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Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública
"Engenho dentro de casa: sobre a construção de um serviço de atenção diária em saúde mental" 117 p. Marco Aurelio Soares Jorge Dissertação apresentada apresentada com istas ! obtenção do "#tulo de $estre% Orientador& P'()O D('*"E DE C'*+'),O '$'*'N"E Data de entre-a& Outubro de 1..7
RESM! #$R!%&'! (A)*$+! , - A (!#S$$&'! %! SAER )S/0$R(! (A)*$+! 1 - A +!(RA #! RAS+ :(!M! SE 2E3 A )S/A$RA E#$RE #4S. (A)*$+! 5 - A (ASA %6E#7E#8! (A)*$+! 9 - %S(SS'! 2#A+ (A)*$+! - RE2ER;#(AS +!7R02(AS +!7R02(AS (A)*$+! < - A#E=!S
Resumo: O presente trabal/o 0 uma rele2ão sobre a concepção te3rica e a tra4et3ria de construção de um Seriço de 'tenção Di5ria 6 ' C'S' DEN8EN,O9 :ue atra0s da proposta de desmonte dos modelos psi:ui5t psi:ui5tricos ricos tradiciona tradicionais9 is9 busca busca a constitui constituição ção de noas noas pr5ticas pr5ticas99 onde o indi#du indi#duo o possa possa ser participante atio do processo terap;utico9 constituindo noas ormas de representação da loucura% Esse trabal/o trabal/o procura procura document documentar ar a tra4et3r tra4et3ria ia da construçã construção o desse desse seriço9 seriço9 as possibili possibilidades dades e impossib impossibili ilidades dades<< identii identiicar car :uais :uais os aspectos aspectos no trabal/ trabal/o o da Casa dEn-en/ dEn-en/o o :ue realment realmente e se dier dierenc enciam iam de um uma a pr5tic pr5tica a dita dita tradi tradici ciona onal% l% O estudo estudo se concen concentro trou u da tra4et tra4et3ri 3ria a do Centr Centro o Psi:ui5trico Pedro ==9 em um per#odo a partir de 1.>? at0 o ano de 1..@% Foi nessa 0poca :uando se deu o in#cio das mudanças nos discursos e pr5ticas institucionais :ue propiciaram o sur-imento dos noos modelos de assist;ncia em saúde mental% Nos primeiros anos da d0cada de .A9 tee in#cio um processo mais radical de transormação do anti-o modelo asilar com a constituição de seriços com proposta de desmonte da cultura manicomial9 como a C'S' DEN8EN,O% ' partir dos trabal/os de $ic/el Foucault e autores ains9 sobre a ,ist3ria da )oucura9 procurou6se demarcar o sur-imento da psi:uiatria como modelo disciplinador% disciplinador% 's discussBes inais acerca da cl#nica praticada nos seriços de atenção di5ria tee o au2#lio de autores como urandir Freire Costa9 airo 8oldber- e os escritos de Feli2 8uattari e 8illes Deleuze9 ampliando ampliando e articulando as discussBes acerca da loucura e o pol#tico e social%
CAPÍTULO 1 A CONSTITUIÇÃO DO SABER PSIQUIÁTRICO 1.1 - Introdução A loucura se inscreve em um lugar polêmico. Com o declínio do Feudalismo, o Estado, buscando formas de organização, se deparou com uma população de indivíduos que não se adequavam nova ordem social. A partir da !dade "#dia surgem instituiç$es que recebiam toda esp#cie de pessoas que não se incluíam no modelo social estruturado %Foucault, &'()*.
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A psiquiatria nasceu no s#culo +!!!, quando foi dada ao m#dico a incumbência de cuidar de uma determinada parcela da população e-cluída do meio social, que se encontrava reclusa em instituiç$es onde eram colocadas todas as esp#cies de indivíduos cuas condutas não coadunavam com a moral moral da #poca. #poca. /u sea, sea, os loucos loucos conviv conviviam iam em instit instituiç uiç$es $es fec0a fec0adas das untamente com leprosos, leprosos, prostitutas, ladr$es, vagabundos, vagabundos, etc. "arcado pela 1evolução Francesa, o surgimento da Era "oderna, trou-e novas novas concepç$ concepç$es es nas formas formas de organizaçã organização o econ2mica econ2mica e social. social. 3oda aquela população de indivíduos e-cluídos passou a ter import4ncia em um novo mercado de trabal0o emergente e na concepção de cidadania, liberdade e igualdade. 5essas instituiç$es fec0adas sobraram os loucos. As instituiç$es da !dade Cl6ssica, diferentemente da !dade "oderna, eram baseadas em uma pr6tica de 0ospedagem e 7proteção7. 5as instituiç$es da Era "oder oderna na pas passara saram m a pred predo omina minarr o 7ol0a ol0ar7 r7 m#dic #dico o cien cientí tífi fico co,, tran transf sfor orma mand ndo o a louc loucur ura a em 7doe 7doenç nça a ment mental al7, 7, pass passív ível el assi assim, m, de um tratamento. 7%...* / louco coloca um problema diferente. 5en0um vínculo racional une diretamente a transgressão que ele realiza com a repressão a que # submetido. 5ão poderia ser sancionado mas sim, sim, dev dever6 er6 ser ser trat tratad ado. o. 8em 8em d9v d9vida ida o trat tratam amen ento to ser6 ser6,, frequentemente, uma esp#cie de sanção. "as ainda que sea semp sempre re assi assim m com com louc louco, o, dora dorava vant nte e a repr repres essã são o s: pode pode progredir disfarçada. Ela deve ser ustificada pela racionalização terapêutica. ; o diagn:stico m#dico que se sup$e imp2
em um siste sistema ma contr contratu atual, al, a repre repressã ssão o do louco louco deverá construir para si um fundamento médico, ao passo que a repressão do criminoso possui imediatamente um fundamento jurídico." %Castel, &'(?, p. @(*
Esse movimento de apropriação da loucura pela medicina, tin0a na figura de inel sua principal e-pressão. 8egundo Amarante> 7%...* 7%...* inel inel postul postula a o isolam isolament ento o como como funda fundamen mental tal a fim de e-ecutar regulamentos de polícia interna e observar a sucessão de sintomas para descrevê
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A psiquiatria nasceu no s#culo +!!!, quando foi dada ao m#dico a incumbência de cuidar de uma determinada parcela da população e-cluída do meio social, que se encontrava reclusa em instituiç$es onde eram colocadas todas as esp#cies de indivíduos cuas condutas não coadunavam com a moral moral da #poca. #poca. /u sea, sea, os loucos loucos conviv conviviam iam em instit instituiç uiç$es $es fec0a fec0adas das untamente com leprosos, leprosos, prostitutas, ladr$es, vagabundos, vagabundos, etc. "arcado pela 1evolução Francesa, o surgimento da Era "oderna, trou-e novas novas concepç$ concepç$es es nas formas formas de organizaçã organização o econ2mica econ2mica e social. social. 3oda aquela população de indivíduos e-cluídos passou a ter import4ncia em um novo mercado de trabal0o emergente e na concepção de cidadania, liberdade e igualdade. 5essas instituiç$es fec0adas sobraram os loucos. As instituiç$es da !dade Cl6ssica, diferentemente da !dade "oderna, eram baseadas em uma pr6tica de 0ospedagem e 7proteção7. 5as instituiç$es da Era "oder oderna na pas passara saram m a pred predo omina minarr o 7ol0a ol0ar7 r7 m#dic #dico o cien cientí tífi fico co,, tran transf sfor orma mand ndo o a louc loucur ura a em 7doe 7doenç nça a ment mental al7, 7, pass passív ível el assi assim, m, de um tratamento. 7%...* / louco coloca um problema diferente. 5en0um vínculo racional une diretamente a transgressão que ele realiza com a repressão a que # submetido. 5ão poderia ser sancionado mas sim, sim, dev dever6 er6 ser ser trat tratad ado. o. 8em 8em d9v d9vida ida o trat tratam amen ento to ser6 ser6,, frequentemente, uma esp#cie de sanção. "as ainda que sea semp sempre re assi assim m com com louc louco, o, dora dorava vant nte e a repr repres essã são o s: pode pode progredir disfarçada. Ela deve ser ustificada pela racionalização terapêutica. ; o diagn:stico m#dico que se sup$e imp2 em um siste sistema ma contr contratu atual, al, a repre repressã ssão o do louco louco deverá construir para si um fundamento médico, ao passo que a repressão do criminoso possui imediatamente um fundamento jurídico." %Castel, &'(?, p. @(*
Esse movimento de apropriação da loucura pela medicina, tin0a na figura de inel sua principal e-pressão. 8egundo Amarante> 7%...* 7%...* inel inel postul postula a o isolam isolament ento o como como funda fundamen mental tal a fim de e-ecutar regulamentos de polícia interna e observar a sucessão de sintomas para descrevê
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fato de se estimar como causa da loucura as pai-$es e-acerbadas, criou bastante resistências no meio científico da #poca. or um lado, o pensamento e o trabal0o em um estilo organicista e-igia menos do m#dico que lidava com a loucura. 5esta abordagem onde qualquer conte9do afetivo passava a ser irrelevante para o tratamento, qualquer lesão não seria afetada pela atitude bondosa, a capacidade de escutar ou um ato autorit6rio. Com inel e seus discípulos, o manic2mio se tornou parte essencial do tratamento, sendo um 7instrumento de cura7 e não apenas a proteção e enclausuramento. Esquirol %&?@?*, discípulo de inel, buscou sistematizar as bases do modelo de psiquiatria, iniciado com seu mestre> 7/ internamento de um louco deve tender a dar nova direção s suas id#ias e aos seus afetos e a impedir qualquer desordem, qualquer dist9rbio do qual ele possa ser a causa, e para impedir o mal que ele possa fazer a si mesmo e aos outros, ser for dei-ad dei-ado o em liberd liberdade ade.. Asseg Assegura urando ndo 7/ proeto de um 0ospício de alienados não # de modo algum, uma coisa indiferente e que pode confiar apenas aos arquitetos, o obetivo de um 0ospital ordin6rio # tornar mais f6ceis e mais econ2micos os cuidados dedicados aos indigentes doentes. / 0ospit 0ospital al de alien alienado adoss # um instru instrumen mento to de cura7. cura7. %Esqui %Esquirol rol,, &?@?, apud essotti, essotti, &''D, p. &D?* 5o entanto, na virada do s#culo +!!! para o s#culo +!+, começou a 0aver uma predomin4ncia do pensamento ligado doutrina organicista. / apego aos tratamentos físicos resultou das dificuldades pr6ticas do tratamento moral e a urgê urgênc ncia iass dete determ rmin inad adas as pela pela supe superp rpop opul ulaç ação ão nos nos mani manic2 c2mi mios os.. / dese desenv nvol olvi vime ment nto o da anat anatom omia ia pato patol: l:gi gica ca infl influe uenc ncio iou u fort fortem emen ente te o pens pensam amen ento to da psiq psiqui uiat atri ria a da #poc #poca, a, faze fazend ndo o com com que que os alie alieni nist stas as buscassem causas org4nicas da loucura e desenvolvessem, consequentemente, consequentemente, procedimentos terapêuticos físicos e medicamentosos. 7Foi em nome dessa nova verdade que o tratamento manicomial se transformou em um conunto de intervenç$es mais ou menos violentas sobre as funç$es org4nicas. !nfligir o sofrimento físico e a violência, para atuar sobre o c#rebro doente, passou a ser rotina terapêutica.
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/ manic2mio não # mais um instrumento de cura. 5em instrumento. assou a ser locus, apenas um lugar onde o louco est6 mão, para submeter
1. - A! No"#! T$nt#t%"#! d$ R$&or'# 8urgiram movimentos para se contrapor ou superar o modelo vigente, em um período de reconstrução da Europa, onde os grandes 0ospícios eram comparados aos campos de concentração nazistas, e quando se necessitava de mão de obra para a reconstrução dos países. odem ser divididos em três
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grupos, como forma de organização, baseando &. /s movimentos que priorizavam as críticas estrutura asilar> Estão incluídos os movimentos das Comunidades 3erapêuticas %!nglaterra e Estados Lnidos* e da sicoterapia !nstitucional %França*. ). "ovimentos que priorizavam a comunidade como lugar de atuação da psiquiatria. 5esse grupo incluem
A! Co'un%d#d$! T$r#()ut%*#! / termo Comunidade 3erapêutica foi utilizado por "a-Pell Hones, a partir de &'', para definir as e-periências desenvolvidas em um 0ospital psiqui6trico, baseados nos trabal0os de 8ullivan, "eninger, Mion e 1eic0man. 8uas e-periências eram baseadas na adoção de medidas coletivas, democr6ticas e participativas dos pacientes tendo como obetivo resgatar o processo terapêutico a partir da transformação da din4mica institucional . A id#ia da Comunidade 3erapêutica vinculava
P!%*ot$r#(%# In!t%tu*%on#+ A partir da liderança de François 3osquelles no 0ospital de 8aint Alban, onde p2de reunir v6rios ativistas mar-istas, freudianos ou surrealistas, iniciou
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7A-iomas M6sicos7> 7< Giberdade de circulação. < Gugares estruturados concretos> ateliês, serviços %cozin0a, administração, etc.*. < Contratos facilmente revis6veis de entrada e saída. < Lm acol0imento permanente dispondo de grades simb:licas e de mediaç$es.7 %&''), p. )O* Hean /urR, diretor da Clínica Ga Morde, na França, define a sicoterapia !nstitucional da seguinte forma> 7/ obetivo da sicoterapia !nstitucional # criar um coletivo orientado de tal maneira que tudo possa ser empregado %terapias biol:gicas, analíticas, limpeza dos sistemas alienantes s:cio
P!%,u%#tr%# d$ S$tor A siquiatria de 8etor # inspirada nas id#ias de Monnaf#, que buscavam uma transformação das condiç$es asilares do p:s 7%...* um proeto que pretende fazer desempen0ar psiquiatria uma vocação terapêutica, o que segundo os seus defensores não se consegue no interior da estrutura 0ospitalar alienante. =aí a id#ia de levar a psiquiatria população, evitando ao m6-imo a segregação e o isolamento do doente, sueito de uma relação patol:gica familiar, escolar, profissional, etc. 3rata
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com a mesma equipe, ap:s a saída do 0ospital.
P!%,u%#tr%# Pr$"$nt%"# A siquiatria reventiva # definida como comunit6ria por Caplan %&'?I*, em seu livro publicado na d#cada de DI, como parte dos programas de sa9de, elaboradas pela política do res. QennedR dos Estados Lnidos. 8egundo Gancetti %&'?'*, Caplan divide seu programa em> < 7rogramas para reduzir %não curar*, numa comunidade, os transtornos mentais %revenção rim6ria*. < rogramas para reduzir a duração dos transtornos mentais %revenção 8ecund6ria*. < rogramas para reduzir a deterioração que resulta dos transtornos mentais %revenção 3erci6ria*.7 %&'?', p. ((* A grande novidade da proposta de Caplan foi a revenção rim6ria, pois as outras duas 6 e-istiam na pr6tica assistencial. 8egundo Mirman e Costa> 7; assim que a relação 8a9de<=oença, polarizadas entre adaptação e desadaptação sociais, de acordo com crit#rios estabelecidos, passa a fazer parte do circuito 0omeost6tico da Comunidade, que lança mão da siquiatria reventiva como um dos seus instrumentos para restabelecer o equilíbrio das tens$es.7 %&''O, p. D*
Ant%(!%,u%#tr%# 5ascida unto grande corrente de contestação cultural e política dos anos DI, esse movimento tin0a como ponto estrat#gico críticas ao obeto, s teorias e aos m#todos da siquiatria e sicopatologia, proporcionando uma profunda revolução nesse campo. 8eus principais autores, 1onald Gaing, =avid Cooper e Aaron Esterson insistiram na id#ia de que as concepç$es 7científicas7 da loucura e seus recursos de tratamento eram invariavelmente violentas e seriam apenas eufemismos da alienação política, econ2mica e cultural da sociedade moderna. 5o período de &'D) a &'DD inicia 7A Antipsiquiatria busca um di6logo entre a razão e loucura, en-ergando a loucura entre 0omens e não dentro do 0omem. Critica a nosografia que estipula o ser neur:tico, denuncia a cronificação da instituição asilar e considera at# a procura
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volunt6ria do tratamento psiqui6trico uma imposição do mercado ao indivíduo que se sente isolado da sociedade.7 %&'', p. O(*
A P!%,u%#tr%# D$'o*rt%*# A partir de um processo crítico sobre a natureza da instituição psiqui6trica e a inviabilidade de uma mera reorganização t#cnica, 0umanizadora, administrativa ou política, Franco Masaglia, ap:s participar de um trabal0o de transformaç$es em Korizia, na !t6lia, c0ega a 3rieste e processa um empreendimento de demolição do aparato manicomial. ropun0a a e-tinção dos tratamentos violentos, destruição de muros e constituição de novos espaços e formas de lidar com a loucura. 7A comple-idade de situaç$es ou da assistência sociopsiqui6trica desenvolvida faz dos C8" 1/triestinos estruturas que, segundo o momento e a necessidade de cada pessoa, adquirem um car6ter de serviço m#dico
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desmonte para os mecanismos psiqui6tricos de e-clusãoBcontrole. Franco 1otelli, citado por Marros %&''O*, afirma que o processo de desinstitucionalização não reside nos dias atuais, na remoção dos sintomas, mas na produção de possibilidades de vida, dentro de um modelo cultural que não sea mais a cust:dia ou a tutela, mas a construção de proetos que aumentem as possibilidades e probabilidades de vida, entendendo assim a terapia como rearlargamento dos espaços de liberdade 9ltimos do sueito 0umano no sentido de sua emancipação, aumentando os estatutos de liberdade a sua volta. ara 1otelli, a verdadeira desinstitucionalização em siquiatria inclui> &. A mobilização como atores, os sueitos sociais envolvidos ). A transformação das relaç$es de poder entre os pacientes e as instituiç$es. @. A produção de estruturas de 8a9de "ental que substituam inteiramente a internação no Sospital siqui6trico e que nascem da desmontagem e reconversão dos recursos materiais e 0umanos que estavam ali depositados. / autor diferencia o conceito de desinstitucionalização de desospitalização, esta 9ltima como sendo> 7... olítica de altas 0ospitalares, redução mais ou menos gradual do n9mero de leitos %e em alguns casos, embora não frequentemente, de fec0amento mais ou menos brusco de 0ospitais psiqui6tricos*.7 5o mesmo te-to, mais adiante, 1otelli e-p$e os desdobramentos da política de desospitalização na Europa e Estados Lnidos> 7A política de desospitalização foi acompan0ada por uma redução no período das internaç$es e por um aumento complementar de altas e de recidivas. Em outras palavras, os 0ospitais psiqui6tricos são em parte organizados segundo a l:gica do 7revolving
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mudanças. Em resumo, procurou
1. - A Con*$(ção d$ Do$nç# 3odas as tentativas de transformação do modelo da siquiatria vigente se opun0am situação de opressão, violência, cronificação e e-clusão e-istentes nas instituiç$es psiqui6tricas. 8uas pr6ticas tin0am o car6ter menos repressor, mais democr6tico e participativo, tanto para os pacientes como para os profissionais. As propostas da Antipsiquiatria, apesar de serem as mais radicais de todas as e-periências, se calcavam mais nas críticas dos modelos predominantes, e quando se buscavam uma ação positiva de transformação, estas se perdiam nas argumentaç$es ligadas a aspectos amplos como a sociedade, o capitalismo, etc. 5en0um dos modelos colocava em questão a e-istência ou não de adoecimento e de necessidade de uma intervenção. oderia ser negada como doença localizada apenas no corpo do sueito identificado como doente, mas ainda assim e-istiria um outro 7corpo doente7 que poderia ser o 7corpo7 social, o 7corpo7 político, etc. Canguil0em, em seu trabal0o sobre o normal e o patol:gico, escrito em &'O@, construiu o que poderia ser c0amado de uma epistemologia regional da medicina %Canguil0em, &''I*. Lm aspecto importante levantado no seu trabal0o, # que o fato patol:gico não seria um dado e-clusivo e em primeira inst4ncia da ciência, mas sim um produto da den9ncia do 0omem sobre seu mal
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fle-íveis do que eram antes, o indivíduo não d6 tanta import4ncia assim a esses detal0es. / essencial para ele, # sair de um abismo de impotência ou de sofrimento em que quase ficou definitivamente; o essencial # ‘ter escapado de boa." %Canguil0em, &''I, p. '&* / campo da sa9de mental se inclui nessa tem6tica, pois permanecem presentes as concepç$es de doençaBsa9de, tratamentoBcura, etc. 3odas as tentativas de mudanças nos procedimentos e-istentes não c0egaram a praticar transformaç$es significativas na concepção do sofrimento mental como adoecimento e as possíveis intervenç$es. "esmo que possa ulgar o doente mental incapaz de aferir esse valor de sofrimento, em alguns casos, o sofrimento estar6 presente no meio familiar, partil0ando das queixas e das dores. ode
Centro
de
8a9de
"ental.
CAPÍTULO A LOUCURA NO BRASIL2 CO3O SE 4E5 A PSIQUIATRIA ENTRE N6S. .1 - P$,u$n# 7%!t8r%# d# Lou*ur# no Br#!%+ A necessidade da criação dos primeiros 0ospitais psiqui6tricos no Mrasil surgiu quase que e-clusivamente com o obetivo de resolver um problema localizado em outro estabelecimento de assistência. 5o 1io de Haneiro, a id#ia de se criar um espaço de recol0imento mais adequado aos loucos que se encontravam nas dependências da 8anta Casa de "iseric:rdia ou nas ruas, fazia parte de uma cadeia de transferência de responsabilidades que se iniciou com a necessidade de se retir6
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Era dada como necess6ria a construção de um local específico, que ficasse afastado do centro urbano da cidade do 1io de Haneiro, para abrigar os loucos recol0idos pela 8anta Casa, que l6 ficavam internados em locais vistos como impr:prios e custosos %"edeiros, &'((*. 5a verdade, tin0a 7Con0ecendo por tel
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construcção de um novo asRlo
. - O N#!*%'$nto d# Co+9n%# d$ A+%$n#d#! Em face da superlotação de mul0eres no Sospício 5acional, foi criada pelo =ecreto de && de ul0o de &'&&%Cardoso, &')'* a Colonia de Alienadas em terreno cedido pela "arin0a, onde e-istiam pavil0$es para tratamento de berib#ricos, em troca de um terreno no Andaraí, onde atualmente se encontra o Sospital do Andaraí, unidade pr:pria do "inist#rio da 8a9de. / primeiro diretor da Col2nia foi o alienista =r. 8implício de Gemos Mraule into. A Col2nia tin0a como obetivo inicial receber e-clusivamente pacientes indigentes do se-o feminino que seriam transferidas do Sospício 5acional de Alienados.
7Em consequência das constantes solicitaç$es do =irector Keral, por se tornar cada vez maior o n9mero de internados no Sospital da praia das 8audades, creou o mesmo Koverno, em &'&&, as colonias de mul0eres do Engen0o de =entro. 5o orçamento, não 0ouve especificação de verba para esse fim, occorrendo o seguinte> / "inist#rio da "arin0a cedeu o terreno e as edificaç$es daquelle sitio então destinados ao Sospital de Meribericos, e dos quaes 6 nos ocupamos no capítulo do Sospital de 8. 8ebastião por terem sido a0i no Engen0o de =entro 0ospitalisados variolososU em troca dessa propriedade, ficou o "inisterio da "arin0a com terreno e predios do Andara0R7. %An2nimo, &')), p. OO*
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Foram feitas pequenas modificaç$es no estabelecimento para receber )II pacientes primeiramente, mas no ano seguinte %&'&)*, foram ampliados todos os seus serviços, construindo que o momento não permitte que um serviço de alienados permaneça com seu obectivo limitado a deposito de doentes c0ronicos. Assim # que ao iniciar
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7endo seus esforços coroados do mais completo e-ito, continuou a administração na e-ecução do seu programma, creando os serviços abertos, em que são tratados os psRc0opat0as que não necessitam de internamento ou que são acommet0idos de uma doença aguda possivel de cura. Esses serviços se encontram perfeitamente installados em pavil0ão proprio < avil0ão residente Epitacio < com duas amplas enfermarias contando cada uma oito leitos, al#m de quatro quartos isolados, com dois leitos cada um, destinados internação e tratamento de to-icomanas. ossue ainda esse pavil0ão refeitorio proprio e um bello ardim interno para recreio e descanso das doentes.7 %Cardoso, &')', p. I, p. &* /utro trabal0o que foi desenvolvido na #poca foi a Assistência Setero 7Convindo pensar no futuro quando o augmento de doentes f2r tal que comece a ser por demais oneroso ao Estado, terão os poderes publicos de recorrer 6 assistencia familiar dos insanos susceptiveis della. E então, dadas as nossas condiç$es sociaes, s:mente nas pro-imidades de uma colonia agricola, 6 a esse tempo muito bem organisada, ser6 possivel effectuar aquelle progresso.7%"oreira, &'ID, p. )* Ficava claro que um dos seus obetivos era a diminuição ou contenção dos gastos p9blicos com os doentes mentais, visto que a população dos estabelecimentos psiqui6tricos crescia vertiginosamente. "ais adiante o mesmo autor afirma> 7ara uma porção bastante consideravel de alienados carecendo de assistencia e que podem ser submettidos a esse tratamento, a assistencia familiar representa a f:rma mais natural, mais livre, a mel0or e a menos despendiosa de cuidar taes enfermos e constitue, al#m disso, para um grande numero delles um factor t0erapeutico importante.%...* %...* As colonias familiares não anniquillam de nen0um modo os estabelecimentos e-istentes, não constituem a estada conveniente para todas as especies de alienados, por#m podem parar de modo pratico, activo e pouco dispendioso o crescimento incessante desses estabelecimentos7.%"oreira, &'ID, p. )? < )'* /bviamente, o programa de Assistência familiar não tin0a como obetivo o desmonte do aparato manicomial, mas, como vimos nos te-tos acima, mais uma vez falava
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internos. Assim como as col2nias criavam uma falsa liberdade, na assistência 0etero
. - A Co+9n%# tr#n!&or'#-!$ $' '#*ro-;o!(%t#+
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Em &'@?, Adauto Motel0o assume a direção da Assistência aos Alienados
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!nstituto de siquiatria < Atual Lnidade Sospitalar rofessor Adauto Motel0o. Sospital edro !! < Atual Lnidade Sospitalar /dilon Kalotti. Foi construído para receber os pacientes do antigo Sospício 5acional. Atualmente est6 desativado como unidade 0ospitalar e abriga o Centro Comunit6rio em algumas de suas dependências. =/ Sospital Kustavo 1iedel < Atual Lnidade Sospitalar Kustavo 1iedel. Sospital de 5euro<siquiatria !nfantil < !naugurado >/ em &I de outubro de &'O), 6 vin0a recebendo pacientes menores transferidos do avil0ão Mourneville, do Sospício 5acional. Atualmente se encontra desativado. Sospital de 5euro<8ífilis < Atual !nstituto 0ilippe inel, localizado em Motafogo, em 6rea do antigo Sospício 5acional. Embora não estivesse localizado no comple-o 0ospitalar do Engen0o de =entro, fazia parte do Centro siqui6trico 5acional.
Em I( de aneiro de &'D, no governo militar do Keneral Castelo Mranco, que atrav#s do =ecreto
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Em )& de fevereiro de &'D(, atrav#s de =ecreto
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psiqui6trico e questionando seus pilares mais resistentesU a e-clusão e a violência.
.: - A! r$&or'u+#ç$! do S$tor S#d$ no Cont$to d# R$d$'o*r#t%0#ção. A partir do ano de &'?&, iniciou o o
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o
Compatibilizar programas e atividades. romover a alocação de recursos disponíveis para as aç$es de sa9de. romover o desenvolvimento de estudos para o constante aperfeiçoamento e adequação da sistem6tica operacional da prestação de serviços de sa9de de qualquer categoria. Coordenar as aç$es nas suas astas a nível dos Estados.
A partir daí, surgiu a proposta de co
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revidência e Assistência 8ocial, atrav#s de 1esolução C!GA5 nT I'B?I, que tin0a como obetivo> < Estudar e recomendar medidas necess6rias a reorganização e reformulação t#cnico a integração interministerial, descentralização da gerência, a regionalização e 0ierarquização dos serviços, prioridade para as aç$es b6sicas de sa9de, planeamento da cobertura assistencial e a previsibilidade orçament6ria.
.< - O! P+#no! (#r# # S#d$ 3$nt#+ Como desdobramento do lano de 1eorientação do C/5A8, surgiu o rograma de 1eorientação da Assistência siqui6trica revidenci6ria, elaborada em dezembro de &'?) %"A8B"8, &'?)*. Em sua introdução, 6 se podia perceber e predomin4ncia do discurso crítico ao modelo manicomial. /bviamente não representava o consenso da psiquiatria no Mrasil, mas 6 apontava o poder participativo de setores da psiquiatria com essa lin0a de pensamento e de milit4ncia. 7A severa desigualdade na distribuição da renda, a acelerada e-pansão demogr6fica, a progressiva urbanização das populaç$es, o afrou-amento dos vínculos familiares, a precariedade das 0abitaç$es, a carência alimentar, as dificuldades de transporte e o desemprego são fatores de tensão e condicionadores da demanda crescente por assistência psiqui6trica. A pobreza em si e por si mesma, coloca essa população mais vulner6vel aos dist9rbios psíquicos e empresta a estes um car6ter de maior gravidade. %...* / modelo asilar e custodial ainda tem prevalecido na pr6tica, apesar dos avanços ocorridos nas 6reas da psicoterapia e da farmacologia. 3odos são un4nimes em afirmar o seu car6ter iatrogênico, com nen0uma possibilidade de contribuir para a superação de quadro nosol:gico gerado por condiç$es tão adversas, pelo contr6rio, # agravador e perenizador da situação.7 %"A8B"8, &'?), p. I)*
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Aqui se pode perceber o discurso crítico ao modelo manicomial e custodial. A an6lise da influência dos fatores sociais na determinação de patologias mentais tornam
1. 8er predominantemente e-tra<0ospitalar. . Empregar os v6rios recursos e t#cnicas diagn:stico •
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8er regionalizada, de forma a que o evento psiqui6trico sea atendido na pr:pria comunidade e sempre que possível, utilizando os recursos da comunidade. !ntegrar •
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Atendimentos ambulatoriais de enfermagem, serviço social, psicologia clínica e terapia ocupacional, entre outros. Keneralistas treinados para atender, com grau de resolutividade significativo, a casos psiqui6tricos tanto a nível de emergência, como em acompan0amento ambulatorial. A equipe multiprofissional de sa9de mental participaria deste trabal0o atrav#s da supervisão e orientação sistem6ticas.
romover aç$es de prevenção e promoção de sa9de mental. =isciplinar os mecanismos de encamin0amento, em uma estrat#gia global que se pode definir como a de evitar que os casos ou problemas sociais seam erroneamente rotulados e tratados como doenças mentais.
:. Ltilizar recursos e m#todos e-tra<0ospitalares, intermedi6rios entre o ambulat:rio e a internação integral que procurem reverter a tendência %prevalente* 0ospitalização> 0ospital
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<. Ltilizar a internação integral apenas para aqueles pacientes que apresentem uma sintomatologia que represente risco para si eBou para terceiros e nos poucos casos em que a associação problemas sociaisBsintomatologia psiqui6trica impossibilite totalmente a m anutenção do paciente em seu meio familiar e social e pelo menor prazo possível. =. romover a implantação progressiva de pequenas unidades psiqui6tricas em 0ospitais gerais na tarefa assistencial ora desenvolvida quase que e-clusivamente pelos 0ospitais especializadosU os 0ospitais de ensino devem ser incentivados nessa pr6tica pela liderança que podem assumir.7 %"A8B"8, &'?), p. I?*
Apesar de toda a crítica ao modelo custodial e a percepção dos determinantes sociais das patologias mentais, as proposiç$es eram de diminuição da 0egemonia m#dica no tratamento e diminuição dos procedimentos 0ospitalares e aumento dos c0amados 7m#todos e-tra<0ospitalares7. 5ão 0aviam ainda propostas para o desmonte do aparato manicomial, criando
.= - A Co-$!tão no CPPII iu 7Wuanto clientela> serão atendidos, independentemente da situação de previdenci6rio ou não, sem discriminação, utilizadas as mesmas instalaç$es, dependências e 0or6rios, todos os que necessitarem dos serviços do Centro. Wuanto aos recursos 0umanos> serão utilizados recursos 0umanos dos dois "inist#rios, de acordo com a disponibilidade de pessoal e necessidade para a e-ecução da programação. Wuanto aos recursos financeiros> consideradas todas as atividades da administração, pesquisa, ensino e assistência, os
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dois "inist#rios contribuirão em partes iguais para manutenção do Centro. Wuanto ao ensino e pesquisa> serão desenvolvidas as atividades de pesquisa e ensino no Centro, bem como convênios com entidades nacionais e internacionais.7 %"8, &'?I, p. &@* / repasse de verbas do "A8 para o "8 foi feito atrav#s da Campan0a 5acional de 8a9de "ental %C58"*, subordinada a =ivisão 5acional de 8a9de "ental %=!58A"*, que possibilitou a e-ecução de reformas nos pr#dios, aquisição de equipamentos e contratação de pessoal. As primeiras mudanças começaram a ocorrer no ano de &'?&, com a nomeação de um novo diretor e a contratação dos primeiros &( novos funcion6rios pela C58". 5esse mesmo ano, elaborou 7/s Fr#nd$! ;o!(%t#%! (!%,u%tr%*o!1:/ são caracterizados por uma estrutura rígida, verticalizada e opressora, tanto para a sua clientela quanto para os seus servidores. As tendências de ordem custodial acarretam, invariavelmente, a cronificação dos enfermos
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que por ela são tutelados, agravando quase sempre sua situação social e patol:gica. 8ob outro enfoque, dificultam a formação adequada dos profissionais de sa9de que nela trabal0am, al#m de produzir vícios e concepç$es err2neas. Finalmente, contribuem para retardar o processo de concientização sanit6ria da pr:pria comunidade. / '#*ro-;o!(%t#+ (!%,u%tr%*o1 7/ '#*ro-;o!(%t#+1=/, assim estruturado, atende mais aos anseios mediatos, ora das famílias, desorientadas frente e-istência de epis:dios psico &. 7 E-ecutar toda e qualquer atividade terapêutica por interm#dio do trabal0o em equipes multidisciplinaresU ). =iversificar o arsenal terapêutico ora e-istente, ampliando as possibilidades dos serviços e dos cuidados oferecidos, com consequente mel0oria de utilização da capacidade instaladaU @. riorizar e enfatizar recursos e t#cnicas e-tra<0ospitalares, com capacidade de pronta
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disciplin6/ uma vez que não retiram do seio da família o doente, promovem uma recuperação r6pida, evitam internaç$es e a institucionalização e enfim, concorrem para uma ideologia preventivista e promotora da sa9de, ao contr6rio de meramente assistencialista.7 %"8, &'?@, p. ?&*
.> - A! %nt$rn#ç$! $ o! +$%to!. / C!! contava no período anterior Co
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As desativaç$es eram ustificadas para obras de reforma dos 0ospitais, com recursos vindos do FA8 %Fundo de Apoio 8ocial* da Cai-a Econ2mica Federal. 3ais recursos nunca c0egaram ao 0ospital, inviabilizando as obras e mantendo os 0ospitais desativados at# a presente data.
.? - O ;o!(%t#+-d%#. Prot8t%(o do 3od$+o A+t$rn#t%"o #o 3#n%*9'%o. 78e trago as mãos distante do meu peito ; que 06 dist4ncia entre intenção e gesto =e tal maneira que depois de feito =esencontrado eu mesmo me contesto7 %1ui Kuerra e C0ico Muarque>Fado 3ropical*
Em ata nT I@ do Krupo de 3rabal0o !nterministerial para a Co 7/ Krupo discutiu a seguir, a situação do Sospital<=ia, concluindo que o mesmo deveria funcionar como uma dependência do Sospital Kustavo 1iedel, não se constituindo em unidade aut2noma, por ser o referido 0ospital a porta de entrada e de saída de todo o Centro siqui6trico edro !!, facilitando, por isso a missão do Sospital<=ia de impedir 0ospitalizaç$es desnecess6rias e readaptar egressos. / Krupo resolveu ainda recomendar como priorit6rio a ativação do Sospital<=ia.7 %"8, &'?), p. )* 3amb#m no relat:rio sobre a 7roposta 3#cnica7 estava contemplada uma proposta de criação de um 0ospital 7ropomos ainda implantar um serviço de 0ospital
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um 0ospital sem o poder segregador, e-cludente ou cronificador que foi atribuído ao manic2mio. / relat:rio procurou discriminar os caso com indicação para o 0ospital 7/ 0ospital a < pacientes agudos ou cr2nicos em tratamento ambulatorial, mas sem condiç$es de manterII s &(>II 0oras, diariamente, com uma equipe multidisciplinar b6sica em car6ter permanente, oferecendo todas as modalidades terapêuticas possíveis de serem realizadas, mas em car6ter obrigat:rio os grupos terapêuticos e operativos, e a terapia ocupacional, principalmente como base nas oficinas e ateliers. / 0ospital
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7Finalmente # preciso distinguir política institucional e pr6tica institucional. Esta distinção # fundamental a nível te:rico< metodol:gico. Em primeiro lugar não confundir discurso institucional %programas, normas, leis, etc.* e pr6tica institucional, sob pena de reduzir a pr6tica ao discurso. / que significa, no caso da sa9de, identificar a ret:rica das !nstituiç$es "#dicas com a pr6tica desenvolvida por estas instituiç$es. !dentificar, por outro lado, !nstituiç$es e discurso institucional < e-presso em normas, programas, boletins, publicaç$es, etc. < # identificar a !nstituição ao seu p:lo dominante. / discurso 0egem2nico nas instituiç$es < e as instituiç$es m#dicas não constituem e-ceção < # via de regra a e-pressão do p:lo institucional dominante e, indiretamente, do discurso socialmente 0egem2nico. S6 nessa identificação um ocultamento das contra Savia alguns gerentes que não tin0am interesse verdadeiro em que esse trabal0o se realizasse. or outro lado, e-istiam quest$es políticas, como intervenç$es, demiss$es e ameaças que impediam a continuidade no processo de implantação das proposiç$es. /utra 0ip:tese, agora relacionada ao corpo de funcion6rios, seria a possibilidade de que os t#cnicos ainda não 0aviam assimilado essa proposta de trabal0o, pois a pr6tica e-istente ainda ocorria de modo tradicional, 0avendo uma certa 7resistência7 a novas propostas ou contra 7Em outras palavras, nega
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!nstituiç$es "#dicas no Mrasil, pode7 %GLY, &'(', p. DO*
.@ - S%tu#ção Atu#+ do C$ntro P!%,u%tr%*o P$dro II. / Centro siqui6trico edro ll # um comple-o 0ospitalar ocupando uma 6rea de (O?II mZ com uma 6rea construída de )O?& mZ no bairro do Engen0o de =entro, sub9rbio da cidade do 1io de Haneiro. Atualmente e-istem quatro unidades 0ospitalares em funcionamento / e quatro serviços, que são denominados como rogramas Assistenciais conforme portaria do C!! % vide ane-o !!*. As unidades 0ospitalares tem as seguintes características> < Lnidade Sospitalar Kustavo 1iedel. Atualmente essa unidade funciona como ensão rotegida masculina e feminina e enfermaria para pacientes moradores1/. 3em um total de O@ leitos. < Lnidade Sospitalar rofessor Adauto Motel0o. /ferece a assistência em internação a pacientes adultos agudos e a moradores. E-iste tamb#m o ambulat:rio para acompan0amento de egressos da internação e para pacientes com dependência química. A unidade conta com &O leitos. < Lnidade Sospitalar "#dico
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!ncluindo a Casa dEngen0o, atualmente e-iste no C!! quatro serviços em funcionamento, denominados de rogramas Assistenciais /, com as seguintes características> < Espaço Aberto Ao 3empo %EA3*. Funciona nos moldes de um CA8. 8ua clientela # formada de pacientes que passaram pela e-periência de internação e tem como obetivo a reabilitação psicossocial da clientela, evitando possíveis reinternaç$es. 7/ EA3 oferece roeto Feiras. roeto idas, 1ep9blica de ass6rgada, Mrinquedoteca, /ficina de Artes, /ficina =esportiva, Clube da 3erceira !dade, osto da =elegacia 1egional do 3rabal0o, Casa de Acol0ida para "enores < CE"A8! Konzaguin0aB8ecretaria "unicipal de =esenvolvimento 8ocial, Clube Escolar, 59cleo de Artes. / Centro Comunit6rio utiliza parte do pr#dio da Lnidade Sospitalar /dilon Kalotti. =iferentemente dos outros programas ou unidades, e-iste ainda o "useu de !magens do !nconsciente %"!!*, que funciona como um centro de estudos e pesquisa. 3em como obetivo principal a compreensão da esquizofrenia atrav#s das imagens e símbolos produzidos pelos clientes em ateliers de e-pressão criativa livre. Fundado 06 I anos pela =ra. 5ise da 8ilveira, o "!! se diferencia dos serviços em funcionamento no C!!, por ser um local 9nico no mundo, com um acervo de mais de @II mil obras.
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A e-istência do C!! # marcada por três momentos 0ist:ricos> < 5a sua criação, quando surge como Col2nia, cuas propostas relacionavam a atividades agrícolas como modelo de 7recuperação7, mas na verdade seu obetivo era de criar uma 7sensação de liberdade7 em um espaço vigiado. < Em um segundo momento, quando são transferidos os pacientes do antigo Sospício 5acional. A instituição toma as feiç$es de um macro<0ospital, um grande manic2mio, tornando
.1 - O P#nor#'# Po+Gt%*o d# R$&or'# P!%,u%tr%*#. Como p2de ser visto, a partir do início da d#cada de ?I, ocorreram mudanças nos discursos institucionais, no 4mbito das instituiç$es p9blicas de sa9de mental, principalmente a nível federal e especificamente, no Centro siqui6trico edro !!. / Mrasil passava por um processo de redemocratização de suas instituiç$es, com o restabelecimento da participação popular, em diversos setores. A violência oficial, instrumento da repressão política, começou a perder as suas forças, repercutindo em diversas inst4ncias onde se encontrava presente. 5o campo da sa9de mental, as den9ncias trou-eram tona a discussão das pr6ticas violentas e repressivas nas instituiç$es psiqui6tricas. A nova Constituição, elaborada e aprovada em &'??, contin0a propostas avançadas de reforma sanit6ria. Em &''I foi aprovada a nova Gei /rg4nica de 8a9de, que direcionou os rumos para a constituição do 8istema [nico de 8a9de %8L8*. Em &''), realizou
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6rea de sa9de, prestadores de serviços p9blicos e privados e gestores de sa9de, respons6vel pela política nacional de sa9de mental %8c0ec0tman, &''D*. Em un0o de &''D foi elaborada recomendaç$es do &T Krupo de 3rabal0o dos =iretores de 8a9de "ental dos "inist#rios da 8a9de da Am#rica Gatina e da 1eunião de Avaliação da !niciativa para a 1estruturação da Atenção siqui6trica na Am#rica Gatina %anam6, &I a &O de un0o de &''D* onde, entre v6rios pontos, constou a recomendação de oferta, acessibilidade e utilização de opç$es assistenciais alternativas 0ospitalização psiqui6trica, orientadas a facilitar que o primeiro contato de sa9de fosse com os serviços gerais e não com o 0ospital psiqui6trico, e a adequação do apoio financeiro aos serviços psiqui6tricos comunit6rios. A mudança nos discursos oficiais veio, durante a d#cada de 'I, se transformando, não apenas no 4mbito nacional, mas corroborado por recomendaç$es e declaraç$es de países latino 7 / sentido democr6tico dos direitos modernos repousa na reinvenção de novos espaços e de novos atores, ou sea, na fluidez e na pluralidade inerentes ao conflito moderno. =essa forma, os direitos sociais pressup$em o recon0ecimento e a legitimidade da fala e da opinião de sueitos que se conformam ustamente nos movimentos de reinvindicação por novos direitos. =e igual modo, o processo da democracia para outras esferas de vida e para diversos aspectos da sociedade civil pressup$e ação coletiva e intervenção estatal de novo tipo. 3rata
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quest$es relacionadas ao enfrentamento do cotidiano, na lida di6ria com os usu6rios e familiares.
.11 - A E'$rF)n*%# d# Cr%!$. O Pronto So*orro. =esde &'?), apesar de todas as tentativas de transformação da assistência, 0avia um local onde as dificuldades de mudanças eram mais marcantes. / ronto 8ocorro siqui6trico %8* sempre foi visto por profissionais de outros setores do C!! como local de 7privil#gios7, 7onde as pessoas trabal0avam pouco7, 7onde se burlavam os 0or6rios de trabal0o7. or outro lado, os funcion6rios do 8 sempre se sentiam desprestigiados, sobrecarregados, 7incompreendidos7. A violência sempre esteve presente no seu cotidiano, ustificados por alguns como uma presença comum no quadro clínico dos pacientes e por outros pelo despreparo dos funcion6rios que buscavam uma 7satisfação s6dica7 atrav#s da agressão aos pacientes, vista como necess6ria para conter a crise. 8em esvaziar essas duas suposiç$es, a 7!nstituição ronto 8ocorro7 era e continua sendo violenta em sua pr:pria natureza, da forma como se organiza. 5a verdade o ronto 8ocorro sempre foi visto como um local de resistências e dificuldades, principalmente pelo tipo de clientela atendida que, al#m dos aspectos psicopatol:gicos, apresentam problemas s:cio
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Enfermaria de Crise %tempo m#dio de permanência de () 0oras * e a Enfermaria de /bservação %tempo m#dio de permanência de )O 0oras *, que ap:s um período de permanência poderiam receber alta ou encamin0ados para outros locais de internação. 5esta #poca o ronto 8ocorro siqui6trico se dividia em três espaços> A orta de Entrada, a Enfermaria de /bservação e a Enfermaria de Crise. o
o
o
orta de Entrada> composta pela 1ecepção, ronto Atendimento %m#dico, enfermagem e serviço social*. rimeiramente o paciente era atendido pelo m#dico e sendo necess6rio, este encamin0aria a família assistente social para alguma orientação ou encamin0amento. Era nessa avaliação que se decidiam sobre o encamin0amento para internação ou para os ambulat:rios. Enfermaria de /bservação> o primeiro local onde o paciente ficava quando era internado. / tempo m#dio de permanência era de )O %vinte e quatro* 0oras. /s pacientes eram acompan0ados pelo m#dico de plantão e ficavam em um local contíguo a porta de entrada. Consistia de )I %vinte* leitos, sendo uma enfermaria masculina de ? %oito* leitos, uma enfermaria feminina de ? %oito* leitos e uma enfermaria para casos de alcoolismo, com algumas adequaç$es para estes casos %ar condicionado, luminosidade menor, etc.*, com O %quatro* leitos. Enfermaria de Crise> consistia de duas enfermarias de )I %vinte* leitos cada %masculina e feminina*, com tempo m#dio de permanência de () %setenta e duas* 0oras. /s pacientes eram oriundos do ronto Atendimento, e ap:s um período de permanência, poderiam receber alta, ou serem encamin0ados para outras unidades 0ospitalares do C!!.
A preocupação inicial foi a de criar condiç$es para que a Enfermaria de Crise pudesse funcionar como 7lugar de tratamento7, e não como lugar apenas de 7triagem7. Em geral o que ocorria era que os pacientes internados nas enfermarias do 8 apenas aguardavam a possibilidade de, 0avendo vaga em outro 0ospital, serem transferidos. !nicia
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pudessem e-pressar seus conflitos atrav#s de outras formas e não apenas pela via motora. /correu assim, um aumento do n9mero de altas 0ospitalares e consequentemente uma diminuição dos encamin0amentos para as unidades de internação %do Cll e das clínicas conveniadas*.
.1 - O L$"#nt#'$nto =eu
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feito um estudo das condiç$es em que os pacientes eram internados no 8 %Horge, &''&*. Escol0eu 73odo ponto de e-ercício de poder #, ao mesmo tempo, um lugar de formação de saber. ; assim que o 0ospital não # apenas local de cura, m6quina de curar, mas tamb#m instrumento de produção, ac9mulo e transmissão do saber. =o mesmo modo que a escola est6 na origem da pedagogia, a prisão da criminologia, o 0ospício da psiquiatria.7 %"ac0ado, &'?O, p. ++!!* ensou
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&< S6 controv#rsias em algumas fontes quanto a Col2nia de Conde de "esquita ser de pacientes masculinos. /s trabal0os de 8ampaio %&'??*, Andrade %&'')* e 1eis %&''D* citam
CAPÍTULO
A CASA DHENEN7O .1 - Pro(o!t# d$ u'# no"# A!!%!t)n*%#.
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7Wuem #s tu, o0 Casa, Wue me c0amas e acol0es] Wue aceitas min0as dores e delírios7 1/
A id#ia da CA8A =E5KE5S/, enquanto um serviço de atendimento diferenciado a indivíduos que esteam vivenciando quadro agudo de psicose ou neurose grave, como primeiro surto, ou sea, que não ten0am passagem anterior pelos circuitos de internação manicomial, funciona como um 8erviço de Atenção =i6ria, que tem como um dos obetivos principais servir de possibilidade de substituição internação, atendendo uma clientela que provavelmente estaria internada, em função do quadro clínico, e que seria essa a indicação, dentro de uma visão tradicional. A presença e a participação da família, tanto no processo de adoecimento como na demanda de assistência tem import4ncia primordial quando se pensa que a 7crise7 # vivenciada por todos os seus membros, mas que a intervenção tradicional # apenas no sueito da família localizado como o paciente. 5o início de funcionamento da Casa, a estruturação do trabal0o se deu primeiramente, criando
A E,u%($ A equipe foi se constituindo por profissionais que se identificavam com a proposta de trabal0o da Casa, a partir de uma id#ia compartil0ada e um deseo de produção e transformação de uma pr6tica criticada. /bviamente, o trabal0o e-ige do profissional, implicando em um envolvimento, não apenas de seus con0ecimentos, mas dos aspectos pessoais, sua 0ist:ria, seus anseios, seus medos, etc. A equipe vive em permanente movimento e mudanças, em função de todos os acontecimentos que ocorrem no cotidiano. or conta disso, ela necessita estar permanentemente revendo seus par4metros, repensando suas pr6ticas, e redesen0ando suas estrat#gias. A Casa opera em uma permanente mutação, não apenas pela circulação de pessoas, mas necessidade de estar permanentemente mudando suas estrat#gias. Assim, as atividades podem ser criadas, modificadas ou substituídas. 3odo paciente da Casa era referido a um t#cnico, c0amado de 3#cnico de 1eferência. Este t#cnico era respons6vel pelos atendimentos individuais do paciente. A pr6tica mostrou que essa forma de organização não funcionava bem. rimeiramente, a escol0a do t#cnico de referência era predeterminada pela equipe em função de um rodízio. /corria que, tanto profissionais quanto os pacientes não obedeciam a essa 7escala7, pois durante a permanência do
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paciente na casa, estabelecia
. - A Con!trução d# C#!# 7 E n g e n 0 o , g r a n d e E n g e n 0 o . W u e m t e c ri o u
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p a r a m e ti r a r d a l o u c u r a E a p r o v e it a r m i n 0 a u v e n t u d e t ã o s a u
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d 6 v e l ] 7
5ão era suficiente ter um proeto de trabal0o. Era necess6rio um local adequado, sem as características dos espaços 7frios7 do 0ospital. Esse local deseado era uma casa que estava fec0ada 06 um ano e que antes funcionava o 8erviço de "anutenção do 0ospital e em um quarto dos fundos morava um funcion6rio. A casa 0avia sido construída na d#cada de OI para ser a moradia do administrador do Centro siqui6trico 5acional, mas nos 9ltimos anos era ocupada por parte do 8etor de "anutenção do 0ospital, onde se faziam consertos de ventiladores, rolamentos, camas, etc. A casa se encontrava bastante danificada e deteriorada pelo abandono, com infiltraç$es, instalaç$es el#tricas prec6rias e pisos danificados. A reforma foi feita por funcion6rios do 8etor de "anutenção do pr:prio 0ospital, que durou quatro meses. =urante esse período, foi feita a relação do material permanente adquirido pelo C!!, como mesas, cadeiras, arm6rios, geladeira, fogão, ou sea, tudo o que # necess6rio em uma casa.
. - A (ro(o!t# %n%*%#+ 7Lm espaço onde se pode lanear o tempo todo.7
Foi elaborada uma proposta, apresentada e aprovada na 1eunião dos =iretores do C!!, no dia )& de agosto de &''I, c0amada de roposta para !mplantação do Centro !ntermedi6rio de Atenção Crise < C!AC . %ide Ane-o !* !nicialmente, o serviço tin0a sua denominação atrav#s da sigla C!AC, mas em conversas com alguns colegas, surgiu o nome CA8A =E5KE5S/, em 0omenagem ao bairro do Engen0o de =entro, onde est6 localizado o C!!. A população das redondezas do 0ospital se refere ao 0ospital como Sospital do Engen0o de =entro, apesar de nunca ter tido essa denominação anteriormente. A definição de Engen0o, o termo tendo origem do latim in%eniu %referente a
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mente, as id#ias*, significa 7faculdade inventiva7 segundo o dicion6rio %Ferreira, &'(*. Esta primeira casa onde se iniciaram as atividades conta de dois pavimentos>
Trr$o E-iste uma pequena varanda na entrada e um 0all com escada de acesso para o )T andar e o acesso s salas do t#rreo. @ salas que são utilizadas como consult:rios, ou para atividades das oficinas, grupos, reuni$es com família, etc. & refeit:rio. & cozin0a. & quarto com arm6rios para guardar os pertences dos pacientes e uma cama. ) ban0eiros. & varanda nos fundos. Wuintal com 6rvores e um fogão de len0a.
J And#r & sala para atividades de pintura e desen0o. & sala para atividades de ornal, teleornal, ou para quem quiser utilizar uma mesa para ler ou escrever. & sala para guardar o material de consumo. & sala da equipe, onde se guardam os prontu6rios, faz
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assim um novo significado simb:lico do nome, representando todo ideal de transformação do espaço asilar. WLE G/LCL1A 7Fui internado ontem 5a cabine cento e três =o 0ospício do engen0o de dentro 8: comigo tin0am dez Estou doente do peito Estou doente do coração A min0a cama H6 virou leito =isseram que eu perdi a razão Estou maluco da id#ia Kuiando o carro na contramão 8aí do palco fui pr6 plat#ia 8aí do quarto fui pro porão.7 &ér%i o &am paio
Em &''O a Casa dEngen0o gan0ou mais espaço, incorporando uma segunda casa/ ao lado que foi desocupada. A casa tem os seguintes c2modos> & salão para reuni$es grandes, festas e oficinas. & sala da administração. & sala do computador %rede do 0ospital*. & sala grande para reuni$es de equipe, supervis$es e atendimentos de família. & cozin0a.
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) consult:rios. & ban0eiro.
.: - A 4or'#ção d# E,u%($ In%*%#+. 7Wue perguntas sobre a min0a loucura. E audas a tirar de dentro de mim / fardo que tanto pesa7
/ 0ospital apresentava deficiências na composição do pessoal para a assistência. !sso poderia criar uma dificuldade em arregimentar profissionais que partil0assem da id#ia e do deseo nesse trabal0o, criando impedimentos na liberação do pessoal de outros setores. A equipe inicial foi formada por & psic:loga, & m#dica, & soci:loga. Savia ainda ) psic:logas, & m#dica e & terapeuta ocupacional com carga 0or6ria de ? 0oras semanais/. A coordenação era acumulada pela direção do 8 e a administradora do 8 tamb#m acumulava a administração da Casa. Savia duas funcion6rias da copa e um porteiro na equipe de apoio. / n9mero total de estagi6rios era de ? nas 6reas de psicologia, terapia ocupacional e educação física. 5o início do trabal0o, durante D meses, tivemos a participação como supervisor, de forma volunt6ria, do rof. Hurandir Freire Costa, que nos au-iliou bastante na montagem do trabal0o. A Casa começou suas atividades no dia O de março de &''&, e nesse mesmo dia c0egou o primeiro paciente encamin0ado do 8. A e-pectativa da equipe era um receio de não servir de 7continente7 para a loucura da clientela que começava a c0egar. /s primeiros debates foram acerca da possibilidade de se reduzir o n9mero de )I vagas para & vagas, pois a equipe não se sentia capaz de, em um espaço aberto, atender a um n9mero grande de casos agudos. A e-periência mostrou o contr6rio. 5a verdade, veio tona todas as dificuldades de alguns t#cnicos em lidar com situaç$es imprevisíveis, onde na verdade o que mais ameaçava era ter que abrir mão da proteção que a profissão dava ao inv#s de se mostrar como pessoa, com 0ist:ria, sentimentos, medos, anseios, ou sea, as suas pr:prias loucuras. / ano de &''& foi um ano de austes e acomodaç$es, onde a proposta da Casa p2de se firmar e a equipe se reacomodar com o ingresso e saídas de alguns profissionais.
.< - A Ad'%!!ão do! P#*%$nt$! n# C#!# 7Esta # a Casa dEngen0o
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; a calma e a loucura ; entrada e saída7
5ormalmente os pacientes vem encamin0ados pela 3riagem e 1ecepção !ntegrada "ultiprofissional %31!"*, ronto Atendimento "#dico do 8, Ambulat:rio ou Enfermaria de Crise. odem c0egar com encamin0amentos de outros serviços e-ternos como ambulat:rios ou consult:rios particulares. /corre tamb#m do pr:prio paciente procurar atendimento atrav#s da indicação de outro, que frequenta ou 6 frequentou a Casa. / serviço que vem atualmente encamin0ando o maior n9mero de pacientes # a 31!", seguida do ronto Atendimento "#dico do 8. At# o ano de &'', um profissional da Casa percorria diariamente pela man0ã a Enfermaria de /bservação do 8 e a Enfermaria de Crise. Savendo algum paciente com indicação para o tratamento na Casa, eram levados para l6, sendo feito contato com familiares, e caso fosse possível, recebiam alta 0ospitalar e continuavam sendo acompan0ados diariamente na Casa. !sso criou alguns problemas, pois alguns profissionais daquelas unidades alegavam interferência no acompan0amento dos pacientes. Atualmente a Enfermaria de Crise encamin0a os pacientes para a Casa apenas ap:s receber a alta 0ospitalar, o que cria um retrocesso na proposta da Casa de diminuir ou substituir a internação. Wuando se c0ega para o atendimento de admissão na Casa dEngen0o, o paciente vem sempre acompan0ado :/ por familiares, amigos ou vizin0os. A primeira entrevista sempre # feita por um t#cnico untamente com outro membro da equipe, que pode ser um estagi6rio. 5ão e-iste uma escala ou uma determinação pr#via de quem ir6 fazer a entrevista. !sso ocorre mais em função da disponibilidade interna do t#cnico e de disponibilidade de tempo para fazer a entrevista de admissão. Em um consult:rio, os t#cnicos conversam com todas as pessoas em conunto. =epois desse primeiro momento, pode ser feita uma conversa apenas com a presença do paciente. =epois da entrevista, e sendo o paciente admitido na Casa, todos são levados para uma visita e uma apresentação s pessoas presentes nos locais visitados. Em geral, o paciente pode ficar nesse dia frequentando as atividades, ou retornar no pr:-imo dia. 8empre # esclarecido sobre a frequência di6ria do paciente na Casa. 8ão raros os casos em que surge dificuldades no comparecimento di6rio, quase sempre em função de dificuldades financeiras. =urante um período, a instituição adquiria vales
Cr%tr%o! d$ Ad'%!!ão. E-istem alguns crit#rios necess6rios para a admissão do paciente.
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8er morador na 6rea de referência do C!! %A
o
o
o
Apresentar quadro agudo de transtornos psic:ticos ou neur:ticos graves. 3er &? anos ou mais.
o
8ão e-cluídos os quadros onde e-ista organicidade %transtornos psic:ticos org4nicos, quadros demenciais, oligofrenias, etc.*.
o
acientes com 0ist:ria atual de drogadicção ou alcoolismo não são admitidos para tratamento, a não ser que não seam determinantes no quadro agudo apresentado.
o
o
Aceitação do tratamento pelo paciente e familiares.
.= - D$!*r%ção d#! At%"%d#d$! d# C#!# dHEnF$n;o 7; aceitação ; onde nos tratamos ; bonita, limpa e c0eirosa7
8endo um modelo que se prop$e substitutivo internação, a Casa dEngen0o funciona diariamente, e-ceto nos s6bados =/, domingos e feriados. 5o período de ? s &( 0oras, são desenvolvidas uma diversidade de atividades, todas de forma coletiva, onde se busca uma participação ativa do paciente e familiares no processo terapêutico. 5os dispositivos grupais, procura
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ru(o Bo' D%# Como o pr:prio nome diz, # o grupo de c0egada e abertura da Casa. A id#ia dessa atividade surgiu com a necessidade de marcar o momento em que começam as atividades na Casa. iu
ru(o O($r#t%"o Apesar do nome, não se prende e-clusivamente s t#cnicas de grupo operativopreconizadas por ic0on 1iviere >/. /bviamente, como todo grupo, os aspectos relativos aos maneos t#cnicos descritos por esse autor são levados em conta nessa atividade. 8eu obetivo inicial # debater com a clientela como foi o fim de semana, por isso, esse grupo funciona nas man0ãs de segunda feira. / fato de priorizar a comunicação verbal como forma de e-pressão no grupo # a sua característica principal.
O&%*%n# T$#tro d$ 4#nto*;$ Lma das características dessa oficina # a forma como ela se estrutura. E-iste uma sequência de atividades diferentes durante todo o seu desenvolvimento. A proposta de trabal0o da oficina # de organizar, a partir de diversos encontros semanais, uma apresentação de um teatro de fantoc0es. / primeiro passo na oficina # o preparo de uma massa de papel mac0#, feita a partir de ornais picados, dissolvidos e misturados com 6gua e farin0a. Essa atividade pode durar algumas reuni$es. A partir daí, são confeccionados os bonecos, de acordo com o deseo e a imaginação de cada membro. Cada um escol0e individualmente o nome, a 0ist:ria e as características do seu boneco confeccionado. !nicia
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apresentação, com a confecção do cen6rio, a escol0a das m 9sicas, e marca
ru(o 3o'$nto! Essa oficina teve início quando se percebeu que 0avia uma demanda dos pacientes em querer saber e discutir os crit#rios de pr#
O&%*%n# d$ 3u+t%(+%*#ção Dr#'t%*# Essa atividade tem esse nome a partir de um trabal0o desenvolvido avlovs^R e Qesselman @/. Ltiliza %Qesselman e avlovs^R, &''&, &'* o
o
A cena de um protagonista. ; a primeira cena que surge a partir de uma lembrança surgida a partir de situaç$es ocorridas no grupo e relatada por um dos participantes. ; apresentada no grupo com au-ílio de outros participantes interpretando os personagens presentes na cena. As improvisaç$es que cada integrante do grupo realizar6 em forma de cenas pelo efeito de resson4ncia que a cena inicial produz para cada integrante.
8egundo os autores, na multiplicação, as cenas vão se sucedendo e vai se criando no grupo um estado criativo facilitador. Estado espont4neo e criativo do grupo. A sucessão de situaç$es não e-plic6veis ou a compreensão das mesmas não são tão importantes quanto as possibilidades que permitem ao grupo e-perimentar as cenas espontaneamente. As multiplicaç$es sempre se produzem sobre um estado criativo do grupo, possibilitador da criatividade individual. Entende
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psicanalítica, onde 06 a necessidade da associação livre para que o 7terapêutico7 se produza. 5esse grupo busca
O&%*%n# Br%n*#r $ Cr%#r 8eu obetivo principal # desenvolver atividades l9dicas utilizando recursos como escrita, ogos, m9sicas, material de sucatas, etc. / grupo busca atrav#s de brincadeiras e de ogos ser um momento de descontração e diversão. Funciona com regularidade semanal.
O&%*%n# Un%"$r!%d#d$ AK$rt# 8eu obetivo # de discutir temas de interesse ligados atualidade. 8ituaç$es políticas, fatos sociais ou religiosos que estão sendo debatidos na mídia de uma maneira em geral. A id#ia # de integrar as pessoas nas discuss$es coletivas, sociais, abrindo com isso um interesse maior do que acontece no mundo. Funciona semanalmente.
O&%*%n# d$ orn#+ /s pacientes re9nem
O&%*%n# d$ T$+$Morn#+ Essa oficina funciona de forma semel0ante a do ornal, apenas o produto final # um programa filmado em vídeo, que apesar do nome, não precisa ser necessariamente um teleornal mas qualquer programa televisivo, como um capítulo de novela, programa de 0umor, etc. /s encontros são semanais para a preparação dos te-tos ou os ensaios, e # marcado um dia para as gravaç$es e outro para a e-ibição, que pode ser em algum evento, festa, etc.
O&%*%n# L%t$rr%# 8ão apresentadas pelos participantes, poesias, contos, ensaios, etc. As produç$es podem ser dos pr:prios pacientes de forma individual ou coletivas, ou de outros autores. 5os encontros semanais, os trabal0os escol0idos são
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lidos e debatidos. Essa atividade desperta atenção e participação ativa dos pacientes, pois muitos deles passam a desenvolver interesse na leitura e na produção de trabal0os escritos.
O&%*%n# Cu+%nr%# 5essa atividade # combinado anteriormente que uma pessoa ir6 trazer uma receit receita a para para ser produz produzida ida de forma forma coleti coletiva. va. =epoi =epoiss de confec confeccio cionad nado o o alimento, # servido para todas as pessoas da Casa no 0or6rio do lanc0e. A /ficina Culin6ria funciona semanalmente no 0or6rio do Krupos de "edicação com os outros pacientes que não estão participando daquele grupo.
ru(o d$ 3$d%*#ção Assim como todas as atividades da Casa, o acompan0amento, prescrição e discussão sobre os benefícios e possíveis efeitos adversos que surgem com o uso da medicação, tamb#m ocorre em grupo. / obetivo primordial do Krupo de "edicação # de possibilitar ao paciente discut discutir ir o uso de medica medicamen mentos tos psicot psicotr:p r:pico icoss como como uma das estrat estrat#gi #gias as possíveis no seu processo terapêutico. A medicação tem seu papel importante na diminuição dos sintomas, facilitando a integração nas atividades da Casa. / que se pretende # que a medicação não possa ser vista de forma diferenciada das outras estrat#gias de tratamento. At# onde se sabe, # uma e-periência nova, 6 que não se encontrou outras referências de trabal0o semel0ante na forma ou nos obetivos. Wuan Wuando do se fala fala em doen doença ça,, 06 uma uma tend tendên ênci cia a natu natura rall de valor aloriz izar ar os procedimentos m#dicos %isso ocorre tanto com a clientela quanto com os t#cnicos*. Musca
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E-iste dois 0or6rios semanais do Krupo de "edicação e os pacientes são então distribuídos nesses dois grupos. Funciona concomitantemente com as /ficinas Culin6rias.
ru(o d$ Art$! ; uma atividade livre onde se desenvolvem atividades de desen0o, pintura no papel, pintura em tecido, pintura em tela. Em geral, as pessoas que frequentam a Casa Casa tive tivera ram m pouc poucas as ou nen0 nen0um uma a opor oportu tuni nida dade de em suas suas vida vidass de se e-pressarem atrav#s de desen0o ou pintura, principalmente a pintura em tela. / obetivo dessa atividade # de proporcionar formas de e-pressão não verbais, cuo produto final sea um trabal0o artístico. 8urgiram algumas pessoas que a partir daí desenvolveram interesses na pintura e foram procurar cursos para se aperfeiçoar. aperfeiçoar. Alguns 6 participaram de e-posiç$es.
O&%*%n# d$ Conto! d$ 4#d# A oficina tem frequência semanal. A partir da leitura de um conto de fada contado por uma pessoa do grupo, inicia
O&%*%n# do Cot%d%#no 1eunião semanal que tem como obetivo discutir quest$es ligadas a assuntos do cotidiano de cada um. /s temas podem ser relatos trazidos por alguma das pessoas do grupo, ou assuntos de interesse coletivo obtidos atrav#s de ornais ou notici6rios da televisão. 8urgem temas ligados a vida urbana, violência, costumes, fatos políticos, etc. 3rabal0a
O&%*%n# d$ 3!%*# A /ficina de "9sica tem frequência semanal. Ltiliza
O&%*%n# d$ 7%F%$n$
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Atividade semanal que tem o obetivo de conscientizar os pacientes sobre a import4ncia dos 06bitos de 0igiene. Com o adoecimento, muitos pacientes perdem a noção de 0igiene, rela-am nos seus cuidados pessoais. A oficina tamb#m tamb#m tem uma função função pedag: pedag:gic gica, a, ensina ensinando ndo e esclare esclarecen cendo do sobre sobre a 0igiene como forma de preservação da sa9de e a prevenção de algumas doenças.
O&%*%n# d$ 3!*#r#! Com a utilização de material como papel, cola, barbante, tintas, etc., cada participante do grupo confecciona uma m6scara. A m6scara # colocada pela pessoa, e diante de um espel0o e com os membros do grupo busca e-pressar o que sente usando a m6scara ou incorporando a 7persona7 representada pela m6scara.
C+uK$ d# E!($r#nç# 5essa atividade semanal podem participar os pacientes da Casa, do KAE, ou outros e-
7ort# $ #rd%n#F$' ; uma atividade livre, sem 0or6rio predeterminado para acontecer. Alguns pacientes tem bastante interesse no cultivo de plantas nos ardins a volta da Casa Casa,, ou nas nas 0ort 0ortas as,, onde onde pode podem m prod produz uzir ir algu alguma mass verd verdur uras as que que são são preparadas e consumidas na Casa.
Edu*#ção 4G!%*# 8ão atividades livres, onde programam
P#!!$%o!
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8ão organizados no Clube da Esperança, quando # um passeio com a presença de familiares, e-
O&%*%n# d$ E!t#'(#r%# Atividade livre cuo obetivo # a estamparia em tecidos, especialmente camisetas. 8ão escol0idas frases de efeito, em geral sobre temas ligados a vivências na Casa. As camisetas são vendidas e o din0eiro arrecadado # usado nos passeios.
O&%*%n# do Cor(o A atividade utiliza recursos de e-pressão corporal, rela-amentos, etc. Musca dar compreensão como a pessoa utiliza seu corpo para se e-pressar, e como o corpo reflete os sentimentos e vice
ru(o Bo# T#rd$ ; a 9ltima atividade de um dia na Casa dEngen0o. Funciona de maneira semel0ante ao Krupo Mom =ia. 8eu obetivo # discutir como foi o dia e organizar o retorno para casaU quem deve aguardar algum parente para lev6
A!!$'K+%# $r#+ As assembl#ias ocorrem eventualmente, geralmente em datas comemorativas, como o anivers6rio da Casa ou final de ano. articipam dessas atividades todas as pessoas envolvidas no trabal0o, ou pessoas convidadas. / obetivo maior tem sido de confraternização, avaliação do funcionamento do serviço, ou quando e-iste algum assunto importante de interesse do coletivo.
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.> - O A*o'(#n;#'$nto d#! &#'G+%#! 7Casa, aloriza a relação entre as pessoas Escuta a loucura Entra e sai geração7.
/ modelo de instituição aberta, em confronto com o modelo asilar, permite a part partic icip ipaç ação ão ativ ativa a de toda todass as pess pessoa oass env envolvi olvida dass na situ situaç ação ão,, e se estabelecem novas relaç$es nos procedimentos e no acol0imento. 5esta situação, a família entra em cena com um papel importante no processo terapêutico. 5ão # mais da forma estabelecida pela Antipsiquiatria %Gaing, &'DD*, onde a família era reprodutora dos processos de alienação impostos pela sociedade. A família vivencia todo sofrimento presente em um de seus membros. A crise desorganiza o sistema familiar e denuncia a perda de vigência do equilíbrio anterior. A família costuma resistir a situação de mudança e busca recuperar sua organização 0abitual. ara a família, vivenciar uma crise não # necess6rio apenas que um de seus membros ten0a uma crise psíquica. Wualquer situação que quebre a 70omeostase7 da família, # vivida como crítica. 5esses casos podem
At$nd%'$nto d# &#'G+%# nu*+$#r
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Esse Esse aten atendi dime ment nto o cons consis iste te no acom acompa pan0 n0am amen ento to dos dos memb membro ross de uma uma determinada família %com o paciente incluído*. Essa indicação se d6 quando o paciente inicia o tratamento na Casa dEngen0o ou quando a situação de crise # muito intensa que não permite que a família possa participar de um grupo maior onde se partil0e de situaç$es diversas. 5esse caso, os familiares não teriam condiç$es de trocar e-periências com outros familiares, encontrando
ru(o d$ 4#'%+%#r$! E-istem três grupos de familiares na Casa dEngen0o. /s grupos re9nem
.? - A Cr%!$ $ # Int$rn#ção do P#*%$nt$ d# C#!# dHEnF$n;o. Como Como foi foi dito dito ante anteri rior orme ment nte, e, a Casa Casa dEn dEnge gen0 n0o o busc busca a ser ser um mode modelo lo substitutivo internação. rocura
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psiqui psiqui6tr 6trico icos, s, devid devidame amente nte defini definidos dos e enqua enquadra drados dos em diagn: diagn:sti stico coss com prescriç$es e procedimentos específicos. 5ess 5esse e mome moment nto o disr disrup uptitivo vo,, onde onde 06 uma uma queb quebra ra da 70ome 70omeos osta tase se77 das das relaç$es, torna
.@ - ru(o d$ A(o%o # EFr$!!o! AE/
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Wuando o paciente recebe sua alta na Casa dEngen0o, em geral # encamin0ado para a continuação de tratamento em outros serviços, que quase sempre são ambulat:rios pr:-imos residência do paciente ou o ambulat:rio do C!!. E-istem alguns profissionais do Ambulat:rio Central de Adultos que tem interesse em receber os pacientes da Casa. !sso tem audado no encamin0amento, inclusive e-istindo grupos terapêuticos com pacientes egressos da Casa. "as o ambulat:rio não tem condiç$es de absorver toda a demanda de egressos, obrigando ao encamin0amento para outros serviços e-ternos. Acontecia que os pacientes não davam continuidade ao tratamento, sendo em geral consultas m#dicas, onde se avaliavam apenas a prescrição medicamentosa, com intervalo de dois meses, no mínimo, entre as consultas, e duração de poucos minutos de atendimento. Essa situação era bastante diversa do que ocorria no período em que o paciente se encontrava em tratamento na Casa dEngen0o. 3al situação ocasionava um n9mero muito grande de abandono de tratamento, ap:s a alta na Casa. ensou
.1 - D$!*r%ção D$ U' C#!o / relato do caso tem como obetivo fazer com que, atrav#s da descrição das situaç$es vivenciadas pelo paciente e pelos t#cnicos durante toda traet:ria na Casa dEngen0o, propicie uma maior compreensão de como são elaboradas as estrat#gias no trabal0o cotidiano. 3alvez possa 0aver quest$es quanto ao mel0or procedimento que poderia ser adotado em cada situação, mas com certeza absoluta, todas as medidas tomadas nas situaç$es ocorridas foram com o obetivo de oferecer mel0ores condiç$es do paciente poder enfrentar as situaç$es conflitivas e de sofrimento. Em ul0o de &''), R%t# nos c0egou trazida pela tia de uma amiga e seu pai. =isseram que 1ita começou a apresentar mudanças no seu comportamentoU não dormia bem _a noite, não se alimentava, ficava rindo sozin0a sem nen0um motivo aparente. 8eu pai associou a morte de sua esposa ao início dos sintomas 1ita contou que quando tin0a quatro anos foi estuprada e que desde aquela #poca 7ficou acumulando7 e que 7e-plodiu agora7. =isse que começou a ficar 7cismada com coisas7. ensava que poderiam tê
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1ita # a mais vel0a de três irmãs. erdeu um irmão com && anos %1ita tin0a &I anos* que, ao correr atr6s de uma pipa na rua, foi atropelado por um carro. S6 um ano, sua mãe faleceu, fato que aparentemente foi elaborado por 1ita, apesar de ter que assumir diversas atribuiç$es dela. / pai não se conformava com a morte de sua esposa e sofreu muito com sua perda. 1ita era levada diariamente Casa dEngen0o com certa dificuldade. 5ão aceitava o tratamento, quei-ava
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frequentou a Casa por três meses, sendo encamin0ada para tratamento em ambulat:rio. A paciente sempre se quei-ou dos efeitos colaterais da medicaçãoU dizia que a medicação a dei-ava 7dura7, movimentando com certa dificuldade. !niciamos o uso de um novo medicamento, que com uma dosagem menor evitaram os efeitos colaterais indese6veis que 1ita tanto se quei-ava. !sso audou bastante, pois uma das coisas que 1ita falava era da aparência que apresentavam as pessoas que tomavam medicação psiqui6trica.
D$(o%'$nto d$ 1ita $' 1=<@= n# A!!$'K+%# d# C#!# dHEnF$n;o. Co'$'or#ção d$ < #no! d$ *r%#ção do S$r"%ço. 7S6 quase cinco anos atr6s, eu fui acol0ida pela Casa dEngen0o. Con0eci pessoas maravil0osas, apesar de no começo, eu não poder recon0ecer o valor das pessoas, pelo que eu sentia, eu estava fora da realidade, não fazia mais parte da sociedade. Eu não conseguia comer direito, não conseguia dormir, não conseguia tomar ban0o. Eu estava limitada, não conseguia fazer as coisas sozin0a. 5ão conseguia pensar, tin0a muita ins2nia, não conseguia dormir. / pouco que eu dormia, eu tin0a pesadelos, eu via monstros, ouvia vozes. arte da min0a inf4ncia foi totalmente deturpada nos meus delírios. Eu tin0a a impressão que estava vivendo em um inferno. Eu queria acordar, mas sozin0a eu não iria conseguir. Lma vez eu estava falando no #$11/ que 06 dois momentos> A 1ita louca, que não consegue conviver com as pessoas, que tem medo de andar na rua, que rasgava as roupas. =estruí mais da metade das min0as roupas, principalmente as mais bonitas. Eu ol0ava assim e... <5ão quero mais` Eu rasgava tudo. !sso 06 quase cinco anos atr6s. Agora eu me veo e eu veo o que ficou de e-periência. 5ão vou dizer que faz parte do passado, porque esse passado ainda e-iste no presente. Eu ac0o que serve de e-emplo. Wuando n:s mel0orarmos não vamos dizer>< Faz parte do passado, e esquecer. 3udo bem` amos tentar superar, mas que esse passado sirva de e-emplo para o nosso presente. Wue a gente continue com a medicação, que a gente tem que ter força de vontade e aprender a se con0ecer mel0or, a lidar com a nossas emoç$es. Eu acreditava que não podia mais me aborrecer. Eu me aborreço em situaç$es do trabal0o. 3em pontos que eu discordo. Soe eu ten0o liberdade para discutir. Eu convivo com o p9blico. Eu sou demonstradora, promotora, faço degustação, então estou sempre em contato com o p9blico e as vezes o p9blico não nos trata como deveria tratar. Aí a gente se irrita um pouco, mas eu aprendi a lidar mais comigo. Antigamente eu tin0a medo de me impor, at#
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discutir, pois se discutisse poderiam ac0ar que eu estou mais louca ainda. Soe eu ten0o liberdade da at# discutir. Claro que sem desequilíbrio. Colocar em pauta, lutar pelos nossos ideais. Lma coisa> a gente não deve se sentir inferior, pois não temos toda uma vida pela frente. 5ão # porque n:s tivemos uma doença, n#], que vamos nos sentir inferiores. 5:s somos capazes de estudar, de trabal0ar, de namorar. 1etornar vida sentir prazer de ter amigos, sabe] 5:s precisamos disso. 5:s precisamos conviver com o ser 0umano. =esde o tempo de escola, o que eu aprendi sobre cidadania, eu aprendi que eu ten0o necessidade de conviver com outras pessoas, mas para que isso aconteça, n:s temos que conviver permanentemente com a gente, saber nos con0ecer mel0or, porque cada pessoa parece que # um universo diferente. As vezes ol0ar para as pessoas me faz pensar que eu me sinto uma il0a. Aprender a conviver com as pessoas, respeit6
&< As epígrafes deste capítulo foram retiradas de uma poesia composta na /ficina Giter6ria pelos pacientes presentes %vide ane-o *. )< Esta casa foi construída na mesma #poca que a primeira e tin0a como obetivo servir de residência para as estudantes de enfermagem que residiam no 0ospital, vindo de outros estados do Mrasil. @< !sso foi possível em função de ter, na #poca, sido obrigat:rio o cumprimento da carga 0or6ria integral. As ? 0oras semanais eram relativas ao período de folga e-istente, onde aqueles profissionais puderam então complementar a carga 0or6ria na Casa dEngen0o. O< Foram raras as vezes em que um paciente ten0a vindo procurar atendimento
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desacompan0ado. < /bviamente esse crit#rio # bastante subetivo e cabe ao entrevistador decidir no momento de avaliação. D< 5o ano de &''( iniciou uma atividade aos s6bados, o Clube de Gazer, integrado com diversos setores do C!! (< 8egundo o autor, Krupo /perativo se caracteriza por estar centrado de forma e-plícita, em uma tarefa que pode ser o aprendizado, a cura, o diagn:stico de dificuldades, etc., permitindo não s: sua compreensão mas tamb#m sua e-ecução.%apud 8aidon, &'?)* ?< Esse ensaio # apenas uma forma de dar um fec0amento no grupo, pois nesse trabal0o privilegia
CAPÍTULO :
DISCUSSÃO 4INAL :.1 - S$r"%ço d$ At$nção D%r%# $ # No"# C+Gn%*# / conceito de 0ospital 7Lm lugar onde uma tentativa # feita para tornar utiliz6vel, na medida do possível, todo o tipo de tratamento intramuro, untamente com as vantagens desfrutadas pelos pacientes e-tra< muro.7%apud, Furtado, &''O, p. &(* A concepção de 0ospital
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termos que são sin2nimos> semi 7Em geral os integrantes dos grupos têm a crença de que contar intimidades no grupo # a mel0or forma de superar os problemas em grupo> vou l0es contar o que passou em min0a inf4ncia, etc., quando meu irmão mais vel0o, etc., min0a mãe dizia a meu pai, etc. etc. %o íntimo*.
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Contudo o mais transformador para algu#m que realiza uma e-periência grupal # ter consciência de seu nível de afetação e resson4ncia com integrantes do grupo. or isso se con0ece algu#m mais por sua maneira de mover a questão da especificidade e da profissionalidade. / que est6 em ogo não # mais a legalidade das aç$es de intervenç$es terapêuticasU se são ou não terapêuticos certos procedimentos, 6 que não estão previamente classificados dentro de par4metros de alguma disciplina científica. 8e o ato terapêutico deveria, ou não, estar relacionado a um determinado profissional, que tivesse uma determinada formação que o 0abilitaria a praticar determinada ação previamente e cientificamente prevista. 5o trabal0o cotidiano, tenta
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7/ processo de facilitar ao indivíduo com limitaç$es, a restauração, no mel0or nível possível de autonomia do e-ercício de suas funç$es na comunidade ... / processo enfatizaria as partes mais sadias e a totalidade de potenciais do indivíduo, mediante uma abordagem compreensiva e um suporte vocacional, residencial, social, recreacional, educacional, austados a demandas singulares de cada indivíduo e cada situação de modo personalizado7. Wualquer tentativa de avaliação da qualidade dos serviços que se prop$em a seguir a proposta acima ter6 que necessariamente desenvolver novos indicadores acrescidos aos utilizados nos modelos tradicionais, como remissão dos sintomas, altas, n9mero de internaç$es, diagn:stico, etc., ou sea, indicadores baseados no modelo m#dico e 0ospitalar. Ainda não e-istem instrumentos precisos para o estudo da factibilidade dos procedimentos. 8eria preciso, primeiramente, criar m#todos de avaliação que possam refletir o mais fielmente possível a pr6tica, atrav#s da avaliação de conceitos bastante comple-os como autonomia, qualidade de vida, etc. Essa discussão ainda merece ser aprofundada, pois ainda não est6 totalmente esgotada e não 06 consenso quanto as formas de quantificar e avaliar a qualidade dos novos serviços. H6 e-istem pesquisas em andamento em 8ão aulo %Ana itta* e no 1io de Haneiro %!
:. - Lou*ur# $ $!(#ço urK#no 8abemos que nas sociedades atuais, com as tendências globalizantes e tecnologizadas, a topografia das cidades tem mudado de aspecto. 5esses cen6rios presentes não e-istem mais os limites espaciais bem demarcados nas grandes metr:poles. 5a antigVidade, as cidades se definiam pelo seus muros, seus p:rticos. / que estava intra 7Com os meios de comunicação instant4nea %sat#lites, 3, cabos de fibra :tica, !nternet, telem6tica...* a c0egada suplanta a partida> tudo c0ega sem que sea preciso partir. 1ealmente, se ainda ontem a aglomeração urbana opun0a uma população intra< muros a uma população e-terior, atualmente a concentração
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metropolitana apenas op$e seus moradores no tempo7. %&''@, p. &&* 1ealmente o que se visualiza 0oe # a domin4ncia do vetor tempo em relação ao vetor espaço na vida das grandes cidades. 5os tempos m odernos, o urbano # o tempo de trabal0o onde cada um # recon0ecido pelo trabal0o que desempen0a, e o que seria a periferia da cidade, # o desemprego, por e-emplo. Assim sendo, em uma incessante corrida contra o tempo, a cidade atual, por um lado abolindo a opacidade concreta dos muros e p:rticos em sua substituição pela comunicação imediata, perde o contato face a face dos indivíduos. Essa solidão urbana onde as formas de comunicação se dão atrav#s de telas de computador, televisão ou lin0as telef2nicas, por um lado derruba limites espaciais, por outro, retira o convívio pr:-imo das pessoas. A transparência da cidade têm, em contrapartida, a opacidade das telecomunicaç$es. / muro se torna invisível %ou transparente* , se perpetua nas relaç$es dos indivíduos atrav#s das m6quinas. 5esse ponto, # como se os limites impostos e concretos que definiam os espaços urbanos, essa opacidade que diferenciava o 7intra7 do 7e-tra7, o cidadão %residente na cidade* do vilão %residente nas vilas da periferia* , se perpetua em sua forma mais sutil de opacidade, atrav#s das interfaces 0omemBm6quina. =e que maneira essa e-posição sobre organização urbana, desenvolvimento tecnol:gico, inform6tica, tempo, espaço, etc., pode contribuir para se pensar as quest$es dos serviços onde se trabal0a e se busca desenvolver] 3alvez como um e-ercício de delírio, se procura traçar um paralelo entre a organização urbana antiga e a que se vê delineando na atualidade, com os manic2mios e os serviços de atenção di6ria. / manic2mio, assim como as cidades com seus muros, procura definir completamente seus espaços. A loucura passa a ser delimitada por seus muros, criando assim uma opacidade dupla < quem est6 dentro não visualiza o e-terior e vice
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de indicaão, acompan'amento ealta, tem forte ligação com o lugar onde deve ser procedida a terapêutica. Assim, estamos ligados ao lugar de tratamento onde se tem uma forte conotação espacial. eter al #lbart, se referindo a Foucault, diz> 7%...* Foi um dos primeiros a entender que o modelo concentracion6rio, o das instituiç$es totais, dos espaços fec0ados, no seu desaparecimento progressivo, estavam dando lugar a outro dispositivo muito mais sutil, invisível, 6gil e poderoso7. %#lbart, &''@, p. @?* "ais adiante o mesmo autor, citando aul irilio, diz> 7/ campo da incidência do poder 6 não # prioritariamente o controle dos corpos no espaço % com seus dispositivos, por e-emplo, da reclusão e e-clusão *, mas o do controle do tempo. %...* %...*Caso a 0ip:tese de irilio aponte para uma tendência real, não bastaria uma política do espaço, mas seria preciso forar uma política do tempo, uma cronopolítica que desafiasse o modelo dominante de controle do tempo, de neutralização do tempo, do ideal de abolição do tempo7. %#lbart, &''@, p. @?* Estas quest$es são relevantes quando se prop$e a um trabal0o em instituiç$es abertas. Como pensar em um trabal0o que se contrapon0a ao modelo manicomial sem cair em um modelo de aceleração, de alta rotatividade] or outro lado, os serviços de atenção di6ria não podem ser lugares para 7passatempo7 ou de 7matar o tempo7, fazendo com que muitos profissionais ven0am a pensar que esses serviços possam ser locais para os pacientes se ocuparem em função da 7ociosidade7 provocada pelo adoecimento. Esse trabal0o se volta contra o sofrimento vivido pelos indivíduos que procuram auda. =eve
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8: assim os serviços estarão permanentemente inscritos no tempo, em um processo continuo de reformulação, transformação e transcendência. A e-periência tem demonstrado que não basta apenas afirmar que o modelo 0ospitalocêntrico não serve para a promoção da sa9de mental. Apesar desse con0ecimento, o 0ospital se perpetua, não apenas como estabelecimento, mas nas formas de relaç$es e-istentes entre as diversas pessoas envolvidas no problema. 7/ povo psi, para convergir nessa perspectiva com o mundo da arte, se vê intimidado a desfazer de seus aventais brancos, a começar por aqueles invisíveis que carrega na cabeça, em sua linguagem e em suas maneiras de ser. =a mesma maneira, cada instituição de atendimento m#dico, de assistência, de educação, cada tratamento individual deveria ter como preocupação permanente fazer evoluir sua pr6tica tanto quanto suas bases te:ricas7.%Kuattari, &''&, p. ))* Assim, a Casa dEngen0o busca essa desmobilização e desconstrução interna, onde se perpetuam pr6ticas que muitas vezes os pr:prios discursos condenam. Esse processo # construído no cotidiano, nas pequenas aç$es que poderiam passar desapercebidas para um observador menos atento. ode
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%Castel, &'(?*. /s crit#rios dos serviços de atenção di6ria de não internar, não encarcerar, não cronificar, permanecendo um lugar de passagem, estrutura a capacidade de organizar sua loucura dentro de uma loucura admitida. A partir daí, os conceitos 9ltimos que definem essa condição de loucura não mudaram nada sea do ponto de vista anatomopatol:gico, neuroquímico ou descritivo empirista fenomenol:gico, psicanalítico, sociol:gico ou antropol:gico. ara saber se e-iste a possibilidade de um aprofundamento s críticas dos conceitos, dos valores, da teoria e das políticas de Estado, # necess6rio um trabal0o que v6 muito al#m. ; comple-o e tem muitas entradas possíveis. ensando em todas as e-periências 0ist:ricas pela evolução psiqui6trica %italiana, inglesa, etc.*, pergunta Wuando c0ega o momento de confiança onde se d6 a medicação ao compan0eiro para dar a outro compan0eiro quando precisar < um processo de transversalização. A medicação # um instrumento de contenção, que tem uma tradição na sua utilização bastante identificada com o modelo manicomial de tratamento. 5ão # um recurso de administração f6cil ou corriqueira. 3em seus fundamentos, mas que nessa situação, adquire todo um outro sentido, todo um outro valor simb:lico que faz um paciente, colega de tratamento, administr6
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tamb#m que nesses momentos, seus pensamentos tamb#m eram invadidos por imagens de 7mulatas sambando e se rebolando7. =iante disso uma outra paciente e-clamou> <7or isso que você tem 6gua na boca. Fica s: pensando em mulatas se rebolando`7. Como a criação de representaç$es pr:prias são capazes de alterar todos os valores, todos os par4metros, inclusive os par4metros obetivos de e-periência química. Wuanto mais convencida a equipe tem que o mecanismo # esse, quanto mais confia e mergul0a nisso, mais e mais rupturas se produz. Lma das coisas que poderia aprofundar enormemente a apro-imação e o obetivo das forças e das entidades que lidam com isso # aprender a distinguir esse tipo de capacidade de encontro, de cri6
&< ara mel0or aprofundar estas quest$es, ver os artigos de Menedetto 8araceno e de Menilton Mezerra, in 71eabilitação sicossocial no Mrasil7. Ed. Sucitec. 8ão aulo. )< 8egundo Maremblitt %&''O*, =ispositivo ou Agenciamento 7# uma montagem ou artifício produtor de inovaç$es que gera acontecimentos, atualiza virtualidades e inventa o 5ovo 1adical7. @< 3ermo m#dico que significa o e-cesso de salivação.
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RE4ERNCIAS BIBLIORÁ4ICAS A"A1A53E, aulo %org.*, &''. Lou*o! P$+# %d#2 A Tr#M$t8r%# d# R$&or'# P!%,u%tr%*# no Br#!%+. 1io de Haneiro> anoramaBE58. A"A1A53E, aulo =uarte. &''D. O 7o'$' $ # S$r($nt$2 Outr#! 7%!t8r%#! (#r# # Lou*ur# $ # P!%,u%#tr%# . Editora Fiocruz. 1io de Haneiro. A"A1A53E, aulo. &'?). P!%,u%#tr%# So*%#+ $ Co+9n%#! d$ A+%$n#do! no Br#!%+ 1?-1@/. =issertação de "estrado. !nstituto de "edicina 8ocial. Lniversidade do Estado do 1io de Haneiro. 1H. A5=1A=E, "6rcia 8. &''). D$'o*r#t%0#ção no 7o!(%t#+ P!%,u%tr%*o u' $!tudo d# Co+9n%# u+%#no 3or$%r# do! #no! ?. =issertação de "estrado. !nstituto de "edicina 8ocial. Lniversidade do Estado do 1io de Haneiro.1io de Haneiro. A55!"/. &')). Co+on%# d$ A+%$n#do!, in 7Assistência 9blica e rivada no 1io de Haneiro7. 1H. MA1E"MG!33, Kreg:rio F.. &''O. Co'()nd%o d$ An+%!$ In!t%tu*%on#+ $ Outr#! Corr$nt$!2 T$or%# $ Prt%*#. Ed. 1osas dos entos. 1io de Haneiro. MA11/8, =enise =ias. &''O. #rd%n! d$ AK$+2 D$!*on!trução do 3#n%*9'%o d$ Tr%$!t$. Editora da Lniversidade de 8ão aulo. 8ão aulo. MA8AKG!A, Franco. &'?. A In!t%tu%ção N$F#d#. R$+#to d$ u' 7o!(%t#+ P!%,u%tr%*o. Ediç$es Kraal. 1io de Haneiro. M/=83E!5, 1egina Cele de A.. &''(. C%d#d#n%# $ 3od$rn%d#d$2 $'$rF)n*%# d# ,u$!tão !o*%#+ n# #F$nd# (K+%*# in Cadernos de 8a9de ublica, &@%)*> &?<)IO. E58. 1io de Haneiro. CA5KL!GSE", Keorges. &'(?. O Nor'#+ $ o P#to+8F%*o. Ed. Forense Lniversit6ria. 1io de Haneiro. CA1=/8/, \lvaro. A! Co+on%#! d$ A+%$n#do! in 7Annais da Colonia de sRc0opat0as7 &')'. 1io de Haneiro. CA83EG, 1obert. &'(?. A Ord$' P!%,u%tr%*#2 A Id#d$ do Ouro do A+%$n%!'o. Ed. Kraal. 1io de Haneiro. CE531/ 8!WL!\31!C/ E=1/ !!. &''(. A"#+%#ção $ 3$t#! d#! Un%d#d$! S$r"%ço! $ou ProFr#'#! do CPPII - I ConFr$!!o do CPPII. "imeo. CSAYAL=, Haques. &'?I. Introdu**%8n # +# T$r#(%# In!t%tu*%on#+. Ed. aid:s. Marcelona.
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ANEWOS ANEWO I 1//83A A1A !"GA53A/ =/ CE531/ !53E1"E=!\1!/ =E A3E5/ C1!8E. ! < !531/=L/ A LSMB8 # a porta de entrada do sistema 0ospitalar %internação psiqui6trica de adultos, crianças e internaç$es clínicas* encamin0ando os pacientes residentes na A!!! para internação nas unidades do C!! e em clínicas conveniadas. 5o mês de un0o de &''I, do total de &&&@ atendimentos prestados pela equipe de plantão, D&' casos resultaram em internaç$es que desse total @D) pacientes foram transferidos para a Enfermaria de Cri se. 8abemos que desses n9meros (OX são casos de reinternação, o que nos faz pensar que o sistema pode estar cumprindo as suas metas de cobertura da população mas não est6 conseguindo cumprir sua finalidade de promoção da sa9de mental. Lma estrutura que vise a internação como espaço privilegiado do tratamento em sa9de mental tem seus dias contados partir de uma an6lise desses dados. =essa forma, nosso trabal0o no 8 tem sido no sentido de que ele dei-e de ser apenas um lugar de 7triagem7, onde o paciente simplesmente aguardaria sua crise ser mel0or 7aplacada7 para posteriormente ser transferido para um
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local de internação. Acreditamos que o 8 # um espaço terapêutico onde 06 possibilidade de diversas formas de abordagens em relação crise. 5o trabal0o desenvolvido pela enfermaria de crise, percebe A id#ia b6sica do C!AC # a de evitar que o indivíduo, que ainda ten0a seus laços presentes nas relaç$es familiares e sociais, possa perdê 5o proeto inicial do C!AC pensamos em delimitar a clientela a ser atendida seguindo os par4metros determinados seguir> < pacientes residentes preferencialmente na 6rea A@B) facilitando assim, o encamin0amento para o Ambulat:rio Central de Adultos. < pacientes psic:ticos de primeiro surto ou que ten0a início r ecente do quadro e que não ten0a ingressado no circuito de internaç$es. < preferencialmente pacientes ovens que apresente uma estrutura familiar a qual forneça subsídios necess6rios ao tratamento. < aceitação e-plícita do tratamento, tanto por parte dos pacientes quanto dos familiares.
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< não tem indicação para tratamento no C!AC pacientes portadores de quadros de psicose org4nica ou sintom6tica, oligofrenias, alcoolismo, quadros psic:ticos cr2nicos, transtornos da personalidade e quadros demenciais. ! < A3!!=A=E8 A 8E1E" =E8E5/G!=A8> / funcionamento do C!AC ser6 de )J DJ feira de ? 0oras s )I 0oras. E-iste a proposta que tamb#m 0aa atividades aos s6bados. 8erão fornecidas @ refeiç$es di6rias %caf# da man0ã, almoço e antar* aos pacientes e o almoço profissionais que esteam em atividades no dia. 3anto a distribuição, a arrumação das mesas, lavagem dos tal0eres e as refeiç$es serão feitas em conunto da equipe com a clientela. As atividades desenvolvidas pela equipe serão basicamente as seguintes> < Atividades e-pressivas> . desen0o e pintura . modelagem . ardinagem %0orta, pomar, etc.* . artes aplicadas e costura . artes culin6rias < Atividades grupais> . grupo operativo . grupo de família . teatro . teatro . m9sica . ornal
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. grupo cultural . ogos . fotografia e vídeo . eventos . aulas sobre assuntos gerais. 1io, )&BI?B' "arco Aurelio 8oares Horge
ANEWO II SERIÇO PXBLICO 4EDERAL /rdem de 8erviço nT )B' Em, &? de maio de &''. / =!1E3/1 =/ CE531/ 8!WL!\31!C/ E=1/ !!, =A 8EC1E3A1!A =E A88!835
< Considerando a import4ncia do Centro siqui6trico edro !!, em conson4ncia com as resoluç$es do "inist#rio da 8a9de, e dos !T, !!T e !!!T Congressos !nternos aqui realizados, e ainda as recomendaç$es da /"8, /A8, desenvolver um trabal0o que possa evitar as sucessivas internaç$es de pacientes psiqui6tricos. < Considerando a necessidade da implantação de um serviço de 0ospital
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1E8/GE> < Criar rograma Assistencial denominado Sospital<=ia Casa dEngen0o. < =eterminar que o Sospital<=ia Casa dEngen0o # um rograma aut2nomo ligado diretamente ao Kabinete da =ireção Keral do Centro siqui6trico edro !!. < 5omear como Coordenadora deste rograma a 3erapeuta /cupacional 4nia "artins Cruz. < 5omear como Coordenadora Administrativa deste rograma !racema 5eres de 8ouza. < Gotar como equipe t#cnico < Adilson Hos# ac0eco < Andreia "artins 1eis < Ang#lica "aria de 8antana < !racema 5eres de 8ouza < Hobson Gima da 8ilva < Hulieta Cun0a da 8ilva < "arco Aurelio 8oares Horge < "agda Fagundes 1itter ital Mrasil Mogado < "aria 1osa 8ouza 8ilva < 1ossana "artinez Sildebrandt < 8onia "aria 8egadas < 4nia "artins Cruz =r. Hoão aulo Mastos Sildebrandt =iretor do C!!
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ANEWO III C#!# dHEnF$n;o1/ Wuem #s tu, o0 Casa, Wue me c0amas e acol0es] Wue aceitas min0as dores e delírios Wue perguntas sobre min0a loucura E audas a tirar de dentro de mim / fardo que tanto pesa] Esta # a Casa dEngen0o ; a calma e a loucura ; entrada e saída ; mel0ora E, quem sabe, at# a cura ; aceitação ; onde nos tratamos ; bonita, limpa e c0eirosa Lma porta aberta para aqueles que son0am Em ter um bom futuro. ; a realidade de um mundo mel0or ara todos n:s que buscamos Encontrar um camin0o. ; uma benção na unidade Wue temos de f# em =eus. Lm espaço onde se pode lanear o tempo todo.
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Engen0o, grande Engen0o. Wuem te criou para me tirar da loucura E aproveitar min0a uventude tão saud6vel] ara me reabilitar e enfrentar uma sociedade Cada vez mais competitiva] Casa, aloriza a relação entre as pessoas. Escuta a loucura, Entra e sai geração , Construindo tudo com amor, ara nossa alegria, sabedoria e sa9de. ara sairmos daqui sãos. "as, o que # ficar são] / que # ser normal]
P#rt%*%(#nt$!2 Alfredo, Andr# Guis, Carlos, Carlos Alberto, Fl6vio, Keni, !sabel, Horge, Gaudic#ia, 59cia, ereira, 1enato e er2nica.
ANEWO I "inist#rio da 8a9de 8EC1E3A1!A 5AC!/5AG =E A88!835C!A 8A[=E ortaria nT ))O, de )' de aneiro de &'') / 8ecret6rio 5acional de Assistência 8a9de e residente do !5A58, no uso das atribuiç$es do =ecreto nT '')OO de &I de maio de &''I e tendo em vista o disposto no artigo +!!! da lei nT ?.I?I de &' de setembro de &''I, e o disposto no par6grafo O da ortaria &?' B '&, acatando E-posição de "otivos %&(B&)B'&*, Coordenação de 8a9de "ental, do =epartamento de rograma, da 8ecretaria 5acional de Assistência 8a9de, do "inist#rio de 8a9de, estabelece as seguintes diretrizes e normas>
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&. =!1E31!YE8> < organização de serviços baseada nos princípios de universalidade, 0ierarquização, regionalização e integralidade das aç$esU < diversidade de m#todos e t#cnicas terapêuticas nos v6rios níveis de comple-idade assistencialU < garantia de continuidade da atenção nos v6rios níveisU < multiprofissionalidade na prestação de serviçosU < ênfase na participação social desde a formulação das políticas de sa9de mental at# o controle de sua e-ecuçãoU < definição dos :rgãos gestores locais como respons6veis pela complementação da presente ortaria normativa e pelo controle e avaliação dos serviços prestados. )< 5/1"A8 A1A A3E5=!"E53/ A"MLGA3/1!AG %8!83E"A =E !5F/1"AE8 A"MLGA3/1!A!8 =/ 8L8* &* Lnidade M6sica, Centro de 8a9de e Ambulat:rio &.& < / atendimento em sa9de mental prestado em nível ambulatorial compreende um conunto diversificado de atividades desenvolvidas nas unidades b6sicas B centros de sa9de eBou ambulat:rios especializados, ligados ou não a policlínicas, unidades mistas ou 0ospitais. &.) < /s crit#rios de 0ierarquização de rede bem como a definição da população < atendimento individual %consulta, psicoterapia, dentre outros*U < atendimento grupal %grupo operativo, terapêutico, atividades socioter6picas, grupos de orientação, atividades de sala de espera, atividades educativas em sa9de*U < visitas domiciliares por profissional de nível m#dio ou superiorU < atividades comunit6rias, especialmente na 6rea de referência do serviço de sa9de. &.O < 1ecursos Sumanos
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=as atividades acima mencionadas, as seguintes poderão ser e-ecutadas por profissionais de nível m#dio> < atendimento em grupo %orientação, sala de espera*U < visita domiciliarU < atividades comunit6rias. A equipe t#cnica de 8a9de "ental para atuação nas unidades b6sicasBcentros de sa9de dever6 ser definida segundo crit#rios do hrgão Kestor Gocal, podendo contar com equipe composta por profissionais especializados %m#dico psiquiatra, psic:logo e assistente social* ou com equipe integrada por outros profissionais %m#dico generalista, enfermeiro, au-iliares, agentes de sa9de*. 5o ambulat:rio especializado, a equipe multiprofissional dever6 ser composta por diferentes categorias de profissionais especializados %m#dico psiquiatra, m#dico clínico, psic:logo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudi:logo, neurologista e pessoal au-iliar*, cua composição e atribuiç$es serão definidas pelo hrgão Kestor Gocal. ). 5[CGE/8BCE531/8 =E A3E5/ 8!C/88/C!AG %5A8BCA8*> ).& < /s 5A8BCA8 são unidades de sa9de locaisBregionalizadas, que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermedi6rios entre o regime ambulatorial e a internação 0ospitalar, em um ou dois turnos de O 0oras, por equipe multiprofissional. ).) < /s 5A8BCA8 podem constituirII s &?>II 0 , segundo definiç$es do hrgão Kestor Gocal. =evem contar com leitos para repouso eventual. ).O < A assistência ao paciente no 5A8BCA8 inclui as seguintes atividades> < atendimento individual %medicamentoso, psicoter6pico, de orientação entre outros*U < atendimento grupos %psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina terapêutica, atividades socioter6picas, dentre outras*U < visitas domiciliaresU
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< atendimento famíliaU < atividades comunit6rias enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua inserção socialU < os pacientes que frequentam o serviço por O 0oras %um turno* terão direito a duas refeiç$esU os que frequentam por um período de ? 0oras %) turnos* terão direito a três refeiç$es. ). < 1ecursos Sumanos A equipe t#cnica mínima para atuação no 5A8BCA8, para o atendimento a @I pacientes por turno de O 0oras, deve ser composta> < & m#dico psiquiatraU < & enfermeiroU < O outros profissionais de nível superior %psic:logo, assistente social, terapeuta ocupacional eBou outro profissional necess6rio realização dos trabal0os*U < profissionais de nível m#dio e elementar necess6rios ao desenvolvimento das atividades. ).D < ara fins de financiamento pelo 8!AB8us, o sistema remunerar6 o atendimento de at# & pacientes em regime de ) turnos %? 0oras por dia* e mais & pacientes por turno de O 0oras, em cada unidade assistencial. @. 5/1"A8 A1A / A3E5=!"E53/ S/8!3AGA1 %8!83E"A8 =E !5F/1"AE8 S/8!3AGA1E8 =/ 8L8* &* Sospital<=ia &.& < A instituição de 0ospital
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&.@ < A assistência ao paciente em regime de 0ospital < atendimento individual %medicamentoso, psicoter6pico, de orientação, dentre outrosU < atendimento grupal %psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina terapêutica, atividades socioter6picas, dentre outras*U < visitas domiciliaresU < atendimento famíliaU < atividades comunit6rias visando trabal0ar a integração do paciente mental na comunidade e sua inserção socialU < /s pacientes em regime 0ospital caf# da man0ã, almoço e lanc0e ou antar. &.O < 1ecursos Sumanos A equipe mínima, por turno de O 0oras, para @I pacientes < & m#dico psiquiatraU < & enfermeiroU < O outros profissionais de nível superior %psic:logo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional eBou outro profissional necess6rio realização dos trabal0os*U < profissionais de nível m#dio e elementar necess6rio ao desenvolvimento das atividades. &. < ara Fins de Financiamento pelo 8!S<8L8 a* /s procedimentos realizados no 0ospital
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).& < /s serviços de urgência psiqui6trica em prontos a* avaliação m#dico 0ospital < & m#dico psiquiatra ou & m#dico clínico e & psic:logoU < & assistente socialU < & enfermeiroU < profissionais de níveis m#dio e elementar necess6rios ao desenvolvimento das atividades. ). < ara fins de remuneração no 8istema de !nformaç$es Sospitalares < 8!S, o procedimento =iagn:stico eBou rimeiro Atendimento em siquiatria ser6 remunerado e-clusivamente nos prontos
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@.& < / estabelecimento de leitosBunidade psiqui6trica em 0ospital a* avaliação m#dico orientação sobre o diagn:stico, o programa de tratamento, a alta 0ospitalar e a continuidade do tratamentoU e* preparação do paciente para a alta<0ospitalar garantindo sua referência para a continuidade do tratamento em unidade de sa9de com programa de atenção compatível com sua necessidade %ambulatorial, 0ospital < & m#dico psiquiatra ou & m#dico clínico e & psic:logoU < & enfermeiroU < ) profissionais de nível superior %psic:logo, assistente social eBou terapeuta ocupacional*U < profissionais de níveis m#dio e elementar necess6rios ao desenvolvimento das atividades. @. < ara fins de financiamento pelo 8istema de !nformaç$es Sospitalares %8!S<8L8*U o procedimento [email protected]&.&I<& %3ratamento siqui6trico em Sospital< Keral* ser6 remunerado apenas nos 0ospitais
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O. Sospital Especializado em siquiatria O.& < Entende a* avaliação m#dico orientação sobre o diagn:stico, o programa de tratamento, a alta 0ospitalar e a continuidade do tratamentoU e* preparação do paciente para a alta<0ospitalar garantindo sua referência para continuidade do tratamento em unidade de sa9de com programa de atenção compatível com sua necessidade %ambulatorial, 0ospital < sala de curativo ou, na ine-istência desta, I& carro de curativos para cada @ postos de enfermagem ou fraçãoU < 6rea e-terna para deambulação eBou esporte, igual ou superior 6rea construída. O. < / 0ospital psiqui6trico especializado dever6 ter sala%s* de estar, ogos, etc., com um mínimo de OI mZ, mais )I mZ para cada &II leitos a mais ou fração, com televisão e m9sica ambiente nas salas de estar. O.D < 1ecursos Sumanos /s 0ospitais psiqui6tricos especializados deverão contar com, no mínimo> < & m#dico plantonista nas )O 0orasU
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< & enfermeiro das (>II s &'>II 0oras, para cada )OI leitosU E ainda> < ara cada OI pacientes, com )I 0oras de assistência semanal distribuídas no mínimo em O dias, & m#dico psiquiatra e & enfermeiro. < ara cada DI pacientes, com )I 0oras de assistência semanal, distribuídas no mínimo em O dias, os seguintes profissionais> < & assistente socialU < & psic:logoU < & terapeuta ocupacionalU < ) au-iliares de enfermagemU E ainda> < & clínico geral para cada &)I pacientesU < & nutricionista e & farmacêutico. / psiquiatra plantonista poder6 tamb#m compor uma das equipes b6sicas como psiquiatra < est6 proibida a e-istência de espaços restritivos %celas fortes*U < deve ser resguardada a inviolabilidade da correspondência dos pacientes internadosU < deve 0aver registro adequado dos procedimentos diagn:sticos e terapêuticos efetuados nos pacientesU < os 0ospitais terão prazo m6-imo de &%um* ano para atenderem estas e-igências a partir de cronograma estabelecido pelo hrgão Kestor Gocal. )* Em relação ao atendimento em regime de internação em 0ospitais geral ou especializado, que sea referência regional eBou estadual, a presente ortaria, ser6 de competência das respectivas 8ecretarias Estaduais de 8a9de.
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%/f. nT D?B')* 1icardo A^el
LISTA DE ABREIAÇYES ACA < Ambulat:rio Central de Adultos A!S < Autorização de !nternação Sospitalar A!8 < Aç$es !ntegradas de 8a9de A < \rea rogram6tica CA8 < Centro de Atenção sicossocial CMA= < Curso M6sico de Acompan0amento =omiciliar em 8a9de "ental CE"A8! < Centro "unicipal de Atendimento 8ocial !ntegrado
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C!AC < Centro !ntermedi6rio de Atenção Crise C!GA5 < Comissão !nterministerial de laneamento e Coordenação C58" < Campan0a 5acional de 8a9de "ental C/5A8 < Consel0o Consultivo de Administração de 8a9de revidenci6ria C/8A" < Coordenação de 8a9de "ental C !! < Centro siqui6trico edro !! C8" < Centro de 8a9de "ental =!58A" < =ivisão 5acional de 8a9de "ental =!58A" < =ivisão 5acional de 8a9de "ental EA3 < Espaço Aberto ao 3empo EA < Enfermaria de ortas Abertas FA8 < Fundo de Apoio 8ocial F!/C1LY < Fundação /sPaldo Cruz KAE < Krupo de Acompan0amento a Egressos S= < Sospital < =ia SK1 < Sospital Kustavo 1iedel S5! < Sospital de 5euro<siquiatria !nfantil !5A"8 < !nstituto 5acional de revidência 8ocial !58 < !nstituto 5acional de revidência 8ocial !AM < !nstituto rofessor Adauto Motel0o !LM < !nstituto de siquiatria da Lniversidade Federal do 1io de Haneiro GA8 < Gaborat:rio de Estudos e esquisas em 8a9de "ental "!! < "useu de !magens do !nconsciente "A8 < "inist#rio da revidência e Assistência 8ocial "8 < "inist#rio da 8a9de
