Alat Ukur Insomnia Severity Index ISI Sk (1)

Alat ukur Insomnia Severity Index (ISI) Skala Insomnia Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG pada kolom yang sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu. Mohon nilai tingkat SEBERAPA PARAH masalah tidur yang sedang Bapak/Ibu alami SAAT INI (seperti: 1 MINGGU TERAKHIR). No.

Masalah Tidur

1. 2.

Kesulitan untuk tidur Sulit untuk mempertahankan tidur Terbangun lebih cepat dari biasanya

3.

Tidak Ada

Sedikit

Sedang

Parah

Sangat Parah

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT INI? Sangat Puas

Puas

Cukup Puas

Tidak Puas

Sangat Tidak Puas

5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh masalah tidur pada kualitas hidup Bapak/Ibu? Sama sekali tidak terlihat

Sedikit

Cukup

Sangat

Luar biasa terlihat

6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini? Sama sekali tidak khawatir

Sedikit

Cukup

Sangat

Luar biasa khawatir

7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur Bapak/Ibu SAAT INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti:

mengantuk di siang hari, perasaan, kemampuan untuk mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan lainnya)? Sama sekali tidak berpengaruh

Sedikit

Cukup

Sangat

Luar biasa berpengaruh

Skala mengantuk Epworth Nama: _______________________________ Tanggal:_________ Usia:__________

Jenis Kelamin: L / P

Seberapa mungkinkah Bapak/Ibu mengantuk atau tertidur pada situasi-situasi berikut, bukan hanya merasa lelah? Pengisian mengacu pada kehidupan Bapak/Ibu akhir-akhir ini. Bila Bapak/Ibu belum pernah melakukan hal-hal berikut akhir-akhir ini, cobalah untuk membayangkan saat Bapak/Ibu melakukannya. Gunakanlah pilihan jawaban berikut untuk mencontreng (√) angka yang paling sesuai dengan situasi berikut: 0 = Tidak akan pernah tertidur 1 = Kecil kemungkinan dapat tertidur 2 = Mungkin akan tertidur 3 = Besar kemungkinan akan tertidur Sangatlah penting Bapak/Ibu menjawab pertanyaan berikut sebisa mungkin.

Situasi Duduk dan membaca Menonton TV Duduk diam di tempat publik (seperti dalam rapat, teater, pengajian) Sebagai penumpang di mobil selama sejam lebih tanpa berhenti Berbaring di siang hari (saat memungkinkan) Duduk dan berbicara dengan orang lain Duduk diam setelah makan siang Di mobil, saat sedang berhenti karena lampu merah atau macet

Kemungkinan tertidur 0 1 2 3