CLASE N° 8: TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA| CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015 DR. ROBERTO CABRERA VALENZUELA
TRAUMA ABDOMINAL Antes de hablar de trauma abdominal, debemos recordar los aspectos básicos de trauma general:
Evaluación Primaria: El ABCDE del trauma corresponde a una nemotecnia que define en forma específica las prioridades que se deben seguir en la evaluación primaria y manejo de los pacientes poli traumatizados. Cabe mencionar que el trauma abdominal cobra gran importancia en la C (circulación), pues es uno de los principales focos de sangrado.
A B C D E
Control de la vía aérea y estabilización de la columna cervical. Ventilación. Circulación y control de hemorragias. Déficit Neurológico. Exposición y prevención de hipotermia. Tabla 1. ABCDE del trauma.
Evaluación Secundaria: En esta etapa se debe hacer una exploración física sistemática, segmentaria, céfalo-caudal, medición de signos vitales y examen neurológico. Además se debe hacer un registro de datos del paciente, indagar en los detalles del accidente y en antecedentes mórbidos, de alergias, consumo de fármacos, entre otros aspectos de la anamnesis remota. En un paciente grave con sospecha diagnóstica, la evaluación secundaria NO DEBE RETRASAR EL TRASLADO.
DEFINICIÓN Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared o vísceras o de ambos a la vez.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Dentro de las causas del trauma abdominal se encuentran los accidentes de tránsito, caídas de altura, acción de terceros, accidentes laborales, contusión abdominal directa, entre otros. El trauma abdominal se puede clasificar si es cerrado o abierto (penetrante) como se muestra en la siguiente tabla:
Cerrado
Abierto o Penetrante
Aplastamiento.
Por arma de fuego.
Contusión.
Por arma blanca.
Aceleración – Desaceleración. Desaceleración.
Tabla 2. Mecanismos de generación de trauma abdominal cerrado y abierto.
1. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO En este tipo de trauma la pared abdominal se encuentra contenida, pero con repercusiones intraabdominales. Los mecanismos mediante los que se genera son los que aparecen en la tabla anterior.
Frecuencia de las lesiones según órgano: En este tipo de traumatismo son más frecuentes las lesiones de órganos sólidos.
Bazo: 40 a 55%
Hígado: 35 a 45%
Intestino Delgado: 5 a 10%
Página 1 de 6
CLASE N° 8: TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA| CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015 DR. ROBERTO CABRERA VALENZUELA
Hematoma Retroperitoneal: 15%
Traumatismo Pancreático: Ha ido en aumento.
En el caso del traumatismo pancreático, cabe mencionar los accidentes en la práctica de descenso, en que, por las características de este deporte, los pacientes reciben un golpe de manubrio en la región umbilical, cuyo resultado es la disección del páncreas y posible compromiso de la columna vertebral.
Consideraciones anatómicas Límites del Abdomen: Superior: 5° a 6 ° espacio intercostal por anterior y borde inferior de escápulas por posterior. Inferior: Suelo pélvico. Flanco: entre línea axilar anterior y línea axilar posterior desde 6° espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. Posterior: entre línea axilar posterior derecha e izquierda, desde borde inferior de las escápulas hasta crestas ilíacas.
La exploración digital de las heridas, habitualmente, sólo permite diferenciar entre heridas superficiales y profundas. La forma de identificar una herida penetrante abdominal es la palpación de la vaina posterior del músculo, a la cual se encuentra adherido el peritoneo, el cual no es posible palpar. NO deben explorarse las heridas en tórax porque el retirar la mano luego de la exploración se produce neumotórax.
Evaluación del paciente En la evaluación primaria (ABCDE), si es necesaria, la resucitación debe ser simultánea, buscando restablecer signos vitales, optimizar oxigenación y perfusión tisular. En la evaluación secundaria (tipo de trauma) es importante hacer siempre una historia clínica completa (indagando en el mecanismo de la lesión), un examen físico céfalo-caudal y el examen abdominal. Recordar que el examen físico abdominal se compone de inspección (incluir examen de piso pélvico, genitales y lesiones de piel), auscultación, percusión, palpación y tacto rectal. En lo que respecta a percusión, cobra importancia la percusión de la matidez hepática, ya que una percusión anormal es indicativo de perforación de una víscera hueca. Luego de la evaluación se debe definir procedimientos diagnósticos y determinar la necesidad de exploración quirúrgica.
Objetivos de la evaluación
Pacientes hipotensos: Determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si ésta es o no la causa de la hipotensión. Pacientes hipotensos con signos de peritonitis: Exploración quirúrgica de urgencia. Pacientes normotensos sin signos de peritonitis: En estos pacientes es posible esperar y realizar una evaluación más detallada para descartar alguna lesión intrabadominal y determinar la necesidad de tratamiento específico.
Pacientes con trauma cerrado: Determinar la lesión de una víscera sólida. Pacientes con trauma penetrante: Determinar, debido a su mayor frecuencia, si hay lesión de una víscera hueca.
Estudio y manejo El estudio y decisión terapéutica inicial en un paciente con trauma de abdomen se puede decidir de la siguiente forma:
Inestabilidad hemodinámica: Con liquido intraabdominal libre: Estudio mediante FAST (ecografía abdominal focalizada para trauma) o LPD (lavado peritoneal diagnóstico).
Página 2 de 6
CLASE N° 8: TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA| CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015 DR. ROBERTO CABRERA VALENZUELA Con signos peritoneales: Laparotomía de urgencia. Signos peritoneales con neumoperitoneo: Laparotomía de urgencia (la ausencia de neumoperitoneo no descarta la
laparotomía de urgencia)
Pacientes estables: TAC abdominal con contraste: Es el gold standard. Gracias a la fase venosa portal es ideal para evaluar la
perfusión visceral de órganos sólidos, el grado de la lesión, presencia de hemorragia activa y evaluar el retroperitoneo. La fase portovenosa permite visualizar la extravasación de contraste hacia la cavidad abdominal, permitiendo definir si hay disección de un vaso con sangrado activo. Si la hay, probablemente es completa y llevará al paciente a la inestabilidad hemodinámica, ante lo cual se debe planificar una laparotomía semielectiva. TAC Abdominal: Baja su sensibilidad para detectar lesiones de víscera hueca, mostrando signos indirectos de ruptura de víscera hueca.
Signos indirectos de ruptura de víscera hueca:
Edema de mesocolon.
Líquido libre en cavidad abdominal.
Aire libre entre asas o bajo diafragma. Tabla 3. Signos indirectos de ruptura de víscera hueca.
Algoritmo 1. Evaluación y el tratamiento de los traumatismos abdominales cerrados.
Página 3 de 6
CLASE N° 8: TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA| CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015 DR. ROBERTO CABRERA VALENZUELA 2. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Las heridas penetrantes abdominales (HPA) son aquellas en que se perfora el peritoneo parietal. Ante estas heridas, el objetivo inicial es determinar si hay evidencia de lesión intraabdominal. No es fundamental determinar el órgano específico lesionado.
A. Herida penetrante abdominal por arma de fuego: La frecuencia con que generan lesión las armas de fuego depende de la velocidad. De baja velocidad producen lesiones en un 85% de los casos, mientras que de alta velocidad lo hacen en un 100% de los casos. Por ende, ante una HPA, se debe indicar siempre LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA DE URGENCIA. En este tipo de traumatismos es más frecuente la lesión de vísceras huecas ocurriendo en intestino delgado en un 50% de los casos, seguido de colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares (25%). B. Heridas abdominales por arma blanca: Se asocian en un 70 a 85% de los casos a laparotomías exploratorias sin hallazgos patológicos. Por ende, la indicación general es EVALUAR, para seleccionar aquellos casos de mayor sospecha. Es posible comprobar si hay lesiones intraabdominales mediante exploración digital bajo anestesia local. a. Herida cortopunzante abdominal por arma blanca: Sin lesiones intraabdominales en un 70 a 85% de casos. b. Herida penetrante abdominal por arma blanca: Sin lesiones intraabdominales en un 20 a 30% de casos.
Frecuencia de lesiones:
Hígado: 40%. Intestino delgado: 30%. Diafragma: 20%. Las lesiones diafragmáticas derivan frecuentemente en una hernia diafragmática. Colon: 15%. En general, las HPA por arma blanca, ocurren más frecuentemente en intestino delgado. Es importante pesquisar signos y síntomas sugerentes de daño orgánico. El dolor abdominal acompañado de taquicardia, hipotensión, palidez, polipnea y compromiso neurosensorial es muy sugerente. La probabilidad de lesión de órganos aumenta ante HPA múltiples y aquellas en que hay exteriorización de epiplón o vísceras.
Indicaciones de Laparotomía: Signos de irritación peritoneal, shock Hipovolémico y sangrado digestivo o urinario. El resto de los casos debe ser observado, por su baja probabilidad de daño de órganos es menor.
c. HPA por arma blanca posterior y de flanco: Son de difícil diagnóstico. Los órganos lesionados, de mayor a menor frecuencia, son riñón, páncreas, colon, duodeno, vasos. Las lesiones no diagnosticadas se asocian a una mortalidad mayor al 40%.
Imagen 1. HPA por arma blanca con
Imagen 2. HPA con salida de proyectil en
exteriorización de epiplón y estómago.
región lumbar. En este tipo de lesiones es probable el compromiso de retroperitoneo.
Página 4 de 6
CLASE N° 8: TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA| CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015 DR. ROBERTO CABRERA VALENZUELA
Imagen 3. HPA con objeto penetrante en la herida. Este tipo de pacientes debe ser trasladado rápidamente, con vía endovenosa, goteo con analgesia y sonda foley, a un servicio de cirugía, donde se cuenta con las herramientas y medidas asépticas posible retirar
APOYO DIAGNÓSTICO Imagenología Dentro de los exámenes imagenológicos que nos pueden ayudar a estudiar un trauma abdominal encontramos:
Radiografía de tórax y abdominal simple.
Eco Abdominal y Eco FAST.
TAC Abdomen y Pelvis, incluyendo angio-TAC y pielo-TAC.
Lavado peritoneal diagnóstico El Lavado peritoneal diagnóstico es útil en pacientes con trauma abdominal cerrado. Para aplicarlo se hace una incisión de 2 cm en la línea media infraumbilical para visualizar el músculo recto inferior. Una vez visualizado se rechaza hacia afuera para visualizar la fascia posterior y el peritoneo. Una vez visualizados se abren con pinzas. Hecho esto se procede a la introducción del catéter fencotrado y colocación de altura en jareta alrededor del mismo. Mediante el catéter se infiltra suero en la cavidad peritoneal para luego extraerlo por gravedad y evaluar su contenido (presencia de sangre, heces, etc. Ante un LPD positivo se indica laparotomía.
LPD positivo
Recuento GR > 100.000.
Recuento GB > 500.
Amilasa > 100.
Presencia de bilis, bacterias o partículas de alimentos.
Contraindicaciones Absolutas Relativas
Indicación de laparotomía.
Líquido del LPD sale por catéter vesical o drenaje de tórax, SNG. Tabla 4. Criterios para un LPD positivo.
Ventajas Desventajas
Indicaciones
Obesidad mórbida.
Cirrosis avanzada.
Coagulopatía.
Tabla 5. Contraindicaciones de la LPD.
LPS
US (Ultrasonografía)
TAC
Diagnóstico precoz y sensible. Invasivo No detecta lesiones retroperitoneales
No invasivo y repetible. Operador dependiente. Se dificultad con el aire.
Más específico. Mayor costo. Requiere movilizar paciente. Pacientes estables.
al
Alteración de consciencia (TEC, OH, etc). Todo paciente sin indicación Alteración de sensibilidad (lesión medular). de cirugía de urgencias. Tabla 6. Cuadro comparativo de los distintos métodos diagnósticos de trauma abdominal.
Página 5 de 6
CLASE N° 8: TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA| CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015 DR. ROBERTO CABRERA VALENZUELA FAST Es un método diagnóstico con sensibilidad y especificidad comparables al LPD, no invasivo y repetible. Permite evaluar la presencia de líquido libre en:
Saco pericárdico.
Fosa hepatorrenal.
Fosa esplenorrenal.
Fondo de saco de Douglas. Se puede repetir a los 15 a 30 minutos en una nueva búsqueda de líquido peritoneal libre.
Laparotomía en trauma cerrado
Hipotensión más evidencia hemorragia intraperitoneal.
Laparotomía en trauma penetrante clínica
de
Hipotensión.
Herida a bala (en peritoneo o retroperitoneo vascular).
LPD o FAST (+).
Evisceración.
Neumoperitoneo.
Sangrado en estómago recto o aparato genitourinario.
Peritonitis.
TAC en paciente normotenso con evidencia de lesión visceral significativa.
TAC en paciente normotenso con evidencia de lesión visceral significativa. Tabla 7. Indicaciones de laparotomía en trauma cerrado y penetrante.
Algoritmo 2. Evaluación y el tratamiento de las lesiones por arma blanca en la región anterior del abdomen.
Página 6 de 6
