterapia : ayuda en gran parte a la musculatura.
‒ Logopedia
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Es frecuente que los pacientes de Parkinson presenten alguno de los siguientes problemas al hablar: ‒
Disartria: alteración al articular palabras.
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Hipofonía: hablar con un tono de voz muy bajo.
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Pérdida de la prosonia o entonación adecuada.
Existen terapias como el entrenamiento vocal de Lee Silverman, una terapia del habla, o la musicoterapia que pueden ayudar al tratamiento de estos síntomas, especialmente los relacionados con el volumen de la voz. (DMedicina.com, 2015)
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Terapias alternativas alternativas Acupuntura: Acupuntura: es una de de las más usadas usadas pese a no contar contar con ningún aval científico. científico. Los síntomas que trata son principalmente los psicológicos, como la ansiedad.
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Tai-chi: los diferentes ejercicios que incluye esta disciplina ayudan a mejorar aspectos como la fuerza muscular, la flexibilidad, el equilibrio y la estabilidad, reduciendo las caídas.
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Alimentos: existen comidas comidas o componentes componentes alimenticios que podrían tener efectos positivos en los pacientes de Parkinson. Las habas o los guisantes parecen provocar mejoras debido a su contenido en levodopa. Por otra parte, la vitamina C favorece la absorción de este principio activo.
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Osteopatía: aunque por el momento no tiene muchos avales científicos, procedimientos como la técnica de Alexander han demostrado tener efectos positivos sobre las personas con Parkinson. Este método consiste en la “reeducación” psicofísica de una persona, con el fin de mejorar el rendimiento, la
coordinación y la percepción sensorial.
Consejos para mejorar la calidad de vida del enfermo
Para mejorar la calidad de vida de los enfermos de Parkinson es necesario tener en cuenta algunas cuestiones básicas que pueden facilitar prácticas cotidianas como vestirse, comer o ir al baño. (DMedicina.com, 2015) 137
‒
Prevención de caídas: La falta de control muscular y la osteoporosis que afecta a los enfermos más ancianos pueden favorecer las caídas y la rotura de huesos. Para evitar accidentes, es conviene eliminar todos los objetos con los que pueda tropezar el enfermo, incluyendo alfombras que forman arrugas o escalones que comunican habitaciones. También es aconsejable instalar manillas en las paredes cercanas a los pomos de las puertas. Esto ofrece seguridad al enfermo permitiéndole agarrarse a la manilla de la pared mientras abre la puerta.
‒
Durante las la s comidas: Una acción tan cotidiana coti diana como la de comer co mer puede convertirse en un infierno para un enfermo de Parkinson, ya que llevarse la comida a la boca y deglutirla puede suponer mucho más tiempo que el habitual.
A esto se suma el manejo de los cubiertos y las dificultades para masticar ciertos alimentos como la carne o algunas verduras. Para facilitar la tarea se puede cortar la comida del paciente, cocerla, hacer purés y facilitarle cubiertos o instrumentos que, aunque poco convencionales, le permitan manejar con más seguridad los alimentos. ‒
La ropa: Los botones son un gran obstáculo a la hora de vestirse por lo que es recomendable cambiarlos por cremalleras. Para evitar los problemas que presentan los cordones de los zapatos, se puede utilizar calzado con gomas elásticas que se sujetan bien al pie y son fáciles de sacar.
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En el baño: Se pueden instalar asientos elevados frente a la taza del baño y el lavabo, así como manillas en las paredes. También es recomendable elevar el mobiliario del baño de manera que el enfermo pueda acceder a él y mantener el equilibrio sin tener que hacer grandes esfuerzos musculares.
‒
Parkinsonismo: El parkinsonismo es una situación clínica que se caracteriza por la rigidez, el temblor, la inestabilidad de postura y bradicinesia. Las principales causas de parkinsonismo son la enfermedad de Parkinson, la degeneración neurológica y síndromes irreversibles provocados por drogas o toxinas. (DMedicina.com, 2015)
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Los desafíos en controlar los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson
Durante muchos años, la investigación sobre los métodos de tratamiento de la enfermedad de Parkinson se centró en la gestión de los síntomas motores de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes con enfermedad en etapa tardía de Parkinson generalmente presentan más síntomas no motores que anormalidades o alteraciones motoras. Los síntomas no motores como la psicosis, demencia, una mayor incidencia de resbalones y caídas, deformidades esqueléticas y articulares, y gastrointestinal y trastornos urológicos son algunos de los síntomas no motores comunes de la enfermedad en estadio avanzado de Parkinson. La presencia de estos síntomas reduce drásticamente la calidad de vida del paciente y aumenta la angustia cuidador. Hay varios (de apoyo) las opciones de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para manejar los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson. Sobre todo, diversos métodos de tratamiento tienen que ser combinada y la estrategia global tiene que ser personalizado para adaptarse a los casos particulares. Por ejemplo, la demencia en un paciente con la enfermedad en etapa tardía de Parkinson se puede manejar con medicamentos, pero el paciente debe ser derivado a un terapeuta del habla para gestionar el síntoma de disfagia (problemas para tragar). Por desgracia, hay una falta lamentable de datos tanto en los síntomas y la eficacia de varios métodos de tratamiento. El resultado es que los médicos a menudo no saben cómo manejar estos síntomas. (Rosales, 2015)
3.7 Tanatología. Anciano Terminal Tanatología para la tercera edad Una de las disciplinas científicas más provechosas para tener una tercera edad digna y una noble culminación de la vida es la tanatología. Tiene como objetivo ayudar a las personas en circunstancias cercanas a la muerte para transitar por esta etapa de la mejor
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manera posible. Por ello, es de especial provecho para los enfermos en estado terminal y para las personas de edad muy avanzada. El nombre de esta disciplina científica hace referencia al dios muerte de Thanatos, dios griego de la muerte, vástago de Hipnos y de la Noche. Ciencia de la muerte y de sus distintas manifestaciones, ciertos expertos afirman que se trata de una disciplina científica integral, otros comentan que no es más que una especialidad. Como quiera que sea, en todos los campos de la actividad humana, está presente de una u otra manera la tanatología, puesto que los humanos nos enfrentamos al morir, a diferentes niveles, en distintos momentos de la existencia. Por lo general, la tanatología se efectúa en equipo, para ofrecer a los ancianos y enfermos terminales un potencial de apoyo mayor, en especial cuando se advierte el final de los días por cuestiones de edad o tras la detección precoz de un mal terminal. Si se aplican las técnicas de la tanatología en las etapas finales del tránsito hacia la muerte, es muy escasa la ayuda que se le puede otorgar al anciano o al enfermo desahuciado. El anciano debe ser atendido a través de un diagnóstico, pronóstico, atenciones paliativas, control del dolor, el monitoreo del natural proceso degenerativo emocional y mental- que es justamente donde trabaja mejor el tanatólogo, terapias personales y terapias de grupo o familiares. (Auge de vida, 2015) Con la cercanía de la muerte, se hace patente en las personas de la tercera edad (y enfermos terminales) una espiritualidad místico-religiosa, y desde tal enfoque son analizadas las tribulaciones de cada persona, y de sus familiares. Las atenciones vinculadas con la tercera edad se llevan a cabo en el domicilio del anciano, en un hospital o en un espacio clínico destinado a los enfermos desahuciados. La elección del sitio en donde se ofrecen las terapias depende siempre de los síntomas del anciano o del desahuciado, motivos familiares, y los alcances económicos de los familiares. De los elementos más importantes de la tanatología, tenemos los llamados “cuidados paliativos”, los cuales están destinados al alivio de los sufrimientos de los ancianos o
enfermos, sin que tengan como objetico la curación de problemas de salud. Lo que
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buscan estas terapias es mejorar la calidad del tiempo de vida que aún les quede, aun cuando no exista posibilidad alguna de impedir el natural final de los días. El tanatólogo está consciente de que no aumentará los días de vida de la persona que atiende, pero sí podrá ayudarla para que pueda vivir plenamente los días que le queden de vida. Con el apoyo del tanatólogo, un anciano en la fase terminal de su vida, cuando le llegue el instante de enfrentarse a la muerte, habrá tomado conciencia de lo valiosa que fue su existencia y de la trascendencia que puede tener para esa persona, el paso a la vida eterna o el descanso perenne en lo desconocido. (Auge de vida, 2015) Anciano en fase terminal Del mismo modo que al nacer la mayoría necesitamos soporte médico y todos de algún familiar, esto mismo ocurrirá en el momento de la muerte. La muerte es un hecho inevitable y universal, a la que se llega bien por enfermedades aisladas que han evolucionado hasta etapas finales, bien por múltiples problemas de salud que en su combinación hacen imposible la vida, bien por haber llegado a un estado de fragilidad extrema con una falta absoluta de reserva funcional. Son estas situaciones las que reciben el nombre de terminales. . (Queralt, 2015) Hay varias definiciones de enfermedad o situación terminal, con tiempos, pruebas complementarias u otros datos, pero para simplificar se puede decir que un paciente con una enfermedad terminal es aquél cuya muerte se sabe segura y en un plazo no muy lejano y en quien se ha abandonado el esfuerzo médico terapéutico para concentrarse en el alivio de los síntomas y el apoyo al enfermo y sus familiares. Este cuidado integral es lo que recibe el nombre de cuidados paliativos. La muerte es un hecho natural e inevitable, que pone fin a la vida. Sin embargo, en un sistema sanitario asistencial construido sobre el modelo de la terapia curativa, a menudo los profesionales de la salud han sido formados y han vivido su práctica profesional, como si el proceso de la muerte no existiera. Muchos profesionales de la medicina, no tienen incorporada la actuación en el abordaje del paciente en el final de su vida, cómo comunicar la verdad de la situación irreversible, los tratamientos paliativos y el soporte emocional al paciente y a su familia en esta 141
situación de difícil toma de decisiones. Incluso a menudo desconoce las implicaciones legales y éticas del proceso de la muerte. . (Queralt, 2015) La medicina paliativa se conoce fundamentalmente por su papel en el final de la vida de los pacientes oncológicos; sin embargo también se aplica a enfermedades evolucionadas que han llegado al final, como insuficiencias cardiacas, respiratorias, hepáticas o renales, demencia o en pacientes ancianos en situación de extrema fragilidad. En cualquiera de estas situaciones, oncológicas o no, los principios de los cuidados paliativos han de ser los mismos:
Afirmar la vida y aceptar la muerte como un proceso natural. No acelerar ni retrasar la muerte.
Aliviar el dolor dolor y otros síntomas síntomas estresante estresantes. s.
Integrar al cuidado del paciente aspectos psicológicos y espirituales.
Mantener la máxima actividad posible hasta que llegue la muerte.
Ayudar a la familia durante la enfermedad del paciente y posteriormente posteriormente tras la muerte en proceso de duelo.
Las personas que se enfrentan a situaciones terminales tienen, en general, unos deseos que deben tenerse en cuenta:
Controlar adecuadamente el dolor y los diversos síntomas.
No prolongar de manera inapropiada la vida.
Conservar el sentido del control.
Aliviar la carga carga del cuidador. cuidador. Intensificar relación con los seres queridos.
Los pacientes oncológicos están inmersos en un proceso relativamente sencillo de predecir, ya que su función vital se “desliza” de forma continua y progresiva hasta el final. Sin embargo, en las personas que padecen enfermedades crónicas evolucionadas este proceso es más complicado, ya que éste no es tan progresivo, dado que existen empeoramientos súbitos que pueden recuperarse o no, lo que supondría entonces el final. Esta evolución es muy difícil de predecir, incluso por los profesionales de la salud.
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En las personas mayores las situaciones de final de vida tienen unas características diferentes de las de los pacientes terminales de menor edad, ya que suele haber mayor aceptación ante el hecho de la muerte como algo irremediable. Los síntomas son con frecuencia diferentes (por ejemplo, menor percepción del dolor), siendo más difíciles de reconocer, con presentaciones atípicas y con mayor repercusión funcional. . (Queralt, 2015) La coexistencia de varias enfermedades crónicas, algunas severas, trastornos cognitivos y la polimedicación que comportan pueden hacer que los síntomas, el disconfort y la ansiedad puedan ser minusvalorados por personal sanitario. De interés La medicina paliativa y la geriatría abogan por una muerte digna, a ser posible en el domicilio y rodeado de los familiares y seres queridos. Pero a pesar de que la mayoría de los pacientes ancianos prefiere morir en casa, esto no ocurre así, por dificultades del entorno familiar y de una correcta cobertura asistencial de 24 horas con una adecuada coordinación entre todos los niveles asistenciales. Es en los momentos del final de vida cuando es más necesario que se ofrezca soporte integral, humanidad, empatía y dignidad hacia el paciente y su entorno, tanto por parte de los familiares y cuidadores como del personal sanitario. (Queralt, 2015)
Actividades de Aprendizaje de la Unidad III 1. Elabora una Presentación en Power Point de la Tanatología y cuidados del Anciano Terminal. 2. Participa en el foro denominado “ Participación Participació n enfermería en la Geriatría Geriatrí a” 3. Resuelve el Cuestionario Cuestionari o de la Unidad
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Síntesis de la Unidad III El panorama a futuro implica la necesidad de comenzar planes de actuación aumentará el número de pacientes con enfermedades crónicas y degenerativas, el número de personas mayores de 65 años y por lo tanto también el número de dependientes y sus patologías relativas a su edad. Con esta situación, es importante que haya profesionales de enfermería especializados en atención geriátrica y gerontológica que puedan dar a los pacientes los cuidados integrales, eficaces y de calidad, que necesiten este tipo de pacientes. A través del diagnóstico y planeación de los cuidados.
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UNIDAD IV ASITENCIA GERONTOGERIÁTRICA
Objetivo de la Unidad: Conoce los distintos niveles de asistencia geriátrica en nuestros medios y la situación actual de la asistencia geriátrica y conocer los puntos de vista y perspectivas del cuidado enfermero.
4.1 Plan Gerontológico Nacional Repensar el envejecimiento y la vejez es repensar el conjunto de las políticas públicas y, particularmente, las políticas sociales. En un país en el que en 2050, según diversas proyecciones, las personas de más de 65 años superarán en número a las menores de 15, esto no sólo es necesario sino urgente. Un cambio de tal magnitud y de carácter estructural sólo puede abordarse a través de una visión compartida del conjunto del Estado. Requiere un plan de acción. Este plan al que hemos llamado Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez supone, 1) En primer lugar, pensar la matriz de protección social desde la visión del ciclo de vida, detectando las lagunas, superposiciones y descoordinaciones de las respuestas públicas, buscando superar estas situaciones. Cada vez más, las políticas sociales deben entenderse como un acompañamiento de los individuos y de las familias de todas ellas a lo largo de la vida. 2) En segundo lugar, integrar a las políticas públicas un enfoque de género género en un momento en el que la vejez se feminiza otro rasgo estructural. Cada vez habrá más mujeres en la población vieja.
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3) En tercer lugar, hace a un enfoque de derechos, ya que la existencia de un plan de acción es también un compromiso con los tratados, convenciones y conferencias 4) de derechos humanos acompañadas a nivel internacional, internaciona l, que nos establecen estándares mínimos de realización de cada uno de estos derechos en la población vieja. (INAPAM) 5) En cuarto lugar, la voluntad de avanzar hacia abordajes e intervenciones complejas, que articulen y trasciendan las políticas sectoriales o las prestaciones aisladas; o sea, una apuesta a la articulación interinstitucional eficiente y efectiva. Finalmente, en quinto lugar, expresa la idea de repensar el envejecimiento y la vejez así como las acciones públicas en un amplio repertorio de temas que no siempre han llamado la atención de las instituciones públicas. A modo de ejemplos: • La voluntad de cambiar la representación social de la vejez, abandonando la idea de la
pasividad o la incapacidad de plantearse nuevos proyectos, en un país en el que son extendidas las prácticas solidarias y de voluntariado presentes en la población vieja con su consiguiente aporte social; • Los vacíos de protección social en casos de extrema vulnerabilidad, donde persisten
dificultades de acceso a derechos fundamentales como la vivienda, salud o seguridad social; • La emergencia de temas como la violencia hacia las personas adultas mayores,
intrafamiliar la mayoría de las veces, que requiere un abordaje integral; • A promoción de ciudades ciudades y entornos amables amables para con sus viejos, con espacios
públicos, transporte, y servicios públicos y privados de calidad y adecuados a esta población; Este primer Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez es el producto de una acumulación importante de trabajo a nivel territorial, académico, social y político, cuya síntesis realizó el equipo del Instituto Nacional del Adulto Mayor. 146
Fomento de una imagen positiva y justa de la vejez Durante su segunda sesión ordinaria, 2014, los integrantes del Consejo de Coordinación Interinstitucional sobre el tema de Personas Adultas Mayores refrendaron su compromiso de trabajar en el fortalecimiento del Acuerdo Nacional a Favor de las Personas Adultas Mayores. Asimismo, reafirmaron el compromiso de promover y proteger los derechos humanos y libertades fundamentales de este sensible sector de la población. Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (INAPAM) El Acuerdo Nacional a Favor de las Personas Adultas Mayores hace énfasis en la necesidad de abogar por el fomento de una imagen positiva y justa de la vejez, la realización de campañas nacionales conjuntas para la promoción de una cultura que dignifique a la vejez y fortalezca las relaciones intergeneracionales. También busca impulsar programas sociales y comunitarios como alternativas preventivas que favorezcan el desarrollo social de las personas adultas mayores, su permanencia en la familia y comunidad, sus redes sociales y analizar la creación de instrumentos de apoyo a las familias que cuidan de ellas. (INAPAM, 2014) Subraya la relevancia de revisar y mejorar la legislación y normatividad que regula la prestación de servicios para las personas adultas mayores en espacios de atención a largo plazo y otros servicios gerontológicos. Al tiempo que impulsa e incentiva la formación de recursos humanos especializados en las áreas de geriatría y gerontología. El Consejo de Coordinación Interinstitucional, encabezado por el Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (INAPAM), originalmente integrado por 43 instituciones, en la actualidad está compuesto por 52; entre los que se suman están la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), a través de la Facultad de Medicina, Medicina, y la creación del Seminario Universitario Interdisciplinario Sobre Envejecimiento y Vejez, el Instituto Politécnico Nacional (IPN). Asimismo, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Dirección General de Políticas Públicas de Derechos Humanos de la Secretaria de Gobernación (SEGOB) y se reincorpora la Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT).
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El Consejo, mediante dicho acuerdo impulsa políticas públicas en el tema de envejecimiento con perspectiva de ciclo de vida de manera transversal, promueven la protección de los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas mayores en toda la Administración Pública Federal, estatal y municipal. La directora general del Inapam, Aracely Escalante Jasso, resaltó el compromiso de todas las instituciones que lo integran, de la academia y las diversas organizaciones de la sociedad civil que trabajan en la construcción de una sociedad de derechos, como ha exhortado el Presidente de la República. Asimismo, reconoció la labor constante que cada uno realiza, desde el ámbito de su competencia, siempre en beneficio de las personas adultas mayores. La gestión continua de acciones y programas que beneficien y mejoren la calidad de vida de las personas adultas mayores es lo que nos ocupa en el Consejo, indicó Escalante Jasso, considerando que la política pública debe sustentarse en la búsqueda del goce, disfrute y ejercicio de sus derechos humanos y libertades fundamentales, como lo señala el Acuerdo Nacional a Favor de las Personas Adultas Mayores. En este marco, Aracely Escalante Jasso resaltó la importancia de continuar con la firma de acuerdos en beneficio de las personas adultas mayores, así como la relevancia de trabajar con el Congreso de la Unión, a fin de incluir el tema de este sector de la población en las comisiones de ambas cámaras. (INAPAM, 2014) Asimismo, resaltó las reuniones sostenidas con las cámaras de Diputados Diputados y de Senadores con el objetivo de impulsar el tema de los recursos destinados al INAPAM. La Directora General del INAPAM indicó que existe buen ánimo entre los gobernadores para concretar la firma de convenios. En este sentido, abundó que en el caso del estado de Jalisco se logró un acuerdo para que los adultos mayores queden exentos del pago de transporte público. Por último, hizo hincapié en que el INAPAM seguirá trabajando intensamente de la mano de las organizaciones gubernamentales, ONG’s y académicas, porque solos no es
posible.
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En su oportunidad, el director de Atención Geriátrica del Inapam, Sergio Valdés y Rojas, afirmó que la suma de instituciones al Consejo de Coordinación Interinstitucional le dará fuerza como grupo. Por otra parte, señaló que en el año 2020, México será un país envejecido; faltan seis años para esa fecha y todavía hay mucho por hacer. El camino es largo, por lo cual es necesario trabajar en equipo, concluyó. En su oportunidad, Graciela Casas de la Escuela Nacional de Trabajo Social de la UNAM, planteó la disposición existente en esta casa de estudios para colaborar en capacitación a las personas adultas mayores. En tanto que la Coordinadora del Seminario Universitario Interdisciplinario sobre Envejecimiento y Vejez (SUIEV-UNAM), Verónica Montes de Oca, propuso iniciar una campaña entre diputados y senadores sobre su propio envejecimiento, a fin de sensibilizar a los legisladores, porque existe hay una fuerte evasión sobre el tema. El presídium estuvo encabezado por la Directora General del INAPAM, Aracely Escalante Jasso; el director de Atención Geriátrica de este Instituto, Sergio Valdés y Rojas; de la Secretaría de la Defensa Nacional, el general de brigada Diplomado del Estado Mayor, Ramón Anaya Ramírez, así como por la teniente de navío de la Secretaría de Marina, Margarita Mateos López. (INAPAM, 2014) Derechos de los Adultos Mayores La Organización de las Naciones Unidas estableció que a partir de los sesenta años toda persona es considerada adulto mayor y debe gozar de derechos especiales. En 2002, México publicó la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. Como adulto mayor: * Eres una persona útil y capaz de tener vida plena e independiente. * El lugar ideal para vivir es aquel donde has habitado la mayor parte de tu vida, rodeado de tu familia; recurrir a un asilo es la última opción. * No firmes cartas poder o documentos en blanco que comprometan tu patrimonio y autonomía. * Siempre lleva contigo una identificación, los datos de tu tipo de sangre, alergias y el lugar donde quieras ser atendido en caso de accidente o enfermedad. 149
* Si deseas rentar o vender un inmueble, si vas a contraer una deuda o si alguien va a firmar un documento a tu favor, consulta con un abogado o acude a instituciones de asistencia social de tu comunidad. Derechos de las personas mayores Para la ONU, las personas mayores tienen derecho a vivir con independencia, participación, cuidados, autorrealización y con dignidad. Nuestro país reconoce en su legislación los siguientes derechos: Integridad, dignidad y preferencia. Acceso a una vida plena, con calidad, libre de violencia y sin discriminación. Respeto a la integridad física, psicoemocional y sexual. Protección contra toda forma de explotación. Seguridad y certeza jurídica. En cualquier procedimiento judicial, tienes derecho a un trato digno y apropiado; a recibir el apoyo de las instituciones federales, estatales y municipales, con asesoría jurídica gratuita y con un representante legal cuando sea necesario. En todos estos procedimientos tienes derecho al trato preferente en la protección de tu patrimonio. Salud, alimentación y familia. Tienes derecho a los satisfactores básicos, como alimentos, bienes, servicios y condiciones para una atención integral y de manera preferente. Para el cuidado de tu salud debes contar con el apoyo subsidiario de las instituciones públicas, además de orientación y capacitación en materia de nutrición, higiene y todo aquello que favorezca tu cuidado personal. Educación. Acceso a la educación de manera preferente en instituciones públicas y privadas, las cuales deben incluir en sus planes conocimientos relacionados con las personas adultas mayores y contar con material educativo autorizado por la SEP en el tema del envejecimiento. Trabajo. Igualdad de oportunidades o de otras opciones que te permitan un ingreso propio y desempeñarte en forma productiva tanto tiempo como lo desees, además de protección de las disposiciones de la Ley Federal del Trabajo y de otros ordenamientos de carácter laboral.
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Asistencia social. Tienes derecho a programas programas de asistencia social en caso de desempleo, discapacidad o pérdida de tus medios de subsistencia; de vivienda digna y de acceso a una casa hogar o albergue, sólo en situación de riesgo. Participación. Incumbencia en la planeación y toma de decisiones que te afecten, así como de desarrollo social en general, ya sea de manera individual o mediante la libre asociación con otras personas; participación en los procesos productivos, de educación y capacitación, y en la vida cultural, deportiva y recreativa recreati va de tu comunidad. (Edomex.gob, 2015)
4.2 Definición de Centros y Servicios Ser vicios Sociales, Sanitarios y Socio-Sanitarios Socio- Sanitarios El Inapam en el año de 1979, por decreto presidencial del licenciado José López Portillo se crea el Instituto Nacional de la Senectud (INSEN) dependiente de la Secretaría de Salubridad y Asistencia Pública, actualmente Secretaría de Salud, para dar respuesta a las demandas de las personas adultas mayores y de la sociedad civil como una oportunidad de atención a este grupo poblacional, en busca de su bienestar. En octubre de 1980 el INSEN recibe por primera vez presupuesto propio, lo que le permite alquilar una casa e instalar sus oficinas en la colonia Nápoles. A finales de ese año se inicia el programa de afiliación dando lugar por primera vez a un registro de personas de 60 años y más años de edad. Los inscritos reciben una credencial que les permite obtener descuentos en diversos servicios, siendo para algunos un documento de identificación personal que hasta el momento no tenían. Entre las primeras acciones que se realizan estuvieron la atención médica, la promoción de actividades manuales, culturales y recreativas; los funcionarios visitan varias entidades del país para promoción de los servicios, firmándose los primeros convenios a favor de los adultos mayores. El 17 de enero del 2002 se publica en el Diario Oficial de la Federación el decreto por el cual el INSEN pasa a formar parte de la Secretaría de Desarrollo Social, cambiando su nombre a Instituto Nacional de Adultos en Plenitud (INAPLEN), con la idea de que el 151
adulto mayor es fuente de experiencia y testimonio vivo de valores y virtudes en plenitud, convirtiéndose en el órgano rector de las políticas públicas de desarrollo social y humano para las personas adultas mayores. (INAPAM, 2014) El 25 de junio del mismo año (2002), se publica en el Diario Oficial de la Federación la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores, la cual le da el nombre de Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (Inapam), afirmando su posición rectora y coordinadora en asuntos de la vejez y el envejecimiento. El Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (Inapam) es un organismo público descentralizado de la Administración Pública Federal, con personalidad jurídica, patrimonio propio y autonomía técnica y de gestión para el cumplimiento de sus atribuciones, objetivos y fines, rector de la política nacional a favor de las personas adultas mayores. Una de las tareas del Inapam es que el gobierno y la sociedad reconozcan los derechos que tienen las personas adultas mayores para vivir con dignidad; detecta y resuelve problemas, propone y lleva a cabo acciones encaminadas a que la sociedad civil adquiera una verdadera responsabilidad ciudadana de apoyo, cuidado y respeto para las personas adultas mayores. (INAPAM, 2014) Misión Promover el desarrollo humano integral de hombres y mujeres adultos mayores, brindándoles la oportunidad de empleo, ocupación, retribuciones, asistencia y las acciones necesarias para alcanzar niveles de bienestar y alta calidad de vida, reduciendo las desigualdades extremas y las inequidades de género. Visión Consolidar al Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores, como el órgano rector de los programas y acciones gerontológicas, con la participación de los tres niveles de gobierno y los diferentes sectores del país.
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Objetivo El Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores tiene por objeto general coordinar, promover, apoyar, fomentar, vigilar y evaluar las acciones públicas, estrategias y programas que se deriven de ella. El instituto procurará el desarrollo humano integral de las personas adultas mayores, entendiéndose por éste, el proceso tendiente a brindar a este sector de la población, actividades productivas, retribuciones justas, asistencia y las oportunidades necesarias para alcanzar niveles de bienestar y una vida digna y con calidad, orientado a reducir las desigualdades extremas y las inequidades de género, evitando su discriminación por edad, que asegure sus necesidades básicas y desarrolle su capacidad e iniciativas en un entorno social incluyente. Uno de los derechos fundamentales de los hombres y mujeres adultos mayores es gozar de una vejez digna. Una forma de identificar la presencia de condiciones que favorecen el desarrollo pleno de capacidades y opciones es el índice de desarrollo social, el cual se mide por lo que ofrecen las regiones y municipios del país. La salud integral de las personas adultas mayores está directamente relacionada con su calidad de vida. Uno de los pilares fundamentales para favorecer el envejecimiento saludable es el autocuidado, el cual debe incluir hábitos de salud física, emocional, espiritual y mental. (INAPAM, 2014) La auto percepción del estado de salud ha demostrado su valor a través de los años como indicador fiable de la misma, esto nos proporciona una estimación del nivel de salud de las y las personas adultas mayores en nuestro medio. Por otra parte, quienes están satisfechos con la vida gozan de una mejor salud y de una mejor calidad de vida que los demás. El Plan de Acción Internacional de Madrid sobre Envejecimiento emitido en el año 2002, declara políticamente los compromisos que los gobiernos integrantes adquieren, asumen y ejercen para dar respuesta a los desafíos que plantea el envejecimiento en las formas de organización social, económica y cultural.
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Con este propósito en México se han desarrollado políticas públicas para la atención de las personas adultas mayores donde se promueve el respeto a la dignidad humana, el goce a la libertad, la independencia, la protección, los cuidados y el bienestar integral, garantizándoles el ejercicio y cumplimiento cumplimient o de sus derechos. (INAPAM, 2014) La respuesta del Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (Inapam), ante este reto, es llevar a cabo acciones consideradas en sus ejes rectores a través de sus diferentes modelos de atención, mismos que ofrecen servicios gerontológicos conforme a lo dispuesto en la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores para brindar protección, ayuda, atención, orientación, cuidado, empleo, ocupación, asistencia, solidaridad y respeto, detectando, analizando y respondiendo a sus necesidades elementales. Actualmente Actualmente sus programas programas fomentan el envejecimiento envejecimiento activo y saludable al mismo tiempo que promueven una imagen positiva de la vejez, contribuyen a disminuir las brechas intergeneracionales y de género, adoptando un enfoque de ciclo de vida y de visión prospectiva a largo plazo, creando condiciones para su autorrealización personal en un contexto de seguridad y dignidad. Otorgándoles protección a sus derechos humanos, promoviendo su participación social, la educación, la inclusión y su desarrollo, capacitando y sensibilizando al equipo multidisciplinario que los atiende, promoviendo el envejecimiento saludable, la prevención de la enfermedad y otorgamiento de servicios de atención integral especializados en un ambiente positivo para una mejor vejez. (INAPAM, 2014) Para promover el desarrollo integral de las personas adultas mayores, el Inapam les ofrece las oportunidades necesarias para que alcancen un nivel de vida decoroso, con bienestar y calidad a través de sus modelos de atención proporcionándoles cuidados y atención integral en los Albergues, Residencias de Día, Centros de Atención Integral, Centros Culturales y Clubes a su cargo, contribuyendo con ello a que las y los adultos mayores sean independientes y participativos, fomentando su autocuidado y autorrealización, reconociendo y haciendo valer el derecho humano inalienable que tienen las personas adultas mayores de vivir con dignidad.
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Entendemos por asistencia geriátrica a la planificación u organización de la atención integral a las personas de 60 años de edad y más. El apoyo a los ancianos es labor de todos, de ellos mismos, de la familia, la comunidad, las instituciones públicas y privadas, la sociedad civil organizada y el voluntariado. La asistencia a las personas adultas mayores debe abarcar tanto las zonas urbanas como rurales, debe ser integral, esto es que se ocupe de la salud física y mental considerando los aspectos preventivos, curativos, rehabilitatorios y el entorno social. Una forma de favorecer la salud de las personas adultas mayores entendiendo ésta como el equilibrio biopsicosocial como lo señala la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es proporcionándoles una vida digna, activa y un rol en la familia y la sociedad. Debe existir una adecuada coordinación entre los servicios propiamente geriátricos asistenciales (Salud) y los gerontológicos que deben estar orientados e integrados en la familia y en la comunidad. Para la asistencia integral de las personas adultas mayores, es necesario la integración de un equipo multi e interdisciplinario: • Personal médico • Trabajador social • Psicólogo (a) • Enfermero (a) • Gericultista • Técnicos en rehabilitación • Voluntariado • Familia
En la planificación de servicios, programas y acciones es necesario tener en cuenta las opiniones de las personas adultas mayores, ellos son los protagonistas de este período de la vida. Debemos promover el auto cuidado y la capacitación para la atención integral informal, cuidadores, familiares, familiar es, amistades y voluntarios. voluntario s. (INAPAM, 2014)
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Alienta a los gobiernos a que introduzcan introduzcan lo antes posible los siguientes principios principios en sus programas nacionales: Independencia 1. Las personas de edad deberán tener acceso a alimentación, agua, vivienda, vestimenta y atención de salud adecuados, mediante ingresos, apoyo de sus familias y de la comunidad y su propia autosuficiencia. 2. Las personas de edad deberán tener la posibilidad de trabajar o tener acceso a otras posibilidades de obtener ingresos. 3. Las personas de edad deberán poder participar en la determinación de cuándo y en qué medida dejarán de desempeñar actividades laborales. 4. Las personas de edad deberán tener acceso a programas educativos y de formación adecuados. 5. Las personas de edad deberán tener la posibilidad de vivir en entornos seguros y adaptables a sus preferencias personales y sus capacidades en continuo cambio. 6. Las personas de edad deberán poder residir en su propio domicilio por tanto tiempo como sea posible. Participación 7. Las personas de edad deberán permanecer integradas en la sociedad, participar activamente en la formulación y la aplicación de las políticas que afectan directamente a su bienestar y poder compartir sus conocimientos y habilidades con las generaciones más jóvenes. 8. Las personas de edad deberán poder buscar y aprovechar oportunidades de prestar servicio a la comunidad y de trabajar como voluntarios en puestos apropiados a sus intereses y capacidades. 9. Las personas de edad deberán poder formar movimientos o asociaciones con personas afines.
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Cuidados 10. Las personas de edad deberán poder disfrutar de los cuidados y la protección de la familia y la comunidad de conformidad con el sistema de valores culturales de cada sociedad. 11. Las personas de edad deberán tener acceso a servicios de atención de salud que les ayuden a mantener o recuperar un nivel óptimo de bienestar físico, mental y emocional, así como a prevenir o retrasar la aparición de la enfermedad. 12. Las personas de edad deberán tener acceso a servicios sociales y jurídicos que les aseguren mayores niveles de autonomía protección y cuidado. 13. Las personas de edad deberán tener acceso a medios apropiados de atención institucional que les proporcionen protección, rehabilitación y estímulo social y mental en un entorno humano y seguro. 14. Las personas de edad deberán poder disfrutar de sus derechos humanos y libertades fundamentales cuando residan en hogares o instituciones donde se les brinden cuidados o tratamiento con pleno respeto de su dignidad, creencias, necesidades e intimidad, así como de su derecho a adoptar decisiones sobre su cuidado y sobre la calidad de su vida. Autorrealización Autorrealización 15. Las personas de edad deberán poder aprovechar las oportunidades para desarrollar plenamente su potencial. 16. Las personas de edad deberán tener acceso a los recursos educativos, culturales, espirituales y recreativos de la sociedad. Dignidad 17. Las personas de edad deberán poder vivir con dignidad y seguridad y verse libres de explotaciones y de malos tratos físicos o mentales. 18. Las personas de edad deberán recibir un trato digno independientemente de la edad, sexo, raza o procedencia étnica, discapacidad u otras condiciones, y han de ser valorados independientemente de su contribución económica . (INAPAM, 2014) 157
Responsabilidades de las Personas de Edad en consonancia con los valores individuales y en tanto que la salud y las circunstancias personales lo permitan, las personas de edad avanzada deberían tratar de: 1. Permanecer activas, capaces, confiadas en el esfuerzo propio y útiles. 2. Aprender y aplicar principios sanos de salud física y mental a su propia vida. 3. Aprovechar los programas de alfabetización que se les ofrezca. 4. Hacer planes y prepararse para la vejez y la jubilación. 5. Actualizar sus conocimientos y aptitudes, según fuera necesario, a fin de aumentar sus posibilidades de obtener empleo si desearan participar en la fuerza laboral. 6. Ser flexibles, junto con los demás miembros de la familia, en lo que se refiere a ajustarse a las demandas de las relaciones cambiantes. 7. Compartir sus conocimientos, aptitudes, experiencia y valores con las generaciones más jóvenes. 8. Participar en la vida cívica de su sociedad. 9. Buscar y desarrollar posibles formas de prestación de servicios a la comunidad. 10. Adoptar decisiones con elementos de juicio acerca de la atención de su salud e informar a su médico y familiares sobre el tipo de atención que desean recibir en caso de sufrir una enfermedad incurable.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores: El Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores, Inapam, organismo al que se le confía la rectoría de las políticas públicas para la atención de este grupo de la población, se fortalece con la Ley, la cual se constituye como el eje de las acciones que gobierno y sociedad realizan para que todos nuestros adultos mayores puedan vivir mejor. Decálogo de los Derechos de las Personas Adultas Mayores: 1. Derecho a una vida con calidad, sin violencia y sin discriminación. (Artículo 5°, fracción I) 2. Derecho a un trato digno y apropiado en cualquier procedimiento judicial. (Artículo 5°, fracción II) 158
3. Derecho a la salud, alimentación y familia. (Artículo 5°, fracción III) 4. Derecho a la educación. (Artículo 5°, fracción IV) 5. Derecho a un trabajo digno y bien remunerado. (Artículo 5°, fracción V) 6. Derecho a la asistencia social. (Artículo 5°, fracción VI) 7. Derecho a asociarse y participar en procesos productivos de educación y capacitación en tu comunidad (Artículo 5°, fracción VII) 8. Derecho a denunciar todo hecho, acto u omisión que viole los derechos que consagra la Ley de las Derechos de las Personas Adultas Mayores (Artículo 5°, fracción VIII) 9. Derecho a la atención preferente en establecimientos públicos y privados que presten servicio al público. (Artículo 5°, fracción XI) 10. Derecho a contar con asientos preferentes en los servicios de autotransporte (Artículo 5°, fracción IX). (INAPAM, 2014)
Actividades de Aprendizaje de la Unidad IV 1. Elaborar una paráfrasis del Programa Nacional en Apoyo a la tercera edad. 2. Participa en el Foro “Programas de apoyo a la tercera edad “ 3. Resuelve el Cuestionario de la Unidad
Síntesis de la Unidad IV El envejecimiento de la población es un hecho: la esperanza de vida se incrementa y las personas viven cada vez más años, pero muchas con problemas de salud crónicos que, en muchos casos, conducen a una situación de dependencia con una gran necesidad de recursos sanitarios y sociales. Los servicios sanitarios y sociales tienen que adaptarse a la cronicidad, al envejecimiento y a la dependencia de una parte significativa de la población, lo cual requiere determinar mejoras en la organización y en las prácticas profesionales.
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