Model A.B-KPU
DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 PROVINSI
: ACEH
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
: BENER MERIAH
KELURAHAN/ DESA
: LAMPAHAN BARAT
TPS
: 2 ( DUA )
Status No
No KK
NI K
Nama
Tempat La hir
Tan ggal Lah ir
Jenis Kelamin
Perkawinan B/S/P
1
2
1
, 11170109060660012
2 3 4
3
4
5
, 1117016108940001
Penti Wula ndar i
Sa re
, 11170109060660012
, 1117014107760210
Suarsih
Wih Porak
,
,
, 1117010906060029
, 1117015103020003
Mir a Yulia Ningsih
5
, 1117010906060155
, 1117014107470034
6
, 11170109060600159
, 1117014007840184
7
, 1117010906060160
6
: TIMANG GAJAH
L/P
7
8
Alamat Disabilitas J al an/ Dukuh
Rt
Rw
9
10
11
21/18/1994 B
P
P .Bawa h
01/07/1976 S
P
P .Bawa h
Lam pahan Bar at
11/03/2002 B
P
P .Bawa h
Tio Minah
Lam pahan
01/07/1947 S
P
P .Seng
Ra iha num
Ti mang Gajah
01/07/1984 B
P
P .Pinus
, 1117010305780001
Budi Utom o
Lam pahan
03/05/1978 S
L
P .Bawa h L.B arat
ar wan o
i
o ra
. awa
8
, 1117010906060183
, 1117010907880002
Apr ianto
Lam pahan
19/09/1998 B
L
9
, 1117010906060198
, 1117011302940001
Zainudin MZ
Isa q
08/04/1997 B
L
10
, 1117011002440001
, 1173021250558
Usman Ubit
Ta kengon
31/12/1954 S
L
11
, 11170110033080001
, 11 1117010201700001
Muroto
Suka Da Damai
02/01/1970 S
L
P ,Pelajar
12
, 1117010906060159
, 11 1117014107840184
Ra iha num
Ti mang Ga Gajah
01/07/1984 B
P
P .Pinus
13
, 1117010906060169
, 1117012007990005
Rinto Par di
Ta kengon
20/07/1999 B
L
P .Pinus
14
, 1117010906060142
, 1117015101970002
Adyan R ezeki
Lam pahan
11/01/1997 B
P
P .Pelaja r
15
, 1117010906060169
, 1117014911950001
Santi Mahrejeki
Ta kengon
09/11/1995 B
P
P .Pinus
16
, 1117010906060182
, 1117011706800002
Winara Wira K
Kota Cane
17/06/1980 S
L
P .Pelaja r
17
, 1117010906060187
, 1117011002860002
Har iadi
Cekal B aru
10 02 02 19 1987 S
L
P..Bawa h
18
, 1117010906060187
, 1117014508950001
Suliana
Cekal B aru
05/08/1995 B
P
P .Bawa h
19
, 11170109060601193
, 1210082208870001
Guntur Hudayah
Lam pahan
06/08/1987 B
L
P .Pinus
20
, 1117011101120005
, 1117016712810001
Mar lina
P ondok Bar u
27/12/1981 S
P
P .Pinus
12
Keterangan *)
13
Status No
No KK
NI K
Nama
Tempat La hir
Tan ggal Lah ir
Jenis Kelamin
Perkawinan B/S/P
1
21
2
3
4
5
6
L/P
7
8
Alamat Disabilitas J al an/ Dukuh
Rt
Rw
9
10
11
12
Keterangan *)
13
, 1117011106060288
, 1117016303960001
Tri Wulandar i
Lam pahan
23/03/1996 B
P
P .Pinus
22
, 1117011106060309
, 1117011201650002
Usman
Ta kengon
12/01/1965 S
L
P .Seng
23
, 1117011106060311
, 1117012005970001
Fahlevi Azi s Phad
Ta kengon
20/05/1997 B
L
L.B arat
24
, 11170111206060108
, 11 1117012309810001
Mahriza l
Sibr eh
23/09/1981 B
L
P .Pelaja r
25
, 1117013009160001
, 3210104212890101
TIKA SARTIKA
Majalengk a
02/12/1989 , S
P
Asrm,Km pi
B
26
, 1117010503180003
, 1117035302870001
ISMIATI WULANDAR I
Klaten
13/02/1987 , S
P
Asrm,Km pi
B
27
, 11170108011800001
, 1117016910920001
LINDA GUSTI NI NGSIH
Suka Damai
29/10/1992 , S
P
Asrm,Km pi
B
28
, 1117011701180001
, 1603065401920002
INTAN PER MATASAR I
Karang Enda h
14/01/1992 , S
P
Asrm,Km pi
B
29
, 1117012802170001
, 3506044608930001
NUNI AGUS TINA
P angalengan
06/08/1993 , S
P
Asrm,Km pi
B
30
, 1117011610170001
, 1271105909910001
TUTI MUTIAR A DAULAY Medan
19/09/1991 , S
P
Asrm,Km pi
B
31
, 1117011611160001
, 1104084305890004
LISDIANA
Merodot
03/05/1989 , S
P
Asrm,Km pi
B
32
, 1117011503170002
, 1505025405920004
MITA SAR I
Sengeti
14/05/1994 , S
P
Asrm,Km pi
B
33
, 111701002180002
, 1205065212940005
MEI CINT IYA
B injai
12/12/1994 , S
P
Asrm,Km pi
B
34
, 1117010806170001
, 1271214910920003
DIAH KESUMA DEWI
Medan
09/10/1992 , S
P
Asrm,Km pi
B
Ta kengon
35
, 1117012612120002
, 1117014111860004
SANTI NOVALITA
01/11/1986 , S
P
Asrm,Km pi
B
36
, 1117013105130001
, 3175075503890006
DIAN.D.WAHYUNINGSIH Ngawi
15/03/1989 , S
P
Asrm,Km pi
B
37
, 1117012006170001
, 1704015003930001
RIS NI HAYATI .Amd
Gedung Wani
10/03/1992 , S
P
Asrm,Km pi
B
38
, 1117011302170001
, 1703065606920001
YULI YANTI
B atu R oto
15/03/1992 , S
P
Asrm,Km pi
B
39
, 1117011003170004
, 1203126106920003
YUNI SAHARA .SOB
Tonduha n
21/06/1992 , S
P
Asrm,Km pi
B
40
, 1117010704170002
, 1102026003900002
MONALISA
Lawe Seker ah
20/03/1990 , S
P
Asrm,Km pi
B
41
, 1117010606170003
, 1209194810940003
ADE DWI HANI
Dadi Mulyo
08/10/1994 , S
P
Asrm,Km pi
B
42
, 1117012206160001
, 1503045510950004
NOFHA NOPR IYANT I
Karang Mendapo
15/10/1995 , S
P
Asrm,Km pi
B
43
, 1117010602170001
, 1671133507930001
MENT ARI
P alem bang
25/07/1993 , S
P
Asrm,Km pi
B
44
, 1117010305170001
, 1102027003900005
AN NE HENTI . T.M.
Medan
30/03/1990 , S
P
Asrm,Km pi
B
45
, 1117010609130001
, 1117036204860001
DINA ROSMIATI
Lhokseum awe
22/04/1986 , S
P
Asrm,Km pi
B
Status No
No KK
NI K
Nama
Tempat La hir
Tan ggal Lah ir
Jenis Kelamin
Perkawinan B/S/P
1
2
3
4
5
6
L/P
7
8
Alamat Disabilitas J al an/ Dukuh
Rt
Rw
9
10
11
12
Keterangan *)
13
46
, 1117011402170003
, 1117014607880001
RIS TIANI
Cekal
06/07/1996 , S
P
P .Bawa h
47
, 1117011303180003
, 11170114407000001
LILIS SUR YANI
Suka Damai
04/07/2000 , S
P
P .Bawa h
B
48
, 1117011206060008
, 1117011304880001
ALDI RINALDI
Lam pahan
13/04/1998 , B
L
P .Pelaja r
B B
49
, 1117010512160002
, 3201045007880008
SITI NUR HASYAH
B ogor
10/07/1988 , S
P
P .Seng
50
, 1117010906060180
, 1117010608870001
SAMSUL B AHRI
Lam pahan
06/08/1967 , S
L
P .Pelaja r
51
, 1117011408130001
, 111701572880001
vannya Car tik a Utami har Medan
17/12/1988 , S
P
Asrm,Km pi
52
, 1117010906060010
, 111701490998000
RAMNI SEDAH
09/09/1999 , B
P
P .Seng
Lam pahan
keterangandisabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
* Keterangan di isi:
1:: Tuna Daksa
B : Belum Kawin
B : Pemilih Baru
4 : Pindah Domisili
9 : Hak Pilih Dicabut
2: Tuna Netra
S : Kawin
U : Ubah data
5 : Tidak Dikenal
10 : Bukan Penduduk Setempat
3: Tuna Rungu/Wicara
P : Pernah Kawin
1 : Meninggal
6 : TNI
4: Tuna Grahita
2 : Ganda
7 : Polri
5: Disabilitas lainnya
3 : Dibawah Umur
8 : Hilang ingatan
B
B
Ditetapk an di Lampahan Tanggal, 08 Mei 2018 Panitia Pemun utan Suara Ketua
(ROY HANAFI)
A.B.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH PPS PROVINSI
: ACEH
KECAMA TAN
: TI MA NG GAJAH
KABUPATEN
: BENER MERIAH
KELUR AHAN/DESA
: LAMPAHA N BAR AT
No.
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2
Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Pemilih Baru
Nomor TPS L
P
L+P
3
4
5
L
P
L+P
6
7
8
Perbaikan Data Pemilih
Keterangan
L
P
L+P
9
10
11 11
12
No.
1
2
Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Pemilih Baru
Nomor TPS L
P
L+P
3
4
5
L
P
L+P
6
7
8
Perbaikan Data Pemilih
Keterangan
L
P
L+P
9
10
11 11
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL
Disahkan dalam rapat pleno PPS di………………….Tanggal………… PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota
Nama ............ ............ ............
Tanda Tangan ............ ............ ............
12
Model A.C-KPU DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-el PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 TAHUN 2018 PROVINSI
: ACEH
Kecamatan
: TIMANG GAJAH
KABUPATEN/KOTA
: BENER ERIAH
DESA/KELURAHAN
: LAMPAHAN BARAT
TPS
: 2 ( DUA )
No
No KK
NIK
1
2
1
11170109060600006
3
11170109066060035 11170162050100001 1117010906060053 1117014506990001 1117010906060054 1117014808990002 1117010906060119 1117011004870001 1117010906060119 1117010107000220 1117010906060134 1117011508080001 1117010906060142 1117015101970002 1117010906060158 1117010210990001 1117010906060158 1117011910930002 1117010906060169 1117010707000007 1117010906060183 1117015912000001 1117010906060192 111701650200001 1117010906060201 1117014306990001
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
111701 111701090 090606 606020 0204 4 1117010906060204 1117010906060162 1117010906060255 1117010906060259
3
1117012303000002
111701 111701420 420995 995000 0002 2 1117014209950001 1117010202000001 1117011301970001 1117015503010002
21 22
Nama
1117010906060104
Tempat Lahir
4
Bagus Budiono
5
tanggal Lahir
6
Status perkawinan n B/S/P
Umur
7
Cekal Baru
23/03/2000
18
Trang Bulen Toa Lampahan Rimba Raya Lampahan Mekar Ayu Lampahan Lampahan Cekal Baru Cekal Ronga-Ronga Lampahan Lampahan Putting Beliung
22/05/2001 05/06/1999 08/08/1999 07/10/1989 01/07/2000 15/08/2000 16/01/1997 02/10/1999 19/10/1993 07/07/2000 19/09/2000 25/02/2000 03/06/1999
17 19 19 29 18 18 21 19 25 18 18 18 19
Rohana Rohana Samsiah Gunawan Syah Kurniawan Rizki Anisya Saranita
Alur Gading Alur Gading Tunyang Lampahan Lampahan
07/05/1995 07/05/1995 02/02/2000 13/01/1997 15/03/2001
23 23 18 21 17
an ssa av a . Marissa Anggraini S
ampa an Lampahan
16/07/1997
21
Rina Wati Samara Nani Ameliya Futri Agustina Indra Purnomo Lilik Hartono Sultan Amin Adyan Rezeki Bayu Drawana Pasindra Rinto Paldi Eva Murningsih Febri Riska Damayanti Sarinawati
Jenis kelamin
Alamat
L
P
8
9
L
J alan/Dukuh 10
Disabi Disabilitas l itas
Rt
Rw
11
12
13
Keterangan Status perkawinan :
* Keterangan dapat diis i:
1: Tu na Daks a
4: Tun a Grahita
B : Belum Kawin
11 : Belum KTP-el atau Surat Keterangan
2: Tu na na Netra
5: Disabilitas lainnya
S : Kawin
12 : Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan
3: Tu na Rungu/Wicara
P : Pernah Kawin
14
P Pinus . L.Barat P.Pinus P.Pinus L.Barat L.Barat P.Pinus P.Pelajar P.Pinus P.Pinus P.Pinus P.Pelajar P.Pinus P.Bawah
11 11 11 12 11 11 11 11 12 11 11 11 11
P
L.Barat P.Bawah P.Bawah P.Pinus P.Pinus
11 11 12 11 11
P
. ara L.Barat
12
P P P L L L P L L L P P P P P L L
11
Ditetapkan di Lampahan Tanggal 08 Mei 2018 keterangan disabilitas:
Ketera Keteranga ngan n *)
KETUA PPS
(SUHADA )
A.C.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik DESA/KELURAHAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018 OLEH PPS
DESA/KELURAHAN
:
KECAMATAN
:
PROVINSI
: ACEH
KECAMATAN
: BENER MERIAH
Jumlah Pemilih No.
Nomor TPS
Keterangan L
P
L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL
Disahkan dalam rapat pleno PPS, Tanggal....,............,........ PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Tanda Tangan 1,Ketua
............
2,anggota
............
3,anggota
............
Model A.1.A-KPU
FORMULIR FORMULIR MASUKAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPS/DPSHP *)
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan…………………………………………………..….. Pada Tanggal,……………………………Bulan……………………….TAHUN……………………………. tanggapan dan masukan terhadap DPS/DPSHP dari : Nama : Alamat : Materi/alasan memberikan tanggapan /masukan karena: 1. 2. 3.
Kesalahan da data pe pemilih Belum terdaftar
…………………………………………………..
Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan ke dalam DPSHP/DPSHP Akhir adalah sebagai berikut : Nama Pemilih No. Kartu Keluarga Nomor Identitas Identitas Kependudukan Kependudukan Tempat/Tanggal Lahir Status Perkawinan (B/S/P) Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal No. TPS
: ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ……………………………………………….
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2019 ……………….,……………………………………………
Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS)
(
Pemberi Masukan/Tanggapan
)
(
*Coret yang tidak perlu *Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah
)
Model A.4-KPU DAFTAR PEMILIH PINDAHAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
PROVINSI
: ACEH
Kecamatan
KABUPATEN/KOTA
: BENER MERIAH
DESA/KELURAHAN
: ........................
TPS
: ........................
No
No KK
NIK
Nama
1
2
3
4
1 2
3 4 5
6 7 8
9 10 11
12 13 14
15 16 17
: ........................
Alamat Asal
5
6
HAK SUARA YANG DAPAT DIGUNAKAN
7
8
9
10
11
Keterangan 12
13
No 1
No KK 2
NIK 3
Alamat Asal
Nama 4
HAK SUARA YANG DAPAT DIGUNAKAN
Keterangan
Jalan/Dukuh
Rt
Rw
DPR
DPD
PRESIDEN DAN WAKIL
DPRD I
DPRD II
5
6
7
8
9
10
11
12
18 19
20 21
22 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas: 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara
Keterangan Status perkawinan : 5: Disabilitas lainnya
Panitia Pemungutan Suara
S : Kawin P : Pernah Kawin
(.............................................)
13
Model A.5-KPU SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
No. Kartu Keluarga Nomor Induk Kependudukan Nama Lengkap Alamat Lengkap
: ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1. TPS 2. Desa/Kelurahan 3. Kecamatan
4. Kabupaten/Kota 5. Provinsi
: . .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . : . .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
: ........................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:
1. 2. 3. 4. 5.
Dalam Negeri *) TPS DESA/KELURAHAN Kecamatan Kabupaten/Kota provinsi
Luar Negeri *) 1. 2. 3. 4. 5.
TPSLN PPLN Negara
: ........................................
Konsulat
: ........................................
Jenderal
: ........................................
: ........................................ : ........................................
Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **) 1, 2. 3. 4. 5.
Anggota DPR Anggota DPD Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Anggota DPRD Provinsi Anggota DPRD Kabupaten/Kota
Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Ketua
(..................................................)
*) Coret satu kolom yang tidak perlu **) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
