1. Tu Tujuan juan Rekam Medis Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi dalam dalam rangka rangka upaya upaya pening peningkat katan an pelaya pelayanan nan kesehat kesehatan an di sarana sarana pelaya pelayanan nan kesehatan. Menurut Gibony 1991 rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
A. Aspek Administrasion Aspek Administrasion Suatu uatu berk berkas as rek rekam medi mediss
yang ang
beris erisii
tent tentan ang g
tind tindak akan an
berdasarkan eenang dan tanggung ta nggung jaab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. !. Aspek Legal Aspek Legal Suatu Suatu berkas berkas rekam rekam medis medis yang yang berisi berisi tentan tentang g adanya adanya jaminan jaminan kepastian kepastian hukum atas dasar keadilan keadilan pelayanan pelayanan kesehatan" sebagai usah usahaa mene menega gakk kkan an huku hukum m serta serta peny penyedi ediaa aan n tanda tanda bukt buktii untu untuk k menegakkan keadilan. #. Aspek Financial Aspek Financial Suatu Suatu berkas berkas rekam rekam medis medis yang yang dapat dapat dijadi dijadikan kan sebagai sebagai bahan bahan info inform rmasi asi untu untuk k mene meneta tapk pkan an biay biayaa pemb pembay ayara aran n jasa jasa pelay pelayana anan n kesehatan.$anpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jaabkan. jaabkan. %. Aspek Research Aspek Research Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek aspek penelit penelitian ian dan pengem pengemban bangan gan ilmu ilmu penget pengetahu ahuan an di bidang bidang kesehatan. &. Aspek Education Aspek Education Suatu berkas rekam medis yang berisi data'data yang dapat digunakan digunakan untuk mengetahui mengetahui kronologis kronologis suatu tindakan pelayanan pelayanan medi medik k yang yang dibe diberi rika kan n kepa kepada da pasi pasien en dan dan meng menget etah ahui ui sist sistem em pengelolaan rekam medis.
1
(. Aspek Documentation Aspek Documentation Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jaaban dan laporan sarana kesehatan.
2. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis 1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan )artu *ndeks +tama ,asien -)*+,. ,enulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi memenuhi kelengkapan nama seseorang. 2. Sistem Penjajaran
%okumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun" berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menuru Menurutt !amban !ambang g Shofari Shofari dalam dalam bukuny bukunyaa ,engan ,engantar tar Sistem Sistem Rekam Rekam )esehatan -,SR) tahun edisi 199/ penjajaran dokumen rekam medis ada 0 cara yaitu : A. Sistem Sistem omor omor 2ang 2angsun sung g (Straight Numerical Filing) Sistem penyimpan penyimpanan an dokumen dokumen rekam medis dengan dengan menjajarkan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari aal.
Angka ke'1
Angka ke'3
Angka ke'0
#ontoh : Seksi 41
Seksi 43
Seksi 40
41'11'9/
43'4/'56
40'/9'66
41'11'99
43'4/'57
40'/9'67
2
)elebihan Sistem omor 2angsung yaitu: 1 Mudah melatih petugas'petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan. 3 mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan no berurutan )ekurangan: 1 ,etugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. 3 $erjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru. 0 ,engaasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan" karena petugas tidak terbagi menurut nomor. !. Sistem Angka $engah (Middle Digit Filing) Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah. Angka ke'3
Angka ke'1
Angka ke'0
#ontoh : Seksi 15
Seksi 54
Seksi 99
36'15'5/
/4'54'99
11'99'/6
36'15'59
/1'54'44
11'99'/7
)euntungan: 1 Mudah mengambil 144 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan. 3 ,enggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka akhir. 0 ,etugas mudah di serahi tanggung jaab sejumlah rak )elemahan: 1 2atihan dan bimbingan petugas lebih lama. 3 Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 7 digit. 0 $erjadi rak'rak loong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non aktif.
3
C. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing) Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir. Angka ke'0
Angka ke'3
Angka ke'1
#ontoh : Seksi 83
Seksi /9
Seksi 99
30'41'83
9/'74'/9
9/'38'99
38'41'83
99'74'/9
99'38'99
)elebihan: 1 $ersebar secara merata 3 ,etugas dapat diserahi tanggung jaab untuk sejumlah section tertentu. 0 Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan. 8 umlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak'rak kosong. 6 Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan -jumlah rak. 7 )ekeliruan menyimpan -misfile dapat di cegah.. )ekurangan: 1 2atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama 3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan. $ujuannya yaitu : • • •
Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
4
Menurut !ambang Shofari dalam bukunya yang berjudul ,engantar Sistem Rekam
)esehatan
-,SR)
ada
tiga
sistem
pemberian
nomor
pasien
- Administrasion Numering S!stem adalah sebagai berikut :
1. ,emberian nomor cara Serial Numering S!stem aitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. )euntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan" namun kerugiannya yaitu membutuhkan aktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien. 3. ,emberian nomor cara "nit Numering S!stem aitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan" pasien raat inap" gaat darurat dan bayi baru lahir. )elebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan" tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung -berobat atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. )ekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
0. ,emberian nomor cara Serial "nit Numering S!stem aitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru" tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibaah nomor yang paling baru. )ekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan. 4.Sistem Penyimpanan
%okumen rekam medis berisi data indi;idual yang bersifat rahasia" maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
5
•
Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang
•
disimpan dalam rak filing. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian" kerusakan fisik"
•
kimiai dan biologis. Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riayat pasien urut secara kronologis. %itinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu : #. Sentralisasi Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu" suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis raat jalan" raat inap" gaat darurat" milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder -map. )euntungannya : a %ata dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder sehingga riayatnya dapat dibaca seluruhnya. b Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. c Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. d Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. e Mudah menerapkan sistem unit record . )ekurangannya : a ,etugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit raat jalan dan unit raat inap.
6
b Filing -tempat penyimpanan dokumen rekam medis harus jaga 38 jam karena seaktu'aktu diperlukan untuk pelayanan +G% yang dibuka 38 jam. c $empat penerimaan pasien harus bertugas 38 jam" karena dokumen rekam medis digunakan seaktu'aktu bila pasien datang untuk $.
berobat. Desentralisasi Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis raat jalan" raat inap" gaat darurat" milik seorang pasien dipisahkan pada folder -map yang berbeda. )euntungannya : a &fesiensi aktu" sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat. b !eban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. )ekurangannya : a $erjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis" yaitu data dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder. b !iaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. 5.Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari : 1. Assembling !agian Assemling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. %okumen'dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu +nit Raat alan -+R" +nit Gaat %arurat -+G%" +nit Raat *nap -+R* dan *nstalasi ,emeriksaan ,enunjang -*,, akan dikirim ke fungsi Assemling bersama'sama Sensus
mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap" digunakan formulir 2embar )ekurangan biasa disebut )artu )endali -)). (ungsi dan peranan Assemling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam medis" peneliti isi data rekam medis" pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap" pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
3. #oding )oding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang meakili komponen data. (ungsi pengkode rekam medis bertanggung jaab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit" dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada *#%'= dan *#>,*M atau *#% 9 #M. )ode klasifikasi penyakit oleh ?<> -?orld rgani@ation bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit" cidera" gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. ,enetapan diagnosis seorang pasien merupakan keajiban" hak dan tanggung jaab dokter -tenaga medis yang terkait tidak boleh diubah" oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. %i dalam *#%'= terdiri dari beberapa ;olume yaitu: 1 olume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi. 3 olume 3 : berisi petunjuk penggunaan *#%. 0 olume 0 : berisi indeks afabetik penyakit. %idalam *#% = ;olume 0 terdiri dari 0 section yaitu: 1 Section 1 : berisi indeks penyakit 3 Section 3 : berisi indeks sebab penyakit B akibat cidera luar. 0 Section 0 : berisi indeks akibat penggunaan obat'obatan dan bahan kimia. 0. *ndeks *ndeCing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks'indeks -dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi.
8
%idalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. enis indeks biasa dibuat yaitu : a *ndeks ,enyakit -%iagnosis *ndeks penyakit -diagnosis adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang berobat di rumah sakit. b *ndeks operasi atau tindakan *ndeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di rumah sakit. c *ndeks %okter *ndeks %okter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter
yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.
)egunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan. d *ndeks kematian *ndeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan *nformasi' informasi mengenai pasien yang meninggal. *nformasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu: a ama penderita b omor rekam medis c enis kelamin d +mur e )ematian : kurang dari sejam post operasi f %okter yang meraat g
9
isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi seaktu' aktu. 6. Analising dan Re%orting Analising dan Re%orting merupakan +nit Rekam Medis -+RM yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis" sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke +nit Rekam Medis -+RM untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem *nformasi Rumah Sakit -S*RS diatur oleh %epartemen )esehatan R* meliputi:
1 a b c 3 0 8 a b 6 a b c d
R2 1 D %A$A %ASAR RS 1.1 D %ata %asar Rumah Sakit 1.3 D *ndikator ,elayanan Rumah Sakit 1.0 D (asilitas $empat $idur Raat *nap R2 3 D %A$A )&$&AGAA R2 0 D %A$A )&G*A$A ,&2AAA R2 8 D %A$A M>R!*%*$AS B M>R$A2*$AS R2 8a D Morbiditas ,asien Raat *nap R2 8b D Morbiditas ,asien Raat alan R2 6 D %A$A !+2AA !&R*S* %A$A )++GA %A %A$A 14 !&SAR ,&A)*$. 6.1 D ,engunjung Rumah Sakit 6.3 D )unjungan Raat alan 6.0 D 14 !esar ,enyakit Raat *nap 6.8 D 14 !esar ,enyakit Raat jalan
3.Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis +ntuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien agar efektif dan efisien" maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis. !erikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan : 1. $empat ,endaftaran ,asien Raat alan -$,,R a. )omputer b. ,rinter c. (ormulir pendaftaran pasien baru
10
d. (ormulir pendaftaran riayat klinik e. )artu *ndek +tama ,asien -)*+, f. ,erforator -pelubang kertas g. 2oker )*+, h. )artu *dentitas !erobat -)*! 3. $empat ,endaftaran ,asien Raat *nap -$,,R* a. )omputer b. ,rinter c. Almari penyimpanan dokumen d. 2oker )*+, e. ,erforator -pelubang kertas f. Meja dan kursi g. (ormulir pendaftaran pasien baru 0. Coding &nde'sing a. !uku *#%'= dan *#%'9 #M atau *#>,*M b. )omputer c. (older atau sampul berkas rekam medis d. %aftar $abulasi %asar -%$% e. ,rinter 8. Assemling a. (older atau sampul berkas rekam medis b. ,erforator -pelubang kertas c. ,embuka klip d. Gunting kertas e. Chec' List ketidaklengkapan %RM f. !olpoin g. Stabilo 6. Filing a. Tracer
11
b. )otak Sortir c. Rak ,enyimpan RM d. !on pinjam %okumen RM
5. si atau !ormulir Rekam Medis Adapun formulir rekam medis berisi tentang : 1. (ormulir rekam medis raat jalan : a. 2embar umum terdiri dari : 1 *dentitas ,asien 3 Ringkasan pasien raat jalan 0 #atatan poliklinik 8 )onsultasi 6
12
f. %aftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat g.
,ermintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan
penunjang h. Ringkasan diagnosis i. Resume keluar -hidup atau mati j. (ormulir spesialis sesuai spesialisasinya k. 2aporan anestesi l. 2aporan operasi m. 2aporan persalinan dan identifikasi bayi n. &nformed consent o. #atatan dokter pindah p. #atatan nurse pasien pindah E. Salinan resep r. Sebab kematian s. ,ulang paksa 0. (ormulir rekam medis gaat darurat : a. (ormulir rekam medis gaat darurat yang diperlukan dari fungsi assemling. b. (ormulir resep untuk menulis resep. c. Surat keterangan sehat" untuk menulis keterangan sehat pasien. d. Surat keterangan sakit" untuk menulis keterangan sakit pasien. e. Surat rujukan untuk medis rujukan -kiriman pasien yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya. f. Surat jaaban rujukan" untuk menuliskan jaaban atas kiriman pasien dari sarana kesehatan lainnya. g. (ormulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gaat darurat.
". #lur dan Prosedur Rekam Medis
13
Menurut !ambang Shofari dalam bukunya yang berjudul ,engantar Sistem Rekam )esehatan -,SR) tahun edisi 199/ prosedur dan alur rekam medis pada masing'masing pelayanan kesehatan yaitu : 1. Tempat Penda$taran Pasien Ra%at &alan 'TPPR&(
$,,R atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran" merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali. %iskripsi atau gambaran kegiatan pokok di $empat ,endaftaran ,asien Raat alan -$,,R a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan : 1 3 0 8 6 7
)artu *ndeks +tama ,asien -)*+, )artu *dentitas !erobat -)*! %okumen Rekam Medis !uku register Tracer !uku &kspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka : 1 ,etugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu" apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan )*!nya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila )*! pasien tertinggal di rumah" tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau )*+," kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer . !ila belum pernah berobat" tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan )*! dan diberi nomor rekam medis. 3 Simpan )*+, secara rapi berdasarkan abjad. 0 $anyakan keluhan utama pasien" berobat atau ke poliklinik mana. !ila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju" pasien membayar jasa pelayanan raat jalan" kemudian mencari poliklinik yang dituju. 8 #atat identitas pasien di buku register $,,R. 14
6 !erikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis. 7 Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing dengan menggunakan tanda penerima. 5 Melayani pengguna AS)&S dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak AS)&S. / Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini. 2. nstalasi Ra%at &alan 'R&( atau )nit Ra%at &alan ')R&(
*nstalasi raat jalan atau unit raat jalan atau poliklinik" merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat raat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut menginap atau tidak" atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. %eskripsi pokok kegiatan *R atau +R sebagai berikut : a. Sebelum poliklinik dibuka" petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan dokumen rekam medis. b. Merima dokumen rekam medis dari $,,R dengan menandatangani buku ekspedisi. c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan raat jalan yang dibaa oleh pasien dan dicatat dibuku register. d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang. e.
Melakukan anamnesa" pemeriksaan" tindakan dan terapi" serta mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f. Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien. g. Apabila perlu diraat" buatlah surat admission note kemudian dibaa ke $,,R*. h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat" dan surat keterangan kematian. i. Mencatat identitas pasien pada buku register unit raat jalan. j. Setelah selesai pelayanan" maka yang dilakukan adalah :
15
1
Membuat sensus harian raat jalan yang diserahkan ke +RM beserta dokumen rekam medisnya.
3
Mengembalikan dokumen rekam medis ke +RM dengan buku ekspedisi.
0
Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3. )nit *a%at +arurat ')*+(
+G% merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien selama 38 jam setiap hari" untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gaat darurat. )arena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis" maka sering kali dikatakan baha +G% merupakan Fendela Mutu ,elayanan Medis rumah sakit.
%iskripsi kegiatan pokok +G% antara lain: A. Menyiapkan dokumen rekam medis +G% dan formulir sebagai kelengkapan yaitu 1 Surat permintaan pemeriksaan penunjang. 3 Surat perintah diraat. 0 Surat pengantar rujukan. 8 Surat jaaban rujukan. 6 Surat keterangan sakit. 7 Surat keterangan kematian. 5 isum et re%ertum. !. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari $,,R. #. Melakukan anamnesa" pemeriksaan" tindakan dan terapi" kemudian dicatat dalam dokumen rekam medis. %. Apabila perlu diraat inap" buatlah surat peintah diraat (admission note). &. %engan membaa admission note dan dokumen rekam medis" pasien diantar oleh petugas ke $,,R*. (. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa +G% kemudian diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir. G. Membuat surat keterangan sehat atau sakit" dan surat kematian. <. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register +G%.
16
*. Setelah selesai pelayanan +G% melakukan kegiatan antara lain : 1 Membuat sensus harian +G% yang kemudian diserahkan ke +RM. 3 Mengembalikan dokumen rekam medis ke +RM dengan buku ekspedisi. 0 Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan +G% dan jasa tindakan +G% berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir. . Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis. ). Melayani permintaan *isum et re%ertum oleh polisi. 2. Membuat ringkasan penyakit.
4. Tempat Penda$taran Pasien Ra%at nap 'TPPR(
$,,R* atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien raat inap dilakukan" sehingga informasi lokasi ruangan -bangsal pasien yang diraat inap dapat diperoleh disini. ,asien yang akan diraat inap berasal dari *R" dan +G%. $etapi $,,R* juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 38 jam. %iskripsi kegiatan pokok di $,,R* antara lain : a.
Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit raat inap untuk dibuat sensus harian.
b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk raat inap sesuai dengan spesialisnya. %okumen rekam medisnya antara lain : 1 Register raat inap. 3 %okumen rekam medis raat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing'masing. 0 Surat persetujuan raat inap. 8 )artu tunggu pasien raat inap. 6 Apabila menerima pasien langsung" perlu disediakan )*! dan )*+,. 17
7 %ata penyakit yang harus segera dilaporkan ke %ati **. c. Menerima pasien raat inap berdasarkan admission note. d. Mencatat identitas pasien raat inap pada dokumen rekam medis. e. Memesankan ruangan bagi pasien raat inap ke bangsal raat inap. f. Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing. g. Membuat )*! dan )*+, pasien. h. Mencatat buku register raat inap. i.
ika rumah sakit mengi@inkan pasien ditunggu" membuat kartu tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.
j.
Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
k. Mencatat nama'nama pasien yang menggunakan tempat tidur. 5. )nit Ra%at nap ')R(
+nit raat inap atau sering disebut bangsal peraatan atau ruang peraatan merupakan inti kegiatan -cor usness rumah sakit. !angsal +R* biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. %isetiap bangsal memiliki sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang diraat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan raat inap yang berbeda'beda" oleh karena itu +R* dibedakan pula atas kelas peraatan. %an diskripsi kegiatan pokok +R* antara lain : a. Setiap hari memberitahukan ke $,,R* perihal nama'namapasien yang raat inap" pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai. b. Menerima admission note dan dokumen rekam medis raat jalan atau gaat darurat dan dokumen rekam medis raat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari *R" *G% atau $,,R*. c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis R* dengan lengkap dari hasil pemeriksaan" terapi" tindakan yang dilakukan oleh dokter atau
18
peraat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jaab. d. Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang. e. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis raat inap. f.
Memutuskan apakah perlu dioperasi" atau diraat intensif atau kasus persalinan" kemudian siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g.
Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis" bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat jaaban rujukan kepada dokter yang merujuk. i.
Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas ,ermintaan Sendiri -A,S" yang ditandatangani pasien atau keluarga.
j. Membuat surat keterangan sakit atau sehat" kematian" dan kelahiran bagi pasien yang boleh dinyatakan pulang. k. Membuat laporan indi;idual pasien. l. Membuat sensus harian raat inap sesuai ketentuan yang berlaku. m. Membuat ringkasan penyakit raat inap. ". Assembling dan Filing
%iskripsi kegiatan pokoknya adalah : a. Assemling 1 Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan. 3 Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali. 0 Mengalokasikan o. RM dan memberi tahu ke $,,R dan +G%. 8 Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
19
6 Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis. 7 Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam medis. 5 Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien. / Meneliti kelengkapan isi dokumen. b. Filing 1 Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding inde'sing dengan buku ekspedisi. 3 Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan. 0 Apabila
dokumen
lama
diambil"
maka
cara
pengembaliannya
menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis. 8 Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya dari $,,R dan $,,R*. 6 Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis. 7 Melakukan
retensi
dokumen
rekam
medis
secara periodik dan
memisahkan dokumen aktif dan non aktif. 5 Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada )omite rekam medis.
c. Coding &nde'sing analising dan Re%orting (ungsi pengkodean bertanggung jaab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit" dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada *#%'= dan *#>,*M. omor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai aal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan -re%orting . %iskripsi kegiatan pokoknya adalah : 1 Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assemling dengan buku ekspedisi.
20
3 Menulis kode diagnosis atau penyakit" tindakan atau operasi" dokter yang meraat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali. 0
Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke filing menggunakan buku ekspedisi" sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.
8 Mencatat indeks penyakit" indeks operasi" indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing'masing jenis penyakit" jenis operasi" nama dokter dan sebab'sebab kematian. 6 Menyusun indeks penyakit" operasi" kematian dan dokter" pada rak penyimpanan indeks secara alfabetis. 7 Melaksanakan analising dan re%orting .
,. Pengambilan -embali 'Retrial( /erkas Rekam Medis ,engambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut: 1. Pengeluaran rekam medis )etentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah : a. rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis" tanpa tanda keluarBkartu permintaan. b. apabila rekam medis dipinjam" ajib dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat aktunya. Seharusnya setiap reka medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan. c. rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit" kecuali atas perintah pengadilan. d. permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik" dari dokter yang melakukan riset" harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.
2. Petunjuk keluar 'outguide(
21
,etunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengaasi penggunaan rekam medis. ,etunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali. 3. -ode %arna 'sampul map( )ode arna adalah untuk memberikan arna tertentu pada sampul" untuk
mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis'garis arna denga posisi yang berbeda pada pinggiran folder" menciptakan bermacam'macam posisi arna yang berbeda'beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis. $erputusnya kombinasi arna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. #ara yang digunakan adalah 14 macam arna untuk 14 angka pertama dari 4 sampai 9. -%ep. )es" 1991 : 35.
0. Perenanaan /erkas Rekam Medis yang Tidak #kti$ Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat )eputusan omor : M.44.40.0.07/0 tanggal 17 Agustus 1991 tentang jadal retensiBlama penyimpanan rekam medis. ,emusnahan rekam medis mengacu kepada Surat &daran %irjen an.Med omor <).44.46.441.74 tahun 1996 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit. !erikut ini adalah jadal retensiBlamanya penyimpanan rekam medis. Tabel.3. &ad%al Retensi atau amanya Penyimpanan o. 1.
-#S)S ,enyakit dalam :
a. umum b. jantung c. paru'paru 3. 0.
Saraf ,enyakit kulit : a. umum
#-T!
#-T!
6 tahun
3 tahun
14 tahun
3 tahun
6 tahun 6 tahun
3 tahun 3 tahun
6 tahun
3 tahun
22
b. kusta 8. ia : a. umum b. )etergantungan obat 6. 7. 5. /. 9. 14. 11.
Anak )ebidananBkandungan !edah !edah saraf >rthopedi $<$ Gigi dan mulut :
a. infeksi rahang 1 deasa 3 anak b. trauma c. cacat baaan 1 celah bibir 3 celah langit d. kelainan rahang e. tumor f. eCodentia g. orthodentic h. edodentic i. periodentic 1 protetic 3 pedodentic
13.
)asus lainnya
16 tahun
3 tahun
14 tahun
6 tahun
16 tahun 6 tahun 6 tahun 6 tahun 6 tahun 14 tahun 6 tahun
3 tahun 3 tahun 3 tahun 3 tahun 3 tahun 3 tahun 3 tahun
6 tahun
3 tahun
6 tahun
3 tahun
14 tahun
3 tahun
13 tahun
3 tahun
16 tahun
3 tahun
16 tahun
3 tahun
16 tahun
3 tahun
6 tahun
3 tahun
14 tahun
3 tahun
6 tahun
3 tahun
14 tahun
3 tahun
6 tahun %itentukan
3 tahun
SM( masing
oleh
masing' sesuai
ketentuannya Sumber : !uku ,edoman Rekam Medis -RS+ Gunung Sitoli" 3446 : 06 ,ada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 6 tahun terakhir rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat penyimpanan rekam medsi aktif" harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
23
medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif" di tempat semula harus diletakkan tanda keluar" untuk" mencegah pencarian yang berlarut'larut pada saat diperlukan. Rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian rekam medis atau dibuat microfilm. ika digunakan microfilm rekam medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan bersamaan" karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan tempat. -%ep.)es" 1991 :04. Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif -in acti*e records harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyipanan untuk rekam medis yang baru. ,atokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 6 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif" sedangkan di rumah sakit lain rekam medis yang berumur 3 tahun sudah dinyatakan tidak aktif" karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.
. Pemusnahan /erkas Rekam Medis Sesuai ,ermenkes o. 379BM&)&SB,&RB***B344/ dijelaskan baha untuk ,elayanan )esehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut: 1. Rekam medis pasien raat inap ajib disimpan sekurang' kuangnya 6 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit. 3. Setelah 6 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik. 0. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik ajib disimpan dalam jangka aktu 14 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat. 8. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 24
+ntuk ,elayanan )esehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut: 1. Rekam medis pasien ajib disimpan sekurang'kuangnya 3 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 3 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan. )erahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas" diagnosis" riayat penyakit"
riayat
pemeriksaan
dan
riayat
pengobatan
harus
dijaga
kerahasiaannya oleh dokter" dokter gigi" petugas kesehatan lain" petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. +ntuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan: 1. +ntuk kepentingan kesehatan pasien. 3. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum. 0. ,ermintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. 8. ,ermintaan lembaga Binstitusi berdasarkan undang'undang. 6. +ntuk kepentingan penelitian" audit" pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien. ,ermintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Sesuai )etentuan ,ermenkes o. 379BM&)&SB,&RB***B344/ maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. %okter" dokter gigi dan petugas lain" pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya
16. Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis 2okasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh pasien" mudah dijangkau dari segala penjuru" dan mudah menunjang pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik" penerangan yang baik" pengaturan suhu ruangan" pemeliharaan ruangan" perhatian terhadap faktor keselamatan petugas" bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produkti;itas pegaai. ,enerangan atau lampu yang baik" menghindari kelelahan penglihatan 25
petugas. ,erlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan" kelembaban" pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran. Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal'hal berikut : 1. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab" harus dijaga supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 764 ( sampai 564 ( dan kelembaban udara sekitar 64H sampai 76H. +ntuk dihidupkan selama 38 jam terus menerus. ,erhatikan A# juga bisa mengurangi banyaknya debu. 3. Ruangan harus terang" dan sebaiknya menggunakan penerangan alam" yaitu sinar matahari. Sinar matahari" selain memberikan penerangan ruangan" juga dapat membantu membasmi musuh kertas arsip. 0. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama" perusak atau pemakan kertas arsip" antara lain jamur" rayap" ngengat. +ntuk menghindarinya
dapat
digunakan
sodium
arsenite"
dengan
meletakkannya di celah'celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : %%$" %ieldrin" ,rythrum"
Gaama
!en@ene
dengan
cara
menyemprotkan racun pada dinding" lantai dan alat'alat yang dibuat dari kayu. 8. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk menjaga keamanan arsip'arsip tersebut mengingat baha arsip tersebut sifatnya rahasia" mengurangi lalu lintas pegaai lainnya" dan menghindari pegaai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari. -?ursanto" 1991 : 331. Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka -open self file unit" lemari lima laci -fi;e'draer file cabinet" dan roll o+%ac'. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah" petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat" dan menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan 26
tempat.
27