LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Spondilolisthesis Pembimbing: dr. Toety, Sp.S
Oleh: Disusun Oleh : Tri Dia Putra Gunanta Barus Melva Syah Putra Lase Yulia Valentina Br. Sitepu Tri Linda Maya Sari Tarigan Roni Pahlawan Meliani
KKS DEPARTEMEN NEUROLOGI UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA MEDAN 2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Penulisan
makalah
ini
bertujuan
untuk
mengetahui
pencapaian
pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia terutama mengenai spondilolisthesis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Penyakit Saraf dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.
Medan, 18 Mei 2017
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................... ....................................................................................................... ............................................. ii DAFTAR ISI........................................ ISI.............................................................................................................. ............................................................................. ....... iii BAB 1 PENDAHULUAN PENDAHULUAN ................................................................................................. ................................................................................................. 1
1.1. Latar Belakang ............................ .................................................. ............................................ ............................................ ........................ 1 1.2. Tujuan............................................................... ..................................................................................... ............................................. .......................1 BAB 2 LAPORAN KASUS .............................................................................................. .............................................................................................. 2 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. ...................................................................................... .................... 32
3.1. Definisi ........................................... ................................................................. ............................................ ....................................... .................32 3.2. Etiopatofisiologi ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ .. 32 3.3. Epidemiologi ......................................... ............................................................... ............................................ ................................ .......... 33 33 3.4. Gejala Klinis ..................................................... ........................................................................... ........................................... .....................33 3.5. Diagnosis ........................................... .................................................................. ............................................. ................................... .............34 3.6. Pemeriksaan Penunjang .................. ........................................ ............................................ ....................................... .................36 3.7. Penatalaksanaan........................................................... ................................................................................. ................................ ..........36 3.8. Komplikasi ............................................ .................................................................. ............................................ ................................ ..........38 3.9. Prognosis ........................................... .................................................................. ............................................. ................................... ............. 38 38 BAB 4 DISKUSI KASUS ................................................................. ................................................................................................ ............................... 39 BAB 5 PERMASALAHAN PERMASALAHAN ............................................................................................ ............................................................................................ 41 BAB 6 KESIMPULAN .......................................................................................... ................................................................................................... ......... 42 BAB 7 SARAN.................................................................................. SARAN................................................................................................................. ............................... 43 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. .......................................................................................................... .............
ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Spondilolistesis adalah subluksasi kedepan dari satu korpus vertebrata terhadap korpus vertebrata lain dibawahnya. Hal ini terjadi karena adanya defek antara sendi pacet inferior dan suverior. Spondilosis adalah adanya defek pada pars interaktikularis tanpa subluksasi korpus vertebra. Spodilolis dan spondilolistesis terjadi pada 5% dari populasi. Kebanyakan penderita tidak menunjukkan gejala menimal, dan sebagian besar kasus dengan tindakan konservatif membeikan hasil yang baik. Spondilolistesis dapat terjadi pada semua level vertebrata, tapi yang paling sering terjadi pada vertebra lumbal bagian bawah. Spondilolistesis berasal dari bahasa Yunani, yakni spondylo atau vertebrata dan olistesis atau slip, jadi secara harfiah berarti vertebrata yang bergeser. Deskripsi kelainan ini pertama kali ditulis pada tahun 1782 ole Herbiniaux seorang ahli obstetri dari Belgia, yang mencatat suatu kedaan dislokasi lumbal kedepan terhadap sakrum yang menghambat proses persalinan. Klasifikasi spondilolistesis pertama kali dibuat oleh Newman tahun1963 dan disempurnakan tajuan 1976 menjadi Wilse-Newman-Mecnab clasification yang terdiri dari Dysplactic, iksmic, degenerative, traumatic dan phatological. Gejalanya berupa nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan atau berlari danberkurang bila beristirahat. Biasanya otot bicep femur, semitrendinosus, semimenbranosis dan grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas. Foto ronsen memberikan gambaran yang jelas yang menunjukkan kelainan vertebra. Kelainan ini mungkin tidak bergejala sehingga perlu pemeriksaan klinis dan radiologis berkala. Adanya pergeseran yang progresif merupakan indikasi untuk melakukan stabilisasi. Nyeri pinggang yang ringan biasanya dapat diatasi dengan pemakaian alat penguat lumbo sakral.
2
1.2. Tujuan
Pembuatan laporan kasusini bertujuan untukmemberikan pengertian dan pemahaman mengenai spondilolithesis serta sebagai syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Rumah Sakit Putri Hijau, Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia.
1.3. Manfaat
Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang telibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai spondilolithesis.
3
LAPORAN KASUS
STATUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU TK.II MEDAN STATUS ORANG SAKIT 2.1. Anamnesis
Identitas Pasien No. Rekam Medis
: 015634
Nama
: Zaepuddin
Umur
: 48Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: TNI AD
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 12-05-2017
Tanggal Keluar
: 16-05-2017
2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit 2.2.1. Keluhan
Keluhan Utama
: Nyeri punggung bawah
Telaah
: Pasien datang ke poli saraf Rumah Sakit Putri Hijau
Tk. II Medan dengan keluhan
nyeri punggang bawah, diikuti dengan cepat lelah (+) dan kelemahan kedua kaki, rasa nyeri menjalar dari punggung bawah ke kaki
4
kiri kemudian ke kaki kanan, nyeri dirasakan kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan Tambahan
: cepat lelah (+), sesak sekali – sekali dan kelemahan pada kedua kaki.
Riwayat Penyakit Terdahulu
: tidak ada
Riwayat Pengobatan
: tidak jelas
Riwayat Kebiasaan
:-
2.1.2. Anamnese Traktus
Traktus Sirkulatorius
:
Traktus Respiratorius
: tidak ada kelainan
Traktus Digestivus
: tidak ada kelainan
Traktus Urogenitalis
: tidak ada kelainan
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan
:
Intoksikasi dan obat-obatan
: (-)
2.1.3. Anamnese Keluarga
Faktor Herediter
: tidak jelas
Faktor Familier
: tidak jelas
2.1.4. Anamnese Sosial
Kelahiran dan Pertumbuhan
: dalam batas normal
Imunisasi
: tidak jelas
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Perkawinan dan anak
:
2.3.PEMERIKSAAN JASMANI 2.3.1. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
5
Frekuensi nafas
: 26 x/menit
Temperatur
: 36 °C
Kulit dan Selaput Lendir
: dalam batas normal
Kelenjar dan Getah Bening
: dalam batas normal
Persendian
: dalam batas normal
2.3.2. Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi
: bulat dan medial
Pergerakan
: dalam batas normal
Kelainan Panca Indra
: (-)
Rongga Mulut dan Gigi
: dalam batas normal
Kelenjar Parotis
: dalam batas normal
Desah
: (-)
2.3.3. Rongga Dada dan Abdomen Rongga Dada
Rongga Abdomen
Inspeksi
: simetris fusiformis
simetris
Perkusi
: sonor
timpani
Palpasi
: SF normal
soepel
Auskultasi
: SP: vesikuler
peristaltik (+)
ST: -
Normal
2.3.4. Genitalia
Toucher
: Tidak dilakukan pemeriksaan
2.4.STATUS NEUROLOGIS
2.4.1. Sensorium
: Compos mentis
2.4.2. Glassgow Coma Scale
a. Mata
:4
b. Verbal
:5
c. Motorik
:6
6
GCS
: 15
2.4.3. Kranium
Bentuk
: Bulat
Fontanella
: UUB tertutup rata
Palpasi
: Teraba pulsasi a.karotis dan a.temporalis
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: tidak dilakukan
Transiluminasi
: tidak dilakukan
2.4.3. Perangsangan Meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Tanda Kerniq
: (-)
Tanda Brudzinski I
: (-)
Tanda Brudzinski II
: (-)
2.4.4. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah
: (-)
Sakit Kepala
: (-)
Kejang
: (-)
2.5.SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS
Meatus Nasi Dextra
Nervus I
Meatus Nasi Sinistra
Normosmia
:
+
+
Anosmia
:
-
-
Parosmia
:
-
-
Hiposmia
:
-
-
Nervus II
Visus
Oculi Dextra
Oculi Sinistra
: tidak dilakukan pemeriksaan
Lapangan Pandang
7
Normal
:
+
+
Menyempit
:
-
-
Hemianopsia
:
-
-
Scotoma
:
-
-
Refleks Ancaman
:
+
+
Fundus Okuli Warna
: tidak dilakukan pemeriksaan
Batas
: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio
: tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri
: tidak dilakukan pemeriksaan
Vena
: tidak dilakukan pemeriksaan
Oculi Dextra
Nervus III, IV, VI
Gerakan Bola Mata
:
Nistagmus
:
Oculi Sinistra
+
+
(-)
(-)
Pupil Lebar
:
3 mm
3 mm
Bentuk
:
isokor
isokor
Refleks Cahaya Langsung
:
(+)
(+)
Refleks Cahaya tidak langsung :
(+)
(+)
Rima Palpebra
:
7 mm
7 mm
Deviasi conjugate
:
(-)
(-)
Fenomena Doll’s eye
:
tidak dilakukan
tidak
:
(-)
(-)
Kanan
Kiri
dilakukan Strabismus
Nervus V
Motorik
Membuka dan Menutup mulut
: normal
normal
Palpasi otot masseter & temporalis
: normal
normal
Kekuatan Gigitan
:normal
normal
8
Sensorik
Kulit
: normal
normal
Selaput Lendir
: normal
normal
Refleks Kornea
Langsung
: (+)
(+)
Tidak Langsung
: (+)
(+)
Refleks Masseter
: normal
Refleks Bersin
: normal
Nervus VII
normal normal
Kanan
Kiri
+
Motorik
Mimik
:
+
Kerut Kening
:
+
+
Menutup Mata
:
+
+
Meniup Sekuatnya
:
+
+
Memperlihatkan gigi
:
+
+
Tertawa
:
+
+
Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah :
Produksi Kelenjar Ludah
Hiperakusis
:
-
Refleks Stapedial
:
-
+
: dalam batas normal
Nervus VIII
Auditorius
Kanan +
Kiri
Pendengaran
:
+
Test Rinne
: tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber
: tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach
: tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
9
Nistagmus
:
(-)
Reaksi Kalori
:
tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo
:
(-)
(-)
Tinnitus
:
(-)
(-)
(-)
Nervus IX,X
Pallatum Mole
: medial
Uvula
: medial
Disfagia
: (-)
Disartria
: (-)
Disfonia
: (-)
Refleks Muntah
: (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah
: (+)
Nervus XI
Kanan
Mengangkat Bahu
: (+)(+)
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus
: normalnormal
Kiri
Nervus XII
Lidah Tremor
: (-)
Atrofi
: (-)
Fasikulasi
: (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat
: medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan
: medial
2.6.SISTEM MOTORIK
Trofi
: eutrofi
Tonus Otot
: normal
Kekuatan Otot
: ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555
10
EIS : 55555/55555 ESS :55555/55555
2.7.GERAKAN SPONTAN ABNORMAL
Tremor
: (-)
Khorea
: (-)
Ballismus
: (-)
Mioklonus
: (-)
Atetotis
: (-)
Distonia
: (-)
Spasme
: (-)
Tic
: (-)
2.8.TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif
: Dalam Batas Normal
Propioseptif
: Dalam Batas Normal
Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis
: (+)
Pengenalan Dua titik
: (+)
Grafestesia
: (+)
2.9.REFLEKS Refleks Fisiologis
Kanan
Kiri
Biceps
:
(+)
(+)
Triceps
:
(+)
(+)
Radioperiost
:
(+)
(+)
APR
:
(+)
(+)
KPR
:
(+)
(+)
Strumple
:
(+)
(+)
11
Refleks Patologis
2.10.
2.11.
Babinski
:
(-)
(-)
Oppenheim
:
(-)
(-)
Chaddock
:
(-)
(-)
Gordon
:
(-)
(-)
Schaefer
:
(-)
(-)
Hoffman-Tromner
:
(-)
(-)
Klonus Lutut
:
(-)
(-)
Klonus kaki
:
(-)
(-)
Refleks Primitif
:
(-)
(-)
KOORDINASI
Lenggang
: Dalam Batas Normal
Bicara
: Dalam Batas Normal
Menulis
: Dalam Batas Normal
Percobaan Apraksia
: Dalam Batas Normal
Mimik
: Dalam Batas Normal
Test Telunjuk-Telunjuk
: Dalam Batas Normal
Test Telunjuk-Hidung
: Dalam Batas Normal
Diadokhokinesia
: Dalam Batas Normal
Test Tumit-Lutut
: Dalam Batas Normal
Test Romberg
: Dalam Batas Normal
VEGETATIF
Vasomotorik
: dalam batas normal
Sudomotorik
: dalam batas normal
Pilo-Erektor
: dalam batas normal
Miksi
: dalam batas normal
Defekasi
: dalam batas normal
Potens dan Libido
: tidak dilakukan pemeriksaan
12
2.12.
VERTEBRA
Bentuk Normal
: (+)
Scoliosis
: (-)
Hiperlordosis
: (-)
Pergerakan
2.13.
2.14.
2.15.
2.16.
Leher
: dalam batas normal
Pinggang
: gerakan terbatas
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque
: (-)
Cross Laseque
: (-)
Lhermitte
: (-)
Naffziger
: (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia
: (-)
Disartria
: (-)
Tremor
: (-)
Nistagmus
: (-)
Fenomena Rebound
: (-)
Vertigo
: (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor
: (-)
Rigiditas
: (-)
Bradikinesia
: (-)
FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif
: Compos Mentis
Ingatan Lama
: baik
13
Ingatan Baru
: baik
Orientasi
Diri
: baik
Tempat
: baik
Waktu
: baik
Situasi
: baik
Intelegensia
: baik
Daya pertimbangan
: baik
Reaksi emosi
: baik
Afasia
Ekspresif
: (-)
Represif
: (-)
Apraksia
: (-)
Agnosia
Agnosia Visual
: (-)
Agnosia jari-jari
: (-)
Akalkulia
: (-)
Disorientasi Kanan-Kiri
: (-)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Pasien laki – laki 48 tahun datang ke poli saraf RUMKIT Putri Hijau Tk. II Medan dengan keluhan nyeri pinggang diikuti dengan cepat lelah (+) dan kelemahan kedua kaki.
Pasien tampak lemas, sekali – sekali sesak dengan kesadaran composmentis, TD : 150/90 mmHg. Status neurologis: tidak dilakukan Pemeriksaan saraf kraniali : tidak dilakukan .
14
Status Presens
Sens
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Frekuensi nafas
: 26 x/menit
Temperatur
: 36 °C
Nervus Kranialis
N.I
: normosmia
N.II, III
: RC +/+, pupil isokor Ø 3mm
N.III,IV,VI
: gerak bola mata (+)
N.V
: buka tutup mulut (+)
N.VII
: sudut mulut simetris
N.VIII
: pendengaran(+)
N.IX,X
: uvula medial
N.XI
: angkat bahu(+)
N.XII
: lidah dijulurkan medial
Status Neurologis
Sensorium
: Compos mentis
Peningkatan TIK
: sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-)
Rangsang Meningeal
: (-)
Refleks Fisiologis
Kanan
Kiri
B/T
: +/+
+/+
KPR/APR
: +/+
+/+
15
Refleks Patologis
Kanan
Kiri
H/T
:
-/-
-/-
Babinski
:
-
-
Kekuatan Motorik
: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555
Diagnosa
Diagnosa Fungsional : LBP Diagnosa Etiologik
: Spondilolithesis
Diagnosa Anatomik
: Lumbal
Diagnosa Kerja
: LBP ec Spondilolithesis +
Penatalaksanaan A. Terapi dari Internis
Inj. Ranitidin amp/12 jam
B. Terapi dari Neurologis
Amlodipin 1 x 10 gr
Osteocal 2 x 1
Na Diclofenat 2 x 500 gr
Gabexal 2 x 300 mg
Mecobalamin 2 x 500 mg
C. Terapi Cairan
3.
Ringer laktat 1000 cc/24 jam NaCl 0.9% 1000 cc/24 jam
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI No.
1 2 3
Pemeriksaan
Hemoglobin Leukosit Laju Endap Darah
Hasil
Satuan
Normal
12.0 10
g/dl 109/L mm/1jam
12.5 - 16.0 4.0 - 11.0 P = 0 – 10 W = 0-20
16
4 5 6 7 8 9 10
11
Trombosit Hematocrit Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Eosinofil Basofil Jenis Lekosit Monosit Neutrofil Limfosit Bleeding time
12
Chloting time
325 34.4
10 9/L % 1012/L fL Pg g/dl % % % % % Menit
150 – 450 37.0 - 47.0 3.80 - 6.00 77.0 - 95.0 27.0 - 32.0 32.0 - 36.0 1.0 – 3.0 0 – 1.0 2.0 – 8.0 50.0 – 70.0 2.10 – 40.0 <5
Menit
5 – 11
2. Pemeriksaan Kimia Klinik N0 1
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
SGOT
46
U/L
< 40
SGPT
48
U/L
< 40
U/L
Dewasa : < 270
Faal Hati
Alkaline Phospatase
Anak – anak : 800
2
3
4
Bilirubin Total
0.93
U/L
< 1.0
Bilirubin Direct
0.38
U/L
< 0.2
Ureum
28
mg/dl
15 – 40
Creatinin
0.9
mg/dl
P : 0.70 – 1.20 W : 0.50 – 0.90
Asam Urat
7.2
mg/dl
P : 3.5 – 7.2 W : 2.6 – 6.0
Cholesterol Total
158
mg/dl
< 200
Trygliserida
74
mg/dl
<150
HDL-Cholesterol
38
mg/dl
P : 35 – 55 W : 45 – 65
LDL-Cholesterol
104
mg/dl
< 150
Faal Ginjal
Lipid Profile
Metabolisme Karbohidrat
17
Glucose Puasa
142
mg/dl
70 – 110
Glucose 2 Jam PP
mg/dl
< 140
Glucose AD
mg/dl
< 200
Random
FOLLOW UP
TGL
S
O
A
12 Mei
- Kedua
TD :140
Ganguan rasa
2017
lutut dan
/90 mmHg
nyaman +
pinggang
HR :80 x/i
nyeri
terasa nyeri,
RR : 20
tidak bisa
x/i
jalan
T :36,30C
13Mei 2017
- Nyeri
P - Relaksasidan kolaborasi
TD :140
LBP ec
- Injeksi ranitidin
punggu
/90 mmHg
Spondilolitesi
- Amlodipin
bawan
HR :80 x/i
s lumbalis +
- Osteokal 2 x 1
RR : 20
OA Genu +
- Na Diclovena
x/i
Hipertesi
- Gabeksol 1 x 300 mg
T :36,30C 14 Mei
Nyeri
TD :140
LBP ec
- Amlodipin 1x 10 mg
2017
punggun
/90 mmHg
Spondilolitesi
- Osteokal 2 x 1
bawah
HR :80 x/i
s lumbalis +
- Gabeksol 2 x 300 mg
RR : 20
OA Genu +
- Mecobalamin 2x 500 mg
x/i
Hipertesi
- Ranitidin 2 x 150 mg
T :36,30C
18
15Mei20
- Nyeri
TD :130
LBP ec
- Amlodipin 1x 10 mg
17
punggung
/80 mmHg
Spondilolitesi
- Osteokal 2 x 1
HR :80 x/i
s lumbalis +
- Gabeksol 2 x 300 mg
RR : 20
OA Genu +
- Mecobalamin 2x 500 mg
x/i
Hipertesi
Ranitidin 2 x 150 mg
T :36,30C 16 Mei 2017
- Nyeri
TD :150
LBP ec
punggung
/100
Spondilolitesi
- Amlodipin 1x 10 mg
bawah
mmHg
s lumbalis +
- Osteokal 2 x 1
HR :80 x/i
OA Genu +
- Gabeksol 2 x 300 mg
RR : 20
Hipertesi
- Mecobalamin 2x 500 mg
x/i
Ranitidin 2 x 150 mg
T :36,30C
19
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata spondylo yang berarti “tulang belakang (vertebra)”, dan listhesis
yang
berarti “bergeser” atau merupakan pergeseran kedepan korpus vertebra dalam hubungannya dengan sakrum, atau kadang dihubungkan dengan vertebra
lain.
Kelainan
terjadi
akibat
hilangnya
kontinitas-pars
intervertebralis sehingga kurang kuat menahan pergeseran tulang belakang. 3.2. Epidemiologi
Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Karena gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada bagian belakang (low back pain), nyeri pada paha dan tungkai. Spondilolistesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki lithesis tipe ini.
20
3.3.Etiopatofisiologi
Etiologi spondilolistesis sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Konsep umum masih terfokus pada faktor predisposisi yakni kongenital dan trauma. Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral (kecil bagian belakang dan bagian belakang panggul) yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai spondilolistesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau cedera pada salah satu tulang-tulang belakang
dari
kegiatan
olahraga
terkait
seperti
angkat
berat,
berlari,berenang yang menyebabkan seseorang memiliki spondilolitiasis isthmic.
3.4.Klasifikasi spondilolitiasis
1. Dysplastic Dijumpai kelainan kongenital pada sacrum bagian atas atau neralarch L5. Permukaan sacrum superior biasanya bulat (rounded) dan kadang disertai dengan spina bifia. -
Sendi fecet memungkinkan pergeseran kedepan.
-
Lengkungan neural biasanya masih utuh.
2. Isthmic atau spondilolitik Tipe
ini
disebabkan
oleh
karena
adanya
lesi
pada
pars
interartikularis. Tipe ini merupakan tipe spondilolitesis yang paling sering. Tipe ini mempunyai tiga sub:
Lytic : ditemukan pemisahan (separation) dari pars, terjadi karena fatique fracture dn paling sering ditemukan pada usia dibawah 50 tahun
Elongated pars interacticularis : terjadi oleh karena mikro fraktur dan tanpa pemisahan pars
Acute pars fracture: terjadi setelah suatu trauma yang hebat
21
3. Degenerative Secara patologis dijumpai proses degenerasi. Lebih sering terjadi pada level L4-L5 daripada L5-S1. Ditemukan pada usia sesudah 40 tahun. Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaaan, umum, dan keausan tulang, jaringan otot-otot, dan ligamen tulang belakang disebut sebagai spondilolisthesis degeneratif. 4. Traumatic Tipe ini terjadi bersifat sekunder terahadap proses trauma pada vetebra
yang
menyebabkan
fraktur
pada
sebagian
pars
interaktikularis. Tipe ini terjadi sesudah periode satu minggu atau lebih dari trauma. Acute pars fracture tidak termaksud tipe ini. 5. Pathologis Jenis terakhir spondilolitiasis, yang juga yang paling langka, disebut spondilolitiasis patologis, jenis spondilolitiasis terjadi karena kerusakan pada elemen posterior dari metastasis (kanker sel-sel yang membayar ke bagian lain dari tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam jenis-jenis penyakit paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang ahli brdah inggris yang menggambarkan gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat), tuberkulosis
(penyakit
menular
mematikan
yang
biasanya
menyerang paru-paru tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan metastasis tumor. Diagnosis yang tepat dan indenfikasi jenis atau kategori spondilolitiasis adalah penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.
3.5.Gejala klinis
Presentasi klinis dapat bermacam-macam , tergantung pada jenis pergeseran dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi
22
klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkolerasi dengan tingkat pergeseran, meskipun mereka disebabkan ketidakstbilan segmental. Tanda neurologis sringkali berkolerasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf. Gejala yang paling umum dari spondilolitiasis adalah : 1. Nyeri punggung bawah Hal ini sering lebih memberta dengan latihan terutama dengan ektensi tulang belakang lumbal 2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih 3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.
Pasien dengan spondilitiasis degenerative biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis reccecus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan disk herniasi. Akar saraf
L5 dipengaruhi paling sering dan menyebabkan
kelemahan ektensor halusis longus. Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada. Penyebab
gejala
klaudikasio
selama
ambulasi
adalah
multifaktorial. Rasa sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf, dengan demikian dapat mengurangi rasa sakit.
23
3.6.Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Pada kebanyakan kasus, jarang ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien spondilolistesis. Pasien biasanya mengeluh nyeri dibagian punggung yang disertai dengan nyeri intermitten pada tungkai. Spondilolisthesis sering menyebabkan spasme otot, atau kekakuan pada betis.
a. Gambaran klinis Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vetebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya dengan penyakit atau kondisi lainnya.
b. Pemeriksaan fisik Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur, pergerakan tulang belakang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran atau keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/ tingkat dimana lesi mulai timbul.
24
Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diindentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri di sekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka ke atas seperti posisi (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat masa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolitiasis biasanya negatif.fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan derajat tinggi. a. Pemeriksaan radilogis Foto polos vetebra lumbal merupaka modalitas pemeriksaan awal dalam diagnosis spondilosis atau spondilolitiasis, X ray pada pasien dengan spondilolitiasis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP , lateral dan oblique adalah modalitas standar
dan
posisi
melengkapkan
lateral
pemeriksaan
persendian radiologis.
lumbosacral Posisi
lateral
akan pada
lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu
dalam
mengindentifikasi
defek
pada
pars
interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri. Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti bone scan atau CT sacan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada pars interaktikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos.
25
Scan positif menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa penyembuhan yang definitif akan terjadi. CT skan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik, akan tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan karena
selain
dapat
mengindentifikasi
tulang
juga
dapat
mengindentifikasi jaringan lunak (diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik dibandingkan dengan foto polos. Xylography
umumnya
dilakukan
pada
pasien
dengan
spondilolitiasis derajat tinggi. Spondilolitiasis dibagi berdasarkan derajatnya berdasarkan presentase vetebra dibandingkan dengan vetebra di dekatnya. Yaitu : 1. Derajat 1 : pergeseran kurang dari 25% 2. Derajat II diantara 26-50% 3. Derajat III diantara 51-75% 4. Derajat IV diantara 76-100% 5. Derajat V, atau spondilolitiasis terjadi ketika vertebra telah terlepas dari tempatnya.
Gambar 1. Pengukuran Derajat Spondilolisthesis
26
Gambar 2. Spondilolisthesis Grade I
Gambar 3. Spondilolisthesis Traumatik Grade IV.
Jika pasien mengeluh nyeri, kebas-kebas, kelemahan pada tungkai, pemeriksaan penunjang tambahan mungkin diperlukan. Gejala-gelaja ini dapat disebabkan stenosis atau penyempitan ruang tempat lewatnya saraf pada tungkai. CT scan atau MRI dapat membantu mengidentifikasi kompresi saraf yang berhubungan dengan spondilolistesis. Pada keadaan tertentu, PET scan dapat membantu menentukan adanya proses aktif pada tula ng yang mengalami kelainan. Pemeriksaan ini juga berperan dalam menentukan terapi pilihan untuk spondilolistesis.
Pemeriksaan Penunjang
27
Berikut adalah pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang diagnosis spondilolistesis a. Xray Pemeriksaan awal untuk spondilolitiasis yaitu foto AP, lateral, dan spot view radiogaffi dari lumbal dan lumbosacral junctions. Foto oblik dapat memberikan informasi tambahan, namun tidak rutin dilakukan. Foto lumbal dapat memberikan gambaran dan derajat spondilolitiasis tetapi tidak selalu membktikan adanya isolated spondilolitiasis.
b. SPECT SPECT dapat membantu dalam pengobatan. Jika SPECT positif maka lesi tersebut aktif secara metabolik
c. Computed Tomography (CT scan) CT scan dengan potongan 1 mm, koronal ataupun sagital, dapat memberikan gambaran yang lebih baik dari spondilolitiasis. CT scan juga dapat membantu menegakkan penyebab spondilolitiasis yang lebih serius.
d. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI dapat memperihatkan adanya edema pada lesi yang akut, MRI juga dapat menentukan adanya komresi saraf spinal akibat stenosis dari kanalis sentaralis.
e. EMG EMG dapat mengindentifikasi radikulopati lainnya atau poliradikulopati (stenosis), yang dapat timbul pada spondilolitiasis.
3.7.Penatalaksanaan
Non operative Pengobatan untuk spondilolitiasis umumnya koservative. Pengobatan non operative diindikasikan untuk semua pasien tanpa defisit neurologis atau defisit
28
neurologis yang stabil. Hal ini dapat merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian brace, pemakaian obat anti inflamasi. Hal terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolitiasis adalah monivasi pasien. Terapi konservatif ditunjukkan untuk mengurangi gejala dan juga termaksud: Modifikasi Analgetik Latihan
aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat
(misalnya NSAIDs)
dan terapi penguatan dan peregangan
Bracing
Angka keberhasilan terapi non-operative sangan besar, terutama pada pasien muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang diakibatkan oleh degenerasi diskus. Traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat keberhasilan.
Operative Pasien dengan defisist neurologi atau
nyeri yang menggangu
aktivitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasi untuk operasi. Bila radiologis tidak stabil atau terjadi progresivitas slip dengan serial X ray disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip menjadi lebih 50% pada waktu diagnosis, ini indikasi untuk fusi. Pada high grade spondilolitiasis walaupun tanpa gejala fusi harus dilakukan. Dekompresi tanpa fusi adalah logis pada pasien dengan simptom oleh karena neural kompresi. Bila manajemen operative dilakukan pada adolescent, dewasa muda maka fusi harus dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip yang bermakna bila dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda, progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran 3mm pada fleksi /ekstensi lateral Xray . fusi tidak dilakukan bila multi level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, habitual tobacco abuse. Pada habitual tobacco abuse angka kesuksesan fusi menurun. Fusi insitu dapat dilakukan dengan beberapa pendekatan:
29
1. Anterior approach 2. Posterior approach (yang paling sering dilakukan) 3. Posterior lateral approach
3.8.Komplikasi
Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang menbutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolitiasis , dapat terjadi komplikasi seperti nerve root injury (<1%), kebocoran cairan seresbrospinal (2%-10%). Kegagalanpembedahan (1%5%). Pada pasien yang perokok, kemungkina untuk terjadinya kegagalan pada saat melalukakn fusi ialah (>50%), pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serialdengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini.
3.9.Prognosis
Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik, pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative, kemungkina akan mengalami gejala yang sifatnya intermitten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vetebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif , foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penenkanna pada syaraf (nerve compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.
30
BAB 4 DISKUSI KASUS
TEORI
Spondilolisthesis
KASUS
degeneratif
memiliki
frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai
5,8%
pria
dan
9,1%
wanita
memiliki listhesis tipe ini.
Faktor risiko spondilolistesis adalah umur, trauma,
mengangkat
beban
berat,
berlari,penyakit kanker.
31
Gejala
yang
palingumum .
darispondylolisthesisadalah nyeripunggung bawahyang
memberat
latihanterutama
dengan
denganekstensitulang
belakanglumbal, mati rasa, kesemutan,atau kelemahanpada kakikarena kompresisaraf (kompresiparah
darisarafdapat
menyebabkanhilangnya ataufungsi
kandung
kontrol kemih),
dariusus keketatan
daripaha belakangdan penurunanjangkauan gerak daripunggung bawah.
Spondilolistesis mudah didiagnosis dengan menggunakan foto polos tulang belakang. X-ray lateral akan menunjukkan kelainan apabila terdapat vertebra yang bergeser ke depan dibandingkan dengan vertebra di dekatnya.
Selain
itu,
gejala
klinis,
perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik
juga
dapat
membantu
diagnosis
sementara pasien sebelum ada hasil X-ray lateral. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan: -
SPECT
-
CT-Scan
-
MRI
Pengobatan umumnya merupakan stretching
untuk
spondilolistesis
konservatif.
Hal
pengurangan exercise,
ini
Penatalaksanaan
yang
diberikan
dapat pasien adalah:
berat
badan,
P: -
pemakaian
brace,
-
IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p)
32
pada
pemakain
obat
anti
inflamasi.
Hal
-
Inj. Ranitidin 1 amp/12jam
terpenting dalam manajemen pengobatan
- Na Diclofenac 2 x 50 mg
spondilolistesis
motivasi
-
B Complex 3 x 1
pasien.Pasien dengan defisit neurologis atau
-
Captopril 2 x 25 mg Amitriptilin 1x12,5 mg
adalah
nyeri yang mengganggu aktifitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasikan untuk operasi. Prognosis pergeseran
dengan tulang
fraktur
akut
yang
dan
Prognosis pada kasus ini:
minimal
Ad vitam : dubia ad bonam
kemungkinan akan kembali normal apabila
Ad functionam : dubia
fraktur tersebut membaik. Pasien dengan
Ad sanationam : dubia ad bonam
perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten.
BAB 5 PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar? Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan neurologis, didukung dengan hasil pada foto lumbosakral AP/L tampak listesis L5 terhadap S1 ke anterior.
2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar? Prinsip penanganan pada pasien ini sudah benar, yaitu dengan prinsip konservatif.
Untuk
penanganan
secara
operatif
masih
harus
dipertimbangkan lebih lanjut dikarenakan oleh faktor usia dan komplikasi.
3. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis pada kasus ini:
33
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia
Ad sanationam
: dubia ad bonam BAB 6 KESIMPULAN
34
BAB 7 SARAN
Nasehat yang perlu diberikan pada pasien dengan spondilolistesis adalah: 1. Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang sehat, harus seimbang antara asupan nutrisi dengan aktivitas. 2. Melatih anggota gerak, dengan cara fisioterapi atau gerakan-gerakan yang bertujuan melatih. 3. Pemakaian brace.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Jong Wd.2005. Spondilolistesis.Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta: EGC. 835 2. Word press. 2011. Spondylolisthesis. Diunduh dari http://www.spondylolisthesis.org/ [Diakses tanggal 22 November 2011]. 3. Syaanin, Syaiful. Neurosurgery of Spondylolisthesis. Padang: RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang. 4. Nicrovic, Peter. A. 2009. Back pain in children and adolescents: Overview of causes. UpToDate Systematic review ver. 17.3
35