LAPORAN TUTORIAL EMS KELOMPOK 15 TETANY ET CAUSA HYPOPARATIROID
10100111112 DEWI KURNIAWATI KONORAS
10100112094 ANI ANDRIANI 10100112105 LINTANG ASTRINI
10100112008 ROMY REYNALDI GUNAWAN 10100112041 IPAN YUSTIARTA
10100112132 DZIKRI FAUZAN HILMI 10100112135 ASTARI PUSPANINGDYAH
10100112065 IRIANA CAHYA AMALIA
10100112151 GHITA FAZAGANIA
10100112079 FIQIH NUR INDAH SYARI
10100112158 MUTHIA PUSPASARI
Laporan ini dibuat untuk memenuhi tugas Tutorial EMS Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
DAFTAR ISI BAB I OVERVIEW CASE 3
A. KASUS
3
B. PROBLEM
5
C. HIPOTESA
6
D. WE DON’T KNOW
7
BAB II BASIC SCIENCE A. ANATOMI
1. PARATIROID
11
B. HISTOLOGI
1. PARATIROID
12
C. FISIOLOGI
1. HORMON PTH BAB III CLINICAL SCIENCE A. TETANY
26
B. HYPERCALACEMIA
28
C. HYPOCALACEMIA
28
D. HIPOPARATIROID
33
E. HIPERPARATIROID
39
F. PEMERIKSAAN
43
BAB IV PENUTUP
A. PATOMEKANISME
45
B. BHP
46
C. IIMC
46
DAFTAR PUSTAKA
2
1. KASUS
OVERVIEW CASE PAGE 1 Mrs. Poppy disman , a 28-year-old woman visits Al Islam Hospital Out Patient Departement with the complaint of numbness and tingling at the perioral area and frequent prolonged painful muscle cramp of the hands, for the last two months. There is no lost of consciousness accompanying the complaint
Past history : In the year 2013 she noticed that she had swelling of the neck which enlarged slowly to a size of a ping-pong ball. She visited her family doctor; he said that it was her thyroid gland enlargement and was not necessary to be removed. But for cosmetic reason, the thyroid was operated 2 months ago. Right after the operation she she was given thyroid supplement orally. orally. The doctor in charge presumes that her complaint was due to her previous operation. PAGE 2 Physical examination : Height
: 160 cm, weight : 55 kg
Blood pressure
: 110/70 mmHg
Temperature : 37.0 centigrade
Pulse rate
: 72 bpm
Respiration
Head
: chovstek’s sign (+)
Neck
: Surgical scar (+)
Thorax
: no abnormality
Abdomen
: no abnormality
Extremity
: Physiologic reflexes : +/+ Ischemic test: Trousseau’s sign (+) sign (+)
3
: 20 x / minute.
PAGE 3 Hb : 14.0 g/dl; WBC : 8500/mm Renal function tests: within normal limit. Calcium++
: 3.3 mg/ dl (Normal 4.4 – 4.4 – 5.2 5.2 mg/dl)
Phosphate++ : 5.8 mg/dl (Normal 2.5 – 2.5 – 4.5 4.5 mg/dl) Magnesium
: 2.2 mg/dl (Normal 1.8 – 1.8 – 3.0 3.0 mg/dl)
PTH
: not detected Electromyography (EMG) shows fast frequency doublets and triplets of motor unit
potentials. This finding supports the diagnosis of tetany. tetany.
PAGE 4 The diagnosis of this patient is tetany due to surgical hypoparathyroidism. The doctor prescribes calcium supplementation, vitamin D3 and phosphate binders; and suggests Mrs. Patricia Andritany to take the drugs regularly. PAGE 5 Epilogue After taking medication regulary for a few months, the spasm is reduced and then disappeared. She feels happy with this improvement.
4
2. PROBLEM Mrs. Poppy disman 28 tahun 2.1.Chief Complain
1. Mati rasa dan kesemutan di perioral area 2. Keram otot yang sering berkepanjangan dan nyeri di bagian tangan sejak 2 bulan lalu Past history:
1. 2013 : pembesaran di leher yang membesar perlahan sebesar bola pingpong 2. 2 bulan lalu : pengangkatan kelenjar tiroid dan diberikan thyroid supplement orally 2.2.Pemeriksaan fisik
1. Head : choustek’s sign (+) 2. Neck : surgical scar (+) 3. Extremity : Physiologic reflexes : +/+ Ischemic test : trousseaus’s sign (+) 2.3.Penunjang:
Calcium : 3,3mg/dl
Phosphate : 5,8 mg/dl
5
3. HIPOTESA 1.
Tetani e.c. hipofungsi PTH
2.
Komplikasi tiroidektomi
Defisiensi kalsitonin
Defisiensi PTH
3.
Gangguan syaraf pusat
4.
Gangguan syaraf sensoris dan motorik
5.
Gangguan reseptor neurotransmitter
6.
Kekurangan substansi ion kalsium
7.
Kekurangan substansi ion natrium
6
4. WE DON’T KNOW
1. Bagaimana proses rangsangan dapat di terima sampai ke otak (namanya apa) 2. Kesemutan ? (nama apa , definisi, proses , penyebab) 3. Keram ? (definisi,proses,bedanya sama kejang) 4. Fisiologis kontraksi otot (mekanisme) 5. Bagaimana pengaruh dan mekanisme kalsitonin dan PTH menjaga kalsium dalam darah ? 6. Kandungan dari thyroid supplement oral ? 7. Hubungan peningkatan dan penurunan ca terhadapat penjalaran implus syaraf ? 8.
Choustek’s sign ( cara pemeriksaan,interpretasi, Patofisiologi)
9. Trousseau’s sign ( cara pemeriksaan,interpretasi, Patofisiologi) 10. Interpretasi dari fisiologis reflex 11. EMG (definsi , cara pemeriksaan,interpretasi doublets & triplets) 12. Kadar normal PTH 13. Patogenesis & patofisiologi tetani (umum & defisiensi PTH) Tetani (definisi,etiologi,klasifikasi, faktor resiko ) 14. Treatment & management untuk kasus 15. Sisa cleavage yang ke 29-23 di apain ? 16. Bagaimana cara calcium masuk ke tulang ? 17. Penurunan resorpsi phosphate di ginjal dan penurunan bikarbonat di ginjal ? 18. Bedanya fragmen cepat dan lambat lambat pada mekanisme PTH ? 19. Absorpsi dan eskresi calcium 20. Kelainan pada parathyroid ( hypoparatirod dan hyperparatiroid ) 21. Hypoparatitoid ( definisi , etiologi,factor resiko,pathogen esis,patofisiologi,manifestasi klinis,diagnosis,komplikasi, prognosis,treatment,follow up 22. Hyperparatiroid (definisi , etiologi,factor resiko,pathogenesis,patofisiologi,manifestasi klinis,diagnosis,komplikasi, prognosis,treatment,follow up) 23. PATMEK , BHP , IIMC
BAB II BASIC SCIENCE 7
BAB II BASIC SCIENCE A. ANATOMI
PARATHYROID GLAND
Bentuk - Letak: -
Berat = 40mg, ukuran 3x6 mmkecil, flat, oval, yang biasanya menempel pada permukaan posterior bagian lateral lobus kelenjar thyroid. Dan letaknya terpisah pisah.
-
Biasanya ada 2 ditiap lobus bagian lateral. Di bagian superior dan inferior. Jadi memiliki 4 kelenjar parathyroid.
-
Suprior parathyroid biasanya terletak 1 cm lebih suprior dari titik masuk artery thyroid inferior. Inferior parathyroid kebalikannya.
Vaskularisasi: -
Artery: cabang-cabang dari artery thyroid inferior, artery thyroid superior, artery thyroid ima, dll
-
Vein: parathyroid vein, ke thyroid plexus vein
-
Lymphatic: menuju deep cervical lymph node & paratracheal lymph node.
Innervasi: -
Suplai sarafnya sangat banyak, yang merupakan turunan dari percabangan thyroid cervical (symphatetic) ganglia. Lebih bersifat vasomotor dari pada sekremotor
Hormon: -
Parathormon: mengatur konsetrasi ion kalsium sebagai regulator dari kalsiumdan phospat
-
Oxyphill: fungsinya belum diketahui secara pasti. Namun d ari hasil peneliian dapat diketahui berperan sebagai indikasi menentukan usia
8
B HISTOLOGI PARATHYROID GLAND
Setiap kelenjar parathiroid di bungkus kapsul yang terdiri dari jaringan ikat
Kapsul akan membentuk septa didalam kelenjarnya, yang nantinya akan bergabung dengan reticular fiber untuk menyokong sel-sel didalamnya.
Terdapat 2 tipe sel: 1) Chief sel: kecil, polygonal dengan nucleus bulat & pewarnaannya pucat, sedikit asidofilik sitoplasmanya. Di sitoplasmanya terdapat granul dengan bentuk irregular. D= 200-400 mcm. Granulnya terisi polipeptide parathormon (PTH): regulator kadar kalsium darah. 2) Oxyphill sel:
Selnya ukurannya lebih besar, sitoplasmanya asidofilik yang te risi oleh mitokondria dengan bentuk abnormal.
Beberapa oxyphill sel mensintesis PTH dengan low level. Dan diduga sebagai derivat transisional dari chief sel.
9
C. FISIOLOGI A. HORMON PARATHYROID HORMONE
Struktur Hormon paratiroid
PTH adalah peptida 84-asam amino denganberatmolekul 9300. Gennyaterletakpadakromosom 11. Gen inimengkode precursor PTH yang disebutpreprohormon, yaitu 29 peptidaasam amino tambahanpada PTH mature. Terdiridari 23 asam amino sebagai signal sequence atauprehormon + 6 asam amino residu sequence. PTH mengalami metabolism di liver danginjal; disana PTH difragmentasipadaposisi 33-34 dan 36-37 menjadifragmendengan amino-terminal dan carbox yl-terminal.
Fragmen amino-terminal (disebut juga PTH 1-34) bersifat aktif secara biologis; namun umurnya pendek dengan waktu paruh 4-20 menit. Fragmen ini merupakan 10% dari jumlah PTH yang peredaran dalam darah.
Fragmen carboxyl-terminal (PTH 35-84), sepertinya bersifat inert, umurnya cukup panjang. Karena itu, jumlahnya paling banyak dalam sirkulasi mencapai 80%.
10
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi sekresi PTH
1. Plasma phospate Meningkatnya plasma phosphate menyebabkan tingginya Ca2+ yang terikat sehingga tidak memberikan efek. Oleh karena itu saat plasma phosphate meningkat maka sekresi PTH ditingkatkan.
2. Magnesium level Keseimbangan magnesium sangat berkaitan erat dengan kalsium. Fungsi magnesium pada parathyroid gland adalah sebagai intraselullar signal stimulus ion, yang berfungsi dalam proses eksositosis dari hormon PTH. Jika kadar magnesium ku rang maka akan mengganggu proses eksositosi. Namun peran magnesium lebih kecil dibandingkan regulasi oleh calsium.
3. Vitamin D Fungsi dari active vitamine D adalah untuk absorbs dari calsium di usus. Bila kadar vitamin D active meningkat maka calcium darah akan meningkat dan akan mengurangi darisekresi PTH. 4. Cathecolamine
Cathecolamine akan berikatan dengan beta adregenik reseptor pada C cell yang menstimulasi sekresi PTH.
Sintesis Hormon Paratiroid
PTH merupakan 84 asam amino peptide. Gennya berlokasi pada chromosome 11.Gen ini mengkode prekursor PTH yang disebut preprohormon. Preprohormone terdiri dari: PTH mature + 29 asam amino, 29 asam amino tesebut terdiri dari 23 asam amino sebagai signal sequence + 6 prohormone sequence. Bentuk pertama kali hormone ini adalah prehormon.
11
Gen PTH mengkode prepro PTH (PTH mature + 29 asam amino, 29 asam amino ini terdiri dari 23 asam amino sebagai amino signal sequences dan 6 asam amino sebagai prehormon) mRNA untuk preproPTH pergi keribosom Denganbantuan 23 asam amino signalsequences, preprohormonpergi (keluar) menujuke lumen RE Dilumen RE, sebuahsignalpeptidasememecah 23 asam amino signalsequencesdariprohormon Mature hormon dan prohormon yang tersisa pergi ke golgi Digolgi, prohormon dipecah dari mature hormon oleh enzim furin, proPTH disekresikan, mature PTH dibungkus kedalam neuroendokrin-type sekretori granule untuk disekresikan Sekresi Hormon Paratiroid
Sekresi PTH dikontrolketatolehadanyaCa serum. Untuk itu kelenjar paratiroid memiliki sensor atau reseptor Ca pada membrannya. Cara kerjanya adalah sebagai berikut : Adanya kenaikan pada kadar ekstraselulur Ca ↓ ion Ca berikatan dengan reseptor atau sensor → aktivasi reseptor Ca ↓ aktivasi enzim fosfolipase C ↓
12
menghidrolisis PIP2 ↓ liberalisasi intraselulur menggeser IP3 dan diasilgliserol ↓ IP3 berikatandenganreseptor di RE ↓ liberalisasi ion Cadari RE dan influx ion CA kedalamsel ↓ inhibisi PTH sekresi
Jadi berbeda dengan sel-sel lainnya di tubuh, sel parathyroid membutuhkan intraselularstimulus ion Mg untuk proses eksositosis granula PTH, dimana proses eksositosis di sel lain membutuhkan ion Ca. ada beberapa hal yang juga mengatur sekresi PTH, diantaranya : 1. Hipermagnesemia intraselular akan menghambat sekresi PTH 2. Moderate hipomagnesemia akan merangsang sekresi PTH 3. Katekolamin menstimulasi sekresi PTH 4. Level 1,25 – (OH)2 vit D3 yang tinggi akan menghambat transkripsi gen PTH.
Transport Hormon Paratiroid
Setelah hormon di produksi dan disekresikan dari kelenjar dan memasuki sirkulasi darah, kemudian hormone akan di transport ke sel target dengan menggunakan atau tanpa menggunaka protein pembawa. Di mana transport hormone yang menggunakan protein pembawa untuk menuju ke sel target adalah hormon-hormon yang terbentuk dari steroid dan hormone tiroid. Sedangakan untu horon yang tidak memerlukan protein pembawa adalah hormone yang berasal dari katekolamin, protein, dan peptid. Dimana hormone paratiroid terbentuk oleh peptid sehingga
13
untuk transport di salam sirkulasi darah menuju sel target tidak perlu menggunakan protein pembawa. Sel target dari hormone paratiroid yang utama adalah ke tulang dan ginjal serta secara tidak langsung pada usus halus. Efek Biologis PTH
1. Menstimulasi resorpsi tulang dan pelepasan Ca2+ ke sirkulasi. PTH akan berikatan dengan PTH reseptor 1 di osteoblast, sehingga akan menyebabkan ekspresi RANKL (receptor activator of nuclear factor KB-ligand). RANK yang ada di precursor osteoclast dan RANKL akan berikatan dan akan menyebabkan transkipsi gen dan akan terbentuklah osteoclast yang akan meningkatkan resorpsi tulang dan pelepasan Ca2+ dan Pi ke sirkulasi. 2. Menstimulasi reabsorpsi Ca2+ dari ginjal Vitamin D aktiv akan menginduksi calbindin yang akan berikatan dengan Ca2+ untuk transport melewati sitosol. Selain itu, Vitamin D aktiv akan menginduksi Ca-ATP-ase untuk keluarnya Ca2+ menuju interstitial lalu ke aliran darah. 3. Meningkatkan eksresi Posfat ke urin PTH berfungsi menurunkan reabsorpsi Pi (phospate inorganic) di ginjal. Reabsorpsi ini membutuhkan Na+/Pi co-transport (di ginjal yaitu tipe Iia). PTH menstimulasi internalisasi type IIa yang kemudian menuju lisosom utnuk dihancurkan. Sehingga tidak ada gerbang untuk masuknya kalsium. Akhirnya tidak terjadinya reabsorpsi 4. Meningkatkan absorbsi Ca2+ di usus Di dalam usus karena pengaktifan vitamin D diginjal dengan proses hydroxilasi dari 25hydroxyvitamin menjadi vitamin D aktiv (calcitrol). Menyebabkan efek secara tidak langsung pada usus, yaitu peningkatan penyerapan kalsium di usus yang dapat menyebabkan kadar kalsium menjadi seimbang apabila kekurangan kalsium di dalam plasma darah. Mekanisme aksi parathyroid
Fungsi utama PTH : Untuk memperbaiki hipokasemia yang dilaksanakan dengan cara : 1. Konservasi kalsium oleh ginjal 2. Pelepasan kalsium oleh tulang
14
3. Peningkatan absorpsi kalsium dari usus ( secara tidak langsung melalui vitamin D) 4. Reduksi fosfat plasma
Fragmen c (lambat) Fragmen c Pth (1-84)
Pth 1-84
Fragmen n
Fragmen n (cepat)
Penjelasan : Kadar PTH yang berada didalam kelenjar nantinya akan dipecah menjadi fagmen fragmen amino dengan menggunakan bantuan enzim proteolitik PTH nantinya akan dilepaskan ke sirkulasi darah sekitar 80% dalam bentuk PTH dan 20% dalam bentuk fragmen fragmen . Setelah berada didalam sirkulasi PTH akan berada di hepar dan ginjal dengan bantuan proteolitik . Kemudian PTH akan mengikat reaptor membran plasma spesifik dari sel target yang nantinya akan mengaktifkan adenilil siklase yang terikat dalam membran untuk mengubah ATP menjadi cAMp yang disebut sebagai “messenger ke2” .dimana cAMp ini berfungsi untuk memelihara homeostatis kalsium dan eksresi renal phospat . PTH
Stimulasi Gq
stimulasi Gs
Aktifasi fosfat
aktivasi adenylat
15
ATP - cAMp
aktivasi protein Kinase A
Aktivasi protein kinase C
Fosforilasi
Perubahan fisiologi
Pengaruh pada ginjal
pengaruh pada Tulang
Pengaruh pada ginjal : 1. Meningkatkan absorpsi kalsium dan magnesium tubulus ginjal 2. Meningkatkan eksresi fosfat dan biokarbonat dan mengjambat resorpsi tubulus proximal Pengaruh pada tulang :
Meningkatkan pelepasan netto kalsium dan fosfat ke dalam cairan ekstrasel
Metabolisme hormone parathyroid
PTH disekresikan oleh kelenjar,dimana circulating half lifenya 2-4 menit .Terdiri dari polipeptida asam amino (1-84) dan fragmen multiple dari hormon . Fragmen fragmen tersebut berasal dari pelepasan kelenjar paratiroid dari metabo lisme degradasi PTH . PTH dipecah pada 33-34 dan 36-37 untuk menghasilkan terminal fragmen amino dan terminal fragmen karboksil
16
Hormon paratiroid nantinya akan masuk ke dalam ribosom yang disebut sebagai “preprohormon” (suatu rantai polipeptida yang terdiri dari 110 asam amino) Kemudian prehormon tersebut akan diubah menjadi prohormon dengan bantuan 90 asam amino,dan prohormon tersebut akan berubah menjadi hormon itu sendiri (84 asam amino) masuk ke RE &Badan golgi .Kemudia hormon tersebut akan tersimpan di dalam granula-granula sekretorik didalam sitoplasma sel yang kemudia nantinya akan digunakan . Regulasi sekresi PTH
Dalam regulasi kadar PTH darah tidak mempengaruhi sintesis PTH namun mempengaruhi release dari PTH. Bila kadar Ca2+ darah tinggi maka degradasi PTH meningkat dan release PTH menurun. Namun bila Ca2+ darah menurun maka degradasi PTH diturunkan dan release PTH meningkat Konsentrasi Ca2+ darah meningkat
Aktivasi Ca
Aktivasi G protein coupled reseptor
Aktivasi enzyme phospolipase C
Mengkatalisis hidrolisis PIP2
1,2 Diacyl Glycerol(DAG)
IP3 Berikatan dengan reseptor intra sel spesifik di RE
Pelepasan Ca2+ dari RE kecytoplasma
17
Aktivasi Protein kinase
Menstimulasi pelepasan arachidonic acid
Aktivasi leukotrine
Stimulasi Degradasi PTH
PTH release turun
18
Metabolisme Kalsium
Kalsium memiliki beberapa fungsi fisiologis, yang meliputi kontraksi otot rangka, jantung, dan otot polos; pembekuan darah; dan transmisi impuls saraf, yang hanya beberapa dari sejumlah proses fisiologis. Kalsium dalam plasma terdapat dalam 3 bentuk : 1. Sekitar 41% kalsium bergabung dengan protein plasma dan bentuk ini bergabung dengan protein plasma dan bentuk ini tidak dapat berdifusi melalui membran kapiler 2. Sekitar 9% dapat berdifusi melalui membran kapiler, namun bergabung dengan zat anionik plasma dan cairan interstitial (contohnya, sitrat dan fosfat) sedemikian rupa sehingga tidak terionisasi 3. Sisa 50% kalsium dalam plasma dapat berdifusi melalui membran kapiler dan terionisasi. Jadi plasma dan cairan interstitial memiliki konsentrasi kalsium yg normal sekitar 1,2 mmol/L. Kalsium yang dalam bentuk ion ini adalah bentuk yang sangat penting untuk sebagian besar fungsi kalsium dalam tubuh, yang meliputi efek k alsium pada jantung, sistem saraf, dan pembentukan tulang. Absorpsi dan Ekskresi Kalsium dan Fosfat
Kecepatan masukan untuk masing-masing kalsium dan fosfat adalah sekitar 1000 mg/hari, yaitu jumlah yang setara dengan 1 liter susu. Vitamin D akan meingkatkan absorpsi kalsium oleh usus dan sekitar 35 % per hari dari kalsium yang masuk biasanya akan diabsirosi; sisa kalsium yang berada dalam usus akan diekskresikan ke dalam tinja. Kalsium tambahan sebesar 250 mg/hari akan memasuki usus melalui getah sekresi saluran cerna d an sel mukosa yang terlepas. Jadi sekitar 90% asupan kalsium harian akan di ekskresikan ke dalam feses. Ekskresi kalsium dan fosfat oleh ginjal Kira-kira 10% dari kalsium yang masuk akan di ekskresikan ke dalam urin. Sekitar 41% kalsium plasma terikat dengan protein plasma dan oleh karenanya, tidak akan di filtrasi oleh kapiler glomerulus. Sisanya bergabung dengan anuin seperti fosfat 9% atau terioisasi 50% da di filtrasi melalui glomerulus ke dalam tubulus ginjal.
19
Pada keadaan normal, tubulus ginjal mereapsorpsi 99% kalsium yang terfiltrasi, dan sekitar 100 mg kalsium tang diekskresikan kedalam urin setiap harinya. Sekitar 90% kalsium dalam filtrat glomerulus direabsorpsi di dalam tubulus proximal, ansa henle, d an bagian awal tubulus distal. Kemudian di bagian akhir tubulus distal dan bagian duktus kolektikus, proses reabsorpsi untuk sisa kalsium sebesar 10%, sangat selektif, bergantung pada konsentrasi ion kalsium dalam darah. Ketika konsentrasi ion kalsium rendah, proses reabsorpsi tersebut akan sangat meningkat, sehingga hampir tidak ada kalsium yang terbuang lewat urin. Sebaliknya, bahkan dengan sedikit peningkatan konsentrasi ion kalsium dalam darah yang melebihi normal akan sangat meningkatkan ekskresi kalsium secara nyata. Kalsitonin
Kalsitonin, suatu hormon peptida yang disekresi kelenjar tiroid, cenderung untuk menurunkan konsentrasi kalsium plasma, dan umumnya mempunyai efek yang berlawanan dengan efek yang dihasilkan oleh PTH. Namun, peranan kalsitonin secara kuantitatif lebih lemah dibadingkan dengan PTH dalam mengatur konsentrasi ion kalsium. Sintesis dan sekresi kalsitonin terjadi di sel-sel parafolikel atau sel-sel C yang terletak di dalam jaringan interstitial di antara folikel kelejar tiroid. Sel-sel tersebut mencakup hanya 0,1% dari kelenjar tiroid manusia. Kalsitonin merupakan polipeptida besar dengan berat molekul kira-kira 3400 dan mempunyai ratai yang terdiri atas 32 asam amino. Pada binatang muda, kalsitonin dengan cepat menurunkan konsentrasi ion kalsium dalam darah, dan keadaan ini dimulai dalam watu beberapa menit sesudah pemberian suntikan kalsitoin, paling sedikit melalui 2 cara : 1. Efek yang berlangsung segera adalah pengurangan kerja absorpsi osteoklas dan mungkin efek osteolitik dari membra osteositik di seluruh tulang. Efek ini terutama bermakna p ada binatang muda sebab dibutuhkan pertukaran cepat antara kalsium yang diabsorpsi dengan kalsium yang ditimbun. 2. Efek kalsitonin yang kedua dan lebih lama adalah penurunan pembentukan osteoklas yang baru. Karena resorpsi osteoklastik tulang mengarah secara sekunder kepada aktivitas osteoblastik, jumlah osteoklas yang berkurang diikuti oleh berkurangnya jumlah osteoblas.
20
Kalsitonin juga mempunyai efek ringan terhadap kalsium di tubulus ginjal dan usus halus. Sekali lagi, efeknya berlawanan dengan efek PTH, tetapi efek tersebut mempunyai manfaat yang kurang penting sehingga sering kurang dipertimbangkan. Penyebab lemahnya efek kalsitonin dalam kalsium plasma ada 2 hal : 1. Setiap awal pengurangan konsentrasi ion kalsium yang disebabkan oleh kalsitonin dalam waktu beberapa jam akan menimbulkan rangsangan yang kuat untuk sekresi PTH, yang hampir seluruhnya mengatasi efek kalsitonin. 2. Pada orang dewasa, kecepatan absorpsi dan penimbuna kalsium sehari-hari sangat keil dan bahkan sesudah kecepatan absorpsi diperlambat oleh kalsitonin, ternyata kecepatan ini masih mempunyai pengaruh yang sedikit sekali terhadap konsentrasi kalsium plasma. Pada anak-anak efek kalsitonin ini jauh lebih besar sebab pembentukan kembali tulang pada anak-anak terjadi lebih cepat, disertai dengan absorpsi dan penimbunan kalsium sampai sebesar 5 gram atau lebih per hari – jumlah ini setara dengan 5-10 kali lipat dari jumlah total kalsium dalam seluruh cairan ekstrasel. Metabolisme phosphate
21
B. KONTRAKSI OTOT
1. Impuls saraf sampai ke akson terminal di motor neuron d an menginisiasi pelepasan Ach dengan cara menstimulasi voltage-gate channel. 2. ACh yang dibebaskan oleh neuron motoric menyebrangi celah dan berikatan dengan reseptor di motor end plate. Dimana disini juga terdapat enzim achetylcholin esterase (AChE) yang memecah Ach menjadi acetyl dan choline, yang berfungsi untuk mekanisme terminasi aktivitas ACh. 3. Terbentuk potensial aksi otot, karena kation ke cil (Most Na+) masuk ke membrane membuat mucle fiber lebih positif, terbentuk lah electrochemical gradient. 4. Terbentuk Aksi Potensial yang disalurkan keseluruh membrane permukaan dan turun ke tubulus T selotot. Menginduksi pelepasan Ca2+ dari sarcoplasmic reticulum ke sarcoplasm. 5. Ion ca2+ berikatan dengan troponin di filament aktin dan membuka binding site untuk myosin. 6. Kontraksi (Siklus jembatan silang) a. ATP diuraikan oleh ATPase myosin ; ADP dan Pi tetap melekat ke myosin ; energy disimpan di jembatansilang. b. Tidak ada eksitasi : tidak terjadi pelapasan Ca2+ : aktin dan myosin tidak dapat berikatan : tidak terjadi siklus jembatan silang : serat otot tetap berada di dalam keadaan istirahat
Ca2+ di bebaskan pada eksitasi: Pengaruh inhibitorik dari aktin lenyap sehingga dapat terjadi ikatan dengan jembatan silang
c. Kayuhan bertenaga jembatan silang terpicu saat myosin dan aktin berkontak ; P dibebaskan selama dan ADP dibebaskan setelah kayuhan bertenaga d.
Ikatan antara myosin dan aktin terputus sewaktu molekul ATP segar berikatan dengan jembatan silang myosin ; konfirmasi jembatan silang kembali ke normal ; ATP terhidrolisis (siklus kembali ke a)
7. Penutupan channel Ca2+ di SR dan Ca2+secara aktif (+ATP) diserap kembali ke SR (Ketika aksi potensial hilang) 8. Tropo myosin bergeser kembali ke posisinya (Menutup binding site untuk myosin).
22
9. Relaksasi otot aktin secara pasif bergeser ke posisi semula.
23
24
BAB III CLINICAL SCIENCE
Tetany
Definisi Dorland Peka rangsang yang berlebihan pada saraf dan otot yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi Kalsium terionisasi seluler,yang mungkin disertai kon disi tertentu seperti hipofungsi paratiroid,defisiensi vitamin D,dan alkalosis,atau akibat menelan garam alkaline yang ditandai dengan spasme karpopedal,kedutan otot dan kram,laryngospasme berupa stridor inspirasi,hiperrefleksi,dan gerakan choreiformis Etiologi dari nlm dan American Academy of Orthopaedic Surgeons Yang paling umum adalah kadar Kalsium rendah,Hipokalsemia Lainnya …
Minuman Alkohol
Alkalosis (pH Darah meningkat)
Hyperventilasi
Hypoparathyroidism
Malnutrisi
Efek samping obat
Pancreatitis
Kehamilan dan Menyusui
Defisiensi Vitamin D
Dari yang mengancam : Acute Renal Failure,Stroke
25
Faktor Resiko dari Clinicalkey.com Berdasarkan hypocalcemianya yang Paling Utama
Hypoparathyroidism
Acute pancreatitis
Vitamin D deficiency
Chronic Kidney Disease
“Pengaruh dari kelainan lain yang berasosiasi.”
Epilepsi dari terapi anticonvulsant
HIV dari terapi foscarnet
Chronic liver disease hydroxylation of Vitamin D
Intestinal Malabsorption terapi
Tuberculosis dari terapi Isoniazid
Klasifikasi dari Journal Tetany by Critchley,M.D Untuk pendekatan untuk memahaminya Adalah klasifikasi yang masih dianggap belum terlalu akurat
Titania parathyreopriva
Traumatic tetany
Idiopathic tetany
Tetany + G.I Disorders
Infantile tetany/spasmophilia
Maternality tetany
Titany of forced respiration
26
Treatment kasus ini dari Journal Tetania Parathyreopriva McGarry nlm Tujuan therapeutic untuk laten dan akut Intinya supaya hypocalcemia … kadar kalsiumnya meningkat menjadi normal,dan menurunkan kadar fosfor darah
Pemberian kalsium oral,intramuscular,intravena
Pemberian intake vitamin D seperti cod-liver oil,dll
Membuat supaya fofor darah jadi rendah dan normal oleh dextrose dan batasan asupan fosfor
Membuat alkalosis nya menjadi normal
Transplantasi kelenjar paratiroid
Injeksi ekstrak paratiroid dari parenteral
Pericarotid symphatectomy
Untuk yang Acute Tetany …
Pemberian ekstrak paratiroid dan pemberian kalsium yang b ersifat hanya sementara saja dan tidak cocok untuk penggunaan jangka panjang.Nantinya akan ada peningkatan toleransi,sehingga dosis harus ditambah yang akhirnya efek sangat minim hingga tidak ada
Metode dengan Dihydrotachysterol oleh Prof.Haltz cocok untuk yang Kronis,namun harus yang kadar kalsium darah dapat dimonitor terus.Konsekuensi kalsifikasi organ : Ginjal.
Pemberian Kalsium baik yang kronis maupun akut itu menggunakan obat Calcitriol dosis dewasa 0,25-1 mg per hari secara oral ; 500 mg-1 g per-dosis untuk intravena
Dosis Dextrose 10% ; Dan untuk intravena itu dengan kecepatan 0,5 g/kg/jam
27
Hypercalcemia
Definisi: keadaan terjadi peningkatan berlebih kalsium dalam darah Etiologi: a. Prymary hiperthiroidsm b. Malignancy neoplastik hypercalcemia c. Kelebihan asupan kalsium d. Hypervitamin D e. sarkoidosis Manifestasi klinis: -
CNS: lethargy, depresi, psychosis, ataxia, coma
-
Mata: keratopaty
-
Cardiovaskular: hipertensi, bradycardi
-
GI: nausea, vomitting, anorexia, konstipasi
-
Renal: kidney stone, polyuria, nephrocalcinosis
- Neuromuskular: otot lemah, proximal myopati, hypertonia -
Bone: osteotitis fibrosa, osteomalasia, arthtritis
Teratment: -
Menurunkan kadar kalsium didarah.
-
Perbaiki penyeba terjadinya hipercalcemia. C/ neoplastik
Hipocalcemia
Hipocalcemia adalah kondisi yang dikarakterisasikan dengan kurangnya calcium pada Extracelullar Fluid dalam jumlah yang besar. Chronic hypocalcemiadapatdiakibatkan : o
Kegagalansekresi PTH
o
Kegagalan responsive PTH
o
Defisiensi vitamin D
o
Resistensi vitamin D
Hypocalcemia acute paling sering terjadi akibat konsekuensi dari respon adaptive yang berlebihan seperti pada abdomyolysis (putusnya serat otot lurik), dimana phosphate yang
28
putus mengisi ECF dan phosphate akan mengikat calcium, sehingga calcium fungsional dalam darah berkurang. Clinical Features
Sebagian besar sign and symptom hypocalsemia terjadi akibat peningkatan exitability neuromuscular, seperti : tetany, paresthesia (perasaan kesemutan), seizure (kejang) dan organic brain syndrome atau karena deposisi kalsium di jaringan lunak (soft tissue), seperti : katarak, kalsifikasi basal ganglia.
a. ManifestasiNeuromuskular Perubahankadar ion calcium dalam ECF menyebabkan efek fisiologis yang ekstrim. Normalnya, homeostasis calcium dijaga dalam rentang yang sangat ketat, sehingga jika terdapat sedikit perubahan, maka efeknya akan sangat ekstrim. Salah satu manifestasi neuromuscular hypocalcemia adalah tetany. Tetany adalah keadaan terjadinya kontraksi tonik dari otot secara spontan. Biasanya terjadi jika kadar kalsium dalam darah < 9 mg/dl. Tetany akan dijelaskan kemudian secara terperinci. Tetany kadang disertai dengan adanya tingling paraesthesia (baal, kesemutan, kebas) di jari dan sekitar mulut, tapi yang paling klasik adalah carpopedal spasm. Carpopedal spasm ini adalah adduksi ibu jari yang diikuti dengan fleksi sendi metacarpophalangeal, ekstensi sendi inter phalangeal dan fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan postur main
d’accoucher .
Hal ini menimbulkan rasa sakit.
Efek paling berbahaya dari tetany adalah laryngospasm, yang menimbulkan kesulitan dalam bernafas dan dapat menyebabkan kematian. Tetany dapat terlihat dengan electromyography (EMG). Bila kadar kalsium hanya turun sedikit (7-9 mg/dL) maka akan terjadi latent tetany, yang dapat ditest dengan chvostek’s sign dan Trousseau’s sign Hipokalsemia merupakan predisposisi terhadap timbulnya kejang local maupun umum Adapunefek erhadap Central Nerve System :
Pseudotumorcerebri
Papilledema (edema optic disc)
Kebingungan
29
Kelelahan
Organic brain syndrome
Kalsifikasi basal ganglia
Retardasi mental (pada 20% anakdengan chronic hypocalcemia)
Manifestasi lain Hipokalsemia
(1) Cardiac effects Penundaan repolarisasi dengan perpanjangan interval QT. Dapat terjadi kerusakan excitation-contraction coupling dan gagal jantung.
(2) Ophthalmologic effects Dapat menyebabkan subscapsular cataract. Keparahan bergantung pada durasi dan level hypocalsemia.
(3) Dermatologic effects Kulit seringkali kering dan rapuh
30
Causes of Hypocalcemia
1. H ypoparathyroidism Dapat disebabkan oleh surgical, autoimmune, familial atau idiopathic Ciri hypoparathyroid : hypocalcemia, hyperphosphatemia dan kadar PTH yang rendah atau tidak ada sama sekali.
Surgical H ypoparathyroidism
Penyebab paling sering dari hypoparathyroidism adalah operasi di leher, dengan pemindahan atau destruksi kelenjar parathyroid. Operasi tersebut antara lain : operasi kanker, total thyroidectomy dan parathyroidectomy.
Tetany muncul setelah 1-2 hari operasi, pada 50% pasien pulih kembali karena devitalized parathyroid remnant telah menerima supply darah lagi dan mensekresi PTH lagi. Pada beberapa pasien, hypocalcemia baru timbul beberapa tahunsetelah operasi.
I diopathic H ypoparathyroidism Polyglandular Syndrome
Berhubungan dengan chronic mucocutaneus candidiasis dan primary adrenal insufficiency. Syndrome ini dikenal dengan Autoimmune Polyendocrine Syndrome type I (PAS I). Disebabkan oleh mutasi pada autoimmune regulator (AIRE) yang merupakan factor transkripsi yang terlibat dalam fungsi endokrin dan imunitas.
Syndrome ini biasanya muncul pada anak-anak (5-9 tahun), disusul beberapa tahun kemusian dengan onset candidiasis, disusuk beberapa tahun kemudian dengan hypoparathyroidism lalu adrenal insufficiency.
Isolated Hypoparathyroidism
Adanya circulating parathyroid antibodies (autoimmune disease) pada isolated atrophy parathyroid gland
Autoantibody parathyroid ini melawan CaR (calcium sensing receptor) diparathyroid, antibody yang berikatan ke reseptor menyebabkan PTH tidak disekresi.
F amilial H ypoparathyroidism
Jarang terjadi
31
Kelainan ini di transmisikan secara autosomal dominant atau autosomal rescessive.
Pada autosomal recessive, terjadi mutasi pada gen PTH.
Pada autosomal dominant, terjadi aktifas imutasi pada CaR gen yang memediasi supresisekresi PTH.
Neonatal H ypoparathyroidism
Merupakan bagian dari DiGeorgeSyndome (dysmorphia, cardiac defect, immune deficiency, hypoparathyroid) karena micro delesi pada kromosom 22q11.2
HDR syndrome (hypoparathyroid, sensorineural deafness, renal anomalies) karena kehilangan copy of GATA 3 transcription factor.
Magnesium Depletion (K ehilangan Megnesium)
Dapat menyebabkan hypoparathyroid karena magnesium dibutuhkan untuk stimulus coupling pada proses sejresi PTH
2. Pseudohypoparathyroidism (PHP)
Merupakan heritable disorder dari ketidak responan sel target terhadap hormon parathyroid. Manifestasinya : hypocalcemia, hyperphospha tetetapi kadar PTH meningkat dan pasien tidak responsive terhadap PTH Terdapat 2 type pseudohypoparathyroidism berdasarkan asal prental mutant allel : (a) PHP type 1A Resisten simulti hormonal disertai dengan Albright’s hereditary osteodystrophy (AHO), suatu kelainan somatic fenotip. Kehilangan fungsi satu alel yang mengkode gen pengaktifkan G protein α subunit (G sα) atau GNASI membuat resistensi yang melibatkan 3 hormon :
PTH
:
memperlihatkan
manisfestasi
klinis
hypocalcemia,
hypophosphatemia dan PTH meningkat
TSH : biasanya jaringan
LH/FSH
:
dimanifetasikan
hypogonadisme pada wanita
32
dengan
hypergonadotropik
Albright Syndrome memiliki karakter : defect skeletal dan pertumbuhan. Seperti : pendek, obesitas, tulang metacarpal atau metacarpal pendek serta mental deficit. (b) PHP type 1B Resistensi terhadap PTH, namun tidak disertai somatic phenotype. Kadar G protein α subunit (Gsα) atau GNASI normal, namun terdapat mutasi. Resistensi hormon yang terjadi hanya pada PTH Manifestasi klinis : hypocalcemia, hyperphosphate dan secondary hyperparathyroidism. 3. Defisiensi vitamin D
Terjadi karena tidak cukup terpapar matahari, nutrisi yang tidak cukup atau malabsorbsi. Konsumsi obat-obatan yang dapat mengaktifkan katabolisme vitamin D seperti phenytoin dan Phenobarbital dapat memperparah defisiensi vitamin D 4. Vitamin D-Dependent Rickets (VDDR) Type I
Disebut juga pseudo vitamin D deficiency Merupakan autosomal recessive disease yang jarang terjadi. Mutasi terjadi pada gen 25(OH)D 1-hydroxylase. Pasien tidak merespon vitamin D pada dosis rendah, tetapi merespon dalamdosis pharmacologic atau calsitriol dalam dosis fisiologis. 5. Vitamin D-Dependent Rickets (VDDR) Type II
Disebut juga hereditary 1,25 (OH)2 D3 resistance ricket Disebabkan inaktifas imutasi pada gen VDR. Lokasi mutasi menentukan keparahan penyakit. Selain menunjukkan defisiensi vitamin D, pasien juga menunjukkan alopecia (kebotakan) 6. Hypocalcemic Disorder lainnya
Hypoalbuminemia dapat menyebabkan low total serum calcium. Hal ini dikarenakan penurunan bound fraction dari calcium,
33
Hypoparathyroidism
1. DEFINISI Medscape : Kondisidefisiensi PTH McCancee : Abnormal low PTH level Greenspan : Kurang / inadekuatsekresi PTH
2. ETIOLOGI Greenspan : Pembedahan :Jenis yang paling sering, dimana terjadi defisiensi PTH setela h tindak pembedahan yang mengeksplorasi leher anterior (Tiroidektomi, pengankatan kelenjar paratiroid, dll). Kejadiannya meningkat pada pembedahan leher yang berlangsung lama dan luas yang membutuhkan banyak ligasi pembuluh darah. Ligasi itulah yang menyebabkan pasokan darah ke kelenjar paratiroid terputus. Idiopatik :Suatu kategori luas dari hipoparatiroid. Hipoparatiroi dini dapat dibagi 2 sub kategori ;Usia muda dan lanjut. -
Usia muda :Kongenital (Sindroma di-George), Genetik ( Sindroma multiple endocrine deficiency autoimmune-candidiasis/MEDAC) atauJevenile-familial endocrinopathy.
-
Usia lanjut : MEDAC, Sporadis tanpa auto antibody kelenjar dalam sirkulasi (penyebab destruksi kelenjar paratiroid disini masih belum diketahui).
Fungsional :Pada pasien yang mengalami hipomagnesia berkepanjangan, termasuk pasien yang memiliki defek selektif pada absorpsi magnesium dalam usus, GI, atau alcoholism. Karena Mg dibutuhkan untuk melepaskan PTH dari kelenjar, iPTH serum khas sangat rendah atau tidak terdeteksi. Mg juga kemungkinan dubutuhkan untuk kerja perifer PTH. Termasuk hipoparatiroidism neoatus pada bayi dengan ibu hipoparatiroidisme primer ( bayi terpajang in-utero terhadap hiperkalsemia maternal yang menyebabkan supresi berkepanjangan pada kelenjar paratiroid fetus dan gagalnya stimulus terhadap hipokalsemia s etelah lahir) Ablasi bedah : Paling sering karena pengangkatan paratiroid secara tidak sengaja ketika tiroidektomi.
34
Ketiadaan kongenital :Biasanya terjadi bersamaan dengan aplasia timus dan cacat jantung pada syndrome di-George. Hipoparatiroidsm autoimun :Sindrom defisiensi Poliglandular herediter yang disebabkan oleh antibody terhadap berbagai organ endokrin (Parat iroid, tiroid, adrenal, pancreas). Pada pasien biasanya ditemukankan di dosis mukokutis kronis yang mengisyaratkan adanya kelainan fungsi sel T. Secara umum : Surgical Hypoparathyroidism :Biasanya terjadi insufiensi PTH setelah 6 bulan operasi. Paling umum karena operasi leher dengan destruksi atau pengangkatan kelenjar paratiroid. Idiopathic Hypoparathyroidism : polyglandular endocrine opathies pada ti pe 1 polyglandular autoimmune syndrome (Autosomal recessive mutasi di AIRE/autoimmune regulator) Familial Hypoparathyroidism : diwariskan sebagai; -
Autosomal dominant :aktivasi poin mutasi di CaRger, yang mengaktivasi protein yang dapat mensupresi sekresi PTH pada kadar kalsium normal.
-
Autosomal recessive :mutasi PTH gen yang mengganggu pengolahan normal PTH. Delesi 5’sequence gene yang mengkode factor transkripsi glial cell missing B untuk perkembangan kelenjar paratiroid (dapat terjadi congenital paratiroid agenesis)
Other causes of hypoparathyroidm : -
Di Georgesyndrome :Mikro delesi pada kromosom 22q11.2 menyebabkan dysmorphia, cardiac defects, defisiensiimun, dah hipoparatiroidsm.
-
HDR syndrome (Hypoparatiroidsm, Sensorineural deafness, kelainan ginjal)
-
Severe magnesium depletion yang secara sementara dapat menekan sekresi PTH dan menghambatakti PTH di perifer.
35
3. KLASIFIKASI Parfitt (Greenspan) -
Derajat 1 : Pasien tanpa hipokalsemia
-
Derajat 2 : Pasien dengan hipokalsemia spontan/tidak teratur
-
Derajat 3 : Konsentrasi kalsium< 8,5 mg/dL
-
Derajat 4 : Konsentrasi kalsium< 7,5 mg/dL
-
Derajat 5 : Konsentrasi kalsium< 6,5 mg/dL
Medscape -
Primer ( Kronis ) : Hipoparatiroidisme primera dalah keadaana ktivitas PTH yang tidak memadai. Dengan tidak adanya aktivitas PTH yang memadai, konsentrasi kalsium terionisasi dalam cairan ekstraselular turun di bawah kadar normal.
-
Sekunder ( Akut ) : Hipoparatiroidisme sekunder adalah keadaan fisiologis di mana
tingkat
PTH
rendah
menyebabkan hiperkalsemia.
4. FAKTOR RESIKO
Kongenital
Genetik
Autoimun
Wanita
5. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi Neuromuskular -
Parestesia
-
Tetani
-
Hiperventilasi
-
Gejala adrenergic
-
Kejang
-
Tanda tetani lain
-
Tanda ekstra pyramidal
36
dalam
menanggapi
proses
primer
yang
Manifestasi lainnya -
Katarak lensa posterior
-
Manifestasi jantung
-
Manifestasi gigi
-
Sindroma malabsorbsi
6. Patofisiologi dan pathogenesis
37
7. DIAGNOSIS History taking -
Neck surgery
-
Familly history
-
Autoimmune endocrinopathies/ candidiasis
Autoimmune
polyendocrine
syndrome type 1 Physical Examination -
Tanda neurouskular
-
Manifestasi lainnya
-
Congenital anomalies
Laboratory Testing -
Konsentrasi Kalsium serum :Melihat fungsi dari PTH.(N : ± 10 mg/dL)
-
Konsentrasi Phosfatserum :Melihat fungsi dari PTH.
38
-
Konsentrasi magnesium : Hipomagnesemia dapat menyebabkan defisiensi PTH
-
Serum PTH (iPTH)
-
25-Hydroxyvitamin D level : Untuk meng-exclude adanya defisiensi vitamin D sebagai penyebab hipocalsemia
8. Treatment dan Management dari National Health Service -
Intinya supaya hypokalsemia dan kelebihan fosfor darahnya jadi normal
-
Mirip treatment tetany,konsumsi obat Calcitriol juga dengan dosis sama baik oral maupun intravena.Treatment awal gunakan obat Calcitriol oral
-
Pada kasus kita,treatment dilakukan seumur hidup karena sudah thyroidektomy
-
Monitoring kadar kalsium darah secara rutin
-
Makan makanan tinggi kalsium dan hindari makanan tinggi fosfor
-
Susu,keju,brokoli,dll tinggi kalsium
-
Kola,sereal,air minum rasa-rasa,dll tinggi fosfor
-
Apabila tak kunjung membaik,bahkan memburuk,maka Calcitriol nya intravena,monitoring jantung dulu.Bila sudah bagus keduanya.Dihentikan.Baru treatment via Calcitriol Oral dll
9. Komplikasi -
Tumbuh kembang gigi,tulang,mental terganggu
-
Katarak
-
Batu ginjsl
10. Prognosis -
Baik , Asalkan treatment adequat dan kepatuhan pasien yang mantap dan sering tes darah untuk penyesuaian pengobatan
39
HIPERPARATIROIDISME SEKUNDER Definisi : peningkatan sekresi PTH akibat penyesaian dan tidak berkaitan dengan penyakit
intrinsic pada kelenjar paratiroid. Disebabkan oleh semua pen yakit yang menyebabkan penekanan kronis kadar kalsium serum. Jika kalsium menurun maka aka nada kompensasi dari PTH yaitu peningkatan sekresi PTH. Etiologi
1. Gagal ginjal kronis 2. Defisiensi vitamin D 3. Malabsorpsi intestinal 4. Penyakit-penyakit yang menyebabkan hipokalsemia Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan lab -
Peningkatan PTH
-
Kadar kalsium pada serum menurun
-
Kadar fosfat pada serum menurun
-
Kadar vitamin D menurun
2. Radiologi : rontgen -
Dekalsifikasi pada tulang
-
Cystic dalam tulang
3. USG -
Pembesaran kelenjar tiroid
Manifestasi Klinis -
Hipokalsemia
-
Kalsifikasi-kalsifikasi pada jaringan lunak
-
Osteodistrofi
-
Pruritus
-
Osteomalasia
-
Osteosklerosis
-
Osteitis fibrosa sistika
-
40
Pathogenesis
Destruksi nefron secara progresif Penurunan pembentukan 1,25 (OH) ₂D₃
peningkatan retensi fosfat
Penurunan absorpsi kalsium di usus
peningkatan fosfat dalam serum
Penurunan ion kalsium serum Peningkatan biosintesis & sekresi PTH Penentuan stadium osteodistrofi renalis
Stadium 1 Gejala klinis : peningkatan sekresi PTH, gangguan fungsi ginjal. Stadium 2 Terjadi gangguan fungsi ginjal lebih parah, disertai hipokalsemia, hiperfosfatemia, kadar PTH meningkat 20-30 kali lipat dari normal Stadium 3 Kadar kalsium normal, tetapi mengalami hiperfosfatemia. Umumnya menderita osteodistrofi berat & permulaan kalsifikasi jaringan lunak. Kadar PTH 50-100 kali lipat dari normal. Stadium 4 Hiperkalsemia, hiperfosfatemia, osteodistrofi berat, kalsifikasi jaringan lunak, kadar PTH 200-1000 kali dari batas yang dianjurkan. Terapi Osteodistrofi Renalis
Stadium 1 1. Retriksi fosfor dalam diet Di indikasikan jika kadar PTH dalam serum melibihi batas normal. Dengan cara memberikan antasida pengikat fosfat yang fungsinya untuk menurunkan kadar PTH. 2. Pengeluaran fosfat Pemberian kalsium bikarbonat. 3. Suplemen kalsium
41
Pemberian kalsium karbonat, karena dapat diabsorpsi. Dosisnya 1-3 gram 3kali perhari dengan makan. 4. Vitamin D Stadium 2 Menunda pemberian vitamin D dan metabolit-metabolit aktif sampai keadaan hiperparatiroid terkontrol. Fosfat dikurangi hingga kurang dari 5 mg/dl sebelum kalsium dinaikkan untuk menghindarkan kalsifikasi jaringan lunak. Jika kadar PTH sudah menurun baru boleh diberikan vitamin D. pemberian obat : dehidrotakisterol 0,125 mg 2 kali per minggu hingga 1 mg sehari atau Kalsitriol intravena dengan dosis 1-3 mikrogram 3 kali sehari. Stadium 3 dan 4 Pertama-tama melakukan paratiroidektomi subtotal dengan tujuan untuk mengembalikan keadaan paratiroid lalu setelah ukurannya kembali normal dapat menggunakan obat-obat pada stadium 2. Hiperparatiroid Tersier
Definisi Suatu keadaan yang disebabkan oleh akibat hyperplasia dari keadaan hiperparatiroid sekunder yang disebabkan oleh gagal ginjal kronis.
Etiologi Diakibatkan paling sering karena mengalami kronis ginjal dan kekurangan vitamin D dan kalsium serta peningkatan kadar fosfat dalam tubuh walaupun setelah menjalani tranplantasi ginjal.
Patofisiologi Hiperparatiroid
Cangkok Ginjal
Ginjal Gagal mencapai
Sekunder
Dalam jangka waktu yang lama kelenjar paratiroid menjadi hipertropi
Merangsang kelenjar Paratiroid untuk mengeluarkan PTH
42
normal kembali
Peningkatan sekresi fosfat dan penurunan sekresi kalsium dan vitamin D
Hipertropi Paratiroid bersifat autonomi
Mengeluarkan banyak PTH
Hiperkalsemia
Manifestasi Klinis
Hiperparatiroidisme yang kebal setelah pencangkokan
Hiperkalsemia baru
Management
Paratiroidektomi total disertai pencangkokan
Paratiroidektomi Subtotal
43
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Thyroid supplement oral
Komposisi: contoh: EUTHYROX. Komposisi: sodium levothyroxine
Fungsi: sintesis T4 (hypothyroid, pasca tiroidektomi, dll)
2) Fisiologi reflex Reflex adalah respon otomatis terhadap stimulus tertentu yang menjalar pada reflex arch. Sifat involuter (reflex arch: pathway impuls saraf yang menyebabkan terjadinya reflex)
Komponen: sensory reseptor > sensory neuron > integrating center > effect or > motor neuron
Pemeriksaan reflex: biasanya mencakup reflex bisep, tricep, brachioradialis, patella, archilles.
Interpretasi: 0 = tidak ada reflex, +1 =hipoaktif ,+2 =normal , +3 =hiperaktif , +4 =hiperaktif dengan klonus terus menerus.
3) Trousseau’s sign
Definisi: kontraksi spasmodik otot yang dicetuskan oleh karena adanya penekanan di bagian nervus yang mempersarafi otot tersebut. c/ tetany. Spesifik.
Cara pemeriksaan: pompa cuff sphygmomanometer sampai 20 mmHg dengan tekanan sistolik selama 3 menit.
Interpretasi: (+) jika ada spasm/kaku di tangan-carpal. Flexi pergelangan tangan & sendi metacarpophalange, hyperekstensi jari-jari & fl eksi jempol ke arah telapak tangan.
Patomekanisme: meniktkan respon saraf di lengan bawah & lengan atas akibat di rangsang ishemia. Menyebabkan kontraksi otot dibagian tangan.
4) Chovtek’s sign
Definisi: spasme otot-otot wajah yang timbul karena adanya ketukan di bagian nervus facialis di daerah bawah zygomatic bone & dekat tra gus.
Cara pemeriksaan:
Chovtek’s sign I: mengetuk satu titik 2 cm depan tragus.
Chovtek’s sign II: menetuk facial nerve 2 cm dari cuping hidung, tepat di bawah zygomatic bone.
44
Interpretasi: (+) jika ada kedutan di bagian ipsilateral otot facial (c/ oblicularis). Grade 1: kedutan di sudut bibir, G2: hidung, G3: mata, G4: otototot wajah.
Patomekanisme: melibatkan stimulasi mekanik langsung dari serabut motorik facial nerve, menyebabkan mengejang/kontraksi otot wajah.
5) Electromyography
Definisi:
Teknik untuk mengevaluasi dan merekam aktivitas elektrik yang dihasilkan otot skelet
Menggunakan alat elektromyograph & elektroda, neddle elektroda
Fungsi: menilai aktivitas elektrikal otot & fungsi konduksi saraf.
Prosedur: Surface: surface elektroda yang ditempel di kulit. Intramuskular: neddle elektroda (jarum) 1. Jarum/neddle elektroda di tusukan hingga ke otot untuk mengukur aktivitas potensial elektriknya. 2. Pasien untuk yg petama suruh untuk relaksasi, lalu suruh untuk kontaksikan ototnya. 3. Lalu lihat di layar aktivitas elektriknya saat relaksasi & kontaksi.
Interpretasi:
Jika relaksasi, aktivitas elektriknya (-). Dan kontaksi sebaliknya
Abnormal jika relaksasi, aktivitas elektriknya (+) atau saat kontaksi aktivitasnya abnormal (myopati/neuropati)
45
BAB IV PENUTUP
PATOMEKANISME
46