7.4.2 Ep 2 Daftar Tilik Melibatkan Pasien Dalam Penyusunan Rencana Layanan

MELIBATKAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN  No Dokumen Dokumen

:

DAFTAR  No Revisi TILIK

:

TanggalTerbit : Halaman : 1/2

PUSKESMAS

 NUN ISNANDIAR ISNANDIAR ASTATI ASTATI

LADONGI JAYA

 NIP.19780511200112 2 003

Unit

:..........................................................................................

 NamaPetugas

:............................................. :................................................................... ............................................ ........................

TanggalPelaksanaan :.......................................................................................... No

Kegiatan

1.

ApakahPetugas (dokter, bidan/perawat) dan pasien  berkomunikasidalamrencanalayanan? ApakahPetugas (Dokter, perawat/bidan) menerangkan kepada

2.

Ya

Tidak

TB

 pasien tentang layanan atau tindakan yang akan dilakukan ? 3.

4.

5.

Petugas menerangkan kepada pasien berhak menerima/menolak layanan atau tindakan yang telah di terangkan oleh petugas? Apakah Petugas mempersilahakan pasien tanda tangan inform consent apabila pasien menrima atau menolak tindakan yang harus di lakukan oleh tenaga kesehatan? Apakah Petugas kesehatan melakukan layanan atau tindakan bila Apakah

telah disetujui oleh pasien? Jumlah CR : ...................................... ............................................................ ......................% % Ladongi,

2018

Pelaksana / Auditor (...............................................)