Autoras: Dª Mª Angustias Angustias Herrero Alarcón, Alarcón, Dª Rosa Mª Piriz Campos Y Dª Amelia Diaz Santos Dueñas y Dª Rosa Mª Piriz Campos. Profesoras tirtulares de Enfermería MédicoQuirúrgica. Universidad de Castilla La Mancha. M ancha.
HERIDAS Y CONTUSIONES
Introducción. Las lesiones producidas por los agentes mecánicos, físicos o químicos, son englobadas bajo la denominación de traumatismos, constituyendo uno de los capítulos mas importantes de la patología quirúrgica y de los primeros auxilios. La interacción de los agentes mecánicos o físicos f ísicos con el organismo humano si supera la resistencia de los tejidos sobre los que que actúa, va a dar lugar a dos tipos de lesiones: Contusiones o traumatismos cerrados y heridas o traumatismos abiertos (cuadro nº 1). La diferencia entre estos dos tipos ti pos de traumatismo es la existencia o no de solución de continuidad en la piel. El grado de estas lesiones depende de la intensidad de agresión del agente traumático, su naturaleza y forma y también de la resistencia de los tejidos afectados así como la zona del organismo.
TRAUMATISMOS PRODUCIDOS POR AGENTES MECÁNICOS (Se dividen en dos tipos de lesiones) CONTUSIONES HERIDAS (Traumatismos cerrados) (traumatismos abiertos) No hay solución de continuidad en la Existe una solución de continuidad en piel. la piel. Inicialmente no existe riesgo de Se abre una puerta de entrada a los infección. gérmenes. Las lesiones son subcutáneas. (cuadro nº 1)
Fisiopatología. En las contusiones, la piel permanece íntegra, gracias a su elasticidad y las lesiones producidas son subcutáneas. Resultan de la acción mecánica (impacto de un cuerpo violentamente, presión, tracción, cizallamiento…)
ejercida sobre el organismo por objetos planos o romos, sin relieve o aristas, es decir, sin capacidad capacidad de penetración. penetración. El agente mecánico al actuar sobre la superficie del cuerpo puede hacerlo en una dirección perpendicular , (actuando por presión) ó en dirección oblicua (actuando por tracción). En ambos casos, la piel, gracias a su elasticidad y almohadillado del tejido celular subcutáneo, puede soportar el traumatismo sin solución de continuidad, mientras que la diferencia de resistencia de otros tejidos internos hace que se lesionen. Al no existir lesión abierta, inicialmente no existe existe riesgo de infección si bien hay que tener en cuenta que el hecho de ser un traumatismo cerrado no implica que no puedan haberse dañado estructuras internas importantes. En la zona contundida aparecen los signos clásicos de inflamación (dolor, calos, rubor o eritema y tumor o edema) debidos a la liberación de sustancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad capilar o incluso a la rotura de pequeños capilares si el traumatismo tiene cierta intensidad.
Las heridas son aquellas lesiones traumáticas en las que existe una solución de continuidad en la piel con lo que se abre una puerta de entrada a los gérmenes. En general las heridas son producidas por agentes traumáticos que actúan de fuera a dentro, sobre la superficie pero en ocasiones, las lesiones se producen de dentro a fuera, ocasionada por un borde cortante óseo tal como el arco superciliar (característico de los boxeadores) o el borde anterior de la tibia. Tambien ocurre en algunas fracturas, en las que el fragmento cortante del hueso, abre los tejidos desde el foco de la fractura hasta la piel.
Valoración de enfermería. Contusiones: Desde el punto de vista clínico, en la valoración de las zonas contundidas, la aparición de dolor y tumefacción local son manifestaciones comunes a toda contusión y guardan relación directa con la intensidad de la acción traumática. Es, sin embargo, la valoración de otros signos y síntomas añadidos, en dependencia con su gravedad y en orden creciente, lo que nos permite clasificar los traumatismos contusos contusos en tres grados grados progresivamente progresivamente mas graves: (cuadro nº 2)
Contusiones de primer grado: Representan las formas mas moderadas. Se caracterizan por afectar solamente al te jido celular subcutáneo, produciendo levemente dolor por la irritación de las pequeñas terminaciones nerviosas y pequeñas extravasaciones de sangre por rotura de los capilares. Es característica la equimosis por transparencia de una mancha variable de forma y extensión, cuyo color es al principio morado, para evolucional al verde y al amarillo, lo que vulgarmente se conoce con el nombre de cardenal , Tras la evolución del color, debido a las transformaciones de la hemoglobina de la sangre extravasada, pocos días después desaparecen. En tejidos muy laxos, como la piel de párpados y el escroto puede extenderse la equimosis con mayor amplitud.
Imagen nº 1. Contusión de primer grado.
Contusiones de segundo grado: Ante la acción mas intensa del agente traumático, no solo se rompen los capilares, sino los vasos de mayor calibre, cuya sangre en vez de difundirse se colecciona, formando el
hematoma que deforma y abulta la piel, conociéndose vulgarmente con el nombre de chichón y que al tacto, da lugar a fluctuación. También hay que tener en cuenta que, a lo largo de su curso evolutivo, los hematomas pueden adquirir, según qué casos, dimensiones y delimitación muy variables, creciendo y extendiéndose según el volumen de sangre extravasada, el calibre del vaso dañado, y la resistencia que ofrecen los tejidos donde se almacenan. Por esta razón en algunas situaciones se darán los denominados hematomas circunscritos mientras que en otras aparecerán de forma ámplia, constituyendo los hematomas difusos, llegando incluso a almacenar un volumen sanguíneo tan copioso que origine un cuadro hipovolémico.
Imagen nº 2. Hematoma. Contusión 2º grado.
La evolución del hematoma es variable. Pueden darse los siguientes casos: a. Puede desaparecer desaparecer al cabo de unos días por reabsorción. reabsorción. b. Puede calcificarse. c. La sangre sangre coleccionada coleccionada puede infectarse originando originando un absceso. En este tipo de contusiones no solamente pueden lesionarse vasos sanguíneos sino también también los linfáticos. Si el derrame albergado procede de la rotura de colectores linfáticos, la linfa, así acumulada, da lugar a un derrame seroso o linfático, caracterizado
por una colección líquida que no adquiere tensión , muy fluctuante , sin pigmentación, dado su origen origen y que no tiene tendencia a reabsorberse reabsorberse fácilmente. Su contenido es de aspecto seroso o amarillento, f luido, a veces turbio por contener fibrina y con posibilidad de infectarse. Este tipo de derrame se produce generalmente en sitios donde la piel, dura y resistente, puede desplazarse sobre un plano aponeurótico extenso y resistente, como suele ocurrir en la cara externa del muslo y en la región lumbar. Este tipo de derrames serosos se llaman ll aman de morell-lavalle por se este autor quién en 1953, los estudió y describió.
Contusiones de tercer grado: Están caracterizadas por traumatismos intensos que originan grandes lesiones, con despegamientos, necrosis y mortificación de tejidos profundos. Por la violencia de la agresión se produce un foco de necrosis en la zona de impacto. Si bien inicialmente, la piel está intacta, se volverá pálida por la isquemia hasta adquirir en días sucesivos color grisáceo y, f inalmente, negro, con consistencia apergaminada por desecación, dando lugar a una escara necrótica. La destrucción de las terminaciones nerviosas incluidas en el f oco de necrosis hará que esta escara carezca de sensibilidad dolorosa por lo que el dolor se originará en la periferia de la misma..
CLASIFICACIÓN DE LAS CONTUSIONES (GRADOS) Contusiones de primer Contusiones de Contusiones de tercer
grado Afectación de zonas superficiales y pequeños capilares que dan lugar a la equimosis o cardenal.
segundo grado Mayor intensidad del traumatismo. Se caracterizan por la presencia de colecciones líquidas subcutáneas o profundas como hematomas y derrames serosos.
grado Traumatismo mas violento. Aparición de necosis tisular importante. La piel puede estar intacta inicialmente pero la mortificación de los tejidos favorecerá la necrosis y aparición de escara.
( cuadro nº 2 )
Heridas: Son traumatismos mecánicos abiertos. Se trata de la pérdida de integridad o continuidad en la piel o en las mucosas. posibles repercusiones a nivel nivel Signos y síntomas: Al margen de las posibles sistémico, dependiendo de los casos, como hipovolemia por hemorragia aguda copiosa, o síndrome vaso-vagal determinado por la impresión recibida o el dolor, todas las heridas, en menor o mayor intensidad, presentan, de forma constante, los siguientes síntomas locales: l ocales: Dolor, hemorragia y separación de bordes.
Dolor: Es ocasionado por irritación traumática de las terminaciones sensitivas y puede manifestarse de formas diversas: sensación de opresión, de quemazón, pulsátil, constante… En el momento de producirse una herida se siente un dolor agudo, que en determinadas ocasiones puede pasar desapercibido por l a excitación del momento (el combatiente en una batalla, el futbolista en un partido….).
Si bien al principio este síntoma puede no percibirse, aparecerá y aumentará su intensidad en las primeras seis horas. De las seis a las doce horas hay sensación de tensión. A partir de este momento si el dolor continúa es que la hwerida se ha complicado. La intensidad es variable dependiendo de: a) La zona afectada. Mas intenso en las zonas de mayor riqueza de inervación (pulpejo del dedo, cara, ano, vulva, periné…)
b) El agente traumatizante. Una herida punzante o incisa es menos dolorosa que una contusa. c) La velocidad con que se ha producido. Una herida de bala puede ser indolora. El corte producido por una cuchilla de afeitar puede no notarse en el momento de producirse.
d) La sensibilidad del sujeto. El umbral del dolor es variable según las condiciones personales, personales, grado de emotividad, atención u otras condiciones psíquicas (ej.: el fragor del combate,). Tambien la existencia de afecciones que puedan dificultar la captación, conducción o percepción de los estímulos dolorosos (etilismo crónico, patología neurológica…)
e) El ambiente y la personalidad del sujeto son potros factores influyentes en la sensación de dolor. t odas las heridas. Al Hemorragia: Es la característica mas común a todas producirse una solución de continuidad en la piel, se abren los vasos y se produce la salida de sangre al exterior. La importancia de la hemorragia dependerá de la longitud y profundidad de la herida, de los vasos sanguíneos afectados, así como de los órganos internos dañados, si bien, en la mayoría mayoría de los casos, suele suele ser sobrevalorada por el sujeto. Según el vaso lesionado la hemorragia puede ser arterial, venosa o capilar. En la hemorragia arterial la sangre es de color rojo rutilante y sale en chorro rítmico con la sístole cardiaca. La sangre procedente de venas tiene un color rojo azulado oscuro, emitiéndose de forma contínua y sin presión. La sangre capilar es también de color rojo, carece de presión y aparece de forma difusa sobre la superficie dañada (hemorragia en “sábana”).
Separación de bordes: Como consecuencia de la solución de continuidad que caracteriza estas lesiones abiertas tiene lugar la separación de bordes. Por su simple visualización se establece el diagnóstico A nivel de las heridas, las partes blandas se retraen. La retracción retracción es mas manifiesta en la peiel que en los tejidos profundos. . La separación afecta a todo el trayecto de la lesión. Su amplitud es variable y está vinculada al agente traumático tr aumático ya las características anatómicas regionales. En las zonas en las que la piel es gruesa y fuertemente adherida a la aponeurosis (plante del pie o palma de la mano) la separación es mínima en comparación con otras regiones con tejido celular subcutáneo laxo y abundante.
Las heridas producidas por instrumentos punzantes o cortantes, ofrecen nula o esdcasa separación de bordes en comparación con las heridas contusas. Finalmente, depende también de la dirección de la herida, ya que puede ser paralela a las líneas de tensión de Langer en cuyo caso es muy pequeña o perpendicular a estas en cuyo caso, los bordes de la herida tienden a separarse. (*)
(*) líneas de tensión de langer Las fibras elásticas de la cubierta cutánea están orientadas en un sentido determinado, constante para cada región, fue estudiado y reproducido en esquemas por Langer. En 1861. Clasificación de las heridas: Existen numerosas formas de clasificarlas, según los criterios con que se las considere. Los más usados por su significado clínico, hacen referencia al mecanismo de producción y a la profundidad de estas lesiones. También en su valoración se suele hacer referencia a la forma que presentan o a la dirección en relación con el eje corporal (cuadro nº 3) CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD
DE ACUERDO SEGÚN SU CON SU FORMA DIRECCIÓN
Arañazo. Desolladura. Herida superficial. Herida profunda: Fractura abierta. Herida penetrante. Herida perforante. Herida por empalamien to.
Lineales. Estrelladas. Arqueadas. Angulosas. Crateriformes. Puntiformes. Irregulares. En colgajo: en el cuero cabelludo Scalp.
Longitudinales. Transversales. Oblicuas. Espiroideas.
(cuadro nº 3)
Clasificación valorando la profundidad: Arañazo: Solución de continuidad de la epidermis.
SEGÚN EL AGENTE VULNERANTE Punzantes. Incisas Contusas.
Heridas mixtas.
Desolladura: Pérdida de sustancia de la epidermis. Herida superficial: Cuando se afceta la piel y el tejido celular subcutáneo. Herida profunda: Cuando se afectan también fascias, f ascias, músculos, vasos y nervios. En este grupo están incluidas las siguientes lesiones:
Fractura abierta : Si se llega al hueso y se poroduce en él una solución de continuidad. Herida penetrante: si afecta a una cavidad (torax, abdomen, articulación) Herida perforante: Si llega a perforarse un órgaqno (ej.: el estómago) Herida por empalamiento: Si penetra en el recto o vagina.
Clasificación según el agente traumático: Atendiendo al agente traumático, traumático, su forma de actuar y el aspecto de la lesión, las heridas se clasifican en tres tr es grandes grupos: heridas, punzantes, heridas incisas y heridas contusas.
Heridas punzantes: punzantes: Solución de continuidad puntiforme. En ellas, predomina la longitus sobre la anchura, penetrando mas o menos en los tejidos. Son ocasionadas por objetos avesar terminados en punta (alfileres, agujas…). Pueden terminar en fondo o atr avesar con orificio de entrada y salida y en cuyo caso se llama transfixión. En este tipo de heridas, tanto la hemorragia, como el dolor y la separación de bordes son mínimos, salvo que el agente traumático lesione en su trayecto vasos y nervios. Tienen otro peligro: la infección, al arractrar gérmenes en profundidad favoreciendo su virulencia, sobre todo en caso de anaerobios. En ocasiones parte del agente puede quedar alojado en el interior constitruyendo un cuerpo extraño.
Imagen nº 3. Herida punzante.
Heridas incisas: En ellas predomina una dimensión , la longitud, sobre la anchura y la profundidad. Son producidas por agentes cortantes. Son lineales, de profundidad variable, Tienen los bordes limpios y los tejidos están cortados en el mismo plano. Aquí se dan los tres síntomas clásicos clásicos de las heridas, especialmente especialmente la hemorragia. Aunque en general son heridas heridas lineales, en ocasiones, ocasiones, sobre una superficie superficie convexa, un corte secante deja a los tejidos t ejidos seccionados en continuidad de los sanos por medio de un estrecho puente de piel intacta que se conoce como pedículo y a este tipo especial de lesión como heridas a colgajo o pediculadas. Cuando este tipo de lesión l esión tiene lugar en el cuero cabelludo, recibe el nombre de scalp. En líneas generales, debido a la limpieza de los bordes, y a que son heridas que sangran (limpiando de dentro a fuera) f uera) son las que menos se infectan. i nfectan.
Imagen nº 4. Corte. Herida incisa.
Heridas contusas: Suponen una solución de continuidad con gran cantidad de tejido destruido. El tejido subcutáneo está seccionado en distintos planos. Se caracterizan por sus bordes irregulares, magullados, con mortificación. Son en cierto modo, como contusiones en las que ha llegado a producirse la solución de continuidad en la piel. La irregularidad de la herida, el poco riego vascular, la infiltración sanguínea y la existencia de células muertas o de poca vitalidad en el foco, favorecen la infección y retardan la cicatrización. De los tres síntomas clásicos podemos decir que:
El dolor no es agudo por el aplastamiento de los nervios. La hemorragia no suele ser copiosaporque las boquillas vasculares están aplastadas y a veces obstruidas La separación de bordes es variable. Heridas mixtas: Son una mezcla de las tres descritas descritas y de las cuales las mas destacables son:
Heridas inciso contusas: En ellas se alternan las peculiaridades mencionadas en ambos tipos. Heridas por arrancamiento o avulsión: Una tracción violenta, a veces combinada con un movimiento de torsión, hace que los t ejidos se rompan a diferentes niveles (dependiendo de su grado de resistencia) dando lugar a heridas muy irregulares, con amplia separación de bordes, a su vez muy contusos. La hemorragia puede ser escasa pero el dolor t an intenso que produzca un síncope mortal. Este tipo de heridas son típicas de accidentes industriales, por correas de transmisión, engranajes,….producidas generalmente en dedos, brazos,
piernas. Un tipo especial es el llamado “scalp” o arrancamiento del cuero cabelludo.
Frecuente en individuos de pelo largo por lo que en trabajos de riesgo (industria) deben llevar el cabello recogido y protegido mediante un gorro o turbante. Tambien se producen heridas por arrancamiento en algún tipo de mordeduras.
Heridas por arma de fuego: Son lesiones de naturaleza contusa y físico químicamente ocasionadas por la bala o proyectil disparado por un arma de fuego y por los elementos concurrentes más los elementos neoformados con ocasión del disparo. Destacaremos las causadas por bala, metralla y perdigón.
Heridas de bala: La bala puede producir una rozadura cutánea o penetrar en el interior, en este caso,puede atravesar el cuerpo con orificio de entrada y salida (herida en sedal) o quedar el proyectil alojado en el interior. En el examen de las heridas por arma de fuego, f uego, hay que prestar especial interés al orifico de entrada . Un examen minucioso del mismo, nos permitirá permit irá conocer la distancia a la que se ha efectuado el disparo. En los disparos a corta distancia es siempre mayor que el proyectil y con frecuencia estrellado por los efectos explosivos.
A muy corta distancia, la pólvora produce unas quemaduras , con incrustación de granos de la misma. En los disparos a mayor distancia, el orificio de entrada es igual o de menor diámetro que el proyectil, con bordes invertidos y equimóticos.
El orificio de salida es siempre de mayor tamaño que el de entrada , en ocasiones estrellado y con bordes equimóticos.
Las lesiones producidas `por un proyectil son muy variables dependiendo de las partes afectadas, la dirección y la distancia.
Heridas de metralla: Producen grandes destrozos, arrastrando al interior tierra, ropa y otros otr os cuerpos extraños, lo que unido a las lesiones de fomndo anfractuoso, con grandes zonas de necrosis, tiene siempre un grave riesgo de infección. Este tipo de heridas produce, además, dolor intenso y casi siempre shock.
Heridas por perdigones: Suelen suceder en accidentes de caza. Las lesiones dependen de la distancia por el efecto de dispersión. A muy corta distancia tienen efecto explosivo, ocasionando grandes destrozos. A muy larga distancia el perdigón actúa aisladamente, penetrando a menor o mayor profundidad según la velocidad y resistencia de los tejidos. La variedad de las lesiones depende de los órganos afectados., pero en líneas generales son bien tolerados.
Imagen nº 5. Heridas penetrantes múltiples (perdigones): Múltiples impactos de perdigones en la espalda. Al estar tan diseminados nos indican que es un disparo de escopeta producido a larga distancia.
Heridas por asta de toro. Son heridas con características propias, muy especiales, que que pueden pueden incluir diversas diversas situaciones, situaciones, desde la leve erosión erosión a las profundas heridas con grandes destrozos. Aunque cualquier parte del cuerpo cuerpo puede ser corneada, corneada, las partes mas expuestas (caso de toreros) son la cara interna del muslo (triangulo de Scarpa) principalmente el lado derecho y la región ventral. Estas heridas pueden tener orificio de entrada y salida, siendo siempre mayor el de entradapor la forma del cuerno. Puede incluir también una sola puerta de entrada con varios trayectos interiores. En la zona de recorrido del cuerno hay grandes destrozos, desvitalizaciones y cuerpos extraños, con grave peligro de infección (especialmente tetánica). Suelen producir grandes hemorragias y shock.
Heridas por mordedura : Con independencia de si son producidas por humanos o animales revisten gravedad. Existe una gran variación, desde las punzantes, producidas por afilados colmillos, hasta las de arrancamiento. Son heridas con grave riesgo de infección por la contaminación de la saliva. Se inoculan una considerable cantidad de gérmenes saprofitos de la cavidad bucal del agresor, los cuales adquieren extraordinaria virulencia en los tejidos
mortificados de la herida .
Herida nº 6. Herida por mordedura. Picaduras de insectos: Suponen una mínima lesión pero que puede servir para la transmisión de ciertas enfermedades como el paludismo, la fiebre amarilla, etc… Al inyectarse una sustancia irritante se produce una pápula,
acompañada de edema y prurito. En el caso de la picadura de abeja y avispa se produce una sensación de dolor agudo al pinchazo.Estas picaduras, en ocasiones pueden revestir gravedad según el punto de inoculación o si son múltiples lo que podría producir la muerte, especialmente en individuos muy sensibles. Otras picaduras muy molestas pueden estar producidas por la arañas, escorpiones, víboras (única especie de serpiente venenosa en nuestro medio)…etc.
Estos animales inoculan una dosis variable de veneno que pueden tener efectos serios en el organismo: coagulación coagulación intravascular, parálisis neuromuscular, parada respiratoria, arritmias cardiacas…etc. (dependiendo de la cantidad, zona de la picadura, sensibilidad del sujeto…).
La zona de picadura o mordedura suele presentar pr esentar dolor intenso, tumefacción importante, formación de flictenas hemorrágicas, cierto grado de necrosis,. También es frecuente la sobreinfección de la lesión.
Actividades de enfermería. Actuación en las contusiones: El reposo e inmovilización son medidas elementales a aplicar en todas las lesiones traumáticas para aliviar los síntomas (dolor, edema) así como para favorecer f avorecer la reparación de los tejidos. En general, se limitarán los movimientos en la zona contundida, manteniéndola en posición funcional y elevada para facilitar su drenaje venoso y linfático (drenaje postural) l o que mejorará el posible edema. Pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos para disminuir la inflamación y el dolor respectivamente.
Contusiones de primer grado (moraduras): Se trata de lesiones mínimas que curan solas en corto espacio de tiempo t iempo sin ningún tratamiento, si bien pueden aplicarse compresas de agua fría. Contusiones de segundo grado (hematoma): En este tipo de contusiones caracterizadas por el hematoma, hemos de procurar, a ser posible, prevenir la formación del mismo mediante un vendaje ligeramente compresivo y aplicación de hielo. En el caso de que el hematoma se haya formado y no tienda a reducir su volumen, se procederá con técnica aséptica a la evacuación del mismo por punción y aspiración seguido de la aplicación de un vendaje compresivo compresivo para evitar que vuelva a producirse. En los hematomas enquistados (calcificados) se procederá a su extirpación , como si tratara de un quister y en los infectados se tratará del mismo modo que cualquier absceso. En los derrames serosos de Morell- Lavallé, que no tienen tendencia a reabsorberse, se realizarán punciones evacuadoras seguidas de un vendaje compresivo.
Contusiones de tercer grado: En este caso, requieren un tratamiento tr atamiento similar al de las heridas asistidas tardíamente, tardíamente, en función de la escara escara necrótica que desarrollan y que conlleva una lenta y progresiva pérdida de la herida cutánea. En general, el tratamiento efectivo dependerá de la intensidad y de la localización siendo, en estos casos, las secuelas funcionales y estéticas mas serias.
Por estas características debe hacerse profilaxis de la inf ección.
Actuación en las heridas: Ante todo hay que atender atender al estado general que puede estar comprometido por dos complicaciones de las heridas: el shock traumático y la anemia aguda. En el tratamiento inicial o provisional, Se cohibirá inmediatamente la hemorragia y se hará profilaxis de la infección, especialmente antitetánica. Una vez estabilizado el paciente nos centraremos en la valoración de la herida y actuación ante la misma, teniendo en cuenta que que de la primera cura va a depender depender la posterior evolución. evolución. Por tanto, en estos primeros cuidados, cuidados, crearemos las condiciones favorables para: cohibir la hemorragia, evitar la infección (limpieza de la herida), dejarla en las mejores condiciones de cicatrización y calmar el dolor. Si hay que trasladar trasladar al herido, el transporte transporte se llevará a cabo en las en las mejores condiciones de comodidad y con rigurosa inmovilización. Las bases del tratamiento local definitivo serán diferentes según se atienda la herida antes o después de las 6 horas. Independientemente Independientemente de este “factor tiempo”, La conducta a seguir variará enormemente según se trate de una herida ya infectada o con grave riesgo de infección (heridas complejas o sucias, por mordedura, por asta de toro o con gran destrucción tisular….etc) o simplemente que por sus circunstancias de producción esté muy contaminada.
Podemos distinguir dos casos: a) Heridas tratada precozmente. Se consideran así aquellas que son atendidas antes de las 6 horas que es el periodo de tiempo límite en que se considera que los gérmenes han podido establecerse y proliferar en los tejidos. Es preciso tener en cuenta que con la aplicación local y general de antibióticos puede prolongarse el intervalo libre varias horas mas.(de 6 a 24h. según las zonas).Por lo que en situaciones en las que se sospeche una demora superior a 6 horas, (situaciones de agobio asistencial, por gran acúmulo de heridos en catástrofes, guerras..) debe iniciarse la profilaxis antibiótica parenteral y tópica. Parte, este intervalos de 6 horas en ciertas regiones muy vascularizadas, como la cara, cabeza, cuello y manos, puede extenderse hasta 10 0 12 horas.
b) Heridas tratadas tardiamente: Se incluyen aquellas atendidas después de las 6 horas de su producción, periodo a partir del cual la herida está potencialmente infectada.
Actuación ante erosiones, cortes poco extensos y muy superficiales: En el caso de erosiones, únicamente se ha dañado la piel, no las partes subyacentes. subyacentes. El tratamiento inicial incluye limpieza limpieza abundante con agua y jabón para eliminar cuerpos cuerpos extraños, aplicación aplicación de algún antiséptico si bien aquí puede haber diferentes criterios. Algunos especialistas son partidarios de no aplicar nada. Posteriormente se deben deben cubrir con apósito estéril de gasa vaselinada. vaselinada. En los días sucesivos, y con el proceso de cicatrización ya avanzado podemos proceder según la situación: Si la erosión está en zona de roce, deberá seguir protegiéndose con apósito utilizando ya gasa normal. De no ser así, podemos dejar la erosión expuesta al aire y, en todo caso aplicar (según criterio) algún antiséptico sobre ella. En el caso de los cortes poco extensos, una vez aproximados los bordes, se cubren con apósito esteril.
Las demás heridas requieren un tratamiento tratamiento operatorio. Éste depende, además del factor cronológico de: -
El tipo de herida. De su localización anatómica.
En general los pasos a seguir son los siguientes: Después de una cuidadosa limpieza y exploración puede procederse a la escisión de los bordes (técnica de Friedrich) o extirpación de las partes mortificadas y tejidos desvitalizados. Con ello se consigue: -
Que disminuya el número de gérmenes. Empeorar el medio nutritivo de las bacterias al extirpar los tejidos inertes o con poca vitalidad. Potenciar la acción acción de los antibióticos y quimioterápicos en su caso.
Es importante que las maniobras sobre la l a herida se realicen bajo técnica aséptica:
Lavado de manos.
Uso de guantes estériles. Material de curas esterilizado.
Se lavará la herida a chorro con suero fisiológico a temperatura ambiente, o con algún antiséptico (según criterio) para arrrastras los cuerpos extraños de la superficie de herida. Con una gasa se limpiará desde el centro de esta hacia el exterior. Debe contenerse y cohibir la hemorragia en caso de existir. La escisión de la herida se realiza bajo anestesia local o general, según cada situación.
Sutura de la herida: Después de la escisión o Friedrich, muchas heridas pueden ser suturadas, con con lo que se consigue una curación mas rápida rápida y una cicatriz mas fina y estética. La conducta a seguir varía según el tipo de heridas así puede hacerse: hace rse: a. b. c. d.
Sutura inmediata o sutura primitiva. Sutura primitiva retardada. Cicatrización por segunda intención Sutura secundaria.
Sutura primitiva o inmediata: Se realiza inmediatamente después de la escisión. Supone una cicatrización por primera intención. Las heridas incisas, de bordes limpios, producidas por instrumentos contaminados, pueden suturarse inmediatamente sin practicar escisión
Estará contraindicada contraindicada en los siguientes casos: 1 2 3 4 5 6 7 8
Si han transcurrido mas de 6 horas excepto en zonas muy vascularizadas, como la cara. En todas las heridas de accidente viaria si están muy sucias y, sin excepción todas las heridas por arma de fuego. Cuando no se ha podido realizar una escisión correcta de la herida. Cuando el herido presenta un cuadro grave de shock. Si existen trastornos circulatorios con vasoespasmo o un torniquete. Heridas que no pueden vigilarse posteriormente. Heridas por mordedura. Heridas manchadas por tierra, estiércol,clavos oxidados, astillas de madera…)
Sutura primitiva retardada: Cuando no es posible hacer la sutura primitiva o inmediata se recurre a esta posibilidad. Es decir, siempre que existe alguna de las contraindicaciones anteriormente mencionadas. mencionadas. La herida será ampliamente escindida y se dejará abierta, realizándose al cabo de 3 0 5 días, una sutura primitiva retardada (cuando ha pasado el peligro de infección grave). Para poder llevar a cabo esta sutura es necesario que la herida no sea dolorosa y que no existan exudados purulentos.
Cicatrización por segunda intención: Consiste en dejar que la herida granule y se cierre por si misma sin ningún tipo de ayuda Sutura secundaria: Transcurridas 2 ó 3 semanas, los bordes de la herida pueden someterse a una ligera escisión y después suturarse sin tensión (cicatrización por tercera intención) Actuación ante heridas especiales: Determinadas heridas, por sus características especiales, precisan una actuación más compleja por lo que merecen una mención al margen de las demás. Heridas por arma de fuego: Su tratamiento debe realizarse siempre en un centro hospitalario. En el caso de heridas por bala, hay que examinar orificios de entrada y salida,y la totalidad del trayecto recorrido por el proyectil. Precisan profilaxis antitetánica ya suelen precisar reparación de los órgan os dañados, En el caso de los perdigones las lesiones mas graves se producen a quemarropa, lo que da lugar a una herida extensa y desgarrada. Su potencial lesivo disminuye con la distancia y, en este caso, suelen ser bien tolerados , procediéndose a su extracción únicamente si causan dolor, aparece la infección o están situados superficialmente.
Heridas por asta de toro: Su tratamiento debe realizarse en un centro hospitalario por personal especializado. En un primer momento debe r ealizarse taponamiento de las heridas sangrantes, (puede ser necesario incluso un torniquete) y el traslado tr aslado urgente del herido a un centro que disponga de equipo quirúrgico. Puede ser necesario tratar el shock y la anemia aguda. Una vez salvada esta situación, si se produjese, se procederá a la reparación de las lesiones. La escisión se hará bajo anestesia general y siempre se dejarán drenejes. Se precribirán antibióticos antibióticos que cubran anaerobios.
Heridas por mordedura : El tratamiento general comprende, la exploración, limpieza y desbridamiento de la zona, extirpando tejidos desvitalizados. La sutura primaria esta contraindicada (salvo en la cara). Se aproximarán los bordes y se observará la herida, realizándose una sutura primitiva retardada si no aparece la infección. En el caso de mordeduras m ordeduras de animales venenosos (víboras, arañas, escorpiones…) se administrará el antídoto adecuado a cada caso si se conoce la especie. En caso contrario se puede utilizar un suero antiponzoñoso polivalente para las especies mas habituales de la zona.
Resumen. La interacción de los agentes mecánicos o físicos con el organismo humano si supera la resistencia de los tejidos sobre los que que actúa, va a dar lugar a dos tipos de lesiones: Contusiones o traumatismos cerrados y heridas o traumatismos abiertos La diferencia entre estos dos tipos ti pos de traumatismo es la existencia o no de solución de continuidad en la piel.
Contusiones de primer grado: Representan las formas mas moderadas. Se caracterizan por afectar solamente al tejido celular subcutáneo. En ellas es característica la equimosis. Contusiones de segundo grado: Ante la acción mas intensa del agente traumático, no solo se rompen los capilares, sino los vasos de mayor calibre, cuya sangre en vez de difundirse se colecciona, formando el hematoma que deforma y abulta la piel, conociéndose vulgarmente con el nombre de chichón y que al tacto, da lugar a fluctuación. En este tipo de contusiones no solamente pueden lesionarse vasos sanguíneos sanguíneos sino también los linfáticos. Este tipo de derrames serosos se llaman de morell-lavalle.
Contusiones de tercer grado: Están caracterizadas por traumatismos intensos que originan grandes lesiones, con despegamientos, necrosis y mortificación de tejidos profundos. Si bien inicialmente, la piel está intacta, se volverá pálida por la isquemia hasta adquirir en días sucesivos color grisáceo y, finalmente, f inalmente, negro, con consistencia apergaminada por desecación, dando lugar a una escara necrótica.
Todas las heridas, en menor o mayor intensidad, presentan, de forma constante, los siguientes síntomas locales: l ocales: Dolor, hemorragia y separación de bordes. Existen numerosas formas de clasificar las heridas, según los criterios con que se las considere. Los más usados por su significado clínico, hacen referencia al mecanismo de producción y a la profundidad de estas lesiones. También en su valoración se suele hacer referencia a la forma que presentan o a la dirección en relación con el eje corporal. El reposo e inmovilización son medidas elementales a aplicar en todas las lesiones traumáticas para aliviar los síntomas (dolor, edema) así como para favorecer la reparación de los tejidos.
Las contusiones de primer grado (moraduras) (moraduras) curan solas en corto espacio de tiempo sin ningún tratamiento, si bien pueden aplicarse compresas de agua fría. En Las contusiones de segundo grado (hematoma) hemos de procurar, a ser posible, prevenir la formación del mismo mediante un vendaje ligeramente compresivo y aplicación de hielo. Las contusiones de tercer grado requieren un tratamiento similar al de las heridas asistidas tardíamente, en función de de la escara necrótica necrótica que desarrollan y que conlleva una lenta y progresiva pérdida de la herida cutánea. cutá nea. En las heridas ante todo hay que atender al estado general que puede estar comprometido por dos complicaciones : el shock traumático y la anemia aguda. En el tratamiento inicial o provisional, Se cohibirá inmediatamente la hemorragia y se hará profilaxis de la infección, especialmente antitetánica. Una vez estabilizado el paciente nos centraremos en la valoración de la herida y actuación ante la misma, teniendo en cuenta que que de la primera cura va a depender la posterior evolución. Si hay que trasladar al herido, el transporte transporte se llevará a cabo en las en las mejores condiciones de comodidad y con rigurosa inmovilización. Las bases del tratamiento local definitivo serán diferentes según se atienda la herida antes o después de las 6 horas. .
Sutura de la herida: Después de la escisión o Friedrich, muchas heridas pueden ser suturadas, con con lo que se consigue una curación mas rápida rápida y una cicatriz mas fina y estética. La conducta a seguir varía según el tipo de heridas así puede hacerse:
a. b. c. d.
Sutura inmediata o sutura primitiva. Sutura primitiva retardada. Cicatrización por segunda intención Sutura secundaria.
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