PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS Jl. Rumah Sakit No. 1 Telp. (0281) 796182, 797111, 796031 Faks. (0281)796182 E-mail E -mail
[email protected] [email protected] BANYUMAS
FORM CLINICAL PREVILAGE
TANGGAL BERLAKU MULAI : ............................. SD ............................. BIDANG SPESIALIS
: PERAWATAN : KMB, PK 1
PENDIDIKAN DASAR :
S1 KEPERAWATAN
KEWENANGAN KLINIK :
NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
NAMA NIP/NIK
PK 1 KEWENANGAN KLINIS
Reduksi Cemas Pembatasan Area Pencegahan Aspirasi Memandikan Perawatan bedrest Pemeriksaan laboratorium di samping TT Bottle feeding Teknik penenangan Perawatan gips: maintenance Peningkatan komunikasi : defisit pendengaran Peningkatan komunikasi : defisit penglihatan Perawatan kontak lensa Peningkatan batuk Manajemen dimensia: memandikan Distraksi Mengenakan pakaian (dressing) Perawatan emergensi Chek kartu emergensi Manajemen lingkungan Manajemen lingkungan : nyaman Bantuan pemeriksaan Therapi latihan : ambulasi Memberikan makan Pertolongan pertama Perawatan rambut Humor Administrasi medikasi: telinga Administrasi medikasi: mata Administrasi medikasi: enteral Administrasi medikasi: inhalasi
: .................................................. : ..................................................
31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
Administrasi medikasi: nasal Administrasi medikasi: oral Administrasi medikasi: rectal Administrasi medikasi: kulit Administrasi medikasi: vaginal Manajemen mual Perawatan perineal Posisioning Posisioning : neurologi Perawatan jenazah Kehadiran Perawatan ulkus pressure Meminta berkemih Perawatan prostesis Orientasi realita Therapi rekreasi Bantuan perawatan diri Bantuan perawatan diri : mandi / hygiene Bantuan perawatan diri : berpakaian Bantuan perawatan diri : makan Bantuan perawatan diri : toileting Bantuan perawatan diri : transfer Manajemen spesimen Asistensi pembedahan Sentuhan Transfer Perawatan slang Perawatan slang : urinari Cateterisasi urine Cateterisasi urine : intermittent Fasilitasi kunjungan Catatan : jika Anda belum melakukan prosedur permintaan ke Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan dalam 2 tahun terakhir, harap dijelaskan atas dasar apa Anda merasa bahwa Anda telah memenuhi syarat untuk melakukan prosedur. Harap lampirk an dokumen /bukti yang Anda miliki semisal ijazah pendidikan, sertifikat pelatihan atau penelitian. PERNYATAAN PRAKTISI
Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik. Saya memenuhi syarat untuk melakukannya. Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya, bahwa saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang digambarkan dalam praktek spesialisasi saya dengan atau tanpa akomodasi secara wajar.
Banyumas, April 2014 Direktur RSUD Banyumas
