Antibiotics

Practical Points : Empiric-ing Antibiotic for Extern (

ยาวถงยาวมาก อานจบกราบ)

สาหรับผมแลวเร องการตดเชอ และการใหยาปฏชวนะ เป นเร องท ผมเกลยดท สดเลยจรงอย นะท มันพบบอยและ ทากันอย ทก วัน แตสาหรับมอใหม หัดเร ม order อยางผมน จะให antibiotic ทนง น คดแลวคดอก เลอกตัวไหนด นะ ตัวนัน กคม ตัวนก คม คมแมงหมดเลย สดทายคอ..ทาไงละ..เปดหนังสอ เป ดแลว ย งงง ม choice เพ มใหอก เปนสามส ตัว ประเดนคอมันพบบอยทางเลอกในการรักษาเยอะมาก (ขน อย กับแตละโรงพยาบาลดวย) จงเปน ธรรมดาปะ ท มันจะสับสน หลังจากอานบทความนจ บแลว หวังวาจะทาใหเพ อนๆ มความเขาใจถงภาพรวมและสามารถนาไปประยกต ใชไดดข นนะ (เนนวาภาพรวมนะครับ)

Practical Points : Empiric-ing Antibiotic for Extern (

ยาวถงยาวมาก อานจบกราบ)

สาหรับผมแลวเร องการตดเชอ และการใหยาปฏชวนะ เป นเร องท ผมเกลยดท สดเลยจรงอย นะท มันพบบอยและ ทากันอย ทก วัน แตสาหรับมอใหม หัดเร ม order อยางผมน จะให antibiotic ทนง น คดแลวคดอก เลอกตัวไหนด นะ ตัวนัน กคม ตัวนก คม คมแมงหมดเลย สดทายคอ..ทาไงละ..เปดหนังสอ เป ดแลว ย งงง ม choice เพ มใหอก เปนสามส ตัว ประเดนคอมันพบบอยทางเลอกในการรักษาเยอะมาก (ขน อย กับแตละโรงพยาบาลดวย) จงเปน ธรรมดาปะ ท มันจะสับสน หลังจากอานบทความนจ บแลว หวังวาจะทาใหเพ อนๆ มความเขาใจถงภาพรวมและสามารถนาไปประยกต ใชไดดข นนะ (เนนวาภาพรวมนะครับ) Key 1 : Empiric antibiotic

คออะไร?

ท เราควรจะมทค  ด ไวคอ การ Empiric antibiotic ใหถกตองท สด เพราะแนนอนหลายครัง ท   ผปวยมาหาเรา ดวยปัญหาโรคต ดเชอ แตเราไมสามารถจับเชอ ไดตัง แตครัง แรกท เราเจอกัน นา specimen (by นศพ.) สงตรวจ กใชจะเจออะไร ไมก inadequate specimen, inadequate ยอมเอย culture กรออกหลายวันกวาจะออกบางท มันไมเคยออกมาเลยจนกระทั ง คนไข discharge เพราะฉะนัน การ Empiric antibiotic จงมความสาคัญ ถาจะ ใหนย ามในแบบงาย ๆ กเหมอนกับการเดาส มให antibiotic บนฐานของเหตผลความเปนไปไดวา   ผปวยนาจะ ตดเชอ อะไรไดบาง เดาอยางมหลักการ แตอยางไรกตาม ทางเลอกท ดท  สด คอการพยายาม identify เชอ ใหไดโดย basic lab ท เราทาได อยางนอยก ควรแยก gram positive, gram negative ไดจะไดพอทราบวาควรเนนยากล มไหน พอผล culture, sens ออก แลวคอยเปล ยนตาม Skill

“

”

ปล. ตองปรับความค ดเร องเช อตามแตละทองถ นท เราอย ดวยนะวาอะไร common ในถ นนัน แตละโรงพยาบาล แตละวอรด แตละ ICU มเชอ ประจาถ นแตกตางกัน ด อคนละแบบกัน Key 2 :

หลักการ approach โรคตดเชอ แบบงาย

สาหรับการรักษาโรคตดเชอ มหลักการคดงาย ๆ 3 อยางท ไมควรพลาด 3W : What ? Who ? Where?

การตดเชอ แบบใดในรางกาย พอจะ localize ระบบไดหรอไม? และเชอ common ท ตด ในระบบนัน มาจากไหน มเชออะไรบาง? What? What is suspected?

ผ  ป วยเป นใคร? ถามแบบนค อถาม host factor วา  ผปวยเป น healthy หรอเปน immunocompromised host หรอม systemic disease เชน cardiopulmonary disease, chronic lung disease, diabetes mellitus เป นตน    ผปวยมชอ งทางใหตด เชอ จากภายนอกหรอไม เชนการใส catheter คาง ไวบรเวณตาง ๆ Who?Who is the patient?

  ผปวยอย ทไ  หน(ตอนตดเชอ )? ถาม environmental factor หลัก ๆ คอจะ พยายามแยก community-acquired กับ hospital-acquired infection ควรสอบถามถงประวัตก ารรับการ รักษาตัวในโรงพยาบาล หรอประวัตการเข าๆ ออกๆ โรงพยาบาลเป นประจาเชนกล ม  ผปวย hemodialysis อาจตองแถม Where are you? เขาไปดวย เพราะเชอแต  ละโรงพยาบาลกไมเหมอนกัน การ review antibiotic เดมท   ผป  วยไดรับ โดยเฉพวะชวง 3 เดอนท ผา นมามความสาคัญมาก Where? Where is the patient?

Important note before lesson

ปัจจัยนงท ตองคานงเสมอและยดเปนหัวใจหลักคอการใชยาฆาเชอเปร  ยบเสมอนดาบสองคม ท ทาใหเกดเช อ ด อยาได ถ าสามารถเร มต ายาเบาๆ ได ใหเร มต าๆ แบบเบสคกอน ไมจา เปนตอง aggressive treatment ใน คนไขท  clinicalด Key 3 : Antibiotic short course

กอนท เราจะสามารถ order ยาได เราตองร  จักยาเสยกอน จะขอ introduction เร อง antibiotic คราว ๆ แบงกล มตามกลไกการออกฤทธ ดังน  (อยางนอยควรจาแยกกล มได) โดยยาเหลานจะไปขั  ดขวางกระบวนการตาง ๆ ของการแบงตัวของแบคทเรย บางชนดไปทาลายเกราะป องกัน เชน ทาลายการสรางผนังเซลล เปนตน ยับยัง การสรางผนังเซลล Beta-lactam เชน penicillin. aminopenicillin , cephalosporins, carbapenems Glycopeptide เชน vancomycin 1>

Fosfomycin

ยับยัง การสรางโปรตน Aminogylcoside เชน amikacin, gentamicin Macrolide เชน roxithromycin, clarithromycin, azithromycin Tetracycline เชน doxycycline, minocycline Lincosamide เชน clindamycin Glycylcycline เชน tigecycline 2>

ยับยัง การสราง metabolite

3>

TMP-SMX

ขับขวางกระบวนการแบงตัว ถอดรหัสพันธกรรม

4>

Fluoroquinolone (FQ) 5>

กลไกอ น ๆ ท จะไมกลาวถงในท น เชน Metronidazole

ตอไปจะกลาวยอยลงถงแตละกล ม และในตอนทายจะพยายามสรปวายาตัวไหน cover อะไรบาง มันจะเยอะ มาก แตขอใหตัง สตทนอานเพ อคนไขและอนาคตของเรา กล ม Penicillin และ derivatives เปนกล ม most commonly use antibiotic เชน ampicillin, amoxycillin, cloxacillin, piperacillin พวก Basic penicillin โดยสวนมากแลวจะคลม gram positive ไดด Ampicillin, amoxycillin สามารถตาน Enterococci ไดด   สด Cloxacillin, Dicloxacillin สามารถตาน S.aureus ไดดท Piperacillin สามารถตาน Pseudomonas aeruginosa ไดด **

ไดมการเตม beta-lactamase inhibitor ลงไปในยากล มนด ังน Ampicillin + Sulbactam (Unasyn) -> เพ มฤทธ ตาน A.baummannii Amoxycillin + Clavulonic acid (Augmentin) -> เพ มฤทธ ดาน S.aureus, gram negative Piperaciilin + Tazobactam (Tazocin) -> เพ มประสทธภาพในการตาน P.aeruginosa กล ม Cephalosporin แบงตาม generation เอาแบบงายๆ คอ ย ง gen ต า คลม gram บวกด ย ง gen สง คลม gram ลบด และส   pseudo ไดดขน **

แตไมใชวา generation ย งสงจะย งด เพราะย งอัพเกรดสง กเหมอนเราทง ความสามารถเดมไปเชนกัน ถาสมมต การส  กับแกรมบวกเหมอนกับการส  ทางทะเล การส  กับแกรมลบเหมอนกับการส  ทางอากาศ พอเราอัพเกรดอาวธเราไปส  ทางอากาศแล ว เรากจะไมสามารถส  ทางทะเลไดดเหมอนเดม 1st generation : gram +ve, S aureus e.g. cefazolin (

มักใช pre-op เพราะตองลง skin incision), cephalexin

2nd generation :

เพ ม cover gram -ve เลกนอย

e.g. cefuroxime, cefoxitin

กด gram -ve กด  คอกวาง Cef-three! เลยเปนยาสามัญประจาวอรด (ใน ปัจจบัน) แตไมตาน Pseudomonas เพราะฉะนัน ในกล ม hospital-acquired ท สงสัย pseudo จงไมควร empiric ดวย Cef-three e.g. ceftriaxone, cefotaxime ยากนเชน Cefdinir หรอ Cefspan > จะม 3rd gen ท  cover special organism เชน Pseudo และ Melioid คอ Ceftazidime (Fortum) แตจะ ตาน gram +ve ไมคอ ยไดแลว 3rd generation : gram +ve

 — 

และตาน gram +ve ได e.g. Cefepime, Cefpirome ความสามารถใกลเคยงกับ Ceftazidime ถา Fortum ด อไปแลว พวกนก มัก จะดอ ตาม 4th generation : anti-pseudomonal cephalosporin

สรปสาหรับกล ม Ceph => pre-op ตอง 1st gen, กวางสด คอ Cef3, จะส   pseudo,melioid ตอง Fortum **Carbapenems

กล มนเหม  อน cephalosporin ท  Hi-so เชน imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem ออกฤทธ ไดกวาง ไดทัง บวกและลบ anaerobes แถม nocardia ไดอกนะ คลมไดทก เชอ ท เกดตดในโรงพยาบาล พวก hospital-acquired แตจะแพทางพวกเชอด   ๆ เชน CRE (Carbapenem-resistant enterococci)

คลม pseudo, A. buam ไดหมดยกเวน Ertapenem จงไมควรสั ง Erta เปนตัว empiric hospital-acquired สวนมากท ใชในโรงพยาบาลกคอ Meropenem นั น แหละ **

สรป : ถาเป น hospital acquired หรอใช cephalosporin 3rd gen แลวพายตองมาใชกล มน  ไมควรใชกล มน มารักษา community-acquired เดดขาด!! เด ยว community จะกลายเปน hospital จบแลวสาหรับกล ม แรกท ใชบอ ยพอสมควร ประเดนคอสวนมากแลวกล มนจ ะใชรักษา community-acquired ยกเวน ceftazidime, cefoperazone, piperacillin, และ carbapenem ท เอาไวใชกับ hospital-acquired นกถง gram +ve บาน ๆ นกถง penicillin, ampicillin, amoxycillin นกถง gram +ve บาน ๆ gram -ve นด ๆ anaerobe หนอย ๆ นกถง augmentin นกถง S.aureus นกถง Cloxa, Dicloxa, 1st gen cephalosporin นกถง gram +ve, gram -ve นกถง 3rd gen cephalosporin นกถง pseudo นกถง piperacillin, ceftazidime, carbapenem (ยกเวน Erta) นกถง melioid นกถง ceftazidime นกถง hospital acquired นกถง carbapenem หรอ at least 3rd gen cephalosporin ท คลม pseudo ท  (อาจารย และพ ๆ) ใชบอ ย คอ vancomycin สรปเลยนะ เพราะร  ไมมาก จะเหนใช vancomycin ในเคสตอไปน Glycopeptide

MRSA (methicillin resistant S. aureus)

หรอพวก catheter-related sepsis ท สงสัย S.aureus ในโรงพยาบาล สรปคอ เอาไวส  ก ับ S.aureus ในโรงพยาบาลท เส ยงจะดอยา  ถา S.aureus บาน ๆ ไมควรนามาใช ใหไปใช    cloxa, dicloxa ส ยาท เอาไวส    MRSA อ น ๆ เชน fosfomycin (ตัวน  ส  VRE ไดเลย), fusidic acid, linezolid, tigecycline แตจงอยาลมเชนกันวา ย งเฉพาะเจาะจงตอเชอ เทาไหร การตอ  สกับเชอตั  วอ นกยอมนอยลง กล มยับยัง การสังเคราะหโปรต น  นขางด Aminoglycoside: เปนพวก broad spectrum เนน gram -ve ไดคอ ขอสาคัญคอกล มนจ ะไมคลม anaerobe ++ เพราะตัวยาตองใช oxygen เปน concentration-dependent ม prolonged effect กล มนด อยานอย เพราะมการใชนอย เน องจากมแตยาฉด และ เกดผลขางเคยงคอ ototoxicity และ  ย ท เหนบอยๆ คอ amikacin และ gentamicin nephrotoxicity ไดงา > amikacin จะคลม เชอกว  างกวา และคลม Pseudo กล มนมั กใชรวมรักษาพวกตด gram -ve ดๆ ไมใชรักษาเด ยว ๆ

ท ควรทราบ Gentamicin 5.1 mg/kg/day, Amikacin 15 mg/kg/day แบบ OD dose ขอจากัด ของกล มนค อ ถกขับออกทางไตหมด จงใชในการรักษา Hepatobiliary infection ไมได Dose

และ Lincosamide (Clindamycin) เปนญาตกัน กลไกเหมอนกัน จะดอก  ดอเหม  อนกัน Macrolide สวนมากใชรักษาเชอ  gram +Ve พวก streptococci, staphylococci ไดด สวนมากเหนใชใน CAP, respiratory tract infection, STD กล ม macrolide จะดกวา Lincosamide (Clindamycin) ตรงท จะคลมเชอ atypical เชน Mycoplasma, Chlamydia และ Legionella ได สวน Azithromycin, Clarithromycin ยัง treat MAC ไดดวย Macrolide

สวนมากใช  ส gram +ve แตด อหมดแล ว เลยใชนอยลง doxycycline ใชบอ  ยสด ในการส  กับ Rikettsia infection พวก scrub typhus ท มักสั ง เปน therapeutic diagnosis ถาใหแลวไขลงกสงสัยวานาจะใชละ (ควรลงภายใน 24-48 hrs หลังใหยา) Tetracycline

เปรยบเทยบการใช azithromycin และ doxycycline ในการ treat scrup, lepto พบวา effective พอๆ กัน แต doxy เหมอนจะไขลงเรวกวา และ cost-effective กวา และจากงานวจัยในชวงหลังๆ พบวาการใช azithromycin มผลทาใหเกด fatal arrhythmia ไดถาไมจาเปน จรงๆ ควรหลกเล ยง เชนเดยวกันกับ Levofloxacin ยับยัง การสังเคราะหสารตัง ตน หรอ antimetabolite เชน TMP-SMX หรอ Co-trimoxazole indication > Nocardia infection > PCP, treatment and prophylaxis

รักษารวมกับ ceftazidime) > เคยใช treat shigella, UTI แตเด ย วนด  อหมดแลวเลยเลกใช ขอด : หางาย กนได ฉดได ดดซมด ขอเสย : แพงา ย แพแรงดวย SJS/TEN, Fixed drug eruption > Melioidosis (

ยายับยัง การแบงตัว และการถอดรหัสพันธกรรม FQ (Fluoroquinolone)

ท มใช Norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin และ moxifloxacin ฤทธ ตาน gram -ve ด ใช Rx infection ไดหลายท  เชน ปอด ทางเดนปัสสาวะ hepatobiliary Ciprofloxacin คลม pseudo, หรอ levoflox high dose (750 mg) จะสามารถคลมไดเชนกัน ถาพดถง "Respiratory quinolone" จะหมายถง levoflox และ moxiflox สามารถคลม gram +Ve และ atypical organism ได ยาสาหรับ anaerobes Above diaphragm : Clindamycin Below diaphragm : Metronidazole (

เปน concept ไวใชจางายๆ ครับ)

 ————————————————————————— 

จบไปแลวสาหรับ review short cause antibiotic ตอไปจะมาด empiric antibiotic ในแตละ system  ————————————————————————— 

Key 4 : Empiric antibiotic

ในแตละ system

หมายเหตสาคัญ การ empiric ตองคานงถงเชอ ในทองถ นและโรงพยาบาลแตละท ท แตกตางกัน บทความน จะนาเสนอหลักการซ งอางองจากหนังสอวชาการเทานัน โดยเน นกล มเชอ ท พบบอยทั ว ไป สวนการเลอกอะไร เปน 1st 2nd choice ในแตละท นันตองไปศกษาในรายละเอยดอกครัง **

ไลจากหัวลงไป CNS infection

เชอ ท พบบอย S.pneumoniae, N. meningitidis, S.suis, Listeria monocytogenes ยาท ใชควรเป น Ceftriaxone 2 gm IV q 12 hours พจารณาให vancomycin รวมดวย ถา listeria ตอง add ampicillin 2 gm IV q 6 hours (สังเกต dose ceftriaxone เปน bid ไมใช OD) > meningitis

Acute sinusitis

เชอ ท พบบอยเปน gram +ve (S.pneumo, H.influ, M. catarrhalis)

ยาท ใชเป น amoxycillin (1 g tid), augmentin, respiratory quinolone(levoflox, moxiflox), 3rd gen cep

ในกล ม URI อยาลมวาสวนมากนัน เกดจาก viral infection ซ งไมจาเปนตองไดรับ antibiotic ลองให  รงๆ อาการแยลง ไขตลอด supportive treatment กลับบานกอนแลวคอยนัดมา follow up จะดครับ ถาไม ดจ อาจพจารณาเร ม antibiotic**** ซ งโดยทั ว ไป amoxicillin กเพยงพอ ไมจาเปนตองเร มดวย Augmentin ครับ**** เชอท   พบบอยเปน strep GAS, ยา antibiotic ท ควรเลอกใชคอ Penicillin นะครับ รักษา 10 วันเพ อกาจัดเชอให  หมด ป องกันการเกด COMPLICATION ในอนาคต**** Acute pharyngotonsilitis

CAP (community-acquired pneumonia)

ดตาม host factor ถา clinical ไมดม ากควรใหยา combination ยา alone มักใหใน clinical ดจรงๆ > healthy (walking pneumonia) : Atypical pneumonia ใหพวก macrolide, respiratory FQs > alcoholism: S.pneumo, gram -ve, anaerobe ( ขเมาสาลักเหลา) : 3rd gen + clindamycin, respiratory FQs > COPD:

สามกษัตรย H.influ, S.pneumo, M.catarrhalis : 3rd gen cephalosporin, respiratory FQs

> Post-obstructive airways: S.pnuemo, anaerobes: Augmentin, 3rd gen + clindamycin > Tropical infection: 3rd gen + doxycycline or azitrhomycin > Melioidosis ( DM, Thalassemia, CKD, Farmer) Ceftazidime + Co-trimoxazole, meropenem > PCP: Co-trimoxazole > HAP (hospital-acquired pneumonia)

เกดหลัง admit <5 days เชอ เหมอน CAP เกดหลัง admit > 5 days เชอ HAP : A.baum, pseudo. klebsiella, E.coli ควรใหยาตามเชอท   สงสัยหรอ ตรวจเจอจากการยอม A.baum : cefoperazone/sulbactam -> colistin, tigecycline Pseudo : ceftazidime, meropenem, tazocin gram-ve: 3rd gen + resp FQs ESBL: Tazocin, FQs MRSA: vancomycin, fosfomycin Aspiration pneumonia : anaerobes : Clindamycin, Augmentin

Bacterial endocarditis

ดตาม host factor IV drug user : MSSA -> Cloxacillin + gentamicin, Cefazolin + gentamicin valvular heart disease -> S.viridans, enterococci: Ampicillin + gentamicin, Ceftriaxone + gentamicin Intra-abdominal infection Enterobacteriaceae + anaerobes : 3rd generation cephalosporin + metronidazole Complicated infection: Antipseudomonal agent (post-op infection) Osteomyelitis S.aureus : cloxacillin Septic arthritis S.aureus : cloxacillin Salmonella: ciprofloxacin Staph, Strep : Cloxacillin Cellulitis Salt or freshwater + animal exposure : vibrio, aeromonas -> 3rd gen cep + FQ (ciprofloxacin) Animal bite : Augmentin Previous surgery of limbs : Penicillin, clindamycin Community-acquired sepsis

ดวา host factor เปนอยางไร? ถา host ด ดไมม risk ชัดเจน : Ceftriaxone 2 gm IV OD ถา host ไมด ด risk meloidosis มไหม ถาม Ceftazidime 2 gm IV q 8 hours -> Co-trimoxazole ถาสงสัย Hospital-acquired sepsis unknown source  นแรงแคไหน) Meropenem เปนทางเลอกท ด  (ดตามโรงพยาบาลดวยวา เชอถ  การ review ประวัตเ ดมกสาคัญเชนกันวส  ผป วยเคยไดยาอะไรมาแลวในการรักษาตดเชอ unknown primary site

หวังวาคงพอไดหลักการเลอก antibiotic ท เหมาะสม อยาลมหลักการของการ empiric นัน พอ culture และ sens ออกใหปรับตามเสมอ การด response ตอ  ลาย ๆ ปัจจัย ด clinical , ดไข ดHR ลงตามกันไหม antibiotic ใหดห ยาปฏชวนะหลายตัวตองมการปรับ dose ตาม creatinine clearance อยาลมตระหนักในสวนนด วย  ——————————————————— 

Death Note :

โพยกันตาย (ไมควรยดเปนแบบอยาง ควรเลอกตาม host, bact factors ดวย)

Community-acquired Respi : cef3+Macrolide(azithro,clarithro), RespiFQ, Anti-psedo Cep, Aspirate: cef3+clinda GI : cef3 + metro Skin : Cloxacilin, Augmentin, ciproflox+cef3 for Cirrhosis,sea, Cef3+clinda GU: cef3, FQ CNS: cef3 s/sc ampicillin + amikacin or vancomycin Hospital-acquired Respi: mero+vanco+colistin GI: mero+amikacin Skin: mero+vanco GU: mero+vanco CNS : mero+vanco

สังเกตวา Hospital-acquired system ไหนก Mero หมดเลย แตถาเชอไม  แรงมากอาจ start ท  Tazocin กอน จะขน meropenem ได ในกรณทส  งสัยมเชอ gram +ve หรอ MRSA ตอง vancomycin  ———————————————————— 

Source

ปัญหาทางอาย รศาสตรในเวชปฏบตั . หลักการใชยาปฏชวนะในเวชปฏบัตท  ัว ไป. Principles of Antimicrobial therapy in general practice โดย นายแพทยกาธร มาลาธรรม -Rational use of antibiotics โรงพยาบาลวารนชาราบ -

Emergency care the pocket guide book RAMA

หนังสอค มอ antibiotic ของคณะท  admin ศกษาอย   ————————————————————