ANALISA DATA NO 1
2
DATA
PENYEBAB
DS: pasien mengatakan sesak nafas
Backward failure
DO: KU lemah klien tampak gelisah GCS : 3-4-6 Kes : apatis TD : 97 / 63 Nadi : 125x/mnt Suhu : 37 RR : 4ox/mnt SpO2: 92% dyspnea Pernafasan cuping hidung Pernafasan diafragma dan perut meningkat Batuk produktif Terdengar ronchi pada lapang paru Akral dingin lembab (berkeringat) cappilary refil < 1 detik kekuatan otot ekstremitas 4 PCWP : 16 EF : 38 AGD ( pH: 7,22 PO2:82,1 mmHg PCO2: 27,1mmHg ) Produksi urine 300cc/14 jam warna kuning kecoklatan Balance cairan -48cc/14 jam.
Tekanan di atrium kiri meningkat
DS: Pasien mengatakan bila dibuat aktivitas sesak lagi Pasien mengatakan kurang energi dan lelah DO: KU tampak kelelahan klien bedrest total GCS : 3-4-6 Kes : apatis
MASALAH Gangguan gas
pertukaran
LVED meningkat
Tekanan di vena pulmonalis meningkat Tekanan kapiler paru meningkat Cairan berpindah ke interstisiil Akumulasi cairan berlebih Alveoli terisi cairan Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas Suplai oksigen menurun Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Keletihan Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari
Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari hari
TD : 97 / 63 Nadi : 125x/mnt Suhu : 37 RR : 4ox/mnt SpO2: 92% dyspnea Pernafasan cuping hidung Pernafasan diafragma dan perut meningkat Akral dingin lembab (berkeringat) cappilary refil < 1 detik kekuatan otot ekstremitas 4 EKG aritmia
hari
TUJUAN, KRITERIA STANDART DAN INTERVENSI (NIC NOC) I.
Diagnosa
: Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolus ( perpin dahan cairan kedalam area interstisiil / alveoli ) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan pertukaran gas Efektif : Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor terganggu, yang dibuktikan dengan NOC indikator gangguan sebagai berikut NO INDIKATOR 1 2 3 4 1 Status neurologis 3-4-6=13 (4-5-6=15) 11 12 13 14 2
RR :40x/mnt (12-30x/mnt)
3
5 15
>34
30-33
26-29
21-25
12-20
HR : 125x/mnt (60-100x/mnt)
131-140
121-130
111-120
101-110
60-100
4
P O2 : 82,1 mmHg (80-100%)
60-64
65-69
70-74
73-80
80-100
5
P CO2 : 27,1mmHg (35-45 mmHg)
15-19
20-24
25-29
30-34
35-45
6
PH : 7,22 (7,35 – 7,46 mmHg )
7,20-7,23
7,24-7,27
7,28-7,30
7,31-7,34
7,35-7,46
7
Saturasi O2 92% ( 96%-100% )
<88%
88-89%
90-92%
93-95%
96-100%
Keterangan penilaian 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada / normal
:
Itervensi NIC 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Pasang mayo bila perlu 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 6. Berikan bronkodilator . 7. Barikan pelembab udara 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2 10. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 11. Monitor suara nafas, seperti dengkur 12. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 13. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental 15. Observasi sianosis khususnya membran mukosa 16. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) 17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
II.
Diagnosa dengan Tujuan mampu
: Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari-hari sehubungan keletihan (keadaan fisik yang lemah) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien melakukan aktivitas seoptimal mungkin : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas, ditandai dengan
NOC indikator sbb: NO INDIKATOR 1 Memverbalisaikan perasaan
1 Keluhan
2 Keluhan
3 Keluhan
4 Keluhan
5 Tidak ada Keluhan
dalam Meningkatkan kekuatan & kemampuan berpindah
Sangat berat
40-49
2 MAP 74 (70-90)
<40
3 HR 125 (60-100)
131-140
4 RR 40x/mnt (12-20)
>34
5 Dapat melakukan perpindahan
Berat
Kekuatan
121-130 30-33
Sedang
Ringan 70-90
50-59
60-70 60-100
111-120
101-110 12-20
26-29
21-25 Kekuatan
Kekuatan otot 2
Kekuatan
Kekuatan
otot 3
otot 4
otot 5
otot 1
Keterangan penilaian : 1. Tidak ada gangguan 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Gangguan eksterm Intervensi NIC :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Kaji kekuatan otot Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL/perawatan klien Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Lakukan ECG serial sesuai indikasi.
IMPLEMENTASI TGL 28/4/2016
No.DX Kep I
Tindakan Keperawatan
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Melakukan fisioterapi dada jika perlu Memonitor respirasi dan status O2 Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Mengauskultasi suara nafas, mencatat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Memonitor TTV, AGD, dan ststus mental
Respon Klien
28/4/2016
II
Pernafasan takipnea
Terdengar ronchi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan pemakaian ventilator mekanik NIV (CPAP).
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
Adanya pernafasan cuping hidung, pernafasan dada dan perut meningkat.
Pasien nyaman dengan posisi Fowler Spo2 : 96% Dengan fisioterapi dada pasien merasa mudah mengeluarkan sekretnya. RR : 40 x/m SpO2 : 96%
GCS: 3-4-6 kes: Apatis TD : 97/63mmHg Nadi : 125x/mnt Suhu : 37 Pasien dan klg setuju memakai alat bantu nafas NIV ventilator mekanik dengan memakai masker ketat.
Klien kelelahan jika banyak mengganti posisi tidurnya Klien tampak kelelahan setelah diseka.
emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Kaji kekuatan otot Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL/perawatan klien Lakukan ECG serial sesuai indikasi.
Nadi: 125x/mnt, sesak nafas, akral dingin dan lembab/berkeringat saat masker CPAP terlepas karena gelisah Kekuatan otot klien 4 Membantu klien BAB, mengganti sprei dan baju klien Semua ADL klien dibantu oleh keluarga/anaknya Merekam ECG rutin tiap pagi
EVALUASI Tgl
28/4/ 2016
No Dx Kep I
EVALUASI
Tdd
S : pasien mengatakan sesak nafas O: klien tampak menggunakan masker CPAP ucapan klien tidak jelas, klien tidak dapat mengucapkan satu kalimat dengan baik NOC terganggu
: Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor masih
Indikator Awal
Score Target
Akhir
II
Status neurologis
13
15
15
RR
40
20
35
HR
125
60-100
120
P O2
82,1
82-100
82,1
P CO2
27,1
35-45
27,1
PH
7,22
7,22
Saturasi O2
92%
7,357,45 96100%
98%
A:Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan ( NIC no.4,9,10,12,13,14)
S : Pasien mengatakan bila dibuat aktivitas sesak O: Klien tampak bingung, dan kelelahan : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas, ditandai dengan indikator sbb: Indikator Score Awal Target Akhir NOC
Memverbalisaikan perasaan dalam Meningkatkan kekuatan & kemampuan berpindah
Keluhan sgt berat
Tidak ada keluhan
Keluhan berat
MAP
74
70-90
78
HR
125
60-100
120
RR
40
12-20
35
Kekuata n otot 4
Kekuata n otot 5
Kekuata n otot 4
Dapat melakukan perpindahan 29/4/ 2016
I A:Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan ( NIC no.3,5,6,8,10,11,13)
S :klien mengatakan masih sesak O:klien sudah menggunakan NRBM 15lpm NOC terganggu Indikator
: Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor masih
Status neurologis
II
Score Awal 13
Target 15
Akhir 14
RR
40
20
32
HR
125
60-100
110
P O2
82,1
80-100
45,9
P CO2
27,1
35-45
40,1
PH
7,22
7,35-7,45
7,29
Saturasi O2
92%
96-100
97
A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan ( NIC no.4,9,12,13,14)
S :klien mengatakan sudah bisa mengganti posisi tidur (miring kanan dan kiri) tanpa bantuan O:klien masih tampak kelelahan : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas, ditandai dengan indikator sbb: NOC
Indikator
Memverbalisaikan perasaan dalam Meningkatkan kekuatan & kemampuan berpindah MAP HR RR Dapat melakukan perpindahan
Score Awal
Target
Akhir
Keluha n sgt berat
Tidak ada kluhan
Keluha n sedang
74
70-90
79
118
60-100
98
40
12-20
32
Kekuat Kekuat Kekuat an an an otot otot 4 otot 5 4
A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan ( NIC no.3,5,6,8,10,11,13)
30-42016
I
S :klien mengatakan sesak berkurang O:klien sudah menggunakan NRBM 8 lpm NOC terganggu Indikator
: Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor masih
Status neurologis
II
Score Awal 13
Target 15
Akhir 15
RR
40
20
25
HR
82
82-100
78
P O2
27,1
35-45
66,6
P CO2
7,22
7,35-7,45
23,9
PH
125
60-100
7,34
Saturasi O2
92%
96-100
97
A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan ( NIC no.4,6,17 )
S :klien mengatakan aktivitas masih dibantu anaknya O:klien masih tampak kelelahan : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas, ditandai dengan indikator sbb: Indikator Score Awal Target Akhir NOC
Memverbalisaikan perasaan dalam Meningkatkan kekuatan & kemampuan berpindah
Keluha n sgt berat
Tidak ada kluhan
Keluha n sedang
MAP (70-90)
74
70-90
80
HR (60-100)
125
60-100
78
RR (12-20)
40
12-20
25
Dapat melakukan perpindahan
Kekuat Kekuat Kekuat an an an otot otot 4 otot 5 4
A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan ( NIC no.3,5,6,8,10,11,13)
