PENDAHULUAN Agranuositosis adalah neutropenia akut berat yang ditandai dengan menghilangnya prekursor neutrofil di sumsum tulang dan penurunan hebat hitung granulosit di darah perifer. Hitung jenis leukosit memperlihatkan tidak adanya neutrofil atau jumlah atau sel granulositik kurang dari 500
hal ini dapat terjadi
mendadak pada orang yang tampak normal , dan terutama terjadi sebagai suatu reaksi obat idiosinkratik. Keadaan ini juga terjadi berkaitan dengan proses autoimun atau infeksi-infeksi tertentu. Obat kadang-kadang mempengaruhi kadar granulosit tanpa mempengaruhi unsur sumsum tulang yang lain, tetapi umumnya jumlah sel darah darah merah dan/atau tromobosit juga berkurang. berkurang.
1,2,3,8
Agranulositosis adalah keadaan yang sangat serius ditandai dengan jumlah 1
leukosit yang endah dan tidak adanya neutrofil. Agranilositosis ini merupakan gangguan langka yang yang mengancam mengancam jiwa didefinisikan sebagai sebagai neutrofil mutlak yang kurang kurang dari 0.56109/l. Laporan Laporan tingkat kematian kasus kasus adalah 5 - 16%. Lebih dari 70% kasus berkaitan berkaitan dengan dengan drugs. Namun, sangat sangat sedikit data yang tersedia tentang tentang fitur klinis dan hematologi dari dari kondisi ini.
4
Neutropeni merupakan penurunan jumlah absolut neutrofil di sirkulas dalam nonmarginal pool. Berdasarkan ANC (absolute neutrophil count) klasifikasi neutropenia adalah ringan, sedang atau berat. Neuropenia ringan dengan jumlah ANC 1000-1500 cells/µL, neutropenia sedang dengan jumlah ANC 500-1000/µL , dan berat dengan jumlah ANC di bawah 500 cells/µL. Agranulositosis merupakan neutropenia berat dengan jumlah ANC di bawah 100/μL. 100/μL. 2,5 ETIOLOGI
1-5,8
Infeksi virus dan sepsis bakterial yang berlebihan dapat menyebabkan leukopenia. Penyebab tersering adalah keracunan obat seperti fenotiazin (yang paling sering), begitu juga clozapine yang merupakan suatu neuroleptika atipikal. Obat antitiroid, sulfonamide, fenilbutazon, dan chloramphenicol juga dapat
1
menyebabkan leukopenia. Selain itu, radiasi berlebihan terhadap sinar X dan γ juga dapat menyebabkan terjadinya leukopenia. Penyebab dari agranulositosis adalah penyinaran tubuh oleh sinar gamma yang disebabkan oleh ledakan nuklir atau terpapar obat-obatan (sulfonamida, kloramphenikol, antibiotik betalaktam, Penicillin, ampicillin, tiourasil). Obat-obat yang sering dikaitkan adalah agen-agen kemoterapi mielosupresif (menekan sumsum tulang) untuk pengobatan keganasan hematologi atau untuk keganasan lainnya, analgetik dan antihistamin jika sering serta makin banyak digunakan dan diketahui mampu menebabkan neutropenia atau agranulositosis berat. EPIDMIOLOGI
2,3,5,6,8
Insiden obat-induced neutropenia adalah 1 kasus per juta orang per tahun. Frekuensi yang tepat dari agranulositosis tidak diketahui, frekuensi yang diperkirakan adalah 1,0-3,4 kasus per juta penduduk per tahun. Usia dapat mempengaruhi jumlah neutrofil. Orang lanjut usia memiliki tingkat insiden yang lebih tinggi neutropenia dibandingkan orang muda. Agranulositosis terjadi pada semua kelompok umur. Bentuk-bentuk bawaan yang paling umum pada anak sedangkan acquired agranulositosis adalah paling umum pada populasi lanjut usia. Neutropenia terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Agranulositosis terjadi sedikit lebih sering pada wanita dibandingkan pria, mungkin karena menilai mereka peningkatan penggunaan obat. Ras dan latar belakang genetik dapat mempengaruhi ANC. Kulit hitam, Ethiopia, Yaman Yahudi, dan populasi tertentu di dunia bisa memiliki ANCs lebih rendah karena mengurangi jumlah WBC. Data dari US National Health dan pemeriksaan gizi 1999-2004 survei menemukan prevalensi neutropenia menjadi 4,5% di antara orang kulit hitam, 0,79% pada individu putih, dan 0,38% di Meksiko-Americans. Populasi kulit hitam memiliki jumlah neutrofil yang lebih rendah baik karena granulosit cacat melepaskan dari sumsum tulang yang normal,
2
atau mereka mungkin memiliki cadangan sumsum tulang dikompromikan. Agranulositosis tidak memiliki predileksi rasial . PATOGENESIS
2,5,6,7
Agranulositosis dapat secara luas dibagi menjadi:
Penyakit herediter karena mutasi genetik Banyak dari gangguan ini disebabkan oleh mutasi pada gen pengkode neutrofil elastase, atau ELA2. Beberapa alel yang terlibat yang paling umum adalah substitusi intronic yang menonaktifkan sambatan situs dalam intron 4. Gen selain ELA2 juga terlibat. Sebuah sejarah yang kuat terhadap infeksi berulang, biasanya dimulai di masa kecil, sangat mengindikasikan dari cacat genetik.
Acquired disease Acquired disease mungkin juga disebabkan karena obat-obatan, bahan kimia, autoiminutas, agen infeksi, dan penyebab lainnya. Lima jenis leukosit yang telah diidentifikasi dalam darah perifer adalah
neutrofil (50- 75%), eusinofil (1 – 2%), basofil (0,5 – 1%), monosit (6%), limfosit (25-33%).
Sel
mengalami
proliferasi
mitotik,
diikuti
fase
pematangan
memerlukan waktu bervariasi dari 9 hari untuk eusinofil sampai 12 hari untuk neutrofil. Proses ini akan mengalami percepatan bila ada infeksi. Sumsum tulang memiliki tempat penyimpanan cadangan 10 kali jumlah neutrofil yang dihasilkan per hari. Bila infeksi cadangan ini dimobilisasi dan dilepaskan ke dalam sirkulasi. Neutrofil merupakan sistem pertahanan priemer tubuh dengan metode fagositosis. Eusinofil mempunyai fagositosis lemah dan berfungsi pada reaksi antigen antibodi. Basofil membawa faktor pengaktifan histamin. Monosit meninggalkan sikulasi menjadi makrofag jaringan. Limfosit terdiri dari dua jenis yaitu limfosit T bergantung pada timus, berumur panjang dibentuk dalam timus, bertanggung jawab atas respon kekebalan seluler melalui pembentukan sel yang reaktif antigen.
3
Limfosit B berdiferensiasi menjadi sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin, sel ini bertanggung jawab terhadap kekebalan humoral Sumsum tulang dan darah perifer adalah sistem organ yang terkena. Kondisi ini ditandai oleh produksi neutrofil yang tidak memadai, penghancuran neutrofil yang berlebihan, atau keduanya. Infeksi yang dihasilkan cenderung melibatkan rongga mulut, lendir membran, dan kulit. Systemic life-threatening sepsis
mungkin
terjadi.
Organisme
paling
umum
menginfeksi
adalah
staphylococci, streptococci, gram negatif organisme, dan anaerob. Jamur juga
sering terlibat sebagai agen infeksi sekunder.
DIAGNOSIS
2,3,5,6
Gejala Klinis agranulositosis : a. Pasien tidak menunjukkan gejala sampai terjadi infeksi. b. Demam dengan ulserasi merupakan keluhan yang tersering. c. Rasa malaise umum ( rasa tidak enak, pusing) d. Tukak pada membran mukosa e. Takikardi f. Disfagia
Pemeriksaan laboratorium 1. Menunjukkan CBC, termasuk pembagian manual, berhati-hati pada evaluasi smear darah tepi yang menyediakan informasi tentang RBC, dan morfologi platelet. 2. Pemeriksaan smear tulang belakang dan sampel biopsi dengan teknik flow sitometri. 3. Kultur mikrobiologi dari darah, dahak dan cairan tubuh yang mengindikasikan febris pasien. 4. Test antineutrofil antibodi 5. Pada neutropenia kongenital dan siklik neutropenia, analisis genetik diperlukan untuk klasifikasi kondisi tersebut.
4
Pemeriksaan radiologi 1. Tidak terdapat gambaran spesifik, yang dapat menentukan diagnosis agranilositosis. 2. Merupakan bagian dari penetuan lokalisasi infeksi, berdasarkan radiografi (foto thoraks). 3. Studi pencitraan lain ditentukan oleh spesifik keadaan dari setiap kasus.
Bone marrow aspiration and biopsy
Biopsi sumsum tulang untuk menilai cacat sumsum intrinsik, penangkapan pematangan, neutropenia bawaan, infeksi jamur, dan kekurangan vitamin B-12 atau folat. Ini membantu untuk menyingkirkan karsinoma metastasis, limfoma, infeksi granulomatosa, dan myelofibrosis. Jika infeksi mikobakteri atau jamur dicurigai, aspirat dapat dibudidayakan. Periksa sumsum tulang smear dan biopsi sampel dengan teknik termasuk sitometri. Sumsum tulang mungkin menunjukkan myeloid hypoplasia atau tidak adanya myeloid prekursor. Dalam banyak kasus, sumsum tulang selular dengan penangkapan pematangan pada tahap pita promyelocyte, mielosit, atau bahkan neutrofil pematangan. Temuan yang terakhir ini sering terjadi pada neutropenias imbas obat dan kekebalan tubuh, sebagai kehancuran mungkin selektif dari neutrofil lebih matang saja. Pada kesempatan, sumsum mungkin hypercellular.
Penemuan histologi 1. Pada smear gambaran darah tepi tidak didapatkan adanya neutrofil 2. Sumsum tulang mungkin menunjukkan myeloid hypoplasia atau hilangnya precusor myeloid. 3. Dalam banyak kasus, sumsum tulang selular dengan pematangan suatu menangkap pada tahap promyelocyte. 4. Pada kesempatan, sumsum mungkin hypercellular
5
PENATALAKSANAAN
1,2,5,6
Cara paling efektif untuk menangani leukopenia adalah dengan mengatasi penyebabnya (simptomatik). Belum ada pola makan atau diet yang berhubungan untuk menambah jumlah sel darah putih. Setiap obat yang dicurigai harus dihentikan. Apabila granulosit sangat rendah pasien harus dilindungi oleh setiap sumber infeksi. Kultur dari semua orifisium (misal: hidung, mulut) juga darah sangat penting. Dan jika demam harus ditangani dengan antibiotik sprektrum luas sampai organisme dapat ditemukan. Higiene mulut juga harus dijaga. Irigasi tenggorokan dengan salin panas dapat dilakukan untuk menjaga agar tetap bersih dari eksudat nekrotik. Tujuan penanganan, selain pemusnahan infeksi adalah menghilangkan penyebab depresi sumsum tulang. Fungsi sumsum tulang akan kembali normal secara spontan (kecuali pada penyakit neoplasma) dalam 2 atau 3 minggu, bila kematian akibat infeksi dapat dicegah.
PENUTUP Agranulositosis adalah keadaan yang sangat serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang rendah dan tidak adanya neutrofil. Agen penyebab umum adalah obat-obatan yang mengganggu pembentukan sel atau meningkatkan penghancuran sel. Penyebab dari agranulositosis adalah penyinaran tubuh oleh sinar gamma yang disebabkan oleh ledakan nuklir atau terpapar obat-obatan (sulfonamida, kloramphenikol, antibiotik betalaktam, Penicillin, ampicillin, tiourasil). Obat-obat yang sering dikaitkan adalah agen-agen kemoterapi mielosupresif (menekan sumsum tulang) untuk pengobatan keganasan hematologi atau untuk keganasan lainnya, analgetik dan antihistamin jika sering serta makin banyak digunakan dan diketahui mampu menebabkan neutropenia atau agranulositosis berat. Gejala agranulositosis yang serig dijumpai adalah infeksi, rasa malaise umum (rasa tidak enak, kelelahan, pusing, dan sakit otot) diikuti oleh terjadinya tukak pada membran mukosa, demam dan takikardi. Jika agranulositosis tidak diobati, dapat terjadi sepsis dan kematian. Menghilangkan agen penyebab ering
6
menghambat
dan
menyembuhkan
proses
tersebut
disertai
peningkatan
pembentukan neutrofil dan unsur-unsur sumsum normal lainnya.
7
DAFTAR PUSTAKA 1. Price, sylvia A, wilson, lorraine M. Patofisiologi konsep klinis volume 1. Jakarta : EGC. 2006. 2. Sacher, Ronald A, Mc pherson, Richard A .Tinjauan klinis hail pemeriksaan laboratorium. Jakarta EGC.2008 3. Barliner nancy. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis or acute neutropenia. Current Opinion in Hematology: Volume 15. Wolther
Kluwer Health. 2008 4. Apinantriyo B, Lekhakula A, Rujirojindakul P. Incidence, etiology and bone
marrow
characteristics
of
non-chemotherapy-induced
agranuocytosis. Department of Medicine, Faculty of Medicine, Prince of
Songkla University, Hat Yai, Thailand. 2011. 5. Godwin, John E. Neutropenia. Medscape reference. Available in http://emedicine.medscape.com/article/204821-overview.
access at 10
May 2012. 6. Thanikal, Paul J. Agranulocytosis.2010. available at www.healthoracle.org access at 11 May 2012. 7. junquiera, Luiz Carlos. Teks dan Atlas Histologi Dasar. Jakarta : EGC. 2007. 8. Ibanez, American
Luisa.
Population-Based
Medical
Drug-Induced
Association.
2008.
Agranulocytosis. Available
at
www.archinternmed.com access at 12 may 2012.
8
